Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
29
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ
ПЕТУХОВА ІЛОНА СЕРОПІВНА
УДК: 616.853:616.839:616.831-005
ОСОБЛИВОСТІ НАДСЕГМЕНТАРНОЇ ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ І ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ З СИМПТОМАТИЧНОЮ ЛОКАЛЬНО ОБУМОВЛЕНОЮ ЕПІЛЕПСІЄЮ
14.01.15 –нервові хвороби
Автореферат
дисертації на здобуття наукового
ступеня кандидата медичних наук
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України
Науковий керівник:
доктор медичних наук, провідний науковий співробітник Дубенко Андрій Євгенійович, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Волошина Наталія Петрівна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу нейроінфекцій та розсіяного склерозу.
доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри швидкої та невідкладної допомоги;
Провідна установа:
Інститут геронтології Академії медичних наук України.
Захист відбудеться „19___” ___05__________2006 року о_10___ годині
на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.
Автореферат розіслано ”14__”__04_______2006 р.
Вчений секретар
спеціалізованої Вченої ради
кандидат медичних наук, с.н.с. Л.І. Дьяченко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми обумовлена, насамперед, широким поширенням епілепсії, яка є не тільки важливою медичною, але і соціальною проблемою (Волошин П.В., Мерцалов В.С., 1998; Воробйова Т.М., 1998 ; Дзяк Л.А., 2001).
В останні роки відзначається зростання кількості хворих на епілепсію в популяції. Ще в 1997 р. поширеність епілепсії була менш 0,7%, а в 2002 р. зросла до 0,9% (Зенков Л.Р., 2002). Сьогодні у світі нараховується більш 50 млн. хворих на епілепсію (Дзяк Л.А., Зенков Л.Р., Кириченко А.Г., 2001). Епілепсія частіше виникає в молодому віці і супроводжується розладами психіки, інтелекту, пам'яті, зміною особистості різного ступеня виразності (більш ніж у 1/3 хворих), важкими психотичними розладами (у 8,0-9,0% випадків). Це призводить до інвалідізації хворих у період іх творчої активності і наносить значний економічний збиток (Волишина Н.П., 1990, Євтушенко С.К., 2002, Карлов В.О., 1990).
У вивченні епілепсії відзначалися такі пріоритетні напрямки: нейрофізіологічний, гуморальний, біохімічний (Деменко В.Д., 1999, Кузнєцова С.М., 2001, Крижановський Г.М., 1997).
Велика увага приділяється дослідженню обміну амінокислот та інших медіаторів нервової системи (ГАМК, глютамат, дофамін, серотонін), а також обміну іонів у процесах деполяризації клітинних мембран (Дубенко А.Є, 2000, Литовченко Т.А., 2004) .
Відомо, що епілептичні напади можуть виникати при дисциркуляторній енцефалопатії, у гострому і резидуальному періодах інсультів, а іноді напади є першими симптомами мозкового інсульту, що свідчить про безпосередній зв’язок між судинами головного мозку та епілепсією (Зозуля І.С., 1997). Висловлюється припущення про зв'язок епілепсії з мігренню (Вейн А.М., 1998, Морозова О.Г., 1998).
Однак наявні літературні дані про порушення церебральної гемодинаміки у хворих на епілепсію мають суперечливий характер. Одні автори вважають, що під час епілептичного нападу збільшується кровопостачання головного мозку за рахунок компенсаторних механізмів, інші вказують на зниження кровопостачання головного мозку, яке посилює ішемію (Волошина Н.П., 1990, Карлов В.О., 1999).
Відомо, що для клінічної картини епілепсії в 59,0-80,0% випадків характерні вегетативні порушення (Вейн О.М. та співавт., 2000).
Г.І. Маркелов вважав, що “... епілепсії не тільки немає без вегетативних порушень, але і вона сама є проявом патології вегетативних утворень мозку”(Маркелов Г.І., 1948). Однак, на думку ряду авторів, власне епілептичні напади “затьмарюють”вегетативні прояви, що призводить до недооцінки їхньої ролі в патогенезі епілепсії (Карлов В.О. зі співавт., 1999).
Дослідження змін надсегментарної вегетативної нервової системи при епілепсії присвячені, головним чином, власне епілептичному нападу. Взаєминам вегетативної регуляції та судинних порушень у період між нападами приділено недостатньо уваги. Немає чітких даних про наявність особливостей впливу симпатичної і парасимпатичної ланок надсегментарної вегетативної нервової системи на епілептичну систему у періоді між нападами, немає чітких даних і про характер церебральної гемодинаміки у хворих на епілепсію, не уточнено зв'язок гемодинамічних порушень із клінічними особливостями захворювання.
У цьому зв'язку важливим є поглиблене вивчення патогенетичних механізмів розвитку та особливостей клінічних проявів вегетативних порушень у періоді між нападами у хворих із симптоматичною локально обумовленою епілепсією. Комплексне вивчення функціонального стану вегетативної нервової системи, катехоламінів, а також стану цереброваскулярної, біоелектричної реактивності та розробка на цій основі критеріїв прогнозу клінічної декомпенсації і прогнозування нападів є основою цього дослідження.
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до планів ХМАПО та Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України: „Вивчити роль взаємозв’язку порушень обміну медіаторних амінокислот та стану вільнорадикального окислення в патогенезі епілепсії. Розробити методи їх корекції” (№ держреєстрації 0104U006338).
Мета дослідження. Виявити особливості вегетативної регуляції, вегетативного забезпечення діяльності, судинної і біоелектричної реактивності та їхнього взаємозв'язку у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією в періоді між нападами, розробити критерії прогнозу клінічної декомпенсації й імовірності виникнення епілептичних нападів.
Задачі дослідження:
1. Вивчити стан надсегментарної вегетативної нервової системи і характер вегетативного забезпечення діяльності у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією.
2. Вивчити стан обміну нейромедіаторів дофамина (ДА), норадреналіну (НА) та серотоніну (СТ), які приймають участь у функціонуванні вегетативної нервової системи.
. Вивчити цереброваскулярну реактивність і участь вегетативної нервової системи в розвитку гемодинамічних порушень у хворих на симптоматичну локально обумовлену епілепсію в залежності від клінічного перебігу захворювання.
. Вивчити біоелектричну реактивність у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією.
.Розробити прогностичні критерії декомпенсації епілепсії та імовірності виникнення нападів.
Об'єкт дослідження: симптоматична локально обумовлена епілепсія.
Предмет дослідження: вегетативні зміни, цереброваскулярна і біоелектрична реактивність у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією.
Методи дослідження: стан надсегментарної вегетативної нервової системи за допомогою стандартних анкет і тестів; цереброваскулярна реактивність за методом ультразвукової доплерографії; біоелектрична реактивність за методом електроенцефалографії (ЕЕГ); обмін нейромедіаторів флюориметричним методом.
Наукова новизна одержаних результатів. Уперше проведено комплексне вивчення стану надсегментарної вегетативної нервової системи, церебральної і біоелектричної реактивності у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією, яке дозволяє визначити роль і значення цих змін у патогенезі епілепсії. Детальне дослідження надсегментарної вегетативної нервової системи у даного контингенту хворих у періоді між нападами дозволило виявити дисбаланс у взаємодії симпатичної і парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи з істотним впливом останньої, котра визначає динаміку цереброваскулярної реактивності. На основі отриманих даних розроблено критерії прогнозу клінічної декомпенсації і прогнозування нападів.
Практичне значення одержаних результатів. Особливості вегетативного забезпечення діяльності, судинної і біоелектричної реактивності, зміни в системі моноамінів у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією дозволили розробити критерії прогнозу станів клінічної декомпенсації і прогнозування нападів, що, безсумнівно, сприяє поліпшенню якості життя хворих.
Особистий внесок здобувача. Самостійно зробила аналіз закордонної та вітчизняної літератури щодо даної проблеми, спланувала мету і задачі дослідження. Особисто проводила добір тематичних хворих і клінічне обстеження надсегментарної вегетативної нервової системи, брала участь у дослідженні церебральної гемодинаміки, біохімічному і електрофізіологічному дослідженнях. На підставі отриманих даних дисертантом були виявлені особливості функціонування вегетативної нервової системи, що дозволило визначити її роль у патогенезі епілепсії. Статистичний аналіз результатів, а також упровадження висновків і практичних рекомендацій є самостійним внеском дисертанта.
Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації доповідалися на VЙ, VЙЙ, VЙЙЙ Міжнародних конференціях Української Протиепілептичної Ліги (Київ, 2002-2004 рр.). Матеріали досліджень були представлені на II Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків, 2002 р.); науковій конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти (Харків, 2002 р.); Міжнародній науково-практичній конференції „Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи” (Львів, 2005 р.).
Публікації. Результати досліджень виконано в рамках дисертації, подано в 12 наукових працях, у тому числі 6 статей у виданнях за переліком ВАК, 3 роботи виконано без співавторів.
Структура й обсяг дисертації. Основні положення дисертації викладено на 114 сторінках. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури та розділів, у яких викладено результати власного дослідження, обговорення одержаних результатів, висновків, списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована таблицями. Список літератури містить 183 джерела: з них 124 вітчизняних і країн СНД та 59 іноземних.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених задач було обстежено 100 хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією у віці від 20 до 45 років, які перебували на стаціонарному лікуванні в Харківській обласній клінічній психіатричній лікарні №3, що є базовою Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України, та в клініках ХМАПО.
Систематизація клінічних проявів захворювання здійснювалася на основі Міжнародної класифікації епілепсії, яка була прийнята на конгресі Міжнародної ліги боротьби з епілепсією в жовтні 1989 р. у Нью-Делі ( Бурд Г.С., 1995).
По частоті епілептичних нападів хворі розділені на 3 групи: перша - 40 (40,0%) хворих із частотою нападів 2-3 на місяць; друга –(32,0 %) хворих із частотою нападів 1-2 рази на місяць; третя - 28 (28,0 %) хворих у стані стійкої клінічної ремісії (останні напади - не пізніше півроку і більш).
Контрольну групу складали 30 практично здорових випробуваних ідентичного віку.
Комплексне обстеження хворих полягало у загальноклінічному, клініко-неврологічному обстеженні, визначенні функціонального стану надсегментарної нервової системи (дермографізм, опитувач по О.М. Вейну, розумове, фізичне, ортостатичне навантаження). Усі дані оброблялися з наступним розрахунком вегетативного індексу (ВІ) Кердо, визначенням моноамінів (ДА, НА і СТ) у сироватці крові, доплерографічним і електроенцефалографічним дослідженням.
Найбільш інформативними виявилися фізична та ортостатична проби, які проводилися багаторазово (не менш 4 досліджень). Усього проведено 500 досліджень.
Стан мозкової гемодинаміки і цереброваскулярної реактивності досліджували за допомогою доплеровського апарата “SciMed”(Великобританія –Швеція). Використовували імпульсивний датчик з несучою частотою 2 МГц (для транскраніального дослідження) із застосуванням функціональних навантажень: гіперкапнічного, гіпервентиляційного, ортостатичного та антиортостатичного (Мищенко Т.С., 2000).
ЕЕГ дослідження проводилося на 8-канальному електроенцефалографі фірми “Медикор”та на 16-канальному комп'ютерному електроенцефалографі “ЕЕ 22 Д”“Радмир”(Україна). Реєстрували фонову ЕЕГ і реакцію активації на функціональні навантаження: відкривання-закривання ока (ВО-ЗО), частотну фото- (3-6-10-16 Гц) та фоностимуляцію, гіпервентиляцію протягом 2-х хвилин. Для більш детального дослідження адаптаційно-пристосувальних реакцій, тісно пов'язаних із надсегментарною нервовою системою, застосовували методику згасання орієнтувальної (уродженої адаптаційної реакції) на багаторазове пред'явлення світлового подразника протягом 10 секунд із хвилинним інтервалом, що відбиває стан неспецифічних систем головного мозку й особливості функціонального стану центральної нервової системи.
Результати досліджень та їх обговорення. Аналізуючи особливості клінічних проявів вегетативних порушень, ми виділили перманентні порушення, які спостерігалися практично у всіх хворих незалежно від частоти нападів і характеризувалися лікворно-гіпертензійними головними болями (55,3%), венозними дисциркуляціями (27,7%) і вазомоторними порушеннями (17,0%). Причому цефалгії частіше спостерігалися у хворих 1-й і 2-ї груп і значно рідше у хворих 3-ї групи. В обстежених хворих серед інших перманентних порушень відзначалися: коливання АТ (95%), брадикардія (93,0%), тахікардія (2,0%), порушення циклу сон-пильнування (33,0%), підвищена пітливість (27,0%), біль в ділянці серця (14,0%), утруднення дихання (25,0%), порушення терморегуляції (31,0%) як до 37,1 - 37,2єС субфебрильных цифр, так і зниження температури тіла до 35,6°С, а також порушення менструального циклу у жінок (14,0%,) і зниження потенції у чоловіків (11,0%). У хворих спостерігались відсутність апетиту (21,0%), підвищена спрага (14,0%) чи зниження ваги (27,0%), відзначалися знижений фон настрою (28,0%), емоційна лабільність (32,0%), астенічні явища (36,0%).
Дослідження функціонального стану вегетативної нервової системи показали, що в хворих із симптоматичною локально обумовленою епілепсією при багаторазовому обстеженні була виявлена парасимпатична спрямованість вегетативної регуляції.
На прикладі результатів досліджень хворих 1-ї групи (частота нападів 2-3 рази на місяць) просліджувалася динаміка вегетативного забезпечення діяльності в періоді після нападу. Виявилося, що відразу після нападу ще зберігається максимальне негативне значення індексу Кердо, що свідчить про превалювання парасимпатичного впливу, який у наступному змінюється або мінімальним його значенням, або ейтонією, або навіть мінімальним позитивним значенням індексу Кердо, а отже симпатичним впливом.
Аналіз результатів досліджень хворих 2-ї групи (частота нападу 1-2 рази на місяць) дозволив детально простежити динаміку вегетативного забезпечення діяльності в періоді до нападу. Виявлене статистично достовірне поступове наростання парасимпатичного впливу з максимальним його значенням незадовго до нападу (3-4 дня).
Для хворих, які перебували в стані стійкої клінічної компенсації (3-я група), характерне коливання вегетативного забезпечення діяльності від мінімальних негативних значень індексу Кердо, що свідчать про деякий парасимпатичний вплив, до мінімальних позитивних значень, що свідчать про деякий симпатичний вплив. У частини хворих цієї групи була відзначена і ейтонія –повна вегетативна рівновага.
Відзначена нами динаміка вегетативного забезпечення діяльності у період до та після нападу свідчить про недостатність вегетативного забезпечення діяльності з превалюванням парасимпатичного впливу у хворих 1-ї групи з частотою 2-3 напади на місяць і в 2-й групі з частотою нападів 1-2 рази на місяць, що свідчить про стан клінічної декомпенсації.
Для хворих 3-ї групи зі стійкою клінічною ремісією характерно деяке превалювання симпатичного впливу надсегментарної вегетативної нервової системи або повна вегетативна рівновага, і лише у невеликої кількості хворих відзначався незначний парасимпатичний вплив. Причому, чим більш тривалий світлий проміжок від моменту останнього нападу, тим частіше відзначається ейтонія або незначний симпатичний вплив, що свідчить про стан клінічної компенсації.
Усе вище перераховане свідчить про значну роль надсегментарної вегетативної нервової системи в складному поліфункціональному патогенезі епілепсії.
Превалювання парасимпатичної спрямованості вегетативної нервової системи до моменту нападу має і прогностичне значення, про що свідчать досить високі цифри негативного значення індексу Кердо напередодні нападу. Підтвердженням цього положення є 5 хворих 3-ї групи, у яких на фоні повної клінічної компенсації (тривала відсутність нападів) були виявлені високі негативні цифрові значення індексу Кердо з наступним зривом компенсаторних механізмів у виляді нападу.
Для об'єктивізації отриманих результатів досліджень функціонального стану надсегментарної вегетативної нервової системи в даного контингенту хворих ми провели визначення біогенних моноамінів (ДА, НА і СТ) у плазмі крові з наступним кореляційним аналізом з показниками вегетативного забезпечення діяльності.
Досліджувані медіатори були обрані з урахуванням їх впливу на стан вегетативної нервової системи з одного боку і власне на епілептогенез з іншого (табл. 1).
Таблиця 1
Стан обміну нейромедіаторів у хворих на епілепсію в залежності від
клінічного перебігу захворювання
|
Групи |
ДА, нмоль/л |
р |
НА,нмоль/л |
р |
СТ,нмоль/л |
р |
|
1-а (2-3 напади в місяць) |
0,75±0,43 |
<0,001 |
,54±3,82 |
>0,1 |
,25±24,9 |
<0,002 |
|
2-а (1 напад в 1-1,5 місяця) |
0,95±0,34 |
,05<p<0,1 |
,96±3,94 |
>0,1 |
,52±34,3 |
<0,01 <0,05 |
|
3-я (стійка компенсація) |
0,57±0,32 |
<0,001 |
,66±2,39 |
>0,1 |
,71±21,3 |
- |
|
Контрольна група |
3,85±0,19 |
- |
,81±2,21 |
- |
,63±20,51 |
- |
Примітка: р –імовірність даних по відношенню до контрольної групи.
Кореляційний аналіз показників медіаторного обміну зі зміною вегетативного регулювання представлено в таб. 2.
Таблиця 2
Коефіцієнт кореляції з негативним значенням індексу Кердо при фізичній та ортокліностатичній пробах
|
Групи |
ДА |
НА |
СА |
|
фіз. |
ортокл. |
фіз. |
ортокл. |
фіз. |
ортокл. |
|
|
1-я |
R=0.783 |
r=0.724 |
r=0.321 |
r=0.287 |
r=0.743 |
r=0.824 |
|
2-я |
R=0.711 |
r=0.698 |
r=0.298 |
r=0.301 |
r=0.733 |
r=0.754 |
|
3-я |
R=0.689 |
r=0.793 |
r=0.335 |
r=0.401 |
r=0.721 |
r=0.731 |
Проведене нами дослідження показало, що рівень ДА у всіх досліджених хворих виражено і достовірно знижується при практично незмінному рівні НА, що вказує на дисбаланс у системі біогенних амінів і, як наслідок - на недостатність резервної здатності симпатикоадреналової системи, внаслідок чого, очевидно, і виникає парасимпатикотонія у хворих з декомпенсацією епілепсії, тобто в тієї групи хворих, у якої витрата катехоламінів повинна бути найбільш високою (Коробчанський В.О., 2001).
У хворих з рідкими нападами дослідження ДА і НА також указує на дезорганізацію системи біогенних амінів, парасимпатикотонія в цих хворих менш виражена і зустрічається рідше. Слід зазначити у цій групі високий розкид даних як показників індексу Кердо, так і вмісту ДА і НА в цих хворих, що, очевидно, пов'язано з різним ступенем функціонування компенсаторних процесів.
У хворих зі стійкою компенсацією епілепсії також спостерігається дисбаланс системи біогенних амінів, у цих хворих вміст ДА у плазмі крові найбільш низький при найбільш високому вмісті НА, що свідчить про виснаження резервів функціонування системи ДА, НА, хоча й у меншому ступені, ніж при декомпенсованій формі.
Вміст СТ у досліджених хворих істотно і вірогідно знижувався, причому у хворих з декомпенсацією епілепсії він був нижче фізіологічної норми. При цьому у хворих з рідкими нападами спостерігається вкрай виражений розкид даних, що істотно ускладнило оцінку цього показника.
При компенсації епілепсії СТ також був істотно знижений, але його цифрові значення наближалися до показників фізіологічної норми. Відзначався високий кореляційний взаємозв'язок між парасимпатикотонією і зниженням вмісту СТ у всіх групах.
Стан мозкової гемодинаміки у хворих на епілепсію є одним з факторів, що впливають на різні механізми забезпечення діяльності.
Під впливом функціональних навантажень (гіперкапнічного, гіпервентиляційного; ортостатичного та антиортостатичного) оцінювали динаміку цереброваскулярної реактивності (ЦВР) у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією. Ці дані представлені в таблиці 3.
Таблиця 3
Динаміка показників цереброваскулярної реактивності у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією
|
Групи |
Проби |
КрСО |
КрО |
КрОН |
КрАОН |
|
1-а |
1 |
,31±0,05 |
,48±0,05 |
,83±0,06 |
1,18±0,04 |
|
,33±0,08 |
,50±0,07 |
,80±0,07 |
1,18±0,06 |
||
|
,30±0,04 |
,47±0,03 |
,78±0,03 |
1,17±0,09 |
||
|
2-а |
1 |
,32±0,08 |
,44±0,06 |
,83±0,04 |
1,17±0,06 |
|
,32±0,08 |
,43±0,05 |
,78±0,08 |
1,16±0,07 |
||
|
,33±0,06 |
,44±0,08 |
,77±0,06 |
1,19±0,06 |
||
|
3-я |
1 |
,32±0,08 |
,47±0,03 |
,86±0,04 |
1,24±0,06 |
|
,30±0,05 |
,49±0,09 |
,85±0,08 |
1,22±0,08 |
||
|
,33±0,07 |
,48±0,05 |
,88±0,05 |
1,24±0,04 |
У досліджених контрольної групи показники ЦВР склали: коефіцієнт реактивності на ортостатичне навантаження (КрОН) - 0,87±0,07; коефіцієнт реактивності антиортостатичного навантаження (КрАОН) - 1,15±0,04; коефіцієнт реактивності на гіперкапнічне навантаження (КрСО2) - 1,36±0,07; коефіцієнт реактивності на гіпокапнічне навантаження (КрО2) - 0,52±0,08.
Значення даних індексів у хворих 1-ї, 2-ї і 3-ї клінічних груп, що виходять за межі достовірного інтервалу стосовно контрольної групи, трактувалися як гіпер- і гіпореактивність. Зміна вектора спрямованості реакції лінійної швидкості кровотока (ЛШК) при навантаженні трактувалася як інверсія ЦВР.
Для хворих характерні два типи ауторегуляторної відповіді на СО-навантаження: гіперреактивний і гіпореактивний. Найбільше істотно ця тенденція простежується в 1-ій і 2-ій клінічних групах. Переважним є гіпореактивна відповідь, яка зустрічається в 61,5% пацієнтів 1-ї групи та у 48,4% пацієнтів 2-ї групи. У 3-й групі хворих переважала нормореактивність (90,3 %).
Показники КрО2 склали: у хворих 1-ї групи - 0,48±0,05, 2-ої - 0,44±0,06, 3-ї - 0,47±0,03. Гіпореактивність також переважала у всіх клінічних групах: 1-ій - 55,8%, 2-ій - 86,2%, 3-ій - 72,7%. Таким чином, помірно виражене зниження вазоконстрікторного резерву характерно для всіх груп хворих на епілепсію незалежно від ступеня компенсації.
Вивчення нейрогенного механізму ауторегуляції проводилося за допомогою ортостатичної проби. Зниження ЛШК у СМА більш ніж на 10,0%, трактувалося як "ортостатична нестійкість" (Мищенко Т.С., 2001).
У контрольній групі ортостатична стійкість (ОС) відзначена в 91,7%, у 1-ій групі - 57,8%, 2-ій групі - 66,8%, 3-їй групі - 84,9%.
Зниження поширеності ОС в даної категорії хворих вказує на зміни функціонального стану стовбурових структур мозку, що здійснюють центральну регуляцію кровообігу.
Достовірного зниження КрОН у хворих 3-ої групи в порівнянні з контрольною групою практично не спостерігалося (0,85±0,05).
Показники КрАОН у 1- і 2-ій групах (1,18±0,04 та 1,17±0,06) істотно не відрізнялися від даних контрольної групи (1,19±0,04). У 3-ій групі пацієнтів спостерігалась легка гіперреактивність на антиортостатичне навантаження (1,24±0,06). Імовірніше всього ця гіперреактивність обумовлена симпатикотонією, яка відзначається за даними дослідження вегетативного статусу у значної частини пацієнтів 3-ї групи.
При динамічному дослідженні показників реактивності були виявлені такі особливості. У цілому істотних змін показників КрСО і КРО2 не було відзначено, що свідчить про відносну сталість порушень метаболічної ланки регуляції. Лабільність змін КрО у межах 10,0-12,0% відзначається у пацієнтів з вазоспастичними реакціями і, імовірно, пов'язана з порушеннями метаболічної регуляції судинного тонусу.
Поширеність ОУ у пацієнтів усіх груп в динаміці не змінювалася, що може свідчити про відносну сталість наявності чи відсутності змін нейрогенної регуляції. Поряд з цим відзначалося виражене зниження показників КрОН у 1-ій та 2-ій групах.
По отриманим даним можна прослідити чітку залежність між гіпо- та ареактивним типами реактивності на функціональні навантаження і превалюванням парасимпатичної регуляції вегетативної нервової системи у хворих, які знаходилися в стані клінічної декомпенсації.
Зміни реактивності у хворих з сиптоматичною локально обумовленою епілепсією обумовлені дисфункцією вегетативних вазомоторних центрів, що призводить до порушення тонусу і реактивності мозкових судин, а також до зміни концентрації нейровазоактивних речовин. Одночасно з цим виникають явища перебудови метаболічного контуру ауторегуляції, що виявляється в розширенні чи навпаки звуженні діапазону реактивності.
Аналіз отриманих результатів ЕЕГ методом показав, що у хворих 1-ої і 2-ої груп з частотою нападів 1-3 рази на місяць у фоновій ЕЕГ переважала тета (и)-активність із амплітудою від 60-100мкВ (ЙV і V типи по Жирмунській Є.А.) практично дифузно в усіх відведеннях, іноді з акцентом у тім'яно-скроневих відведеннях. Такі зміни були виявлені в 46 хворих і свідчили про високий рівень судорожної готовності головного мозку.
У 11-ти хворих на фоні домінуючої и-активності із амплітудою до 90 мкВ реєструвалася д-активність із амплітудою до 40 мкВ.
У 7-ми хворих була виявлена наявність домінуючого гіперсинхронного альфа (б)- ритму із амплітудою до 150 мкВ і частотою 8-7,5 коливань у секунду з включенням и - хвиль переважно в скроневих відведеннях білатерально синхронно. Це характерно для II типу ЕЕГ.
Реактивність на частотну фотостимуляцію відзначалася переважно на 3 та 6 Гц зі збільшенням амплітуди и- і появою д- хвиль і практично була відсутня на фотостимуляцію в 10 та 16 Гц. На фотостимуляцію реактивність так само була відсутня.
При дослідженні адаптаційно-пристосувальних реакцій на багаторазове пред'явлення суцільного світла виявилося, що в 57 хворих був виявлений ареактивний тип, при якому реактивність була відсутня як до, так і після хвилинної перерви. У 7-ти хворих виявлено гіпореактивний тип, при якому відзначалася реакція депресії (б-ритму тільки на включення світлового сигналу). Такий характер реактивності ми відзначали у хворих з II типом ЕЕГ.
Для хворих 3-ї групи зі стійкою клінічною компенсацією (28 чоловік) напади були відсутні 6 місяців і більш, фонові ЕЕГ характеризувалися у 18 хворих наявністю б- ритму із амплітудою до 70 мкВ та и-ритму із амплітудою до 50 мкВ, переважно в тім'яно-скроневих відведеннях білатерально синхронно. У 6-и хворих на фоні домінуючого б- ритму реєстрували гострі хвилі, комплекси “пік-повільна хвиля”, одиночні и-хвилі із амплітудою до 40 мкВ. Такі зміни в ЕЕГ свідчили про ще наявну судорожну готовність головного мозку, але меншу, ніж у хворих 1-ї та 2-ї груп.
При дослідженні адаптаційно-пристосувальних можливостей ЦНС виявилося, що у 18 хворих відзначався переважно гіпореактивний тип реагування на багаторазове пред'явлення суцільного світла. У 6-ти хворих відзначався перекручений тип реагування, при якому до перерви реакція була гіпореактивною, складала 1-2 бали і швидко вгасала. Після перерви відзначалася деяка активація адаптаційно-пристосувальних можливостей ЦНС, яка проявилася у деякому посиленні відповідей до 3-4 балів з наступним швидким згасанням.
У 4-х хворих цієї групи був виявлений нормальний тип реагування, при якому відбувалося поступове згасання орієнтувальної реакції до 4-5 пред'явлення суцільного світла. Реакція була стійкою, тому що після 10-хвилинної перерви не відновилася.
Дослідження реактивності на функціональні навантаження, особливо застосування багаторазового суцільного світла, показало різке ослаблення адаптаційно-пристосувальних можливостей ЦНС (ареактивний, гіпореактивний типи реакцій).
У зв'язку з тим, що адаптаційно-пристосувальні реакції забезпечуються активуючими чи гальмівними впливами надсегментарної вегетативної нервової системи (симпатична чи парасимпатична ланки), можна говорити про превалювання гальмівного парасимпатичного впливу на епілептичну систему головного мозку. Такий стан чітко простежується на прикладі хворих 1-ої 2-ої груп, у яких напади виникали з різною частотою (від 2-3 разів на місяць до 1-го у 1-1,5 місяця). По мірі збільшення світлого проміжку (хворі 3-ої групи) включаються активуючі механізми, що призводить до нормалізації адаптаційно-пристосувальних можливостей ЦНС.
Дослідження характеру фонових ЕЕГ і особливо адаптаційно-пристосувальних можливостей ЦНС у сполученні з визначенням характеру вегетативного забезпечення діяльності, зокрема, парасимпатичного впливу або ейтонії (вегетативна рівновага), може мати прогностичне значення.
Наявність стійких патологічних феноменів у фоновій ЕЕГ і ареактивний чи гіпореактивний типи реагування на багаторазове пред'явлення суцільного світла є несприятливими чинниками для прогнозу повторних нападів.
Зменшення або повне зникнення патологічних феноменів у фоновій ЕЕГ у поєднанні з нормалізацією відповіді на багаторазове пред'явлення суцільного світла є сприятливим чинником.
ВИСНОВКИ
1. У дисертації отримано клінічні, біохімічні та інструментальні результати досліджень, які дозволили визначити суттєву роль надсегментарної вегетативної нервової системи в патогенетичному комплексі симптоматичної локально обумовленої епілепсії в періоді між нападами, що полягає у превалюванні парасимпатичного впливу надсегментарної вегетативної нервової системи, цереброваскулярної та біоелектричної ареактивності, а також дисбалансу медіаторного обміну.
. У структурі клінічного перебігу захворювань значними є вегетативні порушення перманентного характеру (94,0%), серед яких частіше зустрічаються вегето-судинна дистонія по гіпотонічному типу (93,0%) і цефалгічний синдром (94,0% ).
. При динамічному дослідженні вегетативного тонусу, вегетативного забезпечення діяльності у періоді між нападами у хворих із клінічною декомпенсацією захворювання виявлена парасимпатикотонія з наростанням її впливу до моменту напада. У періоді протягом 2-3-х днів виявлено незначний вплив симпатикотонії або ейтонії з наступною зміною парасимпатичного впливу. У хворих із тривалою компенсацією ступінь парасимпатикотонії значно знижується.
. Дослідження медіаторного обміну зі зміною вегетативного регулювання у цього контингенту хворих дозволло виявити суттєвий дисбаланс, який полягає у зниженні вмісту ДА та СТ і в меншому ступені НА, що свідчить про превалювання гальмівних процесів медіаторного обміну на фоні домінування парасимпатикотонії.
. Основними судинними порушеннями у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією є зниження, аж до повної відсутності, реактивності у відповідь на функціональні навантаження (гіперкапнічне, гіпервентиляційне, ортостатичне, антиортостатичне), обумовлені дисфункцією вегетативних вазомоторних центрів, що призводить до порушення тонусу і реактивності мозкових судин. Переважно у хворих виникають явища перебудови метаболічного контуру ауторегуляції зі зниженням діапазону реактивності.
. Електрографічне обстеження виявило наявність патологічних феноменів, які вказують на зниження порога судорожної готовності головного мозку різного ступеня виразності.
Важливим діагностичним критерієм стану клінічної декомпенсації є запропоновані нами функціональні навантаження у вигляді багаторазового пред'явлення суцільного світла, що дозволили виявити гіпо- та ареактивні типи біоелектричної реактивності, які свідчать про превалювання синхронізуючих механізмів регуляції і гальмівних процесів у функціональному стані центральної нервової системи.
7. Комплексне дослідження вегетативного тонусу, вегетативного забезпечення діяльності, цереброваскулярної та біоелектричної реактивності дозволило розробити такі критерії прогнозу клінічної декомпенсації, як наявність парасимпатикотонії, цереброваскулярної і біоелектричної ареактивності. Збільшення негативного цифрового значення індексу Кердо до моменту нападу, що свідчить про значний вплив парасимпатичної ланки надсегментарної вегетативної нервової системи, є прогностичним критерієм можливого виникнення нападу.
1. Хворим з симптоматичною локально обумовленою епілепсією рекомендується дослідження вегетативного тонусу і вегетативного забезпечення діяльності при кожній зміні курсу антиконвульсантів, особливо при клінічній компенсації з можливим зменшенням їх доз.
. При спостереженні за хворим необхідно враховувати розроблені критерії декомпенсації, до яких відносяться: превалювання парасимпатикотонії, судинна та біоелектрична ареактивність.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Петухова И.С. Особенности функционального состояния надсегментарной вегетативной нервной системы у больных симптоматической локально обусловленной эпилепсией // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №4. - С. 112-116.
2. Дубенко А.Е., Петухова И.С. Особенности медиаторного обмена и его связь с состоянием вегетативной нервной системы у больных симптоматической локально обусловленной эпилепсией // Український вісник психоневрології - 2004. - Т. 12, вип. 1 (38). - С. 56-58. (Дисертантом проведено літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено для друку роботу).
3. Череватенко Г.Ф., Петухова И.С. Биоэлектрическая реактивность у больных с симптоматической локально обусловленной эпилепсией // Медицина сегодня и завтра. - 2004. - № 2. - С. 133-135. (Дисертантом взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних).
4. Петухова И.С. Характеристика вегетативных нарушений у больных эпилепсией // Український вісник психоневрології - 2002. - Т. 10, вип. 1 (30). - С. 109.
5. Петухова І.С. Вегето-судинні порушення у хворих з локально обумовленою епілепсіею // Нові технології в медицині: Матеріали підсумкової наукової конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти. - Харків. - 2002. - С. 45.
6. Мерцалов В.С., Дубенко А.Є., Петухова І.С., Філатова Н.М. Стан вільнорадикального окислення та мозкової гемодинаміки у хворих епілепсією похилого віку // Проблеми екологічної та медичної генетики і кліничної імунології: 3б. Наук праць. - Київ - Луганськ - Харків. - 2002. - Вип. 1 (40). - С. 314-321. (Дисертантом проведено літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено для друку роботу).
7. Мерцалов В.С., Дубенко А.Е., Слюсаренко И.Т., Филатова Н.М., Петухова И.С., Реминяк В.И. Соотношение аминокислот-медиаторов и свободнорадикального окисления у больных эпилепсией // Український вісник психоневрології. - 2002. - Т. 10, вип. 1(30). - С. 59-60. (Дисертантом проведено літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено для друку роботу).
8. Дубенко А.Е., Череватенко Г.Ф.,Петухова И.С. Характеристика вегетативных и сосудистых нарушений у больных эпилепсией // Вісник епілептології. - 2002. - Вип. 1 (1). - С. 63-64. (Дисертантом проведено літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів, підготовлено для друку роботу).
9. Череватенко Г.Ф., Петухова И.С. Исследование функционального состояния центральной вегетативной нервной системы при ортоклиностатической пробе // Вісник епілептології. - 2003. - Вип. 1 (3-4) - С. 87. (Дисертантом проведено літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено для друку роботу).
10. Дубенко А.Е., Петухова И.С. Вегетативная нервная система во взаимосвязи с медиаторным обменом у больных эпилепсией // Вісник епілептології. - 2004. - Вип. 1 (7-8) - С. 73. (Дисертантом проведено літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено для друку роботу).
11. Череватенко Г.Ф., Петухова И.С. Адаптационно-приспособительная реактивность у больных с симптоматической локально обусловленной эпилепсией // Вісник епілептології. - 2004. - Вип. 1 (7-8) - С. 102. (Дисертантом проведено інформаційний пошук та огляд літератури, взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено для друку роботу).
12. Череватенко Г.Ф., Петухова И.С., Сергиенко О.В., Бибик О.В. Особенности биоэлектрической реактивности на многократное предьявление сплошного света у больных с симптоматической локально обусловленной эпилепсией // Міжнародна науково-практична конференція „Проблеми клінічної неврології: історія, сучасність, перспективи” (26-28 травня 2005 року). - Львів, 2005. - С. 151-152. (Дисертантом проведено літературний огляд та взято участь у зборі матеріалів та обробці отриманих даних, підготовлено для друку роботу).
Петухова І.С. Особливості надсегментарної вегетативної нервової системи і церебральної гемодинаміки у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.15 –нервові хвороби. Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, Харків, 2006.
Дисертаційна робота присвячена вивченню ролі надсегментарної нервової системи, вегетативному забезпеченню діяльності, церебральної і біоелектричної реактивності у хворих з симптоматичною локально обумовленою епілепсією в періоді між нападами.
Виявлено значний парасимпатичний вплив надсегментарної нервової системи зі збільшенням його цифрового значення до максимуму напередодні нападу, що є чинником декомпенсації. Превалювання незначного симпатичного впливу або ейтонії характерно для стану компенсації.
Судинна і біоелектрична гіпореактивність або повна ареактивність також належать до факторів декомпенсації, а її відновлення - до сприятливого фактора.
Кореляційний аналіз медіаторного обміну (ДА, НА і СТ) зі змінами вегетативного регулювання у хворих із клінічною декомпенсацією дозволив визначити істотний його дисбаланс, що виявляється у зниженні вмісту ДА й СТ, деякому підвищенні НА, що вказує на превалювання гальмівних процесів у медіаторному обміні на фоні превалювання парасимпатикотонії.
Комплексне дослідження вегетативного тонусу, вегетативного забезпечення діяльності, медіаторного обміну, судинної та біоелектричної реактивності дозволило визначити критерії прогнозу станів клінічної декомпенсації й імовірності виникнення нападу і ступеня тяжкості патологічного процесу.
Ключові слова: епілепсія, метаболічний обмін, судинна реактивність, біоелектрична реактивність, компенсація, декомпенсація.
АННОТАЦИЯ
Петухова И.С. Особенности надсегментарной вегетативной нервной системы и церебральной гемодинамики у больных с симптоматической локально обусловленной эпилепсией. . –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 –нервные болезни. Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, Харьков, 2006.
Диссертационная работа посвящена изучению роли надсегментарной вегетативной нервной системы и церебральной реактивности у больных с симптоматической локально обусловленной эпилепсией в межприступном периоде в зависимости от состояния клинической компенсации и декомпенсации. Предложены факторы риска состояния клинической декомпенсации и возможного возникновения эпилептического припадка.
Выявлено, что у больных с симптоматической локально обусловленной эпилепсией в межприступном периоде превалирует парасимпатическое влияние надсегментарной нервной системы с увеличением его цифрового значения по индексу Кердо до максимума накануне припадка. В постиктальном периоде в течение нескольких дней выявлено незначительное влияние симпатикотонии либо эйтонии с последующей сменой вновь парасимпатического влияния. Такие колебания симпатического и парасимпатического звеньев надсегментарной вегетативной нервной системы характерны для декомпенсации заболевания у больных, а с длительной компенсацией степень парасимпатического влияния значительно снижается.
Корреляционный анализ медиаторного обмена (ДА, НА и СТ) с изменениями вегетативного регулирования у больных с клинической декомпенсацией позволил выявить существенный его дисбаланс, проявляющийся снижением содержания ДА и СТ, некоторым повышением НА, что указывает на превалирование тормозных процессов в медиаторном обмене на фоне превалирования парасимпатикотонии.
Установлено, что основным сосудистым нарушением у больных с симптоматической локально обусловленной эпилепсией в период декомпенсации заболевания является снижение, вплоть до полного отсутствия, реактивности в ответ на функциональные нагрузки (гиперкапническая, гипервентиляционная, ортостатическая, антиортостатическая), свидетельствующее о дисфункции вегетативных вазомоторных центров, приводящих к гипотонии и ареактивности мозговых сосудов. Одновременно с этим происходит перестройка метаболического контура со снижением диапазона реактивности.
Для больных симптоматической локально обусловленной эпилепсией с декомпенсацией заболевания характерно наличие патологических феноменов и- и даже д-диапазона, комплексов “пик-медленная волна”, наличие острых волн, указывающих на снижение порога судорожной готовности головного мозга различной степени выраженности. Применения функциональных нагрузок (частотная фото и фоно стимуляция, многократное предъявление сплошного света) позволили выявить гипо и ареактивные типы реактивности, что свидетельствует о превалировании синхронизирующих (тормозных) механизмов биоэлектрической регуляции. Для больных с клинической компенсацией характерно уменьшение представленности патологических феноменов, появление б- ритма и значительное улучшение, вплоть до нормализации, биоэлектрической реактивности. Причем, улучшение биоэлектрических процессов, смена синхронизирующих механизмов десинхронизирующими зависят от длительности светлого промежутка.
Комплексное исследование вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения деятельности, медиаторного обмена, сосудистой и биоэлектрической реактивности позволило определить критерии прогноза состояний клинической декомпенсации, вероятности возникновения припадка и степени тяжести патологического процесса.
Ключевые слова: эпилепсия, метаболический обмен, сосудистая реактивность, биоэлектрическая реактивность, компенсация, декомпенсация.
ANNOTATION
Petukhova I.S. Peculiarities of suprasegmental vegetative nervous system and cerebral hemodynamics in patients with symptomatic locally stipulated epilepsy. –Manuscript.
Dissertation for the candidate of medical science degree in specialty 14.01.15 - nervous diseases.
Institute of neurology, psychiatry and narcology of AMS of Ukraine, Kharkov, 2006.
Thesis is devoted to studying the role of suprasegmental nervous system, vegetative providing of activity, cerebral and bioelectric reactivity in patients with a symptomatic locally stipulated epilepsy within interseizure period.
Considerable parasympathetic effect of suprasegmental nervous system with an increase in its numerical value up to the maximum of pre-seizure state, being a decompensation factor, was revealed. Predomination of slight sympathetic effect or eutonia is compensation-typical state.
Vascular and bioelectrical hyporeactivity or complete areactivity are also related to decompensation factors, but its recovery is among the favourable ones.
Correlation analysis of mediator exchange (DA, NA and ST) with changes in vegetative regulation in patients with clinical decompensation enabled revealing its significant dysbalance, manifesting by a decrease in DA and ST content, a slight NA increase, that indicated to predomination of inhibitory processes in mediator exchange at the background of parasympathotonia predomination.
Combined study of vegetative tonus, vegetative activity providing, mediator exchange, vascular and bioelectric reactivity allowed to determine the forecasting criteria for states of clinical decompensation and the probability of seizure occurrence and the severity degree of pathological process.
Key words: epilepsy, metabolic exchange, vascular reactivity, bioelectrical reactivity, compensation, decompensation.