Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (ОСТРАЯ)
В хирургической клинике лечат преимущественно больных с гнойными плевритами. Поскольку при гнойном плеврите накопление гноя происходит в анатомически предуготовленной полости, его называют эмпиемой плевры.
Этиология ведущим этиологическим фактором эмпиемы плевры является проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.) В зависимости от источника инфицирования различают- первичные эмпиемы плевры, когда имеет место первичное инфицирование плевры при проникающих ранениях или трансплевральных операциях, а также бактери¬емия и б) вторичные, при которых источником инфицирования является уже существующий гнойно-инфекционный очаг в организме.
Эмпиемы подразделяют на А. Острые (длительность заболева¬ния до 8 нед) и Б.
Хронические (длительность заболевания бо¬лее 8 нед).
Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют на следую¬щие группы
I По характеру экссудата: а) гнойныe; б) гнилостные.
II По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, актиномикотические и др ); б) неспецифические (стафилокок¬ковые, диплококковые, анаэробные и др ),в) вызванные смешан¬ной флорой
III По происхождению: а) первичные; б) вторичные.
IV По характеру сообщения с внешней средой: а) не сообща¬ющиеся с внешней средой (собственно эмпиемы), б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).
V По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы (то¬тальные, субтотальные, малые); б) ограниченные (осумкованные)эмпиемы: пристеночные, базальные (между диафрагмой и поверх¬ностью легкого), интерлобарные (вмеждолевой борозде), апикаль ные (над верхушкой легкого), медиастинальные (прилежащие к средостению) и многокамерные (когда гнойные скопления вплевральной полости разделены между собой спайками
Патологическая анатомия гноеродная бактериаль¬ная инфекция, попавшая вплевральную полость, вызывает от¬ветную реакцию. Начинается слущивание мезотелияс поверхности плевры, гибель ее клеточных элементов, поверхность плевры становится шероховатой, тусклой В ответ на повреждение разви ваются гиперемия,нарушения микроциркуляции (атония капил¬ляров, застой крови в капиллярах,повышение проницаемости их стенки, экссудация), в зоне воспаления появляется вбольшом количестве экссудат На месте слущенного эндотелия образуются фиброзные наложения, а в толще плевры возникает типичная воспалительная лейкоцитарнаяреакция.
В начальной стадии воспаления значительная часть экссудата всасывается. Наповерхности плевры остается лишь фибрин. Лимфатические щели, "всасывающие" люкипариетальной плевры, как бы закупориваются свернувшимся фибрином, сдавливаются всвязи с отеком Всасывание из плевральной полости резко сокращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органысредостения.
В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки и оставляет их всоприкосновении, происходит склеивание плевральных поверхностей за счетвыпавшего фибрина Вскоре в спайках начинают развиваться соединительнотканныеэлементы Так происходит образование осумкованных и многокамерных эмпиемК концу 1-й--началу 2-й недели процессы продуктивною воспаления в плевренарастают, усиливается коллагенизация воло кон молодой соединительной ткани,прорастающей фибринные пленки.
Эти процессы распространяются на грудную стенку и легочную ткань – формируется своего рода пиогенная мембрана,отраничивающая воспалительный очаг в плевре.
Если накопление экссудата происходит быстро, спайки могут не образоваться и гнойный экссудат заполняет большую часгь плевральной полости.
На 3-й неделе начинается оформление грануляционной ткани идет интенсивное развитие коллагеновых волокон в поверхност ных и глубоких слоях плевры, нарушается архитектоника ее слоев. Фиброзные рубцовые наложения уплотняются, сдавливаюг легкое, ограничивают дыхательные движения. Межуточная легочная ткань также уплотняется В этом периоде острая эмпиема переходит в хроническую В рубцово-измененной плевре в поздней стадии болезни появляется отложение солей.
Гнойно-деструктивный процесс в плевре (своевременно не леченный) обусловливает развитие в организме ряда тяжелых изменений со стороны сердца, печени, почек, характерных для дли¬тельной гнойной интоксикации.
При разрушении пиогенной оболочки бактериальными ферментами гной может выйти за пределы плевральной полости, образуя гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей или вскрывается наружу (empyema necessitatis). Возможен также спон¬танный прорыв гнойного скопления в полость перикарда, пищевод, через диафрагму.
Клиника и диагностика: все формы острой эмпиемы плевры имеют общие черты--для них типичны интоксикация, кашель, нерейко с выделением мокроты, одышка, боли в груди, пов ышение температуры тела. Жалобы больного не всегда можно связать с началом воспалительного процесса в плевре. Они могут быть признаком заболевания, осложнением которого является эм¬пиема плевры.
Боли при первичных эмпиемах обусловлены главным образом повреждением мягкихтканей грудной клетки. При вторичных эмпиемах боли в пораженной половине груднойклетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании, кашле, переменеположения тела.
Обычно больные отделяют небольшое количество мокроты. Длительные и частыеприступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило,свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При этом особенно большоеколиче¬ство мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку.
Одышка обусловлена рядом факторов (см. "Патогенез"). Необходимо отметить, чтоона может быть резко выраженной и при малом количестве гноя в плевральнойполости, как это бывает, например, при базальных плевритах, когда глубокоедыхание невозможно из-за резких болей.
При объективном исследовании обращает внимание положение больного. В первыеднизаболевания до начала лечебных пункций плевры, если имеется тотальная эмпиема,больные из-за резких болей не могут лежать и принимают полусидячее положение.
Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с цельюфиксировать плечевой пояс и тем самым вклю¬чить в акт дыхания вспомогательныемышцы. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные непринимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине груднойклетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этимуменьшает боли. Несмотря на дачу кислорода, У большинства больных имеется одышкав покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о кислородном голодании и ацидозе. Иногда больной бледен, покрыт липким потом, что также являетсяпризнаком ацидоза.
Пульс обычно учащен до 110--120 в минуту. Температура, как правило, высокая и иногда, особенно при гнилостных инфек¬циях, имеет гектический характер.
Отсутствие температурной ре¬акции свидетельствует обычно об ареактивностиорганизма, однако может быть и при развитии эмпиемы на фоне лечения пневмонииантибиотиками.
При исследовании грудной клетки отмечают отставание пора¬женной ее половины придыхании. Межреберные промежутки рас¬ширены и сглажены вследствие давленияэкссудата и расслабле¬ния межреберных мышц. Ощупывание позволяет дополнить данные, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых насимметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что напораженной стороне кожная складка не¬сколько толще, а исследование болееболезненно.
При empyema necessitatis и образовании субпекторальной флегмоны мягкие тканигрудной клетки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятсяплотными, пальпация в этой области болезненна. Впоследствии появляется симптомфлюк¬туации.
Исследование голосового дрожания помогает провести диффе¬ренциальный диагнозмежду ограниченными формами гнойного плеврита и пневмонией. Ослабление илиотсутствие голосового дрожания всегда соответствует скоплению экссудата.
Перкуссией выпот в плевральной полости с полной уверен¬ностью можно определитьпри содержании в ней не менее 250-- 300 мл экссудата. Если содержимым плевральнойполости являет¬ся только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линииЭллиса--Дамуазо--Соколова Очень большие скопления гноя в плевре приводят ксмещению средостения в здоровую сторону. Поэтому внизу у позвоночника нанепораженной стороне опре¬деляется треугольной формы участок укороченияперкуторного звука (треугольник Грокко--Раухфусса). По мере накопления вплевральной полости жидкость постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушноелегкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкоговыражается появлением над ли¬нией Дамуазо при перкуссии тимпанического звука(феномен Шкода). При открывании рта этот звук усиливается и приобретаетхарактерный звук разбитого горшка.
При небольших ограниченных эмпиемах скопления гноя перкуторно установить иногдаочень трудно. При пневмотораксе перкуторные данные типичны -- тупость с верхнейгоризонтальной границей и тимпанический звук над ней соответственно скоплениювоздуха.
Аускультация выявляет ослабление или почти полное отсут¬ствие дыхательных шумовв местах наибольшего скопления экссу¬дата. У больных с эмпиемой плевры приналичии бронхоплеврального свища, если полость хорошо дренируется через бронх,можно отметить усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического, что
обусловлено резонансом, который создается в большой полости при прохождении
воздуха через бронхиальный свищ.Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса;количество лейкоцитов обычно превышает 10 • 109 (10000), отмечаются резкий сдвиглейкоцитарной форму¬лы влево, увеличение СОЭ. Нередко у больных имеет местоанемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50--60 г/л (5--6 г%) главнымобразом за счет альбуминовой фракции; увеличивается количество а1- иа2-глобулинов.
Нередко изменяется иммунореактивность. Понижение фагоци¬тарной активностилейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов, трансформированных в бласты,свидетельствуют о ее снижении, в то время как увеличение этих показателейявляется признаком достаточно активной мобилизации защитных сил организма.Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ееимеют свои особенности.
Пиопневмоторакс. Различают три формы пиопневмоторакса :острую, мягкую и стертую.
Острая форма бывает тогда, когда в плевральную полость вскрывается большой
абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. При этом развивается шок, неред¬ковследствие образования клапанного механизма -- напряженный пневмоторакс стипичной для него картиной.
Мягкая форма пиопневмоторакса возникает при прорыве небольшого абсцесса, неимеющего сообщения с крупным бронхом. Клиническая картина в этих случаях несопровождается явления¬ми шока и резкими расстройствами дыхания. Больногобеспокоят усиление одышки и болей в груди. При объективном исследовании выявляютзону укорочения перкуторного звука с участком тимпани¬та над ней.
Стертая форма пиопневмоторакса наблюдается обычно у пожи¬лых людей, перенесшихранее заболевания легких. Она обусловле¬на вскрытием в ограниченный спайкамиотдел плевральной полости небольшого субплеврального абсцесса.
Ограниченные эмпиемы. Помимо общих симптомов, для них характерно наличиеболезненности и укорочения перку¬торного звука в области скопления гноя. Приверхушечной эм¬пиеме нередко отмечаются отек руки и надключичной области,явления плексита, в застарелых случаях -- синдром Горнера. При базальном плевритеболи локализуются в нижней части грудной клетки и подреберье, нередкоиррадиируют в лопатку, плечо. Глу¬бокий вдох невозможен.
Послераневая эмпиема. При широко открытом пневмотораксе послераневая эмпиема
имеет бурное течение. Гнойный процесс нередко переходит на грудную стенку,развивается флегмона. Быстро нарастает интоксикация, обусловленная раневымсепси¬сом, от которого больной погибает.В более благоприятных случаях, когда удается закрыть широ¬ко открытыйпневмоторакс, послераневая эмпиема по своей симп¬томатике сходна со свободнымпиопневмотораксом другого проис¬хождения.
Диагностика: основной метод диагностики -- рентгеноло¬гическое исследование. Дляполучения полной информации о ло¬кализации и распространении процесса оно должнобыть выпол¬нено минимум в двух проекциях в положении стоя, а также налатероскопе. При этом исследовании гомогенная тень, обусловлен¬ная экссудатом,перемещается вниз и образует горизонтальный уровень, что помогает провестидифференциальный диагноз с пнев¬монией.
В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентге¬нологическая картинагрудной клетки при эмпиеме различна.
При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной по¬лости определяется ввиде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей Большое скопление даетинтенсивное, гомоген¬ное затемнение, верхняя граница которого представляет почтипрямую линию; тень средостения смещена в здоровую сторону, диафрагма оттесненакнизу и купол ее не дифференцируется.
При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних илинаружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеетполуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутреннийконтур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое.
Ограниченные эмпиемы в других отделах плевральной полости могут давать теньразличной формы (треугольную, полушаровид¬ную и др.)Как при ограниченном, так и при свободном пневмотораксе рентгенологическаякартина характеризуется затемнением с гори зонтальным верхним уровнем ипросветлением над ним в резуль¬тате скопления воздуха, это особенно хорошовыявляется в латеропозиции.
Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении набронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений влегких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора методалечения.
Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследо¬вание, являетсярадиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степеньнарушения кровообращения в легком.
Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссу¬дат, полученный припункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры иее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут бытьобнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрывенагноившейся кисты и др.).
При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом -седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах(в месте наибольшего укороченияперкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.
Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и Делают прокол стерильнойиглой по верхнему краю нижележащего Ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды,расположенные У нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой поль¬зуютсяшприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой,чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производятакуум-отсосом или шприцем Жане.
Во избежание геморрагии ex vacuo не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости. При появлении голово¬кружения, учащении пульса откачиваниеплеврального содержимо¬го должно быть прекращено.
Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпие¬мы плевры при лечении ее необходимо обеспечить следующие ус ловия: 1) раннее полноценное удалениеэкссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удалениеэкссудата быст¬ро уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому распра¬витьсяи ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприя¬тий, направленных наскорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебнаяфизкультура), чем дости¬гается соприкосновение висцерального и париетальноголистков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведе¬ниерациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекциив плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса(пневмония, абсцесс, остеомие¬лит и др.), послужившего причиной развитияэмпиемы; 4) прове¬дение общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональ¬ноепитание, переливание крови и кровезаменителей, возмещаю¬щих потери белка;сердечные средства), 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки идр.).
Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полостиявляются повторные пункции с отсасыва¬нием максимально возможного количестваэкссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностьюфлоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вво¬дитьканамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия илиантисептики (диоксидин--до 100 мг в 100--150 мл раствора и др ).
С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика краствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной послеэтого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют жедневнодо тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью нерасправится.
При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также свер¬нувшегося гемоторакса,фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункцияминеэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферноговоздуха) Дренирование плевральной полости Дренаж проводят с помощью троакара,которым делают прокол грудной стенки в месте скопле¬ния экссудата. Наилучшиерезультаты дает такое дренирование при одновременном использовании активнойаспирации с помощью вакуум-отсоса.
Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа поБюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостничнорезецировать на протяжении 5--6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 1,5см заднюю стенку его ложа После введения дренажной трубки в плевральную полостьрану послойно герметично ушивают вокруг дренажа До статочно большой его диаметробеспечивает хорошие условия для дренированияПри свободных эмпиемах плевры получил распространение так¬же метод постоянного
промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральныйлаваж) Через заднениж-нюю трубку (в седьмое -- восьмое межреберье)антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во второммежреберье) отсасывают После 2--3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваютсяполного расправления легких Применяя эту методику, часто удается быстросправиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища методпротивопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.
Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующимдренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустковкрови в плевраль¬ной полости, а также при анаэробной эмпиеме удаляют часть пораженного легкого. Гистологическое исследование уточняет диагноз.