Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
26
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ
ім. П.Л. ШУПИКА
ЯРОСЛАВСЬКА ЮЛІЯ ЮРІЇВНА
УДК 616.316.1-003.7-02:616.98:[578.825+578.828]-091.8-092-07-08
ЕТІОЛОГІЯ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СІАЛОЛІТІАЗУ
(СЛИНО-КАМ’ЯНОЇ ХВОРОБИ)
14.01.22 –стоматологія
Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Лісова Ірина Григорівна,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ
України, кафедра стоматології, хірургічної стоматології та
щелепно-лицевої хірургії, завідувач
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Савичук Наталія Олегівна,
Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,
кафедра стоматології дитячого віку, завідувач
доктор медичних наук, професор
Ткаченко Павло Іванович,
Українська медична стоматологічна академія МОЗ України,
кафедра хірургічної стоматології дитячого віку, завідувач
Провідна установа Інститут стоматології академії медичних наук України,
відділ хірургічної стоматології, м. Одеса
Захист відбудеться „10” березня 2006р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради
К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицького, 9.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицького, 9.
Автореферат розісланий „__”_____200_ р.
Виконуючий обов’язки ученого
секретаря спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Т.М. Волосовець
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність аспекту.
Хронічні захворювання слинних залоз із каменеутворенням є поширеними захворюваннями щелепно-лицевої ділянки і зустрічаються від 17% до 61,1% випадків від усіх захворювань слинних залоз. На цю патологію страждають особи віком переважно від 30 до 50 років, тобто найбільш активний і працездатний прошарок суспільства. За даними сучасних дослідників, частота захворювання поступово зростає і ускладнюється рецидивами. Вищенаведене свідчить про те, що здійснення наукових досліджень виникнення каменеутворення та лікування хворих на сіалолітіаз мають соціальну значущість [Лесовая Н.Д., 1971; Клементов А.В., 1980; Солнцев А.М. с соавт., 1991; Лісова І.Г., 2002; Тимофеев А.А., 2004; Рузін Г.П., Дмитриева А.А., 2005].
Етіологію і патогенез сіалолітіазу вивчали багато дослідників. Із публікацій відомі окремі ланки цього процесу, зокрема те, що виникнення захворювання може бути зумовлене багатьма загальними та місцевими патогенними факторами. Попередники, які вивчали клініко-патоморфологічні зміни у тканинах слинних залоз, уражених сіалолітіазом, констатували наявність у них хронічного запалення. У зв’язку з цим нового значення набуває припущення про ураження слинних залоз персистуючою вірусною інфекцією, тропною до залозистих тканин, тим більше, що сучасні дослідження походження хронічних запальних захворювань слинних залоз доводять первинну роль вірусів мумпус та цитомегалії як етіологічного чинника [Лесовая Н.Д., 1955; Лісова І.Г., 2002; Boudousquie A.C. et al., 1998; Schuil J. et al., 1998; Casetta I. et al., 2000].
Дотепер залишається актуальною проблема вдосконалення діагностики хронічних захворювань слинних залоз із каменеутворенням. У зв’язку з тим, що хворі найчастіше звертаються за допомогою у стадії загострення захворювання, з виразним больовим синдромом, великого значення набуває використання малоінвазивних та безболісних методів діагностики. Враховуючи те, що загострення виникає на тлі хронічного запалення слинних залоз, на яке хворий страждає роками і яке не може не викликати змін в організмі в цілому, стає необхідним визначення стану інших органів і систем пацієнта та його компенсаторних можливостей, шляхом вивчення імунорезистентності [Андреева Е.П., 1984; Дмитриева А.А., 1991; Рабухина Н.А. с соавт., 1991; Юдин Л.А. с соавт., 1995; Лесовая И.Г., 2001].
На недосконалість лікувальних заходів щодо хворих на сіалолітіаз вказує переважне використання симптоматично спрямованого хірургічного методу з видаленням органа, яке не приводить до одужання пацієнтів і може тривати у вигляді розвитку патологічних станів у інших слинних залозах, нерідко з каменеутворенням. Тривалий перебіг захворювання з неадекватним лікуванням часто стає причиною розвитку системних порушень і, як наслідок, інвалідності [Ромачева И.Ф. с соавт., 1987; Солнцев А.М. с соавт., 1991; Эль-хусейни И.М., 1995]. Отже, висока частота захворювання серед соціально активного прошарку населення, відсутність інформації про єдиний чинник та механізми розвитку захворювання, низька ефективність діагностики та лікування спонукають до проведення більш глибоких наукових досліджень у зазначених напрямках.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконується згідно з планом науково-дослідної роботи ХМАПО “Нові підходи у діагностиці та лікуванні слинних залоз та травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки”, номер державної реєстрації 0100U004258.
Мета і задачі дослідження: Удосконалення методів діагностики та підвищення ефективності лікування хворих на сіалолітіаз шляхом уточнення етіології та патогенезу захворювання.
Для досягнення мети були поставлені такі задачі дослідження:
Об’єкт дослідження: хворі на хронічне запалення у слинних залозах із каменеутворенням. Предмет дослідження: обґрунтування комплексного лікування хворих на сіалолітіаз з урахуванням етіології, особливостей патогенезу та клінічних проявів захворювання.
Методи дослідження: клінічні, інструментальні –сіалосонографічні та рентгенологічні, лабораторні, вірусологічні, імунологічні, патоморфологічні, імуногістохімічні, математичні та статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів: Підтверджено вплив персистування вірусів мумпус та цитомегалії у слинних залозах на виникнення хронічного запалення в них з утворенням сіалітів.
Уперше вивчено клініко-імунологічні зміни у хворих на сіалолітіаз аутоімунного характеру, індукованого персистуючим вірусним чинником із переважною персистенцією ЦМВ, яка спричиняла склерозуючі структурні зміни у слинних залозах із каменеутворенням та тривалий хронічний перебіг захворювання.
Виявлено корелятивний зв’язок між імунопатоморфологічними змінами у великих слинних залозах, уражених сіалолітіазом, і малих губних залозах залежно від характеру персистуючого вірусного чинника та стану компенсаторних механізмів імунної системи хворого.
Уперше визначено кількісно-якісні структурні зміни в усіх великих слинних залозах, незалежно від наявності сіаліту в будь-якій із них, що підкреслило системність їх ураження хронічним запаленням, характер якого був зумовлений видом персистуючої вірусної інфекції.
Розроблено комплекс лікувально-профілактичних заходів відносно пацієнтів із сіалолітіазом, що ґрунтується на етіотропній, патогенетичній та симптоматичній спрямованості.
Практичне значення одержаних результатів: на основі визначення етіологічної ролі хронічного запалення слинних залоз, викликаного персистенцією вірусів мумпус та цитомегалії у хворих на сіалолітіаз, створено практичні рекомендації щодо визначення груп ризику, розроблено методи доцільної ранньої діагностики із застосуванням сучасних серологічних та молекулярно-біологічних методів. Розроблено методику поєднаного застосування сіалосонографії та рентгенографії у діагностиці сіалолітіазу. На основі проведених досліджень удосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів для хворих на сіалолітіаз етіотропної, патогенетичної та симптоматичної спрямованості (патент України на винахід № 68915 А від 16.08.2004; патент України на винахід № 4152 від 17.01.2005).
Результати наукових досліджень упроваджено в лікувальну практику центру щелепно-лицевої та реконструктивної хірургії Харківської міської клінічної лікарні швидкої медичної невідкладної допомоги, відділення щелепно-лицевої хірургії Київської міської клінічної лікарні №12, Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка, м. Сімферополь. Матеріали дисертації використовуються у педагогічній роботі співробітників кафедр стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти, щелепно-лицевої хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, пропедевтики хірургічної стоматології з курсом реконструктивної хірургії голови та шиї Української медичної стоматологічної академії, хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського.
Особистий внесок здобувача. Тематика дисертаційної роботи, мета та завдання, шляхи їх вирішення, аналіз, інтерпретація отриманих результатів визначені автором під керівництвом професора д. мед. н. І.Г. Лісової. Клінічну частину роботи було виконано в клініці кафедри стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти (завідувач кафедри –проф., д.мед.н. І.Г. Лісова). Лабораторні, клінічні, сіалосонографічні дослідження проведені в лабораторному відділенні Харківської міської клінічної лікарні швидкої медичної невідкладної допомоги, імунологічні та вірусологічні дослідження –в науково-дослідній лабораторії „Вірола” при ЦНДЛ ХМАПО (завідувач лабораторії –к.мед.н. Ю.Ю. Мікулинський), патоморфологічні дослідження –на кафедрі патологічної анатомії Харківського державного медичного університету (завідувач кафедри – проф., д.мед.н. В.Ф. Яковцова). Статистична обробка отриманих даних здійснювалася на кафедрі космічної радіофізики Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна. Автор висловлює щиру подяку за надання консультативної допомоги під час виконання дисертаційної роботи директору лабораторіі „Вірола” к.мед.н. Ю.Ю. Мікулинському, професору кафедри патологічної анатомії ХДМУ д.мед.н. І.В. Сорокіній, старшому науковому співробітнику кафедри космічної радіофізики ХНУ ім. В.Н. Каразіна, к.фіз.-мат.н. І.Г. Захарову.
Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації були апробовані на науково-практичних конференціях „Сучасні аспекти стоматології та щелепно-лицевої хірургії” (Харків, 2003), „Сучасні способи діагностики і хірургічного лікування захворювань зубо-щелепного апарату, органів щелепно-лицевої ділянки у дітей та дорослих” (Полтава, 2004), „Сучасні аспекти стоматології та щелепно-лицевої хірургії” (Балаклія, 2004), „Епідеміологія основних стоматологічних захворювань” (Івано-Франківськ, 2004); у збірнику праць Української асоціації щелепно-лицевих хірургів-стоматологів (Київ, 2004).
Публікації, що містять результати дисертації. Результати дисертації відображено в 15 друкованих роботах, в тому числі 7 статей рекомендованих ВАК України, 5 –у тезах конференцій та 3 деклараційних патентах України на винахід.
Обсяг та структура дисертації. Основний текст дисертації викладено українською мовою на 167 сторінках друкованого тексту, він складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (усього 237 літературних джерел, із них 169 –вітчизняних і країн СНД та 68 –іноземних авторів).
Робота ілюстрована 27 рисунками, 14 таблицями.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ
Матеріали та методи. Основну групу склали 55 хворих на сіалолітіаз піднижньощелепних, привушних та під’язикових слинних залоз, віком від 14 до 72 років, з них 27 жінок і 28 чоловіків. Найчастіше страждали на дану патологію пацієнти віком від 35 до 59 років. Хворі були розподілені на дві групи залежно від локалізації конкременту. Сіалолітіаз із локалізацією конкременту у внутрішньозалозистих частинах проток спостерігався у 29 хворих, сіалолітіаз з локалізацією конкременту у позазалозистій частині вивідної протоки –у 26 хворих.
Результати дослідження. При клінічному обстеженні хворих на сіалолітіаз було виявлено, що основні клінічні показники при різній локалізації конкрементів у піднижньощелепних, привушних чи під’язикових слинних залозах досить схожі. Найбільш поширеними клінічними ознаками для всіх форм хронічного сіалоаденіту із сіалолітіазом є непомітний початок захворювання, періодичне загострення запалення, тривалий перебіг захворювання. Але сіалолітіаз із локалізацією конкременту у вивідній протоці має агресивніший перебіг, про що свідчить менший середній строк захворювання до першого звернення пацієнтів у клініку, більша кількість супутньої, зокрема, ендокринної патології у хворих цієї групи, виразніше загострення захворювання, частіше погіршення загального стану пацієнтів, підвищення температури тіла, гірший гігієнічний стан порожнини рота. При рентгенологічному дослідженні слинної залози у хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту в залозі, у боковій проекції нижньої щелепи, конкремент виявлявся у 18 (62,1 + 9,2)% пацієнтів. У 11 (37,9 + 9,2)% пацієнтів рентгенографія була неінформативною. При сіалосонографічному обстеженні цієї групи хворих конкременти виявлялись у 27 (93,1 + 4,8)% випадках, що дало змогу вказати на більшу інформативність ультразвукового обстеження при виявленні конкрементів у тілі залози. При рентгенологічному дослідженні слинної залози у хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту у вивідній протоці, у проекції дна порожнини рота, конкремент виявлявся у 20 (76,9 + 8,4)% пацієнтів, тоді як при сіалосонографічному дослідженні конкременти у цієї групи хворих виявлялися лише в 6 (23,1 + 8,4) випадках. Поєднане використання сіалосонографії та рентгенографії має 100% інформативність. Але сіалосонографічне обстеження хворих обох груп дозволило виявити два основні види змін у слинних залозах. В одному випадку структура залоз була неоднорідною, зернистою з посиленням гіперехогенності, в іншому –неоднорідність структури була зумовлена чергуванням гіперехогенних та гіпоехогенних ділянок із наявністю анехогенних утворень розмірами від 3 до 10 мм. Проведені дослідження вказували на патологічні зміни не тільки в залозах із наявністю конкрементів, але й у структурі інших слинних залоз. Порушення розмірів та структури залоз з утворенням гіперехогенних чи гіпо- та анехогенних ділянок дозволило встановити діагноз „хронічний сіалоаденіт із сіалолітіазом” у певній залозі усім хворим, а саме: хронічний склерозуючий сіалоаденіт (ХСС) у 20 (69 + 8,7)% хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту в залозі та у 20 (76,9 + 8,4)% хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту в вивідній протоці; та хронічний ектазійний сіалоаденіт (ХЕС) у 9 (31 + 8,7)% хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту в залозі та у 6 (23,1 + 8,4)% хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту у вивідній протоці. ХЕС виявлявся у всіх хворих із сіалолітіазом привушних слинних залоз. Після розподілу хворих на групи залежно від структурних змін у залозі стало очевидним, що характерним був агресивніший перебіг захворювання у пацієнтів із ХЕС. Таким чином, наявність структурних змін в інших слинних залозах, крім залози з локалізацією конкременту підкреслює системність ураження, а характер змін у вигляді гіперехогенних чи гіпо- та анехогенних ділянок дозволяє класифікувати патологічні зміни як склерозуючий чи ектазійний сіалоаденіт.
Із використанням даних літератури про тропність вірусів мумпус і цитомегалії до залозистих тканин, зокрема до тканин слинних залоз, хворі на хронічний сіалоаденіт із сіалолітіазом були обстежені трьома різними методами на наявність персистенції цих вірусів. Методом ІФА сироватки крові визначали присутність специфічних антитіл вторинного імунного відгуку Ig G до вірусів мумпус та цитомегалії. Антитіла до ЦМВ були визначені у 90,7% + 4,5%, а до ВМ –у 70,4% + 7,0% випадків. Наявність суміщеної інфекції була визначена у 65,8% + 7,3% пацієнтів. Методом полімеразної ланцюгової реакції виявляли наявність вірусного білка в клітинах тканин слинних залоз, уражених сіалолітіазом. За результатами досліджень наявність ЦМВ визначили у 15 (36,8 + 7,6)%, ВМ –у 6 (14,5 + 5,6)% хворих. Низькі показники молекулярно-біологічного методу, за даними науковців, можна пояснити тим, що принцип методу полягає у повторюванні багаторазових циклів синтезу специфічної ланки ДНК чи РНК, що можливо лише при реплікації вірусу, тобто під час виразного загострення захворювання. Метод культури щеплених тканин використовували для визначення персистуючої вірусної інфекції безпосередньо у клітинах слинних залоз. Культуру фібробластів нирок вівці було щеплено з клітинами піднижньощелепних слинних залоз, видалених через наявність у них сіалітів. Наявність цитопатичного ефекту спостерігали в 100% випадків. ЦМВ реєструвався в 90,9% + 9,1%, МВ –у 54,5% + 9,7% хворих. При порівнянні результатів залежно від локалізації конкременту, ЦМВ реєструвався приблизно з однаковою частотою в обох групах, тоді як суміщена вірусна інфекція частіше реєструвалась у хворих із конкрементом у вивідній протоці: в 40,2% + 7,5% у порівнянні з 25,6% + 6,7% із сіалітом у залозі. Проводячи порівняння персистенції вірусів залежно від структурних змін у залозі, визначили переважання ЦМВ у пацієнтів із ХСС та ВМ –у пацієнтів із ХЕС. Суміщена вірусна інфекція частіше визначалась у пацієнтів із ХЕС. При цьому була помітною виразніша та агресивніша роль вірусу мімпус у локалізації конкременту при сіалолітіазі, формуванні структурних змін та більш швидкому перебігу захворювання з часто виникаючими загостреннями. ЦМВ характеризувався менш виразною дією, що проявлялося в хронічному перебігу запального процесу з рідко виникаючими загостреннями та формуванні склерозуючих змін у тканині залози. Застосування вірусологічних методів переконало у їх ефективності при виявленні чинника сіалолітіазу та встановленні діагнозу на ранніх етапах захворювання.
Враховуючи присутність персистуючої вірусної інфекції у хворих на хронічний сіалоаденіт із сіалолітіазом та дані літератури про спричинення нею імунопатологічних змін в організмі хворих, досліджували імунограми пацієнтів для визначення патогенезу захворювання. Як свідчать дані, наведені в табл. 1, більшість показників імунітету у 71% хворих знаходяться в межах нормальних значень.
Таблиця 1
Показники імунітету у хворих на сіалолітіаз (верхній рядок –межові значення окремих показників відповідно до одиниць виміру; питома вага (%) частоти показників –нижче норми / норма / вище норми) (*p< 0,05)
|
Назва |
Норма |
Сіалолітіаз із конкрементом у залозі |
Сіалолітіаз із конкрементом у протоці |
Усього |
|
Е-РОК-заг, % |
– |
– / 88 / 0 |
– / 79 / 4 |
– / 83 / 2 |
|
Е-РОК-акт, % |
– |
– / 76 / 18 |
– / 84 / 12 |
– / 81 / 14 |
|
М-РОК, % |
– |
– / 94 / 6 |
– / 100 / 0 |
– / 98 / 2 |
|
Тх, % |
– |
– / 94 / 0 |
– / 88 / 4 |
– / 90 / 5 |
|
Тс, % |
– |
– / 76 / 0 |
– / 64 / 4 |
– / 69 / 2 |
|
ІРІ, Відн. Од. |
1,4 –,5 |
,1 –,2 / 53 / 29* |
,8 –,0 / 24 / 44* |
,8 –,5 / 36 / 38 |
|
ААТ, % |
– |
– / 70 / 12 |
– / 76 / 4 |
– / 74 / 7 |
|
Комплемент, Од |
0,9 –,2 |
,6 –,6 / 53 / 18 |
,5 –,4 / 72 / 4 |
,5 –,6 / 64 / 10 |
|
IgA, г/л |
1 – |
,9 –,6 / 100 / 0 |
,8 –,3 / 100 / 0 |
,8 –,6 / 100 / 0 |
|
IgM, г/л |
0,5 –,8 |
,8 –,4 / 65 / 35 |
,8 –,7 / 72 / 28 |
,8 –,7 / 69 / 31 |
|
IgG, г/л |
6 – |
,6 – / 94 / 0 |
,5 – / 88 / 12 |
,6 – / 91 / 7 |
|
IgE, МкЕ |
10 – |
– / 85 / 15 |
– / 86 / 14 |
– / 86 / 14 |
|
ЦІК-К, М Од |
1,1 –,5 |
,8 –,7 / 25 / 17* |
,6 –,6 / 52 / 5* |
,6 –,7 / 43 / 8 |
|
ЦІК, % |
– |
– / 0 / 92* |
– / 23 / 68* |
– / 14 / 77 |
У решти хворих спостерігали різного роду порушення як клітинної, так і гуморальної ланок імунітету. Зміни, що проявляються найчастіше у підвищенні кількості ЦІК та збільшеному ІРІ, свідчать про розвиток аутоімунної агресії. Стан імунної системи, за даними всіх використаних показників, у двох розглянутих групах практично не відрізнявся. Надійну різницю встановлено тільки для відносної кількості ЦІК (відповідно 13122 % і 848 %; p < 0,05) та їх розмірів. У групі хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту в залозі значення ЦІК-константи були менше чи дорівнювали 1,0 у 5414 % осіб, порівняно з 137 % у хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту у вивідній протоці (p < 0,05). Також відрізнявся ІРІ: 1,80,3 і 4,70,9, відповідно, в групі хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту в залозі та групі хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту у вивідній протоці. Однак ці відмінності, скоріше за все, можна пояснити віковою різницею (більше осіб молодого та похилого віку у групі хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту у вивідній протоці у порівнянні з групою хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту в залозі, де превалюють особи середнього віку) та наявністю супутньої патології. Аналіз результатів імунологічного обстеження з очевидністю показує, що переважна більшість пацієнтів мала нормальні показники, характерні для компенсованого стану імунної системи. Знижені показники імунного відгуку свідчили про наявність вторинного імунодефіциту, виникнення якого може бути зумовлене тривалою персистенцією вірусів при приєднанні загальних факторів, здатних знижувати імунітет (стрес, нещодавно перенесені гострі респіраторні захворювання, переохолодження тощо). Підвищення імунологічного відгуку свідчило про наявність аутоалергійних та аутоімунних процесів. Слід зауважити, що підвищення імунного відгуку значно переважало, що можна пояснити наявністю склерозуючих змін у більшості обстежених хворих.
Для підтвердження наявності хронічного запального процесу, системності ураження слинних залоз та уточнення їх структурних змін нами було проведене патоморфологічне імуногістохімічне дослідження тканин піднижньощелепних слинних залоз, видалених через наявність у них сіалітів, та малих слинних залоз нижньої губи 29 хворих на сіалолітіаз із локалізацією конкременту в залозі. Результати дослідження підтвердили наявність склерозуючих змін у залозах у 20 та ектазійних –у 9 хворих, які були встановлені за допомогою сіалосонографії. Характерною була присутність морфологічних змін у малих слинних залозах, що є інтеграційною змінам у піднижньощелепних залозах, що підтверджує наявність хронічного пансіалоаденіту у досліджуваного контингенту хворих. У хворих із ХСС виявляли персистуюче продуктивне запалення аутоімунного характеру з трансформацією його в склеротично-атрофічний процес, який розвивався в структурних одиницях залоз, а ухворих із ХЕС значно більше були виражені альтеративні зміни в епітелії ацинарних відділів залоз із подальшою їх вираженою дистрофією. Це підтверджувалося переважанням клітин–продуцентів IgG, середня кількість яких у полі зору х400 склала 29,0±5,0 екз. у тканинах слинних залоз, узятих у хворих із ХСС над клітинами у тканинах взятих у хворих із ХЕС, де їх середня кількість у полі зору х400 склала 11,0±3,0 екз., що достовірно нижче за такий показник у групі з ХСС (р<0,05); а також значно більшою виразністю інтенсивності реакції на ДНП еухроматину, що міститься в ядрах епітелію проток (0,232±0,03 У.Од. у хворих із ХСС та 0,124±0,02 У.Од. у хворих із ХЕС), та реакції на РНП цитоплазми епітеліальних клітин (0,147±0,016 У.Од. у хворих із ХСС та 0,102±0,014 У.Од. у хворих із ХЕС). Наявність патоморфологічних змін у слинних залозах, що характеризувалися проявами хронічного запалення аутоімунного генезу з явищами апоптозу клітин, можна пояснити антигенним впливом персистуючої вірусної інфекції. Як зазначалося, у обстежених хворих були виявлені специфічні антитіла вторинного імунного відгуку до вірусів мумпус і цитомегалії. За присутності вірусної інфекції поява лімфогістіоцитарних інфільтратів у слинних залозах може трактуватися як морфологічне вираження реакції гіперчутливості сповільненого типу при ЦМВ, унаслідок чого після запального процесу залишається фіброз строми, що свідчить про хронічний перебіг сіалоаденіту. Ці морфологічні зміни підтверджувались у клініці сіалосонографічно наявністю зон гіперехогенності. У хворих на ХЕС, де переважала присутність ВМ, значно більше були виражені альтеративні зміни в епітелії ацинарних відділів залоз із подальшою їх вираженою дистрофією. Отримані морфологічні дані можна пояснити особливістю синтезу вірусів з РНК-вмістом, до яких належить вірус мумпус. Відомо, що віруси з РНК-вмістом при реплікації виходять за межі клітинних елементів і тим самим можуть спричиняти руйнування клітин залоз. Сіалосонографічно виявлені морфологічні зміни виявляються у вигляді гіпо- та анехогенних ділянок. Морфологічно виявлені дані про наявність лімфоцитарних інфільтратів у тканинах досліджуваних слинних залоз підкреслюють первинність хронічного запалення у хворих на сіалолітіаз. Індуктором хронічного запалення у слинних залозах при сіалолітіазі можуть бути персистуючі ВМ та ЦМВ з переважаючим етіологічним впливом останнього.
Таким чином, враховуючи дані попередніх дослідників та отримані нами результати, можна припустити, що процес каменеутворення виникає в слинних залозах на тлі їх первинного хронічного запалення. Первинне хронічне запалення є наслідком персистування вірусів, тропних до залозистих тканин, найчастіше –вірусів епідемічного паротиту та цитомегалії. Персистування цитомегаловірусу (за нашими даними –переважна більшість досліджень) викликає запалення продуктивного характеру з явищами фіброзу, з подальшим склерозом тканини слинної залози. Вірус призводить до загибелі сероцитів як найбільш тропний до них, причому кількість мукоцитів залишається сталою. Ці явища викликають згущення секрету і порушення його виділення. Аутоімунна агресія, що виникає в результаті хронічного персистування вірусів, спричиняє порушення проникності базальних мембран для іонів калію і кальцію, а мікроліти останнього осідають у згущеному секреті слинних залоз, поступово збільшуються, утворюючи конкременти. Переважне ураження слино-кам’яною хворобою піднижньощелепних залоз можна пояснити більшою кількістю мукоцитів у них та висхідним анатомічним напрямком вивідних проток.
На основі отриманих даних про етіологічний чинник та шляхи розвитку сіалолітіазу призначали комплексне лікування з етіотропною, патогенетичною та симптоматичною дією. Симптоматична дія включала в себе хірургічні втручання, які проводилися залежно від локалізації конкременту в тілі чи вивідній протоці залози. При локалізації конкременту в піднижньощелепній слинній залозі проводили її екстирпацію та пластику нового вічка протоки з метою запобігання рецидивуванню каменеутворення у культі вивідної протоки. За даною методою були прооперовані усі хворі з локалізацією сіаліту в залозі. При локалізації конкременту у вивідній протоці проводилися малоінвазивні органзберігаючі втручання, які полягали у видаленні конкременту та пластиці нового широкого вічка головної протоки. Метода втручання залежала від локалізації конкременту та анатомічної форми вивідної протоки. Антибіотикотерапію призначали під час першого звернення пацієнтів до клініки в усіх випадках при локалізації конкременту в залозі та при вираженому загостренні захворювання і наявності гноєтечі з вивідних проток слинних залоз при локалізації конкременту у вивідній протоці залози.
Патогенетичне лікування призначалося залежно від виразності патологічних змін у тканинах слинних залоз, ступеня імунних порушень та перебігу захворювання у вигляді інфузійної терапії один раз на добу протягом 5–діб: одночасне внутрішньовенне крапельне введення 200 мл фізіологічного розчину з аскорбіновою кислотою 5% –мл та малими дозами дексаметазону (2–мг залежно від перебігу захворювання), що становило пульс-терапію; внутрішньовенне крапельне введення 5% розчину глюкози 200–мл у поєднанні з інсуліном (3 Од –Од відповідно) і розчином панангіну від 3 до 5 мл залежно від виразності запального процесу та наступним введенням внутрішньовенно струминно розчину еуфіліну 2,4% –мл, що становило дезинтоксикаційну терапію; внутрішньовенне крапельне введення розчину Метрогілу 500 мг –мл № 3 з метою інгібіювання протеаз зруйнованих клітин слинних залоз та ферментів мікрофлори. У віддалені строки лікування терапію призначали кожні 3 місяці у строк від 3 до 12 місяців, залежно від стану імунної системи хворих, після проведення сіалосонографічного та імунологічного обстеження. З метою етіотропного впливу призначали адаптоген імуномоделюючої дії, тропний до залозистих тканин, –Ліковір. Подальше лікування хворих проводилося залежно від ступеня порушення імунної системи, структурних змін у слинних залозах та перебігу захворювання. Частина хворих самостійно припинила лікування. Інші хворі проходили лікування строком від 3 до 12 місяців. Ефективність лікування та необхідність його продовження оцінювали за результатами контрольних обстежень. Контрольні обстеження пройшов 71 пацієнт. Частіше з’являлись на обстеження і довше проходили лікування хворі з ектазійними структурними змінами у залозах. Після першого контрольного огляду стабілізація імунологічних показників була виявлена у 83,3% ± 6,3% хворих. Дані сіалосонографії визначали збільшення однієї залози у 26% обстежених, двох залоз –у 16%, трьох –у 16% обстежених; у 42% пацієнтів інші залози були не збільшені,тоді як при первинному обстеженні слинних залоз виявлялося збільшення однієї залози у 23% обстежених, двох залоз –у 17%, трьох –у 27% обстежених; лише у 33% пацієнтів інші залози були не збільшені. Хворі, в яких була виявлена компенсація стану імунорезистентності, латентний перебіг захворювання та поліпшення розмірів і структури слинних залоз, надалі лікувались амбулаторно. Вони продовжували приймати препарат Ліковір і виконували рекомендації, спрямовані на зменшення можливості виникнення ускладнень. При подальшому лікуванні та контрольному обстеженні хворих визначалося поступове збільшення питомої ваги нормальних значень гуморальної та клітинної ланок імунітету, повністю нормалізувались показники сіалометрії та лякрометрії. За даними сіалосонографії слинні залози набували нормальних розмірів, відзначалася тенденція до зменшення частоти гіпер-, гіпо- та анехогенних ділянок, розширення проток. Рецидиви каменеутворення чи утворення сіалітів в інших слинних залозах не спостерігалося.
Таким чином, за допомогою звертались пацієнти з різною локалізацією конкрементів та різними клінічними проявами, найчастіше в стадії загострення захворювання. Лікування хворих було комплексним і поєднувало в собі етіотропний, патогенетичний та симптоматичний напрямки. Аналіз віддалених результатів лікування свідчив про одужання хворих на сіалолітіаз, що підтверджувалося не тільки нормалізацією функціональних проб і сіалосонографічними дослідженнями, а й показниками імунорезистентності хворих. Отримані результати дозволяють рекомендувати цей метод у лікуванні хворих на хронічний сіалоаденіт із сіалолітіазом.
ВИСНОВКИ
Дисертаційна робота присвячена вивченню етіологічного чинника, діагностиці та лікуванню сіалолітіазу. Шляхом використання високочутливих методів діагностики визначено етіологічний чинник сіалолітіазу: персистуючі віруси мумпус та цитомегалії, тропні до залозистих тканин. Проведене комплексне дослідження стану всіх слинних залоз, незалежно від локалізації сіаліту у будь-якій із них, дозволило встановити системність захворювання та наявність хронічного пансіалоаденіту. На основі результатів досліджень розроблено комплексний метод ранньої діагностики та удосконалено метод лікувально-профілактичних заходів щодо хворих на хронічний сіалоаденіт із сіалолітіазом.
1. У хворих на сіалолітіаз, незалежно від локалізації сіаліту та клінічних проявів захворювання в будь-якій із слинних залоз, виявлено поширення запального процесу на всі слинні залози. Характер структурних змін, що визначався за допомогою сіалосонографії та патоморфологічних досліджень, при запальному процесі залежав від переважання персистуючого вірусного чинника і дозволив встановити діагнози „хронічний склерозуючий сіалоаденіт із сіалолітіазом” у 72,7 + 6,1%, та „хронічний ектазійний сіалоаденіт із сіалолітіазом” у 27,3 + 6,1% хворих.
. Сіалосонографія в 100% випадків дозволяє визначити розміри та структуру всіх великих слинних залоз. Для виявлення конкрементів у тілі залози сіалографія ефективна в 93,1 + 4,8%, тоді як рентгенографія –в 62,1 + 4,8% випадків. Для виявлення конкрементів у вивідній протоці рентгенографія ефективна в 76,9 + 8,4%, а сіалосонографія – лише у 23,1 + 8,4% випадків. Поєднане використання сіалосонографії та рентгенографії має 100% інформативності.
3. Виявлено наявність персистування вірусів мумпус та цитомегалії у хворих на сіалолітіаз методом культури щеплених тканин у 100% випадків; імуноферментативним методом виявлено специфічне антитілоутворення Ig G до цитомегеловірусу та вірусу мумпус у 95,3 + 3,3% пацієнтів; методом полімеразної ланцюгової реакції виявлено вірусні білки у 41,5 + 7,8% обстежених. Отримані дані свідчать про наявність провокуючого фактору, що викликає хронічне продуктивне запалення у слинних залозах із каменеутворенням, у вигляді білкового антигена вірусів мумпус та (переважно) цитомегалії. Це дає змогу не тільки ефективно вдосконалити лікування, а й визначити групи ризику і профілактичні заходи.
4. Дослідження патоморфологічних змін у видалених через локалізацію в них сіалітів піднижньощелепних слинних залоз і малих слинних залоз нижньої губи взятих у тих же хворих, виявило в 100% випадків інтеграційні зміни, характерні для хронічного склерозуючого чи хронічного ектазійного сіалоаденіту, що дозволило вказати на системність ураження всіх слинних залоз при сіалолітіазі, незалежно від локалізації сіаліту в будь-якій із них.
. У результаті порівняльного дослідження патоморфологічних змін у слинних залозах та картини ультразвукового дослідження, було визначено інформативність сіалосонографії, а саме: лімфоцитарна інфільтрація в тканинах слинних залоз виявлялась у вигляді ділянок гіпоехогенності, фіброз з явищами колагенозу та склерозу –у вигляді гіперехогенних зон. Деструкція клітин ацинусів з розширенням вставних та покреслених проток свідчила про наявність ектазій і мала анехогенне відображення. Конкременти відповідали ділянкам гіперехогенності з ефектом „акустичної тіні”.
6. Імунологічні та патоморфологічні дослідження підтвердили переважання активізації гуморальної ланки місцевого і загального імунітету у хворих на сіалолітіаз із формуванням аутоімунного та аутоалергенного компонента, з посиленням колагеноутворення та склерозу в тканинах слинних залоз у 72,7 + 6,1% випадків, індукованого хронічним персистуванням вірусів цитомегалії та мумпус, тропних до залозистих тканин.
7. На основі вивченого провокуючого моменту у виникненні хронічного сіалоаденіту з сіалолітіазом у вигляді хронічного персистування вірусів цитомегалії й мумпус та імунопатологічної ланки захворювання зроблено висновок, що для підвищення ефективності лікування данного контингенту хворих слід використовувати комплекс лікувальних заходів, спрямованих не лише на вилучення конкременту з протоки залози або видалення самої залози, яка містить конкремент, а й на відновлення імунної системи хворого, самосанаційних механізмів слинних залоз і виключення етіологічного фактору.
Рекомендації до практичного використання
1. При проведенні клінічного обстеження хворих на сіалолітіаз необхідно приділяти увагу анамнезу хвороби, характеру супутньої та перенесеної патології, проводити пальпаторне обстеження усіх слинних залоз, а не лише залози з наявністю конкременту. Слід також враховувати стан слизової оболонки порожнини рота та наявність одонтопатології для знищення вогнищ хроніоінфекції.
. Для уточнення характеру та ступеня запального процесу необхідно використовувати методи малоінвазивної діагностики, а саме: сіалосонографію з обов’язковим обстеженням усіх великих слинних залоз. Для якомога точнішого встановлення локалізації конкременту слід одночасно застосовувати рентгенологічне та сіалосонографічне обстеження залози з наявністю конкременту.
3. З метою виявлення груп ризику, планування лікування та профілактичних заходів для даного контингенту хворих необхідно використовувати імуноферментативний аналіз щоб виявити специфічне антитілоутворення Ig G до цитомегеловірусу та вірусу мумпус, тропних до залозистих тканин, у комплексі з імунологічним дослідженням крові –імунограмами ІІ типу.
. У комплексному лікуванні хворих, для впливу на етіологічний чинник захворювання –віруси цитомегалії та мумпус, –необхідно використовувати адаптоген імуномодулюючої дії, тропний до залозистих тканин, –Ліковір. Ліковір призначають сублінгвально, по 7 гранул у проміжках між прийомами їжі, 3 рази на день упродовж першого тижня лікування, упродовж другого тижня –рази на день, третього та четвертого тижнів –раз на день. Далі препарат призначається для прийому упродовж 12 місяців один раз на день, тричі на тиждень. Для дії на імунопатологічні механізми захворювання, слід протягом року з інтервалами в 3 місяці проводити цикли по 7 діб інфузійно-дезинтоксикаційної, пульс-терапії та загальнозміцнюючої терапії з призначенням раціональної антибіотикотерапії на початку лікування при наявності гнійно-запальних ускладнень.
. Хірургічне лікування симптоматичного напрямку необхідно проводити залежно від локалізації конкременту у внтутрішньозалозистій чи позазалозистій частині проток. При локалізації конкременту в позазалозистій частині вивідної протоки слід видаляти конкремент із протоки з одночасним пластичним формуванням нового широкого вічка протоки та скороченням самої протоки, при локалізації конкременту у внутрішньозалозистій частині проток –проводити екстирпацію залози з обов’язковим попереднім розтином протоки з метою попередження рецидивів каменеутворення в її культі.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Ярославська Ю.Ю. Етіологія, діагностика та лікування сіалолітіазу (слино-кам’яної хвороби). –Рукопис.
Дисертаційна робота на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю: 14.01.22. –стоматологія. –Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ, 2006.
Дисертація присвячена вивченню етіологічного фактору виникнення сіалолітіазу –персистенції вірусів цитомегалії та мумпус, тропних до залозистих тканин. На основі клініко-лабораторних досліджень визначений патогенез сіалолітіазу. Сіалосонографія та імунопатоморфологічні дослідження дозволили виявити системність ураження хронічним запальним процесом усіх слинних залоз при сіалолітіазі та встановити діагноз „хронічний сіалоаденіт з сіалолітіазом”, з двома формами хронічного запалення в слинних залозах –склерозуючою, що викликається переважанням персистенції вірусу цитомегалії та ектазійною, що викликається персистенцією вірусу мумпус. Проведені дослідження дозволили вдосконалити комплексне лікування хворих на сіалолітіаз з урахуванням етіологічного фактору та патогенезу захворювання.
Ключові слова: сіалолітіаз, хронічний сіалоаденіт, персистенція, вірус мумпус, вірус цитомегалії.
АННОТАЦИЯ
Ярославская Ю.Ю. Этиология, диагностика и лечение сиалолитиаза (слюнно-каменной болезни). –Рукопись.
Диссертационная работа на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.01.22. –стоматология. –Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев, 2006.
Диссертация посвящена изучению этиологического фактора возникновения сиалолитиаза. С помощью трех различных методик (иммуноферментативного анализа, полимеразной цепной реакции, культуры перививаемых тканей) было выявлено наличие персистенции вирусов цитомегалии и мумпус, тропных к железистым тканям, у больных сиалолитиазом. Проведенные сиалосонографические исследования позволили выявить системность поражения всех слюнных желез, а не только железы с конкрементом. Было выявлено два основных вида воспаления в слюнных железах –склерозирующий и альтеративно-деструктивный, что дало возможность установить диагнозы: “хронический склерозирующий сиалоаденит с сиалолитиазом”и “хронический эктазийный сиалоаденит с сиалолитиазом”. Анализ результатов иммунологического обследования выявил нарушения гуморального и клеточного звеньев иммунитета у пациентов. Патоморфологическое исследование тканей поднижнечелюстных слюнных желез с наличием сиалитов и малых слюнных желез тех же пациентов выявило сходные изменения с явлениями хронического воспаления, что подтвердило наличие хронического пансиалоаденита у обследуемых пациентов. У пациентов с хроническим склерозирующим сиалоаденитом определяли персистирующее продуктивное воспаление аутоиммунного характера с трансформацией его в склеротически-атрофический процесс, а у больных с хроническим эктазийным сиалоаденитом значительно больше были выражены альтеративные изменения в эпителии ацинарных отделов желез с дальнейшей их выраженной дистрофией. На основании полученных результатов обследования был сделано предположение о том, что процесс камнеобразования в слюнных железах возникает на фоне их первично-хронического воспаления, являющегося следствием персистенции вирусов эпидемического паротита и цитомегалии, тропных к слюнным железам. Персистенция цитомегаловируса вызывает воспаление продуктивного характера с явлениями фиброза и с дальнейшим склерозом ткани слюнной железы. Вирус приводит к гибели сероцитов, как наиболее тропный к ним, при этом количество мукоцитов остается прежним. Данные явления приводят к сгущению секрета и нарушению его выделения. Аутоиммунная агрессия, возникающая в результате персистенции вирусов, вызывает нарушение проницаемости базальных мембран для ионов кальция, микролиты которого оседают в сгущенном секрете слюнных желез, постепенно увеличиваются образовывая конкременты.
Полученные данные об этиологии и патогенезе сиалолитиаза дали возможность улучшить комплексное лечение данного контингента больных, направленное на восстановление их иммунной системы, а также самосанационных механизмов слюнных желез и исключение этиологического фактора. Лечение включало в себя этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию. Этиотропное лечение осуществлялось назначением адаптогена иммуномодулирующего действия, тропного к железистым тканям, – Ликовир. Патогенетическое лечение включало в себя инфузионно-дезинтоксикационную, противовоспалительную, общеукрепляющую и пульс-терапию. Симптоматическое лечение осуществлялось путем проведения хирургических вмешательств в зависимости от локализации конкрементов во внутри- или внежелезистой части протоков. Продолжительность и объем лечения зависели от степени развития патологического процесса и степени сохранения компенсаторных механизмов организма пациента. Контроль эффективности лечения проводился с помощью клинического, сиалосонографического, вирусологического и иммунологического исследований каждые 3 месяца. Объективное улучшение состояния пациентов и их выздоровление наблюдали на 6–12 месяц лечения.
Ключевые слова: сиалолитиаз, хронический сиалоаденит, персистенция, вирус мумпус, вирус цитомегалии.
THE SUMMARY
Yaroslavska J.J. Etiology, Diagnostics and Treatment of Sialolithiasis. –A manuscript.
Thesis for a Candidate’s degree in spesiality 14.01.22. –stomatology. –Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education named after Shupik P., Kyiv, 2006.
The thesis is devoted to study of etiology of sialolithiasis –persistence of virus’s mumpus and citomegaly. On the establishment of clinikal-laboratory researches the pathogeny of sialolithiasis is determined. Sialosonographie and immunopathomorphological researches allowed to find out the system of lesion by the chronic inflammatory process of all salivary glands at sialolithiasis and to set a diagnosis chronic sialoadenites with sialolithiasis, with two forms of chronic inflammation in salivary glands –sclerosing, that is caused by predominance of persistent of virus citomegaly and ectasis, that is caused by persistence of virus mumpus. The conducted researches allowed to perfect complex treatment of patients with sialolithiasis taking into account an etiologic factor and pathogeny of disease.
Keywords: sialolithiasis, chronic sialadenites, persistent, virus mumpus, citomegalovirus.