Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ТЕКСТЕ
ВПД - внутриполостное давление
ГДА - гастродуоденоанастомоз
ДГР - дуоденогастральный рефлюкс
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ДС - демпинг-синдром
МЭС - моторно-эвакуаторная способность
СОЖ - слизистая оболочка желудка
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭГГ - электрогастрография
ЭФГДС - эзофагофиброгастродуоденоскопия
ЯБЖ - язвенная болезнь желудка
ЯБДПК - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки
ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Основным методом хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является резекция желудка. При этом проблема профилактики пострезекционных расстройств продолжает оставаться одной из главных в хирургической гастроэнтерологии [4, 5, 6, 18, 20, 23, 27, 36, 40, 45, 47, 63, 65, 83, 89, 100, 101]. Одним из способов предупреждения пострезекционных осложнений являются операции по созданию пилорусмоделирующих анастомозов в области гастродуоденального перехода, разработка которых принимает большую распространенность и отвечает задачам современной клинической медицины [29-36, 13, 15, 16, 27, 48, 65, 75, 94].
Возможность развития послеоперационных осложнений требует разработки эффективных диагностических способов оценки состоятельности структур сформированного гастродуоденоанастомоза и функциональной полноценности культи желудка.
Рутинные способы исследования, такие как рентгенография и эндоскопия не решают всех диагностических проблем, не дают достаточно объективной информации структурах сформированного гастродуоденоанастомоза, а применяемые при этом способы оценки функционального состояния оперированного органа являются в той или иной мере инвазивными. Широкими возможностями в этом плане обладает ультрасонография благодаря высокой разрешающей способности в отражении всех слоев стенки желудка, а также доступности и быстроте исследования [53, 56]. Атравматичность процедуры для больного приобретает особое значение при исследовании пациентов в раннем послеоперационном периоде.
Несмотря на возможность широкого использования метода ультрасонографии в гастроэнтерологии основное количество исследований посвящено неоперированному желудку [10, 14, 17, 19, 25, 42, 44, 49, 52, 53, 56, 57, 59 - 62, 72, 77, 80 - 82, 84, 86 - 88, 92, 95, 97 - 99, 103 - 108, 111 - 117, 120 - 124, 126, 129, 130, 132 - 139, 145 - 149, 151 - 162, 165 - 168, 172 - 175, 180 - 186, 194 - 200, 205, 207, 209 - 212, 215, 218 - 221, 223 - 228]. В литературе имеются лишь единичные публикации касающиеся функциональных аспектов сонографического исследования гастродуоденоанастомоза и культи желудка после стандартных методов резекции по Бильрот-I и II [21, 176].
Что касается использования данного диагностического метода в оценке эффективности операций, направленного на профилактику пострезекционных расстройств, то в этой области хирургической гастроэнтерологии сонография не нашла еще должного применения. Это привело к тому, что ряд основных диагностических вопросов остается открытым.
Прежде всего, не освещена ультразвуковая картина анатомических структур, формирующих разновидности модификаций пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов. Отсутствует полная характеристика всех показателей моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка в зависимости от типа вновь сформированного анастомоза. Нет ясности в вопросе о возможностях ультразвукового допплеровского сканирования у пациентов с резекцией желудка. Кроме того, не исследовано значение гастросонографии при разработке тактики ведения больных в различные сроки послеоперационного периода. В связи с изложенным определена следующая цель исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Обосновать диагностическую эффективность ультрасонографии в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Разработать ультразвуковую модель пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода.
2. Выявить ультрасонографические критерии функциональной состоятельности гастродуоденоанастомоза и определить роль цветного и энергетического допплеровского сканирования в установлении моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка.
3. Используя метод ультрасонографии, оценить эффективность основных модификаций пилорусмоделирующих анастомозов в предупреждении пострезекционных расстройств.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. Впервые описана ультразвуковая модель основных модификаций пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода.
2. Разработана оригинальная модификация ультразвукового метода установления объема культи желудка для определения моторно-эвакуаторной состоятельности оперированного органа.
3. Аргументировано обосновано использование цветного допплеровского сканирования для оценки антирефлюксной защиты при пилорусмоделирующих операциях после дистальной резекции желудка по Бильрот-I.
На основании использования неинвазивного и нетравматичного для больного метода гастросонографии получена возможность объективной оценки эффективности различных модификаций операций, направленных на устранение пострезекционных расстройств.
Обеспечено своевременное прогнозирование послеоперационных осложнений в зависимости от типа и сроков оперативного вмешательства.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в работу Северского гастроэнтерологического центра СО РАМН, Городской больницы №2 ЦМСЧ-81 г.Северск.
Выводы и рекомендации, вытекающие из проведенного исследования, используются в учебном процессе на курсе усовершенствования врачей ФУВ Сибирского Государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации обсуждены на Региональной конференции по лучевой диагностике “Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике”, 29 - 30 июня 2000, Томск, СГМУ и 8 - й научно - практической конференции “Достижения современной гастроэнтерологии”, 14 - 15 сентября 2000, Томск, СГМУ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Ультрасонография резецированного желудка обеспечивает анатомо - функциональную характеристику всех модификаций пилорусмоделирующих анастомозов.
2. Фронтальный ультрасонографический срез культи желудка представляет собой оптимальный способ оценки тонуса культи резецированного желудка.
3. Наиболее эффективным способом профилактики постгастрорезекционных расстройств является по данным гастросонографии ГДА в виде пилорусмоделирующего жома и полного инвагинационного клапана.
ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫХ
РАССТРОЙСТВ И ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ.
Несмотря на расширение показаний к органосохраняющим операциям [28, 64, 65] основным методом хирургического лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается резекция желудка. Последствия резекции желудка требуют тщательного рассмотрения и оценки [4, 5, 6, 18, 20, 23, 27, 36, 40, 45, 47, 63, 65, 83, 89, 100, 101]. Так, у ряда больных после резекции желудка развиваются выраженные функциональные и органические изменения, называемые постгастрорезекционными синдромами. Последние возникают не только в резецированном желудке, но и в организме в целом, многие из которых не уступают язвенной болезни по тяжести своего течения и исходов [18, 22, 23, 37, 40, 47, 69, 83, 89, 100].
Среди причин возникновения постгастрорезекционных расстройств, большинство исследователей существенную роль отводят повреждающему действию рефлюкса кишечного содержимого на слизистую культи желудка вследствие устранения сфинктерного механизма привратника [4, 8, 13, 18, 20, 23, 36, 37, 40, 69, 83, 102].
Разрушение или удаление пилорического жома является пусковым фактором развития демпинг-синдрома, возникающего в первые годы после операции у 3,5-80% больных [18, 23, 30, 36, 47, 70]. Роль пилорического жома в патогенезе демпинг-синдрома убедительно аргументируется результатами лечения язвенной болезни с использованием пилоруссохраняющей резекции желудка [28, 64]. Кроме того, к причинами пострезекционных расстройств относится нарушение резервуарной функции оставшейся части желудка вследствие ее малых размеров или ускоренной эвакуации [18, 23, 47].
Нередко функциональные расстройства сочетаются с пептической язвой, рефлюкс-гастритом, синдромом приводящей петли. Замечено, что при сохраненной и повышенной секреции желудочного сока демпинг-синдром выражен слабее [18, 37, 38, 40, 76]. Реже (1,5 - 9,4%) встречается гипогликемический синдром, или поздний демпинг-синдром, обусловленный расстройством углеводного обмена и внутрисекреторной функции поджелудочной железы. Сохранение порционного механизма эвакуации желудочного содержимого в кишечник является важнейшим фактором, позволяющим предупредить развитие демпинг-синдрома после резекции желудка [18].
В связи с этим идет постоянный поиск оперативных вмешательств, при которых без ущерба для радикальности можно, не нарушать непрерывность желудочно-кишечного тракта, а также частично компенсировать его резервуарную функцию и нормализовать эвакуаторный процесс.
В основу органосохраняющего направления хирургического лечения язвенных поражений желудка положена концепция технологической возможности достаточно полного сохранения или восстановления формы и функций желудка.
Л.Д.Тараненко и В.Е.Верхулецкий (1984) сообщили о результатах 200 резекций желудка по Бильрот-2 с формированием искусственного пилорического канала, после чего демпинг - синдром развился в 5% случаев, а пептическая язва - в 2% .
Большинство результатов исследований в хирургической гастроэнтерологии посвящены анализу результатов резекции желудка методом Бильрот-I [20, 31, 36, 39, 63]. Доказано, что резекция желудка по Бильрот-I имеет функциональные преимущества перед резекцией по Бильрот-II ввиду сохранения естественного пассажа пищи [27, 31, 36, 73].
Из многочисленных модификаций резекции желудка по Бильрот-1 с наложением гастродуоденоанастомоза "конец в бок", в настоящее время чаще применяется поперечный терминолатеральный гастродуоденоанастомоз. По данным Б.А.Уртюкова и соавт. (1995) после операций с поперечным терминолатеральным гастродуоденоанастомозом у 95% больных отдаленные результаты признаны хорошими, однако у 25% обследованных больных выявлен дуоденогастральный рефлюкс.
С целью сохранения замыкательной функции привратника были предложены резекции желудка с сохранением привратника [28, 64]. По данным В.Ф. Наумова и соавт., (1995), отличные результаты в сроки от 3 до 10 лет после операции были у 65% обследованных, хорошие - у 23%, удовлетворительные - у 8%, признаки дуоденогастрального рефлюкса наблюдали у 8% оперированных. Большинство исследователей отмечают, что пилоруссохраняющая резекция желудка обеспечивает порционную, ритмичную эвакуацию пищи и предупреждает дуоденогастральный рефлюкс [15, 29-36, 48, 91]. В тоже время имеются работы, в которых приведены менее благоприятные исходы этой операции. Согласно сообщениям ряда авторов А.А. Шалимов и соавт., (1987), С.А. Чернякевич и соавт., (1988), частота пептической язвы после данной операции колебалась от 2,5 до 18%. В.Ф. Наумов (1985) наблюдал синдром "малого желудка" у 32% пациентов, оперированных по методике Маки-Шалимова. В.Д. Павлюк (1988) отмечает ,что у 14,8% оперированных сохраняется желудочный дискомфорт, который по мере увеличения срока после операции прогрессирует, а при эндоскопии выявляется выраженный рефлюкс-гастрит [8, 91]. Н.П. Ефимов (1989) считает, что интенсивность дуоденогастрального рефлюкса после пилоруссохраняющей резекции желудка увеличивается [28].
Формированием псевдопилорического сфинктера в анастомозе или перед ним при резекции желудка по Бильрот-1 с наложением гастродуоденоанастомоза" конец в конец", занимались А.Х. Шаманов и соавт. (1988), Г.К. Жерлов и соавт. (1989), А.С. Саидханов и соавт. (1993). По данным Г.К. Жерлова (1989), дуоденогастральный рефлюкс в отдаленные периоды после операции встретился у 9% больных. Сформированный в области гастородуоденоанастомоза наряду с искусственным "жомом", "клапан-створка" из слизисто-подслизистых слоев культи желудка и ДПК позволил исключить развитие тяжелых форм рефлюкс-гастрита и значительно уменьшить количество легких форм - до 4% [36].
Перспективность подобных операций в ликвидации пострезекционных расстройств закономерно требует решения ряда диагностических проблем, направленных на анатомо-функциональную оценку вновь сформированного гастродуоденоанастомоза. Наиболее эффективными способами диагностики являются в этом плане лучевые методы исследования, поскольку оптимально сочетают возможность визуализации анатомических элементов различных отделов желудочно-кишечного тракта с исследованием их функции.
1.2. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
ИЗМЕНЕНИЙ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА.
Вопрос об оптимизации способов оценки эффективности оперативного вмешательства на органах пищеварения остается одним из широко освещенных в гастроэнтерологии [45, 74, 92]. При этом большое внимание уделяется обсуждению роли методов лучевой диагностики при анализе результатов операций на желудке [ 226, 212, 202,164,171,137].
В большинстве литературных источников и монографий, касающихся лучевого исследования оперированного желудка, как правило, освещаются особенности рентгенологической оценки особенностей методики хирургического вмешательства [2, 5, 6, 22, 27, 31, 34, 36, 45, 68, 92, 93]. Это обусловлено широким распространением и сложившейся традицией в применении рентгенологического метода исследования. В силу этого он по-прежнему остается одним из основных способов мониторинга за пациентами, перенесшими резекцию желудка и одним из ведущих в диагностике послеоперационных осложнений.
Специальных методов рентгенологического изучения, как впрочем и других инструментальных методов исследования, резецированного желудка не существует, все они являются модификацией общепринятого метода исследования желудочно - кишечного тракта или дополнением к обычному. Однако, все без исключения авторы подчеркивают большую трудность в изучении резецированного желудка по сравнению с неоперированным органом [14, 22, 27, 45, 66, 85, 88, 92].
При рентгенологическом исследовании оперированного желудка особую актуальность приобретают методические приемы, способствующие получению отображения рельефа слизистой, тугого заполнения просвета желудка и пневморельефа исследуемого органа. Необходимость в первичном двойном контрастировании желудка возникает при изучении проксимального отдела и в случаях отсутствия или недостаточного количества воздуха в газовом пузыре. При этом предпочтительнее использовать строго дозированное введение воздуха через зонд. Однако, введение зонда вызывает неприятные субъективные ощущения и может утяжелить состояние пациента, особенно в раннем послеоперационном периоде, и противопоказано больным ИБС, бронхиальной астмой и другими обструктивными заболеваниями органов дыхания [93].
Рентгенологическое исследование оперированного желудка обязательно включает в себя регистрацию срока опорожнения культи, который составляет при резекции по Бильрот-I от 30 до 60 мин, а по Бильрот-II от 40 до 70 мин [93, 179]. Кроме того, оценивается состояние гастродуоденального анастомоза, оставшейся длины, величины просвета, рельефа слизистой и времени опорожнения двенадцатиперстной кишки. Получение указанных параметров требует длительного времени рентгенологического исследования, включающего просвечивание и серию 15-20 рентгенограмм, что, безусловно, сопряжено с лучевой нагрузкой на органы брюшной полости [93]. Кроме того, все авторы, занимавшиеся исследованием больных в послеоперационном периоде, подчеркивают большие трудности в изучении резецированного желудка по сравнению с неоперированным органом [2, 6, 22, 27, 31, 36, 68, 92, 93]. В литературе последних лет совершенно справедливо указывается на ограничение возможностей рентгенологического метода в оценке структурных изменений стенки желудка и ДПК, а также экстраорганных изменений, что является важнейшим из критериев оценки результатов операции в органическом и функциональном ее аспектах [36,92].
Рентгеновская компьютерная томография используется в диагностике патологии желудочно-кишечного тракта с 90-х годов [85]. Исследователей в первую очередь привлекала возможность определения степени поражения стенки при новообразованиях желудка и распространения процесса на смежные области [85, 92]. Для изучения оперированного желудка компьютерная томография стала использоваться с 1991 года [92]. При этом в основном решался вопрос о распространенности воспалительного процесса за пределы стенки желудка или анастомоза в режиме прицельной тонкослойной томографии с прямым увеличением изображения. Достоверно визуализировались такие послеоперационные осложнения как ограниченные абсцессы брюшной полости [92]. Вместе с тем, в силу определенных топографо-анатомических изменений в послеоперационном периоде зона интереса, в частности анастомоз, не всегда могут найти отражение на томографическом срезе, а высокая себестоимость метода ограничивает его применение в широкой практике.
Среди лучевых методов исследования радионуклидной диагностике отводится существенная роль в определении постгастрорезекционных и постгастрэктомических расстройств. Радионуклидные исследования позволяют не толко обнаружить наличие определенных осложнений, но и количественно оценить их выраженность [Г.А.Зубовский 1987; А.И.Крадинов 1967; В.С.Помелов; Г.Г.Барамидзе 1994; Р.А.Садыков 1989; Н.Е.Кудряшова, Л.Ф.Тверичева 1997; А.В.Виличенко 1996].
Для этих целей используются три основных метода - эзофагосцинтиграфия, гастросцинтиграфия и динамическая гепатобилисцинтиграфия. Первые две методики дают возможность достаточно полно (количественно и качественно) оценить моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка, кишечника до и после резекции [Р.Н.Тураев, Б.А.Бердов 1971; В.С.Помелов, Г.Г.Барамидзе 1994; Р.А.Садыков 1989].
Последнее десятилетие в литературе существенное внимание уделяется гастросцинтиграфии. Имеется большое количество публикаций, посвященных использованию этого метода в оценке эвакуаторной способности патологии неоперированного и резецированного желудка [Г.А. Зубовский 1987; Я.С. Циммерман 1989; А.А. Амбезов 1991; П.М. Поспелов, Н.Н. Крымов 1983]. Принцип метода состоит в визуальной оценке формы и размеров культи желудка, наличия радиофармпрепарата в тонкой кишке и построения гистограмм с зоны желудка. Для оценки скорости эвакуации содержимого из желудка пользуются термином “время полувыведения” (Т 1/2), то есть время за которое произошла эвакуация половины содержимого желудка. В норме Т 1/2 = 27+3,6 мин.
Однако, повсеместное использование данного метода, также как и компьютерной томографии, ограничено в связи с необходимостью использования дорогостоящей аппаратуры. Кроме того, наличие лучевой нагрузки делает нежелательным использование метода для динамического наблюдения.
Ультрасонграфии желудка с попыткой оценки моторной функции органа 20 лет. Большинство данных о физиологии, патофизиологии и моторике желудочно-кишечного тракта человека основывается на результатах манометрических, электромиогафических, радиологических и рентгенологических исследований. Дополнением к перечисленным методам явился описанный в 1980 году Холтом ультразвуковой способ исследования моторной функции желудка. С этого времени началось широкое применение ультрасонографии при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.
Принципы гастросонографии обобщены и разработаны в 1984-1988 году [52-54]. Первые публикации были посвящены использованию гастросонографии при диагностике опухолевого поражения органа [53,80]. В дальнейшем было описано применение трансабдоминального ультразвукового исследования с целью диагностики моторно-эвакуаторных нарушениях желудка [56, 62, 79, 81, 198,111,108]. Х.В.Ханзен, Р.Далихо, Х. Швоковский и др. в 1988 привели первые исследования, посвященные применению ультразвука как диагностического метода при нарушении моторной функции антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Подробное описание методики ультрасонографии желудка приемлемой для практической работы в отечественной литературе предложено С.И.Пимановым в 1990. Этим методом исследования пользуются как наиболее рациональным и достоверным до сегодняшнего дня, методика вошла в современные руководства [62].
Процедура гастросонографии состоит из нескольких компонентов, первый из которых - введение в желудок жидкости в качестве акустической среды для исследования органа. Исследование желудка без приема жидкости снижает диагностическую эффективность трансабдоминальной гастросонографии, особенно при органическом поражении. Так, диагностическая точность метода при выявлении объемного образования желудка до приема жидкости составляла 64,6 %, а после введения жидкой акустической среды - 94,3 % [219]. Приоритет в разработке методики заполнения жидкостью желудка для ультразвукового трансабдоминального исследования принадлежит Worlicek (1989). Он впервые применил заполнение желудка 500-1000 мл дегазированной воды при выявлении рака желудка. Жидкость выполняет роль акустического окна, создающего условия для лучшей визуализации задней стенки, свода и верхней трети желудка по малой кривизне, двенадцатиперстной кишки. Ряд авторов, в основном зарубежных, предлагают для выполнения исследования питье мясного бульона [158, 117, 214, 147]. Ученые отечественной школы используют физиологический раствор или кипяченую воду температурой 25-35 град. [108, 219]. К дегазированной жидкости некоторые авторы предлагали применять добавки для улучшения качества визуализации моторики и эвакуации содержимого из желудка. В историческом плане представляет интерес предложение об использовании в качестве добавки сухого риса (1995). Однако, эта акустическая добавка скорее была обусловлена слабыми техническими характеристиками ультразвуковой аппаратуры старого поколения и поэтому в настоящее время смысл применения такой качества акустической среды потерян. В.Г.Сапожниковым (1991) описано предложение об ультразвуковом исследовании желудка с применением в качестве визуального маркера использовать сырое куриное яйцо. Эта акустическая среда по мнению автора повышает качество диагностики дуоденогастрального рефлюкса и моторики желудка. Есть предложение осмотра желудка с оценкой моторики после приема твердо-жидкой пищи [133].
Важным методологическим аспектом является вопрос о количестве принимаемой жидкости при осуществлении пробы с заполнением желудка. Были предложения использовать для этой цели 1500 мл [213], 400 мл [147] или 200-500 мл [214]. В настоящее время выработан единый подход к оптимальному объему вводимой жидкости, который должен составлять для неоперированного желудка 500 мл [117, 62].
При изложении стандартной методологии ультразвукового сканирования неоперированного желудка во всех руководствах делается акцент на сложностях исследования проксимального отдела желудка. Это связано с наличием неблагоприятных условий при изучении свода желудка и его задней стенки. В зависимости от конституциональных особенностей пациента, проксимальный отдел желудка в различной степени отклоняется кзади, уходя в глубину брюшной полости и отдаляясь от ультразвукового датчика [92]. Это приводит к выраженному затуханию эхосигнала и практически полному отсутствию изображения задней стенки желудка и его свода. В связи с этим З.А.Лемешко и С.И.Пиманов (1997) говорят о невозможности выполнения фронтального ультразвукового среза неоперированного желудка, хотя он и является наиболее информативным по множеству характеристик. В еще большей степени затрудняется исследование при наличии так называемого каскадного перегиба желудка, когда полная эвакуация воздуха затруднена, а отдаленность свода от ультразвукового датчика максимальная.
Большое внимание в литературе 80-х, 90-х годов посвящено ультразвуковому исследованию верхних отделов желудочно-кишечного тракта в изучении органических поражений неоперированного желудка. Учитывая соответствие пятислойной структуры стенки желудка в ультразвуковом изображении гистологическим слоям его стенки [165] достаточно успешно развивается диагностика заболеваний, приводящих к структурным нарушениям стенки органа [152, 146, 132, 135, 138, 111, 112, 114, 116].
Наиболее демонстративно визуализировались опухоли, приводящие к инвазии стенок желудка, и язвенные кратеры. Так, возможности гастросонографии способствовали выделению 6 видов гастродуоденальных язв в зависимости от вида кратера, его содержимого (жидкость, осадок, слизь) и ее локализации [112, 149].
Утолщение стенки желудка, превышающее 10 мм в сочетании с изменением эхоструктуры слизистой, является обязательным показанием к проведению ЭФГДС с целью подтверждения бластоматозного процесса [152].
Воможна ультразвуковая диагностика врожденной аномалии развития желудка [207] и оценка артерио-венозного порока в подслизистом слое желудка [170].
Эндоскопическая ультраэхография желудка повысила диагностическую эффективность метода и совершенствовала возможности дифференциальной диагностики язвенной болезни и рака желудка, снизив тем самым потребность гастрэктомии [165]. Использование метода обеспечило прогнозирование и визуализацию процесса заживления язвенного кратера при язвенной болезни желудка и ДПК [223, 197, 228, 191]. Бесспорным преимуществом эндоскопическая гастросонография обладает в диагностике раннего рака желудка, включая сложную для визуализации локализацию опухоли - в кардио - эзофагеальной зоне [189, 115, 210, 190]. Метод эндоскопической ультрасонографии полезен для идентификации степени повреждения и детализации топографической анатомии в процессе выбора безопасного участка для пункционной биопсии и резекции опухоли в пределах слизистой [148, 169, 165, 118, 173]. Главной диагностической задачей метода остается с учетом больших возможностей детализации по структурам - ранний рак [116, 196, 165, 226, 193, 134, 184, 125, 227, 106, 105, 135, 188].
Диагностические возможности ультрасонографического исследования желудка и ДПК расширились в связи с внедрением цветного допплеровского и энергетического сканирования, что обеспечивает оценку микроциркуляции исследуемой области, однако это, как правило, относилось к неоперированному желудку [213]. На основе использования ЦДС стала возможна диагностика активного кровотечения из язвы желудка или ДПК, проявляющегося множеством патологических цветных сигналов в месте кровотечения [168,125]. Становится обоснованным применение ЦДС для установления травматических повреждений желудка и ДПК [105].
В современной гастросонографии параллельно с оценкой структурных изменений стенки органа изучается моторная функция желудка и ДПК. Этой проблеме посвящены многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов [10, 17, 25, 26, 42, 44, 53, 56, 59-62, 97, 98]. Сравнительная характеристика результатов исследования сцинтиграфических и ультразвуковых методов свидетельствует о высокой точности эхографического определения эвакуаторной функции желудка. Это аргументировано показано в работах большинства исследователей [62, 98], в том числе и С.И.Пиманова [77 - 82]. Автор доказал, что использование ультразвукового показателя периода полувыведения содержимого является надежным способом характеристики моторно-эвакуаторной функции желудка. Хотя уже в день публикации автор говорит о необходимости проведения дополнительных исследований в этом направлении. Необходимо подчеркнуть, что эта методика была разработана для диагностических процедур с неоперированным желудком.
Большинство авторов при оценке моторно-эвакуаторной способности желудка ориентируются на выходной отдел желудка, определяют его градиент сократимости, что в принципе соответствует амплитуде перистальтической волны [62, 44, 87]. Этот акустический ориентир учитывается как при исследовании взрослых пациентов, так и детей. Так, область антрума на уровне верхней мезентериальной вены измерялась эхографически, затем на основании двух поперечных диаметров и с помощью формулы вычисляли их размеры. Исследование выполняли при расслабленном антральном отделе желудка между перистальтическими волнами. Начальные величины были получены до кормления ребенка, после чего область антрума рассчитывалась каждые 15 мин после окончания кормления. Исследование заканчивалось, когда две последовательно полученные величины начинали совпадать с начальными (опорожнение). В данной статье авторы позволили себе при оценке эвакуаторной функции желудка ориентироваться лишь на один ультразвуковой срез - поперечное сечение выходного отдела желудка [44].
Ультразвуковая характеристика моторно-эвакуаторной функции желудка включает в себя диагностику наличия и степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса. Этот раздел сонографического исследования желудка освещен в достаточном количестве источников [62, 44, 87]. При этом в публикациях приводятся обнадеживающие данные об эффективности метода в выявлении данного функционального нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Так, З.А.Лемешко (1997) считает, что чувствительность метода ЦДС в 2,5 раза превышает результаты визуальной оценки наличия и степени выраженности ДГР, отличающийся при этом наглядностью и достоверностью. Приводятся данные о том, что ДГР методом ЦДС зарегистрирован в 61,9 % у здоровых лиц и в 87 % у больных язвенной болезнью желудка [62]. Заслуживает внимания методика, предложенная С.И.Пимановым [78], характеризующая три степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса. В начале исследования в горизонтальном направлении определялось продольное сечение пилорической части желудка. В случае заброса щелочного содержимого ДПК в кислую среду желудка, т.е. при ДГР, периодически регистрировали ретроградное движение пузырьков воздуха в виде эхогенных участков и жидкости от привратника к телу желудка. При I степени ДГР - наблюдается незначительный заброс дуоденального содержимого. Это состояние характеризуется небольшим количеством ретроградно движущихся эхогенных участков площадью до 1-2см и распространяющихся в пределах дистальной части антрального отдела желудка. ДГР I степени регистрировался не чаще 1 раза в 3-5 мин. При II степени ДГР имеет место существенный заброс содержимого соответствующего более частому и более интенсивному появлению рефлюксного "облака" в антральном отделе желудка. Следует отличать указанные признаки ДГР от перистальтического характера движения жидкости в виде мелких эхогенных структур по всему объему желудка вследствие перемешивания его содержимого. III степень ДГР сопровождается резко выраженными проявлениями. У всех пациентов имели место расширение ДПК и резкое замедление эвакуации содержимого желудка в качестве проявления дуоденостаза. Отчетливо визуализировалось частое появление заброса большого количества дуоденального содержимого в антральной части и в области тела в виде ретроградно движущегося эхогенного "взрыва" или, реже, диффузной мелкоточечной эхогенности по всему объему антрального отдела желудка.
Несмотря на очевидную диагностическую ценность гастросонография не стала еще рутинной методикой обследования желудка и главным образом это относится к оперированному органу. Это объясняется объемом терапевтической гастроэнтерологической патологии и теми задачами, которые ставят в этой области [62]. Следует признать, что в отечественной литературе очень мало работ, в которых всесторонне рассматривались особенности ультразвуковой диагностики заболеваний оперированного желудка. Между тем, оперированный желудок по сложности исследования занимает свое особое место в ультразвуковой гастроэнтерологии. В области оперативного вмешательства меняются привычные топографо-анатомические взаимоотношения органов, возникает неадекватная деформация культи желудка и пространственного положения гастродуоденоанастомоза [93]. Так, рентгенологи считают важным оценку такого показателя ориентации ГДА в брюшной полости как угол гастродуоденального перехода резецированного желудка, который в норме равен 95-120 градусов. При ультразвуковом исследовании топическим ориентиром гастродуоденального перехода служит собственно анастомоз.
Эхокартина после резекции желудка по Бильрот-I имеет свои особенности. Форма и размеры культи желудка зависят от объема резекции и срока, прошедшего после операции. Часто желудок напоминает нормальный, не резецированный, уменьшаются лишь его размеры. ДПК доступна обозрению, иногда она перетянута в той или иной степени влево. Тонус желудка зависит от функции анастомоза. Перистальтика обычно сохранена, но менее глубокая [21, 97]. В связи с указанным сам принцип обследования пациентов с резецированным желудком, особенно в раннем послеоперационном периоде, требует особого внимания и подхода. Совершенно справедливо, что ультразвуковое исследование оперированного желудка является высшей школой гастроэнтерологии. Оно затруднительно, требует определенной подготовки, основанной на знании основных методов оперативных вмешательств и их технических особенностей, а также нормальной эхоанатомии и эхофизиологии резецированного желудка. Наконец, ошибки в диагностике, наиболее частые на первых порах, вызывают известный пессимизм. В то же время очевидно, что возможности гастросонографии делают этот метод чрезвычайно информативным и подчас незаменимым в диагностике заболеваний оперированного желудка и выявлении послеоперационных осложнений. Иностранные библиографические данные, посвященные исследованию послеоперационного состояния по поводу рака желудка, указывают на использование метода для исключения рецидива опухоли. В связи с этим анализировалась толщина стенки желудка и состояние лимфатических узлов [129]. Применение ультрасонографии после резекции желудка позволяет оценить характер заживления в области анастомоза, культи желудка и ДПК в различные сроки после операции. В литературе приводятся данные о том, что дефект линии анастомоза и перидуоденальная жидкость были индикатором перфорации или несостоятельности шва в области анастомоза [150, 124].
Анализ имеющихся отечественных публикаций, посвященный гастросонографии оперированного желудка свидетельствует, что основное внимание уделялось характеристикам резецированного желудка в плане эвакуаторной способности. Так, Горбунов В. Н. (1996) делая описание ультразвуковой картины резецированного желудка при резекции по Бильрот-I и II в сравнительной оценке с рентгенологическим методом исследования, обращает внимание на дистальный отдел резецированного органа для выделения моторной активности культи. Вместе с тем мы не встретили характеристики собственно гастродуоденального соустья, за исключением просвета анастомоза. Немаловажное значение в оценке результатов операции придается определению объема культи желудка и диаметру анастомоза, влияющих на частоту и тяжесть демпинг-синдрома.
Ультрасонографический принцип определения показателя объема резецированного органа отличается простотой и достоверностью результатов [53, 56, 60 - 62, 79, 81, 82]. Однако, в доступных опубликованных источниках отсутствуют конкретные метрические показатели нормального объема желудка, тем более оперированного. Сама же методика определения периода полувыведения содержимого желудка заключалась в определении времени уменьшения начального показателя объема заполненного желудка до 1/2. При этом исходная величина показателя объема желудка в расчет не берется.
Бесспорное значение для послеоперационного периода имеет оценка двигательных нарушений по сравнению с секреторными [6]. Описано исчезновение рентгенологически и ультрасонографичски видимой активности перистальтической деятельности в сроки до 2-3 месяцев после резекции желудка. При наличии нарушений замыкательной функции выходного отдела желудка возникает быстрое опорожнение культи или рефлюксы. Очевидна точность ультразвукового метода в оценке объема органа [62, 98]. Наиболее оптимальна гастросонография при быстро уменьшающемся размере органа, что может иметь место в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на бесспорную очевидность разработки главных метрических показателей стенки желудка и ДПК, характеристики моторики и эвакуации неоперированного желудка (оценки перистальтической волны, скорости эвакуации содержимого и т.д.) в литературе имеется явный пробел в вопросе исследования оперированного желудка. По функции ГДА давались характеристики в виде размеров просвета анастомоза в различные фазы перистальтической активности [21].
Таким образом, резюмируя данные источников современной библиографии следует признать, что вопросы, касающиеся послеоперационного ультразвукового мониторинга в оценке состояния культи желудка и гастродуоденоанастомоза после резекции желудка и характеристик его функциональной способности освещены недостаточно полно.
Детально не изучены особенности эхосемиотики резецированного желудка, а механический перенос их с данных нормальной эхоанатомии неоперированного желудка невозможен. Опубликованные материалы, отражающие ультразвуковое исследование оперированного желудка не показали исчерпывающим образом всех возможностей УЗИ при постоперационной гастросонографии и свидетельствуют о том, что не все возможности метода реализованы. Нет конкретных разработок по оценке эхоструктуры пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов. Так, не реализована возможность ультразвука в структурной оценке области ГДА. В то же время необходимость такого исследования в период активного внедрения именно реконструктивных способов операций на желудке очевидна. Не оправдано мало материала по функции сформированных анастомозов, нет разработанных и принятых норм их характеризующих, нет принятых ультразвуковых моделей этих функционально значимых звеньев в оперированном органе.
ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.
В основу работы положен анализ исследования 115 больных язвенной болезнью, перенесших резекцию желудка по Бильрот-I с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза. Количественная характеристика пациентов по полу и возрасту представлена в таблице N 1.
Таблица 1.
ПАЦИЕНТОВ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ.
|
ВОЗРАСТ |
20-40 лет |
41-50 лет |
51-60 лет |
60 и старше |
ИТОГО |
|
ПОЛ |
М Ж |
М Ж |
М Ж |
М Ж |
М Ж |
|
АБС. |
10 4 |
40 7 |
20 6 |
24 4 |
94 21 |
|
% |
8,7 3,5 |
34,8 6,1 |
17,4 5,2 |
20,8 3,5 |
81,7 18,3 |
|
ВСЕГО |
14 |
47 |
26 |
28 |
115 |
|
12,2 % |
40,9 % |
22,6 % |
24,3 % |
100 % |
Как следует из анализа таблицы N 1, средний возраст обследованных составил 48 лет, среди исследованных пациентов подавляющее большинство (81,7 %) были лица мужского пола. Особенно выражено превалирование мужчин в возрастных группах от 41 до 50 лет (34,8%), то есть в возрасте наибольшей творческой и трудовой активности.
Обследование больных осуществлялось в различные сроки после оперативного лечения - от 5 дней до 14 лет. В таблице N 2 представлены сроки обследования пациентов.
Обследование пациентов в послеоперационном периоде разделено на четыре временных срока.
Таблица 2
СРОКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
|
Сроки обследования |
Число больных |
|
1-5 суток |
5 |
|
6-8 суток |
10 |
|
1,5-2 месяца |
33 |
|
1-2 года |
8 |
|
3-5 лет |
20 |
|
6-10 лет |
19 |
|
11-14 лет |
20 |
Первый срок, включает первые пять суток после операции. Именно в это время у больных могут возникнуть такие осложнения как желудочно-кишечные кровотечения, несостоятельность швов анастомоза.
Второй ранний послеоперационный срок включает 6-8 сутки после операции. Этот послеоперационный период характеризуется наличием моторно-эвакуаторных расстройств.
Третий срок - ближайший послеоперационный период (1,5-2 месяца после операции). В это время идет формирование пилорусмоделирующего жома как полноценной морфофункциональной структуры и исчезают последствия операционной травмы.
Четвертый период - отдаленные сроки после оперативного вмешательства или период диспансерного наблюдения (1 год и более после операции). Часть больных после резекции желудка имеют скрыто протекающие формы патологических синдромов, нередко дающих грозные осложнения, тем самым снижая эффект борьбы с ними.
Показания к оперативному лечению в анализируемой группе больных были определены с учетом клинических данных, длительности заболевания, локализации, размеров язвы и наличия осложнений язвенной болезни.
Длительность язвенного анамнеза у обследованных больных составила в среднем 7,5 лет.
Для современного подхода к хирургическому лечению язвенной болезни использовалась наиболее оптимальная классификация Н.D.Johnson (1965), дополненная В.Н.Чернышовым (1992), в которой язвы желудка разделены на пять групп: I тип - язвы тела, II тип - сочетанные желудочные и дуоденальные, III тип - препилорические и пилорические и IV тип -множественные язвы тела желудка. Язвы ДПК представлены одной группой.
Рис. 1. Распределение по локализации гастродуоденальных язв.
Локализация язв была различной, однако преобладали язвы тела желудка (33,9%) и двенадцатиперстной кишки (34,8%). Размеры язв, найденных на операции, варьировали от 0,3 до 6,0 см. Гигантские язвы желудка (3 см и более, согласно классификации И.Бачева, 1981, Н.Николаева, 1990) встретились у 10 (8,7%) больных.
Язвенная болезнь у 86 (75%) больных из 115 протекала с осложнениями. Пенетрация являлась одним из самых частых осложнений язвенной болезни желудка и ДПК, встретившись у 62 (53,9%) оперированных больных. Кровотечение имело место у 18 (15,6%), стеноз у 6 (5,2%).
Анализ сопутствующей патологии был важен для правильного выбора метода проведения операции и тактики послеоперационного ведения конкретного больного.
Сопутствующие заболевания, диагностированы у 83% больных обследуемой группы. В структуре сопутствующих заболеваний у оперированных больных преобладала патология гепато-панкреато-дуоденальной зоны - 53 человека (51,1%) и органов мочевыделения - 25 (24%).
2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ВЫПОЛНЕНИЯ
ДИСТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА.
В зависимости от способа формирования пилорусмоделирующего анастомоза больные разделены на три группы (рис. 2).
Рис. 2. Распределение больных по способам формирования
гастродуоденоанастомоза.
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕГО
ЖОМА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-I.
Способы формирования пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов при дистальной резекции желудка по Бильрот-I разработаны профессором Г.К.Жерловым (1999).
На дистальном конце культи желудка при резекции по Бильрот-I формируется искусственный жом, состоящий из дупликатуры серозно-мышечной оболочки. Отсепаровывается циркулярно серозно-мышечная оболочка шириной 10-12 мм, заворачивается кверху и в состоянии умеренного натяжения свободным краем подшивается к серозной оболочке культи желудка. С целью придания определенного тонуса гастродуоденоанастомозу формируется "замок" жома поочередным подшиванием свободного края серозно-мышечной оболочки задней и передней полуокружности к серозной оболочке культи желудка с умеренным натяжением (рис.3).
Рис. 3. Рис. 4.
Рис.3. Гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом (схематично во фронтальном срезе). 1 - искусственный жом.
Рис. 4. Гастродуоденоанастомоз с жомом и клапаном -"створкой" (схем. во фронтальном срезе). 1 - искусственный жом, 2 - клапан -”створка".
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ КЛАПАНА-"СТВОРКИ"
ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬТОР I.
Для повышения эффективности пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Бильрот-I модель искусственного сфинктера в области ГДА дополняется формированием клапана-"створки".
Дистальнее нижнего края жома оставляли подслизисто - слизистые ткани культи желудка длиной до 20-25 мм, на котором отдельными узловыми швами прошивали видимые сосуды подслизистого слоя. На культе двенадцатиперстной кишки двумя дугообразными разрезами циркулярно рассекалась серозно-мышечная оболочка, при этом подслизистый слой обнажался на 2-3 мм. Серозно-мышечную оболочку между разрезами на передней стенке двенадцатиперстной кишки отсепаровывали и удаляли. Производилось формирование задней полуокружности гастродуоденоанастомоза. Далее, на передней полуокружности двенадцатиперстной кишки выкраивалась дистальная часть клапана. Двумя встречным нитями сшивались между собой по краю выкроенных лоскутов подслизистые слои культи желудка и двенадцатиперстной кишки. При завязывании швов происходила инвагинация в просвет двенадцатиперстной кишки сшитых между собой подслизистых слоев, обеспечивая тем самым формирование "клапана-створки” рис. 4).
СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ИНВАГИНАЦИОННОГО
КЛАПАНА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ- I.
Для полного исключения постгастрорезекционных расстройств, в виде дуоденогастрального рефлюкса и демпинг синдрома, предложено дополнить жом в области ГДА в ходе пилорусмоделирующей операции инвагинационным клапаном.
Серозно-мышечная оболочка культи двенадцатиперстной кишки на 10-12 мм дистальнее пилоруса циркулярно рассекается. Ниже этого разреза на 12-15 мм производится второй циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки, между разрезами отсепаровывается и удаляется полоска серозно-мышечной оболочки по всей окружности двенадцатиперстной кишки.
Накладываются швы на заднюю полуокржность анастомоза: на желудке в шов берется нижний край жома, на двенадцатиперстной кишке - край серозно-мышечной оболочки. Затем накладывается второй ряд швов методом двух встречных кетгутовых нитей, сшивая подслизистые слои задней стенки соустья, отступя от первого ряда швов на 18-20 мм. Циркулярно отсекают слизистые оболочки задней и передней полуокружности культи желудка и двенадцатиперстной кишки, отступя на 2 мм от наложенного кетгутового шва. По краю сшиваются подслизистые слои передней полуокружности анастомоза. После этого накладываются отдельные узловые швы, проходящие через нижний край сформированного мышечного жома культи желудка и верхний край серозно-мышечной оболочки передней полуокружности двенадцатиперстной кишки. Швы поочередно завязываются и одновременно с помощью диссектора избыток слизисто-подслизистых слоев культи желудка и двенадцатиперстной кишки в виде дупликатуры инвагинируется в просвет двенадцатиперстной кишки, формируя искусственный "полный клапан" (рис. 5).
Рис. 5. Гастродуоденоанастомоз с
искусственным жомом и "полным"
инвагинационным клапаном.
1 - искусственный жом,
2- створка инвагинационного
клапана.
2.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование пациентов в послеоперационном периоде включало традиционные клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования применяемые в гастроэнтерологии.
Применялись следующие методы исследования:
1. Ультрасонографический метод исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
2. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
4. Количественное определение дуоденогастрального рефлюкса.
5. Электрогастрография.
6. Морфологические методы исследования.
Оценка клинических результатов оперативного вмешательства проводилась по классификации Visik в модификации Ю.М.Панцырева(1978).
УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.
Обследование проводилось в условиях кабинета ультразвуковой диагностики на сканере Aloka SSD-2000 Multi Wiev в реальном масштабе времени с встроенными спектральными и цветными модулями. С целью детализации структур на различной по глубине плоскости сканирования применялись конвексные датчики 3,5 и 5 Мгц.
С целью документирования результатов обследования и динамической оценки показателей моторно-эвакуаторной функции оперированного желудка использовали регистрацию с помощью принтера и видеомагнитофона.
У всех пациентов, с целью решения поставленной задачи, мы применили следующие методики ультрасонографии внутренних органов, пищевода, желудка и ДПК:
- ультразвуковое исследование брюшной полости,
- ультразвуковое исследование пищевода,
- ультразвуковое исследование желудка натощак,
- ультразвуковое исследование желудка с его наполнением жидкостью,
- цветное допплеровское картирование выходного отдела культи желудка, гастродуоденоанастомоза и двенадцатиперстной кишки.
Ультразвуковое исследование брюшной полости проводилось по стандартной методике с целью установления патологии со стороны внутренних органов до операции и в динамике после хирургического вмешательства для выявления возможных послеоперационных осложнений в виде отграниченных затеков жидкости, эксудативного перитонита, абсцессов.
Ультразвуковое исследование пищевода в послеоперационном периоде обусловлено возможностью развития недостаточности кардии при дистальной резекции желудка.
Для исследования пищевода в послеоперационном периоде использовался физиологический раствор температурой 25-35 градусов, который пациент пил из поильника или стакана с трубочкой в положении лежа на спине. Во время прохождения воды по пищеводу датчик устанавливался для лучшей ориентации в эпигастральной области наклонно под левой реберной дугой. При этом визуализировался абдоминальный отдел пищевода в виде округлой или овоидной структуры, располагающийся под левой долей печени кпереди от аорты, а также пищеводно-желудочный переход в виде крючка или клюва слева от аорты оценивалась трехслойная дифференцировка стенки пищевода, пассаж жидкости через брюшной сегмент и кардиальный отдел. Иногда в самом начале исследования, когда в желудок не поступило достаточное количество жидкости и давление еще низкое можно было зафиксировать гастро-эзофагеальные рефлюксы.
Метод трансабдоминального ультразвукового исследования
оперированного желудка.
Ультрасонография желудка, проведенная в послеоперационном периоде обследованным больным, подразделялась на исследование натощак и при заполнении его жидкостью.
Цель обследования культи желудка натощак заключалась в определении отсутствия или наличия в полости обследуемого органа остатков пищи и жидкости, их количества.
Ультразвуковое исследование проводилось при тщательном соблюдении определенных методических приемов. Пациент исследовался через 8-10 часов после приема пищи, что обеспечивало при неосложненном течении послеоперационного периода освобождение культи желудка от остатков содержимого. При наличии метеоризма у больного исключали из рациона в течение двух-трех дней овощи, фрукты, черный хлеб и молочные продукты, иногда проводили прием ферментных препаратов типа панкреатина, фестала и т.д.
После исследования натощак проводился 2-ой этап ультразвукового исследования культи желудка с заполнением его жидкостью. В эту фазу исследования определялась форма культи, структура стенки желудка и гастродуоденоанастомоза, моторно-эвакуаторная способность оперированного органа.
Основным вопросом, возникающем при стандартном методе исследования резецированного желудка является вопрос о количестве вводимой в него жидкости, в зависимости от срока послеоперационного периода. В результате резекции желудка по поводу язвенной болезни в модификации Бильрот-I объем оперированного органа уменьшается на 1/2-2/3. В подобной ситуации введение стандартного объема жидкости - 500мл - в раннем послеоперационном периоде недопустимо, так как это может привести к нежелательному переполнению резецированного желудка.
Чтобы избежать перерастяжения культи желудка, спазма сфинктеров и сделать обследование достоверным, мы в сроки до 2 месяцев после операции уменьшили объем принимаемой жидкости до 300 мл, что математически пропорционально изменению объема исследуемого органа.
Накопленный опыт в проведении данной методики позволил признать это количество жидкости достаточным для определения моторно - эвакуаторной способности оперированного желудка.
При ультразвуковом исследовании резецированного желудка в отличие от рентгенологического, эндоскопического методов исследования начальным акустическим ориентиром для выявления культи служил пилорусмоделирующий жом. Жом определялся под нижним краем печени, в положении больного лежа на спине.
Определялись следующие параметры жома: диаметр искусственного привратника как при закрытом просвете, так и в момент эвакуации из желудка содержимого, его протяженность, градиент раскрытия. Проводился анализ анатомических структур формирующих жом, их расположения, метрических данных элементов формирующих сфинктер.
После обнаружения пилорусмоделирующего жома выполнялось полипозиционное сканирование желудка в следующей последовательности: кардия, передняя и задняя стенка культи желудка, выходной отдел желудка. Полипозиционное исследование включало в себя трансабдоминальное сканирование обследуемого органа в положении пациента лежа на спине, на правом и левом боку и с поворотами, а также в вертикальном положении (сидя или стоя). Использовались множественные поперечные, косые и продольные ультразвуковые сечения в эпигастральной, околопупочной областях и в левом подреберье. В процессе исследования желудка изучаемый отдел должен был располагаться перпендикулярно ходу ультразвукового луча таким образом, чтобы из поля зрения был исключен газовый пузырь. Кардиальная часть желудка визуализировалась при ультразвуковом исследовании эпигастральной области в горизонтальном положении больного на левом боку. Передняя стенка желудка выявлялась на малой глубине эхолокации сразу за структурой передней брюшной стенки. Для изучения задней стенки желудка проводили дозированную компрессию путем давления датчиком на переднюю брюшную стенку. Детальному осмотру выходного отдела и тела желудка помогало расположение больного лежа на правом боку или в вертикальном положении - сидя и стоя. При обследовании культи оперированного желудка за "антральную полость" принимали часть выходного отдела культи перед искусственным жомом отделяющуюся от просвета желудка за счет смыкающихся перистальтических волн в этом сегменте.
Чрезвычайно важным для оценки эффективности пилорусмоделирующих операций является определение степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса. Для его визуальной ультразвуковой фиксации осуществляли продольное сканирование пилороантральной области на фоне принятой жидкости. Заброс щелочного дуоденального содержимого в кислую среду желудка вызывал “взрывообразное” появление эхогенного облака за счет образования пузырьков газа.
Как ведущий признак состоятельности пилорусмоделирующего анастомоза мы определили нормальную моторно-эвакуаторную функцию культи желудка с использованием следующих показателей.
1. Наличие или отсутствие в культе желудка содержимого натощак. Сохранение содержимого говорило либо о нарушении проходимости выходного отдела желудка, либо о нарушении моторной функции исследуемого органа.
2. Форма культи желудка заполненного жидкостью. Изменение формы заполненной жидкостью культи желудка с переходом ее из конусовидной в шаровидную является косвенным симптомом нарушения эвакуации содержимого и перерастяжения стенок желудка.
Стандартная методика исследования формы желудка предполагает его оценку по поперечным эхографическим срезам. Для достоверной оценки формы оперированного желудка и определения в последующем показателя объема мы использовали предложенный нами способ фронтального сечения обозначенный ниже как SF.
Для этого в вертикальном положении пациента, на фоне принятой жидкости, при положении эхозонда перпендикулярно средней линии живота определялся нижний край культи желудка путем продвижения датчика вниз к области пупка и латерально в сторону левой половины живота. На фоне анэхогенного содержимого определялся нижний край культи желудка, затем наклонным сканированием луча снизу вверх, спереди-назад в направлении к дну культи осуществлялся фронтальный ультразвуковой срез желудка с его выведением в единую плоскость. Функцией ультразвукового аппарата Area Trace по контуру анэхогенного содержимого заполненного желудка измерялась величина очерченной площади культи, этот фронтальный срез мы обозначили как SF (рис. 6 Б).
Рис. 6А. Рис. 6Б.
Рис. 6 А, Б. А. Стандартные ультразвуковые срезы S1 и S2 для определения показателя объема желудка. Б. Фронтальный ультразвуковой срез SF культи заполненного желудка.
3. Частота перистальтических волн. Определение этого показателя заключалось в ультразвуковом осмотре дистального отдела культи желудка в продольном сечении с регистрацией количества волн за определенный промежуток времени (60 - 180 сек). Нормальная частота перистальтики составляет 3 волны в минуту, интервал между перистальтическими волнами - 18 - 21 секунд.
4. Скорость перистальтических волн вычислялась на основании регистрации времени прохождения перистальтической волны между метками стандартного расстояния, установленного на экране монитора. Для этого при продольном сканировании выходного отдела желудка на передней или задней стенке культи устанавливали два маркера расстояния с промежутком между ними 20 или 30 мм. Эхоскопически фиксировалась перистальтическая волна желудка и время ее появления у первой метки маркера по секундомеру монитора ультразвукового аппарата, далее фиксировалось время появления перистальтической волны у второй метки маркера. По разнице показателей определялось время прохождения перистальтической волной стандартного расстояния. На основании этого определяли скорость перистальтики, в норме составляет 2 - 2,5 мм/сек.
5. Амплитуда перистальтической волны желудка. При прохождении перистальтической волны через дистальный отдел культи на поперечной эхограмме наблюдалось концентрическое сужение просвета желудка.
Амплитуда перистальтической волны измерялась в абсолютных значениях (мм) или в процентах по формуле: А=(D-d):Dх100%, где А - амплитуда перистальтики, D - средний диаметр поперечного сечения средней трети выходного отдела желудка при его расслаблении, d - средний диаметр поперечного сечения средней трети выходного отдела желудка при прохождении через место измерения перистальтической волны. За норму принято значение амплитуды перистальтической волны в 20-70%, хотя крайние значения амплитуды могут быть весьма вариабельны.
6. Период полувыведения содержимого культи желудка является основным показателем моторно-эвакуаторной функции желудка. Он характеризуется уменьшением до 1/2 объема принятой первоначально жидкости за определенный промежуток времени.
Стандартный метод определения объема неоперированного желудка состоит в приеме 500 мл физиологического раствора и измерении площади поперечного сечения антрального отдела в наиболее широкой части (S1), площади поперечного сечения тела желудка (S2) и высоты стояния столба жидкости тела желудка (h), как указано на схеме (рис. 6 А).
Для определения показателя объема культи желудка после операции Бильрот-I мы применили собственную модификацию метода З.А.Лемешко и С.И.Пиманова (1997). Модификация способа состоит в измерении показателя объема культи желудка с использованием в качестве величины S2 предложенного нами ультразвукового фронтального среза культи желудка - SF (рис.6Б).
Показатели объема желудка вычислялись по формуле:
Vn=a(S1n+SFn)xhn/ho), где а-коэффициент размерности, равный 1 ед. измерения, n-номер измерения, ho=h при первом измерении.
Все измерения проводились в соответствии со стандартным методом определения периода полувыведения содержимого культи, за исключением введенного нами SF.
Для исключения стеноза выходного отдела желудка проводилась оценка скорости опорожнения культи желудка. Последнее осуществляется путем подсчета объема жидкости желудка в различные сроки после приема 300-500 мл физиологического раствора. Измерения повторяют с интервалом 10 мин. Время, через которое показатель объема уменьшится в два раза по сравнению с исходной величиной, полученной при первой серии измерений, являлся величиной периода полувыведения содержимого желудка. Последний показатель определяли планиметрически, строя соответствующую кривую опорожнения, или математически с соответствующей программной поддержкой. Описанный вариант определения периода полувыведения содержимого желудка, разработанный на основе методики F.Tympner et al. [56, 62, 221], позволял получить величины, очень тесно коррелирующие с результатами, установленными при параллельном использовании сцинтиграфического метода (r=0,946) [20].
Период полувыведения содержимого желудка у здоровых людей составляет около 15 мин (8-22 мин), опорожнение осуществляется через 20-45 мин.
7. Величина очерченной площади культи желудка во фронтальном сечении впервые использовалась нами как один из достоверных показателей гипотонии культи желудка. Величина фронтального среза культи желудка является наиболее достоверным критерием математической характеристики органа как объемного образования. На основании анализа полученных результатов исследования пациентов при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода нами выработано значение SF принятое за норматив: максимум величины очерченной площади фронтального сечения культи желудка соответствует 110-120 см2.
Метод цветного ультразвукового допплеровского картирования при исследовании оперированного желудка.
Цветное допплеровское картирование выполнялось для оценки характера васкуляризации сформированного гастродуоденоанастомоза и определения арефлюксной защиты вновь сформированной пилорусмоделирующей структуры жом-клапан при различных хирургических модификациях операций.
При анализе параметров импульсноволновой допплерографии учитывали, что артерии и их ветви в проекции анастомоза имели неравномерный ход. Это, как правило, не позволяет корректно определить линейные скорости из-за сложности точного определения пространственного расположения исследуемого сосуда ввиду его малого размера, но дает возможность расчета уголнезависимых коэффициентов, характеризующих общее периферическое сопротивление сосудистого русла: индекса резистентности (RI) и пульсационного индекса (PI) [62].
Индексы рассчитывались по общепринятым формулам: RI=(Vps -Ved)/Vps, PI=(Vmax-Vmin)/Vmean, где Vps - пиковая систолическая скорость кровотока, Ved - конечная диастолическая скорость кровотока, Vmax - максимальная скорость кровотока, Vmin - минимальная скорость кровотока, Vmean - средняя скорость кровотока.
Характер васкуляризации пилорусмоделирующего жома оценивался цветным и энергетическим допплерангиокартированием. Критериями адекватной васкуляризации являлась визуализация мелкой кровеносной сети в цветовой гамме от синего до красного в зависимости от направления потока крови. Использование в этом случае энергетического допплеровского картирования позволяло выявить более мелкую капиллярную сеть в виде оранжево-красного окрашивания просвета сосудов.
Цветное допплеровское сканирование выходного отдела культи желудка, гастродуоденоанастомоза и двенадцатиперстной кишки использовалось для определения ретроградного движения содержимого в пилороантральном отделе по появлению цветового потока в культе желудка при сокращении двенадцатиперстной кишки.
Для получения достоверной информации по антирефлюксной функции искусственного сфинктера осуществляли непрерывный осмотр пилороантральной области в течение 5 - 10 мин.
Для функциональной оценки арефлюксных анастомозов после резекции желудка мы использовали эндоскопические критерии, разработанные Рудой Н.С. (1999), предусматривающие 4 степени активности выходного отдела культи желудка, в зависимости от количества перистальтических сокращений пилорсмоделирующего жома за единицу времени (1 мин).
0 степень - перистальтика анастомоза не зарегистрирована.
I степень - 1 перистальтическое сокращение ГДА в минуту.
II степень - 2-3 перистальтических сокращения ГДА в минуту.
III степень - 4-5 перистальтических сокращений ГДА в минуту.
Мы считаем такое деление активности гастродуоденоанастомоза рациональным, адекватным нормальной физиологической способности пилорического отдела желудка и переносим данную классификацию на результаты ультразвукового исследования оперированного органа.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА И ДПК.
Рентгенологическое исследование культи желудка и ДПК проводилось по стандартной методике с акцентом на нижнюю треть пищевода, кардиальный отдел желудка, положение, величину, форму, подвижность, состояние контуров, двигательную и эвакуаторную способность культи, взаимоотношение с ДПК, область ГДА.
Во всех случаях четко контурировался жом в области гастородуоденоанастомоза. Измерялась ширина его просвета. Дистальнее жома визуализировались створки "полного" инвагинационного клапана в виде двух дефектов наполнения округлой формы и одного округлого дефекта наполнения при клапане-"створке", выступающих в просвет двенадцатиперстной кишки. После полного раскрытия соустья контрастное вещество свободно поступало в ДПК, как бы обтекая клапан.
Все этапы исследования записывались на видеомагнитофон. Это позволяло объективно изучать тонус, перистальтическую активность культи желудка, функциональное состояние кардиального отдела желудка, ГДА.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Цель эндоскопического исследования после проведения пилорусмоделирующих операций заключалась в установлении рефлюкс-эзофагита, несостоятельности ГДА, определении степени гастритических изменений, анастомозита в раннем послеоперационном периоде, оценке функциональной способности искусственного привратника.
Результаты эндоскопического исследования регистрировались с измерением внутриполостного давления аппаратом Вальдмана по методу Я.Д.Витебского (1976), в модификации Н.И.Богомолова (1987). Для этой цели использовался фиброгастроскоп, биопсионный канал которого герметично соединялся с системой аппарата Вальдмана, инсуфляция воздуха не проводилась. Измерение начиналось с дистальных отделов, где давление выше, длилось 5-10 минут и заканчивалось в пищеводе. Фиксировались колебания уровня давления и средняя величина.
Нормальным внутриполостным давлением считалось: ВПД пищевода - от 40 до 60 мм. вод. ст., ВПД желудка - от 60 до 80 мм. вод. ст., ВПД двенадцатиперстной кишки - от 80 до 120 мм. вод. ст.
Эндовидеограммы сохранялись в архиве, что позволяло в ходе динамического диспансерного наблюдения проследить динамику гастритических изменений, функцию жома и клапана.
КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА.
Метод проводился для объективной оценки результатов ультразвукового исследования в определении функции гастродуоденоанастомоза.
Изучение ДГР проводили по определению концентрации желчных кислот в желудочном соке по методике Г.Г.Иванова (1978). При определении степени ДГР придерживались классификации Г.П.Рычагова (1986). Концентрация желчных кислот в желудочном соке до 0,05 мг/мл принималась за норму и оценивалась как 0 степень ДГР. Концентрация желчных кислот от 0,06 до 0,1 мг/мл расценивалась как слабовыраженный рефлюкс (I-степень), от 0,11 до 0,5 мг /мл - рефлюкс средней степени (II-степень), более 0,5 мг/мл - выраженный, или интенсивный рефлюкс (III-степень).
ЭЛЕКТРОГАСТРОГРАФИЯ.
Метод выполнялся для определения моторной функции оперированного желудка и результаты обследования сравнивались с данными ультразвукового обследования. Принцип электрогастрографического метода состоит в избирательной записи биотоков, частота которых совпадает с ритмом перистальтики желудка. Регистрация биопотенциалов желудка проводилась с помощью электрогастрографа ЭГС - 4М по методике М.А.Собакина. При оценке типа электрогастрограммы придерживались классификации В.Х.Василенко (1979).
1. Нормокинетический тип ЭГГ - средний биопотенциал 0,2 - 0,3 мВ, разность биопотенциалов 0,3 - 0,4 мВ, частота биопотенциалов в минуту-3.
2. Гипокинетический тип ЭГГ- средний биопотенциал не превышает 0,2 мВ, разность потенциалов 0,2 - 0,15 мВ, частота биопотенциалов в минуту- 2 и меньше.
3. Гиперкинетический тип ЭГГ - средний биопотенциал свыше 0,44 мВ, разность биопотенциалов 0,5 мВ, частота биопотенциалов в минуту 3,1- 3,2.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Метод исследования использовался как один из объективных показателей подтверждения или исключения рефлюкса, анастомозита и других послеоперационных осложнений. С помощью биопсийных щипцов из слизистой оболочки нижней трети пищевода, культи желудка, в 3 см от анастомоза и из зоны анастомоза брали ткань объемом 0,2 - 0,4 см3. Полученный материал подвергался гистологическому анализу согласно принятой методики морфологического исследования.
Статистическая обработка полученных результатов производилась в среде системы управления базами данных АССЕSS на компьютере IBM PC с использованием программ "Statgraphics", "Medstat". Использовались критерий Стьюдента, критерий - квадрат и другие показатели вариационной статистики [Zancow S.1988].
ГЛАВА III.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МОДЕЛЬ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИХ
ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗОВ.
Результаты ультрасонографии выходного отдела желудка при органосохраняющих операциях по поводу осложненных пилородуоденальных язв приведены в работе В.Н.Горбунова с соавт. (1996). Однако, представленные данные позволяют оценивать только эвакуаторную функцию анастомоза без учета анатомической характеристики собственно пилорусмоделирующих структур и не могут быть рекомендованы для определения послеоперационных осложнений, связанных с анатомическими изменениями элементов жом-клапан, вызывающих нарушение функции гастродуоденоанастомоза.
В данном разделе работы представлена ультразвуковая модель пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза при резекции желудка по Бильрот-I, разработанная в результате анализа 115 пациентов, перенесших данный вид операции.
Ультразвуковая оценка структуры элементов трех модификаций пилорусмоделирующего анастомоза - собственно пилорусмоделирующий жом, жом и клапан - "створка", жом и полный инвагинационный клапан - при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода, выполнена нами впервые и представляет собой приоритетное исследование.
3.1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МОДЕЛЬ ПИЛОРУСМОДЕЛИ-РУЮЩЕГО ЖОМА ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО БИЛЬРОТ-I.
Пилорусмоделирующий жом - искусственно сформированное функционально активное звено гастродуоденоанастомоза, состоящее из стенки дистального отдела культи желудка и дупликатуры серозно-мышечной оболочки дистального края культи.
Рис. 7. А. Пациент Б., 44 г. Сонограмма неизмененного пилоруса здорового желудка в продольном ультразвуковом сечении. Пилорус (), представлен гипоэхогенным однородным участком мышечной ткани в виде короткой муфты.
Искусственный пилорусмоделирующий жом ультрасонографически имеет картину двойной цилиндрической структуры из семи слоев. Внутренняя часть цилиндрического образования представляет собой пятислойную стенку дистального суженного отдела культи резецированного желудка, среди которой дифференцируются слизистая оболочка стенки желудка, мышечный слой слизистой, подслизистый слой, собственный мышечный слой и серозная оболочка стенки желудка. Мышечные слои имеют гипоэхогенный характер, остальные эхографически выглядят как тонкие линейные образования средней или повышенной эхогенности. Дистальная часть цилиндрического образования стенки жома, сформированная созданной из мышечного и серозного слоев дупликатурой, эхоскопически выглядит в виде гипоэхогенной мышечной прослойки толщиной в 2 мм и очень тонким гиперэхогенным слоем, что создает удвоенный по толщине мышечный слой искусственного сфинктера (рис. 7 А,Б.).
Рис. 7 Б. Б-ой М., 47 л. Сонограмма выходного отдела культи желудка в продольном ультразвуковом сечении. Цилиндрическая форма искусственного пилорусмоделирующего жома. Отчетливая слоистость стенки жома, сомкнутый просвет.
Этот периферический завернутый край дупликатуры наружного серозно-мышечного слоя формирует более закругленный дистальный краевой контур жома, который в ультразвуковом изображении выпячивается в просвет двенадцатиперстной кишки подобно тому, как шейка матки внедряется во влагалище (рис. 8).
Проксимальный отдел цилиндра жома образован краевой зоной дупликатуры завернутой кверху, циркулярно отсепарованой серозно-мышечной оболочки культи желудка шириной до 12мм. Эхоскопически эта часть жома менее закруглена по сравнению с дистальным краем за счет фиксации краевой структуры в ходе операции.
Сформированный в результате операции ступенеобразный переход края серозно - мышечной дупликатуры проксимальной части наружного цилиндра жома по отношению к серозной поверхности стенки культи желудка со временем становится более сглаженным. Описанная выше "ступенька" в процессе заживления раневой поверхности циркулярно заполняется соединительной тканью краевой зоны дупликатуры, что эхоскопически представлено тканью повышенной эхогенности.
Рис. 8. Б-ой И., 55 л. Сонограмма выходного отдела культи желудка в продольном ультразвуковом сечении. Отчетливо определяется губовидное выпячивание дистального контура пилорусмоделирующего жома в просвет ДПК.
Дистальная краевая зона жома является относительно податливым сегментом в сформированном образовании. Вследствие того, что эта часть жома образована заворотом дупликатуры серозно-мышечного слоя дистального края резецированного желудка, формируется своеобразный "карман" между стенками серозных оболочек внутри жома, в котором в раннем послеоперационном периоде может скапливаться отечная жидкость. За счет скопления жидкости в искусственно созданном "кармане" возникает асимметричность цилиндра жома в виде разности по толщине проксимального и дистального отделов, вследствие чего "цилиндр" приобретает в ультразвуковом изображении форму "груши" или воронки (рис. 9).
Рис. 9. Б-ой Р. 60 л. Сонограмма выходного отдела культи желудка в продольном ультразвуковом сечении. Искусственный сфинктер имеет форму воронки за счет неравномерного отека.
Центральная часть пилорусмоделирующего жома при продольном сканировании образована складками слизистой и представляет из себя канал в виде эхонегативной полоски толщиной 2 - 4 мм.
При поперечном сканировании жом определяется в виде гипо- или анэхогенного кольца, окаймляющего центральную часть канала и дающего отражение высокой интенсивности. Периферическое кольцо соответствует стенке дупликатуры мышечного слоя, центральная часть -складкам слизистой (рис. 10).
В таблице 3 представлены метрические показатели элементов пилорус-моделирующего жома, их характеристики в зависимости от срока после проведения операции.
Из данных, приведенных в таблице, отчетливо видны изменения метрических показателей искусственного сфинктера в зависимости от сроков после оперативного вмешательства.
Рис. 10. Б-ой С. 46 л. Сонограмма поперечного ультразвукового среза пилорусмоделирующего жома. Очерчен наружный контур искусственного сфинктера с визуальной дифференцировкой по слоям.
Наиболее важная в анатомическом и функциональном отношении часть жома - периферическая, которой соответствует гипоэхогенная дупликатура искусственного мышечного сфинктера, равна по толщине в среднем 5+1 мм. Диаметр наружного сечения сформированного сфинктера составил 20+4 мм, протяженность по длинику - 15+4 мм. Толщина стенки жома равна 9+3 мм за счет увеличения в размерах гипоэхогенного мышечного слоя (рис. 11).
В ближайшем послеоперационном периоде (до 1,5-2 месяцев после операции) за счет послеоперационного отека всех слоев стенка жома выглядела относительно утолщенной - 10-13 мм, анатомические слои плохо дифференцировались, структуры слоев "смазаны", стушованы эхоскопические границы между ними.
После 2 месяцев от момента операции средний размер стенки искусственного сфинктера по толщине и структуре слоев возвращался к исходному и составлял 8-9мм.
Таблица 3.
МЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕМЕНТОВ СТРУКТУР
ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕГО ЖОМА.
|
Срок после операции |
МЕТРИЧЕСКИЙ ПОКАЗАТЕЛЬ |
|||
|
Наружный диаметр жома в мм. |
||||
|
16-18 |
19-20 |
21-22 |
более 22 |
|
|
до 8 суток |
–– |
–– |
10 |
5 |
|
2 месяца |
–– |
3 |
20 |
10 |
|
1-2 года |
–– |
4 |
2 |
2 |
|
3-5 лет |
7 |
9 |
3 |
1 |
|
6-10 лет |
7 |
7 |
4 |
1 |
|
11-14 лет |
5 |
6 |
7 |
2 |
|
Длина жома в мм. |
||||
|
11–12 |
13-14 |
15-16 |
17-19 |
|
|
до 8 суток |
–– |
–– |
8 |
7 |
|
2 месяца |
–– |
4 |
18 |
11 |
|
1-2 года |
1 |
1 |
6 |
–– |
|
3-5 лет |
6 |
9 |
4 |
1 |
|
6-10 лет |
8 |
8 |
3 |
–– |
|
11-14 лет |
7 |
10 |
3 |
–– |
|
Толщина стенки жома в мм. |
||||
|
6–7 |
8–9 |
10–11 |
12 и более |
|
|
до 8 суток |
–– |
–– |
8 |
7 |
|
2 месяца |
–– |
18 |
13 |
2 |
|
1-2 года |
2 |
4 |
2 |
–– |
|
3-5 лет |
3 |
17 |
–– |
–– |
|
6-10 лет |
6 |
12 |
1 |
–– |
|
11-14 лет |
10 |
10 |
–– |
–– |
Чрезвычайно важно, что во все периоды послеоперационного обследования (от 5 дней до 14 лет после резекции желудка) эхографически визуально сохранялся мышечный слой стенки желудка пилорусмоделирующего жома и мышечный слой сформированной муфты дупликатуры искусственного сфинктера без замещения ее соединительной - гиперэхогенной - тканью.
Ультразвуковая оценка морфологического состояния гастродуо-деноанастомоза предполагала исследование кровотока пилорусомоде-лирующего жома, что выполнялось нами с привлечением допплеровских методик.
Рис. 11. Схема ультразвуковой модели пилорусмоделирующего жома с метрическими характеристиками в продольном - А. и поперечном сечении - Б.
Исследование проводилось в триплексном режиме сканирования, в двух плоскостях по отношению к зоне гастродуоденоанастомоза.
Практически у всех наших пациентов мы получили достаточно информативную допплеровскую картину местного кровотока. Только у незначительного количества лиц (3,4%) гиперстенического телосложения сосудистые сигналы в зоне исследования не регистрировались. В проекции гастродуоденального соустья по контуру сформированного жома главным образом визуализировались ветви a.gastroepiploica dextra с соответствующими венозными стволами, сосудистый рисунок соответствовал типу - "единичные точечные сигналы" (рис. 12).
Рис. 12. Б-ой И., 55 л. Ультразвуковая ангиосканограмма гастродуоденального перехода при ЦДК. В проекции ГДА развитая сосудистая сеть представлена интенсивным цветным окрашиванием сосудистой сети в области анастомоза.
Данные линейных скоростей кровотока в мелких сосудах по контуру ГДА не оценивались, поскольку их достоверный расчет, как правило, либо невозможен, либо недостоверен из-за незначительной продолжительности визуализации этих структур (до 1-3 сек), очень малого диаметра этих сосудов (до 1-1,5 мм) и сложности определения их пространственного расположения. Указанные особенности не позволяют провести коррекцию угла допплеровского сканирования, что влечет за собой значительные ошибки в результатах измерений и низкую воспроизводимость данных. Поэтому для дальнейшего анализа использовались только уголнезависимые показатели.
Состояние кровотока гастродуоденального соустья имело существенные отличия в зависимости от сроков оперативного вмешательства. Так, в раннем послеоперационном периоде была выявлена гиперваскуляризация пилорусмоделирующего жома, характеризующаяся увеличением количества мелких сосудистых стволов на единицу площади этой зоны, это сопровождалось также отеком периваскулярных тканей. Артерии и их ветви в проекции анастомоза имели неравномерный ход, с повышенной извилистостью и неравномерным просветом сосудов на различных участках. Цветовой поток сосудистого русла при пульсации был сохранен, однако заполнение сосудов цветом неравномерное. Мы выявили относительно большой диаметр сосудов в проекции анастомоза по сравнению с отдаленным послеоперационным периодом. Анализ импульсно-волновой допплерографии показал повышение скорости кровотока сосудистой сети зоны исследования, выражающееся в уменьшении индекса резистентности RI меньше 0,66, а пульсационного индекса PI меньше 1,25.
Данная ультразвуковая картина в раннем и ближайшем послеоперационном периоде была обнаружена и обусловлена у 23 (20%) пациентов как проявление начальной фазы артериальной гиперемии в зоне отека гастродуоденоанастомоза.
По мере уменьшения степени послеоперационного отека общее периферическое сопротивление уменьшалось, просвет сосудов становился одинаковым на всем протяжении, восстанавливалась архитектоника сосудов. В диспансерной группе обследованных нами больных импульсноволновая сцинтиграфия выявила тенденцию к нормальным показателям общего периферического сопротивления.
Осложнения послеоперационного течения со стороны жома проявляются выраженным отеком структур и его функциональной недостаточностью. В данной рабочей главе представлена картина одного из основных осложнений - отека элементов пилорусмоделирующего жома. Отек жома при гастросонографии выражался в увеличении его толщины до 12-15 мм и снижении эхогенности всех слоев. Анатомические структурные единицы жома при этом имели смазанные, неотчетливые между собой границы. По контуру жома появлялись гидрофильные прослойки толщиной в несколько миллиметров за счет скопления отечной жидкости, расположение которой могло быть асимметричным. Закругленный дистальный краевой контур цилиндрического образования, представляющего этот фрагмент жома, при отеке становится еще более пологим за счет скопления отечной жидкости в первую очередь между листками серозной оболочки дупликатуры искусственного сфинктера (рис. 13).
Рис. 13. Б-ой М., 47 л. Сонограмма выходного отдела культи желудка в продольном ультразвуковом сечении через 8 суток после операции. Отек области анастомоза в виде гипоэхогенности и нечеткости дистального края искусственного пилорусмоделирующего жома. Размытость границ слоев жома.
Грозным после операционным осложнением являлась “несостоя-тельность” анастомоза, которая эхоскопически выражалась в появлении за его наружным контуром в области оперативного вмешательства коллекторов жидкости в виде гипоэхогенных или анэхогенных экстаорганных структур неправильной формы с неровными размытыми границами. Объем этих затеков зависел от величины дефекта анастомоза (рис. 14).
Рис. 14. Б-ой А., 37 л. Сонограмма выходного отдела культи желудка в продольном ультразвуковом сечении через 10 суток после операции. “Несостоятельность” ГДА. Отек искусственного сфинктера в виде тонких гипоэхогенных прослоек между слоями жома. А. Экстраорганный затек жидкости по передней поверхности ГДА за наружный контур жома.
3.2.УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МОДЕЛЬ ИСКУССТВЕННОГО
КЛАПАНА - "СТВОРКИ", СФОРМИРОВАННОГО В ХОДЕ
ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ.
Ультразуковая модель клапана-"створки" создана на основании анализа результатов обследования 38 пациентов, перенесших в ходе дистальной резекции желудка по Бильрот-I данную модификацию пилорусмоделирующей операции.
Клапан - "створка" сформирован из слизисто - подслизистого слоев краевой зоны резецированного желудка и двенадцатиперстной кишки и расположен сразу за сформированным искусственным жомом поперечно по отношению к просвету пищевого канала.
Рис. 15. Б-ой С., 49 л. Сонограмма выходного отдела культи желудка и клапана - "створки" в продольном ультразвуковом сечении. Очерчен контур клапана - "створки" - представлен образованием треугольной формы средней эхогенности.
Особенность клапана - "створки" состоит в принципиально различной ультразвуковой визуализации искусственной складки при продольном и поперечном сканировании. При продольном сканировании по отношению к кишечной трубке клапан -"створка" визуализируется в поперечном срезе и представляет собой образование треугольной формы с широким основанием, прилегающим к мышечному слою анастомоза с внутренней поверхности (рис.15). Верхушка его, при этом сечении, соответствует краю клапана, обращенного в просвет двенадцатиперстной кишки. Структура его средней эхогенности и относительно однородна за счет визуализации образующих клапан слизисто-подслизистых слоев. В процессе исследования отчетливо определялось изменение формы клапана - "створки" в зависимости от фазы перистальтики и прохождения содержимого желудка в ДПК.
При исследовании клапана - "створки" при поперечном ультразвуковом сканировании вновь сформированная складка слизистой как самостоятельная структура не визуализируется. Это обусловлено однородностью эхоструктуры клапана и эхоструктуры окружающей его слизистой двенадцатиперстной кишки, вследствие чего регистрация искусственной "створки" возможна только при прохождении в ее проекции желудочного содержимого. При этом анэхогенное содержимое желудка хорошо контурирует форму, размеры и структуру клапана - "створки".
Метрические показатели элементов клапана-"створки" в зависимости от сроков оперативного вмешательства представлены в таблице 4.
Таблица 4.
МЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭЛЕМЕНТОВ СТРУКТУР КЛАПАНА-”СТВОРКИ”
|
Срок после Операции |
Метрические показатели |
||
|
Высота клапана – "створки" |
|||
|
менее 13 мм. |
14-18 мм. |
более 18 мм. |
|
|
до 8 суток |
–– |
–– |
2 |
|
2 месяца |
–– |
5 |
1 |
|
1-14 лет |
3 |
20 |
1 |
|
Ширина основания клапана – "створки" |
|||
|
менее 10 мм. |
11-14 мм. |
более 14 мм. |
|
|
до 8 суток |
–– |
–– |
2 |
|
2 месяца |
–– |
4 |
2 |
|
1-14 лет |
3 |
19 |
2 |
|
Величина просвета между верхушкой клапана и ДПК |
|||
|
менее 5 мм. |
5-7 мм. |
более 7 мм. |
|
|
до 8 суток |
1 |
1 |
–– |
|
2 месяца |
2 |
4 |
–– |
|
1-14 лет |
2 |
18 |
4 |
При прохождении содержимого через анастомоз в просвет ДПК клапан отклонялся своей верхушкой и средним отделом в дистальном направлении, оставаясь фиксированным к стенке основанием. В фазе сокращения ДПК нормально функционирующая створка клапана "захлопывалась", прилегая при этом слизистой проксимальной поверхности клапана к просвету канала жома и перекрывая обратный заброс содержимого ДПК в культю желудка. Этим осуществлялась антирефлюксная функция анастомоза.
В процессе исследования данной разновидности пилорусмоделирующего клапана выполнялась метрическая оценка высоты "створки" и ширины основания клапана, а также расстояния между верхушкой клапана-"створки" и стенкой ДПК при прохождении на этом участке содержимого. Наибольшее диагностическое значение представляет высота клапана, поскольку этот показатель является определяющим в процессе закрытия дистального просвета канала искусственного жома.
Как видно из приведенных выше данных средние значения высоты клапана-"створки" при неосложненном послеоперационном течении составляли 14-18 мм - 25 человек (78,1%), ширина основания клапана - 11-14 мм - 23 человека (71,9%), а величина просвета между стенкой ДПК и верхушкой сформированного клапана при прохождении содержимого составляла 5-7 мм - 23 человека (71,9%). При этом отсутствовала существенная разница в ультразвуковой картине данного вида клапана в различные сроки после оперативного вмешательства. Состояние клапана -"створки" в ранние послеоперационные сроки отличалось от многообразных изменений пилорусмоделирующего жома, вызванных послеоперационным отеком. Отек искусственного клапана при ультразвуковом исследовании выражался в отсутствии визуализации данного образования как структурного и функционального звена анастомоза. При данной пилорусмоделирующей модификации каких либо скоплений отечной жидкости в виде изолированных участков в проекции сформированного клапана выявить не удалось, что свидетельствовало об инфильтративном отеке самой складки клапана. Вследствие замедленного опорожнения культи желудка в раннем и ближайшем послеоперационном периоде слабый по интенсивности поток содержимого из резецированного желудка не позволял визуализировать контур клапана и оценить его метрические показатели. Вследствие указанных причин клапан -"створка" как таковой не был визуализирован у 6 (15,8%) больных, подавляющее большинство которых - 5 (83,3%) составили пациенты в сроки обследования до 2 месяцев после операции.
Мобильность складки, формирующей клапан, была сохранена у 26 (81,3%) обследованных пациентов с данным типом пилорусмоделирующего анастомоза. Малоподвижность складки выявлена у 6 (18,7%) пациентов, основную часть которых составили больные в раннем послеоперационном периоде - 4 пациента.
3.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ МОДЕЛЬ ИСКУССТВЕННОГО ПОЛНОГО ИНВАГИНАЦИОННОГО КЛАПАНА, СФОРМИРОВАННОГО В ХОДЕ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ.
Создание ультразвуковой модели полного инвагинационного клапана при пилорусмоделирующих операциях после дистальной резекции желудка по Бильрот-I основано на анализе результатов обследования 10 пациентов, перенесших данный вид оперативного вмешательства.
Инвагинационный клапан - искусственно созданный вспомогательный анатомический элемент гастродуоденоанастомоза, целью которого было создание активного арефлюксного звена сформированного из циркулярной дупликатуры избыточного слизисто-подслизистого слоя стенки ДПК и культи желудка.
"Полный клапан" визуализировался при продольном ультразвуковом сканировании по отношению к ГДА сразу за пилорусмоделирующим жомом (рис.16). Визуальная регистрация структуры полного инвагинационного клапана в поперечном ультразвуковом срезе по отношению к ГДА невозможна в связи со сложностью дифференцировки структур формирующих клапан от собственно слизистой оболочки ДПК как эхоскопически однородных.
Створки инвагинационного клапана определялись в виде парных, симметричных структур средней эхогенности, свидетельствующих о слизисто-подслизистом характере этих образований. Эти "губовидные" образования определялись эхоскопически как две овоидные или миндалевидные эхогенные структуры, выступающие в просвет ДПК, относящиеся в этой проекции к верхней и нижней стенкам анастомоза. Просвет кишечной трубки на уровне клапана появлялся только при прохождении содержимого между его стенками в дистальном направлении. При сокращении двенадцатиперстной кишки ее содержимое перемещалось в сторону жома и инвагинационного клапана, который создавал антирефлюксную защиту.
Рис. 16. Б-ой М., 44 г. Сонограмма выходного отдела культи желудка и полного "инвагинационного" клапана в продольном ультразвуковом сечении. Очерчен контур "инвагинационного" клапана, представлен двумя сомкнутыми между собой структурами миндалевидной формы, средней эхогенности.
Из 10 пациентов с данным способом ГДА ультразвуковым методом удалось обследовать состояние полного клапана у 8 (80%).
Метрические показатели инвагинационного клапана несколько превосходят таковые пилорусмоделирующего жома - средняя длина клапана составляет 16 - 18 мм, толщина стенки - 13 - 15 мм.
В раннем послеоперационном периоде, аналогично картине клапана-"створки", четкая ультразвуковая визуализация инвагинационного клапана как морфологического звена ГДА невозможна. Инфильтративный отек в этом периоде не позволял дифференцировать контур клапана и определить его метрические показатели.
Таким образом, приведенные в данной главе ультразвуковые исследования позволили создать эхографичекую модель трех модификаций жомно-клапанного гастродуоденоанастомоза, подтверждающих наличие сформированного в ходе операции дупликатурного мышечного слоя в сочетании с дополнительным арефлюксным функциональным звеном.
ГЛАВА IV
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ
СПОСОБНОСТИ РЕЗЕЦИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА.
Моторно-эвакуаторная функция культи резецированного желудка один из важнейших критериев оценки результатов пилорусмоделирующих операций. Он характеризует эффективность данных способов оперативного лечения, подтверждает или опровергает создание предусмотренного механизма обеспечения порционной эвакуации содержимого из культи желудка и предупреждения регургитации.
Как указывалось выше, моторно-эвакуаторная способность оперированного желудка оценивалась с помощью следующих показателей:
- наличие или отсутствие содержимого в полости желудка натощак и при заполнении его жидкостью,
- состояние стенки желудка с акцентом на выходной отдел культи,
- показатели перистальтической активности культи желудка,
- оценка формы и размеров культи желудка по предложенному нами фронтальному срезу (SF),
- определение периода полувыведения содержимого культи резецированного желудка,
- собственно функциональная активность пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза,
- состояние антирефлюксной защиты гастродуоденоанастомоза.
4.1. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА
НАТОЩАК.
Исследование желудка натощак у обследованных нами лиц выполнялось для определения наличия или отсутствия свободной жидкости и остатков пищи, их количества, а также, по возможности, оценки структуры и толщины стенки культи желудка.
В норме культя желудка жидкости и остатков пище не содержит и представлена в продольном ультразвуковом сечении близко прилежащими друг к другу передней и задней стенками культи резецированного органа, имеющих пятислойную структуру. Полость культи натощак в ультразвуковом изображении характеризуется наличием между стенками тонкой гипоэхогенной прослойки, обусловленной слизью и секретом желудка.
Рис. 17. Б-ой А., 37 л. Фронтальный ультразвуковой срез культи желудка при исследование натощак. Гипотония культи через 12 суток после операции. Остатки пищи (С.) и жидкости в полости желудка. Хорошо дифференцируется толщина и структура стенки оперированного органа (А. и В.).
Наличие жидкости натощак является косвенным признаком нарушения эвакуации содержимого из резецированного органа. Умеренное количество жидкости и остатков пищи не приводило к появлению просвета культи желудка, расправлению его полости без перерастяжения и изменения формы (рис. 17). Значительное количество содержимого изменяло форму культи желудка до шаровидной и всегда включало остатки пищи в виде гетерогенных включений различных по форме и величине или уровня осадка (рис. 26). Важным клиническим признаком при этом были жалобы на боли в верхнем отделе живота, чувство переполнения желудка.
Наличие большого количества остатков пищи (до 1/3 просвета культи желудка) встретилось в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 мес) у 43 (90%) больных. Данное состояние отражало функцию оперированного желудка в соответствии со сроком проведенной операции и временем ликвидации послеоперационной травмы. В позднем послеоперационном периоде у диспансерной группы наших больных большое количество остатков содержимого и пищи в культе отмечено только в 6 (8,9%) случаях. Это связано с нарушением перистальтической активности культи, как правило у пациентов с нарушением перистальтики в дооперационном периоде обследования.
Рис. 18. Поперечная гастросонограмма выходного отдела желудка (). Утолщена стенка культи желудка (+) до 0,90-0,94 см за счет рыхлой слизистой оболочки. Сглажены складки.
При исследовании желудка натощак утолщение его стенки свыше 5 мм (до 6-9мм) за счет увеличения толщины слизистой культи зафиксировано нами у 49 (42,6%) пациентов, причем в 94% - в выходном отделе резецированного органа (рис. 18).
Подобное изменение слизистой в раннем послеоперационном периоде выявлено у 15 (100%) пациентов, в ближайшие сроки после операции - у 18 (54,5%) пациентов, а в диспансерной группе больных - у 16 (23,8%). Данный ультразвуковой симптом расценивался нами как проявление послеоперационного отека в ранние сроки после резекции желудка, либо как симптом гастрита в диспансерной группе обследованных. Ультразвуковая картина утолщения слизистой оболочки культи желудка совпадала с результатами эндоскопического обследования в 90% случаев.
Увеличения толщины стенки желудка за счет мышечного слоя, у больных обследованной нами группы, как показателя компенсаторной гиперплазии, при хроническом нарушении проходимости выходного отдела желудка не выявлено.
4.2. УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА
С ЕГО НАПОЛНЕНИЕМ ЖИДКОСТЬЮ.
Гастросонография проводилась после приема внутрь естественным путем 300-500 мл дегазированной жидкости.
В отдаленном послеоперационном периоде количество вводимой жидкости не представляло большой проблемы, поскольку резервуарная функция резецированного желудка приближалась к нормальным. В то же время, при большом количестве остатков жидкости в полости желудка у пациента натощак дополнительное введение жидкости в его полость нецелесообразно. При нарушении эвакуации содержимого желудка у 23 (20%) пациентов отмечалось изменение формы культи на шаровидную, либо ее деформация, обусловленная во всех случаях гипотонией культи. У здорового пациента на фоне принятой гипоэхогенной жидкости в полости желудка хорошо просматривалось небольшое количество слизи в виде гиперэхогенных включений. При таком функциональном отклонении, как гиперсекреция, которая может наблюдаться в качестве самостоятельного явления, а также как симптом гастрита, количество гиперэхогенных включений увеличивалось, создавая симптом "снежной метели". Данный патологический признак выявлен у 40 (34,7%) пациентов. С учетом результатов исследования секреторной функции желудка и эндоскопического обследования в 81,6% случаев данная картина была обусловлена гастритом, в 18,4% - послеоперационной травмой.
У наших больных при продольном сканировании выходного отдела культи желудка как правило визуализировались продольные складки в виде линейных извитых гиперэхогенных полос различной протяженности. Поперечное сканирование этого отдела давало картину складок желудка в виде волнистой линии по наружному контуру слизистой (рис. 19).
Рис. 19. Б-ой Ш. 49л. Сонограмма культи желудка в косом ультразвуковом срезе. Маркерами ( ) обозначен рельеф слизистой желудка.
Утолщение и сглаженность складок слизистой желудка зафиксировано у 46 (40%) больных и в соответствии с данными эндоскопического исследования говорило в пользу гастритических проявлений и анастомозите.
4.3. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНОЙ
СПОСОБНОСТИ ОПЕРИРОВАННОГО ЖЕЛУДКА.
После определения количественного и качественного состава содержимого желудка натощак и после заполнения его жидкостью, а также оценки его формы у всех обследованных нами больных проводилось исследование собственно моторной функции культи желудка, заключающееся в анализе частоты, скорости и амплитуды перистальтической волны (рис. 20, 21 А, Б).
Частота перистальтической волны у обследованных больных характеризовалась значениями от 0 до 6 волн в минуту. Основная часть пациентов - 76 (66,1%) имела нормальные показатели - 3 волны в минуту с интервалом 18-21 секунда.
Рис. 20. Б-ой М., 69 л. Фронтальный ультразвуковой срез дистального отдела культи желудка. Перистальтическая волна в виде локального втяжения движущейся в дистальном направлении стенки желудка. Маркеры (+) движения перистальтической волны установлены на расстоянии 3 см.
А.
Б.
Рис. 21 (А, Б). Б-ой К., 43 г. Поперечный ультразвуковой срез дистального отдела культи резецированного желудка (S1). Определение амплитуды перистальтической волны. А. Фаза максимального расслабления культи. Б. Фаза перистальтического сокращения. Маркерами обозначены передне-задний и боковой размеры органа в этом сечении.
Низкие показатели частоты перистальтики - 0-1 волна в минуту были характерны для группы больных в раннем послеоперационном периоде - 30 (26,1%). Интервал между перистальтическими волнами при этом обычно составлял 60-180 сек. Увеличение частоты перистальтики до 4-6 волн/мин отмечалось у 9 (7,8%) больных в качестве компенсаторного момента при нарушении проходимости выходного канала из культи желудка отека гастродуоденоанастомоза. на раннем этапе послеоперационного периода в случаях наиболее выраженного отека гастродуоденоанастомоза.
Всем пациентам проводилась оценка скорости перистальтической волны, которая в норме составляет 2-2,5 мм/сек. Данные значения отмечены у 91 (79,1%) из обследованных пациентов. Уменьшение скорости перистальтики установлено у 24 (20,9%) пациентов. Это количество включало лиц в послеоперационном периоде до 2 месяцев и группу пациентов с дуоденогастральным рефлюксом и гастритом. Перистальтическая волна в этих случаях имела малую глубину и сопровождалась гипотонией исследуемого органа.
В ходе ультразвукового обследования резецированного желудка в продольной плоскости, в дистальном его отделе при глубокой перистальтической волне отчетливо визуализировалось формирование в дистальном отделе культи "псевдоантральной полости" в виде относительно изолированного фрагмента культи, заполненного анэхогенным содержимым. "Псевдоантральная полость" на продольном ультразвуковом срезе в этом случае имеет форму по типу грушевидной. В динамике величина этой псевдоструктуры меняет свой объем в виде равномерного уменьшения по мере продвижения глубокой перистальтической волны ее формирующей (рис.22).
Рис. 22. Б-ой И., 55 л. Фронтальный ультразвуковой срез оперированного желудка. Формирование псевдоантральной полости в дистальном отделе органа, относительно изолированной от просвета культи желудка глубокой перистальтической волной анэхогенная.
Низкая амплитуда перистальтики (норма 20-70%) также характеризовала постгастрорезекционные расстройства и зафиксирована ультразвуковым методом у 30 больных (26,1%). В этих случаях амплитуда перистальтики была меньше 20%, и этот показатель, как правило, сочетался с низкой частотой и скоростью перистальтической волны.
Определена четкая взаимосвязь перистальтической активности культи желудка, гастродуоденоанастомоза и перистальтической способности двенадцатиперстной кишки. На одну перистальтическую волну культи желудка у 90 (78,2%) обследованных нами больных приходилось до 4-5 сокращений двенадцатиперстной кишки. Этот признак подтверждает функциональную состоятельность резецированного желудка и пилорусмоделирующего ГДА. При задержке эвакуации у 25 (21,8%) пациентов отмечены ультразвуковые признаки дуоденостаза в виде расширения просвета двенадцатиперстной кишки (более 20 мм), вялой, замедленной перистальтики с застоем содержимого в ее просвете (рис 23).
Рис. 23. Б-ой И., 53 г. "Косой" ультразвуковой срез двенадцатиперстной кишки у пациента после резекции желудка по Бильрот-I. Дуоденостаз. Маркерами () обозначен увеличенный просвет двенадцатиперстной кишки. Хорошо контурированы складки, визуализируется застойное содержимое в просвете.
Как видно из приведенных данных, изменения перистальтической активности, выявленные у 92% обследованных, установлены в послеоперационном периоде до 2 месяцев. Какой либо четко регистрируемой зависимости характера перистальтики резецированного желудка от вида проведенной операции нами не зафиксировано.
Функциональная способность искусственного сфинктера характеризовалась изменением его просвета от 0-2 мм до 10 и более мм при прохождении содержимого желудка, после чего следовала ультразвуковая тень ревербирации (табл. 24, рис. 11 А, Б, В).
A.
Б.
B.
Рис. 24 (А, Б, В). Б-ой М., 47 л. Сонограмма выходного отдела культи желудка в продольном ультразвуковом сечении на уровне пилорусмоделирующего жома. А. Сомкнутый просвет жома. Б. Полураскрытый просвет жома. В. Раскрытый просвет жома.
Таблица N5.
МЕТРИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРОСВЕТА
ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕГО СФИНКТЕРА.
|
Время после операции |
Открытый просвет жома в мм. |
||||
|
1-3 |
3-5 |
5-8 |
8-10 |
Более 10 |
|
|
До 8 суток |
4 |
7 |
4 |
–– |
–– |
|
2 месяца |
1 |
6 |
22 |
4 |
–– |
|
1-2 года |
–– |
–– |
6 |
1 |
1 |
|
3-5 лет |
–– |
–– |
14 |
4 |
2 |
|
6-10 лет |
–– |
–– |
12 |
3 |
4 |
|
11-14 лет |
–– |
–– |
5 |
12 |
3 |
Из приведенных данных следует, что у 63 (54,7%) пациентов открытый просвет пилорусмоделирующего жома составил в ультразвуковом изображении 5-8 мм, а у 24 (20.8%) пациентов был равен 8-10 мм. Малая величина просвета анастомоза в области сфинктера была характерна для раннего и ближайшего послеоперационного периода и была связана со слабой функциональной активностью ГДА на фоне послеоперационного отека.
Следующим моментом оценки моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка было определение степени функциональной активности арефлюксных анастомозов у 115 пациентов, основанной на принципах эндоскопического анализа предложенных Рудой Н.С. (таблица 6).
Таблица 6.
СТЕПЕНЬ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИХ ГАСТРОДУОДЕНОАНАСТОМОЗОВ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
|
СРОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ |
СТЕПЕНЬ АКТИВНОСТИ ГДА. |
|||
|
0 степень |
I степень |
II степень |
III степень |
|
|
Перист. нет |
1 сокр/мин |
2-3 сокр/мин |
4-5 сокр/мин |
|
|
5-8 суток |
13(86,7%) |
2(13,3%) |
–– |
–– |
|
2 месяца |
6(18,2%) |
19(57,6%) |
8(24,2%) |
–– |
|
Дисп. группа |
2(3%) |
5(7,5%) |
21(31,3%) |
39(58,2%) |
Из таблицы видно, что у большинства пациентов (90%) в раннем послеоперационном периоде (до 8 суток) имел место функционально пассивный анастомоз. В ближайшие сроки после оперативного вмешательства (до 2 мес), функциональная активность ГДА у 82% пациентов соответствовала I-II степени. В диспансерной группе обследованных (от 1 до 14 лет после перенесенной операции) в 88% перистальтическая деятельность соответствовала II-III степени активности.
Важной задачей ближайшего и отдаленного послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка, является исключение гипотонии культи. Выявление данной патологии позволяет своевременно назначить курс соответствующих лечебных мероприятий и оперативно восстановить работоспособность пациента.
Для определения гипотонии желудка существует разработанный и широко применяемый ультразвуковой метод, основанный на оценке периода полувыведения содержимого желудка. Суть метода состоит в определении времени уменьшения показателя объема содержимого желудка до 1/2 от исходного после приема натощак 500 мл физиологического раствора. При этом применяется формула определения показателя объема желудка: Vn=a(S1n+S2n)хhn/ho, где а - коэффициент размерности, равный 1 ед. измерения, n - номер измерения, S1 - величина очерченной площади поперечного сечения антрального отдела желудка в средней трети, S2 - величина очерченной площади поперечного сечения тела желудка в средней трети, h - высота стояния уровня жидкости в полости желудка (от уровня верхней стенки антрального отдела желудка), hо - высота стояния уровня жидкости в полости желудка при первом измерении (рис. 6А).
Мы предложили собственную модификацию определения периода полувыведения содержимого желудка, основанную на использовании фронтального ультразвукового среза органа, в отличие от стандартного применяемого поперечного ультразвукового среза среднего отдела тела желудка (рис. 6 А, 24 А, Б).
Использование фронтального ультразвукового сечения SF имеет существенные преимущества. Техническое выделение фронтального среза SF резецированного желудка проще выполнения стандартного среза S2, что объясняется следующим моментом.
A.
Б.
Рис. 24 (А, Б). Б-ой Л., 50 л. А. Стандартный ультразвуковой срез S1 здорового желудка (поперечное сечение антрального отдела). Б. Стандартный ультразвуковой срез S2 здорового желудка (поперечное сечение средней трети тела желудка).
Рис. 25. Б-ой У., 49 л. Фронтальный ультразвуковой срез культи желудка - SF. Форма культи не изменена, очерченная площадь сечения 120,5 см2, содержимое без дополнительных включений, угол гастродуоденального перехода 100 град.
Акустическим ориентиром перехода тела в антральный отдел неоперированного желудка служит угловая вырезка. В культе желудка этот признак нивелирован, так как в ходе операции Бильрот-I антральный отдел резецирован, а сам размер органа уменьшен. Все это создает проблемы в выборе места стандартного поперечного ультразвукового сечения S2 в резецированном желудке. Выбор фронтального среза обеспечивает также достоверную, одномоментную оценку культи желудка как фигуры неправильной формы, ее размеров с последующим определением объема резецированного органа.
Срез SF позволяет применить на практике такой признанный рентгенологический критерий нормальной функции гастродуоденоанастомоза как ориентация желудочно-кишечного соустья в брюшной полости в вертикальной плоскости с величиной угла между желудком и ДПК в пределах 95-120 градусов, что и имело место у наших больных.
Использование фронтального среза SF позволяет проще и достовернее установить высоту стояния уровня жидкости в культе желудка (h) при проведении пробы на период полувыведения содержимого.
Применение фронтального среза SF культи желудка дает возможность оценить в одной плоскости все содержимое полости резецированного органа, включая количественные характеристики остатков пищи (не менее 1/2, 1/3, 1/4 и т. д. полости культи).
Использование фронтального ультразвукового сечения при цветном допплеровском картировании для оценки выраженности заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок позволяет проще и достовернее дифференцировать I, II и III степень ДГР.
Значения фронтального среза SF культи желудка были рассчитаны у 115 пациентов, перенесших пилорусмоделирующие виды операции. Результаты исследований приведены в таблице N 7.
На основании сопоставления ультразвуковых значений SF с данными клинического, эндоскопического и рентгенологического исследований была установлена следующая зависимость:
Таблица 7.
ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ ОЧЕРЧЕННОЙ ПЛОЩАДИ (SF) КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА ВО ФРОНТАЛЬНОМ СРЕЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.
|
Время после операции |
Количество Бол-х |
ПОКАЗАТЕЛЬ SF |
Замедлен. эвакуации |
Ускорен. эвакуации |
||
|
До 100 см2 |
101-120 см2 |
более 120 см2 |
||||
|
1-5 суток |
5 |
–– |
1 |
4 |
5 |
–– |
|
6-8 суток |
10 |
2 |
3 |
5 |
8 |
1 |
|
2 месяца |
33 |
11 |
13 |
9 |
13 |
–– |
|
1-2 года |
8 |
6 |
2 |
–– |
–– |
3 |
|
3-5 лет |
20 |
14 |
4 |
2 |
2 |
1 |
|
6-10 лет |
19 |
14 |
4 |
1 |
1 |
1 |
|
11-14 лет |
20 |
15 |
3 |
2 |
2 |
–– |
|
Всего : |
115 |
62(53,9%) |
30(26,1%) |
23(20%) |
31(27%) |
6(5,2%) |
1. Значения SF не превышали площадь 100 см2. Данная величина отмечалась у пациентов с нормальной моторно - эвакуаторной способностью культи желудка, либо у больных с ускорением эвакуации содержимого желудка.
2. Значение площади SF равнялось 110-120 см2. Показатель характеризовал нормальную моторно-эвакуаторную способность культи желудка, но требовал обратить внимание на возможное при этих значениях замедление эвакуации.
3. Значение площади SF превышало 120 см2. Во всех случаях это был ультразвуковой признак замедленной моторно-эвакуаторной функции желудка (рис. 26).
Рис. 26. Б-ой М., 48 л. Фронтальный ультразвуковой срез культи желудка при его гипотонии на 8-е сутки после резекции, исследование натощак. Полость желудка перерастянута большим количеством жидкости с осадком в виде горизонтального уровня. Форма культи изменена, увеличен объем (очерченная площадь SF увеличена до 180,9 см2).
На основании приведенных результатов можно сделать заключение, что нормальная функция оперированного желудка сопровождалась значением показателя SF до цифр 110-120 см2. Величина очерченной площади SF более 120 см2 свидетельствовали о замедлении эвакуации содержимого из культи желудка, а ее значения ниже 100 см2 говорили об относительно ускоренной эвакуации содержимого из желудка и при снижении периода полувыведения содержимого оперированного желудка ниже нормы определяется демпинг-синдром.
В таблице № 8 представлены значения величин SF в зависимости от типа пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза.
Таблица 8.
ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЯ ОЧЕРЧЕННОЙ ПЛОЩАДИ
ФРОНТАЛЬНОГО СЕЧЕНИЯ (SF) КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩЕГО ГДА.
|
Тип анастомоза (ГДА) |
Количес-тво больных |
Показатель SF (см2) |
Замедление эвакуации |
Ускорение эвакуации |
||
|
до 100 см2 |
101-120 см2 |
более 120 см2 |
||||
|
Искусственный жом |
67 |
10 |
50 |
7 |
7 |
6 |
|
Жом и клапан-“створка |
38 |
6 |
13 |
19 |
19 |
–– |
|
Жом и полный клапан |
10 |
2 |
3 |
5 |
5 |
–– |
Из результатов данного исследования отмечено, что случаев ускоренной эвакуации содержимого желудка не отмечено после резекции с формированием клапанов в области ГДА.
Основной показатель моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка - период полувыведения содержимого исследован ультразвуковым методом у 115 пациентов. Его показатели приведены в таблице № 9.
Таблица 9.
ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРИОДА ПОЛУВЫВЕДЕНИЯ СОДЕРЖИМОГО КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИЮ ПО БИЛЬРОТ-I C ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИМ ЖОМОМ-КЛАПАНОМ.
|
Способ ГДА |
Сроки после операции |
Показатели периода полувыведения |
||
|
менее 8 мин. |
8-22 мин. |
Более 22мин. |
||
|
Искусственный жом |
1-8 суток 2 месяца 1-14 лет |
1 — 5 |
–– 8 46 |
2 1 4 |
|
Жом и клапан-“створка” |
1-8 суток |
–– |
–– |
8 |
|
2 месяца |
–– |
12 |
11 |
|
|
1-14 лет |
–– |
7 |
–– |
|
|
Жом и полный клапан |
1-8 суток |
–– |
–– |
4 |
|
2 месяца |
–– |
1 |
–– |
|
|
1-14 лет |
–– |
4 |
1 |
|
|
Итого : |
6 |
78 |
31 |
Из приведенных данных следует, что замедленная эвакуация содержимого желудка в подавляющем большинстве случаев - 83,9% (26 из 31) отмечена в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 мес после оперативного вмешательства). Анализируя данные эвакуаторной способности культи желудка в сравнительной оценке с показателями моторики оперированного желудка и структурой пилорусмоделирующего анастомоза можно сделать вывод о взаимосвязи данных показателей и объяснить замедленную эвакуацию содержимого желудка после операции отеком области анастомоза и снижением моторной активности культи желудка в этот период времени.
Ускоренная эвакуация, характеризующаяся уменьшением периода полувыведения содержимого менее 8 мин, среди 115 больных выявлена только у 6, что составило 5,2%. Установлено, что это были больные, которым выполнен пилорусмоделирующий ГДА без клапана, при этом, у 5 из 6 пациентов при обследовании в позднем послеоперационном периоде. Несмотря на неравнозначное количество исследованных больных с различными типами пилорусмоделирующих операций, мы можем говорить о наиболее эффективных результатах послеоперационного периода у пациентов с применением клапанов вместе с пилорусмоделирующим жомом в области гастродуоденального соустья.
4.4. ЦВЕТНОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ СКАНИРОВАНИЕ КУЛЬТИ ЖЕЛУДКА В ВЫЯВЛЕНИИ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА.
Определение направления движения потока содержимого из желудка в ДПК у больных, прооперированных реконструктивным способом резекции желудка по Бильрот-I с формированием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза и возможный при этом дуоденогастральный рефлюкс производили с помощью визуального контроля, цветного и энергетического допплеровского сканирования (рис. 27 А,Б).
А.
Б.
Рис. 27 (А, Б). Б-ой И., 55 л. Цветное допплеровское сканирование гастродуоденального перехода в продольном ультразвуковом сечении. А. и В. - в обоих случаях, при различном направлении движения содержимого в просвете ДПК, отсутствует дуоденогастральный рефлюкс.
Ультразвуковая картина рефлюкса содержимого ДПК в желудок характеризовалась продвижением струи окрашенного в различные цвета потока в обратном направлении по сравнению с нормальным пассажем содержимого по кишечной трубке. Цвет исследуемого содержимого при пассаже из двенадцатиперстной кишки (красный, синий, желтый и т. д.) зависел от направления его движения, а на яркость цвета влияла скорость движения частиц при ЦДК. Регистрация окрашенного содержимого в просвете культи желудка в случае сокращения двенадцатиперстной кишки свидетельствовала о дуоденогастральном рефлюксе.
Используя в качестве аналога оценки степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса методику С.И.Пиманова (1991), которую он разработал для неоперированного желудка, мы выделили три степени ДГР.
I степень выявляется только при цветном допплеровском сканировании в виде окрашенного регургитационного потока, направляющегося из двенадцатиперстной кишки только в дистальный отдел культи желудка без четкой его визуальной регистрации. II и III степени ДГР характеризуется сочетанной регистрацией регургитационного потока из ДПК в желудок методом ЦДК и визуальной оценкой в режиме серой шкалы. Отличие между II и III степенью ДГР состоит в распространении регургитационного содержимого соответственно от дистального отдела культи желудка до его средней трети и проксимального отдела.
Результаты обследования пациентов по степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса в зависимости от типа пилорусмоделирующей операции представлены в таблице №10.
Таблица 10.
ИНТЕНСИВНОСТЬ ДУОДЕНОГАСТРАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.
|
Способ ГДА |
Количество больных |
Интенсивность ДГР |
||
|
I степень |
II степень |
III степень |
||
|
Искусственный жом |
67 |
6 |
4 |
–– |
|
Жом и клапан-“створка” |
38 |
1 |
2 |
–– |
|
Жом и полный клапан |
10 |
–– |
–– |
–– |
|
Итого : |
115 |
7 |
6 |
–– |
Как видно из результатов, приведенных в таблице, наибольшее число рефлюксов (10 больных - 14,9%) зарегистрировано у пациентов после пилорусмоделирующих операций без формирования клапана. При этом количество рефлюксов I степени преобладало по сравнению с количеством рефлюксов II степени. У пациентов с наличием пилорусмоделирующего жома в области гастродуоденального перехода, дополнительной антирефлюксной защитой в виде клапана-"створки" количество ДГР уменьшилось в абсолютных числах до 3, что составило 7,9 %. Возникновение рефлюкса у данной группы больных было обусловлено недостаточной высотой складки клапана-"створки", которая по данным визуального ультразвукового обследования в норме должна составлять по высоте 16+2 мм. Обратный заброс содержимого ДПК в полость культи желудка на уровне ее дистальных отделов определялся в виде потока жидкости различной интенсивности как при цветном допплеровском сканировании места анастомоза, так и при визуальной оценке. Практически абсолютную арефлюксную защиту обеспечил инвагинационный клапан в дополнении к пилорусмоделирующему жому у пациентов после дистальной резекции желудка по Бильрот-I.
Цветное допплеровское сканирование позволило оценить возможности антирефлюксной защиты пилорусмоделирующих операций, среди которых наибольшей эффективностью обладает пилорусмоделирующий жом в сочетании с инвагинационным клапаном ГДА. При этом, при всех типах оперативного вмешательства мы не наблюдали ДГР III степени.
4.5. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ГАСТРОСОНОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИЮ ЖЕЛУДКА ПО
БИЛЬРОТ-I С ПИЛОРУСМОДЕЛИРУЮЩИМ ГДА
Примером неосложненного течения послеоперационного периода с формированием пилорусмоделирующего жома в области ГДА служит следующее наблюдение.
Больной Ш., 49 лет. ИБ N1267, операция 06.01.99г. по поводу язвенной болезни желудка II типа. Гигантская язва желудка (66х40 мм) с пенетрацией в малый сальник, мезоколон. Язва луковицы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы. Острое желудочно-кишечное кровотечение II ст. Операция резекция 1/2 желудка по Бильрот 1 с формированием искусственного жома и клапана -"створки".
Послеоперационное течение гладкое.
Рентгенологическое исследование резецированного желудка 19.12.99г.
Культя желудка напоминает неоперированный желудок с укороченным антральным отделом. Размер культи: вертикальный 18 см, горизонтальный 8,5 см. Хороший тонус и перистальтическая активность культи желудка. Перистальтические волны образуются по большой кривизне, глубина от мелких небольших втяжений до глубоких. Первая порция контрастного вещества сразу поступила в кишку, после чего анастомоз сомкнулся. После заполнения культи желудка бариевой взвесью при прохождении мелких и средних по глубине перистальтических волн контрастная масса доходит до зоны анастомоза и синхронно с перистальтической волной культи желудка происходит раскрытие анастомоза, которое совпадает с 3-4 сокращением ДПК. По мере возникновения глубокой перистальтической волны и прохождения ее к анастомозу, происходит его раскрытие до 15 мм и выхождение порции контраста. После чего анастомоз полностью смыкается. Контурирует анастомоз с клапаном -"створкой" в луковице двенадцатиперстной кишки в виде полулунного дефекту наполнения размером 11 мм (рис. 30).
Рис. 30. Б-ой Ш. 49л. Рентгенограмма. Стрелкой показана область анастомоза с клапаном -"створкой".
При исследовании в положении Тренделенбурга ДГР не регистрирован. Опорожнение культи желудка происходило порционно, ритмично и продолжалось 125 мин.
Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка по Бильрот-I. Структурных и эвакуаторных нарушений не выявлено.
24.12.99г. Количественное определение ДГР: концентрация желчных кислот в желудочном соке 0,05 мг\мл.
Электрогастрография от 25.12.99г.: Средний биопотенциал 0,21 мВ, разность биопотенциалов 0,33 мВ, ритм колебаний 2,5. Зак-ние: по данным ЭГГ - нормокинез.
Эзофагофиброгастродуоденоскопия ( ЭФГДС ) 26.12.99г. Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот - I с формированием жома и клапана - "створки" ( рис. 31).
Рис. 31. Б-ой Ш. 49л. Гастрофотограмма. Вид раскрытого анастомоза: клапан -"створка" (клапан указан стрелкой).
Морфологическое исследование слизистой оболочки передней и задней стенки фундального отдела культи желудка, области гастродуоденоанастомоза культи желудка. Зак-ние: Картина поверхностного гастрита характеризующаяся утолщением и деформацией стенок покровного эпителия, расширением и углублением желудочных ямок, выраженной плазмоклеточной инфильтрацией поверхностных слоев слизистой оболочки; при этом не выявлялось изменения желез (рис. 32).
Рис. 32. Поверхностный гастрит культи желудка. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.*128.
Ультразвуковое исследование через 1 год после операции 25.12.99. Натощак жидкости в желудке нет. Брюшной отдел пищевода по длиннику 18 мм, наружный диаметр 10,5 мм, структура стенок сохранена. Толщина стенки желудка 5 мм. Принято внутрь 500 мл физиологического раствора температурой 25 градусов. Форма заполненного желудка грушевидная, складки шириной 5 мм, волнистость сохранена, хорошо прослеживается продольная складчатость в выходном отделе, расстояние между складками 4 мм. Перистальтика: частота 3 волны в минуту, интервал 20 секунд, скорость перистальтической волны 2 мм/сек, амплитуда 25%. Период выведения содержимого желудка составил 12,5 мин. Сформированный пилорусмоделирующий жом анастомоза имеет равномерную по толщине цилиндрическую форму длиной 14 мм, наружный диаметр составил 19 мм, дистальный и проксимальный край равномерно закруглены, толщина стенки сфиктера 8 мм, ее мышечный слой представлен гипоэхогенной структурой толщиной до 5 мм. Четко прослеживаются семь слоев стенки жома. Канал сфинктера визуализируется в виде гиперэхогенной полоски толщиной 3 мм. При прохождении содержимого желудка канал жома увеличивается до 7 мм. Клапан-"створка" расположен сразу за дистальным краем жома, высота клапана 16 мм, ширина основания 12 мм, величина просвета между верхушкой клапана - "створки" и стенкой ДПК в момент прохождения содержимого 7 мм, клапан мобилен. Дуоденогастральный рефлюкс не выявлен.
Рис. 33. Б-ой Ш. 49л. Сонограмма гастродуоденального перехода в продольном ультразвуковом сечении. Контур клапана-"створки" очерчен.
Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот 1. Структура искусственного жома, клапана-"створки" и моторно-эвакуаторная способность культи желудка сохранены. Дуоденогастрального рефлюкса нет.
Данный пример иллюстрирует возможности ультразвукового исследования в структурной оценке моделей жома выходного отдела желудка при неосложненном течении послеоперационного периода.
В качестве осложненного течения послеоперационного периода с формированием пилорусмоделирующего жома в области ГДА приведем следующее наблюдение.
Больной К., 48 лет, ИБ N3640., 15.04.99г. операция -пилорусмоделирующая резекция 1/2 желудка Бильрот 1 с формированием искусственного жома и клапана - "створки". Диагноз: Язвенная болезнь желудка III тип. Острое желудочно-кишечное кровотечение II ст. Ушивание перфоративной язвы желудка в 1996г.
Направлен в экстренном порядке на 8 сутки после операции для ультразвукового исследования с целью исключения послеоперационных осложнений. Жалобы на ощущение тяжести и боли в верхнем отделе живота, тошноту, рвоту.
Ультразвуковое исследование: свободной жидкости в брюшной полости и в проекции гастродуоденоанастомоза не выявлено. Натощак в культе желудка определяется большое количество жидкости с горизонтальным уровнем осадка. Стенка культи в дистальном отделе утолщена до 7 мм за счет отека слизистой. Пилорусмоделирующий жом по длинику составил 21 мм, диаметр наружного сечения ближе к проксимальному краю равен 23 мм, дистальная краевая зона закруглена более полого за счет большей по толщине гипоэхогенной отечной прослойки между серозными слоями дупликатуры искусственного сфинктера, ее наружный диаметр составил 28 мм, что привело к изменению нормальной цилиндрической формы жома на грушевидную. Толщина стенки жома в среднем отделе равна 12 мм за счет равномерного отека всех структурных слоев стенки жома. Преобладает общий диффузно гипоэхогенный компанент всех морфологических единиц, образующих жом. Определяется общая смазанность границы слоев. В ходе осмотра просвет канала жома не меняется, перистальтика практически отсутствует (рис. 34).
Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот 1. Выражен отек структур жома. Ультразвуковые признаки отека слизистой выходного отдела культи желудка. Анастомозит. Гипотония культи желудка, нарушена моторика жома, перистальтика практически отсутствует.
Рис. 34. Сонограмма выходного отдела культи желудка в продольном ультразвуковом срезе. Ультразвуковая картина пилорусмоделирующего жома - обозначен маркерами ().
ЭФГДС от 22.04.99г. В культе желудка большое количество жидкости (1500 мл) не окрашеной желчью. Слизистая культи розового цвета, в зоне шва малой кривизны отмечается гиперемия и отек, единичные подслизистые кровоизлияния, складки слизистой высокие, продольные, сходятся к анас- томозу. В зоне анастомоза слизистая гиперемирована, отечна. Раскрытие анастомоза только при инсуффляции воздухом ( рис. 35).
Заключение: Состояние после пилорусмоделирующей операции резекции желудка Бильрот 1. Анастомозит I ст., поверхностный гастрит.
Рис. 35. Б-ой К. 48л. Гастрофотограмма, 8-е сутки после операции. Анастомозит I ст., стрелкой показан налет фибрина на передней полуокружности гастродуоденоанастомоза.
Результаты исследования позволили провести соответствующие лечебные мероприятия - в ходе ЭФГДС установлен микрозонд ниже анастомоза с целью энтерального питания, назначена противовоспалительная и стимулирующая перистальтику терапия. Патологические явления купированы.
Данный пример иллюстрирует возможности ультразвукового способа исследования в детальной оценке структурных и функциональных нарушений жома при осложненном течении послеоперационного периода.
Полученные на примерах результаты подтверждают согласованность ультразвуковой картины с данными других способов обследования в случае неосложненного и осложненного течения послеоперационного периода у пациентов перенесших резекцию желудка.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургический метод является основным в лечении осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом проблема профилактики пострезекционных расстройств продолжает оставаться одной из главных в хирургической гастроэнтерологии [4, 5, 6, 18, 20, 23, 27, 36, 40, 45, 47, 63, 65, 83, 89, 100, 101]. По данным современной литературы [91], ретроградный заброс дуоденального содержимого в культю желудка, как показатель несостоятельности анастомоза, встречается после резекции желудка по Бильрот-I у 72,1% пациентов, а после резекции желудка по Бильрот-II - у 94,6% пациентов. Одним из способов предупреждения пострезекционных осложнений являются операции по созданию пилорусмоделирующих анастомозов в области гастродуоденального перехода, разработка которых принимает большую распространенность и отвечает задачам современной клинической медицины [29-36,13,15,16,27,48,65,75,94].
Многим требованиям хирургического лечения гастродуоденальных язв отвечает методика резекции желудка с искусственным жомом в области анастомоза разработанная в СГМУ проф. Г.К. Жерловым [1991]. В последние годы в эту методику внесен ряд усовершенствований, прежде всего направленных на усиление арефлюксных свойств анастомоза - а именно, формирование искусственного клапана-"створки" и полного инвагинационного клапана [29-36].
В связи с возможностью развития послеоперационных осложнений необходимо разрабатывать эффективные диагностические критерии состоятельности структур сформированного гастродуоденоанастомоза и функциональной полноценности культи желудка.
Рутинные способы исследования оперированного желудка, такие как рентгенологический и эндоскопический, не решают всех диагностических проблем. В частности, рентгенологический метод исследования не в состоянии отразить морфологическую структуру анастомоза, а использование его для оценки функции оперированного органа сопряжено с наличием лучевой нагрузки. В то же время, эндоскопический метод, выполняемый для визуализации слизистой культи желудка и ДПК, а также характеристики моторики гастродуоденоанастомоза, способен судить лишь о внутренней поверхность исследуемого органа. Кроме того, инвазивность данного метода влечет за собой изменение моторной функции резецированного желудка и анастомоза и как следствие этого - погрешность в их оценке.
Широкими возможностями в диагностике заболеваний оперированного желудка обладает гастросонография, благодаря высокой разрешающей способности в отражении всех слоев стенки желудка, а также доступности, неинвазивности и быстроте исследования. Процедура нетравматична для больного в различные сроки после проведения операции, что немаловажно особенно в раннем послеоперационном периоде.
Несмотря на перспективность метода в литературе имеется ограниченное количество публикаций, посвященных использованию гастосонографии у больных с резекцией желудка по поводу язвенной болезни, оперированных по методике Бильрот-I или Бильрот-II [21]. В единичных сообщениях освещались только функциональные аспекты исследования гастродуоденоанастомоза и культи желудка (В.Н.Горбунов, 1997) без достаточной функциональной характеристики оперированного органа в целом, его взаимосвязи с работой ДПК и пищевода.
Кроме того, в литературе крайне слабо освещен такой важный как для хирургической гастроэнтерологии, так и для гастросонографии в целом, вопрос об ультразвуковой морфологической картине зоны оперативного вмешательства при резекциях желудка по Бильрот-I и Бильрот-II [21,62]. Это касается детального ультразвукового изучения анатомических структур при различных вариантах жомно-клапанных анастомозов, то результатов подобных исследований в доступной нам литературе мы не встретили. Метод гастросонографии не нашел должного применения в оценке эффективности различных методов операций и в разработке тактики лечения пациентов. Отсутствуют полная характеристика всех показателей моторно-эвакуаторной функции резецированного желудка в зависимости от типа вновь сформированного анастомоза. Нет ясности в вопросе о возможностях допплеровского картирования у пациентов с резекцией желудка.
В связи с изложенным целью настоящего исследования явилось обоснование диагностической эффективности ультрасонографии в оценке результатов пилорусмоделирующих операций после дистальной резекции желудка по Бильрот-I. При этом сонографическое исследование включало в себя оценку морфологических структур анастомоза, определение функциональной способности собственно гастродуоденоанастомоза и анализ эвакуаторной способности культи желудка.
В основу работы положен анализ диагностических сонографических, клинико-лабораторных и морфологических исследований, выполненных у 115 больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. В обследованой группе преобладали мужчины - 94 человека. Средний возраст обследованных составлял 48 лет, что представляет собой период наибольшей трудовой активности пациентов.
В группу обследованных были включены пациенты с различной локализацией гастродуоденальных язв, их размерами и количеством с целью выявления возможной зависимости особенностей течения послеоперационного процесса от характера язвенной болезни. Преимущественной локализацией являлся I тип язвы желудка - 39 (33,9%) человек и дуоденальные язвы - 40 (34,8%) человек. Размер язв, найденных на операции, варьировал от 0,3 до 6,0 см. Отчетливых критериев зависимости особенностей послеоперационного периода от типа и размера гастродуоденальных язв не выявлено.
Показанием к хирургическому лечению язвенной болезни были ее осложнения. При анализе интраоперационных данных установлено, что пенетрация являлась одним из самых частых осложнений язвенной болезни, встретившейся у 74 (%) обследованных. По поводу желудочно-кишечного кровотечения оперировано 25 (%) пациентов, пилоробульбарного стеноза -8 (%).
Все пациенты в зависимости от типа созданного гастродуоденоанастомоза были разделены на три группы: 1 группа, состоящая из 67 человек (58%) - пациенты, которым в ходе операции резекции желудка формировался гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом ; 2 группа - 38 человек (33%) - гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом и клапаном - "створкой" ; 3 группа - 10 человек (9%) - гастродуоденоанастомоз с искусственным жомом и "полным" инвагинационным клапаном.
Гастросонография исследуемого контингента больных предполагает обследования в предоперационном периоде и в различные - ранние и отдаленные - сроки после выполнения операции. Ультрасонографическое исследование в предоперационном периоде целесообразно для выявления у пациентов сопутствующей патологии, что в свою очередь определяет тактику проведения резекции желудка и особенностей послеоперационного ведения больного.
Ультразвуковое исследование оперированных больных в сроки от первых 6-8 суток до 1 года и более после операции охватывало период, в котором могли развиться как ранние осложнения, связанные непосредственно с операционной травмой и качеством выполнения резекции желудка, так и отдаленные последствия перенесенной резекции желудка морфологического и функционального характера.
Методика ультразвукового исследования оперированного желудка имеет большое значение для аргументированной оценки анатомического и функционального состояния гастродуоденоанастомоза.
На первом этапе ультразвукового исследования оперированного желудка, заключающегося в исследовании культи натощак, методика гастросонографии не отличалась от стандартной. Диагностическая процедура выполнялась для выявления остатков жидкости и пищи в полости желудка в качестве объективного признака замедления эвакуации содержимого из культи оперованного органа. Задержка эвакуации содержимого в 92% случаев была установлена в ранние и ближайшие послеоперационные сроки и являлась следствием операционной травмы. У пациентов диспансерной группы остатки содержимого отмечены только в 8,9% случаев, что по нашим данным обусловлено выраженным нарушением эвакуации у этих больных в дооперационном периоде в сочетании с развившимся после операции дуоденогастральным рефлюксом.
На втором этапе сонографического исследования желудка, который осуществляется при заполненной жидкостью культе, нами была внесена в стандартную методику собственная модификация, заключающаяся в уменьшении количества вводимой жидкости. Целесообразность такой модификации вызвана уменьшением объема оперированного желудка на 1/2 - 1/3 от исходного, вследствие чего введение стандартных 500 мл жидкости может вызвать перерастяжение резецированного органа и привести к неправильной интерпретации ультразвуковой картины. В качестве аналога нашей модификации использованы данные М.И.Пыкова (1999), который рекомендовал при обследовании верхних отделов ЖКТ детей раннего возраста уменьшать количество принятой воды до 80-90% объема одного кормления, а у детей старшей возрастной группы количество принятой кипяченой воды должно быть чуть меньше одного приема пищи. Тем самым условия сонографии приближались к естественным физиологическим условиям. В наших исследованиях, в отличие от общепринятого метода [62], мы уменьшили объем вводимого физиологического раствора в раннем послеоперационном периоде до 300 мл.
Накопленный опыт в проведении данной методики позволил признать этот объем жидкости достаточным как для визуализации структур гастроанастомоза, так и для определения моторно-эвакуаторной способности оперированного желудка.
В результате собственных исследований нами была разработана ультразвуковая модель трех типов пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов - пилорусмоделирующего жома, клапана-"створки" и полного инвагинационного клапана. При этом наиболее существенным результатом наших изучений анатомической структуры пилорусмоделирующего жома явилось эхографическое подтверждение сформированной в ходе операции дупликатуры мышечного слоя.
Эхоскопически жом представляет собой смешанную структуру цилиндрической формы, локализующуюся в месте гастродуоденального перехода оперированного желудка. В сформированном искусственном пилорусмоделирующем жоме собственно гладкомышечный слой стенки желудка дополнен созданной в ходе операции удвоенной по толщине мышечной прослойкой искусственного сфинктера. Дупликатура жома эхоскопически визуализируется в ходе исследования в виде гипоэхогенной структуры, повторяющей собственно мышечный слой стенки желудка на ограниченном участке, формируя тем самым искусственную структуру сфинктера. Общая толщина мышечного слоя сфинктера составляет 5+1мм.
Дистальная часть жома, образованная завернутым краем дупликатуры наружного серозно-мышечного слоя и вдающаяся в просвет двенадцатиперстной кишки, эхоскопически аналогична изображению шейки матки, выступающей в просвет влагалища. Указанная дупликатура дистального отдела культи желудка формирует своеобразный "карман" между стенками серозных оболочек внутри жома, в котором в раннем послеоперационном периоде может скапливаться отечная жидкость. За счет скопления жидкости в искусственно созданном "кармане" возникает асимметричность цилиндра жома вследствие большей толщины дистального и меньшей проксимального отделов. При этом форма анастомоза принимает в ультразвуковом изображении вид "груши".
Проксимальная часть цилиндра, образованная завернутой кверху дупликатурой, эхоскопически выглядит менее закругленной за счет фиксации краевой зоны во время операции. Определяется ступенеобразный переход наружной части жома по отношению к серозной поверхности стенки культи желудка. Описанная "ступенька" со временем, в процессе заживления раневой поверхности и циркулярного заполнения соединительной тканью краевой зоны дупликатуры, становится более сглаженной.
При продольном сканировании центральная часть пилорусмоделирующего жома, образованная складками слизистой, представляет собой канал в виде эхонегативной полоски толщиной 2 - 4 мм. В поперечном сечении жом визуализируется в виде гипо- или анэхогенного кольца, окаймляющего центральную часть канала, дающего отражение высокой интенсивности (слизь, мелкие пузырьки газа в просвете канала). Периферическое кольцо соответствует стенке дупликатуры мышечного слоя, а центральная часть - складкам слизистой.
Диаметр наружного сечения сформированного сфинктера составил 20+4 мм, протяженность по длиннику 15+4 мм. Толщина стенки жома равна 9+3 мм за счет увеличения в размерах мышечного слоя. В сомкнутом состоянии просвет пилорусмоделирующего жома был равен 0 - 2 мм. Открытый просвет в ультразвуковом изображении составил 8+2 мм,
Ультразвуковая модель искусственного клапана-"створки" в области гастродуоденоанастомоза создана на основании анализа результатов обследования 38 пациентов. Морфологическая структура клапана, состоящая из дубликатуры слизисто-подслизистого слоя краевой зоны резецированного желудка и ДПК, эхоскопически визуализировалась в продольном сечении в виде образования средней эхогенности, треугольной формы с широким основанием, прилежащим к мышечному гипоэхогенному слою анастомоза с внутренней поверхности. При неосложненном течении послеоперационного периода высота клапана составила 14-18 мм, а ширина основания 11-14 мм. В процессе наблюдения за функцией клапана ультразвуковое динамическое исследование позволило зарегистрировать основное свойство клапана - его мобильность при прохождении содержимого культи желудка в двенадцатиперстную кишку и "захлопывание" просвета гастродуоденоанастомоза стенкой клапана при сокращении ДПК с целью предотвращения дуоденогастрального рефлюкса.
Ультразвуковая модель полного инвагинационного клапана в области ГДА создана на основании исследования результатов пилорусмоделирующих операций у 10 больных. Створки клапана имели вид "губовидного" образования, состоящего из парных, симметричных овоидных или миндалевидных структур средней эхогенности, выступающих в просвет ДПК. Эти "губовидные" образования относились в продольном сечении к верхней и нижней стенкам анастомоза и соответствовали слизисто-подслизистым слоям, формирующим полный клапан. Просвет кишечной трубки на уровне клапана появлялся только при прохождении содержимого между его стенками в дистальном направлении. Средняя длина полного клапана составила 16-18 мм, толщина стенки клапана - 13-15 мм.
На состояние пилорусмоделирующего жома в ультразвуковом изображении влияли сроки оперативного вмешательства. Особенности ультразвуковой картины пилорусмоделирующего жома в ближайшем послеоперационном периоде (до 2 мес после операции) были обусловлены послеоперационным отеком. Прежде всего это состояние выражалось в виде увеличения метрических показателей пилорусмоделирующего жома. Так, толщина стенки жома увеличивалась до 12-15 мм, длина до 15-19 мм, просвет жома - функционально пассивный, открытый просвет от 3 до 8 мм.
Вследствие послеоперационного отека в стенках анастомоза появлялись гипоэхогенные структуры, приводящие к снижению эхогенности этой области в сочетании с нечеткостью анатомических структур жома и утратой слоистости стенок. Наиболее своеобразная сонографическая картина формировалась на основании реакции перигастральной области в проекции гастродуоденоанастомоза в виде появления гипоэхогенных жидкостных прослоек отечного субстрата по контуру гастродуоденального соустья толщиной в несколько миллиметров. Закругленный дистальный краевой контур жома становится при отеке еще более пологим за счет скопления отечной жидкости в первую очередь между листками серозной оболочки дупликатуры искусственного сфинктера.
В случаях несостоятельности сформированного анастомоза ультразвуковая картина характеризовалась появлением экстраорганных затеков жидкости в виде гипо- и анэхогенных "карманов" - коллекторов неправильной формы с неровными размытыми границами в проекции оперативного вмешательства. Объем этих затеков зависел от величины дефекта анастомоза. Данные ультразвукового исследования при отеке анастомоза подтверждались результатами эндоскопического осмотра. В 90% случаев сонографическая картина отека по контуру анастомоза сопровождалась эндоскопической картиной анастомозита. Тем не менее, возможности современной ЭФГДС не позволяли оценить ни состояние мышечных структур сформированного пилорусмоделирующего жома, ни перигастральных послеоперационных осложнений.
На современном уровне развития инструментальной диагностики нельзя давать полноценную анатомическую и функциональную характеристику исследуемого органа не отражая состояния кровотока данной области. Несмотря на перспективность ультразвукового метода в регистрации характера кровоснабжения сформированного ГДА, в доступной нам литературе мы не встретили данных о сонографической характеристике сосудистой сети исследуемой зоны. Между тем, регистрация развитой кровеносной и лимфатической капиллярной сети в сфинктерных аппаратах пищеварительного тракта служило бы критерием их функциональной состоятельности [3,49]. Выполненное нами исследование с использованием цветного допплеровского картирования места анастомоза объективно подтвердило наличие в области сформированного сфинктера развитой капиллярной артериальной и венозной сети, что явилось одним из основных критериев его функциональной состоятельности. Развитая сеть кровеносных сосудов определялась по контуру жома в виде интенсивно окрашенного пульсирующего просвета мелких сосудов, сосудистый рисунок характеризовался как "единичные точечные сигналы".
Интересна разница в состоянии кровоснабжения сформированного сфинктера в зависимости от сроков выполнения оперативного вмешательства. Так, в раннем послеоперационном периоде было отмечено снижение плотности сосудистой сети в области гастродуоденоанастомоза, что объяснялось нами результатом механического сдавления послеоперационным отеком различной степени капиллярной сосудистой сети. У диспансерной группы обследованных пациентов артериальный и венозный кровоток места ГДА характеризовался высокой плотностью сосудистой сети как показателя активного кровоснабжения этой зоны.
На основании проведенных исследований нам удалось, наряду с морфологической характеристикой гастродуоденоанастомоза, показать, что искусственный жом как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдения выполняет роль полноценного сфинктера, который обеспечивает порционную эвакуацию, восстановление резервуарной функции культи желудка и в значительной степени препятствует рефлюксу дуоденального содержимого в культю желудка и развитию рефлюкс-гастрита. Это было доказано путем оценки перистальтической активности культи желудка, а также на основании исследования такого показателя как период полувыведения содержимого желудка.
Сонографическая оценка состояния перистальтики резецированного желудка является чрезвычайно важным звеном в исследовании эффективности пилорусмоделирующих операций. После резекции желудка по Бильрот-I зона наибольшей перистальтической и эвакуаторной активности, которой является антральный отдел, попадает в сектор резекции. Между тем, ни один из авторов, занимающихся обследованием резецированного желудка [21], не останавливался в своих работах на изучении моторной функции области гастродуоденоанастомоза в качестве структуры, выполняющей роль наиболее активной зоны в резецированном органе.
Эхоскопически функция пилорусмоделирующего жома проявлялась у наших пациентов в виде слоистых сокращений по типу " сжимающегося и разжимающегося цилиндра", описанных И.А.Шехтер [68,93] при рентгенологическом изучении работы физиологических сфинктеров желудочно-кишечного тракта. Однако, перистальтическая активность области анастомоза была различной в зависимости от сроков послеоперационного периода. В качестве критериев перистальтической активности культи желудка использовались частота, скорость и амплитуда перистальтики.
В раннем послеоперационном периоде (первые 8 суток после операции) у большинства пациентов перистальтика отсутствовала или была едва заметна вследствие малой амплитуды, составляющей менее 20%, - 95% пациентов этой группы. Это состояние как правило ( практически в 100 % ) сочеталось с низкой частотой и скоростью перистальтической волны. Так, низкие показатели частоты перистальтики до 0-1 волны в мин при скорости ниже 2,5 мм/сек были выявлены у 30 (26,1% от общего числа обследованных) человек в раннем и ближайшем послеоперационном периоде. В ряде случаев перистальтика вообще отсутствовала. Подобная ультразвуковая картина замедления моторной активности резецированного желудка сохранялась в течение 2 месяцев после выполнения операции. Аналогичные данные были выявлены и при рентгенологическом исследовании в процессе изучения моторики резецированного органа. Электрогастрографические исследования, проведенные в эти же сроки, также согласовывались с сонографическими данными и регистрировали ослабление желудочной моторной деятельности - низковольтные колебания биопотенциалов как натощак, так и после приема пробного завтрака.
В 9 наших наблюдениях (7,8 %) в раннем послеоперационном периоде было обнаружено и увеличение частоты перистальтики до 4-6 волн/мин, вызванное нарушением проходимости выходного канала культи желудка за счет появления препятствия для эвакуации содержимого и явившееся компенсаторным моментом этого патологического состояния.
При исследовании пациентов после 2 месяцев послеоперационного периода, а также у больных диспансерной группы, перенесших данный вид операций, нами установлено восстановление перистальтики в указанные сроки. Так, сокращения гастродуоденоанастомоза у данной категории больных достигали от 3 до 5 раз в минуту, что в 88,5% случаев соответствовало активности 2-3 степени. Скорость перистальтической волны восстанавливалась до 2.5 см/сек, а амплитуда перистальтики до 20-70%. Основываясь на данных [91], в соответствии с которыми физиологическая активность неоперированного привратника соответствует 3-5 сокращениям в минуту, мы можем с уверенностью утверждать, что частота перистальтики пилорусмоделирующего жома у наших больных оптимально приближена к функции неоперированного привратника.
Нами не установлено четкой зависимости перистальтической активности резецированного желудка от вида пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза.
Касаясь ультразвуковой характеристики сократительной функции пилорусмоделирующего жома, необходимо остановиться на выявленной нами особенности дистального отдела культи резецированного желудка. В ходе ультразвукового обследования резецированного органа у диспансерной группы пациентов при глубокой перистальтической волне отчетливо визуализировалось формирование в дистальном отделе культи "псевдоантральной полости" в виде относительно изолированного фрагмента культи, грушевидной формы, заполненного анэхогенным содержимым. В динамике, по мере продвижения глубокой перистальтической волны ее формирующей, объем этой псевдоструктуры равномерно уменьшался. Повторение "псевдоантральной полости" возникало по мере возникновения следующей глубокой перистальтической волны. Последняя и приводила к повышению внутриполостного гидродинамического давления, способствуя в свою очередь эффективной эвакуации содержимого желудка. Подобную ультразвуковую картину мы также отнесли к одному из показателей восстановления функционально активного анатомического звена в культе желудка.
Делая акцент на исследовании дистального отдела культи желудка, мы обратили внимание на толщину и структуру стенки этого отдела. З.А.Лемешко [56,62] установлено, что при наличии механического препятствия для эвакуации содержимого желудка стенка его будет отвечать усиленной и учащенной перистальтикой и приведет в конечном итоге к относительной гипертрофии мышечного слоя выходного отдела желудка. У обследованных нами больных этого факта зафиксировано не было, что в случае замедления эвакуации из культи желудка свидетельствовало о функциональной причине нарушения эвакуации, а не о механическом препятствии на пути нормального пассажа содержимого культи по кишечной трубке.
Чрезвычайно важным показателем, характеризующим функциональное состояние резецированного желудка, являются значения периода полувыведения, для оценки которого используются показатели объема органа через определенные временные промежутки (через каждые 10 мин). При этом для определения показателя объема культи резецированного органа нами были внесены существенные изменения в описанный в литературе метод. Так, по сравнению со стандартным методом, предложенным З.А.Лемешко и С.И.Пимановым [62,79,81,82], мы изменили в формуле расчета показателя объема органа поперечный ультразвуковой срез антрального отдела желудка на фронтальный ультразвуковой срез культи. Возможность использования фронтального среза обсуждалась в литературе только по отношению к неоперированному желудку, при этом З.А.Лемешко [62] считает определение фронтального среза неоперированного желудка технически сложным. Анализируя форму оперированного желудка при ультразвуковом сканировании мы сочли оптимальным использование фронтального среза. Поводом для этого послужило прежде всего изменение размеров и формы резецированного желудка, вследствие чего собственно культя желудка, пилорусмоделирующий жом и двенадцатиперстная кишка оказались в одной плоскости. Кроме того, существенно облегчало техническое выполнение исследования достаточное акустическое окно, к которому на большом протяжении примыкал фрагмент большой кривизны и передняя стенка культи желудка.
Предложенный нами фронтальный ультрасонографический срез культи желудка является наиболее показательным при математической характеристике объема органа, который в свою очередь позволяет судить о тонусе резецированного желудка. Кроме того, фронтальное сечение позволяет одновременно определить локализацию культи и ее форму, оценить количественно одновременно во всех отделах содержимое желудка, количество остатков пищи, зарегистрировать распространенность поступательной перистальтической волны, а также выявить наличие рефлюксной волны в просвете резецированного желудка из ДПК и ее степень. Значение фронтального среза состоит и в том, что использование данного сечения позволило впервые применить на практике такой признанный рентгенологический критерий оценки состояния функции ГДА как ориентация желудочно-кишечного соустья в брюшной полости (В.Н.Чернышев, Л.Б.Павлишин). У всех обследованных нами больных анастомоз был ориентирован в вертикальной плоскости и угол между культей желудка и ДПК в области соустья был в пределах нормы для прямого гастродуоденоанастомоза - от 95 до 130 градусов.
Впервые для оценки тонуса культи желудка мы применили вычисление площади органа во фронтальной плоскости. На основании сопоставления результатов вычисления фронтального среза резецированного желудка с данными клинического, а также рентгенологического и эндоскопического исследований, мы определили количественные показатели, характерные для нормального тонуса культи желудка - 110-120 см2 (92%). Превышение этого значения - более 120 см2, свидетельствовало о гипотонии культи желудка - 23 (20%) случая, уменьшение количественного показателя ниже 90-100 см2 имело место при ускоренной эвакуации содержимого из культи желудка - 6 (5,2%) случаев.
Говоря о преимуществах внедренного нами способа оценки тонуса желудка, мы подчеркиваем эффективность нашей ультразвуковой модели только для оперированного органа.
Важным показателем состояния моторно-эвакуаторной способности резецированного желудка является период полувыведения содержимого культи. Суть метода состоит в определении времени уменьшения показателя объема содержимого желудка до 1/2 от исходного после приема натощак 300-500 мл физиологического раствора. При этом применяется формула определения показателя объема желудка: Vn = a(S1n+SFn)хhn/ho, где а - коэффициент размерности, равный 1 ед. измерения, n - номер измерения, S1 - величина очерченной площади поперечного сечения антрального отдела желудка в средней трети, SF - величина очерченной площади культи желудка во фронтальном срезе, h - высота стояния уровня жидкости в полости желудка (от уровня верхней стенки антрального отдела желудка), hо - высота стояния уровня жидкости в полости желудка при первом измерении. Периодичность определения показателей объема желудка составляет 10 мин. Время уменьшения количества содержимого желудка до 1/2 от исходного в норме равно 8-22 мин.
Анализируя полученные результаты оценки периода полувыведения содержимого желудка в зависимости от способа пилорусмоделирующего анастомоза можно сделать вывод, что ускоренная эвакуация содержимого культи желудка отмечена только у пациентов (6 случаев) с формированием пилорусмодлелирующего жома без искусственного клапана, что говорит о недостатках данного метода пилорусмоделирующей операции. Из полученных результатов также следует, что замедленная эвакуация содержимого желудка в подавляющем большинстве случаев (19 из 23) отмечена в раннем послеоперационном периоде (до 2 мес после оперативного вмешательства). Это объясняется отеком области анастомоза и снижением моторной активности культи желудка в этот период времени.
В современной гастросонографии все шире применяется ЦДК, в том числе и для выявления дуоденогастрального рефлюкса [62]. Между тем, диагностическая эффективности метода у пациентов с резекцией желудка практически не изучена. Принцип ультразвуковой регистрации ДГР изложен рядом авторов [53,56,62,78], однако, существующую методику деления дуоденогастрального рефлюкса по степени, описанную М.И.Пыковым, мы считаем возможным дополнить использованием метода цветного допплеровского сканирования. Нам представляется целесообразным применение ЦДС у пациентов с наличием пилорусмоделирующих анастомозов для оценки эффективности операции, а конкретно для установления дуоденогастрального рефлюкса и определения его выраженности.
В наших исследованиях среди всех групп больных дуоденогастральный рефлюкс был выявлен у 13 больных (11,%) из 115 обследованных. Ультразвуковые признаки дуоденогастрального рефлюкса были зафиксированы при создании пилорусмоделирующего жома без клапана у 10 пациентов ( 86% от общего числа случаев ДГР). Среди 38 пациентов с модификацией пилорусмоделирующих анастомозов в виде жома и клапана-"створки" ДГР выявлен у 3 пациентов (7,9 %), причем рефлюкс 1 степени установлен у 1 больного, а 2 степени у 2. У 10 пациентов с пилорусмоделирующей операцией - жом плюс полный инвагинационный клапан нами зарегистрирована эхографически практически абсолютная арефлюксная защита.
При этом I степень ДГР устанавливалась в случае регистрации рефлюкса только на основании ЦДК, II и III - в случае регистрации его также и при визуальном осмотре гастродуоденального перехода. Кроме того, картина рефлюкса дополнялась четкой регистрацией распространения рефлюксной волны по сектору прокрашивания содержимого в культе желудка. Анализируя в целом полученные данные при исследовании больных после пилорусмоделирующих операций в зависимости от сроков послеоперационного периода, мы установили следующую динамику ультразвуковой картины.
Ранний послеоперационный период характеризуется наличием ультра-звуковых признаков отека структур формирующих пилорусмоделирующие анастомозы в ответ на операционную травму. В ультразвуковой картине пилорусмоделирующего жома преобладали гипоэхогенные зоны как в самих структурах искусственного сфинктера так и по его контуру и перигастрально, относительно увеличена толщина анатомических элементов гастродуоденоанастомоза. При этом страдала функциональная способность самого гастродуоденального соустья - она была либо резко угнетена и слабо интенсивна, либо отсутствовала. Ослабление моторно-эвакуаторной функции культи желудка проявлялось низкими показателями частоты, скорости и амплитуды перистальтики. Следствием всего этого являлось нарушение эвакуации содержимого культи желудка.
Моторно-эвакуаторные нарушения в ранние сроки после резекции желудка носили в основном функциональный характер и реже были обусловлены механическими препятствиями на пути эвакуации содержимого культи желудка. Прежде всего, само вмешательство приводило к падению тонической и двигательной функции желудочной стенки, сохраняющемуся в течение 2-3 месяцев. Результаты послеоперационного обследования показывали замедление перистальтической активности резецированного желудка в виде снижения частоты перистальтической волны, уменьшения ее скорости, низкой амплитуды перистальтики, нарушение эвакуации содержимого в виде увеличения периода полувыведения в сроки до 2 мес после резекции желудка (92% обследованных с данными показателями). Функция ДПК была замедлена, слабыми волнами. В этот период времени несмотря на слабое раскрытие просвета анастомоза относительно чаще может встречаться дуоденогастральный рефлюкс, видимо объясняется функциональной пассивностью анастомоза на рефлюксирующую волну из ДПК. Объяснение находим все в той же операционной травме и в восстановлении моторики желудка до нормативных показателей именно в эти сроки после оперативного лечения.
Диспансерная группа обследованных больных характеризуется восстановлением морфологии пилорусмоделирующего ГДА и его функциональной способности. Ультрасонографически было подтверждено, что пилорусмоделирующий жом обеспечивает регулируемый транзит пищевых масс, обладает относительной функциональной автономией и хорошо выполняет антирефлюксную функцию. Модификации пилорусмоделирующей операции в виде клапана-"створки" и полного инвагинационного клапана позволили дополнить функцию жома отличными результатами по арефлюксной способности ГДА.
Таким образом наличие ультразвуковых моделей пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов способствовало своевременному прогнозированию послеоперационные осложнений в зависимости от типа и сроков проведения операции дистальной резекции желудка.
Материалы, приведенные в работе, помогут более правильно определить показания к оптимальному ультразвуковому методу обследования оперированного желудка и более четко интерпретировать результаты исследования.
ВЫВОДЫ
1. Гастросонография представляет собой высокоэффективный метод диагностики, обеспечивающий визуализацию всех анатомических элементов основных модификаций пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозовов, включая основное функциональное звено - дупликатуру мышечного слоя, после дистальной резекции желудка по Бильрот-I при неосложненном и осложненном течении послеоперационного периода.
2. Основными ультразвуковыми критериями функциональной состоятельности гастродуоденоанастомоза являются показатели очерченной площади культи желудка во фронтальной плоскости ( норма - 110 - 120 см ) и периода полувыведения содержимого резецированного органа ( норма 8 - 22 минуты).
3. Цветное и энергетическое допплеровское сканирование следует расценивать в качестве необходимого звена в ультразвуковой оценке характера васкуляризации пилорусмоделирующей зоны и степени выраженности дуоденогастрального рефлюкса.
4. Среди всех модификаций пилорусмоделирующих гастродуоденоанастомозов при дистальной резекции желудка по Бильрот-I наиболее эффективными свойствами профилактики постгастрорезекционных расстройств обладает ГДА в виде пилорусмоделирующего жома и инвагинационного клапана.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При исследовании больных после резекции желудка с созданием пилорусмоделирующего гастродуоденоанастомоза первое ультразвуковое исследование необходимо выполнять в раннем послеоперационном периоде для оценки состояния гастродуоденоанастомоза, выявления послеоперационной травмы, несостоятельности швов. В ближайшем послеоперационном периоде гастосонография показана для оценки восстановления моторно-эвакуаторную способность оперированного органа и выявления поздних послеоперационных осложнений. Ультразвуковое исследование культи желудка и ГДА у пациентов диспансерной группы обусловлено необходимостью раннего выявления постгастрорезекционных синдромов.
2. Цветное допплеровское сканирование следует считать обязательным фрагментом процедуры гастросонографии для выявления дуоденогастрального рефлюкса. Для определения тонуса культи желудка рассчитывается величина очерченной площади фронтального ультразвукового среза.
3. Пациентов с дуоденогастральным рефлюксом и функционально пассивным анастомозом целесообразно относить к группе риска по возникновению патологических изменений в слизистой оболочке оперированного желудка.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акберов Р.Ф. Рентгеновская компьютерная томография в дифференциальной диагностике изъязвлений желудка / Р.Ф.Акберов, А.Н. Горшков. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1997. - №5.- С.18-20.
2. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника / В.Б.Антонович. М.: Медицина, 1987. -400 с.
3. Байтингер В.Ф. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки: клинико-анатомические параллели / В.Ф.Байтингер, О.В.Кильдишов, С.В.Шматов. Сфинктеры пищеварительного тракта. - Томск, 1994. - С.120.
4. Батвинов Н.И. Слизеобразующая функция желудка и ее состояние после хирургического лечения язвенной болезни / Н.И.Батвинов, Н.Н.Иоскевич Хирургия. - 1994. - №12. - С.51.
5. Бачев И.И. Дифференциальный диагноз нарушений эвакуации из культи желудка / И.И.Бачев. Вестник хирургии. - 1980. - №6. - С.33-37.
6. Березов Ю.Е. Оперированный желудок / Ю.Е.Березов, Ю.В.Варшавский. М. Медицина., 1974. - 192с.
7. Богер М.М. К этиологии, патогенезу и клинике дуоденальной недостаточности / М.М.Богер, Н.Н.Полякова, С.А.Мордвов. Некоторые аспекты физиологии и патологии органов пищеварения.- Новосибирск, 1983.-С.35-56.
8. Богомолов Н.И. Эндоскопическая, функционально-морфологическая характеристика постгастрорезекционных синдромов у язвенных больных и определение показаний к их лечению / Н.И.Богомолов. Дисс .... канд. мед. наук. - Чита. - 1987. - С.76-145.
9. Брюховецкий Ю.А. Допплерография в диагностике отечной формы острого панкреатита. / Ю.А.Брюховецкий, В.В.Митьков, Г.М.Кондратова. Ультразвуковая диагностика., №2. - 1999., С.5-19.
10. Ультразвуковая диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса у детей / В.Ю.Босин, М.И.Пыков, А.И.Вербицкая, В.В.Кондрина // Ультразвуковая диагностика в акуш.,гинекол.и педиатрии. - 1993. - №1. - С.76-80.
11. Буйлов М.В. Эхография и компьютерная томография в диагностике лейомиомы желудка / М.В.Буйлов, А.В.Борисанов, Бессараб. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1998.- №3. - С.48-49.
12. Бурков С.Г. Возможности трансабдоминальной эхографии в диагностике заболеваний пищевода / С.Г.Бурков. Ультразвуковая диагностика. 1996.- №4.- С.54-57.
13. Вагнер Е.А. Функциональные результаты резекции желудка с созданием пилорического клапана / Е.А.Вагнер, В.И.Репин, П.С.Рыжаков. Хирургия. - 1980. - №2. - С.30-35.
14. Власов П.В. Современные достижения и тенденции развития лучевой диагностики заболеваний области живота и забрюшинного пространства / П.В.Власов, П.М.Котляров. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1994. - №6. - С.43-48.
15. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта / Я.Д. Витебский - М., 1988. - 122с.
16. Волков О.В. Новый метод клапанной пилородуоденопластики при лечении перфоративных пилородуоденальных язв / О.В. Волков, И.З. Козлов, С.Ф. Алекперов. Вест. хирургии им. И.И.Грекова. - 1996. - №2. - С.90-92.
17. Воротынцева Н.С. Ультразвуковая диагностика функциональных и органических заболеваний пищевода,желудка и кишечника у новорожденных детей / Н.С. Воротынцева. Ультразвуковая диагностика. - 1997.- №4.- С.75-80.
18. Гаджиев А.С. Патогенез демпинг-синдрома / А.С. Гаджиев. Хирургия. - 1990. -№3. - С.66.
19. Гасьмаев В.К. Визуализация двенадцатиперстной кишки при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании / В.К. Гасьмаев, К.В. Гасьмаев. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1998. - №5. - С.39-42.
20. Горбашко А.И. Эндоскопическая оценка рефлюкс гастрита у больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК / А.И. Горбашко, Н.И. Иванов. Вест. хирургии им. И.И.Грекова. - 1988. - №10. - С.22-26.
21. Горбунов В.Н. Оценка функции выходного отдела нормального и оперированного желудка с помощью ультразвука / В.Н. Горбунов, Е.В. Столярчук. Хирургия. - 1996. - №2. - С.31-34.
22. Грищук В.К. Клинико-рентгенологическое исследование при дуоденогастральном рефлюксе: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1982.-20с.
23. Данищук И.В. Демпинг-синдром и дуодено-гастральный рефлюкс после хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: Автореф. Дис....канд.мед.наук.- М., -1987. -С.22-23.
24. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей / И.В. Дворяковский.- М.: РАВУДПГ, 1994. 455 с.
25. Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в практике плановой хирургии / Под ред. Дворяковского И.В., Беляевой О.А. М.: Профит, 1997.- С.49.
26. Денисов А.Е. Метод ультразвукового сканирования абдоминального отдела пищевода в выявлении гастроэзофагеального рефлюкса / А.Е.Денисов, И.А.Озерская, М.В.Артемов. Визуализация в клинике. - 1996. - №8. - С.56-58.
27. Дубинкин Г.Г. Сравнительная оценка резекции желудка по Бильрот-I и Бильрот-II / Г.Г.Дубинкин, Б.П.Ладнюк. Хирургия.-1972.-№11.- С.55-62.
28. Ефимов Н.П. Замыкательная функция привратника в норме и при пилоросохраняющих резекциях желудка: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Томск, 1989. - 16с.
29. Жерлов Г.К. Профилактика рефлюкс-гастрита после дистальной резекции желудка по поводу язвенной болезни / Г.К.Жерлов, Г.Ц.Дамбаев, С.С.Клоков. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. - 1989. - №10. - С.80-84.
30. Жерлов Г.К. Профилактика демпинг-синдрома после дистальной резекции желудка по поводу язвенной болезни / Г.К.Жерлов, Г.Ц.Дамбаев, С.С.Клоков и др. // Хирургия. - 1990. - №7. - С.27.
31. Жерлов Г.К. Функциональные результаты резекции желудка по поводу язвенной болезни / Г.К.Жерлов. Клин.хирургия.-1990. - №8. - С.31.
32. Жерлов Г.К. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов резекции желудка у больных с гастродуоденальными язвами / Г.К.Жерлов. Вест. хирургии им. И.И.Грекова. - 1991.- №5. - С.22-25.
33. Жерлов Г.К. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. / Г.К.Жерлов, Г.Ц. Дамбаев. - Томск, 1993. - С.150.
34. Жерлов Г.К. Арефлюксные анастомозы в хирургии рака желудка / Г.К. Жерлов, Д.В. Зыков, А.И. Баранов. Изд. ТПУ, 1996.-172с.
35. Жерлов Г.К. Выбор способа хирургического лечения язвенной болезни желудка / Г.К. Жерлов, А.И. Баранов, С.В. Козлов с соавт. // Тезисы научно-практической конференции "Язвенная болезнь желудка". - Краснодар-Анапа, 1996. - С.58-59.
36. Жерлов Г.К. Хирургическое лечение "трудных" язв желудка / Г.К. Жерлов, Н.А. Ефименко, Д.В.Зыков. Изд.ТПУ, 1999.-168с.
37. Земляной А.Г. Состояние слизистой оболочки культи желудка после различных типов ее резекции / А.Г. Земляной, Г.М. Горбунов, А.Ф. Керзиков. Вестн. хирургии.-1990.-№4.-С.12-15.
38. Иванов Г.Г. Диагностическое значение и метод определения желчных кислот в желудочном соке / Г.Г. Иванов. Лаб. дело. - 1978.- №5.- С.227-280.
39. Ивашкевич Г.А. Резекция желудка с гастродуоденоанастомозом при язвенной болезни / Г.А. Ивашкевич, Л.Р. Крипетальская. Хирургия.-№4.-1983.- С.44 -46.
40. Канарейцева Т.Г. Клинико-морфологические особенности рефлюкс-гастрита у больных язвенной болезнью до и после оперативных вмешательств / Т.Г. Канарейцева, Е.Я. Мигунова. Арх. Пат.- 1985. - №5.- С.77-80.
41. Каруна Ю.В. Моторная деятельность антродуоденальной зоны человека. Методика анализа манометрических кривых / Ю.В. Каруна, Е.В. Пономарева. Труды Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии. - Краснодар, 1995. - Т.1. - С.95-97.
42. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. IX,X,XI гл. - М., ВИДАР.-1997. - С.271-306.
43. Комаров Ф.И. Нейрогенные механизмы гастродуоденальной патологии / Ф.И. Комаров, И.С. Заводская, Е.В. Марева и др. - М., 1984.- С.224-226.
44. Красовская Т.В. Исследование эвакуаторной функции желудка у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом методом ультрасонографии. / Т.В. Красовская, Ю.И. Кучеров, М.В. Сафонова. Детская хирургия.- №3 -2000.- С.38-40.
45. Крылов Н.Н. Методы оценки эффективности хирургического лечения язвенной болезни / Н.Н. Крылов. Тезисы научно-практической конференции "Язвенная болезнь желудка". - Краснодар-Анапа, 1996.- С.87-88.
46. Кубергер М.Б. Гастроэзофагеальный и дуоденогастральный рефлюксы у детей / М.Б. Кубергер, А.В. Капустин, А.И. Хавкин. Обзор литературы /МЖР. 1986.- Раздел XVII.- №9.- С.28-33.
47. Кузнецов В.А. Демпинг-синдром как терапевтическая и хирургическая проблема / В.А. Кузнецов, И.В. Федоров. Хирургия.- 1993.- №5.- С.78.
48. Кузнецов И.С. Способ наложения жомного анастомоза / И.С. Кузнецов, М.И. Слобожанкин, Б.И. Сапранов. Хирургия. - 1995. - №6. - С.35.
49. Кунцевич Г.И. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости / Г.И. Кунцевич, Н.И. Кокова, Е.А. Белолапотко. Визуализация в клинике. 1995.- №6. - С.33-38.
50. Кушнеров А.И. Возможности распознавания болезни Крона до операции при локализации процесса в толстой кишке / А.И. Кушнеров, Л.Д. Якименко, Ю.В. Тихонов и др. Здравоохранение. Минск, 1995.- №9. -С.47-49.
51. Левит В.С. О дуоденальных стазах / В.С. Левит. Сов.хирургия. - №5. - 1994. - С.17.
52. Лемешко З.А. Опыт применения ультрасонографии в диагностике гастроинтестинального туберкулеза / З.А. Лемешко, Г.А. Григорьева, Н.П. Любинская и др. Клиническая медицина. 1985. - №11.- С.112-114.
53. Лемешко З.А. Ультразвуковой метод исследования в диагностике заболеваний желудка и кишечника / З.А. Лемешко, Г.А. Григорьев. Сов. медицина. 1985.- №3.- С. 99-102.
54. Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование кишечника / З.А. Лемешко, Г.А. Григорьева, Р.Н. Гурвич. Клиническая медицина. 1988.- №6.- С.140 -145.
55. Лемешко З.А. Ультразвуковая ирригоскопия / Лемешко. Клиническая медицина. 1989. -№6.- С.133-136.
56. Лемешко З.А. Ультрасонография в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта:автореферат диссертации ... доктора мед.наук- М. 1989г.
57. Лемешко З.А. Использование ультразвукового метода в дифференциальной диагностике злокачественных опухолей и доброкачественных пептических язв желудка / 1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1991.- С. 99.
58. Лемешко З.А. Ультразвуковые методы исследования / Болезни кишечника / Под ред. Гребенева А.Л., Мягковой Л.П. М.: Медицина, 1994.- С.107-122.
59. Лемешко З.А. Ультразвуковые методы исследования / Руководство по гастроэнтерологии:В 3т.Т.3.Ч.2 / Под общей редакцией Комарова Ф.И.,Гребенева А.Л. М.:Медицина, 1995. -С.265-280.
60. Лемешко З.А. Ультразвуковое исследование желудка / Руководство по гастроэнтерологии: В 3 т.Т.1.Болезни пищевода и желудка / Под ред. Комарова Ф.И., Гребенева А.Л., Шептулина А.А. М.: Медицина, 1995.- С.311-313.
61. Лемешко З.А. Дифференциальная диагностика поражений желудочно-кишечного тракта при ультразвуковом исследовании через переднюю брюшную стенку / 2-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1995. С.85.
62. Лемешко З.А., Пиманов С.А. Ультразвуковое исследование желудка. Ультразвуковое исследование двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника / Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике.Т.4 / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1997. С.9-80.
63. Лихачев Ю.П. Состояние анастомозов после резекции и экстирпации желудка, пораженного опухолью / Ю.П. Лихачев, В.В. Филатов. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1998.-№3.-С.56-60.
64. Мазурик М.Ф. Варианты пилоросохраняющей резекции желудка при язвенной болезни желудка / М.Ф. Мазурик, Д.Г. Демнюк, С.М. Мазурик. Клин. Хирургия. - 1988. - №8. - С.34-36.
65. Майстренко Н.А. Клиническая оценка некоторых способов резекции желудка / Н.А. Майстренко, П.В. Еременко. Тезисы научно-практической конференции "Язвенная болезнь желудка".- Краснодар-Анапа, 1996.- С.101-102.
66. Майстренко Н.А. Моторно-эвакуаторные расстройства пищеварительного тракта в ранние сроки после операций на желудке / Н.А. Майстренко, А.А. Курыгин. Вестник хир. им. И.И.Грекова, 1998.- №4.- С.32-37.
67. Маркварде М.М. Диагностическая Среда для ультразвуковой ирригоскопии / М.М. Маркварде, А.И. Кушнеров. Здравоохранение Беларуси. 1992. N7. С.30-32.
68. Менделсон Р.M. Желудочно-кишечный тракт / Общее руководство по радиологии. Т.2 / Под ред. Петерсон Х. (интернет NICER). М.: Спас, 1996. С.891-1025.
69. Михаськин И.Н. Роль рефлюкса дуоденального содержимого в генезе рака культи желудка после резекции / И.Н. Михаськин. Хирургия.- 1980.- №2.- С.44-51.
70. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии / Ю.М. Панцырев. - М., 1973.-180 с.
71. Минушкин О.Н. Язвенная болезнь / О.Н. Минушкин, И.В. Зверков, Г.А. Елизаветина, Л.В. Масловский. - М.- 1995.- С.14-146.
72. Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов Н.М. Ультразвуковая ангиография / В.В. Митьков, Б.И. Зыкин, Н.М. Буланов. Мед. визуализация.-1996. -№2. - С.7-13.
73. Некрасов Л.П. Эндоскопическая оценка различных способов наложения анастомозов после резекции желудка / Л.П. Некрасов, Б.Н. Бабинов. Хирургия.- 1991.- №3.- С.83.
74. Оноприев В.И. Функциональная хирургическая гастроэнтерология / В.И. Оноприев. Труды Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии. - Краснодар-Анапа. - 1995. - Т.1.- С.9-11.
75. Папазов Ф.К. Способ реконструктивной трубчатой резекции желудка / Ф.К. Папазов, Л.И. Василенко. Клин. хирургия. - 1990. - №2.- С.74.
76. Петров В.П. Характеристика кислотности желудочного сока при язвенной болезни желудка / В.П. Петров, В.В. Осипов, А.Г. Рожков. Хирургия.- 1996.- №3.- С.64.
77. Пиманов С.И. Совершенствование ультразвуковой диагностики рака желудка / С.И. Пиманов, Ю.В. Крылов. Вопр. Онкологии. 1991.- № 5.- С. 588-592.
78. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика дуоденогастрального рефлюкса / С.И. Пиманов. Терапевтический архив. - 1991. - №2. С.42-45.
79. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика моторно-эвакуаторных нарушений желудка / С.И.Пиманов., В.Ю. Сатрапинский, В.Ф. Гордеев. Советская медиина №2.- 1991. С. 5-8.
80. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика полипов желудка / С.И. Пиманов. Вестн. хирургии им.Грекова. 1991. Т.147. - №7-8. - С.44-45.
81. Пиманов С.И. Ультразвуковая диагностика пилородуоденального стеноза/ С.И. Пиманов. Хирургия. 1995.- №3.- С.14-16.
82. Пиманов С.И., Шиленок А.В. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки: Методические рекомендации. Мн., 1996.- 29с.
83. Полуэктов В.Л. Эндоскопические и иммуноморфологические изменения слизистой оболочки оперированного желудка / В.Л. Полуэктов, А.В. Кононов, В.И. Кузьмин. и др. Вестник хирургии. - 1996. – №2. - С.15-17.
84. Портной Л.М. Роль ультразвукового исследования в современной диагностике эндофитного рака желудка. / Л.М. Портной, Т.Б. Легостаева, Н.В. Яурова и др. Вестник рентгенологии и радиологии.- 1997.- №6. - С.26-32.
85. Портной Л.М. Возможности современной компьютерной томографии в диагностике рака желудка / Л.М. Портной, В.О. Нефедова, Е.В. Чекунова. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1997. - №3.- С.7-14.
86. Портной Л.М. Трансабдоминальная ультрасонография в диагностике диффузного рака желудка / Л.М. Портной, Т.Б. Легостаева, С. Трипатхи, Н.В. Яурова. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1998. - №3. - С.50-55.
87. Прозоровский К.В. Стандартизация и возможности трансабдоминального ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки / К.В. Прозоровский, В.С. Пручанский. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1997. -№3. - С.19-22.
88. Ратобыльский Г.В. Первичная лучевая диагностика (ультразвук и тепловидение) поражений желудка и толстой кишки / Г.В. Ратобыльский, Т.А. Василькова, Т.П. Колосова, Е.М. Слуцкий. Вестник рентгенологии и радиологии. - 1996. - №5. - С.40-44.
89. Репин В.Н. Моторно-эвакуаторные расстройства ДПК у больных с резецированным желудком / В.Н. Репин. Вестник хирургии.- №1. - 1980. - С.39-44.
90. Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии. ном.5. 7том. 1997г. 83стр. Ном.3, том 7. 1997г. обзор конференции.
91. Рудая Н.С. Клинико-эндоскопическая, морфологическая оценка арефлюксных анастомозов после резекции желудка у больных с гастродуоденальными язвами. Диссертация.... кандидата мед. наук. СГМУ. Томск - 1999.
92. Стандартизация методов лучевой диагностики. Оптимальные алгоритмы комплексного лучевого обследования. / Руководство для врачей. Под ред. Е.Н.Самцова - Томск: "Красное знамя", 2000. 156с.
93. Сиваш Э.С. Возможности рентгенологического метода / Э.С. Сиваш, М.М. Сальман.- Изд-во "Наука". -М. 1980.- 318 с.
94. Тараненко Л.Д. Привратникоподобный анастомоз при резекции желудка / Л.Д. Тараненко, Ф.А. Папазов. Клиническая хирургия.- 1974.- №4.- С.71-72.
95. Толстикова Е.Е. Об эхографии желудка и двенадцатиперстной кишки у детей первого года жизни / Е.Е. Толстикова, В.Г. Сапожников, О.С. Федулина, Е.А. Ситникова. Ультразвуковая диагностика.- 1997.- №2.- С.40-41.
96. Тутченко Н.И. Сфинктер привратника и его роль в регуляции процессов пищеварения / Н.И. Тутченко, А.В. Гоер, А.В. Соломко. Клиническая хирургия.- 1990. - №8.- С.47.
97. Ультразвуковое исследование желудка. Ультразвуковое исследование двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника / Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике т.4. / Под ред. Митькова В.В. М.: ВИДАР, 1997 . С.9-80.
98. Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии. Т.6. / Под ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина. М.: ВИДАР, 1998.- 236С.
99. Ханзен Х.В. Исследование моторной функции антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью ультразвука / Х.В. Ханзен, Р. Далихо, Х. Швоковский и др. Актуальные проблемы хирургии органов брюшной полости. М. 1988. С.20-25.
100.Чернышев В.Н. Функция желудочно-кишечных соустий после операций по поводу гастродуоденальных язв / В.Н. Чернышев, Л.Б. Павлишин. Хирургия. №8.- 1997.- С.32-35.
101. Чернякевич С.А. Моторная функция желудка и двенадцатиперстной кишки после пилоросохраняющей резекции / С.А. Чернякевич, А.П. Эттингер, А.С. Файн. Клин. Хирургия. - 1988. - №8. - С.13-16.
102. Шептулин А.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / А.А. Шептулин. Русский мед.журнал. 1997.- Т.6. №1.- С.16-21.
103. Юскин И.А. Эндоскопическая и ультразвуковая диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения / И.А. Юскин, Е.В. Ефремова, О.И. Куркина и др. Сб. работ факульт. Хир. к-ки, посв. 50-летию Челябинского мед. ин-та и 60-летию МСЧ ЧТЗ (ГКБ N8). Челябинский гос. мед. ин-т, 1994.- С.257-263.
104. Ahluwalia N.K.,Thompson D.G.,Mamtora H.,Clenton M. Direct demonstration of heterometric autoregulation of human antral peristalsis using real-time high resolution ultrasound Starling,s law and the stomach // Gastroenterology. 1990.- Vol.98., №5.- P.2. A321.
105. Ajani J.A., Mansfield P.F., Ota D.M. Potentially resectable gastric carcinoma: current approaches to staging and preoperative therapy // World J. Surg. - 1995. - Vol.19. - №2. - P.216-220.
106. Akahoshi K., Chijiiwa Y., Tanaka M. et. al. Endosonography probe - guided endoscopic mucosal resection of gastric neoplasms // Gastrointest. Endosc. 1995. - Vol.42. - N.3. - P.248-252.
107. Akahoshi K., Chijiwa Y., Hamada S. et al. Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound catheter probe // Gastrointest. Endosc. 1998. - Vol48. - №5. - P.470-476.
108. Al. Karawi M.A., Abdel Bagi M.E., Mohamed A.E. Transcutaneous ultrasound of gastric pathology // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol.45. - №19. - P.48-51.
109. Alonso Sanchez J.M., Acebo Garcia M., Matas Gomes A.D. Ultra- sonography of acute diverticulitis of the colon // Rev. Esp. Enferm. Dig. 1994.- Nov.Vol.86. №5. -P.835-837.
110. Amaro R., Barkin J.S. Acute ulcer bleeding: a prospective randomized trial to compare Doppler and Forrest classifications in endoscopic diagnosis and therapy // Gastroin-test Endosc. 1998. - Vol.47. - №5. - P.426-427.
111. Arakawa A., Tsuchigame T., Ueno S. et al. Small cell carcinoma of the stomach: a case report // Radiat. Med. 1997. -Vol.15. №5.- P.321-325.
112. Arroyo A., Traipe E., Manquez P. Ultrasonographic images of gastroduodenal ulcer // Rev. Med. Chil. 1994. - Vol.122. - №8. - P.913-920.
113. Asencio F., Aguilo J., Salvador J.L. et al. Ahamad M. Video-laparoscopic staging of gastric cancer. A prospective multicenter comparison with noninvasive techniques // Surg. Endosc.- 1997.- Vol.11., №12.- P.1153-1158.
114. Bateman D.N., Wittingham T.A. Measurement of gastric emptying rate in humans by real - time ultrasound // Gut.1982. -Vol.23. №.4. -P.524-527.
115. Bemelman W.A., van Delden O.M., van Lanschot J.J. et al. Laparoscopy and laparoscopic ultrasonography in staging of carcinoma of the esophagus and gastric cardia // J. Am. Coll. Surg. 1995.-Vol.181.-№5.-P.421-425.
116. Berenstein E., Ghigliani M., Caro L., Uehara U. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of submucosal tumors of the upper digestive tract // Acta Gastroenterol Latinoam. 1998. - Vol.28. - №1. - P.5-8.
117. Berstad A., Hausken T., Gilja OH. et al. Ultrasonography of the human stomach // Scand J. Gastroenterol. Suppl. 1996. - №.220. - P.75-82.
118. Biancani P., Behar J. // Textbook of Gastroenterology / Eds T. Yamada et al. - Philadelphia, 1991. - P.119.
119. Bisset R.A.L.,Khan A.N. Differential diagnosis in abdominal ultrasound. L.: Bailliere Tindall, 1991. -362p.
120. Bolondi L., Bortolotti M., Santi V. et. al. Measurement of gastric emptying time by real-time ultrasonography // Gasrtoenterology. 1985. -Vol.89. №4.- P.752-759.
121. Bolondi L.,Casanova P.,Santi V. et al. The sonographic appearence of the normal gastric wall : an in vivo study // Ultrasound Med. Biol. 1986.- Vol.12. №12. -P.991-998.
122. Bonavina L., Incarbone R., Lattuada E. et al. Preoperative laparoscopy in management of patients with carcinoma of the esophagus and of the esophagogastric junction // J. Surg. Oncol.- 1997.- Vol.65, №3. - P.171-174.
123. Burns P.N., Powers J.E. et al. Power Doppler imaging combined with contrast - enhancing harmonic Doppler: new method for small-vessel imaging // Radiology. 1994. -Vol.193. -P.366.
124. Cerro P., Scribano M.L., Falasco G., Zannoni F., Spina C. Ultrasonography in the diagnosis of enterocutaneous fistula in Crohn's disease // Radiol. Med. 1998.- Vol.96. - №3. - P.214-217.
125. Champault G., Barrat C. Laparoscopy in the staging of cancer of the stomach // Comment in: J. Chir. (Paris). 1999.- Vol.136. №3. -P.156-157.
126. Changchien C.S.,Hsu C.C. Use of sonography in the evaluation of the gastroesophageal function // J.Clin.Ultrasound. 1996.- Vol.24. №2. -P.67-72.
127. Chiloiro M., Pezzolla F., Riezzo G. et al. Gallbladder motility before and after Billroth II gastric resection // Neurogastroenterol. Motil. 1995. - Vol.7. - №3. - P.145-149.
128. Chou Y. Amplitude ultrasound angiography in abdominal diagnosis // J. Ultrasound Med. 1994.- Vol.2. №2.- P.5-15.
129. Clenton M. Gastric Motility - the role of ultrasound // Radiogr. Today. 1990. -Vol.56. №636. -P.22-23.
130. Conlon K.C., Karpeh M.S. Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer // Semin Oncol. - 1996. - Vol.23. - N3. - P.347-351.
131. Corazziari E., Biondi M. Dysfunctional disorders of the biliary tract // Semin Gastrointest. Dis. 1996.- Vol.7.- №4. - P.196-207.
132. Cordiano C., De Manzoni G., Guglielmi A. Choice of the right surgical treatment for gastric adenocarcinoma // Chir Ital. 1997.-Vol.49.-№3.-7-8
133. Cucchiara S., Minella R., Iorio R. et al. Real-time ultrasound reveals gastric motor abnormalities in children investigated for dyspeptic symptoms // J Pediatr Gastroenterol. Nutr. 1995.- Vol.21. - №4. - P.446-453.
134. Cugat E., Hoyuela C., Rodriguez-Santiago J.M., Marco C. Laparoscopic ultrasound guidance for laparoscopic resection of benign gastric tumors // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 1999.- Vol.9. - №1. - P.63-67.
135. Dancygier H., Nattermann C. Endoscopic ultrasonography - indications and results in diseases of the esophagus and stomach // Schweiz Rundsch Med. Prax. 1994.- Vol.15.-№83.- P.1281-1287.
136. Dapoigny M.,Bommelaer G.,Bonnafous J.,Veyre A. Validation of an ultrasonographic method of measuring of gastric emptying rate // Gastroenterology. 1990. -Vol.98. №5. Pt.2.- P.A343.
137. De Manzoni G., Macri A., Borzellino G., Cordiano G. The value of in vitro ultrasonography in the intraoperative staging of gastric cancer. Blind study of 93 cases // Surg. Endosc. 1994. - Vol.8. - №7. - P.765-769.
138. Demirci S., Cetin R., Yerdel M.A. et al. Value of high - resolution intraoperative ultrasonography in the determination of limits of horizontal tumor spread during surgery for gastric malignancy // J. Surg. Oncol. 1995.- Vol.59. №1.-P.56-62.
139. Deutsch J.C., Sandhu I.S., Lawrence S.P. Splenosis presenting as an ulcerated gastric mass: endoscopic and endoscopic ultrasonographic imaging // J. Clin. Gastroenterol. 1999.- Vol.28. - №3. - P.266-267.
140. Dietz M.W., Dekinga A., Piersma T., Verhulst S. Estima- ting organ size in small migrating shorebirds with ultrasonography: An intercalibration exercise // Physiol Biochem Zool 1999. - Vol.72. - N1. - P.28-37.
141. Downey D.B., Fenster A. Vascular imaging with a three-dimensional power Doppler system // Am. J. Roentgenol. 1995. -Vol.165. №3. -P.665-668.
142. Durup Scheel-Hincke J., Mortensen M.B., Pless T., Hovendal C.P. Laparoscopic ultrasonographya method for staging of upper gastrointestinal cancer // Eur. J. Ultrasound 1999.- Vol.9. - №2. - P.177-184.
143. Eliyahu S., Yanai N., Blondheim O. et al. AD sonographic presentation of Hirschsprung's disease. A case of an entirely aganglionic colon and ileum // Prenat.Diagn. 1994.- Dec. Vol.14. №12. -P.1170-1172.
144. Fein M., Delorme S., Weisser G. et al. Quantification of color Doppler for the evaluation of tissue vascularization // Ultrasound Med. Biol. 1995.- Vol.21.- P.1013-1019.
145. Finch M.D., John T.G., Garden O.J. et al. Laparoscopic ultrasonography for staging gastroesophageal cancer // Surgery 1997.- Vol.121.-№1. - P.10-7.
146. Fockens P., Manshanden C.G., van Lanschot J.J. et al. Prospective study on the value of endosonographic follow-up after surgery for esophageal carcinoma // Gastroin-test Endosc. 1997. - Vol746. - №6. - P.487-491.
147. Fujimura J., Haruma K., Hata J. et al. Quantitation of duodenogastric reflux and antral motility by color Doppler ultrasonography. Study in healthy volunteers and patients with gastric ulcer // Scand J. Gastroenterol. 1994.- Vol.29. - №10. - P.897-902.
148. Fujino Y; Nagata Y; Ogino K; Watahiki H Evaluation of endoscopic ultrasonography as an indicator for surgical treatment of gastric cancer. // J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. - Vol.14. - №6. - P.540-546.
149. Gagliardi M., Muglia P. Acute gastroduodenal ulcer in adults: ultrasonography patterns // Radiol Med.1996.- Vol.92. - №4. - P.405-408.
150. Garcia Santos J.M. Direct sonographic signs of acute duodenal ulcer // Abdom Imaging 1999.- №24. - P.226-227.
151. Gastric and Gastroduodenal Motility / Eds L. Akkermans et al. - Eastbourne; New York, 1984.
152. George J. Usefulness of conventional ultrasonography in identifying normal and abnormal gastric antrum // Singapore Med. J. 1996.- Vol.37. - №2. - P.181-183.
153. Gilja O.H., Thune N., Matre K. et al. In vitro evaluation of three-dimensional ultrasonography in volume estimation of abdominal organs // Ultrasound Med. Biol. 1994. - Vol.20. - №2. - P.157-165.
154. Gimondo P., La Bella A., Mirk P. et al. Duplex Doppler evaluation of intestinal peristalsis in patients with bowel obstruction // Abdom. Imaging. 1995.- Jan.-Feb. Vol.20. №1. -P.33-36.
155. Gimondo P., La Bella A. Experimental use of duplex Doppler ultrasonography in the evaluation of intestinal motility in occlusive syndromes // Radiol.Msd. Torino. 1995. -Vol.89. №3.- P.264-269.
156. Hamada S., Akahoshi K., Chijiiwa Y. et al. Relationship between histological type and endosonographic detection of regional lymph node metastases in gastric cancer // Br. J. Radiol. 1997.-Vol.70.- №.835.- P.697-702.
157. Hata J., Haruma K., Yamanaka H. et al.AD ultrasonographic evaluation of the bovel wall in inflammatory bowel disease // Abdom. Imaging. 1994. -Vol.19. №5. -P.403-408.
158. Hausken T., Gilja O.H., Odegaard S., Berstad A. Flow across the human pylorus soon after ingestion of food, studied with duplex sonography. Effect of glyceryl trinitrate // Scand. J. Gastroenterol. 1998.- Vol.33. - №5. - P.484 -490.
159. Hasebe T., Harasawa S., Miwa T. Factors affecting depth of gastric ulcers // Tokai J. Exp. Clin. Med. 1998.- Vol.23. - №4. - P.177-182.
160. Herman K. Intraoperative ultrasound in gastrointestinal cancer. An analysis of 272 operated patients // Hepatogastroenterology.- 1996.- Vol.43, №9.- P.565-570.
161. Holt S., Mc Dicken W.N., Anderson T. et.al. Dynamic imagine of the stomach by real-time ultrasound - a method for the study of gastric motility // Gut. 1980. - Vol.21. -P.597-601.
162. Hveem K.,Jones K.,Horowitz M.,Chatterton B. Scintigraphic and ultrasonographic measurement of gastric emptying-relationship to appetite // Gut. 1995.- Vol.37.-2. P. 157.
163. Inui K., Nakazawa S., Yoshino J. et al. Endoscopic MRI: preliminary results of a new technique for visualization and staging of gastrointestinal tumors // Endoscopy. 1995.- Vol.27. N7.- P.480-485.
164. Isozaki H., Okajima K., Nomura E. et al. Preoperative diagnosis and surgical treatment for lymph node metastasis in gastric cancer // Gan To Kagaku Ryoho.- 1996.- Sep. Vol.23, №10. - P.1275-1283.
165. Kida M., Tanabe S., Watanabe M. et al. Staging of gastric cancer with endoscopic ultrasonography and endoscopic mucosal resection // Endoscopy. 1998. -Vol.30. №1.- P.64-68.
166. Kim J.J., Jung H.C., Song I.S. et al. Preoperative evaluation of the curative resectability of gastric cancer by abdominal computed tomography and ultrasonography: a prospective comparison study // Korean J. Intern. Med. 1997. - Vol.12. - №1. - P1.-6.
167. Kimmey M.B., Martin R.W., Haggitt R.C. et al. Histologic correlation of gastrointestinal ultrasound images // Gastroenterology. 1989. -Vol.96. №2. -P.433-441.
168. Kohler B. What is the value of endoscopic Doppler ultrasound in differential diagnosis of not actively bleeding lesions? // Bildgebung. 1995.- Vol.62. - P.2. - P.12-15.
169. Kojima T., Takahashi H., Parra-Blanco A. et al. Diagnosis of submucosal tumor of the upper GI tract by endoscopic resection // Gastrointest Endosc. 1999.- Vol.50. - №4. - P.516-522.
170. Kono K., Sekikawa T., Iino H., Ogawara T., Matsumoto Y. A case of arteriovenous malformation in the submucosal layer of the stomach // J. Gastroenterol 1994.- Vol.29. - №3. - P.340-343.
171. Kuo W.H., Lee W.J., Chen C.N. et al. Laparoscopic subtotal gastrectomy with lymphadenectomy in a patient with early gastric cancer // J. Formos Med Assoc 1998.- Vol.97. - №2. - P.127-130.
172. Lasson A., Loren I., Nilsson A. et al. AD ultrasonography in gallstone ileus: a diagnostic challenge // Eur. J.Surg. 1995. Apr. -Vol.161. №4.- P.259-263.
173. Lembcke B.,Clement T.,Cordes H.-J. Die gastroenterologischung Ultraschalluntersuchung. Reinbek: Einhorn-Presse Verlag, 1992. 415 s.
174. Lewis C., Joseph A., Wilson A. Echogenic focus in the gastrointestinal wall as a sign of ulceration // Gastrointest. Radiol. 1990.- Vol.15. №4.- P.352.
175. Liesbeth S., Sijbraudy O.O. Transabdominal ultrasound of the stomach:a pictorrial essay // Eur.J.Radiol.1991.-Vol.13. №2.-P.81-87.
176. Lightdale C.J.Detection of anastomotic recurrence by endoscopic ultrasonography // Gastrointest. Endosc. Clin. N. 1995.- Vol.5. - №3. - P.595-600.
177. Lim J.,Jeong Y. Sonography of the stomach: an in vitro study to determine the anatomic cause of inner hyperechoic and hypoechoic layers of the gastric wall // AJR. 1994.-Vol. 162. №2.- P.335-338.
178. Lutz H.,Baner U.,Stolte M. Ultraschalldiagnostik der Magenwand - Experimentelle Untersuchungen // Ultrashall.Med. 1986. B. №6. S.255-258.
179. Maconi G., Manzionna G., Bianchi Porro G. Relationship among acid secretion, antral distension, and liquid gastric emptying in active and healed duodenal ulcer // Dig. Dis. Sci. 1997. - Vol.42. - №12. - P.2426-2431.
180. Marzio L., Giacobbe A., Conoscitore P. et. al. Evaluation of the use of ultrasonography in the studi of liquid gastric emptying // Amer.J. Gastroenterol. 1989. -Vol.84. №5.- P.496-500.
181. Matsushita M., Hajiro K., Okazaki K., Takakuwa H. Gastric inflammatory fibroid polyps: endoscopic ultrasonographic analysis in comparison with the histology // Gastrointest. Endosc. 1997. -Vol.46. №1.- P.53-57.
182. Meiser G., Meissner K. Sonographishe Diagnostik beim Komplizierten peptischen Ulkus // Ultrashall. Med. 1986.- Vol.7. №6.- P.268-274.
183. Menzel J., Hoepffner N., Nottberg H. et al. Preoperative staging of esophageal carcinoma: miniprobe sonography versus conventional endoscopic ultrasound in a prospective histopathologically verified study // Endoscopy.-1999. - Vol.31, №4. - P.291-2977.
184. Mortensen M.B., Pedersen S.A., Hovendal C.P. Preoperative assessment of resectability in gastroesophageal carcinoma by linear array endoscopic ultrasonography // Scand. J. Gastroenterol.1994.-Vol.29.№4.-P.341-345.
185. Mortensen M.B., Scheel-Hincke J.D., Madsen M.R. et al. Combined endoscopic ultrasonography and laparoscopic ultrasonography in the pretherapeutic assessment of resectability in patients with upper gastrointestinal malignancies // Scand. J. Gastroenterol. 1996.- Vol.31. №11. -P.1115-1119.
186. Mortensen M.B., Madsen M.R., Hovendal C.P. Pretherapeutic assessment of resectability in patients with upper gastrointestinal cancer. Combined use of endoscopic ultrasonography and laparoscopy // Ugeskr. Laeger. 1997. -Vol.3. №159. -P.740-742.
187. Mostbesk G., Mallek R., Gebauer A., Tscholakoff D. Hepatic penetration by duodenal ulcer: sonographic diagnosis // J.C.U. 1990.- Vol.18.- P.726-729.
188. Nakamura K., Kamei T., Ohtomo N., Kinukawa N., Tanaka M. Gastric carcinoma confined to the muscularis propria: how can we detect, evaluate, and cure intermediate-stage carcinoma of the stomach? // Am. J. Gastroenterol 1999.- Vol.94. - №8. - P.2251-2255.
189. Natsugoe S., Yoshinaka H., Moringa T. et. al. Assessment of tumor invasion of the distal esophagus in carcinoma of the cardia using endoscopic ultrasonography // Endoscopy 1996. - Vol.28. - №9. - P.750-755.
190. Natsugoe S., Aikou T., Yoshinaka H. et al. Surgical treatment of carcinoma of the cardia with special references to mediastinal extension and lymph node metastasis // Nippon Geka Gakkai Zasshi 1998. - Vol.99. - №9. - P.575-580.
191. Nebiki H., Arakawa T., Higuchi K., Kobayashi K. Quality of ulcer healing influences the relapse of gastric ulcers in humans // J. Gastroenterol. Hepatol. 1997. -Vol.12. №2. - P.109-114.
192. Nielsen M.B., Qvitzau S., Pedersen J.F. AD Ultrasonic evaluation of peri - intestial lymph nodes in patients with colorectal cancer // Ugescr. Laeger. 1994.- Oct. Vol.156. №10. -P.6021-6024.
193. Nomura N., Goto H., Niwa Y. et al. Usefulness of contrast-enhanced EUS in the diagnosis of upper GI tract diseases // Gastrointest. Endosc. 1999. - Vol.50. - №4. - P.555-560.
194. Obara K., Kuwana T., Ishihata R. et al. Clinical effectiveness of lansoprazole in patients with gastric ulcers: evaluation of quality of ulcer healing based on endoscopic ultrasonographic findings // J. Clin. Gastroenterol. 1995. - Vol.20. - №2. - P.36-39.
195. Ogata M., Imai S., Hosotani R. et al. AD abdominal sonography for the diagnosis of large bowel obstruction //Surg.Today.1994.-Vol.24. №9.- P.791-794.
196. Ohashi S., Segawa K., Okamura S. et al. The utility of endoscopic ultrasonography and endoscopy in the endoscopic mucosal resection of early gastric cancer // Gut. 1999.- Vol.45. - №4. - P.599-604.
197. Okai T., Sawabu N., Songur Y. et al. Comparison of lansoprazole and famotidine for gastric ulcer by endoscopic ultrasonography: a preliminary trial // J. Clin. Gastroenterol. 1995. -Vol.20. - №2. - P.32-35.
198. Penninck D., Matz M., Tidwell A. Ultrasonography of gastric ulceration in the dog // Vet Radiol. Ultrasaund. 1997. - Vol.38.- №4. - P.308-312.
199. Pollack B.J., Chak A., Sivak M.V. Endoscopic ultrasonography // Semin Oncol. 1996.- Vol.23. №3- P.336-346.
200. Pozniak M., Scanlan K., Yandow D., Mulligan G. Current status of small-bowel ultrasound // Radiologie. 1990. -Vol.30.- P.254-265.
201. Ranschaert E., Verhille R., Marchal G. et al AD sonographic diagnosis of ischemic colitis // J.Belge. Radiol. 1994. Aug. -Vol.77. №4.- P.166-168.
202. Rau B., Hunerbein M., Schlag P.M. Laparoscopy and laparoscopic endosonography as staging examination of tumors of the upper gastrointestinal tract // Zentralbl Chir - 1995.- Vol.120, №5.- P.346-349.
203. Rioux M., Langis P. AD sonographic detection of clinically unsuspected swallowed toothpicks and their gastrointestinal complications // J.Clin. Ultrasound. 1994. -Oct. Vol.22. №8.- P.483-490.
204. Ritchie C.J., Edwards W.S., Mack L.A. et al. Threedimensional ultrasonic angiography using power-mode Doppler // Ultrasound Med. Biol. 1996.- Vol.22. №3. -P.277-286.
205. Rosenberg E.R., Morgan C.L., Trought W.S., Oddson T.A. The ultrasonic recognition of a gastric ulcer // Br.J. Radiol. 1980. -Vol.53. №634. -P. 1014-1016.
206. Rubin J.M., Adler R.S. et. al. Fractional moving blood volume: estimation Power Dopper US // Radiology. 1995.- Vol.197. -P.183-190.
207. Rudolph J., Jakschik J., Hirner A., Knopfle G. Duplication of the stomach as a rare cause of cystic epigastric tumor // Zentralbl. Chir. 1998. - Vol.123. - №7. - P.850-854.
208. Sauer W.,Pfeffer F.,Reuland P. et. al. Evaluierung von zwei einfachen Verfahren zur sonographischen Erfassung der Magenentleerung // Ultraschall. Med. 1988.- Bd 9. №6.- S.299-302.
209. Sauerbrei E.E., Nruyen K.T., Nolan R.L. Abdominal sonography. N.Y.: Raver Press, 1992. 266 p.
210. Schlick T., Heintz A., Junginger T. The examiner's learning effect and its influence on the quality of endoscopic ultrasonography in carcinoma of the esophagus and gastric cardia // Surg Endosc. 1999. - Vol.13. - №9. - P.894-898.
211. Seitz K. Sonographie am Magen und Duodenum. Freiburg, 1992.70 s.
212. Siewert J.R., Stein H.J., Sendler A. Surgical relevance of preoperative diagnosis of tumors of the gastrointestinal tract decision making in esophageal, stomach, colon and rectal carcinoma // Chirurg.- 1997.- Vol.68., №4.-P.317-324.
213. Simon C., Hoffmann V., Richter G.M. et al. Hydrosonography of the pancreas. Initial results of a pilot study // Radiologe.- 1996.- May Vol.36., №5.- P.389-396.
214. Stolk M.F., van Erpecum K.J., Koppeschaar H.P. et al. Effect of octreotide on fasting gall bladder emptying, antroduodenal motility, and motilin release in acromegaly // Gut. 1995. - Vol.36. - №5. - P.755-760.
215. Tanaka M., Akahoshi K., Chijiiwa Y. et al. Diagnostic value of endoscopic ultrasonography in an unusual case of gastric cyst. // Am. J. Gastroenterol. 1995. - Vol.90. - №4. - P.662-663.
216. Tano S., Ueno N., Ueno T. et al. Pancreatic arteriovenous malformation with duodenal ulcer. Demonstration by color Doppler ultrasonography // Dig. Dis. Sci. 1996. - Vol.41. - №6. - P.1232-1237.
217. Tessler F., Rifkin M. Color Doppler energy imaging // Adm. Radiol. 1994.- Vol.5.- P.17-20.
218. Tomooka Y., Onitsuka H., Goya T. et al. Ultrasonography of benign gastric ulcers. Characteristic features and sequential follow-ups // J. Ultrasound. Med. 1989. -Vol.8. №9.- P.513-517.
219. Tous F., Busto M. Assessment of abdominal sonography in the diagnosis of tumors of the gastroduodenal tract // J. Clin. Ultrasound. 1997.- Vol.25.-№5.-P.243-247.
220. Tovar J.A., Lertxundi M. Indicaciones de la cirurgia del reflujo gastroesofagico en el nino // An. Esp. Pediatr.1987. -Vol.28. №6.- P.410-414.
221. Tympner F., Feldmeier J., Rosch W. Korrelationsstudies der sonographischen mit den szintigraphichen Messergebnissen der Magenentleerung // Ultraschall Med. 1986. - Bd.7. №6.- S.264-267.
222. Uggowitzer M., Kugler C., Schramayer G. et al. Sonography of acute cholecystitis: comparison of color and power Doppler sonography in detecting a hypervascularized gallbladder wall // AJR. Am. J. Roentgenol. 1997.- Vol.168. -№3. - P.707-712.
223. Wakabayashi T., Nakazawa S., Yoshino J., Yamachika H. Gastric ulcer: can endoscopic ultrasonography predict healing? // Gastrointest Endosc. Clin. N. Am. 1995.- Vol.5. - №3. - P.675-682.
224. Weil F.S. Ultrasonography of digestive diseases. St.Louis; Toponto; L.: C.V.Mosby Co., 1982.- P.537.
225. Worlicek H. Sonographische Diagnostik des Flussigkeitsgefullten Magens // Ultraschall. Med. 1986. -Bd.7. №6-. S. 259-263.
226. Yanai H., Matsumoto Y., Harada T. et al. Endoscopic ultrasonography and endoscopy for staging depth of invasion in early gastric cancer // Gastrointest. Endosc. 1997.- Vol.46. - №3. - P.212-216.
227. Yang A., Lu X., Chen Y. The role of endoscopic ultrasonography and epidermal growth factor receptor assay in preoperative staging for gastric carcinoma // Chung. Hua. Nei. Ko. Tsa. Chih. 1995.- Vol.34. - №11. - P.743-746.
228. Yoshikane H., Tsukamoto Y., Niwa Y. et al. Sequential observation of gastric ulcer healing by endoscopic ultrasonography // Scand J. Gastroenterol. 1994. - Vol.29. - №7. - P.665-670.
229. Zenkl B., Zieger M.M. Menetrie disease in a child of months: diagnosis by ultrasonography // Europ. J. Pediatr. 1988. - Vol.147. №3. - P.330-331.