Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Кома диабетическая (кетоацидотическая) — неотложное состояние, характеризующееся гипергликемией, метаболическим ацидозом, дегидратацией и электролитными нарушениями. Кома — крайнее проявление диабетического кетоацидоза (ДКА), свидетельство глубокой декомпенсации основного заболевания.
МКБ-10 • E10.1 Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом • E11.1 Инсулинонезависимый сахарный диабет с кетоацидозом • E12.1 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания, с кетоацидозом • E13.1 Другие уточнённые формы сахарного диабета с кетоацидозом • E14.1 Сахарный диабет неуточнённый с кетоацидозом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ДКА занимает первое место по распространённости среди острых осложнений сахарного диабета. Частота развития ДКА в России составляет от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год, что превышает соответствующие показатели в Европе.
ПРИЧИНЫ
Абсолютный (как правило) или относительный (редко) дефицит инсулина.
У больных сахарным диабетом со значительным стажем заболевания причиной декомпенсации, как правило, выступают:
■ нарушение лечебного режима, регулярности введения инсулина и других сахароснижающих средств;
■ голодание;
■ интеркуррентные заболевания, особенно сопровождающиеся выраженной интоксикацией и обезвоживанием.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Кома классифицируется по стадиям, определяемым тяжестью развития процесса.
■ I стадия — кетоацидотическая прекома.
■ II стадия — начинающаяся кетоацидотическая кома.
■ III стадия — развернутая картина кетоацидотической комы.
ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
В некоторых случаях кетоацидоз выступает как бы манифестацией сахарного диабета, хотя определённая симптоматика появляется гораздо раньше. Впервые заболевший может долгое время, даже отмечая у себя слабость и похудание, полидипсию и полиурию, не обращать на это внимания, и вызывает врача уже в состоянии глубокой декомпенсации.
При сборе анамнеза в первую очередь необходимо выяснить, страдает ли больной сахарным диабетом, какие возможные провоцирующие факторы у него есть, а также какие имелись предвестники наблюдаемого состояния:
■ нарастание слабости;
■ нарастание полиурии, полидипсии;
■ появление анорексии;
■ появление тошноты, рвоты.
При физикальном обследовании обращают внимание на следующие признаки:
■ степень нарушения сознания (можно охарактеризовать по шкале Глазго; глубокой коме соответствует количество баллов менее 11);
■ признаки дегидратации: жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи, артериальная гипотензия, особенно ортостатическая;
■ дыхание Куссмауля: глубокое частое шумное дыхание как компенсация метаболического ацидоза (наблюдается не у всех пациентов с ДКА, но часто);
■ запах «мочёных яблок» в выдыхаемом воздухе за счёт выделения избытка ацетона через лёгкие (отмечается не у всех пациентов, поэтому отсутствие данного симптома не исключает ДКА);
■ «абдоминальный синдром» в виде болей в животе (иногда с напряжением брюшной стенки), обусловленный дегидратацией, электролитными нарушениями, раздражением брюшины кетонами;
■ признаки сопутствующих заболеваний: пневмонии, инфекции мочевых путей, инфаркта миокарда, инсульта.
Выраженность клинической картины диабетической (кетоацидотической) комы зависит от её стадии.
■ I стадия.
✧ Сознание не нарушено.
✧ Полидипсия и полиурия.
✧ Умеренная дегидратация (сухость кожных покровов и слизистых оболочек) без нарушения гемодинамики.
✧ Общая слабость и похудание.
✧ Ухудшение аппетита, сонливость.
■ II стадия.
✧ Сопор.
✧ Дыхание типа Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе.
✧ Выраженная дегидратация с нарушением гемодинамики (артериальная гипотензия и тахикардия).
✧ Абдоминальный синдром (псевдоперитонит).
✧ Напряжение мышц передней брюшной стенки.
✧ Многократная рвота, иногда в виде «кофейной гущи» за счёт диапедеза эритроцитов через слизистую оболочку желудка, часто с образованием эрозий.
■ III стадия.
✧ Сознание отсутствует.
✧ Гипо- или арефлексия.
✧ Резко выраженная дегидратация с коллапсом.
Патология, на фоне которой происходит декомпенсация сахарного диабета, в существенной мере осложняет диагностику. В данной ситуации кетоацидоз иногда оказывается долгое время нераспознанным. Так, например, выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой при пневмонии можно объяснить как признаки дегидратации у пациента, так и тошноту, рвоту. О диабетической прекоме начинают говорить, когда у такого больного появляются признаки нарушения сознания.
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Для ДКА характерны следующие лабораторные показатели:
■ в общем анализе крови — лейкоцитоз (даже при отсутствии инфекции);
■ уровень глюкозы в крови >14 ммоль/л;
■ изменение кислотно-щелочного состояния — рН менее 7,3;
■ кетонемия 10–12 ммоль/л (не все лаборатории способны определять уровень кетонов в сыворотке крови);
■ электролитные нарушения: уровень натрия снижен, уровень калия нормальный или даже повышен, но быстро снижается с началом терапии инсулином;
■ уменьшение раСО2 артериальной крови;
■ повышение осмолярности сыворотки крови (более 300 мосм/кг);
■ уровни мочевины и креатинина повышены вследствие дегидратации и снижения почечного кровотока;
■ наличие кетоновых тел (ацетона), глюкозы в моче.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят с другими видами комы и с разновидностями комы, которые возможны при сахарном диабете, а также с некоторыми похожими состояниями.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА
(См. статью «Кома гиперосмолярная».)
ЛАКТАТАЦИДОТИЧЕСКАЯ КОМА
Крайне редкий вид комы при сахарном диабете, который иногда развивается у пожилых больных с сахарным диабетом 2 типа. Провоцирующие факторы:
■ терапия бигуанидами;
■ заболевания, протекающие с гипоксией.
Начало острое, появляются:
■ резко выраженная общая слабость;
■ тошнота;
■ боли в мышцах;
■ дыхание типа Куссмауля без запаха ацетона изо рта;
■ уменьшение диуреза вплоть до анурии;
■ нарушения гемодинамики;
■ лактатемия более 8 ммоль/л.
ГОЛОДНЫЙ КЕТОЗ
■ Голодный кетоз обычно возникает при наличии заболевания, сопровождающегося снижением аппетита и отказом от еды, может сочетаться с тошнотой и рвотой.
■ Уровень глюкозы в крови может быть слегка повышенным, в норме или сниженным.
■ Голодный кетоз обычно не приводит к ацидозу.
АЛКОГОЛЬНЫЙ КЕТОАЦИДОЗ
Наблюдается у алкоголиков. У лиц с соответствующим анамнезом при нормальном или пониженном уровне глюкозы в крови в сочетании с кетонемией и метаболическим ацидозом наиболее вероятен алкогольный кетоацидоз.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
По возможности в обследовании и лечении пациента должен принимать участие эндокринолог.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
■ Регидратация.
■ Восполнение дефицита инсулина.
■ Коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитных нарушений.
■ Лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших развитие ДКА.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Все больные подлежат госпитализации в отделение эндокринологии или терапевтический стационар; по показаниям — в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Экстренность ситуации требует начала регидратационной терапии и введения инсулина сразу же, как только установлен диагноз, то есть уже на догоспитальном этапе.
■ Для устранения дегидратации:
✧ в течение первых 30 мин внутривенно вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
✧ далее вводят 1000 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 1 ч;
✧ продолжают инфузию 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 500 мл/ч [приблизительно 7 мл/(кг·ч)] в течение 4 ч (или до устранения дегидратации);
✧ в дальнейшем проводят инфузию со скоростью 250 мл/ч [приблизительно 3,5 мл/(кг·ч)], контролируя содержание глюкозы в крови.
■ В условиях стационара возможно введение гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида.
■ При проведении инсулинотерапии используют только инсулины короткого действия.
✧ Инсулин растворимый (человеческий генноинженерный) вводят внутривенно болюсно в начальной дозе 0,1 ЕД/кг с последующей инфузией 0,1 ЕД/(кг·ч) (примерно 5–10 ЕД/ч).
✧ Более выгоден и физиологичен следующий способ инсулинотерапии: на фоне проводимой регидратации — внутримышечное (в дельтовидную или ягодичную мышцу; во втором случае при наборе раствора в шприц нужно использовать иглу для внутримышечных инъекций и через неё же потом вводить инсулин) введение инсулина растворимого в дозе 8 ЕД каждый час.
✧ Перед каждой инъекцией желательно проконтролировать уровень глюкозы в крови.
■ При снижении уровня глюкозы в крови до 13–14 ммоль/л переходят на внутривенную инфузию 5% раствора декстрозы; введение инсулина растворимого не прекращают.
■ С момента начала действия инсулина появляется тенденция к развитию гипокалиемии. Большинство пациентов с ДКА имеют дефицит калия даже при его нормальном, а также и повышенном уровне в крови.
✧ Исследование уровня калия проводят:
– до начала терапии;
– через 1 ч после её начала;
– далее как минимум каждые 2 ч до нормализации калиемии.
✧ При концентрации калия в сыворотке крови <5,5 ммоль/л проводят инфузию препаратов калия (например, калия хлорида со скоростью 20 ммоль/ч).
✧ При отсутствии возможности воспользоваться лабораторной диагностикой экстренное (при условии отсутствия анурии) введение калия (30% раствор калия хлорида) начинают со скоростью 1,5 г/ч.
■ Об использовании натрия гидрокарбоната можно говорить только на этапе осуществления интенсивной терапии в стационаре при рН менее 6,9. Целесообразность применения натрия гидрокарбоната подвергается сомнению многими авторами.
■ Парентеральное введение жидкости прекращают, если:
✧ пациент клинически стабилен;
✧ метаболический ацидоз купирован;
✧ пациент может самостоятельно пить, нет тошноты и рвоты.
■ В процессе лечения больной нуждается в тщательном наблюдении:
✧ за состоянием жизненно важных функций;
✧ за состоянием психики;
✧ диурезом;
✧ уровнем глюкозы в крови.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
■ Отёк мозга.
■ Отёк лёгких.
■ Венозный тромбоз.
■ Гипокалиемия.
■ Поздняя гипогликемия.
■ Эрозивный гастрит.
■ Респираторный дистресс-синдром.
ПРОГНОЗ
Смертность при кетоацидотической коме составляет 7–19% и в значительной мере зависит от качества оказания экстренной квалифицированной и специализированной медицинской помощи.