Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Кримський республiканський науково-дослiдний iнститут фiзичних
методiв лiкування та медичної клiматологiї
iменi I.М.Сєченова
КОВТУШЕНКО Олександр Олександрович
УДК 577.175.632:616.12-088
ВИКОРИСТАННЯ ПРОГЕСТЕРОНУ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ
НА ХРОНІЧНЕ ЛЕГЕНЕВЕ СЕРЦЕ
14.01.27 – пульмонологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Ялта - 2000
Дисертацiєю є рукопис
Робота виконана в Кримському державному медичному унiверситетi iм.С.I.Георгiºâñüêîãî ÌÎÇ Óêðà¿íè.
Íàóêîâèé êåðiвник: доктор медичних наук, професор Хренов Олександр Андрiйович, Кримський державний медичний унiверситет iм.С.I.Георгiºâñüêîãî, çàâiдувач кафедри терапiї №2 з курсом фтизiатрiї.
Офiцiйні опоненти: доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович, завідувач відділенням технологій лікування неспеціфичних захворювань легень Інституту фтизiатрiї i пульмонологiї iм.Ф.Г.Яновського АМН України,
доктор медичних наук, професор Каменєв Віктор Федорович, Білгородський державний університет, професор кафедри пропедевтики внутрішних хвороб
Провiдна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця, кафедра факультетської терапії №1.
Захист вiдбудеться “27” ÷åðâíÿ_2000 р. о 14_годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському республiканському НДI фiзичних методiв лiкування та медичної клiматологiї iм.I.М.Сєченова (334203, Республiка Крим, м. Ялта, вул.Мухiна, 8).
З дисертацiєю можна ознайомитися у бiблiотецi Кримського республiканського НДI фiзичних методiв лiкування та медичної клiматологiї iм.I.М.Сєченова (334203, Республiка Крим, м. Ялта, вул.Мухiна, 8).
Автореферат розiсланий “26”травня_2000 р.
Вчений секретар
спецiалiзованої вченої ради, доцент О.Ф.П’янков
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актульність теми. В країнах Європейського регіону, включаючи Україну, роль ХНЗЛ як причини захворюваності, інвалідності і смертності населення в останнє десятиріччя зростає [Фещенко Ю.І. і співавт., 1998].
Досягнення сучасної науки дозволили суттєво доповнити вчення про етіопатогенетичну сутність хронічних бронхообструктивних захворювань переконливими фактами, що документують роль несприятливих екологічних факторів (синдром екологічної дезадаптації), включаючи радіонуклідне забруднення в результаті Чорнобильської катастрофи, інфекції, неспроможність імунітету та неспецифічної резистентності, зниженні мукоциліарного кліренсу, порушенні балансу в системі протеази/антипротеази та ін. [Федосєєв Г.Б., 1995; Зайков С.В., 1998; Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 1998].
До важливих механізмів формування і прогресування ХОБ, включаючи розвиток легеневої гіпертензії і ХЛС, відносять порушення мікрогемоциркуляції в системі судин легень і неспроможність імунного захисту органів дихання [Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 1998; Чернушенко К.Ф.,1998]. Це пов’язано перш за все з тим, що саме системам тромбоцитарного, коагуляційного гемостазу, протеолізу і імунітету відводиться провідна роль в розвитку та прогресуванні хронічного запального процесу будь-якої локалізації [Серов В.В., Пауков В.С., 1995]. Разом з тим більшістю дослідників відмічається недостатня ефективність існуючих медикаментозних підходів до корекції мікроциркуляторних розладів і імунних порушень при розвитку ХЛС [Сахарчук І.І., 1990; Гаврисюк В.К., Ячник А.И., 1998]. В цьому зв’язку особливого інтересу, на нашу думку, набуває розшифрування закономірностей інтегрального функціонування систем гемостазу і імунітету з іншими важливими гомеостатичними гуморальними системами, перш за все - ендокринної, яка поряд з нервовою системою виступає важливою “системою внутрішніх комунікацій людського організму”. Переконливим підтвердженням цієї думки, на наш погляд, є широке використання в клініці внутрішніх хвороб стероїдів наднирників (глюкокортикоїдів), які прямо чи опосередковано регулюють практично всі фізіологічні і біохімічні процеси [Tepperman J., 1994]. Питання використання статевих стероїдів для лікування соматичних захворювань в науковій літературі практично не розкриті.
Все вище вказане, на наш погляд, переконливо свідчить про те, що дослідження біологічного впливу статевих стероїдних гормонів на функціонування систем гемостазу і імунітету і оцінка цих впливів з позицій пато- і саногенезу у хворих на ХОБ виявляється досить перспективним науковим напрямом, який дозволяє проводити пошук нових шляхів диференційованої патогенетичної терапії цієї групи захворювань.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.
Робота виконана за планом наукових досліджень кафедри терапії №2 з курсом фтизіатрії Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського “Функціональний зв’язок систем імунітету, проте олізу (фібринолізу) і роль його порушень у формуванні патогенетичних механізмів НЗЗЛ, включаючи бронхолегеневу патологію, що протікає на фоні захворювань серцево-судинної системи, печінки, шлунково-кишко вого тракту і нирок" (номер держреєстрації 01.96.U0011244).
Мета дослідження. Дати наукове обгрунтування використання, розробити покази для призначення і оцінити ефективність застосування прогестерону в лікуванні чоловіків, які хворіють хронічним бронхітом.
Основні завдання дослідження:
1. Визначити особливості впливу прогестерону на показники систем гемостазу і імунітету у хворих на ХОБ в залежності від наявності хронічної легенево-серцевої недостатності, а також концентрації стероїду.
2. Оцінити з позиції пато- і саногенезу прогестерон-опосередковані зміни показників тромбоцитарного і коагуляційного гемостазу, фібринолізу і субпопуляційного складу лімфоцитів у хворих з різними варіантами перебігу ХОБ.
3. Встановити системно-регіонарну (кров – тканини бронхів) дискретність модулюючого впливу прогестерону на системи гемостазу і імунітету у хворих на ХЛС.
4. Дати топографічну (ворітна, підключична вени) характеристику впливу прогестерону на фібринолітичну активність крові у хворих на ХЛС.
5. Визначити покази для призначення прогестерону хворим на ХОБ і оцінити ефективність клінічного застосування стероїду при ускладненому (розвитком ХЛС) перебігу захворювання.
Наукова новизна одержаних результатів.
Вперше встановлено, що до факторів, які визначають спрямованість і вираженість біологічних ефектів прогестерону у хворих на ХОБ відносяться стан систем гемостазу і імунітету, а також концентрація стероїду.
У хворих на ХЛС вперше виявлений модулюючий вплив прогестерону на фактори тромбоцитарного і коагуляційного гемостазу, а також рецепторне поле лімфоцитів.
З використанням тканинних екстрактів вперше доведено прогестерон- залежні зміни активності (вмісту) тромбопластичних, прокоагулянтних і модифікуючих рецепторне поле лімфоцитів факторів в тканинах бронхів у хворих на ХЛС.
Зареєстровано нове явище, яке полягає у різноспрямованому впливі прогестерону на фібринолітичну активність крові в системному кровотоку (підключична вена) і в основному фізіологічному регуляторі загального фібринолітичного потенціалу - басейні ворітної вени.
Практичне значення роботи. Результати дослідження поглиблюють розуміння патогенетичної сутності ХЛС за рахунок розшифрування прогестерон - залежних порушень систем гемостазу і імунітету.
Розроблені клініко-лабораторні критерії відбору хворих на ХОБ для корекції гормоно-залежних порушень гемостазу і імунітету з використанням прогестерону.
Запроваджений в клінічну практику з позитивним клінічним ефектом метод корекції порушень мікрогемоциркуляції і імунного дисбалансу у хворих на ХЛС з використанням прогестерону.
Доведена практична важливість ранньої діагностики ХЛС і комплексної оцінки субпопуляційного складу лімфоцитів для своєчасного визначення показів до використання прогестерону в лікуванні хворих на ХОБ з ускладненим (розвитком ХЛС) перебігом.
Впровадження результатів дослідження. Результати роботи використовуються в практиці Республіканської клінічної лікарні ім.М.О.Семашка (м. Сімферополь), відділенської клінічної лікарні ст. Сімферополь Придніпровської залізної дороги, Сімферопольського міського клінічного протитуберкульозного диспансеру, кафедри терапії №2 з курсом фтизіатрії Кримського державного медичного університету ім.С.І.Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Автором здійснений патентний пошук, результати якого висвітлені в розділі “Огляд літератури” і який свідчить про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять приорітетний характер. Автором самостійно проводився відбір хворих, їх комплексне обстеження, лікування ХГ та контроль за його ефективністю. Здійснено також науковий аналіз отриманих результатів, їх математична обробка, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційного дослідження доповідалися на Республіканській науково-практичній конференції “Нове в патогенезі, діагностиці та лікуванні хронічної недостатності кровообігу” (20-21 травня 1999 р., Харьків), Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань” (26-28 травня 1999 р, Київ), засіданні Кримського республіканського медичного товариства терапевтів (1999 р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 праць, в тому числі, 4 праці в зареєстрованих ВАК України виданнях.
Обсяг та структура дисертації. Робота викладена на 121 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, чотирьох розділів особисто одержаних результатів, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Ілюстрована 12 таблицями та 17 рисунками. Має список використаної літератури, який включає 215 джерел.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали, методи дослідження за засоби лікування. Для вирішення поставлених задач нами обстежено 129 хворих чоловічої статі, розподілених на 4 групи. В 1-у групу увійшли 58 хворих ХОБ, перебіг котрого не ускладнився розвитком ХЛС, в 2-у - 31 хворий ХОБ з хронічною легенево-серцевою недостатністю, в 4-у - 24 хворих ХОБ, перебіг якого також ускладнився формаванням ХЛС та в лікувальний комплекс хворим включали 14-денний курс ін’єкцій розчину прогестерону. 3-ю групу складали 16 хворих, які померли, при житті вони страждали ХОБ та ХЛС. Контрольну групу складали 26 здорових донорів (норма).
Матеріалом дослідження у хворих 1-ої, 2-ої та 4-ої груп служила кров і сеча. В 3-ої групі матеріалом дослідження служила кадаверна кров, отримана з ворітної та підключичної вени, а також зразки 4-5 долевих бронхів (для виготовлення тканинних екстрактів). Смерть у хворих 3-ої групи наступила від наростання недостатності кровообігу з коротким агональним періодом. Аутопсія проводилась в інтервалі до 6 годин з моменту смерті.
Діагноз ХОБ ставився на основі даних комплексного клініко-рентгенологічного контролю з обов’язковим врахуванням показників зовнішнього дихання з використанням спірограми, пневмотахограми та потік-об’ємної діаграми (комп’ютеризований комплекс “ТОН-1 Харківського НВО ТОН). Обстеження та лікування хворих проводилось в пульмонологічних відділеннях Сімферопольського міського клінічного протитуберкульозного диспансеру.
Діагностика ХЛС була основана на електрокардіографічних ознаках гіпертрофії правого шлуночка, рентгенологічних симптомах легеневої гіпертензії (розширення прикорневих легеневих судин при збідненому периферійному судинному малюнку, збільшення діаметру нисхідної гілки легеневої артерії). Симптоми легеневої гіпертензії поєднувались з клінічними проявами гіпокінетичного типу центральної гемодинаміки [Дзяк Г.В. і співавт., 1987; Путов Н.В. і співавт., 1989; Чучалін А.Г., 1998]. Необхідно підкреслити, що всі вказані діагностичні критерії фактично відносяться до ознак декомпенсованого перебігу ХЛС [Шішмарьов Ю.Н. і співавт., 1997]. Достовірна діагностика компенсованої форми ХЛС в умовах міського фтізіопульмонологічного стаціонару не представлялась можливою. У хворих 3-ої групи діагноз ХЛС був підтверджений при аутопсії.
Лікування хворих 2-ої та 4-ої груп в стаціонарі носило комплексний характер і обумовлювало вплив на основні патогенетичні механізми з врахуванням важкості захворювання та індивідуальних особливостей організму. Всі хворі отримували індивідуальні дози бронходілятаторів, серцеві глікозиди, бронхо- та муколітиків, у ряді випадків - вазоділятатори, метаболічні кардіотропні засоби, сечогінні засоби та інше.
Методи дослідження включали визначення: активності активатора плазміногену в крові по Januszko T., Dubinska L.; урокіназної активності сечі по Jamamoto S.; агрегаційної активності тромбоцитів (гемолізат-агрегаційний тест) по Баркаган Л.З. та співавт.; часу рекальцифікації плазми по Bergerhof H., Rika L.; толерантносты плазми до гепарину по Балуда В.П. та співавт.; тромбінового часу по Сірмаї Е.; активності фібрінази по Балуда В.П. та співавт.; фібріногену та продуктів деградації фібрін-фібріногену з використанням імуноферментної тест-системи.
Для оцінки імунітету використовувалися наступні методики: визначення субпопуляцій лімфоцитів CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+ (імунорегуляторний індекс ІРІ), CD16+ із застосуванням гібридомних моноклональних антитіл підприємства “Сорбент” (Москва).
Для дослідження дозозалежного впливу на ці показники людського прогестерону (хімічної компанії SIGMA, США) нами проводилась наступна серія дослідів. Так, при потраплянні в стаціонар у хворих в периферичній крові досліджувався показник (дослід 1), а також показник, на етапі постановки реакції якого вводилось 0,05 мл розчину людського альбуміну без додавання прогестерону для оцінки можливого впливу альбуміну на результати проведеного тесту (дослід 2). Далі, для проведення експериментів нами були вибрані три концентрації прогестерону: 0,10 нг/мл (дослід 3), 0,20 нг/мл (дослід 4) і 0,30 нг/мл (дослід 5). Розрахунки дозування проводились у відношенні всього об’єму реагуючих рідин.
Для дослідження прокоагулянтних, тромбопластичних, імуноактивних властивостей тканин бронхів у хворих ХЛС, а також впливу на ці фактори прогестерону проводились експерименти in vitro. Так, проводились описані вище реакції для визначення відповідних показників з кров’ю здорових донорів, під час яких (на етапі постановки реакції) вводилось 0,05 мл екстракту тканин бронхів у вихідній концентрації 1:10 (що отримані при аутопсії за методікою Скіпетрова В.П. та співавт.) + 0,05 мл розчину людського альбуміну (дослід 6). Паралельно ставився ще один експеримент, який відрізняється тим, що замість 0,05 мл розчину альбуміну вводилось 0,05 мл розчину прогестерону на альбуміні (дослід 7). При цьому досліджувались тільки ті показники, які достовірно змінювались під впливом прогестерону в дослідах 3, 4, 5. Концентрація прогестерону у цих реакціях також відповідала “активній” концентрації стероїду в дослідах 3, 4 і 5. В кадаверній крові нами досліджувалась тільки фібринолітична (активаторна) активність (дослід 8), а також динаміка цього показника під впливом інкубації з розчином прогестерону (0,20 нг/мл) - дослід 9.
Для дослідження клінічної ефективності використання прогестерону хворим ХБ, перебіг якого ускладнився розвитком ХЛС (4 група хворих) під час перебування в стаціонарі в лікувальний комплекс включався 14-денний курс ін’єкцій розчину прогестерону по 1,0 мл 2,5% розчину кожного дня. Контролем служила 2-а група хворих, які одержували вихідне “базове” лікування, але яким ін’єкції прогестерону не призначались.
Результати власних досліджень та їх обговорення
При аналізі одержаних даних ми перш за все виходили з того, що біологічний зміст запалення (в тому числі і при НЗЗЛ) як еволюційно створеного процесу полягає в ліквідації чи обмеженні осередку пошкодження і викликавших його патогенних агентів [Пауков В.С., Серов В.В., 1995]. У класичному визначенні сутності запалення говориться, що запалення - це реакція живої тканини на пошкодження, яка полягає в певних змінах термінального судинного ложа, крові, сполучної тканини, спрямованих на ліквідацію фактору, викликавшого пошкодження і на відновлення пошкодженої тканини [Movat H., 1985]. Таким чином, запалення представляє собою захисно-пристосувальну, гомеостатичну реакцію і оцінка динаміки змін параметрів різних систем у хворих із захворюваннями запального характеру повинна проводитися саме з урахуванням біологічної доцільності цих змін.
Вищесказане, на нашу думку, слід перш за все віднести до хворих 1-ої групи, у яких перебіг ХОБ не ускладнився формуванням легенево-серцевої недостатності і, таким чином, має компенсований характер. Тому вивлене у хворих 1-ої групи помірне зростання активаторної активності крові (на 10,3%, р<0,02), збільшення агрегаційної активності тромбоцитів (на 22,2%, р<0,01) і толерантності плазми до гепарину (на 10,8%, р<0,02), зростання рівнів фібриногену (на 63,6%, р<0,001) і ПДФ (на 66,1%, р<0,01) можна розцінити перш за все як ті, що мають саногенетичну спрямованість активацію тромбоутворення і згортання крові з одночасним компенсаторним зростанням фібринолітичної активності у відповідь на загострення хронічного запального процесу в бронхолегеневій системі. З цих позицій оцінка динаміки вказаних показників у хворих 1 групи не виключає необхідності їх медикаментозної корекції. Так, відомо, що у хворих ХОБ процеси фібриноутворення і фібринолізу in loco morbi в цілому незбалансовані за рахунок переважання перших, а надлишкові відкладення фібрину є важливою причиною обструкції, карніфікації і склерозу легеневої тканини [Федосеєв Г.Б., 1995]. Це, зокрема, стало основою для використання в лікуванні хворих на ХОБ фібринолітиків [Morley J., 1992].
Оцінюючи виявлений нами вплив людського прогестерону на показники системи гемостазу in vitro у хворих 1-ої групи, потрібно відмітити “явну”, на наш погляд, біологічну недоцільність. Так, у хворих 1-ої групи в порівнянні з дослідом 1 (показники периферичної крові без інкубації з прогестероном) в “балансових” (включений етап інкубації з прогестероном) дослідах відмічено статистично достовірне зниження активаторної активності крові (на 10,7%, р1< 0,05), урокіназної активності сечі (на 11,3-9,6%, р1<0,05), а також вкорочення показника толерантності плазми до гепарину (на 12,4%, р1<0,01). Дійсно, вказані факти свідчать, що в пробірочному експерименті прогестерон ще більше порушує дисбаланс в системі гемокоагуляції/фібриноліз в сторону переважання процесів утворення протромбінази і тромбіну з одночасним зниженням активаторного потенціалу крові. Логічно припустити, що при сумації нормального (фізіологічного) рівня прогестерону в зразках крові хворих 1-ої групи і введеного під час експерименту може настати своєрідне “передозування” стероїду, яке супроводжується зміною його біологічних ефектів.
У хворих 2-ої групи нами виявлені більш виражені, ніж у хворих 1-ої групи зміни в системах гемокоагуляції, тромбоутворення і фібринолізу. Так, у хворих 1-ої групи активність кров’яного активатора плазміногену і урокіназної активності сечі знижені (відповідно на 20,6% і 23,2%, р<0,001), що є, на нашу думку, важливим патогенетичним фактором формування ХЛС. Зниження активності кров’яного і сечового активатора плазміногену у хворих 2-ої групи відбувається на тлі виражених гіперкоагуляційних зсувів: зростання агрегаційної активності тромбоцитів (на 72,6%, р<0,001), збільшення толерантності плазми до гепарину (показник знижений на 9,0%, р<0,05), вкорочення тромбінового часу (на 7,5%, р<0,02), збільшення активності фібринази (на 27,1%, р<0,001), зростання рівнів фібриногену і ПДФ (відповідно на 57,6 %, р<0,001 і на 208,0 %, р<0,001).
Нами встановлено, що у хворих ХОБ з легенево-серцевою недостатністю в експерименті in vitro прогестерон виявляє інший, ніж у хворих 1-ої групи вплив на систему гемостазу. Так, достовірного впливу даного стероїду на фібринолітичний потенціал крові у хворих 2-ої групи нами не виявлено, а в дослідах 3 і 4 агрегаційна активність тромбоцитів відповідно на 14,1% (р1<0,05) і на 12,4 % (р1<0,05) нижча, ніж в досліді 1. У хворих 2-ої групи виявлено також статистично значиме зниження під впливом прогестерону активності фібринази (на 12,9 %, р1<0,02) і змісту ПДФ (на 23,4-18,7%, р1<0,05). Достовірного впливу стероїду на інші показники гемостазу у хворих 2-ої групи в дослідах 3-5 не виявлено.
Таким чином, у хворих ХОБ з явищами ХЛС нами виявлено своєрідні модуллючі процеси тромбоутворення і IV фазу згортання крові, а також впливаючу на продукти паракоагуляції дію прогестерону. Необхідно підкреслити, що у хворих ХОБ з ХЛС біологічний вплив прогестерону на систему гемостазу має, на нашу думку, чітко виражену саногенетичну спрямованість за рахунок зменшення процесів гіперкоагуляції. Це є патофізіологічним обгрунтуванням використання прогестерону для корекції гемореологічних і коагуляційних порушень у хворих ХЛС.
При осмисленні одержаних результатів потрібно враховувати, що вплив стероїдного гормону прогестерону на активність ферментів системи гемостазу в даній біологічній моделі (досліди 3-5) зумовлено збільшенням загальної кількості молекул гормону (навантажувальний чи “балансовий” тест), що одержало назву “довготривалої” гормональної регуляції [Теппермен Д., Теппермен Х., 1989]. При цьому остання може здійснюватися не тільки за рахунок впливу на саму метаболічну, але і на окремі компоненти регуляторних механізмів (можливо, шляхом впливу на прокоагулянти чи систему антикоагулянтів). Необхідно ще раз підкреслити, що інкубація розчину людського прогестерону в наших експериментах in vitro здійснювалась з цільною кров’ю хворих, що наближає умови експерименту до умов in vivo, коли стероїд проявляє свої фізіологічні ефекти в оточенні білків-переносників, антагоністів, самих об’єктів регуляції і інших “небайдужих” у відношенні стероїду речовин.
Відомо, що одним із головних результатів дії гормонів є зміна характеру проходження субстратів через мультиферментні системи [Martin J., 1985]. Вважається, що результати наших досліджень не дозволяють дати детальне розшифрування гормональних ефектів прогестерону на вивчені нами параметри системи гемостазу і передбачають необхідність продовження наукових досліджень.
Одержані нами результати документують суттєві відмінності в імунограмах у хворих 1-ої і 2-ої груп. Так, у хворих 1-ої групи нами виявлено достовірне зниження CD3+- (на 26,1%, р<0,001) і СD4+-клітин (на 22,6%, р<0,05) і незмінний вміст CD8+- і CD16+-лімфоцитів. Зниження вмісту Т-хелперів/індукторів у хворих 1-ої групи не супроводжується суттєвою зміною хелперносупресорного співвідношення (ІРІ складає 1,90,06, р<0,1).
Потрібно враховувати, що осередок запалення (тут - бронхолегенева система) шляхом формування градієнта хемотаксинів “відтягує на себе” із загального кровотоку володіючі максимальною функціональною активністю лімфоцити. Фактично розвиток будь-якого запального процесу супроводжується на всьому його протязі зниженням вмісту Т-лімфоцитів [Лебедев К.А., Понякіна І.Д., 1990]. Тому сам факт зниження кількості Т-лімфоцитів (а також досить лабільної субпопуляції Т-хелперів) в загальному кровотоку у хворих ХБ виявляється доцільним зв’язати з природньою реакцією імунітету на запальний процес в бронхолегеневій системі.
Більшістю дослідників в сучасній клінічній імунології постулюється висока інформаційна значимість оцінки хелперносупресорного співвідношення [Лебедев К.А. і співавт., 1996; Соколова Е.І., 1998]. Нами встановлено, що у хворих 2-ої групи значне зниження вмісту CD4+-клітин (в 1,6 разів, р<0,001) супроводжується формуванням відносного супресорного варіанту імунодефіциту: ІРІ у них знижується до 1,60,05 (р<0,001). Вказані сильні зсуви імунного гомеостазу у хворих 2-ої групи, яка поєднується із зниженням природньої кілерної активності лімфоцитів (показник CD16+ знижений до 12,30,6%, (р<0,001) є, на нашу думку, факторами уже не сано-, а патогенезу і характеризують наявність у хворих ХЛС стійкого вторинного імунодефіцитного стану.
Оцінюючи з позиції біологічної доцільності вплив прогестерону на субпопуляційний склад лімфоцитів у хворих 2-ої групи в експерименті in vitro, необхідно підкреслити дозозалежний імуномодулюючий вплив цього стероїду. Так, як свідчать одержані нами дані, в малих концентраціях (дослід 3) прогестерон хоча і статистично недостовірно змінює вміст CD4+- і СD8+-клітин в межах вихідного (дослід 1) діапазону, але в підсумку статистично значимо збільшує ІРІ (до значення 2,00,06, р<0,5, р1<0,001). Нормалізація хелперносупресорного співвідношення в досліді 3 у хворих 2-ої групи супроводжується підвищенням вмісту лімфоцитів, експресуючих CD3+-маркери. Подібна дія прогестерону зберігається і в досліді 4, а вдосліді 5 стероїд достовірно поглиблює дефіцит природньої цитотоксичності - знижує вміст CD16+-лімфоцитів до 10,20,4% (р1<0,01), виявляючи уже імунодепресивну дію.
При аналізі одержаних даних, документуючих досить швидкі біологічні (імуномодулюючі) ефекти прогестерону (згадаємо, що інкубація стероїду з досліджуваною кров’ю проводилась впродовж 30 хв.) необхідно враховувати наступні наукові факти. Так, доведено, що статеві гормони дійсно виявляють моментальну дію на всі типи мембран за рахунок зв’язування специфічних поверхневих (нерозшифрованої природи) і внутрішньоклітинних (глобулярні білки) рецепторів. При цьому гормони не ініціюють нових реакцій в клітинах-мішенях, а здатність реагуючих клітин підвищувати чи знижувати свою активність (в даному випадку - експресувати поверхневі рецептори) під дією гормону визначається в основному властивостями самих клітин, включаючи ступінь їх диференціювання [Теппермен Д., Теппермен Х., 1989]. З урахуванням цього можна припустити, що в міру прогресування ХОБ і формування ХЛС “спрацьовують” певні компенсаторні механізми, які змінюють чутливість імунокомпетентних клітин до біологічних ефектів статевих стероїдів.
Таким чином, нами виявлена вибіркова і дозозалежна здатність прогестерону вилучати модифікацію (ймовірніше за все за рахунок деблокади) рецепторного поля лімфоцитів у хворих ХОБ і дається патофізіологічне обгрунтування використання цього стероїду в якості лікувального засобу для корекції хелперносупресорного співвідношення при ХЛС. При цьому лабораторним критерієм необхідності лікувального застосування прогестерону є наявність відносного супресорного варіанту імунодефіциту.
В серії експериментів, проведених у хворих ХЛС post mortem нами встановлено, що в біологічній моделі екстракт тканини бронхів + кров здорового донора + прогестерон (дослід 7) під впливом стероїду достовірно зменшується активність (вміст) тканинних факторів, блокуючих (чи модифікуючих іншим шляхом) рецепторне поле лімфоцитів, що супроводжується зростанням CD3+-клітин (на 52,2%, р2<0,02) чи ІРІ (на 18,8%, р2<0,02) в порівнянні з дослідом 6 (екстракт тканини + кров здорового донора).
Таким чином, у хворих ХЛС встановлена можливість імуномодулюючого впливу прогестерону in loco morbi. При цьому місцевий (тканини бронхів) імуномодулюючий ефект прогестерону більш виражений, ніж його біологічний вплив на клітинний імунітет в системному кровотоку.
Нами також встановлено, що під впливом прогестерону достовірно знижуються тромбопластична (агрегаційна активність тромбоцитів в досліді 7 на 17,9% (р2<0,02) нижче, ніж в досліді 6) і прокоагулянтна (активність фібринази знижується на 24,3%, р2<0,001) активність тканин бронхів, що також супроводжується прогестеронопосередкованим підвищенням фібринолітичної (активаторної) активності крові, що потрапляє в мале коло кровообігу (в досліді 9 показник КАП підвищується на 17,8%, р3<0,05, а в досліді 8, навпаки, знижується на 24,8%, р3<0,001). Останнє можна зв’язати із зниженням активності інгібіторів активатора плазміногену в крові ворітної вени в більшому ступені, ніж активності самого активатора плазміногену. Враховуючи той факт, що основним місцем інактивації статевих стероїдів є печінка, наші дослідження документують можливість модулюючого впливу прогестерону на систему фібринолізу на відрізку кровотоку до печінки - в басейні ворітної вени.
Вказані факти, на нашу думку, також свідчать на користь перспективності використання прогестерону для корекції систем гемостазу і імунітету у хворих ХЛС, що, в свою чергу, дозволило нам перенести експеримент в клініку.
Для проведення клінічних досліджень нами додатково були відібрані 24 хворих ХБ, перебіг якого ускладнився формуванням ХЛС (4 група) і яким в лікувальний комплекс був включений 14-денний курс ін’єкцій прогестерону (по 1,0 мл 2,5% розчину кожного дня). Контролем слугувала 2-а група хворих, які одержали в стаціонарі подібний з 4-ої групою хворих курс традиційного лікування, але без використання прогестерону.
Нами встановлено, що у хворих 4-ої групи після проведеного курсу прогестерону має місце достовірне зниження (відносно відповідних показників при потраплянні в стаціонар) агрегаційної активності тромбоцитів (на 23,9%, р4<0,001), зменшення фібриназної активності (на 14,4%, p4<0,01) і вміст ПДФ (на 25,0%, р4<0,05). Ці зміни супроводжуються поверненням до фізіологічного рівня тромбінового часу (15,30,6 с, р<0,5) і толерантності плазми до гепарину (398,610,4 с, р<0,2).
Встановлено також, що при виписуванні у хворих 4-ої групи достовірно зростає вміст CD3+-клітин (на 32,8%, р4<0,05) і ІРІ (на 17,6%, р4<0,02). Статистично достовірних змін досліджених показників у хворих 2-ої групи при виписуванні нами не виявлено. Вказані лабораторні зсуви у хворих 4-ої групи супроводжувались позитивною клінічною динамікою - зменшенням кашлю, задишки і покращенням дренажної функції бронхів у 21 із 24 хворих.
Таким чином, нами встановлено, що застосування курсу прогустерону у хворих ХЛС виявляє значний модулюючий вплив на дисфункцію тромбоцитів, процеси утворення протромбінази і тромбіну (толерантність плазми до гепарину), кінцевий етап згортання крові (тромбіновий час), XIII фактор згортання крові і продукції паракоагуляції, а також субпопуляційний склад лімфоцитів.
ВИСНОВКИ
1. У хворих на хронічний обструктивний бронхіт виявлена варіабельність біологічного впливу прогестерону на системи гемостазу та імунітету, яка залежить від концентрації стероїду, ускладненого (розвитком хронічного легеневого серця) перебігу захворювання і рівня регуляції (кров, тканина бронхів, судинний регіон).
2. Встановлено здатність прогестерону знижувати активність тромбопластичних, прокоагулянтних і модифікуючих рецепторне поле лімфоцитів тканинних факторів бронхів у хворих на хронічний бронхіт з легенево-серцевою недостатністю.
3. Доведено різноспрямований вплив прогестерону на фібринолітичний (активаторний) потенціал крові в системному кровотоці (антиактиваторний ефект) і в судинному басейні ворітної вени (проактиваторний).
4. Дано патофізіологічне обгрунтування використання прогестерону для корекції дисбалансу систем гемостазу та імунітету у хворих хронічним легеневим серцем.
5. Застосування 14-денного курсу ін’єкцій прогестерону у хворих на хронічний обструктивний бронхіт з легенево-серцевою недостатністю сприяє зниженню гіперкоагуляції і зменшенню імунного дисбалансу, що супроводжується позитивною клінічною динамікою.
6. У хворих на хронічний обструктивний бронхіт з неускладненим перебігом виявлено прогестерон-опосередковане поглиблення дисбалансу в системі гемокоагуляція/фібриноліз в сторону гіперкоагуляційних зсувів, що зумовлює недоцільність використання даного гестагену в лікуванні подібних хворих.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Показами до призначення лікувального курсу прогестерону у чоловіків, які хворіють хронічним бронхітом, є наявність хронічної легенево-серцевої недостатності, яка протікає на фоні відносного супресорного варіанту імунодефіциту.
2. Для корекції порушень тромбоцитарного і коагуляційного гемостазу, а також субпопуляційного складу лімфоцитів у чоловіків, які хворіють на хронічне легеневе серце, рекомендується 14-денний курс ін’єкцій прогестерону по 1,0 мл 2,5 % розчину кожного дня.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
Ковтушенко А.А. Прогестерон-опосредованная модификация рецепторного поля лимфоцитов у больных хроническим бронхитом // Труды Крымского гос. мед. ун-та им.С.И.Георгиевского “Проблемы, достиже ния и пер спективы раз вития ме дико-биологи ческих наук и практического здра воохране ния”.- Симферополь, 1998.- Т. 134.- Ч.I.- С.120-124.
Ковтушенко А.А., Хренов А.А. Прогестерон-зависимое изменение тромбопластических и прокоагулянтных свойств слизистой оболочки бронхов у больных хроническим легочным сердцем // Труды Крымского гос. мед. ун-та им.С.И.Георгиевского “Проблемы, достиже ния и пер спективы раз вития ме дико-биологи ческих наук и практического здра воохране ния”.- Симферополь, 1998.- Т. 134.- Ч.II.- С.135-139.
Ковтушенко А.А. Эффективность использования прогестерона для коррекции изменений системы гемостаза у больных хроническим легочным сердцем // Таврический медико-биологический вестник. – 1998.- №3-4.- С.72-75.
Ковтушенко А.А. Влияние прогестерона на показатели системы гемостаза у больных с хроническим легочным сердцем // Український кардіологічний журнал.- 1999.- №2.- випуск II.- Ñ.73-74.
Ковтушенко А.А., Хренов А.А. Топографическая характеристика влияния человеческого прогестерона на системы гемостаза и иммунитета у больных хроническим легочным сердцем // Український терапевтичний журнал.- 1999.-№1(1).- С.34-36.
Ковтушенко А.А., Хренов А.А. Динамика популяционного состава лимфоцитов под влиянием человеческого прогестерона у больных хроническим легочным сердцем в эксперименте in vitro // Актуальные вопросы курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации: Труды Крымского респуб. НИИ им.И.М.Сеченова. – Ялта, 1998. – Т.IX. – С.31-35.
Хренов А.А., Ковтушенко А.А. Использование прогестерона как метод экстраиммунной иммунотерапии у больных хроническим легочным сердцем // Тези наук. доп. Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань”.- Київ, 26-28 травня 1999.- С.234-236.
АНОТАЦІЯ
Ковтушенко О.О. Використання прогестерону для лікування хворих на хронічне легеневе серце – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 – пульмонологія. Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім.І.М.Сєченова, Ялта, 2000.
Дисертація присвячена комплексному (in vitro i in vivo) дослідженню впливу прогестерону на дисбаланс систем гемостазу та імунітету у чоловіків, які страждають на хронічний бронхіт, перебіг якого ускладнився формуванням хронічного легеневого серця.
Виявлено залежність впливу прогестерону на системи гемостазу та імунітету від концентрації стероїду, наявності легенево-серцевої недостатності та рівня регуляції (кров, тканина бронхів, судинний регіон).
Встановлено, що у хворих хронічним легеневим серцем застосування 14-денного курсу ін’єкцій прогестерону сприяє зниженню гіперкоагуляційних зсувіів та зменшенню імунного дисбалансу, що супроводжується позитивною клінічною картиною.
Ключові слова: прогестерон, хронічне легеневе серце.
АННОТАЦИЯ
Ковтушенко А.А. Использование прогестерона для лечения больных хроническим легочным серцем. – Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.27 – пульмонология. Крымский республиканский научно-исследовательский институт физических методов лечения и медицинской климатологии им.И.М.Сеченова, Ялта, 2000.
Дисертация посвящена комплексному (in vitro и in vivo) исследованию влияния прогестерона на дисбаланс систем гемостаза и иммунитета у мужчин, страдающих хроническим обструктивным бронхитом, течение которого осложнилось формированием хронического легочного сердца.
Обнаружена зависимость влияния прогестерона на системы гемостаза и иммунитета от концентрации стероида, наличия легочно-сердечной недостаточности и уровня регуляции (кровь, ткань бронхов, сосудистый регион). У больных хроническим обструктивным бронхитом без легочно-сердечной недостаточности в витральных экпериментах под влиянием прогестерона отмечено снижение активаторной активности крови, урокиназной активности мочи, укорочение показателя толерантности плазмы к гепарину, а также снижение содержания CD4+-клеток. Указанные изменения еще больше нарушают дисбаланс в системе гемокоагуляция/фибринолиз в сторону преобладания процессов образования протромбиназы и тромбина с одновременным снижением активаторного потенциала крови у больных хроническим бронхитом и свидетельствуют о нецелесообразности использования прогестерона в лечении подобных больных.
У больных хроническим легочным сердцем обнаружено модулирующее гемореологические и коагуляционные нарушения действие полового стероида, характеризующееся снижением агрегационной активности тромбоцитов, активности фибриназы и содержания продуктов деградации фибрина/фибриногена. Преинкубация лимфоцитов больных хроническим легочным сердцем с малыми концентрациями (0,10 нг/мл) полового стероида сопровождается нормализацией хелперносупрессорного соотношения, а в больших концентрациях оказывает иммунодепрессивный эффект.
С использование тканевых экстрактов слизистой оболочки бронхов (полученных post mortem) доказано прогестерон-зависимое изменение активности (содержания) тромбопластических, прокоагулянтных и модифицирующих рецепторное поле лимфоцитов факторов в тканях бронхов у больных хроническим легочным сердцем. Зарегистрировано новое явление, заключающееся в разнонаправленном влиянии прогестерона на фибринолитическую активность крови в системном кровотоке (подключичная вена) и в бассейне воротной вены. Указанные факты расценены как патофизиологическое обоснование использования прогестерона для коррекции нарушений в системах гемокоагуляция/фибринолиз и клеточного иммунитета у больных (мужского пола) хроническим обструктивным бронхитом, течение которого осложнилось развитием хронического легочного сердца.
In vivo ïîäòâåðæäåíî, что у больных хроническим легочным сердцем применение 14-дневного курса инъекций прогестерона оказывает значимое модулирующее влияние на дисфункцию тромбоцитов, процессы образования протромбиназы и тромбина (толерантность плазмы к гепарину), конечный этап свертывания крови (тромбиновое время), XIII фактор свертывания крови и продукты паракоагуляции, а также субпопуляционный состав лимфоцитов. Указанные лабораторные сдвиги сопровождаются позитивной клинической динамикой.
Ключевые слова: прогестерон, хроническое легочное сердце.
Kovtushenko A.A. The usage of progesterone for the treating of the patients with chronic cor pulmonale. – Manuscript.
The thesis for competition for scientific degree of Candidate of Medical Science, speciality 14.01.27 – Pulmonology. Sechenov Crimea Republican Sci entific-Research Institute of Physical Methods of Treatment and Medical Cli matology, Yalta, 2000.
The thesis is devoted to complex (in vitro and in vivo) studying of the influence of the progesterone upon the misbalance of the systems of the hemostasis and immunity in male patients suffering from chronic bronchitis complicated with chronic cor pulmonale.
It is found out that the influence of progesterone on the hemostatic and immune systems depends upon the concentration of steroid, presence of pulmonary-cardiac insufficiency and levels of the regulation (blood, bronchial tissue, vascular region).
It is established that the application of the 14-days course of progesterone injections contributes to the decrease of the hypercoagulative shifts and immune misbalance that is accompanied with positive clinical dynamics in patients with chronic cor pulmonale.
Key words: progesterone and chronic cor pulmonale.
УМОВНІ СКОРОЧЕННЯ
АФ - активність фібринази
ЧРП - час рекальцифікації плазми
ІК - імунні комплекси
ІРІ - імуннорегуляторний індекс
КАП - кров’яний активатор плазміногену
МНФ - мононуклеарні фагоцити
НЗЗЛ - неспецифічні запальні захворювання легень
ПДФ - продукти деградації фібрин-фібриногену
ТПГ - толерантність плазми до гепарину
УАС - урокіназна активність сечі
ФАТ - фактор активації тромбоцитів
ФГ - фібриноген
ХБ - хронічний бронхіт
ХЛС - хронічне легеневе серце
ХНЗЛ - хронічні неспецифічні захворювання легень
ХОБ - хронічний обструктивний бронхіт
ЦІК - циркулюючі імунні комплекси
CD - кластер диференціювання