реферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук Киї
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Міністерство охорони здоров’я України
Київський науково-дослідний інститут
отоларингології ім.проф. О.С.Коломійченка
Матвійчук Ярослава Михайлівна
УДК: 616.211/.232+616.441.28-07
Роль виявлення змін верхніх дихальних та травних
шляхів у первинній діагностиці аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу
14.01.19 –оториноларинголог
Автофреферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 1999
Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України
Науковий керівник:
Доктор медичних наук, професор Кіцера Олександр Омелянович, Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, завідувач кафедри оториноларингології
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор Тишко Федір Олексійович, заслужений діяч науки і техніки України, Лауреат Державної премії України, кафедра оториноларингології медичного університету ім. О.О.Богомольця
Доктор медичних наук, професор Мельников Олег Федосійович, Київський науково-дослідний інститут отоларингології ім.проф. О.С.Коломійченка, керівник лабораторії патофізіології та імунології
Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
Захист відбудеться 23 березня 1999 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.611.01 при Київському науково-дослідному інституті отоларингології ім. О.С.Коломійченка МОЗ України: 252057, м.Київ-57, вул.Зоологічна, 3.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського НДІ отоларингології МОЗ України (252057, м.Київ-57, вул.Зоологічна, 3).
Автореферат розіслано 23 лютого 1999 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
К.м.н. Розкладка А.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ
Частота хвороб щитовидної залози, а саме аутоімунного тиреоїдиту, багатовузлового зобу, новоутворень, за останні роки значно зросла. Аутоімунний тиреоїдит є хворобою, що супроводиться виникненням якісно нових фізіологічних взаємовідно-шень, які, в свою чергу, лежать в основі реактивних, адаптацій-них і компенсаторних процесів, що визначають взаємозв'язок організму і довкілля. Дисбаланс тиреоїдних гормонів, що виникає при хворобах щитовидної залози, передусім при аутоімун-ному тиреоїдиті призводить до порушень фізичного і статевого розвитку дітей, до психічних і нервових розладів, зниження імунної резистентності організму, ураження міокарду, порушення репродуктивної функції у жінок [С.А.Краснова і співавт., 1987; П.М. Павлюк і співавт., 1995; И.М.Хмара і співавт., 1995; та ін.].
Оториноларингологи недостатньо знайомі з ЛОР проявами патології щитовидної залози і тому, при наявності симптомів мікседеми, або характерних ознак аутоімунного тиреоїдиту з боку глотки і гортані тривалий час лікують хворих від набрякового ларингіту, фарингіту та інших хвороб. Традиційні методи ліку-вання, як консервативного, так і хірургічного, набряково-гіпер-пластичних процесів глотки й гортані, часто-густо не призводять до позитивних результатів. У вітчизняній та зарубіжній літературі є лише окремі повідомлення про те, що патологічні процеси локалізовані у верхніх дихальних та травних шляхах можуть бути пов'язаними з дисфункцією щитовидної залози [В.П.Нечипо-ренко, В.И.Лозицкая, 1994].
Багаторічний досвід співпраці кафедр та клінік оториноларингології, факультетської хірургії та ендокринології Львівського медичного університету показав, що хвороби щитовидної залози, зокрема аутоімунний тиреоїдит, маніфестуються досить характерними змінами з боку верхніх дихальних та травних шляхів [А.Е.Кицера, 1988]. Ці зміни, особливо деякі з них, повторюються з досить переконливою частотою, що дало нам підставу глибше вивчити їх генез і вірогідність, як симптомів аутоімунного тиреоїдиту.
На підставі дотеперішніх спостережень співробітники Львівського державного медичного університету висунули гіпотезу про те, що щитовидна залоза, яка в ембріональному періоді розвивається в ділянці кореня язика, навіть при відсутності її залишкових елементів в місці первинного закладення чи на шляху пересування (язиковий зоб, аберантні щитовидні залози, кисти, нориці тощо), може протягом усього життя людини зберігати імунний зв'язок з місцем первинного закладення.
Таким чином, вивчення змін, які зустрічаються у верхніх дихальних та травних шляхах при аутоімунному тиреоїдиті та гіпотиреозі, в Прикарпатському ендемічному вогнищі зокрема, є досить важливим і актуальним.
МЕТА РОБОТИ
Мета нашого дослідження полягала у визначенні та обгрунтуванні скринінг-симптомів з боку верхніх дихальних та травних шляхів у хворих на аутоімунний тиреоїдит та гіпотиреоз з залежно від важкості хвороби вивчення їх динаміки в процесі консервативного та хірургічного лікування, а також у впроваджені їх в клінічну практику, як тестів для діагностики аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу.
Для досягнення вказаної мети поставлено такі завдання:
. Визначити частоту та інтенсивність змін верхніх дихальних та травних шляхів у хворих на аутоімунний тиреоїдит та гіпотиреоз.
. Дослідити аутоімунні реакції організму на антигени з тканин верхніх дихальних та травних шляхів у хворих на ауто-імунний тиреоїдит, гіпотиреоз та у практично здорових осіб.
. Дослідити ступінь вираженості патологічних проявів з боку верхніх дихальних та травних шляхів у хворих на аутоімун-ний тиреоїдит залежно від важкості хвороби.
. Дослідити зміни з боку верхніх дихальних та травних шляхів, а також дослідити імунологічні показники периферійної крові у хворих на аутоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз та вузловий еутиреоїдний зоб. Для того, щоб переконатися в специфічності цих реакцій вирішено провести вказані обстеження також у хворих з системним аутоімунним процесом —ревматоїдним поліартритом.
. Вивчити динаміку цих симптомів в процесі консервативного і хірургічного лікування.
. Обгрунтувати і впровадити в клінічну практику скринінг-тести, що грунтуються на змінах верхніх дихальних та травних шляхів для виявлення аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу.
НАУКОВА НОВИЗНА ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Зібрано і систематизовано симптоми з боку верхніх дихальних та травних шляхів характерні для аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу. Вперше виявлено залежність ступеня збільшення язикового мигдалика, гіперемії і набряку язичка, м'якого підне-біння, змін голосових складок від важкості аутоімунного тиреоїдиту та вираженості клінічних проявів гіпотиреозу.
Вивчено залежність поміж ступенем вираженості хвороб щитовидної залози (аутоімунного тиреоїдиту, гіпотиреозу, вузлового еутиреоїдного зобу), а також ревматоїдного поліартриту з ураженням щитовидної залози з одного боку і вказаною вище тріадою симптомів з боку верхніх дихальних та травних шляхів —з іншого. Отримані дані поглиблюють уявлення про патогенетичні механізми розвитку аутоімунного тиреоїдиту та гіпоти-реозу, доповнюють первинну симптоматику хвороб щитовидної залози.
ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Отримані дані дозволяють рекомендувати лікарям, передусім оториноларингологам та сімейним лікарям (за умови оволодіння методом непрямої ларингоскопії), скринінг-симптоми первинного добору осіб з підозрою на аутоімунний тиреоїдит та гіпотиреоз.
Рекомендовано використання в діагностиці аутоімунного тиреоїдиту і гіпотиреозу простих, доступних, інформативних діагностичних тестів-симптомів:
. Гіперемії, набряку слизової оболонки глотки, особливо м'якого піднебіння і язичка.
. Гіперплазії язикового мигдалика, ін'єкції судин на його поверхні.
. Симетричного драглистого набряку голосових складок, і, в деяких випадках, слизової оболонки підголосникової ділянки при наявності помірної гіперемії та сухості слизової оболонки гортані.
Гіпотиреоз можна запідозрити при наявності драглистого набряку голосових складок, що іноді переходить на слизову оболонку підголосникової ділянки, задишки, дисфонії.
Простота і доступність запропонованих скринінг-тестів від-кривають можливість їх використання в умовах поліклініки. Своєчасне розпізнавання аутоімунного тиреоїдиту підвищує якість первинної діагностики, сприяє своєчасному лікуванню та зменшує частоту рецидивів цієї хвороби.
ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ У ПРАКТИКУ
На підставі матеріалів дисертаційної роботи опубліковано 11 праць, впроваджено 5 пропозицій.
Запропоновані скринінг-тести впроваджено в практику у ЛОР відділах Львівської обласної клінічної лікарні та клінічної лікарні Львівської залізниці, у Львівському обласному ендокринологічному дипансері, а також в ЛОР-відділі Івано-Франківсь-кої обласної клінічної лікарні та в ЛОР центрі Чернівецької обласної клінічної лікарні.
АПРОБАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДИСЕРТАЦІЇ
Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на засіданнях Львівських наукових товариств оториноларингологів і ендокринологів (1994-1995 рр.), на засіданнях кафедри оториноларингології Львівського державного медичного уні-верситету (1996 р.), на засіданнях лікарської комісії Наукового товариства ім. Шевченка (1994 р.); на VIII з'їзді оториноларингологів України (Київ, 1995 р.).; на Науково-практичній кон- ференції, присвяченій 75-річчю кафедри оториноларингології КМАПО (Київ, 1997 р.).
ПУБЛІКАЦІЇ
За результатами досліджень опубліковано 11 праць.
ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА В ОТРИМАННІ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ
Вклад автора в отримання наукових результатів є основним і полягає у виборі насамперед обсягу і методів дослідження, в постановці мети та формуванні завдань, проведенні клінічних досліджень, аналізів і узагальненні результатів досліджень, в обгрунтуванні характерних симптомів як скринінг-тестів для діаг-ностики аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу, у підготовці матеріалів до друку.
CТРУКТУРА ТА ОБСЯГ ДИСЕРТАЦІЇ
Дисертацію викладено на 147 сторінках машинопису. Робота складається з вступу, огляду літератури, викладу методів клі-нічних досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури; її ілюстровано 18 таблицями та 8 ри- сунками. Покажчик літератури містить 303 джерела, з них 220 вітчизняних та країн СНД та 83 авторів далекого зарубіжжя.
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети ми використовували клінічне обстеження, іму-нологічні та гістологічні методи дослідження.
Характеристика хворих. На першому етапі роботи проводили розширене клінічне обстеження 111 хворих на аутоімунний тиреоїдит, їх середній вік становив 42,5 р., серед обстежених переважали жінки —,1%. Контрольну групу складало 10 здорових осіб, середній вік яких був 31,5 р., всі вони мешкають в ендемічному щодо зобу районі.
У 34 осіб на час оториноларингологічного обстеження встановлено патологію щитовидної залози, 65 пацієнтів відібрано для обстеження в консультативній поліклініці на підставі виявлених змін у верхніх дихальних та травних шляхах, що давало підставу запідозрити аутоімунний тиреоїдит, або гіпотиреоз. У 1-му від-ділі хірургії ендокринних органів ЛОКЛ оглянуто та обстежено 28 осіб, у них було проведено хірургічне лікування з приводу вузлового еутиреоїдного зоба: солітарний вузол, багатовузловий зоб, аутоімунний тиреоїдит. Аутоімунне захворювання щитовидної залози може зустрічатися в поєднанні з системними ревматичними хворобами, такими як ревматоїдний поліартрит [В.Г.Се-ребряков, 1991]. З таких міркувань нами було відібрано в третьому ревматологічному відділі клінічної лікарні Львівської заліз-ниці обстежено 10 хворих на ревматоїдний поліартрит.
Клінічне дослідження. Усім хворим проводилось пальпаторне дослідження щитовидної залози. Окрім цього проводилось ультразвукове дослідження щитовидної залози, на підставі якого запідозрено аутоімунний тиреоїдит у 111 хворих, а у 12 —вузловий еутиреоїдний зоб, серед них: у чотирьох хворих —солі-тарний вузол, у восьми —багатовузловий зоб. Із спеціальних лабораторних досліджень проводилось дослідження рівня трийодтироніну (Т), тироксину (Т), тиреглобуліну (ТГ), тироксин-зв'язуючого глобуліну (ТзГ) за допомогою наборів радіоізо-топних реактивів РІА-ТГ-125 J, PIA-Т-ПГ, РІА-Т-ПГ (госп-розрахункового дослідного виробництва Академії Наук Бєла-русь). Титрів антитиреоїдних і мікросомальних антитіл визначали з допомогою наборів реактивів РІА-АТ-ТГ-125 J (госпрозрахун-кового дослідного виробництва Академії Наук Республіки Бєла-русь). Дослідження проводилось в радіоізотопній лабораторії з дотриманням "Норм радіаційної безпеки НРБ-76 і основних санітарних правил ОСП 72/80 роботи з радіоактивними речовинами і іншими джерелами йонізуючого випромінювання" [М. —Энергоиздат, 1981].
Гістологічне дослідження видаленої при операції тканини щитовидної залози. Видалену тканину щитовидної залози досліджу-вали гістологічно; шматочки для гістологічного дослідження витинали на межі вузлів та довколишніх тканин, препарати забарвлювали гематоксилін-еозином.
Оториноларингологічне дослідження. Хворим на аутоімунний тиреоїдит проводилось: орофарингоскопія, непряма мікроларин-госкопія, мікрофарингоскопія та фіброларингоскопія.
Мікрофарингоскопію здійснювали з допомогою хірургіч-ного мікроскопа ОМ-2 (з-д "Красногвардеец"), з фокусною відс- танню 400 мм, кратність збільшення —-6 разів. Непряму мікроларингоскопію здійснювали з допомогою того ж таки мікроскопа ОМ-2 і гортанного дзеркала. Фіброларингоскопію проводили апаратом фірми "Pentax FB-5H" за допомогою гнучкого фіброскопа.
Дослідження імунної системи. Відсотковий і абсолютний вміст Т- і В-лімфоцитів у крові (ЕАС-РОЛ і Е-РОЛ) визначали методом О.М.Чередеєва [1976], а Тс і Тх субпопуляцій —за А.С.Павлюх та співавт. [1982].
Рівень імуноглобулінів класів A, G, M у сироватці крові вивчали методом радіальної імунодифузії в агарі [C.Mancini et al., 1965].
Специфічні тканинні антитіла до тиреоглобуліну визначали методом пасивної гемаглютинації з еритроцитним діагностику-мом, навантаженим даним антигеном [C.Boyden, 1951].
Фіксовані імунні комплекси визначалися методом прямої імуно-флюоресценції [Hаsсkova, 1974]. С-реактивний білок визначали за загальноприйнятою методикою [П.М.Пашинин, 1961].
Розрахунки показників проводились за загальновживаними методами раціональної статистики на запрограмованому мікро-калькуляторі МК-61.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ
ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Результати дослідження аутоімунних реакцій у хворих на аутоімунний тиреоїдит, показали, що у більшості пацієнтів були значні зміни їх показників. У всіх цих хворих виявлено антитіла до тиреоглобуліну у великих розведеннях.
Сироватка хворих на аутоімунний тиреоїдит містила одно-часно антитіла до язикового мигдалика, м'якого піднебіння, під-небінних мигдаликів. Найчастіше виявлялися антитіла до антигену язикового мигдалика; середній логарифмічний показник (Xlg) їх титру становив —:380; титр антитіл до антигену м'якого піднебіння складав Xlg —:340, а титр антитіл до антигену під-небінних мигдаликів —Xlg —:260.
Антитіла до тиреоглобуліну було виявлено у 27 (89,0%) жінок та у 7 (11,0%) чоловіків, антитіла до язикового мигдалика —у 26 (86,0%) жінок і у 7 (11,0%) чоловіків, антитіла до антигену м'якого піднебіння —у 25 (83,0%) жінок i 6 (9,0%) чоловіків, антитіла до антигену піднебінних мигдаликів —у 18 (59,0%) жінок та 2 (5,0%) чоловіків.
У здорових осіб антитіла до антигену язикового мигдалика, м'якого піднебіння, а також до піднебінних мигдаликів виявлялися як у жінок, так і у чоловіків зі слабо позитивним результатом: Xlg становив —:30.
Клінічні особливості симптомів з боку верхніх дихальних та травних шляхів у хворих на аутоімунний тиреоїдит вивчали шляхом оториноларингологічного та ендокринологічного обстежень у 65 хворих. Усіх хворих розділили на три групи за функціо-нальним станом і за структурою щитовидної залози.
У першій групі —хворих на аутоімунний тиреоїдит з клініч-ними ознаками еутиреозу виявлено такі рівні гормонів: Т—,51 0,06 нмоль/л, при p<0,001, T —,0 7,22 нмоль/л, при p<0,001, ТзГ —,93 0,98 мкг/мл, при p<0,001. Титр антитіл до тиреоглобуліну та до мікросомальної фракції був у них в межах 1:40-1:80.
Другу групу хворих на аутоімунний тиреоїдит з клінічними ознаками гіпертиреозу становило 10 осіб. Титр антитіл до тиреоглобуліну та до мікросомальної фракції становив у них —:40-1:80.
Рівень гормонів у цих хворих становив: Т —,67 0,19 нмоль/л, при p<0,01, T —,0 15,3 нмоль/л, при p<0,02, а рівень ТзГ —,77 3,22 мкг/мл, при p<0,015 (в нормі р<0,05).
При дослідженні гормонального статусу у третій групі хворих (20 пацієнтів) з явищами гіпотиреозу встановлено значне статистично достовірне зниження показників: Т —,81 0,10 нмоль/л, при p<0,015, T —,75 1,92 нмоль/л, при p<0,05, ТзГ —,20 1,81 мкг/мл, при p<0,05. Титр антитіл до тиреоглобуліну і до мікросомальної фракції становив 1:160-1:1280.
Найбільш виражені симптоми з боку верхніх дихальних та травних шляхів встановлено у групі хворих на аутоімунний тиреоїдит з гіпотиреоїдним станом, а саме:
) гіперемію, ін'єкцію судин м'якого піднебіння, в т.ч. язичка —у 19 (95,0%) хворих, набряк язичка —у 16 (80,0%), драглистий набряк язичка, його гіпертрофію —у 2 (10,0%) хворих;
) збільшення язикового мигдалика —у 19 (95,0%) хворих, почервоніння та ін'єкцію судин на поверхні язикового мигдалика —у 10 (50,0%) обстежених, збільшення фолікулів язикового мигдалика —у 7 (30,0%) хворих;
) згрубіння голосових складок —у 7 (30,0%) хворих, їх асиметричний набряк —у 9 (45,0%), драглистий набряк голосових складок, і, в деяких випадках, слизової оболонки підголос-никової ділянки при наявності помірної гіпермії та сухості сли-зівки —у 11 (60,0%).
Ступінь вираженості змін у верхніх дихальних та травних шляхах відповідав ступеневі важкості гіпотиреозу і збільшувався з наростанням останнього. Чим нижчий рівень гормонів щитовидної залози і чим вищий рівень титрів антитіл до тиреоглобуліну та до мікросомальної фракції тим більш виражені патологічні зміни у тканинах верхніх дихальних та травних шляхів.
Результати дослідження імунної системи у 12 хворих на вузловий еутиреоїдний зоб, у 10 хворих на аутоімунний тиреоїдит та у 10 хворих на ревматоїдний поліартрит в порівнянні з контролем показали в більшості випадків значні зміни імунологічних показників, а рівень тиреоїдних гормонів у них був в межах норми. 12 хворим на вузловий еутиреоїдний зоб проведено хірур-гічне втручання. З боку верхніх дихальних та травних шляхів у хворих на вузловий еутиреоїдний зоб встановлено таку законо-мірність: збільшення язикового мигдалика (за відсутності ін'єк- ції на його поверхні), відповідало ступеневі гіперплазії щитовидної залози. Гістологічним дослідженням видаленої тканини залози у двох випадках встановлено лімфоплазмоцитарну інфільтра-цію, що можна оцінити як ознаку аутоімунного процесу.
При еутиреоїдному вузловому зобі констатується порушення гуморального імунітету, яке виражається у достовірному під-вищенні рівнів імуноглобулінів, Ig A —,72 0,79 г/л при р<0,5, Ig M —,03 0,32 г/л при p<0,12 та Ig G —,92 0,46 г/л при p<0,02. Вміст циркулюючих імунних комплексів був знижений. У хворих цієї групи відмічалося зниження абсолютної і відносної кількості Т-лімфоцитів, що відповідно складає: Тзаг —,10 3,11% при достовірності р<0,007, Табс —,8 60,8 кл/мкл (p<0,011), яке відбувалось за рахунок Та —,80 3,49% (p<0,05), Тс —,30 1,74% (p<0,05) і нормалізація Тх —,70 3,84% (p<0,05).
Залежності змін ендокринної активності щитовидної залози і імунної системи, а також симтомів з боку верхніх дихальних та травних шляхів від ступеня і форми гіперплазії щитовидної залози нами не виявлено.
Дванадцятьом з 111 хворих на аутоімунний тиреоїдит проведено хірургічне втручання. З боку верхніх дихальних та травних шляхів у них спостерігалися такі зміни: почервоніння, ін'єкція судин м'якого піднебіння переважно в ділянці язичка і прилеглої частини піднебінної завіски, інколи у вигляді ореола —у п'яти (40,0%) хворих, набряк язичка —у двох (10,0%). Гіпер-плазію язикового мигдалика констатовано у семи (58,0%) обстежених осіб. Лімфоїдна тканина торкалась язикової поверхні надгортанника, на його поверхні виступали часточки: збільшені в розмірах фолікули констатовано у одного (5,0%) хворого. У чотирьох осіб (30,0%) поверхню мигдалика вкривали судини різного калібру: вени і артерії було видно неозброєним оком. При ларингоскопії у двох (15,0%) хворих були згрубіння голосових складок. П'ятеро (40,0%) хворих з еутиреоїдним станом відзна-чало швидку втомлюваність голосу, який відновлювався після відпочинку. Титр антитіл до тиреоглобуліну та до мікросомальної фракції становив у цих хворих 1:80-1:320.
При гістологічному дослідженні видаленої частини залози відзначалася виражена лімфоплазмоцитарна інфільтрація із змі-ною тиреоцитів і склерозом проміжної тканини.
Порушення в імунній та ендокринній системах вказували на аутоімунні зміни в організмі пацієнтів. Відзначено підвищен-ня рівнів Ig A, Ig M, а також незначне підвищення рівня Ig G: Ig A —,23 0,27 г/л при р<0,001, Ig M —,00 0,18 г/л при р<0,001, Ig G —,48 1,03 при р<0,08. Вміст циркулюючих імунних комплексів був збільшений в порівнянні з хворими контрольної групи та особами з еутиреоїдним багатовузловим зобом.
В системі клітинного імунітету виявлено зменшення загальної та абсолютної кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-хелперів та Та. Середні статистичні величини становлять: Тзаг —,00 2,84% при р<0,001, Табс —,6 83,4 кл/мкл при достовірності р<0,05, Та —,85 1,78% при ймовірності р<0,005, Тх —,57 0,43 при р<0,0001. Зниження рівнів В-лімфоцитів та підви-щення рівня Т-супресорів. Імунорегуляторний індекс був значно нижчим за норму.
У групі хворих на аутоімунний тиреоїдит проведено хірур-гічне лікування призвело до незначного зменшення аутоімунних зрушень вже на п'ятнадцятий день після операції. В гуморальній ланці імунної системи реєструвалося зниження рівня Ig A, нормалізація рівня Ig G при незначному збільшенні Ig M. Їх середні статистичні величини становили: Ig A —,60 0,80 г/л при достовірності р<0,000, Ig M —,90 0,13 г/л при р<0,001, Ig G —,30 0,52 при р<0,001.
Рівень циркулюючих імунних комплексів у післяоперацій-них хворих був значно зменшений у порівнянні з його рівнем до операції і становив 73,27 10,78 при р<0,01.
Порушення в Т-ланці імунної системи проявлялися у зменшенні абсолютної та відносної кількості Т-клітин і їх субпопуляцій Та, Тх та підвищенні Тс. Віідзначено зменшення рівня В-клітин. Середні статистичні значення становили: В —,15 0,89% при р<0,001, Bабс —,9 28,9 кл/мкл при р<0,007.
Отже, порушення імунного статусу у хворих цієї групи полягало в достовірному зниженні кількості і функціональної активності Т-клітин і підвищенні рівня імуноглобулінів та циркулюючих імунних комплексів; наявності антитіл до тиреоглобуліну та до мікросомальної фракції. На п'ятнадцятий день після операції відзначалися: зменшення рівня Ig A, нормалізація Ig G, зменшення рівня циркулюючих імунних комплексів, зменшення абсолютної та відносної кількості Т-клітин. На 15-й день післяопе-раційного періоду п'ятеро хворих після тотальної струмектомії скаржилося на: загальне нездужання, мерзлякуватість, сонли-вість, хрипкість голосу, набряки в ділянці верхніх повік. З боку верхніх дихальних та травних шляхів було відмічено такі зміни: набряк м'якого піднебіння і язичка, на тлі блідої слизової оболонки, незначне збільшення язикового мигдалика за рахунок однієї з його часток. Голосові складки були набряклі, драглисті на тлі сухості та блідості слизової оболонки. У двох хворих після струмектомії виник однобічний параліч внутрішніх м'язів гортані, через пошкодження під час операції поворотного гортанного нерва, в однієї хворої —однобічний параліч та парез з протилежного боку, зумовлений стисненням рубцевою тканиною гортанного нерва. У цих пацієнтів ларингоскопічно визначено набряк голосових складок у вигляді блідих драглистих овальних "подушок", розташованих симетрично, які звужували уже стенозовану голосову щілину. У всіх хворих набряки голосових складок зменшувались вже після перших днів замінної терапії, і, після добору оптимальної дози і частоти її застосування, цілком зникали. Слід відзначити, що голосові складки відразу ж реагували набряком як на збільшення дози препарату, так і на відмову від замінної терапії, тому їх зміни були найдоступнішими та наглядними орієнтирами для добору дози замінних ліків (тирео-комб, L-ти-роксин) і частоти їх застосування. Підсумовуючи наведені дані слід відзначити, що порушення функції щитовидної залози сприяють виникненню дефекту в імунній системі і розвиткові як аутоімунного тиреоїдиту й гіпотиреозу, так і змін у верхніх дихальних та травних шляхах.
Із обстежених 10 хворих на ревматоїдний поліартрит зміни щитовидної залози проявлялися через 1,5 року від початку хвороби.
Титр антитиіл до тиреоглобуліну та до мікросомальної фракції становив в середньому 1:80. З боку верхніх дихальних та травних шляхів були наявні такі візуальні зміни: ін'єкція язичка —у семи хворих, ін'єкція судин м'якого піднебіння —у трьох осіб. Набряк язичка спостерігався у двох пацієнтів з генералі-зованою формою ревматичного поліартриту. Майже у всіх хворих відзначалося збільшення язикового мигдалика. У половини пацієнтів язиковий мигдалик був настільки великим, що прилягав до язикової поверхні надгортанника; на його поверхні виступали збільшені часточки; ін'єкцію судин на поверхні мигдалика зафіксовано у 4 хворих. При ларингоскопії виявлено згрубіння голосових складок у двох осіб.
У хворих на ревматоїдний поліартрит були наявні зміни в системі гуморального імунітету —зниження ріівня Ig M та Ig G (відповідно складали Ig M —,40 0,18 г/л при р<0,02, Ig G —,69 1,12 при р<0,01), а рівень Ig A знаходився в межах норми. Рівень циркулюючих імунних комплексів був підвищений —,14 8,88 при р<0,01. Зміни клітинного імунітету були такими: Тзаг та Табс були нижчими за норму і відповідно складали: Tзaг —,43 3,09% при р<0,001, Табс —,7 114,7 кл/мкл крові при р<0,001.
Зареєстровано порушення видового складу імунорегулятор-них клітин: підвищення рівня Тс та зниження рівня Та та Тх, середньостатистично це становить: Тс —,75 1,63 при p<0,008, Ta —,86 2,30% при р<0,005, Тx —,19 3,42% при р<0,008.
У В-системі імунітету було виявлено також зменшення рів-ня В-клітин.
У групі хворих через півроку після проведеного консервативного лікування відзначалася позитивна динаміка симптомів з боку верхніх дихальних та травних шляхів, яка призвела до нормалізації клініко-лабораторних показників (табл. 1).
Таблиця 1
Результати дослідження хворих на аутоімунний тиреоїдит
з гіпотиреоїдним станом за рівнем гормонів Т, Т і ТзГ
після консервативного лікування
|
Показ- |
n |
Норма |
Хворі на аутоімунний тиреоїдит |
||
|
ник |
|
M m |
M mts |
p |
|
|
1. Т |
8 |
,67 1,56 нмоль/л |
1,51 0,01 |
,51 0,03 |
<0,0001 |
|
2. Т |
8 |
,5 39,5 нмоль/л |
94,57 8,74 |
,57 21,32 |
<0,005 |
|
3. ТзГ |
8 |
,25 3,25 мкг/мл |
17,68 0,83 |
,68 3,59 |
<0,05 |
Результати оториноларингологічного дослідження показали, що у хворих після проведеного лікування утримується лише незначне збільшення язикового мигдалика, отже ефективне хірур-гічне чи консервативне лікування сприяє нормалізації оториноларингологічних, гормональних, імунологічних показників у хво-рих на аутоімунний тиреоїдит.
Таким чином, нами встановлено, що як при аутоімунному тиреоїдиті, так і при ревматоїдному поліартриті спостерігаються певні зміни в імунній системі, які вказують на аутоімунні зрушення в організмі хворих —це і є основною патогенетичною ланкою у виникненні і перебігу обох хвороб. Аутоімунні процеси призводять до появи характерних симптомів з боку верхніх дихальних та травних шляхів. Як вказані симптоми, так і імунні зрушення ідуть на спад, або й цілком зникають внаслідок консервативного та хірургічного лікування.
ВИСНОВКИ
. У хворих на аутоімунний тиреоїдит наявні такі симптоми з боку верхніх дихальних та травних шляхів:
—гіперемія, набряк слизової оболонки глотки, м'якого під-небіння і язичка;
—гіпертрофія язикового мигдалика, ін'єкція судин на його поверхні;
—симетричний драглистий набряк голосових складок, і, в деяких випадках, слизової оболонки підголосникової ділянки за наявності помірної гіперемії та сухості слизової оболонки гортані.
. Симптоми з боку верхніх дихальних та травних шляхів пов'язані з фактом, що щитовидна залоза, яка в ембріональному періоді розвивається в ділянці кореня язика навіть при відсут-ності залишкових елементів щитовидної залози чи щитоязикової протоки в місці первинного закладання чи на шляху пересування протягом усього життя людини, зберігає імунний зв'язок з міс-цем її первинного закладання.
У хворих на аутоімунний тиреоїдит виявлено значне підви-щення титрів антитіл до тиреоглобуліну, до тканин язикового мигдалика і до м’якого піднебіння. У здорових осіб підвищення цих титрів було незначним.
. Характерні симптоми з боку верхніх дихальних та травних шляхів збігаються з вираженістю аутоімунного тиреоїдиту.
. Зазначені симптоми спостерігаються лише у хворих на аутоімунний тиреоїдит і відсутні у хворих з іншими хворобами щитовидної залози (багатовузловий еутиреоїдний зоб, солітар-ний еутиреоїдний зоб).
. При гіпотиреозі, який виникає після тотальної, або субтотальної струмектомії спостерігається:
—набряк голосових складок, а в деяких випадках і підго-лосникової ділянки; він може бути одним із критеріїв дозування замінної терапії тиреоїдними препаратами.
. Ефективне хірургічне або консервативне лікування сприяє нормалізації оториноларингологічних симптомів, гормональних та імунологічних показників у хворих на аутоімунний тиреоїдит.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
Оториноларингологи, а також лікарі загальної практики повинні знати прояви аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу з боку верхніх дихальних та травних шляхів. Це:
. Гіперемія та набряк слизової оболонки гортані, та м'я-кого піднебіння, зокрема, язичка.
. Збільшення язикового мигдалика, ін'єкція судин на його поверхні.
. Симетричний драглистий набряк голосових складок та підголосникової ділянки за наявності помірної гіперемії та сухості слизової оболонки гортані.
Проявами гіпотиреозу з боку верхніх дихальних та травних шляхів може бути: драглистий набряк голосових складок, і, в де-яких випадках, підголосникової ділянки гортані.
Питанню первинної діагностики аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу на підставі змін з боку верхніх дихальних та травних шляхів слід присвятити окрему тему при проведенні семінарів та читанні лекцій для слухачів циклів підвищення кваліфікації як оторинолариногологів, так і сімейних лікарів та лікарів загальної практики, а також інтернів.
СПИСОК ПРАЦЬ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ
ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
- Матвійчук Я.М. Верхні дихальні та травні шляхи, як “дзер-кало” щитовидної залози // Укр. мед. вісті. —. —Т.2, ч.1-2 (59-60). —С.124-125. —(Матеріали VII конгресу СФУЛТ, 16-20 серп. 1998 р., Ужгород).
- Матвійчук Я.М. Диспное, спричинене струмектомією, як багатофакторна проблема // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. —. —№6. —С.75-76.
- Матвійчук Я.М. Чи може лікар-неендокринолог запідозрити аутоімунну патологію щитовидної залози // Актуальные вопросы оториноларингологии: Материалы респ. науч.-практ. конф. оториноларингологов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. А.М.Рейнуса (Алушта, 23-24 окт. 1997 г.). —Симферополь, 1997. —С.221-226.
- Матвійчук Я.М. Діагностика автоімунного тиреоїдиту на підс-таві змін з боку верхніх дихальних та травних шляхів // Лікар-ська справа. —. —№3. —С.98-99.
- Матвійчук Я.М. Симптоми, які спостерігаються у верхніх ди- хальних та травних шляхах при аутоімунному тиреоїдиті та гіпотиреозі // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. —. —№1. —С.32-35.
- Матвійчук Я.М. Зміни верхніх дихальних та травних шляхів як скринінг-тести для діагностики аутоімунного тиреоїдиту //Ак- туальні питання мікрохірургії вуха та захворювань верхніх дихальних та травних шляхів: Зб.матеріалів республ. наук.-практ. конф.,присвяченої 75-річчю кафедри оториноларингології КМАПО. —К., 1997. —С.105.
- Кіцера О.О., Лукавецький О.В., Матвійчук Я.М. Зміни у верхніх дихальних та травних шляхах як скринінг-тест для виявлення аутоімунного тиреоїдиту // Матеріали 3 з'їзду отоларингологів України. —К., 1995. —С.410.
- Кіцера О., Томашевський Я., Павлюк Д., Матвійчук Я. Паралелі при аутоімунному тиреоїдиті і гіпотиреозі та супутніх змі-нах у верхніх дихальних шляхах // Лікарський вісник: Журн. укр. лікар-ського товариства Північної Америки. —. —Т.41, №2 (133). —С.82-86.
- Кіцера О.О., Томашевський Я.І., Матвійчук Я.М. Патологія верхніх дихальних шляхів у хворих на аутоімунний тиреоїдит // Сучасні проблеми експериментальної та клінічної ендокринології: Матеріали 5 з'їзду ендокринологів України. —К., 1994. —C.198-199.
- Томашевський Я.І., Матвійчук Я.М., Бумбар О.І. Показники вмісту -кетокислот у сечі в діагностиці порушень вуглеводного обміну // Матеріали засідань АН ВШ України (Західне ре-гіональне медичне відділення). —Львів, 1994. —Бюл. №1. —С.18-21.
- Томашевский Н.И., Томашевская А.Я., Ференсович Н.Я., Матвийчук Я.М., Бумбар О.И. Исследование функционального состояния цикла КОРИ в практике эндокринолога // Актуаль-ные вопросы клинической диабетологии: Научные труды / Казан. гос. мед. ин-т. —Казань, 1994. — Т.3. —С.14-17.
Матвійчук Ярослава Михайлівна: "Роль виявлення змін верхніх дихальних та травних шляхів у первинній діагностиці аутоімунного тиреоїдиту та гіпотиреозу". Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 —оториноларингологія. Київський науково-дослідний інститут оториноларингології ім.О.С.Коломійченка, Київ, 1999.
Захищаються 11 наукових робіт, в яких вивчено патологію верхніх дихальних та травних шляхів у хворих на аутоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз, еутирeоїдний багатовузловий зоб, ревматоїдний поліартрит.
В результаті проведеного обстеження у 65 хворих встановлено, що симптоми з боку верхніх дихальних та травних шляхів у хворих на аутоімунний тиреоїдит значною мірою співпадають зі стадійністю аутоімунного тиреоїдиту і пов'язані з гормональним станом щитовидної залози та рівнем титрів антитіл до тиреглобуліну та мікросомальної фракції. Чим нижчий рівень гормонів щитовидної залози і вищий рівень титрів антитіл до тиреоглобуліну та мікросомальної фракції, тим більш виражені патоло-гічні зміни у тканинах верхніх дихальних та травних шляхів.
На підставі результатів дослідження запропоновано скри-нінг-симптоми для виявлення аутоімунного тиреоїдиту та гіпоти-реозу, які дають підстави лікарям неендокринологам, передусім сімейним лікарям, запідозрити аутоімунний тиреоїдит та гіпоти-реоз, своєчасно скерувати хворих до фахівців, що забезпечить їм своєчасне адекватне лікування.
Ключові слова: аутоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз, багатовузловий еутиреоїдний зоб, ревматоїдний поліартрит, язичок, язиковий мигдалик, голосові складки.
Matviychuk Yaroslava Michailivna: "The role of changes of upper respiratory and digestive tracts in diagnosis of autoimmune thy-roiditis and hypothyrosis". Manuscript.
Dissertation for awording the scientific degree of the Candidate of Medical Sciences on the speciality 14.01.19 —otorynolaringology. Kiev science research institute of otorynolaringology under the name of Kolomiychenko, Kiev, 1999.
science articles presents the pathology of upper respiratory and digestive tracts in patients with autoimmune thyroiditis, hypothy-rosis, euthyroid goiter, rheumatoid arthritis.
patients born and stay on the territory of Lviv area region were examined. By studing of blood serum in 34 patients with autoimmune thyroiditis of was found that the boel of antibodies to antigen of lingual tonsil (1:380), to antigen of uvula (1:340), to antigen of palatine tonsil (1:260).
On healthy persons level of antibodies to antigen of lingual, palatine tonsils and antigen to uvula was (1:30).
It was determined in 65 patients that symptoms from the side of upper respiratory and digestive tracts in patients with autoimmune thyroiditis cprrelate with stage of autoimmune thyroiditis and are con- nected with hormonal state of thyroid gland and level of titers of thyroglobuline antibodies and microsomal fraction.
The most marked symptoms from the side of upper respiratory and digestive tracts were determined in the grou of patients (20 persons) with autoimmune thyroiditis in hypothyrosis, viz:
) hyperemia, injection of vessels of soft palate, among them uvula —in 19 (95 p. c.) patients, edema of uvula —in 16 (80 p. c.) patients; jelly-like edema of uvula, tts hypertrophy —in 2 (10 p. c.) patients.
) increase of lingual tonsil —in 19 (95 p. c.) patients; red-dening and injection of vessels on the surface of lingual tonsil —in 10 (50 p. c.) patients; increase of follicls of lingual tonsil —in 7 (30 p.c.) patients.
) stoutness of vocal folds —in 7 (30 p. c.) patients; asymmet- rical edema of vocal folds —in 9 (45 p. c.) patients; jelly-like edema of vocal chords area if moderate hyperemia and dryness of mucous membrane being presents —in 11 (60 p. c.) patients.
Degree of expressing of chandes in upper respiratory and digestive tracts corresponded to the degree of heaviness of hypothyro-sis and increase when the last was growing.
Results investigation of immune system in 12 patients with euthyroid goiter, in 10 patients with autoimmune thyroiditis, in 10 patients with rheumatoid arthritis comparing with control showed such changes: in patients with autoimmune process in thyroid gland (auto-immune thyroiditis, rheumatoid arthritis) revealed decreasing of quan-tity and functional activity T-cells, increasing of level of immuno-globulines and circulating immune complexes, increasing titers thy-roglobuline antibodies and microsomal fraction.
Six months of treatment show the positive dynamic from the side of upper respiratory and digestive tracts what gave normalisation of clinical results and laboratory indexes.
Summerised data of our investigations show us that destructive autoimmune processes in thyroid gland cause symptoms from the side of upper respiratory and digestive tracts. The our complex conservative and surgical treatment gave positive clinical and immune results.
The lower the level of hormons of thyroid gland and higher the level of titers thyroglobuline antibodies and microsomal fraction are the pathological changes in tissues of upper respiratory and digestive tracts.
After the investigation we suggest screening symptoms for the primary determination of autoimmune thyroiditis and hypothyrosis, which will give opportunity to ENT and family doctors to find out autoimmune thyroiditis and hypothyrosis and to send these patients to specialists in time what will support them adequate treatment.
Key words: autoimmune thyroiditis, hypothyrosis, euthyroid goiter, rheumatoid arthritis, uvula, lingual tonsil, vocal (cords) folds.
Матвийчук Ярослава Михайловна: "Роль выявления изменений верхних дыхательных и пищеварительных путей в первич-ной диагностике аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза". Рукопись.
Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 —оториноларингология. Киевский научно-исследовательский институт оториноларингологии им.А.С.Коломийченко, Киев, 1999.
Защищаются 11 научных работ, в которых изучена патология верхних дыхательных и пищеварительных путей у больных аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом, эутироидным многовузловым зобом, ревматоидным полиартритом.
В результате проведенного исследования у 65 больных уста-новлено, что симптомы со стороны верхних дыхательных и пищеварительных путей у больных аутоиммунным тиреоидитом в значительной мере совпадают со стадийностью аутоиммунного тиреоидита и связаны с гормональным состоянием щитовидной железы и уровнем титров антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции. Чем ниже уровень гормонов щитовидной железы и выше уровень титров антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции, тем больше выраженые патологические изменения в тканях верхних дыхательных и пищеварительных путей.
На основании результатов исследований предложено скрининг-симптомы для выявления аутоиммунного тиреоидита и гипотиреоза, которые дают возможность врачам неэндокринологам, в частности семейным врачам, заподозрить аутоиммунный тиреоидит и гипотиреоз, своевременно направить больных к специалистам, что обеспечит им своевременное адекватное лечение.
Ключові слова: аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, много-вузловой эутиреоидный зоб, ревматоидный полиартрит, язычок, языковая миндалина, голосовые складки.
2. ТЕМАТИЧЕСКИХ АУДИТОРСКИХ ПРОВЕРОК ВНУТРЕННЕГО АУДИТА НАЛОГОВЫХ ОРГАНОВ И РАСС
3. Статья 79 Организация получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья 11
4. і MtLbты~ ж~мыс ортасы
5. Возрождение России в свете идей Д
6. Кровоизлияние в головной мозг окраска гематоксилинэозином
7. Тема- Работа начальной школы по реализации стандартов второго поколения.
8. країна походження закликає діаспору на допомогу; 2 діаспора прагне впливати на перебіг подій у країнах похо
9. Виды циклов Контактное напряжение H F- сила - площадь
10. ПЕРВЫЕ ИТОГИ И
11. Лабораторная работа 4 ldquo;Физический маятникrdquo;.
12. Свобода ~ это не то что вам дали.html
13. .11.10 14.11.10 14
14. .д.; умение одновременно направлять свое внимание на мышечные ощущения и на экспрессивные движения сопров.
15. Реферат- Дежнев Семен Иванович
16. Реферат- Технологическая подготовка предприятия
17. Развитие Восточной Европы во второй половине двадцатого века
18. і Термін ldquo;романтизмrdquo; першочергово застосовувався в літературі головним чином романогерманських на
19. .1 Негізгі ~~ралдарды~ а~ымда~ы жал бойынша операцияларыны~ есебі.
20. старший брат дядя 2