вариант полный текст ~ www

Работа добавлена на сайт samzan.net:

ГЛОБАЛЬНАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Пересмотр 2006 г. (сокращенный вариант)

(полный текст – www.atmosphere-ph.ru)

ГЛАВА 1

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Исходя из функциональных последствий воспаления дыхательных путей предложено следующее рабочее определение БА:

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, особенно по ночам или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкции дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения.

В настоящее время считается доказанным, что адекватное лечение позволяет контролировать клинические проявления БА – симптомы, нарушения сна, ограничения повседневной активности, нарушение функции легких, потребность в препаратах неотложной помощи. При контролируемой БА характерно не более чем случайное возобновление симптомов и крайне редкое развитие тяжелых обострений заболевания.

Опираясь на стандартизованные методы оценки распространенности БА, можно утверждать, что распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18%.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ И ПРОЯВЛЕНИЯ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы, обусловливающие развитие заболевания, и факторы, провоцирующие появление симптомов. Некоторые факторы относятся к обеим группам. В первую группу входят внутренние факторы (в первую очередь, генетические), ко второй обычно относятся внешние факторы (табл. 1-1). Однако механизмы влияния этих факторов на развитие и проявления БА являются сложными и взаимозависимыми.

Таблица 1-1. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА

ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ Генетические, например • гены, предрасполагающие к атопии • гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности Ожирение Пол ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ Аллергены • аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые • внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые Инфекции (главным образом, вирусные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение табака • пассивное курение • активное курение Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений Питание

Внутренние факторы

Генетические факторы.

В настоящее время показано, что в патогенезе БА участвуют многочисленные гены. Исследования семей и анализ взаимосвязей в исследованиях «случай–контроль» позволили выявить многочисленные зоны хромосом, связанные с предрасположенностью к развитию бронхиальной астмы. Однако поиск специфического гена (или генов), участвующего в формировании предрасположенности к атопии или БА, продолжается, так как имеющиеся результаты противоречивы.

Ожирение. Показано, что ожирение также является фактором риска бронхиальной астмы. Определенные медиаторы, в частности лептин, могут влиять на функцию дыхательных путей и увеличивать вероятность развития бронхиальной астмы.

Пол. Мужской пол является фактором риска БА у детей. У детей в возрасте младше 14 лет распространенность БА почти в два раза выше у мальчиков, чем у девочек. По мере взросления половые различия сглаживаются, и у взрослых распространенность БА у женщин превосходит распространенность у мужчин. Причины таких половых различий не установлены.

Внешние факторы

Внешние факторы, влияющие на риск развития БА, нередко являются также стимулами, провоцирующими появление симптомов заболевания, – так, профессиональные сенсибилизаторы относятся к обеим категориям. Однако существуют некоторые важные факторы, провоцирующие появление симптомов БА (например, загрязнение воздуха и некоторые аллергены), которые напрямую не связаны с развитием БА.

Аллергены. Хотя хорошо известно, что аллергены помещений и внешние аллергены могут вызывать

обострения БА, их специфическая роль в развитии БА не вполне ясна. Когортные исследования детей с момента рождения показали, что сенсибилизация к аллергенам клеща домашней пыли, перхоти кошек и собак и грибку рода Aspergillus является независимым фактором риска симптомов, напоминающих астматические, у детей в возрасте до 3 лет. Однако взаимосвязь между контактом с аллергеном и сенсибилизацией у детей носит непрямой характер. Она зависит от вида аллергена, дозы, длительности контакта, возраста ребенка и, вероятно, генетической предрасположенности.

Показано, что для некоторых аллергенов, например аллергенов клещей домашней пыли и тараканов, частота сенсибилизации прямо коррелирует с длительностью контакта.

Что касается собак и кошек, то в некоторых эпидемиологических исследованиях отмечено, что ранний

контакт с этими животными может защищать ребенка от аллергической сенсибилизации или развития БА, но в других исследованиях высказывается предположение, что такие контакты могут увеличить риск аллергической сенсибилизации. У детей, выросших в сельской местности, отмечается сниженная частота развития БА, что может быть связано с наличием в окружающей среде эндотоксина.

Инфекции. C формированием астматического фенотипа связывают различные вирусные инфекции в младенческом возрасте. Данные ряда длительных проспективных исследований, включавших детей, госпитализированных с подтвержденной респираторно-синцитиальной вирусной (РСВ) инфекцией, показали, что примерно у 40% из них сохраняются свистящие хрипы или развивается БА в старшем возрасте. С другой стороны, имеются сведения о том, что определенные респираторные инфекции, перенесенные в раннем детском возрасте, в том числе корь и иногда даже РСВ-инфекция, могут защищать от развития БА. Существующая информация не позволяет сделать определенные выводы.

В соответствии с «гигиенической гипотезой» развития БА считается, что контакт с инфекциями в раннем

детстве способствует развитию иммунной системы ребенка по «неаллергическому» пути, следствием чего является снижение риска БА и других аллергических заболеваний. Так, например, у маленьких детей, имеющих братьев и сестер или посещающих детский сад, отмечается повышенный риск инфекций, однако в течение дальнейшей жизни они защищены от развития аллергических заболеваний, в том числе БА.

Вероятно, взаимное влияние атопии и вирусной инфекции осуществляется в процессе сложного взаимодействия, при котором атопическое состояние может повлиять на реакцию нижних дыхательных путей на вирусную инфекцию, а вирусная инфекция, в свою очередь, воздействовать на развитие аллергической сенсибилизации.

Профессиональные сенсибилизаторы. Известно свыше 300 веществ, взаимосвязанных с развитием профессиональной БА, которую определяют как БА, обусловленную контактом с аллергеном на рабочем месте. К профессиональным сенсибилизаторам относятся вещества с низким молекулярным весом и высокой активностью, например изоцианаты – ирританты, способные вызывать бронхиальную гиперреактивность; соли платины, известные своей аллергенностью, а также сложные биологические вещества растительного и животного происхождения, стимулирующие выработку IgE.

Бронхиальная астма является самым частым профессиональным заболеванием органов дыхания в индустриальных странах. Области деятельности, для которых характерен высокий риск развития профессиональной БА, включают сельское хозяйство, малярное дело (в том числе с использованием распылителей), уборку/чистку и производство пластмасс.

В большинстве случаев профессиональная БА развивается при участии иммунологических механизмов после латентного периода продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет после начала контакта с аллергеном. В ее основе лежат IgE-опосредованные и клеточные аллергические реакции.

Курение табака. У больных БА курение табака сопровождается ускоренным ухудшением функции легких, увеличением степени тяжести БА, может приводить к снижению ответа на лечение ингаляционными и системными ГКС, а также уменьшает вероятность достижения контроля над БА.

Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений. Данные о роли внешнего загрязнения воздуха в развитии БА остаются противоречивыми. Показана взаимосвязь между развитием обострений БА и увеличением степени загрязненности воздуха; причем обострения могли развиваться в ответ как на общее повышение загрязненности воздуха, так и на увеличение концентрации специфических аллергенов, к которым сенсибилизированы пациенты. Аналогичные взаимосвязи были выявлены между обострениями БА и уровнями поллютантов помещений, например дыма и гари от газовых плит и органического топлива, используемого для обогрева помещений и приготовления еды; плесени и продуктов жизнедеятельности тараканов.

Питание.У детей, вскармливавшихся детским питанием на основе цельного коровьего молока или соевого белка, частота свистящих хрипов в раннем детстве была выше, чем у детей, получавших грудное молоко. По некоторым данным, можно предположить, что определенные особенности питания в западных странах, например повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей), увеличенное поступление n-6-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе маргарина и растительных масел) и сниженное – n-3-полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы), также играют роль в росте частоты БА и атопических заболеваний в последние годы.

МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме

Несмотря на разнообразие клинических проявлений БА и клеток, участвующих в патогенезе заболевания, неизменной чертой БА является воспаление дыхательных путей. Хотя симптомы БА возникают эпизодически, воспаление дыхательных путей имеет хронический характер. Хотя у большинства больных воспалительный процесс охватывает все дыхательные пути, включая верхние отделы и полость носа, физиологические последствия воспаления проявляются особенно ярко в бронхах среднего калибра. Вероятно, воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА – аллергической, неаллергической и аспириновой – и не зависит от возраста больных.

Клетки воспаления. Воспаление при БА имеет ряд особенностей, характерных для всех аллергических заболеваний; к этим особенностям относятся активация тучных клеток, увеличение количества активированных эозинофилов, Т-лимфоцитов – естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный рецептор Т-клеток, а также T-лимфоцитов хелперов 2-го типа (Th2), высвобождающих медиаторы, участвующие в развитии симптомов заболевания (табл. 1-3). Структурные клетки дыхательных путей также вырабатывают медиаторы воспаления и вносят свой разносторонний вклад в поддержание воспаления (табл. 1-4).

Таблица 1-3. Клетки воспаления в дыхательных путях при БА

Тучные клетки. Активированные тучные клетки слизистой высвобождают медиаторы, вызывающие бронхоспазм (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D2). Активация тучных клеток происходит под действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с высокой аффинностью, а также под влиянием осмотических стимулов (этот механизм участвует в развитии бронхоспазма при физической нагрузке). Повышенное количество тучных клеток в гладкой мускулатуре дыхательных путей может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью. Эозинофилы. Количество эозинофилов в дыхательных путях повышено; эти клетки выделяют основные белки, которые могут повреждать эпителий бронхов. Они также могут участвовать в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей. T-лимфоциты. Количество T-лимфоцитов в дыхательных путях повышено; T-лимфоциты высвобождают специфические цитокины, в том числе IL-4, IL-5, IL-9 и IL-13, которые регулируют процесс эозинофильного воспаления и выработку IgE B-лимфоцитами. Повышение активности Th2-клеток может отчасти объясняться снижением числа регуляторных T-клеток, которые в норме угнетают Th2-лимфоциты. Дендритные клетки захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и мигрируют в региональные лимфатические узлы, где взаимодействуют с регуляторными T-клетками и в конечном счете стимулируют превращение недифференцированных T-лимфоцитов в Th2-клетки. Макрофаги. Количество макрофагов в дыхательных путях повышено; они могут активироваться под действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с низкой аффинностью; следствием активации является высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, усиливающих воспалительную реакцию. Нейтрофилы. Количество нейтрофилов повышается в дыхательных путях и мокроте больных тяжелой БА и курящих больных, однако патофизиологическая роль этих клеток не выяснена; повышение их количества, в частности, может быть следствием терапии глюкокортикостероидами.

Таблица 1-4. Участие структурных клеток дыхательных путей в патогенезе БА

Клетки бронхиального эпителия распознают свое механическое окружение, при БА экспрессируют различные воспалительные белки и высвобождают цитокины, хемокины и липидные медиаторы. Эпителиальные клетки взаимодействуют с вирусами и поллютантами. Гладкомышечные клетки бронхов экспрессируют воспалительные белки, аналогичные белкам, синтезируемым в эпителиальных клетках. Клетки эндотелия сосудистой системы бронхов участвуют в процессах миграции клеток воспаления из кровеносного русла в дыхательные пути. Фибробласты и миофибробласты вырабатывают компоненты соединительной ткани, например коллагены и протеогликаны, участвующие в ремоделировании дыхательных путей. Нервная система дыхательных путей также вовлечена в воспалительный процесс. Рефлекторные триггеры в дыхательных путях могут активировать холинергические нервы, вызывая бронхоспазм и секрецию слизи. Сенсибилизация чувствительных нервов под действием воспалительных стимулов, в том числе нейтрофинов, вызывает изменение рефлекторного ответа и такие симптомы, как кашель и заложенность в грудной клетке, а также может способствовать высвобождению воспалительных нейропептидов.

Медиаторы воспаления. В настоящее время известно более 100 медиаторов, участвующих в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях (табл. 1-5).

Таблица 1-5. Основные медиаторы при БА

Хемокины экспрессируются преимущественно в клетках бронхиального эпителия и играют значимую роль в привлечении клеток воспаления в дыхательные пути. Цистеиниловые лейкотриены являются мощными бронхоконстрикторами и медиаторами воспаления; они выделяются преимущественно тучными клетками и эозинофилами. Это единственный вид медиаторов, ингибирование которого приводит к улучшению функции легких и уменьшению выраженности симптомов БА. Цитокины регулируют воспалительный ответ при БА и определяют его выраженность. К наиболее важным цитокинам относятся IL-1β и фактор α некроза опухоли (TNF-α), которые усиливают воспалительную реакцию. Гистамин высвобождается из тучных клеток и участвует в развитии бронхоспазма и воспалительной реакции. Оксид азота (NO), мощный вазодилататор, синтезируется в основном индуцибельной синтазой оксида азота в клетка бронхиального эпителия. Уровень NO в выдыхаемом воздухе всё чаще используется для оценки эффективности лечения БА, так как показана его взаимосвязь с наличием воспаления при БА. Простагландин D2 обладает бронхоконстрикторным действием и образуется преимущественно в тучных клетках; участвует в привлечении Th2-клеток в дыхательные пути.

Структурные изменения дыхательных путей. Помимо воспалительной реакции, в дыхательных путях больных БА также выявляются характерные структурные изменения, которые часто рассматривают как процесс ремоделирования бронхов (табл. 1-6). Отчасти эти изменения зависят от степени тяжести заболевания и могут приводить к плохо обратимому сужению дыхательных путей. Указанные изменения могут быть результатом восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление.

Таблица 1-6. Структурные изменения в дыхательных путях при БА

В результате отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, который отмечается у всех больных БА, в том числе у детей, даже до начала клинических проявлений заболевания; его выраженность может уменьшаться под действием лечения. Развивается фиброз других слоев стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны. Гладкая мускулатура стенки бронха. Толщина гладкомышечного слоя увеличивается вследствие гипертрофии (увеличения размеров отдельных клеток) и гиперплазии (повышенного деления клеток), что способствует общему утолщению стенки бронха. Этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания и обусловлен действием таких медиаторов воспаления, как факторы роста. Кровеносные сосуды. Под действием факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), отмечается пролиферация сосудов бронхиальной стенки, что способствует утолщению стенки бронха. Гиперсекреция слизи обусловлена повышением количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличением размеров подслизистых желез.

Патофизиология

Сужение дыхательных путей представляет собой универсальный заключительный этап патогенеза БА, приводящий к появлению симптомов заболевания и характерным физиологическим изменениям. Сужение дыхательных путей обусловлено несколькими факторами (табл. 1-7).

Таблица 1-7. Сужение дыхательных путей при БА

Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров является главным механизмом сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков. Отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла, вызванной действием медиаторов воспаления. Может играть особенно важную роль при обострениях. Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений, часто называемое «ремоделированием», может иметь большое значение при тяжелой БА; не полностью обратимо под действием существующих препаратов. Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии просвета бронхов («слизистые пробки») и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. В результате воздействие стимула, безопасного для здорового человека, вызывает у больного БА сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и восстановительными процессами в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения. Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности (табл. 1-8) установлены лишь частично.

Таблица 1-8. Механизмы развития бронхиальной гиперреактивности

Чрезмерное сокращение гладких мышц дыхательных путей может быть следствием увеличения объема и сократимости гладкомышечных клеток бронхов. Десинхронизация сокращения гладкой мускулатуры дыхательных путей вследствие воспалительных изменений бронхиальной стенки может приводить к избыточному сужению просвета бронхов и исчезновению плато максимального бронхоспазма, характерного для дыхательных путей у здоровых лиц при вдыхании бронхоконстрикторных веществ. Утолщение бронхиальной стенки, обусловленное отеком и структурными изменениями, увеличивает степень сужения дыхательных путей при спазме гладких мышц бронхов за счет измененной геометрии бронхов. Воспалительный процесс может способствовать сенсибилизации чувствительных нервов, которая приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

Особые механизмы

Обострения. Преходящее увеличение выраженности симптомов БА может развиваться в результате воздействия на пациента факторов риска, или триггеров, к которым относятся физическая нагрузка, воздушные поллютанты и даже определенная погода (например, гроза). Более длительное ухудшение обычно отмечается вследствие вирусных инфекций верхних дыхательных путей (в особенности вызванных риновирусом или респираторно-синцитиальным вирусом) или контактом с аллергеном. Результатом этого является повышение активности воспаления (острого или хронического) в нижних дыхательных путях, которое может сохраняться в течение нескольких дней или недель.

Ночная бронхиальная астма. Механизмы усиления выраженности симптомов БА в ночное время полностью не выяснены, однако это ухудшение состояния может быть связано с циркадными колебаниями уровней гормонов в крови (адреналина, кортизола и мелатонина) и нейрогенными факторами, например изменением тонуса холинергической нервной системы. Имеются сообщения о том, что в ночное время отмечается активация воспаления в дыхательных путях, которая может отражать снижение активности эндогенных противовоспалительных механизмов.

Необратимая бронхиальная обструкция. У некоторых больных тяжелой БА развивается прогрессирующая бронхиальная обструкция, не полностью обратимая под действием существующей терапии. Это может отражать структурные изменения дыхательных путей при хронической БА.

Бронхиальная астма, трудно поддающаяся лечению. У определенной части больных развивается БА, трудно поддающаяся лечению и относительно нечувствительная к ГКС. Причины этого не установлены. Данная форма заболевания часто сочетается с плохим выполнением врачебных назначений и психологическими или психиатрическими нарушениями. Однако в некоторых случаях она может быть обусловлена генетическими факторами. У многих больных БА, трудно поддающаяся лечению, отмечается с самого начала заболевания, а не развивается из более легких форм. У таких пациентов тяжелая бронхиальная обструкция приводит к образованию «воздушных ловушек» и гиперинфляции. Несмотря на большое сходство морфологических изменений с изменениями при других формах БА, особенностями БА, трудно поддающейся лечению, служат увеличение числа нейтрофилов, поражение бронхов мелкого калибра и более выраженные структурные изменения.

Курение и бронхиальная астма. Курение затрудняет достижение контроля над БА, сопровождается повышенной частотой обострений и госпитализаций, ускоренным снижением функции легких и увеличенным риском смерти. У курящих больных БА воспаление в дыхательных путях может иметь преимущественно нейтрофильный характер, такие больные плохо отвечают на терапию ГКС.

ГЛАВА 2    

ДИАГНОСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Симптомы БА могут появляться эпизодически, и их значимость может недооцениваться пациентами и врачами. Кроме того, неспецифический характер симптомов может служить причиной постановки неправильного диагноза (например, бронхита со свистящими хрипами, ХОБЛ или одышки, связанной с пожилым возрастом). Неправильный диагноз особенно часто ставится детям, у которых БА могут расценивать как различные формы бронхита или круп, что ведет к неадекватному лечению.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Анамнез и жалобы

Симптомы. Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Также существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии. При сочетании БА и ринита симптомы БА могут эпизодически появляться только в определенное время года или присутствовать постоянно (персистирующая БА) с сезонными ухудшениями. Указанные симптомы имеют ряд особенностей, указывающих на высокую вероятность БА, в том числе: вариабельность; развитие при контакте с неспецифическими ирритантами, например дымом, газами, резкими запахами или после физической нагрузки; ухудшение в ночные часы и уменьшение в ответ на терапию БА.

В табл. 2-1 приведены вопросы, которые следует рассмотреть при подозрении на БА.

Таблица 2-1. Вопросы, которые следует рассмотреть при подозрении на БА

• Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся? • Беспокоит ли пациента кашель по ночам? • Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки? • Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами? • Отмечает ли пациент, что простуда у него «спускается в грудную клетку» или продолжается более 10 дней? • Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?

Кашлевой вариант бронхиальной астмы. У пациентов с кашлевым вариантом БА [3] главным, а иногда единственным проявлением заболевания является кашель. Кашлевая БА особенно распространена у детей, наиболее выраженные симптомы обычно отмечаются в ночное время; днем проявления заболевания могут отсутствовать. Для таких больных особую важность имеет исследование вариабельности показателей функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте. В процессе диагностики следует помнить о возможности кашля, обусловленного приемом ингибиторов АПФ, гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.

Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой. У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность. Бронхоспазм вследствие физической нагрузки обычно развивается через 5–10 мин после прекращения нагрузки (редко – во время нагрузки). Пациенты отмечают типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30–45 мин. Некоторые формы нагрузки (например, бег) вызывают симптомы БА чаще, чем другие. Бронхоспазм вследствие физической нагрузки может развиваться в любых климатических условиях, но чаще – при вдыхании сухого, холодного воздуха, реже – в жарком и влажном климате.

Быстрое уменьшение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции β2-агониста или предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции β2-агониста перед нагрузкой говорит в пользу диагноза бронхиальной астмы.

Физикальное обследование

В связи с вариабельностью проявлений БА симптомы заболевания дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать. Чаще всего у пациентов выявляют свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции.Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции. Иногда хрипы отсутствуют у больных с тяжелыми обострениями БА вследствие тяжелого ограничения воздушного потока и вентиляции. Однако у таких больных обычно имеются другие клинические признаки, указывающие на наличие и степень тяжести обострения, в том числе цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, вздутая грудная клетка, тахикардия, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и втяжение межреберных промежутков.

Другие клинические симптомы могут присутствовать только при осмотре пациента в период выраженных клинических проявлений. Вздутая грудная клетка является следствием дыхания пациента в условиях повышенных легочных объемов, которые должны обеспечивать «расправление» дыхательных путей и раскрытие мелких бронхов (их сужение обусловлено несколькими факторами: сокращением гладких мышц, отеком и гиперсекрецией слизи). Сочетание гиперинфляции и бронхиальной обструкции значительно увеличивает работу дыхательных мышц.

Методы исследования для диагностики и последующего наблюдения

Оценка функции легких. Диагностика БА обычно основывается на выявлении у больного характерных

симптомов. Однако исследование функции легких и в особенности подтверждение обратимости нарушений функции легких значительно повышает достоверность

диагноза. Это связано с тем, что больные БА, особенно с длительным стажем заболевания, часто не осознают наличия у них симптомов заболевания или неадекватно оценивают их тяжесть. Врач также может ошибаться при выявлении таких симптомов, как одышка и свистящие хрипы. Исследование функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз БА.

Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, но из них только два используются повсеместно у пациентов, в частности определение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ); пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Должные показатели ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ были получены в результате проведения популяционных исследований; их значения зависят от возраста, пола и роста пациентов. Эти показатели постоянно пересматриваются. С их помощью можно определить, соответствуют ли норме результаты исследования функции легких у конкретного пациента (это не относится к ПСВ, для которой характерны очень широкие границы колебаний должных значений).

Термины «обратимость» и «вариабельность» используются для характеристики изменений симптомов, сопровождающихся изменениями выраженности бронхиальной обструкции; эти изменения происходят спонтанно или в ответ на терапию. Термином «обратимость» обычно обозначается быстрое увеличение ОФВ1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронхолитика быстрого действия – например, 200–400 мкг сальбутамола – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например ингаляционными ГКС. Термином «вариабельность» обозначают колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени. Вариабельность симптомов и показателей функции легких может отмечаться в течение 1 сут (в таком случае говорят о суточной вариабельности), нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер. Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики БА. Кроме того, определение вариабельности является частью оценки контроля над БА.

С п и р о м е т р и я является методом выбора для оценки выраженности и обратимости бронхиальной обструкции в процессе диагностики БА. ОФВ1 и ФЖЕЛ измеряют с использованием спирометра при форсированном выдохе. Общепринятым критерием диагностики БА служит прирост ОФВ1 ≥12% (или ≥200 мл) по сравнению со значением до ингаляции бронхолитика. Однако у большинства больных БА (особенно получающих соответствующее лечение) обратимость бронхиальной обструкции можно выявить не при каждом исследовании, поэтому чувствительность этого исследования достаточно низкая. Рекомендовано проводить повторные исследования на разных визитах.

Результаты спирометрии являются воспроизводимыми, однако они зависят от усилия пациента. Поэтому пациентов необходимо тщательно проинструктировать о выполнении форсированного выдоха, провести дыхательный маневр трижды и зафиксировать лучший из полученных результатов.

Снижение ОФВ1 может быть следствием различных заболеваний легких, поэтому для оценки бронхиальной обструкции важно определять отношение ОФВ1/ФЖЕЛ. В норме отношение ОФВ1/ФЖЕЛ >0,75–0,80. Снижение этого отношения ниже указанных значений позволяет заподозрить бронхиальную обструкцию.

Пиковая скорость выдоха измеряется с помощью пикфлоуметра и является важным методом диагностики и оценки эффективности терапии БА. Современные пикфлоуметры отличаются сравнительно невысокой стоимостью, они портативные, сделаны из пластика и являются идеальным выбором для ежедневной оценки выраженности бронхиальной обструкции пациентами в домашних условиях. Однако измерения ПСВ не являются взаимозаменяемыми с определением других показателей функции легких, например ОФВ1. При определении ПСВ возможна недооценка тяжести обструкции, особенно при нарастании тяжести бронхиальной обструкции и появлении «воздушных ловушек». Так как использование разных пикфлоуметров может приводить к получению разных значений ПСВ, а диапазон должных значений ПСВ очень широк, предпочтительно сравнивать результаты пикфлоуметрии у конкретного пациента с его собственными лучшими показателями с использованием пикфлоуметра пациента. Лучший показатель обычно регистрируют в период отсутствия симптомов и/или максимального объема терапии. Этот показатель используется в качестве эталона при оценке результатов изменения терапии.

Так как результаты пикфлоуметрии зависят от усилия выдоха пациента, для получения достоверных данных следует тщательно инструктировать пациента. Чаще всего ПСВ измеряют утром, сразу после пробуждения, до приема препаратов; обычно при этом получают близкое к минимальному значение ПСВ. Вечером ПСВ измеряют перед сном, как правило, получая более высокий показатель. Одним из методов оценки вариабельности ПСВ является определение минимальной за 1 нед ПСВ (измеряемой утром до приема бронхолитика) в процентах от самого лучшего в этот же период показателя (Min%Max) (рис. 2-1). Предполагается, что этот метод является лучшим способом оценки лабильности просвета дыхательных путей с помощью ПСВ в клинической практике, поскольку полученный показатель проще рассчитать, он лучше, чем другие параметры, коррелирует с бронхиальной гиперреактивностью, и для его определения требуется измерение ПСВ только один раз в день.

Мониторинг ПСВ целесообразен для определенной категории больных БА и может быть полезен в следующем:

• Подтверждение диагноза БА. Несмотря на то что методом выбора для подтверждения бронхиальной обструкции является спирометрия, прирост ПСВ послеингаляции бронхолитика на 60 л/мин (или на величину ≥20% ПСВ, измеренной до ингаляции бронхолитика) либо изменение ПСВ в течение суток более чем на 20% (при измерении ПСВ 2 раза в сутки – более чем на 10% указывает на наличие БА.

• Улучшение контроля над БА, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания. Показано, что планы лечения БА, включающие самостоятельную оценку симптомов или ПСВ при лечении обострений, улучшают исходы лечения БА. График ПСВ служит более простым инструментом для оценки эффективности терапии, чем дневник пикфлоуметрии.

• Выявление факторов окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующих появление симптомов БА. Для этого используется измерение пиковой скорости выдоха пациентом ежедневно или

несколько раз в день в течение периода предполагаемого воздействия факторов риска дома или на рабочем месте, при физических упражнениях или других видах деятельности, а также в периоды отсутствия воздействия факторов риска.

Оценка бронхиальной реактивности. У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование реакции бронхов на метахолин, гистамин, маннитол или физическую нагрузку . Бронхиальная реактивность отражает «чувствительность» дыхательных путей к так называемым триггерам, т.е. факторам, способным вызывать появление симптомов БА. Результаты теста обычно приводятся в виде провокационной концентрации (или дозы) агента, вызывающего заданное снижение ОФВ1 (как правило, на 20%). Эти тесты являются чувствительным методом диагностики БА, однако их специфичность ограничена. Это означает, что отрицательный результат теста может помочь исключить диагноз персистирующей БА у пациента, не получающего ИГКС, но положительный результат не всегда означает, что пациент страдает БА.

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей. Для оценки активности воспаления в дыхательных путях при БА можно исследовать спонтанно продуцируемую или индуцированную ингаляцией гипертонического раствора мокроту на клетки воспаления – эозинофилы или нейтрофилы.

Оценка аллергического статуса. Существует четкая взаимосвязь БА с аллергическим ринитом, поэтому наличие аллергических реакций, аллергических заболеваний и в особенности аллергического ринита увеличивает вероятность БА у пациентов с симптомамизаболевания дыхательных путей. Кроме того, выявление у больных БА аллергии (подтвержденной с помощью кожных проб или определения специфических IgE в сыворотке крови) может помочь в установлении факторов риска, вызывающих симптомы БА у конкретных пациентов.

Кожные пробы с аллергенами представляют собой основной метод оценки аллергического статуса. Они просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувствительностью. Однако неправильное выполнение проб может привести к получению ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

Главным недостатком методов оценки аллергического статуса является то, что положительные результаты тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА, так как у некоторых пациентов специфические IgE могут обнаруживаться в отсутствие какихлибо симптомов и не играть никакой роли в развитии БА. Наличие соответствующего воздействия аллергена и его связь с симптомами БА должны подтверждаться данными анамнеза. Измерение уровня общего IgE в сыворотке крови не является методом диагностики атопии.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

У большинства пациентов для подтверждения диагноза требуется тщательный сбор жалоб и анамнеза, результаты физикального обследования и выявление обратимой и вариабельной бронхиальной обструкции (желательно с помощью спирометрии). Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• гипервентиляционный синдром и панические атаки;

• обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;

• дисфункция голосовых связок;

• другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ;

• необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);

• нереспираторные заболевания (например, левожелудочковая недостаточность).

Поскольку БА широко распространена, она может сочетаться с любым из перечисленных выше состояний, что затрудняет диагностику, оценку степени тяжести и уровня контроля БА. Это особенно справедливо, когда БА сочетается с гипервентиляционным синдромом, дисфункцией голосовых связок и ХОБЛ. Для того чтобы определить роль БА и сопутствующего заболевания в развитии симптомов у конкретного пациента, нередко требуется проводить не только тщательную диагностику, но и лечение обоих заболеваний.

Пожилые пациенты

У пожилых лиц недиагностированная БА служит частой причиной респираторных симптомов, которые проходят на фоне терапии; наличие сопутствующих заболеваний осложняет диагностику. При наличии свистящих хрипов, одышки и кашля, обусловленных левожелудочковой недостаточностью, иногда говорят о «сердечной астме». Этот термин может вводить в заблуждение, и его использование не рекомендуется. Увеличение выраженности симптомов при физической нагрузке и в ночное время может еще больше затруднить диагностику, поскольку встречается как при БА, так и при левожелудочковой недостаточности. Пациенты этой возрастной группы часто используют β-блокаторы, в том числе топические (при глаукоме). Обычно тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки позволяют установить диагноз. У пожилых пациентов отличить БА от ХОБЛ особенно трудно; для решения этой задачи может потребоваться пробная терапия бронхолитиками и/или пероральными/ингаляционными ГКС.

Профессиональная бронхиальная астма

Бронхиальная астма, развившаяся на рабочем месте, нередко не диагностируется. Благодаря постепенному развитию профессиональная БА часто расценивается как хронический бронхит или ХОБЛ, что ведет к неправильному лечению или отсутствию лечения. Это заболевание следует заподозрить в случае появления симптомов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у некурящих пациентов. Для установления диагноза БА, обусловленной профессиональной деятельностью, необходимо систематически собирать подробную информацию о рабочем анамнезе и факторах среды на рабочем месте. Критериями диагностики профессиональной БА служат: четко установленное связанное с профессиональной деятельностью воздействие известных или предполагаемых сенсибилизирующих агентов; отсутствие симптомов БА до приема на работу или отчетливое ухудшение течения БА после приема на работу. Наличие зависимости симптомов от рабочего места (уменьшение выраженности симптомов вне работы и увеличение – по возвращении на работу) может помочь установить взаимосвязь между предполагаемыми сенсибилизирующими агентами и БА.

Поскольку лечение профессиональной БА часто вынуждает пациента сменить работу, установление диагноза БА приводит к важным социально-экономическим последствиям, и поэтому диагноз нуждается в объективном подтверждении. Одним из методов подтверждения диагноза является регистрация ПСВ не менее 4 раз в сутки на протяжении 2 нед во время рабочего периода и еще 2 нед во время отпуска. Растущее понимание того, что симптомы профессиональной БА могут сохраняться или прогрессировать даже после прекращения контакта с аллергеном, подчеркивает необходимость в ранней диагностике с целью абсолютного исключения дальнейшего воздействия аллергена и назначения лекарственного лечения.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОБЛ

Бронхиальная астма и ХОБЛ представляют собой широко распространенные хронические обструктивные болезни, в основе которых лежит воспаление дыхательных путей. Для ХОБЛ характерно наличие не полностью обратимой бронхиальной обструкции, которая обычно прогрессирует и связана с аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на воздействие вредных частиц или газов. У пациентов с БА контакт с повреждающими агентами (особенно курение) может привести к развитию постоянной бронхиальной обструкции и воспалительной реакции с чертами, характерными как для БА,

так и для ХОБЛ. Таким образом, хотя обычно БА можно дифференцировать с ХОБЛ, у некоторых пациентов с хроническими респираторными симптомами и постоянной бронхиальной обструкцией дифференциальная диагностика этих двух заболеваний затруднена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Этиология

Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако возможности такой классификации ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например, профессиональной БА) должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации аллергенов. Выделение аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген.

Степень тяжести бронхиальной астмы

В предшествующих версиях руководства GINA была предложена классификация БА по степени тяжести (табл. 2-2). Классификацию БА по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Однако важно понимать, что степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию. Так, пациент может обратиться к врачу с выраженными симптомами и тяжелой бронхиальной обструкцией, в результате ему будет поставлен диагноз тяжелой персистирующей БА; однако в случае хорошего ответа на терапию впоследствии БА может быть классифицирована как персистирующая средней тяжести. Кроме того, степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет).

С учетом этих соображений, представленная в табл. 2-2 классификация БА по степени тяжести, больше не рекомендуется для принятия решения о текущей терапии. Однако она сохраняет свое значение как инструмент для одномоментной оценки группы пациентов, не получавших ИГКС. Главным недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля над БА.

Уровень контроля над бронхиальной астмой (таблица 2-3)

Возможно несколько определений контроля над БА. Вообще термин «контроль» может обозначать предотвращение заболевания или даже полное излечение. Однако при БА эти цели пока недостижимы, и «контроль» означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркерам воспаления и патофизиологическим признакам заболевания. Имеются данные о том, что подавление воспаления с помощью поддерживающей терапии обеспечивает достижение «клинического контроля».

Таблица 2-2. Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю Обострения кратковременные Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц • ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 <20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут нарушать активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц • ОФВ1 или ПСВ ≥80% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 ≤30%

Персистирующая средней тяжести

Симптомы ежедневно Обострения могут нарушать активность и сон Ночные симптомы >1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2-агонистов короткого действия • ОФВ1 или ПСВ 60–80% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно Частые обострения Частые ночные симптомы БА Ограничение физической активности • ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должных значений • Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%

Таблица 2-3. Уровни контроля над БА
Характеристики	Контролируемая БА (всё нижеперечисленное)	Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели)	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы	Отсутствуют (или ≤2 эпизодов в неделю)	>2 эпизодов в неделю	Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели
Ограничения активности	Отсутствуют	Любые
Ночные симптомы/ пробуждения	Отсутствуют	Любые
Потребность в препаратах неотложной помощи	Отсутствуют (или ≤2 эпизодов в неделю)	>2 эпизодов в неделю
Функция легких (ПСВ или ОФВ1)*	Нормальная	<80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя
Обострения	Отсутствуют	1 или более в год**	1 в течение любой недели***

* ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ1 – объем форсированного выдоха в 1-ю секунду).

** Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности.

*** По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА.

Полный контроль над БА обычно достигается с помощью терапии, направленной на достижение и длительное поддержание контроля, с учетом должного внимания к безопасности лечения, риску развития побочных эффектов и стоимости лекарственных средств, необходимых для достижения этой цели.

ГЛАВА 3   

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ВВЕДЕНИЕ

Целью лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими проявлениями заболевания.

Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия) и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов).

Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. К этой группе препаратов относятся ингаляционные и системные ГКС, антилейкотриеновые средства, ингаляционные β2-агонисты длительного действия в комбинации с ИГКС, теофиллин замедленного высвобождения, кромоны, антитела к иммуноглобулину E (анти-IgE). Ингаляционные ГКС являются наиболее эффективными средствами из всех существующих препаратов для поддерживающей терапии.

Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности; эти лекарственные средства действуют быстро, устраняя бронхоспазм и купируя его симптомы. К этой группе относятся ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, ингаляционные антихолинергические средства, теофиллин короткого действия и пероральные β2-агонисты короткого действия.

Пути введения

Главным преимуществом ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов прямо в дыхательные пути, что позволяет достигать локально более высокой концентрации лекарственного вещества и значительно уменьшает риск системных побочных эффектов.

Ингаляционные препараты для лечения БА представлены в виде дозирующих аэрозольных ингаляторов (ДАИ), активируемых дыханием ДАИ, дозирующих порошковых ингаляторов (ДПИ),  растворов для небулайзерной терапии.

Разные ингаляторы различаются по эффективности доставки лекарственного препарата в нижние дыхательные пути, зависящей от типа ингалятора и формы лекарственного средства, размера частиц, скорости аэрозольного облачка или струи (не у всех ингаляторов) и простоты применения ингалятора у большинства пациентов. Предпочтения отдельных больных, удобство и простота применения ингалятора могут повлиять не только на эффективность доставки препарата, но и на то, насколько аккуратно больной будет выполнять назначения врача, а также на контроль над заболеванием при длительной терапии.

Для пользования ДАИ необходимо предварительное обучение пациентов и умение координировать вдох с активацией ингалятора. Лекарственные препараты из этих ингаляторов распыляются в виде суспензии во фторхлоруглеродах (фреоновые ингаляторы) или в виде раствора в гидрофторалканах (бесфреоновые ингаляторы). Использование вместе с фреоновым ДАИ спейсера (резервуарной камеры) улучшает доставку препарата, увеличивает оседание препарата в легких и может уменьшать частоту местных и системных побочных эффектов. ДАИ могут использоваться при БА разной степени тяжести, в том числе при обострении.

Дозирующие порошковые ингаляторы обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения минимальной скорости вдоха), которое может оказаться слишком большим для некоторых больных. ДПИ различаются по тому, какой процент от дозы, вышедшей из распылителя, поступает в легкие.

Препараты, контролирующие течение заболевания

Ингаляционные глюкокортикостероиды*

Место в терапии. В настоящее время ИГКС являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей БА. В исследованиях показано, что они эффективно уменьшают выраженность симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность, угнетают воспаление в дыхательных путях, снижают частоту и тяжесть обострений и частоту смертей при БА. Однако эти препараты не излечивают БА, и в случае их отмены у части пациентов в течение недель или месяцев происходит ухудшение состояния.

В табл. 3-1 приведены примерно эквипотентные дозы различных ИГКС.

Основной эффект ИГКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз, эквивалентных 400 мкг будесонида в сутки. Увеличение доз до высоких обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск побочных эффектов. Однако существует выраженная индивидуальная вариабельность ответа на ИГКС. Эта вариабельность, а также известный феномен недостаточной приверженности к лечению ингаляционными ГКС приводят к тому, что многим пациентам требуется назначение более высоких доз препаратов для достижения полного эффекта терапии. Курение табака уменьшает чувствительность к ИГКС, поэтому курящим пациентам может потребоваться назначение более высоких доз препаратов.

Для того чтобы достигнуть контроля над клиническими проявлениями заболевания, предпочтительнее

добавить препарат другого класса лекарственных средств, контролирующих течение заболевания, а не

увеличивать дозу ИГКС.

Таблица 3-1. Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ИГКС у взрослых
Препарат	Низкие суточные дозы (мкг)	Средние суточные дозы (мкг)	Высокие суточные дозы (мкг)**
Беклометазона дипропионат Будесонид*** Флутиказон Триамцинолона ацетонид	200–500 200–400 100–250 400–1000	>500–1000 >400–800 >250–500 >1000–2000	>1000–2000 >800–1600 >500–1000 >2000

** Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов (за исключением коротких периодов), должны быть направлены к специалисту для подбора замены такой терапии альтернативными комбинациями поддерживающих препаратов.

*** Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

Примечание

• Главным критерием адекватности дозы является суждение врача об ответе пациента на терапию. Врач должен оценивать ответ на терапию в динамике по уровню контроля клинических проявлений и при необходимости корректировать дозу препарата. Для того чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов, после достижения контроля над БА следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной поддерживать контроль.

Побочные эффекты. Местные нежелательные эффекты ИГКС включают орофарингеальный кандидоз,

дисфонию и иногда кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей. Частоту этих эффектов можно уменьшить, применяя ДАИ с соответствующими спейсерами. Промывание рта (полоскание полости рта и горла водой с последующим сплевыванием) после ингаляции может уменьшить риск кандидоза полости рта.

Ингаляционные ГКС всасываются из легких, что вносит определенный вклад в их системную биодоступность. Риск системных нежелательных эффектов ИГКС зависит от их дозы, активности, системы доставки, системной биодоступности, метаболизации. Поэтому разные ИГКС обладают системными эффектами различной выраженности. В нескольких сравнительных исследованиях было показано, что циклесонид, будесонид и флутиказона пропионат в эквипотентных дозах обладают наименьшим системным действием. Современные данные позволяют утверждать, что у взрослых применение ИГКС в дозе, не превышающей эквивалентной 400 мкг/сут будесонида, не сопровождается системными эффектами.

Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ИГКС включают склонность к образованию синяков, угнетение коры надпочечников и снижение минеральной плотности костной ткани

Нет доказательств того, что использование ИГКС повышает риск легочных инфекций, в том числе туберкулеза; ИГКС не противопоказаны пациентам с активным туберкулезом.

Антилейкотриеновые препараты

Место в терапии. Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Данные клинических исследований показали, что антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений БА. Они могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА, кроме того, некоторые больные с аспириновой БА хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами.

Однако при использовании в качестве монотерапии антилейкотриеновые препараты, как правило, обеспечивают менее выраженный эффект, чем низкие дозы ИГКС. Если пациенты уже получают ИГКС, их замена антилейкотриеновыми препаратами будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над БА. Использование антилейкотриенов в дополнение к ИГКС может позволить уменьшить дозу ИГКС, необходимых при БА средней тяжести или тяжелой БА, и может улучшить контроль над БА у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ИГКС. В нескольких публикациях было продемонстрировано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к ИГКС менее эффективно, чем добавление ингаляционных β2-агонистов длительного действия.

Побочные эффекты. Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; в настоящее время показано, что побочные эффекты этого класса препаратов немногочисленны или отсутствуют.

Ингаляционные β2_агонисты длительного действия

Место в терапии. Ингаляционные β2-агонисты длительного действия, к которым относятся формотерол и сальметерол, не должны использоваться в качестве монотерапии БА, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА. Они наиболее эффективны, если применяются в комбинации с ИГКС, и назначение такой комбинированной терапии является предпочтительным подходом к лечению больных, у которых применение средних доз ИГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. Добавление ингаляционных β2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ингаляционными ГКС уменьшает выраженность симптомов днем и ночью, улучшает функцию легких, снижает потребность в быстродействующих ингаляционных β2-агонистах и количество обострений и позволяет достигнуть контроля над БА у большего числа больных, быстрее и при меньшей дозе ГКС по сравнению с монотерапией ингаляционными ГКС.

Более высокая эффективность комбинированной терапии обусловила создание ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации ИГКС и β2-агонистов длительного действия (комбинации флутиказона пропионата с сальметеролом и будесонида с формотеролом). Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации формотерола и будесонида, могут использоваться как для неотложной помощи, так и для регулярной поддерживающей терапии. При назначении по потребности оба компонента комбинации будесонид/формотерол способствуют эффективному предотвращению тяжелых обострений у пациентов, получающих комбинированную терапию в качестве поддерживающего лечения, и улучшают контроль над БА при сравнительно невысоких дозах препаратов.

β2-агонисты длительного действия также могут использоваться для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой, и способны обеспечивать более длительную защиту от бронхоспазма, чем β2-агонисты быстрого действия  

Для формотерола характерно более быстрое развитие эффекта по сравнению с сальметеролом, что позволяет использовать формотерол не только для профилактики, но и для купирования симптомов.

Побочные эффекты. Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного действия сопровождается меньшей частотой системных нежелательных эффектов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными β2-агонистами длительного действия. Регулярное использование β2_агонистов может приводить к развитию относительной рефрактерности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного действия).

β2-агонисты длительного действия не могут служить заменой ингаляционным или пероральным ГКС и должны применяться только в комбинации с адекватными дозами ИГКС.

Теофиллин

Место в терапии. Теофиллин является бронхолитиком; при назначении в низких дозах он обладает небольшим противовоспалительным эффектом. Он выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки.

Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения у пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА. При этом у таких пациентов отмена теофиллина замедленного высвобождения сопровождалась ухудшением течения БА. При добавлении к ИГКС теофиллин менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты длительного действия.

Побочные эффекты теофиллина, особенно в высоких дозах (10 мг/кг веса в сутки или более), могут быть значительными, что ограничивает применение препарата. К нежелательным эффектам относятся нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, жидкий стул, нарушения ритма сердца, судороги и даже смерть. Самыми частыми побочными эффектами в начале применения теофиллина являются тошнота и рвота.. Лихорадка, беременность и прием противотуберкулезных препаратов приводят к снижению концентрации теофиллина в крови, а заболевания печени, застойная сердечная недостаточность и терапия определенными лекарственными средствами, включающими циметидин, некоторые фторхинолоны и макролиды, повышают риск токсических эффектов теофиллина. Применение низких доз теофиллина, которые, по имеющимся данным, в полной мере обеспечивают противовоспалительное действие препарата, реже сопровождается развитием побочных эффектов. У пациентов, получающих низкие дозы теофиллина, отсутствует необходимость в измерении концентрации теофиллина в плазме, за исключением случаев подозрения на передозировку препарата.

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия

Место в терапии. Кромогликат натрия и недокромил натрия играют ограниченную роль в длительной терапии БА у взрослых. Кромоны обладают слабым противовоспалительным эффектом, они менее эффективны, чем низкие дозы ИГКС.

Пероральные β2_агонисты длительного действия

Место в терапии. К пероральным β2-агонистам длительного действия относятся лекарственные формы сальбутамола и тербуталина. Они применяются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем действии. Регулярное использование пероральных β2-агонистов длительного действия в виде монотерапии может быть опасным для пациентов, и эти препараты необходимо всегда применять только в комбинации с ИГКС.

Системные глюкокортикостероиды

Место в терапии. При тяжелой неконтролируемой БА может потребоваться длительная терапия пероральными ГКС (т.е. их применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС); однако длительное использование СГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов. В случае необходимости назначения пероральных ГКС на длительный срок следует принять меры по уменьшению их системных побочных эффектов.

Побочные эффекты. К системным побочным эффектам длительной терапии пероральными и парентеральными ГКС относят остеопороз, артериальную гипертонию, сахарный диабет, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, катаракту, глаукому, мышечную слабость, а также истончение кожи, следствием которого являются стрии и склонность к образованию синяков. Больным БА, длительно получающим любые формы CГКС, необходимо назначать препараты для профилактики остеопороза. Изредка отмена пероральных ГКС может вызывать развитие надпочечниковой недостаточности.

Аллергенспецифическая иммунотерапия

Место в терапии. Специфическая иммунотерапия играет небольшую роль в лечении взрослых пациентов с БА. Возможность специфической иммунотерапии следует рассматривать только у таких пациентов, у которых тщательная элиминация аллергенов и фармакологическое лечение, включающее ИГКС, не позволили достигнуть контроля над БА.

Побочные эффекты. Выраженность местной реакции может колебаться от немедленного появления небольшого волдыря и припухлости до обширного и болезненного поражения в рамках отсроченной аллергической реакции. Системные эффекты могут включать анафилактические реакции, в том числе опасные для жизни, а также тяжелые обострения БА. У больных с тяжелой БА были отмечены случаи смерти вследствие специфической иммунотерапии.

Средства неотложной помощи

Действие препаратов неотложной помощи заключается в быстром купировании бронхоспазма и сопутствующих ему симптомов.

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия

Место в терапии. Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. К ним относятся сальбутамол, тербуталин, фенотерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол, β2-агонист длительного действия, также может использоваться для облегчения симптомов БА, однако он может применяться для этой цели только у пациентов, получающих регулярную поддерживающую терапию ингаляционными ГКС.

Ингаляционные β2_агонисты быстрого действия должны применяться только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. Растущее, особенно ежедневное, применение этих препаратов указывает на потерю контроля над БА и необходимость пересмотра терапии. Точно так же, отсутствие быстрого и стабильного улучшения после ингаляции β2-агониста при обострении БА указывает на необходимость продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными ГКС.

Побочные эффекты. Применение пероральных β2-агонистов в стандартных дозах сопровождается более выраженными, чем при использовании ингаляционных форм, нежелательными системными эффектами (такими, как тремор и тахикардия).

Системные глюкокортикостероиды

Место в терапии. Системные ГКС обычно не считают препаратами неотложной помощи, однако они играют важную роль в лечении тяжелых обострений БА, так как предупреждают прогрессирование обострения БА, уменьшают потребность в обращении за неотложной медицинской помощью и в госпитализации, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи и улучшают течение заболевания. Основные эффекты СГКС появляются только через 4–6 ч после применения. Предпочтительно использование пероральных препаратов, которые так же эффективны, как внутривенное введение гидрокортизона. Стандартный короткий курс лечения обострения пероральным ГКС – 40–50 мг преднизолона в сутки в течение 5–10 дней в зависимости от тяжести обострения. После купирования симптомов и возвращения показателей функции легких к лучшим значениям пациента возможна отмена или постепенное снижение дозы пероральных ГКС при условии продолжения лечения ингаляционными ГКС.

Побочные эффекты. Нежелательные эффекты коротких курсов терапии высокими дозами CГКС редки, но включают обратимые нарушения обмена глюкозы, повышенный аппетит, задержку жидкости, изменение овала лица (лунообразное лицо), изменения настроения, артериальную гипертензию, пептические язвы и асептический некроз головки бедренной кости.

Антихолинергические препараты

Место в терапии. К антихолинергическим препаратам, применяемым при БА, относятся ипратропия бромид и окситропия бромид. Ингаляционный ипратропия бромид является менее эффективным средством для облегчения симптомов БА, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия. Добавление антихолинергического препарата к ингаляционному β2-агонисту при бострении БА обеспечивает небольшое улучшение функции легких и достоверно снижает риск госпитализации. Преимущества ипратропия бромида при длительном лечении БА не установлены, хотя считается, что он является альтернативным бронхолитиком для больных, у которых при лечении β2-агонистами быстрого действия возникают такие нежелательные эффекты, как тахикардия, аритмия и тремор.

Побочные эффекты. Ингаляция ипратропия или окситропия может вызывать сухость и горечь во рту.

Теофиллин

Место в терапии. Теофиллин короткого действия может применяться для облегчения симптомов БА. Мнения о роли теофиллина в лечении обострений остаются противоречивыми. Добавление теофиллина короткого действия к адекватным дозам β2_агонистов быстрого действия может не сопровождаться дополнительным бронхорасширяющим эффектом, однако может стимулировать акт дыхания.

Побочные эффекты. Терапия теофиллином может сопровождаться значительными нежелательными эффектами, риск которых можно уменьшить путем адекватного подбора доз и динамического контроля концентраций препарата в крови. Теофиллин короткого действия не следует назначать пациентам, уже получающим теофиллин замедленного высвобождения, за исключением случаев, когда известно, что концентрация теофиллина в сыворотке крови низкая и/или имеется возможность ее контроля.

Пероральные β2-агонисты короткого действия

Пероральные β2-агонисты короткого действия могут назначаться лишь немногим пациентам, которые не способны принимать ингаляционные препараты. Однако их применение сопровождается более частыми нежелательными эффектами.

Вспомогательные и нетрадиционные методы лечения

Вспомогательные и нетрадиционные методы включают акупунктуру, гомеопатию, траволечение, применение пищевых добавок или ионизаторов, аюрведическую медицину, остеопатию, хиропрактику, спелеотерапию и др. За исключением описанных ниже, исследования приемлемого качества, которые позволили бы сделать выводы об эффективности таких вмешательств, отсутствуют.

В одном контролируемом исследовании хиропрактической терапии позвоночника не выявлено достоверных преимуществ этого лечения при БА. Систематический обзор позволил выявить только три значимых исследования гомеопатии – результаты оказались неубедительными. Результаты одного исследования техники дыхания по методу Бутейко указывали на достижение небольшого благоприятного эффекта, однако в более позднем исследовании двух техник дыхания, основанных на противоположных физиологических принципах, было показано аналогичное уменьшение использования препаратов неотложной помощи и ИГКС в обеих группах. Эти данные позволили предположить, что ощущаемое пациентами улучшение не было связано с физиологическими изменениями.

Побочные эффекты. Среди последствий акупунктуры описаны гепатит B, двусторонний пневмоторакс и ожоги. Побочные эффекты других нетрадиционных и вспомогательных методов лечения плохо изучены. Однако некоторые из популярных растительных средств могут быть опасными, примером чему может служить развитие окклюзионной болезни печеночных вен вследствие употребления имевшегося в продаже препарата окопника. Препараты окопника продаются в виде чаев и измельченных корней; их токсическое действие связано с наличием алкалоидов пирролизидина.

ГЛАВА 4

ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ВВЕДЕНИЕ

Задачами лечения БА являются:

• достижение и поддержание контроля над симптомами;

• поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;

• поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне;

• предупреждение обострений БА;

• предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов;

• предупреждение смертей от БА.

По данным клинических исследований, терапия, направленная на подавление воспаления и устранение его последствий, а также лечение бронхоспазма и связанных с ним симптомов позволяют достигнуть контроля над БА. Кроме того, раннее устранение воздействий факторов риска, вызывающих сенсибилизацию дыхательных путей, может способствовать улучшению контроля над заболеванием и снижению потребности в лекарствах.

Приведенные в данной главе рекомендации отражают современные научные представления о БА и, по возможности, основываются на данных контролируемых клинических исследований. Рекомендации по тем вопросам лечения БА, которые не изучались в специальных клинических исследованиях, основаны на данных обзоров литературы, клиническом опыте и мнении экспертов.

Рекомендации по ведению больных с БА сгруппированы в виде пяти взаимосвязанных компонентов.

1. Развитие сотрудничества между пациентом и врачом.

2. Выявление факторов риска и уменьшение их воздействия.

3. Оценка состояния, лечение и мониторирование БА.

4. Лечение обострений БА.

5. Особые случаи.

КОМПОНЕНТ 1: РАЗВИТИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И ВРАЧОМ

• Для успешного лечения БА необходимо развитие сотрудничества между пациентом с БА и медицинским работником(ами) (а также с родителями или лицами, осуществляющими уход за ребенком, в случае БА у детей).

• Целью такого сотрудничества является управляемое самоведение, т.е. создание пациенту с БА условий для контроля собственного состояния под руководством лечащего врача.

• Такое сотрудничество формируется и укрепляется по мере того как пациент и его лечащий врач обсуждают и согласовывают цели лечения, разрабатывают и записывают индивидуальный план самоведения (включающий самостоятельную оценку состояния пациентом) и периодически оценивают результаты лечения и уровень контроля над БА.

• Обучение больных должно служить неотъемлемой частью любых контактов между медицинскими работниками и пациентами, причем это справедливо для пациентов любого возраста.

• Индивидуальные планы действий при БА помогают пациентам корректировать свою терапию в ответ на изменение уровня контроля над БА, выявленное по изменению выраженности симптомов и/или ПСВ; такая коррекция производится по ранее разработанным врачом письменным инструкциям.

КОМПОНЕНТ 2: ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА И УМЕНЬШЕНИЕ ИХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВВЕДЕНИЕ

Хотя медикаментозное лечение больных с подтвержденной БА является высокоэффективным методом контроля симптомов и улучшения качества жизни, необходимо при любой возможности принимать меры для предотвращения развития БА, симптомов БА или обострений БА путем уменьшения или устранения воздействия факторов риска. В настоящее время существует лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА. ,Однако до разработки эффективных мер профилактики БА основные усилия должны быть направлены на предотвращение симптомов и приступов БА.

ПРОФИЛАКТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Мероприятия по профилактике БА могут быть направлены на предупреждение аллергической сенсибилизации (т.е. развития атопии, которая, вероятно, играет наиболее важную роль в развитии БА в пренатальном и перинатальном периодах) или на профилактику развития БА у сенсибилизированных пациентов.

Единственным доказанным и признанным вмешательством, способным предупредить развитие БА, является отказ матери от курения во время беременности или после рождения ребенка. В настоящее время не имеется достаточных данных о критической дозе и периоде воздействия аллергена, чтобы обосновать вмешательство в этот процесс; поэтому отсутствуют какие-либо рекомендации по профилактике пренатальной аллергической сенсибилизации. Маловероятно, что назначение гипоаллергенной диеты беременным женщинам из группы высокого риска может значительно снизить риск рождения ребенка с атопией. Более того, такая диета может нанести вред питанию матери и плода.

Значение питания, в особенности грудного вскармливания, для развития БА изучалось в многочисленных исследованиях. Вскармливание только грудным молоком в первые месяцы жизни сопровождалось более низкой заболеваемостью БА у детей.

В нескольких исследованиях было показано, что контакт с кошками снижает риск развития атопии.

Воздействие табачного дыма в пренатальном и постнатальном периодах сопровождается вредными эффектами, в частности замедленным развитием легких и повышенным риском развития у детей заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами. Пассивное курение увеличивает риск аллергической сенсибилизации у детей.

Беременным женщинам и родителям маленьких детей следует рекомендовать отказ от курения (уровень доказательности B).

ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ СИМПТОМОВ И ОБОСТРЕНИЙ

БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Обострения БА могут быть вызваны многими факторами риска, которые иногда называют триггерами; к их числу относят аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты. Уменьшение воздействия на пациента некоторых из этих факторов риска (например, отказ от курения, уменьшение воздействия пассивного курения, уменьшение или исключение воздействия профессиональных факторов, вызывающих симптомы БА, отказ от продуктов, пищевых добавок или лекарственных препаратов, вызывающих симптомы БА) улучшает контроль над БА и снижает потребность в лекарственных препаратах. Также следует по возможности избегать других факторов риска (например, аллергенов, вирусных инфекций и воздействия поллютантов). Многие пациенты реагируют на разнообразные факторы, широко распространенные в окружающей среде; поэтому полное исключение контакта с этими факторами обычно невозможно и слишком сильно ограничивает жизнь пациентов. Поэтому важную роль играют лекарственные препараты для поддержания контроля над БА, так как хороший контроль над БА сопровождается снижением чувствительности пациентов к факторам риска.

Аллергены помещений

К многочисленным источникам аллергенов в жилых помещениях относятся домашние клещи, покрытые шерстью животные, тараканы и грибы. Однако данные об эффективности влияния мероприятий по обеспечению гипоаллергенного окружения и уменьшению воздействия аллергенов в домашних условиях на уменьшение частоты симптомов БА противоречивы

Домашние клещи. Аллергия к клещам домашней пыли представляет собой глобальную проблему для

здоровья людей. Клещи живут и размножаются в различных участках дома, поэтому снижение их численности затруднительно, а полное уничтожение невозможно.

Животные, покрытые шерстью. Невозможно полностью избежать контакта с аллергенами домашних животных, так как эти аллергены вездесущи и обнаруживаются во многих местах вне дома, в том числе в школах, общественном транспорте и зданиях, в которых никогда не содержали животных . Следует поощрять удаление домашних животных, однако даже после удаления может потребоваться много месяцев для снижения уровня аллергенов в доме.

Тараканы. Элиминационные мероприятия включают уничтожение условий для жизнедеятельности тараканов (заделывание щелей и трещин в штукатурке и напольных покрытиях, контроль влажности, уменьшение доступа к пище), химическую дезинсекцию и установку ловушек. Однако эти меры способны лишь частично удалить остаточные аллергены (уровень доказательности C).

Грибы. Показано, что контакт с грибами может сопровождаться обострениями БА; наилучшим  пособом снижения количества грибных спор является удаление или очистка покрытых плесенью предметов. При повышенной влажности грибок может расти на стенах дома. Во избежание этого стены можно покрыть кафельной плиткой или очищать по мере необходимости. Для снижения влажности до уровня <50% можно использовать кондиционеры и осушители воздуха, которые также отфильтровывают крупные грибковые споры. Однако установлено, что кондиционирование воздуха и установка герметически закрывающихся окон может сопровождаться повышением уровня аллергенов грибов и клещей домашней пыли.

Внешние аллергены

Полностью избежать контакта с такими внешними аллергенами, как пыльца и плесень, невозможно. Их воздействие можно уменьшить, закрывая окна и двери, оставаясь в помещении в период максимальной концентрации в воздухе пыльцы или плесневых спор и, по возможности, используя кондиционеры.

Воздушные поллютанты помещений

Самой важной мерой снижения загрязненности воздуха является исключение активного и пассивного курения. Родители детей с БА (или лица, осуществляющие уход за детьми) должны сами не курить и не позволять курить другим в комнатах, где бывают дети. Всем курящим пациентам с БА следует настоятельно советовать бросить курить.

Другими важными воздушными поллютантами помещений являются окись и двуокись азота, угарный и углекислый газ, двуокись серы, формальдегид и биологические вещества, такие как эндотоксин. Методы контроля и предотвращения подобного загрязнения воздуха в помещениях, такие как оборудование всех плит вытяжками и обеспечение адекватного функционирования систем отопления, не получили адекватной оценки и требуют значительных

затрат (уровень доказательности D).

Внешние воздушные поллютанты

Данные нескольких исследований позволили предположить, что внешние поллютанты вызывают увеличение выраженности симптомов БА и, возможно, усиливают действие аллергенов. Показано, что повышение степени загрязненности воздуха сопровождается резким увеличением частоты обострений БА. Была выявлена четкая взаимосвязь уровней воздушных поллютантов – озона, оксидов азота, аэрозолей кислот и взвесей твердых частиц – с симптомами или обострениями БА. Иногда в результате погодных и атмосферных условий (например, при грозе) создаются предпосылки к развитию обострений БА вследствие участия различных механизмов, в том числе увеличения запыленности и загрязнения воздуха, роста концентрации вдыхаемых аллергенов, изменений влажности и температуры.

У пациентов с контролируемой БА обычно отсутствует необходимость избегать неблагоприятных условий внешней среды. Больные с плохо контролируемой БА должны выполнять некоторые рекомендации для уменьшения воздействия неблагоприятных внешних условий: воздерживаться от интенсивной физической нагрузки в холодную погоду, при пониженной атмосферной влажности или высоком уровне загрязнения воздуха; избегать курения и помещений, в которых курят; оставаться в кондиционируемом помещении.

Профессиональные аллергены

Раннее выявление профессиональных сенсибилизаторов и предупреждение любого последующего их воздействия на сенсибилизированных пациентов являются важными компонентами лечения профессиональной БА (уровень доказательности B).

Пищевые продукты и добавки

Пищевая аллергия причиной обострения БА служит редко – главным образом, у детей младшего возраста. Не следует рекомендовать исключение какого_либо продукта, если не доказано (обычно с помощью пищевой пробы), что он вызывает аллергическую реакцию. В случае доказанной аллергии на пищевой продукт исключение этого продукта может привести к снижению частоты обострений БА (уровень доказательности D).

Сульфиты (консерванты, которые часто входят в состав лекарств и таких пищевых продуктов, как картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино) нередко причастны к развитию тяжелых обострений БА.

Лекарственные средства

Некоторые лекарственные препараты могут вызывать обострения БА. Прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств может вызывать тяжелые обострения, и его необходимо избегать больным с реакциями на эти препараты в анамнезе. Препараты из класса β-блокаторов для перорального приема или в виде глазных капель могут провоцировать бронхоспазм (уровень доказательности A); применение этих препаратов у больных БА возможно только при условии врачебного наблюдения.

Вакцинация против гриппа

Пациентам с БА средней тяжести или тяжелой БА следует рекомендовать проведение вакцинации против гриппа ежегодно.

Ожирение

Показано, что снижение веса у больных БА с ожирением улучшает функцию легких и качество жизни, уменьшает выраженность симптомов, болезненность и улучшает общее состояние здоровья.

Другие факторы, которые могут привести к обострению бронхиальной астмы

Ринит, синусит и полипоз носа часто сопутствуют БА и требуют лечения.

КОМПОНЕНТ 3: ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИРОВАНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ДОСТИЖЕНИЕ КОНТРОЛЯ

Выбор медикаментозной терапии зависит от текущего уровня контроля над БА и текущей терапии пациента. Так, если текущая терапия не обеспечивает контроля над БА, необходимо увеличивать объем терапии (переходить на более высокую ступень) до достижения контроля. В случае сохранения контроля над БА в течение 3 мес и более возможно уменьшение объема поддерживающей терапии с целью установления минимального объема терапии и наименьших доз препаратов, достаточных для поддержания контроля. В случае достижения частичного контроля над БА следует рассмотреть возможность увеличения объема терапии. На этих принципах основана схема, представленная на рис. 4.3-1.

Ступени терапии, направленной на достижение контроля

Большинство препаратов для лечения БА отличаются чрезвычайно благоприятными терапевтическими индексами по сравнению со средствами для лечения других хронических заболеваний. Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.

У большинства больных с симптомами персистирующей БА, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2. Если симптомы БА при первичном осмотре указывают на отсутствие контроля, лечение необходимо начинать со ступени 3.

На каждой ступени терапии пациенты должны использовать препараты неотложной помощи (бронхо+

литики с быстрым началом действия – как короткого, так и длительного действия). Однако регулярное использование препаратов неотложной помощи является одним из признаков неконтролируемой БА, указывающим на необходимость увеличения объема поддерживающей терапии. Поэтому уменьшение или отсутствие потребности в препаратах неотложной помощи является и важной целью лечения, и критерием его эффективности.

Ступень 1: препарат неотложной помощи по потребности - предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время (кашель, свистящие хрипы, одышка, возникающие ≤2 раз в неделю, или еще более редкие ночные симптомы), соответствующие определению контролируемой БА. В случае более частого появления симптомов или эпизодического ухудшения состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности (уровень доказательности B).

Для большинства больных рекомендуемыми препаратами неотложной помощи на ступени 1 являются ингаляционные β2+агонисты быстрого действия (уровень доказательности A). Альтернативными

средствами являются ингаляционные антихолинергические препараты или теофиллин короткого действия, хотя для этих препаратов характерно более медленное начало действия и более высокий риск побочных эффектов (уровень доказательности A).

Бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Физическая активность является важной причиной появления симптомов БА у большинства больных; у некоторых она является единственной причиной. Однако развитие бронхоспазма при физической нагрузке часто указывает на отсутствие адекватного контроля над БА; при этом увеличение объема поддерживающей терапии обычно приводит к уменьшению частоты симптомов, связанных с нагрузкой. Пациентам, испытывающим бронхоспазм при физической нагрузке, несмотря на то, что в другое время у них отмечается хороший контроль над заболеванием, а также пациентам, у которых бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой, является единственным проявлением БА, рекомендуется применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия (короткого или длительного действия) перед физической нагрузкой или после нагрузки – для купирования появившихся симптомов. Альтернативными средствами служат антилейкотриеновые препараты или кромоны (уровень доказательности A). Физические тренировки и достаточная продолжительность разминки также уменьшают частоту и выраженность бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой (уровень доказательности B).

Рис. 4.3-1. Подход к лечению БА, ориентированный на контроль над заболеванием

Ступень 2: препарат неотложной помощи плюс один препарат для контроля течения заболевания. Ступени 2–5 включают комбинацию препарата неотложной помощи по потребности с регулярной поддерживающей терапией. В качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2 рекомендуются ИГКС в низкой дозе (уровень доказательности A).

Альтернативными средствами для контроля БА являются антилейкотриеновые препараты (уровень доказательности A), в особенности у пациентов, которые не способны или не желают использовать ИГКС, или у пациентов, у которых ИГКС вызывают трудно переносимые побочные эффекты (например, постоянную охриплость голоса), а также у пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом (уровень доказательности C).

Ступень 3: препарат неотложной помощи плюс один или два препарата для контроля течения заболевания. На ступени 3 рекомендуется назначать комбинацию низкой дозы ИГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия, прием которой осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов (уровень доказательности A). Благодаря аддитивному эффекту такой комбинации обычно оказывается достаточно назначения низких доз ИГКС; увеличение дозы требуется только если контроль над БА не был достигнут через 3–4 мес терапии в данном режиме (уровень доказательности A).

Другим вариантом лечения является увеличение дозИГКС до средних доз (уровень доказательности A). Больным любого возраста, получающим средние или высокие дозы ИГКС с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора, рекомендовано применение спейсера для улучшения доставки препарата в дыхательные пути, снижения орофарингеальных побочных действий и уменьшения системной абсорбции препарата (уровень доказательности A).

Еще одним вариантом терапии на ступени 3 является комбинация ИГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом (уровень доказательности A). Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (уровень доказательности B).

Ступень 4: препарат неотложной помощи плюс два или более препаратов для контроля течения заболевания. Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3. Если есть возможность, больных, у которых не был достигнут контроль над БА на ступени 3, следует направлять к специалисту с большим опытом

лечения БА с целью исключения альтернативных диагнозов и/или случаев БА, трудно поддающейся лечению.

На ступени 4 предпочтительно применение комбинации ИГКС в средней или высокой дозе с ингаля

ционным β2-агонистом длительного действия. Однако у большинства пациентов увеличение дозы ИГКС со средней до высокой обеспечивает лишь сравнительно небольшое увеличение эффекта (уровень доказательности A), и применение высоких доз рекомендовано только в качестве пробной терапии длительностью 3–6 мес, когда контроль над БА не достигается с помощью комбинации ИГКС в средней дозе и β2-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения) (уровень доказательности B). Длительное применение высоких доз ИГКС сопровождается повышенным риском развития побочных эффектов. При назначении средних или высоких доз ИГКС большинство (но не все) препараты необходимо назначать 2 раза в сутки (уровень доказательности A). При применении будесонида эффективность терапии можно увеличить путем увеличения кратности назначения (4 раза

в сутки) (уровень доказательности B).

Показано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к средним и низким дозам ИГКС увеличивает эффект терапии (уровень доказательности A), но обычно меньше, чем добавление β2-агониста длительного действия (уровень доказательности A). Добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения к ИГКС в средних и низких дозах и β2-агонисту длительного действия также может повышать эффективность лечения (уровень доказательности B).

Ступень 5: препарат неотложной помощи плюс дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания. Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения (уровень доказательности D), но сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями  (уровень доказательности A). Поэтому оно должно рассматриваться как вариант лечения только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений. Больной должен быть предупрежден о риске развития побочных эффектов; также необходимо рассмотреть возможность всех других альтернатив терапии. 

МОНИТОРИРОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ПОДДЕРЖАНИЯ КОНТРОЛЯ

Уровень контроля над БА должен оцениваться врачом, а также, желательно, и самим пациентом через регулярные промежутки времени. Обычно пациенты посещают врача через 1–3 мес после первичного визита, затем каждые 3 мес. После обострения следует назначить визит последующего наблюдения через 2 нед–1 мес (уровень доказательности D).

Длительность терапии и ее коррекция

Большинство классов препаратов, контролирующих течение заболевания, обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3–4 мес. При тяжелом заболевании и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть еще более длительным. Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения.

В ряде случаев может потребоваться увеличение объема лечения в ответ на утрату контроля, угрозу утраты контроля над БА (возобновление симптомов) или развитие обострения, которое определяется как необычно острая и тяжелая потеря контроля над БА, требующая неотложной терапии.

Уменьшение объема терапии при контролируемой бронхиальной астме

Несмотря на то что подходы к уменьшению объема противоастматической терапии требуют дальнейшего исследования, имеющиеся данные позволяют сделать некоторые рекомендации.

• При монотерапии ингаляционными ГКС в средних или высоких дозах следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами (уровень доказательности B).

• Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне монотерапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов (уровень доказательности A).

• Если контроль над БА достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и β2-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии β2-агонистом длительного действия(уровень доказательности B).

Если контроль над БА сохранится, следует продолжить снижение дозы ИГКС до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии β2-агонистом длительного действия (уровень доказательности D). Альтернативным подходом является переход на однократное применение комбинированной терапии. Еще одной альтернативой может служить отмена β2-агониста длительного действия на более раннем этапе и замена комбинированной терапии монотерапией ингаляционным ГКС в такой же дозе, какая содержалась в фиксированной комбинации.

• Если контроль над БА был достигнут на фоне терапии ингаляционным ГКС в сочетании с другими препаратами для поддерживающей терапии (кроме β2-агонистов длительного действия), следует уменьшать дозу ИГКС на 50% до достижения низких доз ИГКС, после чего перейти с комбинированной терапии на монотерапию по методу, описанному выше (уровень доказательности D).

• Прекращение поддерживающей терапии возможно, если контроль над БА сохраняется при минимальной дозе препарата, контролирующего течение заболевания, и отсутствии рецидива симптомов в течение 1 года (уровень доказательности D).

Увеличение объема терапии в ответ на утрату контроля

Терапию следует периодически пересматривать в ответ на ухудшение контроля над заболеванием, о котором может свидетельствовать возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов. Рекомендованы следующие варианты терапии.

• Комбинация ИГКС и бронхолитиков из класса β2-агонистов быстрого и длительного действия (например, формотерола) для одновременного облегчения симптомов и контроля течения заболевания. Применение в одном ингаляторе фиксированной комбинации β2_агониста быстрого и длительного действия (формотерола) с ИГКС (будесонидом) как для контроля течения заболевания, так и для неотложной помощи эффективно для поддержания высокого уровня контроля над БА и снижения частоты обострений, требующих назначения СГКС и госпитализации (уровень доказательности A). Предотвращение обострений, вероятно, является следствием раннего вмешательства в самом начале развития обострения.

• Стандартная терапия обострения БА – высокая доза β2-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз СГКС (перорально или внутривенно).

КОМПОНЕНТ 4:

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ВВЕДЕНИЕ

Обострения БА (приступы БА, или острая БА) представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, или какой-либо комбинации перечисленных симптомов. Часто развивается дыхательный дистресс. Для обострений характерно снижение объемной скорости потока выдыхаемого воздуха, которое можно измерить с помощью исследования функции легких (ПСВ или ОФВ1). Эти показатели позволяют более точно оценить тяжесть бронхиальной обструкции, чем выраженность симптомов. Однако увеличение выраженности симптомов может быть более чувствительным признаком начала обострения, так как оно обычно развивается раньше, чем снижение пиковой скорости выдоха.  

Основные мероприятия по лечению обострений включают (в порядке их назначения и в зависимости от тяжести обострений) повторные ингаляции бронхолитиков быстрого действия, раннее применение СГКС, кислородотерапию. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. Ответ на лечение развивается не сразу, и пациенты нуждаются в пристальном наблюдении и контроле клинических проявлений и объективных показателей.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

От степени тяжести обострения (табл. 4.4-1) будет зависеть объем терапии. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ, ЧСС, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии.

Таблица 4.4-1. Тяжесть обострения БА*
	Легкое	Средней тяжести	Тяжелое	Остановка дыхания неизбежна
Одышка	При ходьбе Может лежать	При разговоре Предпочитает сидеть	В покое Сидит, наклонясь вперед
Речь (разговор)	Предложениями	Фразами	Словами
Уровень бодрствования	Может быть возбужден	Обычно возбужден	Обычно возбужден	Заторможен или в состоянии спутанного сознания
Частота дыхания	Увеличена	Увеличена	Часто >30 в минуту
Участие вспомогательных мышц в акте дыхания и западение надключичных ямок	Обычно нет	Обычно есть	Обычно есть	Парадоксальные движения грудной и брюшной стенок
Свистящие хрипы	Умеренные, часто только при выдохе	Громкие	Обычно громкие	Отсутствуют
Пульс (в минуту)	<100	100–120	>120	Брадикардия
Парадоксальный пульс	Отсутствует <10 мм рт. ст.	Может иметься 10–25 мм рт. ст.	Часто имеется >25 мм рт. ст.	Отсутствие позволяет предположить утомление дыхательной мускулатуры
ПСВ после первого введения бронхолитика в % от должного или наилучшего значения	>80%	Около 60–80%	<60% от должных или наилучших индивидуальных значений (<100 л/мин) или эффект длится <2 ч
РаО2 (при дыхании воздухом) и/или РаСО2	Нормальное Анализ обычно не нужен <45 мм рт. ст.	>60 мм рт. ст. <45 мм рт. ст.	<60 мм рт. ст. Возможен цианоз >45 мм рт. ст.
SatО2, % (при дыхании воздухом)	>95%	91–95%	<90%

* Наличие нескольких параметров (не обязательно всех) означает обострение.

ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Большинство пациентов с тяжелым обострением следует лечить в режиме интенсивной терапии, например в отделении неотложной помощи больницы, где возможно обеспечить мониторирование, включающее объективную оценку бронхиальной обструкции, сатурации кислородом и функции сердца (по возможности). Более легкие обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в β2-агонистах короткого действия, обычно можно лечить в амбулаторных условиях. Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение под наблюдением врача первичного звена может включать применение СГКС. Следует также провести обучение пациента и пересмотреть поддерживающую терапию.

Терапия

Бронхолитики. При легком и среднетяжелом обострениях оптимальным и наиболее экономичным методом быстрого устранения бронхиальной обструкции является многократное применение ингаляционных β2-агонистов быстрого действия (от 2 до 4 ингаляций каждые 20 мин в течение первого часа). После первого часа необходимая доза β2-агонистов будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести потребуют 6–10 доз каждые 1–2 ч. Дозы препаратов также подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента, и в случае отсутствия ответа необходимо направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия.

Многие пациенты способны следить за собственной ПСВ после начала лечения повышенными дозами бронхолитиков. Ингаляции бронхолитика с помощью ДАИ (в идеале – со спейсером) обеспечивают  такое же улучшение функции легких, как аналогичная доза, введенная с помощью небулайзера

Если применение ингаляционного β2-агониста быстрого действия полностью купирует приступ (ПСВ возвращается к значению, превышающему 80% от должной или наилучшей индивидуальной величины), и это улучшение сохраняется в течение 3–4 ч, то необходимость в дополнительных лекарственных препаратах отсутствует.

Глюкокортикостероиды. Для лечения обострений, особенно если они развились после проведения других краткосрочных мероприятий, рекомендуемых при утрате контроля над БА рекомендуются пероральные ГКС (преднизолон в дозе 0,5–1 мг/кг в сутки или эквивалент). Если терапия бронхолитиками не купирует приступ, то рекомендован срочный перевод в отделение неотложной помощи, особенно если пациент принадлежит к группе высокого риска.

ЛЕЧЕНИЕ В ОТДЕЛЕНИЯХ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям, лечение которых безопаснее проводить в отделении неотложной помощи (аналог приемного отделения, но с возможностями интенсивной терапии, распространенный в здравоохранении западных стран. – Прим. пер.). На рис. 4.4-1 представлен подход к лечению обострений, основанный на интенсивной терапии.

Лечение

Обычно для быстрейшего купирования обострения одновременно назначают следующие виды терапии.

Кислород. Чтобы достичь сатурации кислородом ≥90%кислород должен быть назначен

через интраназальный зонд или маску. У некоторых больных, особенно с наиболее тяжелой бронхиальной обструкцией, при дыхании 100% кислородом могут ухудшиться показатели PaCO2 . Кислородотерапию следует титровать с помощью пульсоксиметрии.

Ингаляционные β2_агонисты быстрого действия. Ингаляции β2-агонистов быстрого действия следует проводить через регулярные интервалы (уровень доказательности A). Хотя для большинства β2-агонистов быстрого действия характерна короткая продолжительность эффекта, показано, что бронхолитик длительного действия формотерол, обладающий быстрым началом и большой продолжительностью действия, не уступает короткодействующим препаратам в эффективности и не вызывает увеличения частоты побочных эффектов. Перечисленные свойства формотерола позволяют уверенно использовать комбинацию формотерола и будесонида в начале обострений БА.

Сравнительные исследования интермиттирующей и непрерывной небулайзерной терапии β2-агонистами короткого действия при обострениях БА показали противоречивые результаты. Обоснованным подходом к ингаляционной терапии при обострениях БА является назначение вначале непрерывной терапии, а затем переход на интермиттирующее введение препаратов по потребности госпитализированным больным.

Адреналин. Подкожное или внутримышечное введение адреналина может потребоваться при неотложном лечении анафилаксии или ангионевротического отека; этот препарат не является стандартным средством для лечения обострения БА.

Дополнительное использование бронхолитиков.

Ипратропия бромид. Небулайзерная терапия комбинацией β2-агониста и антихолинергического средства (ипратропия бромида) может обеспечивать более выраженный бронхорасширяющий эффект, чем применение препаратов по отдельности (уровень доказательности B), и должна быть назначена до решения вопроса о назначении метилксантинов. Использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата сопровождается снижением частоты госпитализаций (уровень доказательности A) и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1 (уровень доказательности B).

Теофиллин. С учетом эффективности и сравнительной безопасности β2-агонистов быстрого действия теофиллин играет минимальную роль в лечении острой БА. Его применение может сопровождаться тяжелыми и потенциально смертельными побочными эффектами, особенно у пациентов, постоянно получающих теофиллин замедленного высвобождения; кроме того, теофиллин уступает β2-агонистам по выраженности бронхорасширяющего действия. Добавление теофиллина к рекомендуемой при тяжелом обострении БА терапии у взрослых не дает преимуществ.

Системные глюкокортикостероиды. Применение СГКС ускоряет купирование обострений; эти препараты следует использовать при лечении всех обострений, кроме самых легких (уровень доказательности A), особенно если:

•начальная терапия ингаляционными β2-агонистами быстрого действия не обеспечила длительного улучшения;

•обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС;

•предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.

Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами в связи с неинвазивным характером введения и меньшей стоимостью. Если вскоре после приема перорального ГКС возникает рвота, следует ввести эквивалентную дозу в/в.

После перорального приема ГКС клиническое улучшение развивается не ранее чем через 4 ч. Адекватными дозами системных ГКС для госпитализированных пациентов являются метилпреднизолон (или эквивалент) 60–80 мг/сут в виде однократного приема или гидрокортизон 300–400 мг/сут в несколько приемов; однако в большинстве случаев достаточными дозами препаратов, возможно, являются 40 мг метилпреднизолона или 200 мг гидрокортизона (уровень доказательности B).

Показано, что у взрослых 7-дневный курс терапии не уступает по эффективности 14-дневному.

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что нет необходимости в постепенном снижении дозы пероральных ГКС в течение нескольких дней или недель.

Ингаляционные глюкокортикостероиды. ИГКС эффективны как составная часть терапии обострений БА.

Магния сульфат. Внутривенная инфузия раствора сульфата магния (обычно однократное введение 2 г препарата в течение 20 мин) не рекомендована для стандартной терапии обострения БА.

Седативные средства. Применение седативных препаратов при обострении БА запрещено из-за риска угнетения дыхания под действием анксиолитиков и снотворных препаратов. Показана взаимосвязь между применением этих препаратов и теми летальными исходами от БА, которых можно было бы избежать.

Для пациентов, выписываемых из отделения неотложной помощи, рекомендуются следующее лечение:

• Провести курс лечения пероральными ГКС продолжительностью не менее 7 дней в сочетании с продолжением лечения бронхолитиками.

• Бронхолитики можно использовать по потребности, которая определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния; в дальнейшем пациенты могут постепенно вернуться к режиму терапии ингаляционными β2-агонистами, который был до начала обострения.

• По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.

• Пациенты должны начать или продолжить терапию ингаляционными ГКС.

• Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в будущем.

КОМПОНЕНТ 5: ОСОБЫЕ СЛУЧАИ

Аспириновая бронхиальная астма

До 28% взрослых больных БА страдают от обострений БА, вызванных приемом аспирина и других НПВП. Этот синдром чаще встречается при тяжелой БА. Течение аспириновой БА и ее клиническая картина весьма типичны. Первые симптомы появляются у большинства больных в третьей или четвертой декаде жизни и могут включать вазомоторный ринит и профузную ринорею. У больных длительно сохраняется заложенность носа, а при физикальном обследовании часто выявляется полипоз носа. В дальнейшем часто развиваются БА и непереносимость аспирина. Сама по себе картина непереносимости очень своеобразна: в период от нескольких минут до 1–2 ч после приема аспирина возникает приступ БА, нередко тяжелый, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, раздражением конъюнктивы и скарлатиноподобным покраснением кожи шеи и головы. Эти симптомы могут быть вызваны уже однократным приемом аспирина или (ЦОГ-1), кроме того может развиться тяжелый бронхоспазм, шок, потеря сознания и даже остановка дыхания. Наличия в анамнезе типичной реакции достаточно для начала исключения применения препаратов этой группы.

Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВП сохраняется на всю жизнь. Больным с аспириновой БА нельзя принимать аспирин, все продукты, его содержащие, другие анальгетики, ингибирующие ЦОГ-1; часто также нельзя принимать гидрокортизона гемисукцинат.

Возможно применение ингибитора ЦОГ-2 при условии пристального врачебного наблюдения в течение не менее 1 ч после приема НПВП. Основой терапии БА по_прежнему остаются ГКС, но в качестве дополнительного средства, улучшающего контроль над основным заболеванием, могут применяться антилейкотриеновые препараты.

В целом больным БА, особенно с началом заболевания во взрослом возрасте и сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей (полипоз носа), следует рекомендовать воздерживаться от приема НПВП и заменить их на препараты ацетаминофена/парацетамола.

Анафилаксия и бронхиальная астма

Анафилаксия – угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую БА. Врачи в любом учреждении всегда должны помнить, что при назначении лекарственного средства или биологического вещества, особенно путем инъекции, существует риск развития анафилаксии.

Подтвержденными причинами анафилаксии служат введение аллергенов при проведении иммунотерапии, употребление отдельных продуктов при их непереносимости (орехов, рыбы, моллюсков, яиц, молока), введение вакцин, в состав которых входит яичный белок, укусы насекомых, аллергия на латекс, прием лекарственных препаратов (β-лактамных антибиотиков, аспирина и НПВП, ИАПФ), физическая нагрузка.

К симптомам анафилаксии относятся: приливы (покраснение лица), зуд, крапивница, ангионевротический отек; симптомы со стороны верхних и нижних дыхательных путей, такие как стридорозное дыхание, одышка, свистящие хрипы или остановка дыхания; головокружение или обморок с артериальной гипотонией или без нее; симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как тошнота, рвота, спазмы в животе и диарея. При тяжелой БА анафилактические реакции со стороны дыхательных путей могут быть причиной внезапно развивающихся приступов БА и относительной резистентности приступов к увеличению доз β2-агонистов.

При подозрении на то, что приступ БА может быть связан с анафилаксией, препаратом выбора для расширения бронхов является адреналин. Экстренное лечение анафилаксии заключается в назначении кислорода, в/м введении адреналина, в/в введении антигистаминных препаратов, ГКС (гидрокортизона), обеспечении проходимости верхних дыхательных путей и проведении инфузионной терапии.

Рис. 4.4-1. Лечение больных с обострением БА в отделении неотложной помощи

Начальная оценка состояния (см. табл. 4.4-1)

•Анамнез, физикальное обследование (аускультация, участие вспомогательных мышц в дыхании, частота сердечных сокращений, частота дыхания, ПСВ или ОФВ1, SatO2, газы артериальной крови – у тяжелых больных).

Начальная терапия

•Ингаляция кислорода до достижения SatO2 ≥90% (у детей – 95%).

•Непрерывная ингаляция β2_агониста быстрого действия на протяжении 1 ч.

•При отсутствии немедленного ответа, или если пациент недавно принимал пероральные ГКС, или если имеется тяжелый приступ – системные ГКС.

•При обострении седативная терапия противопоказана.

Повторная оценка состояния через 1 ч

Физикальное исследование, ПСВ, SatO2, при необходимости другие анализы

PAGE   \* MERGEFORMAT 23

1. Подобные принципы были обозначены и в старом КЗоТе и в социальном законодательстве где основополагающую ф
2. Марко Вовчок Максим Гримач повний текст оповідання I Не за вас се діялось ~ давно
3. Рима як суголосся закінчень віршових рядків
4. Учебное пособие- Ответственность администрации, рабочих и служащих за противопожарную безопасность
5. реферату- Творчість Леонардо да ВінчіРозділ- Образотворче мистецтво Творчість Леонардо да Вінчі Серед ти
6. Именно в ней определились главные особенности его стиля
7. нения- холин этаноламин или серин
8. экономический механизм управления качества ОПС по материалам закона об охране окружающей среды РФ По
9. Масштабы и структура мирового хозяйства
10. і В чому полягає відмінність економічної діагностики підприємства від його економічного аналізу г всі в
11. Духовно-нравственное воспитание на уроках английского языка
12. Счастье как образ жизни THE CONTINUUM CONCEPT In Serch of Lost Hppiness Jen Liedloff КАК ВЫРАСТИТЬ РЕБЕН.html
13. вариант реальной поставки валюты стандартно на второй рабочий день после заключения сделки так и вариант
14. Контрольная работа По дисциплине Теория финансового менеджмента Вариант 1
15. .значение ухода за больными в общей системе диагностики и лечения больных
16. тема навчила не вірити в гасла ліберальної демократії опинялися в полоні фашистського міту
17. методичної та наукової роботи підполковник міліції О
18. Развитие творческой активности младших школьников через применение коррекционных программ
19. Реферат- Контроллер в организации
20. Организация производства и менеджмент

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе