.Ф.И.О. 2.ПолВозрастполных лет 3
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Дата и время поступления
Дата и время выписки
1.Ф.И.О.
2.Пол Возраст (полных лет)
3.Постоянное место жительства
4.Адрес родственников и № телефона
5.Образование
6.Место работы, профессия или должность
7.Инвалидность
(есть, нет, род и группа инвалидности)
8.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализи рован в плановом порядке (подчеркнуть)
9.Врачебный диагноз:
основное заболевание_____________________________
осложнения
сопутствующие заболевания__________________________
ЖАЛОБЫ*
Дыхательная система
Кашель: есть/нет;
- сухой или с мокротой
- время появления кашля: утро, вечер, ночь
- постоянный или периодами
- связан с определенным положением тела (указать каким) с при емом пищи, с резкими запахами, изменением температуры окру жающей среды.
Мокрота:
- количество: до 50 мл, 50—100 мл, более 100 мл
- откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит луч ше______
- характер и цвет мокроты: слизистая, гнойная, "ржавая", вязкая, густая, жидкая, стекловидная, пенистая розовая
- запах мокроты: есть/нет.
Кровохарканье: есть/нет
- прожилки или чистая кровь
- цвет крови (алая или темная)
- частота: несколько раз в день, ежедневно, несколько раз в не делю.
- Боли в груди или спине: есть/нет
- характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая, другая
- локализация
- связь: с дыханием, физическим напряжением, кашлем, изменени ем положения тела
______________
В разделе "Жалобы" следует описывать (подробно) жалобы, имеющиеся в на стоящее время.
- иррадиация боли (указать куда)
- что облегчает боль
- усиливается ли боль:
- при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны
- при глубоком дыхании
- при положении на правом/левом боку.
Одышка: есть/нет
- постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения тела в постели, при разговоре
- характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Приступы удушья: есть/нет
- связь с физической нагрузкой (в покое, при ходьбе, при подъеме по лестнице)
- с различными запахами (указать какими)
- длительность
- сопровождается: кашлем сухим или с мокротой, клокочущими или громкими
- свистящими хрипами
- поведение и положение больного во время приступа_________
- эффективность применяемой терапии (какой именно)________
Система кровообращения
Боли в области сердца: есть/нет
- постоянные или приступами
- локализация: загрудинные, в предсердечной области, в области верхушечного толчка
- иррадиация (указать куда)
- характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, давящие, другие
- сопровождаются: ощущением тоски и страха, слабостью, холод ным потом, головокружением;
- интенсивность (указать какая)
- продолжительность: до 5 мин, 5—15 мин, более 15 мин;
- частота болевых приступов: несколько раз в день, в неделю, в месяц;
- возникает: при физическом напряжении, волнении, во время сна, в покое, при приеме пищи, при смене температуры окружающей среды;
- поведение и положение больного во время приступа болей______ болевой приступ облегчает (указать что)
Сердцебиение, перебои: есть/нет
- постоянное, приступами;
- интенсивность
- длительность: несколько минут, до часа, несколько часов;
- частота: несколько раз в день, в неделю, в месяц;
- возникает при: физическом напряжении в покое, при перемене положения тела, при волнении, приеме пищи, изменении темпера туры окружающей среды;
- сопровождается: одышкой, болями в сердце, страхом, общим дис комфортом;
- снимается: самостоятельно, при приеме лекарственных средств (каких)
Наличие перемежающейся хромоты, онемения, чувства "ползания
мурашек".
Отеки: есть/нет
- локализация
- время их появления (к вечеру, утром).
Система пищеварения
Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный, отвраще ние к пище. Прием пищи (отметить):
- способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми
- столовыми приборами
- частично нуждается в помощи, например, при разрезании пищи;
- полностью зависим от окружающих (необходимо кормление
с посторонней помощью).
Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода.
Жажда: есть/нет;
- выпивает жидкости за сутки: до 2 л, 2—3 л, более 3 л.
Сухость во рту: есть/нет.
Слюноотделение: нормальное/гиперсаливация.
Привкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, при тупление или потеря вкусовых ощущений.
Запах изо рта: есть/нет (указать какой)
Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное.
Какая пища не проходит (указать)
Отрыжка: есть/нет;
воздухом, пищей, желудочным содержимым.
Изжога: есть/нет;
связь с приемом и видом пищи: есть/нет;
что облегчает изжогу (указать)
Тошнота: есть/нет;
зависимость от приема пищи и ее характера, да/нет.
Рвота: есть/нет;
- натощак, после приема пищи;
- облегчает самочувствие больного: да/нет;
- характер рвотных масс:
- съеденной пищей,
- съеденной накануне пищей,
- желчью,
- цвета "кофейной гущи",
- с примесью свежей крови.
Боли в животе: есть/нет;
- локализация _
- иррадиация
- обстоятельства возникновения: до еды, после еды, ночные боли;
- облегчает боль: прием пищи, рвота, прием медикаментов, тепло;
- зависимость от приема и характера пищи: да/нет;
- характер боли: острая, тупая, ноющая, в виде приступов или по
степенно нарастающая;
- длительность чем сопровождаются
Распирание и тяжесть в подложечной и других областях: есть/нет. Вздутие живота: есть/нет.
Отхождение газов: есть/нет.
Урчание в животе: есть/нет.
Стул:
- регулярный, нерегулярный;
- самостоятельный, затрудненный, после каких-либо мероприятий (клизмы, слабительные);
- запоры: есть/нет, сколько дней
- поносы: есть/нет, частота стула в сутки
- бывают ли боли при акте дефекации: да/нет;
- характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, типа рисового отвара);
- цвет и запах кала
- примеси: слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глис ты, нет;
- выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее).
Возможность самообслуживания при дефекации (отметить):
- не нуждается в помощи;
- частично нуждается в помощи (при использовании клизмы,
- свечей);
- постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением
- тазовых функций.
Жжение, зуд, боли в области заднего прохода: есть/нет.
Система мочеотделения
- Боли в поясничной области: есть/нет;
- характер: тупые, острые, приступообразные;
- иррадиация
- длительность
- причина возникновения или усиления
- облегчает боли (указать что)
Мочеиспускание:
- не нарушено, нарушено (прерывистое, непроизвольное);
- дизурические явления: есть/нет;
- резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце, во время акта);
- частота мочеиспускания
- ночное мочеиспускание, есть/нет;
- количество мочи за сутки: до 400 мл, 400—700 мл, до 2 л, более 2 л;
- цвет мочи: нормальный, темный, цвета "мясных помоев", пива, наличие крови;
- прозрачность: прозрачная, мутная.
Возможность самообслуживания при мочеиспускании (отметить):
- не нуждается в помощи;
- частично нуждается в помощи (при использовании катетера);
- постоянно нуждается в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций.
Половая система
Молочные железы: нагрубание, болезненность, молозиво, наличие
уплотнения.
Влагалищные выделения: есть/нет;
- характер: гнойные, гноевидные, творожистые, пенистые, кровянистые.
Боли внизу живота: есть/нет;
- характер: тянущие, ноющие, схваткообразные, острые, тупые, кинжальные;
- возникают, усиливаются: в покое, при движении.
Нарушение менструальной функции:
- менструации: болезненные, обильные, продолжительные, редкие,
скудные;
- регулярность: регулярные, нерегулярные.
Маточные кровотечения: есть/нет.
Жжение, зуд, неприятные ощущения во влагалище: есть/нет.
Эндокринная система
Изменение роста: есть/нет.
Нарушение веса: ожирение, истощение, нет.
Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных рубцов, гнойничковые образования.
Менструальный цикл: нарушен/нет.
Половое влечение: нарушено, не нарушено.
Волосяной покров: избыточное оволосение, появление его на несвой ственных данному полу местах, выпадение волос.
Нервная система
Головная боль: есть/нет.
- локализация
- время возникновения__________________
- характер: острая, тупая, распирающая, сжимающая, другая
- интенсивность
- продолжительность
- сопутствующие симптомы: шум в голове, рвота на высоте голов ной боли, боли в лице, другие
- условия появления
- чем облегчается или снимается
- лекарственные препараты, снимающие головную боль
Тошнота и рвота, связанные с головной болью, есть/нет: приносящие
облегчение, не приносящие облегчения.
Расстройства обоняния, есть/нет:
отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения,
снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
повышено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
Расстройства зрения, есть/нет:
- острота зрения справа , слева
- цветоощущение нарушено/не нарушено;
- двоение в глазах, есть/нет;
- другое
Боль в лице, есть/нет:
- локализация
- время возникновения
- характер: острая, тупая, распирающая, сжимающая, другая
- интенсивность
- продолжительность
- сопутствующие симптомы: шум в голове, слезотечение, другие___________________________
- условия появления
- чем облегчается или снимается
- лекарственные препараты, снимающие боль
Нарушения вкуса, есть/нет;
- отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения;
- снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
- повышено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
- извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения.
Асимметрия лица, есть/нет.
Нарушения слуха, есть/нет;
- отсутствует: справа, слева, двухсторонние нарушения;
- снижено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
- повышено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
- извращено: справа, слева, двухсторонние нарушения;
- звон, шумы в ухе: справа, слева, двухсторонние нарушения;
- слуховой аппарат: используется/нет.
Расстройства глотания, есть/нет: поперхивание жидкой пищей, поперхивание твердой пищей, невозможность глотания.
Головокружение: есть/нет;
- характер: постоянное, периодическое;
- вращение предметов: есть/нет;
- продолжительность
- условия появления
- сопутствующие симптомы: шаткость, тошнота, рвота, другие
- чем облегчается или снимается
- лекарственные препараты, снимающие головокружение
Нарушение устойчивости, есть/нет: сидя, при попытке встать из любо го положения, вставание из положения лежа, при стоянии, при поворотах, при наклонах, при ходьбе.
Нарушение координации: есть/нет;
- при движении;
- в положении стоя;
- при сложных и точных движениях.
Нарушения походки, есть/нет: неустойчивость при ходьбе; скован ность, трудность начала движения, отклонение от линии движений, покачи вание, затруднения поворотов.
Слабость в конечностях: есть/нет;
- локализация
- степень двигательного нарушения: легкое, умеренное, выражен ное, грубое, полное отсутствие мышечного напряжения при дви жении;
- наличие атрофии (описать)
- объем движений в парализованных конечностях активный
- объем движений в парализованных конечностях пассивный
Боли в парализованных конечностях: есть/нет;
- характер
- интенсивность и локализация
- время возникновения
- продолжительность
- сопутствующие симптомы
- условия появления
Нарушение чувствительности в конечностях: есть/нет;
- характер: снижение, повышение, чувство мурашек, другое_____
- локализация
Наличие припадков, судорог:
- характер
- локализация______________
- время возникновения
- продолжительность_________
- сопутствующие симптомы: шум в голове, другие
- предвестники, есть/нет
- условия появления
- лекарственные препараты
Нарушение речи, есть/нет:
- невнятная речь;
- невозможность говорить;
- невозможность понимать сказанное.
Сон:
- нарушен, не нарушен.
- характер нарушения: затрудненное засыпание, поверхностный сон с частыми пробуждениями, сонливость, раннее пробуждение.
Опорно-двигательная система
Боли в конечностях: есть/нет
- характер:
- интенсивность
- локализация
- время возникновения
- продолжительность
- сопутствующие симптомы
- условия появления
Боли в суставах: есть/нет;
- локализация
- связь: с физической нагрузкой, с переменой погоды
- время появления болей: в покое, ночью
- припухлость суставов: есть/нет, локализация
- покраснение суставов: есть/нет, локализация
- затруднение при движении в суставах (сгибание, разгибание): есть/нет, локализация
- скованность по утрам: есть/нет.
Боли и затруднения при движении в позвоночнике: есть/ нет.
Возможность самообслуживания (отметить):
Одевание:
- не нуждается в посторонней помощи;
- частично нуждается в помощи, например, при одевании обуви, застегивании;
- пуговиц и т. д.;
- полностью нуждается в посторонней помощи.
Вставание с постели:
- не нуждается в помощи;
- нуждается в наблюдении или минимальной поддержке;
- может сесть в постели, но для того, чтобы встать, нужна суще ственная поддержка;
- не способен встать с постели даже с посторонней помощью.
Передвижение:
- может без посторонней помощи передвигаться на расстояния до 500 м;
- может передвигаться с посторонней помощью в пределах 500 м;
- может передвигаться с помощью инвалидной коляски;
- не способен к передвижению.
Подъем по лестнице:
- нуждается в помощи;
- нуждается в наблюдении или поддержке;
- не способен подниматься по лестнице даже с поддержкой.
Посещение туалета:
- не нуждается в помощи;
- частично нуждается в помощи (удержание равновесия, использо вание туалетной бумаги, снятие и одевание брюк и т. д.);
- нуждается в использовании судна, утки.
Лихорадка
Повышение температуры тела: есть/нет, указать какая
- в какое время суток (утро, день, ночь);
- длительность лихорадочного периода;
- ознобы: есть/нет;
- потоотделение: есть/нет.
- ознобы: есть/нет;
- потоотделение: есть/нет.
Что снижает температуру
Жалобы общего характера
Недомогание, слабость, утомляемость, снижение работоспособности, похудание, снижение аппетита.
При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:
Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях:
- жжение, зуд кожи и слизистых;
- высыпания на коже различного характера;
- внезапный отек каких-либо частей тела;
- зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями;
- ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь;
- боли в мышцах и суставах;
- отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство временного затруд нения дыхания в покое, приступы удушья;
- ощущение пульсации в различных частях тела (в висках при лег ком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение;
- ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, от рыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тош нота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей;
- приступы полиурии;
- чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень;
- нарушение сна;
- повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией.
Влияние на заболевание или его обострение:
- факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце, купания;
- физической нагрузки, отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких),определенного места (дома, на работе и т. д.);
- различной пищи: мяса, рыбы, грибов, яиц, молока, масла,ягод, плодов, овощей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, пива, вина, других алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов;
- разных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;
- контакта с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постель ными принадлежностями, аквариумом;
- беременности, менструации, кормления ребенка.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Начинается с момента появления первых симптомов настоящего забо левания и заканчивается началом сестринского обследования.
Когда впервые заболел
С чем связывает больной свое заболевание
Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждения и др.
Начало заболевания — острое или постепенное.
Первые симптомы:
Через какое время после начала заболевания впервые обратился за
медицинской помощью
Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект
Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику
начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и дальней
шее их развитие до момента настоящего обследования больного
Описать мероприятия диагностического и лечебного характера и их
результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до
настоящего обследования больного. По возможности используются амбула торная карта и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию)
Трудоспособность за период настоящего заболевания
Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему
обращению за медицинской помощью
Психические переживания в связи с болезнью (отношение больного к болезни на разных этапах и внутренняя (субъективная) картина болезни)
Психологическая ситуация в связи с болезнью: влияние болезни на взаимоотношения:
- в семье
- на службе
- с окружающими больными
- медицинским персоналом
- врачом
Отношение больного к обследованиям, манипуляциям, процедурам
История аллергического заболевания (если оно является сопутствую щим):
- время появления жалоб, характерных для аллергии
- продолжительное
- причины возникновения и связь с факторами, перечисленными выше
Перенесенные аллергические заболевания больного и его родственников: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая
ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактичес кий шок, ложный круп, экссудативный диатез.
Реакции больного:
- на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких)
- возникновение инфильтратов после инъекции лекарств
- на контакты с химическими веществами (какими)
- косметическими средствами, средствами от насекомых и т. д.;
- на укусы пчел, комаров, блох, клопов и др. насекомых и т. д.
Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих
средств, глюкокортикоидных гормонов:
Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит и др.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Место рождения
Где и в каких условиях рос и развивался
Образование
Трудовой анамнез:
- когда начал работать
- характер и условия работы ____________
- длительность рабочего дня и перерыва в работе
- ночные смены: есть/нет,
- командировки: есть/нет, частые, редкие, продолжительные,
- использование выходных дней и периодического отпуска,
- бывают ли конфликты на работе: да, нет, иногда;
- профессиональные вредности:
- работает в помещении/на открытом воздухе,
- характеристика рабочего помещения: температура
ее колебания , сквозняки, сырость, характер освещения____________ пыль, контакт с вредными веществами_________
Территориальный статус: горожанин, житель села, мигрант, « бомж», эмигрант.
Бытовые условия:
- жилплощадь: благоустроенная/неблагоустроенная, ______этаж,______кв. м;
- количество проживающих на ней лиц
- жилье: теплое, холодное, сырое________
Экономический статус: частный предприниматель, служащий, наемный рабочий, владелец предприятия, фирмы.
Численность семьи , обеспеченность: ниже прожиточного минимума, на уровне прожиточного минимума, средний доход, высокий.
Наличие в семье других членов, требующих внимания, заботы (дети,
инвалиды, хронические больные): есть/нет.
Характер питания:
- питается: дома, в столовой;
- регулярно/не регулярно, частота раз в день;
- характер принимаемой пищи:
Пребывание на воздухе
Физическая активность: менее 30 мин в день, более 30 мин.
Занятия физкультурой и спортом: да/нет.
Привычные интоксикации (вредные привычки):
- курение: да/нет;
- с какого возраста
- количество папирос (сигарет) в сутки
- курение натощак ночью
- алкоголь:
- не употребляет, употребляет в меру, злоупотребляет;
- с какого возраста;
- как часто , в каком количестве
- переносимость;
- прочие вредные привычки
Перенесенные ранее заболевания
травмы
операции___________________
осложнения
Перенесенные инфекционные заболевания________________
- туберкулез;
- болезнь Боткина;
- сифилис.
Соблюдение правил личной гигиены: баня, смена белья и прочее (отметить):
- персональный туалет (умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье):
- не нуждается в помощи;
- нуждается в помощи;
- прием ванны:
- без посторонней помощи;
- нуждается в посторонней помощи.
Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз
Семейное положение: холост/незамужем, разведен (а), вдовец (вдова), женат/замужем.
Семейно-половой анамнез:
для женщин:
- когда начались менструации ______, продолжительность _______ дней, их характер_________________________,
если кончились менструации, то когда_________течение климакса___________,
- количество беременностей_____, родов____
- выкидыши ,
- аборты , мертворожденные , осложнения,
- преждевременные роды и заболевание новорожденных желтухой_______________
- дети: количество__________ , здоровы: да/нет.
- брак: гражданский, зарегистрирован;
- половые извращения.
Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине )
участие в военных действиях , наличие ранений и контузий______________
Болезни ближайших родственников (наследственность): мужа или жены .
Переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание.
Религиозный статус: христианин, буддист, мусульманин, неверующий.
Прочие сведения в зависимости от характера заболевания и личности больного
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Физические данные
Оценка состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Оценка сознания: ясное, оглушенное, сопор, кома; ориентирован - дезориентирован.
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.
Критика к своему состоянию: правильно оценивает свое состояние, недооценивает, переоценивает.
Нарушение речи: нет/есть; невозможность/трудность говорить при со хранении понимания обращенной речи (афазия моторная); невозможность/ трудность понимания обращенной речи при сохранении возможности гово рить (афазия сенсорная); невозможность/трудность называть предметы, сохранение понимания обращенной речи (афазия моторная); смешанная афазия; отсутствие голоса; заикание; косноязычие; врожденная немота.
Телосложение: правильное, неправильное.
Рост Вес
Тип конституции: нормостенический, астенический, гиперстенический.
Кожные покровы, подкожно-жировая клетчатка, лимфатическая система
Состояние кожи:
цвет: розовые, синюшные, бледные, красные, мраморные, другие_________
Тургор: нормальный, снижен;
Влажность: нормальная, повышенная, сниженная;
Сыпь_______________
Пролежни (их описание)_________
Дефекты (локализация, описание)____________
Видимые слизистые:
- цвет: розовые, бледные, красные, бордовые, синюшные;
- влажность: сухие, влажные;
- сыпь___________
Особенности придатков кожи (ногти, волосы) (при патологии описать)
Жировая клетчатка:
- наличие отеков: есть/нет;
- характер
- локализация
Лимфоузлы:
- локализация увеличенных лимфоузлов;
- величина: до 1 см, 1—2 см, 2—3 см, более 3 см;
- консистенция: эластичная, плотная, размягченная;
- болезненность при пальпации: есть/нет.
Костно-мышечная система.
Скелет:
- деформация: есть/нет;
- деформация позвоночника: есть/нет;
- отсутствие конечностей (описать):
- наличие протезов: есть/нет.
Суставы:
- деформация: есть/нет;
- движения в суставах: в полном объеме, ограничены;
- мышечные контрактуры (описать)
- суставные контрактуры (описать)
Болезненность при пальпации: есть/нет (локализация)
Тонус мышц: нормальный, снижен, отсутствует, повышен.
Мышечная сила: достаточная, снижена, отсутствует.
Локализация: все мышечные группы, одной половины тела, в руках, в одной руке, в ногах, в одной ноге.
Наличие скелетного вытяжения, гипсовых повязок, остеосинтеза.
Дыхательная система
Дыхание через нос: свободное, затруднено.
Перкуссия придаточных пазух: болезненна, безболезненна.
Изменение голоса: есть/нет.
ЧДД _______ в мин.
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная.
Характер дыхания: глубокое, поверхностное, ритмичное, патологи ческое.
Окружность грудной клетки:
В покое см; на вдохе см; на выдохе см;
экскурсия грудной клетки________см.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, бронхиальное, жесткое,
ослабленное (описать где)
Наличие шумов, хрипов: (описать)
Сердечно-сосудистая система
Наличие видимых извитых височных артерий: есть/нет.
Наличие расширенных вен голени: есть/нет.
Пульс:
- частота: в мин;
- симметричность: есть/нет;
- ритмичный - аритмичный;
- наполнение: хорошее, слабое.
Артериальное давление на обеих руках: правой , левой
мм/рт. ст.
Область сердца: изменена, не изменена.
Видимая пульсация: есть/нет.
Аускультация:
- тоны: ясные, приглушенные;
- сердцебиение: ритмичное, аритмичное.
Система пищеварения
Слизистые полости рта:
- цвет: розовые, бледные, красные, бордовые, синюшные;
- влажность: сухие, влажные;
- высыпания: есть/нет.
Зубы: (описать)
Живот:
- участвует в акте дыхания: равномерно, неравномерно;
- симметричный/нет;
- наличие расширенных вен передней брюшной стенки: есть/нет;
- увеличение в объеме: есть/нет.
Поверхностная пальпация: болезненна, безболезненна.
Симптомы раздражения брюшины: есть/нет.
Мочевыделительная система
Поколачивание по поясничной области: болезненно, безболезненно.
Эндокринная система
Видимое увеличение щитовидной железы: есть/нет.
Экзофтальм: есть/нет.
Нервная система
Менингеальные знаки: есть/нет.
Зрачковые рефлексы: живые, вялые, отсутствуют, разная величина зрачков.
Нарушение походки: нет/есть.
Чувствительность: сохранена, снижена, отсутствует, повышена.
Коор динация движений:
- пальценосовая проба: выполняет уверенно, мимопопадание, интенсивное дрожание;
- проба Ромберга: устойчив, отклонение вправо, влево.
Вегетативная нервная система:
- ладони, стопы: потливость, сухость;
- микроклимат, вызывающий ухудшение самочувствия: душный, теплый, холодный, влажный, наличие резких запахов, нет.
Психологический статус пациента.
Настроение: ровное, приподнятое, пониженное, тоскливое, легко ме няющееся.
Поведение: соответствующее ситуации, не соответствующее ситуа ции, спокойное, суетливое, агрессивное, возбужденное, растерянное.
Интерес к познанию окружающего: сохранен, снижен, отсутствует.
Способность самостоятельно спланировать, осуществить и проконтро лировать свой день: сохранена, не сохранена.
Жизненная активность: обычная, повышена, понижена, отсутствует.
Способность сосредоточить внимание: сохранена, снижена, отсутствует.
Легкость переключения внимания: присутствует, отсутствует.
Особенности внимания: нормальное, рассеянное, легко отвлекаемое, легко истощаемое.
Особенности восприятия:
- чувствительность к происходящему: обычная, повышенная, пони женная, отсутствует;
- искажение восприятия: присутствует, отсутствует. Особенности памяти:
- способность к запоминанию: сохранена, снижена, повышена;
- способность к воспроизведению полученной информации: сохранена, снижена, повышена.
Особенности мышления:
- вид мышления: конкретное, абстрактное, теоретическое;
- наличие расстройств мышления по содержанию: навязчивые идеи, сверхценные идеи, бред.
Особенности сознания:
- нарушения ориентировки во времени: присутствуют, отсутствуют, изменена;
- нарушения в собственной личности: присутствуют, отсутствуют, изменена;
- нарушения в пространстве: присутствуют, отсутствуют, изменена.
Особенности эмоций:
- преобладание эмоционального настроя: положительного, отрица тельного;
- неустойчивость эмоционального состояния: присутствует, отсутствует.
Особенности эмоционального реагирования: бурное проявление
эмоций, спокойное проявление, скупость эмоционального реагирования.
Волевая активность: сохранена, отсутствует, повышена, понижена.
Двигательная активность: повышена, снижена, наличие суетливости, им пульсивности, заторможенности.
Речевая активность: повышена, понижена.
Особенности речи пациента:
- на уровне понимания смысла текста и простых понятий;
- на уровне оперирования сложными терминами и понятиями.
Умственная работоспособность и темп умственной деятельности:
- способность сосредоточенно работать в течение 20—30 мин: присут ствует, отсутствует;
- способность удовлетворительно работать в течение всего дня: при сутствует, отсутствует.
Особенности общения и поведения:
- отношение к другим пациентам: положительное, отрицательное, безразличное;
- желание вступать в контакт с другими людьми: отсутствует, присут ствует, снижено значительно, снижено умеренно.
Соблюдение этических социальных норм:
принятие и выполнение общественно приемлемых норм, поведения: .да/нет.
Соблюдение режима отделения: да/нет.
Особенности поведения пациента: уравновешен, неуравновешен, воз бужден, не сдержан, сдержан.
Особенности мотивационно-личностной сферы:
стремление к выздоровлению: выражено, не выражено.
Отношения с родственниками: хорошие, конфликтные, напряженные, отсутствуют.
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ.
ОСНОВНЫЕ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ
- Дышать.
- Есть.
- Пить.
- Выделять.
- Спать, отдыхать.
- Быть чистым.
- Одеваться, раздеваться.
- Поддерживать температуру.
- Двигаться.
- Общаться.
- Поддерживать состояние, или быть здоровым.
- Избегать опасности.
- Иметь жизненные ценности.
- Играть, учиться, работать.
Нарушение потребности по данным обследования
|
Потребности
|
Нарушение потребности по данным обследования
|
|
|
субъективного
|
объективного
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Дышать
|
- Одышка;
- кашель;
- боль в грудной
клетке.
|
- Цианоз (синюшность);
- затруднение дыхания через нос;
- изменение частоты, ритма или
глубины дыхания;
|
|
Есть, пить
|
- Нарушение аппетита
- отрыжка;
- тошнота;
- рвота;
- боли в животе;
- злоупотребление
алкоголем;
- отсутствие зубов;
- кариозные зубы;
- жажда;
- сухость во рту.
|
- Запах изо рта;
- наличие кариозных зубов;
- рвота во время обследования;
- сухость кожи и слизистых.
|
|
Выделять
|
- Понос;
- запор;
- вздутие живота;
- нарушение
мочеиспускания и мочеобразования;
- отсутствие мочи;
- малое количество мочи;
- увеличенное количество
мочи;
мочеиспускание;
|
- Отеки явные;
- отеки скрытые;
- изменение характера стула;
- сухость кожи;
- снижение упругости
и эластичности кожи;
- окраска кожи;
- изменение количества мочи;
- визуальное изменение мочи.
|
|
Спать
|
- Бессонница;
- нарушение сна
- прерывистый сон
- сонливость
- засыпание под утро.
|
- Выражение лица (усталость,
утомленность, потухший взгляд,
бедная мимика);
|
|
Быть чистым
|
- Кожный зуд;
- боль и жжение в
области естественных
складок.
|
- Изменение кожи в естественных
складках;
- гиперемия;
- нарушение целостности;
- сыпь на коже, расчесы;
- неприятный запах;
- неприятный запах изо рта;
- грязное белье;
- неухоженные ногти;
- сальные волосы.
|
|
Одеваться, раздеваться
|
самостоятельно
раздеться или
одеться;
- боль при движении;
- паралич конечностей
- резкая слабость;
- психические
расстройства.
|
- пациент не может самостоятельно
одеться или раздеться;
- одежда пациента не соответствует
размеру (мала или велика), что
затрудняет движение;
- одежда не соответствует сезону
(отсутствие теплой зимней
одежды).
|
|
Поддерживать
температуру
тела
|
- Озноб;
- потливость;
- чувство жара;
- головная боль;
- ломота в теле, суставах
- сухость во рту.
|
- Гиперемия лица;
- появление "гусиной кожи";
- горячая на ощупь кожа;
- сухость кожи и слизистых;
- трещины на губах;
- изменение температуры тела;
- учащение пульса и ЧДД;
- влажная кожа;
- отклонение в температурном
режиме помещений.
|
|
Двигаться
|
Невозможность или
ограничение
двигательной
активности в связи с
- болью;
- слабостью;
- отсутствием
конечности;
- наличием параличей;
- расстройством
психической
деятельности.
|
- Болезненность при движении;
- изменения в области суставов;
- гиперемия;
- местное повышение температуры;
- пассивное положение в кровати;
- отсутствие конечности.
|
|
Общаться
|
Желание или нежелание пациента общаться с окружающим миром:
- родственники;
- медперсонал;
- соседи по палате;
- средства массовой
информации;
|
- Нарушение слуха;
- нарушение зрения;
- нарушение движения;
- нарушение интеллекта;
- расстройство сознания.
|
|
Поддерживать состояние или быть здоровым
|
Медсестра определяет, какие потребности пациент может удовлетворять самостоятельно, а в удовлетворении каких потребностей ему нужна помощь и в каком объеме
|
Медсестра постоянно наблюдает за состоянием пациента и при его ухудшении вызовет врача и окажет до его прихода неотложную доврачебную помощь
|
|
Избегать опасности
|
- Наличие в образе жизни пациента факторов риска и отношение его к ним;
- степень приспособления пациента к условиям жизни с факторами риска;
- знает ли пациент, как эти факторы влияют на его здоровье;
- есть ли у него желание к оздоровлению своего образа жизни;
- - медсестра в беседе с пациентом о состоянии его здоровья обращает внимание на чувство страха, напряжение и опасения за свое здоровье;
- медсестра выясняет, ощущает ли пациент поддержку семьи в своем состоянии
|
|
Иметь
жизненные
ценности
|
Медсестра в беседе с пациентом выявляет его жизненные ценности и их влияние на здоровье.
Вам предлагается минимум вопросов, которые медсестра должна выяснить, общаясь с пациентом.
- Что представляет собой пациент, его психическое и физическое здоровье?
- Что он имеет (социально-производственный, социально-бытовой, семейный статус)?
- Что человек говорит о себе, своем здоровье, в частности?
- Что человек делает в плане сохранения или укрепления здоровья (или, наоборот, его ухудшения)?
- Причем выяснить, есть ли расхождения слов с делом.
- Что пациент дает людям, насколько он ценен для семьи, общества?
- Что человек берет от общества, в чем нуждается?
- К чему человек стремится, удовлетворен ли он жизнью вообще, собой, окружающими его людьми?
|
|
Играть,
учиться,
работать
|
Медсестре необходимо в беседе с пациентом определить, насколько
выражена эта потребность у пациента:
- как он относится к своей работе, какое место в его жизни
она занимает;
- есть ли у него стремление к самообразованию, учебе;
- какую социальную роль в жизни он играет;
- как он проводит свое свободное время, чем увлекается.
|