ТЕМА- ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ.
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ЛЕКЦИЯ N 12
ТЕМА: ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВРАЧЕБНЫХ
ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ.
ЮРИДИЧЕСКОЕ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.
В очень сложной и ответственной профессиональной врачебной деятельности, могут встречаться случаи неблагоприятных исходов медицинского вмешательства. Чаще всего они обусловливаются тяжестью самого заболевания или травмы, индивидуальными особенностями организма, поздней, не зависящей от врача, диагностикой и , отсюда, запоздалым началом лечения. Но иногда неблагоприятные исходы медицинского вмешательства оказываются следствием неправильной оценки клинической симптоматики или неправильных лечебных действий. В этих случаях речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.
Большая медицинская энциклопедия определяет врачебную ошибку , как ошибку врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющуюся следствием добросовестного заблуждения и не содержащую состава преступления или признаков проступков. /Давыдовский И.В. с соавт."Врачебные ошибки" БМЭ-М 1976. т.4. С 442-444 /.
Следовательно, основным содержанием понятия "врачебная ошибка", является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ ВРАЧА в своих суждениях и действиях. Это означает, что в конкретном случае врач убежден, что он прав. При этом он делает так, как требуется, делает добросовестно. И все-таки ошибается. Почему? Различают объективные и субъективные причины врачебных ошибок.
Объективные причины не зависят от уровня подготовки и квалификации врача. При их наличии врачебная ошибка может возникнуть и тогда, когда врач использует все имеющиеся возможности для ее предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам появления
врачебных ошибок относят: - недостаточное развитие самой медицины, как науки / имеется ввиду недостаточная изученность этиологии, патогенеза, клинического течения ряда заболеваний /,
- объективные трудности диагностики / необычное течение заболевания или патологического процесса, наличие у одного больного нескольких конкурирующих заболеваний, тяжелое бессознательное состояние больного и отсутствие времени на обследование, отсутствие требующейся диагностической аппаратуры /.
К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных ошибок, зависящих от личности врача и степени его профессиональной подготовки, относятся:- недостаточный практический опыт и связанные с этим недооценка или переоценка анамнестических данных, результатов клинического наблюдения, лабораторных и инструментальных методов исследования, а так же переоценка врачом своих знаний и возможностей.
Практика показывает, что опытные врачи ошибаются только в очень сложных случаях, а молодые врачи ошибаются и тогда, когда случай следует считать типичным.
ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА - категория не юридическая. В действиях врача, приведших к врачебной ошибке, не содержится признаков преступления или проступка, т.е. общественно опасных деяний в форме действия или бездействия, причинивших существенный /для преступления/ или несущественный /для проступка/ вред, охраняемым законом правам и интересам личности, в частности - здоровью и жизни. Поэтому за ошибку врач не может быть привлечен ни к уголовной, ни к дисциплинарной ответственности. В полной мере это относится лишь к врачебным ошибкам, имеющим в своей основе ОБЪЕКТИВНЫЕ причины. Если же причины являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные с личностными или профессиональными качествами врача, то прежде чем его неправильные действия признать ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить элементы небрежности и халатности, или таких недостаточных знаний, которые могут считаться медицинским невежеством. Нельзя называть врачебной ошибкой дефекты медицинской деятельности, вызванные недобросовестными действиями врача или неисполнением им своих возможностей и возможностей лечебного учреждения.
Все врачебные ошибки можно разделить на следующие группы:
- диагностические ошибки,
- ошибки в выборе метода и проведения лечения,
- ошибки в организации медицинской помощи,
- ошибки в ведении медицинской документации.
Некоторые авторы / Н.И. Краковский и Ю.Я. Грицман " Хирургические ошибки " М. Медицина, 1976 -С 19 /, предлагают выделить еще один вид врачебных ошибок, которые они назвали, ошибками в поведении медицинского персонала. Ошибки этого рода целиком относятся к ошибкам деонтологического характера.
Говоря о проблеме врачебных ошибок в целом И.А. Кассирский пишет:" Врачебные ошибки - это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, - который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеальные операции... Ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки - это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, что бы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее ". / Кассирский И.А. " О врачевании " - М. Медицина. 1970 С.- 27 /.
Из сказанного можно выделить два важных положения. Во-первых, признание того, что врачебные ошибки неизбежны во врачебной деятельности, поскольку они вызываются не только субъективными но и объективными причинами. И, во-вторых, каждая врачебная ошибка должна анализироваться и изучаться с тем, чтобы она сама стала источником предупреждения других ошибок. В нашей стране разработана и применяется система анализа врачебных действий вообще и врачебных ошибок в частности, в форме клинико-анатомических конференций.
Практика показывает, что в значительном проценте случаев претензии к врачам и среднему медицинскому персоналу обусловлены, прежде всего, неправильным поведением медицинского персонала по отношению к больным, нарушением ими деонтологических норм и правил.
Проанализируем, отмеченные выше группы врачебных ошибок.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОШИБКИ.
Диагностические ошибки являются самыми частыми. Формирование клинического диагноза - весьма сложная и многокомпонентная задача, решение которой основывается с одной стороны, на знании врачом этиологии, патогенеза, клинических и патоморфологических проявлений заболеваний и патологических процессов, с другой стороны, на учете индивидуальных особенностей их течения у данного конкретного больного. Наиболее частой причиной диагностических ошибок являются ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и невозможность ранней диагностики заболевания.
Многие болезненные процессы имеют длительное течение со значительным по времени латентным периодом, и практически, бессимптомным течением. Это относится к злокачественным новообразованиям, хроническим отравлениям и.т.п.
Большие диагностические трудности возникают и при молниеносном течении болезней. Как указывалось, объективными причинами врачебных ошибок могут быть атипичное течение заболевания или комбинированные конкурирующие заболевания, тяжелое состояние больного при недостаточном на обследование времени. Значительно затрудняет диагностику алкогольное опьянение больного, которое может маскировать или извращать симптоматику заболевания или травмы.
Причинами диагностических ошибок могут быть недооценка или переоценка анамнестических данных, жалоб больного, результатов лабораторных и инструментальных методов исследований. Однако эти причины нельзя рассматривать как объективные, ибо они упираются в недостаток квалификации и опыта врача.
Приведу примеры некоторых диагностических ошибок:
- У мальчика 10 лет появились боли в животе, тошнота, повторная рвота, жидкий водянистый стул. На другой день в каловых массах появилась примесь слизи, температура тела повысилась до 38 град. Начало заболевания родители и мальчик связывали с приемом пищи в столовой. Через два дня ребенок был госпитализирован. Предъявлял жалобы на разлитые боли в животе. При осмотре отмечено, что живот несколько напряжен, отмечается болезненность во всех отделах. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. После стула живот стал мягче, боли локализовались по ходу восходящего и нисходящего отделов кишечника. В крови лейкоцитоз / 16 500 / СОЭ- 155 мм / час. Выставлен диагноз:- острый
гастроэнтерит. Назначено консервативное лечение. В дальнейшем состояние мальчика не улучшилось. На третий день стационарного лечения мальчик был осмотрен хирургом, который исключил острые хирургические заболевания, однако на следующий день предложил перевести мальчика в хирургическое отделение. Состояние ребенка ухудшилось, появились признаки перитонита. Произведена лапаротомия. В брюшной полости обнаружен жидкий гной. Источником перитонита оказался гангренозно измененный аппендикс, расположенный в полости малого таза, в инфильтрате между слепой и сигмовидной кишками. Спасти мальчика не удалось. По заключению судебно-медицинской экспертной комиссии причиной поздней диагностики аппендицита явилось его атипичное течение, обусловленное необычным расположением червеобразного отростка в полости малого таза.
В другом случае у женщины 76 лет флегманозный аппендицит с инфильтрацией окружающих тканей был ошибочно принят за раковую опухоль слепой кишки. Этому во многом способствовало атипичное подострое течение болезни, повторные рвоты, похудание больной, отсутствие характерных симптомов раздражения брюшины, при наличии четко определяемого пальпаторно опухолевидного образования в правой подвздошной области и явлений кишечной непроходимости. Женщину оперировали дважды. Первая операция - паллиативная " формирование илиостомы " Вторая радикальная - резекция толстой кишки. Правильный диагноз был установлен после исследования биопсийного материала и на основании данных секционного материала т.к. больная погибла в результате сепсиса, явившегося осложнением высокотравматичной операции.
Данный пример приведен как пример, диагностической ошибки. Однако, при более серьезном подходе здесь можно обнаружить нарушение действующих инструкций - в частности, больную нельзя было брать на операцию без данных биопсии т.к. состояние пациентки позволяло не брать ее на операционный стол в экстренном порядке. То есть в данном случае можно было бы говорить об имевшем место, врачебном преступлении. Категория проступка не подходит т.к. ошибка диагностики повлекла тяжкое последствие - смерть.
ОШИБКИ В ВЫБОРЕ МЕТОДА И ПРОВЕДЕНИИ ЛЕЧЕНИЯ
Эти ошибки встречаются в несколько раз реже, чем диагностические. В ряде случаев они вызваны неправильной или запоздалой диагностикой. Но и при правильном и своевременно поставленном диагнозе могут встречаться ошибки в лечении /например неправильный выбор метода лечения при наличии нескольких возможных или неправильный выбор метода и объема оперативного вмешательства /. Может случиться так, что при своевременном начале лечения и правильном выборе метода его допускаются ошибки в технике. Это относится, прежде всего, к хирургическим операциям. Рассмотрим пример ошибок в назначении и осуществлении лечения:
- Мужчина 63 лет поступил в урологический стационар по поводу острой задержки мочи на протяжении 8 часов и появившейся в этот период макрогематурии. Состояние в момент поступления удовлетворительное. АД 130 и 80 мм.рт. ст. При произведенной в срочном порядке цистоскопии, на задней стенке пузыря
обнаружена кровоточащая опухоль размерами 3 х 4 см. Через неделю, на цистограмме выявлен дефект наполнения и новообразование размерами 1х1 см. На основании этих данных установлен диагноз рака задней стенки мочевого пузыря, осложненного кровотечением. Однако при операции - новообразование не обнаружено.
Послеоперационный период осложнился пиелонефритом с генерализацией инфекции, что привело больного к смерти.
По материалам проверки жалобы родственников на неправильное лечение, проведена судебно-медицинская экспертиза. В заключении экспертная комиссия указала, что ошибочный диагноз рака мочевого пузыря был обусловлен неполным обследованием пациента. Однократные цистоскопия и цистография при наличии некоторых расхождений данных, для диагностики такого заболевания, как рак мочевого пузыря, недостаточно. За опухоль, видимо, были приняты сгустки крови, прилипшие к слизистой пузыря. Неправильный диагноз в данном случае повлек за собой и неправильный выбор метода лечения, в частности, оперативное вмешательство, в котором больной не нуждался.
В другом случае у женщины 24 лет во время медицинского аборта произошло прободение стенки матки, осложнившееся гематомой параметрия с последующим нагноением. В связи с этим произведена операция - надвлагалищная ампутация матки, с удалением воспаленной правой фаллопиевой трубы и дренированием брюшной полости. Женщина погибла через 1 месяц в результате развившегося сепсиса. При анализе данного случая экспертной комиссией отмечено, что операция женщине произведена не в полном объеме. Наличие нагноившейся параметральной гематомы требовало более радикальной операции:- экстирпации матки с последующим дренированием не только брюшной полости, но и параметрия. Это способствовала бы оттоку гноя из параметрия, и возможно предотвратило бы генерализацию инфекции.
ОШИБКИ В ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Само обозначение этих ошибок указывает на то, что их возникновение связано с неправильной или недостаточно продуманной организацией медицинской помощи. Причиной таких ошибок является либо недостаточно высокий профессиональный уровень руководителей отдельных звеньев здравоохранения, либо создавшиеся неблагоприятные условия для работы какого то определенного лечебно-профилактического учреждения. В результате ошибок в организации лечебно-профилактической помощи страдают и само дело в оказании медицинской помощи и пациенты, несмотря на то, что врачи лечебных учреждений, по вине руководителей которых возникают ошибки, могут вполне добросовестно выполнять свои обязанности.
Можно указать на некоторые условия, при которых возможно возникновение ошибок в организации медицинской помощи. Если театр, как говорят, начинается с вешалки, то работа лечебного учреждения начинается с приемного отделения. От состояния этой работы во многом зависит своевременность оказания мед. помощи особенно в ургентных случаях, при заболеваниях, травмах и отравлениях, требующих неотложных действий. Поэтому работа приемного отделения должна быть тщательно продумана и организована. Она требует пристального внимания к себе со стороны руководителя учреждения. В деятельности персонала приемного отделения не допустимы грубость и равнодушие, которые крайне отрицательно действуют на больного, вызывая негативное отношение к лечебному учреждению и его персоналу. Это, в конечном счете, отрицательно сказывается и на результатах лечения.
ПРИМЕР. Гражданка К. 65 лет, после приема в пищу грибов и консервов, почувствовала боли в животе слева. Боли связала с приемом пищи и обратилась в ЦРБ. Фельдшер ее не осмотрел и отправил в поликлинику. Время было позднее, и поликлиника уже не работала. Женщина опять возвратилась в приемный покой больницы, но фельдшер опять ее не осмотрел, а на просьбу вызвать дежурного врача ответил, что тот занят с тяжелобольным и посоветовал обратиться в поликлинику утром. Утром женщина была доставлена скорой помощью в тот же приемный покой. После осмотра дежурного врача был выставлен диагноз - ущемленная паховая грыжа. Больная взята на операцию. В ходе операции выяснилось, что у больной развился перитонит. Через 8 суток больная погибла от разлитого гнойного перитонита.
В данном примере хорошо видны организационные ошибки медицинского персонала, которые в конечном итоге, привели к запоздалой диагностике и к позднему лечению, что и сказалось на исходе заболевания.
В другом случае гражданин С. был доставлен машиной скорой помощи с огнестрельным ранением груди через 45 минут после травмы. Врач скорой помощи диагностировал проникающее в грудную полость огнестрельное ранение, осложнившееся гемотораксом. Однако дежурный хирург был занят на операции и поэтому смог выйти к раненому только через 4 часа. За это время состояние больного прогрессивно ухудшалось. И когда раненный был взят на операцию, то пришлось проводить реанимационные мероприятия, в ходе которых гр-н С. погиб. При разборе данного случая было установлено, что дежурный фельдшер, в нарушение внутреннего распорядка, не известил главного врача о том, что в приемном покое находится тяжелый больной, которому необходима срочная операция. И как следствие смерть больного.
Оба примера наглядно демонстрируют бездушное отношение медицинского дежурного персонала приемного отделения. Отсутствие необходимой воспитательной работы в этих отделениях, нечеткую организацию их работы.
Одним из источников ошибок является непродуманная работа отделений в выходные и праздничные дни, в вечернее и ночное время. От этого могут пострадать как уже лечащиеся больные, так и вновь поступившие, особенно те, кому необходима неотложная помощь.
Так в одном из стационаров проходила лечение девочка 14 лет. Она была прооперирована по поводу аппендицита. Но в течение 4-х дней после операции сутки у девочки отмечалась температура 37,3 -37,7 град.С. На 5-е сутки был выходной день. Девочку осмотрел дежурный врач /осмотр был поверхностным/, который по настоянию матери их выписал домой. Уже утром девочка вновь поступает в больницу в тяжелом состоянии с температурой около 39 град. После осмотра взята на повторную операцию. Выявлено, что у девочки развился послеоперационный инфильтрат культи кишки. В послеоперационном периоде развился гнойный перитонит и на 6-е сутки девочка погибла. При разборе данного случая установлено, что в данной больнице нет разработанных правил внутреннего распорядка и нет положения о правах и обязанностях дежурного персонала. В данном случае дежурный врач не имел права выписывать в выходной день больного, тем более, не согласовав этот вопрос ни с лечащим врачом, ни с зав. отделением.
Ошибки в организации медицинской помощи могут быть обусловлены и неправильным распределением коечного фонда. Так, одни отделения могут работать с недогрузкой, а другие с перегрузкой, что приводит к значительному ухудшению качества лечения. Подобное положение может создаться и при вынужденном разворачивании сверхнормативных коек.
Недостаточно продуманная организация работы по снабжению лечебных учреждений приборами, реактивами, медикаментами, перевязочным материалом и.т.д. также может обусловить дефекты диагностики и лечения.
ОШИБКИ ПРИ ВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Эти ошибки могут приводить к неправильным выводам в диагностике заболеваний, к неверным решениям ВТЭК, к недостаточно обоснованным реабилитационным мероприятиям. Далее мы подробно остановимся к требованиям по оформлению медицинской документации.
Анализ всех видов врачебных ошибок играет важную роль в их предупреждении., в повышении квалификации врачей. Этот анализ проводится в основном на клинико-анатомических конференциях. Клинико-анатомические конференции стали обязательной и хорошей традицией в наших клиниках. Впервые они были введены в практику видным патологоанатомом, И.В. Давыдовским в 1930 году, а в 1935 году стали обязательными для всех лечебных учреждений.
В приложении N 7 к приказу Минздрава СССР от 4 апреля 1983 года за N 375 сформулированы основные задачи клинико-анатомических конференций.
Ими являются:- повышение квалификации врачей ЛПУ и улучшение качества клинической диагностики и лечения больных путем совместного обсуждения и анализа клинических и секционных данных.
- выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, своевременности госпитализации. Выявление недостатков в работе вспомогательных служб /рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики/.
И.А. Кассирский справедливо обращает внимание на соблюдение деонтологических норм в системе " врач - врач " при проведении клинико-анатомических конференций. " Они, прежде всего не должны превращаться в судилище патологоанатома над клиницистом. Он /патологоанатом/ не должен выступать ни в роли прокурора ни в роли суперарбитра. Вместе с тем клиницисты должны строго научно, объективно и самокритично признавать
происшедшие ошибки в диагнозе и в лечении."
Заканчивая разбор врачебных ошибок, хочется подчеркнуть, что поскольку в действиях врача, в подобных случаях, нет умысла, или признаков неосторожной вины, то данные ошибки не носят состава преступления или проступка. А поэтому за подобные действия врач не несет уголовной ответственности. За врачебные ошибки врача наказывают профессиональная и человеческая совесть, если они конечно присущи данному врачу.
НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
В некоторых случаях, неблагоприятные исходы медицинского вмешательства могут наблюдаться и при правильном, своевременном, квалифицированном лечении или диагностике. Это так называемые НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ.
НЕСЧАСТНЫМИ СЛУЧАЯМИ в медицинской практике называются такие неудачные исходы диагностических или лечебных процедур или вмешательств, при которых на основании современных данных медицинской науки объективно невозможно было предвидеть негативные последствия произведенных действий, и, следовательно, невозможно было их предупредить. Неудачные исходы в таких ситуациях не зависят от чьих-то ошибок. Они связаны со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть.
К типичным несчастным случаям могут быть отнесены случаи непереносимости больным определенных лекарственных средств.
Смерть от жировой эмболии при операциях металлоостеосинтеза. Рефлекторная остановка сердца и.т.д.
Хорошо помнится случай, когда с санатории "Молоковка" 46-ти летнему больному с остеохондрозом были назначены радоновые ванны. Данные предварительного обследования, включая ЭКГ противопоказаний, не выявили. На первом же сеансе ванн, больной погиб от острой коронарной недостаточности. Медсестра, дежурившая в процедурной, даже не заметила смерти пациента, хотя неотлучно находилась на рабочем месте.
И таких примеров масса. К счастью не все они заканчиваются печальным исходом. Но таких непредвиденных ситуаций в деятельности врача любого профиля достаточно много и врач должен быть всегда к ним готов.
МЕДИЦИНСКОЕ, НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНОЕ
ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
Медицинская документация представляет собой систему учетно-отчетных документов. предназначенных для записи и анализа лиц и групп населения, получающих медицинскую помощь. Объем и качество проводимой помощи, а так же деятельность лечебно-профилактических учреждений.
Медицинская документация включает в себя документы первичного учета / карта стационарного больного, индивидуальная карта амбулаторного больного, листок нетрудоспособности, история развития ребенка / и отчетные документы / карта профилактических прививок, обменная карта поликлиники, экстренное извещение и.т.д. /.
Формы медицинских документов едины для всей страны и вводятся в действие Минздравмедпромом с присвоением номера.
Из всех первичных учетных документов является карта стационарного и амбулаторного больного. Они предназначены для фиксации состояния здоровья пациента в период лечения и диагностики его заболевания.
Это система записей, документирующих результаты диагностических исследований и сам диагноз, лечебные мероприятия, течение и исход заболевания. История болезни является основой для дальнейших, после выписки из стационара, врачебных действий, для решения вопросов реабилитации больного, его трудовой деятельности.
Если заболевание кончается смертью, то в историю болезни вносятся данные патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа.
Схема истории болезни впервые была предложена отечественным клиницистом, замечательным ученым М.Я. Мудровым / 1776 -1831 гг./, который детально разработал учение об анамнезе, внедрил в клинику методы пальпации, перкуссии и аускультации. История болезни, прежде чем приобрести современную форму, вбирала в себя практические рекомендации виднейших Русских ученых, таких как Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, С.П.Боткина и других. Они разработали схему научно обоснованного построения схем клинического обследования больного, этиопатогенетическое обоснование клинического диагноза, разработали комплексный подход к лечению.
Форма истории болезни постоянно изменялась. Сейчас действует форма, именуемая как "карта стационарного больного".
История болезни имеет важное лечебно-диагностическое, научно-практическое и юридическое значение.
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ значение истории болезни проявляется в том, что по записям в ней осуществляются диагностические и лечебные мероприятия.
В настоящее время и постановка диагноза, и лечение больного осуществляется нередко не одним, а несколькими врачами. В этих случаях записи в истории болезни позволяют интегрировать усилия многих врачей в процесс диагностики и обеспечить преемственность в ходе лечения больного.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ значение истории болезни заключается в том, что она является незаменимым источником получения научной информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний, их клиническом течении, исходах. Анализ большого количества историй болезней, дает возможность выработать рекомендации для правильной диагностики, рационального лечения и профилактики болезней. Внедряющиеся в настоящее время формы формализации записей о клинических проявлениях болезней, позволяют применять современные компьютерные методы диагностики, определения степени и факторов риска, показаний к применению тех или иных методов лечения, прогнозировать заболевания.
Правильное и полное заполнение истории болезни помогает сформировать клиническое мышление, позволяет осмыслить полученную информацию от больного и в результате осмотра пациента. А правильная осмысленная оценка симптоматики способствует правильной постановке диагноза, а следовательно и выбора методов лечения. что в конечном счете положительно сказывается на исходе заболевания в целом.
Истории болезни, заполняемые в том или ином лечебном учреждении, объективно характеризуют " лицо " этого учреждения, уровень лечебно-диагностической работы в нем. От того, как поставлена работа с медицинской документацией в лечебном учреждении, во многом зависит и воспитание молодых специалистов.
История болезни нередко фигурирует в роли юридического документа и поэтому имеет очень важное ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.
История болезни является медицинским документом, а любой медицинский документ - это, прежде всего юридический документ т. к. он в любую минуту, может стать предметом, судебно-следственного разбирательства.
Само слово " Документ " / латинское DOKUMENTUM / переводится на русский язык как СПОСОБ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА. А относительно доказательств ст. 69 УПК гласит: " Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные, на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние, и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.
Эти данные устанавливаются:- показаниями свидетелей, показаниями потерпевшего, подозреваемого, ЗАКЛЮЧЕНИЕМ ЭКСПЕРТА, вещественными доказательствами, протоколами следственных и судебных действий и ИНЫМИ ДОКУМЕНТАМИ."
Оказание медицинской помощи гражданам РФ, является установленной законом ЮРИДИЧЕСКОЙ обязанностью лечебно-профилактических учреждений и их работников - врачей, среднего мед. персонала, которой реализуется конституционное право больных на получение этой помощи.
История болезни, карта амбулаторного больного протоколируют, все действия медицинских работников по оказанию больным лечебно-диагностической помощи. Именно по истории болезни можно судить о необходимости, своевременности , и следовательно, правильности всех лечебно-диагностических мероприятий. В этом состоит, прежде всего, юридическая значимость истории болезни.
Таким образом, описывая в истории болезни / или ином мед. документе / состояние больного и назначенное ему лечение, врач всегда должен иметь в виду правовое значение, составляемого им документа, ибо записи в нем, особенно в случаях травмы, в самом широком толковании этого понятия, могут представить существенный интерес для следствия. В связи с отмеченным, такие записи необходимо производить с учетом требований, предъявляемых к ним как к источникам доказательств.
И.Я. Мудров в свое время писал: "История болезни должна иметь достоинство точного представления о случившемся. Она должна быть справедливой. Врачу нужно писать ее рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображавшему на лице человека".
Ясно, что чем полнее и объективнее содержание истории болезни, тем легче установить по нему тот или иной интересующий следствие факт.
Так в истории болезни отмечается время поступления больного в стационар. С его слов или со слов сопровождающего лица, указывается время и место получения травмы и обстоятельства или условия, при которых была получена травма. Соответствующие сведения, важные для расследования преступления, могут содержаться в сопроводительном документе скорой помощи, с которым пострадавший поступает в стационар.
Пожалуй, наибольшее значение для расследования преступлений против жизни и здоровья, имеют данные истории болезни, относящиеся к описанию повреждений. Характер объективных изменений, обнаруженных у пострадавшего, является для лечащего врача основанием и для установления диагноза, и для выбора рациональных методов лечения.
Лечащий врач, исследуя повреждения, устанавливает их морфологические проявления: ссадины, кровоподтеки, раны, вывихи, переломы и.т.п. Анализируя свойства повреждений, решает вопрос об их происхождении /от действия тупого или острого предмета, от огнестрельного снаряда и.т.д./. Все объективные данные должны фиксироваться в истории болезни. При этом нельзя заменять описание особенностей повреждений "диагнозом", т.е. если у больного имеется рана, то врач обязан описать ее характеристики , например - рана линейной формы, с ровными не осадненными краями, длиной 1,5 см. Один конец раны /нижний/ острый, противоположный закругленный. От раны отходит раневой канал, проникающий в брюшную полость, а не заменять словом-диагнозом - "колото-резаная рана ". Относительно каждого из обнаруженных повреждений требуется отметить его точную локализацию, размеры, морфологические свойства. А при транспортной травме и огнестрельных ранения необходимо давать расстояние от подошвенной поверхности стоп до повреждения. Форма ран должна описываться до, и после сведения ее краев, это положение касается и размерных ее характеристик. Важным моментом является внимательное рассмотрение, а затем описание концов ран, ее дна, о цвета корочек на ссадинах, описание явлений воспаления вокруг ран или отсутствие такового, наличие кровоподтеков и кровоизлияний в области ран. Одной из наиболее частых ошибок в описании повреждений является неполный осмотр тела, когда врач осматривает только область расположения основного повреждения и в лучшем случае смежные области. Например, больной поступает с переломом нижней челюсти. Врач его осматривает, описывает перелом нижней челюсти, а то что на теле могут быть ссадины, кровоподтеки, мелкие раны " забывает " и даже если и видит их то не описывает в истории болезни, т.к. считает, то раз такое повреждение не подлежит специальному лечению, то и описывать его незачем. Особенно часто такие случаи наблюдаются при транспортных травмах, когда описывают переломы, крупные, требующие хирургической обработки раны, а все остальное не находит отражение в истории болезни. А ведь история болезни порой является единственным источником из которого можно почерпнуть сведения о количестве и точках приложения травмирующей силы, установить количество ударов и их локализацию и.т.д. Часть ран обрабатывается хирургически, часть заживает вторичным натяжением, что не позволит в дальнейшем провести полноценную экспертизу рубцов.
В соответствии со ст. 79 УПК. для определения характера телесных повреждений и определения степени тяжести данных повреждений, обязательно назначается судебно-медицинская экспертиза. Но судебно-медицинский эксперт редко имеет возможность освидетельствовать пострадавшего сразу после травмы. Чаще это производится спустя то, или иное время., обычно через несколько дней, когда под воздействием лечения и времени, вид повреждений изменяется. Поэтому выводы эксперта о характере повреждений, механизме их образования, степени тяжести и давности возникновения зачастую базируются только на данных истории болезни. И естественно чем полнее и объективнее составляет Status Lokalis ,тем полнее и четче будут звучать выводы судебно-медицинского эксперта. Небрежное и не точное описание повреждений в истории болезни может привести к такой ситуации, когда судебно-медицинский эксперт либо вообще будет вынужден отказаться от ответа на вопросы следствия, либо может сделать неправильные выводы.
В отмеченном аспекте большое значение имеет описание в истории болезни и сохранение для передачи следователю ИНОРОДНЫХ ВКЛЮЧЕНИЙ, обнаруженных в ранах /пули, пыжи, частицы краски, лака, отломки клинка ножа или иного орудия/, а также иссеченных краев ран, при судебно-медицинском исследовании которых, может быть получена информация, важная для характеристики орудия травмы и механизма его действия.
Значительное место в истории болезни отводится диагнозу.
Диагноз /от греческого diagnosis - распознавание/ представляет собой краткое врачебное заключение о сущности заболевания или травмы, выраженное в терминах, принятых современной наукой.
Диагноз, выставленный лечащим врачом в истории болезни, является результатом клинических, инструментальных и лабораторных исследований больного. Диагноз обязательно должен подтверждаться записями об его объективном подтверждении /симптоматика, данные дополнительных исследований и.т.д./. Диагноз является не только важным звеном в лечении больного, но и важным звеном в дачи заключения судебно-медицинским экспертом о степени тяжести имевшихся повреждений, особенно при определении имело ли место состояние, опасное для жизни.
Схема истории болезни не случайно предусматривает несколько граф по составлению диагноза: - диагноз направительного учреждения, диагноз при поступлении, клинический диагноз, заключительный клинический диагноз. Это связано с тем что, диагностика заболевания или травмы в некоторых случаях может быть затруднена /из-за отсутствия анамнеза, бессознательного состояния больного, смазанности клинической картины и.т.д./ Заполнение всех граф, касающихся диагноза ОБЯЗАТЕЛЬНО.
Но и окончательный клинический диагноз не всегда является истинным. При анализах историй болезни лечебно-контрольными комиссиями, патологоанатомами или судебно-медицинскими экспертами, иногда устанавливается либо ошибочность диагноза в целом, либо не выявление осложнений заболевания или сопутствующего заболевания. Иногда диагноз бывает необоснованным или содержит ошибки при его составлении, и формулировании /встречаются случаи, когда на первое место выносится не основное заболевание, а его осложнение/.
Иногда диагноз ставится только по данным жалоб больного и не подтверждается данными объективного исследования. Чаще всего мы это видим при выставлении диагноза - сотрясение головного мозга. Это вызывает определенные трудности в решении вопроса о степени тяжести повреждений. И не случайно, правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений, предусматривается снятие такого диагноза. А ведь при этом изменится оценка степени тяжести телесного повреждения, что весьма важно для следствия.
Приведу следующий пример:- Гражданину С. 28 лет, находящемуся в состоянии легкого алкогольного опьянения, были нанесены удары тупыми предметами по различным частям тела. Больной доставлен в стационар, где предъявил жалобы на головную боль, тошноту. Сознание не терял. При поступлении состояние удовлетворительное, изо рта запах алкоголя. Менингиальные симптомы и признаки патологии черепно-мозговых нервов
отсутствовали. Показатели гемодинамики в норме. Находился на стационарном лечении 16 дней. По дневникам - состояние удовлетворительное . Выписан на работу. Клинический диагноз - сотрясение головного мозга. При проведении судебно-медицинской экспертизы, экспертом диагноз сотрясение головного мозга был снят за его необоснованностью, а имевшиеся кровоподтеки и ссадины расценены, как легкие телесные повреждения не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья. Если бы диагноз - сотрясение головного мозга был выставлен обоснованно, то повреждения квалифицировались бы как легкие, повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья на срок более 6 дней, но менее трех недель. Кстати следует отметить, что описание кожных повреждений, свелось к одной фразе" на теле в различных областях имеются множественные ссадины и кровоподтеки". Нет ни локализации, ни количества, ни цвета, указывающиего на давность причинения повреждений. Вследствие этого такие важные вопросы - сколько было нанесено ударов, в какие части тела, и когда ? - остались для следователя без ответа.
Необходимо остановиться на важности записей в истории болезни об алкогольном опьянении пострадавших, поступивших в стационар.
Многие пострадавшие поступают а лечебные учреждения в состоянии алкогольного опьянения. Некоторые из них сразу с места происшествия, где была получена травма.
Когда такие лица поступают в стационар, для оказания медицинской помощи ,зачастую, суждение о том, был ли потерпевший в момент получения травмы в алкогольном опьянении можно делается только на основании записей в истории болезни. Вместе с тем недопустимо, что бы врач решал такой вопрос только на основании запаха изо рта. или предварительных проб на алкоголь с использованием трубок Мохова-Шинкаренко. Запах - это чисто субъективное восприятие. А проба Раппопорта, основанная на исследовании выдыхаемого воздуха через трубки Мохова, не специфична и дает положительный результат в тех случаях, когда в воздухе содержатся окисляющие вещества.
Заключение о наличии и степени алкогольного опьянения, должно базироваться на объективных, регистрируемых исследованиях. Такое решение было утверждено еще 22 декабря 1954 года приказом МЗ СССР N 523. Это положение действует и на сегодняшний день. Больные, поступающие в приемный покой сдают анализ крови на алкоголь, который в настоящее время проводится с использованием газожидкостных хроматографов. Эти приборы определяют количественное содержание алкоголя в крови и в моче, на основании чего можно сделать обоснованный вывод об алкогольном опьянении, его степени и стадии. При необходимости можно рассчитать и время когда алкоголь был принят, и проверить показания потерпевшего в отношении количества выпитого алкоголя в перерасчете на чистый этанол. Для этого используется ряд формул, предложенных Видмарком. При необходимости проведения таких расчетов можно пользоваться руководством " Судебно-медицинская экспертиза отравлений " под редакцией Бережного Р.В. с соавторами. М. Медицина. 1980. стр. 210-255.
Важной составной и весьма ответственной частью истории болезни, является клинический эпикриз, т.е. заключение врача о характере и клиническом течении заболевания /травмы/, о состоянии больного или пострадавшего к моменту выписки из стационара, о проведенном лечении, о прогнозе, рекомендациях по реабилитации и дальнейшем режиме.
Особое значение истории болезни и записи в ней приобретают при расследовании дел о профессиональных правонарушениях медицинских работников, при рассмотрении в различных инстанциях жалоб больных и родственников на несвоевременное или недостаточное лечение, когда возникают основания думать о неправильных действиях, а так же халатности врача. Это обычно наблюдается при резком ухудшении состояния здоровья больного, либо при его смерти.
Анализ материалов на клинико-анатомических конференциях, ведомственные проверки при расследовании показывают, что в большинстве подобных случаев обвинения врачей оказываются необоснованными, т.к. расстройство здоровья больных или их смерть обусловлены тяжестью заболевания или травмы. Но иногда выявляется, что обвинение врачей в неблагоприятном исходе лечения является в той или иной степени справедливым.
В любом варианте решающее значение для выяснения правомерности действий медицинских работников, наряду с заключением судебно-медицинской экспертизы, принадлежит истории болезни.
По записям в ней судят о правильности диагностики и лечения, о необходимости, сроках технике оперативного вмешательства и других врачебных действиях.
Тщательному анализу подвергается вся история болезни, и в особенности те ее части, в которых отражено исходное состояние больного, обоснование диагноза и выбранного метода лечения, данные о хирургических и иных манипуляциях.
Небрежное заполнение историй болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или травмы, подчистки и исправления, отсутствие записей на согласие больного на то или иное вмешательство/ операцию/, о результатах осмотра, приглашенными консультантами и.т.д. уже сами по себе могут создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий. Крайне неубедительно звучат в таких случаях ссылки на служебную занятость, в связи, с чем мало времени остается на работу с историей болезни, ссылки на неразборчивый подчерк и.т.д., которые приходится слышать от допрашиваемого следователем врача.
Так, в одном наблюдении возник вопрос о причине развившегося у больного смертельного посттрансфузионного осложнения. Было предположение, что была перелита несовместимая по группе кровь. По истории болезни нельзя было установить, кто производил определение групповой принадлежности крови, не содержалось сведений о проведении и результатах пробы на совместимость, о количестве перелитой крови. Оказались утерянными этикетки от использованных флаконов с кровью.
В другом случае требовалось установить правильность действий зубного врача, удалившего у мужчины 35 лет 7-ой правый зуб на верхней челюсти. После экстракции зуба развился гнойный периостит, а затем подчелюстная флегмона, гнойный медиастинит, двухсторонний плеврит и перикардит, что, в конечном счете, привело к смерти.
В процессе судебно-медицинской экспертизы проводимой по поводу жалобы родственника умершего на неправильное лечение, необходимо было определить источник инфицирования организма. Было предположено, что зуб был удален не полностью, коренная часть его осталась, и, будучи инфицированной, вызвала дальнейшие осложнения.
Это обстоятельство вызвало необходимость эксгумации трупа, но родственники такого согласия не дали, и эксгумация проведена не была. А этот вопрос так и остался неразрешенным.
Попутно следует подчеркнуть, то проведение эксгумации не всегда решает все вопросы. Часто ее проведение затруднено чисто техническими причинами /зима/, часто эту процедуру тяжело переносят морально родственники умершего. Но нередки случаи, когда она сама по себе является безрезультатной - это бывает когда труп захоронен в теплое время года, и естественно подвергся разложению. И при решении вопросов связанных с гистологическими исследованиями, повторном вскрытии для подтверждения того или иного соматического заболевания.
При травмах, связанных с повреждением костей скелета, эксгумация, независимо от сроков давности, всегда бывает в той или иной степени полезна для решения следственных вопросов.
История болезни является важным источником доказательств при расследовании уголовных дел о симуляции, аггравации, членовредительстве с целью уклонения от выполнения обязанностей, предусмотренных законом, прежде всего - от военной службы.
Подозреваемые в членовредительстве или симуляции поступают в лечебные учреждения, на них оформляется история болезни, в которой фиксируются объективные данные, относящиеся к повреждению или болезни. В этих случаях судебно-медицинская экспертиза будет полностью базироваться на данных медицинских документов, а следовательно ее результаты будут полностью зависеть от правильности и качественности ведения истории болезни.
Нельзя забывать так же о важности описания в истории болезни удаленных органов, конечностей , и.т.д.
Данные истории болезни, как и другой медицинской документации, могут иметь большое значение для идентификации личности.
Так, приходит на память пример, когда исследовался труп неизвестного мужчины. В ходе исследования был выявлен кавернозный туберкулез легких. Была проведена рентгенография легких. Кавернозная полость выглядела в виде восьмерки. Данные рентгенологического исследования в морге были переданы оперативным работникам. Они проверили рентгенархивы больниц и туберкулезных диспансеров. Было отобрано несколько снимков с похожей формой каверн. Методом сопоставления посмертных и прижизненных снимков был установлен конкретный гражданин. В дальнейшем, данный результат был подтвержден методом портретного фотосовмещения.
Все вышеизложенное достаточно наглядно, на мой взгляд показывает действительно большую научно-практическую, лечебно-диагностическую и юридическую роль медицинской документации. В заключении хочется добавить, что в наши дни, в связи с условиями работы в системах обязательного и добровольного медицинского страхования, история болезни несет еще одну функцию - функцию контроля качества и полноты обследования, лечения, реабилитации. Ее изучает и оценивает не только врачебно-контрольная комиссия больничного учреждения, но и независимые врачи-эксперты от страховых компаний. И если истории болезни заполнены плохо, то даже при достаточном лечении страховые компании смогут предъявить лечебному учреждению претензии по объему и качеству медицинских услуг, а следовательно не доплатить денежные средства, что в конечном счете скажется и на вашем личном денежном вознаграждении.
2. Раскрыть людям себя и скрыть художника вот к чему стремится искусство.html
3. Форма координации объектов через последовательность и длительность- время пространство движение м
4. 2
5. Діагностика стратегічних факторів активізації інноваційної діяльності хлібопекарських підприємств
6. Общая характеристика Псковской Судной грамоты, ее система, источники
7. Тема- Предыстория и социальнофилософские предпосылки социологии как науки1
8. Этапы формирования личности в онтогинезе
9. тема объект и предмет научнопедагогического исследования
10. Установите соответствие между субъектом Российской Федерации и буквой которой он обозначен на фрагменте п
11. Риск как объективная экономическая категория деятельности.html
12. 13 Технічне обслуговування насосів
13. Тема Компетенция и компетентность персонала государственной службы
14. Царизм в России свергнут
15. 91 Keilor Prk Drive Tullmrine Victori 3043 - ustrli Phone- 0061 0 393 105 166 - Fx- 0061 0 393 105 177 Австрия LR Helth Beuty Systems G
16. Я готов заниматься 123раза в неделю
17. СанктПетербургский государственный технологический институт технический университет Кафедра
18. х гг. и получила затем развитие в трудах американского экономиста В
19. Базы данных База данных Видеотека Исполнитель- студент группы 29207 Галимжанов А
20. Скажи наркотикам нет