Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОУ ВПО «Пензенский государственный университет»
Медицинский институт
РЕФЕРАТ
по хирургической стоматологии
На тему:
«Клиническая картина огнестрельных ран мягких тканей, челюстей и скуловой кости».
Выполнила:
ст. гр.09ЛС1,
Четверикова А.Н.
Проверила:
асс. каф. стом.
Макарова Н.И.
Пенза 2013
СОДЕРЖАНИЕ:
Введение…………………………………………………………………….3
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА………. 7
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ…………………13
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ……………...…16
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ЗУБОВ…………………………………………………………………...…….20
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ………..22
СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ..22
ВВЕДЕНИЕ
Огнестрельные повреждения — пулевые, осколочные, шариковые, стреловидные могут быть изолированными одиночными и изолиро ванными множественными, сочетанными одиночными и сочетанными множественными. Сочетанные повреждения могут быть сопут ствующими и ведущими.
Сочетанное ранение — повреждение двух и более анатомических областей одним и тем же поражающим фактором. К сочетанным ранениям лица относят ранения, при которых повреждаются голо вной мозг, орган зрения, ЛОР-органы (относящиеся к одной ана томической области — голове). При их лечении необходимо участие нейрохирурга, окулиста, отоларинголога. Комбинированное ране ние — это повреждение, возникающее в результате воздействия нескольких повреждающих факторов одной и более анатомических областей (огнестрельное ранение + ожог, огнестрельное ранение + радиационное поражение и др.).
Огнестрельные ранения следует рассматривать как тяжелое нару шение жизненно важных функций организма. Они нередко сопро вождаются повреждением крупных нервов и сосудов, глазных яблок, трахеи, гортани, органа слуха, сотрясением или ушибом головного мозга. Характер и механизм повреждения (вид ранящего снаряда) во многом определяют течение раневого процесса.
Более тяжелыми являются сквозные ранения (36,5 %), наносимые пулями или осколками снарядов. Чем больше кинетическая энергия снаряда, тем более тяжелые разрушения он вызывает, отдавая ее тка ням, с которыми соприкасается входное отверстие, формируемое вы сокоскоростным снарядом. Входное отверстие может быть небольших размеров, а выходное — в десятки раз большим. Вследствие внутритканевого взрыва возникают обширные разрушения тканей вдоль ра невого канала и на определенном удалении от просвета его. Образуется большое количество нежизнеспособных тканей, формируется значи тельный дефект мягких тканей и костей лицевого скелета. При этих ранениях возникают тяжелые функциональные расстройства, завися щие от характера поврежденных тканей и органов, нередко — угроза асфиксии. При сквозных ранениях встречалось наибольшее количест во осложнений, была более высокая летальность и меньшее количество выписавшихся с полным выздоровлением.
Слепые ранения (46,2 %) чаще наносились осколками снарядов, реже — пулями. Они могут быть одиночными или множественными. При множественных мелкооскольчатых слепых ранениях возможно стойкое обезображивание лица. Определенное число слепых ранений относят к категории легких, однако эти ранения чреваты опасностью тяжелых осложнений в связи с расположением инородного тела вблизи основания черепа, крупных сосудов, гортани, трахеи. Ос колки могут быть причиной поздних кровотечений, развития медиастинита, менингита, абсцесса мозга. Поэтому до определения места залегания инородного тела слепые ранения следует относить к по тенциально тяжелым. При диагностике слепых ранений используют данные анамнеза (или медицинских документов), обследуют раневой канал, пальпируют область предполагаемого залегания осколка, при меняют зондирование раны, пункцию, фистулографию, вульнерографию. Показания к обязательному удалению осколков — лока лизация осколков вблизи крупного сосуда, пищевода, глотки, гор тани, в окологлоточном или позадиглоточном пространстве; наличие острого воспалительного очага, обусловленного инородным телом. Осколки, вызывающие функциональные расстройства (речи, дыха ния, глотания и др.), также подлежат удалению.
Касательные ранения (14,4 %) лица наносятся пулями, оскол ками и являются более легкими, чем сквозные или слепые. Иск лючение составляют ранения, сопровождающиеся отрывом носа, подбородка или формированием значительных изъянов тканей. Ра нящий снаряд или пуля рассекают ткани лица на протяжении всей раны. Глубина и протяженность ее могут быть различными. Края раны бывают фестончатыми, размозженными или ушибленными. Сама рана нередко загрязнена частичками взрывчатого вещества. Иногда касательные ранения напоминают рубленые, резаные раны. Эти ранения давали меньше осложнений по сравнению со сквозными и слепыми.
Особенности огнестрельных ранений лица определяются распо ложением в челюстно-лицевой области органов чувств, речи, верхних дыхательных путей, начальных отделов органов пищеварения. Оди наковые по характеру и виду ранящего оружия ранения нижней и верхней челюсти протекают далеко не равнозначно и имеют нео динаковый исход. Это зависит от структуры костной ткани челюстей. Нижняя челюсть как более мощная (толстая) кость поглощает боль ше кинетической энергии, чем верхняя челюсть, и разрушается чаще всего с формированием мелких и крупных осколков, которые могут быть вторично ранящими снарядами. Кроме того, большое значение имеют расположение входного отверстия, и направление раневого канала (во фронтальной плоскости, косом направлении). Слепые осколочные ранения нижней челюсти со смертельным ис ходом отмечались в 2,5 раза чаще, чем такие же ранения верхней челюсти. Внешняя картина разрушения лица нередко не соответ ствует тяжести ранения и его исходу. Так, нередко сквозные ранения дна полости рта с небольшими по размерам ранами в области кожных покровов являлись смертельными. Тяжесть огнестрельного повреждения лица и нарушения речи серьезно сказываются на эмоционально-психической сфере раненого, иногда являясь причи ной самоубийств. Нарушение функции жевания и глотания исклю чает полноценное оральное питание раненого, что становится пред посылкой нарушения обмена веществ. Высока угроза асфиксии вслед ствие повреждения гортани, трахеи, языка, тканей дна полости, перелома нижней или верхней челюсти. Внешний вид раны часто не соответствует степени тяжести ранения. Это способно имитиро вать безнадежность ранения, тем более что 20 % раненных в лицо теряли сознание. Выраженное кровотечение обусловлено обильным кровоснабжением и ведет к значительной кровопотере. Реальна опасность развития флебита, тромбофлебита с распространением воспалительного процесса в полость черепа или средостение. Отсут ствие герметизма полости рта, нарушение глотания и истечение слюны через рану, невозможность утоления жажды обычным путем быстро приводят к обезвоживанию организма, особенно в условиях жаркого климата. Это существенно осложняет течение раневого процесса. Раненные в лицо беспокойны, они не могут говорить и нуждаются в специальном уходе и питании. Каждый пятый раненный в лицо теряет сознание. Причинами потери сознания являются сотрясение или ушиб головного мозга, интракраниальные гематомы или перелом основания черепа. Отстреленные зубы часто являются вторичными ранящими снарядами, причиной развития флегмон глубоких локализаций, при их аспирации — абсцесса легкого. В то же время они существенно упрощают иммобилизацию отломков челюстей.
Клиническое течение ранений лица и челюстей отличается от такового при ранениях других локализаций. В первые часы после ранения в зоне раневого канала отмечается некроз тканей и начинает развиваться воспалительный процесс, что в 1-е сутки клинически не проявляется. Морфологические признаки некроза определяются в мышцах и паренхиматозных органах через 4—6 ч после ранения, в коже и подкожной клетчатке — через 12—15 сут. Раны, сообща ющиеся с полостью рта, инфицированы, загрязнены. Заживление инфицированных ран лица протекает в более короткие сроки, чем ран других локализаций. Отек мягких тканей лица проявляется в ближайшие часы после ранения. Инфильтрация тканей с последу ющим гнойным воспалением развивается на 2—3-й сутки и про должается около 12 сут, завершаясь очищением раны. Грануляци онная ткань в ране определяется уже на 4—5-й день, а к 5—6-му дню можно определить границу между живой и погибшей тканями. На 8—9-й день в небольших ранах происходит активная грануляция, что создает предпосылки для наложения ранних вторичных швов. Гранулирование и рубцевание ран длится до 4 нед, что зависит от ее размера. Для челюстно-лицевых ранений в случае сообщения раны с полостью рта характерен запах гниющего мяса, который обусловлен фуэоспириллезом. Появляется он довольно рано: при переломах челюстей на 1—2-й день и сохраняется до гранулирования раны (8—12 дней). Этот запах обусловлен не только гнилостными процессами в ране, но и гниением пищевых остатков, попадающих из полости рта. Общие проявления раневого процесса бывают вы ражены только в первые дни после ранения. Относительно быстро отмечается улучшение состояния раненого (на 10—12-й день). Про должительность выздоровления зависит от обширности ранения, его тяжести, полноценности и своевременности специализированного лечения. При наличии в ране инородных тел, костных осколков раневой процесс может затягиваться. В первые 5—7 дней после ранения, как правило, определяется благоприятный или неблаго приятный характер течения раневого процесса. Зависит это от общего состояния раненого (возраст, выраженность кровопотери и обезво живания, алиментарного истощения и др.), тщательности ухода за раной и полостью рта, отсутствия или наличия травмы мягких тканей отломками челюсти (т. е. от своевременности и эффектив ности иммобилизации отломков челюсти).
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА
Слепые ранения (57,1 %) могут быть как одиночными, так и множественными. Одиночные возникают вследствие попадания круп ных осколков, реже — пуль. Чаще они локализуются в боковых отделах лица (щека, околоушно-жевательная, поднижнечелюстная область), т. е. там, где толще слой тканей. Реже эти ранения локализуются в области носа, губ, век. Степень разрушения тканей зависит от направления раневого канала, его протяженности, формы и размера осколка, устойчивости ранящего снаряда в полете, ско рости полета его. При глубине раневого канала более 3 см отмечалось повреждение глотки, трахеи, языка, крупных сосудов. Множествен ные ранения могут располагаться по всему лицу или в его одной половине, реже — на ограниченном участке. Формировались они мелкими осколками гранат, ракет, мин или вторичными снарядами (камни, грунт, дерево), реже — осколками разрывных пуль. Нередки минно-взрывные повреждения лица в виде импрегнации кожи мел кими частицами металла, взрывного вещества, землей. При большом потоке мелких осколков возможно нанесение тяжелых множествен ных ран, в том числе и сочетанных (с повреждением глаз). Они могут сопровождаться контузией, шоком.
Касательные ранения (22,6 %) чаще наносились осколками, ре же — пулями. Локализация их была различной, чаще — в области губ, подбородка. При поверхностном расположении раневого канала эти ранения были легкими, хорошо доступными для осмотра и хирургической обработки. Однако нередко они сопровождались фор мированием дефекта тканей (5,2 %), что обусловливало большую степень их тяжести. На боковых поверхностях лица их длина до стигала 5 см. При ранениях в сагиттальной плоскости разрывы тканей были значительными. Касательные ранения могли быть про никающими в рот, что также отягощало их течение и исход. Чаще зона повреждения мягких тканей при этих ранениях бывает не столь велика.
Сквозные ранения (15,6 %) чаще были пулевыми, реже — ос колочными, преимущественно — одиночными. По сравнению со слепыми ранениями они более легкие (при ранении губ, щек). Однако они могут быть и тяжелыми, коща ранящий снаряд по вреждает мышцы, нервы, крупные сосуды, язык, мягкое небо, глотку, околоушную и поднижнечелюстную слюнную железу. Возможно развитие рубцовой контрактуры при повреждении собственно же вательной мышцы, обезображивание лица в случае ранения лицевого нерва. Клиническая картина этих ранений была разнообразной. Входное отверстие размером около 1 см чаще локализовалось в средней части лица, реже — на шее, спине, груди. Выходное от верстие располагалось на боковой поверхности лица, реже — в подглазничной области, области плечевого сустава и на груди. Они были представлены, как правило, рваными ранами с обширными разрывами мягких тканей лица.
Оценивая раны челюстно-лицевой области, в том числе и мягких тканей лица, следует отличать истинные дефекты тканей от ложных, возникающих вследствие сокращения мимических мышц, свисания лоскутом. При изолированных ранениях мягких тканей лица по вреждения с истинным дефектом составляли 12,5 %. Клиническое течение этих ран определялось наличием сообщения их с полостью рта и носа или их характером (непроникающая). Непроникающие ранения протекали более благоприятно и с минимальными ослож нениями. Проникающие в полость рта ранения составляли 3,5 % общего количества изолированных ран мягких тканей лица. Причем большинство из них (22 %) приходилось на область щек и лишь 18 % — на ранения других локализаций. У этих раненых возникали серьезные функциональные расстройства вследствие ранения языка, мягкого неба, глотки. При повреждении языка сохранялось нару шение речи у 2,5 % раненых этой категории после окончательного их излечения. Существенно осложнялось течение раневого процесса вследствие загрязнения таких ран содержимым полости рта. Течение раневого процесса и исход ранения во многом зависят от локализации огнестрельного повреждения.
Боковые зоны лица. Ранения щек составляли 41,2 %. Размеры и характер ран были разнообразными — от точечных до занимающих значительную часть области с образованием дефекта тканей. В слу чае формирования обширных дефектов щек у пострадавших возни кали выраженные функциональные расстройства: затруднялся прием пищи, нарушалась речь. Постоянное истечение слюны и обезобра живание лица являлись причинами многих страданий. Ранения щек нередко сопровождались повреждениями ветвей лицевого и трой ничного нервов, паренхимы и протока околоушной слюнной железы. Изолированные повреждения щечной области протекали без выра женных осложнений, если они не сопровождались повреждениями околоушной слюнной железы. Раны нижних отделов щек очень часто нагнаиваются и по своему течению похожи на таковые поднижнечелюстной области.
Ранения в область угла и ветви нижней челюсти составляли 9,6%. Для них было характерно повреждение собственно жеватель ной мышцы, паренхимы и протока околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Это приводило к развитию внесуставной контрактуры, формированию слюнных свищей и стойкому обезоб раживанию лица. Раны данной локализации менее устойчивы к инфекции. Способность к регенерации тканей этой области хуже чем в других участках лица. Обычно на месте глубоких щелевидных расслоений тканей образуются глубокие затеки и карманы.
Средняя и нижняя зоны лица. Ранения губ составляли 4 %. Для таких ранений характерны наличие широко зияющей раны, нару шение герметичности ротовой полости, истечение слюны, мацерация кожи. Речь и прием пищи затруднены, быстро развивается отек. Однако, если дефекта тканей нет, ранение протекает легко, раны хорошо заживают, с хорошим функциональным и эстетическим эффектом. Осложнения бывают редко. Именно ранения губ и под бородка заканчиваются наиболее благоприятно среди ранений тканей других локализаций. Ранения губ с выраженным дефектом тканей вплоть до отрыва чаще встречались при повреждении челюстей, чем при изолированных ранениях только мягких тканей лица.
Ранения поднижнечелюстной области (1,4 %) почти всегда со провождались развитием гнойного воспалительного процесса с рас пространением на соседние анатомические области. Нередко отме чались осложнения, связанные с повреждением лицевой артерии и вены, гортани и глотки, сосудов шеи, поднижнечелюстной слюнной железы.
Одновременные ранения мягких тканей разных отделов лица (29%) чаще были осколочными. Нередко при этом по вреждались глаза (б%>. Особенно тяжело протекали минно-взрывные ранения, когда множественные осколочные ранения щек, губ, подбородка, лба сочетались с ожогами лица, повреждением век, глаз.
При ранении языка нарушается прием пищи, затруднена речь. Реальна угроза развития асфиксии вследствие увеличения размеров языка из-за выраженного отека и образования в нем гематомы. Удалять инородные тела из языка всегда сложно. Изолированные ранения языка — явление очень редкое. Почти всегда повреждения его сопровождаются ранением тканей соседних анатомических об ластей.
Раневой процесс в мягких тканях в своем развитии проходит несколько стадий, сменяющих друг друга. В настоящее время его разделяют на 3 периода: 1) фаза воспаления (период сосудистых изменений и период очищения раны); 2) фаза регенерации (образование и созревание грануляционной ткани); 3) фаза эпителизации и реорганизации рубца.
Фаза воспаления. В течение 2—5 сут происходит четкая демаркация очага поражения с последующим отторжением погибших тканей вследствие их расплавления. Продолжительность ее зависит от объема повреждения, степени инфицирования раны, реактив ности организма. В первые 5 сут после повреждения нарастает проницаемость сосудистой стенки, что обусловливает быстрое про-грессирование «травматического» отека. Сначала отделяемое из раны имеет серозный или серозно-геморрагический характер, позже ста новится серозно-гнойным. С 3—4-го дня воспалительный процесс становится более интенсивным. Нарастают деструктивные изменения в мышцах, подкожной клетчатке и дерме. Экссудат бывает более обильным. Уже в этот период (на 2—3-й день после ранения) отмечаются зачатки второй фазы — фазы регенерации: в дерме жировой ткани и в мышцах происходит пролиферация эндотелия, появляются сосудистые «почки», обусловливающие в последующем гранулирование краев и дна раны. На фоне постепенного отторжения погибших тканей на 5—6-е сутки с момента ранения появляются уже клинически определяемые островки грануляций. Завершается очищение раны и стихает воспалительный процесс на 7—9-е сутки.
Фаза регенерации. Морфологически начало ее может быть зафиксировано на 2—3-е сутки, а клинически — с 5—б-го дня после ранения, когда отмечается обильный рост богатой сосудами грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. К 7—9-м суткам заканчивается формирование грануляционной ткани, а на чинающийся по периферии фиброз приводит к стягиванию краев раны — ее контракции. К концу 2-й недели регенеративные процессы в ране близки к завершению. Края ее еще больше сближаются. Раневая поверхность выполняется рубцующейся грануляционной тканью.
Фаза эпителизации и реорганизации рубца наступает на 12—30-е сутки. По мере увеличения количества коллагеновых волокон грануляционная ткань становится более плот ной. Уменьшается количество сосудов, они запустевают. Параллель но с созреванием грануляционной ткани и организацией рубца идет и эпителизация раны с краев ее. Эпителий нарастает на поверхность грануляций с небольшой скоростью — 1 мм за 7—10 дней по периметру раны. Это значит, что рана больших размеров не может закрыться только путем эпителизации или заживление ее будет протекать многое месяцы. В заживлении раны имеет большое зна чение феномен раневой контракции (констрикции). Считают, что заживление инфицированной раны на 90 % происходит за счет контракции и только на 10 % — за счет заполнения дефекта грануляционной тканью. Контракция раны начинается с 4—5-х суток после ранения и клинически наиболее ярко проявляется в конце 2-й — начале 3-й фазы заживления. Отмечается выраженное уменьшение размеров раны вследствие равномерного ее сужения миофибробластами. К 19—22-му дню раневой дефект закрывается и полностью эпителизируется.
Отличия в заживлении огнестрельной раны по сравнению с нео гнестрельной предопределены высокой кинетической энергией ра нящего снаряда, сложностью формы раневого канала, высокой сте пенью микробного загрязнения, обширностью зоны поражения, включающей и зону молекулярного сотрясения. Поэтому заживление ее протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов ти повой схемы раневого процесса. Выражены травматический отек и воспалительная реакция вследствие наличия большого количества мертвых тканей и инородных тел, значительного микробного за грязнения раны. Задерживаются процессы формирования грануляций и очищения раны. Возможны формирование абсцесса и флегмоны, развитие гнилостной инфекции, раневого истощения и сепсиса. Не исключено нарушение эпителизации раны вследствие раннего склероза грануляций.
Таким образом, для огнестрельной раны при естественном ее течении типичным является заживление вторичным натяжением, которое затягивается на более длительный срок, чем при механи ческой травме в силу приведенных обстоятельств. При своевременной и радикальной первичной хирургической обработке (ПХО) неболь шой по размерам раны заживление ее протекает вторичным натя жением без существенных отклонений от обычной схемы.
Течение процесса в ранах лица своеобразно и отличается от такового ран других локализаций, что обусловлено анатомо-физи-ологическими особенностями тканей этой области. В некоторых отделах лица они обладают более высокими регенеративными свой ствами (верхняя и нижняя губа, крылья носа, веки) и заживают более благополучно. Граница между живыми и мертвыми тканями четко определяется к 5—6-му дню вследствие образования грану ляционного вала. Уже в первые часы после травмы в ране резко выражены местные реактивные явления. Особенно проявляется отек в области век, губ, спинки носа, языка. Деформация травмированных тканей усиливается также в результате внутритканевого кровоиз лияния. При эффективном лечении указанные явления исчезают. В период гранулирования ран в достаточно ранние сроки (8—12-й день после ранения) уже возможно проведение хирургического вме шательства с целью закрытия раны или уменьшения ее поверхности.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Огнестрельные переломы нижней челюсти составляли 69,2% по вреждений костей лицевого скелета. Эти переломы представляют опасность для жизни пострадавшего, особенно в случае потери со знания, так как нередко сопровождаются нарушением функции дыхания вплоть до асфиксии. Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит от вида ранящего оружия, локализации и характера перелома, степени разрушений прилежащих к кости мяг ких тканей и рядом расположенных органов, от наличия или от сутствия сообщения костной раны с полостью рта; от времени, прошедшего с момента ранения, своевременности и эффективности оказанной помощи, общего состояния раненого и др.
Чаще наблюдались сквозные и слепые, реже — касательные ранения нижней челюсти. Сквозные ранения формировались пре имущественно пулями, реже — осколками. Входное отверстие может располагаться в области носогубной складки, щеки, под скуловой костью, в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной области, реже — на шее, выходное — позади сосцевидного отростка, в поднижнечелюстной области или на задней поверхности шеи. Про тяженность раневых каналов была различной — от 4 до 17 см и более. При этом возникало одновременно повреждение дна полости рта, языка, мягкого неба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных сосудов. Наиболее опасны ранения ветви нижней челюсти, что сопровождается повреждением жевательных мышц, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов, в том числе и сонной артерии.
Слепые ранения нижней челюсти формировались осколками, реже — пулями. Ранящий снаряд никогда не застревает в толще кости, а располагается снаружи или кнутри от тела челюсти. Оди ночные встречались чаще, чем множественные. При одиночных ранениях раны были небольших размеров, а дефект тканей диа метром до 5 х 7 см. Однако при небольшом размере входного от верстия может быть многооскольчатый перелом нижней челюсти. При множественных ранениях наблюдались более обширные раз рывы тканей. Слепые ранения иногда сопровождались ампутацией мягких тканей, формированием лоскутных ран. Нередки были ра нения дна полости рта, языка. При диагностике большое значение имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения инород ного тела. При этом следует учитывать возможность девиации ра невого канала вследствие «рыскания» снаряда в тканях.
Касательные ранения нижней челюсти возникают при скользя щем ударе пули или осколка по кости или вследствие «бокового удара» без соприкосновения ранящего снаряда с костью. При этом возможно возникновение в кости многочисленных трещин, большого количества мелких и крупных осколков, заключенных в мягко-тканном футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляющих мышц. Могут возникать и дефекты костной ткани. Рана мягких тканей нередко напоминает резаную, по размерам бывает значи тельной. Эти ранения чаще наносились осколками, реже — пулями, были преимущественно одиночными.
Клиническая картина огнестрельного пере лома нижней челюсти меняется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения. Непосредственно после ранения вид раненого характерный: рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тканей (свисающие кожно-мышечные лоскуты). Могут быть признаки нарушения проходимости дыхательных путей. Через несколько часов после ранения мягкие ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастает их отек. Спустя 2—3 дня ткани раневого канала некротизируются, в прилежащих областях образуется воспалительный инфильтрат. Прогрессируют функциональные расстройства. В дальнейшем появ ляются признаки гнилостного процесса с распадом тканей. Могут возникать ранние вторичные кровотечения. Через 3—4 нед острые воспалительные явления исчезают. Нередко появляются признаки хронического огнестрельного остеомиелита с формированием сви щевых ходов и самопроизвольным отторжением некротизированных участков костной ткани. Образуются рубцы в области поврежденных мягких тканей.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При огнестрельном переломе верхней челюсти наступает ряд функциональных расстройств, выраженность которых зависит от характера костных разрушений, локализации раны, направления раневого канала. Чаще всего нарушаются дыхание, речь, прием пищи (невозможность пережевывания, удержания во рту и глотания пищи). Выраженность этих расстройств зависит от степени анато мических разрушений челюсти и прилежащих тканей, от вида и размера ранящего снаряда, направления раневого канала и лока лизации раны. При повреждении черепных нервов возможны дополнительные расстройства, обусловленные поврежде нием соответствующего нервного ствола [нарушение слуха, зрения, координации движений, паралич (парез) мимических мышц и др.
На характер тяжести ранения и проявления раневого процесса оказывают влияние сообщение костной раны с полостью рта или придаточными пазухами носа, направление раневого канала. Про никающие ранения составляли 12,1 %, непроникающие — 27,9 %. Преобладали сквозные ранения верхней челюсти (51—88 %) над слепыми и. касательными.
Сквозные ранения чаще наносились пулями, реже — осколками. Сквозные поперечные ранения (во фронтальной плоскости), прохо дящие через центр верхнечелюстных пазух (дырчатые переломы верхней челюсти), относят к числу повреждений, которые редко сопровождаются тяжелым состоянием раненых. Общее удовлетво рительное состояние раненых не исключает серьезных изменений в кости и окружающих мягких тканях. В случае отклонения раневого канала от центральной оси несколько вверх (к глазнице), вниз (к альвеолярной части), кзади (к бугру верхней челюсти) тяжесть ранения резко возрастает. Связано это с повреждением соответст вующих анатомических образований, лежащих на пути пули (глаз ное яблоко, твердое небо, нос, крупные сосуды и др.). При про хождении раневого канала больше кпереди от геометрического цен тра верхней челюсти повреждаются глубокие части носа, а также его наружные отделы вместе с мягкими тканями лица и верхней губы. Возможен отрыв наружной части носа. При низком располо жении раневого канала (ближе ко дну верхнечелюстной пазухи) ранение сопровождается разрушением тканей твердого неба, фор мированием дефекта в области небного отростка, значительным смещением образовавшихся отломков. Нередко возникает угроза асфиксии вследствие смещения отломков или свисания лоскутов мягких тканей, возможно ограничение подвижности нижней челю сти. Сквозные ранения в сагиттальной плоскости с раневым каналом строго по средней линии, как правило, смертельны. При отклонении его от средней линии тяжесть ранения зависит от того, какие анатомические образования повреждаются по пути прохождения ранящего снаряда. Возможны ранения задней стенки глотки, мин далин, позвонков, внутренней челюстной и позвоночной артерий. Эти повреждения могут оказаться смертельными вследствие воз можных осложнений (вторичное кровотечение, аспирационная ас фиксия, флегмона глубоких локализаций, сепсис). При сквозном ранении верхней челюсти в области грушевидного отверстия всегда значительно разрушается кость с формированием большого количе ства мелких осколков, выбрасываемых из раны. При этом форми руется обширный дефект тканей, приводящий к стойкому обезоб раживанию лица.
При сквозных ранениях (косых) входное и выходное отверстия располагаются на разном уровне, поэтому с одной стороны верхняя челюсть повреждается меньше, с другой — значительно больше. На одной стороне возможны незначительные разрушения в виде дыр чатого дефекта, с другой — оскольчатый перелом со смещением отломков или обширный изъян тканей. Для односторонних сквозных ранений верхней челюсти характерны большое разрушение мягких тканей и кости и смещение разрушенной половины челюсти.
Наиболее тяжело протекают сквозные мелкооскольчатые пере ломы с разрушением подглазничной области. При этом нос или разрушен или резко западает, верхняя челюсть свисает вниз, зна чительно подвижна во всех направлениях. Эти ранения сопровож даются сотрясением или ушибом головного мозга, осложняются ме нингитом или абсцессом мозга. Возникает стойкое обезображивание лица. При сквозных ранениях верхней челюсти входное отверстие раны может быть округлой формы, диаметром около 1 см, выходное представлено изъяном площадью 100 см2 и более. Протяженность раневых каналов — от нескольких сантиметров до 25 см. Это определяло тяжесть повреждения, проникающего в полость рта или придаточные пазухи носа; ранение языка, неба, глотки, крупных сосудов, разрушение основания черепа.
Слепые ранения чаще всего формировались осколками и значи тельно реже — пулями. Тяжесть ранения определялась пробивной силой снаряда, его размером, локализацией входного отверстия, местом залегания осколка или пули. Раны чаще локализовались в области верхнего отдела лица, реже — в области носа, век, нижней губы, крайне редко — в подчелюстной области или на шее. Они могли располагаться как во фронтальной, так и сагиттальной пло скости. Строго по центру, как правило, не располагались. Размер ран был или незначительым, а иногда (14,8 %) — обширным (более 100 см2). Длина раневого канала колебалась от 2—3 до 20 см и более. Тогца неизбежно повреждались твердое небо, язык, глотка, верхнечелюстные пазухи, орган зрения. Инородные тела могут за легать в подвисочной и крыловидно-небной ямке, глазнице, под скуловой дугой, в области вырезки нижней челюсти, в тканях глотки, языка.
Касательные ранения преимущественно наносились осколками, реже — пулями и локализовались чаще в боковых отделах лица. Тяжесть их зависела от размеров участка челюсти, подвергшегося воздействию, степени убыли тканей и их анатомической и функ циональной значимости. При повреждении боковых отделов, осо бенно области скуловых отростков, разрушения кости были более выражены, чем при ранениях передних отделов. Глубина раневого канала может колебаться от 1 до 7 см, что также предопределяет повреждение не только придаточных пазух, но и глаз, черепа, неба, языка, крупных кровеносных сосудов.
Существенное место в клиническом течении огнестрельных пе реломов верхней челюсти занимает повреждение верхнечелюстной пазухи (60 % ранений этой локализации). Пазуха при этом запол няется не только сгустками крови, но и осколками кости, инородными телами.
Своеобразие симптоматики огнестрельного перелома верхней че люсти связано с тем, что она неподвижно соединена с костями мозгового черепа, близко расположена к веществу мозга, органу слуха, зрения, черепномозговым нервам. Верхняя челюсть ломается в месте удара снаряда, а также по пути его продвижения через толщу кости. Иногда встречаются отраженные переломы в местах соединения ее с другими костями. Нередко повреждается блужда ющий, языкоглоточный, преддверно-улитковый, лицевой нервы. При этом наблюдаются соответствующие признаки, тахикардия или бра-дикардия, парез мягкого неба, снижение или потеря слуха, изме нение вкусовых ощущений, умеьшение слюноотделения, паралич мимических мышц. Отмечаются деформация лица, кровотечение изо рта и носа. Возможны отек тканей и кровоизлияния вокруг глазных яблок. При значительном разрушении верхней челюсти место повреждения может быть представлено обширной раной, с рвано-ушибленными краями и свисающими лоскутами разорванной слизистой оболочки. При разрушении альвеолярного отростка, твер дого неба определяется сообщение с носом или верхнечелюстной пазухой. Характер смещения отломков можно определить по де формированной зубной дуге, неправильному смыканию зубов, по движности их в вертикальном, переднезаднем и бококовм направ лениях.
Потеря сознания при ранениях верхней челюсти, по статисти ческим данным Великой Отечественной войны, отмечалась в 21,9% случаев. Продолжительность ее была от нескольких минут до 8 ч, иногда — до 1 сут и более. Шок при ранении верхней челюсти возникал у 0,6 % раненных в эту область.
При повреждении верхнечелюстной пазухи осуществляют реви зию ее доступом через раневой канал или через полость рта: убирают из пазухи инородные тела, иссекают нежизнеспособную слизистую оболочку пазухи, отслоенные от костных стенок участки ее укла дывают на место и фиксируют введенным в пазуху иодоформным тампоном. Обязательно формируют искусственное соустье с нижним носовым ходом, через которое выводят в нос конец тампона. Мягкие ткани вокруг костного дефекта в стенке верхнечелюстной пазухи ушивают наглухо.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ЗУБОВ
Изолированные огнестрельные повреждения альвеолярных отро стков и зубов наблюдались в 7,8 % случаев по отношению ко всем переломам челюстей. Эти ранения в области верхней челюсти встре чались в 5 раз чаще, чем в области нижней, что можно объяснить соотношением поверхностей альвеолярных отростков челюстей. Эта поверхность на верхней челюсти значительно больше, чем на ниж ней. Кроме того, альвеолярный отросток верхней челюсти более высок и четко отграничен от тела, чаще всего перекрывает нижний, как бы защищая его. Имеет значение и то, что альвеолярная часть нижней челюсти довольно низкая, незаметно переходит в тело, особенно в боковом отделе. Огнестрельные ранения переднего отдела альвеолярного отростка верхней челюсти встречались в 2,5 раза чаще, чем таковые нижней челюсти. Преобладали осколочные ра нения, преимущественно от мин и гранат. Чаще наблюдались сквоз ные (44,4 %), слепые (34,6 %), реже — касательные (13 %) ране ния. Односторонние переломы превалировали (в 2 раза) над дву сторонними. Переломы были полными и неполными. При полных линия перелома проходила через всю толщу кости за верхушками корней зубов, при неполных — или через всю толщу кости на уровне корней зубов, или только через наружную стенку отростка. Чаще линия перелома имела полуовальную форму или была пред ставлена ломаной кривой, состоящей из вертикальных и горизон тальных отрезков. Оскольчатые переломы отмечались в 2 раза чаще линейных, в 14 % случаев сопровождались формированием дефектов кости. Раздробление боковых отделов альвеолярных отростков вер хней челюсти всегда сопровождалось повреждением дна верхнече люстной пазухи. Переломы зубов принято делить на неполные (без вскрытия пульпы зуба) и полные (со вскрытием пульпы). Последние делят на открытые (перелом коронки зуба) и закрытые (перелом корня). По характеру линии перелома они могут быть поперечными, продольными, косыми. Переломы зубов нередко сопровождаются их вывихом.
При переломах альвеолярного отростка и зубов наблюдаются нарушения пережевывания пищи, речи, иногда — глотания. Тяжесть повреждения определяется обязательными одновременными ранениями мягких тканей (губ, щек), видом ранящего снаряда и его кинетической энергией, направлением раневого канала и положе нием пострадавшего в момент ранения. Тяжесть ранения во многом зависит от степени поражения соседних органов и тканей, в том числе и вторичными ранящими снарядами — осколками зубов и костей. Осколки зубов, внедряясь в толщу языка и тканей дна полости рта, в первые дни существенно не изменяют клинической картины. Через несколько суток они могут явиться причиной тя желой гнилостной флегмоны языка, дна полости рта и других ана томических областей.
В первые часы после ранения характерно кровотечение из губ, щек, носа, рта. Изо рта может вытекать окровавленная слюна, раненые испытывают резкую боль из-за повреждения пульпы зубов. Боль при переломе зубов может быть более мучительной, чем при повреждении альвеолярного отростка. Через 2—3 дня появляется гнилостный запах изо рта, на раневых поверхностях — некроз тканей. Нередко наблюдается попадание жидкой пищи в нос при вскрытии дна верхнечелюстной пазухи. Раненые не могут переже вывать пищу, попытка сомкнуть зубы сопровождается болезненно стью. Объективно можно отметить нарушение формы альвеолярного отростка и положения зубов, их подвижность, нарушение прикуса. Сломанный альвеолярный отросток может быть подвижен в различ ных направлениях. При полном отстреле — определяются обнажен ная костная рана, неровные разрывы слизистой оболочки. Повреж денные зубы могут быть подвижны, болезненны при перкуссии, иногда видны обнаженные участки пульпы. Рентгенологическое ис следование позволяет уточнить диагноз.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ
Тяжесть ранений этой области определяется характером поврежде ния не только скуловой кости или дуги, но и степенью разрушения расположенных рядом тканей. Характерно повреждение жеватель ных мышц, глазницы, носа, лицевого, ветвей тройничного, преддверно-улиткового, отводящего нервов. Эти ранения сопровождались контузией глазного яблока (37,7 %), повреждением уха и баротравмой (22 %), довольно часто — стенок верхнечелюстной пазухи. Отмечались частые носовые кровотечения. У 41 % раненых с пе реломом скуловой кости отмечена потеря сознания предположитель но от нескольких минут до 4 сут, у 68 % пострадавших — контузия головного мозга. Высокий процент баротравм и контузий можно объяснить передачей сотрясения на кости мозгового черепа, непос редственно соединяющиеся со скуловой костью. У раненных в ску ловую область наблюдались затрудненное и болезненное открывание рта, носовое кровотечение или кровотечение из уха, боль при пе режевывании пищи, головная боль, головокружение, шум в ушах; нередко — снижение слуха и остроты зрения на стороне ранения. Всегда определялись различная величина ран, кровоизлияние в конъ юнктиву и склеру глазного яблока, экзофтальм, кровянистое отде ляемое из носа, ограниченное открыванием рта.
СОЧЕТАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Сочетанные повреждения — это одновременное повреждение тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-ли-цевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой или повреждением мяг ких тканей и скелета других областей тела.
Эта травма является наиболее тяжелой. При ней увеличивается частота переломов верхней челюсти. У пострадавших с сочетанными повреждениями трудно (или невозможно) выяснить жалобы, собрать анамнез. Несмотря на это, объективное обследование челюстно-ли-цевой области должно быть тщательным. Хотя челюстно-лицевая травма при сочетанных повреждениях не является доминирующей, она оказывает значительное влияние на их течение и исход. По вреждения челюстно-лицевои области чаще других обусловливают нарушение проходимости верхних дыхательных путей, развитие аспирационной пневмонии вседствие попадания в трахею и бронхи крови, осколков кости и зубов. Эта опасность увеличивается при потере сознания, угнетении защитных рефлексов. Поэтому в обсле довании и лечении этих больных должен участвовать не только хирург-стоматолог, но и нейрохирург, отоларинголог, окулист, не вропатолог, хирург-травматолог.
У больных с переломами челюстей резко снижается содержание белка и витаминов в организме, нарушено питание, что также сказывается на клиническом проявлении сочетанных повреждений. У них часто встречаются септические осложнения, причиной которых являются одонтогенные очаги инфекции. При сочетанных переломах челюстей нередко развивается травматический остеомиелит, непра вильно консолидируются отломки, формируются ложные суставы, возникают стойкие деформации лицевого скелета при несвоевре менном оказании специализированной помощи хирургом-стомато логом.