Лечение больных туберкулезом легких проводится комплексно и включает фармакотерапию противотуберкул
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Общие принципы лечения туберкулеза легких
Цели лечения:
• ликвидация клинических проявлений и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями;
• регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
• восстановление функциональных возможностей и трудоспособности пациентов.
Лечение больных туберкулезом легких проводится комплексно и включает:
• фармакотерапию противотуберкулезными лекарственными препаратами;
• патогенетическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний;
• коллапсотерапию;
• хирургическое лечение.
Фармакотерапия противотуберкулезными лекарственными препаратами
Фармакотерапия противотуберкулезными лекарственными препаратами в настоящее время остается одним из ведущих методов комплексного лечения пациентов с туберкулезом.
Для лечения применяются лекарственные препараты, обладающие бактериостатическим или бактерицидным действием в отношении микобактерий туберкулёза:
• аминогликозиды;
• рифамицины;
• гидрозид изоникотиновой кислоты и его производные;
• полипептиды;
• ПАСК;
• пиразинамид;
• тиамиды;
• фторхинолоны;
• циклосерин;
• этамбутол.
К основным противотуберкулезным лекарственным средствам (высоко эффективным при лечении туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными штаммами микобактерий туберкулёза) относятсяизониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин.
Резервные противотуберкулезные лекарственные средства (канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, протионамид, этионамид, ПАСК и фторхинолоны) применяются у пациентов с высокой вероятностью или доказанной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к основным противотуберкулезным лекарственным средствам.
Основные принципы фармакотерапии:
• начало лечения на ранних стадиях заболевания, непосредственно после установления диагноза (по возможности);
• одновременное применение нескольких лекарственных средств;
• длительность лечения;
• осуществление медицинского контроля за проведением фармакотерапии.
Эти принципы обусловлены следующими особенностями туберкулезного процесса:
• при прогрессирующем заболевании происходит быстрое размножение микобактерий туберкулёза с последующим их распространением гематогенным, лимфогенным и бронхогенным путем;
• в очаге специфического воспаления одновременно находятся несколько популяций микобактерий туберкулёза, различных по локализации и активности метаболизма:
— при активном процессе преобладают внеклеточные формы микобактерий туберкулёза с высокой степенью метаболической активности;
— в условиях продолжающегося лечения увеличивается количество фильтрирующихся и L-форм микобактерий туберкулёза, которые расположены преимущественно внутриклеточно и обладают очень низкой метаболической активностью;
• у любого пациента с впервые выявленным туберкулезом имеется небольшое количество микобактерий туберкулёза, монорезистентных к определенным противотуберкулезным лекарственным средствам (в результате спонтанных мутаций). С учетом того, что в каверне диаметром 2 см находится 100 миллионов бактериальных клеток, там имеются МБТ, устойчивые ко всем противотуберкулезным лекарственным средствам.
Учитывая вышеперечисленные особенности в фармакотерапии туберкулеза, выделяют 2 периода или фазы лечения.
• Начальная, или интенсивная, фаза лечения направлена на подавление быстро размножающихся микобактерий туберкулёза с высокой метаболической активностью (с учетом имеющихся лекарственно-устойчивых форм) и предотвращение развития вторичной лекарственной устойчивости.
• В фазе продолжения лечения воздействие направлено на оставшиеся медленно размножающиеся микобактерии туберкулёза с низкой метаболической активностью, в большинстве своем расположенные внут-риклеточно. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий, а также стимуляция репаративных процессов в легких.
Переход к фазе продолжения терапии
показан после прекращения бактериовыделения (по данным микроскопии мокроты) и наступления положительной клинико-рентгенологической динамики процесса в легких.
В настоящее время разработаны стандартные режимы фармакотерапии противотуберкулезными лекарственными препаратами, которые применяются до получения результатов бактериологического исследования мокроты с уточнением чувствительности МБТ.
I режим
Применяется у пациентов с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания и МБТ+ или распространенным туберкулезом органов дыхания и МБТ- .
Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес или
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
Этамбутол назначают при высоком уровне устойчивости микобактерий туберкулёза в данном регионе к стрептомицину и изониазиду.
Фаза продолжения лечения лекарственных средств выбора: Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес
Альтернативные лекарственные средства:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес
При выявлении по данным исходного посева мокроты микобактерий туберкулёза, устойчивых к изо-ниазиду и/или стрептомицину, лечение в фазе продолжения проводится по следующим схемам:
Схема 1
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
Схема 2
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
При выявлении по данным исходного посева мокроты микобактерий туберкулёза, устойчивых к ри-фампицину и/или стрептомицину, лечение в фазе продолжения проводится по следующим схемам:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 8 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 10 мес
+
Этамбутол внутрь 20—
25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 10 мес
При выявлении по данным исходного посева мокроты множественно лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза, лечение назначается в соответствии с IV режимом.
При развитии неустранимых побочных реакций на изониазид или рифампицин (при сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулёза), возможна замена этих лекарственных средств на аналогичные препараты, обладающие меньшим спектром побочных действий: изониазид на фтивазид или метазид, рифампицин на рифабутин.
II а режим
Показан пациентам с невысоким риском лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза (поздний рецидив заболевания, неадекватное лечение < 1 мес).
Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
+
Пиразинамид внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
+
Стрептомицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут 2 мес
+
Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 3 мес
Если к концу интенсивной фазы лечения продолжается бактериовыделение и выявлена лекарственная устойчивость (не известная до начала лечения) к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, то вносятся изменения в режим фармакотерапии. При этом продолжают применение тех основных лекарственных средств, к которым сохранилась чувствительность микобактерий туберкулёза, а дополнительно назначают не менее 2 резервных лекарственных средств; интенсивную фазу лечения удлиняют еще на 2—3 месяца.
Фаза продолжения лечения
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес
+
Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут 5 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут 5 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут 5 мес
+
Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут 5 мес
II б режим
Показан пациентам с высокой вероятностью лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, которая может быть обусловлена:
• высоким уровнем устойчивости микобактерий туберкулёза к изониазиду и рифампицину в данном регионе (эпидемиологический критерий);
• контактами с известными диспансеру больными, выделяющими микобактерии туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (анамнестический критерий);
• социальным положением пациентов - лица без определенного места жительства, освобожденные из мест лишения свободы (социальный критерий);
• неэффективным (остропрогрессирующий туберкулез органов дыхания) или неадекватным (перерывы в лечение более 2 мес) лечением на предыдущих этапах (клинический критерий). Остропрогрессирующий туберкулез органов дыхания характеризуется остро развивающимися и морфологически необратимыми обширными казеозно-деструктивными поражениями легких (не менее 1 доли), возникает на фоне выраженного иммунодефицита и при бурном и массивном размножении микобактериальной популяции с высоким удельным весом лекарственно-устойчивых микобактерий туберкулёза.
Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
+
Канамицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес или
Капреомимицин в/м 16 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
+
Ломефлоксацин внутрь 750—
1000 мг/сут в 1—2 приема в течение 3 мес или
Офлоксацин внутрь 600—
800 мг/сут в 1—2 приема в течение 3 мес или
Протионамид внутрь 10—
15 мг/сут в 2—3 приема в течение 3 мес или
Ципрофлоксацин внутрь
750/1000 мг/сут в 1—2 приема в течение 3 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—
25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 3 мес
Применение протионамида и капреомицина обосновано при чувствительности микобактерий туберкулёза к этим лекарственным средствам в данном регионе:
Фаза продолжения лечения проводится в соответствии с режимами I, Па или IV в зависимости от данных лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза (не менее 3 лекарственным средствам).
III режим
Применяется у пациентов с малыми формами туберкулеза органов дыхания и МБТ-.
Интенсивная фаза терапии
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—25 мг/кг/ сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
+
Этамбутол внутрь 20— 25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 2 мес
Фаза продолжения лечения
Лекарственные средства выбора:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 4 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес
+
Рифампицин внутрь 10 мг/кг/сут через сут в течение 4 мес
Альтернативные лекарственные средства:
Схема 1
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут в течение 6 мес
Схема 2
Изониазид внутрь 10 мг/кг/сут через сутв течение 6 мес
+
Этамбутол внутрь 35 мг/кг/сут через сут в течение 6 мес
IV режим
Показан пациентам с туберкулезом органов дыхания, у которых выявлены множественно лекарственно-устойчивые МБТ. Подавляющее большинство их составляют пациенты с деструктивными формами туберкулеза органов дыхания, сравнительно небольшую часть — больные с цирро-тическим туберкулезом.
Перед началом фармакотерапии необходимо иметь данные о лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза на основании ранее проводимых посевов мокроты. Кроме того, необходимо получить сведения о чувствительности микобактерий туберкулёза на настоящий момент. Для этого применяются ускоренные методы бактериологического исследования полученного материала и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза, в том числе и прямой метод бактериологического исследования.
Лечение проводится по индивидуальным режимам, согласно данным посева, и должно осуществляться в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где проводится централизованный контроль качества микробиологических исследований и есть необходимый набор резервных противотуберкулезных лекарственных средств.
Интенсивная фаза терапии
Амикацин в/м 10 мг/кг 1 р/сут
3 мес или Канамицин в/м 16 мг/кг/сут
1 р/сут 3 мес или Капреомицин в/м 16 мг/кг
1 р/сут 6 мес
+
Левофлоксацин внутрь 500 мг
1 р/сут 6 мес или Ломефлоксацин внутрь 750—
1000 мг/сут в 1—2 приема 6 мес
или
Моксифлоксацин внутрь
500 мг/сут 1 р/сут 6 мес или Офлоксацин внутрь 600—800
мг/сут в 1—2 приема 6 мес или Ципрофлоксацин внутрь
750/1000 мг/сут в 1—2 приема
6 мес
+
Пиразинамид внутрь 20—
25 мг/кг/сут 1 р/сут 6 мес
+
Протионамид внутрь 10—
15 мг/кг/сут в 2—3 приема 6 мес или
Натрия парааминосалицилат внутрь 10—12 г/кг/сут в 2— 3 приема 6 мес или
Циклосерин внутрь 10—
15 мг/кг/сут в 2—3 приема 6 мес
+
Этамбутол внутрь 20—25 мг/кг/сут 1 р/сут 6 мес
Интенсивную фазу терапии следует продолжать до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и отрицательных мазков и посевов мокроты.
Поддерживающее лечение проводится не менее 12 месяцев и должно включать как минимум 3 резервных лекарственных средств, к которым чувствительны микобактерии туберкулёза.
Из-за низкой эффективности комбинаций резервных лекарственных средств и высокого риска развития рецидивов, вызванных микобактериями туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью, фармакотерапия проводится не менее 18—22 месяцев.
Индивидуальная тактика лечения внутри схемы может изменяться в соответствии с:
• особенностями динамики заболевания;
• лекарственной чувствительностью возбудителя;
• фармакокинетикой применяемых лекарственных средств и их взаимодействием;
• переносимостью лекарственным средствам;
• имеющимися сопутствующими заболеваниями.
Показанием для парентерального применения изониазида и рифампици-на являются распространенные и деструктивные формы туберкулеза органов дыхания (только в период интенсивной фазы фармакотерапии).
Не менее важной задачей, чем выбор режима фармакотерапии, является обеспечение регулярного приема пациентами назначенной дозы лекарственных средств в течение всего периода лечения. Длительность лечения определяется количеством доз принятых лекарственных средств (в случае если в какой-то из дней лекарственные препараты приняты не были, их прием продолжают до достижения нужной суммарной дозы).
Особенности фармакотерапии противотуберкулезными лекарственными препаратами у детей и подростков
Фармакотерапия туберкулеза у детей и подростков проводится по схемам, описанным выше (см. "Фармакотерапия противотуберкулезными лекарственными препаратами").
В фазе продолжения лечения комбинации изониазид + рифампицин или изониазид + пиразинамид + этамбутол применяются в течение 6 мес (ежедневно или в интермиттирующем режиме).
Фаза продолжения лечения может быть увеличена до 9 мес у детей и подростков с распространенным туберкулезом органов дыхания без распада, при сохраняющейся более 6 мес деструкции легочной ткани и у детей в возрасте до 3 лет. У этой категории пациентов целесообразно применение комбинации изониазид + рифампицин + пиразинамид/этамбутол.
Дозы противотуберкулезных лекарственных средств у детей и подростков:
Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут (й 0,75 г/сут)
Изониазид 10 мг/кг 1 р/сут Канамицин 15 мг/кг 1 р/сут (й 0,75 г/сут)
Капреомицин 15 мг/кг 1 р/сут (й 0,75 г/сут)
Натрия парааминосалицилат 10 г/сут в 2—3 приема Пиразинамид 20—30 мг/кг 1 р/сут Протионамид 10—15 мг/кг/сут в 2— 3 приема
Рифампицин 5—10 мг/кг 1 р/сут
(новорожденные)
Рифампицин 8—10 мг/кг
(й 450 мг/сут) 1 р/сут
Стрептомицин 15 мг/кг (детям
й 0,5 г/сут; подросткам й 0,75 г/сут)
1 р/сут
Циклосерин 10—15 мг/кг/сут в 2— 3 приема (й 0,75 г/сут) (для лечения детей младшего возраста не применяется) Этамбутол 15 мг/кг 1 р/сут (детям старше 2 лет)
Этионамид 10—15 мг/кг в 2—3 р/сут
Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия направлена на основные механизмы патогенеза туберкулеза и имеет свои особенности в интенсивную фазу фармакотерапии в фазу продолжения лечения.
В интенсивную фазу фармакотерапии патогенетическое лечение включает коррекцию функциональных нарушений, вызванных токсинами микобактерий туберкулёза, и носит синдромальный характер. При этом необходимо соблюдать следующие принципы:
• соблюдение двигательного режима и правильное лечебное питание;
• симптоматическое лечение;
• дезинтоксикационная, гормональная и иммуномодулирующая терапия.
Двигательный режим является одним из основных факторов восстановления и адаптации организма в процессе лечения, при этом выделяют:
• строгий постельный режим — назначается в стационаре при тяжелых клинических формах туберкулеза органов дыхания (казеозная пневмония, обширные инфильтраты и диссеминации, милиарный туберкулез, острая фаза экссудативного плеврита, прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез) длительностью на 2—3—4 недели;
• режим относительного покоя или щадящий — назначается в период стихания вспышки заболевания; его длительность составляет й 1—1,5 мес;
• тренировочный режим с лечебной физкультурой.
Лечебное питание — один из основных факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ. Основные принципы лечебного питания:
• Белки (1,5—2 г/кг или 120—130 г/сут, 50% животного происхождения);
• Жиры (< 90—100 г/сут, при вспышке туберкулеза органов дыхания — 70—80 г в сутки, 25% растительного происхождения);
• Углеводы (400—500 г/сут, 50% растительного происхождения);
• Кальций (2—3 г в сут);
• Фосфор (3—6 г/сут);
• Соль (15 г/сут, при экссудативных процессах 3—5 г/сут);
• Витамины (50% животного и растительного происхождения).
При строгом постельном режиме и режиме относительного покоя энергетическая ценность пищи должна составлять 2880—3000 ккал/сут, при тренировочном режиме — 3500—4000 ккал/сут.
С целью дезинтоксикации применяются как стандартные схемы (внутривенные инфузии дезинтоксикационных растворов), так и современные методики внутривенного лазерного облучения крови и плазмафереза.
Гормональная терапия показана при формах туберкулеза органов дыхания с выраженной экссудативной реакцией: милиарном, диссеминирован-ном, инфильтративном туберкулезе, казе-озной пневмонии, экссудативном плеврите, туберкулезе бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей.
Преднизолон внутрь 15—20 мг I 1 р/сут в течение 3—8 нед
Иммуномодуляторы применяются при выраженной лимфопении и сниженных показателях Т-клеточного иммунитета.
В фазу продолжения лечения патогенетическая терапия направлена на стимуляцию репаративных процессов и носит системный характер, в этот период используется: физиотерапия, медикаментозная стимуляция репаративных процессов, туберкулинотерапия и вакцинотерапия БЦЖ.
Коллапсотерапия
Искусственный пневмоторакс — введение газа в плевральную полость с целью "сдавления" больного легкого. Лечебный эффект ИП обусловлен уменьшением эластической тяги легкого. В условиях относительного коллапса в легком уменьшаются или полностью спадаются полости распада, вследствие лимфо- и гемостаза уменьшается всасывание токсинов и рассеивание микобактерий туберкулёза, ускоряются репаративные процессы.
Основное показание к наложению ИП — деструктивный туберкулез при наличии эластичной свежей каверны без значительного фиброзного уплотнения.
Срочное показание к наложению ИП — легочное кровотечение (если известен источник кровотечения).
ИП применяется в основном в интенсивную фазу всех режимов фармакотерапии.
Пневмоперитонеум — введение воздуха в брюшную полость для подъема и ограничения подвижности диафрагмы и иммобилизации легких.
Пневмоперитонеум в сочетании с фармакотерапией показан при лечении кавернозного и инфильтративного туберкулеза с распадом (при нижнедолевой локализации), диссеминированного туберкулеза.
Хирургическое лечение
Показания к хирургическому лечению возникают при различных формах туберкулеза легких, плевры, внутригрудных лимфоузлов, бронхов. Наиболее часто хирургическое лечение применяют при:
• туберкулемах;
• одиночных кавернах;
• поликавернозных или цирротических поражениях одного легкого.
Реже хирургическое лечение применяют по поводу туберкулезной эмпиемы плевры, казеозной пневмонии, казеозно-некротического поражения лимфоузлов.
Противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом органов дыхания могут быть обусловлены распространенностью процесса и тяжелыми функциональными нарушениями дыхания, кровообращения, печени и почек.
Оценка эффективности лечения
Эффективность лечения оценивается по динамике клинико-рентгенологических изменений и данным контрольного микробиологического исследования мокроты. Возможны следующие варианты:
• эффективный курс фармакотерапии, подтвержденный клинически, рентгенологически и микробиологически (у пациентов с МБТ+ до начала лечения). На фоне адекватного режима фармакотерапии отмечается положительная клинико-рентгенологическая динамика, подтверждено отсутствие бактериовыделения (2-кратно на 5-м месяце и по окончании курса);
• эффективный курс фармакотерапии, подтвержденный клинически и рентгенологически (у пациентов с МБТ- до начала лечения);
• неэффективный курс фармакотерапии. На 5-м месяце и позднее у пациента сохраняется или появляется бак-териовыделение, отмечена отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, потребовавшая изменения режима лечения.
Развитие вторичной лекарственной устойчивости является объективным клиническим критерием неэффективно проводимой фармакотерапии. О начале формирования вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза свидетельствует феномен "падения и подъема" бактериовыделения. При этом до начала лечения при микроскопии мокроты у больных определяется большое количество микобактерий туберкулёза. После начала лечения число микобактерий туберкулёза при микроскопии мокроты начинает снижаться, и к 2—3-му месяцам результат микроскопии становится отрицательным — феномен "падения". Однако к 6-му месяцу результат микроскопии мокроты вновь становится положительным — "подъем". Фактически это происходит в результате гибели чувствительных микобактерий туберкулёза и размножения лекарственно-устойчивых штаммов.
2. по теме Инфекционная безопасность
3. Туризм Заочное отделение 3 курс Сессия с 20
4. тема физических упражнений состоит из трех видов- Ациклические упражнения способствующие развитию вынослив
5. Пояснительная записка Руководитель - В
6. Тема 5 Литературные и публицистические источники XXVII веков 1
7. пищевой или же экстрим экономики
8. Тема- Деньги и их функцииФактором спроса на деньги является
9. Республіканська форма правління
10. способ придания поверхностям металлов и гальванических осадков металлов полировано блестящего вида
11. Введение в Photoshop В этом занятии рассмотрим элементарные файловые операции в программе Photoshop- запуск прогр
12. і Складові якості цієї підструктури особистості не є природними а відображають індивідуальне суспільне мис
13. і Перші київські князі їхня внутрішня та зовнішня політика
14. Особенности ухода за психически больными
15. Хімічні реактори що використовуються у промисловості відрізняються певним різноманіттям але у всіх реа
16. V4-- Б.II III VF-- В.html
17. Об утверждении временных Перечней вредных опасных веществ и производственных факторов а также раб
18. тема коммуникаций фирмы имеющая свою структуру.
19. Аналіз доцільності виробництва фотосторожа з пульсуючим променем
20. Что такое цивилизация История возникновения данного понятия