Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
инфекционный процесс (чаще осложнение раневого процесса), вызванный анаэробами. Среди возбудителей А. и. выделяют две группы микроорганизмов: спорообразующие анаэробы, или клостридии, и неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы (см. Анаэробы). Они являются составной частью нормальной микрофлоры человека (Микрофлора человека), обнаруживаются в кишечнике, органах мочеполовой системы, а также на поверхности кожи, слизистых оболочек. Анаэробы экзогенной флоры выявляются в почве, в массе разлагающихся органических соединений. Важную роль играют такие факторы, как количество анаэробов в ране, морфология и вирулентность возбудителей, потенцирующее влияние микробов-ассоциантов и т.д. Патогенные свойства анаэробов реализуются при наличии деформированных и практически лишенных кровоснабжения участков тканей, хронической интоксикации, сопровождающейся снижением защитных реакций организма, и др.
Клостридиальная раневая инфекция может быть представлена целлюлитом, миозитом и мионекрозом или смешанной формой. Клостридиальный целлюлит характеризуется поражением кожи, подкожной клетчатки, а также периваскулярных и периневральных тканевых футляров. Наиболее яркий клинический признак целлюлита — резкий отек кожи и подкожной клетчатки; цвет кожи над очагом поражения от анемично-бледного до насыщенно-бурого. Возможна отслойка эпидермиса с образованием пузырей, содержащих светло-желтый или коричневый экссудат без запаха (рис. 1). Клостридиальный миозит и мионекроз отличаются локальным поражением мышц; отек кожи и подкожной клетчатки не характерен. При смешанной форме клостридиальной раневой инфекции поражаются кожа, подкожная клетчатка и особенно мышцы. Характер изменений соответствует выраженному целлюлиту в сочетании с распространенным мионекрозом, особенно больших мышечных массивов тазового пояса и нижних конечностей (рис. 2). Эта форма представляет собой классическую газовую гангрену и встречается в 55—60% случаев клостридиальных поражений. Особыми клостридиальными инфекциями являются Столбняк и Ботулизм.
Развитие как клостридиальной, так и неклостридиальной А. и. может быть молниеносным (до суток с момента травмы или операции), острым, или прогрессирующим (в пределах 3—4 сут.), и подострым (свыше 4 суток).
Клиническая картина разнообразна, однако можно выделить ряд признаков, относительно постоянно встречающихся при любой форме анаэробной инфекции. В области поражения больной испытывает постепенно усиливающиеся боли, рано появляется лихорадочное состояние с устойчиво высокой температурой тела. Общие симптомы, связанные с интоксикацией организма, выявляются прежде всего в виде нарушений функции ц.н.с. — от эйфории и до глубокой комы. Выражены признаки расстройства кровообращения — неустойчивое АД, венозная гипотензия, застой крови во внутренних органах. Развивающаяся дыхательная недостаточность сопровождается одышкой, снижением концентрации кислорода в крови.
Практически постоянно выявляется печеночно-почечная недостаточность, приводящая к паренхиматозной желтухе, которая может нарастать из-за токсического гемолиза, олигурии и анурии. В крови определяются анемия и снижение гематокрита, умеренный лейкоцитоз (15—20․109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
Важным признаком А. и. является скопление газа в очаге поражения и пограничных зонах (рис. 3). По расположению газа, выявляемому на рентгенограмме, можно в известной мере судить о характере анаэробной микрофлоры. Для клостридиальной раневой инфекции типично диффузное распространение газа, фрагментирующего мышечные сегменты либо проникающего по рыхлым клетчаточным пространствам (рис. 4) в сегменты тела, значительно удаленные от первичного очага. Для неклостридиальной А. и. свойственно скопление газа в области раны в виде солитарных пузырей либо группы небольших, но как бы объединенных общей капсулой пузырей. В ряде случаев на рентгенограмме газ виден над уровнем гноя в полости пораженного органа.
Диагноз А. и. основывается в первую очередь на оценке клинической картины заболевания. Наиболее важную роль отводят комплексу изменений в очаге поражения: характеру болевого синдрома, скорости появления отека и некроза тканей, характеру экссудата, окраске кожи и ее температуре, которая снижена при клостридиальной и повышена при неклостридиальной инфекции, крепитации тканей и т.д. Имеют значение результаты бактериоскопии раневого отделяемого с окраской препарата по Граму. Наличие «грубых», неравномерно утолщенных грамположительных палочек подтверждает диагноз клостридиальной инфекции, а обилие кокковой микрофлоры более свойственно анаэробной неклостридиальной или аэробной раневым инфекциям.
Дифференциальный диагноз проводят с анаэробным стрептококковым мионекрозом, с некоторыми формами гнилостной инфекции, мочевыми инфильтратами, прогрессирующей гангреной кожи, крепитирующими целлюлитами различной этиологии, гангреной при диабетической ангиопатии.
Неклостридиальная А. и. мягких тканей может проявляться целлюлитом (рис. 5), фасциитом и миозитом (в том числе с участками выраженного мионекроза), нередко обильным гнойным отделяемым буро-коричневого цвета с резким, зловонным запахом, часто — с наличием пузырьков газа и капель жира, обширным некрозом мягких тканей. Кроме того, возможны неклостридиальные гнойный плеврит, абсцессы внутренних органов (легких, печени, селезенки) и головного мозга, перитонит, послеродовой или послеабортный метроэндометрит, сепсис, септический тромбофлебит и т.д.
Лечение как клостридиальной, так и неклостридиальной анаэробной раны оперативное: широкое рассечение очага поражения и иссечение некротизированных тканей. Декомпрессии отечных, глубоко расположенных тканей способствует широкая фасциотомия. Санацию очага проводят по возможности радикально, сочетая ее с обработкой антисептиками и дренированием. В ближайшем послеоперационном периоде рану оставляют открытой, ее обрабатывают осмотически активными растворами и мазями. При необходимости повторно удаляют участки некроза. Если раневая инфекция развивается на фоне перелома костей конечности, то предпочтительным методом иммобилизации может служить гипсовая лонгета. В ряде случаев уже в ходе первичной ревизии раны конечности выявляется столь обширная деструкция тканей, что единственным методом оперативного лечения становится ампутация. Ее осуществляют в пределах здоровых тканей, но швы на рану культи накладывают не раньше чем через 1—3 дня после операции, контролируя в течение этого срока вероятность рецидива инфекции.
Специфическое лечение при клостридиальной инфекции начинают сразу же. Во время операции вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу поливалентной противогангренозной сыворотки (150000 ME), разведенной в 300—400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно 5 профилактических доз сыворотки вводят внутримышечно.
Одним из важнейших компонентов терапии А. и. являются антибиотики. До определения чувствительность возбудителей к антибиотикам применяют препараты широкого спектра действия. Эффективно также применение комбинации антибиотиков, например пенициллинов (чаще полусинтегических) и аминогликозидов, цефалоспоринов и аминогликозидов и т.д. Широко используют препараты, избирательно действующие на анаэробы: клиндамицин (далацин Ц), хлорамфеникол, метронидазол, карбенициллин, рифампицин, растворы фурагина, диоксидина и др., а также гипербарическую оксигенацию (Гипербарическая оксигенация).
Основными задачами инфузионной терапии A. и. являются поддержание оптимальных показателей гемодинамики, устранение расстройств микроциркуляции и метаболизма, достижение заместительного и стимулирующего результата. Особое внимание уделяют детоксикации, используя препараты типа гемодеза, неогемодеза и др., а также различные экстракорпоральные сорбционные методы — гемосорбцию, плазмосорбцию и др.
Профилактика А. и. эффективна при условии адекватной и своевременной хирургической обработки ран, тщательном соблюдении асептики и антисептики при плановых оперативных вмешательствах, превентивном использовании антибиотиков, особенно при тяжелых травмах и огнестрельных ранениях. В случаях обширных повреждений или выраженного загрязнения ран с профилактической целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку в средней профилактической дозе 30000 ME.
Санитарно-гигиенический режим в палате, где пребывает больной с клостридиальной раневой инфекцией, должен исключать возможность контактного распространения возбудителей инфекции. С этой целью необходимо придерживаться соответствующих требований к дезинфекции медицинского инструментария и аппаратуры, помещения и барокамеры, туалетных принадлежностей, перевязочного материала и т.д. (см. Дезинфекция).
Анаэробная неклостридиальная инфекция не имеет тенденции к внутригоспитальному распространению, поэтому санитарно-гигиенический режим для больных с этой патологией должен соответствовать общим требованиям, принятым в отделении гнойной инфекции.
См. также Гангрена, Гнойная инфекция.
Библиогр.: Арапов Д.А. Анаэробная газовая инфекция, М., 1972, библиогр.; Колесов А.П., Столбовой А.В. и Кочеровец В.И. Анаэробная инфекция в хирургии, Л., 1989; Кузин М.И. и др. Анаэробная неклостридиальная инфекция в хирургии, М., 1987; Лечение повышенным давлением кислорода, пер. с англ., под ред. Л.Л. Шика и Т.А. Султанова, с. 115, М., 1968
Анаэробная инфекция в хирургии
План
1. Историческая справка
2. Сведения по этиологии и патогенезу
3. Клинические данные
4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)
5. Лечение
6. Заключение
В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию,
назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе
Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима-
ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана-
эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая
рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой
Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По
последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая
хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га-
зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздробле-
нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль-
шого массива мышц.
Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре-
менным представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной
патологии человека. Еще недавно одной из самых актуальных проб-
лем считалось борьба со стафилококком. Со временем была выявлна
роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения,
вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько
иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи-
ческими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэро-
бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной,
возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без
учета посева материала из ран на специальные среды в основном
высевается золотистый стафилококк /около 70%/, тогда как истин-
ная его частота около 4%.
Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер
опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроор-
ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро-
дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В
начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са-
мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую
большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процес-
сы. 2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представ-
ляли столбняк и ботулизм. 3-я группа объединяла клостридиальные
/газовые/ гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении
многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей
главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт 1 и
2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.
Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра-
чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, воз-
никает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположитель-
ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс,
клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри-
диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обшир-
ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь-
ность.
В действительности же клостридии составляют лишь очень
небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В
то же время существует гораздо более значительная группа пато-
генных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди
них, наибольшее клиническое значение имеют представители родов
Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ-
cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte-
rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.
Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными
анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с
этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой
-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую
часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризо-
ваться преимущественно местными проявлениями и доброкаческтвен-
ным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри-
ятным прогнозом.
Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургичес-
ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это
объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что
основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы-
вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро-
бов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится
вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат
к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена,
когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный
метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство
микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными
анаэробами.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство
нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэро-
бами в десятки раз больше чем аэробами. Главное место обитания
анаэробов - пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов.
Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой
кишке. Толстая же кишка - основное место обитания анаэробов
вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислитель-
но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника
на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро-
бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен-
ному мнению всего 0,1-0,45.
ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ
В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов
необходимы: 1. Отрицательный окислительно-восстановительный по-
тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива-
ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про-
цессов, реакций имеющих место в данной ткани, среда. Он
существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно что
наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является
очень опасным фактором. 2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие
факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких
тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потен-
циал здоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в
мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ. Кроме
того аэробы покровительствуют анаэробам /способствуют созданию
безкислородной среды/.
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
1. Специфические токсические вещества. 2. Ферменты 3. Анти-
гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле-
битов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и
даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные
черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла-
дают рядом патогенетических особенностей.
ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИЙ
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях
где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч-
ного тракта 2. Челюстно-лицевая хирургия. 3. Нейрохирургия 4.
ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.
Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в
100%. Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%.
Гнойники в брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит -
96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60
%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма
характерные клинические особенности инфекционных процессов, про-
текающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности
данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана-
эробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразо-
ванием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления
тканевого субстрата.
Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экс-
судата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате про-
исшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную
сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В
действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие
вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно
отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда
указывает на его анаэробное происхождение.
2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.
Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого
цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.
Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред-
ко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэ-
робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за-
паха нет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что
отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо
проявляются на ранних стадиях заболевания.
|
сама Этот тест подберет вам наиболее подх одящ ую диету! Как сделать свою голову красивой и модной В моде прос тые и секс уаль ные прич ески: смот рите наш мастер-класс! лечение болезней
Карипаин. Лечение позвоночника Карипаин - лечение межпозвонковых грыж и остеохондроза без операций. www.caripain.ru
Плохие анализы - следствие наличия паразитов организма. Методы лечения www.antiparazit.ru
Доставка по России. Выгодные предложения, сравните цену и закажите. www.inoptika.ru
Правовые критерии надлежащего качества стоматологической услуги omdental.ru
Лечение глазных болезней, коррекция и восстановление зрения. www.excimerclinic.ru Реклама на Бегуне Стать партнером
|
Болезни, лечение болезни
Дать объявление
Наша клиника занимается вопросами инфекций, передающихся половым путем. www.medzhencentre.ru
Предлагаю интересный мирный выход! Читайте на abortinfo.narod.ru abortinfo.narod.ru
ГЛАВА 101. ДРУГИЕ КЛОСТРИДИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИДеннис Л . Кеспер (Dennis L. Kasper)
|
Наша рассылка
Здоровье и красота Подписаться письмом
Сколько ккалорий тратит организм при сексе Инте ресн ые факты о сердце Идеальная фигура - это реально. Пройди тест. Результат 100% Этот тест подберет вам наиболее подх одящ ую диету! |
|
|
