Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Алкогольная кома
Алкогольная кома развивается при употреблении внутрь токсических доз этилового спирта (этанола). Смертельная доза алкоголя 300 – 400 мл 96 градусного спирта, принятого в течении часа. Этиловый спирт относится к наркотическим средствам, оказывает угнетающее действие на центральную нервную систему и другие системы организма, вызывает ацидоз.
Симптомы прекомы:
Симптомы комы
Неотложная помощь
Обязательная госпитализация в реанимационное отделение или реанимационный блок наркологического стационара в боковом положении.
Анафилактический шок
– это угрожающая жизни острая генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, возникающая через несколько секунд или минут после повторного попадания в организм аллергена, проявляющаяся резким
нарушением гемодинамики и нарушениями функций жизненно важных органов.
Этиология и патогенез:
1) Парентеральный прием лекарственных средств: антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), НПВС (анальгин), витамины группы В, йодсодержащие препараты, сыворотки, вакцины, местные анестетики (новокаин, лидокаин).
2) пищевые аллергены: орехи, рыба, фрукты.
3) вещества, попадаемые в организм при ужалениях насекомыми.
4) контакт с изделиями из латекса.
Отличительной чертой анафилактического шока служит частое наличие кожных проявлений в виде сыпи, эритемы, отёка или развитие бронхоспазма перед либо одновременно с гемодинамическими нарушениями. Прочие симптомы анафилактического шока неспецифичны и характерны для любого другого вида шока.
Клиническая картина:
Основные диагностические признаки:
Неотложная помощь
Прекращение дальнейшего поступления аллергена в организм. В зависимости от этиологии, данный этап состоит из следующих действий.
Противошоковые мероприятия.
Противоаллергическая терапия:
1) Преднизолон в дозе 90-150 мг в/в или дексаметазон 16-24 мг в/в.
2)Антигистаминные препараты: клемастин (тавегил) 0,1% раствор 2-4 мл или супрастин 0,2 % раствор 2-3 мл в\в или в/м.
Симптоматическая терапия:
1) При сохраняющейся артериальной гипотензии , после восполнения ОЦК применяют вазопрессоры: допамин 5 мл 4% раствора в/в капельно на 400 мл изотонич. раствора натрия хлорида.
2) При бронхоспазме ингаляционное введение сальбутамола 2,5 -5,0 мг предпочтительно через небулайзер.
3) При цианозе, диспноэ - кислородотерапия
4) При остановке дыхания проведение ИВЛ
Постоянный контроль ЧСС,ЧДД,АД.
Показания к госпитализации
Анафилактический шок — абсолютное показание к госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. После купирования симптомов анафилактического шока нельзя оставлять пациента дома, т к необходимо его дальнейшее наблюдение в связи с риском развития (в 30% случаев) отсроченной фазы аллергической реакции.
Гипертонический криз
– резкое повышение АД выше 180/120 мм рт.ст. или до индивидуально высоких величин.
Осложненный гипертонический криз сопровождается признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения АД в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.
Неосложненный гипертонический криз характеризуется отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов;
ЭТИОЛОЛОГИЯ.
Гипертонический криз развивается на фоне:
• гипертонической болезни (в том числе как ее первое проявление);
• симптоматической артериальной гипертензии.
Состояния, при которых также возможно резкое повышение АД:
• реноваскулярная артериальная гипертензия;
• диабетическая нефропатия;
• феохромоцитома;
• острый гломерулонефрит;
• эклампсия беременных;
• травма черепа;
• тяжелые ожоги и др.
Способствующие факторы:
• прекращение приема гипотензивных препаратов;
• психоэмоциональный стресс;
• избыточное потребление соли и жидкости;
• физическая нагрузка;
• злоупотреблением алкоголем;
• метеорологические колебания
Патогенез.
• Сосудистый механизм – повышение общего периферического сопротивления
• Кардиальный механизм – увеличение сердечного выброса, сократимости миокарда в ответ на повышение ЧСС, ОЦК.
Осложнения гипертонических кризов
• Цереброваскулярные:
- острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт,
субарахноидальное кровоизлияние);
- острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга
• Кардиальные:
- острая сердечная недостаточность;
- инфаркт миокарда, острый коронарный синдром
• Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты
• Острая почечная недостаточность
• Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Осложненный гипертонический криз:
• Внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);
• Индивидуально высокий уровень АД: САД ≥ 180 мм рт.ст. и /или
диастолического АД≥ 120 мм рт.ст.;
• Признаки поражения органов-мишеней. Признаки нарушения мозгового кровообращения: интенсивная головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, речи, глотания, нарушение координации движений, парезы, параличи, нарушение сознания. Признаки нарушения коронарного кровотока: давящая боль в груди, одышка.
Неосложненный гипертонический криз: характерны головная боль,
головокружение, тошнота, наличие невротической и вегетативной сим птоматики (чувство страха, раздражительность, озноб, потливость, иногда
чувство жара, жажда, в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание
с выделением светлой мочи).
Объективно. При любом гипертоническом кризе: При пальпации пульс напряжен, верхушечный толчок , левая граница сердца смещены влево, при аускультации акцент 2 тона над аортой.
Таблица. Осложнения гипертонического криза.
|
Осложнение |
Частота % |
Клинические проявления |
|
Острая гипертоническая энцефалопатия Острое нарушение мозгового кровообращения Острая сердечная недостаточность Инфаркт миокарда, острый коронарный синдром Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты |
17 28 22 12 2 |
Головная боль, спутанность сознания, тошнота и рвота, судороги, кома Очаговые неврологические расстройства Удушье, появление влажных хрипов над легкими. Характерный болевой синдром. ЭКГ-признаки
Тяжелый болевой приступ с развитием в типичных случаях клинической картины шока; в зависимости от локализации расслаивания возможны аортальная недостаточность, тампонада перикарда, ишемия кишечника, головного мозга, конечностей. |
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Регистрация ЭКГ: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка. Ранняя диагностика ишемии и инфаркта миокарда.
Неотложная помощь.
Гипертонический криз неосложненный или бессимптомное повышение САД≥180 мм рт. ст. и/или диастолического АД≥120 мм рт.ст. Необходимо постепенное снижение АД на 15-25% от исходного или ≤ 160/110 мм рт.ст. в течение 12-24 ч. Применяют пероральные гипотензивные ЛС (начинают с одного препарата) Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензивного эффекта препарата (через 15-30 мин.) Не следует стремиться резко снизить АД, т.к. может развиться ишемия сердца, почек, головного мозга.
При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии
• Пропранолол (неселективный ß –адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг.
• Клонидин (препарат центрального действия - клофелин) под язык 0,075 – 0,150 мг, терапевтический эффект развивается через 10-30 мин., продолжительность 6-12 ч.
При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным повышением САД и диастолического АД
• Каптоприл (ингибитор АПФ, действует исходной молекулой) - под язык 25 мг
• Нифедипин (коринфар) -блокатор медленных кальциевых каналов. Под язык 10 мг, терапевтический эффект развивается через 5 – 20 мин, продолжительность 4-6 ч. При приеме часто развивается гиперемия лица. Побочные эффекты : головокружение, гипотония (дозозависимая, больному следует лежать в течение часа после приема нифедипина), головная боль, тахикардия, слабость, тошнота.
Фуросемид (петлевой диуретик) 40 мг внутрь. Применение возможно при застойной сердечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам.
Гипертонический криз осложненный
Терапевтические мероприятия:
• санация дыхательных путей;
• оксигенотерапия;
• венозный доступ;
• лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к
выбору гипотензивных препаратов;
• антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;
• снижение АД быстрое (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за
2-6 ч до 160 и 100 мм рт.ст. (возможен переход на пероральные ЛС)
Гипертонический криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом.
Неотложная помощь направлена на купирование болевого синдрома, улучшение питания миокарда, снижение АД.
При необходимости повторить трижды через 5 мин. или в/в кап 10 мл 0,1% раствора нитроглицерина разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Гиперонический криз, осложненный строй левожелудочковой недостаточностью(сердечной астмой, отеком легкого)
Неотложная помощь направлена на купирование отека легких, снижение АД.
Гипертонический криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией.
Гиперонический криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения.
Неотложная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма. Снижение АД медленное.
Гиперонический криз, осложненный преэклампсией или эклампсией
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
• Неосложненный гипертонический криз, не купирующийся на этапе СМП,
- госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение
• Осложненный гипертонический криз – экстренная госпитализация с учетом
развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа
Гипогликемическая кома.
-острое осложнение сахарного диабета вследствие резкого снижения уровня глюкозы в крови ниже 2,2-2,8 ммоль/л, сопровождающееся развитием энергетического дефицита в головном мозге.
Этиология
Клиническая картина.
Развитие быстрое, бурное (минуты).
Симптомы гипогликемического состояния: голод, страх, холодный пот, слабость, возбуждение, сердцебиение, дрожь, агрессивность, могут быть галлюцинации, спутанное сознание, дезориентация.
Симптомы комы: развивается при гликемии ниже 2,2 ммоль/л, потеря сознания, кожные покровы бледные, влажные, мышечный тонус повышен, судороги, зрачки расширены, тонус глазных яблок повышен. Дыхание частое. АД вначале повышено, затем понижено.
Доп. методы исследования.
Экспресс-диагностика: определение гликемии с помощью портативного глюкометра проводится у любого больного, находящегося в бессознательном состоянии
Неотложная помощь.
-Если пациент в сознании, то ему необходимо съесть быстроусвояемые углеводы ( сахар 3-5 кусочков, конфета, варенье, мед).
-Если пациент без сознания, то необходимо уложить его на бок, освободить полость рта, обеспечить свободное дыхание.
-Вызвать врача через третье лицо.
-Срочно ввести в/в струйно болюсом 40-80 мл 40% раствора глюкозы. Если сознание не восстанавливается, то переходят на в/в капельное введение 5% раствора глюкозы. Основной критерий эффективности -восстановление сознания.
- Глюкагон п/к или в/м 1 мг. Глюкагон контринсулярный гормон.
- Для предупреждения отека головного мозга и как контринсулярный гормон применяют преднизолон 30-60 мг в/в стр
Госпитализация в эндокринологическое отделение ли реанимационное отделение.
Гипергликемическая (кетоацидотическая) кома.
-Острое осложнение сахарного диабета, вызванное резким повышением уровня глюкозы и кетоновых тел в крови, сопровождающееся декомпенсацией обмена веществ и метаболическим ацидозом.
Развивается при гипергликемии более 20-25 ммоль/л ( индивидуально)
Этиология. Это различные причины инсулиновой недостаточности:
Клиническая картина.
Развитие медленное, до нескольких суток. Постепенно нарастают симптомы сахарного диабета: жажда, сухость во рту, полидипсия, полиурия, тошнота. Появляются признаки интоксикации (кетоацидоза): вялость, адинамия, заторможенность, сонливость, рвота, головная боль, боли в животе, снижение аппетита. Кожа сухая, теплая. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Симптомы комы: потеря сознания. Симптомы дегидратации: мышечный тонус снижен, кожа сухая, холодная, рефлексы снижены, зрачок узкий, тонус глазных яблок снижен, АД снижено, тахикардия. Дыхание Куссмауля, запах ацетона.
Лабораторные методы исследования:
-Гликемия более 20-25 ммоль/л, гиперкетонемия. Экспресс диагностика с помощью глюкометра.
- Общий анализ мочи: высокая удельная плотность, глюкозурия, кетонурия. Экспресс-диагностика с помощью тест-полосок.
-Общий анализ крови: лейкоцитоз, повышенное СОЭ, ацидоз.
Неотложная помощь.
Головная боль.
Этиология
Различают механизмы головной боли:
Клиническая картина
Мигрень без ауры (простая мигрень) – заболевание, проявляющееся повторными приступами интенсивной пульсирующей головной боли, локализующейся чаще всего в одной половине головы (преимущественно в лобно – височно – теменной – глазничной области) и усиливающейся при монотонной работе или движениях. Приступ мигрени может возникнуть в любое время суток. Продолжительность приступа составляет 4-72 часа. Боль усиливается постепенно; исчезает, если пациенту удается заснуть. Нередко появление головной боли предшествует продромальный период, для которого характерно ухудшение настроения, раздражительность, тревожность. Для приступа мигрени характерны следующие симптомы.
- Тошнота и рвота, чаще возникающие к концу болевого эпизода.
- Свето – и/или звукобоязнь.
- Озноб.
- Потливость.
- Повышение температуры тела.
- Сухость во рту и другие вегетативные симптомы.
Мигрень с аурой отличается от простой мигрени наличием комплекса фокальных неврологических симптомов, предшествующих приступу головной боли. Симптомы ауры развиваются в течение более 4 минут и продолжаются менее 60 минут. Различают следующие виды ауры.
- Офтальмическая – зрительные нарушения в виде зигзагов, искр, сочетающихся с мерцающим спиралевидным контуром.
- Гемипарестетическая – парестезии или чувство онемения в одной половине тела.
- Паралитическая – односторонняя слабость в конечностях.
- Афатическая – речевые нарушения и др.
Возможно развитие мигренозного статуса (продолжительность приступа более 72 часов ).
Неотложная помощь:
Создать пациенту психический и физический покой. Выключить свет, звук.
Покзания к госпитализации
Госпитализация показана при мигренозном статусе в неврологическое отделение.
Головная боль напряжения.
– наиболее частая форма головных болей. Как правило, сочетается с повышенной раздражительностью, сниженным настроением, повышенной утомляемостью, плохим сном, депрессией и т. п. Головные боли могут продолжаться от 30 минут до 7 дней и более. Диагностические критерии головной боли напряжения:
• двусторонняя диффузная боль с преобладанием в затылочно - теменных или теменно – лобных областях;
• боль монотонная, тупая, сдавливающая, по типу “каски”, “шлема”, “обруча”, практически не бывает пульсирующей;
• боль умеренная, реже интенсивная, обычно не усиливается при физических нагрузках;
• боль сопровождается тошнотой (редко), снижением аппетита вплоть до анорексии ( часто ), фото – или фонофобией ( редко );
• головная боль сочетается с другими алгическими синдромами ( кардиалгии, абдоминалгии, дорсалгии и др. ) и психовегетативным синдромом, при этом преобладают депрессивные или тревожно – депрессивные эмоциональные расстройства;
• болезненность и напряжение перикраниальных мышц и мышц воротниковой зоны, шеи, надплечий.
Неотложная помощь:
Создать пациенту психический и физический покой.
1.При эпизодической головной боли напряжения:
- ацетилсалициловая кислота, парацетамол или эти препараты в сочетании с кофеином (например, аскофен П);
- диазепам 5-30 мг/сут. в/м или перорально в сочетании с ацетилсалициловой кислотой или парацетамолом.
2.При хронической головной боли напряжения:
- Антидепрессанты: амитриптилин по 20 мг в/м или 25 мг/сут перорально с постепенным увеличением дозы до 75-100 мг/сут;
- флуоксетин (например, прозак, профлузак), пароксетин (например, паксил), циталопрам (например, ципрамил) по 20 мг/сут однократно в утренние часы в течение 6-8 нед.
3. При повышенном АД – купирование гипертонического криза.
4. При тошноте и рвоте; метоклопрамид 10 мг (2мл 5% р-ра) в/в (начало действия через 1-3 мин.) или в/м (начало действия через 10-15 мин).
ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ
- выхождение крови из кровеносного русла в просвет жкт. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.
Этиология
Таблица Причины желудочно –кишечных кровотечений
|
Из верхних тделов ЖКТ |
Из нижних отделов ЖКТ |
|
Язва двенадцатиперстной кишки и/или желудка Варикозно расширенные вены пищевода Эрозивно – язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные , азотемические и др.) Синдром Мэллори – Вейсса Опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки Ангиомы пищевода, желудка, 12 пк. |
Дивертикулит Опухоли и полипы толстой кишки Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона Геморрой Инфекционные заболевания |
Классификация
Желудочно – кишечные кровотечения классифицируют по характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери:
• Легкие (степень I) Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул черного цвета. ЧСС 80-100 в минуту; систолитическое АД > 100 мм рт.ст.; диурез > 2 л/сут.
• Средней степени тяжести (степень II) Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС > 100-110 в минуту; систолическое АД 100 – 120 мм рт.ст.; диурез < 2л/сут.
• Тяжелые (степень III) Состояние тяжелое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизмененной кровью, жидкий дегтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС > 120 в минуту; систолическое АД < 90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно-кишечного кровотечения. Жалобы на слабость, головокружение, потливость. Гипотония, тахикардия.
Период явных признаков (рвота, мелена):
• Рвота:
- алой кровью (синдром Мэллори-Вейсс, рак пищевода или кардии
желудка);
- темной кровью (кровотечения из варикозно -расширенных вен пищевода
и желудка при портальной гипертензии);
- по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы
желудка и двенадцати перстной кишки)
• Мелена - жидкий черный стул за счет превращения гемоглобина в гемосидерин – при кровотечении из нижних отделов ЖКТ.
При выраженной кровопотере наблюдают:
• бледность кожных покровов и конъюнктивы;
• частый и мягкий пульс;
• слабость;
• головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс);
• снижение АД
Неотложная помощь
• Уложить больного на спину, голову повернуть на бок, поднять ноги выше головы на 20 – 30см.
• Не давать больному есть и пить.
• Найдите препараты, которые принимает больной.
• Не оставлять больного без присмотра , вызвать врача через 3 лицо
• Холод на живот
в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно
развести в 5-10 мл 0,9% раствора натрия хлорида)
• в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0.1 мг (аналог сома-
тостатина)
При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно ε – аминокапроновая кислота 5% - 100 мл (5 г), однако ее эффективность при профузном кровотечении невысока; дицинон 12,5 раствор 2-4 мл в/в или в/м
Показания к госпитализации: При очевидных симптомах или подозрении желудочно-кишечное кровотечение больного нужно экстренно госпитализировать в хирургическое отделение стационара. Транспортировка в положении лежа на носилках.
Желчная колика
Приступ схваткообразных интенсивных болей в области правого подреберья, возникающий из-за спазма желчных путей при закупорке их желчными камнями или густой желчью.
Этиология.
Желчная колика- проявление желчнокаменной болезни. Возникает в результате:
Провоцирующие факторы: погрешности в диете (обычно обильная, жирная и жареная пища), прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, иногда эмоциональное напряжение, физическая перегрузка, тряская езда.
Клиническая картина.
Боль возникает внезапно, достигает наибольшей интенсивности примерно через 20 мин, затем стихает или остается постоянной на протяжении нескольких часов. Продолжительность желчной колики – от 20 мин до 6 ч. Боль, как правило, интенсивная, носит колющий, режущий, раздирающий характер, локализуется в проекции желчного пузыря, иррадиирует в область шеи, челюсть, правую лопатку, ключицу, за грудину, в область сердца, поэтому может быть ошибочно принята за стенокардию или инфаркт миокарда. Движение не усиливает боль. Пациенты, беспокойны, мечутся, пытаясь найти удобную позицию. Желчная колика часто сопровождается тошнотой, рвотой желчью, метеоризмом. Объективно: желтушность склер, язык обложен белым налетом, живот при пальпации болезненный, вздут, напряжен в правом подреберье, положительный симптом Ортнера.
Дополнительные методы исследования.
УЗИ печени, желчного пузыря, которое выявляет наличие камней в желчном пузыре.
Неотложная помощь
Медикаментозная помощь.
Основное лекарственное воздействие при желчной колике состоит в применении спазмолитиков и противоболевых средств - анальгетиков.
Показания к госпитализации:
После приступа пациенты госпитализируются в хирургическое отделение.
Инфаркт миокарда
- неотложное клиническое состояние, проявляющееся приступом продолжительных болезненных ощущений в грудной клетке (за грудиной), обусловленное некрозом участка сердечной мышцы в результате нарушения её кровоснабжения.
Этиология:
По клиническому течению различают следующие варианты инфаркта миокарда:
По локализации зоны некроза:
По наличию осложнений:
По глубине поражения сердечной мышцы (по данным ЭКГ):
Клиническая картина.
Болевой вариант инфаркта миокарда.
Интенсивная боль за грудиной или в области сердца давящего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии)
Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 минут.
Возможна иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.
Больной беспокоен, возбуждён, отмечает страх смерти.
Приём нитратов неэффективен или устраняет боль не полностью, либо боль возобновляется в течение короткого времени.
Для любого варианта также характерны следующие симптомы:
- Бледность кожных покровов
- Гипергидроз (иногда «холодный пот» на лбу)
- Набухание шейных вен – прогностически неблагоприятный симптом
- Резкая общая слабость
- Чувство нехватки воздуха, нарастающая одышка - прогностически неблагоприятный симптом
- Пульс: возможно аритмичный, тахикардия или брадикардия.
- Гипотония – прогностически неблагоприятный симптом
- При пальпации (интенсивность боли не изменяется) верхушечный толчок смещен влево, низкой силы.
- При перкуссии – наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).
- При аускультации сердца: тоны ослаблены, наличие 3 или 4 тона , возможно появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.
При аускультации легких: влажные хрипы - прогностически неблагоприятный симптом
Следует учитывать, что во многих случаях физикальное обследование не выявляет отклонений от норм.
Осложнения:
|
Вариант инфаркта миокарда |
Клиническая картина |
|
Болевой |
Ангинозная боль, не зависящая от позы и положения тела, от движения и дыхания, устойчивая к нитратам. Боль имеет давящий, душащий, жгучий или раздирающий характер с локализацией за грудиной, во всей передней грудной клетке с возможной иррадиацией в плечо, шею, руки, спину, эпигастральную область. Характерно сочетание с гипергидрозом, резкой общей слабостью, бледностью кожных покровов, возбуждением, двигательным беспокойством |
|
Абдоминальный |
Сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями: тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота. Возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в эпигастрии |
|
Атипичный болевой |
Болевой синдром имеет атипичную локализацию (например, только в зонах иррадиации: горле нижней челюсти, плечах, руках и др.) |
|
Астматический |
Приступ одышки (ощущение нехватки воздуха - эквивалент стенокардии), служащий проявлением острой сердечной недостаточности (сердечная астма или отёк лёгких) |
|
Аритмический |
Преобладает нарушение ритма |
|
Цереброваскулярный |
Признаки нарушения мозгового кровообращения, обморок, головокружение, тошнота, рвота |
|
Малосимптомный |
Наиболее сложный для распознавания вариант, нередко диагностируемый ретроспективно по данным ЭКГ |
Инструментальные методы обследования:
А) Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз).
Б) Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.
В) Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.
Г) Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим орпеделять фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса (чаще левой).
Проводят исследование уровня АСТ, АЛТ в сыворотке крови.
Неотложная помощь:
- Создать психический и физический покой.
- Положение больного – лёжа на спине со слегка приподнятой головой.
- Вызвать врача через третье лицо.
Медикаментозная помощь:
- Для купирования болевого синдрома показано применение наркотических анальгетиков – морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить в/в дробно по 4-10 мл каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, брадикардии, угнетении дыхания, рвоты).
-Нейролептанальгезия (фентанил 2 мл 0,005% раствора + дроперидол 1 мл 0,25 % раствора в/в)
- Кислородотерапия – 3-5 л/мин.
- Для ограничения зоны некроза, ишемии миокарда: Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5 мг), или спрее (0,4-0,8 мг). При необходимости и нормальном уровне АД повторение каждые 5-10 минут до трех приемов.
-Нитроглицерин 1 мл 1% раствора в/в кап в 100 мл физ. раствора ( при АД сист. не ниже 100 мм рт ст, отсутствии тахикардии)
- Для снижения потребности миокарда в кислороде:
Бета-адреноблокаторы: пропранолол 5 мл 0,1% раствора в/в медленно (при ЧСС не менее 55-60 в мин., АД сист. не ниже 100 мм рт ст).
-Для профилактики тромбоэмболических осложнений, ограничении роста тромба: Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 250-500 мг. Препарат быстро и полностью всасывается, через 30 минут достигает полного действия, ингибирует агрегацию тромбоцитов и обладает анальгетическим эффектом, снижает летальность при инфаркте миокарда. Противопоказана при непереносимости и аллергии, язвенной болезни в стадии обострения, геморрагических диатезах.
- Гепарин 5000 МЕ в/в
- Тромболитическая терапия проводится в первые 6 часов от момента появления симптомов и, как правило, в условиях кардиологического отделения при отсутствии противопоказаний.
Показания к госпитализации:
Инфаркт миокарда или острый коронарный синдром служит строгим показанием к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию после оказания неотложной помощи. Транспортировка осуществляется лёжа на носилках со слегка приподнятым головным концом.
Кардиогенный шок
Кардиогенный шок – внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным снижением систолического АД менее 90 мм рт ст и признаками нарушения периферической перфузии органов и тканей.
Этиология и патогенез:
Основная причина - обширный инфаркт миокарда (поражение более 40% массы сердечной мышцы)
Тахиаритмии
Тяжелый диффузный миокардит
У 5-20% больных кардиогенный шок, сочетается с кардиогенным отёком лёгких.
Факторы риска:
-Пожилой возраст
-Передний инфаркт миокарда
-В анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет
-Сниженная фракция выброса левого желудочка
При шоке замедляется тканевый кровоток, выпотевает жидкая часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови, ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия для тромбообразования.
Клиническая картина:
Клинические варианты:
1)болевой (рефлекторный),
2) аритмический (вследствие остро возникающих аритмий и блокад сердца)
3) истинный кардиогенный шок (обширный трансмуральный инфаркт миокарда)
Основные диагностические признаки:
Дополнительные методы исследования:
- ЭКГ: признаки острого периода ИМ, тахиаритмии, тяжелого миокардита.
Неотложная помощь:
- Срочно вызвать врача, специализированную бригаду СП.
- Придать горизонтальное положение с приподнятым ножным концом при отсутствии признаков застоя в легких.
- Постоянный контроль АД, ЧСС,ЧДД, диуреза, термометрия.
- Обеспечить венозный доступ.
-Кислородотерапия 2-4 л/мин.
Основная цель неотложной помощи – повышение АД и экстренная госпитализация.
-Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя в легких: в/в быстро 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течении 10 минут. Во время инфузии проводить аускультацию легких и при отсутствии хрипов возможно повторное введение 200 мл физ. раствора.
- Купирование болевого синдрома: морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл физ. раствора в/в дробно до получения эффекта или появления побочных эффектов.
-Для повышения АД применяют вазопрессоры:
Допамин 200 мг (5 мл 4% раствора) в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в кап. Добутамин 250 мг (1 ампулу 50 мл растворяют в 500 мл 5% раствора глюкозы) в/в кап.
Появление тошноты или рвоты свидетельствует о большой дозе вазопрессоров, необходимо уменьшить число капель в минуту, потому что при резком повышении АД может произойти истинный разрыв сердца.
- Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 250-500 мг внутрь, разжевать)
- Антикоагулянты (гепарин натрия 10-15 тыс ЕД в/в или фраксипарин)
- При тахиаритмиях — лидокаин, при брадиаритмиях - атропин.
Показания к госпитализации:
Госпитализация после нормализации АД по возможности в кардиохирургическое отделение, потому что может потребоваться проведение внутриаортальной баллонной контрпульсации. Больного транспортируют в горизонтальном положении на носилках.
Коллапс
- остро развивающаяся сосудистая недостаточность, характеризуется падением АД, уменьшением ОЦК и расстройством периферического кровообращения, приводящим к нарушению функции внутренних органов и гипоксии мозга.
Варианты коллапса в зависимости от причины
- инфекционный (тяжелые острые инфекции);
- токсический (отравление барбитуаратами, острые отравления);
- геморрагический (массивная кровопотеря);
- ортостатический;
- гипоксический;
- кардиогенный;
- применение ганглиоблокаторов, наркотических анальгетиков, местных анестетиков;
- при надпочечниковой недостаточности;
- при гипо- и гипергликемических состояниях.
Различают формы коллапса.
1. кардиогенная, связанная с заболеванием сердца, ИМ, острым миокардитом, ТЭЛА.
2.Сосудистая, связанная с инфекциями, пневмонией, острым панкреатитом, электротавмой.
3. Геморрагическая, связанная с острой массивной кровопотерей.
Клиничесая картина.
Развивается остро, внезапно. Сознание сохранено, но пациент безучастен к окружающему. Головокружение, ослабление зрения, шум в ушах, слабость, холодный пот, бледность, тошнота, рвота, жажда. АД снижено, пульс нитевидный, тахикардия, гипотермия, олигурия. В тяжелых случаях нарушение сознания. Коллапс носит преходящий характер, но в затянувшиxся случаях может перейти в шок.
Неотложная помощь
Медикаментозная помощь
Устранение причины:
- при кровопотере остановка кровотечения
- при интоксикациях и потери жидкости -в/в капельное введение до 1 л изотонического раствора натрия хлорида
Для увеличения ОЦК применяют переливание плазмозамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и др.)
Для повышения АД применяют вазопрессоры:
Мезатон 1 % - 1 мл в/в в 1О мл физ. раствора
Норадреналин 0,2% - 1 мл в/в кап. с 450 мл 9% физ. р-ра
Допамин 200 мг (5 мл 4% раствора) в 400 мл физ. раствора в/в кап.
Менее эффективны кордиамин 25% 2мл, сульфокамфокаин 10% 2 мл
Глюкокортикоиды повышают АД, уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Преднизолон 90-120 мг в/в кап. В 250 мл изотонич раствора натрия хлорида.
При установленном ацидозе - 4 % р-р гидрокарбоната Na.
Показания к госпитализации
Если после указанных мероприятий состояние пациента не улучшается, то оно рассматривается как шок и необходима госпитализация в реанимационное отделение.
Крапивница.
- острая аллергическая реакция, характеризующаяся появлением и быстрым распространением на коже уртикарных высыпаний, связанных с развитием отека сосочкового слоя кожи.
Этиология.
Патогенез.
В основе патогенеза лежит иммунопатологическая реакция связывания антигена с иммуноглобулином класса Е, которая приводит к выбросу из тучных клеток биологически активных веществ- медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, брадикинина, простогландинов и др.) Медиаторы аллергии вызывают повышенную проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов, в результате возникает волдырная сыпь.
Клиническая картина.
Острая форма крапивницы продолжается несколько дней или одну-две недели. Возникает бурно, внезапно после воздействия аллергена через 15-20 мин. (максимум через час) в виде обильных уртикарных высыпаний, располагающихся на туловище, верхних и нижних конечностях, лице, особенно часто вокруг глаз и рта. Волдыри могут возникать на ладонях, стопах, волосистой части головы, имеют насыщенную розовую окраску и сопровождаются интенсивным зудом. При обильном количестве элементов происходит слияние волдырей в обширные очаги с неровными краями, что сопровождается подъемом температуры до 38-39 градусов, головной болью, слабостью. Характерно волнообразное появление новых высыпаний.
Элементы сыпи могут возникать на слизистых оболочках полости рта, носоглотки, гортани, где они сопровождаются отеком, затрудняющим дыхание и глотание.
Высыпания волдырей существуют обычно недолго, от нескольких часов до суток, затем исчезают, не оставляя после себя изменений на коже. Обычно общее течение острой крапивницы исчисляется несколькими днями. Если заболевание продолжается более 5-6 недель, оно переходит в хроническую форму и характеризуется волнообразным течением десятки лет.
Неотложная помощь.
Показания к госпитализации: генерализованная крапивница.
Крапивница.
Крапивница- аллергическая реакция с появлением на коже уртикарных высыпаний, возникающая при воздействии различных раздражителей, являющееся единственным проявлением патологического процесса или одним из симптомов какого- либо заболевания. Уртикарные высыпания представляют собой внезапно появляющиеся на коже, реже на слизистых оболочках, зудящие волдыри, связанные с развитием отеков сосочкового слоя.
Этиология.
Действие аллергенов на организм: лекарственные препараты (антибиотики, рентгено-контрастные вещества и др.), сыворотки, гамма-глобулины, бактериальные полисахариды, пищевые продукты.
Патогенез.
Общим патогенетическим звеном для всех клинических разновидностей крапивницы является повышенная проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и острое развитие отека вокруг этих сосудов. В механизме возникновения волдырей основное значение принадлежит физиологически активным веществам (гистамин, серотонин, брадикинин, интерлейкины, простагландины, ацетилхолин).
Клиническая картина.
Различают острую и хроническую формы крапивницы.
Острая форма крапивницы продолжается несколько дней или одну-две недели. Возникает бурно, внезапно в виде обильных уртикарных высыпаний, располагающихся на туловище, верхних и нижних конечностях. Волдыри отличаются сочностью, насыщенной розовой окраской с перламутровым оттенком и интенсивным зудом. При обильном количестве элементов происходит слияние волдырей в обширные очаги с неровными полициклическими краями. При этом могут наблюдаться субфебрилитет с ознобом (крапивная лихорадка), желудочно-кишечные расстройства, дискинезия желчевыводящих путей, невротические состояния. Элементы сыпи могут возникать на слизистых оболочках полости рта, носоглотки, гортани, где они сопровождаются отеком, затрудняющим дыхание и глотание.
Высыпания волдырей существуют обычно недолго и через 1-2 часа исчезают. Общее течение острой крапивницы исчисляется несколькими днями. При рациональном лечении она быстро разрешается.
Хроническая рецидивирующая крапивница характеризуется менее обильными и менее бурными волдырями, появляющимися приступообразно в течение нескольких (иногда десятков) лет.
Неотложная помощь.
Кровохарканье. Легочное кровотечение.
Кровохарканье – появление в мокроте примеси крови.
Легочное кровотечение сопровождается излитием в бронхи крови с последующим ее выделением с кашлем или струей изо рта.
Этиология и патогенез:
У больных молодого возраста причиной кровохарканья чаще выступают инфекции, у больных пожилого возраста – бронхит, опухоли, туберкулёз, застойная сердечная недостаточность.
Классификация:
По степени кровопотрери:
Клиническая картина:
Характерно выделение крови с пароксизмом кашля или струей изо рта, кровь светлая, пенистая, часто смешена с мокротой. Удушье.
В анамнезе заболевание легких. Боль в боку, чувство распирания, жжения в груди.
При массивном кровотечении: головокружение, слабость, тахикардия, снижение АД. Пульс малого наполнения, нитевидный. Кожные покровы бледные, холодный пот.
Основные черты клинической картины кровохарканья при некоторых заболеваниях представлены в таблице.
|
причина |
Характерные признаки |
|
Острый бронхит |
Слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови |
|
Пневмония |
Ржавая мокрота, острое заболевание с лихорадкой и одышкой; воспалительный очаг в лёгких |
|
Абсцесс лёгких |
Гнойная мокрота с прожилками крови; лихорадка; боль в грудной клетке плеврального характера |
|
Туберкулёз |
Гнойная мокрота с прожилками крови; снижение массы тела; лихорадка |
|
Туберкулома |
Шаровидный инфильтрат на рентгенограмме органов грудной клетки; туберкулёз в анамнезе |
|
Бронхоэктатическая болезнь |
Обильная гнойная мокрота; предыдущие эпизоды кровохарканья в течение месяцев или лет |
|
Рак бронха |
Длительное выделение слизистой мокроты с прожилками крови; снижение массы тела |
|
Аденома бронха |
Рецидивирующее кровохарканье у практически здоровых людей |
|
Инфаркт лёгкого |
Сгустки крови, не смешанные с мокротой; боль в грудной клетке плеврального характера и одышка; факторы риска тромбоза глубоких вен нижних конечностей, вен малого таза |
|
Отёк лёгкого |
Пенистая мокрота, окрашенная кровью (розовая), выраженная одышка, сопутствующее заболевание сердца |
|
Пороки развития сосудов лёгких |
Рецидивирующее кровохарканье; синдром Ослера-Вебера-Рандю с множеством телеангиоэктазий. |
Неотложная помощь.
Показания к госпитализации: Массивное кровотечение – показание к экстренной госпитализации в стационар с отделением торакальной хирургии. Транспортировка больного лёжа на носилках с приподнятым ножным концом.
При кровохаркании всем пациентам показана госпитализация для установления причины и/или назначения лечения.
Обморок (синкопальное состояние)
- это внезапно возникающая непродолжительная потеря сознания вследствие снижения мозгового кровотока, сопровождающаяся снижением дыхательной и сердечной деятельности.
Этиология.
В зависимости от причины обмороки подразделяются на:
Вазодепрессорный (нейрогенный)обморок связан с остро возникающей ваготонией, провоцируется эмоциональным возбуждением, страхом, болью, травмой, длительным пребыванием на солнце, в душном помещении. Возникает в вертикальном положении, быстро проходит при укладывании пациента.
Ситуационный обморок наступает у лиц с пониженным сосудистым тонусом и вестибулярными нарушениями вследствие несовершенства нейрогуморальной регуляции. Обычно эти обмороки кратковременны и могут заканчиваться самостоятельно.
Признаки:
1)Повторение обмороков в типичных ситуациях. Например, при боли, почечной, печеночной, коликах, при виде крови, волнении, испуге, а также при мочеиспускании, кашле, натуживании (роды, дефекация).
2) Начало обмороков в молодом возрасте.
3) Возникают при вертикальном положении тела.
4) Наличие предобморочного периода: дурнота, потемнение в глазах, звон в ушах, слабость, головокружение, побледнение кожи.
5) Кратковременность обморока.
Ортостатический обморок может возникать при быстром переходе из горизонтального в веpтикальное положение. Наблюдается у ослабленных, страдающих гипотонией лиц, а также при приеме гипотензивных средств (-адреноблокаторы, ганглиоблокаторы, нитраты, диуретики). Oтcyтcтвyeт предобморочный период.
Цереброваскулярный обморок может возникнуть при заболеваниях сосудов головного мозга (атеросклероз, сдавление, эмболия), при вертебробазилярной недостаточности при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.
Кардиогенные обмороки возникают чаще при эпизодах выраженной брадикардии, приступах тахиаримии, полной АВ блокаде, а также при стенозе устья аорты, ТЭЛА, стенозе легочной артерии, инфаркте миокарда. Предобморочное состояние отсутствует, обморок длительный, неотложная помощь включает мероприятия, направленные на устранение нарушения в деятельности сердца, часто это реанимация.
Диагностические критерии обморока
- внезапная кратковременная потеря сознания ( 5-20 с., редко до 4-5 мин)
- бледность, потливость, холодные конечности;
- зрачковые и роговичные рефлексы отсутствуют или снижены (зрачки м. б. сужены или расширены);
- кожная болевая чувствительность снижена, но не утрачена;
- дыхание поверхностное, чаще редкое;
- пульс малый, нитевидный;
- АД снижено, может не определяться;
- тонические и клонические судороги (при длительности обморока более 3 мин.)
- непроизвольное мочеиспускание, дефекация; при длительности обморока более 3 мин.)
- послеобморочный период: нормализация АД, пульса, ретроградная амнезия, головная боль, слабость, головокружение.
Таблица. Дифференциальная диагностика обмороков.
|
Дополнительные методы исследования:
ЭКГ для диагностики заболеваний сердца (кардиогенный обморок): аритмий, инфаркта миокарда, гипертрофии левого желудочка.
Неотложная помощь
кофеин 10% - 2-4 мл, кордиамин 2 мл п/к или в/м или мезатон 1 %- 1 мл в/в медленно в 40 мл изотонического ратвора натрия хлорида
При тахиаритмиях метопролол 15 мг или пропранолол 5 мг в/в
При брадикардии — атропин 0,1% раствор - 1 мл в/в или п/к
Показания к госпитализации: госпитализации подлежат пациенты с повреждениями, возникшими при падении, с кардиогенными обмороками,
с острой неврологической симптоматикой.
Отек Квинке.
Отек Квинке- угрожающая жизни острая аллергическая реакция, характеризующаяся внезапно развившимся, ограниченным или диффузным отеком подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Может возникать вместе с крапивницей.
Этиология.
Заболевание чаще встречается в молодом возрасте.
Клиническая картина.
Остро возникающий, нередко рецидивирующий локальный отек кожи, подкожной клетчатки или слизистых оболочек. Чаще локализуется в области губ, щек, век, лба, волосистой части головы, мошонки, кистей, тыльной части стоп. В области отека отмечается напряжение тканей эластической консистенции, при давлении ямки не остается, пальпация припухлости безболезненна. Отечная кожа обычно бледная или бледно-розовая, зуд в большинстве случаев отсутствует. Местные изменения сохраняются несколько часов или дней, а затем бесследно исчезают.
Одновременно с кожными проявлениями возможен отек суставов, слизистых оболочек, в том числе гортани и желудочно-кишечного тракта.
Наиболее опасным является отек гортани, который наблюдается в 20-25% случаев отека Квинке. У больного внезапно появляются беспокойство, бледность или синюшность лица, затрудненное дыхание. При осмотре полости рта выявляется отек мягкого неба, язычка и небных миндалин, при ларингоскопии отмечается отек надгортанника и слизистой оболочки гортани. Возможно нарастание отека или распространение его на слизистую оболочку трахеи, при этом состояние пациента ухудшается и возникает опасность летального исхода от асфиксии.
Отек слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта сопровождается появлением резких болей в животе, рвотой и последующим поносом. Изменения кожи и видимых слизистых оболочек в подобных случаях могут отсутствовать, что затрудняет своевременную диагностику.
Неотложная помощь.
Неотложного лечения требует отек гортани.
Медикаментозная помощь:
Показания к госпитализации.
Больной с отеком гортани нуждается в срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии или реанимации, т. к. в любой момент может понадобиться трахеотомия.
Сердечная астма и отёк лёгких
– накопление жидкости в интерстициальной ткани и/или альвеолах лёгкого в результате транссудации плазмы из сосудов малого круга кровообращения.
Этиология
- инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз (самая частая причина)
- миокардит, миокардиодистрофия
- тахикардии, или тахи – и брадиаритмии
- гипертонический криз
- митральные пороки сердца
- гиперволемия (массивные инфузии)
Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики при:
- разрыве межжелудочковой перегородки
- перегородочном инфаркте миокарда
- инфаркте или отрыве сосочковой мышцы
Патогенез:
При левожелудочковой острой сердечной недостаточности в результате снижения сердечного выброса возрастает давление в малом кругу кровообращения, системе лёгочной артерии. Повышается проницаемость легочных капилляров.
Развивается интерстициальный отёк ( синдром сердечной астмы), а затем- альвеолярный отек (синдром отёка лёгких).
Ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови. Нарастает гипоксия органов и тканей.
Клиническая картина
Признаки сердечной астмы:
Положение пациента ортопноэ, сухой кашель или со скудной слизистой мокротой, инспираторная одышка, ЧДД до 40 в минуту, Бледность, акроцианоз, холодная влажная кожа, при аускультации над легкими сухие хрипы, жесткое дыхание, единичные влажные хрипы в нижних отделах, появление 3 и 4 тона сердца.
Признаки отека легкого:
Удушье, беспокойство, страх смерти, ЧДД до 60 в мин., кашель с отделением большого количества розовой пенистой мокроты,
Цианоз
Набухание шейных вен, вен верхней половины туловища
Проливной пот
Тахикардия (до 120-150 в минуту)
Нормальные или сниженные показатели АД
Влажные хрипы распространяются на всей поверхности грудной клетки, которые могут выслушиваться на расстоянии (клокочущее дыхание)
При перкуссии увеличение границ относительной сердечной тупости влево или вправо
При пальпации смещение влево верхушечного толчка, увеличенная печень.
Дополнительные методы исследования:
Запись ЭКГ. Выявление признаков инфаркта миокарда, аритмий, гипертрофии левого желудочка.
Неотложная помощь:
-Положение больного с возвышенным головным концом – ортопноэ. (не выполнять при выраженной артериальной гипотензии)
- Наложить венозные жгуты на нижние конечности при нормальном АД.
- Создать психический и физический покой
- Вызвать врача через третье лицо.
-Ингаляции увлажнённого кислорода через носовой катетер со скоростью
2-4 л/мин
- Борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта
- Контроль за АД, ЧСС,ЧДД, ЭКГ.
- Обеспечить венозный доступ
-Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). Морфин способствует разгрузке малого круга кровообращения. Подавляет дыхательный центр, снижает работу дыхательных мышц через 5-10 минут после введения, что обеспечивает дополнительное уменьшение нагрузки на сердце.
- Нитроглицерин сублингвально в таблетках 0,5-1 мг, аэрозоле или спрее 0,4-0,8 мг или 1-2 дозы; При сист. АД не менее 100 мм рт ст могут использоваться более высокие дозы или повторный приём через 10 минут. Снижение пред- и постнагрузки на сердце, особенно при инфаркте миокарда:
- Нитроглицерин 1 мл 1% раствора в 100 мл физ. раствора. в/в кап. При отёке лёгких на фоне инфаркта миокарда.
-Фуросемид 20-80 мг в/в (начало действия через 5 минут) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты, снижает нагрузку на сердце, снижает ОЦК:
-Ингаляции сальбутамола 2,5 мг через небулайзер в течение 5-20 минут.
При бронхообструкции (свистящее дыхание).
- Дезагреганты (ацетилсалициловая кислота 250-500 мг внутрь, разжевать)
- При артериальной гипотонии (АД сист. менее 70-100 мм рт ст):
допамин 200 мг (5 мл 4% раствора) или мезатон 1 мл 1% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в кап
Показания к госпитализации:
Острая сердечная недостаточность – прямое показание к госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию. При выраженном отёке лёгких перед госпитализацией проводят его купирование. Больного транспортируют в сидячем положении.
Пароксизмальная тахикардия.
Различают наджелудочковую (суправентрикулярную форму), когда патологический очаг импульсации расположен в предсердиях или атриовентрикулярном узле и желудочковую, когда патологический очаг импульсации находится в желудочках.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – приступообразные нарушения сердечного ритма, характеризующиеся высокой частотой сердечных сокращений (150-250 в минуту) и в большинстве случаев правильным ритмом.
Этиология.
- ИБС
- Миокардит,
- Миокардиодистрофия
- Пороки сердца
- Заболевания ЖКТ (рефлекторный механизм)
- Гормональные нарушения (климакс, тиреотоксикоз)
- Прием сердечных гликозидов, антиаритмических средств.
Провоцирующие факторы: чрезмерное употребление кофе, чая, алкоголя, стресс.
Клиническая картина.
Характерно внезапное начало с резкого толчка за грудиной, возможны загрудинная боль и одышка. Появляются резкая слабость, головокружение, сердцебиение. При аускультации тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия 150-250 в минуту, АД снижено. При осмотре кожные покровы бледные, холодный пот. Приступ может длиться от нескольких минут до нескольких часов (реже дней). Характерно внезапное начало и окончание.
Инструментальные методы исследования.
ЭКГ — признаки наджелудочковой тахикардии: ритм правильный, ЧСС 150-250 в минуту, комплексы ORS узкие (менее 0,12 сек), правильной формы, зубцы Р могут не регистрироваться или располагаться после ORS.
Неотложная помощь.
Срочно вызвать врача через третье лицо.
Положение пациента горизонтальное.
Успокоить пациента.
Тактика при пароксизмальной тахикардии зависит от стабильности гемодинамики пациента. Падение АД, обморок, сердечная астма, отек легких, ангинозный статус – показания для электроимпульсной терапии (энергия разряда 100 ДЖ).
На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания больного купирование пароксизма тахикардии начинают с приёмов, направленных на раздражение блуждающего нерва и замедление проведения импульсов через атриовентрикулярный узел. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома, подозрении на ТЭЛА, у беременных.
Вагусные пробы:
- Задержка дыхания
- Форсированный кашель
- Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
- Стимуляция рвоты путём надавливание на корень языка
- Проглатывание корки хлеба
- Погружение лица в ледяную воду
- Проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки). Не рекомендуют в связи с риском повреждения сетчатки
- Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга (как правило у молодых пациентов).
Реакция сердечного ритма на вагусные пробы служит одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой тахикардии . При суправентрикулярной тахикардии происходит замедление ЧСС, в то время как при желудочковой ритм остаётся прежним.
Указанные приёмы не всегда эффективны при суправентрикулярной тахикардии. При мерцании и трепетании предсердий они вызывают преходящее снижение ЧСС. При неэффективности приступают к медикаментозной помощи.
Медикаментозная терапия:
Показания к госпитализации:
- Появление осложнений, потребовавших проведение электроимпульсной терапии.
- Впервые зарегистрированные нарушения ритма.
- Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии (на догоспитальном этапе применяют только одно антиаритмичсекое средство!).
- Часто рецидивирующие нарушения ритма.
Пароксизмальная желудочковая тахикардия
— приступообразное нарушение ритма, при котором источник возбуждения расположен в проводящей системе желудочков, характеризуется высокой частотой сердечных сокращений (100-250 в мин) и в большинстве случаев правильным ритмом.
Этиология.
Тяжелые органические поражения сердца: диффузный миокардит, ИБС, кардиомиопатии, пороки сердца.
Передозировка сердечных гликозидов, антиаритмических средств.
Клиническая картина.
Внезапное сердцебиение, резкая слабость, головокружение тошнота, рвота, холодный пот.
ЧСС 100-250 в мин. Приступу часто предшествует желудочковая экстрасистолия. Резкое снижение АД связано со снижением сердечного выброса вследствие укорочения диастолы и уменьшения диастолического наполнения камер сердца. Значительное снижение сердечного выброса может привести к отеку легких, ишемии миокарда, головного мозга, потере сознания. Вагусные пробы неэффективны.
Инструментальные методы исследования
ЭКГ- признаки желудочковой тахикардии: комплексы ORS широкие (более 0,12 сек), деформированы, одинаковые, ЧСС 100-250 в мин. Зубцы Р не определяются, т.к. наслаиваются на деформированные желудочковые комплексы.
Неотложная помощь.
- При нестабильной гемодинамике показана электроимпульсная терапия. Начальная энергия составляет 100 Дж с дальнейшим повышением при неэффективности первого разряда до 360 Дж. После восстановления синусового ритма проводят экстренную госпитализацию.
- При стабильной гемодинамике показана медикаментозная терапия:
- Постоянный контроль ЧСС, АД, ЭКГ.
На догоспитальном этапе используют только один антиаритмический препарат.
Показания к госпитализации.
При пароксизмальной желудочковой тахикардии после оказания неотложной помощи все больные должны быть госпитализированы в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапии.
Печеночная кома
Клинический синдром, характеризующийся расстройством сознания и признаками печеночно-клеточной недостаточности, обусловленными массивным некрозом клеток печени.
Этиология.
Функциональная недостаточность гепатоцитов приводит к тяжелой интоксикации аммиаком и фенолами.
Симптомы прекомы:
Симптомы комы:
Дополнительные методы исследования:
По показаниям: УЗИ печени, лапароскопия, пункционная биопсия.
Неотложная помощь
Обязательная госпитализация пациента в реанимационное отделение в стабильно боковом положении, под контролем жизненно важных фунуций организма.
Пневмоторакс
Пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость.
Классификация (по причинам)
-Первичный. Без клинически очевидных заболеваний легких (ограниченная буллезная эмфизема при недостаточности альфа -трипсина, синдром Марфана) Чаще встречается у высоких молодых мужчин. Курение увеличивает риск в 22 раза).
- Вторичный. При заболеваниях легких (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмоцистная пневмония, туберкулез, бронхэктатическая болезнь легких, злокачественные опухоли легких )
Возникает при проникающем ранении или тупой травме грудной клетки.
Развивается после торакоцентеза или биопсии плевры.
Различают открытый, закрытый, клапанный пневмоторакс.
Клиническа картина возникает преимущественно у мужчин в молодом возрасте. Проявляется внезапной болью в грудной клетке, усиливающейся при дыхании, разговоре, физической нагрузке. Боль обычно продолжительная и сопровождается резкой слабостью, холодным потом, падением АД, тахикардией, бледностью кожных покровов или цианозом. Резкая одышка, сухой кашель. Дыхательные движения грудной клетки поверхностные, отставание и нередко расширение соответствующей половины грудной клетки. Голосовое дрожание на поражённой стороне отсутствует, при перкуссии тимпанический звук. При аускультации дыхание ослабленное. Смещение верхушечного толчка и границ сердечной тупости в здоровую сторону.
Неотложная помощь:
- Вызвать врача через третье лицо
- обеспечить доступ свежего воздуха.
- Придать положение сидя или лёжа с приподнятым головным концом. Больного успокоить, не давать пить, есть.
- Оксигенотерапия.
- Ненаркотические анальгетики: Кеторолак 30 мг в/в или в/м (1мл)
- Наркотические анальгетики при выраженном болевом синдроме:
Морфин в/в медленно 1% - 1мл на 20мл 0,9% раствора натрия хлорида
- При напряженном пневмотораксе (нарастающая одышка, цианоз, тахикардия более 135 в минуту, резкое падение АД, смещение средостения в здоровую сторону, набухание шейных вен) по жизненным показаниям показан торакоцентез. Вводят иглу самого большого размера ( не короче 4,5 см) во 2 межреберье по верхнему краю нижележащего ребра по среднеключичной линии на стороне где дыхание отсутствует или ослаблено.
- При развитии бронхоспазма – сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течении 5-10 мин.
- Контроль ЧДД, ЧСС, АД.
Показания к госпитализации
Все больные с пневмотораксом подлежат немедленной госпитализации в отделение торакальной хирургии или отделение реанимации и интенсивной терапии в положении сидя или приподнятым головным концом.
Полная антриовентрикулярная блокада
(синдром Морганьи-Адамса-Стокса)
Характеризуется полным разобщением предсердного и желудочкого ритмов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желудочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией и является жизнеугрожающим состоянием.
Этиология
Клиническая картина.
Выраженная брадикардия, ЧСС менее 40 в минуту. Из-за выраженной брадикардии наступает резкое снижение кровообращения внутренних органов, в первую очередь страдает головной мозг. Возникает внезапное головокружение, потемнение в глазах, боль в сердце, одышка, потеря сознания, судороги, бледность, затем цианоз, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, нарушение дыхания и кровообращения, возможна остановка сердца. Приступы могут пояаляться через различные промежутки времени.
Инструментальные методы исследования:
ЭКГ-признаки: редкие желудочковые комплексы, предсердия сокращаются в собственном ритме (чаще) и зубец Р не связан с комплексом ORS.
Неотложная помощь.
- Положение пациента горизонтальное с приподнятым ножным концом
Показания к госпитализации
Экстренная госпитализация в реанимационное отделение
Почечная колика
Почечная колика – приступ резких интенсивных схваткообразных болей, обусловленный растяжением почечной лоханки мочой вследствие нарушения ее оттока. Колика может возникнуть внезапно без каких-либо предшествующих симптомов.
Этиология и патогенез.
1. камни в почках, лоханке, мочеточниках при мочекаменной болезни.
2. обструкция мочеточника сгустком крови при травме, опухоли.
3.обструкция казеозными массами при туберкулезе почек.
4. отек мочеточника как проявление аллергической реакции
Клиническая картина.
Приступ начинается внезапно. Чаще всего он бывает вызван физическим напряжением, тряской ездой, травмой, но может наступить и среди полного покоя, ночью во время сна, часто после обильного питья.
Боль чрезвычайно интенсивная начинается в поясничной области справа или слева, иррадиирует по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на внутреннюю поверхность бедра; усиливается при мочеиспускании. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, задержкой газов, парезом кишечника, учащенными позывами к мочеиспусканию и режущей болью в уретре. Больные ведут себя неспокойно, мечутся в постели в поисках положения, которое облегчило бы их страдания. По окончании приступа в моче может появиться кровь (макрогематурия) или увеличиться содержание эритроцитов (микрогематурия) и лейкоцитов, появится белок. Приступ почечной колики нередко принимает затяжной характер и с короткими ремиссиями может длиться несколько дней подряд. Длительная почечная колика может сопровождаться повышением артериального давления, осложниться пиелонефритом. В таком случае у пациента возникнет повышение температуры, в ОАМ появится лейкоцитурия, пиурия. В общем анализе крови лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Объективно: пораженная почка болезненна при пальпации, положителен симптом Пастернацкого.
Дополнительные методы исследования.
УЗИ почек,
Внутривенная (секреторная) урография - это наиболее эффективный метод диагностики почечной колики, позволяет обнаружить камень и изменения мочевых путей, расширение лоханки и чашечек, смещение почки и изгиб мочеточника.
Общий анализ крови,
Общий анализ мочи.
Неотложная помощь.
Успокоить больного.
Помочь придать вынужденное положение, облегчающее боль
Вызвать врача через третье лицо
Провести тепловые процедуры – грелка на поясничную область, горячая ванна.
Медикаментозная помощь
Применение спазмолитических и обезболивающих средств.
Показания к госпитализации
После приступа пациенты госпитализируются для определения камней и решения вопроса о тактике лечения мочекаменной болезни.
Приступ бронхиальной астмы:
- это эпизод прогрессивного нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или различные сочетания этих симптомов, связанное с обострением бронхиальной астмы.
Астматический статус – тяжёлое и опасное для жизни состояние –
затянувшийся приступ удушья, не купировавшийся обычными противоастматическими средствами в течение нескольких часов.
Причины, провоцирующие обострение бронхиальной астмы:
Патогенез.
Механизмы обструкции дыхательных путей:
Клиническая картина
Период предвестников длится несколько минут или часов. У пациента может быть зуд глаз, кашель, зуд кожи в области подбородка, межлопаточной области, першение в горле, заложенность носа, ринорея, чихание.
Период разгара:
Инструментальные методы исследования
Резкое снижение пиковой скорости выдоха (ПСВ менее 50% от должной величины).
Неотложная помощь.
8) Оксигенотерапия 2-4 л/мин.
Медикаментозная помощь
Сальбутамол – ингаляции 2,5-5,0 мг через небулайзер в течение 10-15 минут. При необходимости повторение ингаляции через каждые 20 минут или до общей дозы 10-15 мг/ч.
Фенотерол ( беротек)– ингаляции 0,5-1,0 мг через небулайзер в течение 10-15 минут. При необходимости повторение ингаляции каждые 20 минут.
Ипратропия бромид ( атровент)– ингаляцию по 0,4-2,0 мл через небулайзер в течение 10-15 минут.
Фенотерол+ипратропия бромид (беродуал) – ингаляции 1-2 мл через небулайзер в течение 10-15 минут.
Преднизолон в/в 60-90 мг, предварительно развести в 0,9% растворе натрия хлорида до 10-20 мл, вводить струйно, медленно.
6) Введение метилксантинов в/в : аминофиллин (эуфиллин) 10 мл 2,4 % раствора
7) При ухудшении состояния и угрозе остановки дыхания
Эпинефрин (адреналин) 0,1% 0,5 мл в/м или п/к, при необходимости повторить через 20 минут до трёх раз.
8) Контроль ЧДД, ЧСС, АД, а при тяжёлом приступе и астматическом статусе ЭКГ из-за возможных осложнений со стороны сердца.
9) Готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.
Показания к госпитализации:
После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:
Стенокардия.
– клинический синдром, проявляющийся приступами кратковременных болезненных ощущений, наиболее часто локализующихся за грудиной и связанный с острой преходящей ишемией миокарда.
Этиология и патогенез:
Основная причина - атеросклероз коронарных артерий
Сердечная мышца кровоснабжается из системы коронарных артерий. При сужении просвета коронарных артерий в результате атеросклероза поступление крови к миокарду становится недостаточным для его нормальной работы. Повышение работы сердца, обычно при физической и эмоциональной нагрузке, вызывает несоответствие между доставкой кислорода в миокард и потребностью в нём (ишемия), поэтому у больного возникает неприятные ощущения или боли в груди (приступ стенокардии), которые проходят после нескольких минут отдыха или приёма нитроглицерина.
Клиническая картина:
Стабильная стенокардия имеет характерные признаки:
Боль приступообразная, с достаточно чётким началом и концом, продолжительностью не более 15 минут.
Характер боли:
- сжимающая
- давящая
- иногда в виде жжения
Локализация боли:
- за грудиной
- в эпигастральной области
- слева от грудины и в области верхушки сердца
Иррадиация боли:
- в левую половину грудной клетки
- в левую руку до пальцев
- в левую лопатку и плечо
-в шею
-в нижнюю челюсть
Болевые приступы вызывают:
- физическая нагрузка
- эмоциональное напряжение
- повышенное АД
-тахикардия
Приступ купируется приемом нитроглицерина.
Помимо болевого синдрома, симптомом стенокардии может быть одышка
Инструментальные исследования:
Регистрация ЭКГ для оценки наличия ишемических изменений:
-Депрессия или подъём сегмента ST, иногда в сочетании с нарушением ритма и проводимости сердца
-Патологический зубец Q, отрицательный зубец Т свидетельствуют об инфаркте миокарда.
Неотложная помощь:
Создать физический и психический покой.
Уложить больного с приподнятым головным концом.
Обеспечить тепло.
Выяснить какие препараты принимает больной, есть ли ЭКГ, снятые ранее
Не оставлять больного без присмотра.
Вызвать врача через третье лицо.
Медикаментозная помощь:
Цель: предотвращение развития некроза миокарда путём уменьшения его потребности в кислороде и улучшения коронарного кровообращения.
- Для экстренного купирования приступа стенокардии используют нитраты короткого действия, которые обладают быстрым антиангинальным эффектом (уменьшение преднагрузки, постнагрузки, снижение потребности миокарда в кислороде): нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1 мг), в аэрозоле или спрее (0,4 мг (1 доза) сублингвально, нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания).
При отсутствии действия прием нитроглицерина можно повторять трижды в течение 15 мин. Необходимо помнить, что нитроглицерин быстро разрушается на свету.
-При повышении АД и/или тахикардии дополнительно применяют ß-адреноблокаторы: метопролол 50 мг внутрь или бисопролол 5-10 мг внутрь.
Основные побочные эффекты: брадикардия, АВ-блокада, бронхоспазм.
- При длительности приступа более 15 минут рекомендуется разжевать 250-500 мг ацетилсалициловой кислоты, запить большим количеством воды.
Показания к госпитализации: затянувшийся болевой приступ (более 15 мин) с отсутствием эффекта от нитроглицерина ( возможно развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА)
-Острое закрытие просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии эмболом (тромбом) из вен большого круга кровообращения или правых отделов сердца, приводящее к резкому уменьшению кровотока в лёгких
Этиология:
Чаще всего ТЭЛА наблюдается из бассейна нижней полой вены (в 90% случаев). Значительно реже из дилатированного (расширенного) правого предсердия и при развитии фибрилляции предсердий. В 50-70% случаев источник эмболии установить на удается.
Предрасполагающие факторы:
-Иммобилизация ноги в течение последних 12 недель или её паралич
-Постельный режим более 3 дней
-Перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностях),
- переломы нижних конечностей, таза.
-Злокачественные новообразования
-Ожирение, сахарный диабет
-Варикозная болезнь
-Беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение
- Острая или хроническая сердечная недостаточность
-Мерцательная аритмия
-Нефротический синдром
-Приём пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия
Предрасполагающие факторы выявляют у 80-90% больных.
Патогенез.
Закупорка эмболом из венозной системы большого круга кровообращения легочной артерии приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и нарушению газообмена, а затем к инфаркту легкого.
Клиническая картина
Начало внезапное. Возбуждение, страх. Жалобы на боль в груди, одышку, удушье, кашель, кровохарканье. Возможна потеря сознания.
При осмотре диффузный серый цианоз, при массивной ТЭЛА выраженный пепельный цианоз лица и верхней половины туловища.
-тахипное, тахикардия, аритмия, гипотония.
- набухание и пульсация шейных вен
- расширение границ сердца вправо
- эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе (проявление острой право-желудочковой недостаточности)
- акцент и раздвоение 2 тона на лёгочной артерии
- увеличение печени
- Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы, шум трения плевры. Повышение температуры. Изменения связаны с развитием инфарктной пневмонии, плеврита.
Тяжесть состояния, выраженность симптомов зависит от степени закупорки и размера ветви легочной артерии.
При осмотре нижних конечностей могут быть выявлены признаки тромбофлебита:
- ассиметричный отёк нижней конечности
- ассиметрия окружности голени и бедра справа и слева
- изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен
- болезненность при пальпации по ходу вен
- болезненность и уплотнение икроножных мышц
- боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы
Инструментальные методы исследования:
Регистрация ЭКГ : признаки перегрузки правых отделов сердца (высокий зубец Р в 11, 111, aVF, V1, отклонение ЭОС вправо).
ЭКГ необходимо также для исключения инфаркта миокарда.
Неотложная помощь:
-морфин 1 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензия, угнетения дыхания, рвоты).
-Нейролептанальгезия (фентанил 2 мл 0,005% раствора + дроперидол 1 мл 0,25 % раствора в/в)
-При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики:
кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 секунд.
- гепарин в/в 10-15 000 ЕД
- Дезагреганты: реополиглюкин 200-400 мл в/в капельно, трентал 2% раствор 5-10 мл в/в.
- допамин в/в капельно 200 мг (5 мл 4% раствора) в 400 мл 5% раствора глюкозы.
- сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 минут. При неудовлетворительном эффекте через 20 минут ингаляцию повторить.
- аминофиллин (эуфиллин) 2,4% 5-10 мл в/в медленно.
Показания к госпитализации:
при подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лёжа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.
Эпилептический припадок, эпилептический статус
Эпилептический (судорожный) припадок – неспецифическая реакция головного мозга на различные патологические воздействия в виде непроизвольных сокращений мышц (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов. Возникает у предрасположенных к судорогам лиц, имеющих чрезмерные нейронные разряды в головном мозге.
Эпилептический статус - судорожный припадок продолжительностью более 30 мин. или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6-18% случаев, у детей – 3 – 6%)
Этиология
КЛАССИФИКАЦИЯ
Формы судорожных припадков
• Парциальные (фокальные, локальные) – в судороги вовлекаются
отдельные мышечные группы. Сознание, как правило, сохранено.
• Генерализованные – сознание нарушено, судороги охватывают все тело:
- первично - генерализованные – двустороннее вовлечение коры головного
мозга;
- вторично - генерализованные - локальное вовлечение коры с
последующим двусторонним распространением
Характер судорог
• тонические – длительное сокращение мышц;
• клонические – следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;
• тонико-клонические
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Парциальные припадки
• Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с
одной стороны.
• Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки
тела (джексоновская эпилепсия)
• Нарушение чувствительности отдельных областей тела.
• Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные
звуки и т.д.)
• Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных
припадках)
• Пациент на 1-2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и
иногда активно сопротивляется оказываемой помощи)
• Спутанность сознания обычно продолжается 1-2 мин после завершения
припадка
• Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская
эпилепсия)
• В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит
Генерализованные припадки
• могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной
области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и
обонятельные галлюцинации и др.)
• начальный вскрик
• потеря сознания
• падение на пол
• как правило, расширенные, нечувствительные к свету зрачки
• тонические судороги в течение 10 – 30 сек., сопровождающиеся остановкой
дыхания, затем клонические судороги (1-5 мин) с ритмическими
подергиваниями рук и ног.
• прикусывание языка, гиперемия или цианоз
• в некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание
• в некоторых случаях пена вокруг рта
• после припадка – спутанность сознания, завершающий глубокий сон,
нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.
Эпилептический статус
• возникает спонтанно или в результате быстрой отмены
противосудорожных препаратов
• судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не
восстанавливается
• у пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка
могут быть стерты, необходимо обратить внимание на подергивание
конечностей, рта и глаз
• нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч. и у пожилых пациентов.
Дополнительные методы исследования
ЭКГ (для диф. Диагностики с кардиогенным обмороком)
Определение концентрации глюкозы крови (исключение гипогликемии).
Неотложная помощь.
Во время приступа судорог важно предупредить возможную травму. Не следует физически сдерживать судороги - это опасно.
самотравматизацию
(поднять подбородок и осторожно отклонить голову назад, расстегнуть
одежду).
• Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация
содержимого глотки, гортани, трахеи
• При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-
легочную реанимацию.
• Оксигенотерапия
• Не оставлять больного без присмотра, вызвать врача
Неотложная помощь
• При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л – 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отека головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
• Лекарственная терапия судорожного припадка
• при парциальных припадках и однократном генерализованном припадке
продолжительностью менее 5 мин необходимости в ведении
противосудорожных препаратов нет
• Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов:
диазепам в/в 10- 20 мг (2-4 мл 0,5% раствора), разведенный в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин ( при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2 – 0,5 мг/кг у взрослых и детей.
• При эпилептическом статусе:
- в/в 100 мг тиамина;
- в/в струйно 25-50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);
- в/в диазепам 10-20 мг, повторное введение через 15 мин до общей
дозы 40 мг;
- немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.
Гипокальциемия - 10% раствор кальция глюконата (1 мл/кг) внутривенно медленно в растворе глюкозы.
При истерическом припадке применяют средства, раздражающие кожу и обонятельный нерв: опрыскивание лица холодной водой, вдыхание паров нашатырного спирта. Из медикаментозных средств наиболее эффективны транквилизаторы: элениум 50-80 мг/сутки, седуксен (синонимы: сибазон, реланиум) 40-60 мг/сутки (данный препарат наиболее эффективен при в/в введении), феназепам 1-3 мг/сутки.
При фебрильных судорогах:
анальгин 50 % раствор 2 мл + димедрол 1% раствор 1 мл в/м