ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Заведующий кафедрой: д.м.н ,проф. Жаров С.Н.
Преподаватель: д.м.н ,проф. Никифоров В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Мурашов Андрей Дмитриевич ; Возраст: 18 лет.
Дата поступления в стационар: 05.11.2013; Дата курации: 12.11.2013
Основной диагноз – Острая респираторная вирусная инфекция, стадия реконвалесценции.
Сопутствующий диагноз – Псориаз обыкновенный.
КУРАТОР: студент 5 курса 508а группы
Матвеев Алесей Дмитриевич
Москва -2013 г.
1.Паспортная часть.
Ф.И.О пациента: Мурашов Андрей Дмитриевич
Пол: мужской;
Возраст: 18 лет;
Постоянное место жительства: г. Москва; ул. Головачева д.2
Профессия: курсант 1 курса МВВКУ;
Дата поступления: 05.11.2013
Дата курации: 12.11.2013
2. Жалобы.
Жалобы на момент поступления: На слабость, головную боль, повышение температуры, появление сыпи.
Жалобы на момент курации: отсутствуют.
3. Anamnesis morbi.
Пациент впервые отметил появление сыпи, сухого кашля и повышение температуры тела утром 1.11.2013. Накануне целый день провел в карауле. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал «Ципролет» и жаропонижающее средство (парацетамол) с положительным временным эффектом снижения температуры. Отметил появление высыпаний сначала слева в грудной области, затем распространившейся на всю грудь с единичными высыпаниями в области кистей рук, в правой подвздошной области. Беспокоил зуд высыпаний. С 3.11.2013 новых высыпаний не было. 5.11.2013 был вынужден обратиться в МСЧ училища в виду сохранения температуры и сыпи. С направительным диагнозом - краснуха, был госпитализирован в инфекционную больницу №3.
4. Эпидемиологический анамнез.
Больной в условиях МВВКУ проходит службу в условиях большого числа военнослужащих, среди которых в осенний период наблюдаются периодические случаи заболевания острыми респираторными инфекциями. Проживает в казарме. Отмечает периодические случаи длительного пребывания на улице при низких, некомфортных температурах.
Накануне заболевания (31.10.2013) находился в карауле, выходил на улицу. Посторонних продуктов питания не принимал. По его словам, с посторонними не контактировал.
Утром 1.11.2013 отметил ухудшение состояния в виде слабости, головной боли, сухого кашля и появления сыпи на фоне подъема температуры ( 37,5). Подобная сыпь у больного появилась впервые, ни у кого из сослуживцев подобной сыпи выявлено не было. Высыпания беспокоят больного – зудят, количество элементов увеличилось в первые дни заболевания, затем новые элементы не появлялись. За медицинской помощью не обращался, принимал препараты самостоятельно (см.выше).
По прошествии 5 суток, 5.11.2013 обратился в МСЧ по причине сохранения температуры и отсутствия регресса сыпи. При этом общее состояние больного несколько улучшилось. После осмотра было принято решение о госпитализации в инфекционную больницу №3 по службе «03» с подозрением на краснуху. При осмотре - температура тела сохраняла субфебрильные значения, отмечался сухой кашель, гиперемия зева.
5. Anamnesis vitae.
Рос и развивался согласно возрасту. Пошел в школу с 7 лет. В 18 лет поступил в качестве курсанта в МВВКУ.
Наличие хронических заболеваний отрицает. В 2012 году перенес операцию Иваниссевича (варикоцеле слева); ранее - исправление внутриносовой перегородки.
Наследственный анамнез - у дедушки - псориаз.
Перенесенные инфекции - ОРВИ, ветряная оспа.
Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов:
Отрицает наличие аллергии на лекарственные препараты ( новокаин, антибиотики), пищевые продукты. Поллиноза нет. Гемотрансфузий не было.
Вакцинация. произведена согласно возрасту и профессии.
Вредные привычки: курение с 13 лет.
6.Общий осмотр.
Общее состояние : удовлетворительное;
Сознание: ясное;
Положение пациента: активное;
Телосложение нормостеническое; осанка прямая.
Температура тела 36,7 С, нормальная;
Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые: на коже в области груди определяются множественные округлые папулезные высыпания, размером от 2 до 4 мм, на гиперемированном основании, светло-розового цвета, часть из них шелушится, склонны к слиянию. Множественные папулы по внутренней поверхности бедер. Подобные единичные папулы имеются на тыльной поверхности левой кисти. В правой подвздошной и паховой области имеются единичные вытянутые в длину до 3 см папулы с шелушением. Все папулы зудят.
В паховой области в месте предлежания мошонки к внутренней поверхности бедра справа - крупное, около 5 см пятно коричневатой окраски со склонностью к шелушению по краям.
Видимые слизитые: розовые, влажные, высыпаний не отмечается;
Склеры: цвет белый, без инъецированности.
Затылочные, околоушные, передне-, заднешейные, подязычные, над-, подключичные, помышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются;
Отеков нет.
Система органов дыхания.
При перкуссии - над всей поверхностью грудной клетки ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 18/мин. Дыхание через нос свободное.
Система органов кровообращения.
Ритм сердечных сокращений правильный; ЧСС на лучевых артериях 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный; тоны ясные, шумов во всех точках нет, АД 120/80.
Система органов пищеварения.
Стул- регулярный, без патологических примесей; аппетит сохранен.
Язык розовый, влажный, с белым налётом, Живот: симметричный; участвует в акте дыхания; видимой перистальтики не наблюдается; мягкий, безболезненный во всех отделах.
Перитонеальных симптомов нет. Печень, желчный пузырь, селезенка- не пальпируются.
Органы мочеотделения.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, неучащённое, симптом поколачивания отрицательный.
Нейроэндокринная система.
Осмотр: состояние удовлетворительное, ориентирован во времени и пространстве, контактен, менингеальные симптомы отсутствуют, рефлексы живые D=S, патологических рефлексов нет.
Оволосение по мужскому типу. Образований в области шеи нет.
7. Предварительный диагноз.
Основной диагноз – Острая респираторная вирусная инфекция, стадия реконвалесценции.
Сопутствующий диагноз – Псориаз.
8.Назначенные лабораторные и инструментальные методы диагностики.
1)Общий анализ крови, б/х анализ крови, общий анализ мочи.
2)Анализ крови на ВИЧ, гепатит, RW.
3)Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клинический анализ крови (от 05.11.2013):
|
Показатель |
Значение |
Размерность |
Норма |
|
Эритроциты(RBC) |
4,3 |
106/мм3 |
3,80-6,50 |
|
Гемоглобин(HB) |
142 |
г/л |
120-160 |
|
Гематокрит(HCT) |
40,1 |
% |
37-47 |
|
Тромбоциты(PLT) |
231 |
109 /л |
150-400 |
|
Лейкоциты(WBC) |
6,5 |
109 /л |
4,0-9,0 |
|
- нейтрофилы(NEUT) |
33,9 |
% |
47-72 |
|
-миелобласты |
- |
% |
- |
|
- промиелоциты |
- |
% |
- |
|
- миелоциты |
- |
% |
- |
|
- метамиелоциты |
- |
% |
- |
|
палочкоядерные |
До 6 |
% |
4 |
|
Сегментоядерные |
47-72 |
% |
51 |
|
Эозинофилы |
1-5 |
% |
2 |
|
Лимфоциты |
25-40 |
% |
34 |
|
Моноциты |
1-8 |
% |
9 |
|
СОЭ |
6 |
мм/ч |
2-15 |
Биохимический анализ крови (от 06.11.2013):
|
Показатель |
Значение |
Размерность |
Норма |
|
-Общий белок |
65,2 |
г\л |
64-85 |
|
-Мочевина сыворотки |
4,7 |
Ммоль/л |
2,4-8,3 |
|
-Креатинин |
77 |
Ммоль/л |
59-95 |
|
АЛАТ |
15 |
Ед/л |
До 45 |
|
АСАТ |
35 |
Ед/л |
До 35 |
|
Билирубин общий |
34* |
Ммоль/л |
До 17 |
|
Билирубин прямой |
6,4* |
Ммоль/л |
До 4,3 |
|
-Глюкоза |
4,4 |
Ммоль/л |
3,5-6,1 |
*-повышенные значения
Клинический анализ мочи (от 06.11.2013):
|
Показатель |
Значение |
Размерность |
Норма |
|
Цвет |
светло-жёлтый |
- |
- |
|
Ph |
6,0 |
||
|
Прозрачность |
полная |
- |
прозрачная |
|
Относительная плотность |
1020 |
г/л |
1010-1025 |
|
Реакция |
кислая |
- |
слабокислая |
|
Белок |
- |
г/л |
- |
|
Билирубин |
- |
мкмоль/л |
- |
|
Глюкоза |
- |
ммоль/л |
- |
|
Эпителий |
|||
|
Лейкоциты |
До 30. Сколпения до 50 местами. |
клеток в п/зр |
0-5 |
|
Эритроциты |
1 |
клеток в п/зр |
0-3 |
|
Цилиндры |
- |
В п/зр |
- |
|
Слизь |
немного |
- |
незначительно |
|
Бактерии |
- |
б.к. в 1 мл |
- |
|
Осадок |
- |
- |
- |
Анализ на ВИЧ ,гепатит,RW.(06.11.2013)
|
Исследование |
Результат |
|
RW |
Отрицат. |
|
Hbs Ag |
Отрицат. |
|
Anti – HVC total |
Отрицат. |
|
Анти - ВГАМ |
Отрицат. |
|
Анти - ВГС |
Отрицат. |
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (от 06.11.2013):
Очаговых и инфильтративных изменений нет. Корни, легочный рисунок - без особенностей. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Органы средостения - без особенностей.
10. План лечения и рекомендации.
1) Режим общий, стол 4- щадящий режим питания, исключение «красных» овощей и фруктов.
2) Диазолин по 1т. х 3р/день.
3) Глюконат кальция 10,0 % + Na Cl 0,9% 200,0 мл.
4) Салициловая мазь - местно, на папулы и пятна 2 р/день.
5) «Бифидумбактерин»- по 1 фл. 20 дней.
-Соблюдение диеты после госпитализации - исключение жирного, алкоголя, уменьшение мучных блюд. Охранительный режим - исключение мацерации папул.
-Госпитализация в дерматологический стационар для назначения терапии и первичного обследования с последующим амбулаторным наблюдением.
-При повторных ОРВИ- «Римантадин» в табл, «Ингалипт» -спрей, поливитамины, повторный курс «Бифидумбактерина».
11.Обоснование диагноза.
Основной диагноз : ОРВИ, стадия реконвалесценции, установлен на основе характерных анамнестических данных и клиническом осмотре пациента. Развитию ОРВИ способствует сезон года( осенний), при котором отмечается увеличение заболеваемости по городу в целом, а особенно- в плотном коллективе с проживанием в едином месте.(казарма) Часто ОРВИ возникает при снижении локального и/или общего иммунитета, которое происходит в результате переохлаждений при длительном нахождении людей на улице, у нашего пациента- подобная ситуация была при несении караульной службы.
Заболевание началось остро с подъема температуры и ее поддержания на уровне субфебрильной (которая хорошо поддается снижению с помощью ингибиторов ЦОГ-3) в течение 6 дней на фоне общих явлений воспалительной реакции - головной боли, слабости. В клинической картине часто имеет место сухой (малопродуктивный) кашель при воспалительных изменениях верхних дыхательных путей (ларингит, трахеит, фарингит), которые у больного были выявлены при физикальном обследовании в условиях инфекционного стационара - гиперемия зева, жесткое дыхание в легких. На момент курации данные изменения регрессировали, как и остальные явления ОРВИ, что соответствует клинической практике течения - в среднем, около 7-10 дней при нормальной картине крови.
Изменений со стороны ЖКТ, мочеполовой системы - не выявлено.
Во время курации данные за активный процесс отсутствуют, поэтому определена стадия процесса - реконвалесценция.
Сопутствующий диагноз- Псориаз обыкновенный (вульгарный)- установлен на основании характерных папул, располагающихся на кожных покровах и отсутствующих на слизистых, имеющих гиперемированное основание , склонных к слиянию и шелушащихся. При этом у больного на фоне привычных папул имеются в паховой области пятна, коричневой окраски и крупных размеров, шелушащихся по краям, что дает основание думать не о свежем, а уже о ранее предшествующем процессе в данной области, который были пациентом неправильно интерпретирован или не замечен. Высыпания появились на фоне ОРВИ, которая могла послужить триггером к усилению процесса и появлению элементов псориаза в экстрагенитальной области. Т.е. в клинической картине мы имеем манифестацию вульгарного псориаза на фоне респираторной инфекции. Важным является и сведения, указанные в наследственном анамнезе больного - дедушка болел псориазом т.е. нельзя исключить наследственную предрасположенность по данному заболеванию.
2. YYY за период с 1 января по 31 декабря 20XX г
3. Расходы организации
4. Государственное регулирование лесных отношений
5. Контрольная работа- Європейська валютна система
6. тема охраны труда ~система законодательных актов и соответствующих им социальноэкономических технически
7. n n сходятся то для любых ' n'bn сходится
8. кваліфікаційна характеристика підготовки магістра
9. а где энергия основного состояния для атома водорода
10. Вода- это жизн
11. Мулей трагикомедия самого популярного норвежского писателя современности автора таких бестселлеров
12. министр. Государственное устройство- конституционная монархия
13. Трипільська культура та бронзовий вік на території України
14. Аракчеев Алексей Андреевич.html
15. і Сырт~ы к~штерді~ ішкі к~шеюмен те~естірілуі ондай ~ар~ынды к~шеюді к~штену деп атайды
16. прежнему отказывается но забрезжило иное решение основной проблемы экономического развития настало врем
17. Расчет схемы электроснабжения плавильного цеха обогатительной фабрики
18. ех недель вы увидите что ваш вес уменьшился от 20 до 28 кг
19. Скласти загальну характеристику підприємства за наступною схемою- Наз
20. Public Relations2