Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
РУКОВОДСТВО ПО УПРАВЛЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПОЛЁТОВ
Doc 9859AN/460
КОНЦЕПЦИЯ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ
Основные понятия
a) выявляют фактические и потенциальные угрозы безопасности;
б) гарантируют принятие корректирующих мер, необходимых для уменьшения факторов риска/опасности;
в) обеспечивают непрерывный мониторинг и регулярную оценку достигнутого уровня БП.
С точки зрения отношений между надзорными полномочными органами и эксплуатантами/поставщиками обслуживания эта концепция устанавливает определенную цель в области безопасности, которую эксплуатанты/поставщики обслуживания должны достичь при выполнении ими своих основных производственных функций в качестве минимального уровня, приемлемого для надзорного полномочного органа.
• Показатели БП являются мерой результатов, достигнутых авиационной организацией или сектором отрасли в сфере обеспечения БП.
• Заданные уровни БП (иногда называемые целями или задачами) определяются с учетом того, какие уровни безопасности являются желательными и реалистическими для того или иного эксплуатанта/поставщика обслуживания. Заданные уровни безопасности должны быть измеряемыми, приемлемыми для участвующих сторон и соответствовать положениям государственной программы обеспечения БП.
При необходимо учитывать такие факторы, как существующий уровень риска, затраты/выгоды от совершенствования системы и ожидания общества в отношении безопасности авиационной отрасли.
• Требования к БП необходимы для достижения соответствующих показателей безопасности и заданных уровней БП. Они включают эксплуатационные процедуры, технические средства, системы и программы, для которых можно установить показатели надежности, доступности, полученных результатов и/или точности.
Взаимосвязь между приемлемым уровнем БП, показателями БП, заданными уровнями БП и требованиями к БП выражается в следующем:
приемлемый уровень БП является всеобъемлющей концепцией;
показатели БП представляют собой меру/систему измерения, используемую для определения того, достигнут ли приемлемый уровень БП;
заданные уровни БП представляют собой количественные целевые параметры, характеризующие приемлемый уровень БП;
требования к БП являются инструментом или средством, которые необходимы для достижения заданных уровней безопасности.
Показатели БП и заданные уровни БП могут отличаться (например, показатель БП составляет 0,5 авиационных происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний, а заданный уровень безопасности предусматривает снижение коэффициента происшествий счеловеческими жертвами на 40% для эксплуатантов авиакомпаний) или быть аналогичными.
Примеры реализации проектов
Государственная программа обеспечения БП
Надзорный полномочный орган устанавливает приемлемый уровень БП, который должен быть достигнут в рамках указанной программы и который выражается в следующем:
a) 0,5 происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч полетного времени для эксплуатантов авиакомпаний (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента на 40% за 5 лет (заданный уровень безопасности);
б) 50 инцидентов на ВС на 100 000 ч полетного времени (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента на 25% за 3 года (заданный уровень безопасности);
в) 200 инцидентов, связанных с крупными дефектами ВС, на 100 000 ч полетного времени (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента в среднем на 25% за последние 3 года (заданный уровень безопасности);
г) 1,0 столкновений с птицами на 1000 операций ВС (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента на 50% за 5 лет (заданный уровень безопасности);
д) не более одного случая несанкционированного выезда на ВПП на 40 000 операций ВС (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента на 40% в течение 12 мес (заданный уровень безопасности);
е) 40 инцидентов в воздушном пространстве на 100 000 ч полетного времени (показатель безопасности) со снижением данного коэффициента в среднем на 30% за 5 лет полетов (заданный уровень безопасности).
Требования к БП для достижения указанных заданных уровней и
показателей безопасности предусматривает следующее:
a) наличие разработанной надзорным полномочным органом программы предотвращения
авиационных происшествий;
б) наличие обязательной системы представления данных об инцидентах;
в) наличие добровольной системы представления данных об инцидентах;
г) наличие программы предотвращения столкновения с птицами;
д) развертывание радиолокационных систем в трех наиболее загруженных аэропортах
государства в течение ближайших 12 мес.
СУБП эксплуатанта авиакомпании
Надзорный полномочный орган и эксплуатант авиакомпании согласовывают приемлемый уровень безопасности, который должен быть достигнут в рамках СУБП эксплуатанта и одним из элементов которого (но не единственным) является показатель 0,5 авиационных происшествий с человеческими жертвами на 100 000 вылетов (показатель безопасности); снижение этого коэффициента на 40% за 5 лет (заданный уровень безопасности) и, помимо прочего, разработка схем захода на посадку с использованием GPS для ВВП, не оборудованных системой ILS (требования к БП).
СУБП поставщика обслуживания и эксплуатанта аэродрома
Надзорный полномочный орган, поставщик ОВД и эксплуатант аэродрома согласовывают приемлемый уровень безопасности, который должен быть достигнут в рамках СУБП поставщика и эксплуатанта и одним из элементов которого (но не единственным) является не более одного несанкционированного
выезда на ВПП на 40 000 операций ВС (показатель безопасности); снижение этого
коэффициента на 40% в течение 12 мес (заданный уровень безопасности) и, помимо прочего,
введение правил руления в условиях плохой видимости (требования к БП).
УЧАСТНИКИ ПРОЦЕССА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БП
Основными заинтересованными сторонами процесса обеспечения безопасности являются:
Крупные авиационные происшествия и серьёзные инциденты затрагивают интересы следующих дополнительных групп:
ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ БП
Традиционный подход
Традиционный подход к БП (достаточно эффективный до конца 1970-х г.) предусматривал ретроактивное реагирование на нежелательные события путем предписания мер, направленных на предотвращение их повторения. Вместо определения наилучшей практики или желательных стандартов усилия сосредоточивались на обеспечении соблюдения минимальных стандартов.
При частоте происшествий с человеческими жертвами примерно равной 10-6 дальнейшее повышение уровня БП с использованием этого подхода становилось все более трудной задачей.
Современная практика управления БП переходит от чистого реагирования к более проактивному методу. Он основан на учёте того, что помимо прочной базы законодательных актов и нормативных требований, основанных на SARPS ИКАО, а также обеспечения соблюдения этих требований, эффективную роль при управлении БП играет целый ряд других факторов, некоторые из которых перечислены ниже:
Ни один из указанных элементов в отдельности не способен удовлетворить сегодняшние ожидания в отношении управления факторами риска. Как представляется, лишь комплексное применение большинства этих элементов может повысить устойчивость авиационной системы к небезопасным действиям и условиям.
Взаимосвязь с другими документами ИКАО
Руководство по управлению БП основано на использовании положений следующих документов ИКАО:
1) Руководство по летной годности (Doc 9760), в котором содержатся инструктивные указания
по осуществлению непрерывной программы сохранения летной годности;
2) Сборник материалов “Человеческий фактор”, № 16. Кросскультурные факторы и БП (Cir 302), в котором рассматриваются связанные с БП культурологические факторы в авиации;
3) Основные принципы учета человеческого фактора при ТО ВС (Doc 9824), где приводится информация по вопросам контроля ошибки человека и разработки мер по нейтрализации ошибок при ТО ВС;
4) Основные принципы учета человеческого фактора в системах организации воздушного движения (ОрВД) (Doc 9758), где содержится информация, которая может помочь государствам учитывать аспекты человеческого фактора при закупке и внедрении связанных с системами CNS/ATM технических средств;
5) Основные принципы учета человеческого фактора при проведении проверок организации контроля за обеспечением БП (Doc 9806), где приводятся инструктивные указания по подготовке или проведению проверки организации контроля за обеспечением БП с учетом работоспособности и ограничений человека;
6) Руководство по обучению в области человеческого фактора (Doc 9683), в котором более подробно излагается большая часть основного подхода к аспектам возможностей и ограничений человека в контексте управления БП;
7) Проведение проверок состояния БП при выполнении полетов авиакомпаниями (программа LOSA) (Doc 9803), где содержится информация по вопросам контроля и управления в сфере ошибки человека и разработки мер по нейтрализации ошибок в условиях эксплуатации;
8) Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов (Doc 9756), которое предоставляет государствам информацию и рекомендации о процедурах, практике и методах, которые могут использоваться при расследовании авиационных происшествий и инцидентов;
9) Руководство по сертификации аэродромов (Doc 9774), в котором описываются основные аспекты системы управления БП, подлежащие включению в руководство по аэродромам, предназначенное для сертифицированных аэродромов;
10) Подготовка руководства по производству полетов (Doc 9376), где приводится подробный инструктивный материал для эксплуатантов в таких областях, как обучение персонала и контроль за производством полетов, а также содержатся указания относительно необходимости осуществления программы предотвращения авиационных происшествий;
11) Руководство по проведению проверок организации контроля за обеспечением БП (Doc 9735), в котором содержится информация и инструктивные указания, касающиеся стандартных процедур проводимых ИКАО проверок организации контроля за обеспечением БП;
12) Руководство по обучению (Doc 7192), часть E-1 "Руководство по обучению бортпроводников с учетом аспектов обеспечения безопасности", в котором содержатся инструктивные указания по вопросам обучения членов обслуживающего (кабинного) экипажа в соответствии с требованиями Приложения 6.
СТОРОНЫ, ОТВЕТСТВЕННЫЕ ЗА ОБЕСПЕЧЕНИЕ БП
Обеспечение и эффективное управление БП находятся под совместной ответственностью широкого спектра организаций и учреждений, включая международные организации, государственные полномочные органы регулирования ГА, владельцев и эксплуатантов ВС, поставщиков аэронавигационного обслуживания, аэродромы, основных изготовителей ВС и силовых установок, организации по ТО, отраслевые объединения и профессиональные ассоциации, а также авиационные учебные учреждения и центры профессиональной подготовки.
Кроме того, третьи стороны, обеспечивающие вспомогательное обслуживание авиации (включая обслуживание на подрядной основе), также несут определенную ответственность за обеспечение БП.
ИКАО
С точки зрения регулирования роль ИКАО заключается в разработке правил и инструктивных указаний по безопасному выполнению международных полетов, а также в содействии планированию и развитию воздушного транспорта.
Эта задача в основном решается путем разработки Стандартов и Рекомендуемой практики (SARPS), которые содержатся в Приложениях к Чикагской конвенции и отражают наилучший эксплуатационный опыт государств.
Помимо создания таких регламентирующих рамок ИКАО вносит вклад в управление БП путем содействия внедрению наилучшей практики государств. В частности, ИКАО:
a) предоставляет государствам и эксплуатантам инструктивный материал, охватывающий большинство аспектов безопасности в сфере авиации (включая производство полетов, летную годность, обслуживание воздушного движения, аэродромы и безопасность в аэропорту). Как правило, такой инструктивный материал оформляется в виде руководств или циркуляров;
б) определяет международные процедуры расследования авиационных происшествий и
инцидентов и представления соответствующих данных;1
в) осуществляет информационное обеспечение безопасности авиации.
Государство
На государство возложена значительная ответственность за создание условий, способствующих безопасному и эффективному выполнению полетов. Независимо от применяемых ими методов управления факторами риска, государство, подписавшее Чикагскую конвенцию, обязано соблюдать SARPS ИКАО. С этой целью государство должно:
1) обеспечить законодательные и нормативные положения, необходимые для управления авиационной системой государства. Ниже перечислен ряд областей, требующих создания юридических рамок для эффективного обеспечения БП:
2) учредить соответствующий государственный орган, обычно называемый ведомством ГА (ВГА), с необходимыми полномочиями для обеспечения соблюдения установленных правил. Данная задача предусматривает следующее:
Ведомства ГА (ВГА)
После разработки соответствующего законодательства, регулирующего деятельность авиации, государство должно создать ВГА для установления правил, нормативных положений и процедур, посредством которых государство реализует свою программу обеспечения БП.
Изготовители выпускают оборудование, которое соответствует стандартам летной годности и другим стандартам национальных и иностранных правительств, а также отвечает требованиям покупателей в отношении экономических и технических характеристик.
Изготовители оборудования также готовят руководства и другую документацию на свою продукцию. Кроме того, в рамках своих обязанностей по предоставлению документации на изделие, по подготовке персонала и т. д. изготовители оборудования могут предоставить документацию по безопасности конкретного вида оборудования или данные, полученные в ходе эксплуатации того или иного компонента оборудования.
Помимо этого, у крупных изготовителей ВС имеются активные отделы по проблемам безопасности, в чьи функции входит отслеживание эксплуатационного опыта, передача поступающей от потребителей информации в производственный процесс и распространение информации по безопасности среди клиентов авиакомпаний.
Эксплуатанты ВС
Эксплуатанты ВС являются основным звеном авиационной транспортной системы, реализующим в полной мере процесс управления БП – от сбора первичной информации об опасных факторах до принятия мер по обеспечению приемлемого уровня риска при производстве полётов и ТО ВС.
Деятельность по управлению БП в авиакомпании обычно осуществляется отделом (инспекцией) по БП, который отслеживает весь эксплуатационный опыт и вырабатывает независимые рекомендации для руководства компании относительно действий, необходимых для устранения или избежания выявленных опасных факторов либо для снижения соответствующего риска до приемлемого уровня.
Поставщики обслуживания
Безопасность и четкость выполнения полетов зависят от эффективного обеспечения различных видов обслуживания - организация воздушного движения, аэродромное обслуживание, навигация и связь, авиационная безопасность и др.
Предполагается, что независимо от формы собственности или управленческой структуры какой-либо авиационной службы ее руководители должны разработать и внедрить СУБП в рамках сферы своей компетенции.
Подрядчики третьей стороны
К предоставлению услуг по вспомогательному обслуживанию производства полетов в таких областях, как заправка топливом, бортовое питание и другое наземное обслуживание ВС; техническое обслуживание и капитальный ремонт ВС; строительство и ремонт ВПП и рулежных дорожек.
При этом необходимо помнить, что нанимающее подрядчика предприятие (например, авиакомпания, эксплуатант аэродрома или поставщик аэронавигационного обслуживания) несет полную ответственность за нейтрализацию риска, взятого на себя подрядчиком. В договоре о подряде должны быть оговорены подлежащие выполнению стандарты безопасности.
Система СУБП должна гарантировать, чтобы уровень безопасности той или иной организации не снижался в результате услуг и поставок, обеспечиваемых внешними организациями.
ОСОБАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ РУКОВОДСТВА ЗА БП
Управленческий аппарат эксплуатантов и поставщиков обслуживания несет особую ответственность за управление БП.
Организации с самым высоким уровнем безопасности зачастую являются самыми эффективными. Хотя определенные компромиссы между контролем факторов риска и расходами могут иметь место, тем не менее руководству необходимо осознать наличие скрытых издержек в случае происшествия, а также признать тот факт, что безопасность благотворно влияет на деловую активность. За счет использования системного подхода к корпоративному принятию решений и контролю факторов риска затраты, связанные с авиационными происшествиями, сокращаются.
Управленческий аппарат, наделенный соответствующими полномочиями, может осуществить изменения в структуре организации, укомплектовании персоналом, его оборудовании, политике и правилах.
Однако самое важное заключается в том, что управленческий аппарат устанавливает корпоративный климат для обеспечения безопасности. Без искренней приверженности задаче обеспечения безопасности управление этой сферой будет в целом неэффективным.
В своей деятельности руководство обязано обеспечить следующее:
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И ПОДОТЧЕТНОСТЬ
Ответственность и подотчетность являются тесно связанными между собой концепциями.
Наряду с тем, что каждый сотрудник отвечает за свои действия, все они также подотчетны своему администратору или руководителю в вопросах безопасного выполнения своих функций, и от них могут потребовать обоснования своих действий.
ГЛОБАЛЬНОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО
Глобальное сотрудничество осуществляется в рамках таких международных форумов, как:
a) корпоративные объединения (например, ИАТА, МСА, АТА и CANSO);
б) национальные и международные авиационные ассоциации (например, NBAA, EBAA и МСДА);
в) международные федерации национальных ассоциаций (например, ИФАЛПА и ИФАТКА);
г) международные органы по БП (например, ФБП и ISASI);
д) отраслевые/правительственные группы (например, CAST и ГСАИ);
е) крупные форумы по БП с участием изготовителей оборудования.
Примерами способов, посредством которых такое глобальное сотрудничество повышает эффективность и действенность мер по обеспечению БП, могут служить следующие:
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ БП
Для эффективного выполнения своих различных обязанностей в сфере обеспечения безопасностигосударству необходима “ программа обеспечения БП”, чтобы свести свою многогранную деятельность в этой области в единое целое.
В целом, для выполнения своих функций регулирования и надзора государству не требуется какая-либо система СУБП. Однако для тех государств, которые осуществляют полеты или предоставляют эксплуатационное обслуживание (такое, как ОВД, обеспечение аэронавигационной информации и метеорологическое обеспечение), необходима СУБП, совершенно отличная от программы обеспечения безопасности, внедряемой для целей регламентирующей деятельности ВГА.
РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ФУНКЦИИ
Государство несет ответственность за БП и, как участник Чикагской конвенции, отвечает за соблюдение SARPS ИКАО и с этой целью оно:
Существенными преимуществами обладает государственная система регулирования, которая находится между активным и пассивным полюсами и которая при этом должна:
ВЕДОМСТВА ГА (ВГА)
Ведомство ГА является агентом государства по реализации законодательных и регламентирующих положений, касающихся безопасности авиации. ВГА разрабатывает и представляет государственную программу обеспечения БП.
На государственные административные органы возлагаются обязанности по выполнению некоторых или всех из нижеследующих функций:
1) установление и введение правил, нормативных положений и процедур, призванных обеспечить безопасность и эффективность авиации, в т.ч.:
а) выдача свидетельств персоналу;
б) порядок получения и продления срока действия:
— разрешения на эксплуатацию;
— удостоверений о годности к полетам;
— сертификации аэропорта и т. д.;
в) предоставление обслуживания воздушного движения;
г) проведение расследований авиационных происшествий и
инцидентов;
2) внедрение системы надзора за безопасностью всей системы ГА путем осуществления наблюдения, инспекций и проверок состояния БП и т. д.;
3) применение, в случае необходимости, принудительных мер;
4) мониторинг технологических новшеств и наилучшей отраслевой практики в целях повышения эффективности авиационной транспортной системы;
5) ведение базы авиационных данных, включая свидетельства и сертификаты, нарушения и сведения об авиационных происшествиях и инцидентах.;
6) проведение анализа тенденций в области БП, включая данные об авиационных происшествиях/инцидентах;
7) информационное обеспечение БП посредством распространения специализированных материалов по БП, проведения семинаров по данной тематике и т. д.
РЕЗУЛЬТАТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ГОСУДАРСТВ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БП
Признаки того, что государственная программа обеспечения БП создает надежную основу для сохранения желательных рамок безопасности:
В основе управления безопасностью лежит системный подход к выявлению источников опасности и контролю факторов риска в интересах сведения к минимуму человеческих жертв, материального ущерба, а также финансового, экологического и социального урона.
КОНЦЕПЦИЯ РИСКА
Риск часто выражается как степень вероятности, однако концепция риска включает не только параметры вероятности. При оценке приемлемости конкретного вида риска, связанного с определенной опасностью, необходимо всегда учитывать как вероятность опасного случая, так и степень серьезности потенциальных последствий.
Представление об уровне риска можно получить из следующих трех широких категорий:
риски настолько высокого уровня, что они являются неприемлемыми;
риски настолько низкого уровня, что они являются приемлемыми; и
уровни риска, находящиеся между вышеназванными категориями, когда необходимо рассмотреть различные компромиссы между степенью риска и выгодами.
Даже в тех случаях, когда риск классифицируется как приемлемый (допустимый), если существуют какие-либо меры, способные обеспечить дальнейшее понижение уровня риска и требующие небольших усилий или средств, то их следует предпринять.
Для описания риска, который был снижен до наименьшего практически возможного уровня, иногда используется сокращение НПВУ. При определении того, что является “ практически возможным” в данном контексте, необходимо учитывать как технические возможности дальнейшего снижения уровня риска, так и соответствующие затраты; это может потребовать проведения анализа“ затраты-выгоды”.
АВИАЦИОННЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ И ИНЦИДЕНТЫ
В Приложении 13 ИКАО и в ПРАПИ-98 содержатся определения авиационных происшествий и инцидентов, которые в кратком виде можно изложить следующим образом:
1) смерть или серьезное телесное повреждение;
2) существенное повреждение ВС, включая разрушение его конструкции, или необходимость в крупном ремонте ВС; или
3) ВС пропадает без вести.
ПРИЧИНЫ ПРОИСШЕСТВИЙ
Традиционный взгляд на причинно-следственный механизм
В рамках традиционного подхода основной целью расследования чаще всего являлось выявление (и наказание) виновного в происшествии. В лучшем случае усилия в области управления безопасностью сосредоточивались главным образом на поиске путей уменьшения риска повторения подобных небезопасных действий.
Однако ошибки или нарушения, приводящие к происшествиям, внешне представляются, как случайные. При отсутствии конкретной схемы действий такие усилия по управлению безопасностью с целью уменьшения числа случайных событий или их предотвращение могут оказаться неэффективными.
Современный взгляд на причинно-следственный механизм
Согласно современному представлению для происшествия требуется сочетание целого ряда способствующих этому событию факторов, каждый из которых является необходимым элементом, но сам по себе недостаточен для разрушения средств защиты данной системы. Крупные сбои в работе оборудования или ошибки эксплуатационного персонала редко являются единственной причиной разрушения средств защиты. Часто эти происшествия являются следствием ошибки человека при принятии решения. Они могут быть вызваны активными недостатками на эксплуатационном уровне либо скрытыми условиями, способствующими преодолению заложенных в этой системе мер защиты. Большинство происшествий вызвано как активными, так и скрытыми условиями.
Ошибки и нарушения, оказывающие незамедлительное неблагоприятное воздействие, могут рассматриваться как небезопасные действия; обычно они ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилоты, диспетчеры УВД, инженеры и т. д.). Такие небезопасные действия могут быть следствием обычных ошибок либо преднамеренного нарушения предписанных правил и практики.
Указанные небезопасные действия совершаются в эксплуатационном контексте, который включает скрытые небезопасные условия. Скрытое условие является результатом действия или решения, принятого задолго до происшествия и обычно порождается директивными, нормативными органами, а также другими людьми, далеко отстоящими от происшедшего события как во времени, так и в пространстве (например, конструктивно-производственные недостатки авиационной техники, плохо поставленная эксплуатационному персоналу задача, наличие противоречивых целей, нечеткая организация или неправильные управленческие решения).
Последствия скрытых условий могут не проявляться в течение длительного времени. Взятые в отдельности эти скрытые условия обычно неопасны, прежде всего потому, что они не воспринимаются как недостатки. Они могут проявиться только тогда, когда разрушаются средства защиты системы.
Эффективное управление безопасностью нацелено на выявление и уменьшение последствий этих скрытых небезопасных условий во всей системе, а не на принятие локальных мер по минимизации небезопасных действий отдельных лиц (эти действия могут быть лишь симптомами проблем с обеспечением безопасности, а не их причинами).
Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство скрытых небезопасных условий порождаются лицами, принимающими решения. Этим лицам свойственны присущие человеку субъективность и пределы возможностей, и на них также влияют очень реальные ограничения, налагаемые временем, бюджетом, политикой и т. д. Поскольку какое-то число таких небезопасных решений предотвратить невозможно, необходимо предпринимать шаги для их обнаружения и ослабления их неблагоприятных последствий.
Инциденты: предвестники происшествий
Правило 1:600
Результаты проведенного в 1969 году исследования состояния безопасности в авиационной отрасли показали, что на каждые 600 событий, в которых не было зарегистрировано телесных повреждений или материального ущерба, приходилось примерно:
• 30 инцидентов, повлекших материальный ущерб;
• 10 происшествий, повлекших серьезные телесные повреждения; и
• 1 тяжелое телесное повреждение или телесное повреждение со смертельным исходом.
Cоотношение 1-10-30-600 указывает на потерянные возможности, если расследования проводятся только в тех редких случаях, когда имеет место серьезное телесное повреждение или значительный материальный ущерб. Факторы, способствующие таким происшествиям, могут присутствовать в сотнях инцидентов, и их можно выявить – прежде чем последует серьезное телесное повреждение или серьезный материальный ущерб. Для обеспечения эффективного управления БП необходимо, чтобы персонал и руководство выявляли и анализировали источники опасности до того, как они приведут к авиационным происшествиям.
КОНТЕКСТ ВОЗНИКНОВЕНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ И ИНЦИДЕНТОВ
К числу основных факторов, формирующих контекст для происшествий и инцидентов, относятся конструкция оборудования, вспомогательная инфраструктура, человеческий и культурологический факторы, корпоративная культура безопасности и факторы расходов.
Проектирование оборудования
Конструкция, спроектированная с учетом эргономических соображений, должна сводить к минимуму риск совершения (и последствия) ошибок.
Проектировщику также необходимо принимать во внимание интересы специалистов по ТО оборудования, в частности, конструкция должна предусматривать надлежащую обратную связь для предупреждения о неправильной сборке.
По мере развития автоматики диапазон новых типов ошибок человека значительно расширился. Приходится сталкиваться с такими новыми проблемами, вызванными автоматизацией, как недостаточная ситуативная осведомленность и скука.
Вспомогательная инфраструктура
С точки зрения эксплуатанта или поставщика обслуживания наличие надлежащей вспомогательной инфраструктуры имеет важное значение для безопасной эксплуатации ВС. Это включает адекватность принимаемых государством мер в таких сферах, как:
С точки зрения пилота вспомогательная инфраструктура включает следующее:
Аналогичным образом диспетчера УВД интересуют такие вопросы, как:
Человеческий фактор
Человеческий компонент является наиболее гибкой и адаптируемой частью авиационной системы, но одновременно он является наиболее подверженным влиянию, которое может неблагоприятно сказаться на результатах его работы.
Поскольку большинство происшествий являются следствием неоптимальных действий человека, наметилась тенденция объяснять их лишь ошибкой человека. Однако термин “ошибка человека” не способен оказать существенной помощи в вопросах управления БП. Хотя он может указать, где произошел сбой в данной системе, он не дает ответа на то, почему он имел место.
Ошибка, приписываемая человеку, могла быть следствием конструкции, или ей могли способствовать ненадлежащее оборудование или недостаточная профессиональная подготовка, несовершенные правила либо неадекватные контрольные карты или руководства. Более того, термин “ ошибка человека” позволяет замаскировать скрытые факторы, которые должны быть вынесены на поверхность, чтобы получить возможность предотвращать авиационные происшествия.
В современной концепции обеспечения безопасности ошибка человека является исходной, а не завершающей точкой. Инициативы, предпринимаемые в рамках системы управления БП, направлены на поиск путей предотвращения ошибок человека, которые могут поставить под угрозу БП, и минимизации неблагоприятных последствий тех ошибок, которые неизбежно произойдут. Это требует понимания эксплуатационного контекста, в котором люди совершают ошибки (т.е. понимание факторов и условий, влияющих на работоспособность человека на рабочем месте).
Наиболее важные факторы, влияющие на характеристики работоспособности индивидуума:
Физические факторы включают физические возможности индивидуума выполнять требуемые задачи, например, физическая сила, рост, длина рук, зрение и слух.
Физиологические факторы - факторы, которые затрагивают внутренние физические процессы в человеке и могут оказать неблагоприятное влияние на его физические и когнитивные характеристики, например, наличие кислорода, общее состояние здоровья, болезнь или заболевание, потребление табака, наркотиков или алкоголя, личное стрессовое состояние, усталость.
Психологические факторы - факторы, влияющие на психологическую готовность индивидуума справиться со всеми обстоятельствами, которые могут возникнуть, например, адекватность профессиональной подготовки, знаний и опыта, а также рабочей нагрузки. Психологическая подготовленность индивидуума включает мотивацию и умение оценивать ситуацию, отношение к рискованному поведению, уверенность и стресс.
Психосоциальные факторы включают все внешние факторы в социальной системе индивидуумов, оказывающие на них давление в рабочей и нерабочей обстановке, например, спор с администратором, трудовые конфликты между трудящимися и администрацией, смерть в семье, личные финансовые проблемы или другие домашние трения.
Культурологические факторы
Культура является сложной социальной характеристикой, которая представляет собой всю совокупность методов, используемых людьми для осуществления своей деятельности в конкретной социальной среде и определяет рамки всех наших межличностных взаимоотношений. Она представляет собой всю совокупность методов, используемых людьми для осуществления своей деятельности в конкретной социальной среде.
Культура формирует контекст, в котором происходят все события. Что касается управления БП, то осознание этого контекста, называемого культурой, является решающим фактором, позволяющим определить характеристики работоспособности человека и пределы его возможностей.
Организации не свободны от культурологических проблем. Принятые в организации нормы поведения подвержены этому влиянию на каждом уровне. На действия в сфере управления БП могут влиять следующие три уровня культуры:
1) Национальная культура признает и отражает национальные черты и систему ценностей конкретных наций. Люди различной национальности отличаются, например, своей реакцией по отношению к начальству, а также тем, как они ведут себя в условиях неопределенности и двусмысленности и как они выражают свою индивидуальность.
Производственные задачи, в рамках которых смешиваются представители различных национальных культур, также могут оказывать влияние на работоспособность команды за счет создания недопониманий.
2) Профессиональная культура признает и отражает поведение и характерные черты конкретных профессиональных групп (например, типичное поведение пилотов по сравнению с типичным поведением диспетчеров УВД или инженеров по ТО ВС). Благодаря отбору персонала, образованию и профессиональной подготовке, опыту работы на местах и т. д. у профессионалов (например, врачей, юристов, пилотов и диспетчеров УВД) существует тенденция к усвоению системы ценностей и развитию поведенческих навыков, присущих их коллегам; они учатся "ходить и разговаривать" в одинаковой манере. Как правило, они все гордятся своей профессией и заинтересованы добиться в ней больших высот. С другой стороны, у них часто вырабатывается чувство личной неуязвимости, например, они считают, что личные проблемы не отражаются на результатах их работы и что они не совершают ошибок в условиях высокого стресса.
3) Корпоративная культура признает и отражает поведение и ценности конкретных организаций (например, поведение сотрудников одной компании по сравнению с поведением персонала другой компании или поведение людей в государственном секторе по сравнению с частным сектором). Организации создают оболочку для национальных и профессиональных культур. Например, приходящие в авиакомпанию пилоты могут иметь различный предыдущий профессиональный опыт (например, военный опыт по сравнению с гражданским и выполнение полетов с неподготовленных площадок или полетов по региональным маршрутам по сравнению с профессиональным ростом в рамках крупного авиаперевозчика).
Они могут также прийти из организаций с иной корпоративной культурой в результате корпоративных слияний или в результате сокращений, обусловленных прекращением деятельности их компании.
Вышеизложенные три типа культуры предопределяют, к примеру, как младшие относятся к старшим, как происходит обмен информацией, как будет реагировать персонал в условиях стресса, как будет внедряться конкретная технология, какова будет реакция на применение властных полномочий и как организации реагируют на ошибки человека (например, наказывают нарушителей либо извлекают уроки из опыта). Культура играет определенную роль и в том, как применяется автоматика; как разрабатываются правила (СЭП); как готовится, представляется и направляется документация; как разрабатываются курсы подготовки и организовывается обучение; как распределяются производственные задачи, а также во взаимоотношениях между пилотами и службами управления воздушным движением (УВД), во взаимоотношениях с профсоюзами и т. д.
Корпоративная культура безопасности
Культура организации или корпоративная культура определяет границы приемлемого поведения человека на рабочем месте путем установления поведенческих норм и пределов, что является основой для управленческих решений и решений, принимаемых сотрудниками.
Культура безопасности является естественным побочным продуктом корпоративной культуры. Корпоративное отношение к проблеме безопасности оказывает влияние на коллективный подход сотрудников к этим вопросам.
На культуру безопасности влияют такие факторы, как:
Для создания надежной культуры безопасности важное значение имеет то, как линейное руководство осуществляет свою повседневную работу. Извлекаются ли правильные уроки из практического опыта на линейных участках работы и предпринимаются ли надлежащие меры? Обеспечивается ли конструктивное привлечение к этому процессу заинтересованного персонала, или же сотрудники считают себя жертвами односторонних действий руководства?
Еще одним показателем того, является ли культура безопасности здоровой или нет, могут служить взаимоотношения линейных менеджеров с представителями регламентирующего полномочного органа. Эти взаимоотношения должны отличаться профессиональной вежливостью, но с сохранением достаточной дистанции, чтобы не поставить под угрозу подотчетность.
Открытость будет способствовать более эффективному информированию по вопросам безопасности, чем строгая система обязательного соблюдения нормативных положений. Первый подход поощряет к конструктивному диалогу, в то время как последний побуждает к сокрытию или игнорированию реальных проблем, связанных с обеспечением безопасности.
Позитивная культура безопасности
Хотя в основе системы обеспечения безопасности лежит соблюдение соответствующих нормативных положений, современная концепция считает, что для этого требуется гораздо большее.
Организации, которые лишь соблюдают минимальные стандарты, установленные нормативными положениями, вряд ли способны выявлять возникающие проблемы в сфере безопасности.
Эффективный метод обеспечения безопасности заключается в достижении того, чтобы у оператора выработалась позитивная культура безопасности. В упрощенном виде это означает, что весь персонал должен быть ответственным за все свои действия и учитывать их возможные последствия для БП. Такой образ мышления должен настолько глубоко укорениться, чтобы он действительно превратился в “ культуру”. Все решения, принимаемые, например, советом директоров, водителем на перроне или инженером по ТО, должны учитывать соответствующие последствия для БП.
Позитивная культура безопасности должна генерироваться “ сверху вниз” и полагаться на высокую степень доверия и уважения между сотрудниками и руководством. Сотрудники должны быть уверены в том, что они получат поддержку во всех своих решениях, принимаемых в интересах БП. Они должны также понимать, что преднамеренное нарушение БП, ставящее под угрозу производство полетов, никто не потерпит.
Позитивная культура безопасности играет важную роль в обеспечении эффективного функционирования СУБП. Вместе с тем, культура той или иной организации также формируется благодаря существованию официальной СУБП. Поэтому организации не следует ждать, пока в ней утвердится идеальная культура безопасности, прежде чем вводить СУБП. Культура будет развиваться по мере накопления опыта в сфере функционирования такой системы.
Признаки позитивной культуры безопасности
Для позитивной культуры безопасности характерны следующие отличительные черты:
1) лица, занимающие высокие руководящие должности:
а) уделяют большое внимание вопросам БП как составной части стратегии контроля факторов риска (т. е. минимизации потерь);
а) укрепляют климат, способствующий позитивному отношению к критике, замечаниям и информации, поступающей с более низких уровней организации по вопросам безопасности;
б) не используют свое влияние для навязывания своих взглядов подчиненным;
в) принимают меры для уменьшения последствий выявленных недостатков в области обеспечения БП.
г) способствуют созданию некарательной производственной среды.
2) на всех уровнях организации существует понимание важности передачи соответствующей информации по вопросам БП (как внутри организации, так и в отношениях с внешними объектами);
3) существуют реалистичные и действенные правила в отношении опасных факторов, вопросов БП и потенциальных источников ущерба;
4) персонал хорошо подготовлен и осознает последствия небезопасных действий;
5) число случаев рискованного поведения незначительно, и в организации существует этика безопасности, которая не поощряет такое поведение.
К типичным позитивным культурам безопасности относятся следующие:
a) Культуры с системой информированности. Персоналу обеспечивается возможность приобретения знаний, навыков и опыта, необходимых для осознания факторов опасности и риска, присущих их участку работы, и его поощряют к выявлению факторов угрозы безопасности и поиску путей их преодоления.
б) Культуры с системой обучения. Сотрудников стимулируют развивать и применять их собственные навыки и знания для повышения уровня безопасности в организации. Администрация постоянно обновляет знания персонала, касающиеся вопросов безопасности, и поступающие сведения о случаях угрозы безопасности передаются обратно персоналу с тем, чтобы каждый мог извлечь для себя соответствующий урок.
в) Культуры с системой донесений. Сотрудники имеют возможность сообщать об опасных факторах или проблемах с безопасностью по мере их обнаружения, не опасаясь при этом каких-либо санкций или неловкого положения (корпоративной культуры донесений).
г) Справедливые культуры. В настоящее время ошибки рассматриваются как следствие определенной ситуации или определенного обстоятельства, а не обязательно как их причины. Поэтому поиск небезопасных условий, , способствующих таким ошибкам, выявление слабых мест в организации и недостатков в обеспечении безопасности приносит гораздо больше пользы для системы управления безопасностью, чем наказание отдельных лиц.
Вместе с тем, справедливая культура признает, что в определенных обстоятельствах может возникнуть необходимость в принятии репрессивных мер (нельзя терпимо относиться к фактам небрежности или преднамеренного нарушения норм даже в условиях некарательной среды) и определении границы между приемлемыми и неприемлемыми действиями или деятельностью.
ОШИБКА ЧЕЛОВЕКА
Ошибку необходимо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют человек и техника. “Человеку свойственно ошибаться.” : осознание этого играет ключевую роль в вопросах управления БП.
Даже если ошибок человека невозможно полностью избежать, они поддаются контролю посредством применения усовершенствованной техники, соответствующей подготовки и надлежащих правил и процедур. Большинство мер, призванных обеспечить контроль ошибок, касаются персонала “переднего края”. Однако на результаты работы пилотов, диспетчеров УВД, инженеров по техническому обслуживания и т. д. могут оказывать существенное влияние организационные, нормативные, культурологические факторы и факторы производственной среды, затрагивающие рабочий процесс. Например, благодатной почвой для многих предсказуемых ошибок человека являются процессы организационного характера, включая неадекватные средства связи, нечеткие процедуры, неудовлетворительные графики, недостаточные ресурсы, нереалистическое бюджетное планирование – фактически, все процессы, которые может контролировать организация. На рис. обобщены некоторые факторы, способствующие ошибкам человека – и авиационным происшествиям.
Факторы, влияющие на частоту появления ошибок персонала
Типы ошибок
Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этого плана. Погрешности планирования приводят к ошибкам; человек либо следует ненадлежащей процедуре при решении стандартной проблемы, либо планирует ненадлежащий порядок действий для разрешения какой-либо новой ситуации. Даже в случае правильного планирования погрешности могут быть допущены при выполнении плана. В литературе по человеческому фактору, посвященной погрешностям исполнения, обычно проводится различие между промахами и упущениями.
Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах всегда будет виден. Упущение представляет собой отказ памяти, и оно не обязательно будет очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.
Погрешности (ошибки) планирования
При решении проблем мы интуитивно подыскиваем совокупность правил (СЭП, эмпирические методы и т.д.), которые уже известны, применялись ранее и пригодны для данной проблемы. Ошибки могут совершаться двумя путями, а именно: за счет применения правила, не соответствующего данной ситуации, и за счет правильного применения правила, имеющего недостатки.
Ошибочное применение правильных правил. Такой случай обычно имеет место, если оператор сталкивается с ситуацией, когда целый ряд ее черт аналогичен обстоятельствам, для которых данное правило предназначалось, но с некоторыми серьезными различиями. Если оператор не распознал важных различий, он может применить ненадлежащее правило.
Применение несовершенных правил. Это происходит при использовании процедуры, которая в прошлом давала положительные результаты, но содержит нераспознанные недостатки.
В тех случаях, когда у человека не имеется готового решения, основанного на предыдущем опыте работы и/или подготовке, он прибегает к своим личным знаниям и опыту. Ошибки могут быть допущены по причине недостатка знаний или вследствие неправильных рассуждений. В ситуации занятости рабочим процессом вероятность допущения ошибки увеличивается.
Ошибки исполнения (промахи и упущения)
Промахи и упущения могут произойти по следующим причинам:
a) Промахи, обусловленные невнимательностью, являются следствием того, что не была осуществлена проверка хода той или иной стандартной операции в какой-либо критической точке. Вероятность такой ситуации особенно высока, когда запланированный порядок действий похож на стандартно используемую процедуру, но не идентичен ей. Если внимание рассеяно или человек отвлекается в критической точке, где данное действие отличается от обычной процедуры, результатом может стать ситуация, когда оператор следует обычной процедуре, а не той, которую необходимо было выполнить в этом случае.
б) Упущения памяти происходят в тех случаях, когда оператор забывает, что планировал осуществить, либо упускает какое-либо звено из запланированной последовательности действий.
в) Ошибки восприятия являются ошибками в распознавании и имеют место, когда оператор считает, что видел или слышал нечто такое, что отличается от фактически представленной информации.
Ошибки и нарушения
Радикальное отличие ошибки (которая является нормальным явлением в деятельности человека) от нарушения состоит в намерении: ошибка - непреднамеренный акт, а нарушение - предумышленный.
Преодоление ошибок человека
Проблема состоит не только в предотвращении ошибок, но и в том, чтобы научиться безопасно преодолевать неизбежные ошибки.
Три метода контроля ошибок при ТО ВС:
1) Снижение частоты ошибок представляет собой метод, непосредственно воздействующий на источник самой ошибки путем уменьшения числа факторов, способствующих ошибке, или их исключения.
Примерами таких методов являются облегчение доступа к обслуживаемым компонентам ВС, улучшение освещения в зоне выполнения работ, сокращение числа отвлекающих факторов в окружающей среде и повышение уровня подготовки персонала.
2) Перехват ошибок предполагает, что ошибка уже совершена. Цель заключается в “ перехвате” ошибки, прежде чем проявятся ее неблагоприятные последствия. Метод перехвата ошибок отличается от метода снижения частоты ошибок тем, что он не предназначен непосредственно для уменьшения числа ошибок или их исключения.
Примерами таких методов являются перекрестные контрольные проверки правильности выполнения какой-либо задачи и испытательные полеты для проверки надлежащей работы оборудования.
3) Толерантность к ошибкам предполагает способность той или иной системы реагироватьна ошибку без серьезных последствий.
Примером способа повышения толерантности к ошибкам является установка на ВС многократно резервированных гидравлических или электрических систем или программа проверки конструкции ВС, обеспечивающая несколько возможностей обнаружить усталостную трещину до того, как она достигнет опасных размеров.
ЦИКЛ БЕЗОПАСНОСТИ
На рис. показан образец требуемого типа системного процесса. Ниже приводится краткое описание такого цикла.
Цикл безопасности
Выявление источника опасности является важнейшим первым шагом в цикле функционирования системы управления БП. Для этого необходимы определенные свидетельства опасного фактора, которые могут быть получены несколькими путями и из различных источников, например:
Необходимо оценить каждый выявленный источник опасности и придать ему определенную степень приоритетности. Такая оценка требует обобщения и анализа всех имеющихся данных. Затем указанные данные оцениваются, чтобы определить уровень опасности; является ли данный опасный фактор “ изолированным” или системным? Для упрощения хранения и поиска этих сведений может потребоваться база данных. При проведении анализа указанной информации необходимо использовать соответствующие методы.
После подтверждения наличия недостатка в системе обеспечения безопасности должны быть определены наиболее оптимальные меры, позволяющие избежать или устранить эту опасность либо уменьшить соответствующий риск. Такое решение должно учитывать местные условия, так как “ единый рецепт” не подходит для всех ситуаций. Необходимо также принять меры предосторожности, чтобы это решение не привело к появлению новых источников опасности. Данный процесс называется контролем факторов риска.
После реализации соответствующих мер безопасности необходим мониторинг результатов, чтобы убедиться в достижении желаемой цели, например:
a) опасный фактор ликвидирован (или по крайней мере соответствующий риск уменьшен по показателям вероятности события или степени серьезности последствий);
б) предпринятые действия позволяют удовлетворительно контролировать данный опасный фактор;
в) в систему не было внесено новых источников опасности.
При получении неудовлетворительных результатов весь процесс должен быть повторен.
КРИТЕРИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ РАСХОДОВ
Управление рентабельной и вместе с тем безопасной авиакомпанией или организацией, предоставляющей обслуживание, требует постоянного балансирования между необходимостью достижения производственных целей (таких, как своевременные вылеты) и одновременного решения задач БП (например, потребность в дополнительном времени, чтобы убедиться, что дверь надежно заперта).
Безопасность и прибыль не являются взаимоисключающими понятиями. На практике, организации, поддерживающие высокий уровень качества, осознают, что расходы на устранение небезопасных условий являются капиталовложениями в долговременную рентабельность. Потери обходятся дорого.
Издержки авиационных происшествий
Существуют два основных типа издержек, связанных с авиационными происшествиями или серьезными инцидентами: прямые и косвенные.
Прямые издержки
Это очевидные расходы, которые достаточно легко определяются. В основном они относятся к физическому ущербу и включают расходы на исправление, замену или компенсацию за телесные повреждения, оборудование ВС и материальный ущерб. Высокая стоимость авиационного происшествия может быть уменьшена за счет страхования.
Косвенные издержки
Косвенные издержки включают всё, что непосредственно не покрывается страхованием, и обычно эти расходы в целом значительно превышают прямые издержки, обусловленные авиационным происшествием. Такие издержки не всегда очевидны и зачастую отсрочены по времени. К примерам незастрахованных издержек, которые могут возникнуть в результате авиационного происшествия, можно отнести следующее:
a) Снижение объема бизнеса и ущерб для репутации организации. Многие организации не позволяют своим сотрудникам летать самолетами эксплуатанта с сомнительными показателями БП.
б) Невозможность использования оборудования. Это равносильно снижению дохода. Подлежащее замене оборудование, возможно, придется приобрести или арендовать.
Компании, эксплуатирующие единичный экземпляр ВС, могут оказаться в ситуации, когда запасные части к нему и люди, специально обученные для такого ВС, становятся ненужными.
в) Снижение производительности труда персонала. Во многих государствах существует требование о том, чтобы людям, которые получили травму в авиационном происшествии и не могут работать, продолжали выплачивать заработную плату. Кроме того, их необходимо заменить, по крайней мере на короткий период времени, что влечет за собой расходы на заработную плату, сверхурочные (и, возможно, на подготовку), а также увеличение нагрузки на опытных работников.
г) Расследование и уборка места происшествия. Такие затраты зачастую являются незастрахованными. Эксплуатанты могут понести расходы при расследовании, включая расходы на свой персонал, задействованный в этом расследовании, расходы на проведение испытаний и анализов, извлечение обломков и восстановительные работы на месте происшествия.
д) Страховые вычеты. Согласно своим обязательствам владелец полиса должен оплатить первую часть расходов при любом происшествии. Поданный на компанию иск также поставит ее в более высокую категорию риска для целей страхования и поэтому может привести к увеличению страховых премий. (И наоборот: внедрение комплексной СУБП может помочь компании договориться о более низких страховых премиях).
е) Судебные разбирательства и иски о возмещении ущерба. Судебные издержки могут быстро возрасти. Хотя у компаний существует возможность застраховаться на случай гражданских исков и материальных претензий, однако компенсировать стоимость времени, потерянного на судебные разбирательства и улаживание исков о возмещении ущерба, практически невозможно.
ж) Штрафы и вызовы в суд. Государственные полномочные органы могут прибегнуть к штрафам и вызовам в суд, в том числе к возможному закрытию небезопасных предприятий.
ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ БП
Основная производственная функция
В успешных авиационных организациях управление БП является одной из основных производственных функций – аналогично функции управления финансами.
Эффективное управление БП предполагает реалистичный баланс между целями обеспечения безопасности и производственными целями.
Накопленный в других отраслях опыт и уроки, извлеченные из расследований происшествий, подчеркивают важность системного, проактивного и четкого подхода к вопросам управления безопасностью. Ниже приводится разъяснение этих терминов
• Системный означает, что меры по управлению безопасностью будут осуществляться по заранее составленному плану и последовательно применяться во всей организации.
• Проактивный означает, что будет принят подход, при котором основной акцент делается на профилактике путем выявления опасных факторов и принятия мер по уменьшению риска, прежде чем произойдет какое-либо опасное событие и окажет неблагоприятное влияние на состояние БП.
• Четкий означает, что все меры по управлению безопасностью должны быть задокументированными, наглядными и осуществляться отдельно от других видов управленческой деятельности.
Системный подход
Область управления безопасностью охватывает большинство видов деятельности организации. По этой причине управление безопасностью должно начинаться с высшего руководящего состава, а результаты в сфере безопасности должны анализироваться на всех уровнях организации.
Безопасность системы
Авиация представляет собой полную систему, которая охватывает все, что необходимо для безопасного производства полетов. Данная “система” включает аэропорт, управление воздушным движением, техническое обслуживание, кабинный экипаж, наземную службу эксплуатационного обеспечения, диспетчерскую службу и т. д. Надежное управление БП предполагает учет всех компонентов этой системы.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА БЕЗОПАСНОСТЬ СИСТЕМЫ
Активные недостатки и скрытые условия
Причинами активных недостатков обычно являются неисправности оборудования или ошибки, допущенные эксплуатационным персоналом. Однако в скрытых условиях всегда присутствует человеческий элемент. Они могут быть следствием незамеченных конструктивных дефектов. Они могут быть связаны с нераспознанными последствиями официально утвержденных процедур. Был также отмечен ряд случаев, когда скрытые условия являлись непосредственным результатом решений, принимаемых управленческим аппаратом организации. Например, скрытые условия существуют в тех организациях, где корпоративная культура поощряет упрощенные методы, вместо того чтобы всегда следовать официально утвержденным правилам.
Неисправности оборудования
Возможность отказов системы из-за неисправностей оборудования относится к области технической надежности. Степень вероятности отказа системы определяется путем анализа частоты отказов отдельных деталей оборудования.
Методы оценки вероятности отказа всей системы в результате неисправностей оборудования и оценки таких параметров, как доступность и непрерывность обслуживания, хорошо проработаны и изложены в стандартных материалах по технической надежности и технике безопасности.
Ошибка человека
Ошибка имеет место в тех случаях, когда результат задачи, выполняемой человеком, не соответствует предполагаемому результату. В основе результатов работы человека могут лежать навыки, правила или знания. Ошибки могут быть следствием провалов памяти, промахов в выполнении предполагаемой задачи или результатом ошибок, допускаемых в здравом уме в процессе принятия решения. Следует также отличать честные или нормальные ошибки, совершенные при выполнении служебных функций, от преднамеренных нарушений предписанных правил или принятой безопасной практики. Для того чтобы лучше понять, какие ошибки являются “приемлемыми”, в некоторых организациях используется концепция “справедливой культуры”.
Проектирование системы
Проектировщики системы должны принимать во внимание неизбежность ошибок и отказов. Важно, чтобы система проектировалась и создавалась таким образом, чтобы в максимально возможной степени ошибки и отказы оборудования не приводили к происшествиям. Иными словами, система должна быть ”толерантной к ошибкам”.
Характеристики работоспособности человеческого элемента невозможно определить с такой же точностью, как и для технических систем, однако необходимо рассматривать возможность ошибки человека как неотъемлемую часть всей конструкции системы. Для выявления потенциальных слабых мест в процедурных аспектах системы требуется проведение соответствующего анализа с учетом нормальных недостатков в работоспособности человека.
Разработка безопасной и толерантной к ошибкам системы предполагает, что данная система должна включать несколько уровней защиты, гарантирующих, насколько это возможно, чтобы никакой единичный отказ или единичная ошибка не привели к происшествию и чтобы в случае отказа или ошибки такая ситуация была бы распознана и были бы предприняты меры по ее исправлению до того, как последует цепь событий, вызывающая происшествие. Необходимость в многослойной, а не просто одноуровневой защите обусловливается возможностью того, что сами средства защиты не всегда оказываются надежными. Такая концепция проектирования называется “ эшелонированной системой защиты”.
КОНЦЕПЦИИ УПРАВЛЕНИЯ БП
Основные элементы управления безопасностью
В самом упрощенном виде управление безопасностью включает выявление источника опасности и ликвидацию любых пробелов в системе защиты. Эффективное управление безопасностью строится на трех основных элементах, а именно:
a) Комплексный корпоративный подход к вопросам безопасности задает тон системе обеспечения БП, основывается на культуре безопасности данной организации и охватывает принятые в ней задачи, цели и политику в области безопасности и, самое главное, обязательства старшего руководящего состава по обеспечению безопасности.
б) Эффективные организационные методы для обеспечения стандартов безопасности требуются для налаживания необходимой деятельности и принятия мер, способствующих повышению уровня БП. К ним относятся используемые организацией методы реализации своей политики, своих задач и целей в области обеспечения безопасности, установления стандартов и выделения ресурсов.
в) Формальная система контроля за обеспечением БП необходима для подтверждения неизменного выполнения данной организацией своей политики, своих задач, целей и стандартов в области БП.
Стратегии управления безопасностью
Стратегия, принимаемая той или иной организацией для целей СУБП, отражает ее корпоративную культуру безопасности и может варьироваться от чисто ретроактивной, реагирующей только на происшествия, до стратегий, отличающихся высокой степенью упреждения в поиске решений проблем безопасности. При традиционном или ретроактивном процессе превалируют ретроспективные корректировочные действия (т. е. чинить дверь конюшни после того, как конь сбежал).
При более современном или проактивном подходе ведущую роль играет реформа, рассчитанная на перспективу (т. е. построить конюшню, из которой ни один конь не убежит и даже не захочет убегать). В зависимости от принятой стратегии необходимо применять различные методы и механизмы.
Ретроактивная стратегия обеспечения безопасности: расследование происшествий и подлежащих уведомлению инцидентов
Данная стратегия оказывается полезной в ситуациях, связанных с отказами оборудования или с нештатными событиями. Эффективность ретроактивного подхода к вопросам управления безопасностью зависит от того, в какой степени расследование продвинется далее установления причин и проанализирует все факторы, способствовавшие созданию такой ситуации. Как правило, для ретроактивного подхода характерно следующее:
1) основное внимание в сфере безопасности администрация уделяет соблюдению минимальных требований;
2) оценка уровня безопасности основывается на подлежащих уведомлению происшествиях и инцидентах в условиях следующих ограничений:
а) любой анализ сводится только к рассмотрению фактических отказов;
б) имеющиеся данные недостаточны для точного определения тенденций, особенно тех, которые относятся к ошибке человека; и
в) отсутствует глубокий анализ "коренных причин" и скрытых небезопасных условий, способствующих ошибке человека.
3) необходимо постоянно “догонять”, чтобы соответствовать уровню человеческой изобретательности в совершении новых видов ошибки.
Проактивная стратегия обеспечения безопасности: активный сбор информации из различных источников, которая могла бы указать на возникающие проблемы в сфере безопасности
Организации, осуществляющие проактивную стратегию управления безопасностью полетов, считают, что риск происшествий может быть сведен к минимуму путем выявления уязвимых мест, прежде чем они дадут сбой, и принятия необходимых мер по уменьшению этих рисков.
Соответственно, они активно выявляют системные небезопасные условия, используя такой инструментарий, как:
a) системы представления данных об опасных факторах и инцидентах, способствующие выявлению скрытых небезопасных условий;
б) обследование состояния БП для получения информации и замечаний от персонала “переднего края” в отношении неудовлетворительных областей и условий, которые могут способствовать возникновению происшествия;
в) анализ данных бортовых самописцев для выявления эксплуатационных нарушений и подтверждения нормальных эксплуатационных правил;
г) оперативные инспекции или проверки всех аспектов производства полетов для выявления уязвимых мест до того, как авиационные происшествия, инциденты или незначительные события в сфере безопасности подтвердят наличие какой-либо проблемы;
д) политика учета и реализации инструкций, содержащихся в эксплуатационных бюллетенях изготовителей.
Традиционный подход
Традиционный подход к БП (достаточно эффективный до конца 1970-х г.) предусматривал ретроактивное реагирование на нежелательные события путем предписания мер, направленных на предотвращение их повторения. Вместо определения наилучшей практики или желательных стандартов усилия сосредоточивались на обеспечении соблюдения минимальных стандартов.
При частоте происшествий с человеческими жертвами примерно равной 10-6 дальнейшее повышение уровня БП с использованием этого подхода становилось все более трудной задачей.
Современная практика управления БП переходит от чистого реагирования к более проактивному методу. Он основан на учёте того, что помимо прочной базы законодательных актов и нормативных требований, основанных на SARPS ИКАО, а также обеспечения соблюдения этих требований, эффективную роль при управлении БП играет целый ряд других факторов, некоторые из которых перечислены ниже:
Ни один из указанных элементов в отдельности не способен удовлетворить сегодняшние ожидания в отношении управления факторами риска. Как представляется, лишь комплексное применение большинства этих элементов может повысить устойчивость авиационной системы к небезопасным действиям и условиям.
Ключевые направления деятельности в сфере управления безопасностью
Организации, наиболее успешно управляющие БП, на практике осуществляют ряд общих для них видов деятельности. Некоторые из этих конкретных мер; описаны ниже:
a) Организационный аспект. Они организованы таким образом, чтобы создавалась культура безопасности и снижались убытки, связанные с авиационными происшествиями. Как правило, организациях действует официальная СУБП.
б) Оценка аспектов безопасности. Они систематически анализируют предложения по несению изменений в оборудование или процедуры, с тем чтобы выявить недостатки и смягчить их последствия до того, как эти изменения будут реализованы.
в) Представление данных об опасных случаях. У них установлен официальный порядок представления данных об опасных событиях, и других небезопасных условиях.
г) Методы выявления опасных факторов. В рамках своих организаций они повсеместно применяют ретроактивные и проактивные системы выявления опасных факторов, такие, как добровольное представление данных об инцидентах, обследование состояния безопасности, оперативные проверки состояния безопасности и оценки аспектов безопасности. Известен ряд методов оценки состояния БП, которые эффективно выявляют опасные факторы; например, анализ полетных данных (АПД), проверки состояния БП авиакомпаний (LOSA) и обследования состояния БП при работе в нормальных условиях (NOSS).
д) Расследование и анализ. По получении данных об инцидентах и небезопасных условиях они предпринимают соответствующие действия и, по мере необходимости, инициируют проведение компетентных расследований и анализа состояния БП.
е) Мониторинг результатов. Они активно стимулируют обратную связь, необходимую для обеспечения замкнутого контура процесса управления БП, используя такие методы, как мониторинг тенденций и проведение внутренних проверок состояния БП.
ж) Популяризация вопросов БП. Они активно распространяют результаты расследований и анализа состояния БП, обмениваясь уроками в сфере БП, извлеченными как из внутреннего опыта, так и внешнего, когда этого требуют обстоятельства.
з) Надзор за БП. Как в государстве (регламентирующая сторона), так и в регулируемой организации действуют системы контроля и оценки показателей БП.
Процесс управления безопасностью
Ниже приводится краткое описание этапов процесса управления безопасностью.
1) Сбор данных. Первым шагом в процессе управления безопасностью является сбор связанных с безопасностью данных – фактического материала, необходимого для определения показателей безопасности или выявления скрытых небезопасных условий (опасных факторов). Указанные данные могут быть получены из любой части системы, а именно: используемое оборудование, эксплуатационный персонал, рабочие процедуры, взаимодействие “ человек-оборудование-процедуры” и т. д.
Выявление источника опасности является важнейшим первым шагом в цикле функционирования системы управления БП. Для этого необходимы определенные свидетельства опасного фактора, которые могут быть получены несколькими путями и из различных источников, например:
2) Анализ данных. Путем анализа всей относящейся к проблеме информации можно выявить опасные факторы. Можно также определить условия, в которых указанные факторы представляют реальную угрозу, их потенциальные последствия и вероятность наступления события; иными словами, Что может произойти? Как? и Когда? Такой анализ может носить как качественный, так и количественный характер.
Необходимо оценить каждый выявленный источник опасности и придать ему определенную степень приоритетности. Такая оценка требует обобщения и анализа всех имеющихся данных.
3) Приоритизация небезопасных условий. С помощью процесса оценки риска определяется степень серьезности факторов опасности. Те из них, которые представляют наибольший риск, рассматриваются на предмет принятия мер по повышению уровня безопасности. Для этих целей может потребоваться анализ затрат и выгод.
Затем указанные данные оцениваются, чтобы определить уровень опасности; является ли данный опасный фактор“ изолированным” или системным? Для упрощения хранения и поиска этих сведений может потребоваться база данных. При проведении анализа указанной информации необходимо использовать соответствующие методы.
4) Разработка стратегий. Начиная с факторов риска, имеющих наивысший приоритет, можно рассмотреть несколько вариантов контроля этих факторов, например:
распределение риска среди максимально возможного круга лиц, берущих на себя риск. (Это основной принцип страхования.);
ликвидация риска (возможно, путем прекращения этих операций или практики);
принятие данного фактора риска и продолжение эксплуатационной деятельности без изменений;
уменьшение риска путем принятия мер, призванных снизить его уровень или как минимум облегчить его контроль.
При выборе стратегии контроля риска необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать привнесения новых факторов риска, в результате которых уровень безопасности станет неприемлемым.
После подтверждения наличия недостатка в системе обеспечения безопасности должны быть определены наиболее оптимальные меры, позволяющие избежать или устранить эту опасность либо уменьшить соответствующий риск. Такое решение должно учитывать местные условия, так как “единый рецепт” не подходит для всех ситуаций. Необходимо также принять меры предосторожности, чтобы это решение не привело к появлению новых источников опасности. Данный процесс называется контролем факторов риска.
5) Утверждение стратегий. После проведения анализа факторов риска и выбора надлежащего плана действий необходимо получить согласие руководства на его реализацию. Проблема на данном этапе заключается в формулировании убедительного аргумента в пользу осуществления (возможно, дорогостоящих) изменений.
6) Распределение обязанностей и реализация стратегий. После решения о продолжении указанных усилий необходимо разработать ” практические” аспекты реализации плана. Они включают вопросы выделения ресурсов, распределения обязанностей, составления графиков, пересмотра эксплуатационных правил и т. д.
7) Повторная оценка ситуации. Реализация плана редко оказывается столь же успешной, как предполагалось изначально. Для получения замкнутого контура требуется обратная связь. Какие новые проблемы могли быть привнесены? В какой степени согласованная стратегия уменьшения риска соответствует ожидаемым результатам? Какие могут потребоваться изменения в системе или процессе?
После реализации соответствующих мер безопасности необходим мониторинг результатов, чтобы убедиться в достижении желаемой цели, например:
a) опасный фактор ликвидирован (или по крайней мере соответствующий риск уменьшен по показателям вероятности события или степени серьезности последствий);
б) предпринятые действия позволяют удовлетворительно контролировать данный опасный фактор;
в) в систему не было внесено новых источников опасности.
При получении неудовлетворительных результатов весь процесс должен быть повторен.
8) Сбор дополнительных данных. В зависимости от результатов повторной оценки ситуации может возникнуть необходимость в дополнительной информации и повторении полного цикла, чтобы добиться более высокой эффективности принятых мер безопасности.
Надзор за обеспечением БП
Надзор за обеспечением безопасности или контроль за показателями безопасности являются важным компонентом принятой в той или иной организации стратегии управления безопасностью. Надзор за обеспечением БП обеспечивает тот механизм, с помощью которого государство может проверить, в какой степени авиационная отрасль выполняет свои задачи в этой сфере.
Внедрение эффективной программы надзора за обеспечением БП предполагает, что государства и организации:
a) определяют соответствующие показатели уровня БП;
б) вводят систему представления данных об авиационных происшествиях и инцидентах;
в) вводят систему расследования авиационных происшествий и инцидентов;
г) разрабатывают порядок сведения воедино данных по вопросам БП из всех имеющихся источников;
д) разрабатывают процедуры анализа данных и подготовки периодических отчетов о состоянии БП.
Показатели и заданные уровни безопасности
• Показатель уровня безопасности. Мера (или величина), используемая для выражения уровня безопасности, достигнутого в рамках той или иной системы.
• Заданный уровень безопасности. Требуемый уровень обеспечения безопасности в рамках какой-либо системы. Заданный уровень безопасности включает один или несколько показателей, а также желаемый результат, выраженный с помощью этих показателей.
Показатели уровня безопасности
Как правило, показатели безопасности выражаются в виде частоты наступления какого-либо события, причиняющего вред. Типичными примерами могут служить следующие показатели:
a) количество авиационных происшествий на 100 000 ч полета;
б) количество авиационных происшествий на 10 000 операций;
в) количество авиационных происшествий с человеческими жертвами в год; и
г) количество серьезных инцидентов на 10 000 ч полета.
Единого показателя безопасности, который был бы приемлем для всех случаев, не существует. Показатель, выбранный для выражения заданного уровня безопасности, должен соответствовать сфере применения, с тем чтобы обеспечить возможность эффективной оценки состояния безопасности с помощью тех же параметров, которые использовались при определении заданного уровня безопасности.
Заданные уровни безопасности
После выбора надлежащих показателей безопасности необходимо решить, что представляет собой приемлемый результат или приемлемая цель. Например, в рамках своего Глобального плана обеспечения БП (ГПБП) ИКАО установила следующие глобальные цели:
a) сократить число авиационных происшествий и человеческих жертв во всем мире независимо от объема воздушного движения; и
б) добиться значительного снижения частоты авиационных происшествий, особенно в регионах, где этот показатель остается высоким.
Относительный целевой показатель может также включать желаемый процент снижения числа происшествий или конкретных типов инцидентов за определенный период времени. Например, в рамках государственной программы обеспечения БП, регламентирующий надзорный полномочный орган может принять решение о том, что для достижения приемлемого уровня БП необходимо обеспечить следующие заданные уровни безопасности:
а) для эксплуатантов авиакомпаний: менее 0,2 авиационных происшествий с человеческими жертвами на 100 000 ч. Дополнительным целевым показателем может быть снижение на 30% в ближайшие 12 мес числа предупреждений, выдаваемых системой EGPWS;
б) для организаций, осуществляющих техническое обслуживание ВС: менее 200 крупных дефектов на воздушных судах на 100 000 ч полета;
в) для эксплуатантов аэродромов: менее 1,0 столкновений с птицами на 1000 операций ВС; и
г) для поставщиков ОВД: менее 40 инцидентов в воздушном пространстве на 100 000 полетов.
Эффективное управление БП включает три определяющих, основных элемента:
1) Комплексный корпоративный подход к БП. Он предполагает следующее:
2) Эффективные организационные методы внедрения стандартов по БП.
Например, к ним можно отнести следующее:
3) Официальная система надзора за обеспечением БП. Она включает такие элементы, как:
Контроль факторов риска можно определить следующим образом:
Выявление, анализ и устранение (и/или уменьшение до приемлемого или допустимого уровня) тех опасных факторов, а также последующих рисков, которые угрожают жизнеспособности организации.
Контроль факторов риска является неотъемлемой частью управления безопасностью. Он предусматривает логический процесс объективного анализа, особенно при оценке риска и помогает достичь баланса между оцененными уровнями риска и практически осуществимыми мерами по уменьшению риска..
Общее описание процесса контроля факторов риска приводится в виде блок-схемы на рис..
Как видно из этого рисунка, контроль факторов риска включает три важнейших элемента, а именно: выявление опасных факторов, оценка риска и уменьшение риска. Концепция контроля факторов риска в равной степени применима к процессу принятия решений в сфере производства полетов, управления воздушным движением, ТО, управления аэропортом, а также в рамках государственных административных органов.
ВЫЯВЛЕНИЕ ФАКТОРОВ ОПАСНОСТИ
Учитывая, что фактор опасности может присутствовать в любых ситуациях или условиях, способных привести к неблагоприятным последствиям, сфера действия таких факторов в авиации достаточно широкая, например:
Опасные факторы могут быть распознаны в результате фактических опасных событий (происшествия или инциденты), либо они могут быть установлены посредством проактивных методов, направленных на выявление источников опасности, прежде чем они приведут к таким событиям. На практике, как ретроактивные меры, так и проактивные методы обеспечивают эффективное средство распознавания опасных факторов.
В зрелой системе управления безопасностью факторы опасности должны выявляться с помощью целого ряда различных источников как непрерывный процесс. Однако в деятельности той или иной организации наступают моменты, когда требуется обратить особое внимание на выявление опасных факторов. Оценка состояния безопасности обеспечивает упорядоченный и системный процесс выявления источников опасности в тех случаях, когда:
a) наблюдается необъяснимый рост числа событий, затрагивающих безопасность, или фактов сбоя в системе обеспечения безопасности;
б) планируются крупные производственные изменения, включая изменения в составе ключевого персонала либо в крупном оборудовании или основных системах и т. д.;
в) в организации происходят существенные перемены, такие, как стремительный рост или резкое сокращение объема деятельности;
г) планируются корпоративные слияния, приобретения или уменьшение размера компании.
ОЦЕНКА РИСКА
После подтверждения наличия опасного фактора необходимо провести определенный анализ для оценки его потенциальной возможности причинить вред или ущерб. Как правило, такая оценка источника опасности предполагает рассмотрение трех аспектов:
1) степень вероятности того, что данный опасный фактор приведет к возникновению небезопасного события (т. е. вероятность неблагоприятных последствий, при дальнейшем сохранении скрытых небезопасных условий);
2) степень серьезности потенциальных неблагоприятных последствий или результат небезопасного события;
3) степень подверженности данному фактору опасности. Вероятность неблагоприятных последствий повышается при более длительном воздействии небезопасных условий. Таким образом, фактор подверженности можно рассматривать как еще один аспект вероятности.
Однако некоторые методы определения вероятности также могут включать элемент подверженности, например, частота 1 на 10 000 ч.
Риск представляет собой оценочную возможность возникновения неблагоприятных последствий в результате действия фактора опасности. Это вероятность того, что потенциальные возможности опасного фактора причинить вред, реализуются.
Оценка риска предполагает учет как вероятности, так и степени тяжести любых неблагоприятных последствий; иными словами, определяется потенциальный ущерб. При проведении оценки риска важно проводить различие между опасными факторами (возможности причинения вреда) и риском (вероятность причинения этого вреда в течение определенного периода времени). Удобным методом приоритизации опасных факторов, требующих наибольшего внимания, является матрица оценки риска (например, аналогичная приведенной в таблице 6-1).
Существуют различные подходы к аналитическим аспектам оценки риска, при этом некоторые из них являются более формальными, чем другие. В случае некоторых факторов риска количество переменных параметров и наличие подходящих данных и математических моделей могут позволить получить надежные результаты с помощью количественных методов (предусматривающих математический анализ конкретных данных). Однако в авиации лишь немногие опасные факторы поддаются надежному анализу с использованием исключительно цифровых методов. Как правило, результаты этих анализов дополняются качественными оценками посредством критического и логического анализа известных фактов и их взаимосвязей.
Какие бы методы не применялись, факторы риска всегда можно выразить различными способами, например:
a) количество человеческих жертв, снижение дохода или сокращение доли рынка (т. е. абсолютные цифры);
б) коэффициенты потерь (например, число человеческих жертв на 1 000 000 кресло-миль полета);
в) вероятность серьезных авиационных происшествий (например, 1 каждые 50 лет);
г) степень тяжести последствий (например, серьезность травмы);
д) предполагаемый долларовый эквивалент убытков в сравнении с годовым эксплуатационным доходом (например, убыток в 1 млн. долл. США на 200 млн. долл. дохода).
Определение проблемы
От того, как будет определена существующая проблема в области обеспечения безопасности, зависит направление действий, которые будут предприняты для уменьшения или устранения опасного фактора. При оценке риска необходимо рассмотреть все потенциально возможные факторы и выбрать из них только самые подходящие.
Вероятность неблагоприятных последствий
Степень вероятности возникновения того или иного события может быть определена на основе следующих соображений.
a) Маловероятное событие. Отказы, относящиеся к категории “ маловероятных”, включают единичные случаи, а также факторы риска, которым подвергаются очень редко, либо ситуации, когда соответствующая выборка невелика. Сложность обстоятельств, необходимых для создания аварийной ситуации, может быть такова, что повторное возникновение такой последовательности событий оказывается маловероятным. Например, маловероятно, чтобы в независимых системах одновременно произошел отказ. Однако даже в тех случаях, когда такая возможность является весьма отдаленной, последствия подобных одновременных отказов могут потребовать принятия последующих мер безопасности.
Примечание. Существует естественная тенденция относить маловероятные события к ”совпадениям”. Рекомендуется проявлять осторожность. Хотя с точки зрения статистики совпадение может быть возможным, его нельзя использовать как оправдание для того, чтобы не проводить надлежащего анализа.
б) Возможное событие. Отказы, которые “ могут произойти”, обусловлены опасными факторами с обоснованной долей вероятности того, что при аналогичных условиях труда можно ожидать аналогичных действий человека или что такие же материальные дефекты существуют в других частях системы.
в) Вероятное событие. Такие случаи отражают модель (или потенциальную модель) отказов оборудования, которые еще не устранены. С учетом конструкции или ТО оборудования, его прочности при известных эксплуатационных условиях и т. д.
Степень серьезности последствий события
При оценке степени тяжести последствий того или иного события можно применять следующие виды вопросов:
a) Какому количеству людей угрожает опасность? (Служащие, пассажиры, случайные прохожие и граждане в целом).
б) Каков вероятный уровень ущерба имуществу или финансового ущерба? (Непосредственный ущерб имуществу эксплуатанта, ущерб авиационной инфраструктуре, побочный ущерб третьей стороне, финансовые и экономические последствия для государства).
в) Какова вероятность воздействия на окружающую среду? (Разлитие топлива или других опасных продуктов и физическое нарушение естественной среды).
г) Каковы вероятные политические последствия и/или интерес со стороны СМИ?
Приемлемость риска
На основе оценки уровня риска можно приоритизировать факторы риска по отношению к другим, неликвидированным источникам опасности. Это имеет критически важное значение при принятии логически обоснованных решений о выделении ограниченных ресурсов для контроля тех опасных факторов, которые представляют наибольший риск для организации.
Приоритизация рисков предполагает наличие рациональной основы, позволяющей устанавливать приоритет одного фактора риска по отношению к другим. Для определения приемлемости или неприемлемости риска, необходимы соответствующие критерии или стандарты.
Путем соизмерения вероятности неблагоприятного результата с потенциальной степенью тяжести этого результата можно классифицировать факторы риска в рамках матрицы оценки риска.
В данном варианте матрицы оценки риска:
a) серьезность риска классифицируется как катастрофическая, опасная, значительная, незначительная или ничтожная с описанием каждой категории, в котором указывается потенциальная тяжесть последствий;
б) вероятность (или возможность) наступления события также классифицируется с использованием 5 различных уровней качественных характеристик и с описанием каждой степени вероятности события.
в) степени могут присваиваться в виде цифр, соответствующих относительной значимости каждого уровня тяжести последствий и вероятности. После этого путем умножения величины тяжести на величину вероятности можно получить комбинированную оценку риска, позволяющую сравнивать факторы риска.
После использования матрицы риска для присвоения степеней различным факторам риска можно разделить цифровые значения на диапазоны, что дает возможность классифицировать риски как приемлемые, нежелательные или неприемлемые. Ниже приводится разъяснение указанных терминов.
• Приемлемый означает, что никаких дальнейших действий не требуется (за исключением случаев, когда уровень риска можно дополнительно снизить с малыми затратами или усилиями).
• Нежелательный (или допустимый) означает, что связанные с этим риском лица готовы смириться с ним в целях получения определенных выгод при условии, что предпринимаются все меры по его уменьшению.
• Неприемлемый означает, что осуществление операций в текущих условиях должно быть прекращено до тех пор, пока риск не будет снижен по крайней мере до допустимого уровня.
Подход к определению приемлемости конкретных факторов риска, который в меньшей степени связан с цифровыми значениями, предполагает рассмотрение нижеследующих аспектов.
a) Управленческий фактор. Не противоречит ли данный риск политике и стандартам организации в области безопасности?
б) Фактор финансовой возможности. Не выходит ли характер риска за рамки рентабельного решения?
в) Юридический фактор. Не противоречит ли данный риск действующим стандартам регламентирующего полномочного органа и возможностям в сфере обеспечения исполнения?
г) Культурологический фактор. Как персонал организации и другие участники отнесутся к данному риску?
д) Рыночный фактор. Будут ли конкурентоспособность и благосостояние организации в сравнении с другими компаниями поставлены под угрозу из-за непринятия мер по уменьшению или устранению данного риска?
е) Политический фактор. Придется ли организации заплатить политическую цену в связи с непринятием мер по уменьшению или устранению данного риска?
ж) Общественный фактор. Насколько большое влияние окажут СМИ или особо заинтересованные группы на общественное мнение в связи с данным риском?
УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА
Когда вопрос касается риска, то такого понятия, как абсолютная безопасность, не существует. Риск необходимо снижать до “ наименьшего практически возможного уровня” (НПВУ).
Это означает, что риск должен быть соизмерен с факторами времени, затрат и трудностей в принятии мер по уменьшению или устранению данного риска.
В тех случаях, когда показатель приемлемости риска был отнесен к категории нежелательного или неприемлемого, необходимо принять меры контроля – чем выше уровень риска, тем выше срочность таких мер. Уровень риска может быть снижен путем уменьшения степени серьезности потенциальных последствий, снижения вероятности наступления события или уменьшения степени подверженности этому риску.
Оптимальное решение может быть различным в зависимости от местных условий и потребностей. При формулировании действенных мер безопасности необходимо понимание уровня адекватности существующих средств защиты.
Анализ средств защиты
Одним из важнейших компонентов любой системы безопасности являются применяемые средства для защиты людей, имущества или окружающей среды. Такие средства защиты могут использоваться с целью снижения вероятности возникновения нежелательных событий и уменьшения степени серьезности последствий, связанных с какими-либо нежелательными событиями.
Средства защиты можно разделить на два типа, а именно:
a) Физические средства защиты. Они включают предметы, которые препятствуют ненадлежащим действиям или предотвращают их, либо смягчают последствия событий (например, утопленные выключатели, защитные крышки для выключателей, противопожарные перегородки, аварийно-спасательное оборудование, сигналы предупреждения и тревоги).
б) Административные средства защиты. Они включают процедуры и практику, снижающие вероятность события (например, правила безопасности, СЭП, надзор и инспекции, а также личная квалификация).
Стратегии уменьшения риска
Существует целый ряд стратегий, предназначенных для уменьшения риска, например:
a) Избежание риска. Рискованные задачи, практика, операции или деятельность избегаются в связи с тем, что риск превышает выгоды.
б) Уменьшение ущерба. Принимаются меры по снижению частоты небезопасных событий или уменьшению масштаба последствий.
в) Изолирование риска (разделение или дублирование). Принимаются меры к тому, чтобы локализовать последствия риска или обеспечить резервирование для защиты от факторов риска, т. е. уменьшить степень серьезности риска, например, защита от побочного ущерба в случае отказа оборудования или обеспечение резервных систем для снижения вероятности отказа всей системы).
Оценка вариантов уменьшения риска
При выборе вариантов уменьшения риска следует иметь в виду, что не все они обладают одинаковым потенциалом в деле снижения уровня риска. Прежде чем можно будет принять то или иное решение, необходимо провести оценку эффективности каждого варианта. Для определения оптимального решения важно рассмотреть весь диапазон возможных мер контроля и компромиссы между различными мерами. Каждый предлагаемый вариант уменьшения риска следует проанализировать с учетом таких аспектов, как:
1) Эффективность. Обеспечит ли он уменьшение или устранение выявленных факторов риска? В какой степени предлагаемые варианты уменьшают риск? Эффективность можно рассматривать как определенный уровень в некотором сплошном спектре следующим образом:
а) уровень 1 (технические меры). Меры безопасности устраняют риск, например, путем обеспечения блокировки для предотвращения включения реверса тяги в полете;
б) уровень 2 (меры контроля). Меры безопасности допускают риск, но вносят в систему коррективы, позволяющие уменьшить риск до контролируемого уровня за счет, например, введения более строгих эксплуатационных условий;
в) уровень 3 (кадровые решения). Предпринимаемые меры безопасности учитывают, что данный опасный фактор невозможно ни устранить (уровень 1), ни контролировать (уровень 2), поэтому необходимо обучить персонал методам его преодоления, например, путем использования дополнительного сигнала предупреждения, пересмотренной контрольной карты или прохождения дополнительной профессиональной подготовки.
2) Затраты/выгоды. Превосходят ли выгоды, обеспечиваемые данным вариантом, соответствующие затраты? Будут ли потенциальные преимущества пропорциональны последствиям требуемых изменений?
3) Практичность. Является ли данный вариант выполнимым и целесообразным с точки зрения существующей технологии, финансовых возможностей, административных возможностей, действующих законов и нормативных положений, политической воли и т. д.?
4) Убедительность. Способна ли данная мера по уменьшению риска выдержать тщательный критический анализ со стороны всех заинтересованных сторон (служащие, менеджеры, участники/государственные административные органы и т. д.)?
5) Приемлемость для каждого участника. Какой уровень поддержки (или сопротивления) можно ожидать от участвующих сторон? (Результаты обсуждений с заинтересованными сторонами на этапе оценки риска могут указать на предпочитаемый ими вариант уменьшения риска).
6) Осуществимость. Если внедряются новые правила (СЭП, нормативные положения и т. д.), можно ли обеспечить их выполнение?
7) Долговечность. Выдержит ли данная мера испытание временем? Принесет ли она временные выгоды или окажется полезной в долгосрочной перспективе?
8) Остаточные факторы риска. Каковы будут остаточные факторы риска в сравнении с первоначальным источником опасности после реализации мер по уменьшению риска? Каковы возможности уменьшения остаточного риска?
9) Новые проблемы. Какие новые проблемы или новые (возможно, более серьезные) факторы риска появятся в результате осуществления предлагаемых изменений?
Очевидно, что предпочтение следует отдавать корректирующим действиям, которые полностью устранят риск. К сожалению, такие решения, как правило, являются самыми дорогостоящими. Если взять другую крайность, то при недостатке корпоративной воли проблема зачастую передается в отдел подготовки кадров, чтобы он обучил персонал методам преодоления подобных факторов риска. Таким образом руководство пытается избежать трудных решений путем перекладывания ответственности за риск на своих подчиненных.
СИСТЕМА ИНФОРМИРОВАНИЯ О ФАКТОРАХ РИСКА
Система информирования о факторах риска включает любой обмен информацией, касающейся факторов риска, т. е. любое сообщение от общественности или частного лица, информирующее о наличии, характере, форме, степени серьезности или приемлемости каких-либо факторов риска. Особое внимание следует обратить на информационные потребности следующих групп:
a) администрацию необходимо уведомлять о всех факторах риска, могущих причинить ущерб организации;
б) лиц, подвергающихся воздействию выявленных факторов риска, необходимо уведомлять о степени их серьезности и вероятности таких событий;
в) лиц, которые выявили источник опасности, необходимо информировать о предлагаемых мерах;
г) лиц, которых затрагивают какие-либо запланированные изменения, необходимо уведомлять как об источнике опасности, так и о мотивировке предпринятых действий;
д) регламентирующим полномочным органам, поставщикам, отраслевым объединениям, общественности и т. д. может потребоваться информация, касающаяся конкретных факторов риска;
е) заинтересованные стороны могут оказать помощь тому (тем), кто принимает решения, если сведения о факторах риска сообщаются на раннем этапе честным, объективным и понятным образом. Эффективная система информирования о факторах риска (и планах по решению этих проблем) повышает действенность процесса контроля факторов риска.
АСПЕКТЫ КОНТРОЛЯ ФАКТОРОВ РИСКА, КАСАЮЩИЕСЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ОРГАНОВ
Методы контроля факторов риска также актуальны для деятельности государственных административных органов в целом ряде областей, начиная от разработки политики и до решений типа "годен/не годен", с которыми сталкиваются рядовые государственные инспекторы ГА, например:
a) Политика. В какой степени государству следует признавать сертификационную документацию другого государства?
б) Изменение нормативных положений. Как принимаются решения в отношении того или иного варианта изменения нормативных положений, выбираемого из большого числа (зачастую противоречащих друг другу) рекомендаций?
в) Установление приоритетов. Как принимаются решения, определяющие те аспекты безопасности, которые требуют особого внимания при проведении проверок организации контроля за обеспечением безопасности?
г) Оперативное управление. Как принимаются решения в условиях недостатка средств для осуществления всех запланированных мероприятий?
д) Инспекционные проверки производственной деятельности. Как принимаются решения на “ переднем крае”, когда критические ошибки обнаруживаются по окончании нормальногорабочего времени?
Случаи, требующие контроля факторов риска со стороны государственных административных органов
Определенные ситуации должны служить сигналом, предупреждающим государственные авиационные органы о возможной необходимости применения методов контроля факторов риска, например:
a) начинающие свою деятельность или быстро развивающиеся компании;
б) слияние компаний;
в) компании, которые сталкиваются с угрозой банкротства или другими финансовыми трудностями;
г) компании, сталкивающиеся с серьезными трудностями в сфере отношений между трудящимися и администрацией;
д) внедрение эксплуатантом крупного нового оборудования;
е) сертификация нового типа ВС, нового аэропорта и т. д.;
ж) внедрение новых средств связи, навигации или наблюдения и процедур;
з) существенные изменения в воздушном кодексе или других законах, которые могут оказать влияние на БП.
На процесс контроля риска, осуществляемого государственными административными органами, будут влиять такие факторы, как:
a) располагаемое время для принятия решения (запрещение полетов ВС, аннулирование сертификата и т. д.);
б) располагаемые ресурсы для предпринятия необходимых действий;
в) количество людей, затронутых предпринимаемыми действиями (в масштабах компании, парка ВС, на региональном, национальном, международном уровнях и т. д.);
г) потенциальные последствия решения государства о принятии (или непринятии) каких-либо мер;
д) культурологическая и политическая воля для предпринятия требуемых действий.
Выгоды от контроля факторов риска для государственных административных органов
Применение методов контроля факторов риска при принятии решений обеспечивает государственным административным органам определенные выгоды, в том числе:
a) предотвращение дорогостоящих ошибок в процессе принятия решений;
б) гарантии того, что все аспекты данного фактора риска определены и учтены на этапе принятия решений;
в) гарантии учета законных интересов соответствующих участвующих сторон;
г) обеспечение надежной базы для обоснования принимаемых решений;
д) возможность более легкого разъяснения решений заинтересованным сторонам и обществу;
е) достижение существенной экономии времени и средств.
ВВЕДЕНИЕ В КОНЦЕПЦИЮ СИСТЕМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ
В системах управления БП используются ретроактивные и проактивные методы выявления факторов опасности. Расследование происшествий позволяет получить обширную информацию об источниках опасности; но к счастью авиационные происшествия являются редкими событиями. Однако, как правило, они расследуются более тщательно, чем инциденты. В тех случаях, когда инициативы в сфере обеспечения безопасности основываются исключительно на данных о происшествиях, сказывается отсутствие больших выборок. В результате могут быть сделаны ошибочные выводы или приняты ненадлежащие корректирующие действия.
Результаты исследования, позволившие сформулировать правило 1:600, показали, что количество инцидентов значительно выше, чем число происшествий по сравнимым типам событий.
Факторы, являющиеся причиной или способствующие возникновению инцидентов, могут также привести к происшествиям. Зачастую лишь счастливая случайность не позволяет инциденту превратиться в происшествие. К сожалению, эти инциденты не всегда становятся известны лицам, которые отвечают за уменьшение или устранение соответствующих факторов риска. Это может быть результатом отсутствия систем предоставления данных либо недостаточной мотивации сотрудников сообщать сведения об инцидентах.
Значение систем представления данных о БП
Системы, содержащие информацию, полученную по итогам расследований авиационных происшествий и инцидентов, а также из баз данных о БП, можно сгруппировать под общим термином “ системы сбора и обработки данных о БП” (ССОДБП).
ССОДБП охватывают системы обработки и представления данных, базы данных, механизмы обмена информацией и регистрируемую информацию, а также включают дополнительные данные, полученные с помощью расследований происшествий и инцидентов, систем обязательного представления данных об инцидентах, систем добровольного представления данных об инцидентах и систем представления отслеживаемых данных (включая автоматизированные и неавтоматизированные системы сбора данных).
Системы представления данных о БП должны предусматривать предоставление сведений обо всех опасных факторах, т. е. небезопасных условиях, которые еще не привели к инциденту. Например, в некоторых организациях существуют программы представления данных об условиях, которые с точки зрения опытного персонала рассматриваются как неудовлетворительные (система представления данных о неудовлетворительном состоянии для целей выявления возможных технических неисправностей). В ряде государств внедрены системы представления данных об эксплуатационных трудностях (SDR), которые позволяют эффективно выявлять факторы угрозы летной годности.
ТИПЫ СИСТЕМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ОБ ИНЦИДЕНТАХ
Система обязательного представления данных об инцидентах
В случае обязательной системы от людей требуется сообщать об определенных типах инцидентов. Для этого необходимы подробные нормативные положения, определяющие, кто должен представлять донесение и что должно сообщаться. Количество переменных параметров при производстве полетов настолько велико, что составление всеобъемлющего перечня сведений или условий, которые следует сообщать, представляет собой трудную задачу. Например, отказ одной гидравлической системы на ВС, оборудованном только одной такой системой, является критическим, в то время как на ВС с тремя или четырьмя гидравлическими системами подобная ситуация может таковой не являться. Относительно несущественная проблема в одних условиях может, при других обстоятельствах создать опасную ситуацию. Однако правило должно быть следующим: "Если возникают сомнения — доложи".
Поскольку обязательные системы в основном распространяются на вопросы “ оборудования”, они позволяют получать больше информации скорее о технических неисправностях, а не об аспектах работоспособности человека. Чтобы решить эту проблему, государства с хорошо разработанными системами обязательного представления данных внедряют системы добровольного представления данных, направленные на получение большего объема информации об аспектах человеческого фактора, связанных с такими событиями.
Системы добровольного представления данных об инцидентах
В приложении 13 государствам рекомендуется создавать системы добровольного представления данных об инцидентах, дополняющие информацию, получаемую посредством систем обязательного представления данных. В рамках таких систем то или иное лицо добровольно докладывает об инциденте в отсутствие каких-либо юридических или административных требований, предусматривающих такие действия. В системе добровольного представления данных регламентирующие органы могут предусмотреть определенные стимулы для представления донесения. Например, в случае непреднамеренных нарушений, о которых сообщается, меры наказания могут не приниматься. Представленные сведения не должны использоваться против информирующих лиц, т. е. подобные системы должны быть основаны на отказе от штрафных санкций, чтобы поощрять людей сообщать такую информацию.
Конфиденциальные системы представления данных
Конфиденциальные системы представления данных ориентированы на защиту от установления личности информатора. Это один из способов обеспечения некарательного характера систем добровольного представления данных. Конфиденциальность обычно достигается за счет обезличивания сведений, зачастую путем отказа от регистрации какой-либо идентифицирующей информации о событии. Одной из таких систем является возвращение пользователю идентифицирующей части формы донесения без регистрации этих сведений. Конфиденциальные системы представления данных помогают раскрыть ошибки человека, не опасаясь наказания или неловкого положения, и позволяют другим извлечь уроки из предыдущих ошибок.
ПРИНЦИПЫ СОЗДАНИЯ ЭФФЕКТИВНЫХ СИСТЕМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ОБ ИНЦИДЕНТАХ
Вполне понятно, что люди не стремятся докладывать о своих ошибках организации, в которой они работают, или государственному департаменту, который их регулирует. После того, как происходит то или иное событие, очень часто расследователи выясняют, что еще до события многие люди знали о существовании небезопасных условий. Однако, каковы бы ни были причины, они не сообщали о предполагаемых опасных факторах, возможно, в силу следующих обстоятельств:
a) неловкое положение перед своими коллегами;
б) свидетельство против себя, особенно если они ответственны за создание небезопасных условий;
в) месть со стороны работодателя за разглашение информации;
г) санкции (такие, как принудительные меры) со стороны регламентирующего полномочного органа.
Использование принципов доверия помогает преодолеть естественное нежелание представлять данные, касающиеся случаев угрозы БП.
Доверие
Лица, представляющие данные об инцидентах, должны быть уверены в том, что организация-получатель (будь то государство или компания) никоем образом не будет использовать эту информацию против них. Без такой уверенности люди не будут изъявлять желание сообщать о своих ошибках или о других опасных факторах, которые они заметили.
Существование в организации позитивной культуры безопасности порождает именно тот тип доверия, который необходим для успешного функционирования системы представления данных об инцидентах. В частности, такая культура должна быть терпимой к ошибкам и справедливой.
Системы, основанные на отказе от штрафных санкций
“Некарательные” системы представления данных основаны на конфиденциальности. Прежде чем служащие станут свободно представлять данные об инцидентах, они должны получить от регламентирующего полномочного органа или от высшего руководства определенные гарантии того, что представленная информация не будет использована для их наказания.
Широкая база представления данных
Системный подход к управлению безопасностью требует, чтобы информация по аспектам безопасности поступала от всех участков эксплуатационной деятельности.
В рамках государственных систем представления данных сбор информации об одном и том же событии из различных источников способствует формированию более полного представления о тех или иных событиях.
Независимость
Накопленный в ряде государств опыт показал, что успешному функционированию системы добровольного представления данных способствует наличие доверяемой “третьей стороны”, управляющей этой системой. “ Третья сторона” получает, обрабатывает и анализирует данные об инцидентах и затем отсылает результаты обратно авиационным административным органам и авиационному сообществу.
Простота представления данных
Формы представления данных должны быть легко доступными, с тем чтобы любой человек, желающий представить те или иные данные, мог легко это сделать. Для упрощения заполнения формы классификация информации, такой, как тип операций, условия освещенности, тип плана полета и метеоусловия, дает возможность использовать метод “ отметки галочкой”.
Благодарность
Представление данных об инцидентах требует от информирующего лица определенных затрат времени и усилий, и это должно быть надлежащим образом оценено. Кроме того, информирующее лицо естественно ожидает ответную информацию о действиях, предпринятых в связи с представленными им сведениями о проблеме в сфере безопасности.
Информационное обеспечение
Полученная через систему представления данных об инцидентах (обезличенная) информация должна своевременно доводиться до сведения авиационного сообщества. Это можно осуществлять в виде издания ежемесячных информационных бюллетеней или периодических сводок.
МЕЖДУНАРОДНЫЕ СИСТЕМЫ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ОБ ИНЦИДЕНТАХ
Система представления данных об авиационных происшествиях (ADREP) ИКАО
В соответствии с положениями Приложения 13 государства представляют ИКАО информацию о всех авиационных происшествиях, затрагивающих воздушные суда с максимальной сертифицированной массой более 2250 кг. ИКАО также осуществляет сбор информации о тех авиационных инцидентах (с воздушными судами массой более 5700 кг), которые рассматриваются как имеющие важное значение для целей обеспечения безопасности и предотвращения авиационных происшествий. Эта система известна как система ADREP. Государства представляют ИКАО конкретные данные в заранее определенном (и кодированном) формате. По получении от государств отчетов ADREP эта информация проверяется и хранится в электронном виде, составляя банк данных об авиационных происшествиях и инцидентах во всем мире.
ИКАО не требует от государств расследования инцидентов. Однако, если государство проводит расследование серьезного инцидента, оно должно направить ИКАО составленные по определенной форме данные. Типы серьезных инцидентов, представляющие интерес для ИКАО, включают следующее:
a) неоднократные отказы системы;
б) пожары или случаи появления дыма на борту ВС;
в) инциденты, связанные с несоблюдением безопасной высоты пролета над местностью или препятствиями;
г) проблемы с управлением полетом и сохранением устойчивости;
д) инциденты при взлете и посадке;
е) случаи потери трудоспособности членами летного экипажа;
ж) разгерметизация;
з) опасные сближения и другие серьезные инциденты воздушного движения.
Европейский координационный центр системы представления данных об авиационных инцидентах (ECCAIRS)
Европейский Союз (ЕС) установил порядок представления информации об инцидентах и разработал базу данных ECCAIRS по аспектам БП. Целью этих шагов было повышение уровня БП в Европе посредством обнаружения на раннем этапе потенциально опасных ситуаций. ECCAIRS обеспечивает возможность анализа и представления информации в различных форматах. Указанная база данных совместима с некоторыми другими системами представления данных об инцидентах, такими, как система ADREP. Ряд неевропейских государств также решил внедрить систему ECCAIRS, чтобы воспользоваться преимуществами единой классификации и т. д. Информацию о центре ECCAIRS можно получить на веб-сайте http://eccairs-www.jrc.it.
ГОСУДАРСТВЕННЫЕ СИСТЕМЫ ДОБРОВОЛЬНОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ОБ ИНЦИДЕНТАХ
Система донесений о БП (ASRS)
В Соединенных Штатах Америки действует широкая система представления данных об авиационных происшествиях и инцидентах, известная как “система донесений о БП (ASRS)”. Система ASRS функционирует независимо от Федерального авиационного управления (ФАУ) и управляется НАСА. Пилоты, диспетчеры УВД, члены кабинного экипажа, инженеры по ТО, наземный персонал и прочие сотрудники, связанные с авиационной деятельностью, могут представлять донесения, когда они считают, что БП поставлена под угрозу. Образцы форм донесений приводятся на веб-сайте системы ASRS (http://asrs.arc.nasa.gov).
Информация, вводимая в систему ASRS, сохраняется в строгой конфиденциальности. Все донесения, прежде чем они будут внесены в базу данных, обезличиваются. Все личные имена и названия организаций удаляются. Даты, время и соответствующая информация, которые позволяют установить личность, удаляются. Данные ASRS используются для следующих целей:
a) выявление системных факторов опасности в национальной авиационной системе для последующего предпринятия корректирующих действий соответствующими полномочными органами;
б) оказание помощи в выработке политики и планировании в рамках национальной авиационной системы;
в) оказание помощи в проведении научных исследований и изучений в области авиации, включая аспекты человеческого фактора в сфере БП;
г) предоставление информации, способствующей предотвращению авиационных происшествий. ФАУ признает важное значение добровольного представления данных об инцидентах для целей БП и предоставляет информирующим лицам определенный иммунитет от мер принуждения, освобождая их от наказания за непреднамеренные нарушения, сообщаемые в рамках системы ASRS. Учитывая наличие свыше 300 000 зарегистрированных на сегодняшний день донесений, указанная база данных оказывает помощь в проведении исследований в области БП — особенно в вопросах, касающихся человеческого фактора.
Программа конфиденциального представления данных об инцидентах, связанных с человеческим фактором (CHIRP)
Программа CHIRP способствует повышению уровня БП в Соединенном Королевстве путем обеспечения возможности использования системы конфиденциального представления данных всеми лицами, занятыми в авиации. Она дополняет принятую в Соединенном Королевстве систему обязательного представления данных об авиационных происшествиях и инцидентах. Существенными чертами программы CHIRP являются следующие:
a) независимость от полномочного органа регулирования;
б) широкий круг участников (включая членов летного экипажа, диспетчеров УВД, сертифицированных инженеров по ТО, членов кабинного экипажа и авиационное сообщество в целом);
в) конфиденциальность личности информаторов;
г) анализ информации опытными специалистами по БП;
д) наличие широко распространяемых информационных бюллетеней для совершенствования стандартов БП за счет обмена информацией по аспектам обеспечения БП;
е) участие представителей программы CHIRP в работе целого ряда органов по безопасности авиации для оказания содействия в решении системных проблем, касающихся БП.
См. веб-сайт CHIRP по адресу http://www.chirp.co.uk.
КОРПОРАТИВНЫЕ СИСТЕМЫ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ
Помимо государственных систем представления данных об инцидентах (как обязательных, так и добровольных) многие авиакомпании, поставщики обслуживания УВД и эксплуатанты аэропортов имеют ”внутренние” системы представления данных об опасных факторах и инцидентах. При условии доступности всему персоналу (а не только летным экипажам) действующие в компаниях системы представления данных способствуют развитию конструктивной культуры безопасности в рамках этих компаний.
ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ОБ ИНЦИДЕНТАХ
Система представления данных об инцидентах, если она создана в некарательной производственной среде, может внести большой вклад в становление конструктивной культуры безопасности.
О чем следует сообщать?
Необходимо сообщать о любом опасном факторе, который способен нанести ущерб или телесное повреждение или представляет угрозу жизнеспособности организации. Данные об опасных факторах или инцидентах должны представляться в тех случаях, когда предполагается, что:
a) имеется возможность предпринять определенные меры по повышению уровня безопасности;
б) другой авиационный персонал может извлечь уроки из представленной информации; или
в) система и встроенные в нее средства защиты не сработали “ как рекламировалось”. Иными словами, если существует сомнение относительно важности того или иного события для обеспечения безопасности, о нем следует доложить. (В соответствующей базе данных эксплуатанта должна также содержаться информация по тем инцидентам и происшествиям, о которых необходимо сообщать в соответствии с государственными законами или нормативными положениями, регулирующими порядок представления данных о происшествиях или инцидентах.).
Кто должен представлять данные?
Для того, чтобы быть эффективными, системы представления данных об инцидентах должны иметь широкую информационную базу. В конкретных случаях восприятия различных участников или свидетелей того или иного события могут существенно отличаться и тем не менее иметь важное значение. Таким образом, государственные системы добровольного представления данных об инцидентах должны поощрять участие в них членов летных и кабинных экипажей, диспетчеров УВД, сотрудников аэропортов и инженеров по ТО.
ОГРАНИЧЕНИЯ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ДАННЫХ, ПОЛУЧЕННЫХ ПОСРЕДСТВОМ СИСТЕМ ДОБРОВОЛЬНОГО ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ДАННЫХ ОБ ИНЦИДЕНТАХ
При использовании сведений, полученных благодаря добровольно представленным данным об инцидентах, необходимо проявлять осторожность. Делая выводы, основанные на таких данных, аналитики должны учитывать следующие ограничения:
a) Информация не проверена. В некоторых государствах имеется возможность провести полное расследование добровольных конфиденциальных донесений и сопоставить данные по тому или иному инциденту с информацией из других источников. Однако условия конфиденциальности, заложенные в более мелких программах (таких, как корпоративные системы представления данных), затрудняют проведение надлежащей проверки содержащихся в донесении сведений без раскрытия личности автора этой информации.
Таким образом, подтверждение большей части представленной информации не представляется возможной.
б) Субъективность информатора. На добровольно представленные данные об инциденте могут влиять два фактора: кто представляет донесение и что сообщается в донесении. Различные профессиональные группы имеют свои собственные точки зрения как в отношении интерпретации одного того же события, так и в отношении того, что следует считать важным.
в) Формы для представления данных. Как правило, формы для представления данных об инцидентах способствуют предвзятости (в том числе предвзятости в отношении представления каких-либо сведений в принципе), например:
г) Базы данных о сообщаемых инцидентах. Для введения в базу данных и последующего использования информация должна классифицироваться в соответствии с заранее установленной структурой ключевых слов или определений. Как правило, это придает базам данных определенную предвзятость в ущерб их полезности, например:
1) в отличие от объективных физических параметров полета описание событий и какие-либо выводы об их причинах являются более субъективными;
2) классификация требует наличия системы заранее установленных ключевых слов или определений, что вносит определенную субъективность в базу данных, например:
— донесения анализируются на предмет ”соответствия” ключевым словам. Элементы, которые не вписываются в эти рамки, игнорируются;
— создание исчерпывающего перечня ключевых слов для классификации информации не представляется возможным;
— ключевые слова могут присутствовать либо отсутствовать, что недостаточно отражает реальную действительность;
— информация вызывается из базы данных в соответствии с тем, как она хранится; поэтому классификация определяет выходные параметры. Например, если среди ключевых слов отсутствует “ технический отказ”, то при использовании этой базы данных он никогда не будет фигурировать в качестве причины инцидентов;
— система классификации создает “ самоисполняющееся предсказание”. Например, во многих системах представления данных об инцидентах классификация ключевых слов больше связана с CRM. Соответственно, CRM часто указывается как причина проблемы и ее решение (дополнительная подготовка по программе CRM устранит предполагаемый недостаток в CRM).
3) большая часть введенной в базы данных информации остается невостребованной;
4) учитывая общий характер ключевых слов, аналитик должен часто возвращаться к исходному донесению, чтобы понять контекстуальные детали.
д) Относительная частота события. Поскольку в системы добровольного представления данных об инцидентах не поступает тот тип информации, который необходим для расчета полезных коэффициентов, любая попытка оценить инцидент с точки зрения частоты того или иного события в сравнении с другими событиями будет представлять собой в лучшем случае догадку, основанную на некоторых фактах. Для получения надежных сравнительных данных частоты требуется три типа сведений, а именно: количество людей, фактически сталкивавшихся с аналогичными инцидентами (не только инциденты, по которым поступила информация), круг лиц, подвергающихся риску столкновения с аналогичными событиями, и рассматриваемый период времени.
е) Анализ тенденций. Попытки добиться значимых результатов при проведении анализа тенденций более субъективных параметров, зарегистрированных в базах данных об инцидентах, особого успеха не имели. Ниже приводится перечень некоторых причин такой ситуации:
1) трудности в использовании структурированной информации;
2) ограниченные возможности выяснения контекста инцидента посредством ключевых слов;
3) неадекватные уровни детализации и точности зарегистрированных данных;
4) низкая степень относительной надежности одного донесения в сравнении с другим;
5) трудности в объединении информации из различных баз данных;
6) трудности в формулировании важных вопросов для целей базы данных.
Расследование. Процесс, проводимый с целью предотвращения авиационных происшествий, который включает сбор и анализ информации, подготовку заключений, включая установление причин и, если необходимо, выработку рекомендаций по обеспечению безопасности.
Приложение 13
Эффективные системы управления БП полагаются на расследования и анализ проблем безопасности. Значение того или иного происшествия, опасного фактора или инцидента с точки зрения обеспечения БП в основном пропорционально качеству усилий по расследованию.
Расследования, проводимые государством
Происшествия
По определению следствием происшествий является ущерб и/или травма. Если мы сосредоточиваемся на расследовании только результатов происшествий, а не источников опасности или факторов риска, которые их вызывают, то используем ретроактивные методы. Ретроактивные расследования довольно неэффективны с точки зрения аспектов безопасности, поскольку при этом можно не заметить скрытых небезопасных условий, представляющих существенную угрозу.
Таким образом, основное внимание при расследовании происшествия должно быть направлено на обеспечение эффективного контроля факторов риска. Если расследование ориентировано не на "поиск виновной стороны", а на эффективное снижение уровня риска, это будет способствовать сотрудничеству со стороны лиц, имеющих отношение к данному происшествию, и поможет обнаружить скрытые причины. Кратковременная целесообразность выявления виновного наносит ущерб долгосрочной цели предотвращения происшествий в будущем.
Серьезные инциденты
Термин "серьезные инциденты" применяется к тем инцидентам, которые по счастливой случайности не переросли в происшествие, например, опасное сближение с другим воздушным судном или с землей. В связи с серьезностью подобных инцидентов их следует тщательно расследовать. В некоторых государствах отношение к серьезным инцидентам аналогично отношению к авиационным происшествиям. Таким образом, они привлекают к этому процессу группу по расследованию авиационных происшествий, в том числе публикуют окончательный отчет и направляют в ИКАО отчет ADREP с данными об инциденте. Такой тип полномасштабного расследования имеет преимущество в том, что позволяет получить об опасных факторах информацию такого же стандарта, что и при расследовании авиационного происшествия.
Внутренние расследования
Большинство случаев не требует проведения расследования государственными полномочными органами по расследованиям или регулированию.
В рамках внутренних расследований для групп специалистов, проводящих расследование, может потребоваться помощь экспертов в зависимости от характера расследуемого события, например:
a) специалисты по вопросам обеспечения безопасности в пассажирском салоне в случаях турбулентности в полете, появления дыма или газа в салоне, пожара в бортовой кухне и т. д.;
б) специалисты по обслуживанию воздушного движения в случаях несоблюдения интервала эшелонирования, опасных сближений, перегруженности радиочастоты и т. д.;
в) инженеры по ТО в случае отказов материальной части или систем, появления дыма или пожара и т. д.;
г) эксперты, способные проконсультировать по вопросам управления аэропортом в случае инцидентов, связанных с ущербом от постороннего предмета (УПП), борьбой с обледенением и снегом, техническим обслуживанием летного поля, движением транспортных средств и т. д.
РАМКИ РАССЛЕДОВАНИЙ В СФЕРЕ БП
Глубина расследования должна быть таковой, которая необходима для четкого выявления и подтверждения скрытых опасных факторов. Чтобы понять, почему что-то произошло, требуется широкое осознание контекста события. Для обеспечения такого понимания небезопасных условий специалисту по расследованию следует исходить из системного подхода. Как правило, ресурсы ограничены, и поэтому предпринимаемые усилия должны быть пропорциональны предполагаемой выгоде в плане возможностей для выявления системных факторов опасности и риска для организации.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
Информацию, имеющую отношение к тому или иному расследованию в сфере безопасности, можно получить из различных источников, в том числе:
a) Физическое обследование оборудования, которое использовалось во время инцидента/происшествия. Это может включать осмотр использовавшегося на “переднем крае” оборудования, его деталей, а также ЭВМ и оборудования, которые применялись вспомогательным персоналом (например, диспетчеры УВД, персонал технического и другого обслуживания).
б) Документация, охватывающая широкий спектр эксплуатационных областей, например:
в) Записи данных (ленты бортовых самописцев, РЛС управления воздушным движением и речевых самописцев и т. д.). Они могут обеспечить полезную информацию при определении последовательности событий. Помимо традиционных самописцев полетных данных воздушные суда нового поколения оборудованы самописцами эксплуатационных параметров, которые являются потенциальным дополнительным источником информации.
г) Опросы отдельных лиц, непосредственно или косвенно связанных с инцидентом/происшествием, могут обеспечить главный источник информации в любом расследовании. В отсутствие измеримых данных опросы могут оказаться единственным источником информации.
д) Непосредственное наблюдение за действиями, выполняемыми операторами или персоналом ТО в процессе их работы, может помочь выявить потенциально небезопасные условия. Однако находящиеся под наблюдением лица должны быть осведомлены о целях такого наблюдения.
е) Моделирование позволяет воспроизвести инцидент/происшествие и может способствовать лучшему пониманию последовательности событий, которые к нему привели, а также метода реагирования персонала на данное событие. Для воспроизведения событий можно применять компьютерное моделирование, используя данные бортовых самописцев, лент речевых самописцев УВД, зарегистрированные данные РЛС и другие физические доказательства.
ж) Консультации со специалистами. Расследователи не могут быть экспертами в каждой области, относящейся к эксплуатационной среде. Представляется важным, чтобы они осознали пределы своих возможностей. При необходимости они должны быть готовы по ходу расследования проконсультироваться с другими профессионалами.
з) Базы данных по аспектам БП. Полезную вспомогательную информацию можно получить из баз данных о происшествиях/инцидентах, внутренних систем представления данных об опасных факторах и инцидентах, конфиденциальных программ представления данных, систем мониторинга полетов авиакомпаний (например, анализ полетных данных, программы LOSA и NOSS), баз данных изготовителей оборудования и т. д.
ОПРОСЫ
Получаемая в ходе опроса информация может оказать помощь в разъяснении контекста небезопасных действий и условий. Ее можно использовать для подтверждения, пояснения или дополнения информации, поступившей из других источников. Опросы могут способствовать установлению случившегося.
Проведение опросов
Опытный специалист по проведению опросов адаптируется к этим различным точкам зрения, оставаясь объективным и избегая преждевременной оценки содержания опроса. Опрос представляет собой динамическую ситуацию, и квалифицированный расследователь знает, когда следует продолжить линию вопросов, а когда отступить.
Для получения наилучших результатов опрашивающие лица, по всей вероятности, применят следующий метод:
a) обеспечение тщательной подготовки и планирования опроса;
б) проведение опроса в соответствии с логической и хорошо продуманной схемой; и
в) оценка полученной информации в контексте всей другой известной информации.
МЕТОДОЛОГИЯ РАССЛЕДОВАНИЯ
Этап расследования на местах используется для выявления и подтверждения предполагаемых источников опасности. Для оценки риска необходимо провести квалифицированный анализ аспектов безопасности, а для его контроля требуется эффективный обмен соответствующей информацией. Иными словами, эффективное управление БП предполагает комплексный подход к расследованию случаев, затрагивающих безопасность.
Некоторые происшествия/инциденты и опасные факторы являются следствием отказов оборудования либо происходят в уникальных окружающих условиях. Однако большинство небезопасных условий порождаются ошибками человека. При рассмотрении ошибки человека необходимо понять условия, которые могли повлиять на действия человека или принятие решения.
Такие небезопасные условия могут указывать на наличие системных факторов опасности, которые подвергают риску всю авиационную систему. В соответствии с системным подходом к вопросам БП комплексная концепция расследований в этой области предусматривает рассмотрение всех аспектов, которые могли способствовать небезопасному поведению или создать небезопасные условия.
Эффективные расследования представляют собой не простой последовательный процесс, начинающийся от исходной точки и следующий напрямую через каждый этап к своему завершению, а скорее итеративный процесс, который может потребовать возвращения назад и повторения некоторых этапов по мере того, как выявляются новые данные или делаются те или иные выводы.
РАССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМ, СВЯЗАННЫХ С ХАРАКТЕРИСТИКАМИ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
Как правило, эффективность анализа характеристик работоспособности человека снижают ряд факторов. К ним относятся следующие:
a) отсутствие нормативных данных по работоспособности человека, которые могли бы использоваться как эталон для оценки наблюдаемого поведения индивидуума;
Примечание. В настоящее время данные АПД, LOSA и NOSS обеспечивают основу для более глубокого понимания результатов деятельности авиации в нормальных повседневных условиях.
б) отсутствие практической методики обобщения опыта индивидуума (члена летного экипажа или члена команды), позволяющего понять его возможное значение для большого числа людей, выполняющих аналогичные функции;
в) отсутствие общей основы для толкования данных о работоспособности человека среди представителей многих дисциплин (например, технология, эксплуатация и управление), составляющих авиационное сообщество;
г) легкость, с которой люди могут приспосабливаться к различным ситуациям, тем самым ещеболее усложняя определение того, что является срывом в работоспособности человека.
Индуктивный метод логических рассуждений предполагает использование вероятностных параметров. Выводы можно делать на основании наиболее вероятных или наиболее правдоподобных объяснений того или иного поведения человека. Сделанные с помощью индуктивного метода выводы всегда можно поставить под сомнение, и их надежность зависит от весомости поддерживающих их свидетельств. Соответственно, они должны основываться на последовательном и признанном методе логических рассуждений.
Анализ результатов действий человека должен учитывать цели расследования (т. е. понимание того, почему произошло то или иное событие). Инциденты редко являются следствием только одной единственной причины. Хотя отдельные факторы, рассматриваемые изолированно от других, могут казаться несущественными, в сочетании они могут привести к такой последовательности событий и условий, которая завершится происшествием. Модель SHEL обеспечивает системный подход к анализу составных элементов системы, а также их взаимодействия.
Понимание контекста, в котором люди допускают ошибки, имеет важнейшее значение для установления небезопасных условий, которые могли повлиять на их поведение и принятие решений.
Указанные небезопасные условия могут быть симптомом системных рисков, представляющих существенную потенциальную опасность возникновения авиационных происшествий.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БП
В тех случаях, когда в ходе расследования выявляются источники опасности или несниженные факторы риска, требуются определенные меры по обеспечению безопасности.
Необходимость в предпринятии действий должна быть сформулирована в виде рекомендаций по обеспечению БП для представления тем, кто имеет полномочия потратить на эти цели необходимые ресурсы. Если надлежащие рекомендации по безопасности не будут выработаны, то в результате данный фактор риска может остаться нерешенным.
В рекомендациях по обеспечению БП следует четко указывать, что должно быть предпринято, а не каким образом это должно быть осуществлено. Основное внимание должно уделяться изложению характера риска, требующего принятия мер контроля. Следует избегать детальных рекомендаций по обеспечению безопасности, указывающих, как именно необходимо решать данную проблему.
Эффективность любой рекомендации измеряется степенью снижения уровня риска, а не строгим следованием формулировкам рекомендации.
Сведение информации о БП лишь к простой статистике без оценки ее практической значимости для определения проблемы, которую можно разрешить, не окажет какой-либо существенной пользы.
Анализ аспектов безопасности часто носит итеративный характер и требует проведения нескольких циклов. Он может быть количественным или качественным. Отсутствие базовых количественных данных может заставить аналитика полагаться на методы, которые больше ориентируются на качественные показатели.
Объективность и субъективность
В своих суждениях мы все подвержены определенной предвзятости. Прошлый опыт часто оказывает влияние на наше мнение, равно как и наши творческие способности влияют на выдвигаемые гипотезы. Один из наиболее часто встречающихся видов ошибок в суждениях известен как “субъективность подтверждения”. Эта тенденция выражается в поиске и удержании информации, которая подтверждает то, что мы уже считаем достоверным.
АНАЛИТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ И СРЕДСТВА
Ниже перечислены некоторые из имеющих в распоряжении аналитика методов и средств.
a) Статистический анализ. Статистика играет важную роль в процессе анализа аспектов безопасности, помогая получить количественную оценку ситуаций и тем самым цифровые значения, отражающие суть проблемы.
Хотя для целей анализа аспектов безопасности статистика является действенным инструментом, она может быть неправильно использована и как следствие может привести к ошибочным выводам. При выборе и использовании тех или иных данных в процессе статистического анализа необходимо проявлять осторожность.
б) Анализ тенденций. Путем отслеживания тенденций в данных по безопасности можно предсказать будущие события. Возникающие тенденции могут указывать на зарождение источников опасности. Для оценки значимости замеченных тенденций можно использовать статистические методы. Можно определить верхние и нижние пределы приемлемых характеристик и сравнивать с ними текущие показатели. Анализ тенденций можно также применять для "аварийного предупреждения", когда характеристики близки к выходу за приемлемые диапазоны.
в) Сравнения с нормативами. Возможны ситуации, когда отсутствуют достаточные данные для обеспечения фактической основы, которая позволила бы провести сравнение обстоятельств рассматриваемых событий или ситуаций с повседневными условиями.
Отсутствие надежных нормативных данных часто ставит под сомнение полезность анализа аспектов безопасности. В таких случаях может возникнуть необходимость обращения к реальному мировому опыту, где присутствуют аналогичные эксплуатационные условия.
Программы АПД, LOSA и NOSS позволяют получить полезные нормативные данные для проведения анализа полетов.
г) Моделирование и испытания. В ряде случаев скрытые опасные факторы могут проявиться в ходе испытаний; например, для анализа материальных дефектов могут потребоваться лабораторные испытания. В случае подозрительных эксплуатационных процедур может потребоваться моделирование на местах в реальных эксплуатационных условиях или на тренажере.
д) Совещание группы экспертов. С учетом разнообразного характера опасных факторов и различных возможных подходов к оценке того или иного небезопасного условия необходимо принимать во внимание точки зрения других людей, включая коллег и специалистов. В вопросах определения наилучших корректирующих действий может также оказать помощь многопрофильная группа, сформированная для оценки свидетельств небезопасных условий.
е) Анализ затрат и выгод. Принятие рекомендуемых мер контроля факторов риска может зависеть от надежности анализов затрат и выгод. Затраты на реализацию предлагаемых мер соизмеряются с выгодами, которые предполагается получить в течение определенного времени. Иногда анализ затрат и выгод может показать, что принятие риска является предпочтительным вариантом в сравнении со временем, усилиями и затратами, необходимыми для осуществления корректирующих действий.
ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ БЕЗОПАСНОСТИ
Исследования аспектов БП можно проводить для целей выявления и анализа опасных факторов при производстве полетов, ТО, управлении воздушным движением, осуществлении операций в аэропорту и т. д.
Крупные эксплуатанты, изготовители, организации по вопросам обеспечения БП и регламентирующие полномочные органы могут вести перечни важных проблем по БП. Указанные проблемы можно приоритизировать в зависимости от уровня риска, который они представляют для организации или отрасли.
Составление перечня высокоприоритетных проблем БП является эффективным средством выделения тех областей, которые требуют дополнительного изучения и анализа. Указанные перечни известны как перечни важных проблем БП (SIL), однако иногда они называются списками "верхней десятки" или "наиболее неотложных проблем" Эти перечни устанавливают первоочередность тех проблем безопасности, которые представляют угрозу авиационной системе (или данной организации).
Ниже перечислены типичные проблемы, которые могут потребовать включения их в перечень SIL:
a) частота сигналов системы предупреждения о близости земли GPWS;
б) частота рекомендаций, вырабатываемых системой TCAS;
в) несанкционированные выезды на ВПП;
г) отклонения абсолютной высоты от заданной (ошибки);
д) использование ошибочных позывных;
е) заходы на посадку с неустановившейся скоростью;
ж) опасные сближения в воздушном пространстве отдельных аэродромов.
Перечни SIL следует пересматривать и обновлять на ежегодной основе, добавляя новые проблемы с высокой степенью риска и удаляя из них проблемы, связанные с меньшим риском.
КОНТРОЛЬ ЗА ПОКАЗАТЕЛЯМИ БП
Для завершения цикла управления БП необходима информация по достигнутым показателям безопасности. С помощью обратной связи можно произвести оценку показателей работы системы и осуществить любые необходимые изменения.
Между тем определение надежных показателей приемлемого уровня БП в основном зависит от точки зрения на понятие "безопасность", например:
a) старшее руководство может стремиться к достижению нереалистической цели "нулевого уровня происшествий". К сожалению, поскольку авиация связана с риском, происшествия будут иметь место, даже если их частота будет очень низкой;
б) как правило, нормативные требования предусматривают минимальные "безопасные" эксплуатационные параметры, например, нижняя граница облачности и дальность видимости в полете. Производство полетов в пределах этих параметров способствует "безопасности", но не гарантирует ее;
в) для определения уровня БП зачастую используются статистические методы, например, число авиационных происшествий на 100 тыс. ч полетного времени либо число человеческих жертв на тысячу секторов полета. Подобные количественные показатели сами по себе не имеют особого значения, однако они могут оказаться полезными при оценке того, повышается или понижается ли со временем уровень БП.
СОСТОЯНИЕ БЕЗОПАСНОСТИ
Признавая сложные взаимосвязи, влияющие на безопасность, и трудности в определении того, что является безопасным или небезопасным, некоторые эксперты по вопросам безопасности используют такое понятие, как "состояние безопасности" организации. Термин "состояние безопасности" является показателем устойчивости той или иной организации к неожиданным условиям или действиям индивидуумов. Он отражает систему мер, принятых организацией для защиты от неизвестных обстоятельств. Кроме того, он является показателем способности организации адаптироваться к неизвестным обстоятельствам. Фактически, он отражает культуру безопасности данной организации.
Хотя отсутствие опасных событий (происшествий и инцидентов) еще не обязательно означает, что это предприятие "безопасное", тем не менее некоторые предприятия считаются более "безопасными", чем другие. Обеспечение безопасности направлено на снижение риска до приемлемого (или по крайней мере допустимого) уровня. Уровень безопасности в какой-либо организации вряд ли останется статическим и со временем будет изменяться. По мере того, как организация наращивает защиту от опасных факторов, можно считать, что состояние ее безопасности улучшается. Однако под воздействием различных факторов (источников опасности) состояние безопасности может быть подвергнуто угрозе, что потребует дополнительных мер по повышению устойчивости организации к неблагоприятным случаям.
Оценка состояния безопасности
В принципе можно определить характеристики и показатели безопасности самых "безопасных" организаций. Указанные характеристики, которые отражают наилучшую практику в отрасли, могут служить эталоном для оценки показателей безопасности.
Симптомы неудовлетворительного состояния безопасности
На неудовлетворительное состояние безопасности могут указывать симптомы, подвергающие риску некоторые элементы организации.
Слабое место в одной области может быть допустимым, однако наличие слабых мест во многих областях указывает на наличие серьезных системных факторов риска, ставящих под угрозу безопасность организации в целом.
Показатели улучшения состояния безопасности
Для организаций с высокими достижениями в области БП характерно стремление "поддерживать или улучшать состояние своей безопасности" путем внедрения мер по повышению устойчивости к непредвиденным обстоятельствам. Они неизменно делают больше, чем простое соблюдение минимальных нормативных требований.
Статистические показатели безопасности
Статистические показатели безопасности иллюстрируют достижения в области БП в историческом разрезе; они позволяют получить "моментальный снимок" прошлых событий. Изображаемые в цифровой или графической форме, они обеспечивают простое и легко понимаемое представление об уровне безопасности в том или ином авиационном секторе в виде числа или частоты авиационных происшествий, инцидентов или человеческих жертв за определенный период времени. На самом высоком уровне это может быть количество авиационных происшествий с человеческими жертвами за последние 10 лет. На более низком (более конкретном) уровне показатели БП могут включать такие факторы, как частота определенных технических событий (например, нарушения интервала эшелонирования, отключения двигателей, выработка рекомендаций системой TCAS и несанкционированные выезды на ВПП).
Статистические показатели безопасности могут быть нацелены на конкретные аспекты деятельности предприятия, чтобы отслеживать результаты, достигнутые в области безопасности, или на выявление областей, представляющих интерес. Такой "ретроспективный" подход оказывает помощь в проведении анализа тенденций, выявлении опасных факторов, осуществлении оценки риска, а также при выборе мер контроля риска.
Поскольку происшествия (и серьезные инциденты) являются относительно случайными и редкими событиями в авиации, оценка состояния БП на основе исключительно статистических показателей может не обеспечить достоверного прогноза уровня безопасности, особенно в отсутствие надежных данных по степени подверженности риску. Изучение прошлого опыта не оказывает действенной помощи организациям в их стремлении быть проактивными и внедрять системы, которые с наибольшей долей вероятности защитят их от неизвестного.
Приемлемые уровни безопасности
Авиационные предприятия должны соблюдать нормативные требования, чтобы обеспечить приемлемые уровни БП. Однако организации, выполняющие лишь эти минимальные требования, могут быть неблагополучными с точки зрения безопасности. Хотя они снизили свою уязвимость от тех небезопасных действий и условий, которые в наибольшей степени способствуют происшествиям, тем не менее, они лишь предприняли минимальные меры предосторожности.
Слабые организации, не обеспечивающие приемлемые уровни БП, устраняются из авиационной системы либо проактивно регламентирующим органом путем отзыва их эксплуатационного сертификата, либо ретроактивно под давлением коммерческих факторов, таких, как высокая стоимость авиационных происшествий или серьезных инцидентов или сопротивление потребителей.
НАДЗОР ЗА БП
Одним из основных элементов эффективного управления БП является официальная система надзора за ее обеспечением. Надзор за обеспечением безопасности предусматривает проведение регулярного (если не постоянного) контроля всех аспектов деятельности той или иной организации. Внешне, надзор за обеспечением БП демонстрирует соблюдение установленных государством и организациями правил, нормативных положений, стандартов, процедур и т. д. Однако его значение гораздо шире. Такой контроль позволяет получить дополнительное средство для проактивного выявления опасных факторов, проверки эффективности предпринятых действий по обеспечению безопасности и постоянной оценки состояния БП.
Надзор за обеспечением БП является функцией государства как регламентирующей стороны, в то время как контроль за показателями БП осуществляется эксплуатантами и поставщиками обслуживания. Функции "мониторинга" в рамках надзора за безопасностью реализуются в самых разнообразных формах и с различной степенью формальности.
Международный уровень
На международном уровне мониторинг ситуации в области БП всех Договаривающихся государств осуществляется с помощью Универсальной программы ИКАО по проведению проверок организации контроля за обеспечением БП (УППКБП). Международные организации, такие, как ИАТА, также участвуют в процессе надзора за обеспечением БП авиакомпаниями через программу проведения проверок.
Государственный уровень
На государственном уровне эффективный надзор за обеспечением БП можно поддерживать посредством сочетания некоторых из нижеследующих мер:
a) проведение инспекций без предварительного уведомления для выборочной проверки фактических показателей по различным аспектам национальной авиационной системы;
б) проведение официальных (плановых) инспекций в соответствии с правилами, которые полностью понятны для инспектируемой организации;
в) противодействие практике несоблюдения нормативов с помощью дисциплинарных мер (санкции или штрафы);
г) мониторинг качества процессов, связанных с практикой выдачи всех видов свидетельств и сертификатов;
д) отслеживание показателей БП в различных секторах отрасли;
е) реагирование на случаи, требующие повышенной бдительности в отношении БП (например, крупные трудовые конфликты, банкротство авиакомпаний и быстрое расширение или сокращение масштаба деятельности);
ж) проведение официальных проверок организации контроля за обеспечением БП в авиакомпаниях или у поставщиков обслуживания, таких, как органы УВД, утвержденные организации по ТО, учебные центры и полномочные органы аэропортов.
Корпоративный уровень
Определяющими факторами при выборе наилучших методов введения и осуществления эффективной программы контроля за состоянием БП является размер и сложность структуры организации. Организации, обеспечивающие надлежащий надзор за БП, применяют несколько или всю совокупность перечисленных ниже методов:
a) поддержание бдительности (в отношении обеспечения безопасности) администраторами "первой линии" путем осуществления ими контроля за повседневной деятельностью;
б) регулярное проведение инспекционных проверок (официальных или неформальных) повседневной деятельности во всех областях, имеющих важное значение для БП;
c) выборочное выяснение мнения служащих (как о состоянии безопасности в целом, так и о конкретных аспектах) путем проведения обследований в области БП;
в) систематический анализ всех сведений о выявленных проблемах в области БП и принятие соответствующих мер;
г) систематический сбор данных, отражающих фактические повседневные результаты (используя такие программы, как АПД, LOSA и NOSS);
д) проведение макро-анализов состояния БП (исследования в области БП);
е) осуществление постоянной программы оперативных проверок (включая внутренние и внешние проверки аспектов безопасности);
ж) информирование всего заинтересованного персонала о показателях безопасности.
Инспекционные проверки
Наиболее простой формой надзора за состоянием безопасности, возможно, является неофициальный "обход" всех эксплуатационных участков организации. Беседы с рабочими и администраторами, наблюдение за фактическим трудовым процессом и т. д., осуществляемые в произвольной форме, позволяют выяснить важные сведения о внутренних аспектах обеспечения безопасности "непосредственно в забое". Полученная таким образом информация способствует отлаживанию системы управления БП (СУБП).
Чтобы получить ценные для организации данные, основное внимание в ходе инспекционной проверки должно уделяться качеству "конечного продукта". К сожалению, многие из них проводятся лишь для "галочки". Этот подход может быть полезным для проверки выполнения конкретных требований, но оказывается менее эффективными при оценке системных факторов риска. Вместо формата "галочек" можно руководствоваться контрольной картой, помогающей гарантировать, что никакой аспект эксплуатации не будет пропущен.
Менеджеры и линейные администраторы также могут проводить инспекционные проверки аспектов безопасности для оценки выполнения корпоративных требований, планов и процедур. Однако такие инспекции способны обеспечить лишь выборочную проверку производственного процесса и практически не позволяют осуществлять системный надзор за БП.
Обследования
Обследования производственных участков, средств и служб дают возможность руководству получить представление об уровнях БП и эффективности в рамках данной организации. Понимание системных источников опасности и факторов риска, присущих повседневной деятельности, позволяет той или иной организации свести к минимуму небезопасные действия и предпринимать проактивные действия, совершенствуя производственные процессы, улучшая условия и решая другие системные проблемы, которые приводят к небезопасным действиям. Обследования в области БП являются одним из методов систематического анализа конкретных организационных элементов или процессов, используемых при выполнении той или иной конкретной операции. Такие анализы проводятся для оценки состояния безопасности в целом, либо какого-либо ее конкретного аспекта. Они особенно полезны при выяснении мнения выборочных категорий людей, например, линейных пилотов конкретного типа ВС или диспетчеров УВД, работающих в конкретном секторе.
Нацеленные на определение скрытых источников опасности в какой-либо системе подобные исследования обычно не зависят от плановых инспекций, проводимых государственными органами или руководством компании. Исследования, осуществляемые эксплуатационным персоналом, дают возможность собрать важную диагностическую информацию о повседневных операциях. Они могут обеспечить недорогостоящий механизм получения существенной информации, касающейся многих аспектов данной организации, включая:
a) представления и мнения эксплуатационного персонала;
б) уровень взаимодействия и сотрудничества среди различных групп служащих;
в) проблемные области или "узкие места" в повседневных операциях;
г) корпоративную культуру безопасности;
д) существующие области разногласий или путаницы.
При проведении обследований в сфере БП обычно применяются контрольные карты, вопросники и неформальные конфиденциальные собеседования. С помощью таких обследований, особенно когда они включают собеседования, можно извлечь информацию, которую невозможно получить каким-либо иным образом.
Обеспечение качества
Система обеспечения качества (СОК) определяет и устанавливает политику и цели организации в отношении качества. Она предоставляет данной организации необходимые возможности для повышения эффективности и снижения риска. При надлежащем внедрении система СОК гарантирует, что процедуры выполняются последовательно и в соответствии с применимыми требованиями, что обеспечивается выявление и решение проблем и что организация постоянно пересматривает и улучшает свои процедуры, продукцию и услуги. Для достижения корпоративных целей система СОК должна выявлять проблемы и совершенствовать процедуры.
СОК помогает добиться того, чтобы были приняты системные меры, требуемые для выполнения задач организации в области безопасности. Однако обеспечение качества не "обеспечивает безопасность". Точнее, меры обеспечения качества оказывают управленческому персоналу помощь в достижении необходимой стандартизации систем в рамках данной организации, чтобы снизить риск происшествий.
СОК включает процедуры мониторинга результатов деятельности всех участков организации, в том числе такие элементы, как:
a) хорошо составленные и задокументированные процедуры (например, СЭП);
б) методы проведения инспекций и испытаний;
в) мониторинг работы оборудования и операций;
г) внутренние и внешние контрольные проверки;
д) мониторинг предпринятых корректирующих действий;
е) проведение надлежащих статистических анализов по мере необходимости.
В настоящее время применяется целый ряд всемирно признанных стандартов обеспечения качества. Выбор наиболее оптимальной системы зависит от размера, сложности структуры и вида продукции организации. Одним из наборов международных стандартов, используемых многими организациями для внедрения внутренней системы обеспечения качества, является ИСО 9000. Применение таких систем также гарантирует введение надлежащих систем обеспечения качества поставщиками данной организации.
Проверки состояния БП
Проверки состояния БП являются основным элементом управления безопасностью. Аналогично финансовым аудитам, они позволяют на систематической основе оценивать, насколько эффективно данная организация выполняет свои задачи в области БП. Программа проведения таких проверок наряду с другими методами надзора за БП (контроль за показателями безопасности) обеспечивает менеджерам отдельных подразделений и высшему руководству возможность получения обратной информации о показателях БП в данной организации. Указанная обратная связь позволяет получить сведения о существующем уровне БП. В этом смысле проверки состояния безопасности представляют собой проактивную деятельность по управлению БП, обеспечивая средство выявления потенциальных проблем до того, как они повлияют на безопасность.
Проверки аспектов безопасности могут проводиться силами своей организации либо с помощью внешней организации по проверкам в области БП. Наиболее распространенной формой внешних проверок БП является демонстрация показателей БП государственным полномочным органам регулирования. Однако все чаще другие заинтересованные стороны требуют проведения независимой проверки как предварительного условия своего согласия по конкретному вопросу, например, по вопросам финансирования, страхования, партнерства с другими авиакомпаниями и доступа к воздушному пространству иностранных государств. Независимо от мотива проведения проверки процесс и результаты как внутренних, так и внешних проверок аналогичны. Проверки состояния безопасности следует осуществлять на регулярной и системной основе в соответствии с принятой в организации программой проверок в области безопасности.
УНИВЕРСАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ИКАО ПО ПРОВЕДЕНИЮ ПРОВЕРОК ОРГАНИЗАЦИИ
КОНТРОЛЯ ЗА ОБЕСПЕЧЕНИЕМ БП (УППКБП)
ИКАО разработала Универсальную программу проверок организации контроля за обеспечением БП (УППКБП). Главными целями УППКБП являются следующие:
a) определение степени выполнения государствами стандартов ИКАО;
б) проверка и оценка соблюдения государствами Рекомендуемой практики, соответствующих процедур, инструктивного материала и связанных с БП практических мер;
в) определение эффективности внедрения государствами систем контроля за обеспечением БП посредством введения надлежащих законов, нормативных положений, учреждения полномочных органов и инспекций по вопросам БП, а также органов по проведению проверок;
г) подготовка для Договаривающихся государств рекомендаций по совершенствованию их механизмов надзора за обеспечением БП.
Первый цикл проверок УППКБП в большинстве Договаривающихся государств в отношении положений Приложения 1 "Выдача свидетельств авиационному персоналу", Приложения 6 "Эксплуатация ВС" и Приложения 8 "Летная годность ВС" завершен.
В последующих циклах проверок УППКБП будет использоваться системный подход, где основное внимание будет уделяться тем SARPS во всех связанных с БП Приложениях, которые имеют важное значение для обеспечения БП..
ПРОВЕРКИ СОСТОЯНИЯ БП РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИМИ ОРГАНАМИ
Для некоторых государств проводимые в рамках УППКБП ИКАО проверки являются единственной формой оценки эффективности существующих у них систем надзора за безопасностью авиации. Однако многие государства действительно осуществляют у себя программу проверок состояния БП, чтобы обеспечить целостность своей национальной авиационной системы. Проверки, проводимые регламентирующим полномочным органом по вопросам БП, должны охватывать процедуры управления безопасностью всей организации в целом. Ниже перечислены основные вопросы, охватываемые такими проверками:
a) Надзор и выполнение требований. Прежде чем выдать какое-либо свидетельство или разрешение регламентирующему полномочному органу необходимо убедиться в том, что требуемые международные, национальные или местные стандарты выполняются и что такая ситуация сохранится в течение всего срока действия свидетельства или разрешения.
Регламентирующий орган определяет приемлемые средства демонстрации выполнения требований. Проверяемая организация должна затем предоставить документальные свидетельства того, что требования регламентирующего органа могут быть и будут выполнены.
б) Области и степень риска. При проведении проверки в области БП регламентирующий орган должен убедиться в том, что принятая в данной организации система СУБП основана на надежных принципах и процедурах. В организации должны существовать системы периодического пересмотра процедур, обеспечивающие соблюдение всех стандартов в области безопасности на непрерывной основе. Следует провести оценку методики выявления факторов риска и осуществления необходимых изменений. Проверка должна подтвердить, что отдельные части организации действуют как единая система.
Поэтому проводимые регламентирующим органом проверки должны быть достаточно глубокими и комплексными для гарантии того, что в своей системе управления безопасностью данная организация учитывает самые различные взаимосвязи.
в) Квалификация. Организация должна располагать соответствующим обученным персоналом, чтобы обеспечивать надлежащее функционирование СУБП. Наряду с подтверждением квалификации всего персонала регламентирующему полномочному органу необходимо оценить способности сотрудников, занимающих ключевые должности. Наличие свидетельства, предоставляющего какие-либо особые права, не обязательно отражает способность его владельца выполнять управленческие задачи. Например, компетентность в качестве диспетчера УВД еще не говорит об умении руководить. В случае краткосрочных недостатков в уровне квалификации организация должна убедительно доказать регламентирующему органу, что у нее имеется реальный план улучшения ситуации в кратчайшие возможные сроки. Кроме того, регламентирующий орган должен назначить высшего руководителя ответственным за состояние безопасности.
г) Управление безопасностью. В организации необходимо внедрить СУБП для гарантии того, что проблемы БП решаются эффективно и что в целом данная организация выполняет свои задачи в области БП.
Критическая самооценка (самопроверка) представляет собой один из инструментов, который может быть использован управленческим персоналом для измерения "запаса прочности
Положение, в котором организация оказывается после происшествия или другой аварийной ситуации, может зависеть от того, насколько эффективно она действует в течение первых нескольких часов и дней после крупного события, затрагивающего безопасность. В плане аварийных мероприятий в письменной форме излагается, что должно быть осуществлено после происшествия и кто отвечает за каждое действие.
В Приложении 14 "Аэродромы" указывается, что для каждого аэродрома разрабатывается план мероприятий на случай аварийной обстановки (ПМАО) на аэродроме с учетом полетов ВС и других видов деятельности в аэропорту. План предусматривает координацию действий, предпринимаемых при возникновении чрезвычайных обстоятельств на аэродроме или в его окрестностях.
В документе "Подготовка руководства по производству полетов" (Doc 9376) предусматривается, что руководство по производству полетов авиакомпании должно содержать инструкции и рекомендации, касающиеся задач и обязанностей персонала после авиационного происшествия. Оно должно включать инструктивные указания по созданию и функционированию аварийного оперативного центра по ликвидации последствий авиационного происшествия/чрезвычайной обстановки – центрального пункта управления кризисной ситуацией.
СОДЕРЖАНИЕ ПМАО
План ПМАО обычно оформляется в виде руководства. В нем должны быть определены сферы ответственности, роли и действия различных органов и персонала, которые привлекаются в случае чрезвычайных обстоятельств.
План ПМАО должен направлять действия в случае аварийных ситуаций, например, содержать информацию о законах и нормативных положениях, регулирующих проведение расследований, соглашениях с местными органами власти, политике и приоритетах компании. В нем должны быть изложены вопросы назначения участников аварийных групп, определения их ролей и сфер ответственности; порядок оповещения об аварийной ситуации; порядок ведения обязательной документации; порядок действий на месте происшествия; взаимоотношения со средствами массовой информации и др.
План ПМАО эксплуатанта должен быть скоординирован с планом мероприятий на случай аварийной обстановки на аэродроме (ПАОА), с тем чтобы персонал эксплуатанта знал, какие обязанности возьмет на себя аэропорт и какие действия ожидаются от эксплуатанта.
КОНТРОЛЬНЫЕ КАРТЫ
В процессе осуществления аварийных мероприятий используются контрольные карты, которые могут быть неотъемлемой частью имеющихся в компаниях руководств по производству полетов или действиям в условиях аварийной обстановки. Для обеспечения эффективности контрольные карты должны регулярно:
a) пересматриваться и обновляться (например, мобилизационные списки и контактные данные);
б) проверяться в ходе практических учений.
ПОДГОТОВКА И УЧЕНИЯ
Для гарантии того, что изложенные в ПМАО намерения подкреплены эксплуатационными возможностями, необходима соответствующая учебная подготовка. Поскольку у подготовки короткий "срок хранения", рекомендуется проводить на регулярной основе тренировки и учения. Некоторые части ПМАО, как, например, планы мобилизации и установления связи, можно проверять в процессе "кабинетных" учений. Ряд других аспектов, таких как мероприятия "на месте происшествия", в которых задействованы другие агентства, необходимо отрабатывать в ходе практических учений через регулярные промежутки времени. Проведение учений позволяет продемонстрировать недостатки плана, которые можно устранить до того, как возникнет реальная аварийная ситуация.
Выбор структуры системы управления БП, которая в наибольшей степени подходит для той или иной организации и ее специфических условий, будет зависеть от размера, степени сложности и типа производственной деятельности, а также от корпоративной культуры безопасности и эксплуатационной среды. Важно, чтобы масштаб и сложность системы СУБП соответствовали каждой организации.
Прежде чем та или иная организация сможет внедрить эффективную систему СУБП, в ней должна существовать надлежащая культура безопасности.
КУЛЬТУРА БЕЗОПАСНОСТИ
Корпоративное обязательство в сфере обеспечения безопасности начинается с официально объявленных целей и политики организации в этой области, а также с того, считает ли персонал, что вопросы обеспечения безопасности, при определенных обстоятельствах, могут оказаться важнее производственных задач.
Создание надлежащей структуры управления, распределение обязанностей и сфер ответственности, а также выделение необходимых ресурсов должны соответствовать заявленным целям организации в сфере обеспечения безопасности.
Для эффективных культур безопасности характерно наличие четкой системы оповещения об инцидентах, четко определенных служебных обязанностей и хорошо понимаемых процедур. Персонал в полной мере понимает свои обязанности и знает, о чем, кому и когда следует докладывать. Старшее руководство анализирует не только финансовые результаты деятельности организации, но также и показатели безопасности.
Культура безопасности предполагает необходимость не только в осознании проблем безопасности, но и в предпринятии адекватных мер по их решению. Она связана с такими нематериальными понятиями, как отношение людей и стиль организации. Поэтому ее трудно измерить, особенно когда основным критерием оценки безопасности является отсутствие происшествий и инцидентов. Вместе с тем отношение людей и корпоративный стиль способствуют небезопасным действиям и условиям, которые являются предвестниками происшествий и инцидентов.
ДЕСЯТЬ ЭТАПОВ СОЗДАНИЯ СУБП
Принятие системного подхода поможет обеспечить наличие элементов, необходимых для построения эффективной системы. В РУБП рассматриваются десять этапов интегрирования различных элементов в единую систему СУБП.
ЭТАП 1. ПЛАНИРОВАНИЕ
В соответствии с общей управленческой практикой управление БП начинается с тщательного планирования.
Анализ
Необходимо выявить недостатки в накопленном опыте управления безопасностью и определить ресурсы, способные оказать содействие в разработке и внедрении системы СУБП. Во многих эксплуатационных подразделениях могут уже существовать внутренние процедуры для расследования инцидентов, выявления опасных факторов, мониторинга показателей безопасности и т. д. Их следует проанализировать и, возможно, модифицировать для интегрирования в СУБП.
В ходе этого анализа группе планирования следует также изучить наилучшую отраслевую практику в области управления безопасностью.
Оценка аспектов БП
Разработка и внедрение СУБП, скорее всего, будет представлять собой крупные изменения в данной организации, что в свою очередь способно породить новые опасные факторы. Одним из инструментов, который может оказать помощь группе планирования на этом этапе, является оценка аспектов безопасности.
Показатели и целевые уровни БП
Группе планирования следует определить показатели БП и установить целевые уровни безопасности для данной организации. Эти показатели и заданные уровни должны быть реалистическими – с учетом размера, сложности организационной структуры, типа операций, ресурсной базы данной организации и т. д. Необходимо также согласовать реалистические сроки достижения поставленных задач.
Стратегия в области БП
Реалистическая стратегия выполнения задач управления БП должна сочетать в себе ретроактивные и проактивные элементы. При этом следует учитывать типы процессов и мер обеспечения безопасности, которые предполагается использовать.
План
Конечным результатом этапа планирования должен явиться детальный план разработки и внедрения СУБП. Как правило, этап планирования занимает от 1 до 3 лет. В плане должны быть учтены такие аспекты, как цели в области БП, стратегия обеспечения БП, методы и процессы управления БП, необходимые ресурсы и сроки.
ЭТАП 2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ВЫСШЕГО РУКОВОДСТВА В ОБЛАСТИ БП
Сам характер отношения организации к вопросам безопасности – ее культура безопасности – изначально определяются степенью готовности высшего руководства взять на себя ответственность за обеспечение безопасной эксплуатации, особенно за проактивный контроль факторов риска.
Независимо от размера, сложности структуры или типа операций успешное функционирование СУБП зависит от того, в какой мере высшее руководство уделяет необходимое время, внимание и предоставляет требуемые средства для целей безопасности как главной управленческой задачи.
Политика и задачи в области безопасности определяют, к чему стремится организация и каким образом она намерена этого добиться.
Политика в области обеспечения БП
Обязательства в сфере БП должны быть официально изложены в заявлении организации о политике в области обеспечения БП.
Политика в области БП может быть сформулирована различным образом, но обычно включает изложение следующих аспектов:
— общая задача организации в области БП;
— обязательство старшего руководства в отношении обеспечения того, чтобы все аспекты эксплуатационной деятельности отвечали задаче достижения заданных уровней БП;
— обязательство со стороны организации выделять необходимые ресурсы для эффективного обеспечения БП;
— обязательство со стороны организации обеспечить высшую приоритетность вопросам поддержания уровня БП; и
— политика организации в отношении ответственности и подотчетности по вопросам безопасности на всех уровнях организации.
Политика в области обеспечения БП должна быть оформлена в виде письменного документа, который выпускается с санкции старшего руководства организации, утверждается регламентирующим органом и объявляется всему персоналу.
Задачи в области безопасности
С политикой в области БП (и культурой безопасности) тесно связан вопрос о том, как та или иная организация определяет свои задачи в этой сфере. Четко сформулированные задачи могут служить обязательством в отношении предпринятия действий, которые повышают уровень безопасности данной компании.
ЭТАП 3. ОРГАНИЗАЦИЯ
От того, какой метод та или иная организация выбирает для осуществления своей деятельности и управления безопасностью, зависят ее устойчивость к происшествиям (или опасным ситуациям) и ее способность уменьшить уровень риска. Чтобы создать эффективную организационную структуру, способствующую функционированию СУБП, необходимо учитывать ряд основополагающих аспектов, например:
— назначение менеджера по вопросам БП (МБП);
— разработка организационной структуры, способствующей управлению БП;
— распределение сфер ответственности и подотчетности;
— создание комиссии (инспекции) по БП;
— обеспечение подготовки и надлежащей квалификации.
ЭТАП 4. ВЫЯВЛЕНИЕ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ
Разработка и выполнение эффективных программ выявления опасных факторов являются основополагающими условиями для действенного управления БП.
По своему характеру процесс выявления опасных факторов может быть ретроактивным или проактивным.
Для того, чтобы процесс выявления опасных факторов был эффективным, он должен осуществляться в условиях некарательной (или справедливой) культуры безопасности.
ЭТАП 5. КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ РИСКА
Контроль факторов риска включает три основных элемента: выявление опасных факторов, оценку риска и уменьшение риска. Такой контроль предусматривает проведение анализа и устранение (или, по крайней мере, снижения до приемлемого уровня) тех опасных факторов, которые угрожают жизнеспособности организации. Контроль факторов риска позволяет сосредоточить усилия в области обеспечения БП на источниках опасности, представляющих наибольший риск. Все выявленные опасные факторы подвергаются критической оценке и ранжируются по степени потенциального риска.
Необходимо произвести оценку каждого варианта контроля риска, определить остаточный риск и проанализировать затраты и выгоды.
ЭТАП 6. МЕХАНИЗМ РАССЛЕДОВАНИЙ
В результате расследования инцидентов можно выявить предупреждающие признаки, что позволит распознать аналогичные признаки в будущем, прежде чем они приведут к опасным событиям.
При проведении подобных расследований, касающихся проблем безопасности, определение вины не является их целью.
Для извлечения уроков из опасных событий необходимо понимание не только того, что произошло, но и почему это произошло. Для полного понимания причин опасного события требуется проведение расследования, которое выходит за рамки установления очевидных причин и сосредоточивает внимание на выявлении способствовавших событию факторов, некоторые из которых могут быть связаны с недостатками в средствах защиты системы или другими организационными проблемами.
ЭТАП 7. МЕХАНИЗМ АНАЛИЗА АСПЕКТОВ БЕЗОПАСНОСТИ
Анализ аспектов безопасности представляет собой процесс упорядочения и объективной оценки фактов. Следуя основным правилам логики и используя признанные методы и аналитические приемы, различные факты рассматриваются системным образом, чтобы можно было сделать правильные выводы.
Анализ аспектов безопасности может применяться в таких областях, как:
a) анализ тенденций;
б) расследование происшествий и инцидентов;
в) выявление опасных факторов;
г) оценка риска;
д) определение мер по снижению риска; и
е) контроль за показателями БП.
ЭТАП 8. ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ ВОПРОСОВ БП И ПОДГОТОВКА
Поддержание уровня осведомленности персонала о текущих проблемах безопасности посредством соответствующей подготовки, литературы по вопросам безопасности, участии в учебных курсах и семинарах по данной тематике и т. д. улучшает состояние безопасности в организации. Обеспечение надлежащей подготовки всех сотрудников (независимо от их специализации) свидетельствует о намерении менеджмента создать действенную систему СУБП.
ЭТАП 9. ДОКУМЕНТАЦИЯ ПО УПРАВЛЕНИЮ БП И УПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИЕЙ
В целях создания ответственной системы управления БП в эффективных организациях принят строгий подход к ведению документации и обработке информации. Для создания надежной основы для СУБП необходима соответствующая официальная документация, уточняющая взаимосвязь между управлением БП и другими функциями организации, механизм интегрирования мер по управлению БП с указанными функциями, а также характер связи этих мер с политикой организации в области обеспечения БП. Как правило, такая информация оформляется в виде руководства по управлению БП.
В процессе функционирования СУБП вырабатывается большой объем информации – часть в виде документов, а часть в виде данных в электронном формате, например, данные об инцидентах и уведомления о выявленных опасных факторах. При тщательном подходе к вопросам управления эта информация может быть весьма полезной для СУБП, особенно для целей контроля факторов риска.
Без соответствующих методов и навыков регистрации, хранения, защиты и поиска необходимой информации она является практически бесполезной, а ее сбор – напрасной тратой времени.
Подготовленное организацией руководство по управлению БП должно содержать инструктивные указания, необходимые для объединения всей деятельности организации в области безопасности в взаимосвязанную, интегрированную систему БП. Оно представляет собой инструмент, с помощью которого администрация информирует всех сотрудников о принятом в данной организации подходе к вопросам БП. В указанном руководстве должны быть задокументированы все аспекты СУБП, включая политику в области БП, конкретное распределение сфер ответственности, соответствующие процедуры и т. д.
ЭТАП 10. НАДЗОР ЗА БП И КОНТРОЛЬ ЗА ПОКАЗАТЕЛЯМИ БЕЗОПАСНОСТИ
Системный подход к управлению БП предусматривает "замкнутый цикл".
Для оценки того, насколько эффективно работают первые 9 этапов, необходима обратная связь. Это достигается посредством осуществления надзора за обеспечением БП и контролирования показателей безопасности.
Надзор за БП может осуществляться путем проведения инспекций, обследований и проверок. Во многих крупных организациях формальные проверки состояния БП проводятся на регулярной основе как метод обеспечения надзора за повседневными операциями. Проверки состояния безопасности позволяют персоналу и администрации убедиться в том, что деятельность организации осуществляется в соответствии с требованиями (т. е. безопасным образом). Более мелкие организации могут получать необходимую информацию менее формальным способом, например, посредством неформальных наблюдений и обсуждений с персоналом.
Контроль за показателями БП подтверждает эффективность СУБП, позволяя убедиться не только в том, что персонал выполняет возложенные на него задачи, но и что коллективные усилия обеспечивают достижение целей организации в области БП. Посредством регулярного проведения анализа и оценки администрация имеет возможность постоянно совершенствовать управление БП и поддерживать эффективность и актуальность СУБП для деятельности организации.
Оценку аспектов безопасности следует проводить до осуществления каких-либо крупных изменений, потенциально затрагивающих БП, для подтверждения того, что указанные изменения удовлетворяют приемлемому уровню безопасности. Например, потребность в проведении оценки аспектов безопасности может возникнуть при планировании крупных изменений, касающихся эксплуатационных процедур, приобретения оборудования или его состава, организационных рабочих взаимосвязей и т. д. Требованиями Приложения 11 "Обслуживание воздушного движения" предусматривается, что любые значительные изменения в системе управления воздушным движением (УВД), затрагивающие БП, осуществляются только после того, как оценка аспектов безопасности подтвердила, что приемлемый уровень БП будет сохранен. Аналогичные требования в отношении любых изменений в эксплуатационных условиях аэродрома содержатся в Приложении 14 "Аэродромы", том I "Проектирование и эксплуатация аэродромов", а также в инструктивном материале, изложенном в Руководстве по сертификации аэродромов (Doc 9774).
Если в результате оценки выясняется, что анализируемая система не удовлетворяет критериям безопасности, то возникает необходимость изыскания того или иного способа модифицирования данной системы, с тем чтобы снизить уровень риска. Такой процесс называется уменьшением риска. Разработка мер по уменьшению риска является неотъемлемой частью процесса оценки. Адекватность предлагаемых мер уменьшения риска следует проверить путем повторной оценки того, каким будет уровень риска в условиях применения таких мер.
Процесс оценки аспектов безопасности имеет целью ответить на следующие три основных вопроса:
a) Какие могут произойти сбои?
б) Каковы будут последствия?
в) Как часто это может происходить?
Результаты оценки должны быть хорошо задокументированы.
Реализация программы оценки аспектов безопасности предусматривает, чтобы организация:
a) определила требования в отношении того, когда должны проводиться оценки аспектов безопасности;
б) разработала порядок проведения оценок аспектов безопасности;
в) разработала корпоративные критерии для классификации риска применительно к выявленным опасным факторам;
г) разработала критерии приемлемости, подлежащие использованию при оценке аспектов безопасности;
д) разработала требования к документации и методы хранения и распространения информации по аспектам безопасности, полученной в ходе таких оценок.
ПРОЦЕСС ОЦЕНКИ АСПЕКТОВ БЕЗОПАСНОСТИ
Оценки риска представляют собой конкретный вариант применения процесса контроля риска и основываются на системных методах управления факторами риска. Процесс оценки аспектов безопасности можно разбить на 7 этапов.
Вполне естественно, что процесс оценки аспектов безопасности достаточно близко напоминает процесс контроля риска.
Этап 1: подготовка (или получение) полного описания подлежащей оценке системы и условий, в которых данная система должна функционировать;
Этап 2: выявление опасных факторов;
Этап 3: оценка степени серьезности последствий опасного события;
Этап 4: оценка вероятности возникновения опасного события;
Этап 5: оценка риска;
Этап 6: уменьшение риска;
Этап 7: подготовка документов, связанных с оценкой аспектов безопасности.
ЭТАП 1. ПОДГОТОВКА ПОЛНОГО ОПИСАНИЯ ПОДЛЕЖАЩЕЙ ОЦЕНКЕ СИСТЕМЫ
И УСЛОВИЙ, В КОТОРЫХ ДАННАЯ СИСТЕМА ДОЛЖНА ЭКСПЛУАТИРОВАТЬСЯ
Подробное описание системы должно включать следующее:
a) предназначение системы;
б) порядок использования системы;
в) функции системы;
г) границы системы и внешние интерфейсы;
д) условия функционирования системы.
Воздействие потенциального отказа или ухудшения параметров системы на состояние безопасности будет в определенной мере зависеть от характеристик эксплуатационной среды, в которую данная система будет интегрирована. Поэтому описание среды должно включать все факторы, которые могут оказать существенное влияние на безопасность.
ЭТАП 2. ВЫЯВЛЕНИЕ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ
Систематизированный подход к выявлению опасных факторов обеспечивает максимальное
определение всех потенциальных источников опасности. К подходящим методам, гарантирующим
такой систематизированный подход, можно отнести следующие:
a) Контрольные перечни. Необходимо проанализировать опыт и имеющиеся данные о происшествиях, инцидентах или аналогичных системах и составить контрольный перечень опасных факторов. Потенциально опасные области потребуют проведения дополнительной оценки.
б) Групповой анализ. Можно использовать групповые совещания для анализа контрольного перечня опасных факторов, более широкого обсуждения таких факторов или проведения подробного анализа сценария.
При оценке опасных факторов следует предусматривать все возможности: от наименее вероятного до наиболее вероятного случая. Такая оценка должна надлежащим образом учитывать условия "наихудшего случая" (наиболее неблагоприятные ожидаемые условия), но не менее важным является, чтобы опасные факторы включенные в окончательный анализ, были "вероятными" опасными факторами.
Это подразумевает определенную обоснованность ожидания того, что предполагаемое сочетание экстремальных условий может произойти в пределах эксплуатационного цикла данной системы.
При оценке следует всегда учитывать наиболее критический этап полета, в пределах которого ВС может оказаться в условиях рассматриваемого отказа системы, но при этом, как правило, можно не предполагать, что одновременно произойдут случайные отказы.
Однако представляется важным выявить любой потенциальный отказ, обусловленный общей причиной, который происходит, когда одно единственное событие приводит к множественным отказам в рамках данной системы.
Всем выявленным опасным факторам следует присвоить свой номер и занести их в журнал регистрации опасных факторов.
ЭТАП 3. ОЦЕНКА СТЕПЕНИ СЕРЬЕЗНОСТИ ПОСЛЕДСТВИЙ ОПАСНОГО СЛУЧАЯ
К настоящему времени разработаны схемы классификации риска для большого числа сфер применения, где анализ опасных факторов используется на регулярной основе.
Один из примеров такой схемы содержится в документе "Единые авиационные требования. Широкофюзеляжные самолеты" (JAR-25), разработанном Объединенным авиационным ведомством (JAA). Требования JAR-25 признаются многими ведомствами ГА как приемлемая основа для демонстрации выполнения положений их национальных кодексов летной годности.
Требование JAR 25.1309 и соответствующий консультативный материал AMJ 25.1309 содержат критерии классификации риска, подлежащие использованию при установлении приемлемых уровней риска, связанного с различными отказами в бортовых системах. Указанные уровни приемлемости определяются с учетом статистики частоты происшествий и необходимости в существовании обратной зависимости между вероятностью отказа функции(функций) и степенью тяжести последствий опасных факторов для ВС и его пассажиров при возникновении такого события.
Хотя указанные в требованиях JAR-25 критерии касаются конкретно летной годности бортовых систем, их можно использовать в качестве инструктивных указаний при разработке аналогичных схем классификации для других целей. Целый ряд государств уже воспользовались этим. В таблице … приведен взятый из документа ВГА Соединенного Королевства САР 670 "Требования к безопасности при обслуживании воздушного движения" образец схемы классификации серьезности последствий, основанной на принципах JAR-25, но адаптированной для применения службой ОВД.
Хотя оценка серьезности последствий всегда будет характеризоваться определенной степенью субъективизма, использование систематизированных групповых обсуждений, направляемых стандартной схемой классификации риска и проводимых с участием тех, кто имеет большой опыт в соответствующих областях, должно гарантировать принятие решений, основанных на реальной информации.
По завершении оценки серьезности последствий всех выявленных источников опасности полученные результаты, включая обоснование выбранной степени серьезности, следует внести в журнал регистрации опасных факторов.
ЭТАП 4. ОЦЕНКА ВЕРОЯТНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПАСНОГО СОБЫТИЯ
При оценке вероятности возникновения опасного случая используется подход, аналогичный тому,
который применялся на этапах 2 и 3, т. е. посредством систематизированных обсуждений с использованием в качестве руководства стандартной схемы классификации.
По завершении оценки вероятности всех выявленных опасных факторов полученные результаты, включая обоснование выбранной классификации, следует внести в журнал регистрации опасных факторов.
ЭТАП 5. ОЦЕНКА РИСКА
Поскольку приемлемость риска зависит как от вероятности события, так и степени серьезности его последствий, критерии, используемые при решении вопроса о приемлемости, всегда будут двумерными. Поэтому приемлемость обычно основана на сравнении с матрицей, используемой для оценки степени серьезности/вероятности.
Как указывалось, между приемлемым и неприемлемым риском существует определенная зона, где решение в отношении приемлемости не является четко выраженным.
Упомянутый тип риска составляет третью категорию, когда риск может быть допустимым, если его снизить до наименьшего практически возможного уровня (НПВУ). Если риск классифицируется как НПВУ, то это всегда предполагает, что были предприняты попытки осуществить определенные меры по уменьшению риска и что те из них, которые относятся к категории практически возможных, были реализованы.
ЭТАП 6. УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА
Для определения надлежащих мер по уменьшению риска требуется хорошее понимание источника опасности и факторов, способствующих возникновению опасного события, поскольку любой механизм, который будет эффективным в снижении уровня риска, должен будет модифицировать один или несколько таких факторов.
Меры по уменьшению риска могут достичь своего эффекта путем снижения вероятности возникновения события или степени серьезности последствий, либо обоими методами. Для снижения риска до желательного уровня может потребоваться осуществление одной или нескольких таких мер.
Возможные подходы к уменьшению риска включают следующее:
a) пересмотр проекта системы;
б) изменение эксплуатационных правил;
в) изменения в штатном расписании;
г) обучение персонала методам нейтрализации опасных факторов.
При оценке эффективности любых предлагаемых мер по уменьшению риска вначале необходимо тщательно проанализировать, не могут ли эти меры породить новые источники опасности, и затем повторить этапы 3, 4 и 5 для оценки приемлемости риска в условиях реализации таких мер.
После внедрения данной системы особое внимание в процессе оценки данных мониторинга показателей БП следует уделить проверке того, что меры по уменьшению риска дают ожидаемый результат.
ЭТАП 7. РАЗРАБОТКА ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ОЦЕНКЕ АСПЕКТОВ БЕЗОПАСНОСТИ
Документы по оценке аспектов безопасности предназначены для обеспечения сохранности на постоянной основе окончательных результатов таких оценок, а также доводов и свидетельств, подтверждающих, что риски, связанные с внедрением предлагаемой системы или осуществлением предлагаемого изменения, устранены или надлежащим образом контролируются и уменьшены до допустимого уровня.
Помимо описания результатов оценки аспектов безопасности документация должна содержать краткое изложение применяемых методов, выявленных опасных факторов, а также мер, требуемых для обеспечения соответствия критериям, используемым в процессе такой оценки. Во всех случаях следует вести журнал регистрации опасных факторов. Документация должна быть достаточно подробной, с тем чтобы каждый, кто с ней знакомится, мог видеть не только принятые решения, но и обоснование для классификации риска как приемлемого или допустимого. В документе следует также указывать фамилии людей, участвовавших в процессе оценки.
Проверки состояния безопасности являются одним из главных методов осуществления функций контроля за показателями БП. Они составляют основную деятельность в рамках любой системы управления БП (СУБП). Проверки состояния безопасности могут проводиться внешним полномочным органом по проведению проверок, таким, как государственный регламентирующий полномочный орган, или они могут осуществляться внутри организации как часть системы СУБП.
ПРОВЕРКИ СОСТОЯНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ
Целью проверок состояния безопасности является обеспечение того, чтобы:
a) структура СУБП была надежной с точки зрения надлежащего укомплектования штатами, соблюдения утвержденных правил и инструкций, а также удовлетворительного уровня квалификации и профессиональной подготовки для эксплуатации оборудования и средств и поддержания их эксплуатационных характеристик;
б) технические характеристики оборудования были адекватными уровням безопасности, которые должны обеспечиваться в рамках предоставляемого обслуживания;
в) существовала эффективная система мер для повышения уровня безопасности, контроля за показателями БП и рассмотрения проблем безопасности;
г) существовала адекватная система мер на случай прогнозируемых аварийных ситуаций.
В идеальном случае проверки состояния безопасности должны проводиться на регулярной основе, следуя циклу, который гарантирует, что каждая функциональная область проверяется в рамках существующего в организации плана оценки общих результатов в области обеспечения безопасности. Проверки состояния БП должны предусматривать периодический подробный анализ показателей безопасности, процедур и практики по всем подразделениям или секторам, на которые возложены обязанности по обеспечению БП. Таким образом, помимо общего корпоративного плана проверок необходимо составить подробный план проверок для каждого подразделения/сектора.
Проверки состояния безопасности должны выходить за рамки простой проверки выполнения нормативных требований и соответствия стандартам организации. Проверяющей группе следует установить, являются ли адекватными используемые процедуры и существует ли какая-либо рабочая практика, которая может привести к непредвиденным последствиям, затрагивающим безопасность.
Диапазон проверки состояния безопасности может варьироваться от проведения обзора всех аспектов деятельности подразделения или сектора до конкретной функции. Критерии, по которым будет проводиться проверка, следует указывать заранее. Можно использовать контрольные перечни, чтобы определить достаточно детальный круг подлежащих анализу объектов, с тем чтобы охватить все намеченные задачи и функции. Степень охвата и сложность контрольных перечней будет зависеть от размера и сложности проверяемой организации.
Для успешного проведения проверки важное значение имеет сотрудничество со стороны персонала соответствующего подразделения или сектора. В основе программы проверок состояния безопасности должны лежать следующие принципы:
a) Ни при каких обстоятельствах проверка не должна выглядеть как "поиск инакомыслящих". Ее цель заключается в получении информации. Любое упоминание вины или наказания приведет к обратным результатам.
b) Проверяемая сторона должна предоставить проверяющим всю соответствующую документацию и обеспечить присутствие персонала для собеседований, если таковые потребуются.
c) Факты следует рассматривать объективным образом.
d) В пределах оговоренного периода времени подразделению или секции должен быть представлен письменный отчет о результатах проверки.
e) Для сведения персонала подразделения или сектора, а также менеджмента следует представить информацию по результатам проверки.
f) Необходимо включить благоприятные отзывы, подчеркнув в отчете положительные моменты, замеченные в процессе проверки.
g) Хотя недостатки должны быть указаны, следует максимально избегать негативной критики.
h) Следует отметить необходимость разработки плана по устранению недостатков.
После проведения проверки может быть задействован механизм мониторинга для выяснения эффективности всех необходимых корректирующих действий. Основное внимание в ходе последующих проверок следует уделять тем аспектам эксплуатационной деятельности, где была выявлена необходимость в корректирующих действиях. Проверки, проводимые по результатам предыдущих проверок, когда было предложено предпринять корректирующие меры или была выявлена нежелательная тенденция в показателях безопасности, не всегда поддаются заблаговременному планированию. В общей ежегодной программе проведения проверок следует предусмотреть подобные незапланированные проверки.
На рис. … в схематическом виде показан процесс проведения проверок состояния безопасности.
Рис. 14-1. Процесс проведения проверок состояния безопасности
ПЛАНИРОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА
Деятельность, предшествующая проверке
Одним из первоначальных шагов при планировании проверки является выяснение практической осуществимости предлагаемого графика и определение круга информации, которая потребуется до начала проверки. Необходимо также уточнить критерии, в сравнении с которыми будет проводиться проверка, и разработать подробный план проверки вместе с контрольными перечнями, подлежащими использованию в этом процессе.
Указанные контрольные перечни включают всеобъемлющую серию вопросов, сгруппированных под заголовками тем и обеспечивающих охват всех соответствующих аспектов. Для целей проверки состояния безопасности контрольные перечни должны охватывать следующие области деятельности организации:
a) национальные нормативные требования, касающиеся обеспечения БП;
б) политика и стандарты данной организации в сфере обеспечения БП;
в) структура служебной ответственности в области обеспечения БП;
г) документация, такая, как:
— руководство по управлению БП;
— эксплуатационная документация (включая местные инструкции организации);
д) культура безопасности (ретроактивная или проактивная);
е) методы выявления опасных факторов и контроль факторов риска;
ж) механизмы надзора за обеспечением БП (мониторинг, инспекции, проверки и т. д.);
з) положения, гарантирующие поддержание надлежащего уровня безопасности подрядчиками.
План проведения проверки
Типовой план проведения проверки в кратком виде изложен в таблице 14-1.
ПРОВЕДЕНИЕ ПРОВЕРКИ
Проведение самой проверки по сути является инспекцией или установлением фактов. Поступ-
ление информации практически из любого источника может рассматриваться как часть такой проверки.
При проведении проверки состояния безопасности не следует ограничивать сферу обследования вопросами несоблюдения нормативных положений, поскольку значимость подобных инспекционных проверок может быть ограничена в силу следующих причин:
a) Для гарантии того, что организация соблюдает стандарты, она может полагаться исключительно на полномочный орган по проверкам.
б) Стандарты могут выполняться только в процессе проведения проверяющим соответствующей инспекции.
в) В отчете о результатах проверки будут указаны только те недостатки, которые были обнаружены во время инспекции.
г) Проверка не будет стимулировать проактивный подход организации, и зачастую будут подвергнуты анализу только те проблемы, которые были подняты проверяющим.
Вводное совещание
В ходе вводного совещания руководитель группы проверяющих должен вкратце
изложить исходную ситуацию, существующую перед началом проверки, ее цель и любые конкретные
проблемы, которые группе предстоит рассмотреть. Следует обсудить и согласовать с менеджером
проверяемого подразделения или сектора практические организационные аспекты, включая
возможность опроса персонала.
Таблица 14-1. Образец типовой структуры плана проверки.
ПЛАН ПРОВЕРКИ
ВВЕДЕНИЕ
[ В данном разделе следует ознакомить с планом проверки и изложить исходную информацию для ее проведения.]
ЦЕЛЬ
[ Следует указать цель, задачи, предмет проверки и критерии, в сравнении с которыми будет проводиться проверка.]
ПРОВЕРЯЕМЫЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ/СЕКТОР
[ В данном разделе следует четко указать, какая область является предметом проверки.]
ПЛАНИРУЕМЫЕ ДЕЙСТВИЯ
[ В данном разделе следует определить и описать предполагаемые действия, интересуемые области, а также методы рассмотрения различных проблем. Следует также указать документы, которые должны быть предоставлены группе проверки.
Если проверка предусматривает собеседования, то следует перечислить области, которые будут затрагиваться во время таких опросов.]
ГРАФИК
[ В данный раздел следует включить детальный график проведения каждого запланированного мероприятия.]
ГРУППА ПРОВЕРКИ
[ В данном разделе следует представить членов группы проверки.]
Процедуры проверки
Методы сбора информации, на основе которой группа проверяющих сделает свою оценку, включают следующее:
a) анализ документации;
b) собеседования с персоналом;
c) наблюдения членов группы проверяющих.
Указанная группа должна последовательно выполнить все пункты соответствующего контрольного перечня. Замечания следует изложить на стандартных формах для замечаний.
Если во время поверки выявлена конкретная проблемная область, ее следует подвергнуть более тщательному расследованию.
Собеседования в процессе проверки3
Основным способом получения проверяющими информации является опрос. Этот метод беспечивает дополнительную информацию помимо той, которая имеется в письменных материалах. Он также дает возможность соответствующим сотрудникам разъяснить данную систему и рабочую практику. Личные собеседования также позволяют проверяющим оценить уровень понимания и степень ответственности персонала подразделения или сектора в отношении обеспечения безопасности. Для собеседований следует выбирать представителей руководства, административных работников и эксплуатационного персонала. Цель опросов при проведении проверок заключается в получении информации, а не в проведении дискуссий.
Замечания по итогам проверки
По завершении связанных с проверкой мероприятий группа проверяющих должна проанализировать все свои замечания и сравнить их с соответствующими нормативами и процедурами, с тем чтобы подтвердить правильность замечаний, классифицированных как несоответствия требованиям, недостатки или слабые места в обеспечении безопасности.
Следует провести оценку степени серьезности по всем пунктам, отмеченным как несоответствие требованиям, недостатки и слабые места в обеспечении безопасности.
Необходимо иметь в виду, что проверка не должна акцентировать внимание только на негативных аспектах. Важной задачей проверки состояния безопасности является также подчеркнуть наилучшую практику в проверяемой области.
Заключительное совещание
По завершении мероприятий проверки следует провести заключительное совещание с руководством подразделения или сектора, чтобы сообщить им о своих замечаниях, сделанных в процессе проверки, и любых итоговых рекомендациях. Можно перепроверить достоверность выявленных фактов и подчеркнуть существенные выводы.
До проведения этого совещания группе проверяющих следует:
a) согласовать между собой выводы проверки;
б) подготовить рекомендации, такие, как предложение предпринять надлежащие корректирующие действия, если таковые требуются;
в) обсудить вопрос о необходимости проведения последующих контрольных проверок.
Выводы по итогам проверки можно разбить на три категории:
a) серьезные несоответствия, связанные с невыполнением нормативов, которые требуют принятия мер по приостановлению действия лицензии, сертификата или разрешения;
б) любое несоответствие или невыполнение требований, которое необходимо устранить в пределах согласованного срока;
в) замечания в отношении проблем, которые могут оказать влияние на БП или стать предметом рассмотрения регламентирующим органом до проведения следующей проверки.
План корректирующих действий
По завершении проверки следует задокументировать действия по исправлению ситуации во всех областях, где были выявлены проблемы с обеспечением безопасности. На руководстве подразделения или сектора лежит ответственность за разработку плана корректирующих действий с указанием меры (мер), которые должны быть предприняты для устранения выявленных недостатков или слабых мест в системе обеспечения БП в пределах согласованных сроков.
Заключительный отчет о результатах проверки будет включать указанный план корректирующих действий и подробную информацию о предлагаемых последующих контрольных проверках.
Отчеты о результатах проверки
Отчет о проверке должен представлять собой объективное представление результатов проверки состояния безопасности.
При составлении отчета о результатах проверки следует соблюдать следующие основные принципы:
a) согласованность данных наблюдения и рекомендаций на заключительном совещании, в предварительном и окончательном отчетах о результатах проверки;
б) подтверждение выводов справочными материалами;
в) четкое и краткое изложение замечаний и рекомендаций;
г) недопущение обобщений и нечетко сформулированных замечаний;
д) объективное представление замечаний;
е) использование общепринятой авиационной терминологии без сокращений и жаргона;
ж) недопущение критики в адрес отдельных лиц или должностей.
Типовой отчет о результатах проверки в общем виде представлен в таблице 14-2.
ПОСЛЕДУЮЩИЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ПРОВЕРКИ
Последующие контрольные проверки связаны с осуществлением изменений. По получении окончательного отчета о результатах проверки менеджмент должен обеспечить принятие мер по уменьшению или устранению выявленных факторов риска. Главная цель последующих действий состоит в проверке эффективности выполнения плана корректирующих мер. Последующие контрольные проверки необходимы также для гарантии того, что никакие действия, предпринятые по результатам проверки, не наносят какого-либо ущерба БП.
Если проверяющая сторона не проконтролирует промахи в реализации необходимых (и согласованных) мер в области обеспечения БП, то тем самым поставит под угрозу действенность всего процесса проверки состояния безопасности. Последующий контроль может осуществляться посредством мониторинга хода выполнения принятых планов корректирующих действий или проведения последующих инспекционных проверок. В случае инспекционной проверки следует составить дополнительный отчет о ее итогах. В этом отчете необходимо четко указатьрезультаты выполнения согласованных корректирующих мер на данный момент. Если какие-либо несоответствия требованиям, недостатки или слабые места остаются неразрешенными, руководитель группы проверяющих должен отметить это в отчете по результатам данной контрольной проверки.
Таблица 14-2. Образец содержания отчета о результатах проверки.
СОДЕРЖАНИЕ ОТЧЕТА О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕРКИ
ВВЕДЕНИЕ
[ В данном разделе следует указать идентификационные данные проверки, для которой настоящей отчет является официальным документом, и в кратком виде изложить суть различных глав, включенных в отчет.]
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ПРИ ПРОВЕРКЕ
[ В данном разделе следует указать все документы, которые использовались в процессе проверки.]
ИСХОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
[ В данном разделе следует описать причины проведения проверки. Это могла быть очередная проверка либо существовала конкретная причина для ее проведения (например, выявленный опасный фактор или имевший место инцидент, затрагивающий БП).]
ЦЕЛЬ
[ В данном разделе следует изложить цель и предмет проверки, как они были сформулированы в плане проверки. Необходимо описать любое событие, которое произошло в процессе проверки и создало проблемы в достижении поставленной цели.]
ПЕРСОНАЛ
[ В данном разделе следует перечислить весь персонал, участвовавший в проведении проверки.]
ЗАМЕЧАНИЯ
[ В данном разделе следует изложить в общих чертах замечания группы проверяющих. Необходимо отметить как положительные стороны, так и вызывающие обеспокоенность проблемы. Подробную информацию, касающуюся замечаний, следует приложить в виде заполненных форм для замечаний, включая согласованные корректирующие действия.]
ОБЩИЕ ВЫВОДЫ
[ В данном разделе следует представить общие выводы по итогам проверки. Они должны не только акцентировать внимание на проблемах, но и отмечать положительные аспекты.]
ДОПОЛНЕНИЯ
[ К отчету о результатах проверки следует приложить все формы с замечаниями, а также соответствующие листы с изложением корректирующих действий.]
ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ ПО БП
Многие средние и крупные эксплуатанты предпочитают использовать МБП и создают подразделения по БП. Такое подразделение по БП осуществляет координацию всей деятельности, связанной с обеспечением БП, собирает отчеты и информацию по БП и консультирует линейных руководителей по вопросам управления БП. Наряду с эксплуатантами ВС, создавать специальное подразделение по БП полезно и основным поставщикам авиационных услуг (УВД, аэродромы и организации по ТО ВС).
Поскольку в любой организации основным источником информации по безопасности полетов является эксплуатационный персонал, МБП должен размещаться так, чтобы этот персонал мог быстро с ним связаться.
Функции подразделения по БП
Независимо от своего расположения внутри организации подразделение по безопасности полетов, как правило, осуществляет ряд корпоративных функций по обеспечению безопасности.
Некоторые из наиболее распространенных функций включают:
a) консультирование старшего руководства по таким связанным с безопасностью вопросам, как:
б) оказание содействия линейным руководителям в вопросах:
в) контроль за функционированием систем выявления опасных факторов, в том числе:
г) управление базами данных по БП;
д) анализ состояния БП, в том числе:
е) проведение обучения по методам управления БП;
ж) координация деятельности комиссии по БП;
з) содействие и пропаганда БП путем:
и) контроль состояния БП путем:
к) участие в расследованиях происшествий и инцидентов;
л) подготовка отчетов по БП для удовлетворения потребностей:
МЕНЕДЖЕР ПО ВОПРОСАМ БП (МБП)
МБП является центральным действующим лицом в процессе разработки и обеспечения функционирования эффективной СУБП. Через МБП скорее всего будет осуществляться связь по многим вопросам БП с регулирующим полномочным органом. Если МБП будет подотчетен непосредственно старшему должностному лицу, это будет свидетельством того, что вопросам БП придается при принятии решений такое же значение, как и другим подразделениям организации.
Во многих организациях МБП занимает отдельную "штатную" должн и в широком плане отвечает за обеспечение точного соответствия между документацией по БП и действительным положением дел, контроль эффективности принимаемых мер по устранению недостатков, предоставление периодических отчетов по состоянию БП и независимое консультирование главного руководства, старших руководителей и прочего персонала по вопросам БП.
Критерии отбора МБП
Независимо от размеров организации, МБП должен обладать опытом управления производственной деятельностью и достаточными техническими знаниями, чтобы понимать системы, обеспечивающие производственную деятельность. Обладания лишь эксплуатационными навыками недостаточно. От МБП требуется хорошее понимание принципов управления БП, выработанное на основе формальной подготовки и опыта практической работы.
Помимо специальных профессиональных знаний, МБП требуются надежные знания и навыки и в других областях. Он должен обладать:
a) обширными знаниями в области авиации, а также знанием функций и деятельности данной организации;
б) навыками общения с людьми (тактичность, дипломатичность, объективность и беспристрастность);
в) навыками аналитической работы и решения проблем;
г) навыками управления проектами;
д) навыками устного и письменного общения.
КОМИССИИ ПО БП
В крупных организациях, состоящих из нескольких эксплутационных департаментов, информационный поток зачастую "фильтруется" и существует необходимость совершенствования координации деятельности различных департаментов. При решении вопросов БП часто требуется учитывать мнения, поступающие из множества различных областей.
Форумом для обсуждения вопросов БП с различных точек зрения, особенно вопросов, требующих более широкой перспективы, могут служить комиссии по БП.
Работа комиссии по БП должна быть нацелена на действия, а не на диалог. Роль комиссии по БП может заключаться в том, чтобы:
a) служить старшему руководству источником экспертных знаний и рекомендаций по вопросам БП;
б) рассматривать ход работы по выявленным опасным факторам и действия, предпринимаемые по следам происшествий и инцидентов;
в) подготавливать рекомендации по безопасности, направленные на устранение опасных
факторов;
г) рассматривать отчеты по итогам внутренних проверок состояния БП;
д) рассматривать и утверждать меры по итогам проверок и предпринимаемые действия;
е) поощрять вдумчивое отношение к БП по горизонтали;
ж) помогать определять опасные факторы и меры противодействия им;
з) подготавливать и рассматривать представляемые старшему руководству отчеты по безопасности полетов.
Председатель комиссии
Во главе комиссии по БП часто стоит один из старших руководителей, а обязанности ее секретаря исполняет МБП. Такой порядок помогает добиваться того, чтобы спорные вопросы не оставались вне обсуждения. Для того чтобы комиссия по БП работала эффективно, она должна пользоваться поддержкой со стороны главного должностного лица и руководителей департаментов. Эти руководители, обладающие правом принимать решения и санкционировать расходы, должны участвовать в заседаниях, на которых рассматриваются конкретные пункты повестки дня.
Членский состав
В состав комиссии по БП, как правило, входят представители всех ключевых департаментов организации. В зависимости от размеров организации для работы над конкретными вопросами могут создаваться отдельные подкомиссии. МБП и подразделение по БП координируют деятельность комиссии и любых подкомиссий по БП и оказывают им помощь.
ПОДГОТОВКА В ОБЛАСТИ УПРАВЛЕНИЯ БП
Формирование в организации культуры БП неразрывно связано с эффективным осуществлением программы подготовки в области управления БП. Все сотрудники должны быть знакомы с концепцией, политикой, процедурами и практикой организации в области обеспечения БП и со своими функциями и обязанностями в рамках структуры управления БП.
Специализированную подготовку по вопросам управления БП необходимо организовывать для тех сотрудников, которые по работе связаны с конкретными аспектами обеспечения БП. Программа подготовки должна гарантировать понимание и соблюдение всеми сотрудниками политики и принципов данной организации в области безопасности полетов, а также знание своих функциональных обязанностей по обеспечению БП.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ИНФОРМАЦИИ О БП
Из всей этой информации МБП должен отбирать наиболее важные с точки зрения БП материалы для распространения. Некоторые материалы носят срочный характер (до следующего полета), некоторые – директивные, некоторые предназначены для информации, тогда как другие носят сезонный характер. У большинства сотрудников нет времени для того, чтобы читать все эти материалы, и поэтому менеджер по вопросам БП должен свести наиболее актуальные вопросы в удобные для усвоения формулировки. При рассылке информации о БП МБП необходимо учитывать следующие моменты:
a) важность информации;
б) целевая аудитория;
в) оптимальные средства распространения информации (например, инструктажи, директивные письма, информационные бюллетени, внутренняя сеть организации, видеоматериалы и плакаты);
г) наиболее удобное время для эффективного доведения информации до сведения аудитории (например, инструктаж относительно специфики работы в зимнее время вряд ли с интересом будет воспринят летом);
д) содержание (например, объем исходной информации по отношению к базовым данным);
е) формулировки (например, наиболее подходящий словарь, стилистика, тональность).
Критическая информация о БП
Срочная информация о БП может распространяться с помощью таких средств, как:
a) адресные сообщения (устные или письменные) ответственным руководителям;
б) адресный инструктаж (например, для членов летного экипажа конкретного парка или для диспетчеров конкретного органа УВД);
в) "летучки" между сменами (например, для инженеров по ТО и диспетчеров воздушного движения);
г) прямые отправления (почтой, факсом или электронной почтой) – для персонала, работающего за пределами места базирования).
Информация для ознакомления
В авиационной отрасли выпускается значительный объем материалов, некоторые из которых посвящены конкретным аспектам деятельности. К ним относятся, в частности, отчеты государств об авиационных происшествиях и инцидентах, исследования в области БП, авиационные журналы, материалы конференций и симпозиумов, доклады изготовителей, учебные видеофильмы и т. д. Все шире практикуется представление такой информации на электронных носителях. Независимо от формата такие материалы могут предоставляться сотрудникам и/или руководству:
a) по внутренней системе рассылки;
б) в библиотеке по вопросам БП (возможно, в кабинете МБП);
в) путем выпуска кратких обзоров (подготовленных МБП), извещающих сотрудников о
получении такой информации;
г) путем адресной рассылки отдельным руководителям.
ПИСЬМЕННАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Письменная документация является эффективным средством представления необходимых доводов в пользу изменений, поскольку таким образом уменьшается вероятность неправильного понимания.
Независимо от характера рекомендуемых действий, некачественно подготовленный документ вряд ли убедит то лицо, которому он адресован, в необходимости изменений. Поэтому материалы письменной документации должны отвечать следующим критериям:
a) ясность цели;
б) простота языка;
в) внимание к деталям и сжатость;
г) соответствие слов идеям;
д) логичность и точность аргументации;
е) объективность, сбалансированность и непредвзятость в представлении и анализе фактов;
ж) нейтральный (без каких-либо упреков) тон;
з) своевременность.
ПОПУЛЯРИЗАЦИЯ ВОПРОСОВ БП
Популяризация вопросов БП является механизмом доведения до сведения всех заинтересованных сотрудников информации о полученных уроках в связи с расследованием опасных событий и другими мерами в области обеспечения БП. Кроме того, эта работа способствует формированию конструктивной культуры БП и поддержанию ее на должном уровне.
Публикации политики и процедур, рассылки информационных писем и бюллетеней по вопросам БП недостаточно для формирования конструктивной культуры БП. Несомненно, сотрудники должны быть хорошо информированы, но не менее важно, чтобы они убедились в приверженности руководства принципам обеспечения БП.
Мероприятия по популяризации вопросов БП особенно важны на начальных этапах внедрения СУБП, но они играют не менее важную роль в поддержании уровня БП, т. к. способствуют диалогу по вопросам БП в рамках организации. Эти вопросы могут освещаться в программах подготовки персонала или с помощью менее формальных механизмов.
Для того чтобы предлагать решения выявленных проблем безопасности, сотрудники должны знать о тех источниках опасности, которые уже установлены, и предпринимаемых мерах корректирующего характера.
Методы популяризации
После принятия решения о распространении информации, касающейся БП, необходимо рассмотреть следующие важные факторы:
a) аудитория.
b) реакция
c) средство подачи.
d) стиль презентации.
В идеале программа популяризации вопросов БП будет основана на нескольких различных методах коммуникации. Обычно в этих целях используются следующие
формы:
a) Устные сообщения.
b) Письменные сообщения.
c) Видеоматериалы
d) Видеотерминалы.
e) Веб-сайты.
f) Конференции, симпозиумы, семинары, практикумы и т. д.
УПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАЦИЕЙ О БП
Базы данных содержат разнообразную информацию о БП, однако без инструментов и навыков, необходимых для поиска и анализа этой информации, она практически бесполезна.
Общие положения
Эффективная система управления БП "приводится в действие данными". Рациональное управление базами данных организации является непременным условием эффективного осуществления функций управления БП (таких, как отслеживание тенденций, оценка факторов риска, анализ затрат/выгод и расследование происшествий).
Создание и обновление базы данных о БП является важным инструментом для корпоративного руководства, руководителей служб БП и регламентирующих полномочных органов, осуществляющих надзор в сфере БП. Для принятия своевременных и обоснованных решений необходимо знать базы данных, уметь интерпретировать информацию и владеть соответствующим инструментарием.
Рекомендации ИКАО
Приложение 13 рекомендует государствам создавать базы данных об авиационных происшествиях и инцидентах в целях содействия эффективному анализу информации о БП, в том числе поступающей из государственных систем представления данных об инцидентах. В системах баз данных следует использовать стандартные форматы для упрощения обмена данными.
Система представления данных об авиационных происшествиях/инцидентах (ADREP) ИКАО
Для оказания государствам помощи в получении данных о БП в ИКАО функционирует система ADREP. ADREP представляет собой базу данных, содержащую информацию об авиационных происшествиях и серьезных инцидентах во всем мире.
В системе ADREP используется программное обеспечение ECCAIRS3. Такую программу управления базой данных могут приобрести государства, желающие создать собственные базы данных для обеспечения управления БП. Система ADREP предоставляет государствам:
a) обширный массив данных о международных авиационных происшествиях и инцидентах для анализа и исследований в области БП;
б) разработанную на международном уровне систему кодирования данных о безопасности полетов для облегчения обмена информацией о БП;
в) аналитическое обслуживание по вопросам БП по специальным запросам от государств.
Функциональные возможности базы данных о БП
Базовые функции позволяют пользователю выполнять, в частности, следующие задачи:
a) регистрировать опасные события с разбивкой по категориям;
б) увязывать события с относящимися к ним документами (например, отчетами и фотографиями);
в) отслеживать тенденции;
г) подготавливать анализ, схемы и отчеты;
д) сверять архивную информацию;
е) обмениваться данными с другими организациями;
ж) следить за ходом расследования событий;
з) сигнализировать об истечении сроков принятия ответных мер.
РУКОВОДСТВО ПО УПРАВЛЕНИЮ БП
Руководство по управлению БП является важным документом, с помощью которого до сведения всего персонала доводится подход организации к вопросам БП. В руководстве должны освещаться все аспекты СУБП, включая политику в области БП, процедуры обеспечения БП и обязанности отдельных сотрудников в области БП.
В руководстве по управлению БП должны рассматриваться, в частности, следующие моменты:
a) процедуры контроля документации;
б) рамки СУБП;
в) политика в области БП;
г) ответственность за обеспечение БП;
д) схемы идентификации опасности;
е) контроль за показателями БП;
ж) оценка уровня БП;
з) проверки состояния БП;
и) информационное обеспечение БП;
к) организационная структура в области БП.
Руководство по управлению БП должно быть "живым документом", отражающим текущее состояние СУБП. Поэтому любое существенное изменение в СУБП потребует обновления материала руководства по управлению БП.
Положения части I "Международный коммерческий воздушный транспорт. Самолеты" и части III "Международные полеты. Вертолеты" Приложения 6 "Эксплуатация ВС" требуют от государств учреждать программы обеспечения БП для достижения приемлемого уровня безопасности при эксплуатации ВС. В рамках национальной программы обеспечения безопасности государства требуют от эксплуатантов внедрения одобренной системы управления БП (СУБП).
СУБП позволяет эксплуатантам объединить разнообразные меры обеспечения БП в рамках единой согласованной структуры. Мероприятия по обеспечению БП, которые можно интегрировать в систему эксплуатанта по управлению БП, включают:
a) представление данных об опасностях и инцидентах;
б) анализ полетных данных (АПД);
в) проверки БП при производстве полетов авиакомпаниями (LOSA);
г) обеспечение безопасности в пассажирском салоне.
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ ОБ ОПАСНЫХ ФАКТОРАХ И ИНЦИДЕНТАХ
Создание системы представления данных об инцидентах, основанной на отказе от штрафных санкций, наглядно свидетельствует о приверженности организации принципам обеспечения БП и стремлении к формированию позитивной культуры БП. Сегодня многие эксплуатанты уже заявили о приверженности принципам БП, что позволяет не только лучше распознавать потенциальные опасности, но и повысить эффективность летной работы.
Выгоды
Системы представления данных об инцидентах являются одним из наиболее эффективных средств, используемых эксплуатантом для активной идентификации потенциальных опасностей, и ключевым элементом повышения эффективности управления БП.
Разработанные организацией политика, процедуры и практика иногда ведут к возникновению непредвиденных опасностей при производстве полетов ВС. Такие скрытые условия (потенциальные опасности) могут не проявляться в течение многих лет. Обычно они создаются непреднамеренно, зачастую из самых лучших побуждений. Примерами служат конструктивные недостатки в оборудовании, неправильные управленческие решения, неточно сформулированные процедуры и неадекватные каналы связи между руководством и линейным персоналом.
Руководители среднего звена также могут создавать такие потенциальные опасности путем введения производственных процедур, не приносящих желаемых результатов при работе "в реальных условиях". Другими словами, истоки опасности могут находиться на большом удалении во времени и пространстве от инцидентов, причиной которых они явились.
Происшествие или инцидент могут не быть прямым следствием таких опасностей, поскольку "персонал переднего края" (пилоты, диспетчеры УВД или инженеры по ТО) часто умеет нейтрализовать такие опасности (иногда с использованием так называемых "обходных путей"). Тем не менее, если не идентифицировать и не изучать такие опасности, то рано или поздно механизмы нейтрализации откажут, что приведет к происшествию или инциденту.
Надлежащим образом организованная внутренняя система отчетности поможет компаниям идентифицировать многие такие опасности. Сбор, систематизация и анализ информации об опасных факторах и инцидентах позволяют руководителям службы БП более глубоко понять проблемы, возникающие в процессе работы. Благодаря этому они могут применять системные решения вместо временных полумер, которые лишь маскируют реальные проблемы.
Поощрение свободного потока информации о БП
Доверие персонала к системе представления данных об инцидентах является важнейшим условием представления качественной, достоверной и содержательной информации.
Если на предприятии сформирована корпоративная культура, в которой поощряется свободный обмен информацией о безопасности, то собираемые данные об опасностях и инцидентах будут содержать много полезной информации. Эти данные, отражающие реальные условия работы, сыграют полезную роль в определении способствующих факторов и проблемных аспектов в области БП.
С другой стороны, в компании, использующей отчеты об инцидентах в дисциплинарных целях, по каналам системы представления данных об инцидентах будет поступать лишь минимальное количество информации, требуемое для соблюдения установленных правил. В этом случае вряд ли можно рассчитывать на получение большого объема полезной с точки зрения БП информации.
Доверие, необходимое для обеспечения свободного потока информации о безопасности полетов, является очень хрупким механизмом. Оно может создаваться годами, но достаточно один раз нарушить доверие, чтобы надолго подорвать эффективность системы. Формирование необходимой культуры доверия начинается с официального заявления о политике компании и ее подходах к открытому и свободному представлению данных об инцидентах.
Имеющиеся в продаже системы
На рынок поступает все больше сравнительно недорогих систем представления данных об инцидентах, которые работают на персональных компьютерах (ПК) и в полной мере отвечают потребностям компании в системах представления данных. Эти готовые программные продукты обеспечивают сбор и хранение данных, составление докладов и могут использоваться при анализе тенденций и отслеживании показателей БП. Ниже приводятся три примера таких систем:
a) Система информации о БП авиакомпании "Бритиш эруэйз" (BASIS) была создана в качестве программы компании по представлению данных об инцидентах для летных экипажей. В результате постоянного совершенствования эта компьютерная программа стала своего рода отраслевым стандартом для целей сбора информации о БП и управления ею. В настоящее время ее используют более 100 авиакомпаний и авиационных организаций. В разрабатываемых системах оперативной отчетности часто предусматривают совместимость с программой BASIS.
Имеется целый ряд модулей BASIS, охватывающих широкий спектр мер по управлению БП. Более подробную информацию о системе BASIS можно получить на веб-сайте системы по адресу: http://www.winbasis.com.
б) INDICATE (идентификация необходимых средств защиты в гражданском воздушном транспорте) представляет собой разработанную в Австралии программу управления БП, являющуюся простым, экономически эффективным и надежным средством сбора, отслеживания и представления данных о потенциальной угрозе БП.
Программное обеспечение INDICATE создано на базе Microsoft Access и легко устанавливается на персональных компьютерах, совместимых с Windows. Программа обеспечивает логически последовательную методику регистрации и классификации потенциальных опасностей, позволяет быстро и без затруднений сформулировать рекомендации по ответным действиям, обеспечивает базу данных для регистрации и поиска информации о факторах угрозы БП, позволяет автоматизировать подготовку отчетов об опасностях для облегчения распространения соответствующей информации. Программа также полезна при проведении проверок в области безопасности полетов. Управление по безопасности на транспорте в Австралии (ATSB) предоставляет программу INDICATE бесплатно. Более подробную информацию о программе INDICATE можно получить по адресу: http://www.atsb.goc.au.
в) Система представления данных об инцидентах летным экипажем (AIRS) была разработана компанией Airbus Industrie с целью помочь клиентам компании в создании собственных конфиденциальных систем отчетности. Система AIRS ориентирована на сбор и интерпретацию данных о системных последствиях зарегистрированных инцидентов, а также о поведенческих аспектах. Аналитический элемент AIRS предназначен для поиска ответов на вопросы "как?" и "почему?" в связи с конкретным инцидентом. В частности, система AIRS помогает лучше понять сопутствующую роль человеческого фактора в происшествиях.
Программа AIRS, совместимая с BASIS, рассчитана на хранение стандартизированной информации о летных параметрах и обстановке в пассажирском салоне.
ПРОГРАММА АНАЛИЗА ПОЛЕТНЫХ ДАННЫХ (АПД)
Программы анализа полетных данных (АПД), которые иногда называют программами мониторинга полетных данных (МПД) или контроля качества летной работы (FOQA), являются еще одним средством активной идентификации потенциальных опасностей. Программа АПД логически дополняет системы представления данных об опасностях и инцидентах и LOSA.
Что представляет собой программа АПД?
Первоначально основной целью самописцев полетных данных было оказание помощи при расследовании авиационных происшествий, особенно в случае гибели всех членов летного экипажа. Уже на ранних этапах стало ясно, что анализ зарегистрированной таким образом информации поможет также более глубоко разобраться в причинах серьезных инцидентов. Доступ к зафиксированным параметрам полета позволит многое узнать о безопасности эксплуатации, рабочих характеристиках планера и двигателей. Имеющиеся данные о тех системах, которые работали в штатном режиме в условиях повседневной эксплуатации, позволяют по-новому оценивать информацию о происшествиях и инцидентах. Анализ обобщенной информации может быть полезным при выявлении потенциальных угроз для БП до того, как произойдет серьезный инцидент или происшествие.
Для реализации таких выгод в ряде авиакомпаний созданы системы, занимающиеся на повседневной основе анализом зарегистрированных полетных данных. Несмотря на некоторые проблемы на начальном этапе, в авиационной отрасли все большее распространение получает практика анализа данных, зарегистрированных при нормальной эксплуатации, в дополнение к программам обеспечения БП в компаниях. Система АПД является еще одним инструментом, используемым руководством для своевременного выявления угроз безопасности полетов и уменьшения связанных с этим рисков.
Для целей управления безопасностью программу АПД можно определить следующим образом:
Основанная на отказе от штрафных санкций программа профилактического характера по сбору и анализу данных, зарегистрированных в ходе регулярных полетов, в целях улучшения работы летных экипажей, совершенствования эксплуатационных процедур, летной подготовки, процедур управления воздушным движением, аэронавигационного обслуживания или ТО и проектирования ВС.
Выгоды программы АПД
Программы АПД широко используются для мониторинга и анализа показателей летной работы и характеристик инженерно-технических систем. Программы АПД являются логическим компонентом СУБП, особенно у крупных эксплуатантов. Успешная программа стимулирует строгое соблюдение стандартных эксплуатационных правил, удерживает от нарушения установленного порядка и тем самым способствует повышению БП. Она помогает выявить негативные тенденции в любом элементе полетного режима и облегчает расследование тех событий, которые не связаны с серьезными последствиями.
Анализ полетных данных можно использовать для выявления случаев несоблюдения летных параметров и использования нештатных или некачественных процедур, недостатков в системе УВД и аномалий в работе систем ВС. АПД помогает в мониторинге различных аспектов профиля полета, например с точки зрения соблюдения предписанных СЭП взлета, набора высоты, полета в крейсерском режиме, снижения, захода на посадку и посадки. С помощью такой системы можно изучать конкретные аспекты летной эксплуатации либо ретроактивно в целях выявления проблемных областей, либо проактивно – до введения изменений в эксплуатацию и после этого для подтверждения их эффективности.
При анализе инцидента данные бортового самописца, зарегистрированные во время рассматриваемого полета, можно сопоставить с усредненными данными по парку ВС, проведя таким образом анализ системных аспектов инцидента. Не исключено, что параметры, зафиксированные при полете, во время которого имел место инцидент, будут лишь немногим отличаться от зафиксированных во время многочисленных других полетов, что может свидетельствовать о необходимости изменения методов эксплуатации или обучения. Например, можно определить, является ли случай касания полосы хвостовой частью изолированным инцидентом или симптомом более серьезной проблемы управления (недостатки в выравнивании или подаче тяги при посадке).
В программах мониторинга двигателей можно использовать автоматизированный анализ данных бортовых самописцев для достоверного отслеживания тенденций, так как методы ручного кодирования данных о работе двигателей имеют ограничения по точности, актуальности и надежности. Можно также осуществлять контроль за другими параметрами планера и систем.
Подводя итоги, можно отметить, что программы АПД имеют широкий спектр применения в области управления БП, а также повышения эффективности и экономичности эксплуатации. Сводные данные по многим полетам могут быть полезными при:
a) установлении нормативов для повседневной эксплуатации;
б) выявлении неблагоприятных с точки зрения БП тенденций;
в) выявлении потенциальных опасностей в разрезе эксплуатационных правил, парка ВС, аэропорта, процедур УВД и т. д.;
г) контроле эффективности конкретных мер по обеспечению БП;
д) уменьшении расходов на эксплуатацию и техническое обслуживание;
е) оптимизации учебно-методических процедур;
ж) оценке производственных показателей для программ управления факторами риска.
Требование ИКАО
В части I Приложения 6 содержатся положения о программах АПД, которые должны быть частью СУБП эксплуатанта. Эксплуатанты крупногабаритных ВС, выполняющих международные коммерческие авиатранспортные перевозки, должны иметь программу АПД, основанную на отказе от штрафных санкций и содержащую достаточные гарантии защиты источника (источников) информации. Они могут прибегать к услугам специализированных подрядчиков для осуществления такой программы.
Начиная с 1 января 2005 года эксплуатант самолетов с максимальной сертифицированной взлетной массой более 27 000 кг принимает и выполняет программу анализа полетных данных в качестве составной части его программы предотвращения авиационных происшествий и обеспечения БП.
Глава 3 части I Приложения 6
Использование программы АПД
Обычно данные АПД используются для:
a) выявления случаев превышения параметров;
б) регулярных замеров;
в) расследования инцидентов;
г) мероприятий по сохранению летной годности;
д) обмена информацией между базами данных (или комплексного анализа в области БП).
Выявление случаев превышения минимумов
Программы АПД можно использовать для выявления случаев превышения установленных минимумов или эпизодов, связанных с БП, например, несоблюдения минимумов, предписанных руководством по летной эксплуатации, отклонений от стандартных эксплуатационных правил или установленных приемов техники пилотирования. Набор базовых эпизодов (обычно предоставляется поставщиком программы АПД в консультации с эксплуатантом/изготовителем) определяет основные области, представляющие интерес для эксплуатантов.
Примеры: а) высокая угловая скорость перед отрывом, предупреждение о сваливании, предупреждение системы GPWS, превышение предельно допустимой скорости полета с выпущенными закрылками, заход на посадку на повышенной скорости, выше/ниже глиссады и грубая посадка.
АПД дает полезную информацию, которую можно использовать в дополнение к данным, получаемым из отчетов экипажей.
б) посадка при уменьшенном угле закрылков, аварийное снижение, отказ двигателя, прерванный взлет, уход на второй круг, предупреждение TCAS или GPWS и отказ системы.
Компании могут также вносить изменения в стандартный набор базовых эпизодов (по согласованию с пилотами) с учетом регулярно возникающих специфических ситуаций или используемых стандартных эксплуатационных правил.
Регулярные измерения
Все шире практикуется регистрация данных о всех полетах, а не только о связанных с существенными эпизодами. Определяется диапазон параметров, достаточный для характеристик каждого полета и позволяющий провести сравнительный анализ разнообразных вариантов эксплуатационных переменных. Таким образом, можно выявить наличие тенденции еще до того, как будет зарегистрировано статистически значимое количество эпизодов. Возникающие тенденции можно контролировать, не дожидаясь достижения триггерных уровней превышения минимумов.
Примеры а) отслеживаемых параметров: взлетный вес; установка закрылков; температура;
фактическая и запланированная скорость отрыва; максимальный и исходный угол тангажа
при отрыве; скорость, высота и время уборка шасси.
б) сравнительного анализа: угол тангажа при большом и малом взлетном весе; заходы
на посадку при благоприятных и неблагоприятных погодных условиях; посадки на коротких и
длинных ВПП.
Расследование инцидентов
Зарегистрированные данные являются источником ценной информации для предпринятия последующих действий по обязательным донесениям об инцидентах и другим техническим докладам. Регистрируемые количественные показатели являются полезным дополнением к личным впечатлениям и воспоминаниям членов летного экипажа. Регистрируемые данные также четко фиксируют состояние и характеристики систем, что важно для установления причинно-следственных связей.
Примеры инцидентов, при которых зарегистрированные данные могут быть полезными:
a) аварийные ситуации, например:
прекращение взлета на большой скорости;
проблемы с управлением;
отказы систем;
б) повышенная рабочая нагрузка на летный экипаж в таких ситуациях, как:
позднее начало снижения;
резкая смена курса ниже определенной высоты;
позднее установление посадочной конфигурации;
в) нестабилизированные и ускоренные заходы на посадку, отклонения от глиссады и т. д.;
г) превышения предписанных эксплуатационных ограничений (таких, как предельная скорость полета с выпущенными закрылками, перегрев двигателей, скорость V, условия наступления режима сваливания и т. д.);
д) спутные вихри, сдвиг ветра на малых высотах, турбулентность или другие случаи вертикального ускорения и т. д.
Сохранение летной годности
Как регулярно собираемые данные, так и информацию по конкретным эпизодам можно использовать в работе по сохранению летной годности. Например, в рамках программ контроля двигателей данные о рабочих характеристиках двигателей позволяют определить эксплуатационную эффективность и прогнозировать возможные отказы.
Примеры использования для целей сохранения летной годности: измерение данных о тяге двигателей и сопротивлении планера; контроль за показателями работы бортового оборудования и других систем; работа органов управления полетом; использование тормозов и шасси.
Комплексный анализ БП
Все данные, собираемые в рамках программы АПД, следует хранить в центральной базе данных о БП. Путем увязывания базы данных АПД с другими базами данных о БП (например, системы представления данных об инцидентах и системы отчетов об отказах техники) можно получить более полное представление об эпизодах за счет перекрестных ссылок на различные источники информации. При этом, однако, следует позаботиться о сохранении конфиденциальности данных АПД, увязываемых с идентифицированной информацией.
Пример интеграции: в случае грубой посадки – донесение экипажа, эпизод АПД и инженерный отчет. Донесение экипажа определяет контекст, анализ эпизода в рамках программы АПД дает количественную оценку, а инженерный отчет содержит результат.
Благодаря интеграции всех имеющихся источников данных о БП система управления безопасностью эксплуатанта получает ценную информацию об общем состоянии БП в компании.
Оборудование для АПД
Программа АПД, как правило, использует системы, обеспечивающие регистрацию полетных данных, преобразование данных в надлежащий формат для анализа и составление отчетов с надлежащими визуальными материалами для оказания помощи в оценке данных. Уровень сложности оборудования может варьироваться в широком диапазоне. Тем не менее, для осуществления эффективных программ АПД обычно требуется следующее оборудование:
a) бортовое устройство для получения и регистрации данных по широкому кругу параметров полета (например, абсолютная высота, воздушная скорость, курс, пространственное положение и конфигурация ВС);
б) средство передачи данных, зарегистрированных на борту ВС, на наземную станцию по обработке данных. Раньше это в большинстве случаев предполагало физическое перемещение блока памяти из самописца полетных данных (на пленке, оптическом диске или полупроводниках). Для уменьшения требуемых физических усилий позднее для передачи стали использовать беспроводные технологии;
в) наземная компьютерная система (со специализированным программным обеспечением) для анализа данных (по отдельным полетам и/или нарастающим итогом), выявления отклонений от ожидаемых характеристик, подготовки отчетов для оказания помощи при интерпретации цифровой информации и т. д.;
г) факультативная программа для динамического отображения, позволяющая интегрировать все данные при моделировании условий полета и тем самым обеспечить визуальное отображение фактических событий.
Бортовое оборудование
Современные воздушные суда с компьютеризированными дисплеями и дистанционными системами управления оборудованы необходимыми шинами передачи цифровых данных, с которых записывающее устройство может считывать информацию для последующего анализа.
Воздушные суда более старых моделей можно переоборудовать для регистрации дополнительных параметров. Тем не менее, вряд ли целесообразно использовать более старые воздушные суда, не оснащенные цифровой техникой для записи достаточного количества параметров в рамках эффективной программы АПД.
Количество параметров, регистрируемых штатным самописцем полетных данных, может определять рамки программы АПД. К сожалению, в некоторых случаях количество параметров и записывающая техника, которые требуются по закону для обеспечения расследования авиационных происшествий, могут быть недостаточными для осуществления эффективной программы АПД. Поэтому многие эксплуатанты предпочитают устанавливать дополнительное регистрирующее оборудование, позволяющее оперативно пересылать информацию для анализа.
Самописцы данных для экспресс-анализа (QAR) устанавливаются на борту ВС и регистрируют полетные данные на недорогих съемных носителях (например, на кассетах с магнитной лентой, оптических дисках или полупроводниковых записывающих элементах).
Запись можно изъять с борта ВС после серии полетов. Современные модели QAR рассчитаны на регистрацию более 2000 параметров с гораздо более высокой частотой выборки, чем СПД. Расширенный кадр данных значительно повышает разрешающую способность и точность итоговых материалов наземных программ анализа.
С целью исключить операцию физического изъятия носителя информации из QAR для передачи с борта ВС на наземную станцию в более современных системах предусматривается автоматическая передача зарегистрированных данных с помощью защищенных систем беспроводной связи во время нахождения ВС вблизи выхода на перрон. В других системах зарегистрированные данные анализируются на борту ВС во время полета. После этого закодированная информация передается на наземную станцию по спутниковым каналам связи. Выбор наиболее эффективного в экономическом отношении метода передачи данных с борта ВС определяется такими факторами, как состав парка ВС, структура маршрутов и стоимость оборудования.
Наземное оборудование для воспроизведения и анализа данных
Данные передаются с бортового записывающего устройства на наземную станцию воспроизведения и анализа, где обеспечиваются хранение и защита этой деликатной информации.
Программное обеспечение, необходимое для воспроизведения зарегистрированных данных, может устанавливаться на разнообразных компьютерных платформах, включая сети персональных компьютеров. Программы для воспроизведения данных имеются на коммерческом рынке, однако для компьютерной платформы потребуется соответствующий внешний интерфейс (обычно предоставляется изготовителями записывающих устройств) для сопряжения с разнообразными форматами записывающих устройств, используемыми в настоящее время.
Программы АПД генерируют большой объем данных, требующих специальных аналитических программ. Такие программы, имеющиеся на коммерческом рынке, обеспечивают текущий анализ полетных данных с целью выявления ситуаций, требующих корректирующих действий.
Аналитические программы осуществляют проверку переданных полетных данных на предмет выявления аномалий. Программа обнаружения случаев превышения минимумов обычно включает большое количество триггерных логических выражений, полученных из разнообразных источников, например: кривые характеристик полета; стандартные эксплуатационные правила; данные о характеристиках, представленные изготовителями двигателей; план аэродрома и критерии захода на посадку. Триггерными логическими выражениями могут быть случаи простого превышения минимумов, например выход за отметку безопасного предела. Однако большинство из них носит совокупный характер и определяет конкретные режимы полета, конфигурации ВС или условия загрузки. Аналитические программы могут также закладывать различные правила в зависимости от аэропорта или географических особенностей. Например, в чувствительных по шуму аэропортах на траекториях захода на посадку, проходящих над населенными пунктами, может использоваться более высокое значение угла глиссады.
Эпизоды и результаты измерений могут отображаться на дисплее наземного компьютера в различных форматах. Зарегистрированные полетные данные обычно показывают в виде цветной трассировки в увязке с соответствующими инженерными узлами, моделями обстановки в кабине экипажа или динамическим отображением внешнего вида ВС.
АПД на практике
Процесс АПД
При осуществлении программы АПД эксплуатанты обычно используют процесс замкнутого цикла, например:
a) с установленным базовым уровнем. Вначале эксплуатанты устанавливают базовый уровень эксплуатационных параметров, изменения которого можно обнаруживать и замерять.
Примеры: частота нештатных заходов на посадку или грубых посадок.
б) с выделением необычных или небезопасных обстоятельств. Пользователь определяет, когда происходят нештатные, необычные или небезопасные в принципе события; посредством сопоставления их с базовыми уровнями безопасности можно дать количественную оценку изменений.
Пример: увеличение числа нестабилизированных заходов на посадку (или других небезопасных эпизодов) в конкретных аэропортах.
в) выявление небезопасных тенденций. На основе данных о частоте событий определяются тенденции. Параллельно с определением уровня серьезности проводится оценка факторов риска для определения тех из них, которые могут стать неприемлемыми, если тенденция сохранится.
Пример: в результате введения новой схемы возросло количество ситуаций на грани срабатывания GPWS при снижении.
г) снижение риска. После определения неприемлемого уровня риска принимаются решения и надлежащие меры по снижению риска.
Пример: после получения информации о высокой скорости снижения в стандартные эксплуатационные правила (СЭП) внесены изменения, позволяющие улучшить управление воздушным судном в плане выбора оптимальной/максимальной скорости снижения.
д) контроль эффективности. После предпринятия корректирующих действий осуществляется контроль за их эффективностью с целью подтвердить, что принятые меры привели к снижению выявленного риска и что этот риск не был перенесен в другую область.
Пример: подтвердить, что после введения измененных схем захода на посадку другие меры обеспечения БП на аэродроме, где используется высокая скорость снижения, не стали менее эффективными.
Анализ и последующие действия
Сбор данных для АПД обычно ведется на ежемесячной основе. Данные рассматриваются рабочей группой на предмет выявления случаев превышения минимумов и возникновения нежелательных тенденций с целью рассылки информации летным экипажам.
При наличии очевидных ошибок пилота в технике пилотирования информация обезличивается для того, чтобы невозможно было определить конкретный экипаж. Информация о случаях превышения минимумов передается уполномоченному представителю летного состава для ее обсуждения в конфиденциальном порядке с пилотом. Представитель летного состава обеспечивает необходимые контакты с пилотом для уточнения обстоятельств, обратной связи и предоставления консультаций и рекомендаций в отношении надлежащих действий, а именно: переподготовка для пилота (проводится в позитивном ключе не в качестве меры наказания), пересмотр руководств по летной эксплуатации и производству полетов, внесение изменений в эксплуатационные процедуры УВД, аэропорта и т. д.
После рассмотрения конкретных случаев превышения минимумов вся информация об эпизодах, связанных с БП, заносится в базу данных. Эта база данных используется для систематизации, оценки и представления данных в общедоступной форме в отчетах для руководства. Со временем эти архивные данные могут сигнализировать о возникновении тенденций и угроз, которые в противном случае остались бы незамеченными. В том случае, если возникновение нежелательной тенденции становится очевидным (в разрезе парка ВС или на каком-либо этапе полета или для конкретного аэропорта), учебно-тренировочный отдел эксплуатанта может принять меры для исправления ситуации путем модификации учебных методичек и/или эксплуатационных правил. Как и в других областях производства полетов, требующих действий, эти данные затем могут использоваться для подтверждения эффективности принятых мер.
Уроки, полученные в рамках программы АПД, могут учитываться в разрабатываемых компанией программах повышения БП. Однако необходимо следить за тем, чтобы любая информация, полученная через АПД, была полностью обезличена до ее передачи для использования в учебно-методических материалах или для популяризации.
Любой процесс замкнутого цикла требует мониторинга для оценки эффективности предпринятых корректирующих действий. Важным элементом для выявления и разрешения проблем в области БП является информация от членов летного экипажа, полученная в виде ответов на следующие вопросы:
a) достигнуты ли желаемые результаты в достаточно короткие сроки?
б) были ли проблемы действительно устранены или просто перенесены в другую часть системы?
в) появились ли новые проблемы?
Необходимо фиксировать все успехи и неудачи, сопоставляя планируемые цели программы с ожидаемыми результатами. Эта информация будет положена в основу пересмотра программы АПД и станет фундаментом для разработки будущей программы.
Условия для эффективных программ АПД
Ниже перечислен ряд условий, необходимых для успешной реализации программ АПД.
Защита данных АПД
Как руководство авиакомпании, так и пилоты заинтересованы в защите данных АПД, в частности, по следующим соображениям:
a) использование данных в дисциплинарных целях;
б) использование данных в действиях правоприменительного характера в отношении отдельных лиц или компаний, кроме случаев преступного умысла или преднамеренного несоблюдения норм БП;
в) предоставление данных средствам массовой информации и широкой публике в соответствии с государственным законодательством о доступе к информации;
г) обнародование информации в гражданском процессе.
Целостность программ АПД зависит от защиты данных АПД. Любое обнародование информации для целей, не связанных с управлением безопасностью, может воспрепятствовать добровольному предоставлению данных АПД, нанося тем самым ущерб БП.
Таким образом, предотвращение случаев ненадлежащего использования данных АПД отвечает общим интересам государства, авиакомпаний и пилотов.
Непременное доверие
Как и в случае с эффективными системами представления данных об инцидентах, в основе успешной программы АПД лежит атмосфера доверия в отношениях между руководством и пилотами. Этого можно добиться следующими средствами:
a) участие ассоциации пилотов с самых ранних этапов в разработке, внедрении и осуществлении программы АПД;
б) заключение официального соглашения между руководством и пилотами с указанием процедур использования и защиты данных;
в) защита данных, обеспечиваемая путем:
Доступ к информации, позволяющей идентифицировать членов летного экипажа, на этапе последующих действий следует предоставлять только особо уполномоченным на то лицам и лишь для целей расследования. После проведения анализа данные, позволяющие провести идентификацию, следует уничтожать.
Требуемая культура БП
Одним из условий эффективного осуществления программы анализа полетных данных является последовательное и компетентное руководство программой. Наличие эффективной культуры БП характеризуется, в частности, следующими показателями:
a) продемонстрированная приверженность высшего руководства целям формирования проактивной культуры БП, развитие сотрудничества и подотчетности на всех организационных уровнях и во всех соответствующих профессиональных объединениях (пилоты, члены кабинного экипажа, инженеры по ТО, диспетчеры и т. д.);
б) проведение в компании политики отказа от штрафных санкций (основной задачей программы АПД должно быть выявление источников опасности, а не лиц, которые могли допустить отклонение от норм безопасности);
в) использование для управления программой АПД закрепленных сотрудников отдела БП или производственного отдела и обеспечение высокого уровня специализированной и вспомогательной поддержки;
г) выявление потенциальных рисков путем обобщения результатов анализа лицами, обладающими соответствующим опытом (например, для точной диагностики эксплуатационной опасности по итогам анализа АПД требуются пилоты с опытом работы на самолетах анализируемого типа);
д) основное внимание отслеживанию тенденций в разрезе парка ВС на основе сводных данных по многочисленным полетам, а не по конкретным эпизодам. Выявление системных проблем является более весомым результатом с точки зрения управления БП, чем идентификация (возможно, изолированных) эпизодов;
е) наличие хорошо организованной системы деидентификации для защиты конфиденциальности информации;
ж) эффективная система связи для рассылки информации о факторах опасности (и результатах последующей оценки рисков) в соответствующие подразделения и заинтересованные внешние учреждения для предпринятия своевременных действий по повышению БП.
Реализация программы АПД
Группа АПД
Как показывает опыт, размер "группы", необходимой для осуществления программы АПД, может варьироваться от одного специалиста для небольшого парка (5 ВС) до специализированной секции при наличии большого парка ВС.
Руководитель группы. Руководители группы должны пользоваться доверием и полной поддержкой со стороны как руководства, так и летного состава. Они работают независимо от других руководителей линейных подразделений и формулируют рекомендации, которые должны отличаться высоким уровнем объективности и беспристрастности. Занимающее эту должность лицо должно обладать хорошими аналитическими, представительскими и управленческими навыками.
Специалист по интерпретации летных аспектов. Эту работу обычно выполняет действующий пилот (или, возможно, недавно вышедший на пенсию опытный командир ВС или инструктор), знакомый с сетью маршрутов компании и используемыми воздушными судами. Глубокое знание СЭП, характеристик управления воздушным судном, аэродромов и маршрутов будет использовано для создания достоверного контекста, в котором будут анализироваться данные.
Специалист по интерпретации технических аспектов. Этот специалист занимается толкованием данных АПД применительно к техническим аспектам эксплуатации воздушных судов. Он знаком с требованиями к информации о силовых установках, конструкции и системах и с любыми другими программами мониторинга в инженерных областях, которые используются авиакомпанией.
Специалист по инженерно-техническому обеспечению. Обычно это специалист по бортовому оборудованию, занимающийся надзором за соблюдением обязательных требований по поддержанию эксплуатационной надежности систем СПД. Он должен обладать информацией о АПД и смежных системах, необходимых для осуществления программы.
Координатор по вопросам БП. Этот член группы увязывает информацию АПД с другими программами контроля в области БП (например, с обязательной или конфиденциальной программой компании по представлению данных об инцидентах, LOSA) с целью создания достоверного комплексного контекста для всей информации. Эта функция позволяет сократить возможное дублирование усилий при проведении последующих расследований.
Оператор по воспроизведению и администратор. Этот член группы отвечает за текущее функционирование системы, подготовку отчетов и анализа. Методичность, информированность об общей производственной среде позволяет ему быть своего рода "мотором" программы.
Все члены группы АПД должны иметь надлежащую подготовку или опыт в соответствующих областях анализа данных. Каждому члену группы необходимо предоставить разумное количество времени для регулярного выполнения функций АПД. Из-за недостатка персонала вся программа не принесет желаемых результатов или вообще будет обречена на неудачу.
Пакеты программ АПД
Программы АПД часто относят к числу наиболее дорогостоящих систем в области безопасности полетов с точки зрения начальных издержек, соглашений об использовании программного обеспечения и кадровых требований. На практике они могут сэкономить компании значительные средства благодаря снижению рисков крупной катастрофы, улучшению эксплуатационных стандартов, выявлению внешних факторов, влияющих на работу, и совершенствованию программ инженерно-технического мониторинга.
ПРОГРАММА ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРОК БП ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ ПОЛЕТОВ АВИАКОМПАНИЯМИ (ПРОГРАММА LOSA)
Проверки БП при производстве полетов авиакомпаниями (LOSA) представляют собой один из методов мониторинга текущей летной работы в целях обеспечения БП. Таким образом, программа LOSA является инструментом проактивного управления БП.
Как и программы АПД, программа LOSA способствует идентификации факторов опасности путем анализа фактических характеристик в полете. АПД предоставляет точные данные о превышении ожидаемых параметров ВС, тогда как программа LOSA дает информацию о работе систем и человека. Она помогает понять контекст тех действий, которые могли повлечь за собой превышение установленных параметров.
LOSA представляет собой инструмент для понимания ошибок человека при летной работе. Он используется для выявления факторов угрозы БП, которые ведут к ошибке человека, для сведения к минимуму рисков, генерируемых такими факторами угрозы, и для принятия мер по контролю этих ошибок в эксплуатационном контексте. LOSA позволяет эксплуатантам оценить степень защищенности линейного персонала от эксплуатационных рисков и ошибок. Используя ориентированный на данные подход, они могут приоритизировать эти риски и наметить действия по снижению вероятности происшествий.
В ходе наблюдения за "нормальными" повседневными полетами осуществляется сбор данных о работе летного экипажа и ситуационных факторах. Таким образом, LOSA способствует осознанию успехов и недостатков в работе. Она позволяет идентифицировать опасности, проистекающие из эксплуатационных ошибок, и разработать эффективные меры противодействия.
В рамках программы LOSA используются опытные и специально подготовленные наблюдатели для сбора данных о работе летных экипажей и о ситуационных факторах при "нормальном" полете. В процессе полетов по программе наблюдатели фиксируют обстоятельства, способствующие возникновению ошибок, и реакцию на них экипажа. Проверки проводятся при условии отказа от принятия дисциплинарных мер в связи с обнаруженными ошибками. Члены летного экипажа не должны обосновывать свои действия.
Данные, полученные при реализации программы LOSA, позволяют получить в реальном времени информацию о работе системы в целом, которая может влиять на выработку стратегии управления БП, подготовки персонала и эксплуатации авиатехники. Как и в рамках программы АПД, данные по программе LOSA могут служить обширным источником информации для проактивной идентификации факторов опасности в системе. Одна из сильных сторон программы LOSA заключается в том, что она дает примеры отличной работы, которые можно зафиксировать и использовать в качестве образца при обучении (традиционный подход в отрасли заключается в сборе информации об ошибках в работе, с учетом которой пересматриваются программы обучения). Данные, собранные путем реализации программы LOSA, могут ориентировать программы обучения на положительный эксплуатационный опыт. Например, на основе данных по программе LOSA можно модифицировать учебные программы CRM с учетом оптимальной практики поведения в неблагоприятных условиях и опыта контролирования типичных ошибок, связанных с такими условиями.
Роль ИКАО
ИКАО поддерживает программу LOSA как средство мониторинга летной работы в нормальных условиях. ИКАО поддерживает отраслевые инициативы, связанные с программой LOSA, и выступает при этом в качестве уполномочивающего партнера. Роль ИКАО включает:
a) пропаганду важности целей программы LOSA в рамках сообщества международной ГА;
б) поддержку научно-исследовательских работ для сбора необходимой информации;
в) выполнение роли компетентного посредника в решении неизбежных проблем культурологического характера при сборе информации.
Опубликованное ИКАО руководство "Проведение проверок БП при производстве полетов авиакомпаниями (программа LOSA)" (Doc 9803) содержит рекомендации для эксплуатантов по реализации программ LOSA.
Терминология
Факторы угрозы
В ходе нормальных полетов экипажи обычно сталкиваются с ситуациями, возникающими за пределами кабины экипажа, которые необходимо контролировать. События такого рода усложняют условия полета и создают риск определенного снижения уровня безопасности. Такие факторы угрозы могут быть сравнительно незначительными (например, перегруженность частотного диапазона) или серьезными (например, сигнализация о пожаре в двигателе).
Угроза может быть ожидаемой (например, высокая рабочая нагрузка при заходе на посадку), и в этом случае экипаж можно проинструктировать заранее, например "В случае ухода на второй круг ...". В других случаях угроза может быть неожиданной. Если угроза возникает внезапно, проинструктировать экипаж заранее невозможно (например, с помощью консультативной информации TCAS).
Ошибки
Ошибки являются нормальной частью любой деятельности человека. Ошибки летного экипажа, как правило, ведут к снижению уровня безопасности и возрастанию вероятности авиационных происшествий. К счастью, человек, как правило, способен достаточно эффективно уравновесить противоречивые требования к "выполнению работы" и "безопасному выполнению работы".
Любое действие или бездействие летного экипажа, которое приводит к отклонению от ожидаемых результатов, считается ошибкой. Примерами ошибок экипажа могут быть несоблюдение правил и инструкций СЭП или неожиданное отклонение от ожидаемых компанией или диспетчерской службой действий. Ошибки могут быть незначительными (неверный выбор значения высоты, сразу же откорректированный) или существенными (пропуск важного пункта в контрольной карте).
В программе LOSA определены следующие пять категорий ошибок экипажа:
a) коммуникационная ошибка: неустановление связи, неверная интерпретация сообщения или непередача требуемой информации другим членам экипажа или внешнему абоненту (например, диспетчеру УВД или персоналу наземного обслуживания);
б) профессиональная ошибка: недостаточность знаний или психомоторных навыков (координация движений "штурвал – педали");
в) ошибка в принятии решения: ошибка в принятии решения при обстоятельствах, не оговоренных в правилах или в инструкциях, необязательно создающая угрозу БП (например, решение экипажа лететь через известную зону сдвига ветра при заходе на посадку вместо того, чтобы обойти эту зону);
г) процедурная ошибка: отклонение от нормы при выполнении установленных правил и/или предусмотренных процедур. Намерения правильные, но исполнение неточное. К этой же категории относятся ошибки, связанные с невыполнением какого-либо действия по забывчивости;
д) ошибка, связанная с преднамеренным несоблюдением: сознательное отступление от установленных правил и/или процедур эксплуатанта (т. е. нарушение).
Контролирование факторов угрозы и ошибок
Факторы угрозы и ошибки являются неотъемлемой составной частью повседневной летной работы, и поэтому для эффективного контроля требуется системное понимание этих факторов. Программа LOSA предлагает информированную перспективу факторов угрозы и ошибок, на основе которой можно разработать приемлемые стратегии их устранения. В частности, полученные по программе LOSA измеримые данные помогают ответить на такие вопросы, как:
a) С каким типом угроз чаще всего сталкиваются летные экипажи? Когда и где они возникают и какие из них труднее всего контролировать?
б) Какие ошибки чаще всего совершают члены летного экипажа и какие из них труднее всего контролировать?
в) К каким результатам приводит отсутствие контроля ошибок? В скольких случаях ВС оказалось в "нежелательном" состоянии (например, слишком высокая/слишком низкая скорость на конечном этапе захода на посадку)?
г) Имеются ли существенные различия между аэропортами, парками ВС, маршрутами или этапами полета применительно к факторам угрозы и ошибкам?
Системные контрмеры
Исходя из того, что ошибки неизбежны, в поиске наиболее эффективных мер противодействия не следует ограничиваться простым предотвращением ошибок. Необходимо на достаточно раннем этапе выявлять небезопасные условия, с тем чтобы летный экипаж мог предпринять корректирующие действия до наступления нежелательных последствий ошибки.
Другими словами, экипаж "захватывает" ошибку.
Наиболее эффективные контрмеры призваны улучшить повседневную рабочую ситуацию, в которой перед летным экипажем возникают неизбежные факторы угрозы безопасности, и дать экипажу "второй шанс" исправить свою ошибку. К таким системным контрмерам относятся изменение конструкции ВС, методики подготовки экипажей, эксплуатационных процедур компании, управленческих решений и т. д.
Определение компонентов программы LOSA
Перечисленные ниже компоненты программы LOSA обеспечивают целостность методики и собираемых данных:
a) наблюдение за действиями экипажа в условиях нормального полета, осуществляемое наблюдателем с откидного сиденья. Проверки по программе LOSA охватывают только регулярные полеты (в отличие от контрольных проверок или других тренировочных полетов). Присутствие на борту проверяющих пилотов усиливает и без того высокий уровень стресса, что ведет к искажению картины работы экипажа. Самые опытные наблюдатели ни во что не вмешиваются, ничем не угрожают и делают минимальное количество записей в кабине экипажа.
б) Совместная поддержка программы со стороны администрации и летного состава.
Программа LOSA будет жизнеспособной программой проверки БП только в том случае, если она найдет поддержку как у администрации, так и у летного состава.
Совместная поддержка обеспечивает проекту систему "сдержек и противовесов", гарантируя внесение необходимых изменений по итогам реализации программы. Как и успешная программа АПД, проверки по линии LOSA не проводятся без поддержки со стороны летного состава, зафиксированной в соглашении с руководством. Руководящий комитет по реализации программы LOSA, состоящий из представителей летного состава и администрации, отвечает за планирование, составление графика проверок, поддержку наблюдателей и подтверждение правильности данных.
в) Добровольное участие экипажей. Обеспечение целостности программы LOSA в рамках авиакомпании является чрезвычайно важным фактором ее успешной реализации на долгосрочную перспективу. Один из путей достижения этой цели – проведение всех наблюдений при добровольном участии экипажей. Прежде чем приступить к проверкам по программе LOSA, наблюдатель получает разрешение от летного экипажа. Если при реализации программы LOSA авиакомпания сталкивается с неоправданно высоким количеством отказов экипажей в проведении наблюдений, это может свидетельствовать о том, что существуют серьезнейшие проблемы "доверия", которыми необходимо заняться в первую очередь.
г) Обезличенный и конфиденциальный сбор данных о БП.
Наблюдатели по программе LOSA не записывают фамилии, номера рейсов, даты или любые другие данные, по которым можно было бы идентифицировать конкретный экипаж. Это обеспечивает высокий уровень защиты от возможных дисциплинарных мер. Авиакомпании упустят уникальную возможность рассмотреть свою летную практику "изнутри", если пилоты будут опасаться, что результаты проверок по программе LOSA могут быть использованы для принятия против них мер дисциплинарного характера. Другими словами, программа LOSA должна не только провозглашать отказ от штрафных санкций, но и на деле реализовывать принцип такого отказа.
д) Целенаправленность наблюдений. Все данные собираются по специально разработанной
форме на бланке наблюдения по программе LOSA (примеры форм бланков приводятся в
документе Doc 9803). Обычно наблюдатель по программе LOSA собирает следующую
информацию:
1) данные о полете и демографическая информация об экипаже (пары городов, тип
ВС, время в пути, стаж работы в данной должности и в авиакомпании,
степень знакомства членов экипажа друг с другом);
2) письменное изложение действий экипажа, характеризующихся высоким и низким
качеством исполнения, а также принимавшихся мер контроля угроз и ошибок на каждом
этапе полета;
3) оценка степени владения навыками по программе CRM с использованием проверенных
критериев поведенческих характеристик;
4) оценка техники выполнения этапов снижения, захода на посадку и посадки с указанием
использованного типа захода на посадку, типа ВПП и выдерживания экипажем
параметров стабилизированного захода на посадку;
5) оценка контроля экипажем факторов угрозы с указанием характера каждого фактора и
принятых мер контроля;
6) оценка контроля экипажем совершенных ошибок с указанием каждой замеченной ошибки,
мер по ее исправлению и конечного результата;
7) беседы с членами экипажа в период невысокой рабочей нагрузки во время полета,
например при полете в крейсерском режиме, с целью получить предложения от летного
состава относительно улучшения состояния БП, учебной подготовки и
производства полетов.
е) Пользующиеся доверием, подготовленные и использующие стандартные процедуры наблюдатели. В число наблюдателей обычно входят линейные пилоты, летчики-инструкторы, пилоты служб обеспечения БП, руководство и т. д.
Опытные наблюдатели по программе LOSA со стороны могут быть более объективными и выполнять роль связующего звена для наблюдателей компании, особенно при введении новой программы LOSA. Независимо от того, откуда взяты наблюдатели, чрезвычайно важно, чтобы они пользовались уважением и доверием у персонала компании, чтобы обеспечить поддержку программы LOSA со стороны линейных пилотов. Наблюдатели должны пройти подготовку по концепциям контроля факторов угрозы и ошибок и использованию форм проверки LOSA. Стандартизация оценок является необходимым условием эффективности программы.
ж) Надежное место хранения собираемой информации. Чтобы обеспечить конфиденциальность, авиакомпании должны иметь надежное место хранения собираемых данных. Любой
случай утери данных или их ненадлежащего распространения в рамках авиакомпании ставит под сомнение целостность программы LOSA. Некоторые авиакомпании используют "третьи стороны" в качестве нейтрального места проведения объективного анализа результатов.
з) Проведение круглых столов по подтверждению правильности данных. Для основанных на сборе данных программ, подобных программе LOSA, требуются процедуры управления качеством данных и механизмы проверки их целостности. В рамках программы LOSA проверка необработанной информации на предмет выявления противоречий проводится в формате круглого стола с представителями руководства и ассоциации пилотов.
Прежде чем приступать к статистическому анализу, необходимо проверить базу данных на предмет целостности и достоверности информации.
и) Определение объектов для совершенствования. По мере накопления и анализа информации вырисовываются тенденции. Ошибки определенного типа встречаются чаще, чем другие, некоторые аэропорты или виды деятельности являются проблемными.
Некоторые правила СЭП игнорируются или видоизменяются, а выполнение определенных маневров вызывает особые трудности. Такие тенденции позволяют определить объекты для совершенствования. Затем авиакомпания разрабатывает план мероприятий и вводит надлежащие стратегии внесения изменений на основе полученных авиакомпанией экспертных оценок. Последующие проверки по программе LOSA позволят определить эффективность внесенных изменений.
к) Информирование летного состава о результатах проверок. После завершения проверки по программе LOSA администрация авиакомпании и ассоциация пилотов обязаны довести ее результаты до сведения линейных пилотов. Пилотов интересуют не только результаты, но и планы руководства по улучшению работы.
Процесс изменения состояния БП
Как и в других инструментах управления факторами риска, для изменения состояния БП требуется процесс замкнутого цикла. Выявляются и анализируются проблемы, разрабатываются стратегии, устанавливаются приоритеты, принимаются меры по устранению недостатков и осуществляется контроль эффективности для идентификации остающихся нерешенными проблем.
Программа LOSA обращает внимание организации на наиболее важные аспекты БП, однако LOSA не предлагает решений – путь к решению лежит через выбор стратегии организацией. Организация должна провести оценку полученных в рамках программы LOSA данных, определить те факторы опасности, которые представляют наибольший риск для организации, и после этого принять необходимые меры для их устранения. Полная реализация потенциала программы LOSA возможна лишь при наличии у организации готовности использовать уроки, полученные по программе LOSA. Если не будет принято действенных мер по повышению БП, то данные по программе LOSA лишь пополнят громадный объем невостребованной информации, которую уже накопило международное сообщество гражданской авиации.
Ниже приводятся некоторые типичные стратегии изменения в сфере БП для авиакомпаний после проверки по программе LOSA:
a) пересмотр производственных принципов и директив;
б) изменение существующих или введение новых процедур;
в) организация специальных курсов для подготовки экипажей в области контролирования факторов угрозы и ошибок и принятия контрмер;
г) пересмотр контрольных карт для приведения их в соответствие с современными требованиями и подготовка четких указаний по их исполнению;
д) определение допустимых отклонений для стабилизированных заходов на посадку (вместо параметров "идеального захода", предписываемых действующими инструкциями СЭП).
Положительный эффект программы LOSA наиболее заметен в следующих областях:
a) совершенствование форм контролирования ошибок членами летного экипажа,
б) уменьшение числа ошибок при работе с контрольными картами,
в) уменьшение числа нестабилизированных заходов на посадку.
Реализация программы LOSA
Проведение проверки по программе LOSA является серьезным мероприятием в области БП. Важность этой работы нельзя недооценивать. Программа LOSA очень хорошо зарекомендовала себя в крупных авиакомпаниях с развитыми системами СУБП, однако сегодня ее все чаще применяют средние и небольшие авиакомпании. Как и в проектах АПД и CRM, для разработки и проведения эффективной программы LOSA требуются знания и опыт специалистов.
Организациям, желающим ввести программу LOSA, следует ознакомиться с руководством "Проведение проверок БП при производстве полетов авиакомпаниями (LOSA)" (Doc 9803) и проконсультироваться с авиакомпаниями, имеющими опыт работы с программой LOSA. В частности, необходимым элементом является наличие формальной подготовки по вопросам методики и использования специализированного инструментария LOSA и обращения с собранными данными весьма конфиденциального характера.
Поддержка всеми сторонами является одним из условий успешного осуществления программы LOSA, и поэтому на начальном этапе необходимо, чтобы представители служб производства полетов, подготовки персонала и обеспечения БП совместно с представителями профсоюза летного состава согласовали следующие вопросы:
a) производственная потребность в программе LOSA и вероятность проведения успешной проверки;
б) цели программы;
в) имеющиеся ресурсы для проведения проверки;
г) создание руководящего комитета LOSA для оказания помощи в планировании и получении поддержки со стороны других участников (включая, в частности, подразделения по производству полетов, обучению, БП и профсоюз летного состава);
д) выбор структурного подразделения в качестве ответственного за осуществление программы (например, отдел БП);
е) отбор и обучение квалифицированных наблюдателей;
ж) сроки работы, предметы озабоченности (например, стабилизированные заходы на посадку), выборка по парку ВС и т. д.;
з) протоколы для использования летными экипажами и наблюдателями;
и) протоколы защиты данных;
к) процесс анализа;
л) официальные требования к представлению данных;
м) сообщение результатов;
н) процесс внесения изменений, необходимых для ослабления или устранения выявленных факторов опасности.
Наилучшие результаты будут получены в том случае, если программа LOSA будет реализовываться в атмосфере доверия. Линейные пилоты должны верить в то, что дисциплинарных последствий на индивидуальном уровне не будет; в противном случае их поведение не будет отражать реального положения, и программа LOSA превратиться в обычную линейную проверку.
ПРОГРАММА БЕЗОПАСНОСТИ В ПАССАЖИРСКОМ САЛОНЕ
Меры обеспечения безопасности в пассажирском салоне призваны свести к минимуму риски для лиц, находящихся на борту ВС. Путем уменьшения или исключения потенциальных источников опасности, могущих повлечь за собой причинение вреда здоровью или нанесение ущерба, меры обеспечения безопасности в пассажирском салоне способствуют созданию безопасной среды для пассажиров ВС.
Факторы угрозы для ВС и находящихся на его борту лиц включают:
a) турбулентность в полете;
б) дым или пожар в пассажирском салоне;
в) разгерметизацию;
г) аварийные посадки;
д) аварийную эвакуацию;
е) наличие недисциплинированных пассажиров.
Производственная среда и условия работы кабинного экипажа зависят от разнообразных факторов работоспособности человека, которые могут определять конкретные формы реакции кабинного экипажа на угрозы, ошибки и другие нежелательные состояния. Члены кабинного экипажа, как правило, являются единственными представителями компании, с которыми имеют дело пассажиры на борту ВС. С точки зрения пассажиров задачей кабинного экипажа является предоставление обслуживания в полете. С точки зрения руководства компании более важной задачей кабинного экипажа является создание позитивного корпоративного имиджа. С точки зрения нормативных и производственных аспектов члены кабинного экипажа призваны осуществлять управление неблагоприятными ситуациями, которые могут возникнуть в пассажирском салоне ВС, руководить действиями пассажиров и оказывать им помощь в аварийной обстановке.
Последовательность событий, послужившая причиной происшествия, редко начинается в пассажирском салоне. Тем не менее, ненадлежащая реакция кабинного экипажа на события в пассажирском салоне может иметь более серьезные последствия. Например:
a) неправильная рассадка пассажиров (аспекты веса и балансировки);
б) непринятие надлежащих мер обеспечения безопасности в пассажирском салоне и кухнях при взлете и посадке и в турбулентности;
в) запоздалая реакция на предупреждения (например, в случае турбулентности в полете);
г) ненадлежащая реакция на события в пассажирском салоне (например, короткое замыкание в электросети, появление дыма, газов или пламени);
д) непредставление информации о существенных событиях (например, утечка жидкости, наличие снега или льда на крыльях) членам летного экипажа.
Основное внимание в своей повседневной работе члены кабинного экипажа уделяют обслуживанию в пассажирском салоне, однако необходимо внимательно следить за тем, чтобы эта работа не препятствовала выполнению основной функции – обеспечения безопасности пассажиров.
Чрезвычайно важно, чтобы в программах подготовки и служебных инструкциях для членов кабинного экипажа в полной мере учитывались те аспекты, которые могут иметь последствия для обеспечения безопасности.
Требования ИКАО
Документы ИКАО не требуют лицензирования членов кабинного экипажа, однако в главе 12 Приложения 6 "Эксплуатация ВС" содержатся конкретные требования в отношении:
a) распределения обязанностей в аварийной обстановке;
б) функций при аварийной эвакуации;
в) использования аварийно-спасательного оборудования;
г) норм полетного времени и служебного полетного времени;
д) подготовки.
Эксплуатанты должны вводить и выполнять утвержденную программу подготовки (включая периодическую переподготовку) всех лиц перед назначением их членами кабинного экипажа. Такая подготовка должна быть гарантией компетентного выполнения членами кабинного экипажа своих обязанностей при возникновении аварийной обстановки.
В документе "Подготовка руководства по производству полетов" (Doc 9376) содержатся дополнительные рекомендации по вопросам подготовки кабинного экипажа, включая:
a) совместную с членами летного экипажа отработку действий в аварийной обстановке;
б) подготовку по оказанию помощи летному экипажу (в составе двух пилотов) в случае потери трудоспособности членами летного экипажа.
В Рекомендациях по человеческому фактору для Руководства по проведению проверок организации контроля за обеспечением БП (Doc 9806) также содержатся рекомендации по подготовке в области аспектов работоспособности человекаприменительно к выполнению связанных с безопасностью функций в пассажирском салоне, включая координацию действий кабинного и летного экипажа.
В Сборнике материалов по человеческому фактору № 15 "Человеческий фактор и обеспечение безопасности в пассажирском салоне" (Cir 300) содержатся рекомендации по человеческому фактору в группах с акцентом на работу в пассажирском салоне. В других главах рассматриваются вопросы связи и координации, а также действий в нештатных ситуациях.
Справочник эксплуатанта по БП (OFSH). Безопасность в пассажирском салоне Признавая сложности, связанные с введением программ обеспечения безопасности в пассажирском салоне, несколько крупных эксплуатантов совместно с ведущими отраслевыми структурами разработали системный подход к аспектам управления безопасностью в пассажирском салоне. Посвященный безопасности в пассажирском салоне раздел OFSH включает пассажирский салон в сферу действия систем управления безопасностью полета. Входящие в этот сборник документы основаны на опыте практических мер по обеспечению безопасности во всем мире.
Помимо изложения процедур обеспечения безопасности в штатных и аварийных ситуациях, документ содержит несколько добавлений со списками справочных материалов, примерами контрольных карт, перечнями минимального оборудования и т. д.
Управление безопасностью в пассажирском салоне
СЭП, контрольные карты и инструктажи
Как и при работе в кабине экипажа, обеспечение безопасности в пассажирском салоне требует строгого соблюдения продуманных и практичных инструкций СЭП, включая использование контрольных карт и инструктажей кабинного экипажа. Инструкции затрагивают, в частности, следующие вопросы: посадка пассажиров на борт; распределение кресел; хранение ручной клади; наличие и доступность аварийных выходов; инструктаж по вопросам безопасности пассажиров; хранение и использование оборудования для обслуживания; хранение и использование оборудования для оказания первой медицинской помощи (кислород, дефибриллятор, бортовая аптечка и т. д.); действия в ситуациях, требующих неотложной медицинской помощи; хранение и использование немедицинского аварийного оборудования (огнетушители, респираторы и т. д.); порядок действий в аварийной обстановке в полете (задымление, пожар и т. д.); объявления бортпроводников; порядок действий при турбулентности (включая закрепление оборудования в салоне); работа с недисциплинированными пассажирами; аварийная эвакуация и штатная высадка с борта.
Документ "Правила аэронавигационного обслуживания. Производство полетов воздушных судов" (PANS-OPS, Doc 8168) содержит инструктивный материал относительно СЭП, контрольных карт и инструктажей для экипажа. В разделе "Безопасность в пассажирском салоне" справочника OFSH также имеются рекомендации по введению процедур обеспечения безопасности в штатной и аварийной обстановке.
Подготовка по вопросам безопасности в пассажирском салоне
Программа подготовки должна способствовать усвоению базовых знаний, навыков, формированию взглядов и уверенности, которые позволят члену кабинного экипажа правильно вести себя в аварийной обстановке. Поэтому программы обучения членов кабинного экипажа должны включать:
a) начальную подготовку в областях базовой теории полета, метеорологии, физиологии полета, психологии поведения пассажиров, авиационной терминологии и т. д.;
б) практическое обучение (по возможности с использованием средств имитации пожара, задымления в салоне и учений по эвакуации;
в) контроль в полете (обучение на рабочем месте);
г) ежегодную переподготовку и повышение квалификации;
д) усвоение информации и отработку навыков по программе CRM, включая аспекты координации с летным экипажем;
е) совместные учения с летным экипажем для отработки практических действий и процедур, используемых в полете и при аварийной эвакуации;
ж) ознакомление с функциями и использованием отдельных аспектов СУБП компании (такими как представление данных об опасностях и инцидентах) и т. д.
Вопросы подготовки кабинного экипажа в области обеспечения безопасности рассматриваются в части Е-1 "Руководство по обучению бортпроводников с учетом аспектов обеспечения безопасности" Руководства по обучению (Doc 7192).
Стандарты безопасности в пассажирском салоне
Инспекции, обследования и проверки состояния безопасности представляют собой инструменты, которые могут использоваться для обеспечения соблюдения требуемых стандартов безопасности в пассажирском салоне. После сертификации эксплуатанта соблюдение стандартов безопасности в пассажирском салоне можно подтверждать в рамках текущей программы:
a) инспекторских проверок ВС (например, аварийных выходов, аварийного оборудования, кухонь);
б) предполетных инспекторских проверок (на перроне);
в) инспекторских проверок пассажирского салона в полете (например, инструктажей и демонстраций для пассажиров, инструктажей экипажа и использования контрольных карт, связи между членами экипажа, состояния дисциплины и ориентирования в обстановке);
г) инспекций программы обучения (например, учебных средств, качества преподавания, ведения документации);
д) инспекций на базе (например, составления графика работы, организации полетов, представления данных об инцидентах и реакции на них) и т. д.
Программа внутренних проверок состояния БП в компании должна включать службу кабинного экипажа. В процессе проверки необходимо ознакомиться со всеми операциями в пассажирском салоне, а также с процедурами обеспечения безопасности в пассажирском салоне, подготовкой, должностными инструкциями для членов кабинного экипажа и т. д.
ОБСЛУЖИВАНИЕ ВОЗДУШНОГО ДВИЖЕНИЯ (ОВД)
БП ПРИ ОВД
Вопросы БП при обслуживании воздушного движения требуют системного подхода к управлению БП, и современные системы ОВД предусматривают следующие многоуровневые механизмы защиты:
a) жесткие критерии отбора и подготовки диспетчеров;
б) четко определенные производственные стандарты – например, нормы эшелонирования;
в) неукоснительное соблюдение прошедших проверку временем правил СЭП;
г) широкое международное сотрудничество;
д) использование достижений технического прогресса;
е) постоянно действующая система оценки, контроля и совершенствования.
Безопасное обеспечение эшелонирования ВС при ускорении потока движения в высокодинамичной обстановке создает специфические проблемы. Возрастающие нагрузки на диспетчеров, увеличение плотности движения и повышение его сложности все чаще создают значительные риски для авиации. Количество донесений о случаях сближения и опасного сближения в воздухе, несанкционированных выездов на ВПП, нарушениях норм эшелонирования по техническим причинам и т. д. свидетельствует о наличии потенциала авиационных происшествий при предоставлении ОВД.
В условиях постоянного увеличения объемов и повышения сложности движения руководители подразделений ОВД, расследователи происшествий при ОВД и руководители служб БП должны глубоко разбираться в вопросах влияния факторов работоспособности человека на действия персонала ОВД.
Требования ИКАО
Приложение 11 "Обслуживание воздушного движения" требует, чтобы поставщики ОВД внедряли утвержденную СУБП для обеспечения БП при предоставлении ОВД.
Такая СУБП гарантирует возможность идентификации фактических и потенциальных факторов опасности, принятие необходимых корректирующих мер и постоянный мониторинг в целях достижения приемлемого уровня БП.
Документ "Правила аэронавигационного обслуживания. Организация воздушного движения" (PANS-ATM, Doc 4444) содержит рекомендации по управлению БП при ОВД. Аспекты управления БП при ОВД должны включать, в частности, следующие элементы:
a) мониторинг общих уровней БП и выявление любых негативных тенденций, в том числе:
сбор и оценка данных по БП;
рассмотрение донесений об инцидентах и других связанных с БП материалов;
б) обзоры состояния БП в подразделениях ОВД, включая;
аспекты регулирования;
эксплуатационные и технические вопросы;
вопросы лицензирования и подготовки;
в) оценки состояния БП при плановой реорганизации воздушного пространства, введении нового оборудования, систем или средств и новых или измененных процедур ОВД;
г) механизмы установления необходимости принятия мер, направленных на повышение БП.
СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ БП ПРИ ОВД
Показатели и заданные уровни БП
Приложение 11 требует, чтобы государства устанавливали приемлемый уровень БП применительно к предоставлению ОВД в их воздушном пространстве и на их аэродромах.
Для того чтобы определить, какой уровень БП является приемлемым, необходимо прежде всего согласовать надлежащие показатели БП, а потом решить, каким будет приемлемый результат. Выбранный таким образом показатель БП должен быть подходящим для применения. Ниже приведены типичные показатели, которые можно использовать в процессе управления БП при ОВД:
a) максимальная вероятность такого нежелательного события, как столкновение, нарушение норм эшелонирования или несанкционированный выезд на ВПП;
б) максимальное число инцидентов на 10 000 операций ВС;
в) максимальное допустимое количество нарушений норм эшелонирования на 10 000 пересечений Атлантики;
г) максимальное количество предупреждений о конфликтной ситуации краткосрочного характера (STCA) на 10 000 операций ВС.
Поскольку авиационные происшествия случаются редко, частоту авиационных происшествий нельзя считать надежным показателем характеристик безопасности. Они будут иметь ограниченное применение на глобальном, региональном или национальном уровнях. Однако отсутствие авиационных происшествий может послужить ширмой, скрывающей многочисленные небезопасные условия в системе, в результате которых возникают ситуации "на грани происшествия". Показатель частоты авиационных происшествий еще менее полезен в качестве характеристики БП применительно к отдельным аэродромам или районам полетной информации (РПИ). Например, для любого РПИ ожидаемая продолжительность периода между двумя авиационными происшествиями на маршруте может составлять более ста лет.
Более полезным показателем характеристик БП при ОВД может быть частота инцидентов – например, донесений о случаях опасного сближения, случаев нарушения норм эшелонирования по техническим причинам, предупреждений и сигнализации TCAS, потери радиолокационного наведения и отключения электроэнергии.
Показатели, основанные на опасных событиях, эффективны лишь в той мере, в какой эффективны системы представления данных или мониторинга, предназначенных для регистрации и отслеживания таких событий. Поэтому необходимо сформировать в рамках организации культуру поощрения представления и регистрации требуемых донесений.
При установлении количественных уровней характеристик БП следует предусматривать возможность измерения или оценки достигаемого уровня БП в единицах количественного выражения. Если целевой уровень такого типа применить к полетам по маршруту в пределах одного РПИ или к заходам на посадку по приборам на одном аэродроме, то ожидаемая частота происшествий будет настолько малой, что данные о фактических происшествиях не дадут достоверной картины соблюдения целевого уровня.
Количественные целевые уровни используются, например, для оценки БП в воздушном пространстве сокращенного минимума вертикального эшелонирования (RVSM). Однако в этом случае оценка достигнутого уровня БП производится с использованием математических моделей риска столкновения, позволяющих вычислить ожидаемую частоту происшествий на основе данных о случаях отклонения ВС по высоте, которыене привели к происшествию. Аналогичные модели используются для оценки риска столкновения в результате боковых отклонений от линий пути в воздушном пространстве минимальных навигационных характеристик (MNPS) над Северной Атлантикой и в тех участках океанического воздушного пространства, где применяются основанные на требуемых навигационных характеристиках (RNP) минимумы эшелонирования.
Организация работы по обеспечению БП
Формы организации работы по управлению БП в центре или подразделении ОВД в значительной мере зависят от объема и сложности их деятельности.
Например, в крупном центре (в международном аэропорту) существует несколько дискретных функций ОВД (на маршруте, в зоне аэродрома, прибытие и вылет, АДП, наземное движение).
Эффективность процессов принятия решений в области БП во многом определяется способностью интегрировать разнообразные интересы всех поставщиков обслуживания в рамках согласованной "системы".
Руководитель центра или старший смены в одиночку не смогут создать СУБП. В дополнение к помощи и сотрудничеству со стороны других руководителей и персонала им, вероятно, потребуются рекомендации и помощь штатного МБП. При назначении МБП руководству не следует возлагать всю ответственность за БП только на него; необходимо вовлечь в эту работу всех руководителей и сотрудников.
Управление факторами риска
Как и другие виды авиационной деятельности, предоставление ОВД требует основанного на факторах риска подхода к принятию решений. Те же процессы, которые описаны в других разделах настоящего Руководства, требуются для снижения или устранения факторов риска при предоставлении ОВД. Управление факторами риска требует согласованной системы выявления опасностей, оценки рисков и принятия эффективных мер для контроля факторов риска.
Документ "Правила аэронавигационного обслуживания. Организация воздушного движения" (PANS-ATM, Doc 4444) требует, чтобы все донесения об инцидентах или доклады, касающиеся эксплуатационной пригодности средств и систем ОВД (например, о случаях отказа или ухудшения характеристик систем связи, наблюдения и других важных для БП систем и оборудования), систематически рассматривались соответствующим полномочным органом ОВД с целью выявления каких-либо тенденций в работе таких систем, которые могли бы иметь негативные последствия с точки зрения безопасности.
Системы представления данных об инцидентах
В рамках системы управления БП при ОВД одним из наиболее эффективных средств идентификации опасностей является конфиденциальная добровольная система представления данных о связанных с БП инцидентах.
Документ Doc 4444 (PANS-ATM) предусматривает создание официальной системы представления данных об инцидентах, позволяющей персоналу служб ОВД собирать информацию о реальных или потенциальных угрозах БП или недостатках, связанных с предоставлением ОВД.
В дополнение к установленным государством требованиям об обязательном представлении данных о происшествиях и инцидентах орган ОВД может определить те типы опасностей, событий или эпизодов, характеризуемых потенциальным риском, информацию о которых он рассчитывает получать от сотрудников. Эффективная система предусматривает добровольное представление данных о любой ситуации или условиях, которые, по мнению сотрудника, создают угрозу происшествия, при условии невозложения вины и отказа от штрафных санкций.
Действия в аварийной обстановке2
Персонал ОВД должен быть готов продолжать предоставление обслуживания в чрезвычайных ситуациях, например, после авиационного происшествия, отказа систем электропитания или связи, потери радиолокационного контроля и угрозы авиационной безопасности.
Необходимо принять процедуры действий в аварийной обстановке, позволяющие продолжать обслуживание движения без дальнейшего снижения уровня БП. Для принятия адекватных ответных мер подразделение должно иметь продуманный план мероприятий на случай аварийной обстановки (ПМАО).
ПМАО должен быть результатом сотрудничества руководства и эксплуатационного персонала, которому придется его осуществлять, особенно диспетчеров. Необходимо ввести и регулярно проверять резервные процедуры для обеспечения непрерывного предоставления обслуживания и поддержания безопасного, быстрого и упорядоченного потока воздушного движения, хотя, возможно, на пониженном уровне (например, переход на процедурное управление в случае отказа радиолокатора).
Расследования опасных случаев3
В случае авиационных происшествий или серьезных инцидентов компетентные специалисты должны провести расследование с целью:
a) лучше понять события, предшествовавшие происшествию;
б) идентифицировать факторы риска и провести оценку риска;
в) выработать рекомендации по снижению или устранению неприемлемых рисков;
г) довести информацию о БП до сведения соответствующих заинтересованных сторон.
Расследование незначительных инцидентов, связанных, например, с нарушением норм эшелонирования, может дать информацию об опасностях системного характера. В целях максимальной эффективности руководству следует сосредоточить внимание на определении факторов риска, а не кандидатов для принятия дисциплинарных мер. Формы этой работы будут определяться сложившейся в организации культурой БП. Достоверность информации, полученной в процессе расследования, во многом будет зависеть от технической компетентности и объективности специалистов, проводящих расследование.
Контроль за обеспечением БП
Для поддержания высоких стандартов обслуживания при ОВД требуется программа мониторинга и наблюдения за деятельностью всех диспетчеров и вспомогательного персонала, а также за надежностью и эксплуатационной готовностью их оборудования.
Целью контроля за обеспечением БП поставщиками ОВД является проверка соблюдения соответствующих:
a) SARPS и правил ИКАО;
б) национальных законодательных и нормативных положений;
в) передовой практики на национальном и международном уровнях.
Методы контроля за обеспечением БП могут включать инспекции БП и/или проверки состояний БП в соответствующих организациях. Контроль за обеспечением БП должен также включать систематическое рассмотрение серьезных происшествий в сфере БП. Одним из ключевых элементов СУБП являются проверки состояния БП. Процедуры контроля за обеспечением БП необходимо унифицировать и документально фиксировать для обеспечения их единообразного применения.
Сотрудники, отвечающие за выполнение функции контроля, должны иметь глубокие знания и, по возможности, практический опыт применения процедур управления безопасностью.
Документ Doc 4444 требует, чтобы данные, используемые в программах управления БП, собирались из как можно более широкого круга источников, т. к. связанные с БП последствия конкретных процедур или систем могут быть реализованы только после конкретного инцидента. Поэтому в ходе программы проверок необходимо предусмотреть контакты по вопросам БП со всеми пользователями системы ОВД, эксплуатантами, руководством аэропортов и поставщиками обслуживания на подрядной основе.
Осуществление изменений
Предоставление ОВД является динамичным видом деятельности. Согласно документу Doc 4444 требуется проводить оценку аспектов БП в связи с любыми предложениями о существенной реорганизации воздушного пространства, серьезных изменениях в процедурах предоставления ОВД в определенном участке воздушного пространства или на аэродроме и о вводе в эксплуатацию новых систем, средств или оборудования. Примеры существенных изменений включают:
a) сокращение минимумов эшелонирования;
б) новые эксплуатационные процедуры, включая схемы прибытия и вылета (STARS и SIDS);
в) реорганизацию структуры маршрутов ОВД;
г) пересмотр границ секторов воздушного пространства;
д) ввод в эксплуатацию новых систем связи, наблюдения или других существенных с точки зрения
БП систем и оборудования, в том числе обладающих новыми функциями и/или возможностями.
При проведении оценок аспектов БП необходимо учитывать следующие факторы:
a) типы ВС и их рабочие характеристики, включая навигационные возможности и характеристики;
б) плотность и распределение движения;
в) сложность воздушного пространства, структура маршрутов ОВД и классификация воздушного пространства;
г) план аэродрома, включая конфигурации и предпочтительные ВПП и РД;
д) возможности и использование связи "воздух – земля";
е) системы наблюдения и сигнализации;
ж) существенные особенности местного рельефа или погодные явления и т. д.
ИЗМЕНЕНИЕ ПРОЦЕДУР ОВД
Особенно уязвимы системы воздушного движения в период изменения правил, независимо от того, модифицируются ли существующие процедуры или вводятся новые. В ходе проработки последствий предлагаемых изменений используются приемы контроля факторов риска.
Оценка процедур ОВД проводится для того, чтобы выявить, насколько это представляется возможным, потенциальные опасные факторы, связанные с управлением полетами воздушных судов, и принять меры по устранению серьезных рисков, обусловленных этими факторами. Обычно в процессе контроля факторов риска выполняется следующее:
a) выявление опасных факторов (HAZid);
б) анализ опасных факторов, в том числе вероятности их возникновения;
в) определение и анализ последствий;
г) оценка с учетом критериев риска.
В случае, если руководством предлагается разработать, обосновать, изменить или ввести эксплуатационные процедуры, эта работа по мере практической необходимости должна включать следующее:
a) определение опасных факторов, оценку риска и контроль факторов риска в период до введения конкретной процедуры;
б) моделирование в целях разработки и оценки новых процедур;
в) введение изменений небольшими, легко контролируемыми порциями для того, чтобы удостовериться в приемлемости данных процедур;
г) введение изменений в периоды малой интенсивности воздушного движения.
КОНТРОЛЬ ФАКТОРОВ УГРОЗЫ И ОШИБОК
Система контроля факторов угрозы и ошибок (TEM) позволяет понять с эксплуатационной точки зрения взаимозависимость между БП и характеристиками работоспособности человека в изменяющихся и напряженных эксплуатационных условиях. Несмотря на то, что угрозы эксплуатационной безопасности определены уже давно, принципы TEM позволяют управлять тремя основными компонентами системы TEM: угрозами, ошибками и нежелательными состояниями.
Угрозы и ошибки являются обычным элементом повседневной эксплуатационной деятельности. Для того чтобы не допустить их перерастания в нежелательные состояния, диспетчеры УВД должны осуществлять в рабочем порядке контроль таких угроз и ошибок. Для поддержания требуемого уровня БП при УВД диспетчеры УВД должны также контролировать любые нежелательные состояния, которые могут вызываться такими угрозами и ошибками. В ходе такого контроля может представиться последняя возможность избежать нежелательных последствий.
Контроль угроз, ошибок и нежелательных состояний приходится осуществлять в сложных контекстуальных условиях. К примеру, диспетчерам УВД приходится иметь дело с неблагоприятными метеорологическими условиями, аэропортами, окруженными высокими горами, перегруженным воздушным пространством, отказами авиационной техники, ошибками, совершаемыми другими людьми вне диспетчерской УВД, например, летными экипажами, наземным персоналом или персоналом ТО. В рамках модели TEM такие усложняющие факторы рассматриваются как угрозы, поскольку все они могут отрицательно сказываться на работе системы УВД, снижая ее надежность.
ОБСЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ БП ПРИ РАБОТЕ В НОРМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ (NOSS)
До недавнего времени мониторинг состояния БП заключался в выявлении персоналом фактических или потенциальных рисков для безопасной работы системы и представлении отчетов. Когда небезопасная практика становится частью обычного режима работы, маловероятно, чтобы персонал распознавал ее в качестве таковой и представлял соответствующие отчеты по системе отчетности о нарушении БП.
Дополнительным средством сбора данных без участия человека являются методы, основанные на наблюдении. В некоторых компаниях действует программа под названием "Проведение проверок БП при производстве полетов авиакомпаниями" (LOSA), предназначенная для мониторинга производства полетов в нормальных эксплуатационных условиях.
Программа LOSA является хорошо зарекомендовавшим себя методом выявления опасных факторов и выработки стратегий их устранения применительно к нормальным условиям работы в кабине экипажа. Задача мониторинга заключается в сборе данных об эксплутационных рисках, ошибках экипажа и их контроле. За работой следят обученные методике LOSA наблюдатели, сидящие на откидном кресле в кабине экипажа при выполнении обычных регулярных рейсов. Путем наблюдения за обычной работой можно многое узнать об успешно используемых пилотами приемах контроля обычных угроз, ошибок и нежелательных состояний.
Накопленный при реализации программы LOSA опыт начинает применяться и к УВД. Однако в связи с тем, что работа органов УВД существенно отличается от производства полетов, разрабатываемая методика, известная как обследование состояния БП при работе в нормальных условиях (NOSS), также будет иной. Назначение NOSS видится в том, чтобы дать в руки сообщества УВД средство сбора надежных данных об угрозах, ошибках и нежелательныхсостояниях. Анализ данных NOSS и данных по БП, поступающих из обычных источников, должен позволить сосредоточить усилия по изменению положения с БП на моментах, требующих наибольшего внимания.
В основе NOSS лежит система контроля факторов угрозы и ошибок (TEM). В самом простом виде NOSS сводится к наблюдению за работой в течение обычных смен. Анализ получаемых таким образом данных вместе с данными из других источников (например, отчетов об инцидентах и расследований нештатных случаев) должен позволить руководству УВД сосредоточить внимание на тех опасных явлениях, которые в наибольшей степени подрывают безопасность системы УВД.
При осуществлении программы NOSS исходят из того, что диспетчеры УВД в обычном порядке осуществляют контроль угроз, ошибок и нежелательных состояний, с которыми они ежедневно сталкиваются в нормальных условиях работы. Своевременное вмешательство с их стороны позволяет устранять нежелательные угрозы БП до наступления серьезных последствий (т. е. происшествия или инцидента). Для того чтобы выработать необходимые контрмеры и сохранить защитные механизмы в рамках системы УВД, важно понять, насколько эффективно диспетчеры УВД действуют в возникающих ситуациях. В связи с тем, что методика управления БП позволяет наиболее эффективно устранять системные угрозы, а не отдельные ошибки, основная цель NOSS должна заключаться в выявлении угроз, а не в простом подсчете ошибок.
АСПЕКТЫ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТОСПОСОБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ОБСЛУЖИВАНИИ ВОЗДУШНОГО ДВИЖЕНИЯ
1. Ниже перечислены некоторые из наиболее общих аспектов человеческого фактора, влияющих на характеристики работоспособности человека при обеспечении ОВД.
a) Ограничения психологического характера:
1) зрение – способность физически видеть развитие событий (например, с диспетчерской вышки);
2) слух – способность различать различные высказывания в шумной среде;
3) хроническая усталость, вследствие которой снижается способность логически мыслить, ухудшаются когнитивные навыки и память;
б) Психологические переменные:
1) память (важна для сохранения трехмерной картины ситуации в динамике);
2) бдительность как противовес отвлекающим моментам и скуке;
3) факторы давления на рабочем месте (со стороны начальников или руководителей и со стороны коллег);
4) мотивация и состояние психики (под возможным влиянием домашних или других внешних проблем);
5) устойчивость к стрессу (и, как следствие, вызываемые стрессом заболевания);
6) логическое мышление;
7) характер привычек (например, сознательное упрощение операций);
8) культурологические различия между пользователями системы ОВД (например, между военными и гражданскими пользователями, различными компаниями, между иностранными и отечественными пользователями, носителями разных языков и моделями поведения), которые могут вызывать у диспетчера несбыточные ожидания;
в) Факторы, связанные с оборудованием:
1) конструкция дисплея и организация рабочего места;
2) удобство использования программного обеспечения, включая способность адаптироваться к изменению ситуации;
3) использование средств автоматизации.
г) Проблемы передачи информации:
1) перегрузка радиочастотного канала;
2) путаница с позывными;
3) слуховые ожидания;
4) понимание языка и акцент;
5) использование нестандартной фразеологии;
д) Соображения рабочей нагрузки:
1) интенсивность и сложность воздушного движения;
2) количество задействованных секторов;
3) ситуативная осведомленность (сохранение "картины в целом");
4) используемые при принятии решений психические образы (например, использование "эмпирических методов");
5) время, прошедшее после последнего перерыва;
6) влияние сменной работы, графиков и сверхурочной работы;
7) хроническая усталость;
е) Организационные факторы:
1) корпоративная культура безопасности;
2) подход к работе в коллективе (и использование методов оптимизации работы в команде (TRM));
3) достаточность профессиональной подготовки;
4) стаж работы, компетентность и срок действия допуска диспетчера;
5) качество руководства первого уровня;
6) взаимоотношения между диспетчерами и руководящим составом;
7) действенная стандартизация процедур и фразеологии;
8) эффективный контроль повседневной деятельности.
2. С ростом интенсивности воздушного движения руководящему составу ОВД, расследователям нештатных ситуаций при обслуживании воздушного движения и менеджерам по вопросам БП будут требоваться более глубокие знания о влиянии таких факторов на действия персонала служб ОВД.
1. ЦЕЛЬ
1.1 Оценка процедур ОВД проводится для того, чтобы обеспечить выявление опасных факторов, связанных с управлением движением ВС, и предпринятие действий по устранению соответствующих рисков.
1.2 В данном добавлении содержатся общие рекомендации в отношении методов выявления опасных факторов и оценки риска, которые можно использовать при разработке и изменении процедур ОВД.
2. ВЫЯВЛЕНИЕ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ (HAZid)
2.1 HAZid является методом относительно глубокой "сквозной" оценки, предусматривающей разбивку деятельности по реализации процедур ОВД на более мелкие компоненты и выявление связанных с ними потенциальных режимов отказа с анализом их влияния на безопасность ОВД. В конкретном плане метод HAZid используется для выявления следующих факторов.
a) Связанные с ОВД опасные факторы. Опасный фактор определяется как источник потенциального вреда или ситуация, могущие привести к ущербу. К основным опасным факторам, связанным с ОВД, относятся:
1) столкновения в воздухе;
2) столкновения на земле;
3) случаи воздействия спутной струи;
4) турбулентность;
5) столкновения с землей.
б) Опасные сценарии. Опасные сценарии характеризуют конкретно рассматриваемый риск.
Например, при рассмотрении риска столкновения в воздухе в аэропорту опасные сценарии могут включать:
1) столкновение в воздухе между вылетающим и прибывающим воздушными судами;
2) столкновение в воздухе между воздушными судами, заходящими на посадку по параллельным курсам.
в) Инициирующие события. К инициирующим событиям относятся общие причины возникновения опасных сценариев. Таким событием может быть отклонение от линий пути.
Например, к инициирующим событиям возникновения опасных сценариев столкновения в воздухе между вылетающим и прибывающим воздушными судами относятся несоблюдение одним из ВС ограничений по высоте или несоблюдение схем SID или STAR.
г) Причины возникновения опасных факторов. Причины возникновения опасных факторов связаны с тем, как началось развитие инициирующего события. Инициирующие события могут вызываться внешними причинами, ошибкой человека, отказом оборудования или ошибками при разработке процедур, которые могут вызвать последовательность событий, способную привести к возникновению опасной ситуации. В случае отклонения воздушного судна от SID, причиной может быть отказ оборудования, например, управляющей системы или ошибка человека, например, пилота, выбравшего неправильную SID в системе управления полетом.
д) Факторы восстановления. К факторам восстановления относятся имеющиеся системы, позволяющие предотвратить или уменьшить возможность перерастания инициирующих событий в опасные сценарии. В случае столкновения в воздухе к факторам восстановления относятся предоставление услуг УВД, использование TCAS, использование пилотом метода "вижу и избегаю" и геометрия траектории полета.
е) Несрабатывание факторов восстановления. Задействование факторов восстановления может и не предотвратить столкновения в воздухе. В случае TCAS неэффективность факторов восстановления может обусловливаться тем, что на одном из ВС не установлен приемопередатчик, или тем, что пилот не реагирует на предупреждающие сигналы.
2.2 Метод HAZid предусматривает использование ключевых слов или подсказок для систематического генерирования возможных отклонений от штатного состояния при выработке задач по ОВД и пилотированию. Затем производится анализ последствий каждого отклонения для безопасности воздушного движения.
Внешнее влияние
2.3 При использовании метода HAZid сначала рассматриваются элементы внешнего влияния на одиночное ВС, выполняющее полет по фиксированной траектории. Источники такого внешнего влияния могут быть:
a) метеорологическими;
б) топографическими;
в) экологическими;
г) антропогенными.
Возможные отклонения от запланированной траектории полета
2.4 После того, как источники внешнего влияния на безопасность полета установлены и зарегистрированы, в рамках метода HAZid рассматриваются возможные отклонения от запланированной траектории полета и их возможная связь с внутренними производственными факторами. Такие отклонения могут становиться инициирующими событиями для опасных сценариев. Типичные внутренние производственные факторы включают:
a) эшелонирование в рамках УВД;
б) навигационные средства;
в) схему аэропорта – ВПП;
г) организацию воздушного пространства;
д) конструкцию ВС и их техническое обслуживание;
е) производство полетов ВС.
2.5 Для систематического выявления возможных отклонений от запланированных траекторий полета используются ключевые слова или подсказки. Возможные отклонения анализируются путем "сквозного" рассмотрения следующих аспектов:
a) Используемые процедуры. Используемые процедуры увязаны с организацией воздушного пространства и схемами аэропортов, процедурами УВД и правилами полетов. Эти процедуры могут приводить к возникновению опасных сценариев даже без дополнительных отказов систем. Другими словами, опасные сценарии могут существовать и без наличия отклонения от нормальных траекторий полета. К примеру, интервал вертикального эшелонирования у основания диспетчерского района (CTA) может составлять 150 м (500 фут). Однако эшелонирование с учетом турбулентности в следе применяется, когда ВС выполняет полет по траектории, проходящей ниже вплоть до 300 м (1000 фут).
б) Задачи, решаемые человеком. Решаемые человеком задачи могут выполняться неправильно из-за различных допускаемых ошибок. Этот вопрос относится к области специальных знаний, поэтому следует консультироваться с соответствующими специалистами, работающими в сфере человеческого фактора.
в) Работа оборудования. Для анализа влияния отказов оборудования на работу системы ОВД обычно используется метод анализа режимов и последствий отказов (FMEA). Этот метод применяется на функциональном уровне ко всему оборудованию ОВД, бортовому связному оборудованию, навигационному оборудованию, оборудованию для наблюдения, системам управления полетом и силовым установкам.
г) Геометрические факторы. Могут существовать и другие факторы, которые не связаны с ошибкой человека или отказом оборудования, но наличие которых является обязательным элементом для возникновения опасности. Обычно это представляет собой описание геометрии опасного сближения.
3. АНАЛИЗ ОПАСНЫХ ФАКТОРОВ
3.1 Существует ряд методов качественной и количественной оценки выявленных конкретных опасных факторов. Применение некоторых из таких методов требует участия узких специалистов.
Анализ опасных факторов, как правило, включает:
a) выработку графиков отказов;
б) построение дерева отказов (ошибок);
в) количественный анализ вероятности ошибки человека, отказа оборудования и срабатывания эксплуатационных факторов.
Таблицы отказов
3.2 Таблицы отказов используются для регистрации результатов использования метода HAZid по каждому опасному сценарию. Примером опасного сценария может служить столкновение в воздухе между прибывающим и вылетающим воздушными судами из-за того, что прибывающее ВС не вышло на курс курсового маяка.
3.3 Инициирующим событием при таком сценарии является то, что прибывающее воздушное судно выходит на траекторию вылетающего ВС. В таблице отказов (ошибок) будут указаны возможные причины такого инициирующего события, включающие отказ бортового или наземного оборудования, ошибку человека, допущенную пилотом или диспетчером УВД (например, путаница с позывными). Факторы восстановления включают имеющиеся или отсутствующие защитные факторы, призванные уменьшить вероятность возникновения инициирующего события, которое перерастает в опасный сценарий. Каждый фактор восстановления рассматривается с целью установить, почему он не сработал и не предотвратил опасное развитие ситуации.
Дерево отказов (ошибок)
3.4 Информацию из таблиц отказов (ошибок) можно использовать для построения дерева отказов (ошибок). Глубина анализа, необходимого для построения дерева отказов (ошибок), зависит от ситуации. Однако, как правило, на начальном этапе для определения вероятности ошибки человека, отказа оборудования и факторов эксплуатационного характера и, таким образом, степени подверженности эксплуатационным рискам следует использовать простую пессимистичную модель.
Степень подверженности риску затем сравнивается с критериями риска для заданного уровня БП. Если при использовании пессимистичной модели получен результат, который ниже заданных критериев, то дополнительного выделения ресурсов не требуется, поскольку это не приведет к изменению решения по управлению факторами риска.
Анализ последствий
3.5 Ущерб при оценке рисков, связанных с ОВД, обычно измеряется количеством возможных погибших в результате самого серьезного из возможных событий. Например, при простом анализе столкновений в воздухе и столкновений с землей предполагается, что в результате столкновения в воздухе погибнут все находящиеся на борту ВС люди, а в результате столкновения с землей погибнет большинство.
4. ОЦЕНКА РИСКА
4.1 Ключевым элементом контроля факторов риска является оценка выявленных рисков. Официальная оценка риска должна выполняться:
a) при значительном изменении процедур ОВД по сравнению с действующими;
б) при внесении значительных изменений в оборудование, используемое для решения задач по ОВД;
в) в случае, если изменившиеся обстоятельства (например, возросшие объемы движения, различающиеся летно-технические характеристики ВС) свидетельствуют о возможном несоответствии существующих процедур.
Анализ риска
4.3 Степень риска рассчитывается с учетом вероятности опасных событий и последствий возникновения события. Анализ риска может быть количественным или качественным в зависимости от имеющейся информации и данных о риске, степени опасности и других факторов.
Количественные данные помогают уточнить большинство решений, и их следует использовать, если они имеются, однако некоторые из наиболее важных факторов, с учетом которых принимается решение, трудно поддаются количественному выражению. К примеру, часто при изучении человеческого фактора и процедур, используемых при предоставлении услуг по эшелонированию, на практике приходится полагаться только на описание качественных характеристик и сравнительные шкалы. Следует стремиться к учету и таких факторов.
Контроль факторов риска
4.4 Администрация должна решить:
a) не велик ли риск настолько, что от мероприятия следует полностью отказаться;
b) является ли существующий или допущенный риск столь малым, что его можно не принимать в расчет (однако необходимо предпринять любые действия, которые приведут к уменьшению риска и потребуют незначительных усилий или ресурсов);
c) находится ли степень риска между двумя указанными уровнями и снижена ли она до максимально возможного уровня, исходя из преимуществ, вытекающих из принятия такого риска, и учитывая затраты на любое его дальнейшее снижение.
Таблица 17-ДОБ 2-1. Порядок оценки риска, связанного с ОВД
Этап 1 Определить, приводит ли данное изменение к изменению процедуры управления, изменению оборудования или тому и другому.
Этап 2 Разбить процедуры на более мелкие компоненты. Например, процедуры управления можно разбить на:
a) процедуры передачи управления;
б) процедуры координации действий;
в) процедуры радиолокационного контроля;
г) процедуры ожидания;
д) процедуры контроля скорости;
е) процедуры использования ВПП.
Процедуры пользователей оборудования можно разбить на:
a) процедуры наладки;
б) работу в штатных и нештатных условиях;
в) работу в условиях полного или частичного отказа оборудования.
Этап 3 Выявить потенциально опасные факторы, влияющие на способность поддерживать безопасное эшелонирование. Лучше всего это делать, задавая вопросы "Что может произойти?" и "Что, если ... ?" применительно к элементам, указанным для этапа 2.
Необходимо проанализировать последствия использования данной процедуры для всех уровней способностей и опыта диспетчеров.
Этап 4 Определить обстоятельства или последовательность событий, при которых может возникнуть опасность и вероятность события. После рассмотрения вероятности и последствий события некоторые опасные факторы можно исключить как нереальные.
Причины такого исключения должны регистрироваться.
Этап 5 Произвести оценку серьезности опасного фактора.
Этап 6 Изучить обстоятельства, связанные с конкретным опасным фактором и инцидентом, и определить необходимые и желательные меры, реализация которых позволит уменьшить или устранить опасный фактор.
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В системе TEM угроза не является проблемой сама по себе, но она может стать таковой, если ее не контролировать надлежащим образом. Не каждая угроза приводит к ошибке, и не каждая ошибка приводит к возникновению нежелательного состояния, однако возможность такого превращения существует, и ее следует признавать. К примеру, наличие посетителей в операционном зале УВД является "угрозой": само по себе их присутствие не составляет опасность, однако в том случае, если посетители разговаривают с диспетчерами или отвлекают их иным образом, это может привести к тому, что диспетчер допустит ошибку. Признание такой ситуации как угрозы позволит диспетчерам соответствующим образом контролировать ее и свести к минимуму или устранить любую возможность отвлечения диспетчеров от дела и таким образом не допустить уменьшения запаса безопасности в эксплуатационном контексте.
2. КАТЕГОРИИ УГРОЗЫ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ВОЗДУШНЫМ ДВИЖЕНИЕМ
2.1 Угрозы при УВД можно разбить на следующие 4 широкие категории:
a) внутренние для поставщика услуг ОВД;
б) внешние по отношению к поставщику услуг ОВД;
в) на борту;
d) связанные с окружающей средой.
2.2 Поскольку знание этих угроз помогает принятию индивидуальных и общих контрмер для поддержания запаса БП в ходе штатной работы УВД, в приводимом ниже материале рассматриваются источники возникновения и характер условий, которые "угрожают" безопасному обслуживанию воздушного движения.
Внутренние источники угрозы для поставщика услуг ОВД
2.3 Часто источником угрозы для УВД является оборудование. В своей повседневной работе диспетчерам приходится в той или иной степени сталкиваться с несрабатыванием и конструктивными недоработками оборудования. Под эту категорию подпадают опасности, связанные с плохим качеством радиосвязи и плохой работой телефонной связи с другими центрами УВД. Источником угрозы могут стать автоматизированные системы, если при вводе необходимых данных система их не принимает, и диспетчер должен выяснить причину такого отказа и найти выход из сложившейся ситуации. Во многих районах мира источником угрозы для УВД является нехватка надлежащего оборудования. Значительную угрозу для УВД представляют работы по ТО (текущему или срочному), которые производятся одновременно с обычной деятельностью по УВД.
Создаваемая работами по ТО опасность может также проявиться только при последующем вводе в эксплуатацию соответствующего оборудования.
2.4 К факторам рабочего места относятся блики, отражения, температура в зале, нерегулируемые стулья, сторонний шум и т. п. Работа диспетчера затруднена, если на экранах дисплеев отражаются источники внутреннего освещения. В ночное время у диспетчера могут возникнуть проблемы с визуальным наблюдением за движением, если источники внутреннего освещения отражаются на остеклении вышки. Сильный сторонний шум, например, от вентилятора системы охлаждения оборудования может затруднять правильное понимание приходящих радиосообщений. Он может также затруднять понимание исходящих сообщений их получателями.
2.5 Источниками угрозы для УВД могут быть также процедуры. Это касается не только процедур управления движением, но также и процедур внутренней и внешней связи и/или координации. Следствием громоздких и явно ненужных процедур может быть стремление "срезать углы" с целью упростить организацию движения, что может приводить к ошибкам или вызывать нежелательные состояния.
2.6 Источником угрозы могут быть также работающие рядом другие диспетчеры. Предлагаемые варианты решения возникающих сложных ситуаций могут не приниматься, намерения могут быть неправильно поняты или истолкованы, организация внутренней координации может быть неадекватной. Другие диспетчеры могут вовлекать диспетчера в разговоры, отвлекая его от слежения за воздушным движением. Сменяющий диспетчер может запаздывать. Другие диспетчеры той же смены могут работать с рейсами менее эффективно, чем положено, в результате чего они не могут принимать дополнительные рейсы, которые хотели бы передать им на управление другие диспетчеры.
Внешние источники угрозы для поставщика услуг ОВД
2.7 Источником угрозы для операций по УВД могут быть схема и конфигурация аэропорта. В небольшом аэропорту лишь с одной короткой рулежной дорожкой, соединяющей перрон с серединой ВПП, службе УВД нужно предусматривать отруливание назад по ВПП для большинства прибывающих и вылетающих ВС. Необходимость в таком маневре на ВПП отсутствовала бы при наличии рулежной дорожки, проходящей параллельно ВПП и пересекающейся с ней с обоих концов.
Некоторые аэропорты спроектированы и/или эксплуатируются таким образом, что возникает необходимость в частом пересечении ВПП воздушными судами под собственной тягой и буксируемыми воздушными судами или другими транспортными средствами.
2.8 Угрозу для УВД могут создавать навигационные средства, снимаемые с эксплуатации внепланово (например, на техобслуживание), поскольку это может приводить к неточностям в навигации и затрагивать эшелонирование ВС. Другим примером угрозы такого рода являются системы посадки по приборам (ILS), устанавливаемые для обслуживания с обоих направлений одной и той же ВПП. Обычно задействован только один комплект ILS, поэтому при изменении направления посадки ILS, обслуживающая другое направление, может быть еще не задействована, а диспетчерский орган уже разрешает заходы с этим курсом.
2.9 Другим возможным источником угрозы для УВД может быть инфраструктура/организация воздушного пространства. При ограниченном пространстве для маневрирования работа по обслуживанию больших объемов движения усложняется. При наличии непостоянно действующих зон ограничений полетов или опасных зон они могут быть источником угрозы в том случае, если процедуры передачи диспетчерам информации о состоянии этих зон недостаточно проработаны.
Обеспечение диспетчерского обслуживания движения в воздушном пространстве класса А в меньшей степени связано с опасностью, чем, например, в воздушном пространстве класса E, где могут быть неизвестные воздушные суда, которые создают угрозу движению, контролируемому органом УВД.
2.10 Соседние диспетчерские органы. Диспетчеры из соседних органов могут забыть согласовать передачу на управление какого-либо ВС. Такая передача может быть правильно согласована, но неправильно выполнена. Могут не соблюдаться границы воздушного пространства. Диспетчер из соседнего органа может не согласиться с предложением о нестандартной передаче, в связи с чем возникнет необходимость поиска иного решения. Соседние центры могут не иметь возможности принять движение в том объеме, в каком их хочет передать им другой орган. У диспетчеров разных стран могут возникать языковые трудности.
Угрозы в воздухе
2.11 Угроза для УВД может исходить от пилотов, которые не знакомы с воздушным пространством или аэропортом. Пилоты могут не сообщать органу УВД о некоторых маневрах, которые они могут быть вынуждены осуществить (например, для обхода опасных явлений погоды), что может быть фактором угрозы для УВД. Пилоты могут забыть доложить о прохождении какой-либо контрольной точки или высоты, они могут подтвердить какие-то действия, которые они впоследствии не предпримут. В контексте TEM ошибка пилота может служить фактором угрозы для УВД.
2.12 Летно-технические характеристики ВС. Диспетчерам знакомы обычные летно-технические характеристики большинства типов или категорий ВС, с которыми им приходится работать, но иногда летно-технические характеристики могут отличаться от ожидаемых. Самолет типа "Боинг-747", вылетающий в пункт назначения, находящийся недалеко от пункта вылета, будет набирать высоту значительно быстрее и под более крутым углом, чем в случае, когда пункт назначения находится далеко. Ему также потребуется более короткий разбег. Некоторые турбовинтовые воздушные суда нового поколения демонстрируют на начальных этапах полета после взлета более совершенные характеристики, чем реактивные воздушные суда средних размеров. У производных типов ВС скорость полета на конечном участке захода на посадку может быть значительно выше, чем у ВС предыдущих серий.
2.13 Радиотелефонная связь. Фактором угрозы для УВД являются допускаемые пилотами ошибки при повторе разрешений (аналогичным образом фактором угрозы для пилота является допускаемая диспетчером ошибка при прослушивании ответа). Процедура радиотелефонной связи разработана таким образом, чтобы можно было обнаруживать и исправлять такие ошибки (и таким образом устранять факторы угрозы), но на практике не все срабатывает идеально. Связь между пилотами и диспетчерами может затрудняться в связи с языковыми различиями. Факторами угрозы данного типа считаются также использование на одной и той же частоте двух языков или использование одной и той же частоты несколькими органами УВД.
2.14 Воздушное движение. Диспетчерам знакомы обычные потоки воздушного движения в их районах и обычный порядок работы с ними. Факторами угрозы для работы с обычным воздушным движением являются такие дополнительные полеты, как, например, полеты с целью фотосъемки, геодезические полеты, калибровочные полеты (облет навигационных средств), полеты с выбросом парашютистов, полеты с целью контроля за дорожным движением и полеты с буксировкой рекламных щитов. Чем раньше диспетчер будет знать о дополнительных полетах, тем у него будет больше возможности для надлежащего устранения факторов угрозы.
Факторы угрозы, связанные с окружающей средой
2.15 Вероятно, наиболее общим источником факторов угрозы для всех видов деятельности авиации, включая работу органов УВД, является погода. Контролировать этот фактор угрозы проще, если знать текущую погоду и прогноз по крайней мере на период длительности смены диспетчера. К примеру, изменение направления ветра может вызвать необходимость смены ВПП. Чем интенсивнее движение, тем большее значение приобретает выбор правильного момента для смены ВПП.
Диспетчер планирует смену ВПП таким образом, чтобы она прошла с минимальным нарушением потока движения. Для диспетчеров, обслуживающих воздушные суда на маршруте, знание особых явлений погоды поможет предвидеть просьбы в изменении маршрута полета или использовании обходного маршрута.
2.16 Успешному контролю факторов угрозы, связанных с погодой, помогает надлежащее знание местных явлений погоды (например, турбулентности над горной местностью, областей формирования тумана, интенсивности гроз) и/или резких изменений погоды, таких, как сдвиг ветра или микропорывы.
2.17 Географические условия. Факторы угрозы данной категории связаны с горной местностью или препятствиями в зоне ответственности диспетчера. Менее очевидные факторы угрозы могут быть связаны, например, с заселенными районами, полеты над которыми не должны выполняться на определенных высотах или в определенные часы. В некоторых аэропортах смена ВПП должна производиться в обязательном порядке в определенное время суток по условиям охраны окружающей среды.
3. ОШИБКИ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ВОЗДУШНЫМ ДВИЖЕНИЕМ
3.1 Ошибки такого рода можно определить как "действие или бездействие диспетчера управления воздушным движением, приводящие к отклонению от результата, задуманного или ожидаемого организацией или диспетчером воздушного движения". Неконтролируемые или неправильно контролируемые ошибки зачастую приводят к возникновению нежелательных состояний. Таким образом, ошибки в эксплутационном контексте могут приводить к уменьшению запаса безопасности и росту вероятности наступления нежелательных событий.
3.2 Ошибки могут быть спонтанными (т. е. не имеющими прямой связи с конкретными очевидными факторами угрозы), связанными с факторами угрозы или являться частью цепи ошибок.
Примеры ошибок: незамеченная ошибка, допущенная пилотом при подтверждении разрешения;
выдача воздушному судну или транспортному средству разрешения использовать уже занятую ВПП;
выбор неправильной функции в автоматизированной системе; неправильный ввод данных.
4. НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ УПРАВЛЕНИИ ВОЗДУШНЫМ ДВИЖЕНИЕМ
4.1 Нежелательные состояния определяются как "эксплуатационные условия, при которых в результате возникновения непредусмотренной ситуации с воздушным движением сокращается запас БП". Нежелательные состояния, возникающие в результате неэффективного контроля факторов угрозы и/или ошибок могут приводить к опасным ситуациям и сокращать запас БП при УВД. Нежелательные состояния зачастую рассматриваются как последний этап перед инцидентом или авиапроисшествием, и они должны контролироваться диспетчерами УВД.
Примером нежелательного состояния может служить ВС, оказывающееся на эшелоне полета, где его не должно быть, или ВС, выполняющее разворот в неправильном направлении. Такие события, как неправильное срабатывание оборудования или ошибки летного экипажа, также могут сокращать запас БП при УВД, однако такие события будут относиться к факторам угрозы. Нежелательные состояния могут эффективно контролироваться с восстановлением запаса БП, или же действия диспетчера УВД могут способствовать дополнительной ошибке, инциденту или авиапроисшествию.
Нежелательное состояние является для диспетчера первым признаком того, что меры контроля возникшего ранее фактора угрозы или ошибки были недостаточными.
5. МЕРЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ФАКТОРАМ УГРОЗЫ И ОШИБКАМ
5.1 В ходе своей обычной работы диспетчеры УВД используют меры противодействия факторам угрозы, ошибкам и нежелательным состояниям, с тем чтобы не допустить сокращения запаса БП при УВД. В число средств такого противодействия входят контрольные карты, инструктажи и стандартные эксплуатационные процедуры (СЭП), а также индивидуальные стратегические и тактические приемы. Летные экипажи уделяют значительное время и усилия для поддержания необходимого запаса БП. Результаты непосредственных наблюдений в ходе тренировок и проверок говорят о том, что на меры противодействия опасным факторам, летные экипажи могут тратить до 70% своего времени. Аналогичный показатель, вероятно, характерен и для УВД.
5.2 Все меры противодействия факторам угрозы и ошибкам обязательно связаны с действиями диспетчера УВД. Однако некоторые меры противодействия факторам угрозы, ошибкам и нежелательным состояниям, используемые диспетчерами УВД, опираются на ресурсную базу, обеспечиваемую авиационной системой. К моменту заступления диспетчера УВД на смену эти ресурсы уже существуют в системе, поэтому их считают системными средствами противодействия. Ниже приводятся примеры элементов ресурсной базы, которые используются диспетчерами УВД в качестве системных средств противодействия:
a) система предупреждения о минимальной безопасной абсолютной высоте в секторе (MSAW);
б) краткосрочное предупреждение о конфликтной ситуации (STCA);
в) стандартные эксплуатационные правила (СЭП);
г) инструктажи;
д) тренировки.
5.3 Прочие меры противодействия в большей степени непосредственно связаны с вкладом человека в БП при УВД. К ним относятся индивидуальные стратегические и тактические приемы, индивидуальные и коллективные контрмеры, которые, как правило, включают общие навыки, знания и отношение к работе, выработанные в результате специальной подготовки, особенно в ходе подготовки по программе TRM.
6. ИНТЕГРИРОВАНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ TEM В СИСТЕМУ УПРАВЛЕНИЯ БП
6.1 Проведение различия между разными факторами угрозы может быть обычным делом для действующих диспетчеров: факторы угрозы существуют, и их необходимо контролировать в течение обычных рабочих смен. С другой стороны, организаторам учебной подготовки, возможно, нужно иметь в виду, какие факторы угрозы включены в учебную программу для их подразделения (хотя в ходе подготовки их скорее всего не представляют как факторы угрозы). Некоторые факторы угрозы часто представляются в менее формальной обстановке, например, в виде примеров из жизни в ходе подготовки на рабочем месте.
6.2 Одним из примеров такого рода может служить аэропорт, базовая схема которого предусматривает отруливание назад на ВПП. Работающие в этом аэропорту диспетчеры должны были пройти подготовку (в классной комнате, на тренажере или на рабочем месте), позволяющую им управлять движением в этом аэропорту, и контролировать этот фактор угрозы будут они. Тем не менее, каждое отруливающее назад судно является фактором угрозы для УВД, и этот фактор должен контролироваться диспетчерами.
6.3 Менеджеру по вопросам БП при УВД важно знать, как осуществляется контроль данного конкретного фактора угрозы диспетчерами на повседневной основе. Могут ли они контролировать его без особых проблем, или же трудности контроля этого фактора угрозы настолько повсеместны, что о них не сообщают? В первом случае никаких конкретных действий от менеджера по вопросам обеспечения БП, возможно, не требуется. Во втором же случае очевидно существует необходимость в предпринятии действий в рамках системы управления БП.
БП НА АЭРОДРОМЕ: ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
При осуществлении операций на аэродромах первостепенное значение имеют соображения безопасности, регулярности и эффективности эксплуатации ВС. В связи с этим в томе I Приложения 14 содержатся требования о том, чтобы государства сертифицировали аэродромы, используемые для международных полетов, и рекомендация относительно сертификации аэродромов общего пользования. Процесс сертификации аэродрома включает утверждение/принятие руководства по эксплуатации аэродрома, в котором содержится описание системы управления БП (СУБП) на аэродроме. Крупная катастрофа при выполнении воздушными судами операций на земле возможна, однако при нахождении ВС на земле, особенно при разворотах, довольно высока вероятность незначительного происшествия.
Ежегодно эксплуатанты ВС несут существенные финансовые издержки из-за инцидентов при выполнении наземных операций.
О происшествиях и инцидентах в полете обычно подробно сообщается, и они расследуются. Однако происшествиям на земле не всегда уделяется аналогичное внимание. Базирующиеся на аэродроме эксплуатанты, арендаторы и поставщики услуг могут не всегда сообщать руководству аэродрома о мелких происшествиях и инцидентах. Такие мелкие происшествия и инциденты могут стать "инкубатором" более серьезных происшествий (см. правило 1:600). Для эффективного управления БП большое значение имеет
понимание условий, в которых возникают опасные факторы для безопасности операций на аэродромах.
Обеспечение безопасности операций на аэродромах требует в целом такого же подхода к управлению безопасностью, как и при обеспечении безопасности производства полетов. Ввиду разнообразия видов деятельности на аэродромах возникают уникальные обстоятельства, могущие стать причиной авиапроисшествия.
Нештатные происшествия должны рассматриваться в общем контексте аэродромных операций. Осуществляемые на аэродроме операции создают в комплексе "гремучую смесь", характеризующуюся высоким риском. Некоторые факторы, способствующие возрастанию такого риска, включают:
a) объемы движения и состав его участников (внутренние и международные рейсы, регулярные и нерегулярные рейсы, чартерные и специальные рейсы, полеты коммерческой и частной авиации, вертолеты и самолеты и т. д.);
б) уязвимость ВС на земле (их неуклюжесть, непрочность и т. д.);
в) большое разнообразие источников высокой энергии (включая реактивную струю, пропеллеры, топливо и т. д.);
г) неблагоприятные погодные условия (температура, ветры, осадки, плохая видимость);
д) опасность, создаваемая представителями живого мира (птицами и животными);
е) схема аэродрома (особенно размещение РД; загруженность перрона; конструкция зданий и сооружений, ограничивающих обзор, что может приводить к несанкционированным выездам на ВПП);
ж) неэффективная система визуальных средств (например, знаки, маркировка, освещение);
з) несоблюдение установленных процедур (особенно на неконтролируемых аэродромах);
и) транспортные средства на перроне;
к) проблемы обмена информацией (связи) с работающими в контролируемой зоне аэродрома;
л) порядок использования ВПП (включая одновременное использование нескольких ВПП, вылеты с мест пересечения ВПП, предпочтительные ВПП);
м) управление движением на земле и перроне (иногда возникают проблемы из-за перегруженности частоты, использования нестандартной фразеологии, языковых трудностей, использования неправильных позывных и т. д.);
н) неадекватность и ненадежность визуальных и невизуальных средств посадки;
о) ограничения, связанные с воздушным пространством (топография, препятствия, требования по снижению шума и т. д.);
п) вопросы авиационной безопасности;
р) строительные работы на функционирующем аэродроме;
с) меры по увеличению пропускной способности и использование существующих средств и объектов, не предназначенных для ВС нового поколения.
В своем эксплуатационном контексте аэродром обеспечивает разнообразные виды
обслуживания по поддержке производства полетов. Некоторые из этих видов обслуживания включают:
a) планирование полетов, включая метеорологическое обеспечение;
б) навигационные средства, средства подхода и посадки;
в) службы связи;
г) управление воздушным движением, наземным движением и движением на перроне;
д) содержание ВПП и перрона (включая уборку снега и льда, борьбу с птицами и представителями животного мира, удаление посторонних предметов и т. д.);
е) обслуживание ВС всех типов;
ж) обеспечение авиационной безопасности на аэродроме;
з) аварийные службы аэродрома (т. е. аварийная и противопожарная службы);
и) работа с арендаторами (авиаэксплуатантами, подрядчиками и т. д.);
к) обслуживание клиентов (пассажиров, грузоотправителей и т. д.).
Учитывая сложность инфраструктуры и условий аэродрома, для координации различных видов деятельности и безопасного предоставления услуг необходимо осуществлять системный подход к обеспечению безопасности. Такой единый подход достигается в рамках системы СУБП. Эта система позволяет разрабатывать основную концепцию обеспечения безопасности и вспомогательные принципы, согласовывать и внедрять эксплуатационные процедуры, и систематически контролировать повседневную эксплутационную деятельность. Таким образом, СУБП помогает создать культуру БП на аэродроме, способствующую безопасному осуществлению операций.
НОРМАТИВНЫЕ РАМКИ
Требования ИКАО в отношении управления БП на аэродроме
Стандарты и Рекомендуемая практика (SARPS), касающиеся внедрения систем управления БП для эксплуатантов аэродромов, содержатся в томе I "Проектирование и эксплуатация аэродромов" Приложения 14 "Аэродромы". В разделе 1.4 главы 1 содержится требование о том, чтобы в руководстве по аэродрому, представляемом на утверждение в процессе сертифицирования аэродрома, содержалось описание аэродромной СУБП.
В добавлении I к Руководству по сертификации аэродромов (Doc 9774) указаны элементы, подлежащие включению в руководство по аэродрому. В части 5 этого добавления изложены основные характеристики аэродромной СУБП.
В документе Doc 9774 говорится, что вводимая эксплуатантом аэродрома СУБП должна содержать описание политики в области безопасности, структуры организации, обязанностей отдельных лиц и групп лиц в части обеспечения безопасности, порядка установления целевых показателей и внутренней системы анализа и проверок состояния безопасности для обеспечения того, чтобы операции осуществлялись в условиях наглядного контроля.
Обязанности государства
Деятельность по внедрению положений ИКАО затрагивает как эксплуатантов аэродромов, так и регулирующий орган государства. Все чаще аэродромы эксплуатируются как корпорации или приватизированные компании, которые не находятся под прямым контролем государства. Однако государство, являясь стороной, подписавшей Чикагскую конвенцию, отвечает за внедрение SARPS ИКАО. Изложенные в настоящем руководстве принципы управления БП не заменяют собой обязательства по соблюдению SARPS ИКАО и/или национальных правил, а приводятся в качестве инструктивного материала.
Для выполнения своей обязанности государство должно принять необходимые юридические и нормативные положения, требующие от эксплуатантов аэродромов внедрения системной практики и процедур по управлению безопасностью операций. Государствам также необходимо создать надлежащие механизмы надзора для обеспечения того, чтобы поставщики услуг соблюдали эти юридические и нормативные требования и поддерживали приемлемый уровень безопасности при осуществлении своих операций. Вопрос создания нормативных рамок рассматривается в документе Doc 9774.
Можно считать, что государственная программа обеспечения безопасности операций применительно к аэродромам состоит из двух компонентов: функции регулирования и надзора в сфере безопасности операций, которая всегда будет находиться в прямом ведении государства, и функции управления безопасностью операций, реализуемой в рамках СУБП, используемой эксплуатантом (эксплуатантами) аэродрома.
Подходы к осуществлению обязанностей по регулированию
Как указывалось, государство при осуществлении своих обязанностей по регулированию может выбрать для себя активную роль, предусматривающую тщательный контроль за всей деятельностью эксплуатанта аэродрома по обеспечению безопасности операций, или пассивную роль, предусматривающую делегирование большей ответственности эксплуатанту аэродрома, когда в ведении государства остаются надзорные функции. Значительными преимуществами обладает такая система регулирования, которая находится посередине между крайними проявлениями активной и пассивной роли, и которая:
a) предусматривает сбалансированное распределение обязанностей по обеспечению безопасности операций на аэродроме между государством и эксплуатантом аэродрома;
б) может обеспечить экономическую целесообразность распределения ресурсов государства;
в) позволяет государству осуществлять на постоянной основе регулирование и контроль деятельности эксплуатанта аэродрома, не создавая излишних препятствий для осуществления эксплуатантом аэродрома своих функций по руководству и управлению организацией;
г) позволяет наладить и поддерживать гармоничное взаимодействие между государством и эксплуатантом аэродрома.
УПРАВЛЕНИЕ БП НА АЭРОДРОМЕ
Эффективная СУБП может облегчить безопасное осуществление операций ВС на аэродроме. Однако введение СУБП не означает, что можно отказаться от соблюдения SARPS тома I Приложения 14 или применимых национальных правил. В рамках аэродромной СУБП администрация аэродрома должна контролировать деятельность всех поставщиков услуг, арендаторов, подрядчиков и других организаций для обеспечения самой высокой степени безопасности и эффективности деятельности аэродрома.
В основе эффективной СУБП на аэродроме лежит хорошее корпоративное знание авиационного бизнеса. Администрация аэродрома должна способствовать культивированию позитивного отношения к обеспечению безопасности операций. Это отчасти будет зависеть от выделяемых на управление безопасностью ресурсов, действующих механизмов обратной связи и повседневного управления этими механизмами, поощрения обмена связанной с БП информацией между участвующими в эксплуатации аэродрома сторонами и постоянного стремления к совершенствованию.
Рамки управления БП на аэродроме
Аэродромная СУБП может обеспечить средства контроля только тех опасных факторов, которые возникают в системе аэродрома или возникновению которых может способствовать какой-либо элемент системы аэродрома.
Например, система обеспечения безопасности операций на аэродроме не может напрямую влиять на причины имевшей место вынужденной посадки из-за отказа одной из систем ВС; она может только влиять на последствия вынужденной посадки на этом аэродроме. Однако важно, чтобы действующие на аэродроме процедуры на случай возникновения аварийной ситуации не усугубляли последствия такой аварийной ситуации.
В настоящем руководстве термин "система аэродрома" охватывает всех людей, технические средства и процедуры, требующиеся для эксплуатации аэродрома, и систему взаимодействия между ними.
СУБП эксплуатанта аэродрома
В обязанность государства входит принятие соответствующих юридических и нормативных положений, касающихся аэродромов, однако за повседневное управление деятельностью аэродрома отвечает его эксплуатант.
Учитывая сложность и разнообразие факторов, способствующих созданию потенциала риска на аэродромах, руководитель аэродрома должен координировать деятельность множества участвующих в работе аэродрома сторон, ожидания и приоритеты которых часто не совпадают.
Необходимо культивировать у этих сторон, большинство из которых представлены сотрудниками агентств, не входящих в структуру администрации аэродрома, единый настрой. Кроме того, необходимо заручиться у авиакомпаний и других поставщиков услуг обязательствами по выделению ресурсов.
Аэродромная СУБП начинается с разработки соответствующих принципов обеспечения безопасности и эксплуатационных процедур. Вероятность реализации этих основных принципов и эксплуатационных процедур будет выше, если в их разработке участвуют партнеры по эксплуатации аэродрома и если они будут включены в соответствующие договорные документы, такие, как договор аренды и полномочия по эксплуатации. Для достижения желаемого уровня стандартизации и функциональной совместимости, необходимого для безопасного осуществления наземных операций, также требуется высокий уровень сотрудничества между всеми партнерами.
Необходимо обеспечивать, чтобы коммерческие цели, от которых зависит финансовая жизнеспособность аэродрома, не достигались за счет меньшего внимания вопросам безопасности операций. К примеру, путем увеличения количества выходов на посадку можно повысить доходы аэродрома, но эта мера может также привести к перегруженности перрона, что создает дополнительные риски для безопасности. На многих крупных аэродромах имеются влиятельные объединения пользователей или консультативные комиссии, в состав которых входят представители действующих на территории аэродрома арендаторов, эксплуатантов, поставщиков обслуживания и т. д., которые могут оказать руководству аэродрома содействие в принятии решений по эксплуатации аэродрома.
Менеджер и комиссия(и) по вопросам БП
На крупных аэродромах полезно назначать специального менеджера по вопросам БП (МБП). Кроме того, на крупных аэродромах может возникнуть необходимость создания комиссиипо БП. Такая комиссия по вопросам безопасности, в состав которой входят представители объединения пользователей, является эффективным средством сближения различных мнений. Она будет играть важную роль в подготовке аэродромного плана на случай возникновения аварийной обстановки.
Могут создаваться отдельные группы для решения конкретных вопросов, вызывающих обеспокоенность с точки зрения безопасности, например, вопросов обеспечения авиационной безопасности на аэродроме, организации движения транспортных средств в контролируемой зоне, удаления снега и льда, недопущения несанкционированных выездов на ВПП.
Представление отчетов об опасных случаях
Опасные факторы можно устранять только в том случае, если о них известно. Одним из эффективных средств активного выявления опасных факторов, связанных с обеспечением безопасности, является представление отчетов о случаях несоблюдения требований безопасности. Используя не предусматривающую дисциплинарных взысканий систему представления таких донесений, руководство аэродрома может узнавать о существующих на аэродроме разнообразных мнениях, позволяющих идентифицировать скрытые ситуации или условия, которые способны поставить под угрозу безопасность эксплуатации воздушных судов.
Как указывалось, существуют две основные системы представления данных об опасных факторах, а именно:
a) обязательная система представления данных о происшествиях и инцидентах, предусмотренная государственными нормативными положениями;
b) добровольная система представления данных о случаях, затрагивающих безопасность, о которых можно не сообщать согласно положениям об обязательной системе таких уведомлений.
Активными участниками системы представления таких сведений должны быть все действующие на аэродроме организации, включая эксплуатантов ВС, агентов наземного обслуживания и другие организации.
Контроль за обеспечением безопасности операций
Учитывая разнообразие видов деятельности, осуществляемой различными организациями, для подержания высокого уровня безопасности операций на аэродромах требуется наличие программы регулярного мониторинга и надзора. На стыках интересов различных сторон (например, служащих аэропорта, служащих авиакомпании или работающих на подряде поставщиков услуг) может наблюдаться тенденция к уклонению от ответственности и заявлениям типа "это не моя проблема". Поэтому важно четко распределить роли и ответственность.
С расширением аэродромов в условиях растущего спроса изменения происходят повсеместно. Новые источники опасных факторов могут возникать с появлением новых ВПП и рулежных дорожек, терминалов, магазинов, складских помещений и т. д. Руководитель аэродрома может потребовать проведения оценки последствий для безопасности в связи с любыми предложениями относительно внесения существенных изменений в порядок работы аэродрома или установки нового оборудования, систем и средств.
Эффективная СУБП на аэродроме должна также включать программу проведения проверок состояния БП, которая охватывает всю осуществляемую на аэродроме деятельность. Такие обзоры состояния безопасности охватывают также осуществляемую на перроне деятельность поставщиков обслуживания и эксплуатантов. Проанализировать затрагивающие безопасность факторы позволяет хорошее понимание аспектов человеческого фактора применительно к группам работников, таких, как сотрудники службы обработки багажа и водители транспортных средств. Обмену опытом и знаниями для проведения действенных обзоров и проверок может способствовать сотрудничество между администрациями сопоставимых по размерам аэродромов.
Проверки состояния БП
Одним из основных видов деятельности по управлению безопасностью операций является проведение проверок состояния безопасности, являющихся средством выявления потенциальных проблем до того, как они отрицательно скажутся на безопасности.
В Руководстве по сертификации аэродромов (Doc 9774) говорится, что эксплуатант аэродрома должен организовывать проверку СУБП на аэродроме, включая инспектирование аэродромных средств и оборудования. Эксплуатант аэродрома должен также организовать проведение внешней проверки для оценки деятельности пользователей аэродрома, включая эксплуатантов ВС, организации по наземному обслуживанию и других работающих на аэродроме организаций..
СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА НА СЛУЧАЙ АВАРИЙНОЙ ОБСТАНОВКИ НА АЭРОДРОМЕ
Многие авиакатастрофы происходят на территории аэродромов или вблизи их, что приводит к перенапряжению ресурсов аэродрома. Надлежащее своевременное реагирование в случае аварийной обстановки с воздушными судами является одной из наиболее важных задач, стоящих перед руководством аэродрома. Для того, чтобы в такой критической ситуации можно было предпринимать адекватные действия, требуется грамотно составленный план на случай аварийной обстановки на аэродроме (ПАОА). Для этого требуется координация действий с другими учреждениями, участвующими в удовлетворении таких потребностей. ПАОА должен быть воплощением совместных усилий руководства аэродрома, базирующихся на нем организаций и тех, кто призван его выполнять. Вопросы планирования на случай аварийной обстановки на аэродроме подробно рассматриваются в нижеследующих разделах.
Цель планирования на случай аварийной обстановки на аэродроме заключается в том, чтобы уменьшить последствия от такого развития событий, особенно с точки зрения сохранения человеческих жизней и сведения к минимуму последствий для выполнения полетов воздушных судов. В ПАОА указывается порядок координации действий различных аэродромных организаций (или служб), а также тех организаций в соседних населенных пунктах, которые могут оказать содействие при возникновении аварийной обстановки.
В части 7 "Планирование на случай аварийной обстановки в аэропорту" Руководства по аэропортовым службам (Doc 9137) говорится, что ПАОА должен выполняться независимо от того, имеет ли место происшествие/инцидент "в аэропорту" или "вне аэропорта". В ПАОА должна предусматриваться возможность осуществления операций в любых погодных условиях и возможность авиационного происшествия в различных условиях местности вокруг аэродрома (водоемы, дороги, низменные места и другие проблемные участки).
Координация действий
В ПАОА должны оговариваться действия или степень участия всех организаций, которые, по мнению эксплуатанта аэродрома, могут оказать помощь при возникновении аварийнойобстановки. К таким организациям относятся:
a) на аэродроме:
1) аварийно-спасательная и противопожарная службы;
2) медицинские службы;
3) полиция и/или службы безопасности;
4) администрация аэродрома, органы ОВД, организации по ТО и эксплуатанты ВС;
б) за пределами аэродрома:
1) полиция;
2) местное пожарное депо;
3) медицинские службы;
4) больницы;
5) государственные органы;
6) военные органы;
7) органы портовой и береговой охраны;
8) прочие соответствующие организации.
Учения по отработке действий на случай аварийной обстановки на аэродроме
План ПАОА является теоретической основой для предпринятия согласованных действий в случае возникновения аварийной обстановки на аэродроме или в его окрестностях. Однако для выявления слабых мест ПАОА важно периодически его апробировать. Апробирование имеет целью, например, устранить недопонимание между участниками процесса относительно действенности существующих процедур, нереальности смет и потребностей (временных нормативов, ресурсов и т. д.). Апробирование плана также позволяет всем задействованным сторонам узнать друг друга, ознакомиться с аэропортовыми средствами и с деятельностью других органов. Оно позволяет также установить важные каналы связи.
Существуют три метода проверки действенности ПАОА:
a) Полномасштабные учения. Приближенное к реальным условиям всеобъемлющее моделирование обстановки с целью проверки всех возможностей, средств и готовности организаций, участвующих в мероприятиях, предусмотренных на случай аварийной обстановки, должно проводиться не реже одного раза в два года.
б) Ограниченные учения. Моделирование аварийной обстановки для отдельных подразделений, например, для противопожарной службы. Проводится не реже одного раза в год, когда не проводятся полномасштабные учения или при необходимости поддержания профессионального уровня.
в) Штабные учения. Такие мероприятия проводятся с целью уточнения процедур, контрольных перечней, списков телефонов и т. д., а также для консолидации ресурсов на случай аварийной ситуации; не требуют больших затрат. Штабные учения проводятся по крайней мере один раз в полгода.
Ниже перечислены некоторые наиболее важные моменты, которые необходимо учитывать при подготовке плана учений по отработке действий на случай аварийной обстановки:
a) необходимость регулярной проверки знания личным составом аэродромной аварийно-спасательной службы:
1) порядка действий на случай аварийной обстановки, основ первой медицинской помощи и т. д.;
2) порядка действий противопожарной службы;
3) мероприятий по эвакуации, включая знание соответствующих систем ВС и маршрутов эвакуации, и т. д.;
б) проверка и обновление процедур связи и вызова;
в) хорошее знание маршрутов движения аварийно-спасательных и противопожарных служб, их регулярный осмотр и расчистка;
г) организация, оборудование и проверка работы командного пункта;
д) наличие временного морга;
е) наличие (и регулярная оценка действенности) процедур для:
1) контроля действий посторонних лиц;
2) регулирования доступа представителей средств массовой информации;
3) приема членов семей и родственников жертв авиационного происшествия;
ж) уборка обломков ВС или подъем ВС;
з) меры по восстановлению обслуживания или функционирования аэродрома и т. д.
БЕЗОПАСНОСТЬ НА ПЕРРОНЕ АЭРОДРОМА
Авиапроисшествия на перроне часто связаны с незначительными повреждениями, хотя иногда последствия могут быть серьезными. Может повреждаться обшивка ВС и оборудование для наземного обслуживания и/или травмироваться персонал. Иногда в результате контакта между машиной бортпитания или другим транспортным средством наземного обслуживания и воздушным судном могут возникать незамеченные или несообщенные повреждения, которые, однако, могут впоследствии способствовать возникновению аварийной обстановки в полете.
Воздушные суда легко повредить и дорого восстанавливать. Даже незначительные происшествия при обслуживании на земле приводят к значительным затратам, поскольку они влекут за собой косвенные расходы, связанные с нарушением графика полетов и размещением пассажиров.
Тем не менее, в связи с тем, что такие случаи могут не подпадать под определение авиационного происшествия, авиационные организации зачастую рассматривают их с точки зрения проблем охраны здоровья и техники безопасности или в контексте охраны окружающей среды, а не с точки зрения критического аспекта обеспечения безопасности и эффективности полетов. Концепция создания и поддержания позитивной культуры обеспечения безопасности операций на перроне зачастую не получает достаточной проработки.
Условия работы на перроне
Условия работы на перроне часто далеки от идеальных с точки зрения обеспечения безопасности операций в контексте характеристик работоспособности человека. Трудности могут возникать в связи с разнообразием видов деятельности, теснотой, жесткими графиками, а также часто наблюдающимися плохими погодными условиями и недостаточным освещением.
Учитывая все возможные факторы, вероятность возникновения происшествий и получения травм в условиях работы на перроне высока. Для снижения этой вероятности требуются комплексные усилия многих подразделений аэродрома и личного состава авиакомпаний, поставщиков услуг и подрядчиков.
Причины авиапроисшествий на перроне
Несмотря на то, что у многих эксплуатанатов ВС имеются собственные внутренние базы данных по авиапроисшествиям и инцидентам, открытых источников данных о несчастных случаях и происшествиях на перроне мало. О многих наземных инцидентах государственные органы не уведомляются. Тем не менее, учитывая отраслевой опыт, можно в широком плане изложить следующие причины несчастных случаев и инцидентов на перроне:
a) неадекватность или несоблюдение нормативных положений или стандартных эксплуатационных процедур (СЭП);
б) причиной многих несчастных случаев и инцидентов (особенно связанных с превышением скорости) является низкий уровень дисциплины и недостаточный контроль со стороны начальства;
в) оборудование. Неправильное или ненадлежащее использование оборудования для наземного обслуживания;
г) динамичная среда с постоянным перемещением (и суетой) затрудняет ориентирование в
обстановке даже опытному персоналу;
д) погода, способствующая ограничению характеристик работоспособности человека;
е) подготовка и подверженность риску. Уровень подготовки квалифицированных работников в организации как правило высок. Однако уровень подготовки большой прослойки относительно неквалифицированных работников на перроне, каждодневно подвергающихся значительному риску, и контроль за их действиями со стороны руководства, как правило, оставляет желать лучшего;
g) характеристики работоспособности человека. Инциденты и несчастные случаи на перроне часто связаны с человеческим фактором, обусловленным такими вещами, как ошибочная оценка ситуации, плохой обзор, стресс, отвлекающие факторы, нехватка времени (или давление со стороны руководства), самоуверенность, неграмотность, усталость и недостаточный контроль или надзор.
Управление безопасностью на перроне
Цели осуществляемых на перроне операций зачастую несовместимы, в связи с чем возникает необходимость принятия оперативных мер по контролю факторов риска. Необходимость сбалансированного учета требований безопасности и соображений обеспечения скорой оборачиваемости рейсов, предотвращения задержек и срывов требует принятия компромиссных решений. В стремлении обеспечить своевременную отправку рейсов могут не в полной мере соблюдаться стандартные эксплуатационные процедуры, что обычно происходит без каких-либо неблагоприятных последствий. За несоблюдение установленных графиков работники могут получать выговоры (возможно даже взыскания). Вместе с тем, их могут "наказывать" и в том случае, если их действия в рамках процедур способствовали авиационному происшествию. Как же выйти из этого порочного круга?
Особого внимания заслуживают следующие факторы:
a) структурированная система подготовки с учетом способностей персонала, включающая:
1) ориентацию на обеспечение безопасности операций;
2) безопасную эксплуатацию наземного оборудования;
3) необходимость соблюдения стандартных эксплуатационных правил;
4) выработку специальных навыков (например, обучение сигналам управления движением) и сезонных навыков (например, для осуществления противообледенительных мероприятий);
б) четкие приспособленные к фактическим условиям стандартные эксплуатационные правила, которые понимаются, практикуются и контролируются;
в) система донесений об инцидентах и опасных факторах, в рамках которой приветствуется представление информации персоналом по наземному обслуживанию;
г) компетентное расследование инцидентов на перроне с особым вниманием на аспектах человеческого фактора;
д) эффективная система сбора и анализа соответствующих данных по безопасности операций на земле;
е) выработка у всех работающих на перроне позитивного отношения к безопасности, при котором они сами являются "хозяевами" своего досье по обеспечению безопасности;
ж) представительство персонала, обеспечивающего наземное обслуживание, в комиссиях по БП, в рамках которых может быть отдельная подкомиссия по наземной безопасности;
з) доведение до сведения работников информации о выявленных опасных факторах и действиях, предпринимаемых по их устранению;
и) постоянно действующая программа повышения осведомленности в вопросах безопасности;
к) контроль за безопасным состоянием наземной системы (путем проведения регулярных оценок и проверок).
Эксплуатация транспортных средств
В наземном обслуживании ВС на перроне участвуют многие службы.
Почти одновременно к воздушному судну съезжаются транспортные средства службы бортпитания, бензозаправщики, транспортные средства багажной, грузовой и бытовой служб для того, чтобы обеспечить отправление рейса по расписанию. В таких условиях постоянно присутствует опасность столкновений, и вероятность инцидентов с серьезными последствиями велика. Одной из основных причин авиапроисшествий на перроне является превышение скорости на ограниченных площадях и в непосредственной близости от ВС. Требуется системный подход к организации и контролю движения транспортных средств на перроне для снижения риска авиапроисшествий.
Большинство водителей транспортных средств на перроне не являются служащими эксплуатанта аэродрома. Они могут быть сотрудниками таких поставщиков услуг, как авиакомпании, топливозаправочные фирмы, компании, предоставляющие бортпитание и осуществляющие уборку.
Деятельность многих этих сотрудников не контролируется эксплуатантом аэропорта. Однако для управления транспортным средством на перроне им обычно требуется определенное разрешение, выдаваемое эксплуатантом аэродрома. Ниже перечислено несколько методов безопасного контроля за транспортными средствами, которые следует учитывать аэродромным комиссиям по безопасности полетов и МБП:
a) План контроля за транспортными средствами. Этот план обычно разрабатывается эксплуатантом аэродрома и применяется в отношении всех участков перрона и эксплуатируемых на них транспортных средств. Предполагается, что все функционирующие на аэродроме арендаторы знают и соблюдают этот план, который предписывает маршруты движения, систему знаков и разметки и средства управления движением транспортных средств.
б) Нормы эксплуатации транспортных средств. Это основные "дорожные правила", оговаривающие порядок эксплуатации транспортных средств на аэродроме, включая ограничения скорости и минимального сближения с воздушными судами, право первоочередного движения и т. д. Они обычно разрабатываются администрацией аэродрома с учетом рекомендаций и при содействии основных пользователей.
в) Ограничения для транспортных средств. Основным правилом является ограничение количества находящихся на перроне транспортных средств тем минимумом, который требуется для выполнения работ. Нахождение каждого транспортного средства на перроне должно быть оправданным. Все транспортные средства должны принадлежать компаниям, доступ частных транспортных средств на перрон не допускается.
г) Подготовка водителей транспортных средств. Все водители перронных транспортных средств должны пройти подготовку (и, возможно, сертификацию) прежде, чем им будет разрешено управлять транспортным средством на перроне. Осуществлять такую программу подготовки может эксплуатант аэродрома или крупные арендаторы в соответствии с инструктивными указаниями эксплуатанта аэродрома.
д) Обеспечение соблюдения требований. Успешная работа любых транспортных средств в контролируемой зоне зависит от внедрения и соблюдения эксплуатационных стандартов.
Необходимо осуществлять тщательный надзор и контроль для обеспечения того, чтобы все пользователи на перроне соблюдали действующие нормы безопасности. Это предполагает введение санкций против тех, кто не соблюдает требований.
i
На рис. 18-1 показано использование СУБП на аэродроме и роль, которую играет в этом
процессе МБП.
При осуществлении всей своей деятельности "эксплуатант аэродрома" должен наделять вопросы обеспечения безопасности операций наивысшим приоритетом и ставить их на первое место по отношению к соображениям коммерческого, экологического и социального характера.
Для достижения своей главной цели в сфере обеспечения безопасности операций "эксплуатант аэродрома" должен использовать официально оформленный проактивный подход к системному управлению безопасностью в системе функционирования аэродрома. Система управления безопасностью операций должна охватывать все виды деятельности и вспомогательное обслуживание, которые находятся под управлением "эксплуатанта аэродрома".
Каждое лицо, задействованное в осуществляемой "эксплуатантом аэродрома" деятельности, несет личную ответственность за свои действия в части безопасности операций. Поскольку обеспечение безопасности операций является неотъемлемой функцией управления, все руководители линейных подразделений несут ответственность за уровень обеспечения безопасности операций на вверенных им участках, а также за обеспечение соблюдения требований побезопасности.
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ВОЗНИКНОВЕНИЮ ОПАСНЫХ УСЛОВИЙ РАБОТЫ НА ПЕРРОНЕ
Факторы, способствующие возникновению опасных условий работы на перроне аэродрома, включают следующие.
a) Мероприятия по обслуживанию ВС на земле, включающие действия, необходимые для подготовки ВС к выполнению следующего рейса, в том числе:
1) выведение прибывшего ВС на стоянку и установка колодок;
2) дозаправка;
3) устранение технических неполадок и выполнение текущего ТО и осмотров;
4) протиовообледенительная обработка;
5) доставка бортпитания, уборка салонов, заправка водой и обслуживание туалетов;
6) посадка/высадка пассажиров;
7) погрузка и выгрузка багажа и груза;
8) буксировка ВС.
б) Помимо сложного характера выполняемых на перроне работ, характер наземногообслуживания ВС способствует созданию опасных условий отчасти в связи с:
1) размерами и формами ВС с одной стороны и склонностью водителей транспортных средств неправильно оценивать расстояние и местонахождение;
2) непрочностью обшивки и хрупкостью выступающих частей ВС (например, антенн и датчиков, которые легко ломаются);
3) необходимостью сохранения аэродинамической и структурной целостности воздушного судна;
4) теснотой и ограничениями по времени;
5) количеством неквалифицированных, низкооплачиваемых и слабо мотивированных работников.
в) Вышеперечисленные факторы, способствующие возникновению авиапроисшествий, усугубляются рядом аспектов человеческого фактора. Место работы и состав обязанностей по наземному обслуживанию обычно характеризуются следующими факторами:
1) неблагоприятные условия работы (шум, струи двигателей, плохая погода и видимость);
2) работа в ограниченных (часто по высоте) пространствах, когда рядом передвигаются другие транспортные средства, люди и соседние воздушные суда;
3) спешка в стремлении отправить рейс по расписанию (или наверстать время в связи с поздним прибытием рейса);
4) цикличный характер работы, когда периоды большой загруженности сменяются спокойными периодами между рейсами;
5) частая сменная работа;
6) необходимость работать с различным дорогостоящим специализированным оборудованием;
7) штат работников (особенно грузчиков) часто состоит из случайных лиц с низкой квалификацией;
8) работающие на перроне часто находятся на службе не в администрации аэродрома, а в других организациях (например, у авиакомпании, поставщиков услуг, компаний, поставляющих бортпитание);
9) факторы организационного характера, связанные с неспособностью руководства уделять безопасности на земле такое же внимание, как и БП.
БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИ ТО: ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
До недавнего времени вопросам систематического снижения риска, связанного с деятельностью по ТО ВС, уделялось меньше внимания, чем вопросам производства полетов. Однако каждый год ошибки, допущенные при ТО и осмотре, называются в качестве одного из факторов, способствующих происходящим в мире ежегодно нескольким авиационным происшествиям и серьезным инцидентам.
БП зависит от летной годности ВС. Поэтому управление безопасностью в сфере ТО, инспекции, ремонта и капитального ремонта имеет принципиально важное значение для БП. Организациям по ТО необходимо осуществлять такой же дисциплинированный подход к управлению безопасностью, как и при производстве полетов. Выдерживать такой режим при ТО может оказаться непростым делом. Деятельность по ТО может осуществляться самой авиакомпанией или же отдаваться на подряд утвержденным организациям по ТО, в результате чего работы могут проводиться достаточно далеко от основной базы авиакомпании.
Условия для отказов, обусловленных техническим обслуживанием, могут возникать задолго до фактического отказа. К примеру, необнаруженная усталостная трещина может годами развиваться до состояния, когда происходит отказ. В отличие от летных экипажей, реакция на ошибки которых поступает почти в реальном времени, персонал организации по ТО, как правило, почти не получает обратной связи по своей работе, пока не происходит отказ. В течение этого периода отсутствия информации персонал организации по ТО может продолжать создавать такие же скрытые опасные условия. В связи с этим системой ТО предусматривается комплекс защитных мер для общего укрепления системы, включая многократное дублирование систем ВС. Эти защитные меры также включают такие вещи, как сертификация организации по ТО, выдача лицензий авиатехникам, выпуск директив по летной годности, разработка подробных стандартных эксплуатационных правил, использование технологических карт, проверка исполнения работ, роспись в окончании работ, регистрация выполненных работ.
Потенциальная опасность может возникать в связи с условиями, в которых часто производятся работы по ТО, включая такие переменные факторы, как организационный аспект, условия на рабочем месте и аспекты работоспособности человека, имеющего отношение к ТО ВС.
Термин "безопасность" в контексте ТО ВС частопонимается в двояком смысле. Во-первых, с упором на безопасность труда и гигиену для защиты персонала по ТО ВС, средств и оборудования. Во-вторых, он связан с процессом обеспечения того, чтобы авиатехники предоставляли для выполнения рейсов годные к полетам воздушные суда. Два этих аспекта могут быть неразрывно связаны.
УПРАВЛЕНИЕ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ПРИ ТО
Учитывая характер деятельности по ТО, условия работы авиатехников и многие аспекты человеческого фактора, которые могут влиять на ожидаемый от персонала уровень работоспособности, необходимо использовать системный подход к безопасности, т. е. систему управления БП (СУБП).
Успешно действующие системы управления безопасностью базируются на следующих трех краеугольных элементах:
1) корпоративный подход к обеспечению безопасности;
2) эффективные средства выполнения программ;
3) официальная система контроля за обеспечением безопасности и оценки программ.
Каждый из этих аспектов СУБП рассматривается ниже.
Корпоративный подход к обеспечению безопасности
Корпоративный подход к обеспечению безопасности подразумевает порядок разработки организацией своей концепции безопасности и своей культуры безопасности. При определении подхода, который организация хочет использовать при управлении безопасностью, могут учитываться следующие факторы:
a) размеры организации по ТО (крупным эксплуатантам может требоваться более структурированный подход);
б) характер осуществляемых операций (например, круглосуточная работа, международные и регулярные перевозки в отличие от внутренних или нерегулярных);
в) организационная структура (например, подразделение авиакомпании или независимое предприятие);
г) зрелость организации и ее кадрового состава (корпоративная стабильность и опыт);
д) трудовые отношения между администрацией и работниками (опыт последнего времени, сложности);
е) практикуемая корпоративная культура (в сравнении с желаемой культурой безопасности);
ж) масштабы работ по ТО (например, обслуживание рейсов или капитальный ремонт ВС и основных систем).
Организация усилий по обеспечению безопасности
У эксплуатанта ВС в распоряжении МБП должно иметься четкое описание обязанностей и каналов отчетности применительно к управлению безопасностью при ТО. Организации по ТО может требоваться технический специалист для работы с МБП. МБП будет требоваться, как минимум, специализированная консультативная помощь со стороны отдела ТО.
В состав комиссии по БП в компании должен входит представитель отдела ТО. Крупным эксплуатантам может требоваться специальный подкомитет по вопросам обеспечения безопасности при ТО.
Организация работы с документацией и архивами
В своей деятельности отделы ТО во многом зависят от налаженных систем получения, хранения и извлечения больших объемов информации, требующейся для управления безопасностью. В качестве примеров использования таких систем могут служить:
a) необходимость обновления материалов технических библиотек (таких, как технические заказы, сертификаты типа, директивы по летной годности, бюллетени на обслуживание и т. д.);
б) дефекты ТО и выполненной работы должны детально регистрироваться;
в) данные контроля характеристик и работы систем должны сохраняться для анализа тенденций;
г) корпоративные цели, задачи и политика в области БП должны документально оформляться и распространяться;
д) должны храниться записи о профессиональной подготовке персонала, аттестациях и сроках переподготовки и т. д.;
е) должны храниться формуляры на агрегаты, данные о наработке и т. д.
У крупных эксплуатантов большая часть такой информации заложена в компьютеры.
Поэтому эффективность СУБП в организации по ТО будет во многом зависеть от качества и оперативности ее систем управления документацией и данными.
Распределение ресурсов
Самая лучшая система управления безопасностью будет бесполезна, если она не обеспечивается надлежащими ресурсами. Необходимо вкладывать средства в защиту от потерь в результате авиапроисшествий, например, в:
a) персонал, обладающий необходимыми знаниями и опытом для разработки и внедрения системы обеспечения безопасности при ТО;
б) обучение всех сотрудников принципам управления безопасностью;
в) системы управления информацией для хранения данных по безопасности и в специалистов, требующихся для анализа данных.
Культура безопасности
В результате низкой культуры безопасности в организации по техническому
обслуживанию может сложиться ситуация, когда небезопасная практика работы не будет
корректироваться; при этом могут возникнуть скрытые потенциально опасные условия, которые могут
не вызывать проблем в течение нескольких лет. Успех усилий руководства по созданию и
поддержанию в отделе ТО позитивной культуры безопасности будет во
многом зависеть от того, как им решаются вышеперечисленные вопросы и как внедряется СУБП.
Основные средства управления безопасностью при ТО
Эффективное функционирование СУБП при ТО базируется на концепции принятия решений с учетом оценки риска, которая уже долгое время является неотъемлемой частью деятельности по ТО. К примеру, в основе циклов ТО лежит расчет вероятности того, что системы и агрегаты будут безотказно работать в течение конкретного цикла. Агрегаты часто заменяются в связи с выработкой ими "срока службы" даже в том случае, если они могут еще функционировать. Знания и опыт позволяют уменьшить риск непредвиденных отказов до приемлемых уровней.
В число основных средств, обеспечивающих функционирование СУБП при ТО, входят:
a) четко сформулированные и соблюдаемые стандартные эксплуатационные правила (СЭП);
б) распределение ресурсов с учетом оценки риска;
в) системы представления данных об опасных факторах и инцидентах;
г) программы анализа полетных данных;
д) отслеживание тенденций и анализ состояний безопасности (включая анализ затрат и выгод);
е) компетентное расследование связанных с техническим обслуживанием инцидентов;
ж) обучение по вопросам управления безопасностью;
з) система связи и обратной связи (включая обмен информацией и популяризацию вопросов безопасности).
Контроль за обеспечением безопасности и оценка программ
Как и в любой другой системе, в СУБП при ТО для обеспечения того, чтобы отдельные элементы функционировали как задумано, требуется обратная связь. Для постоянного поддержания высокого уровня безопасности в организации по ТО требуется регулярный контроль и надзор за всей деятельностью по ТО. В особенности это касается функциональных стыков между отдельными работниками (например, между персоналом ТО и летными экипажами, между представителями различных служб или между сменами работников), где это требуется для того, чтобы проблемы не оставались незамеченными.
В авиационной отрасли изменения неизбежны, и сфера ТО не является исключением. Директор по вопросам ТО может требовать проведения оценки состояния безопасности при любых значительных изменениях в организации по ТО. Обстоятельства, в которых может требоваться оценка состояния безопасности, включают слияние компаний, ввод в эксплуатацию новых ВС, оборудования, систем или средств. Такая оценка позволяет определить необходимость внесения каких-либо коррективов.
СУБП при ТО следует регулярно оценивать на предмет того, позволяет ли она добиваться ожидаемых результатов. Оценка программ дает возможность получить удовлетворительные ответы на такие вопросы, как:
a) Насколько преуспело руководство в создании позитивной культуры безопасности?
б) Какие тенденции проявляются в системе представления данных об опасных факторах и инцидентах? (по техническим специальностям, составу парка воздушных и т. д.).
в) Выявляются и устраняются ли опасные факторы?
г) Выделяются ли на СУБП при ТО необходимые ресурсы?
БОРЬБА С НЕСОБЛЮДЕНИЕМ ПРОЦЕДУР ПРИ ТО
Система ТО охватывает не только работающих в цехах специалистов по ТО, но также и всех других технических специалистов, инженеров, планировщиков, руководителей, складских работников и других лиц, являющихся частью процесса ТО. В такой широкой системе отклонения от процедур и ошибки при ТО неизбежны и повсеместны.
Авиапроисшествия и инциденты по техническим причинам чаще бывают связаны с действиями человека, а не с отказом техники. Часто их причиной является несоблюдение установленных процедур и режимов. Даже отказы техники могут быть результатом ошибок, когда незамеченные (или несообщенные) мелкие дефекты со временем вызывают отказ.
Ошибкам при ТО часто способствуют факторы, находящиеся за пределами контроля инженера по ТО, например:
a) требующаяся для производства работы информация;
б) требующиеся инструменты и оборудование;
в) конструктивные ограничения ВС;
г) требования работы или задания;
д) требования к техническим знаниям или навыкам;
е) факторы, влияющие на работоспособность отдельного работника (т. е. факторы SHEL);
ж) факторы окружающей среды или рабочего места;
з) организационные факторы, например, обстановка в организации;
и) руководство и надзор.
В безопасно функционирующих организациях по ТО стимулируется сознательное представление информации о допущенных при ТО ошибках, особенно о тех ошибках, которые ставят под угрозу летную годность, что позволяет предпринимать эффективные меры. Для этого требуется создать атмосферу, в которой персонал не опасается информировать своего начальника об обнаруженных ошибках.
Разрабатываются новые системы борьбы с несоблюдением процедур (и с ошибками) при ТО ВС. Обычно эти системы являются частью общей СУБП при ТО, и им присущи следующие характеристики:
a) поощрение свободного представления информации о случаях, не подпадающих под категорию инцидентов, к которым применяются требования об обязательном представлении данных;
б) проведение подготовки персонала по вопросам, связанным с назначением и порядком использования СУБП при ТО, включая четкое определение дисциплинарной политики организации (например, "Дисциплинарное взыскание должно налагаться только в случае проявления грубой неосторожности или сознательного несоблюдения установленных процедур");
в) компетентное расследование допущенных ошибок в контексте обеспечения безопасности;
г) предпринятие надлежащих действий по выявленным недостаткам в сфере обеспечения безопасности;
д) доведение информации до персонала;
е) предоставление данных, которые могут использоваться для анализа тенденций.
Пособие для принятия решений по недопущению ошибок при ТО (MEDA)
Одним из средств контроля процедурных отклонений при ТО является пособие для принятия решений по недопущению ошибок при ТО (MEDA), разработанное компанией "Боинг". MEDA предусматривает проведение руководителем первой линии (и МБП) системного анализа и отслеживание факторов, способствующих ошибкам при ТО, и подготовку рекомендаций по предотвращению ошибок.
Предусматриваемый MEDA процесс включает пять основных этапов, а именно:
a) Событие. После какого-либо события организация по ТО обязана отобрать связанные с ошибкой аспекты, которые подлежат расследованию.
б) Решение. После того, как проблема устранена и ВС допущено к полетам, эксплуатант решает, было ли событие связано с техническим обслуживанием. Если да, то эксплуатант проводит расследование по методике MEDA.
в) Расследование. Эксплуатант проводит расследование по четко установленной форме (специально разработанной для MEDA). Расследователь регистрирует общую информацию о самолете; время производства ТО и расследуемого события; событие, вызвавшее необходимость проведения расследования; ошибку, приведшую к событию; факторы, способствовавшие ошибке, и возможные меры по недопущению повторения данного события.
г) Превентивные меры. Руководство анализирует, приоритизирует, внедряет превентивные меры (усовершенствования к процессам), а затем отслеживает их эффективность, с тем чтобы избежать или уменьшить вероятность аналогичных ошибок в будущем.
д) Обратная связь с персоналом ТО необходима для того, чтобы авиатехники знали, что в систему ТО внесены изменения в результате использования методики MEDA. Руководство отвечает за доведение итогов расследования до сотрудников, что позволяет подтвердить эффективность их участия и признать их вклад в процесс MEDA.
СФЕРА ИНТЕРЕСОВ МЕНЕДЖЕРА ПО ВОПРОСАМ БП
МБП часто нелегко давать старшему руководству грамотные рекомендации по той части СУБП, которая касается ТО, особенно в том случае, если техническое обслуживание ВС не является его базовой специальностью. Эти трудности, к примеру, могут быть связаны с:
a) пониманием вопросов управления безопасностью в контексте выполнения работ по ТО;
б) формированием доверия к себе, особенно в том, что касается достаточного знания общепризнанной в отрасли практики обеспечения безопасности и поддержания осведомленности о том, что происходит в сфере ТО ВС. Лучше понять сложный характер аспектов ТО ВС МБП помогут консультации с руководителями подразделений по ТО и ознакомление с различными элементами контрольного перечня MEDA;
в) формированием атмосферы взаимодействия между персоналом ТО и персоналом других служб в рамках СУБП;
г) налаживанием сотрудничества и текущей координацией деятельности между подразделениями, занимающимися вопросами производства полетов и техническим обслуживанием, особенно в таких вопросах, как обеспечение действенности представления отчетов о несоответствиях или использование системы анализа полетных данных;
д) своевременным и надежным анализом данных по безопасности, собранных с использованием различных средств выявления опасных факторов;
е) обеспечением действенного участия департамента по ТО в работе комиссии по БП.
Анализируя эффективность управления безопасностью при ТО, МБП могут уделять особое внимание следующим вопросам:
a) соответствие документации по ТО действующим требованиям;
б) эффективность информационного обмена в организации по ТО по вертикали и по горизонтали;
в) степень внимания, уделяемого экологическим факторам, влияющим на характеристики работоспособности человека;
г) качество профессиональной подготовки как с точки зрения знания характера работ, так и с точки зрения технических навыков;
д) системы информирования о допущенных ошибках и анализа тенденций с целью выявления системных опасных факторов;
е) средства внедрения любых необходимых изменений, нацеленных на устранение выявленных недостатков в сфере обеспечения безопасности;
ж) утверждение толерантной к ошибкам и некарательной культуры безопасности.
1. Ниже перечислены некоторые факторы, влияющие на условия работы при ТО ВС.
a) Организационные аспекты:
1) нехватка времени, вызванная необходимостью отправки ВС по расписанию, и круглосуточная работа;
2) воздушные суда с большим налетом, требующие тщательного осмотра для выявления усталостных дефектов, коррозии и определения общего состояния и т. д.;
3) новая техника, требующая использования новых инструментов, соблюдения новых рабочих процедур, дорогостоящей переподготовки и т. д.;
4) стремление "исправить" дефект и отправить ВС по расписанию (например, замена отказавших деталей без выяснения причин отказа, который, возможно, произошел вследствие плохой конструкции или неправильной сборки);
5) укрупнение и слияние авиакомпаний, в результате которых происходит объединение подразделений по ТО с разной организацией работы и культурой обеспечения безопасности;
6) передача работ субподрядчикам (например, крупный или капитальный ремонт);
7) непреднамеренная установка (дешевых, некондиционных) поддельных деталей;
8) выдача авиатехникам свидетельств для работы на разных воздушных судах, воздушных судах разных поколений, типов и изготовителей.
б) Условия на рабочем месте:
1) неудобная для ТО конструкция ВС (например, плохой доступ к агрегатам , расположение агрегатов на большой высоте от земли);
2) контроль за конфигурациями ВС (которые постоянно изменяются) и необходимость стандартизации работ и процедур по ТО;
3) наличие (и готовность к использованию) запчастей, инструментов, документации и т. д.;
4) требования в отношении обеспечения постоянного доступа к объемной технической информации и необходимость ведения подробных производственных записей;
5) изменяющиеся экологические условия (например, работа на перроне, в мастерской, в ангаре);
6) уникальные условия работы, связанные с одновременным осуществлением на перроне разных видов деятельности и неблагоприятными погодными условиями;
7) нечеткая работа летных экипажей по представлению своевременных, точных и хорошо понятных донесений о неполадках и т. д.
в) Человеческий фактор при ТО:
1) организационные аспекты и условия работы (как указывалось выше);
2) экологические факторы (например, температура, освещение, шум и т. д.);
3) индивидуальные факторы (например, рабочая загрузка, физические потребности и т. д.);
4) рабочие графики (сменная, ночная и сверхурочная работа) с одной стороны, и необходимость обеспечения достаточного времени на отдых – с другой;
5) адекватность стандартных эксплуатационных правил (например, их правильность, понятность и целесообразность);
6) качество руководства;
7) надлежащее соблюдение технологических карт и т. д. (т. е. соответствие фактической производственной практики стандартным эксплуатационным правилам);
8) достаточность уровня профессиональной подготовки, подготовки на рабочем месте, переподготовки и подготовки в области человеческого фактора;
9) правильная передача смен и надлежащее ведение записей;
10) однообразие;
11) уровень профессиональной культуры (профессионализм персонала, готовность сообщать об упущениях и опасных факторах).
2. В Руководстве по человеческому фактору при ТО воздушных
судов (Doc 9824) содержится информация об организации контроля человеческих ошибок и
выработке мер по недопущению ошибок при ТО в авиации.
ПОСОБИЕ ДЛЯ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЙ ПО НЕДОПУЩЕНИЮ ОШИБОК ПРИ ТО (MEDA)
1. Пособие для принятия решений по недопущению ошибок при ТО (MEDA) позволяет иметь упорядоченный структурный подход к регистрации факторов, способствующих возникновению ошибок, и выработке рекомендации в отношении соответствующих мер по предотвращению ошибок. В основе MEDA лежат три следующих базовых посылки:
a) ошибки при ТО допускаются непреднамеренно;
б) большинство ошибок при ТО являются результатом действия ряда способствующих факторов;
в) многие из этих способствующих факторов связаны с практикуемыми эксплуатантом рабочими процессами, поэтому ими можно управлять.
2. Традиционно действия по следам ошибок, допущенных при ТО, сводились зачастую к выявлению события, явившегося следствием ошибки, и наложению дисциплинарного взыскания на лицо, допустившее эту ошибку. Методика MEDA идет намного дальше (без наложения взысканий, если, конечно, не имело место намеренное несоблюдение процедур). После расследования события, явившегося следствием допущенной при ТО ошибки, и установления лица, допустившего эту ошибку, использование методики MEDA упрощает:
a) определение факторов, способствовавших ошибке;
б) проведение собеседований с лицами, допустившими ошибку (и при необходимости с другими лицами), в целях получения всей необходимой информации;
в) выявление несработавших организационных и системных средств защиты, призванных предотвращать ошибки (и причин их несрабатывания);
г) сбор идей по совершенствованию процессов среди ответственных лиц (и, возможно, среди других лиц);
д) ведение базы данных об ошибках при ТО;
е) анализ типичных особенностей ошибок при ТО;
ж) совершенствование процессов с учетом результатов расследования и анализа ошибок;
з) доведение соответствующей информации до всех сотрудников, затрагиваемых таким совершенствованием процессов.
3. Контрольные карты MEDA упрощают проведение собеседований (т. е. получение данных) и хранение информации в базе данных об ошибках при ТО. Для того чтобы понять контекст, в котором совершаются ошибки при ТО, следует собирать данные в указанных ниже десяти областях.
a) Информация. Эта категория включает рабочие карты, процедурные руководства по ТО, эксплуатационные бюллетени, технические заказы, иллюстрированные каталоги деталей или любую другую распространяемую внутри организации или изготовителем информацию в печатном виде или на электронных носителях, которая считается необходимой для работы авиатехников. Некоторые из факторов, определяющих проблематичность информации или причину ее неиспользования, включают:
1) понятность (в том числе форма изложения, степень детализации, язык изложения, ясность иллюстраций, полнота материала);
2) наличие и доступность;
3) точность, действительность и соответствие последним требованиям;
4) отсутствие противоречивых толкований.
б) Оборудование/инструменты. Сюда относятся все инструменты и материалы, необходимые для правильного выполнения работ по ТО или осмотру. Помимо обычных дрелей, ключей, отверток и т. д., в эту категорию входят оборудование для неразрушающих испытаний, стремянки, диагностические блоки и специальный инструментарий, предусматриваемый процедурами ТО. Некоторые факторы, определяющие степень влияния оборудования и инструментов на характеристики работоспособности инженеров по ТО:
1) небезопасность для использования инженерами по ТО (например, отсутствие защитных устройств, неустойчивость);
2) ненадежность, неисправность или изношенность;
3) неудобное расположение элементов управления или индикаторов;
4) неотрегулированность или неправильные показания измерительных приборов;
5) непригодность для выполняемых работ;
6) отсутствие в наличии;
7) невозможность использования в конкретных условиях (например, в связи с теснотой, влажностью);
8) отсутствие инструкций по использованию;
9) излишняя сложность в использовании.
в) Конструкция/конфигурация/детали и узлы ВС. Сюда входят те индивидуальные особенности конструкции или конфигурации ВС, которые затрудняют доступ персонала к обслуживаемым узлам. Кроме того, сюда относятся запасные детали и узлы, которые имеют неправильную маркировку или не имеют маркировки вообще, что вызывает необходимость использования замен. В данном случае факторы, которые могут способствовать ошибкам со стороны инженеров по ТО, включают следующее:
1) сложность установки или процедур испытаний;
2) размеры или вес агрегата;
3) затрудненный доступ;
4) изменяющиеся конфигурации (например, вследствие наличия разных моделей одного типа ВС или модификаций);
5) отсутствие или неправильная маркировка деталей и узлов;
6) большая вероятность неправильной установки (например, вследствие недостаточной обратной связи или отсутствия установочных указателей, наличия идентичных разъемов и соединений).
г) Работа/задание. Сюда входит характер выполняемой работы, включая состав и последовательность различных работ, в совокупности составляющих данное задание. Некоторые факторы, способствующие ошибкам при ТО в данной сфере, включают:
1) повторяющиеся или монотонные операции;
2) сложное или непонятное задание (например, длительная процедура с многими одновременно выполняемыми задачами, необходимость прилагать исключительные умственные или физические усилия;
3) новое или измененное задание;
4) необходимость выполнения разных задач или процедур при изменении моделей ВС или места выполнения работ.
д) Технические знания/навыки. Сюда входят знание оператором процессов, систем ВС и задач по ТО, а также технические навыки, необходимые для безошибочного выполнения выданных заданий. Некоторые из связанных с данной сферой факторов, влияющих на эффективность работы, указаны ниже:
1) нехватка навыков, несмотря на пройденную подготовку, проблемы с запоминанием элементов задания, неспособность принимать правильные решения;
2) нехватка требующихся знаний вследствие недостаточной подготовки или практики;
3) неэффективное планирование выполнения задания, влекущее за собой необходимость прерывания процедур, или слишком большое количество заданий, запланированных на отведенное время (например, не были подготовлены заранее все необходимые инструменты и материалы);
4) недостаточное знание используемых эксплуатантом процессов, возможно, вследствие недостаточной подготовки или ознакомления (например, не были своевременно заказаны необходимые детали);
5) недостаточное знание систем ВС (например, неполная проверка после установки и недостаточно точная идентификация проблемы).
Многие из вышеперечисленных недостатков требуют улучшения системы отслеживания и измерения эффективности работы инженеров по ТО.
е) Личностные факторы. Сюда входят факторы, влияющие на эффективность работы отдельного сотрудника, и эти факторы у разных людей разные. Они охватывают характеристики, которые связаны с самим работником (например, размеры тела, физическая сила, состояние здоровья и события личного характера), а также элементы, связанные с межличностными или организационными факторами (например, отношения с сослуживцами, нехватка времени и усталость, вызванная самой работой, графиком работы или посменной работой). Контрольный перечень MEDA включает следующие возможные факторы, способствующие ошибкам при ТО:
1) физическое состояние, включая сенсорную чувствительность; прежние болезни или травмы; хроническая боль; принимаемые лекарства; злоупотребление наркотиками или алкоголем;
2) усталость вследствие насыщенности задания, рабочая нагрузка, график сменной работы, нехватка времени на сон и факторы личного характера;
3) нехватка времени вследствие интенсивности работы, недостаточные ресурсы для выполнения задания, необходимость соблюдения установленных сроков обслуживания ВС и т. д.;
4) давление со стороны сослуживцев, направленное на использование практикующихся в коллективе небезопасных приемов, игнорирование письменной информации и т. д.;
5) самоуспокоенность (например, вследствие слишком хорошего знания повторяющихся операций, опасного чувства непогрешимости или излишней самоуверенности);
6) размеры тела или физическая сила, которые не подходят для работ, выполняющихся в ограниченном пространстве и не требующих большой физической силы;
7) события личного характера, например, смерть родственников, семейные проблемы, изменение финансового благосостояния;
8) отвлекающие факторы на рабочем месте (например, вследствие отвлекающих помех в постоянно изменяющихся условиях работы).
ж) Окружающая среда/условия работы. Сюда входят все факторы, которые могут не только затрагивать комфортное состояние инженера по ТО, но могут также вызывать проблемы в части здоровья и безопасности и служить для него отвлекающим фактором. Ниже перечислены некоторые включаемые в MEDA факторы окружающей среды, которые могут способствовать ошибкам при ТО:
1) сильный шум, который затрудняет общение или обратную связь, влияет на концентрацию внимания и т. д.;
2) высокая температура, которая влияет на способность персонала физически работать с деталями и оборудованием или вызывает усталость;
3) длительные периоды низкой температуры, которая притупляет чувства осязания или обоняния;
4) влага или дождь, покрывающие поверхность ВС, деталей и инструментов и затрудняющие работу с печатными документами;
5) осадки, ухудшающие видимость или вызывающие необходимость ношения специальной объемной одежды;
6) плохая освещенность, недостаточная для прочтения инструкций и надписей, визуального осмотра или выполнения задания;
7) сильный ветер, затрудняющий общение, раздражающий глаза, уши, нос и глотку;
8) вибрация, затрудняющая считывание показаний приборов и вызывающая усталость в руках;
9) загрязненность, затрудняющая визуальный осмотр, делающая поверхности скользкими или ограничивающая имеющееся рабочее пространство;
10) опасные или токсичные вещества, влияющие на сенсорную чувствительность, вызывающие головную боль, головокружение и прочий дискомфорт или требующие ношения неудобной защитной одежды;
11) недостаточно защищенные или недостаточно маркированные источники электропитания;
12) неэффективная вентиляция, вызывающая дискомфорт или усталость;
13) многолюдное или неэффективно организованное рабочее место.
з) Организационные факторы. Сюда входят такие факторы, как внутренняя связь с вспомогательными организациями, уровень доверия между руководством и персоналом, понимание поставленных руководством целей, деятельность профсоюзов. Все эти факторы могут влиять на качество работы и поэтому способствовать ошибкам при ТО. Ниже перечислены некоторые из включенных в пособие MEDA организационных факторов, которые могут способствовать ошибкам при ТО:
1) качество поддержки со стороны технических организаций, которая может быть нестабильной, несвоевременной или неэффективной;
2) несправедливо или непоследовательно применяемая политика компании, которая недостаточно гибко учитывает особые обстоятельства и т. д.;
3) действующие в компании рабочие процессы, в том числе не совсем уместные стандартные эксплуатационные правила, недостаточные рабочие инспекции, устаревшие инструкции;
4) профсоюзная деятельность, которая становится отвлекающим фактором;
5) корпоративные изменения (например, реорганизация), создающие неопределенность и приводящие к переводам на другое место работы, увольнениям, понижениям в должности и т. д.
и) Руководство и контроль. Эти факторы тесно связаны с организационными факторами. Несмотря на то, что руководители обычно не выполняют работы по ТО, они могут способствовать ошибкам за счет плохого планирования и неэффективной организации работ. Руководители всех звеньев должны обеспечить понимание задач, стоящих перед организацией по ТО, и путей их решения; в своей повседневной деятельности они должны обеспечивать соответствие между тем, что они говорят и что делают. Ниже перечислены некоторые аспекты слабого руководства, которые могут приводить к созданию рабочих условий, способствующих ошибкам при ТО:
1) недостаточно четкое планирование или организация работ, приводящие к нехватке времени или ресурсов для надлежащего выполнения задач;
2) недостаточно четкое определение очередности работ;
3) недостаточно четкое делегирование полномочий или распределение заданий;
4) оторванные от жизни настроения или ожидания, приводящие к нехватке времени для выполнения работы;
5) излишне жесткий или неуместный стиль руководства, домысливание со стороны персонала или невовлечение его в процесс принятия затрагивающих его решений;
6) частые или бесцельные совещания.
к) Информирование. Этот фактор связан с любым сбоем в прохождении информации (устной или письменной), который не позволяет персоналу своевременно получить правильную информацию о задании на техническое обслуживание. Ниже приводится несколько включенных в MEDA примеров сбоев в прохождении информации на разных уровнях, в результате чего создается возможность возникновения ошибок при ТО:
1) на уровне подразделений: неполное или нечеткое письменное указание, неправильная рассылка информации, межличностные конфликты и несвоевременная передача информации;
2) на уровне инженеров по ТО: полное отсутствие общения; передача неправильной информации вследствие языкового барьера, использования нестандартных выражений или сокращений и т. д.; нежелание переспрашивать при наличии сомнений в отношении правильного понимания; невысказывание предложений в ситуации, когда требуются изменения;
3) между сменами: недостаточно эффективная передача смены вследствие скомканного словесного инструктажа, плохого ведения записей (разнарядок, учетных листков и т. д.);
4) на уровне бригады: бригадир не доводит важную информацию до членов бригады (в том числе неполный инструктаж в начале смены или некачественное информирование о ходе работ); члены бригады не информируют бригадира о проблемах и возможностях; нечеткое распределение задач и обязанностей;
5) на стыке между бригадиром и руководством: когда руководство не доводит важную информацию до бригадира, включая обсуждение целей и планов, получение информации о завершении работ и т. д.; бригадир не информирует руководство о проблемах и возможностях и т. д.;
6) на стыке между летным экипажем и персоналом ТО: нечеткая или неполная запись в журнале; позднее уведомление о дефектах; неиспользование бортовой системы связи ВС для адресации и передачи сообщений (ACARS)/линии передачи данных и т. д.