Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Башкирский государственный медицинский университет
Кафедра онкологии с курсом ИПО
Зав. кафедрой д.м.н., профессор Ш.Х. Ганцев
Преподаватель к.м.н., доцент В.В.Ручкин
Академическая история болезни
Клинический диагноз: Bl правой молочной железы, стадия IIа, группаII.
Гистологический диагноз Аденокарцинома, железисто-солидный рак.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II, ст.II, риск2. Хр. холецистит, хр панкреатит, хр. пиелонефрит латентное течение.
Куратор-студентка 5 курса
Л-510Б группы лечебного факультета
Аксанова Лилия Раиловна
Уфа-2011
Общие сведения о больной
1Бикбулатова Хания Камаловна
2. 5.03.40(70лет)
3. Пол: женский
4. Проживает РБ г.Уфа, Советский р-н, ул. Б.Ибрагимова 19-39
5. Социальное положение: пенсионерка
6. Поступила 25.05.2011г
7. Выписка:
8. Количество койко-дней: 10
9. Диагноз:
Клинический: Bl правой молочной железы, стадия IIа, группаII.
Гистологический диагноз: Аденокарцинома, железисто-солидный рак.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II, ст.II, риск2. Хр. холецистит, хр панкреатит, хр. пиелонефрит латентное течение.
Куратор: Аксанова Лилия Раиловна
Жалобы
Больная поступила в плановом порядке с жалобами на наличие опухолевидного образования в правой молочной железе.
Анамнез болезни (anamnesis morbi)
Больной себя считает около 4 месяцев, когда самостоятельно обнаружила в январе 2011года в правой молочной железе опухолевидное образование и обратилась в поликлинику №50 по месту жительства к терапевту, который направил к хирургу. Была осмотрена, больной был проведен анализ на цитологию, пункция опухолевидного образования правой молочной железы и получен результат: Аденокарцинома, железисто-солидный рак. Была направлена в онкологический диспансер с диагнозом: Bl правой молочной железы на хирургическое лечение.
История жизни (anamnesis vitae)
Родилась в Альшеевском р-не, пос.Павловка. Росла и развивалась соответственно возрасту. С 7 лет пошла в школу. Образование средне-техническое. Работала бухгалтером на ж/д вокзале. На пенсии с 55 лет. Менструация с 13 лет, по 3 дня, через 28 дней. климакс в 50 лет. 3 беременности 2 аборта, 1 роды. Грудью кормила более года. Замужем, 1 дочь. Жилищно-бытовые условия хорошие. Питание регулярное, пища разнообразная. Калорийность соответствует полу, возрасту и физиологическим потребностям. Пристрастий к отдельным продуктам не наблюдает. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотических и психотропных веществ отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает в детстве простудные и детские инфекции. Аллергию на продукты питания и средства бытовой химии отрицает, отмечает на лекарственные препарат пенициллин, в виде крапивницы. Венерические заболевания, сахарный диабет, гепатит, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий, операций не было. Наследственность: отец умер от рака легкого.
Настоящее состояние (status prаеsens communis)
Общий осмотр (inspectio)
Общее состояние
Общее состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 158 см, вес 60 кг. Выражение лица обычное. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски , чистые.
Подкожная клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина складки на уровне пупка 2 см, распределена равномерно, без отеков.
Лимфатическая система
Подчелюстные, подбородочные, затылочные, околоушные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы
Развитие мышц туловища и конечностей умеренное. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей сохранен. Парезов, параличей, судорог нет. Мышечная сила средне выражена, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.
Суставы
Суставы нормальной конфигурации, без припухлости, движения безболезненны. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Осанка правильная. Походка без особенностей.
Система органов дыхания
При объективном осмотре нос правильной формы, дыхание свободное через нос, без отделений. Гортань без деформаций. Над- и подключичные ямки выражены хорошо, ход ребер косой, ширина межреберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключица не выступают, грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Окружность грудной клетки равна 75 см. Смешанный тип дыхания, грудная клетка не отстает в акте дыхания. ЧДД - 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Эластичность грудной клетки не снижена. Одышка при физической нагрузке.. Резистентность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки с обеих сторон выражено одинаково, проводится с умеренной силой.
Перкуторно над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук
Данные топографической перкуссии:
Верхняя граница легких
-высота стояния верхушек слева, справа 3 см выше ключицы
-сзади на уровне остистого отростка СVII с обоих сторон
-ширина верхушечных полей (поля Кренинга) 6 см
Нижняя граница легких
-по парастернальной линии 5 межреберье справа, слева не определяется
-по среднеключичной линии 6 межреберье справа, слева не определяется
-по передней подмышечной линии 7 межреберье с обеих сторон
-по средней подмышечной линии 8 межреберье с обеих сторон
-по задней подмышечной линии 9 межреберье с обеих сторон
-по лопаточной линии 10 межреберье с обеих сторон
-по паравертебральной линии на уровне остистых отростков ThXI
-активная подвижность нижнего легочного края
правого легкого: на вдохе 2 см левого легкого: на вдохе 4 см
на выдохе 2 см на выдохе 4 см
Аускультативно над симметричными отделами легких дыхание везикулярное. Хрипов и шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения
При объективном осмотре: симптом «Пляска каротид» (Выраженная, видимая на глаз пульсация сонных артерий) отрицательный, шейные вены в обычном состоянии. Выпячиваний в области сердца нет. Верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпаторно верхушечный толчок на уровне 5 межреберья кнутри на 1,5 см от левой среднеключичной линии. Распространенность 3 см, умеренный, по направлению выпячивающийся, ограниченный.
Перкуторно определяются следующие границы сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на 3 ребре на 1 см. левее левой грудинной линии.
Левая - в 5-м межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая-по левому краю грудины
Верхняя-на уровне 4-го ребра
Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Ширина сосудистого пучка 5 см
Аускультативно: тоны сердца ритмичные, ясные, звучные, соотношение тонов не изменено. Первый тон нормальной звучности, раздвоения нет. Второй тон неакцентированный, раздвоение не определяется. Дополнительные тоны не обнаружены. Патологические шумы в области сердца не выслушиваются. ЧСС 72 в минуту.
Исследование сосудов.
При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы, не извитые, мягкие, с эластичными, тонкими стенками.
Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, с частотой 72 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.
Симптом Сиротинина - Куковерова (появление или усиление систолического шума над аортой при поднятии рук над головой) отрицательный.
Симптом шума Грехема-Стила (диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии) отрицательный.
Симптом двойного шума Виноградова - Дюрозье (звуковое явление, возникающее при сдавливании бедренной артерии стетоскопом у больных с недостаточностью клапана аорты) отрицательный.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
Вены без уплотнений, безболезненные. Расширения вен не наблюдается. Тромбофлебита, флеботромбоза нет.
Артериальное давление 140/90 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена (в сутки выпивает в среднем 1500 мл жидкости). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.
Осмотр полости рта.
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, мягкого и твердого неба бледно- розовой окраски; высыпания, изъязвления, отсутствуют. Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, корень обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.
Симптом "кардинальского" языка (язык ярко-красного цвета со сглаженными сосочками) отрицательный.
Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота.
Живот округлой формы, симметричен, не вздут Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Толщина кожной складки 2см. Пупок обычной формы. Асцита нет. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют.
Симптом "голова Медузы" (расширенные, расходящиеся во все стороны от пупка вены) отрицательный.
Симптом Куплена (коричневая окраска кожи вокруг пупка) отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, болезненный по ходу рубцов.
Симптом Мейо-Робсона (появление боли при пальпации левого подреберья) отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга (появление боли при отнятии руки) отрицательный.
Симптом Ровзинга (усиление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей ободочной кишки) отрицательный.
Симптом Образцова (появление резкой боли при введении руки на высоте вдоха, при поднятии больным выпрямленной правой ноги) отрицательный.
Симптом Ситковского (при перемене положения тела со спины на левый бок вызывает боли в правой подвздошной области, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины) отрицательный.
Симптом Бартомье-Михельсона (при пальпации в положении больного на левом боку болезненность в правой подвздошной области возрастает) отрицательный.
Симптом Раздольского (болезненность при перкуссии над очагом воспаления) отрицательный.
Большая кривизна желудка: пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, дискомфорта при пальпации нет, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, ощущение соскальзывания с порожка.
Перитонеальные симптомы отрицательные.
Печень и желчный пузырь:
При перкуссии получены следующие данные:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной печеночной тупости
-по правой среднеключичной линии - 6 ребро;
Нижняя граница:
-по правой среднеключичной линии - край реб. дуги;
-по передней срединной линии - на 4 см ниже основания мечевидного отростка грудины.
-по левой реберной дуге - не выступает
При пальпации получены следующие данные:
Размеры печени по Курлову:
-по правой среднеключичной линии - 10 см;
-по правой окологрудинной линии - 9 см;
-по передней срединной линии - 8 см;
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Симптом Захарьина (появление резкой боли при поколачивании или надавливании в области проекции желчного пузыря) отрицательный.
Симптом Курвуазье-Терье (увеличенный мягкоэластический желчный пузырь) отрицательный.
Симптом Мэрфи (появление резкой боли привведении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха) отрицательный.
Симптом Мюсси-Георгиевского (болезненность в точке диафрагмального нерва) отрицательный.
Симптом Ортнера (появление боли при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге) отрицательный.
Поджелудочная железа.
Поджелудочная железа не пальпируется при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке болезненности неотмечено.
Селезенка.
По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости :
-верхняя граница - на уровне 9 ребра;
-нижняя - на уровне 11 ребра;
-передняя - не выходит за l. costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости : поперечник - 6 см, длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез адекватный.
Эндокринная система
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка 7 шейного позвонка сзади - 38 см.
Нервная система и органы чувств
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Речь не изменена. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет. При исследовании черепно - мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушения кожной чувствительности нет. Вкус, обоняние не нарушены. Походка без особенностей. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. Дермографизм при умеренном давлении красный, нестойкий. Корнеальный, глоточный, брюшные, подошвенные сухожильно-коленный и Ахиллов рефлексы сохранены
Status localis
Пальпаторно в правой молочной железе в верхне-внутреннем квадранте опухолевидный узел, плотной консистенции, безболезненный, диаметром 2,5 см, без четких границ, не прорастающая в окружающую ткань, подвижная, регионарные лимфоузлы не увеличены. Симптомов морщинистости, «площадки», умбиликации, «лимонной корки» нет, изъязвлений, отека, втяжения соска нет Опухоль основная. Регионарных и отдаленных метастазов нет. Опухоль первичная.
Предварительный диагноз
На основании:
1)жалоб больной на момент поступления в стационар: на наличие опухолевидного образования в правой молочной железе;
2)данных анамнеза болезни: больной себя считает около 4 месяцев, когда самостоятельно обнаружила в январе 2011года в правой молочной железе опухолевидное образование и обратилась в поликлинику №50 по месту жительства к терапевту, который направил к хирургу. Была осмотрена, больной был проведен анализ на цитологию, пункция опухолевидного образования правой молочной железы и получен результат: Аденокарцинома, железисто-солидный рак. Была направлена в онкологический диспансер с диагнозом: Bl правой молочной железы на хирургическое лечение.
3) Объективного осмотра: пальпаторно в правой молочной железе в верхне-внутреннем квадранте опухолевидный узел, плотной консистенции, безболезненный, диаметром 2,5 см, без четких границ, не прорастающая в окружающую ткань, подвижная, регионарные лимфоузлы не увеличены. Симптомов морщинистости, «площадки», умбиликации, «лимонной корки» нет, изъязвлений, отека, втяжения соска нет Опухоль основная. Регионарных и отдаленных метастазов нет. Опухоль первичная.
4) Данных цитологического обследования 5.02.07 Аденокарцинома, железисто-солидный рак
Можно поставить диагноз: Bl правой молочной железы, стадия IIа, группаII.
План обследования.
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Электрокардиография
4. Кровь на RW, ВИЧ, Hbs Ag
5. Биохимия крови
6. Кровь на сахар
7. КТ ОГК
8. УЗИ ОБП
9. Консультация терапевта
Данные лабораторных, инструментальных методов исследования
1.Общий анализ крови
от28.02.07
Эр.-4,9х1012/л
Hb-134г/л
L-6,0x109/л, п2, с-73, л-22, м-3
СОЭ-23мм.
2.Биохимический анализ крови
от28.02.07
Общ.белок79г/л(65-85)г/л
Креатинин74(0,044-0,097)ммоль/л
Мочевина: 5,9 (2,5-8,3) моль/л
Тимоловая проба 4,1
Билирубин общ. 8,3 (2,2-19,0) мкмоль/л
Холестерин 4,4 (3,6-6,7) ммоль/л
Альбумины 46 (53,0-56,0)%
3.Кровь на сахар 28.02.07
Сахар-3,9 ммоль/л
4. Общий анализ мочи
от 28.02.07
Цвет –желтый
Прозрачность - мутная
Реакция -кислая
Уд. вес 1008
Белок -0,0164
5.RW от 28.02.07 – отр
6. ВИЧ от28.02.07 – отр
7. ПТИ от 28.02.07 92%
1.ЭКГот 28.02.07
ЧСС 60 минуту Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. Гипоксия миокарда.
2. КТ ОГК 01.02.07 Подключичная лимфоаденопатия справа
3. УЗИ ОБП 01.03.07 Хр. холецистит, хр. панкреатит
Консультация терапевта
Жалоб нет. В анамнезе гипертоническая болезнь I. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 180/100 мм. рт. ст, язык влажный, чистый, живот симметричный, участвует в акте дыхания равномерно, безболезненный, мягкий, печень по краю реберной дуги, симптом Пастернацкого отрицат, отеков нет, диурез в норме. ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 60 в минуту, гипоксия миокарда.
Диагноз: Гипертоническая болезнь II, ст II, риск 2.
Сопутствующие: Хр холецистит, хр панкреатит, хр пиелонефрит латентное течение.
Рекомендовано: Tab.Berliprili 5mg.2 р/д, Tab.Corvitoli.25mg.2 р/д, Tab Aspyrini 05mg. ¼ вечером.
Окончательный клинический диагноз
На основании:
1)жалоб больной на момент поступления в стационар: на наличие опухолевидного образования в правой молочной железе;
2)данных анамнеза болезни: больной себя считает около 4 месяцев, когда самостоятельно обнаружила в январе 2011 года в правой молочной железе опухолевидное образование и обратилась в поликлинику №50 по месту жительства к терапевту, который направил к хирургу. Была осмотрена, больной был проведен анализ на цитологию, пункция опухолевидного образования правой молочной железы и получен результат: Аденокарцинома, железисто-солидный рак. Была направлена в онкологический диспансер с диагнозом: Bl правой молочной железы на хирургическое лечение.
3) Объективного осмотра: пальпаторно в правой молочной железе в верхне-внутреннем квадранте опухолевидный узел, плотной консистенции, безболезненный, диаметром 2,5 см, без четких границ, не прорастающая в окружающую ткань, подвижная, регионарные лимфоузлы не увеличены. Симптомов морщинистости, «площадки», умбиликации, «лимонной корки» нет, изъязвлений, отека, втяжения соска нет Опухоль основная. Регионарных и отдаленных метастазов нет. Опухоль первичная.
4) Данных цитологического обследования 5.02.07 Аденокарцинома, железисто-солидный рак;
5) Данных лабораторных и инструментальных методов обследования: в ОАК СОЭ 23мм, в ОАМ белок 0,0164, на ЭКГ гипоксия миокарда, на КТ ОГК Подключичная лимфоаденопатия справа, на УЗИ ОБП Хр. холецистит, хр. панкреатит.
6) Данных осмотра терапевта: Жалоб нет. В анамнезе гипертоническая болезнь I. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту, тоны сердца ритмичные, приглушены, АД 180/100 мм. рт. ст, язык влажный, чистый, живот симметричный, участвует в акте дыхания равномерно, безболезненный, мягкий, печень по краю реберной дуги, симптом Пастернацкого отрицат, отеков нет, диурез в норме. ЭКГ ритм синусовый, ЧСС 60 в минуту, гипоксия миокарда. Диагноз: Гипертоническая болезнь II, ст II, риск 2. Сопутствующие: Хр холецистит, хр панкреатит, хр пиелонефрит латентное течение.
Можно поставить окончательный диагноз: Bl правой молочной железы, стадия IIа, группаII.
Гистологический диагноз:Аденокарцинома, железисто-солидный рак.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II, ст.II, риск2. Хр. холецистит, хр панкреатит, хр. пиелонефрит латентное течение.
Этиология и патогенез
Рак молочной железы – одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. РМЖ является одной из главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах. В России РМЖ занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин, причем отмечается увеличение заболеваемости и смертности в трудоспособном возрасте.
Факторы риска РМЖ.
1 . Факторы характеризующие функционирование репродуктивной системы организма: менструальная, половая, детородная, лактационная функции, гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.
2. Эндокринно—метаболические факторы обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями: ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет пожилых, атеросклероз, заболевания печени, заболевания щитовидной железы, дисгормональные гиперплазии молочных желез.
3. Генетические факторы: РМЖ у кровных родственников, молочно-яичниковый синдром и др.
4. Экзогенные факторы: ионизирующая радиация, курение, химические канцерогены, избыточное потребление животных жиров.
Развитие рака молочной железы имеет тесную связь с нарушением функции гормонопродуцирующих и участвующих в метаболизме гормонов органов. Важное значение имеет нарушение гормональной функции яичников, надпочечников, щитовидной железы, гипофиза, гипоталамической системы. Механизмы развития гормональных нарушений в организме женщины при возникновении и развитии рака молочной железы еще н полностью раскрыты и требуют дальнейшего изучения.
К предраковым заболеваиям относят мастопатию, или дисплазию, включающую разнродную группу заболеваний, связанных с избыточным и некоординированным ростом эпителия, миоэпителия и соединительной ткани молочной железы. В их основе лежит нарушение гормонального статуса организма.
Дифференциальный диагноз
|
Признак |
РМЖ |
Мастопатия |
Фиброаденома |
Беременность |
|
Боль в молочной железе |
В 85 % случаев |
Периодические боли |
Безболезненное |
Ациклические боли в груди |
|
Отделяемое из соска |
Может быть геморрагическое |
Желтоватое, коричневое или темно-зеленое |
Редко |
В ранние сроки серозное, в поздние молоко |
|
Изменения соска |
Втянутость |
Воспаление |
Редко |
Увеличение, потемнение |
|
Увеличение молочной железы |
Возможно |
Редко |
При гигантской |
Всегда |
Лечение
Радикальная операция, после которой не остается очагов опухоли, определяемых клинически, рентгенологически и морфологически.
Предоперационный эпикриз:
Больная Бикбулатова Х.К. поступила в плановом порядке с жалобами на опухолевидное образование в правой молочной железе.
Объективно: пальпаторно в правой молочной железе в верхне-внутреннем квадранте опухолевидный узел, плотной консистенции, безболезненный, диаметром 2,5 см, без четких границ, не прорастающая в окружающую ткань, подвижная, регионарные лимфоузлы не увеличены. Симптомов морщинистости, «площадки», умбиликации, «лимонной корки» нет, изъязвлений, отека, втяжения соска нет Опухоль основная. Регионарных и отдаленных метастазов нет. Опухоль первичная.
Данные цитологического обследования 28.05.11 Аденокарцинома, железисто-солидный рак.
Показана Стандартная радикальная мастэктомия справа
Протокол операции:
Диагноз: Bl правой молочной железы, стадия IIа, группаII.
Название операции: Стандартная радикальная мастэктомия справа
Дата и время: 03.06.2011
Обезбаливание: ЭТН
Описание операции:
Одноблочно удалена молочная железа вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров. Дренирование. Гемостаз. Ас. повязка. Железа отправлена на гистологическое обследование.
2)Симптоматическая терапия: Tab.Berliprili 5mg.2 р/д, Tab.Corvitoli.25mg.2 р/д, Tab Aspyrini 05mg. ¼ вечером.
Циклофосфан 100мг/м2 внутрь с 1 по 14 день;
Адриамицин 30 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни;
5-Фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни.
Повторные курсы каждые 4 недели.
Дневник
|
Дата |
Течение болезни |
|
2.06.11 |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на наличие опухолевидного образования в правой молочной железе. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Гемодинамика не нарушена. АД 140/90 ммртст, Рs 72 в мин. Темпер 36,7. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез адекватные. Назначения выполняются. |
|
3.06.11. |
Состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Жалобы на умеренные боли в области п/о раны. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание везикулярное проводится во все отделы легких. Гемодинамика не нарушена АД 140/90 ммртст, Рs 72 в мин. Темпер 36,7. Живот, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены. Повязка умеренно пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Дренаж функционирует, по дренажу умеренное количество серозно-геморрагического отделяемого. Смена повязки. Назначения выполняются. |
|
5.06.11 |
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Жалоб нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. ЧСС 74 уд. в мин, Ps 74 уд. в мин, удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм.рт.ст. Стул и диурез адекватные. Заживление раны первичным натяжением. Дренаж снят. Повязка сухая. Назначения выполняются. |
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
|
Дата |
||||||||||||||||||
|
День болезни |
||||||||||||||||||
|
День пребывания в стационаре |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
||||||||||
|
П |
АД |
Т |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
В |
у |
в |
у |
в |
|
120 |
175 |
39 |
||||||||||||||||
|
90 |
125 |
38 |
||||||||||||||||
|
80 |
100 |
37 |
||||||||||||||||
|
70 |
75 |
36 |
||||||||||||||||
|
60 |
50 |
35 |
||||||||||||||||
|
Кол-во выпитой жидкости за сутки |
||||||||||||||||||
|
Суточный диурез |
Прогноз 5-летняя выживаемость при IIа стадии составляет 50%
Этапный эпикриз
Больная Бикбулатова Х.К. 70 лет, находится на стационарном лечении в 5 хирургическом отделении патологии молочной железы с 25.05.11 по настоящее время с диагнозом Bl. Правой молочной железы IIа, группа II. Гистологический диагноз Аденокарцинома, железисто-солидный рак. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II, ст.II, риск2. Хр. холецистит, хр панкреатит, хр. пиелонефрит латентное течение.
Больной себя считает около 4 месяцев, когда самостоятельно обнаружила в январе 2011 года в правой молочной железе опухолевидное образование и обратилась в поликлинику №50 по месту жительства к терапевту, который направил к хирургу. Была осмотрена, больной был проведен анализ на цитологию, пункция опухолевидного образования правой молочной железы и получен результат: Аденокарцинома, железисто-солидный рак. Была направлена в онкологический диспансер с диагнозом: Bl правой молочной железы на хирургическое лечение.
Пальпаторно в правой молочной железе в верхне-внутреннем квадранте опухолевидный узел, плотной консистенции, безболезненный, диаметром 2,5 см, без четких границ, не прорастающая в окружающую ткань, подвижная, регионарные лимфоузлы не увеличены. Симптомов морщинистости, «площадки», умбиликации, «лимонной корки» нет, изъязвлений, отека, втяжения соска нет Опухоль основная. Регионарных и отдаленных метастазов нет. Опухоль первичная.
За время нахождения в стационаре больная была обследована ЭКГ гипоксия миокарда, на КТ ОГК Подключичная лимфоаденопатия справа, на УЗИ ОБП Хр. холецистит, хр. панкреатит. Консультация терапевта.
Проведена 3.06.11 Стандартная радикальная мастэктомия справа. Послеоперационный период без осложнений. Назначена адьювантная химиотерапия по схеме ЦАФ. Симптоматическая терапия: Tab.Berliprili 5mg.2 р/д, Tab.Corvitoli.25mg.2 р/д, Tab Aspyrini 05mg. ¼ вечером. Назначения выполняются, лечение продолжается.
Список литературы
1. Ш.Х. Ганцев Онкология МИА Москва 2004.
2. Лекции по онкологии за 2006-2007 уч. год.
3.В.К.Гостищев Общая хирургия Москва Гэотар-мед-2003год
4. Хирургические болезни: Учебник. М.И. Кузин, Н.М. Кузин, О.С. Шкроб и др.; Под ред. М.И. кузина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, - 640 стр.
5.Д.А.Харкевич Фармакология Москва гэотар-мед-2001год
6.Т.Ф.Цынко Диагностика заболеваний по анализам крови и мочи Ростов-на-Дону-2004год.
7.Э.Т. Рэфтери Хирургия Москва «МЕДпресс-информ» 2006
8. Ш.Х. Ганцев, А.М. Ханов Рак молочной железы учебное пособие МИА Москва 2004.