Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І.ПИРОГОВА
„Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії №2
Завідувач кафедри
д.мед.н., доц.Дудник В.М.
„____” ___________2011р.
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
|
Навчальна дисципліна |
Педіатрія |
|
Модуль |
№1 |
|
Змістовий модуль №4 |
Диференційна діагностика найбільш поширених захворювань органів сечової системи у дітей. Невідкладна допомога при основних невідкладних станах. |
|
Тема заняття 19 |
Диференційна діагностика спадкових захворювань сечової системи у дітей. |
|
Курс |
6 |
|
Факультет |
Медичний |
Вінниця 2011
Природжені захворювання нирок це група нефропатій, які з’являються з моменту народження дитини внаслідок порушень процесів ембріогенезу. Спадкові хвороби нирок визначаються як захворювання нирок, що обумовлені наявністю дефективних груп генів, гену чи його структури. Разом з тим «клінічне диференціювання вроджених та спадкових захворювань нирок у багатьох випадках умовне; термін «природжене» підкреслює лише відсутність чітких даних про спадковість захворювання, наявність патології з моменту народження дитини».
Таким чином, термінологічно визначити спадковість чи природженість ниркового процесу не є коректним. Технічні діагностичні можливості, удосконалення генетичних карт та фенотип хворого можуть сьогодні свідчити про вродженість, а завтра – про спадковість нефропатії. З практичної точки зору, можливо, доцільно користуватись термінами «аномалії розвитку», «дисплазії нирок», «вроджені захворювання нирок», «генетично детерміновані нефропатії» та визначати генетичні фактори, які впливають на ступінь клінічних проявів і перебіг захворювання.
Актуальність діагностики та активного спостереження за вродженими станами в нефрології обумовлена їх потенційною можливістю до розвитку ХНН. Остання формується в різні періоди життя хворого, що залежить від ступеню морфо функціональних змін в нирках.
1 Визначити провідні клінічні симптоми та синдроми при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі).
2. Визначити тактику ведення хворої дитини при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі).
3. Демонструвати вміння ведення медичної документації хворих дітей при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі).
4. Планувати обстеження хворої дитини та інтерпретувати отримані результати при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі).
5. Проводити диференційну діагностику та ставити попередній клінічний діагноз при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі).
6. Ставити діагноз і надавати екстрену допомогу при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі).
|
Назви попередніх дисциплін |
Отримані навички |
|
Збирати анамнез у хворих з , проводити об’єктивне обстеження дитини. |
|
Уміння вибирати найбільш інформативні методи лабораторного обстеження, давати клінічну інтерпретацію отриманих результатів. |
|
Оцінювати функціональний стан нирок. |
|
Визначити морфологічний субстрат при дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі). |
|
Написати клінічну історію хвороби |
|
Визначити основні групи лікарських засобів, що застосовуються для лікування дизметаболічних нефропатіях, спадкових тубулопатіях (фосфат-діабеті, синдромі Дебре-де Тоні-Фанконі, нирковому нецукровому діабеті, нирковому тубулярному ацидозі). |
4.1. Перелік основних термінів , параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
|
Термін |
Визначення |
|
Виділення сечі в 2 і більше разів зверх нормальних показників. |
|
Добова кількість сечі складає ¼ і менше норми. |
|
V = 600 + 100 (n – 1) |
|
Це зниження кількості виділеної сечі до 5 % і повне припинення сечовиділення протягом доби. |
|
Це метод визначення функціональної спроможності нирок до осмотичного концентрування і до осмотичного розведення. |
|
Кліренс – коефіцієнт очищення – Це кількість мілілітрів плазми, яка повністю очищується від речовини, що визначається за 1 хв. |
|
Визначення форми, розмірів, положення, а також функції нирок і сечоводів. |
|
Визначення добової експреції солей (оксалати, фосфати, урати) |
|
Обмінні порушення організму, які характеризуються підвищеною екскрецією солей нирками |
Практична робота (завдання), яка виконується на занятті:
Зміст теми:
Визначення поняття та термінологія
Природжені захворювання нирок це група нефропатій, які з'являються з моменту народження дитини внаслідок порушень процесів ембріогенезу. Спадкові хвороби нирок визначаються як захворювання нирок, що обумовлені наявністю дефектних груп генів, гену чи його структури. Разом з тим, "клінічне диференціювання вроджених та спадкових захворювань нирок у багатьох випадках умовне; термін "природжене" підкреслює лише відсутність чітких даних про спадковість захворювання, наявність патології з моменту народження дитини" (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989).
Таким чином, фенотипічні прояви генетичних порушень обумовлюють початок розвитку та перебіг захворювань у конкретного хворого у визначений час. Встановити, до якої групи: спадкових чи природжених нефропатій відноситься ниркова патологія нерідко неможливо. Крім того, набуті захворювання нирок теж мають генетичну детермінованість, що визначає можливість виникнення нефропатії та її перебіг.
В залежності від структури уражень спадкові і природжені захворювання проявляються на органному рівні як аномалії нирок та органів сечової системи, тканинному - як ниркові дисплазії, клітинному - як тубулопатії, хромосомному (аномалії аутосом і статевих хромосом) - як спадкові захворювання в класичному понятті та генному - як рідкісні синдроми. Фенотип хворого може бути пов'язаний як із генними, так і тератогенними впливами. Фактори середовища нерідко впливають на ступінь розвитку клінічних проявів, але не є головними. Фенотип, не пов'язаний із хворобою, теж впливає на розвиток захворювання.
Таким чином, термінологічно визначати спадковість чи природженість ниркового процесу не є коректним. Технічні діагностичні можливості, удосконалення генетичних карт та фенотип хворого можуть сьогодні свідчити про вродженість, а завтра - про спадковість нефропатії. З практичної точки зору, можливо, доцільно користуватись термінами "аномалії розвитку", "дисплазії нирок", "вроджені захворювання нирок", "генетично детерміновані нефропатії" та визначати генетичні фактори, які впливають на ступінь клінічних проявів і перебіг захворювання.
Актуальність діагностики та активного спостереження за вродженими станами в нефрології обумовлена їх потенційною можливістю до розвитку ХНН. Остання формується в різні періоди життя хворого, що залежить від ступеню морфофункціональних змін в нирках.
Умовно вроджені стани можна розподілити на чотири групи в залежності від їх подальшого прогнозу. Малі аномалії, які спочатку клінічно не проявляються, мало впливають на функціональні параметри діяльності нирок і тільки при динамічному спостереженні можуть призводити до "тихого" розвитку ниркової недостатності (розділ 3.1). Друга група - захворювання сімейного генезу, які проявляються та несприятливо закінчуються лише в дорослому віці (розділ 3.2). Третя група - хвороби, що виявляються переважно в дитячому віці, мають відносно сприятливий перебіг з формуванням ХНН у різному віці залежно від типу успадкування та гомо- і гетерозиготності (розділ 3.3). Четверта група - клінічно маніфестні захворювання та синдроми, які виявляються та закінчуються термінальною нирковою недостатністю виключно у дітей, та ембріональні пухлини (розділ 3.4).
Нижче будуть розглянуті найпоширеніші хвороби, розвиток яких в залежності від віку визначається генетичними чинниками. Можливості лікаря впливати на формування патологічних змін при вроджених нефропатіях визначає якість і тривалість життя визначених хворих.
Малі аномалії
Малі аномалії - група структурних особливостей будови нирки та її функціональних розладів, які за певних умов призводять до розвитку ниркової недостатності.
Виявлення цієї патології можливо на підставі ретельного аналізу стану людини. Малі аномалії не спричиняють клінічних скарг і є лише основою для формування зниження функції нирок. Якщо анатомічні та структурні особливості виявляються при огляді пацієнта та під час ультразвукового дослідження, то функціональні аномалії потребують даних анамнезу та спеціальних досліджень. Метаболічні розлади теж є фоном для розвитку патології нирок (вторинна гіпероксалурія, гіперурикемія).
До структурних особливостей будови нирки, які провокують зниження функцій нирок, відносяться позиційні та кількісні анатомічні аномалії, а саме: нефроптоз, дистопія нирки, додаткові нирки, малий розмір нирок, поодинока нирка, підковоподібна нирка, S і L форми нирок, нерівності зовнішнього краю нирок (до 3 років життя можуть бути фізіологічними), подвоєння нирок чи мисок, аномалії судин нирок та їх можливі поєднання з аномаліями розвитку інших органів, що походять із мезенхіми - ембріонального зачатку нирок. Це, насамперед, похідні хрящової тканини (як варіанти розвитку, наприклад, нігте-надколінний синдром - оніхоостеодисплазія та акроренальний синдром) та кісткової системи (наприклад, аномалії черепа). Таким чином, у разі наявності у пацієнта особливостей будови вушних раковин, розширеного перенісся, епікантусу, високого піднебіння, патології очей, брахідактілії, диспластичного розвитку зубів, гриж чи інших диспластичних ознак можна очікувати малих аномалій нирок. Патологія розвитку зовнішніх статевих органів (крипторхізм, варикоцеле, гіпоспадія, синехії малих статевих губ) у 15% випадків теж супроводжуються структурними порушеннями з боку нирок та сечовивідних шляхів. Індекс "синдроміальності" у формуванні вад розвитку сечової системи найбільший з боку лиця, скелету та очей, а також нервової системи.
Структурні аномалії нирок діагностуються на підставі даних ультразвукового дослідження, результатів комп'ютерної томографії, магніто-резонансного дослідження, функціональних ниркових проб. Анатомічні аномалії у більшості випадків не підлягають хірургічному лікуванню, тому що вони не призводять до зменшення ниркової дисплазії та ліквідації ризик-фактору. Структурні тканинні аномалії за наявності формування прогресуючого порушення функції нирок можуть потребувати антисклеротичної терапії. В разі, наприклад, ретроперитонеального фіброзу це може бути тамоксифен. За наявності диспластичних ознак судин та тканин нирок доцільно призначати ІАПФ, антагоністи рецепторів до ангіотензину, блокатори рецепторів до ендотеліну, інгібітори реніну або їх комбінації.
ГІПЕРАКТИВНІСТЬ СИМПАТИЧНОЇ СИСТЕМИ
Об'єднане ембріологічне походження нирок (метанефрогенна бластема) і вегетативної нервової системи (мезенхіма), а також ендотелію пояснює чому функціональні розлади регуляції призводять до розвитку порушень функцій нирок. В анамнезі у таких хворих виявляється збільшена частота сечовипускань (більше 8 разів на добу) та вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом, що характеризує гіперактивність симпатичної системи. Дизуричні явища у таких дітей часто трактуються як нейрогенний гіперрефлекторний сечовий міхур, у дорослих осіб жіночої статті - як прояви циститу, чоловічої - простатиту чи аденоми передміхурової залози. Гіперактивність симпатичної системи у дітей проявляється психоемоційною лабільністю, моторним і кінетичним розгальмуванням та синдромом дефіциту уваги (attention-Deficit/Hyperactivity Disorder - ADHD), які зустрічається у 70% дітей та 65% підлітків. У дорослих гіперактивність симпатичної системи характеризується холеричним складом нервової діяльності та порушенням сну (денна сонливість, беспричинне часте нічне пробудження, мала кількість сновидінь). Нерідко ці пацієнти не люблять багатих протеїном та пересолених продуктів, що є проявом компенсаторно-адаптивного формування звичок. Деяки пацієнти охоче їдять чорний шоколад, що містить рослинні полі феноли, які знижують АТ та покращують настрій. Позитивно впливають на підвищений тиск продукти збагачені кальціем. Вітамінами В та чорниця. Частіше симпатична гіперактивність зустрічається у хворих чоловічої статі.
Відомо, що у дітей з малою масою при народжені знижена активність симпатичної системи. Однак, відповідь на судинні навантаження є адекватною (Weitz G,2003).
Виявляється підвищена активність вегетативної системи шляхом вивчення м'язової симпатичної нервової активності (Blankestijn P.J. et al., 2000) та добового Холтеровського моніторингу серцевої діяльності. За наявності перевищення симпатичної активності над парасимпатичною у понад чотири рази можна констатувати ризик-фактор формування клубочкової гіперфільтрації. Вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом документується за даними середньо динамічного артеріального тиску, який в нормі не перевищує 91 мм рт. ст. та в разі формування ниркової гіпертензії становить 93 мм рт. ст. і більше та зниженої варіабельності частоти серцевих скорочень. Існують також методи верифікації дисфункції ендотелію, але вони практично ще мало використовуються з метою виявлення ризик-факторів розвитку ХНН.
Доцільним діагностичним засобом можна вважати доплерсонографію та непряму ренангіографію із радіофармпрепаратами технецію 99m. Підвищення концентрації креатиніну в межах 0,15-0,2 ммоль/л визначають контрольованість ХНН, при якій можливо істотне подовження додіалізного періоду життя хворого.
Таким чином гіперактивність симпатичної системи включає симптоми з боку сечової, серцевої і нервової систем, а саме: дизритмію сечовипускань, високий в межах норми базовий рівень креатиніну крові (0,11-0,13 ммоль/л), вегето-судинну дистонію по гіпертонічному типу, дещо підвищений середньо динамічний артеріальний тиск, підвищену моторну та кінетичну активність пацієнта, холеричний тип нервової системи, порушений сон. Важливими проявами вегето-судинної дистонії є відсутність нічного зниження артеріального тиску (категорія "нондіпери" та гіпертензія положення з ортостатичною гіпотензією). У разі, якщо ці клінічні прояви наявні разом, ризик формування ХНН значно підвищується. Цьому можуть передувати діастолічна гіпертензія, ектопічні екстрасистоли набряки під очима, патологічна втома, погіршення слуху чи зору, нічне хропіння. Головним патогенетичним фактором, який призводить до формування ХНН, є тривала вазоконстрикція v.efferens та подальший її склероз та формування внаслідок цього внутрішньоклубочкової гіпертензії. Одним із ранніх доклінічних проявів розвитку цього стану є виникнення діастолічної гіпертензії (більше 85-90 мм рт. ст.), на тлі якої формуються серцеві порушення, зменшення толерантності то фізичних навантажень (патологічна втома) та мікроангіопатії (зниження гостроти зору, слуху, пастозність), знижена толерантність до холоду.
Гіперактивність симпатичної нервової системи є найперспективнішою щодо лікування групою серед малих аномалій, які можуть призводити до субклінічного розвитку ХНН. Враховуючи, що головним патологічним проявом підвищеної активності симпатичної системи є формування нефрогенної гіпертензії, лікування таких хворих передбачає зниження системного артеріального тиску, зменшення вегетативної гіперактивності, "розкриття" v.efferens та захист ендотелію. Кінцевою метою лікування є забезпечення антипроліферативного ефекту з метою сповільнення розвитку ХНН. У більшості випадків після нормалізації АТ хворі припиняють лікування, що погіршує подальший прогноз.
До режимних рекомендацій в лікуванні гіперактивності симпатичної системи слід віднести обмеження білка, натрію хлориду (ефективно лише при сільчутливих формах гіпертензії і, можливо, шкідливе при несільчутливих формах гіпертензії), насичених жирів і холестерину в харчовому раціоні, усунення зайвої маси тіла, тривалих психоемоційних навантажень, шкідливих звичок (паління, алкоголь, наркотики), застосування дієти, збагаченої кальцієм, помірних фізичних навантажень динамічного характеру (ходьба, біг, плавання) та психотерапії. Обмеження вживання алкоголю обумовлено дозозалежним впливом спирту на судини. При малих дозах (до 70 мл 40% спирту) спостерігається системна вазодилятація, великих - вазоконстрикція, у тому числі ренальних судин. Паління та наркотики викликають вазоконстрикцію у будь-яких дозах.
Медикаментозна терапія гіперактивності симпатичної системи починається при недостатній ефективності інших лікувальних заходів, ураженні органів-мішеней (серце, нирки) і розвитку помірної гіпертензії та початкових проявах ниркової недостатності. Передбачається застосування різних груп препаратів, ефективність яких оцінюється за рівнем креатиніну крові і АТ. Корекція артеріального тиску проводиться до значень, найбільш близьких до нормальних вікових меж (помірний контроль - діастолічний тиск 80-89 мм рт. ст., жорсткий контроль - 75 мм рт. ст. (Ruilope L.M., 1999).
Етіотропними препаратами в лікуванні симпатичної гіперактивності можуть бути клонідин та моксонідін, які є пресинаптичними активаторами альфа-2 рецепторів у нирках і, можливо, імідазолінових І1- рецепторів (Rump L.C.et al., 2000). Інші представники антиадренергічних препаратів рідко застосовуються як монотерапія за рахунок більш широкого призначення препаратів, що впливають на дію ангіотензину 11. Антимітогенний і антипроліферативний ефект моксонідіну виявляється навіть в дозах, що не зменшують АТ, що дуже відрізняє симпатолітичні препарати від інгібіторів АПФ. Останні також знижують активність симпатичної системи, але антипроліферативні властивості проявляють в концентраціях значно вищих, ніж потрібно для корекції АТ. Патогенетична терапія гіперактивності симпатичної системи проводиться гіпотензивними препаратами, які забезпечують вазодилятацію другої капілярної сітки. Це представники інгібіторів АПФ, АРА, кальцієві блокатори (тільки діакордин). Суттєво не впливає на судинний тонус целіпрол, тому цей препарат також є перспективним в лікуванні гіперактивності симпатичної системи.
За наявності AD/HD синдрому у дітей застосовують дексамфетамін та метілфенідат.
ВТОРИННА ГІПЕРОКСАЛУРІЯ
Вторинна гіпероксалурія - полігенно успадкована нестабільність цитомембран, яка веде до надмірного утворення і виділення оксалатів із сечею. На відміну від первинної гіпероксалурії, цей синдром реалізується тільки за певних умов та веде до втрати функції нирок лише при некоректному клінічному веденні хворого. В розвитку синдрому в різні періоди життя відіграють певну роль різні фактори. Так, в дитячому віці на вторинну гіпероксалурію частіше хворіють діти із рецидивуючими захворюваннями дихальної системи та за наявності гіперкальціємії при рахіті. У всі періоди життя важливими несприятливими факторами є аліментарне перевантаження кальційвмістними продуктами, анатомічна патологія кишки чи підвищене всмоктування оксалатів (в нормі всмоктується до 2% оксалатів їжі), гіпоксія, дефіцит вітамінів групи В та антиоксидантів. Діагностичними ознаками вторинної гіпероксалурії є відсутність генеалогічного анамнезу та наявність підвищеної екскреції оксалатів (більше 1 мг/кг маси тіла на добу). В разі візуалізації ехопозитивних включень з дистальною тінню у вивідній системі нирок та появі сечового синдрому слід думати про наявність дизметаболічної нефропатії чи сечокам'яної хвороби. Супутнє зниження концентраційної функції нирок свідчить про формування тубулоінтерстиціального нефриту. Слід зауважити про наявність хвороби Дента, яка характеризується мікропротеїнурією, гіпероксалурією (5-20 мг/кг на добу) та нефрокальцинозом. Ефективною терапією є призначення ті азидних діуретиків. Лікування вторинної гіпероксалурії передбачає усунення відомих причинних факторів, призначення гіпооксалатної дієти, магне-В6, оротату калію, уролесану, ферментів, фітотерапевтичних засобів, кальцієвих біндерів, цистону, тіазидових діуретиків та інших засобів у різних комбінаціях. За наявності рецидивуючих інфекційно-запальних хвороб верхніх дихальних шляхів доцільне профілактичне щеплення (рибомуніл, бронхомунал).
СИНДРОМ ЩИПЦІВ ДЛЯ КОЛІННЯ ГОРІХІВ (NUTCRACKERS SYNDROME)
Під час росту людського організму особливості розташування судин нирок можуть призводити до появи сечового синдрому, який має назву синдром "щипців для коління горіхів" або синдром "пінцету". Основою захворювання є здавлення ниркової вени між аортою та люмбальними хребцями, проксимальніше роздвоєння нижньої порожнистої вени (задній тип), або між аортою та верхньою мезентеріальною артерією (класичний передній тип). Частіше феномен проявляється зліва. У дітей можливе провокування синдрому під час проведення УЗД, якщо датчик міцно притиснутий до черевної порожнини.
Захворювання маніфестує у підлітковому віці появою болю у попереку (вранці або після фізичного навантаження), нирковою гіпертензією, ортостатичною протеїнурією (часто за рахунок гама фракції) або (та) еритроцитурією. Нерідко поступове здавлення ниркової вени супроводжуються зростанням опору до відтоку крові від судин малого тазу та яєчка, що призводить до розвитку варикоцеле у будь якому віці. Тривале порушення кровотоку супроводжується поступовою втратою функції нирки з боку наявності аномалії.
Діагноз встановлюють на підставі даних доплер-сонографії ниркових судин, селективної ренальної вено- і аортографії та комп'ютерної томографії. Лікування хірургічне.
Хвороби сімейного генезу з віддаленим несприятливим прогнозом
У цьому розділі представлені родинний нефротичний синдром (НС), гемолітико-уремічний синдром та гіпертензивний нефросклероз. Ці хвороби передаються спадково, клінічно маніфестують лише в дорослому віці та мають несприятливе закінчення незважаючи на сучасну терапію. Родинний гормонорезистентний НС розвивається в дорослому віці на тлі дефекту гену альфа-актину 4 (АСТ4) хромосоми 19q13 при фокальносегментарному гломерулосклерозі першого типу (FSGS1) та невизначеного гену хромосоми 11q21-22 - при фокальносегментарному гломерулосклерозі другого типу (FSGS2). Нефротичний синдром є гормонорезистентним, нечутливим до цитостатичної терапії і лікування циклоспорином А, завжди прогресує до ХНН. При трансплантації нирки рецидиву НС не буває (Fuchshuber A., 2000). Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) - гостра гемолітична анемія із фрагментованими еритроцитами, тромбоцитопенія та гостра ниркова недостатність. ГУС буває первинним (класичний ГУС з діареєю - Д-ГУС і атиповий ГУС (без діареї) та вторинним. Виділяють також Н-ГУС з дефіцитом або дисфункцією фактору Н комплементу (частіше має сімейний характер). Причиною діареї найчастіше є кишкова паличка (О157:Н7, О111) із шига-подібним ліпосахаридним токсином, збудник дизентерії та сальмонела із веротоксином, S.Pneumonia із нейромінідазою. Вторинний ГУС розвивається на тлі вагітності, трансплантації, раку, гломерулонефриту, системних захворювань, прийому медикаментів (циклоспорин А, митоміцин-С, оральні контрацептиви, кокаїн, аміноглікозиди). Диференційна діагностика типового та атипового ГУСу наведена в таблиці.
На тлі підвищеної чутливості специфічних рецепторів канальців до дії кишкового токсину формуються гломерулярні порушення при класичному ГУСі. Атиповий ГУС, імовірно, теж має спадкову основу, що реалізується в артеріолярній системі у підлітковому віці і у дорослих. Ці види синдрому будуть розглянуті в іншому розділі книги. Але існує сімейний ГУС, який є генетично детермінованим з аутосомнорецесивним, аутосомнодомінантним, невизначеним типом успадкування та дефектом кобаламіну С. Коротка характеристика цієї патології наведена в таблиці (Kaplan, 1995)
Гастроінтестінальними проявами ГУСу є: біль у животі із діареєю, блювота із геморагічним вмістом, ішемічний коліт та ентероколіт, перитоніт, перфорація, стриктури, гострий панкреатит, некроз кишки, гепатит. Гематологічні ознаки ГУСу: тромбоцитопенія із збільшенням розмірів тромбоцитів та зниженням їх агрегаційної функції, гостра гемолітична анемія, фрагментація еритроцитів, ретикулоцитоз, підвищення непрямого білірубіну, низький гаптоглобін, негативний тест Кумбса, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Проявами з боку нирок є: ГНН, гіпертензія (спочатку може бути гіпотензія).
Диференціальна діагностика ГУС з іншими синдромами, які супроводжуються розвитком ГНН, наведена в таблиці .
Лікування ГУСу передбачає проведення діалізу за наявності органічної ГНН та посиндромної терапії. В терапії ГУСу не є остаточним розуміння призначення преднізолону, застосування свіжозамороженої плазми, антитромбоцитарних агентів. Застосування токоферолу та плазмоферезу вважається недоцільним.
В разі розвитку ХНН трансплантація нирки є ефективною, хоча рецидив ГУСу трапляється у 10-45% випадків, частіше у дітей.
Гіпертензивний нефросклероз, як хвороба сімейного характеру, має патологічний невизначений генотип (Zarif L., 2000). Це розвиток тотального склерозу нирок внаслідок тривалої системної та внутрішньоклубочкової гіпертензії. Частота цього стану разом з первинними серцево-судинними захворюваннями сягає 30% серед причин ХНН (друге місце після діабетичної нефропатії). Підставою задля визначення діагнозу є наявність прогресуючого нефросклерозу за даними серійних біопсій нирок.
Клінічними ознаками гіпертензивного гломерулосклерозу є наявність гіпертензії у батьків чи родичів першого ступеню спорідненості, гіпертензії (систолічний тиск понад 140 мм рт. ст., діастолічний - понад 90 мм рт. ст.), яка передує розвитку ХНН, гіпертрофії лівого шлуночку (що документується за даними ехокардіографії і/або електрокардіографії), добової протеїнурії до 0,5 г (менше ++ по індикаторному папірцю) та відсутності наявних попередніх захворювань нирок токсичного, вродженого, набутого або системного характеру. Згідно до інших критеріїв (Zarif L., 2000), направлення на біопсію нирки для підтвердження гіпертензивного нефросклерозу отримують пацієнти 18-70 років з діастолічною гіпертензією більше 95 мм рт. ст., співвідношенням білку до креатиніну <2,0 за відсутності імунокомплексних захворювань та цукрового діабету.
Ефективних методів лікування гіпертензивного нефросклерозу не має. Вважається перспективним застосування ІАПФ, антагоністів рецепторів до ангіотензину 11, ендотеліну та кальцієвих блокаторів пролонгованої дії.
Спадкові хвороби сечових органів. Лікування |
Окрім вад розвитку сечових органів, котрі належать до синдромів хромосомних хвороб або можуть бути одиничними вродженими вадами розвитку генетичного або тератогенного походження, а також полікістозу нирок та нефрологічної симптоматики, що супроводжує майже всі синдроми патології обміну речовин, необхідно виділити спадкові тубулопатії.
Ці порушення бувають у дітей різного віку значно частіше, ніж вважають. Вони залишаються недіагностованими і призводять до інвалідизації та ранньої смерті.
Первинна тубулопатія характеризується важкою остеопатією, нефрокальцінозом, нефролітіазом. Головними симптомами цієї патології виступають поліурія, полідипсія, гіпоізостенурія, лужна реакція сечі, різко виражений метаболічний ацидоз, значний дефіцит гідрокарбонатів у крові, зміна іонограми крові (гіпокаліємія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія тощо). Такі діти відстають у фізичному розвитку. В основі патогенезу спадкової тубулопатії лежить генетичне зумовлена неспроможність нирок знижувати рН сечі.
Розрізняють 2 типи ураження канальців:
Вторинна гіперфункція прищитовидних залоз зумовлює підвищення рівня фосфатів. Виділяють такі, найбільш часті, форми патології.
Нирковокам'яна хвороба - генетичне зумовлена патологія обміну кальцію. Солі кальцію виводяться із сечею. Розвиваються гіпокальціємія, остеомаляція, уповільнюється окостеніння хрящів, спостерігається їх потовщення. Найсерйознішим симптомом є прихований та явний ацидоз, котрий вимагає корекції. При нирковокам'яній хворобі необхідне введення великої кількості рідини, солей магнію та фосфатів, які поліпшують розчинність солей кальцію. Якщо є набряки, замість NaCl слід застосовувати солі калію. У випадку значної остеомаляції вводять кальцій та кальциферол (до 50 000 ОД на день).
Ацидоз нирковий канальцевий дорослих (синдром Баттлера-Олбрайта) - починається викривленням ніг, болем у кінцівках. Розвиваються нефрокальциноз, пієлонефрит, тубулопатія дистального типу. Відзначається відставання у фізичному розвитку. Успадковується дане порушення за АД- або АР-типом (різні форми).
Ацидоз нирковий канальцевий інфантильний (синдром Лайтвуда) - уперше відзначається у віці 1-18 міс, часто у зв'язку з початком прикорму (сир, коров'яче молоко). Симптоми хвороби - апатія, спрага, слабкість, блювання, ексикоз, поліурія, втрата маси тіла, нерідко судоми, гіпокаліємія. Тип успадкування - ХР або частково обмежений статтю (70% хворих - хлопчики). Прогноз сприятливий.
Синдром де Тоні-Дебре-Фанконі (рахіт нирковий, канальцевий) - проявляється в будь-якому віці, частіше на 2-му році життя. Дитина стає млявою, з'являються субфебрилітет, спрага, поліурія, гіпотонія м'язів. Спостерігаються остеопороз, викривлення трубчастих кісток, спонтанні переломи, а також глюкозурія, аміноацидурія, фосфатурія. Характерний АД-тип успадкування з різною експресивністю. Зараз цей синдром також розглядають у групі мітохондріальних хвороб.
Синдром Альпорта (нефрит гематуричний, хронічний, спадковий) - починається в дитячому віці, проявляється слабкістю, частими гострими респіраторними інфекціями, що ускладнюються гематурією. Перебіг торпідний, пізні й рідкі симптоми - артеріальна гіпертензія, набряки. Синдром характеризується природженими катарактами ністагмом, міопією, а головне - глухотою, сферофакією, переднім лентиконусом, тапеторетинальною дегенерацією. Виявляють такі біохімічні зміни, як гіпераміноацидурія та гіпераміноацидемія, або тільки гіпераміноацидурію, або збіднення спектру амінокислот крові й сечі. Розрізняють 6 типів синдрому, що успадковуються за АД-, АР-, ХР-типом. Відкриті мутації в генах колагену. Тубулопатія при цьому синдромі є вторинною.
Глюкозурія ниркова - проявляється виділенням глюкози із сечею (до 50 - 60 г за добу). Концентрація глюкози в крові не змінена, навантажувальні криві нормальні. Розрізняють глюкозурію типу А, за умови якої знижені межа фільтрації глюкози та її реабсорбція, і типу Б, яка супроводжується зниженням межі фільтрації глюкози за нормальної реабсорбції. Описані АД- і АР-типи успадкування.
Нирковий нецукровий діабет - проявляється на З - 6 міс життя значним діурезом, схильністю до закрепів, блюванням, підвищенням температури тіла. Відчуття спраги у маленьких дітей може не бути, проте поліурія різко виражена: діурез у грудної дитини часом досягає 2 л за добу.
5. Матеріали для самоконтролю:
5.1. Тестові завдання:
1. Первинними тубулопатіями з синдромом поліурії є всі перераховані, окрім:
Задачі для самоконтролю.
Задача №1
До ОДЛ звернулась мати з хлопчиком 1 рік 4 міс., який два тижні назад перестав ходити із-за болей в ніжках.
Із анамнезу відомо, що дитина від І вагітності і пологів, які перебігали без ускладненень. Маса при народженні 3 кг, довжина тіла 50см, на природньому вигодовуванні до 10 міс. Батько, зі слів матері, низькорослий з сім’єю не живе. При огляді виявлено О-подібну деформацію нижніх кінцівок, кіфозне викривлення в поперековий ділянці хребта. Зубів 10, незначні дефекти емалі. Тонус м’язів збережений маса тіла 10 кг, довжина тіла – 91 см.
Задача №2
Дівчинка 2-хроків звернулась в ОДЛ затримку росту. Із анамнезу відомо, що після першого року життя у дівчинки почали відмічатись деформації, нижніх кінцівок по вірусному типу, «браслетки» на кистях рук. Відомо, що батько дівчинки після загрузки, відмічає болі в нижніх кінцівках. Дівчинці в 6 місяців в зв’язку зі змінами з боку вегетативної нервової системи, змін з боку кістково-м’язової системи був виставлений діагноз рахіту середньої важкості, отримувала відповідне лікування.
Задача №3
На обстеження в клініку педіатрії поступила дівчинка В., 7 років з діагнозом: нирковий рахіт.
Дитина від ІІ вагітності, що протікала без ускладнень (перша – медичний аборт). До 11 місяців розвивалась задовільно. В віці 11 місяців почала ходити, після чого почало відмічатись викривлення нижніх кінцівок, особливо гомілок. Дівчинка періодично скаржилась на біль в ногах. 3 місяці назад дівчинка знаходилась на лікуванні в Білорусії, виписалась з діагнозом гіпофосфатемічна остепатія, хронічний тонзиліт. Матері 32 роки, має аналогічне викривлення кісток ніг, батькові 44 роки – здоровий. Батьки не є кровними родичами.
При поступленні стан задовільний. При огляді відмічається О-подібне викривлення нижніх кінцівок, особливо гомілок. З боку внутрішніх органів патологічних змін не виявлено. Загальний аналіз крові і сечі без особливостей. Біохімічні дослідження: загальний білок крові 72%, холестерин крові – 4,8 ммоль/л; загальний білірубін крові - 11,1 ммоль/л, прямий – 0; активність лужної фосфатази – 10 ОД; кальцій – 2,25 ммоль/л; Nа – 135 ммоль/л, калій – 3,7 ммоль/л; фосфор-креатинін – 0,067 ммоль/л; кліренс ендогенного креатиніну - 97 мл/л/1,73 м2. Добова екскреція натрію з сечею – 1,5г; калію – 0,93г; фосфору 0,27г; гіпераміноацидурія і глюкозурія відсутні. Рентгенологічне дослідження кісток – деформація кісток гомілок, розширення росткових зон, зона субхондріального розрідження.
Задача №4
Хлопчик Саша, 11 міс., поступив в клініку з діагнозом гіпотрофії ІІст., рахіт ІІ, порушення обміну. Від І вагітності, що протікала без ускладнень. Матері 22 роки, батьку 28 років, обидва здорові, не є кровними родичами. Родився від термінових пологів з масою 3500 г., до грудей прикладений вчасно, смоктав активно. Із пологового будинку виписаний на 5-й день життя в хорошому стані. До 3 місяців розвивався правильно, з 2 місяців – на змішаному вигодовуванні, до 4 місяців перевединий на штучне вигодовування. Після виписки із пологового будинку відмічались закрепи. Госпітальний в зв’язку з виявленим цукром в сечі до 2%, білка до 0, 165г/л.
При госпіталізації етап важкий, виражена спрага, п/ш клітковина відсутня. Різко виражена гіпотонія м’язів. Віділяються тим’яні горби, потилица зплощена, Х-подібна викривлення ніг. Велике тім’ячко /х/см зуби 0/2. Дитина не сидить, не реагує на іграшки.
Загальний аналіз крові: Нв – 70%, ер. – 3,0 * 1012/л, л. – 12,6 * 109/л, е – 4 %, п – 1%, с. – 26%, лімф. – 63%, мон. – 5%, ШОЕ – 5 мм/год.
Біохімічний аналіз крові : загальний білок – 76 г/л, ліпіди – 5,0 г/л; калій – 4,0 ммоль/л, Са – 1,9 ммоль/л, фосфор неорганічний – 0,35 ммоль/л, рН крові – 7,27; стандартні бікарбонати 17 ммоль/л (в нормі не нижче 20), активність лужної фосфатази – 0,55 (в нормі 0,17 – 0,33); протромбіновий індекс – 100%. Вміст вільних амінокислот в плазмі крові в межах норми.
В загальному аналізі сечі – білок до 0,66‰, питома вага 1001 – 1003, поодинокі лейкоцити, проба Сулковича позитивна. Добова екскреція білка 1,0 г, фосфора – 3 г/добу, цукру 0,9 г/добу. Екскреція натрію з сечею – 0,38 г/добу, калію 1,05 г/добу.
Креатинин крові 0,065 ммоль/, кліренс ендогенного креатиніну – 63 мл/1кв/л 1,73м2, реабсорбція води – 98,5%. Виражена гіпераміноацидурія (аланін, гліцин, агрінан, глутамінова кислота, пролін та ін..).
Задача №5
Дівчинка Ольга 1р. 10міс. поступила в віділення з приводу виявлених при проф..огляді: зміни в сечі вигляді кристалурії, протеїнурії. Мати скаржилась на періодичне (1-2 рази на тиждень) нічне нетримання сечі.
Дівчинка від ІІ вагітності з нормальним перебігом. Пологи термінові, нормальні. Маса при народженні 3100 довжина тіла 50см. До 1 року розвивалась без особливостей, хворіла вітрянкою, часті ГРВІ, періодично відмічається больовий синдром під час сечовипускання, при стоянні сечі випадає осад солей червонуватого кольору. При зборі генеанологічного анамнезу вияснилось, що бабуся по материнській лінії хворіє сечокам’яною хворобою. Мати дівчинки і дві її рідні сестри мають гіпертонічну хворобу. Батько дівчинки хворіє гастритом.
При огляді стан дівчинки задовільний. Дещо блідо шкірі покриви, Загальний аналіз крові: Нв 120 г/л, ер 3,4 * 1012/л, к.п. 0,9; лейкоци – 7,1 * 109/л, с – 2%, п – 4%, с – 35%, л – 50%, м – 9%, ШОЕ – 9 мм/год.
Сечовина крові 5,33 ммоль/л; загальний білок 62,5 г/л;
Холестерин крові 4,65 ммоль/л; К – 3,6 ммоль/л, Nа 6 ммоль/л.
Кліренс по ендогенному креатиніну 86 мл/1/173м2, реабсорбція води 99,8%.
Загальний аналіз сечі: питома вага 1014, білок 0,066‰, лейкоцити 10-11 в полі зору, еритроцити 1 – 26 полі зору, солі сечової кислоти в великій кількості.
Сеча на степінь бактернурії – росту нема. Концентраційна функція нирок збережена. В зв’язку з підозрою на порушення пуринового обміну обстежена: добова екскреція уратів – 2,67 ммоль при діурезі 300 мл. Виділення уратів на 1 кг маси тіла 0,21 ммоль, сечокисло-креатининовий індекс 1,67. Концентрація уратів в крові 333,1 мкмоль/л, в сечі 8922 мкмоль/л, кліренс сечової кислоти до стандартної поверхні тіла – 0,3 мл/с. Добова екскреція оксалатів в межах норми і склала 0,126 ммоль.
При обстеженні матері виявлено: екскреція уратів 7, 36 ммоль/добу, виділення уратів на 1 кг маси 0,13 ммоль. Концентрація сечової кислоти в крові була збільшена до 556,1 мкмоль/л.
Задача №6
Дівчинка, 2 роки 2 міс від здорових батьків, що не мають кровних родичів, від 3-ї вагітності, що протікала нормально. Родилась від термінових родів з масою 3000. В зв’язку з гіпогалактією у матері з 2 місячного віку догодовується молочними сумішами, в зв’язку з чим з’явились блювота фонтаном майже щоденно 3-4 рази на добу. В віці 3 місяців госпіталізована за місцем проживання, але бактеріологічне і загально клінічні методи не виявили патології з боку шлунково-кишкового тракту.
Дівчинка була виписана додому з покращенням, але вдома знову систематично відмічалась блювота. Дівчинка стала в’ялою, мати відмічає, що з’явились спрага, поліурія, схильність до закрепів. В масі набуває 300гр. в місяць. Зуби з’явились на 6 місяці, сидить з 9 місяців, ходити стала в 1,5 року. Причина відставання дитини в фізичному розвитку і блювання залишилось неясною, в зв’язку з чим госпіталізована.Стан при госпіталізації важкий. Виражені ознаки дистрофії (маса 9800гр.), блідість шкірних покривів, знижений тонус м’язів, помірні прояви дегідратації – сухість шкіри і слизових оболонок. Відмічається спрага, після прийому їжі блювота 2-3 рази в день, рахітоподібні зміни кісткової системи. Дещо відстає в психічному розвитку: в’яла, адинамічна, говорить фрази із 2-3слів.
Аналіз крові: Нв 90 г/л, ер 3,7 * 1012/л, к.п. 0,9; лейкоци – 8,2 * 109/л, е - 2%, с – 45%, л – 40%, м – 5%, ШОЕ – 13 мм/год.
Цукор крові 3,5 сммоль/л, Nа крові 137 ммоьл/л, калій – 3,0 ммоль/л, калій – 1,8 ммоль/л, сечовина – 5,6 ммоль/л.
В аналізах сечі – реакція лужна, білка – сліди, цукор відсутній, лейкоцити – поодинокі в препараті, еритроцитів і циліндрів нема. Проба по Зимницькому – коливання питомої ваги 1001- 1005. Кліренс по ендогенному креатини ну 87,5 мл/11/1,73 м2 підвищена екскреція калію і калію. Титрована кислотність сечі Щ ( в N 1-2 ммоль/кг/24год), екскреція аміаку – 1 ммоль/кг (N 1-3 ммоль/кг). В динаміці проведені дослідження показників кислотно-лужної рівноваги крові (рН від 7,18 до 7,31; норма 7,35 – 7,45), дефіцит основ ммоль/л від – 19 по - 12,5.
Задача №7
Саша 3,7 років, готувався в ЛОР-відділення з приводу хронічного тонзиліту на тонзилектомію. В обстеженні виявлений цукор в сечі, добова екскреція якого досягла 5 грамів. Переведений в педіатричне відділення з підозрою на цукровий діабет.
При госпіталізації стан задовільний, скарг нема. Обстеження внутрішніх органів відхилень не виявлено, за винятком значної гіпертрофії миндаликів. Концентрація цукру в крові 3,3 ммоль/л. Проведено дослідження з навантаженням глюкозою (через 30,60, 120 і 180 хвилин), глікемічна крива мала нормоглікемічний тип.
Натще ендогенна глікемія склала – 5,5 ммо/л
через 30 – 7,7 ммоль/л
через 60 – 7,15 ммоль/л
через 120 – 6,6 ммоль/л
через 180 – 5,5 ммоль/л
Якісні проби на цукор сечі: реакція Селіванова на фруктозу, проба на галактозу з лужним розчином аміаку негативні, реакція з глюкозооксидозою (глюкотест) позитивний.
При обстеженні в амбулаторних умовах здорових родичів дитини глюкозурія до 5г на добу була виявлена у батька і дядька дитини по батьківській лінії.
Задача №8
Толя, 2 ½ років, родився від термінової вагітності вагою 3200,0. До 6 місяців розвивався правильно, знаходився на грудному вигодовуванні до 9 місяців. Батьки здорові, но у дядька дитини по материнській лінії нецукровий діабет. Бітьки помітили, що дитина в віці 5 місяців багато п’є і виділяє значну кількість сечі. Періодично відмічається підйом температури до 380 і навіть 390.
Після півроку став погано набирати в вазі. Лікувався за місцем проживання, але без успіху.
До моменту огляду виділяв до 6 л сечі на добу і постійно просив пити. Хлопчик блідий, вага його 11700,0. Нерізко виражені ознаки перенесеного рахіту. При обстеженні внутрішніх органів патології не виявлено, в психічному розвитку відстає (в’ялий, говорить деякі слова). Крім помірної гіпсохромної анемії в аналізі крові відхилень не виявлено. Питома вага сечі 1001 – 1005; білка, цукру і формених елементів не знайдено, рН крові 7,41; вміст стандартних бікарбонатів – 22, 5 ммоль/л, рСО2 – 33 мм.рт.ст., Nа – 145 ммоль, калій 4,5 ммоль/л, фосфор – 1,2 ммоль/л. Добова екскреція натрію 1,45г, калію – 3г, фосфору – 350мг.
Задача №9
Дитині 7 міс. Скарги матері на появу вдома у дитини на фоні клінічного благополуччя тоніко-клонічних судом, які до приїзду бригади швидкої медичної допомоги зникли без лікування, дитина направлена у стаціонар. Мати відмічає підвищену пітливість дитини, зниження апетиту, млявість. Дитина від третьої вагітності, що перебігала на фоні анемії, народилась із вагою 3100 г, з народження на грудному вигодовуванні, в якості прикорму отримує лише манну кашу. Психомоторний розвиток відповідає віку. Хлопчик щеплений за календарем. Вага дитини при поступленні 8900 г, сидить із підтримкою, на ніжки впирається погано, зубів немає. При огляді дитини шкіра бліда, тургор м´яких тканин задовільний, тонус м´язів знижений, підшкірний жировий шар добре виражений, велике тім´ячко 3х3,5 см, дещо западає, потилиця трохи сплощена, розгорнута нижня апертура грудної клітки, пальпуються потовщення хрящів в ділянці прикріплення ребер до грудини та дистальних відділів кісток передпліччя. Позитивні симптоми Трусо, Хвостека, при огляді в дитини з´явився карпопедальний спазм. ЧСС 140 на хв, частота дихань 34 на хв, перкуторно над легенями ясний легеневий звук, аускультативно – жорстке дихання. Живіт дещо збільшений, нижній край печінки на 1 см нижче ребрової дуги, селезінка – біля краю. Стілець 1-2 рази на добу, без патологічних домішок. Сеча концентрована. Загальний аналіз крові: гемоглобін 90 г/л, еритроцити 3,3 Т/л, КП 0,8; лейкоцити 9 Г/л, паличкоядерні 7%, сегментоядерні нейтрофіли 34%, еозинофіли 1%, лімфоцити 52%, моноцити 6%. Біохімічний аналіз крові: Са загальний – 1,6 мМ/л, Са іонізований – 0,5 мМ/л; Р – 1,1 мМ/л, лужна фосфатаза – 1200 Од. Нейросонографія – патологічних відхилень від норми не виявлено.
Дайте відповіді на запитання:
Задача №10
Дівчинка С., 5 років від І вагітності. Вагітність і пологи протікали без патології. При генеалогічному аналізі було виявлено, що у деяких родичів дитини відмічаються захворювання нирок (тітка по лінії батька – нефрит, у двоюрідного брата майже постійно в сечі еритроцити і солі оксалати). Дівчинка розвивалась нормально, але часто хворіла. В віці 5 місяців вперше у дівчинки відмічався неспокій при сечовипусканні. В подальшому дизуричні явища повторювались, особливо в період гострих респіраторних захворювань. В віці 1 року 2 міс при дослідженні сечі виявленні сліди білку, гематурія 5-7 в полі зору. Амбулаторно лікування антибіотиками ефекту не дало. В віці 1,5 року госпіталізоване з діагнозом не уточнена гематурія. До 5 років дівчинка знаходилась під наглядом поліклініки. В аналізах сечі постійно визначався білок до 0,099‰, еритроцити до 10 в полі зору, солі оксалати. Екстраренальні прояви захворювання відсутні. Рентгеноурологічне обстеження в віці 1 ½ , 3 ½ і 5 років патології не виявили. Під наш нагляд дівчинка поступила в віці 5р. 3місяці. Дитина правильно фізичного і психічного розвитку. Патології з боку внутрішніх органів не виявлено. Фільтраційна і концентраційна функція нирок не змінена. В аналізах сечі білок 0,066‰, еритроцити до 10 в полі зору. При обстеженні аналізу сечі рН в кислу сторону, багато солей оксалатів, що не розчиняються при застосуванні 20% розчину сульфацилової кислоти. Добова екскреція оксалатів збільшена в 3 рази в порівняні з нормою.
Література.
Основна:
Додаткова: