Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ
ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Заведующий кафедрой: д.м.н ,проф. Жаров С.Н.
Преподаватель: д.м.н ,проф. Никифоров В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Мурашов Андрей Дмитриевич ; Возраст: 18 лет.
Дата поступления в стационар: 05.11.2013; Дата курации: 12.11.2013
Основной диагноз – Острая респираторная вирусная инфекция, стадия реконвалесценции.
Сопутствующий диагноз – Псориаз обыкновенный.
КУРАТОР: студент 5 курса 508а группы
Матвеев Алесей Дмитриевич
Москва -2013 г.
1.Паспортная часть.
Ф.И.О пациента: Мурашов Андрей Дмитриевич
Пол: мужской;
Возраст: 18 лет;
Постоянное место жительства: г. Москва; ул. Головачева д.2
Профессия: курсант 1 курса МВВКУ;
Дата поступления: 05.11.2013
Дата курации: 12.11.2013
2. Жалобы.
Жалобы на момент поступления: На слабость, головную боль, повышение температуры, появление сыпи.
Жалобы на момент курации: отсутствуют.
3. Anamnesis morbi.
Пациент впервые отметил появление сыпи, сухого кашля и повышение температуры тела утром 1.11.2013. Накануне целый день провел в карауле. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал «Ципролет» и жаропонижающее средство (парацетамол) с положительным временным эффектом снижения температуры. Отметил появление высыпаний сначала слева в грудной области, затем распространившейся на всю грудь с единичными высыпаниями в области кистей рук, в правой подвздошной области. Беспокоил зуд высыпаний. С 3.11.2013 новых высыпаний не было. 5.11.2013 был вынужден обратиться в МСЧ училища в виду сохранения температуры и сыпи. С направительным диагнозом - краснуха, был госпитализирован в инфекционную больницу №3.
4. Эпидемиологический анамнез.
Больной в условиях МВВКУ проходит службу в условиях большого числа военнослужащих, среди которых в осенний период наблюдаются периодические случаи заболевания острыми респираторными инфекциями. Проживает в казарме. Отмечает периодические случаи длительного пребывания на улице при низких, некомфортных температурах.
Накануне заболевания (31.10.2013) находился в карауле, выходил на улицу. Посторонних продуктов питания не принимал. По его словам, с посторонними не контактировал.
Утром 1.11.2013 отметил ухудшение состояния в виде слабости, головной боли, сухого кашля и появления сыпи на фоне подъема температуры ( 37,5). Подобная сыпь у больного появилась впервые, ни у кого из сослуживцев подобной сыпи выявлено не было. Высыпания беспокоят больного – зудят, количество элементов увеличилось в первые дни заболевания, затем новые элементы не появлялись. За медицинской помощью не обращался, принимал препараты самостоятельно (см.выше).
По прошествии 5 суток, 5.11.2013 обратился в МСЧ по причине сохранения температуры и отсутствия регресса сыпи. При этом общее состояние больного несколько улучшилось. После осмотра было принято решение о госпитализации в инфекционную больницу №3 по службе «03» с подозрением на краснуху. При осмотре - температура тела сохраняла субфебрильные значения, отмечался сухой кашель, гиперемия зева.
5. Anamnesis vitae.
Рос и развивался согласно возрасту. Пошел в школу с 7 лет. В 18 лет поступил в качестве курсанта в МВВКУ.
Наличие хронических заболеваний отрицает. В 2012 году перенес операцию Иваниссевича (варикоцеле слева); ранее - исправление внутриносовой перегородки.
Наследственный анамнез - у дедушки - псориаз.
Перенесенные инфекции - ОРВИ, ветряная оспа.
Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов:
Отрицает наличие аллергии на лекарственные препараты ( новокаин, антибиотики), пищевые продукты. Поллиноза нет. Гемотрансфузий не было.
Вакцинация. произведена согласно возрасту и профессии.
Вредные привычки: курение с 13 лет.
6.Общий осмотр.
Общее состояние : удовлетворительное;
Сознание: ясное;
Положение пациента: активное;
Телосложение нормостеническое; осанка прямая.
Температура тела 36,7 С, нормальная;
Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые: на коже в области груди определяются множественные округлые папулезные высыпания, размером от 2 до 4 мм, на гиперемированном основании, светло-розового цвета, часть из них шелушится, склонны к слиянию. Множественные папулы по внутренней поверхности бедер. Подобные единичные папулы имеются на тыльной поверхности левой кисти. В правой подвздошной и паховой области имеются единичные вытянутые в длину до 3 см папулы с шелушением. Все папулы зудят.
В паховой области в месте предлежания мошонки к внутренней поверхности бедра справа - крупное, около 5 см пятно коричневатой окраски со склонностью к шелушению по краям.
Видимые слизитые: розовые, влажные, высыпаний не отмечается;
Склеры: цвет белый, без инъецированности.
Затылочные, околоушные, передне-, заднешейные, подязычные, над-, подключичные, помышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются;
Отеков нет.
Система органов дыхания.
При перкуссии - над всей поверхностью грудной клетки ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД- 18/мин. Дыхание через нос свободное.
Система органов кровообращения.
Ритм сердечных сокращений правильный; ЧСС на лучевых артериях 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный; тоны ясные, шумов во всех точках нет, АД 120/80.
Система органов пищеварения.
Стул- регулярный, без патологических примесей; аппетит сохранен.
Язык розовый, влажный, с белым налётом, Живот: симметричный; участвует в акте дыхания; видимой перистальтики не наблюдается; мягкий, безболезненный во всех отделах.
Перитонеальных симптомов нет. Печень, желчный пузырь, селезенка- не пальпируются.
Органы мочеотделения.
Мочеиспускание: свободное, безболезненное, неучащённое, симптом поколачивания отрицательный.
Нейроэндокринная система.
Осмотр: состояние удовлетворительное, ориентирован во времени и пространстве, контактен, менингеальные симптомы отсутствуют, рефлексы живые D=S, патологических рефлексов нет.
Оволосение по мужскому типу. Образований в области шеи нет.
7. Предварительный диагноз.
Основной диагноз – Острая респираторная вирусная инфекция, стадия реконвалесценции.
Сопутствующий диагноз – Псориаз.
8.Назначенные лабораторные и инструментальные методы диагностики.
1)Общий анализ крови, б/х анализ крови, общий анализ мочи.
2)Анализ крови на ВИЧ, гепатит, RW.
3)Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клинический анализ крови (от 05.11.2013):
|
Показатель |
Значение |
Размерность |
Норма |
|
Эритроциты(RBC) |
4,3 |
106/мм3 |
3,80-6,50 |
|
Гемоглобин(HB) |
142 |
г/л |
120-160 |
|
Гематокрит(HCT) |
40,1 |
% |
37-47 |
|
Тромбоциты(PLT) |
231 |
109 /л |
150-400 |
|
Лейкоциты(WBC) |
6,5 |
109 /л |
4,0-9,0 |
|
- нейтрофилы(NEUT) |
33,9 |
% |
47-72 |
|
-миелобласты |
- |
% |
- |
|
- промиелоциты |
- |
% |
- |
|
- миелоциты |
- |
% |
- |
|
- метамиелоциты |
- |
% |
- |
|
палочкоядерные |
До 6 |
% |
4 |
|
Сегментоядерные |
47-72 |
% |
51 |
|
Эозинофилы |
1-5 |
% |
2 |
|
Лимфоциты |
25-40 |
% |
34 |
|
Моноциты |
1-8 |
% |
9 |
|
СОЭ |
6 |
мм/ч |
2-15 |
Биохимический анализ крови (от 06.11.2013):
|
Показатель |
Значение |
Размерность |
Норма |
|
-Общий белок |
65,2 |
г\л |
64-85 |
|
-Мочевина сыворотки |
4,7 |
Ммоль/л |
2,4-8,3 |
|
-Креатинин |
77 |
Ммоль/л |
59-95 |
|
АЛАТ |
15 |
Ед/л |
До 45 |
|
АСАТ |
35 |
Ед/л |
До 35 |
|
Билирубин общий |
34* |
Ммоль/л |
До 17 |
|
Билирубин прямой |
6,4* |
Ммоль/л |
До 4,3 |
|
-Глюкоза |
4,4 |
Ммоль/л |
3,5-6,1 |
*-повышенные значения
Клинический анализ мочи (от 06.11.2013):
|
Показатель |
Значение |
Размерность |
Норма |
|
Цвет |
светло-жёлтый |
- |
- |
|
Ph |
6,0 |
||
|
Прозрачность |
полная |
- |
прозрачная |
|
Относительная плотность |
1020 |
г/л |
1010-1025 |
|
Реакция |
кислая |
- |
слабокислая |
|
Белок |
- |
г/л |
- |
|
Билирубин |
- |
мкмоль/л |
- |
|
Глюкоза |
- |
ммоль/л |
- |
|
Эпителий |
|||
|
Лейкоциты |
До 30. Сколпения до 50 местами. |
клеток в п/зр |
0-5 |
|
Эритроциты |
1 |
клеток в п/зр |
0-3 |
|
Цилиндры |
- |
В п/зр |
- |
|
Слизь |
немного |
- |
незначительно |
|
Бактерии |
- |
б.к. в 1 мл |
- |
|
Осадок |
- |
- |
- |
Анализ на ВИЧ ,гепатит,RW.(06.11.2013)
|
Исследование |
Результат |
|
RW |
Отрицат. |
|
Hbs Ag |
Отрицат. |
|
Anti – HVC total |
Отрицат. |
|
Анти - ВГАМ |
Отрицат. |
|
Анти - ВГС |
Отрицат. |
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (от 06.11.2013):
Очаговых и инфильтративных изменений нет. Корни, легочный рисунок - без особенностей. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Органы средостения - без особенностей.
10. План лечения и рекомендации.
1) Режим общий, стол 4- щадящий режим питания, исключение «красных» овощей и фруктов.
2) Диазолин по 1т. х 3р/день.
3) Глюконат кальция 10,0 % + Na Cl 0,9% 200,0 мл.
4) Салициловая мазь - местно, на папулы и пятна 2 р/день.
5) «Бифидумбактерин»- по 1 фл. 20 дней.
-Соблюдение диеты после госпитализации - исключение жирного, алкоголя, уменьшение мучных блюд. Охранительный режим - исключение мацерации папул.
-Госпитализация в дерматологический стационар для назначения терапии и первичного обследования с последующим амбулаторным наблюдением.
-При повторных ОРВИ- «Римантадин» в табл, «Ингалипт» -спрей, поливитамины, повторный курс «Бифидумбактерина».
11.Обоснование диагноза.
Основной диагноз : ОРВИ, стадия реконвалесценции, установлен на основе характерных анамнестических данных и клиническом осмотре пациента. Развитию ОРВИ способствует сезон года( осенний), при котором отмечается увеличение заболеваемости по городу в целом, а особенно- в плотном коллективе с проживанием в едином месте.(казарма) Часто ОРВИ возникает при снижении локального и/или общего иммунитета, которое происходит в результате переохлаждений при длительном нахождении людей на улице, у нашего пациента- подобная ситуация была при несении караульной службы.
Заболевание началось остро с подъема температуры и ее поддержания на уровне субфебрильной (которая хорошо поддается снижению с помощью ингибиторов ЦОГ-3) в течение 6 дней на фоне общих явлений воспалительной реакции - головной боли, слабости. В клинической картине часто имеет место сухой (малопродуктивный) кашель при воспалительных изменениях верхних дыхательных путей (ларингит, трахеит, фарингит), которые у больного были выявлены при физикальном обследовании в условиях инфекционного стационара - гиперемия зева, жесткое дыхание в легких. На момент курации данные изменения регрессировали, как и остальные явления ОРВИ, что соответствует клинической практике течения - в среднем, около 7-10 дней при нормальной картине крови.
Изменений со стороны ЖКТ, мочеполовой системы - не выявлено.
Во время курации данные за активный процесс отсутствуют, поэтому определена стадия процесса - реконвалесценция.
Сопутствующий диагноз- Псориаз обыкновенный (вульгарный)- установлен на основании характерных папул, располагающихся на кожных покровах и отсутствующих на слизистых, имеющих гиперемированное основание , склонных к слиянию и шелушащихся. При этом у больного на фоне привычных папул имеются в паховой области пятна, коричневой окраски и крупных размеров, шелушащихся по краям, что дает основание думать не о свежем, а уже о ранее предшествующем процессе в данной области, который были пациентом неправильно интерпретирован или не замечен. Высыпания появились на фоне ОРВИ, которая могла послужить триггером к усилению процесса и появлению элементов псориаза в экстрагенитальной области. Т.е. в клинической картине мы имеем манифестацию вульгарного псориаза на фоне респираторной инфекции. Важным является и сведения, указанные в наследственном анамнезе больного - дедушка болел псориазом т.е. нельзя исключить наследственную предрасположенность по данному заболеванию.