Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2.
ТЕМА 4. ЧИСТЫЕ И ГНОЙНЫЕ РАНЫ
КОЛИЧЕСТВО ЧАСОВ 2
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Важность изучения темы "Раны" обусловлена частотой и распространенности этой патологии среди населения. Смертность вызвана открытыми повреждениями по Украине составляет 8 - 15,06 % (А.А. Шалимов, 2000) и не имеет тенденции к снижению. Поэтому знание клиники и диагностики ран, умение установить их характер, своевременно оказать первую медицинскую и лекарственную помощь, уметь выполнить хирургическую обработку, необходимые в подготовке врачей любой специальности, от правильных действий врача зависит судьба больного. А значит, каждый медик должен знать типичные проявления раневых осложнений и главные принципы лечения открытых повреждений.
Частота гнойно-воспалительных заболеваний кожи и инфекционных осложнений ран не имеет тенденции к снижению, а частота нагноение даже так называемых “чистых” послеоперационных ран достигает 5% от их общего количества, а инфицированных - от 25 до 30%. Все случайные раны, будучи инфицированными, несут угрозу возникновения различных осложнений, нередко опасных для жизни больного. Поэтому знание клиники и диагностики ран, умение оказать врачебную помощь, выполнить хирургическую обработку, необходимые в подготовке врачей любой специальности.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Оказание первой помощи пострадавшим с резаными и ушибленными ранами. Организация первичной хирургической обработки раны. Виды первичного шва в зависимости от типа и локализации раны. Роль медицинской сестры в организации хирургической обработки раны. Виды вторичных швов. Структура чистой и гнойной перевязочных, организация санитарно - гигиенического режима в них. Методика промывки дренажных трубок, замену дренажей больному с гнойной раной, наложения мазевих повязок. Антисептические препараты для промывания гнойных ран. Техника выполнения перевязки больному с чистой (операционной) раной. Техника промывания дренажей.
Знать:
1 основные исторические этапы в лечении ран и раневой инфекции;
2 раны, определение и классификация ран;
3 характеристика ран по характеру действующего предмета;
4 клинические признаки раны, составные части раны, морфологическая и гистологическая структура раны;
5 типы и фазы заживления ран;
6 особенности клинического течения раневого процесса и основные местные и общие симптомы;
7 факторы, влияющие на заживление раны, условия при которых возникает инфекция в ране и их устранение;
8 осложнение раневого процесса;
9 первичная хирургическая обработка раны;
10 основные виды первичной хирургической обработки ран;
11 виды первичных швов;
12 методики лечения ран на основе индивидуальной клинической картины, фазы раневого процесса, наличия осложнений.
13 определение и классификацию инфицированных ран
14 особенности течения раневого процесса в гнойной ране
15 понятие вторичной хирургической обработки раны
16 понятие гнойной хирургической обработки раны
17 виды дренирование гнойной раны
18 виды вторичных швов
19 способы пластического закрытия ран
20 лечения гнойной раны в зависимости от фазы раневого процесса.
Уметь:
1. оценить состояние больного с раной;
2. установить правильный диагноз зависимости от характера раны;
3. оказать первую медицинскую помощь пострадавшему с раной;
4. спланировать лечебную программу пациентам с различными видами ран;
5. установить целесообразность введения ППС и антирабической вакцины;
6. выполнять элементы первичной хирургической обработки ран;
7. проводить лечение чистой раны в послеоперационном периоде;
8. спланировать лечебную программу пациентам с гнойной раной
9. установить целесообразность введения ППС и антирабической вакцины
10. выполнять вторичную хирургическую обработку раны
11. проводить лечение гнойной раны в послеоперационном периоде
12. установить показания для наложения вторичных швов
13. установить показания для снятия швов
Практические навыки:
1. провести обследование больных с различными видами ран;
2. овладеть техникой проведения первичной хирургической обработки раны;
3. овладеть техникой проведения перевязки чистой раны;
4. овладеть техникой наложения швов (первичных);
5. овладеть техникой снятия швов.
6. провести обследование больного с гнойной раной
7. овладеть техникой проведения вторичной хирургической обработки раны
8. овладеть техникой проведения перевязки гнойной раны
9. овладеть техникой наложения вторичных швов
СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.
Чистые раны
Сегодня раной (vulnus) - называют внезапное нарушение целостности кожи, слизистых оболочек и других тканей, которое возникает в результате механического повреждения.
Классификация ран. По характеру травмирующего агента раны делятся на:
1. Резаные (Vulnus Incisiim)
2. Колотые (Vulnus Punctum)
3. Рубленые ( Vulnus Contusum)
4. Рваные (V.Laseratum)
5. Укушены (V.Morsum)
6. Отравленные (V.Venenatum)
7. Огнестрельные (V.Sdopetarium)
8. Смешанные (V.Mixtum).
В зависимости от комбинированного действия ранячого орудия могут быть колото-резаные, забито-рваш раны и другие сообщения. За причинами поражения раны бывают: операционные (асептические), возникающих при хирургических операциях; и случайные. В отдельную группу выделяются огнестрельные раны.
За наличием в ране микроорганизмов различают раны: асептические; инфицированные; гнойные.
Все случайные раны имеют первичное загрязнение, однако не у всех развивается гнойный процесс. Раны, в которых началось воспаление, нагноение, называются гнойными.
По отношению к полостям тела раны бывают:
проникающими, если они проникают в грудную, брюшную полость, череп;
непроникающими, когда не поражаются брюшина, плевра, твердая мозговая оболочка.
В свою очередь, проникающие раны могут быть с поражением внутренних органов (легкие, желудок, печень, кишечник и т.д.) и без поражения.
Различают неосложненные раны, когда поражение обусловлено только механическим фактором и осложненные, когда к механического фактора присоединяются другие: яд, ядовитые и радиоактивные вещества, ожоги.
• По длине и отношению к полостям тела различают такие раны: осязательные, слепые, сквозные, непроникающие и проникающие в различные полости.
• По форме раны бывают линейные, дырчатые (вікончасті), лоскутные, скальпированные т.д.
• По числу поражений в одного потерпевшего (больного) различают одиночные, множественные и комбинированные раны.
• По виду поражений различают раны с изменениями в мягких тканях, переломом костей и суставов, с поражением крупных артерий и вен, нервов и внутренних органов.
• По анатомическим признакам различают раны головы, шеи, груди, живота
Осложнения ран - ранние (сразу после поражения): кровотечение, острая кровопотеря, анемия, шок. Поздние - через несколько суток. Сюда относят поздние вторичные кровотечения, нагноение ран, общая гнойная инфекция, сепсис и т.д.
Основными симптомами ран являются: боль, кровотечение, зіяння раны, функциональные травматические расстройства.
Боль - неизбежный при всех случайных ранах, интенсивность и продолжительность его зависит от топографии раны, от состояния ЦНС, от предмета, что ранит, от наличия сторронніх тел и т. д. Наиболее болезненные раны в области нервных стволов и сплетений, брюшной полости, надкостницы.
Кровотечение - наблюдается с каждой раны, но интенсивность и продолжительность ее зависит от калибра поврежденных сосудов, от вида ран, кровотечение из рваных, убойных, трощених ран менее интенсивная, чем при резаных, когда кровоточат мелкие кожные и мускульные сосуды, а тем более крупные.
При убойных, рваных ранах конце сосудов зм'яті, скрученные, стенки развалившиеся и слипшиеся - эти обстоятельства способствуют самовольном остановке кровотечения.
Зіяння раны - это различие ее краев, связанное с эластичными свойствами раненых тканей, направлением раны, ее глубиной, локализацией, размером повреждения и дефектом ткани.
Клиническая характеристика отдельных ран.
Резаные раны - возникают после ранения острыми предметами (нож, бритва, стекло) и имеют ровные, гладкие края, зияють, сосуды повреждены, кровоточат, могут иметь лоскут мягких тканей, возможно повреждение крупных кровеносных сосудов, нервов, сухожилий.
Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (топор, шашка), имеют ровные края, характеризуются глубоким повреждением тканей с кровоизлиянием вокруг краев раны. Отличаются сильным кровотечением, повреждением костей и внутренних органов.
Колотые раны - наблюдаются при воздействии колючих, острых предметов (шило, штык, гвоздь, игла и т. д). Имеют малые размеры входного отверстия, ранение может быть, что проникают в грудь, в живот с повреждением внутренних органов и крупных кровеносных сосудов. В этих ранах есть условия для микробного загрязнения и плохого заживления.
Раны - имеют неправильную форму, возникают в результате действия тупого предмета, при падении, при сжатии. Неровные края раны, размозженные ткани вокруг раны кровоизлияния, гематомы, есть участки омертвения (некроза). Сосуды раздавлены, тромбовані.
Рваные раны наносятся движущимися частями механизмов, трансмиссией, пилой, осколками и т. д. Края раны имеют неправильную форму, выраженный дефект мягких тканей (кожи, мышц), отмечаются массивные кровоизлияния в коже, мышцах; рана заполнена сгустками крови (гематома), кровоточит умеренно, разрывы сухожилий, мышц, сосудов.
Укушенные раны возникают при укусе животными или человеком, всегда инфицированные высоко вирулентной микрофлорой рта. Имеют рваные и убойные края, неправильную форму, иногда бывает дефект мягких тканей, видны «следы» зубов плохо регенерируют, усложняются гнойной инфекцией.
Отравленные раны - последствия укусов ядовитых змей, скорпионов, насекомых и т. д. Это повреждения, комбинировались, когда наряду с возникновением раны в нее попадает яд, отравляющие вещества (ОВ). При укусе змей яд оказывает как местное, так и общее действие на организм. В области укуса возникает боль, припухлость, иногда образуются на коже піхурі с геморрагическим содержимым, некроз мягких тканей. Скорпионы, пауки, комары, пчелы, осы наносят укусы, которые приводят к общей интоксикации, наблюдаются головокружение, головная боль, повышение температуры, слабость и т.д. Все зависит от количества и качества яда, от индивидуальной чувствительности и переносимости организма.
Огнестрельные раны - вызываются огнестрельным оружием (пуля, осколок снаряда или гранаты). По виду они разнообразны, и имеют ряд особенностей в отличие от ран невогнепального происхождения. Огнестрельные раны изучаются в курсе военно-полевой хирургии.
Раневой процесс - это реакция организма на рану, которая характеризуется последовательными протечками стадий (фаз) с патологическими, биохимическими и клиническими особенностями.
Различают следующие фазы (стадии) раневого процесса:
1. Фаза воспаление, характеризующееся экссудацией, развитием воспалительного отека, некролізом, гидратацией.
2. Фаза пролиферации, что характеризуется преобладанием восстановительных, регенеративных процессов, образованием грануляционной ткани, дегидратацией.
З.Фаза заживления - это созревания рубцовой ткани и эпителизация раны.
Первая фаза раневого процесса - начинается сразу после заражения и длится в среднем 4 суток. Рана заполняется сгустком крови, лимфой, раневым экссудатом. Все это покрывается фібриновою пленкой, водо - и повітренепроникливим слоем, который представляет собой первый защитный барьер раны. Развивается спазм сосудов, в результате поражения стенок сосудов образуются тромбы. Первоначальный спазм сосудов через 10-15 мин меняется их дилатацией, нарушением проницаемости сосудов, экссудацией и развитием отека тканей. В первые 2-3 суток в экссудате преобладают нейтрофильные гтранулоцити, апоптоз, появляются лимфоциты и макрофаги. Мигрирующие в рану лейкоциты, уже в течение первых суток, создают лейкоцитарный вал (барьер). Это отделяет зону и обеспечивает фагоцитоз. В очистке раны важную роль играют макрофаги, которые содержат мощный набор лизосомальных ферментов - рибонуклеаз, кислых фосфатаз и др.
Вторая фаза раневого процесса начинается с 3-4 суток после ранения, четких границ перехода между 1 и 2 фазами не определяется. Продолжается некролиз, очищения раны от некротических тканей и развитие грануляций, начинается пролиферативный процесс в ране. Образование грануляций начинается со дна раны, важное значение на этом этапе имеет эндотелий капилляров и фибробласты, происходит образование новых кровеносных сосудов путем пучкования старых. Кроме эндотелиальных клеток грануляционная ткань содержит большое количество фибробластов, которые образуют коллагеновые волокна. Коллаген обеспечивает ликвидацию тканевого дефекта, созревания грануляций и формирование рубца. Грануляционная ткань кроме участия в репаративному процессе, выполняет защитную роль барьера между зовншшим и внутренней средами организма Это связано с фагоцитозом лейкоцитов и макрофагов и наличием протеолитических ферментов. Вторая фаза раневого процесса заканчивается через 15-30 суток.
Третья фаза раневого процесса - рубцевання и эпителизация раны начинается с 20-30 суток. Происходит активный процесс развития коллагеновых и эластичных волокон, то есть формирование рубцовой ткани. Одновременно с созреванием грануляционной ткани происходит процесс эпителизации - по мере миграции клеток эпителия от краев на ее поверхности. Заживление больших раневых площадей не может обеспечивать миграцию эпителия краев раны, для этого необходима пересадка кожи. Конечное формирование соединительной ткани (рубца) и эпителизации раны заканчивается до недели. Время заживления раны зависит от размеров раны, степени повреждения окружающих тканей, количества вида и вирулентности микроорганизмов, которые попали в рану, глубины и плоскости некроза, возраста и состояния человека, наличия сопутствующих заболеваний, хирургической тактики, методов лечения и других факторов.
Виды заживления ран. Различают заживления ран первичным, вторичным натяжением и под струпом.
1.Загоєння первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) наблюдается при резаных ранах, когда стенки и края раны соединенные друг с другом, при зашивании операционных ран. Цри этом стенки раны склеиваются, слипаются между собой за счет фібринної пленки. Такое заживление возможно при полном и тесном соприкосновении краев раны, но без натяжения тканей, при отсутствии инфекции в ране, при отсутствии гематомы, при сохранении жизнеспособности краев раны, при отсутствии посторонних тел, инфицированных тел и очагов некроза. Первичным натяжением заживляют раны после чистых операций, то есть асептические раны в срок от 6 до 8 суток.
2. Заживление вторичным натяжением (sanatio pensecundum intentionem) наблюдается, когда крае и стенки раны не прислоняются друг к другу, когда есть полость в ране, дефект тканей, много погибших тканей, развивается инфекция. Наблюдается некроз, гнойный процесс, очищения раны, выполнение дефекта грануляциями, формирование коллагеновых, эластичных волокон с образованием соединительной ткани (рубца). Заживление ран вторичным натяжением происходит из-за нагноения, гранулирования, раневую контракцию, формирование рубца и эпителизацию. Под термином раневой контракции имеют в виду равномерное концентрическое сужение полости раны за счет сокращения ее стенок, тканевого стяжки, обусловленного сокращением міофібробластів.
3. Заживление под струпом наблюдается при небольших поверхностных ранах кожи (ссадины, поверхностные ожоги), когда раневой дефект покрывается коркой (струпом), которая состоит из крови, лимфы, межтканевой жидкости. Струп выполняет защитную, барьерную функцию, под ним происходит репаративный процесс за счет образования грануляционной ткани и регенерирующего эпидермиса. После эпителизации струп отпадает.
Лечения свежих ран. Главной целью лечения любых ран является восстановление формы и функции пошкодженної при травме ткани, путем соединения анатомических структур сшиванием ткани. Для достижения этой главной цели при оказании помощи на различных этапах лечения проводятся следующие мероприятия. При оказании первой помощи на догоспитальном этапе раненому человеку осуществляют: остановку кровотечения; профилактику инфекции; противошоковые мероприятия; своевременную эвакуацию в хирургический отдел.
Поздняя хирургическая обработка выполняется по тем же правилам, что и ранняя, но при признаках гнойного воспаления она сводится к удалению инородных тел, очищения раны от грязи, удаление никротизованих тканей, вскрытие отека, карманов, абсцессов для того, чтобы обеспечить условия для раневой экссудации. Первичный шов после первичной обработки восстанавливает анатомическую непрерывность ткани, предупреждает попадания вторичной инфекции; создает условия для заживления раны первичным натяжением.
Виды швов. Первичный шов накладывается на рану сразу после асептической хирургической операции, после первичной хирургической обработки раны без признаков інфекщї. Первично-отсроченный шов накладывают сроком до 5-7 дней после первичной хирургической обработки ран до появления грануляции, при условиях, что не началось нагноение ран. Отложенные швы можно накладывать в виде провизорных: операцию заканчивают наложением швов на краях раны и затягивают их через несколько дней, если не произошло нагноение рани.В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен, и заживление проходит первичным натяжением. Вторичный ранний шов накладывают на гранулирующую рану без клинических признаков инфекции. Грануляции не рассекаются, края раны не мобилизуются. Сроки наложения 8-15 дней. Вторичный поздний шов накладывают на рану на 20-30 день на гранулирующую рану, края раны мобилизуются. Гнойные раны
Инфицированную рану, в зависимости от ее происхождения, размеров и локализации, необходимо лечить как запущенную случайную рану (через 24-48 часов после ее получения). Инфицированные раны лечат путем проведения в полном объеме первичной поздней хирургической обработки и закрытии ее первичными швами с дренированием В послеоперационном периоде используют физические и химические методы антисептики и антибиотикотерапии. В отдельных случаях после хирургической обработки инфицированную рану оставляют открытой с последующим наложением первично-отсроченных швов.
Гнойная рана сопровождается углубленной действием микробов и их токсинов, общей рановою интоксикацией организма, наличия гнойного экссудата в ране и общими клиническими симптомами. Гнойная рана хуже поддается лечению, по сравнению с инфицированным. Лечение гнойной раны включает ликвидацию интоксикаций, причин инфекции в ране путем всеобщих и местных мероприятий. Местное лечение ран проводят главным образом за закрытым методом под повязкой.
В зависимости от происхождения различают первичные и вторичные гнойные раны. К первичных гнойных ран принадлежат раны образовавшихся после операционного вмешательства: вскрытия абсцессов, флегмон, после расхождение краев раны в связи с нагноением. Вторичные образуются в результате повторного инфицирования или за счет появления в ране вторичных очагов некроза.
Развитие гнойно-воспалительного процесса раны в первые 3-5 дней после ранения называется первичным нагноением, а в более поздние сроки - вторичным нагноением, которое обусловлено вторичным инфицированием раны, больничными штаммами микроорганизмов.
Инфицированные раны, заживающие вторичным натяжением через нагноения и развитие грануляционной ткани с выраженным воспалительным процессом, в результате которого рана очищается от некроза.
Причины заживления раны вторичным натяжением:
• значительное микробное загрязнение раны;
• значительный по размерам дефект кожных покровов;
• наличие в ране посторонних предметов, крови и некротических тканей;
• тяжелые соматические болезни, снижают сопротивляемость организма;
Особенности фазы воспаления (1 фаза) при заживлении раны вторичным натяжением:
• значительно более выраженные явления воспаления;
• очистка раны протекает медленнее;
• рана характеризуется не только значительным количеством микробных тел в ране, но и в прилегающих к раны тканях;
• на границе проникновения микробных тел в ткани вокруг раны формируется выраженный лейкоцитарный вал;
• образован лейкоцитарный вал отграничивает инфицированные ткани от здоровых, в ране происходит лизис, секвестрация и отторжение нежизнеспособных тканей;
• по мере расплавления участков некроза и всасывание продуктов распада нарастает интоксикация организма;
• при очистке раны уменьшается интоксикация;
• продолжительность первой фазы зависит от объема повреждения, характера микрофлоры, состояния организма и его сопротивляемости.
Особенности второй фазы раневого процесса:
• во второй фазе раневого процесса образована полость заполняется грануляционной тканью - это особый вид соединительной ткани, что способствует быстрому закрытию раневого дефекта, и в норме без повреждения в организме ее нет;
• Важное значение в образовании грануляций имеет рост сосудов - вновь капилляры объединяются в капиллярные петли на стенках и в области дна раны;
• в петли из капилляров мигрируют форменные элементы, образующиеся фибробласты, которые дают начало роста соединительной ткани; рана постепенно заполняется мелкими гранулами соединительной ткани, структурную основу которых составляют петли капилляров;
• Грануляции представляют собой ярко-розовые нежные мелкозернистые образования, которые быстро растут и заполняют собой раневой дефект.
• Образование и развитие грануляционной ткани - принципиальное отличие заживления ран вторичным натяжением от заживление первичным натяжением.
• В процессе заживления раны вторичным натяжением одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация; эпителиальные клетки путем размножения и миграции "наползают" на грануляционную ткань с краев раны в направлении к центру: фиброзная ткань, развивающаяся в нижних слоях, выстилает стенки и дно раны и стягивает ее (раневая контракция). Постепенно полость раны сокращается, а поверхность ее епітелізується, грануляционная ткань, заполнила раневой дефект, постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнисту соединительную ткань, и на месте раны формируется рубец;
• Патологические грануляции возникают при воздействии на процесс заживления раны неблагоприятных факторов (ухудшение кровоснабжения и оксигенации, присоединение высокопатогенной вторичной инфекции развития гнойного процесса, декомпенсации функции жизненно важных органов и систем и т.п.), в результате чего рост и развитие грануляций и эпителизации значительно замедляются или прекращаются. Клинически это проявляется отсутствием сокращение раны и изменением внешнего вида грануляций: они становятся тусклыми, бледными или синюшными, покрытые фібриновим налетом и навозом; при наличии в ране посторонних предметов, свищей могут развиваться гипертрофические грануляции - холмистые, выступающие за пределы раны, нависающие над ее краями, препятствующих эпителизации;
Хирургическая обработка гнойной раны:
содержит в себе два этапа:
широкое рассечение с раскрытием всех карманов и гнойных затеканий;
радикальное иссечение всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей с обеспечением условий для следующий дренирование.
Хирургическая обработка гнойной раны (гнойного очага) преследует следующую основную цель:
раскрытия гнойно-некротического очага, удаления нежизнеспособных тканей;
обеспечение условий для полноценного оттока раневого содержимого, эвакуации токсинов, продуктов тканевого распада и, тем самым, снижение общей интоксикации организма;
создание предпосылок для благоприятного течения раневого процесса - снижение гипергидратации и ацидоза, нормализации метаболизма тканей.
Хирургическая обработка позволяет в полной мере решить задачу быстрейшего очищения раны и частично подавить жизнедеятельность раневой микрофлоры. Хирургическая обработка гнойной раны не может привести к полной ее стерилизации, поэтому нуждается антибиотикотерапии, направленной на уничтожение остатков микробов в ране. Оптимальным средством закрытия раневой поверхности является наложения вторичных швов или кожная пластика, что позволяет добиться скорейшего заживления раны.
Цель гнойной хирургической обработки раны - высечь нежизнеспособны и инфицированные края гнойной раны, уменьшить инфицирование раны. Она может быть полной - иссечение ее в пределах здоровых тканей и частичная - рассечение гнойных затеков и удаления наиболее крупных очагов некроза.
Методика хирургической обработки гнойной раны.
Адекватное обезболивание (без полной анестезии невозможно хорошо выполнить операцию, местного обезболивания нуждаются лишь 8% пациентов, а всем остальным показана общая анестезия).
Техника оперативного вмешательства: хирургическую обработку гнойной раны (гнойного процесса) необходимо выполнять по принципу ПХО "свежей" огнестрельного или колотой раны.
Выполняется тщательный туалет и обработка кожи вокруг раны, рану широко раскрывают, раневой канал и полость гнойника тщательно высушивают, удаляют навоз и остатки расплавленных тканей, рану промывают антисептиками и проводят ревизию, затем тщательно высекают нежизнеспособные ткани. Степень жизнеспособности тканей в ходе операции определяют на основе клинических признаков (наличие видимой деструкции тканей, пропитка гнойным экссудатом и кровью, степень кровоизлияния, изменение цвета тканей, отсутствие или присутствие блеска и сокращение мышечных волокон и т.д.). Признаком жизнеспособности ткани являются: обильная капиллярное кровотечение, а для мышечной ткани характерные цвет и сокращение мышц.
Высечка тканей следует выполнять экономно, но весьма радикально. Раскрытие кожи должно быть широким и достаточным для полноценной ревизии раны.
Методы лечения гнойной раны, дополняющие операцию:
- Обработка раны пульсирующей струей раствора антисептиков применяется при механической очистке от микробной флоры. Давление - 3 атм, частота пульсаций - от 100 до 1000 в минуту, количество жидкости на одну обработку - от 4 до 8 л.
- Метод вакуумной обработки раны - с помощью вакуумвідсмоктувача (0,8 атм).
- Метод лазерного облучения. Эффект фотокоагуляции лучом лазера: на поле действия на ткани наступает мгновенное закипание и испарения жидкости с обугливанием плотных субстанций. Одновременно происходит "заваривания" сосудов, что обеспечивает бескровный ход операции.
- Метод обработки раны плазменным потоком, который может использоваться в следующих режимах: максимальный режим-деструкции, при котором происходит испарение биологических тканей; режим коагуляции биологических тканей независимо от их морфологических структур; режим плазменной облучения раневой поверхности или зашитой операционной раны с целью ускорения заживления раны. В современной практической медицине используется плазменный хирургический аппарат "Гемоплаз-ЗП", в котором в качестве плазмообразующего газа используется атмосферный воздух. После плазменной обработки раневая поверхность становится сухой за счет образования термического струпа.
Использование воздушно-плазменного потока в лечении гнойной раны имеет ряд положительных клинических моментов: во-первых, наблюдается стерилизующий эффект, уровень микробной контаминации ран не превышает критический течение 3-5 суток; во-вторых, зона коагуляции предотвращает реинфицирование раны, выполняет функции биологического барьера, изолирует жизнеспособные ткани раны от окружающей среды; в-третьих, полная изоляция раневой поверхности препятствует раздражению болевых нервных рецепторов и обеспечивает значительный анальгезирующий эффект.
- Также используют метод ультразвуковой кавитации, ультразвуковая обработка раны, заполненной антисептиками.
Методы заживления гнойных ран.
Существуют три метода: 1) активный хирургический, который заключается в хирургической обработке раны, ее полноценному дренировании с помощью длительного антибактериального дренажа и раннем закрытии швами, 2) заживления под повязкой и 3) заживления в управляемом абактеріальному среде (гнотобіологічні условия).
По срокам выполнения следует определять раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку. Ранняя выполняется сразу после госпитализации больного с острым гнойным процессом. В некоторых случаях проводится подготовка к операции - длительное промывание раны антисептическими растворами, энзимотерапия, после чего выполняется операция, которая имеет целью закрытия раневой поверхности - отсроченная хирургическая обработка гнойной раны. Поздняя выполняется в отдаленные сроки от начала заболевания. После хирургической обработки гнойной раны для уменьшения микробных тел в ране целесообразно обработать ее пульсирующей струей жидкости, методом вакуумной обработки, ультразвуком, лучами лазера.
Схема заживления гнойной раны под повязкой
1 - я фаза
(воспаление) Відтогнення погибших тканей Гипертонические растворы, протеолитические ферменты, мази на водорастворимой основе
Подавление инфекции Химиопрепараты, антибиотики, эвакуация содержимого раны, дренирование, гипертонические растворы
2 - ая фаза
(регенерации) Подавление инфекции Мази с химиопрепаратами и антисептиками
Рост грануляций Комбутек, альгіпор, индифферентные мази
3 - я фаза Организация рубца и эпителизация Индифферентные мази, солкосерил, и т.п.
Местное лечение инфицированной раны направлено на борьбу с инфекцией и на профилактику вторичного микробного загрязнения. При лечении инфицированных ран в первые 48 ч. (ранняя стадия) назначается местная антибактериальная терапия в виде введения по краям раны антибиотиков или электрофореза.
Применяют осмотически активные мази на водорастворимой основе (полиэтиленгликоль), в состав которых включают антибиотики или антисептики: левосін, діоксидинова мазь, мефенат. С целью создания неблагоприятных условий для развития инфекции в ране при оказании первой медицинской помощи выполняется туалет раны. Суть его заключается в смазывании кожи вокруг раны 5 % раствором йода, спирта, промывании раны перекисью водорода, фурацилином, ріванолом и наложения асептической повязки на рану. В ране гипертонические растворы действуют 2 - 6 часов. Они также разрушительно влияют на клетки. Мази на водорастворимой основе багатоспрямованої действия (антимикробное, дегідратуюча, некролітична, противовоспалительное и обезболивающее) Осмотическая активность их превосходит такую гипертонических растворов в 10-15 раз, которая сохраняется в течение 18-20 часов. Поліетиленгліколі усиливают активность антибиотиков, антисептиков, улучшают высвобождения лекарств, обеспечивают их проведение вглубь тканей, где содержатся микроорганизмы.
Протеолитические ферменты, которые используются для химической нэкректомии, через 15-30 минут теряют свою активность: трипсин, хімопсин, химотрипсин, террилітин.
Лечение ран в i И II фазе. Основными задачами лечения гнойной раны в 1-й фазе являются: подавление инфекции, нормализация местного гемеостазу (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного протеолиза), адсорбция токсического экссудата, активация отторжение некротических тканей и ликвидация болевого синдрома. В первой фазе раневого процесса используют также мази: левосин, левомеколь, дермазин, диоксиколь.
С появлением грануляции (II фаза заживления) используют индифферентные мази, которые способствуют усилению репаративных процессов, не вызывающих раздражения и аллергических реакций. По мере очистки гнойной раны, заполнение ее грануляциями используют ранний или поздний вторичный шов, или свободную аутодермопластику расщепленным кожным трансплантантом при больших поражениях Наложения швов на гнойную рану сокращает сроки лечения больных улучшает функциональные и косметические результаты.
Во второй фазе используют мази: Вишневского, бальзам Шестаковського, облепиховое масло, сок и масло шиповника, коланхое, метілурацилова мазь солкосерил-желе и др.
Заживление гнойной раны в абактеріальному среде: давление в изоляторе 5-15 мм рт. ст., температура воздуха 26-32 град С, относительная влажность 50-65%, поток воздуха не менее чем один объем на минуту. Раневая поверхность через 15-30 минут покрывается тонким рыхлым струпом высохшего экссудата, который удаляют ежедневно в течение 2-3 суток.
Местное лечение гнойных ран:
а) задача лечения в фазе воспаления:
борьба с инфекцией в ране;
обеспечение адекватного дренирования раны;
содействие очищению раны от некротических тканей;
снижению воспалительной реакции;
б) вторичная хирургическая обработка выполняется при наличии гнойной раны и отсутствия адекватного ее дренирование:
вскрытия гнойного очага и проникновения;
удаление нежизнеспособных тканей;
осуществление адекватного дренирования раны;
в) лечения гнойной раны после операции:
применение гигроскопических повязок с препаратами, которые обеспечивают отток экссудата и борьбу с инфекцией;
поэтапная некрэктомия нежизнеспособных тканей (удаление некротических тканей, химическая некрэктомия);
физические методы воздействия на гнойную рану (ультразвуковая кавитация, вакуумная обработка гнойной полости, обработка пульсирующей струей, лазерное облучение раны);
г) лечения гнойной раны в фазе регенерации:
стимуляция репаративных процессов в ране, защита грануляций, что легко травмируются, мазевими повязками;
подавление инфекции (промывание раны растворами антисептиков, применение мазей, эмульсий и линиментов, что включают антибиотики);
д) лечения раны в фазе образования и организации рубца:
- ускорение эпителизации раны и защиту ее от излишней травматизации (повязки с індиферентними и стимулирующими мазями, физиотерапевтические процедуры).
Лечение гнойной раны методом дренирование:
А) Различают пассивное и активное дренирование раны:
а) в первом случае гнойное содержимое вытекает из раны сами по себе;
б) во втором случае отток обеспечивается с помощью специальных устройств, работающих на разрежения;
в) активное аспирацию гнойного содержимого из раны довольно часто сочетают с промыванием полости растворами антисептиков.
Пассивное дренирование раны: выполняется с помощью трубчатых дренажей из полихлорвинила, фторопласта. Лучшими являются силиконовые (кремнийорганические) трубки одно - и двопросвітні, часто перфорированные на длину раны. Реже используют резиновые выпускники и марлевые тампоны.
Активное дренирование раны:
чаще применяют различные груши, гармошки, по принципу "рана-груша"; способ Карееля-Дакена: после хирургической обработки рана подлежит постоянному орошению через трубки с боковыми отверстиями, которые укладывают на дно раны; это промывание может быть открытым и закрытым методом;
метод постоянного ("проточного") промывание гнойной раны с вакуум-аспирацией; обычное промывание выполняют ежедневно по 3-6 часов, затрачивая при этом 1-2 л раствора антисептика (0,1% диоксидина, 0,1% фурагина, 3% борной кислоты, фурацилина), средняя продолжительность лечения составляет до 12 суток.
Лечение раны в абактеріальному среде:
• проводится в палате-изоляторе, в которой обеспечивается 600-кратная замена в течение часа подогретого до 30-35 С стерильного воздуха; при этом подавляется бактериальная флора, ускоряется заживление раны.
Общее лечение:
1. антибактериальная терапия (применяется в первой и второй фазе раневого процесса);
2. дезинтоксикационная терапия;
3. иммунокорригирующая терапия;
4. противовоспалительная терапия;
5. симптоматическая терапия.
Принципы местного лечения инфицированных и гнойных ран.
Существование общих биологических законов заживления ран любого генеза, определяет единые, общие принципы лечения ран, как "свежих" так и гнойных.
Главными принципами являются:
1. Борьба с инфекцией;
2. Раннее удаление некротических тканей;
3. Ускорение репаративных процессов;
4. Сокращение сроков заживления ран.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ ПО ТЕМЕ
Под первичной хирургической обработкой раны понимают первое по счету оперативное вмешательство, выполненное по первоначальному назначению и направлено на ліківідацію (профилактику) условий для развития инфекции, на конечную остановку кровотечения, на восстановление анатомических структур в ране, функций пораженного органа и скорейшего выздоровления раненого.
Этапы ПХО:
- рассечение раны (проводится под визуальным контролем для проведения ревизии раны);
- ревизия раневого канала (полная ревизия зоны распространения раневого канала и характера повреждения; иссечение краев, стенок и дна раны на всю глубину, что способствует удалению некротизированных тканей, посторонних предметов, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении; иссечение стенок раны позволяет превратить инфицированную рану стерильную);
• края раны высекают единым блоком, отступив примерно на 0,5 - 2 см от края раны;
• при загрязненных, разбитых ранах, ранах нижних конечностей иссечение должно быть достаточно широким;
• при ранах на лице высекаются только некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение ее краев не выполняется;
• не иссекают раны на ладонях и подошвенной части стоп;
- гемостаз (после иссечения краев раны проводится тщательный гемостаз);
- восстановление целостности поврежденных тканей и структур (при подготовленности хирурга, по показаниям, выполняется шов нервов, сухожилий, сосудов, соединения костей;
- наложение швов на рану, по показаниям, с дренуваннями раны - завершающий этап ПХО:
• послойное ушивание раны(при небольших ранах с малой зоной повреждения, мало загрязненные раны, раны на лице, шеи, туловища, верхних конечностях при длительности до 6 часов с момента повреждения);
• ушивание раны с оставлением дренажей в ней (при риска развития инфекции, наличия раны на стопе, голени, значительном повреждении по объему, при выполнении ПХО через 6-12 часов с момента повреждения);
• рану не ушивают при проведении ПХО более чем через сутки после ранения, при сильном загрязнении раны землей, массивном повреждении тканей, локализации ран на стопе и голени, летнем возрасте травмированного.
Основные виды ПХО (в зависимости от давности ранения):
- ранняя (выполняется в срок до 24 часов со времени ранения). Включает все этапы ПХО раны с наложением первичных швов; в случае необходимости в ране оставляют дренажи на 1-2суток; проводится лечение, как при чистой ране;
- отсроченная (проводится в срок от 24 до 48 часов со времени ранения). Операция проводится на фоне терапевтического применения антибиотиков; рана не уходит, возможно наложение первично-отсроченных швов (швы накладывают через 1-5 дней после ПХО в связи с риском развития инфекции);
- поздняя (выполняется позднее 48 часов с момента травмы). Имеется высокая вероятность нагноения раны; рана не уходит и проводится курс антибиотикотерапии; возможно наложения вторичных швов на 7 - 20 сутки, когда рана покрывается грануляциями (вторичные швы накладывают для уменьшения раневой полости).
Показания к проведению ПХО: любая глубокая рана в течение 48 - 72 часов с момента ее получения.
Не подлежат ПХО такие виды ран:
- поверхностные раны и ссадины;
- небольшие раны с расхождением краев менее 1см;
- множественные мелкие раны без повреждения глубже расположенных тканей;
- колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов;
- в некоторых случаях - сквозные пулевые ранения мягких тканей.
- Терминология
Резаные (Vulnus Incisiim)
Колотые (Vulnus Punctum)
Рубленые ( Vulnus Contusum)
Рваные (V.Laseratum)
Укушены (V.Morsum)
Отравленные (V.Venenatum)
Огнестрельные (V.Sdopetarium)
Смешанные (V.Mixtum).
ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ.
1. Определение и класифкація ран.
2. Клинические признаки раны, составные части раны.
3. Осложнения ран (ранние и поздние).
4. Морфология и патоморфология раневого процесса.
5. Виды заживления ран.
6. Фазы раневого процесса и их характеристики.
7. Лечения свежих ран.
8. Первичная хирургическая обработка раны, определения, цель.
9. Виды швов, показания и противопоказания к их наложения.
10. Методы местного лечения ран.
11. Общее лечение больных с ранами.
12. Особенности течения раневого процесса в гнойной ране
13. Методика проведения вторичной хирургической обработки раны.
14. Принципы общего лечения больных с гнойной раной.
15. Методика проведения хирургической обработки гнойной раны.
16. Методы лечения гнойной раны, дополняющие операцию.
17. Виды вторичных швов.
18. Виды дренирование гнойной раны
1. Больного И., 40 лет, час назад укусил неизвестный собака. На левой голени укушенная рана размерами 4х2х0,5 см. Какая хирургическая помощь целесообразна в этом случае?
2. Больной поступил в стационар по поводу раны лобной области, которую он получил 5 часов назад. Как лечить рану?
3. У больного определяется рана передней брюшной стенки, которая расположена в правой подвздошной области. При осмотре: кожа бледная, АД 100/60 мм рт.ст., пульс 124 в 1 мин . При выполнении первичной хирургической обработки раны обнаружено, что она проникает в брюшную полость.
4. Больной поступил по поводу раны левого предплечья, которую он получил 12 часов назад. Рана не чистая. Больного нужно транспортировать на большое расстояние. Края раны гиперемированные, припухлости краев раны не имеет. Показана первичная хирургическая обработка раны и каковы ее особенности?
5. В хирургическое отделение поступил больной с двумя резаными ранами на ладонной поверхности левой кисти, которые он получил 3 часа назад. Какие особенности первичной хирургической обработки таких ран?
6. В больницу доставлен больной с резаной раной размерами 2,5х0,4 см в верхней трети правого предплечья, которую ему нанес неизвестный 2 часа назад. Какой объем хирургической помощи нужно предоставить больному?
7.В медицинской карте больного П., 43 года, госпитализированного в хирургический стационар, дежурный хирург сделал запись о проведения первичной хирургической обработки раны. Какой объем помощи выполнил хирург?
ЛИТЕРАТУРА.
1. Общая хирургия под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. Киев, "Здоровье", 1999
2. Общая хірурпя. Избранные лекции / под ред. Б.І.Дмитрієва. Одесса, 1999.
3. Курс лекций по общей хирургии под ред. А.И. Дронова, И.О. Сипливого, И.А. Ковальской, О.А. Скомаровского, Е.А. Крючиної Киев, МВЦ «Медінформ», 2011 - 487 с.
4. Гребенев А.Л., Шептулин А А. Основы общего ухода за больными. Москва, 1991.
5. Волколаков Я.В. Общая хирургия. - Рига, "Медицина", 1989.
6. Петров С.П. Общая хирургия. Санкт-Петербург, 1999.
7. Методика обследования хирургического больного / под. ред. М.О.Ляпіса. Тернополь, 2000.
8. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Общая хірурія // Киев, "Здоровье", 2004.
9. Мокшонов И Я. Гарелин П.В., Дубовин О.И. и др. Хирургические операции // Минск, 2004, 413с.
10. Хирургия. Т.И / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, И.О. Шідловського. - Днепропетровск: РВА «Днепр-VAL», 2007. - 445 с.
11. Раны и раневая инфекция / Под ред. В.А. Карлова. - М.: Медицина, 2003. - 340с.
12. Оптимальный рубец / Под ред. Я.Золтана; пер. с венг.. - 2003. - 297с
Методическая разработка составлена:_______2009 рік_____________________________
Методическая разработка пересмотрена и утверждена на заседании кафедры Протокол №2 от 03.09.2012
С дополнениями (изменениями) _______2011, 2012_______________________________
Заведующий кафедрой
общей хирургии № 2 ХНМУ
профессор В.О.Сипливий