Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская
академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра терапевтической стоматологии
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой
_________проф. Кунин А.А.
«______»___________2007 г.
Методические рекомендации преподавателю
по теме практического занятия:
Стоматологический факультет
5 курс 9 семестр
Авторы:
к.м.н., докторант, асс. Беленова И.А.
к.м.н., асс. Олейник О.И.
Цель: Изучить анатомию, физиологию, кровоснабжение, иннервацию и микрофлору полости рта. Изучить строение и функции слюнных желез, состав и функции слюны, научиться диагностировать, проводить дифференциальный диагноз, лечить гипосаливацию, гиперсаливацию, ксеростомию.
Мотивационная характеристика темы занятия: Познать анатомию, физиологию, кровоснабжение, иннервацию и микрофлору полости рта. Познать строение и функции слюнных желез, состав и функции слюны, научиться диагностировать, проводить дифференциальный диагноз, лечить гипосаливацию, гиперсаливацию, ксеростомию.
Теория данного занятия
Слизистая оболочка рта (tunica тисо sa oris) в отличие от других слизистых оболочек организма человека имеет ряд оcобенностей. Она устойчива к воздействию физических, термиче ских и химических раздражителей, а также к внедрению инфекции, реге нераторная способность ее повыше на. Эти свойства в определенной сте пени обусловлены ее строением.
Слизистая оболочка рта состоит из 3 слоев: эпителиального, собственной
пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы.
На всем протяжении слизистая оболочка рта выстлана многослойным плоским эпителием. Самый глубокий слой - базальный. Он состоит из ци линдрических или кубических клеток. Выше располагается шиповатый слой, состоящий из нескольких рядов поли гональных клеток с более светлой ци топлазмой и резко выраженными межклеточными соединениями. Бли же к поверхности шиповатые клетки уплощаются, превращаясь в плоские. При физиологическом слущивании эпителия плоские клетки перемеши ваются с ротовой жидкостью.
Эпителий слизистой оболочки щек, губ, мягкого неба, переходных складок, преддверия рта и дна поло сти рта, нижней поверхности языка не ороговевает.
В отдельных участках слизистой оболочки рта есть зоны неполного или полного ороговения. Так, эпите лий на твердом небе и десне в нор мальных условиях ороговевает. Оро говение эпителия является ответной реакцией на воздействие раздражите лей (термических, химических и меха нических). Поверх слоя шиповатых клеток располагается зернистый слой, состоящий из вытянутых клеток, со держащих в протоплазме зерна кера тогиалина. Электронно-микроскопи ческие исследования позволили уста новить, что шиповатые клетки не имеют истинного синцития. Межкле точные мостики и тонофибриллы не переходят из одной клетки в другую. Отростки одной клетки вклиниваются в промежутки между отростками со седних клеток наподобие звеньев за стежки «молния». Между близко со прикасающимися двумя соседними клеточными отростками имеется щель.
Регенерация эпителия происходит за счет деления клеток глубоких сло ев. Особенностью клеток эпителия слизистой оболочки рта человека яв ляется их большой размер, что наи более заметно в слизистой оболочке щек и губ. Эти клетки имеют пузыр чатый вид и напоминают клетки эпи дермиса зародыша в ранние сроки внутриутробного развития. Толщина эпителия в разных участках неодина кова. Наиболее утолщен эпителий на губах и щеках; тонкий эпителий вы стилает нижнюю поверхность языка.
Между слоями плоского эпителия слизистой оболочки рта обнаружива ются также лейкоциты. При обычных условиях на 100 базальных клеток приходится в среднем по 4 лейкоци та. Лейкоциты проходят через эпите лий десенной борозды в полость рта и собираются в слюне. При гингиви те их число увеличивается, а при вос палении слюнных желез лейкоциты могут выделяться со слюной.
В эпителии слизистой оболочки рта местами имеются меланоциты, которые, как и в коже, образуют пигмент меланин. У людей с темной кожей в слизистой оболочке рта много меланоцитов и меланина, поэ тому их десны и щеки покрыты ко ричневыми пятнами. Эпителий сли зистой оболочки рта отличается вы соким уровнем активности фермент ных систем.
На границе эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки располагается базальная мембрана, состоящая из волокнистых структур.
Собственная пластинка слизистой оболочки (lamina mucosa propria) со стоит из плотной соединительной ткани, пронизанной коллагеновыми и эластическими волокнами. Она об разует выступы в сторону эпителия (соединительнотканные сосочки), в которых проходят капилляры и зало жены нервные рецепторы. Выросты эпителия в соединительную ткань на зывают эпителиальными сосочками. Наличие этих сосочков значительно увеличивает площадь соприкоснове ния эпителия с соединительной тка нью, обеспечивая лучший обмен ве ществ и механическую прочность.
Этот слой слизистой оболочки со держит фибробласты, гистиоциты, тучные клетки, большое количество нервных рецепторов, кровеносных и лимфатических сосудов. Без четкой границы он переходит в подслuзuстую основу (tunica submucosa), состоящую из более рыхлой соединительной тка ни. В некоторых участках полости рта (язык, десны, твердое небо) подсли зистая основа отсутствует, слизистая оболочка непосредственно сращена с межмыщечной соединительной тка нью или надкостницей и относитель но неподвижна.
Строение слизистой оболочки в различных отделах рта
Губы (labia oris) состоят из кожной и промежуточной частей и слизистой оболочки. Верхняя и нижняя губы соединяются с каждой стороны спай кой (commissura labiorum), образуя ро товую щель (rima oris), наружные от резки которой составляют угол рта (angulus oris). В среднем отделе верх ней губы имеется зубной желобок (philtrum).
Красная кайма губ является мес том перехода кожи в слизистую обо лочку и выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием, который вследствие содержания в клетках элейдина делает ее относите льно прозрачной. С внутренней, ро товой, стороны губы выстланы сли зистой оболочкой, покрытой много слойным плоским неороговевающим эпителием. В подслизистой основе располагаются многочисленные, лег ко прощупывающиеся губные желе зы; нередко обнаруживаются (глав ным образом на нижней губе) саль ные железы в виде желтоватых бугор ков. Последние располагаются под эпителиальным слоем красной каймы и прилежащих участков слизистой оболочки губы.
Мышечный слой образован волок нами, расположенными в окружности ротовой щели, с небольшим количе ством клетчатки между ними.
В области верхнего и нижнего сво дов преддверия рта, по средней ли нии, слизистая оболочка губ образует складку - уздечку (frenulum) верхней и нижней губ. При коротком при креплении к десне уздечка может способствовать смещению зубов возникновению диастемы. Функция губ заключается не только в замыка нии полости рта при приеме пищи и сосании; они играют важную роль в акте речи и дыхании.
Щеки (buссае) - это мышечные образования, покрытые снаружи ко жей, а изнутри - слизистой оболоч кой. Толщу щеки составляют жиро вая ткань и пучки щечной мышцы. При закрывании рта слизистая обо лочка образует складки. Подслизи стая основа щек хорошо выражена. В ней большое количество слизистых и смешанных желез, которые распо ложены преимущественно соответст венно линии смыкания зубов. В зад нем отделе щек под слоем эпителия иногда видны многочисленные мел кие сальные железы (железы Фордай са). На внутренней поверхности каж дой щеки, в области коронки второго моляра верхней челюсти, заметно возвышение слизистой оболочки в виде сосочка, на вершине которого или под ним открывается выводной проток околоушной железы. Эпите лий щек в норме не обнаруживает никакой наклонности к ороговению.
Десна (gingiva) - часть слизистой оболочки, покрывающая альвеоляр ный отросток верхней челюсти и аль веолярную часть нижней челюсти и охватывающая зубы в области шеек. Вследствие отсутствия подслизистой основы она неподвижно сращена с надкостницей. У основания альвео лярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти слизистая оболочка подвижна. Учас ток десны между подвижной и непо движной частями называется переход ной складкой. Краевая часть десны, заполняя промежутки между зубами, образует десневые (межзубные) сосоч ки. Десна покрыта многослойным плоским эпителием. Эпителий альве олярного отростка краевой части дес ны имеет признаки ороговения. Же лез в десне не обнаружено. Анатоми чески в десне выделяют 3 участка: десневые (межзубные) сосочки, мар гинальную (краевую) десну и альвео лярную (прикрепленную) десну.
Твердое небо (palatum durum) со стоит из костной основы и покрыва ющей ее слизистой оболочки. В пе реднем отделе твердого неба симмет рично расположены 3-4 поперечные складки слизистой оболочки. Впере ди них по средней линии в направле нии шеек центральных резцов имеет ся утолщение слизистой оболочки резцовый сосочек. В области небного шва выступает продольное костное возвышение - небный валик (торус).
Слизистая оболочка переднего от дела твердого неба, как и десен, не подвижна, так как не имеет подсли зистой основы.
В заднебоковых участках твердого неба в подслизистой основе располо жено большое скопление жировой и лимфоидной тканей. Слизистая обо лочка заднебоковых участков твердо го неба покрыта эпителием, имею щим тенденцию к ороговению.
На границе с мягким небом, по бо кам от шва неба, имеются симмет ричные щелевидные углубления (неб ные ямки), в которые открываются выводные протоки слизистых слюн ных желез.
Мягкое небо (palatum mollе) пред ставляет собой мышечную пластинку, покрытую слизистой оболочкой. По верхность мягкого неба, обращенная к носоглотке, выстлана многорядным мерцательным эпителием. Выступ мягкого неба по средней линии назы вается язычковым (небным). По сто ронам от мягкого неба имеются две дужки - небно-язычная и небно-гло точная, между которыми расположе ны скопления лимфоидной ткани небная миндалина.
В подслизистой основе мягкого неба залегает большое количество слизистых слюнных желез.
Дно полости рта покрыто слизи стой оболочкой, которая в подъязыч ной области образует ряд складок. Эпителий в норме не ороговевает. В переднем отделе по средней линии от дна полости рта к нижней поверх ности языка идет складка – уздечка языка. По сторонам от уздечки име ются небольшие возвышения, на вер шинах которых открываются вывод ные протоки поднижнечелюстной и подъязычной желез.
Язык (lingua) - мышечный орган, участвующий в механической перера ботке пищи, акте глотания, восприя тии вкуса, формировании речи. Он состоит из мышечной ткани и рых лой соединительной ткани с сосуда ми, нервами, жировыми включения ми. Спинка языка разделена бороз дой, состоящей из плотной соедини тельной ткани.
Язык образован преимущественно поперечнополосатыми мышцами, во локна которых собраны в пучки, пе реплетающиеся друг с другом и рас полагающиеся в трех взаимно пер пендикулярных плоскостях. Большое число мышц обеспечивает всю пол ноту разнообразных движений орга на. Все мышцы иннервируются подъ язычным нервом.
Слизистая оболочка нижней по верхности языка равномерно тонкая и гладкая, а на верхней поверхности она имеет характерные особенности. На дорсальной поверхности слизи стой оболочки выделяют две части: 1) передние две трети (ро товая часть), соответствующие телу языка, и 2) заднюю треть (глоточная часть), соответствующую корню язы ка. Эти части отделяются друг от дру га бороздой в виде буквы К, которая называется пограничной бороздой и располагается на верхней поверхно сти в поперечном направлении, сразу же кпереди от желобоватых сосочков.
Эпителий языка имеет разное строение на дорсальной, вентральной и боковых поверхностях. Наиболее толстый эпителий на дорсальной по верхности.
В тканевых структурах языка встречаются тучные клетки (там, где эпителий ороговевает). Они содержат гепарин, гистамин, серотонин, актив ные гидролитические ферменты, принимают участие в образовании основного вещества соединительной ткани, участвуют в ее обменных про цессах и регуляции проницаемости сосудистых стенок.
В слизистой оболочке дна полости рта, вентральной и боковых поверх ностей языка, в области лимфоэпите лиального глоточного кольца, в языч ке, задней стенке глотки обнаружива ется наибольшее количество лимфо идных элементов. Количество их на дорсальной поверхности языка и ще ках наименьшее.
Соединительнотканные структуры языка переходят в межмыщечную сое динительную ткань, содержащую бо льшое количество жировых клеток. В языке выявляется большое количество коллагеновых волокон. В передней части дорсальной поверхности языка малые слюнные железы отсутствуют.
Строение слизистой оболочки язы ка неодинаково в различных участ ках. Вентральная поверхность покры та многослойным плоским неорого вевающим эпителием, в него вдается собственная пластинка. Подслизи стая основа прилежит к мышцам. На поверхности слизистой оболочки в этой зоне располагаются сосочковые образования, представляющие собой солитарные фолликулы и агрегаты лимфоидной ткани. По структуре они сходны с глоточными миндалинами. Слизистая оболочка языка плотно сращена с межмышечной соедини тельной тканью, подслизистый слой отсутствует. Спинка языка покрыта неравномерно ороговевающим мно гослойным плоским эпителием, сли зистая оболочка здесь утолщенная и шероховатая. Собственный слой сли зистой оболочки образует высокие выступы, покрытые эпителием, - со сочки языка. Слизистая оболочка нижней поверхности языка очень тонкая, через нее просвечивают язычные вены, сосочки на ней отсут ствуют. При переходе сли зистой оболочки дна полости рта на нижнюю поверхность языка образу ется вертикальная складка (уздечка языка). В участке прикрепления уз дечки к языку находится небольшое возвышение, на котором открывают ся протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. По бо кам от уздечки и спереди от вывод ных протоков имеется бахромчатая полоска, в которой заключены эле менты лимфоидной ткани.
Собственный слой состоит из рых лой волокнистой соединительной тка ни с беспорядочным расположением поперечнополосатых мышечных воло кон в трех взаимно перпендикуляр ных направлениях. Концы волокон прикрепляются к собственной плас тинке. Среди мышечных волокон об наруживаются небольшие скопления малых слюнных желез смешанного типа с небольшими секреторными от делами, выстланные однослойным ку бическим эпителием, с округлыми яд рами. Выводные протоки их также не большие, выстланы однорядным призматическим эпителием.
На спинке языка и его боковых по верхностях располагается 4 вида со сочков: нитевидные, грибовидные, желобоватые и листовидные. Допол нительно выделяют конусовидные (рарillае conicae) и чечевицевидные сосочки (рарillае lentiformes).
Нитевидные сосочки (рарillае filifor mes) наиболее многочисленные (до500 на 1 см2). Они плотно прилегают друг к другу, поэтому поверхность языка имеет бархатистый вид. Эти сосочки играют роль органов осяза ния и выполняют механическую функцию. В состав сосочков входят собственная пластинка и эпителий. Каждый такой сосочек состоит из первичного сосочка, образованного собственной пластинкой, от которого отходят более мелкие вторичные со сочки собственной пластинки. Пер вичный сосочек покрыт эпителием, который прикрывает и каждый вто ричный сосочек. Участки эпителия, покрывающего вторичные сосочки, по структуре напоминают нити, что оправдывает название «ни тевидные сосочки». Нити на верхуш ке сосочка расщеплены в виде гре бешка. Эти участки состоят из веще ства, сходного с роговым.
Нитевидные сосочки многочислен ны и расположены на дорсальной по верхности языка в поперечном на правлении параллельными рядами. В области корня языка эти ряды ните видных сосочков повторяют рисунок пограничной борозды, отделяющей тело языка от его корня.
Эпителий, покрывающий нитевид ные сосочки, ороговевает. Слущива ние поверхностного слоя эпителия нитевидных сосочков является выра жением физиологического процесса регенерации. При нарушении функ ции органов пищеварения, общих воспалительных, особенно инфекци онных, заболеваниях отторжение по верхностного слоя эпителия нитевид ных сосочков замедляется, язык ста новится обложенным. Аналогичная картина наблюдается и в условиях ги подинамии языка.
Конусовидные сосочки представляют собой особый тип нитевидных сосоч ков, отличающихся анатомическим строением верхушки: они не имеют «гребешка», вместо него нерасщеп ленная коническая верхушка, кончи ком изогнутая назад.
Грибовидных сосочков (рарillае fип giformes) меньше, чем нитевидных. Они беспорядочно разбросаны среди нитевидных; имеют узкое основание и расширенную вершину. В области эпителия верши ны сосочка располагаются вкусовые луковицы. Наибольшее количество их на верхушке языка. Каждый гри бовидный сосочек образован собст венной пластинкой и называется первичным сосочком, от которого в покровный эпителий вдается вторич ный сосочек, однако поверхность их эпителия не повторяет контуров вто ричных сосочков в собственной пла стинке, как это наблюдается в ните видных сосочках. Поэтому вторич ные сосочки собственной пластинки подводят капилляры близко к по верхности эпителия. Покровный эпителий этих сосочков сравнитель но прозрачный, так как не орогове вает. За счет этого кровь в сосудах, проходящих в высоких вторичных сосочках, просвечивается, придавая им прижизненно красный цвет.
В норме грибовидные сосочки бледно-розового цвета и не выделя ются выше уровня нитевидных о сочков, при патологии - ярко-крас ные, гиперплазированные; грибовид ные сосочки могут являться инициа льными в развитии эрозий и язв на языке. При системных нарушениях за счет повреждений этих сосочков нередко отмечается потеря вкусовой чувствительности. Возможно, они взаимосвязаны с эндокринной систе мой. В толще самих сосочков опре деляется большое количество телец Меркеля, ответственных за сенсор ную функцию.
Очень похожи на грибовидные че чевицевидные сосочки, представляю щие собой широкие плоские шляп ки на очень короткой ножке. Функ ция их не изучена; предполагают, что они играют определенную роль в формировании вкусовых ощуще ний.
Желобоватые сосочки (рарillае vаllа tae) являются органами вкуса. В ко личестве 8-15 они располагаются на границе между корнем и телом язы ка, близко друг от друга, вдоль погра ничной борозды, и не выступают над поверхностью слизистой оболочки. Валик - утолщение слизистой обо лочки, окружающее каждый сосочек, отделяется от сосочка глубокой бо роздой. Желобок заполнен жидко стью и очищается от различных час тиц за счет активности серозных эб неровских желез, расположенных глубже сосочка, которые посредством протоков открываются на дне «рови ка». Каждый желобоватый сосочек состоит из центрально расположен ного первичного сосочка (образован собственной пластинкой слизистой оболочки). Вторичные сосочки собст венной пластинки выпячиваются из нее, вдаваясь в многослойный плос кий эпителий, покрывающий всю по верхность сосочка. Желобоватые со сочки в участках своего прикрепле ния уже, чем на свободной поверхно сти, и напоминают по форме грибо видные сосочки. В эпителии сосочка находится вкусовая почка (луковица), содержащая большое количество аце тилхолинэстеразы и кислой фосфата зы.
Листовидные сосочки (рарillае folia tae) в виде 3-8 параллельных скла док длиной 2-5 мм располагаются в основании боковой поверхности язы ка. Они разделены щеля ми, в которые открываются протоки белковых желез. . Волокнистая соеди нитeльнaя ткань образует основу лис товидных сосочков языка - вторич ные выпячивания, проникающие в эпителий. В эпителии сосочков выяв ляются овальные вкусовые почки, прилежащие своим основанием к ба зальной мембране и доходящие вер шинами до поверхности эпителия. От базальной мембраны их отделяет 2-3 ряда плоских эпителиальных клеток. В области верхушки языка имеются смешанные слизистые железы, кото рые несколькими выводными прото ками открываются на нижней по верхности языка.
Кровоснабжение и иннервация. Ва скуляризация органов полости рта происходит через наружную сонную артерию и ее ветвь – внутреннюю челюстную артерию, от которой в свою очередь отходит ряд ветвей, кровоснабжающих челюсти, зубы и слизистую оболочку. На нижней че люсти нижняя альвеолярная артерия образует прободающие ветви, питаю щие периодонт и десну. Артерия щечной мышцы питает мышцы, сли зистую оболочку преддверия рта и десны верхней челюсти. Десна в об ласти верхних моляров кровоснабжа ется задней верхней альвеолярной ар терией. Подглазничной артерией кровь доставляется в участки десны в области премоляров и передних зу бов. Ветви нисходящей небной арте рии питают слизистую оболочку неба. Вены, сопровождающие арте рии, впадают во внутреннюю ярем ную вену.
Лимфа оттекает от зубов в регио нарные лимфатические узлы.
Мягкие ткани полости рта, в том числе слизистая оболочка, иннервиру ются так же, как челюсти и зубы, второй и третьей ветвями тройнично го нерва (n. maxillaris, n. mandibula ris). От них отходят ветви, образую щие зубные сплетения, отдающие ветви к пульпе зубов, периодонту и десне. От основного небного узла от ходят носонебный и небные нервы, иннервирующие слизистую оболочку неба. В иннервации слизистой обо лочки щеки и десны принимает учас тие щечный нерв, слизистую оболоч ку дна полости рта и уз языка иннер вирует язычный нерв (ветви пере шейка зева, язычные). Языкоглоточ ный нерв вместе с язычной ветвью блуждающего нерва иннервирует сли зистую оболочку корня языка.
С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблюдается ряд изме нений.
Старение слизистой оболочки с воз растом представляет собой процесс, обусловленный атеросклеротически м изменениями, прогрессирующей облитерацией капилляров и редук циeй клеточного обмена. Слизистая оболочка с возрастом истончается, становится более бледной. Признака ми дезорганизации эпителия являют ся появление эпителиальных «жемчужин », нарушение целостности база льной мембраны, врастание эпителия в виде тяжей в соединительную ткань слизистой оболочки. У людей старше 60 лет увеличивается число жировых клеток, уменьшается количество кле точных форм, эластических волокон, наблюдаются разрыхление пучков коллагеновых волокон и накопление основного вещества.
Покровный эпителий языка истон чается на боковой поверхности в бо льшей степени, чем на нижней. От мечаются уменьшение количества
кровеносных сосудов, клеточных эле ментов, лимфогистиоцитарных ин фильтратов и атрофия нитевидных сосочков языка. Листовидные сосоч ки на отдельных участках высокие и редкие. Процессы частичной дегене рации и атрофии обнаруживаются и в мышечных волокнах языка. Грибо видные и листовидные сосочки языка нередко являются зонами риска в развитии рецидивирующих афтозных высыпаний, что объясняется их сход ством с железистыми и лимфоидны ми образованиями. Иногда на месте сосочков при их повреждении разви ваются глубокие рубцующиеся изъяз вления.
Наряду со склерозом соединитель ной ткани имеет место атрофия слюнных желез. У лиц пожилого и старческого возраста часть белковых желез перестает выделять белковый секрет и начинает выделять секрет, богатый кислыми и нейтральными мукополисахаридами. Некоторые клетки желез атрофируются, увеличи вается прослойка соединительной ткани, в большом количестве появля ются жировые клетки. Характерно снижение чувствительности и так тильных ощущений.
У пациентов преклонного возраста чаще всего встречаются изменения слизистой оболочки рта, проявляю щиеся в виде очагов с беловатыми пятнами. Наиболее часто диагности руются плоский лишай (атрофиче ская или пузырчатая форма), протез ный кандидоз (у 10 % пользующихся протезами) или хронический гипер пластический кандидоз, географиче ский язык и лейкоплакия.
Функции слизистой оболочки рта
Слизистая оболочка рта в силу анато мо-гистологических особенностей выполняет ряд функций: защитную, пластическую, чувствительную, вса сывающую.
Защитная функция. Данная функ ция слизистой оболочки рта обуслов ливается различными факторами, как анатомическими, так и функциональ ными. К ним относятся неравномер ность ороговения, митотическая ак тивность клеток эпителия и повы шенная способность к регенерации, активность обменных процессов, на копление гликогена, наличие боль шого количества клеточных элемен тов в собственно пластинке слизи стой оболочки и миграция лейкоци тов в полость рта, бактерицидное действие компонентов слюны, сине ргизм и антагонизм микробной фло ры, избирательная всасывающая спо собность и физическая прочность слизистой оболочки и др. Так, в про цессе десквамации эпителия с по верхности слизистой оболочки удаля ются микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности. Слизистая обо лочка рта осуществляет барьерную функцию по отношению к микроор ганизмам и вирусам, за исключением возбудителей туляремии и ящура. Важную роль в реакции защитной функции играют лейкоциты, прони кающие в полость рта через эпителий зубодесневого прикрепления (десне вой борозды). В норме в 1 мл слюны содержится 4000 лейкоцитов. При за болеваниях слизистой оболочки рта (гингивит, стоматит) количество лей коцитов в ротовой жидкости резко увеличивается.
Научные исследования последних лет позволили расшифровать белко вую структуру, способную оказывать бактериостатическое действие, рас щепляя протеогликаны бактериаль ной стенки. Эта белковая структура представлена набором аминокислот(лизин, аргинин, гистидин), присут ствует в тканях млекопитающих, че ловека и называется катионным бел ком.
Наряду с катионным белком зна чительную роль в осуществлении тка невого барьера играют нейтральные гликопротеины, серосодержащие белки, а также клеточные коопера ции, способные надежно защитить эпителиальные покровы слизистой оболочки рта.
Указанные особенности слизистой оболочки рта подвержены закономер ным возрастным изменениям.
Пластическая функция. Регенера ция эпителия слизистой оболочки рта отражает ее физиологические особен ности. В течение суток слущивается большое количество клеток плоского эпителия. Регенерация эпителия про исходит в результате митоза клеток базального и шиповатого слоев. Ско рость обновления эпителия определя ется по величине митотического ин декса (количество митозов на каждую тысячу эпителиальных клеток), кото рый колеблется в зависимости от вре мени суток, возраста и др. Темпы об новления эпителия слизистой оболоч ки превышают скорость обновления эпидермиса. В возрасте 25-34 лет ми тотический индекс равен 0,98, а в 50-78 лет - 1,56, что объясняется возрастным ослаблением механизмов, контролирующих процессы клеточной пролиферации. Это имеет большое значение при изучении возрастных особенностей предопухолевых и опу холевых процессов в полости рта.
Частое травмирование слизистой оболочки, воздействие горячей и раз дражающей пищи, курение и другие патологические факторы постоянно создают очаги повышенного раздра жения и предрасполагают к возник новению патологических процессов. Устранение этих очагов достигается реактивным повышением процессов регенерации, а также бактерицидной способностью слюны. Известно, что раны в полости рта заживают значи тельно быстрее, чем раны кожи. По вышенная регенерация слизистой оболочки происходит вследствие ран него появления в ней гликогена, по вышенного содержания РНК, а также накопления кислых мукополисахари дов. Быстрое дифференцирование клеток и более высокая митотическая активность эпителия слизистой обо лочки рта выработались в процессе филогенеза и являются приспособи тельными реакциями.
Чувствительная функция. Чувстви тельность слизистой оболочки рта от личается от чувствительности других слизистых оболочек и кожи. В слизи стой оболочке рта расположены ре цепторы, обеспечивающие вкусовую, болевую, холодовую, тепловую, так тильную, мышечную чувствитель ность. Вкусовые рецепторы заложены в основном в сосочках язы ка. Тактильная чувствительность наи более выражена в красной кайме губ и особенно в верхушке языка. Боле вая чувствительность выражена сла бо, несколько лучше она развита на небных дужках, мягком небе, в пред дверии рта. Температурная рецепция неодинакова на разных участках: на пример, на дне полости рта и деснах она отсутствует. Порог температур ной чувствительности слизистой обо лочки значительно ниже, чем кожи, причем холодовая чувствительность лучше развита, чем тепловая. Эти от личия необходимо иметь в виду при оценке того или иного патологиче ского состояния. В зависимости оттого, какие участки слизистой обо лочки раздражаются, возникают со ответствующие рефлекторные изме нения, например характерные реак ции сосудов. Так, при раздражении вкусовых рецепторов сладкими веще ствами отмечается расширение сосу дов конечностей, горькие вещества вызывают их сужение.
Слизистая оболочка рта является также рефлексогенной зоной желез и мышц пищеварительного тракта. Раз дражение вкусовых рецепторов не только изменяет функцию пищеварительного тракта, но влияет и на со став крови, сердечно-сосудистую и другие системы и функции организ ма. Установлено, что процессы моби лизации (включение) и демобилиза ции (выключение) функциональных рецепторов обусловлены изменяю щимся состоянием пищеварительно го тракта. Натощак вкусовые рецеп торы находятся в деятельном состоя нии, а сразу после еды почти в поло вине проб они оказывались нечувст вительными к действию растворов вкусовых раздражителей. При заболе ваниях желудочно-кишечного тракта происходит нарушение указанных за кономерностей. Снижение функцио нальной мобильности отмечено при некоторых заболеваниях языка: деск вамативном глоссите, глоссалгии. Функциональная мобильность может быть использована в ряде случаев как тест состояния слизистой оболочки языка и желудочно-кишечного тракта.
Всасывательная функция. Слизи стая оболочка рта обладает всасываю щей способностью, которая различна в разных ее участках и для разных проникающих веществ. Это свойство используется для введения некоторых лекарственных веществ: например, всасывание валидола происходит луч ше всего слизистой оболочкой дна полости рта. Необходимо учитывать, что нормальная слизистая оболочка всасывает лекарственные вещества быстрее, чем патологически изменен ная. Указанные свойства учитывают при использовании лечебных паст, эликсиров, ванночек и т.д.
Микрофлора полости рта
Полость рта служит воротами для проникновения микрофлоры еще в родовых путях (до рождения орга низм ребенка стерилен), а в дальней шем, на протяжении жизни, остается главным путем проникновения мик роорганизмов из внешней среды с пищевыми продуктами и водой, есте ственным резервуаром для их разви тия. Из всех факторов, определяю щих природу и состав микрофлоры полости рта, решающим является слюна. Относительное постоянство температуры, влажности, наличие большого количества питательных субстратов - пищевых остатков, эпи телиальных клеток, компонентов слюны (минеральные вещества, бел ки, углеводы, витамины, пурины, пи римидины и др.) создают в полости рта идеальные условия для размноже ния многих видов резидентной мик рофлоры. В настоящее время около 30 микробных видов описаны как ре зиденты полости рта. Постоянство микрофлоры полости рта также опре деляется антагонистическим действи ем одних микроорганизмов на другие в составе микробиоценоза, бактери цидными свойствами секрета слюны. Микрофлора различных участков по лости рта разнообразна и изменяется с возрастом. Для гладких поверхно стей слизистой оболочки рта (небо, щеки, десны) характерны стрепто кокки; вибрионы и фузоспирохетный комплекс связаны с поверхностями зубов. Формирование микробиоцено за полости рта представляет собой многоступенчатый процесс. К концу1-й недели жизни из полости рта вы севают Veilonella alca1escens, с 5-гомесяца появляются фузобактерии и Candida a1bicans, в возрасте 3-7 лет
микробы-антагонисты (микрококкии стрептококки); при появлении зу бов в полости рта высевают анаэроб ные вибрионы и Spir. sputigenum, что обусловлено наличием зубных альве ол и крипт, создающих анаэробные условия для размножения этих бакте рий. При частичной и полной аден тии у пожилых людей отмечается сдвиг микрофлоры к более аэробному типу. Характерным для «зубного» пе риода жизни является содержание в полости рта лактобацилл и Candida a1bicans, что отмечается даже при на личии искусственных зубов.
Формирование микробиоценоза полости рта представляет собой мно гоступенчатый процесс. Колонизация полости рта микроорганизмами зави сит от их способности к адгезии прежде всего к эмали и эпителию. Однако даже близкородственные микроорганизмы нередко обладают принципиально разными адгезивны ми свойствами: так, Str. mutans обла дает высокой адгезией к эмали зуба, а Str. sa1ivarius - к сосочковой поверх ности языка и эпителию слизистой оболочки рта.
Количество бактерий в ротовой жидкости колеблется от 43 млн до 5,5 млрд в 1 мл; В зубном налете и десневой борозде их почти в 100 раз больше - примерно 200 млрд. на 1 г. пробы, в которой около 80 % воды. Эти показатели находятся в прямой зависимости от состояния местного иммунитета, количества и состава слюны, диеты, гигиенических меро приятий, возраста, количества зубов, наличия кариозных полостей, состоя ния тканей пародонта и др.
Наиболее типичными из многочис ленной группы кокков являются «слюнные стрептококки» (Str. salivari us). К данному виду микрофлоры принадлежит 306 из 409 штаммов стрептококков, выделенных из слю ны. Кроме сапрофитных видов кок ков, из полости рта высеваются α-стрептококки и коагулазоположи тельные стафилококки. Стрептокок ки являются основными обитателями полости рта. Большинство стрепто кокков - факультативные анаэробы, но встречаются и облигатные анаэро бы (пептококки). Обладая значитель ной ферментативной активностью, стрептококки сбраживают углеводы по типу молочнокислого брожения с образованием значительного количе ства молочной кислоты и некоторых других органических кислот. Кисло ты, образующиеся в результате фер ментативной активности стрептокок ков, подавляют рост некоторых гни лостных микроорганизмов, попадаю щих в полость рта из внешней среды. В зубном налете и на деснах здоро вых людей присутствуют также ста филококки - Staph. epidermidis, од нако у некоторых людей в полости рта могут обнаруживаться и Staph. aureus.
Энтерококки (стрептококки груп пы О) рассматриваются как постоян ные обитатели полости рта. Их выде ляют лишь у 6-8 % здоровых людей. Среди лактобактерий полости рта основными видами являются L. aci dophylys, L. salivarius, многочислен ные типы L. fermenti и L. casei.
Лептотрихии относятся к семейст ву молочнокислых бактерий и явля ются возбудителями гомофермента тивного молочнокислого брожения. Это строгие анаэробы.
Из слюны здоровых людей иногда высевают вибрионы, спирохеты, гри бы, простейшие и другую микрофло ру. Характерные для слюны микро организмы, отражающие видовой со став микрофлоры слизистой оболоч ки языка, десен, внутренних поверх ностей щек и глотки, ограничивают ся на уровне гортани. Представители грамотрицательных аэробных бакте рий, включающие Е. coli, Кlebsiella и др., не всегда обитают в слюне. Ки шечная палочка высевается из слю ны только при снижении сопротив ляемости организма, дисбактериозе. Так, в результате пенициллинотера пии могут происходить элиминиро вание облигатной грамположитель ной микрофлоры из полости рта ибыстрое размножение кишечных па лочек, грибов рода Candida и т.д. При этом снижаются физиологиче ские барьерные функции микрофло ры полости рта, и тогда желудоч но-кишечный тракт доступен для условнопатогенных микроорганиз мов. Необходимо подчеркнуть, что качественный и количественный со став микрофлоры полости рта зави сит от ряда условий, прежде всего от характера питания.
Часто в симбиозе со спирохетами полости рта находятся фузиформные бактерии, которые в свою очередь со стоят в симбиозе со стафилококками
и стрептококками. Фузобактерии удлиненные грамотрицательные па лочки, часто образующие цепочки и нити; населяют слизистую оболочку полости рта и содержатся в зубной бляшке. F. necroform и F. nucleatum продуцируют гиалуронидазу, хондро итинсульфатазу, лецитиназу и содер жат энтотоксин. Эти бактерии наряду с бактероидами и пептострептококка ми являются основными возбудите лями гнойно-воспалительных и про грессирующих язвенно- некротиче ских процессов.
Нейссерии - грамотрицательные диплококки - содержатся на всех поверхностях полости рта. Они ак тивно редуцируют кислород, что спо собствует развитию облигатно-ана эробных бактерий полости рта.
В поддержании постоянства мик рофлоры полости рта большую роль играют стрептококки. С кислотооб разующими свойствами стрептокок ков и лактобактерий (включая два рода Lactobacterium и Bifidobacteri um) связано их антагонистическое воздействие на многих представите лей толстой кишки. При подавлении стрептококков антибиотиками воз никает дисбактериоз (нарушение ба ланса между постоянными обитате лями микрофлоры полости рта и на растание случайной флоры). Таким образом, бактериальный антагонизм является существенным фактором антибактериальной защиты слизи стой оболочки рта. Однако между микробными симбионтами полости рта существуют не только синергич ные отношения. Так, микрофильные стрептококки являются антагониста ми фузобактерий и коринебактерий благодаря продукции кислых катабо литов и перекиси водорода. Вейлло неллы (в полости рта преобладают два вида: V. parvula и V. alcalescens) потребляют молочную кислоту и тем самым резко увеличивают значение рН среды, что в свою очередь тор мозит развитие кариесогенной фло ры - стрептококков и лактобакте рий. Коринебактерии, в частности С. maгtuchotii (Bacterionema), а так же лактобактерии ингибируют рост многих нитевидных форм (прежде всего актиномицетов, сапрофитиру ющих в полости рта в норме), а мик роаэрофильные Str. sangius тормозят развитие факультативно-аэробных стрептококков. Актиномицеты мелкие грамположительные палоч ки - образуют переплетающиеся и ветвящиеся нити; содержатся преи мущественно в зубной бляшке благо даря лектинозависимой адгезии к эмали и агрегации с другими микро организмами. Основные виды акти номицетов (А. naeslundi, А. israeli, А. odontolydicus, А. viscosus) при ферментации углеводов образуют кислые продукты и поэтому способ ствуют развитию кариеса.
Лептотрихии, бифидобактерии и лактобактерии, резко закисляя среду, являются антагонистами дрожжей и грибов рода Candida, что приводит к снижению синтеза витаминов и угне тению роста многих бактерий микро биоценоза полости рта.
В полости рта сапрофитируют не которые вирусы, например вирус простого герпеса. Носителями этого вируса могут быть около 60 % людей. В большинстве случаев первый кон такт с ним происходит в возрасте1-5 лет, что нередко проявляется развитием герпетического стоматита. Проникновение в организм вируса возможно не только через полость рта, но и через слизистые оболочки половых органов, глаза, кожу. В клет ках организма человека вирус может довольно долго существовать латент но. Развитие заболевания и рецидивы происходят при наличии провоциру ющих факторов (переохлаждение, пе регревание на солнце, снижение со противляемости организма, стрессо вые ситуации и др.).
Видовой состав микрофлоры по лости рта в норме довольно постоя нен, стабилен, однако количество микроорганизмов значительно изме няется.
Состав микрофлоры зависит от слюноотделения, консистенции и ха рактера пищи, а также от гигиены полости рта, состояния тканей и ор ганов полости рта и наличия сомати ческих заболеваний.
Нормальная микрофлора полости рта достаточно устойчива к действию антибактериальных факторов ротовой жидкости. Вместе -с тем она сама уча ствует в защите макроорганизма от микроорганизмов, поступающих изв не.
Auнтибактериальная активность слюны и количество обитающих в полости рта микроорганизмов нахо дятся в состоянии динамического равновесия.
Основная функция антибактериа льной системы слюны заключается в контроле количественного и качест венного ее состава, а не в полном по давлении микрофлоры полости рта.
Важнейшим источником антибак териальных факторов являются слю на и мигрировавшие в полость рта лейкоциты. Попавшие на поверх ность слизистой оболочки нейтрофи льные лейкоциты сохраняют способ ность к фагоцитозу. Кроме того, в ротовой жидкости находятся анти бактериальные вещества, продуциру емые Т - и В-лимфоцитами, которые мигрируют через лимфоидное глоточ ное кольцо.
Гуморальные и клеточные факторы антибактериальной защиты находятся в тесной связи и взаимодействуют друг с другом. Ряд компонентов слю ны - оксидаза, калликреин слюны и образующиеся при его участии кини ны - обладает выраженной хемотак сической активностью, обеспечивая регуляцию миграции лейкоцитов в полости рта. Кинины отличаются прямым хемотаксическим действием, а также повышают миграцию лейко цитов путем повышения проницае мости сосудов тканей полости рта.
Секретируемые преимущественно слюнными железами и освобождае мые мигрировавшими лейкоцитами ферменты (лизоцим, РНКаза, ДНКа за, пероксидаза) обеспечивают неспе цифическую антибактериальную за щиту полости рта. Антибактериаль ная активность этих ферментов ока зывает также действие на бактерии, вирусы, грибы и простейшие.
Наличие в ротовой жидкости ряда факторов коагулянтной и фибрино литической систем наделяет ее коагу лирующими свойствами. Эти свойст ва играют большую роль в обеспече нии местного гомеостаза, очищении полости рта, участвуют в развитии воспалительных, регенеративных и других процессов.
В настоящее время в ротовой жид кости обнаружены тромбопластин, идентичный тканевому, антигепари новая субстанция, факторы, входя щие впротромбиновый комплекс, фибриназа и др.
Слюнные железы в полость рта открываются выводные протоки трех пар больших слюнных желез: околоушной, поднижнечелю стной и подъязычной. Кроме того, в слизистой оболочке рта имеются многочисленные малые слюнные же лезы (glandula salivariae minores). По топографическому признаку, в соот ветствии с их расположением, разли чают щечные, губные, язычные, мо лярные, небные (твердого и мягкого неба) слюнные железы. Малые слюн ные железы располагаются одиночно или группами. Их диаметр не превы шает 1-5 мм. Наибольшее количест во их находится в подслизистом слое губ, твердого и мягкого неба. По ха рактеру секрета железы могут быть серозные, слизистые и смешанные.
Три пары больших слюнных желез (glandula salivariae majores), достигая значительных размеров, выходят за пределы слизистой оболочки и сохра няют связь с полостью рта через свои выводные протоки. Большие слюн ные железы представляют собой дольчатые образования и легко про щупываются со стороны полости рта.
Околоушная железа (glandula paro tidea) - самая крупная из слюнных желез, серозного типа. Она располо жена на латеральной стороне лица спереди и несколько ниже ушной ра ковины и проникает также в заниж нечелюстную ямку. Железа имеет дольчатое строение, покрыта фас цией, которая замыкает железу в кап сулу. Выводной проток железы (dиctиs parotideиs) 5-6 см длиной открывает ся в преддверие рта маленьким отвер стием против второго большого ко ренного зуба верхней челюсти. Ход протока крайне вариабелен. Проток бывает раздвоенным. Околоушная железа по своему строению является сложной альвеолярной железой. Ус тановлено, что околоушная слюнная железа - железа внутренней секре ции (паротин влияет на минеральный и белковый обмен). Выявлена гисто функциональная связь околоушной железы с половыми, околощитовид ными, щитовидными железами, ги пофизом, надпочечниками и др.
Кровоснабжается околоушная же леза из прободающих ее сосудов(а. temporalis superficialis).
Иннервация околоушной слюнной железы осуществляется за счет чувст вительных, симпатических и пара симпатических нервов: чувствитель ная - ветвями ушно-височного нерва (третья ветвь V пары), симпатиче ская - из наружного сонного сплете ния, парасимпатическая - постганг лионарными волокнами в составе ушно-височного нерва, отходящими от ушного узла. Через околоушную слюнную железу проходит лицевой нерв.
Поднижнечелюстная железа (g1an dula submandibu1aris) смешанного типа секреции, по строению сложная альвеолярно-трубчатая, вторая по ве личине. Железа имеет дольчатое строение. Расположена в поднижне челюстной ямке и заходит за пределы заднего края челюстно-подъязычной мышцы. По заднему краю этой мыш цы отросток железы заворачивает на верхнюю поверхность мышцы; от него отходит выводной проток (ductus submandibularis), который открывает ся на подъязычном сосочке.
Подъязычная железа (g1andu1a sub 1ingualis) слизистого типа, по строе нию сложная альвеолярно-трубчатая. Расположена поверх челюстно-подъ язычной мышцы, на дне полости рта, между языком и внутренней поверх ностью нижней челюсти. Выводные протоки (ductus sublingualis minores) некоторых долек (всего 18-20) от крываются самостоятельно в полость рта вдоль подъязычной складки (рliсае sublingualis). Большой выводной проток подъязычной железы (ductus sublingua1is major) идет рядом с про током поднижнечелюстной железы и открывается или одним общим с ним отверстием, или непосредственно ря дом.
Поднижнечелюстная и подъязыч ная слюнные железы кровоснабжают ся из лицевой и язычной артерий. Иннервация обеих желез: чувстви тельная - язычным нервом (третья ветвь V пары), парасимпатическая лицевым нервом (VII пара) через ба рабанную струну и поднижнечелюст ной узел; симпатическая - сплетени ем вокруг наружной сонной артерии.
Слюна и ротовая жидкость
Слюна (saliva) - секрет слюнных желез, выделяющийся в полость рта. В сутки у взрослого человека выделяется 1500-2000 мл слюны.
Скорость секреции слюны нерав номерная и зависит от ряда факто ров: возраста (после 55-60 лет слю ноотделение замедляется), нервного возбуждения, пищевого раздражите ля. Во время сна слюны выделяется в 8-10 раз меньше, чем в период бодр ствования (от 0,5 до 0,05 мл/мин), а при стимуляции - всего 2,0-2,5 мл/мин. Скорость слюноотделения влияет на поражение зубов кариесом.
Для стоматологов наибольший ин терес представляет ротовая жидкость, так как она является средой, в кото рой постоянно находятся органы и ткани полости рта.
Ротовая жидкость - биологическая жидкость, которая, кроме секрета слюнных желез, включает микро флору и продукты их жизнедеятель ности, содержимое пародонталь ных карманов, десневую жидкость, десквамированный эпителий, рас павшиеся мигрирующие в полость рта лейкоциты, остатки пищевыхпродуктов и т.д. Относительная плотность ротовой жидкости 1,001-1,017.
Буферная емкость слюны. Это спо собность нейтрализовать кислоты и основания (щелочи), определяющая ся гидрокарбонатной, фосфатной и белковой системами. Слюна задержи вает растворение фосфата кальция в кислой среде при рН 5,0. Стимулиро ванная слюна, собранная во время еды, имеет более высокую буферную емкость, чем слюна в промежутках между едой. Буферная емкость слю ны увеличивается при употреблении в пищу белков и овощей и уменьша ется при употреблении пищи,- бога той углеводами, а также у беззубых людей. Высокая буферная емкость слюны является фактором, повыша ющим резистентность к кариесу.
Концентрация водородных ионов (рН). Большое внимание к подробно му изучению рН ротовой жидкости обусловлено разработанной Милле ром теорией о возникновении карие са зубов. Концентрация ионов водо рода в ротовой жидкости, как и ско рость слюноотделения, меняется у разных людей и в различное время суток. Многочисленными исследова ниями установлено, что в среднем рН слюны в полости рта в нормальных условиях колеблется в пределах 6,5 7,5, Т.е. является нейтральным. В ночное время рН ниже, чем в днев ное. После еды рН снижается, а за тем повышается. Утром рН сравни тельно ниже, чем в середине дня, и имеет тенденцию к - повышению к 17 ч. У одних и тех же людей рН от носительно постоянен, однако име ются небольшие различия в дневномрН в различных участках (на разныхзубах и поверхностях) полости рта. Так, в области верхних зубов средний уровень рН несколько ниже, чем в области нижних зубов. Наиболее си льным дестабилизирующим рН фак тором слюны является кислотопроду цирующая активность микрофлоры полости рта, которая особенно уси ливается после приема пищи, богатой углеводами. «Кислая» реакция рото вой жидкости наблюдается очень редко, хотя локальное снижение рН - явление закономерное и обу словлено жизнедеятельностью мик рофлоры зубного налета, кариозных полостей, осадка слюны.
Состав слюны и ротовой жидкости. Слюна состоит из 99,0-99,4 % воды и 1,0-1,6 % растворенных в ней ор ганических минеральных веществ. Из неорганических компонентов в слю не содержатся кальциевые соли, фос фаты, калиевые и натриевые соеди нения, хлориды, гидрокарбонаты, фториды, роданиты и др. Концентра ция кальция и фосфора в слюне име ет значительные индивидуальные ко лебания (1-2 и 4-6 ммоль/л соот ветственно); кальций и фосфор в основном находятся в связанном с белками слюны состоянии. Ионная активность кальция и фосфора в ро товой жидкости является показателем растворимости гидроксил - и фтор апатитов. Установлено, что слюна в физиологических условиях перенасы щена по гидроксилапатиту (концент рация ионов 10-117) и фторапатиту (10-121), что позволяет говорить о ней как о минерализующем растворе.
Пересыщенное состояние слюны в нормальных условиях не при водит к отложению минеральных компонен тов на поверхностях зуба, свободных от бляшки. Установлено, что присут ствующие в ротовой жидкости про лин- и тирозинобогащенные белки ингибируют спонтанную преципита цию из растворов, перенасыщенных кальцием и фосфором.
Заслуживает внимания тот факт, что интенсивность растворимости гидроксилапатита в ротовой жидко сти значительно увеличивается при снижении ее рН. Значение рН, при котором ротовая жидкость насыщена эмалевым апатитом, рассматривается как «критический рН» и в соответст вии с расчетами, подтвержденными клиническими данными, составляет от 4,5 до 5,5. При рН 4,0-5,0, когда ротовая жидкость не насыщена как гидроксилапатитом, так и фторапати том, растворение эмали происходит с поверхности по типу эрозии. В тех случаях, когда слюна не насыщена гидроксилапатитом, но пересыщена фторапатитом, процесс идет по типу подповерхностной деминерализации, что характерно для кариеса. Таким образом, уровень рН определяет ха рактер деминерализации эмали.
Содержание кальция в слюне (1,2 ммоль/л) ниже, а фосфора (3,2 ммоль/л) - в 2 раза выше, чем в сыворотке крови. В ротовой жидко сти содержится фтор, количество которого определяется его поступле нием в организм.
Органические компоненты рото вой жидкости многочисленны. В ней содержатся белки, синтезируемые как в слюнных железах, так и вне их. В слюнных железах синтезируется часть ферментов: гликопротеиды, амилаза, муцин, а также иммуноглобулины класса А. Часть белков слюны имеет сывороточное происхождение (ами нокислоты, мочевина). Видоспеци фические антитела и антигены, вхо дящие в состав слюны, соответствуют группе крови. Методом электрофоре за выделено до 17 белковых фракций.
Ферменты в смешанной слюне представлены пятью основными группами: карбоангидразы, эстеразы, протеолитические ферменты, фер менты переноса и смешанная группа. В ротовой жидкости насчитывают бо лее 60 ферментов. По происхожде нию ферменты делятся на 3 группы: 1) секретируемые паренхимой слюн ной железы; 2) образующиеся в про цессе ферментативной деятельности бактерий; 3) образующиеся в процес се распада лейкоцитов в полости рта.
Из ферментов слюны в первую очередь следует выделить L-амилазу, которая уже в полости рта частично гидролизует углеводы, превращая их в декстраны, мальтозу, маннозу и др.
В слюне содержатся фосфатазы, лизоцим, гиалуронидаза, кининоге нин (калликреин) и калликреинпо добная пептидаза, РНКаза, ДНКаза и др. Фосфатазы (кислая и щелочная) участвуют в фосфорно-кальциевом обмене, отщепляя фосфат от соеди нений фосфорной кислоты и тем самым, обеспечивая минерализацию ко стей и зубов.
Гиалуронидаза и калликреин явля ются ферментами, изменяющими проницаемость тканей, в том числе эмали зуба.
Наиболее важные ферментативные процессы в ротовой жидкости связа ны с ферментацией углеводов и в значительной степени обусловлены количественным и качественным со ставом микрофлоры и клеточных эле ментов полости рта: лейкоцитов, лимфоцитов, эпителиальных клеток и др.
Ротовая жидкость как основной источник поступления в эмаль зуба кальция, фосфора и других мине ральных элементов влияет на физиче ские и химические свойства эмали зуба, в том числе на резистентность к кариесу. Изменения количества и качества ротовой жидкости имеют большое значение для возникновения и течения кариеса зубов.
Функции слюны
Слюна играет огромную роль в под держании нормального состояния ор ганов и тканей полости рта. Извест но, что при гипосаливации и особен но при ксеростомии (отсутствие слю ны) быстро развивается воспалениеслизистой оболочки рта, а через 3 6 мес отмечается множественное по ражение зубов кариесом. Отсутствиеротовой жидкости затрудняет переже вывание и глотание пищи. Функции слюны многообразны, но основными из них являются пищеварительная и защитная.
Пищеварительная функция выража ется в первую очередь в формирова нии и проглатывании пищевого ком ка. Кроме того, пища в полости рта подвергается первичной обработке и благодаря наличию в слюне L-амила зы углеводы частично гидролизуются до декстранов и мальтозы.
Защитная функция осуществляется благодаря многообразию свойств слюны. Увлажнение и покрытие сли зистой оболочки слоем слизи (муци на) предохраняют ее от высыхания, образования трещин и воздействия механических раздражителей. Защит ная функция выражается в очищении (смывание) поверхности зубов и сли зистой оболочки рта от микроорга низмов и продуктов их метаболизма, остатков пищи, детрита. Важное зна чение при этом имеет бактерицидное свойство слюны, осуществляемое благодаря действию ферментов (ли зоцим, липаза, РНКаза, ДНКаза, оп сонины, лейкины и др.).
В выполнении защитной функции слюны важную роль играет ее свер тывающая и фибринолитическая спо собность. В слюне содержатся тром бопластин, антигепариновая субстан ция, протромбин, активаторы и ин гибиторы фибринолизина. Эти веще ства, обладающие гемокоагулирую щей и фибринолитической активно стью, играют важную роль в обеспе чении местного гомеостаза, улучше нии процесса регенерации повреж денной слизистой оболочки. Буфер ная емкость слюны, нейтрализующая поступающие в полость рта кислоты и щелочи, также служит проявлением защитного механизма. И, наконец, важную защитную роль играют имму ноглобулины, содержащиеся в слюне.
Минерализующее действие слюны. ЭТО действие является одним из ме ханизмов защитной функции слюны. В основе его лежат механизмы, пре пятствующие выходу из эмали ее компонентов и способствующие по ступлению таких компонентов из слюны в эмаль.
Кальций в слюне находится как в ионном, так и в связанном состоянии. Считают, что в среднем 15 % кальция связано с белками, около 30 % нахо дится в комплексных связях с фосфа тами, цитратами и др. и только около5 % кальция - в ионном состоянии.
Установлено, что ротовая жидкость при нормальных условиях (рН 6,8-7,0) пересыщена кальцием и фосфором. Интенсивность раствори мости гидроксилапатита эмали в ро товой жидкости значительно увели чивается при снижении рН. Если при рН 6,8 ротовая жидкость пересыщена кальцием, то при рН 6,0 она стано вится кальцийдефицитной. Эти дан ные указывают, что даже изначаль ные колебания рН, сами по себе неспособные вызвать деминерализа цию, могут активно влиять на под держание динамического равновесия эмали зуба, т.е. эмаль зуба сохраняет постоянство структуры и состава при непрерывном замещении ионного со става гидроксил - и фторапатита.
Физико-химическое постоянство эмали полностью зависит от состава и химического состояния окружаю щей ротовой жидкости. Главным фактором стабильности апатитов эмали в слюне являются рН и кон центрация кальция, фосфора и фто ристых соединений в растворе.
Ротовая жидкость - это лабильная среда, на ее количественный и каче ственный состав влияет ряд факторов и условий, но в первую очередь
состояние организма. С возрастом уменьшается секреторная функция больших и малых слюнных желез. Происходит нарушение слюноотделе ния при острых и ряде хронических заболеваний. При гепатохолециститах отмечается гипосаливация, больные жалуются на сухость в полости рта. При сахарном диабете увеличено содержание глюкозы в ротовой жид кости.
Большое влияние на состав и свой ства ротовой жидкости оказывает ги гиеническое состояние полости рта. Плохая гигиена полости рта приводит к увеличению налета на зубах, повы шению активности ряда ферментов (фосфатазы, аспарагиновая транс аминаза), увеличению осадка слюны, быстрому размножению микроорга низмов, что создает условия, особен но при частом приеме углеводов, для продуцирования органических кислот и снижения рН.
Защитные механизмы слюны против кариеса. Слюна оказывает выражен ное противокариозное действие, что выражается в разведении и выведе нии сахаров пищевых продуктов, нейтрализации кислот в зубном нале те, обеспечении процесса деминера лизации эмали зуба.
Установлено, что после поступле ния в полость рта твердой углеводи стой пищи концентрация глюкозы в слюне снижается, причем вначале быстро, а затем медленно. Большое значение при этом имеет скорость слюноотделения: усиление слюноот деления способствует выведению уг леводов. Важно, что усиление слюно отделения не приводит к выведению фторидов, так как они связываются с поверхностями твердых и мягких тка ней полости рта, высвобождаясь в те чение нескольких часов. Считают, что основным механизмом противо кариозного действия фторидов явля ется поддержание баланса между де - и ре минерализацией в пользу послед ней. Исследованиями, проведенными в последние годы, установлено, что этот механизм реализуется даже при относительно низких концентрациях фторидов в слюне.
Влияние слюны на ускорение вы деления глюкозы является не единст венным механизмом снижения пора жаемости кариесом. Более выражен ное противокариозное действие слю ны состоит в нейтрализации и буфер ном эффекте, что обеспечивается в основном гидрокарбонатом слюны; в стимулированной слюне концентра ция гидрокарбонатов значительно выше, чем в нестимулированной. Из этого следует, что усиление слюноот деления обеспечивает снижение рН зубной бляшки.
Слюна пересыщена ионами каль ция, фосфора и гидроксилапатита, со единения которых формируют основу тканей зуба. Степень пересыщенности еще более высока в жидкой фазе зуб ного налета, которая находится в не посредственном контакте с поверхно стью зуба. Пересыщенность слюны ионами, составляющими основу тка ней зуба, обеспечивает их поступле ние в эти ткани, т.е. является движу щей силой минерализации. Пересы щенное состояние слюны ионами кальция, фосфора и гидроксилапати тов уменьшается, а затем исчезает при снижении рН зубного налета.
Ряд белков слюны участвует в ре минерализации подповерхностных слоев эмали. Молекулы статхерина и кислых, богатых пролином белков, а также ряда фосфопротеинов, связы вающих кальций при снижении рН зубного налета, высвобождают ионы кальция и фосфора в жидкую фазу зубного налета, что поддерживает ре минерализацию.
Из других противокариозных меха низмов следует указать на образова ние пленки (пелликулы) на поверх ности эмали слюнного происхожде ния. Эта пленка препятствует про никновению кислот в зуб и выходу кальция и фосфора из зуба.
Возрастные изменения состава слюны и процесса слюноотделения
С возрастом изменяется состав, а также количество выделяемой слю ны. Общее количество α-амилазы, кальция и фосфора сохраняется, а кислотность слюны снижается. Коли чество птиалина уменьшается, а му цина - увеличивается, поэтому слю на становится более вязкой. Повыша ется концентрация лизоцима, причем беззубые пациенты имеют значитель но более высокие концентрации IgG, IgM, лизоцима и α-амилазы по срав нению с пациентами, сохранившими зубы. С возрастом число слюнных выходов уменьшается, а количество соединительной и жировой ткани увеличивается. Установлено, что с возрастом значительно снижается со держание антител к IgG, IgM и повы шается концентрация антител к IgA. Для S. mиtans, Actinomyces viscosus повышается уровень IgM, IgA и по нижается - IgG, для Esherichia соli
соответственно повышается уровень IgG и понижается - IgA и IgM. Уче ные отметили тенденцию к сниже нию активности иммунного ответа IgM в полости рта с возрастом. Так, средняя концентрация IgA составляет для Streptococcus mиtans, Actinomyces viscostis и Esherichia соli в цельной слюне у людей пожилого возраста со ответственно 92, 25 и 16 нг/мл.
Не решен вопрос, является ли нор мой ксеростомия в пожилом возрасте или гипосаливацию следует рассмат ривать в рамках развития патологиче ских процессов, обусловленных ря дом причин.. Распространенность ксеростомии у людей старческого возраста, по разным данным, колеб лется от 10 до 61 % (в большей степе ни у женщин). Слюноотделение обычно выше у курильщиков или лю дей, принимающих гиполипидемиче ские препараты. Сравнивали слюно отделение у молодых (20-40 лет) и пожилых (60-80 лет) людей (здоро вые и не принимающие лекарствен ные препараты). Установлено, что уровень слюноотделения из околоуш ных слюнных желез практически одинаков, что свидетельствует о их большом секреторном резерве, а ле карственная терапия и системные бо лезни оказывают влияние в основном на функцию поднижнечелюстной слюнной железы.
Как известно, различают 2 вида слюноотделения: стимулированное и нестимулированное. Нестимулиро ванное слюноотделение является основным. Оно отмечается в течение 14-16 ч в день и обеспечивает ком форт и защиту полости рта. Нормаль ный уровень нестимулированного слюноотделения составляет прибли зительно от 0,3 до 0,4 мл/мин; беспо койство следует проявлять в том слу чае, если он менее 0,1 мл/мин. Обыч но у человека ощущение сухости в полости рта вызывает снижение слюноотделения на 50 %. Уровень стимулированного слюноотделения обусловлен функциональной вмести мостью слюнных желез. Это важно для глотания и очищения полости рта. В норме уровень стимулирован ного слюноотделения составляет 1 2 мл/мин, слюноотделение менее 0,5 мл/мин следует рассматривать как патологию. Сниженный уровень слюноотделения часто связан с уме ренным или выраженным ухудшени ем состояния и/или повреждением слюнных желез.
У 18 % пациентов с ксеростомией уровень секреции нестимулирован ной слюны составлял менее 0,1 мл/мин и только у 14 % обсле дованных уровень слюноотделения при стимуляции составил более 0,7 мл/мин, причем с возрастом слюноотделение уменьшал ось с 2,0 до 1,6 и 1,3 мл/мин соответственно. Субъективное ощущение сухости обусловливается снижением секре ции нестимулированной слюны (по некоторым источникам на 50 %). Та кой низкий уровень слюноотделения можно объяснить только снижением функции нескольких слюнных желез одновременно. Пациенты при этом заболевании могут предъявлять жа лобы на уменьшение количества слюны, ее необычное качество (пе нящаяся, вязкая, тягучая), трещины, сухость губ, сухость щек, ощущение жжения и боли в языке, нарушение вкуса, затруднение при жевании су хой пищи, трудности при использо вании зубного протеза, боль в слюн ных железах, затруднение при глота нии, речи. Кроме того, пациенты ча сто отмечают неприятный запах из орта и необходимость частого приема напитков для увлажнения слизистой оболочки многие из этих проявле ний негативно влияют на процесс питания и уровень жизни пожилых пациентов.
Гипофункция слюнных желез при ксеростомии обычно может быть вы звана следующими причинами: 1) по вреждением слюнных желез; 2) об щей потерей воды; 3) нарушением иннервации слюнных желез.
Повреждение слюнных желез в по жилом и старческом возрасте может быть обусловлено терапевтическим облучением области головы и шеи, аутоиммунными заболеваниями (син дром Съегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит и т.д.); к данной группе причин, обу словливающих изменения в структуре слюнных желез, следует отнести и собственно проявления старости. К причинам дегидратации относят уменьшение потребления воды, поте рю воды через кожу (лихорадка, ожо ги, чрезмерный отек), кровопотерю, рвоту, понос, недостаточное потреб ление белков с пищей и полиурию (например, при диабете). Причинами нарушений иннервации слюнных же лез могут быть поражения ЦНС (на пример, болезнь Паркинсона) или периферической нервной системы (например, ганглионарная нейропа тия), психические заболевания и со стояния (депрессия, неврастения), травма челюстно-лицевой области, а также прием лекарственных препара тов.
Эффект от применения лекарст венных средств, вызывающих сухость в полости рта, наиболее выражен у людей пожилого возраста. Кроме того, прием большого количества ле карств, широко распространенный среди пожилых людей, приводит к фармакокинетическим и фармакоди намическим взаимодействиям препа ратов, которые потенцируют холин ергический эффект.
Усиление ксеростомии прямо свя зано с общим числом принимаемых лекарственных препаратов, являются ли они препаратами, вызывающими ксеростомию, или нет.
Взаимосвязь между типами прини маемых лекарственных средств и су хостью в полости рта менее очевидна. Установлено, что средний уровень нестимулированного слюноотделения у пациентов с ксеростомией, которые принимали лекарства, оказывающие побочное действие, был значительно ниже, чем у пациентов, которые при нимали те же препараты, но не на блюдали аналогичного действия их на слюнные железы. При эпидемио логических исследованиях ряд лекар ственных препаратов (антидепрессан ты, диуретики, антигипертензивные средства, ангинальные препараты, антигистаминные препараты, а также тироксин) были статистически соот несены с ксеростомией.
В литературе мало работ о взаимо связи между длительностью приема медикаментов и проявлениями ксе ростомии в полости рта. Обнаружено, что у тех из 63 амбулаторных пациен тов (в возрасте от 23 до 82 лет), кто принимал препараты более 2 лет, имелся статистически более низкий уровень нестимулированного (0,03 0,30 мл/мин) и стимулированного слюноотделения (0,52-1,36 мл/мин), чем у тех, кто принимал препараты от 1 года до 2 лет. Также отмечал ось, что уровень стимулированного слю ноотделения снижается с увеличени ем числа принимаемых лекарствен ных препаратов и длительности их приема.
Гипосаливация вызывает вредные привычки, усиливающие кариес (на пример, использование конфет или частый прием безалкогольных напит ков). По данным эпидемиологиче ских исследований, у людей в возрас те от 88 до 92 лет с ксеростомией, принимающих сердечные и психо тропные препараты, потеря зубов со ставила от 1 до 5 за 4 года исследова ния, а кариозное поражение за дан ный срок - 1,3 коронковой части и 3,5 поверхности корней зубов, что соответствовало 4,3 и 17,5 % от обще го количества сохраненных зубов. Это свидетельствует о высокой ин тенсивности кариеса у людей данной группы.
Нарушение саливации
Нарушение саливации может быть обусловлено патологией иннервации слюнных желез, поражением самих слюнных желез и слизистой оболочки рта.
Различают два вида нарушения слю ноотделения: гuперсаливацию и гипо саливацию (с ее крайней степенью ксеростомией).
Гиперсаливация. Этиологическими факторами, вызывающими гиперса ливацию, являются острые воспали тельные процессы слизистой оболоч ки рта, сопровождающиеся безуслов норефлекторным механизмом увели чения выделения слюны вследствие резкого раздражения слизистой обо лочки, что является защитной реак цией организма. Иногда гиперсалива ция возникает как следствие непо средственного раздражения секретор ных клеток слюнных желез солями тяжелых металлов (ртутью, свинцом, висмутом), йодом и др.
Длительную гиперсаливацию на блюдают при некоторых органиче ских болезнях ЦНС - паркинсониз ме, бульбарном и псевдобульбарном параличе, иногда после перенесенно го инсульта и др. Нарушение глота ния при этих и других заболеваниях усиливает гиперсаливацию. Причи ной гиперсаливации может быть так же глистная инвазия.
При неврозе, навязчивых состоя ниях возможна ложная гиперсалива ция, когда больные жалуются на оби льное выделение слюны, не подтвер ждающееся при объективном обсле довании.
Больные с гиперсаливацией, поми мо стоматолога, должны быть обсле дованы по показаниям невропатоло гом и терапевтом.
Лечение во всех случаях должно быть направлено на ликвидацию основного заболевания, вызвавшего это состояние. Временного сниже ния выделения слюны можно доби ться применением препаратов атро пина.
Гипосаливация. Причины гипоса ливации многообразны: авитаминоз А, В, В6, В12, Е, гипосидероз, сахар ный диабет, системные заболевания соединительной ткани, лучевые пора жения, хронический паротит. Наибо лее выражена сухость полости рта у больных с синдромом Шегрена. К ги посаливации могут привести повыше ние тонуса симпатической нервной системы, тиреотоксикоз, гормональ ные изменения в климактерическом периоде, невротические состояния. Как временное явление ксеростомия иногда возникает при острых инфек ционных заболеваниях, ботулизме, после приема некоторых лекарствен ных средств (например, группы атро пина). У людей с нарушенным носо вым дыханием (полипы, искривление носовой перегородки), вынужденных постоянно дышать ртом, сухость по лости рта обусловлена усиленным ис парением жидкости из полости рта (ложная гuпосалuвацuя). Сухость по лости рта в ночное время может быть следствием сна с открытым ртом, что чаще бывает в пожилом возрасте. Следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте фиксируют фи зиологическое снижение слюноотде ления, поэтому действие всех пере численных факторы выражено силь нее в этих возрастных группах.
При гипосаливации, особенно ксе ростомии, больные жалуются на ощу щение сухости полости рта, затрудне ние при приеме пищи (особенно ост рой и твердой) и разговоре, чувство жжения, шероховатости слизистой оболочки. Гипосаливация часто соче тается с сухостью других слизистых оболочек.
При объективном обследовании слизистая оболочка слабо увлажнена или сухая, матовая. Слюны мало, она пенистая. У больных с длительной ги посаливацией увеличивается количе ство зубного налета, возникает мно жественный кариес зубов, снижается резистентность слизистой оболочки рта к действию травматических фак торов.
Лечение заключается в установле нии и по возможности устранении причины, вызывающей гипосалива цию. Обязательна санация полости рта, включая протезирование. Местно рекомендуют противовоспалительные препараты и средства, повышающие резистентность слизистой оболочки к действию раздражителей (лизоцим, масляный раствор витаминов А, Е и др.).
Как правило, назначают витамино терапию (витамины А, B1, В6, B12, С, Е), по показаниям - половые гормо ны, препараты йода внутрь. Хороший эффект дает гальванизация области больших слюнных желез. В качестве симптоматических средств с успехом применяют антихолинэстеразные препараты, в частности 0,5 % раствор галантамина по 1,0 мл подкожно, либо его введение методом электро фореза или внутрь ежедневно в тече ние 1 мес. Показан 1 % раствор пило карпина гидрохлорида по 4 капли 1-2 раза в день.
Оборудование занятия:
Контрольные вопросы по теме занятия:
8. Строение слюнных желез.
Структура практического з а н я т и я
|
Этапы занятия |
Техническое оснащение |
Место проведения занятия |
Время в минутах |
|
|
стоматологическое оборудование, инструментарий |
Учебные пособия, средства контроля |
|||
|
таблицы, слайды |
семестровые планы, исходные тестовые задания, методическое руководство для студентов. |
учебно-лечебный кабинет |
10 мин. |
теоретического материала |
таблицы, слайды |
семестровые планы, контрольные вопросы, методическое руководство для студентов. |
учебно-лечебный кабинет |
30мин. |
|
3.Практическая работа студентов под руководством ассистента |
оборудование и инструментарий стоматологического кабинета |
Перечень мануальных навыков с учетом уровня усвоения для студентов 5 курса, дневники практических умений студентов, истории болезни пациентов. |
учебно-лечебный кабинет |
50 мин. |
|
4.Заслушивание рефератов и самостоятельных работ |
семестровые планы, методическое руководство для студентов, |
учебно-лечебный кабинет |
15 мин. |
|
|
5. Контроль полученных на данном занятии знаний |
семестровые планы, методическое руководство для студентов, ситуационные задачи, заключительные тесты, контрольные вопросы по самостоятельной работе или реферату. |
учебно-лечебный кабинет |
25 мин. |
|
|
6. Задание на следующее занятие |
таблицы, слайды |
семестровые планы |
учебно-лечебный кабинет |
5 мин. |
Терапевтическая стоматология: учебное пособие / под ред. проф. Л.А.. Дмитриевой. – М.: Медпресс – информ, 2003. – С.636 - 637
Заболевания слизистой оболочки рта и губ: Учебное пособие/ Л.А.Цветкова, С.Д. Арутюнов и др. – М.: МЕДпресс- информ,
2005.- с.7 - 10
Контроль исходного уровня знаний:
УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
001. ЭМАЛЕВАЯ ПРИЗМА ОСНОВНЫМ СТРУКТУРНЫМ ЭЛЕМЕНТОМ ЭМАЛИ
1) является
2) не является
002. Ca10(PO4)6(OH)2 - ЭТО
1) карбоапатит
2) хлорапатит
3) брушит
4) витлокит
5) гидроксиапатит
003. ОБРАЗОВАНИЕ ЗУБНОЙ БЛЯШКИ ОТ ЧАСТОГО УПОТРЕБЛЕНИЯ ПИЩИ, БОГАТОЙ УГЛЕВОДАМИ
1) ускоряется
2) замедляется
004. ОБРАЗОВАНИЕ ЗУБНОЙ БЛЯШКИ ОТ НЕДОСТАТОЧНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА
1) ускоряется
2) замедляется
005. ДЛЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА ХАРАКТЕРНО КАЛЬЦИЙФОСФОРНОЕ СООТНОШЕНИЕ
1) 1,67
2) 1,3
3) 2,1
006. РАСТВОРИМОСТЬ ГИДРОКСИАПАТИТА ЭМАЛИ ЗУБОВ ПРИ СНИЖЕНИИ РН РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ
1) увеличивается
2) уменьшается
3) не изменяется
007. МИКРОТВЕРДОСТЬ ЭМАЛИ ПРИ КАРИЕСЕ В СТАДИИ ПЯТНА
1) снижается
2) повышается
3) не изменяется
008. ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЭМАЛИ ПОВЫШЕНА ПРИ
1) кариесе в стадии белого пятна
2) флюорозе
3) гипоплазии
4) истирании
009. ПРОЦЕССЫ ИОННОГО ОБМЕНА, МИНЕРАЛИЗАЦИЮ И РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЮ ОБЕСПЕЧИВАЕТ
1) микротвердость
2) проницаемость
3) растворимость
010. ПРИ КАРИЕСЕ ЗУБА В СТАДИИ БЕЛОГО ПЯТНА СОДЕРЖАНИЕ ПРОТЕИНА В ТЕЛЕ ПОРАЖЕНИЯ
1) увеличивается
2) уменьшается
3) не изменяется
011. ПРИ КАРИЕСЕ ЗУБА В СТАДИИ БЕЛОГО ПЯТНА СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ В ТЕЛЕ ПОРАЖЕНИЯ
1) увеличивается
2) уменьшается
3) не изменяется
012. ПРИ КАРИЕСЕ ЗУБА В СТАДИИ БЕЛОГО ПЯТНА СОДЕРЖАНИЕ ФОСФОРА В ТЕЛЕ ПОРАЖЕНИЯ
1) увеличивается
2) уменьшается
3) не изменяется
013. ПРИ КАРИЕСЕ ЗУБА В СТАДИИ БЕЛОГО ПЯТНА СОДЕРЖАНИЕ ФТОРА В ТЕЛЕ ПОРАЖЕНИЯ
1) увеличивается
2) уменьшается
3) не изменяется
014. ФОРМУЛА ГИДРОКСИАПАТИТА ЭМАЛИ
1) СаНРОН4
2) Са10(РО4)6(ОН)2
3) Са10(РО4)8(ОН)2
015. ПРИ СРЕДНЕМ КАРИЕСЕ ЗОНДИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ БОЛЕЗНЕННО ПО
1) краю эмали
2) эмалеводентиновому соединению
3) дну кариозной полости
016. ОРТОФОСФОРНАЯ КИСЛОТА ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЭМАЛИ
1) повышает
2) понижает
3) не изменяет
017. ФТОРИСТЫЙ НАТРИЙ ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЭМАЛИ
1) повышает
2) понижает
3) не изменяет
018. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ РАСТВОР ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЭМАЛИ
1) повышает
2) понижает
3) не изменяет
019. МОЛОЧНАЯ КИСЛОТА ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЭМАЛИ
1) повышает
2) понижает
3) не изменяет
020. РАСТВОР ГЛЮКОНАТА КАЛЬЦИЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЭМАЛИ
1) повышает
2) понижает
3) не изменяет
021. РАСТВОР РЕМОДЕНТА ПРОНИЦАЕМОСТЬ ЭМАЛИ
1) повышает
2) понижает
3) не изменяет
022. РЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ ЭМАЛИ ЗУБА ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ЕЕ
1) микротвердостью
2) проницаемостью
3) растворимостью
023. РЕАКЦИЯ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ КИСЛАЯ, ЕСЛИ
1) рН<7
2) рН=7
3) рН>7
024. РЕАКЦИЯ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ЩЕЛОЧНАЯ, ЕСЛИ
1) рН<7
2) рН=7
3) рН>7
025. РЕАКЦИЯ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ НЕЙТРАЛЬНАЯ, ЕСЛИ
1) рН<7
2) рН=7
3) рН>7
026. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИМПТОМ ПРИ КАРИЕСЕ РАЗНЫХ СТАДИЙ - БОЛЬ
1) самопроизвольная
2) сохраняющаяся после устранения раздражителя
3) только в присутствии раздражителя
027. ПОЛОСТЬ ПРИ ПОВЕРХНОСТНОМ КАРИЕСЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В ПРЕДЕЛАХ
1) эмали
2) эмали и дентина
3) эмали, дентина и предентина
028. ПОЛОСТЬ ПРИ СРЕДНЕМ КАРИЕСЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В ПРЕДЕЛАХ
1) эмали
2) эмали и дентина
3) эмали, дентина и предентина
029. ПОЛОСТЬ ПРИ ГЛУБОКОМ КАРИЕСЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ В ПРЕДЕЛАХ
1) эмали
2) эмали и дентина
3) эмали, дентина и предентина
030. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КАРИЕСА В СТАДИИ ПЯТНА
1) окрашивание и ЭОД
2) рентгенография и ЭОД
3) рентгенография и термодиагностика
4) термодиагностика и люминесцентная стоматоскопия
5) люминесцентная стоматоскопия и окрашивание
031. МЕТОД ВИТАЛЬНОГО ОКРАШИВАНИЯ ВЫЯВЛЯЕТ ОЧАГИ ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ ЭМАЛИ ПРИ
1) эрозии эмали
2) кариесе в стадии белого пятна
3) клиновидном дефекте
4) гипоплазии
5) кариесе в стадии пигментированного пятна
032. ДЛЯ ВИТАЛЬНОГО ОКРАШИВАНИЯ ЭМАЛИ ЗУБОВ ИСПОЛЬЗУЮТ
1) эритрозин
2) фуксин
3) метиленовый синий
4) йодистый калий
5) раствор Шиллера - Писарева
033. РЕМИНЕРАЛИЗУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРЕДПОЛАГАЕТ ПОСТУПЛЕНИЕ В ОЧАГ ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ ВЕЩЕСТВ
1) минеральных
2) органических
034. ГЛУБОКИЙ КАРИЕС ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С
1) средним кариесом
2) хроническим пульпитом
3) хроническим периодонтитом
4) флюорозом
035. ПРИ СРЕДНЕМ КАРИЕСЕ ПЕРКУССИЯ ЗУБА
1) болезненна
2) безболезненна
036. ПРИ ГЛУБОКОМ КАРИЕСЕ ПЕРКУССИЯ ЗУБА
1) болезненна
2) безболезненна
037 ПРОТРАВЛИВАНИЕ ЭМАЛИ ОБЕСПЕЧИВАЕТ КОНТАКТ ЭМАЛИ ЗУБА С КОМПОЗИЦИОННЫМ МАТЕРИАЛОМ ПО ПРИНЦИПУ
1) микросцепления
2) химического взаимодействия
3) адгезии
038. ГЕРМЕТИКИ ИСПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ
1) кариеса
2) флюороза
3) гипоплазии