Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Семестр. 3 занятие. Рост и развитие ребенка. Семиотика нарушений роста и развития. Понятие о биологической зрелости. Развитие старше года. Стр.-8-
Методические указания к проведению занятия со студентами III курса СПбГПМА
«Рост и развитие ребенка. Семиотика нарушений роста и развития. Понятие о биологической зрелости. Методика антропометрического исследования. Физическое развитие ребенка старше года»
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Научить методике антропометрического исследования, с учетом особенностей раннего возраста. Определить основные варианты нарушений роста и развития. Изучить вопросы биологической зрелости и методов ее оценки. Формирование врачебного заключения при оценке физического состояния и физического развития в случаях отклонения от нормы.
ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
АННОТАЦИЯ
Основной целью второго занятия по теме «рост и развитие ребенка» является освоение студентом методики антропометрического исследования. Не маловажным является умение по оценке биологической зрелости, по формированию врачебного заключения в случае нарушения роста и развития..
Оценка физического состояния, проводимая по однократному антропометрическому обследованию, предусматривает выделения ряда патологических состояний.
Длина тела. При отставании длины тела от долженствующей по паспортному возрасту ребенка говорят о низкорослости или, при выраженном отставании, о карликовости. При этом дополнительно выделяют понятие нанизма — длина тела ребенка отстает от долженствующей по паспортному возрасту более чем на 3 и субнанизма — длина тела ребенка отстает от долженствующей по паспортному возрасту в пределах от 2,5 до 3.
При опережении длины тела по сравнению с долженствующей по паспортному возрасту ребенка говорят о высокорослости. При этом дополнительно выделяют понятие гигантизма — длина тела ребенка опережает долженствующую по паспортному возрасту более, чем на 3 и субгигантизма — длина тела ребенка опережает долженствующую по паспортному возрасту в пределах от 2,5 до 3.
Масса тела. Изменения массы тела должны оцениваться только с учетом длины тела и могут отмечаться у детей с любыми показателями длины тела. Для констатации нормального питания ребенка используется термин «нормотрофия». Любое нарушение питания ребенка трактуется как дистрофия, с уточнением ее характера (гипотрофия, снижение питания у детей старше года, паратрофия, ожирение).
Гипотрофия — состояние пониженного питания у ребенка груд но го возраста. При дефиците массы тела по сравнению с долженствующей для данной длины тела на 10–15 % говорят о гипотрофии I степени; 16–30 % — II степени; более 31 % — III степени. Выраженная гипотрофия со значительными нарушениями всех видов обмена трактуется как атрепсия. В более старшем возрасте констатируется патологическое снижение питания, с уточнением степени дефицита питания в процентах.
Паратрофия — состояние избыточного питания у де тей первого года жизни. Соответственно, при избыточности массы тела по сравнению с долженствующей для фактической массы тела на 10–15 % диагностируют I степень; 16–30 % — II степень; более 31 % — III степень паратрофии. Ожирение — термин, использующийся для диагностики избы точ ной массы тела у детей старше года. При излишках веса по от но ше нию к росту на 15–24 % говорят о I степени; 25–49 % — II степени; 50–99 % — III степени; более 100 % — IV степени ожирения.
Физическое развитие. Динамическое наблюдение за изменением антропометрических показателей ребенка значительно расширяет диагностические возможности. Достаточные темпы физического развития детей являются од ним из основополагающих критериев здоровья. Для ребенка груд но го возраста понятие «здоровье» ассоциируется с его эйтрофичес ким раз витием, которое предполагает:
Гетерохрония физического развития, особенно у детей раннего возраста, яв ля ется чутким индикатором «неблагополучия» ребенка. Но, не следует забывать, что умеренная гетерохрония раз ви тия свойственна отдельным периодам онтогенеза («ростовым сдви гам»), а у детей старшего возраста еще и быть проявлением конституциональных особенностей.
В некоторых случаях, по динамике антропометрических показателей, возможно выявление «типичных» вариантов физического развития.
Гипостатура — низкие показатели длины и массы тела с относительно стабильными прибавками антропометрических показателей. Часто сопровождается несколько сниженным состоянием упитанности, дисгармоничностью психомоторного развития, снижением возраста «биологической» зрелости, поздними сроками полового развития. Гипостатурный вариант физического развития типичен для детей с доказанным неблагоприятным экзо- или эндогенным воздействием (например, неблагоприятные психосоциальные, материально–бытовые условия, врожденные по ро ки сердца, пороки развития мозга, эн до крин ная патология).
Гипоплазия — низкие показатели длины и массы тела с относительно стабильными прибавками антропометрических показателей. Как правило, не ассоциируется с бо лез нью, сочетается с нормотрофией, соответствием психомоторного и полового развития, уровня «биологической» зрелости паспортному возрасту. Гипопластический вариант физического развития является конституционально обус ловленным.
Акселерация — высокие показатели длины и массы тела с относительно стабильными прибавками антропометрических показателей. Как правило, не ассоциируется с бо лез нью, сочетается с нормотрофией. Показатели психомоторного и полового развития, уровня «биологической» зрелости могут опережать или соответствовать паспортному возрасту. В таких случаях говорят о гармоничной или дисгармоничной (по росту, по развитию) акселерации. Акселеративный тип физического развития может быть связан с влиянием ряда факторов (как генетических, так и средовых), стимулирующих процессы роста и развития ребенка.
Термин «акселерация» используется и для обозначения популяционного ускорения темпов физического развития детей, отмеченное во второй половине XX века. Было предложено несколько гипотез, объясняющих популяционную акселерацию. В настоящее время все больше число сторонников циклической теории, согласно которой акселерация — временное явление, связанное с популяционными циклами. И действительно, исследования последних лет, как в России, так и в странах Европы и Америки, показывают, что процессы акселерации на популяционном уровне приостановились и, даже, наоборот, начали преобладать процессы ретардации.
В практическом здравоохранении, а также при различных на уч ных исследованиях, чаще всего детей и подростков группируют по паспортному возрасту. Хотя дети, прожившие одинаковый период времени могут на хо диться на самых различных этапах морфофункционального раз ви тия органов и систем, что зависит как от наследственности, так и от факторов внешней среды. Широкий разброс индивидуальных вариантов темпов развития приводит к тому, что календарный (паспортный) возраст и уровень морфофункционального развития (биологический возраст) могут довольно существенно расходиться. Знание уровня биологической зрелости необходимо для многих практических целей. Существует целый ряд морфологических критериев, по которым можно судить о биологическом возрасте ребенка.
Костный возраст. Общепринятым и достоверным критерием степени биологичес ко го развития как в пренатальной жизни (с 4–5-го месяца внутриутроб ного развития), так и во все последующие периоды постнатального онтогенеза служит так называемый костный возраст (костная, скелетная зрелость). Его основным показателем является стадия осси фикации скелета, свойственная данному хро нологическому возрасту, а также срокам синостозирования (сли я нию эпифизов с метафизами). Этапы оссификации стадийны и доступны анализу при рентгенологическом исследовании. Недостатком является его относительная трудоемкость и невозможность применения при скрининг обследованиях. Он требует применения рентгенологического исследования и может считаться инвазивным. Хотя в определении морфологической зрелости костной ткани мож но основываться на сроках окостенения любой части скелета, в ка честве своеобразной модели для изучения процессов оссификации предложена кисть левой руки.
Стандартное отклонение костного возраста от хронологического составляет для детей до года — 2 мес; на втором году — 4 мес; к 7 годам — 7 мес; старше 7 лет — 12–15 мес.
В оценке биологической зрелости костной ткани у ребенка первого года жизни большое значение имеет состояние швов и родничков черепа. Стреловидный, венечный и затылочный швы начинают закрываться с 3–4-х месячного возраста. Задний или малый родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25% новорожденных и закрывается не позднее 4–8-й недели жизни. Передний или большой родничок у новорожденного ребенка имеет размеры от 3х3 см до 1,5х2 см и закрывается с 9-го до 18-го месяца после рождения. Подробнее этот вопрос будет освещен на занятии, посвященном АФО костной системы.
Замедленное закрытие родничков не всегда говорит о задержке биологического созревания, а чаще связано с нарушением процессов окостенения (рахит, несовершенный остеогенез, ги потиреоз и др.); а также с наличием хронически повышенного внутричерепного давления (гидроцефалия).
Половые различия в сроках дифференцировки скелета проявля ют ся уже с первых месяцев жизни: девочки в этом отношении несколь ко опережают мальчиков. Вариабельность темпов окостенения у девочек проявляется в меньшей степени, чем у мальчиков, особенно в старшем школьном возрасте.
Зубной возраст. Прорезывание молочных зубов, смена молочного прикуса на постоянный могут служить критериями зубного возраста. Метод ограничен возрастными рамками (6 месяцев – 2 года, и 6–13 лет). Оценка степени окостенения зубов по рентгенограмме не получил практического применения. Подробнее этот вопрос будет обсуждаться на занятии, посвященном АФО костной системы.
Психомоторное развитие в оценке биологической зрелости ограничено возрастом. Большое влияние на психомоторное развитие оказывают внешнесредовые факторы. Тем не менее, показатели моторного развития ребенка первого года жизни, сроки исчезновения рудиментарных рефлексов новорожденного могут служить критериями биологической зрелости ребенка в этот период. Подробнее этот вопрос будет освящен на занятии, посвященном психомоторному развитию.
Половое развитие в оценке биологической зрелости возможно только в пубертатный период. К тому же выраженные индивидуальные особенности полового созревания не позволяют разработать объективные критерии оценки уровня биологической зрелости ребенка по данным полового развития. Хотя в некоторых случаях определение возраста «половой зрелости» может служить критерием биологической зрелости подростка. Подробнее – на следующем занятии, посвященном половому развитию.
Антропометрические критерии биологической зрелости — индексы пропорциональности — являются универсальными к использованию во все возрастные периоды. Описаны следующие индексы пропорциональности — длина ноги (см)/высота верхнего лица (см)*100; высота верхнего лица (см)/длина тела (см)*100; длина ноги (см)/длина тела (см)*100), окружность головы (см)/длина тела (см)*100. Наиболее коррелирующим с биологической зрелостью индексом у девочек является отношение длины ноги к длине тела, а у мальчиков — отношение окружности головы к длине тела. Методологические подходы в определении уровня биологической зрелости по данным индексов пропорциональности заключаются в следующем. По разработанным среднепопуляционным центильным таблицам оценивается уровень биологической зрелости по каждому индексу. При его «среднем», «ниже среднего» или «выше среднего» уровнях (4, 3, 5 центильные коридоры) биологическая зрелость по данному индексу соответствует паспортному возрасту. В противном случае определяется возраст, в котором фактическое значение индекса попадает в 4 центильный коридор, что и считается «биологической» зрелостью по оцениваемому индексу.
По совокупности данных по каждому индексу, с учетом возраста, которому соответствует длина тела ребенка определяется биологический возраст ребенка по антропометрическим данным. Это может быть среднее арифметическое «возрастов» его индексов или наиболее часто встречающийся возраст биологической зрелости.
Основные антропометрические признаки, меняясь с возрастом, в итоге зависят от окончательных размеров тела и конституциональных особенностей индивидуума. Тем не менее, несмотря на мнение о невысокой практической значимости антропометрических индексов как показателей биологической зрелос ти следует отметить, что темпы роста ребенка, результирующиеся в кон крет ной длине тела, являются одним из четких маркеров морфологической зрелос ти.
Изменение функциональных показателей (например, интервальные показатели электрокардиограммы, показатели внешнего дыхания, гематологические показатели и так далее) с возрастом отражает морфофункциональное созревание органов и систем в онтогенезе и является отражением биологической зрелости ребенка. К сожалению, большая вариативность этих показателей, расплывчатость понятия «функциональная норма» не позволяет их достоверно использовать в оценке уровня биологической зрелости. Тем не менее, в отдельных случаях (например, закономерности изменения показателей лейкоцитарной формулы, изменение кислотности желудочного содержимого во втором полугодии жизни, повышение уровня половых гормонов перед визуальными признаками пубертата) данные функционального обследования могут использоваться в качестве дополнительных критериев уровня биологической зрелости ребенка.
Несомненно, наиболее объективная оценка биологического развития ребенка должна учитывать комплексные данные антропометрии, костного возраста, зубной формулы, полового развития, психомоторного развития, физической работоспособности, показателей динамометрии и так далее.
Заключение формируется, исходя из применяемых методов и включает в себя определение соответствия биологического возраста паспортному. При этом, при несоответствии, указывается возраст, которому соответствует уровень биологической зрелости с определением степени отставания или опережения по возрастным интервалам. В частности, целью занятия, является формирование следующего заключения – по антропометрическим критериям биологический возраст соответствует паспортному (не соответствует паспортному, соответствует … годам, на … возрастных интервалов опережает (отстает) от паспортного возраста).
Измерение длины тела у детей до 1 года жизни производится с помощью специального ростомера в виде доски длиной 80 см и шириной 40 см. На его боковой стороне нанесена сантиметровая шкала, вдоль которой скользит подвижная поперечная планка.
Ребенка укладывают на ростомер на спину так, чтобы его макушка плотно прилегала к неподвижной поперечной планке ростомера. Помощник фиксирует голову ребенка в положении, при котором нижний край глазницы и козелок уха находятся в одной вертикальной плоскости. Легким надавливанием на колени распрямляют ноги и плотно подводят под пятки подвижную планку ростомера. Расстояние между подвижной и неподвижной планками соответствует длине тела ребенка.
Измерение длины тела ребенка старше 3 лет производят с помощью ростомера с откидным табуретом или подвижного антропометра. На вертикальной стойке ростомера нанесены 2 шкалы: одна (справа) - для изменения роста стоя, другая (слева) - длины корпуса (роста сидя). Ребенка ставят ногами на площадку ростомера спиной к шкале. Его тело должно быть выпрямлено, руки свободно опущены, колени разогнуты, стопы плотно сдвинуты. При правильной установке ребенка пятки, ягодицы, межлопаточная область и затылок должны касаться вертикальной стойки ростомера. Голова устанавливается в положении, при котором наружный край глазницы и верхний край козелка уха находятся в одной горизонтальной плоскости. Подвижная планка подводится к голове без надавливания.
Измерение длины тела детей от 1 года до 3 лет производится тем же ростомером, по тем же правилам, только ребенка устанавливают не на нижнюю площадку, а на откидную скамейку и отсчет длины тела ведут по шкале слева.
Высота головы определяется измерением расстояния между подвижной планкой, приложенной к макушке головы, и перпендикуляром, проведенным к шкале ростомера от наиболее выдающейся части подбородка.
Верхнее лицо определяется измерением расстояния между подвижной планкой, приложенной к макушке головы, и перпендикуляром, проведенным к шкале ростомера от нижненосовой точки (точка перехода губы в носовую перегородку). Положение головы при измерении высоты головы и верхнего лица должно быть таким же, как и при измерении роста.
Для определения длины ноги сантиметровой лентой измеряют расстояние от большого вертела бедра до основания стопы. При трудностях пальпаторного определения вертельной точки ребенку перед измерением несколько раз сгибают ногу в тазобедренном суставе.
Для определения средней точки тела длина тела ребенка делят пополам и полученную точку проецируют на срединную линию тела, указывая ее местоположение (выше пупка, на пупке, между пупком и симфизом, на симфизе, на бедре) и расстояние от пупка (в сантиметрах).
Нижний сегмент измеряется от верхнего края симфиза (лобковая точка) до основания стопы по средней линии тела.
Верхний сегмент определяется как разность между длиной тела и нижним сегментом.
Для выполнения «филиппинского теста», предложенного для констатации завершения периода «первого вытягивания», руку ребенка при вертикальном положении головы поперечно накладывают через середину темени. Рука и кисть плотно прилегают к голове. Тест считается положительным, если кончики пальцев достигают противоположного уха.
Определение массы тела до 3-х летнего возраста производится на чашечных весах с максимальной нагрузкой до 25 кг (точность измерения - 10 г.), которые состоят из лотка и коромысла с двумя шкалами делений: нижняя - в кг, верхняя - в сотых долях кг. Перед началом взвешивания весы уравновешиваются. Затем, при закрытом коромысле, на весы и ранее взвешенную пеленку укладывают полностью раздетого ребенка таким образом, чтобы его голова и плечевой пояс находились на широкой части лотка, а ножки - на узкой. При взвешивании нижняя гиря должна помещаться только в имеющиеся на шкале вырезки (насечки). После определения массы тела коромысло закрывают, ребенка снимают с весов и после этого считывают результат (из показаний весов необходимо вычесть вес пеленки). В последнее время широко используются электронные весы, которые значительно упрощают взвешивание.
Измерение массы тела детей старше 3 лет проводят утром, натощак, желательно после мочеиспускания и дефекации. В большинстве медицинских учреждений используются рычажные весы типа Фербенкс (точность измерения - 50 г.). После предварительной проверки уравновешенности весов раздетый ребенок должен встать на середину площадки весов при закрытом коромысле. Дальнейшая тактика взвешивания и записи результатов - прежние.
Измерение окружностей проводят с использованием сантиметровой ленты. Необходимо следить, чтобы лента плотно прилегала к мягким тканям, а считываемый результат находился перед глазами исследующего.
Для измерения окружности головы сантиметровую ленту накладывают сзади по затылочным буграм, а спереди - по надбровным дугам.
При измерении окружности груди измерительную ленту накладывают сзади под нижними углами лопаток при отведенных в сторону руках. Затем руки опускают и проводят ленту спереди к месту прикрепления IV ребра к грудине. У девочек пубертатного возраста с хорошо развитыми молочными железами ленту накладывают над грудной железой в месте перехода кожи с грудной клетки на железу.
Окружность плеча измеряется при расслабленной мускулатуре руки на границе верхней и средней трети плеча.
Окружность бедра измеряется в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги под ягодичной складкой перпендикулярно длине бедра.
Окружность голени измеряется также в положении лежа при расслабленной мускулатуре ноги в области наибольшего развития икроножной мышцы.