ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ЯНГОЛЕНКО В.

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ЯНГОЛЕНКО В.В.

П Р А К Т И К А.

Т Е Р А П И Я.

V курс.

Витебск,2012

УДК 616-085

ББК 53.5

У91

Рецензенты:

Зав. кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом ФПК и ПК, профессор, д.м.н. М.Р.Конорев

доцент кафедры госпитальной терапии Витебского государственного медицинского университета Г. Г. Шиленок

Авторы:

доцент кафедры госпитальной терапии Витебского государственного медицинского университета В.В. Янголенко

Руководство составлено на основе типовой программы производственной врачебной практики по внутренним болезням для студентов V курса лечебного факультета высших медицинских учреждений образования, утвержденной 24.12.2004г. Регистрационный номер 02-09 .153. Руководство представляет собой справочно-информационные материалы по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе, описание техники проведения медицинских манипуляций, краткое описание рентгенограмм.

Методические рекомендации предназначены для студентов 5 курса лечебного факультета при выполнении программы практики в качестве помощника-врача на станции скорой и неотложной медицинской помощи и проведении ночных дежурств в стационаре.

УДК 616-085

ББК 53.5

СОДЕРЖАНИЕ

Введение . Организационно-методические указания.

Содержание программы по производственной практике.
Цели и задачи производственной практики.
Основные положения.
Организация практики иностранных студентов (английский язык обучения) по месту жительства родителей .
Обязанности студента.
Обязательный минимум практических навыков
Дежурства в стационаре.
Дежурства на станции скорой и неотложной медицинской помощи
Рекомендации по УИРС.
Воспитательная и санитарно-просветительная работа
Инструкция по ведению дневника производственной практики по терапии.
Критерии оценки производственной практики.
Перечень вопросов для подготовки к дифференцированному зачету по практике.

Глава I. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Общие принципы оказания неотложной помощи.
Сердечно-легочная реанимация.
Неотложная помощь при анафилактическом шоке.
Неотложная помощь при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности: отеке легких.
Неотложная помощь при аритмиях сердца. Электроимпульсная терапия.
Купирование пароксизма фибрилляции предсердий.
Неотложная помощь при экстрасистолии.
Купирование приступа стенокардии.
Неотложная помощь при остром инфаркте миокарда
Неотложная помощь при гипертоническом кризе.
Неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности, обусловленной обтурацией инородным телом.
Купирование бронхообструктивного синдрома.
Техника проведения ингаляции с помощью небулайзера.
Методика пикфлоуметрии.
Неотложная помощь при легочном кровотечении.
Техника плевральной пункции.
Плевральная пункция при пневмотораксе.
Неотложная помощь при гипогликемическом состоянии.
Неотложная помощь при кетоацидотической коме.
Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе.
Неотложная помощь при гипотиреоидной коме.
Неотложная помощь при острой гипокальциемии.
Неотложная помощь при надпочечниковом кризе.
Неотложная помощь при феохромоцитомовом кризе.
Техника пункции брюшной полости.
Купирование приступа почечной колики.
Купирование гемолитического криза.
Неотложная помощь при гипохлоремической коме.
Неотложная помощь при судорожном синдроме.
Купирование гипертермического синдрома.
Купирование психомоторного возбуждения.
Общие принципы диагностики и лечения острых отравлений.
Техника промывания желудка.
Неотложная помощь при отравлении угарным азом.
Неотложная помощь при отравлении пестицидами.
Неотложная помощь при отравлении барбитуратами.
Неотложная помощь при передозировке опиоидов.
Неотложная помощь при отравлении кислотами.
Неотложная помощь при отравлении щелочами.
Неотложная помощь при отравлении фосфорорганическими соединениями
Неотложная помощь при алкогольной коме.
Неотложная помощь при отравлении метиловым спиртом.
Неотложная помощь при передозировке амфетаминов.
Неотложная помощь при отравлении растворителями.
Неотложная помощь при отравлении грибами.
Правила и способы транспортировки больных и пострадавших.

Глава II. Лабораторно-инструментальная диагностика острого инфаркта миокарда.

ЭКГ.
1. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q.
2. Острый инфаркт миокарда без зубца Q.

Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда.
1. Неспецифические показатели тканевого некроза.
2. Гиперферментемия.
3. Тропониновый тест.
4. Миоглобин.
5. Тактика ферментной диагностики острого инфаркта миокарда.
6. Тест диагностики тромбозов.
7. Оценка риска развития атеросклероза коронарных сосудов и сосудов головного мозга.

Глава III. Интерпретация рентгенограмм органов грудной полости и костно-суставной системы.

Ревматоидный артрит.
Подагра.
Деформирующий остеоартрит.
Миелома множественная.
Пневмония.
Недостаточность митрального клапана.
Митральный стеноз.
Недостаточность клапанов аорты.
Стеноз устья аорты.
Легочное сердце хроническое.
Легочное сердце острое.
Рентгенография турецкого седла.

Глава IV. Схема обследования степени физического и полового развития, типа массы тела.

Определение индекса массы тела.
Определение индекса талия / бедро.
Определение степени выраженности вторичных женских половых признаков.
Методика пальпации молочных желез.
Определение степени выраженности вторичных мужских половых признаков.
Методика пальпации яичек.

Глава V. Интерпретация лабораторных исследований.

Биохимический анализ крови.
Интерпретация перорального теста на толерантность к глюкозе.
Определение гликированного гемоглобина, фруктозамина.

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ.

В 21 веке произошла полная смена представлений по наиболее актуальным направлениям медицины, изменение медицинской терминологии, произошел стремительный прогресс в методах обследования и лечения больных с применением инновационных разработок, обоснованы принципы «медицины, основанной на доказательствах». В то же время огромный поток информации, обрушивающийся на студента, противоречивость и разрозненность материала - затрудняют его усвоение. Часто студент «за большим, не видит малого»: прекрасно ориентируясь в этиологии и патогенезе заболевания, на практике затрудняется оказать своевременную и правильную профессиональную помощь пациенту в неотложной ситуации на догоспитальном этапе. Студенты медицинских вузов должны уметь оказывать первую помощь при несчастных случаях, на месте дорожного происшествия и осуществлять транспортировку тяжелых больных и пострадавших в лечебные учреждения. Приемы первой помощи элементарны, но им не уделяют достаточного внимания в процессе обучения студентов. Цель данного руководства – акцентировать внимание студентов на наиболее часто встречающиеся неотложные состояния в повседневной работе врача и научить приемам и принципам оказания скорой и неотложной медицинской помощи.

Оказание неотложной помощи является одним из наиболее сложных и ответственных разделов клиники внутренних болезней. Неотложные состояния - это патологические изменения в организме, которые приводят к резкому ухудшению здоровья, угрожают жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий. Прогноз жизни больного зависит от наблюдательности и максимальной собранности врача, четкости и быстроты действий, умения получить и систематизировать сведения об обстоятельствах болезни, спланировать и провести лечение больного. Всё это требует от будущего врача теоретических знаний и умения применять их на практике. Данные рекомендации представляют собой основу, на которой строиться прохождение производственной врачебной практики по терапии студента V курса лечебного факультета, его дальнейшее самообразование как врача общей практики.

Руководство должно рассматриваться, как ориентировочные практические рекомендации по оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе при работе на станции скорой медицинской и неотложной помощи и дежурстве в стационаре. В каждом конкретном случае необходим контроль и коррекция в зависимости от конкретной ситуации, особенностей течения заболевания, которые поможет осуществить куратор практики (врач-ординатор ЛПУ, преподаватель ВУЗа).

СПИСОК АББРЕВИАТУР

АВ – атриовентрикулярные

АД – артериальное давление

БЭБ – базальный энергетический баланс

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГК – гипертонический криз

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДОКСА – дезоксикортикостерона ацетат

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

ИТБ – индекс соотношения талия / бедро

ЛПВП – липопротеины высокой плотности

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

ИВЛ- искусственная вентиляция легких

ОБ – окружность бедер

ОТ – окружность талии

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОЦК- объем циркулирующей крови

РаО2- парциальное давление кислорода в артериальной крови

РаСО2- парциальной давление углекислого газа в артериальной крови

ПСВ –пиковая скорость выдоха

ПТТГ - пероральный тест на толерантность к глюкозе

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СМП – скорая медицинская помощь

СЛР – сердечно- легочная реанимация

УЗИ – ультразвуковая диагностика

ЧСС – частота сердечных сокращений

ХЕ – хлебная единица

ХВГ –хронический вирусный гепатит

ЦВД – центральное венозное давление

ЦНС – центральная нервная система

ЦП – цветовой показатель

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭКС – электрокардиостимуляция

ЭИТ - электроимпульсная терапия

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ ПО ТЕРАПИИ

Знакомство с организацией работы терапевтических отделений, специализированных кабинетов. Изучение правил ведения медицинской документации (оформление историй болезни, выписок, справок и т.д.); выписки, хранения, учета и назначения сильнодействующих, наркотических и дорогостоящих препаратов.
Знакомство с организацией и проведением противоэпидемической работы. Контроль работы среднего и младшего медицинского персонала.
Первичный осмотр больного в приемном покое, сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни пациента, оценка физического и нервно-психического состояния больного, постановка предварительного диагноза, заполнение истории болезни.
Курация под контролем заведующего отделением 5-8 больных. Ежедневные обходы, проведение обследования, оценка данных осмотра больного. Разработка по согласованию с лечащим врачом плана обследования и лечения. Обоснование и оформление клинического диагноза с определением кода по международной классификации болезней.
Выполнение лечебных, физиотерапевтических процедур, диагностических манипуляций, участие в рентгенологическом обследовании больных. Интерпретация результатов лабораторных, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований.
Ведение записи в истории болезни, заполнение листа врачебных назначений, оформление этапного, переводного, выписного эпикризов, листков временной нетрудоспособности, участие в работе клинико-экспертной комиссии. Оценка ближайшего и отдаленного прогнозов. Выбор технологии постстационарной помощи: реабилитация, диспансеризация, санаторно-курортное лечение и др.
Оказание неотложной врачебной помощи пациенту с терапевтической патологией. Участие в ночных дежурствах в качестве помощника дежурного врача-терапевта, отчет на утренней конференции. Участие в производственных совещаниях, клинических конференциях, консультациях, работе консилиумов. Присутствие на патолого-анатомических исследованиях.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКИ.

Цель производственной практики – систематизация и совершенствование профессиональных знаний и практических навыков, полученных студентом при изучении основных клинических и теоретических дисциплин за предыдущие годы обучения.

Задачи производственной практики

- ознакомить студентов с организацией и условиями работы врачей в стационарах и на станции скорой и неотложной медицинской помощи на основе полученных теоретических знаний

-научить оказывать неотложную помощь ,проводить диагностику и дифференциальную диагностику, и лечение больных терапевтического профиля на основе полученных теоретических знаний

- научить составлять индивидуальную программу рекомендаций по продолжению амбулаторного лечения и профилактике осложнений, ведению здорового образа жизни

- принимать участие в медико-социальной экспертизе

- совершенствовать полученные ранее практические знания и умения

- научить выполнять медицинские манипуляции

- научить оформлять медицинскую документацию в соответствии с современными требованиями

- научить применять на практике научно-исследовательскую работу

3. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Производственная практика студентов V курса проводится в июне-июле в качестве помощника врача в терапевтических отделениях областных, городских и районных больниц.

Производственная практика в стационаре - 12 рабочих дней (72 часа). Продолжительность рабочего дня/перерыв на обед соответствует графику рабочего дня врача-ординатора . Студент работает в качестве помощника врача-ординатора:

- курирует не менее 5-8 больных, выполняет 2 дежурства в стационаре и 2 дежурства на станции скорой и неотложной медицинской помощи

-оформляет медицинскую документацию: истории болезни, дневники , выписной эпикриз, листы назначений и др.

- выполняет диагностические и лечебные мероприятия согласно предусмотренной программой минимума (см. ниже)

- оказывает помощь при неотложных состояниях

- участвует в ежедневных утренних конференциях отделения, стационара

- докладывает о проведенных ночных дежурствах

- проводит доклады по теме УИРС - принимает участие в консилиумах, консультациях смежных специалистов

- проводит санитарно-просветительную работу - изучает показатели работы стационара

- принимает участие в противоэпидемических и дезинфекционных мероприятиях в отделении и у постели больного

- изучает инструктивные материалы, приказы и постановления, протоколы клинического ведения больных

- ежедневно заполняет дневник производственной практики

Организация практики иностранных студентов (английский язык обучения) по месту жительства родителей

Иностранным студентам разрешается прохождение производственной практики в медицинских учреждениях по месту проживания родителей при наличии следующих документов:

Согласие руководства медицинского учреждения по месту жительства на прохождение практики и наличие в данном лечебном учреждении условий для освоения обязательных практических навыков и манипуляций (перечень см. ниже).
Сертификат утвержденного образца заверенный руководителем медицинского учреждения по месту жительства, подтверждающий прохождение практики студентом. В сертификате указываются : название лечебного учреждения, дата прохождения практики, количество часов, количество выполненных манипуляций и полученных навыков и их оценка. Сертификат должен быть заверен печатью лечебного учреждения и подписью руководителя.
Дневник производственной практики ведется на английском языке и подлинность ежедневных записей должна быть заверена подписью руководителя и печатью медицинского учреждения.
В лечебных учреждениях, где врачи и администрация больниц владеют русским языком, допускается ведение дневника и составление сертификата на русском языке.
При отсутствии возможности предоставления требуемых документов, иностранные студенты проходят врачебную практику на клинических базах ВГМУ.

5. Обязанности студента.

До начала производственной практики студент обязан:

В отделе производственной практики ВГМУ получить направление на практику и личную медицинскую книжку ( старосты групп, и выезжающие на практику по месту проживания родителей - лично).

2. Посетить организационное собрание по проведению производственной практики: знать старосту группы и руководителя практики от кафедры госпитальной терапии ВГМУ, знать тему УИР.

3. Должен знать точный адрес базы (ЛПУ) прохождения производственной практики , Ф.И.О. главного врача , дату начала и окончания практики

4. Получить литературу (см. список ниже) в библиотеке ВГМУ.

5. Ознакомиться с электронным пособием «Практика» на сайте ВГМУ.

6. Знать критерии оценки прохождения производственной практики.

Староста студенческих групп по практике

Обязан знать состав группы, иметь направление в ЛПУ, знать местонахождение ЛПУ, станции скорой помощи.
Информировать группу о месте и времени начала прохождения практики в ЛПУ.
Обеспечить сбор студентов-практикантов (8-оо ) у кабинета главного врача / зам глав. врача ЛПУ по месту прохождения производственной практики в день её начала .
Своевременно информировать руководителя практики ЛПУ / ВГМУ об отсутствующих студентах, непредвиденных или конфликтных ситуациях

При прохождении производственной практике на базе ЛПУ студент обязан :

Вести дневник производственной практики.
Выполнять задания, предусмотренные программой практики.
Подчиняться действующим на ЛПУ правилам внутреннего трудового распорядка.
Изучить и строго соблюдать правила охраны труда и техники безопасности.
Нести ответственность за выполняемую работу и её результаты .
Строго выполнять принципы профессиональной этики и сохранения врачебной тайны

6. Обязательный минимум практических навыков

- пункция плевральной полости – 1

- пункция брюшной полости – 1

- регистрация ЭКГ -10

- расшифровка ЭКГ – 30

- капельное введение компонентов крови, кровезаменителей, солевых растворов – 4

- промывание желудка – 1

- зондирование желудка и дуоденальное зондирование с анализом полученных результатов – 2

- интерпретация лабораторных исследований – 12

- присутствие на рентгенологическом исследовании – 2

- участие в проведении физиотерапевтических процедур – 12

- измерение артериального давления – 30

- внутривенные инъекции – 20

- присутствовать на вскрытии – 1.

Дежурства в стационаре.

Проводятся в вечерние часы вне рабочего времени. Студент осуществляет 2 ночных дежурства(12 часов). согласно заранее согласованного с преподавателем-руководителем практики ВГМУ графика дежурств :

- осматривает всех вновь поступивших и оставленных под наблюдение дежурного врача пациентов

- оформляет дневник наблюдения за больным во время дежурства в истории болезни

- выполняет необходимые диагностические и лечебные мероприятия по оказанию неотложной помощи

- докладывает заведующему отделением на утренней конференции о дежурстве.

8. Дежурства на станции скорой и неотложной медицинской помощи.

Студент-практикант должен ознакомиться со структурой, техническим и медицинским оснащением и основными функциями станции скорой медицинской помощи. Принимает участие:

- организации и оказании скорой медицинской помощи заболевшим и пострадавшим на месте происшествия и во время их транспортировки в стационары.

- своевременной транспортировке больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в экстренной стационарной помощи.

- оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию.

- во взаимодействии с органами местной власти, Управлением внутренних дел, ГИБДД, пожарными частями и другими оперативными службами города.

- извещении органов управления здравоохранением административной территории и соответствующих органов о всех чрезвычайных происшествиях и несчастных случаях в зоне обслуживания станции.

За время дежурства на станции скорой и неотложной медицинской помощи обслуживается не менее 3 вызовов за одно дежурство по оказанию неотложной помощи больным терапевтического профиля при следующих неотложных состояниях:

- гипертоническом кризе

- нарушениях ритма сердца

- коматозных состояниях любого генеза

- инфаркте миокарда

- приступе бронхиальной астмы

- острой недостаточности кровообращения

- гипертермическом синдроме

- судорожном синдроме

- анафилактическом шоке

- острой дыхательной недостаточности

- отёке легких

При отсутствии больных с указанной выше патологией студент-практикант должен знать технику выполнения диагностических и лечебных мероприятий на догоспитальном этапе. Результаты дежурства докладывает на утренней конференции в стационаре и фиксируются в дневнике производственной практики.

Рекомендации по оформлению УИРС.

Тема УИРС может быть творчеством и инициативой самого студента или предлагается руководителем практики ВГМУ/ЛПУ . УИРС должна быть построена по традиционному для научного исследования плану.

Оригинальные исследования научно- прикладного характера(актуальные вопросы клинической фармакологии, фармоэкономики, описание клинического случая, анализ показателей работы лечебного учреждения) должны иметь следующие рубрики: введение, актуальность исследования (цель), материалы и методы, результаты исследования, список цитируемой литературы в алфавитном порядке. Обьем работы не должен превышать2 – 3 листов формата А-4.

Пример. Тема УИРС: «Оценка эффективности лечения артериальной гипертензии . Подготовил студент 5 курса 15 группы Иванов В.С. Научный руководитель (указывается руководитель практики от ЛПУ /ВГМУ).

Актуальность темы. Целью лечения больных с артериальной гипертензией является максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Изучение приверженности и заинтересованности больных следовать врачебным рекомендациям является актуальным и является целью проведенного исследования.

Материалы и методы. Пример. Исследование было организовано на базе (название лечебного учреждения) на основе опроса с помощью разработанной анкеты. Проведено анкетирование 10 пациентов госпитализированных с диагнозом « гипертонический криз», из них 5 женщин и 5 мужчин в возрасте от 35 до 60 лет, стаж болезни от 5 до 15 лет.

Результаты и обсуждение.

Литература. Список литературы должен включать не более 5 литературных источников не старше 5 – 10 лет издания . Номер цитируемого источника указывается в скобках в разделах «актуальность и результаты исследования».

Обзорный реферат (краткие сообщения о новейших достижениях фундаментальной и клинической медицины, актуальные вопросы клинической фармакологии, описание клинического случая, диагностика и лечение отдельных заболеваний внутренних органов). Объем работы 10 -15 листов формата А-4.

Пример. Тема УИРС « Синдром разраженного кишечника». Подготовил студент 5 курса 15 группы Иванов В.С. Научный руководитель (указывается руководитель практики от ЛПУ /ВГМУ).

Определение.
Эпидемиология.
Этиология и патогенез.
Современные диагностические критерии.
Классификация.
Диагностика.
Лечение.
Литература. Список литературы должен включать не более 5 литературных источников не старше 5 – 10 лет издания . Номер цитируемого источника указывается в скобках.

Примерная тематика обзорных рефератов:

Современные аспекты медикаментозного лечения хронической ИБС.
Диагностика и лечение экстрасистолий.
Лечение пациентов с артериальной гипертензией старших возрастных групп.
Ревматоидный артит : современный взгляд на проблему.
Артериальная гипертензия и ожирение.
Современная фармакотерапия сахарного диабета 2-го типа.
Цирроз печени.
Тромбэмболия легочной артерии.
Диагностика и лечение хронического гломерулонефрита.

Материалы УИРС докладываются на врачебной конференции отделения и представляются преподавателю-руководителю кафедры госпитальной терапии вместе с дневником и рефератом по санитарно-просветительной работе. При оценке рейтинга учитывается и приветствуется работы прикладного направления и творческая инициатива студента по оформлению УИРС (презентация, фотографии ,рисунки, схемы, графики) .

Воспитательная и санитарно-просветительная работа.

Проводится индивидуальные и групповые беседы с курируемыми больными во время обхода в палатах, дежурства в стационаре или в особо выделенное время по распоряжению администрации.

Студент-практикант должен научить курируемых больных :

- общим санитарно-гигиеническим мероприятиям (уход за телом, ногтями, волосами, одеждой,обувью)

- здоровому образу жизни при конкретном заболевании (питание, физическая активность)

- контролю артериального давления и правилам его измерения

- профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата

- профилактике ожирения

- профилактике травматизма

- профилактике обострения хронического заболевания, которым страдает пациент

- оценивать лабораторные показатели общего здоровья человека ( знать уровень холестерина, артериального давления, росто - массовый коэффициент).

Санитарно-просветительная работа проводится ежедневно и её тема фиксируется в соответствующей графе дневника. По выбору студента-практиканта 2 беседы оформляется в виде реферата объемом не более 1-2 листов формата А-4. При оценке рейтинга учитывается и приветствуется творческая инициатива студента: оформление санитарного бюллетеня , презентация, участие в санитарно-просветительной работе стационара, при проведении массовых мероприятий города, района.

Инструкция по ведению дневника производственной практики

Дневник является - учётно-отчетным документом студента о прохождении производственной практики.

Это основной документ, отражающий ежедневные результаты работы студента. В нём ежедневно регистрируется объём выполненной работы. Дневник ведется ежедневно и объем работы, выполняемый студентом в течение рабочего дня, должен подтверждаться подписью врача-ординатора.В нем регистрируется:

- «Список курируемых больных» - указываются регистрационные данные всех больных, которых студент курировал за время практиики:Ф.И.О., № истории болезни, № палаты, диагноз, базисное лечение (3 -5 препаратов) в латинском правописании.

- Ежедневно в дневнике указываются только № палаты / количество курируемых больных / дополнительные проводимые мероприятия . Пример : курировал больных палаты №132 (5больных) и палаты №133 (4 больных). Самостоятельно записал ЭКГ Иванову А.В.; Присутствовал при проведении ФГДС Иванову А.В.; Выполнил внутривенную трансфузию: Sol. Haemodezi 400 ml . Присутствовал при переливании эритроцитарной массы и самостоятельно определял группу крови Иванову А.В.

- 2 истории болезни в дневнике оформляются согласно стандартному образцу. Обратите внимание! При написании истории болезни не приводятся показатели физикального, лабораторно-инструментального и иных исследований, которые не отличаются от нормы. Особое внимание уделить графе «обоснование диагноза», где приводятся конкретные лабораторно-инструментальные данные, подтверждающие диагноз больного. Пример обоснования диагноза : Внегоспитальная полисегментарная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого установлен на основании жалоб больного на повышение температуры тела до 38 о, кашель с мокротой, боли в грудной клетке, слабость, потливость; данных объективного обследования: кожный покров бледный, покрыт липким потом, цианоз носогубного треугольника ,частота дыхания 22 в 1 минуту, перкуторно над легкими справа, ниже угла лопатки притупление легочного звука, при аускультации этой зоне определяется крепитация на высоте вдоха; данных рентгенологического исследования: затемнение в нижней доле правого лёгкого, расширение корня правого лёгкого, усиление легочного рисунка; СОЭ – 45 мм / час, лейкоциты – 15 х10 9/ л.

- Обратите внимание! Название лекарственных препаратов пишется в латинском правописании с указанием дозы, способа введения, кратности, продолжительности приема.

- Обратите внимание! Рекомендации при выписке из стационара должны быть изложены кратко, просто, доступно и должны включать медикаментозное лечение, ограничения и рекомендации по питанию, конкретный режим физической активности с учётом основного и сопутствующих заболеваний. Пример. 1. Amlodipini 10 mg после завтрака 1 раз в сутки внутрь ,постоянно 2. Indapamidi 1,5 mg после завтрака 1 раз в сутки внутрь, постоянно 3. Самоконтроль АД. 4. Ходьба 30 минут 2 раза в день. 5. Исключить соль, консервированные продукты. 6. Бросить курить.7. Наблюдение участкового терапевта по месту жительства.

Критерии оценки производственной практики.

По итогам производственной практики проводится дифференцированный зачет с оценкой и подписью преподавателя-руководителя ВГМУ в зачетную книжку студента . Оценка по производственной практике учитывается при назначении стипендии и при проведении государственного экзамена по внутренним болезням.

Аттестация проводится в три этапа :

аттестация непосредственного руководителя от ЛПУ на местах прохождения практики
сдача практических навыков руководителю практики курируемой кафедры ВГМУ
тестирование по контрольным вопросам

По итогам производственной практики проводится дифференцированный зачет с оценкой и подписью преподавателя-руководителя ВГМУ в зачетную книжку студента :

- у студентов, проходивших производственную практику на базах ЛПУ г. Витебска – на базах практики в последний день практики

- у студентов, проходивших производственную практику на выездных базах ЛПУ в соответствии с расписанием деканата лечебного факультета и руководителя производственной практики ВГМУ на кафедре госпитальной терапии в сентябре месяце текущего года

Критериями оценки являются усвоение студентом практических навыков и теоретических знаний, умение обосновать диагноз и назначенное лечение курируемых больных, участи в УИР.

Дифференцированный зачет проводится в виде тестового контроля и устного собеседования на основе ведения дневника: по обследованию и лечению больных, которых студент курировал; оказанной неотложной помощи на дежурствах; прореферированной литературе/протоколов обследования и лечения больных; расшифровке ЭКГ, лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований.

Перечень вопросов для подготовки к дифференцированному зачету по практике.

	НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.
1.	Приступ стенокардии
2.	Гипертонический криз
3.	Кардиальная астма / отек легких.
4.	Кардиогенный шок
5.	Внезапная коронарная смерть.
6.	Сердечно- легочная реанимация.
7.	Пароксизм фибрилляции / тpепетания предсердий
8.	Пароксизмальная тахикардия
9.	Обморок / коллапс/ шок
10.	Астматический статус
12.	ТЭЛА
13.	Желудочно-кишечное кровотечение
15.	Пневмония, осложненной дыхательной недостаточностью
16.	Гипогликемическая кома при сахарном диабете.
17.	Кетоацидотическая (гипергликемическая) кома.
18.	Приступ подагры.
19.	Анафилактический шок.
	ЭКГ –ДИАГНОСТИКА.
1.	Инфаркт миокарда : Q -позитивный и Q негативный.
2.	А-В блокада I, II, III степени.
3.	Желудочковая экстрасистолия.
4.	Суправентрикулярная экстрасистолия.
5.	Фибрилляция и трепетание предсердий.
6.	Блокада ножек пучка Гиса.
7.	ЭКГ в норме.
	СПЕЦИАЛЬНЫЕ ВРАЧЕБНЫЕ МАНИПУЛЯЦИИ И ПРОЦЕДУРЫ.
1.	Плевральная пункция.
2.	Tоракоцентез.
3.	Электрокардиография.
4.	Расчет диеты у больных сахарным диабетом в хлебных единицах.
5.	Расчет суточной дозы и разовой дозы инсулина по хлебным единицам.
6.	Определение группы крови и резус фактора
7.	Дефибрилляция. Электроимпульсная терапия (ЭИТ).
8.	Промывание желудка.
9.	Абдоминоцентез
	ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА.
1.	Общего анализа крови
2.	Общего анализа мочи
3.	Пробы по Нечипоренко
4.	Пробы по Зимницкому
5.	Анализ кала
6.	Общего анализа мокроты
8.	Протеинограммы
9.	Липидограммы
10.	Ферментного спектра плазмы :АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ,
11.	Показателей активности патологического процесса (СРБ, фибриноген .)
12.	Маркеров стрептококковой инфекции (АСЛ-О, АСК, АСГ, анти-ДНКаза)
13.	Спектра маркеров гепатотропных вирусов
14.	Кальция, фосфора крови, кальция мочи
15.	Оценка глюкозы в крови, гликемического профиля, глюкозы в моче, ацетона в моче
16.	Оценка стандартного теста толерантности к глюкозе, уровня гликированного гемоглобина
17	Определение маркеров атеросклероза
18.	Кардиомаркеры: миоглобин, ЛДГ, КФК, КФК-МВ, тропонин-тест
	ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО:
1.	Пальпация лимфатических узлов
2.	Определение физического, полового развития
3.	Определение степени увеличения щитовидной железы (пальпаторно)
4.	Определение степени ожирения (ИМТ, ОТ / ОБ)
5.	Измерение АД на руках
6.	Измерение АД на ногах
7.	Определение границ относительной сердечной тупости, верхушечного толчка, сердечного толчка
8.	Оценка пульса, ЧСС, сердечных тонов
9.	Сравнительная и топографическая перкуссия легких, определение подвижности нижних краев легких
10.	Пальпация печени, определение размеров печени по Курлову, баллотирующая печень
11.	Пальпация и перкуссия селезенки
12.	Поверхностная и глубокая пальпация живота
13.	Пальпация почек
14.	Пальпация молочных желез
15.	Пальпация щитовидной железы
	РЕНТГЕНОГРАФИЯ.
1.	Органов грудной полости (пороки сердца, заболевания легких)
2.	Желудка и 12 перстной кишки (язвенная болезнь)
3.	Кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
4.	Суставов (ревматоидный / деформирующий артрит, подагра)
5.	Черепа (миелома), турецкого седла (опухоли гипофиза)
	УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.	Органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы)
2.	Почек
3.	Сердца (пороки сердца, кардиопатии)
4.	Щитовидной железы (зоб, узловые образования)
1	Эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
2.	Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

Определение. Неотложные состояния - это патологические изменения в организме, которые приводят к резкому ухудшению здоровья , угрожают жизни больного и требуют экстренных лечебных мероприятий. Различают следующие неотложные состояния:

Непосредственно угрожающие жизни
Не угрожающие жизни, но без оказания помощи угроза будет реальной
Состояния, при которых неоказание экстренной помощи повлечёт за собой стойкие изменения в организме
Ситуации, при которых необходимо быстро облегчить состояние больного
Ситуации, требующие медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с неадекватным поведением больного

Общие принципы лечения - сохранить функции жизненно важных органов

восстановление функции внешнего дыхания
купирование коллапса, шока любой этиологии
купирование судорожного синдрома
профилактика и лечение отека головного мозга

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ.

Определение. Сердечно-легочная реанимация (СЛР)-комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных или резко нарушенных жизненно важных функций организма у больных в состоянии клинической смерти.

Основные 3 приема СЛР по П. Сафару, «правило АВС»:

Aire way open – обеспечить проходимость дыхательных путей;
Breath for victim – приступить к искусственному дыханию;
Circulation his blood – восстановить кровообращение.

A - осуществляется тройным приемом по Сафару - запрокидывание головы, предельное смещение вперед нижней челюсти и открывание рта больного.

Придать больному соответствующее положение: уложить на твердую по-верхность, на спину положив под лопатки валик из одежды. Голову максимально закинуть назад
Открыть рот и осмотреть ротовую полость. При судорожном сжатии жевательных мышц для его открытия применить шпатель. Очистить ротовую полость от слизи и рвотных масс намотанным на указательный палец носовым платком. Если язык запал – вывернуть тем же пальцем

Рис. Подготовка к проведению искусственного дыхания: выдвигают нижнюю челюсть вперед (а), затем переводят пальцы на подбородок и, оттягивая его вниз, раскрывают рот; второй рукой, помещенной на лоб, запрокидывают голову назад (б).

Рис. Восстановление проходимости дыхательных путей.

а- открывание рта: 1-скрещенными пальцами,2 –захватом нижней челюсти, 3- с помощью распорки,4- тройной прием. б- очистка полости рта:1 – с помощью пальца,2- с помощью отсоса. (рис. по Мороз Ф.К.)

B - искусственная вентиляция легких (ИВЛ). ИВЛ — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента без/с применением специальных устройств. Каждое вдувание должно занимать 1–2 сек, а частота дыхательных движений составлять 12–16 в минуту. ИВЛ на этапе доврачебной помощи осуществляется «рот в рот» или «рот в нос» выдыхаемым воздухом. При этом об эффективности вдоха судят по подъему грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха. Бригадой скорой помощи обычно используются либо воздуховод, либо лицевая маска и мешок Амбу, либо интубация трахеи и мешок Амбу.

Рис. ИВЛ «рот в рот».

Встать с правой стороны, левой рукой придерживая голову пострадавшего в запрокинутом положении, одновременно прикрывают пальцами носовые ходы. Правой рукой следует выдвинуть вперед и вверх нижнюю челюсть. При этом очень важна следующая манипуляция:
а) большим и средним пальцами придерживают челюсть за скуловые дуги;
б) указательным пальцем приоткрывают ротовую полость;

в) кончиками безымянного пальца и мизинца (4 и 5 пальцы) контролируют пульс на сонной артерии.

Сделать глубокий вдох, обхватив губами рот пострадавшего и произвести вдувание. Рот предварительно с гигиенической целью накрыть любой чистой тканью.
В момент вдувания контролировать подъем грудной клетки
При появлении признаков самостоятельного дыхания у пострадавшего ИВЛ сразу не прекращают, продолжая до тех пор, пока число самостоятельных вдохов не будет соответствовать 12-15 в I минуту. При этом по возможности синхронизируют ритм вдохов с восстанавливающимся дыханием у пострадавшего.
ИВЛ «изо рта в нос» показана при оказании помощи утопающему, если реанимацию проводят непосредственно в воде, при переломах шейного отдела позвоночника(противопоказано запрокидывание головы назад).
ИВЛ с помощью мешка «Амбу» показано если оказание помощи «изо рта в рот» или «изо рта в нос»

Рис. ИВЛ с помощью простейших приспособлений.

а – через S – образный воздуховод; б- с помощью маски и мешка «Амбу»;в- через интубационную трубку; г- чрескожная трансгортанная ИВЛ. (рис. по Мороз Ф.К.)

Рис. ИВЛ « изо рта в нос»

C - непрямой массаж сердца.

Пациент лежит на спине на твердой поверхности. Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего и кисть одной руки кладет на нижнесрединную треть грудины, а кисть второй – сверху, поперек первой для увеличения давления.
врач должен стоять достаточно высоко (на стуле, табурете, подставке, если больной лежит на высокой кровати или на операционном столе), как бы нависая своим телом над пострадавшим и, оказывая давление на грудину не только усилием рук, но и весом своего тела.
Плечи реаниматора должны находиться прямо над ладонями, руки в локтях не согнуты. Ритмичными толчками проксимальной части кисти надавливают на грудину с целью смещения ее по направлению к позвоночнику приблизительно на 4-5 см. Сила давления должна быть такой, чтобы на сонной или бедренной артерии один из участников бригады мог отчетливо определить искусственную пульсовую волну.
Число сжатий грудной клетки должно быть 100 в 1 минуту
соотношение компрессий грудной клетки и искусственного дыхания у взрослых составляет 30: 2 независимо от того, один или два человека проводят СЛР.
У детей 15:2, если СЛР проводят 2 человека, 30:2 – если ее проводит 1 человек.
одновременно с началом ИВЛ и массажа внутривенно струйно: каждые 3-5 минут 1 мг адреналина или 2-3 мл эндотрахеально; атропин – 3 мг внутривенно струйно однократно.

Рис. Положение больного и оказывающего помощь при непрямом массаже сердца.

ЭКГ - асистолия (изолиния на ЭКГ)

внутривенно 1 мл 0,1% р-р эпинефрина ( адреналина), повторно внутривенно через 3 - 4 минуты;
внутривенно атропин 0,1% раствор - 1 мл (1 мг) + 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида через 3 - 5 минут (до получения эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг);
Бикарбонат натрия 4% - 100 мл вводят только после 20-25 минут СЛР.
при сохранении асистолии – немедленная чрескожная, чреспищеводная или эндокардиальная временная электрокардиостимуляция.

ЭКГ - фибрилляция желудочков (ЭКГ – зубцы разной амплитуды беспорядочно расположенные)

электрическая дефибрилляция (ЭИТ). Рекомендуется проведение разрядов в 200, 200 и 360 Дж (4500 и 7000 В). Все последующие разряды - 360 Дж.
При фибрилляции желудочков после 3-его разряда вводится кордарон в начальной дозе 300 мг + 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5%р-ра глюкозы, повторно – по 150 мг ( максимум до 2 г). При отсутствии кордарона вводят лидокаин – 1-1,5 мг/кг каждые 3-5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг.
Сернокислая магнезия – 1-2 г в/в в течение 1-2 минут, повторить через 5-10мин.
Госпитализация в отделение реанимации / интенсивной терапии

Схема. Последовательность действий при проведении сердечно-лёгочной реанимации ( по P. H. Лебедевой, А. А. Ерёменко):

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ.

Определение. Анафилактический шок — это системная аллергическая реакция немедленного типа на повторное введение аллергена в результате быстрого массивного иммуноглобулин-Е -опосредованного выделения медиаторов из тканевых базофилов (тучных клеток) и базофильных гранулоцитов периферической крови (Р.И.Швец,Е.А.Фогель,2010г.).

Провоцирующие факторы:

прием лекарственных препаратов: пенициллин, сульфаниламиды, стрептомицин, тетрациклин, производные нитрофурана, амидопирин, аминофиллин ,эуфиллин, диафиллин, барбитураты, антигельминтные препараты, тиамина гидрохлорид, глюкокортикостероиды, новокаин, тиопентал натрия, диазепам, рентгенконтрастные и йодсодержащие вещества.
Введение препаратов крови.
Пищевые продукты: куриные яйца, кофе, какао, шоколад, клубника, земляника, раки, рыба, молоко, алкогольные напитки.
Введение вакцин исывороток.
Укусы насекомых (осы, пчелы, комары)
Пыльцевыеаллергены.
Химические средства (косметика, моющие средства).
Местные проявления: отёк, гиперемия, гиперсаливация, некроз
Системные проявления: шок, бронхоспазм, ДВС-синдром, кишечные расстройства

Неотложная помощь:

Прекратить контакт с аллергенами : остановить парентаральное введение лекарственного средства; удалить из ранки жало насекомого инъекционной иглой (удаление пинцетом или пальцами нежелательно , так как возможно выдавливание оставшегося яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого) К месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 мин.
Больного уложить (голова выше ног), повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, при наличии съемных протезов – снять их.
При необходимости провести СЛР, интубацию трахеи; при отеке гортани - трахеостомию.
Показания к ИВЛ при анафилактическом шоке:

- отек гортани и трахеи с нарушением проходимости- дыхательных путей;

- некупируемая артериальная гипотензия;

- нарушение сознания;

- стойкий бронхоспазм;

- отек легких;

- развитие - коагулопатического кровотечения.

Немедленная интубация трахеи и ИВЛ выполняется при потере сознания, снижении систолического АД ниже 70 мм рт. ст., в случае возникновения стридора.

Появление стридора указывает на обструкцию просвета верхних дыхательных путей более чем на 70–80%, в связи с чем следует интубировать трахею больного трубкой максимально возможного диаметра.

Медикаментозная терапия:

Обеспечить внутривенный доступ в две вены и начать переливание 0,9%- 1,000 мл р-ра натрия хлорида, стабизол- 500 мл, полиглюкин - 400 мл
Эпинефрин (адреналин) 0,1% - 0,1 -0,5 мл внутримышечно, при необходимости повторить через 5 -20 мин.
При анафилактическом шоке средней степени тяжести показано дробное (болюсное) введение 1-2 мл смеси ( 1 мл -0,1% адреналина +10мл 0,9% р-ра натрия хлорида) через каждые 5–10 мин до стабилизации гемодинамики.
Интратрахеально эпинефрин вводят при наличии интубационной трубки в трахее — как альтернатива внутривенному или внутрисердечному путям введения (одномоментно 2–3 мл в разведении по 6–10 мл в изотоническом растворе натрия хлорида).
преднизолон внутривенно 75–100 мг - 600 мг (1 мл = 30 мг преднизолона), дексаметазон — 4–20 мг (1 мл = 4 мг), гидрокортизон — 150–300 мг,(при невозможности внутривенного введения - внутримышечно ).
при генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке - дипроспан (бетаметазон ) - 1-2 мл внутримышечно.
при отеке Квинке показана комбинация преднизолона и антигистаминных препараты нового поколения : семпрекс, телфаст, кларифер, аллертек .
мембраностабилизаторы внутривенно: аскорбиновая кислота 500 мг/сутки (8–1010. мл 5% раствора или 4–5 мл 10% раствора), троксевазин 0,5 г/сутки (5 мл 10% раствора), этамзилат натрия 750 мг/сутки (1 мл = 125 мг), начальная доза — 500 мг, затем каждые 8 часов по 250 мг.
внутривенно эуфиллин 2,4% 10–20 мл, но-шпа 2 мл, алупент (бриканил) 0,05% 1–2 мл (капельно); изадрин 0,5% 2 мл подкожно.
при сохраняющейся гипотензии : допмин 400 мг + 500 мл 5% р- ра глюкозы внутривенно капельно (доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт.ст.) и назначается только после восполнения объема циркулирующей крови.
при сохраняющемся бронхоспазме 2мл(2,5 мг) сальбутамола или беродуала (фенотерола 50мг,ипроаропия бромида 20 мг) желательно через небулайзер
при брадикардии атропин 0,5 мл -0,1% р-ра подкожно или 0,5 -1мл внутривенно.
Антигистаминные препараты целесообразно вводить больному только после стабилизации артериального давления, так как их действие может усугубить гипотензию: димедрол 1% 5 мл или супрастин 2% 2–4 мл ,или тавегил 6 мл внутримышечно, циметидин 200–400 мг (10% 2–4 мл) внутривенно, фамотидин 20 мг каждые 12 часов (0,02 г сухого порошка разводят в 5 мл растворителя) внутривенно, пипольфен 2,5% 2–4 мл подкожно.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии / аллергологии при генерализованной крапивнице, отеке Квинке.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: КАРДИОГЕННОМ ШОКЕ, ОБМОРОКЕ КОЛЛАПСЕ

Определение. Острая сердечно-сосудистая недостаточность – это патологическое состояние, обусловленное неадекватностью сердечного выброса метаболическим потребностям организма. Может быть обусловлено 3 причинами или их сочетанием:

- внезапным снижением сократимости миокарда

- внезапным снижением объема крови

- внезапным падением сосудистого тонуса.

Причины возникновения: артериальная гипертензия, приобретенные и врожденные пороки сердца, тромбэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, миокардит, кардиосклероз, миокардиопатии. Условно сердечно-сосудистую недостаточность подразделяют на сердечную и сосудистую.

Острая сосудистая недостаточность характерна для таких состояний, как обморок, коллапс, шок.

Кардиогенный шок : неотложная помощь.

Определение. Кардиогенный шок – это неотложное состояние возникающее вследствие острой недостаточности кровообращения, которое развивается из-за ухудшения сократительной способности миокарда, нагнетательной функции сердца или нарушения ритма его деятельности. Причины: инфаркт миокарда, острый миокардит, травмы сердца, заболевания сердца.

Клиническую картину шока определяют его форма и выраженность. Различают 3 основных формы: рефлекторный (болевой), аритмогенный, истинный.

Рефлекторный кардиогенный шок – осложнение инфаркта миокарда, возникающее на высоте болевого приступа. Чаще возникает при нижнее-задней локализации инфаркта у мужчин среднего возраста. Гемодинамика нормализуется после купирования болевого приступа.

Аритмогенный кардиогенный шок – следствие нарушения сердечного ритма, чаще на фоне желудочковой тахикардии > 150 в 1 минуту, фибрилляции предсерий , желудочков.

Истинный кардиогенный шок – следствие нарушения сократительной способности миокарда. Самая тяжелая форма шока на фоне обширного некроза левого желудочка.

Адинамия, заторможенность или кратковременное психомоторное возбуждение
Лицо бледное с серовато- пепельным оттенком, кожный покров мраморного цвета
Холодный липкий пот
Акроцианоз, конечности холодные, вены спавшиеся
Основной симптом – резкое падение САД < 70 мм. рт. ст.
Тахикардия, одышка, признаки отека легких
Олигоурия
0,25 мг ацетилсалициловой кислоты разжевать во рту
Уложить больного с приподнятыми нижними конечностями;
оксигенотерапия 100% кислородом .
При ангинозном приступе: 1мл 1% раствора морфина или 1-2 мл 0,005% р - ра фентанила.
Гепарин10 000 -15 000 ЕД + 20 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно капельно.
400 мл 0,9% р –ра натрия хлорида или 5% р-р глюкозы внутривенно за 10 мин;
внутривенно струйно р-ры полиглюкина, рефортрана, стабизола, реополиглюкина до стаблизации АД (САД 110 мм. рт. ст. )
При ЧСС > 150 в мин. – абсолютное показание к ЭИТ, ЧСС <50 в мин абсолютное показание к ЭКС.
Нет стабилизации АД: допмин 200 мг внутривенно капельно + 400 мл 5% р-ра глюкозы, скорость введения с 10 капель в минуту до достижения САД не менее 100 мм рт. ст.
Если нет эффекта: норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5% р-ра глюкозы внутривенно капельно, постепенно повышая скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до САД 90 мм рт. ст.
если САД более 90 мм рт.ст.: 250 мг р-ра добутамина+в 200 мл 0,9% натрия хлорида внутривенно капельно.
Госпитализация в отделение реанимации / интенсивной терапии

Неотложная помощь при обмороке.

Определение. Обморок - острая сосудистая недостаточность с внезапной кратковременной потерей сознания, обусловленной острой недостаточностью притока крови к мозгу. Причины: негативные эмоции (стресс), боль, резкая смена положения тела (ортостатический) при расстройстве нервной регуляции тонуса сосудов.

Шум в ушах, общая слабость, головокружение, бледность лица
Потеря сознания, больной падает
Бледность кожного покрова, холодный пот
Пульс нитевидный, снижение артериального давления, конечности холодные
Продолжительность обморока от нескольких минут до 10-30 минут
Уложить больного с опущенной головой и поднятыми ногами, освободить от тесной одежды
Дать понюхать 10% водный р-р аммиака (нашатырный спирт)
Мидодрин (гутрон) перорально по 5 мг ( в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза – 30 мг / сутки или внутримышечно, или внутривенно 5 мг
Мезатон (фенилэфрин) внутривенно медленно 0,1 -0,5 мл 1% р-ра + 40 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида
При брадикардии и остановке сердечной деятельности атропина сульфат 0,5 – 1 мг внутривенно струйно
При остановке дыхания и кровообращения - СЛР

Неотложная помощь при коллапсе.

Определение. Коллапс - острая сосудистая недостаточность, которая возникает вследствие торможения симпатической нервной системы и повышении тонуса блуждающего нерва , что сопровождается расширением артериол и нарушением соотношения между емкостью сосудистого русла и ОЦК. Вследствие этого снижаются венозный возврат, сердечный выброс и мозговой кровоток.

Причины: боль или её ожидание, резкая смена положения тела (ортостатический), передозировка антиаритмических препаратов, ганглиоблокаторов, местных анестетиков (новокаин). Антиаритмических препаратов.

Общая слабость, головокружение, шум в ушах, зевота, тошнота, рвота
Бледность кожного покрова, холодный липкий пот
Снижение артериального давления (систолическое АД меньше 70 мм рт. ст.), брадикардия
Возможна потеря сознания
Горизонтальное положение с приподнятыми ногами
1 мл 25% р-ра кордиамина, 1-2 мл 10% р-ра кофеина
0,2 мл 1% р-ра мезатона или 0,5 – 1 мл 0,1% р-ра эпинефрина
При затянувшемся коллапсе: 3-5 мг / кг гидрокортизона или 0,5 – 1 мг / кг преднизолона
При выраженной брадикардии: 1мл -0,15 р-ра атропина сульфата
200 -400 мл полиглюкина / реополиглюкина

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: ОТЕКЕ ЛЕГКИХ.

Определение. Отёк легких – наиболее частая форма сердечной недостаточности, возникающая при массивном пропотевании жидкости в интерстициальные ткани и альвеолы. Причина: повышенное гидродинамическое давление в легочных капиллярах или снижение онкотического давление, повышенная проницаемость альвеоло-капиллярных мембран.

Может развиваться молниеносно в течение 5-10минут, остро – на протяжении 1 часа, быть затяжным – 1 – 2 суток
Больной занимает вынужденное положение в постели ( сидя)
Инспираторная одышка, цианоз, кашель с отделение кровавой пенистой мокроты
Аускультативно в легких жесткое дыхание и сухие хрипы, в дальнейшем множественные влажные хрипы, клокочущее дыхание, слышное на расстоянии
АД может быть повышено или снижено (синдром малого выброса)
Лечение больного проводят в положении сидя с опущенными вниз ногами
Нитроглицерин 0,5 мг под язык ( спрэй : нитроминт,изокет по 1-2 дозы под язык), а далее р-р нитроглицерина 0,1% - 10 -40 мкг / мин внутривенно капельно (перлинганит /изокет 20-40 мг + 400мл 0,9% р-ра натрия хлорида.)
Морфин 6-8 мг внутривенно, вводить дополнительно по 4-6 мг с 5-минутными интервалами до общей дозы 16-20 мг или фентанил 0,005% - 1-2 мл в сочетании с дроперидолом 0,25% -2-4 мл;
Фуросемид (лазикс)внутривенно струйно 40-100 мг.
Гидрокортизон 5-10 мг / кг внутривенно или преднизолон 5-10 мг / кг
Аспирация пены из верхних дыхательных путей.
Пеногасители, кислород
При выраженной одышке – аппаратная ИВЛ с поддержанием постоянного положительного давления.
При гипертоническом кризе снижение АД: клонидин 0,01% - 1-2 мл внутривенно
При коллапсе: допамин Sol. Dopamini 5-25 мкг/кг/мин. внутривенно капельно
При тахисистолической форме фибрилляции предсердий – строфантин 0,025% -0,3-0,5 мл + 100-200мл 0,9% р-ра натрия хлорида или дигоксин 0,025% - 0,5 мл + 100-200 мл 0,9%р-ра натрия хлорида.
При артериальной гипотензии допамин
Госпитализация в отделение реанимации / интенсивной терапии

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА.

Определение. Аримии – нарушения частоты, ритмичности и / или последовательности сердечных сокращений: учащение (тахикардия), урежение (брадикардия), преждевременные сокращения (экстрасистолия), дезорганизация ритмической деятельности ( фибрилляция). Причины: ИБС, ревматические пороки сердца, первичные и вторичные кардиомиопатии, миокардит, артериальная гипертензия, электролитные нарушения. Аномалии проводящей системы врожденные, при приеме сердечных гликозидов, теофиллина, при приеме алкоголя , при экстракардиальной патологии.

Тахикардия – три или более последовательных сердечных цикла с частотой > 100 и более в минуту

Пароксизм – приступообразная форма тахикардии с четко определяемым началом и концом приступаю

Брадикардия – три и более последовательных сердечных цикла с частотой менее 60 в минуту.

Врачебная тактика на СМП при тахиаритмиях определяется стабильностью гемодинамики и коронарного кровообращения пациента. Падение АД < 80 мм.рт.ст., синкопальное состояние, приступ сердечной астмы или отёк легких, возникновение тяжелого ангинозного приступа на фоне тахикардии – показание для электроимпульсной терапии

Методика проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ)

Премедикация: диазепам 10-30 мг или 0,15-0,25 мг / кг внутривенно медленно – если пациент в сознании
Один электрод помещают рядом с правым краем грудины в верхней её части под ключицей; второй – слева от левого соска ( середина электрода на уровне средней подмышечной линии)
Альтернативная установка электродов: расположение «верхушечного толчка» - спереди слева в прекардиальной зоне, второй ( обозначен «стернальный») – на задней поверхности туловища в области сердца под правой лопаткой.
Намоченная солевым раствором салфетка, токопроводящий гель, крем поместить между электродом и грудной клеткой
Сильно прижимать рукоятки электродов
При отсутствии эффекта от первого разряда постепенно наращивать мощность разряда :50 -100Дж→200 Дж→300Дж→ максимально 360 Дж
При суправентрикулярной тахикардии и трепетании предсердий – первоначальный разряд – 100 Дж, при полиморфной – 200 Дж

Асистолия – это вид нарушения сердечного ритма, для которого характерно отсутствие сокращений миокарда. ЭКГ – прямая линия. Клинически – признаки остановки кровообращения.

Фибрилляция желудочков – это хаотичное сокращение отдельных волокон миокарда, вследствие чего кровь не поступает в систему кровообращения.

Желудочковая экстрасистолия – внеочередное сокращение сердца при наличии эктопического очага возбуждения в миокарде желудочков или в межжелудочковой перегородке. ЭКГ – комплекс QRS расширен, деформирован, отсутствует зубец Р. Клинически – нарушения центральной гемодинамики и признаки сердечной недостаточности.

Пароксизмальная тахикардия – нарушение ритма сердца, при котором эктопический очаг возбуждения находится в предсердиях, атрио-вентрикулярном узле, желудочках. ЭКГ- экстрасистолы более 5 подряд и более, которые фиксируются одна за другой с частотой от 140 до 220 в 1 минуту.

Атриоветрикулярная блокада – возникает вследствие нарушения проведения импульсов из предсердий к желудочкам. Различают 4 степени.

I степень - на ЭКГ удлинение интервала PQ >0,20 сек. Клинически не проявляется .

II степень – на ЭКГ постепенное удлинение интервала PQ от комплекса QRS к комплексу QRS, с последующим выпадением QRS.

III степень – на ЭКГ выпадение каждого, второго, третьего импульса. Клинически проявляется брадикардией и признаками сердечно-сосудистой недостаточности.

IV степень – на ЭКГ зубцы Р и комплексы QRS регистрируются каждый в своем ритме. Количество QRS < 50 в 1 минуту.

Клинически проявляется приступами Морганьи –Эдемса- Стокса: потеря сознания, судороги.

Купирование приступа Морганьи –Эдемса- Стокса

Атропин внутривенно струйно по 0,5 мг каждые 5минут, суммарная доза -2 мг. Атропин вводят внутривенно струйно 0,5 -1 мл при необходимости через 5 минут до общей максимальной дозы 3 мг. Доза атропина сульфата менее 0,5 мг может пародоксально привести к урежению сердечного ритма! С осторожностью применять при открытоугольной глаукоме, застойной сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, хронической почечной недостаточности, миастении.
Неэффективность терапии атропином – показание к проведению временной ЭКС.
При невозможности проведения ЭКС по жизненным показаниям допустимо применение внутривенно капельно эпинефрина 0,1 мг / кг, допмина 2 -20 мг / кг в минуту
Фуросемид 40 – 60 мг внутривенно струйно
Госпитализация в отделение реанимации.

КУПИРОВАНИЕ ПАРОКСИЗМА ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

(мерцательной аритмии).

Определение. Фибрилляция предсердий - это нарушение сердечного ритма, характеризующееся асинхронными сокращениями (фибрилляцией) отдельных волокон предсердий с частотой 350-600 в 1 минуту.

ЭКГ: вместо зубца Р – волны мерцания f , интервалы R-R разные, ЧСС 90-200 в 1 минуту.
дигоксин 1 мл – 0,025% р-ра + 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно струйно
Корарон (амиодарон) 300мг + 200мл 5% р-ра глюкозы внутривенно капельно
Прокаинамид (новокаинамид) 10 мл + 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида + 0,3 мл мезатона
Госпитализация в кардиологическое отделение

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКСТРАСИСТОЛИИ.

Купирование приступа пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

На фоне стабильной гемодинамики и ясного сознания купирование пароксизма начинают с проведения вагусных проб.

Задержка дыхания
Форсированный кашель
Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
Стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка
Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга ( у молодых пациентов)
Надавливание на глазные яблоки не рекомендуется в связи с риском повреждения сетчатки
Верапамил 2,5 -5 мг за 2-4 мин внутривенно струйно
Прокаинамид (новокаинамид)10%- 10 мл (1000мг) развести 0,95 р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг / мл) вводить внутривенно медленно со скоростью 50 мг / мин втечение 20 мин под контролем ЧСС,АД, ЭКГ в положении больного лёжа.

Купирование приступа пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

Задержка дыхания
Форсированный кашель
Резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы)
Стимуляция рвоты путем надавливания на корень языка
Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга ( у молодых пациентов)
Надавливание на глазные яблоки не рекомендуется в связи с риском повреждения сетчатки
Верапамил 2,5 -5 мг за 2-4 мин внутривенно струйно
Прокаинамид (новокаинамид)10%- 10 мл (1000мг) развести 0,9% р-ром натрия хлорида до 20 мл (концентрация 50 мг / мл) вводить внутривенно медленно со скоростью 50 мг / мин .вт ечение 20 мин под контролем ЧСС,АД, ЭКГ в положении больного лёжа.

Купирование приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии

Кордарон (амиодарон) 5% - 4-6 мл внутривенно капельно , затем 200 мг 3 раза в день внутрь.

КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ

Определение. Приступ стенокардии – это приступ внезапной боли, возникающий за грудиной, иногда в области шеи, нижней челюсти, зубах, руках, надплечье, с иррадиацией в левую лопатку и /или спину. Характер боли – давящий, сжимающий, реже жгучий . Факторы провоцирующие боль: ходьба, физическая и эмоциональная нагрузка ,переедание, подъем в гору, холодный ветер. Боль прекращается после приема нитроглицерина через 1 – 3 минуты. Одновременно может повыситься артериальное давление, возможны экстрасистолы и нарушения частоты пульса.

Нитроглицерин (нитрокор) таблетки сублингвально по 0,5 мг и 1 мг или сублингвальная ингаляция аэрозоля по 0,4 мг в 1 дозе
Ацетилсалициловая кислота (аспирин) таблетки 100 – 300 мг в сутки
Пропранолол (анаприлин, обзидан) 0,1% р-р 5мл ( 1 мг / мл) внутривенно 0,5 – 1 мл
Коринфар (кордафен, кордипин, форидон), корватон (сиднофарм) внутрь
Записать ЭКГ
Некупируемый приступ стенокардии (см. острый инфаркт миокарда, ниже по тексту)– показание для госпитализации в кардиологическое отделение

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Определение. Инфаркт миокарда – заболевание миокарда, обусловленное возникновением ишемического некроза участка сердечной мышцы вследствие недостаточности коронарного кровообращения. Причины: атеросклероз коронарных артерий, когда отложение атеросклеротических бляшек приводит к сужению сосудов, а потом к тромбозу, вследствие чего ухудшается и прекращается кровоснабжение участка миокарда. Иногда инфаркт миокарда обуславливает длительный спазм коронарных сосудов , артериальная гипотензия.

приступ интенсивной боли в области сердца, левой половины грудной клетки, за грудиной, продолжительностью> 30 минут
боль давящая, сжимающая, колющая сопровождающаяся чувством страхом смерти, возбуждением, потливостью, бледностью кожного покрова
АД может быть повышенным, нормальным, сниженным
Нарушения ритма сердца: групповые экстрасистолы, пароксизмальная желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков
Неотложную помощь оказывает специализированная кардиологическая бригада скорой помощи

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:

Острое повреждение: дугообразный подьем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом T или переходящий в отрицательный зубец Т(возможна дугообразная депрессия сегмента ST выпуклостью вниз).
Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца T
Крупноочаговый или трансмуральный некроз : появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS
Косвенным признаком инфаркта миокарда, не позволяющим определить фазу и глубину процесса, служит остро возникшая блокада ножек пучка Гиса ( левой)
При остром коронарном синдроме проводят исследование уровня биомаркеров инфаркта миокарда (тропонина, МВ-креатинфосфокиназы, миоглобина). В условиях СМП возможно использование наборов для экспресс-диагностики повышения уровня тропонина в крови
Тропонин- сократительный белок кардиомиоцитов, в норме в крови не определяется. Положительный результат исследования уровня тропонина экспресс-методом подтверждает инфаркт миокарда, но необходимо учитывать, что урорвень тропонина может повышаться и при других состояниях (ТЭЛА)Исследование тропонина необходимо повторить через 6-8 часов в стационаре, и елс его уровень нормальный, то имеет место нестабильная стенокардия.
В сомнительных случаях не теряя времени на подтверждение диагноза проводить терапию острого коронарного синдрома.
Нитроглицерин под язык в таблетках (0,5-1мг),аэрозоле или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы).Принеобходимости и пормальном уровне АД – повторять каждые 5- 10 мин.
Ацетилсалициловая кислота (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП) разжевать 160-325 мг.
Кислородотерапия- ингаляция увлажненного кислорода через маску или носовой катетер со скоростью 3-5 л / мин.
Аспирин 0,375 мг разжевать
Нитроглицерин 0,5 мг под язык (или аэрозоль) трижды с интервалом в 5 мин.
Морфин 1мл 1% р-ра + 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии,у гнетения дыхания, рвоты).Общая доза < 20 vu/
Нитроглицерин – 10 мл 0,15 р-ра разводят в 100мл 0,9% р-ра натрия хлорида (концентрация 100мг .мл) и вводят внутривенно капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. При использовании автоматического дозатора – начальная скорость 2-4 акпли в минуту, которая может быть постепенно увеличена до максимальной скорости 30 кап в минуту (или 3 мл/ мин).Инфузию прекращают при САД < 90мм рт.ст. (или среднего АД на 20% от исходного). Раствор разрушается на свету, поэтому флаконы и система для переливания должны быть закрыты светонепроницаемым материалом.
Стрептокиназа 1 500 000 МЕ +в 100 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы внутривенно капельно в течение 30 минут (при отсутствии противопоказаний и если время транспортировки в стационар превышает 30 минут при крупноочаговом ИМ с подъемом сегмента ST)
Алтеплаза(актелизе) 15 мг внутривенно струйно,затем 0,75 мг / кг(максимум 50 мг) в течение 30минут, затем0,5 мг / кг(максимум 35 мг)в течение 60 мин.
Гепарин натрия (гепарин) 5 000МЕ внутривенно струйно
Надропарин кальций (фраксипарин) подкожно 100МЕ / кг в зависимости от массы тела : 45-55 кг-0,4-0,5 мл; 55-70 кг -0,5 -0,6мл; 70-80 кг – 0,6-0,7 мл; 80-100 кг – 0,8 мл4 более 100 кг – 0,9 мл.
Госпитализация в отделение реанимации/интенсивной терапии, минуя приемное отделение. Положение больного: лежа на спине со слегка приподнятой головой.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ.

Определение. Гипертонический криз (ГК)– значительное, внезапное повышение САД >180 мм рт.ст. и ДАД >120 мм.рт.ст. или более 20% исходного АД с клиническими признаками поражения органов-мишеней: головного мозга, глаз, сердца, почек.

Осложненный гипертонический криз – острое или прогрессирующее поражение жизненно-важных органов (инсульт геморрагический или ишемический, отслойка сетчатки, острая расслаивающая аневризма аорты, отек легких, аритмии), требующие снижения АД в сроки до 1 часа.

Неосложненный гипертонический криз – без клинической картины поражения жизненно-важных органов. Снижение АД проводится в сроки от нескольких часов до 1 суток.

Цель купирования криза – не нормализация АД, а его снижение на 20 -25% по отношению к исходно высокому. Исключение : гипертонический криз, осложненный расслаивающей аневризмой аорты.

Неосложненный ГК (кардиальный вариант).

Карведилол 12,5-25 мг внутрь, при необходимости повторить через 10-12 часов.
Лабеталол 100-200 мг внутрь, затем по 200-300 мг внутрь каждые 6-8 часов .
Пропранолол (обзидан) 20-40 мг сублингвально или внутрь, при необходимости повторить через 4-6 часов
Клофелин (клонидин) 0,075 мг сублингвально или внутрь, при необходимости повторный прием каждый час до суммарной дозы 0,6 мг.
Фуросемид 40-80 мг внутрь.
Госпитализация в отделение кардиологии/ терапевтическое

Неосложненный ГК (сосудистый (гиперрениновый) вариант).

Каптоприл 12,5-25 мг сублингвально или внутрь, при необходимости в той же дозе повторно каждые 30-60 мин.
Нифедипин (коринфар, кордафлекс.) 5-10 мг разжевать во рту, при необходимости повторить через 15-30 мин. Пациентам старше 60 лет начальная доза - 5 мг .
Дибазол 1%-4-5 мл внутривенно струйно.
Дроперидол 0,25% р-р 1 мл внутримышечно или внутривенно струйно
Клонидин 0,5-1,0 мл 0,01% р-ра внутривенно или 0,5-2,0 мл 0,01% р-ра внутримышечно
Госпитализация в отделение реанимации / интенсивной терапии кардиологии.

Осложненный гипертонический криз.

Острый коронарный синдром - нитроглицерин 5-100 мкг/мин внутривенно капельно, эсмолол 50-100 мкг/кг/мин внутривенно капельно..
Повышенное внутримозговое давление – внутривенно капельно нитропруссид натрия 0,25-10 мкг/кг/мин в, эналаприлат1,25-5 мг, нитроглицерин5-100 мкг/мин, внутривенно струйно..фуросемид 40-200 мг
Острая левожелудочковая недостаточность, кроме ИМ - эналаприлат 1,25-5 мг внутривенно капельно.
Эклампсия - гидралазин 10-20 мг внутривенно капельно, магния сульфат внутривенно струйно 25% -5-20 мл.
Расслаивающая аневризма аорты - эсмолол 50-100 мкг/кг/мин внутривенно капельно.
Госпитализация в отделение реанимации / интенсивной терапии кардиологии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ ОБТУРАЦЕЙ ИНОРОДНЫМ ТЕЛОМ.

Определение. ОДН - нарушение газообмена между окружающим воздухом и циркулирующей кровью с наличием гипоксемии и / или гиперкапнии, развивающееся в период времени от нескольких минут до нескольких дней.

Патогенетические механизмы развития:— дисбаланс между альвеолярной вентиляцией и перфузией крови в легких, а также шунтирование крови. Диагноз ОДН устанавливают при снижении парциального напряжения кислорода артериальной крови (РаО2) менее 60 мм рт. ст., при повышении парциального давления углекислоты в артериальной крови (РаСО2) свыше 50 мм рт. ст. и уменьшении рН артериальной крови ниже 7,2. Причины: травматические и экзогенные, сосудистые, инфекционные, онкологические, метаболические, иммунологические. Наиболее часто во врачебной практике на СМП встречается при приступе бронхиальной астмы, обострении ХОБЛ, пневмонии, отеке легких .

Одышка, цианоз, беспокойство, возбуждение, спутанность сознания, дезориентация, потеря сознания
гиперемия лица
ахикардия, артериальная гипотензия

Неотложная помощь при ОДН при обтурации инородным телом

Обеспечение проходимости дыхательных путей при аспирации инородного тела . 3 приема: а- четыре удара в межлопаточной области; б- четыре сильных толчка в эпигастральной области (прием противопоказан при беременности) в- сдавливание руками грудной клетки на уровне её нижней трети. Удаление пальцем инородного предмета: левой рукой охватить нижнюю челюсть и выдвинуть её вперед, другим пальцем левой руки скользить по внутренней поверхности щеки к корню языка и потом, согнув палец крючком, захватить и удалить посторонний предмет или сместить его в сторону. Нельзя проталкивать посторонние предметы в глубину.
Ввести воздуховод в положении лежа
При обструкции инородными телами дыхательных путей на уровне гортани, глотки, верхнего уровня трахеи применяют бронхоскопию, а при невозможности – коникотомию.
Госпитализация в отделение отоларингологии

Рис. Удаление инородных тел из дыхательных путей.

а- в положении стоя или сидя; б- в положении лежа;в- у новорожденных и маленьких детей. (по В.Д. Малышеву)

КУПИРОВАНИЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА.

Определение. Бронхообструктивный синдром– это резко выраженный спазм гладкой мускулатуры бронхов, отёк слизистой бронхиального дерева, гипер- и дискрения, приводящая к острой дыхательной недостаточности и развитию астматического статуса.

- по клиническим данным следует оценить степень обострения, определить ОФВ, (или ПСВ); ограничить контакт с причинно-значимыми аллергенами или триггерами; уточнить, какое лечение проводилось ранее (доза, кратность, время последнего приема); оказать неотложную помошь в зависимости от тяжести приступа и оценить эффект терапии (одышка, ЧСС, АД, прирост ОФВ1 или ПСВ).

- при легком приступе показано раннее вдыхание бета 2-АГ короткого действия : беротек, сальбутамол— сразу 2 вдоха или через небулайзер в течение 5—10 мин. Если нет заметного улучшения, то через 10—20 мин повторяют ингаляции бронхолитиков. Если все это не дает эффекта, необходимо:

• вдыхать в небулайзере 1—2 дозы бета2-АГ:сальбутамол по 2,5—5 мг или тербуталин по 5—10 мг через 20 мин (обычно не более 3 раз в течение 1 ч). Больным, не отвечающим на бета2-АГ, их вводят внутривенно медленно : сальбутамол — 0,5 мг или 4—8 мкг/кг,

• когда нет небулайзера, имеется рефрактерность к бета2-АГ или больной просит об этом - ввести медленно, внутривенно 2,4% раствор 10 мл эуфиллина (в 1 мл содержится 24 мг эуфиллина) + 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида (суточная доза 0,5 г). Если больной ранее получал теофиллин, то доза эуфиллина снижается в 2 раза и составляет 0,6 мг/кг массы, а если не получал, то — 4— 5 мг/кг веса (0,5 мкг/кгч);

• через 20—30 мин повторить введение эуфиллина +преднизолон— 60—150 мг в зависимости от тяжести приступа внутривенно медленно . Преднизолон можно принимать и /или орально. Эффект преднизолона проявляется через 4—6 часов. После введения преднизолона можно повторить прием бета2-АГ.

• при отсутствии эуфиллина и бета2-АГ, молодым больным бронхиальной астмой без патологии сердечно-сосудистой системы, можно ввести подкожно 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 1,0 мл 5% раствора эфедрина, обладающих большим бронхолитическим эффектом, чем бета2-АГ, но имеющими побочные действия (дрожь, тахикардия, повышение АД и температуры тела).

Критерии эффективности купирования приступа — стабильность состояния, уменьшение одышки и сухих хрипов, рост ПСВ на 60 мл/мин.
Больным противопоказаны транквилизаторы (угнетают дыхание), антигистаминные средства (высушивают слизистую бронхов и повышают вязкость мокроты) и НПВП (при непереносимости аспирина).
Если приступ не купирован за1 час- госпитализация в отделение пульмонологии / аллергологии из-за угрозы развития астматического статуса.

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ИНГАЛЯЦИИ С ПОМОЩЬЮ НЕБУЛАЙЗЕРА.

Небулайзер — прибор, преобразующий жидкое лекарственное средство в «туманную» аэрозоль с размером частиц 1—5 мкм с последующей доставкой их в бронхи. При этом нет необходимости синхронизировать дыхание с ингаляциями.

Рис. Схема струйного небулайзера (O'Callaghan & Barry).

Рис. Компрессорный небулайзер используется в пульмонологии, фтизиатрии, интенсивной терапии, аллергологии и оториноларингологии (распыление жидких лекарственных форм в аэрозоль с помощью сжатого воздуха.)

Методика проведения ингаляции:

- Растворы для ингаляций должны быть приготовлены на основе 0,9% р-ра хлорида натрия с соблюдением правил антисептики. Запрещается использовать для этих целей водопроводную, кипяченую, дистиллированную воду, а также гипо- и гипертонические растворы.

- Для заполнения небулайзеров ингаляционным раствором используют шприц или пипетку, объем наполнения небулайзера 2-4 мл.

Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути.
При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов следует вдыхать аэрозоль через рот. После глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску.
При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения.
Так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15-30 сек.

МЕТОДИКА ПИКФЛОУМЕТРИИ.

Пикфлоуметр – это прибор для измерения максимальной скорости выдоха (ПСВ). Во всем мире больные бронхиальной астмой утром и вечером измеряют этот показатель, контролируя состояние своего здоровья.

- выдох осуществляется в положении стоя, чтобы во время выдоха активно работала диафрагма

- сделать глубокий вдох

- плотно обхватить мундштук прибора губами

- сделать полный резкий выдох

- отметить показания прибора

- повторить показания 1-2 раза, выбрать лучший результат.

Рис. Различные типы пикфлоуметров.

Оценка результатов пикфлоуметрии.

Норма показателей выдоха расчитывается индивидуально с учетом пола, возраста, роста. При достижении самых лучших показателей скорости выдоха, приближающихся к нормальным и при отсутствие симптомов астмы, необходимо расчитать три цветных зоны для удобство оценки данных пикфлоуметрии. Эти данные должны быть документированы в дневнике самоконтроля пациента.
зеленая зона - нормальный уровень проходимости бронхов. Пациент должен знать этот показатель и он занесен (как правило) в дневник самоконтроля. Зеленая зона определяется: лучший показатель пикфлоуметрии больного умножить на 0,8. Например, лучшее значение пикфлоуметрии = 500 л/мин, необходимо 500 х 0,8 = 400 л/мин. Любое значение выше 400 л/мин будет относится к так называемой
желтая зона- необходима коррекция терапии. Желтая зона определяется: лучший показатель выдоха умножить на 0,5, (например 500 л/мин х0,5=250 л/мин - это нижняя граница желтой зоны. Таким образом, желтая зона в указанном примере будет находиться между 250 и 400 л/мин.
Красная зона - необходимость в неотложной терапии. Красная зона находится ниже уровня нижней границы желтой зоны и любой показатель в этой зоне требует принятия неотложных мероприятий.
показатели пикфлоуметрии должны фиксироваться на специальных графиках, которые прилагаются вместе с пикфлоуметрами в комплекте.

16.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ВНЕГОСПИТАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ.

Определение. Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы, как ответ на внедрение и пролиферацию микроорганизмов в стерильные в норме отделы респираторного тракта.

Задачами СМП являются неотложная терапия острых симптомов и осложнений и определение показаний к госпитализации.

Факторы риска тяжелого течения пневмонии (международные стандарты, шкала Fine):

возраст старше 65 лет;
наличие сопутствующих заболеваний - ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, истощение, цереброваскулярные заболевания, состояние после спленэктомии;
госпитализация в течение последнего года;
физикальное обследование: частота дыхания ≥ 30/мин, ДАД ≤ 60 мм рт. ст. или САД≤ 90 мм рт. ст., частота сердечных сокращений ≥ 125/мин, температура тела ≤ 35 или ≥ 40°С, нарушения сознания, внелегочные очаги инфекции.

Диагноз внегоспитальной пневмонии вероятен при сочетании трех и более ниже перечисленных симптомов:

кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой
одышка
боль в грудной клетке, связанная с дыханием,
лихорадка> 38°С
влажные хрипы при аускультации легких, признаки уплотнения легочной ткани :бронхиальное дыхание; укорочение перкуторного звука при перкуссии; ослабление дыхания на ограниченном участке

Антибактериальная терапия на этапе СМП.
При нетяжелой внегоспитальной пневмонии: кларитромицин 500 мг или амоксициллин.( флемоксина солютаба) 500 мг 3 раза в день перорально

При тяжелой внегоспитальной пневмонии : цефтриаксон в дозе 1,0 внутривенно 1 раз в сутки или левофлоксацин в дозе 0,5–1,0 внутривенно капельно 1 раз в сутки; необходима госпитализация больного в стационар.

Жаропонижающие препараты показаны при лихорадке > 39 °С

у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний; при артериальной гипотензии жаропонижающие и аналгетики не назначаются

Парацетамол ,500 мг ( до 4000мг в сутки) внутрь с большим количеством жидкости
Кеторалак 30 мг ( до 90 мг в сутки ) внутривенно медленно за 15 секунд
Лорноксикам 8 мг в сутки запивая стаканом воды
При бронхообструкции ( свистящее дыхание) : сальбутамол (вентолин) 100-200 мкг через небулайзер
При тяжелой пневмонии и артериальной гипотензии (АД ≤ 90 / 60):допмин 4% - 5 мл (40мг в 1 мл) 2-10 мг / кг; 0,9% р-р натрия хлорида 400 мл внутривенно внутривенная быстрая инфузия; 5% р-р глюкозы -400 мл внутривенная быстрая инфузия
Тяжелая пневмония и развитие осложнений являются показанием к госпитализации в отделение реанимации / интенсивной терапии ( готовность к ИВЛ). Осложнения внегоспитальной пневмонии легочные: ОДН, респираторный дистресс синдром взрослых, парапневмонический выпот, эмпиема плевры, абсцесс легкого. Внелегочные осложнения внегоспитальной пневмонии : полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок, сепсис, метастатические инфекции, флебиты.
Транспортировка на носилках лежа на больном боку
Среднетяжелая пневмония у лиц старше 60 лет и / или с факторами риска – госпитализация в пульмонологическое или терапевтическое отделение
Социальные показания: невозможность ухода и выполнения медицинских предписаний на дому
Пациенты в стабильном состоянии с нетяжелой пневмонией и отсутствием социальных показаний к госпитализации могут быть оставлены на амбулаторное лечение

17.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ (кровохарканье)

Определение. Кровохарканье – появление примеси крови в мокроте при кашле. Причины: инфекции, опухоли, травмы. У пожилых больных чаще всего в результате опухоли, туберкулеза, бронхит, застойная сердечная недостаточность; у молодых пациентов – инфекции (пневмония).

Придать пациенту положение лежа с опущенным головным концом
Санация дыхательных путей ,при необходимости СЛР
Оксигенотерация 100% кислородом
0,9% р-р натрия хлоида, 5% р-р глюкозы 1000 -3000мл внутривенно капельно
аминокапроновая кислота 100 мл -5% раствора внутривенно капельно; этамзилат (дицинон) 12,5% 2–4 мл внутримышечно или внутривенно
Наркотические анальгетики вводят только при интенсивной боли.
Госпитализация в торакальное, хирургическое / пульмонологическое отделение.

ТЕХНИКА ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ.

Используют шприц на 20 мл и иглу длиной 7-10 см, диаметром 1-1,2 мм с круто скошенным острием, которое соединяется со шприцем через резиновую трубочку. На соединительную трубочку накладывают специальный зажим, чтобы во время пункции воздух не попал в плевральную полость.

Больной должен сидеть на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи.
Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра в VII межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиям ( рис 1. )., так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы . Срез иглы должен быть направлен вниз ( к ребру). Врач перкутирует грудную клетку и определяет уровень жидкости, делая отметку на коже.
Пункция проводится под местной анестезией. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором спиртовым раствором йода, а место пункции обкладывают стерильным материалом. Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце.
Иногда при проколе листка плевры ощущается препятствие, связанное с утолщением плевры, а при попадании иглы в полость плевры — ощущение «свободного пространства».
При появлении в шприце плевральной жидкости, шприц снимают и зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной полости. Аппарат представляет собой стеклянный сосуд вместимостью от 0,5 до 2 л с резиновой пробкой, закрывающей расположенное сверху горло сосуда. Через пробку проходит металлическая трубка, которая снаружи делится на 2 колена, закрывающиеся кранами. Одно колено служит для отсасывания насосом воздуха из сосуда и создания в нем отрицательного давления. Другое колено соединяют резиновой трубкой с иглой, находящейся в плевральной полости. Иногда в пробку плевроаспиратора вставлены 2 стеклянные трубки: короткая через резиновую трубку соединяется с насосом, длинная соединена с резиновой трубкой, надетой на иглу.
Катетер удаляют, на место прокола накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оценить количество оставшейся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.

Возможные осложнения :

- удаление большого количества плеврального выпота иногда может сопровождаться быстрым смещением средостения и развитием коллапса.

- при повреждении межреберных и других сосудов в плевральном содержимом появляется алая кровь.

19. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНЦИЯ ПРИ ПНЕВМОТОРАКСЕ.

Определение : Пневмоторакс – наличие воздуха в плевральной полости. Различают :спонтанный, травматический,ятрогенный пневмоторакс. Техника процедуры см . техника плевральной пункции.

При неклапанном пневмотораксе отсасывают воздух из плевральной полости шприцем или плевроаспиратором (осторожно).
При клапанном пневмотораксе воздух постоянно поступает в плевральную полость во время вдоха, а обратный дренаж отсутствует, поэтому после пункции не накладывают зажим на трубку, а оставляют воздушный дренаж
госпитализация в хирургическое отделение

Рис.Положение больного при проведении плевральной пункции.

Рис. Схема выполнения плевральной пункции.

20.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ.

Определение. Гипогликемическое состояние - это синдром, обусловленный снижением содержания глюкозы в крови ниже менее 2,8 ммоль/л и/или после еды менее 2,2 ммоль/л.

При легком гипогликемическом состоянии

- необходим прием быстро всасывающихся легкоусвояемых углеводов :газированные сладкие напитки , сладкий чай, кофе, сахар, растворенный в воде

Прекоматозное состояниe :

В / в струйно: 40 -60 мл 40% р-ра глюкозы
в/ мышечно и /или подкожно : 1-2 мл 10% глюкагона или 0,5-1 мл 0,1% р-ра адреналина.
Госпитализация в отделение эндокринологии.

Гипогликемическая кома:

В / в струйно : до 100 мл 40% раствора глюкозы
В / в капельно : 150-200 мг гидрокортизона (60-90 мг преднизолона) + 400 мл 5% р-ра глюкозы
В / в капельно 15-20% раствора маннитола в дозе 0,5-1 г/кг или 80-120 мг лазикса в / в струйно
Госпитализация в отделение эндокринологии.

21. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ (ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ) КОМЕ.

Определение. Кетоацидотическая кома – острое осложнение СД, обусловленное токсическим воздействием на ЦНС кетоновых тел, обезвоживанием и кетоацидозом, глюкоза в крови 22-30 ммоль/л.

Инсулин короткого действия (актрапид) 10-20 ЕД в / м в дельтовидную мышцу плеча или в прямую мышцу живота + 1,000 мл -0,9% р-ра хлорида натрия, и / или р-ра Рингера
Далее 6-10 ЕД инсулина короткого действия 1 раз в 1 час до уровня гликемии 14 ммоль/л + 500мл р-ра Рингера
Далее 4-6 ЕД инсулина короткого действия 1 раз в 2-4 часа под контролем уровня гликемии + 500 мл р-ра Рингера
Госпитализация в отделение эндокринологии.

22. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТИРЕОТОКСИЧЕСКОМ КРИЗЕ.

Определение. Тиреотоксический криз – синдром резко выраженного острого действия избытка тироидных гормонов и катехоламинов , при выраженном дефиците глюкокортикостероидов ,на сердечно-сосудистую систему и головной мозг.

Тиамазол 60 мг(8 таблеток) внутрь однократно, а затем по 30(6 таблеток) мг каждые 6 часов внутрь; При необходимости препараты вводят через зонд.
Гидрокортизон 100 мг каждые 6-8 часов (300-600 мг/сутки) или преднизолон 60 мг (200-300 мг/сутки) внутривенно капельно, 5-10 мг ДОКСА внутримышечно.
0,9% р-р натрия хлорида 500мл -1,000мл, 500мл 5% р-ра глюкозы внутривенно капельно.
При пароксизме мерцательной тахиаритмии:

- β – блокаторы внутрь(метопролол,атенолол,пропранолол) стартовая доза 40мг. - дигоксин 0,25 мг + 10 мл0,9% р-р натрия хлорида внутривенно струйно

40-50 мл 10% р-ра натрия хлорида - при выраженной тошноте и рвоте внутривенно медленно.
Госпитализация в отделение эндокринологии.

23. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПОТИРЕОИДНОЙ КОМЕ.

Определение. Гипотиреоидная кома – крайне тяжелое проявление дефицита тироидных гормонов, выражающееся в нарастающей гипотермии и ступоре на фоне гиповентиляции и гиперкапнии.

Искусственная управляемая вентиляция легких.
Гидрокортизон 100-200 мг ( преднизолон 60-90 мг )+400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида и /или 400 мл 5% р-ра глюкозы внутривенно капельно.
L-тироксин 100 мкг внутрь или через желудочный зонд каждые 6-12 часов.
Госпитализация в отделение эндокринологии.

24.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ (ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ КРИЗ).

Определение. Острая гипокальциемия - угрожающее жизни состояние, характеризующееся повышением нервно-мышечной возбудимости и тетанией вследствие снижения уровня кальция в крови ниже 1,9-2,0 ммоль/ и абсолютной или относительной недостаточностью действия паратиреоидного гормона. Острая гипокальциемия может возникать при декомпенсации гипопаратиреоза ,при переливании цитратной крови, применении кальций-связывающих препаратов (ЭДТА, протамин, гепарин), а также медикаментов, нарушающих всасывание кальция и магния в кишечнике и почках (петлевые диуретики, аминогликозидные антибиотики),при полиурической стадии острой почечной недостаточности, при сепсисе.

Внутривенно медленно 10-50 мл 10% р-ра хлористого кальция или 200 – 300 мл 10% р-ра кальция глюконата капельно.
Альфа-D3-Никомед 8 таблеток внутрь.
Госпитализация в отделение эндокринологии при диагностированном гипопаратиреозе или профильное отделение, согласно предполагаемому диагнозу

25.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НАДПОЧЕЧНИКОВОМ КРИЗЕ

Определение. Надпочечниковый криз – остро возникшая надпочечниковая недостаточность в результате резко выраженнного дефицита глюко- и минералокортикоидов , характеризуется гипонатриемией, гиперкалиемией, гиперкальциемией , гипогликемией гиповолемией,. Аритмия, гипотензия и гипогликемия приводят к нарушению кровообращения , дыхания и отёку головного мозга .

Внутривенно струйно гидрокортизона 125 мг (преднизолона 60 мг) +100-200мл 0,9% р-ра натрия хлорида, 5-10 мг ДОКСА внутримышечно.
Через 2 часа - внутривенно капельно: гидрокортизона 125 мг( преднизолона30-60 мг) +0,9% р-ра натрия хлорида , 5% - 1,000мл р-р глюкозы, реополиглюкин 400 мл
Через 4-6 часов - преднизолона 100мг внутримышечно каждые 4 –6 часов, ДОКСА 5 мг через 6 часов внутримышечно. При повышении артериального давления до 115-120/60-70 мм рт. ст. производят замену внутривенного капельного введения кортикостероидов внутримышечным с удлинением интервалов между введениями. Уменьшение дозы ГКС И МК проводится только при стабилизации уровня артериального давления. Общая суточная доза может составить 200-300 мг гидрокортизона или 180-200 мг преднизолона.
При выраженной тошноте, рвоте и обезвоживании внутривенно струйно вводят 10 –20 мл 10% натрия хлорида; Показано введение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин).
Госпитализация в отделение эндокринологии.

26. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМОВОМ КРИЗЕ.

Определение. Феохромоцитомовый криз – это остро развивающийся синдром злокачественной артериальной гипертензии с выраженными нейровегетативными расстройствами, обусловленный массивным и быстрым выбросом катехоламинов в кровь гормональноактивной опухолью надпочечников.

Доксазозин (кардура, тонокардин) внутрь- стартовая доза 2мг с увеличением дозы каждый час под контролем артериального давления до 16 мг/сутки
Нитропруссид натрия внутривенно капельно 100 мг + 500 мл 5% глюкозы
Фентоламин 2-5 мг внутривенно каждые 5 мин до стабилизации артериального давления

27.ТЕХНИКА ПУНКЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

(АБДОМИНАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ).

Пункция брюшной полости (парацентез) и удаление внутрибрюшной жидкости (асцита) применяют с диагностической и лечебной целью. Причины возникновения: цирроз печени, застойная недостаточность кровообращении, карциноматоз брюшины. Показаниями для лечебного парацентеза являются затруднения дыхания, сердечной деятельности или появление выраженного дискомфорта и болей в животе, связанных с наличием напряженного асцита.

Перед проведением пункции накануне вечером больному делают очистительную клизму, а перед пункцией необходимо опорожнить мочевой пузырь.
троакар для прокола брюшной полости с остроконечным мандреном, шприцы емкостью 5-10 мл, иглы, 0,5 % раствор новокаина или хлорэтил, дренажную резиновую трубку, зажим, йод, спирт, стерильные пробирки .
Больной сидит, опершись лопатками на спинку стула. Таз или ведро для сбора асцитической жидкости помещают между ног больного. При тяжелом состоянии больного абдоминальную пункцию проводят в положении лежа.

Процедура парацентеза противопоказана:

при нарушениях свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;
при кишечной непроходимости;
при беременности;
у тяжелых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Парацентез проводится под местной анестезией, чаще с помощью троакара.

Больной, если позволяет его состояние, сидит на стуле. В этом положении прокол делают обычно по срединной линии живота ниже пупка.
Место прокола не должно располагаться в области предыдущих пункций, быть загрязненным или инфицированным.
Мочевой пузырь должен быть заранее опорожнен.

Рис. Троакары для проведения парацентеза.

Место прокола обрабатывают антисептическим раствором (спиртовым раствором йода) и обкладывают стерильным материалом. После местной анестезии брюшной стенки в брюшную полость вводят троакар и извлекают из него стилет. Асцитическая жидкость под давлением вытекает из брюшной полости. Часть ее собирают в стерильную емкость (20–30 мл) и направляют на исследование в лабораторию.
По мере выпускания асцитической жидкости целесообразно стягивать брюшную стенку широким полотенцем или простыней для предотвращения коллапса, который может развиться вследствие быстрой эвакуации жидкости и сосудистого вагусного рефлекса.
После окончания процедуры парацентеза троакар удаляют и на место прокола накладывают стерильную повязку.
Пункцию брюшной полости можно осуществлять также с помощью катетера. Для этого иглой большого диаметра делают прокол брюшной стенки, после чего через иглу вводят обычный внутривенный катетер. Когда асцитическая жидкость начинает свободно вытекать из брюшной полости, иглу удаляют

Рис. Схема парацентеза с помощью катетера, введенного в брюшную полость ( положение пациента – лежа на спине).

Парацентез с помощью катетера проводится в положении больного лежа на спине. При этом прокол осуществляют под острым углом к брюшной стенке: 1) по срединной линии живота ниже пупка; 2) латеральнее прямых мышц живота или 3) в правом нижнем квадранте живота непосредственно над передним подвздошным гребнем

Рис. Возможные места прокола передней брюшной стенки при проведении парацентеза с помощью катетера.

Возможные осложнения

- артериальная гипотензия или коллапс, особенно при быстром удалении больших количеств асцитической жидкости;

- перфорация кишечника;

- кровотечение (обычно прекращается спонтанно);

- перфорация мочевого пузыря;

- продолжающееся истечение жидкости из места прокола.

в случае продолжающегося в течение нескольких дней истечения жидкости из брюшной полости целесообразна консультация хирурга и, при необходимости, наложение на место прокола шва в форме «восьмерки».

- при удалении у больного большого количества асцитической жидкости организм теряет значительное количество белка, что в ряде случаев может спровоцировать резкое ухудшение состояния вплоть до развития печеночной комы.

28.КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ.

теплая ванна и горячая (39-40 градусов) сифонная клизма
папаверина гидрохлорид 2%-2мл + платифиллина гидротартрат 0,2% - 1мл; баралгин 5мл в/в; атропин 0,1% - 1мл
анальгин 50% - 2мл внутримышечно / внутривенно
Схема: промедол 2% - 1мл + 1% омнопон - 1мл + 1мл 0,1% атропина (или 1мл папаверина).
Литическая смесь: 1% - 1мл промедола + 0,2% - 2мл платифиллин + 2%-2мл но-шпа + 1мл 2% дипразина.

Обеболивание: фентанил (0,005%-2мл)+дроперидол(0,25%-2мл)+но-шпа(2%-2мл).
госпитализация в отделение урологии.

29.КУПИРОВАНИЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКОГО КРИЗА.

Определение. Гемолитический криз – это следствие острого массивного внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. Гемолитический криз развивается у больных с хроническими приобретенными и врожденными гемолитическими анемиями под влиянием инфекций, травм, охлаждения, приема медикаментов, а также при поступлении в кровь гемолитических субстанций и переливании несовместимой крови.

400-800 мл реополиглюкина или реоглюмана
400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера
150-200 мл 10% альбумина до уровня АД на уровне 80-90 мм рт. ст.
Если АД не стабилизируется: допамин в дозе 2-15 мкг/кг /мин. или добутамин 5-20 мкг/кг/ мин.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации/гематологии

30.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПОХЛОРЕМИЧЕСКОЙ (ХЛОРГИДРОПЕНИЧЕСКОЙ) КОМЕ .

Развивается при неукротимой рвоте беременных, заболеваниях почек, пищевой токсикоинфекции, отравлениях, заболеваниях органов пищеварения (гастроэнтерите, кишечной непроходимости, стенозе привратника, панкреатите), почечной недостаточности. Причины: длительная диарея, бессолевая диета, прием салуретиков.

Обезвоживание сопровождается потерей натрия, калия и метаболическим алкалозом. Развиваются гиповолемия, расстройства гемодинамики, микроциркуляции и гидратации клеток. Вследствие алкалоза содержание ионизированного кальция в плазме снижается, что обусловливает повышение нервно-мышечной проводимости и появление судорог.

Кожа и слизистые оболочки сухие, тургор кожи снижен
Зрачки расширены, глаза запавшие, тургор глазных яблок снижен
артериальная гипотензия, коллапс, брадикардия, аритмия
олигоурия,анурия
судороги ,гиперкинезы мышц лица, конечностей
сонливость, состояние прострации, сопор , кома
гипохлоремия, гипокальциемия, азотемия ,сгущение крови,алкалоз
внутривенно медленно 30-40 мл 10% р-ра натрия хлорида
церукал, реглан (метоклопрамид) 2 мл на 0,9% р-р натрия хлорида внутривенно или внутримышечно при повторной рвоте
0,9% р-р натрия хлорида 400,0 -1,000л внутривенно капельно
внутривенно 50 мл 10% раствора кальция хлорида
внутривенно 10-15 мл 40 % р-ра глюкозы.
по показаниям: 0,5-1мл 0,05% раствора строфантина К или 0,5 - 1,0 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно струйно
Внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл.
при коллапсе : мезатон 1 мл -1 % р-ра
при судорогах : седуксен 2 мл внутримышечно
госпитализация в инфекционное отделение / гастроэнтерологическое отделение.

31.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ.

предупреждение травматизации головы /туловища и восстановление проходимости дыхательных путей.
диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2—4 мл +10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно;
при отсутствии эффекта — натрия оксибутират (натрия оксибат) 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;
фуросемид (лазикс) 40 мг + 10—20 мл 40% р-ра глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;
анальгин 2 мл -50% р-ра или баралгин 5 мл внутримышечно;
трамал (трамадол)— 2 мл внутривенно или внутримышечно.
Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства.
Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и/или очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады.
В случае купирования, как судорожного синдрома известной этиологии, так и послеприпадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники.
Госпитализация: больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в неврологическое и реанимационное отделения; при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой — в нейрохирургическое отделение.

32.КУПИРОВАНИЕ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОГО СИНДРОМА.

Определение. Гипертермический синдром – это подъем температуры тела на фоне основного заболевания до 40 и более градусов, что может сопровождаться нарушением сознания, бредом, галлюцинациями и нарушением дыхания и сердечной деятельности.

краниоцеребральная гипотермия, холод на область крупных сосудов
анальгин 50% р-р 1 —2 мл + димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен — 1 мл.
внутривенно медленно 2—4 мл реланиума, 2—4 мл 0,25% р-ра дроперидола (контроль АД!), 1—2 мл аминазина.

33.КУПИРОВАНИЕ ПСИХОМОТОРНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ.

Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2—4 мл + 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида внутривенно медленно или внутримышечно
рогипнол (флунитразепам) 1—2 мл внутримышечно.
госпитализация в профильное отделение.

34.ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ.

Лечение всех острых отравлений (вне зависимости от отравляющего вещества) осуществляется по нижеизложенным принципам и в следующей последовательности:

Восстановить проходимость дыхательных путей, нормализовать гемодинамику (АД, ЧСС), согласно правилу ABC ( см.выше -СЛР).
Детоксикация (вызывание рвоты, промывание желудка).Детоксикация при пероральном отравлении:

А. Дать активированный уголь в дозе 1 г/кг в виде водной взвеси (размешать в 250-300 мл воды), если отравление произошло веществом, при котором эффективен активированный уголь, повторить после промывания желудка (Табл.1).

Б. Вызвать рвоту (при отсутствии противопоказаний), если с момента отравления прошло не более 30 минут. Рвоту можно спровоцировать, надавив на корень языка или заднюю стенку глотки шпателем (ложкой), дав выпить тёплый раствор соли (2-4 чайные ложки соли на стакан воды). Вызывание рвоты противопоказано в следующих случаях:

Возраст до 5 лет.
Нарушение сознания и отсутствие рвотного рефлекса.
Судороги или отравление веществом, способным вызывать судороги.
Отравление бензином, керосином, скипидаром, щёлочами или кислотами, фенолом и другими веществами, повреждающими слизистые оболочки (повторное прохождение прижигающих жидкостей по пищеводу усиливает ожог, а возможная аспирация этих ядов вызывает тяжёлое повреждение лёгких).
Отравление бета-блокаторами и антагонистами кальция, т.к. рвота стимулирует блуждающий нерв, что может привести к шоку.

В. Промыть желудок в первые 4 часа после отравления

Г. Вввести через зонд активированный уголь (при наличии показаний) и вазелиновое масло (при отсутствии противопоказаний).

Таблица 1. Эффективность активированного угля при отравлениях.

Вещества, при отравлении которыми эффективен активированный уголь	Вещества, при отравлении которыми активированный уголь не эффективен
Бета-блокаторы	Кислоты
Дигоксин	Щёлочи
Карбамазепин (финлепсин)	Йодиды
Метотрексат	Литий
Салицилаты	Бромиды
Теофиллин	Цианиды
Трициклические антидепрессанты	Препараты железа
Фенитоин (дифенин)	Соли тяжёлых металлов
Фенобарбитал	Этанол и все виды алкоголя
Циклоспорин (сандиммун)	Фосфорорганические соединения

Детоксикация при ингаляционном отравлении — удалить пострадавшего из отравленной среды (вывести на свежий воздух), провести ингаляцию кислорода.

Детоксикация при попадании токсичных веществ на кожу — обмыть проточной водой.

Д. Антидотная терапия. Антидотная терапия эффективна только в ранней «токсикогенной» фазе острых отравлений при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза (проводится в стационаре).

Ж. Инфузионная и симптоматической терапии.

З. Госпитализация в токсикологическое отделение.

35.ТЕХНИКА ПромываниЯ желудка.

Промывание желудка — это лечебный приём, основанный на принципе сообщающихся сосудов, Проводится для удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядов.

Больной садится на стул, расставив ноги, чтобы между ног можно было поставить таз. Зубные протезы удаляют. Грудь больного закрывают клеёнчатым фартуком. Больной не должен сдавливать просвет зонда зубами. При коматозных состояниях пациента укладывают на правый бок и предварительно интубируют трахею.
Конец желудочного зонда перед началом процедуры следует смазать вазелиновым маслом (при его отсутствии — смочить водой), а на противоположный конец надеть воронку. Стандартные метки на желудочном зонде: 1-я метка — 45-46 см, 2-я метка — 55-56 см, 3-я метка — 65-66 см
Врач, одев фартук, стоит справа и несколько сзади от больного, который должен широко раскрыть рот. Быстрым движением ввести зонд за корень языка. Далее больного просят дышать носом и делать глотательные движения, во время которых зонд осторожно продвигают по пищеводу. Зонд вводят на длину, равную расстоянию от пупка до резцов больного плюс 5–10 см.
При введении зонда до первой метки на нём (45-46 см от конца) опускают воронку. Воронку следует держать широкой стороной кверху, а не книзу. Если зонд в желудке, то в воронку поступает желудочное содержимое. В противном случае зонд продвигают дальше. Первую порцию нужно собрать для анализа в отдельную емкость. После этого начинают собственно промывание желудка.
Когда воронка опустеет, её вновь плавно опускают над тазом до высоты колен больного, держа воронку широкой стороной кверху , куда выливается содержимое желудка.
Как только жидкость перестанет вытекать из воронки, её вновь наполняют раствором. Процедуру повторяют до чистой промывной воды. В среднем на промывание желудка расходуют 10-20 л воды.
После промывания желудка рекомендуется для сорбции оставшегося в желудке яда через зонд ввести энтеросорбент (активированный уголь, 1 г/кг) и слабительное (предпочтение следует отдавать вазелиновому маслу). Вазелиновое масло (100-150 мл) не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсические вещества. Введение слабительных противопоказано при отравлении прижигающими жидкостями.
По окончании промывания желудка отсоединяют воронку, быстрым, но плавным движением извлекают зонд через полотенце, поднесённое ко рту больного.

Возможные осложнения

введение зонда в трахею с повреждением голосовых связок (при попадании зонда в гортань больной начинает кашлять, задыхаться, синеть);
аспирация промывной жидкости, что может вести к острой дыхательной недостаточности и смерти;
разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода, желудка или травма языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови.

Промывание желудка противопоказано:

если отравление сопровождается потерей сознания, судорогами из-за опасности попадания воды или рвотных масс в дыхательные пути и развития удушья
при отравлении кислотами, щелочами, нефтепродуктами.

Рис. Промывание желудка с помощью зонда: а — схема промывания; б — техника промывания.

36.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ УГАРНЫМ ГАЗОМ.

Источники контакта. Автомобильная промышленность, служба пожаротушения, работа с доменными печами и водными обогревателями, сигаретный дым, попытки убийства или самоубийства.

- Психические нарушения, головокружение, головные боли, эпилептические припадки, кома.
- Системные нарушения ишемического характера, т. е. обусловленные недостаточным поступлением кислорода к органам и тканям.
Характерные клинические признаки : Аноксия без цианоза, вишнево-красная окраска кожного покрова.
Диагностика: характерные клинические признаки и данные анамнеза контакта с угарным газом .

Лабораторные данные: повышение уровня карбоксигемоглобина в крови.

Прекращение контакта с СО
100% 02.
гипербарическая оксигенация
обменное переливание крови.
Госпитализация в отделение интенсивной терапии.

37.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ПЕСТИЦИДАМИ.

Источники контакта. Пестициды ( органические фосфаты и другие ингибиторы ацетилхолинэстеразы). С пестицидными удобрениями контактируют работники сельского хозяйства, садоводы, производители пестицидов. Способы поступления в организм: воздушный, пищевой, контактный.

Гиперсаливация, слезотечение , профузное потоотделение,
дисфагия ,тошнота, рвота, диарея, боль в животе
сужение зрачков
бронхоспазм (при вдыхании токсического вещества),
парестезии, тремор, нарушения в психической сфере
дыхательная недостаточность.
Диагностика : характерные клинические признаки и данные анамнеза контакта с пестицидами .
определение источника контакта и полное его прекращение.
промывание контактного участка кожи большим количеством воды и проведение зондового промывания желудка при заглатывании яда.
Пралидоксин вводится в дозе 0,5—1,0 г внутривенно немедленно. Если изменений состояния нет, следует повторить введение. (Пралидоксин выпускается в ампулах по 1 г. Этот препарат доступен лишь в специализированных учреждениях).
Атропин 0,1—0,5 мл 0,1 % р-ра внутривенно или подкожно ,если внутривенный доступ затруднен .Введение повторяют каждые 3—5 минут до получения результата и затем при необходимости контролируют брадикардию. Если больной в сознании и может глотать, можно назначить атропин внутрь.
Госпитализация в отделение токсикологии / консультация невролога.

38.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ БАРБИТУРАТАМИ.

Барбитураты используют при бытовых суицидальных попытках: барбамил, веронал, мединал, фенобарбитал, барбитал и большинство снотворных препаратов. Летальная доза – от 4 до 8г.

сонливость, невнятность речи
отсутствие рвотного рефлекса,
глубокое и редкое дыхание (Чейн-Стокса )с переходом в частое поверхностное
расширение зрачков
частый пульс слабого наполнения, гипотензия
если с момента приема барбитуратов прошло более 6 часов, промывание желудка не производят, чтобы промывные воды через раскрытый пилорический сфинктер не попали в кишечник и не способствовали растворению и всасыванию яда. В этом случае лучше отсосать содержимое желудка с последующим ведением энтеросорбентов.
При наличии признаков дыхательной недостаточности - ИВЛ.
форсированный диурез
4% - 400 мл р-р бикарбоната натрия , трисамин, р-р Рингера
гемосорбция.
Госпитализация отделение токсикологии.

39.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ ОПИОИДОВ.

Способы употребления опиоидов (настойка опия, морфин, героин,кодеина фосфат, фентанил, омнопон, промедол): прием внутрь, вдыхание при курении или непосредственном вдыхании порошка, внутрикожные, внутримышечные или внутривенные инъекции, через надрезы кожи.

При осмотре вен видны множественные следы инъекций или обнаруживаются характерные шрамы на коже от надрезов (округлой формы, неглубокие).
Клиническими признаками синдрома отмены являются ринорея, профузное потоотделение, дрожь, тревога, боли в животе, тошнота, рвота и диарея.
эйфория, которая сменяется сонливостью
шум в ушах, головокружение
сухость во рту, тошнота, рвота
сопор, кома.
резкое сужение зрачков до размеров булавочной головки (миоз) с отсутствием реакции на свет.
брадипноэ 4-8 в 1 мин. , патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота)
задержка мочеотделения
судорожный синдром
бронхоспазм, повышение секреции бронхов, отек легких
АД снижено, брадикардия, нарушение сердечного ритма
температура тела снижена.
обязательно повторное промывание желудка даже при условии парентерального введения препарата
активированный уголь, солевые слабительные;
4% р-р бикарбоната натрия , трисамин – 400 мл внутривенно капельно
3мл 0,5% р-ра налорфина (антагонист морфина):– п/к или в/в повторно
1-2 мл 0,1% раствора атропина сульфата подкожно или внутривенно
оксигенотерапия, по показаниям – ИВЛ;
форсированный диурез;
Согревание
Госпитализация в отделение токсикологии / реанимации и интенсивной терапии.

40.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ КИСЛОТАМИ.

Чаще всего бывают отравления хлористоводородной, серной, азотной, уксусной, щавелевой и плавиковой кислотами. Летальная доза составляет от 6 до 15г в зависимости от вида кислоты.

ожог слизистой оболочки рта и кожи вокруг него. В глотке возникают отек, эрозии.
Пораженные участки имеют характерную окраску: при воздействии азотной кислоты – желтая окраска, серной – черного, хлористоводородной – серо-бурого, уксусной – грязно-белого.
затрудненное дыхание, хриплый голос, слюнотечение с примесью крови
рвота с примесью крови
гемолиз эритроцитов, ацидоз,
острая почечная недостаточность
Промывание желудка через зонд холодной водой в количестве 10-15л. Перед промыванием проводится обезболивание (1-2 мл промедола и 0,5-0,7 мл 0,1% атропина в/в). Зонд перед введением смазывается вазелиновым маслом
внутрь антидот – 10-20 г окиси магния (жженой магнезии) можно молоко, белковой (4 белка на 1л воды) и мыльной (20г мыла на 1л воды) смеси, которые препятствуют взаимодействию кислоты с белками тканей.
восстановлении проходимости верхних дыхательных путей, трахеостомии, так как интубация невозможна из-за ожоговых изменений в полости рта
форсированный диурез, коррекция ацидоза введением раствора бикарбоната натрия, коррекция электролитов.
Фуросемид (лазикс ) 60-80 мг внутривенно медленно, эуфиллин 2,4 % 10 мл внутривенно медленно
Преднизолон 60-80 мг внутривенно капельно + 0,9% р-р натрия хлорида
гепарин 10 000-20000 ЕД внутривенно капельно
Госпитализация в отделение токсикологии / реанимации и интенсивной терапии.

41.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ЩЕЛОЧАМИ.

При попадании щелочи в организм происходит поражение слизистой оболочки пищеварительного канала и омыление жировой клетчатки. Летальная доза для взрослого человека 7-8 г.

боль в эпигастральной области, ожог слизистой оболочки, которая отрывается целыми слоями
кровянистая рвота, понос с примесью крови
нельзя вызывать рвоту.
Промывание желудка водой комнатной температуры
как противоядие можно использовать яичный белок, молоко, растительное масло
В первые часы после отравления необходима интенсивная терапия, направленная на устранение шока, боли, коррекцию КЩС.
Преднизолон 60-80 мг +0,9% р-р натрия хлорида 400 мл внутривенно капельно
пирацетам по 20 мл 3 – 6 раз в сутки (до 100 мл) внутривенно капельно
Госпитализация в отделение токсикологии / реанимации и интенсивной терапии.

42.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ.

Чаще всего наблюдаются отравления фосфорорганическими инсектицидами(относятся к группе ингибиторов холинэстеразы и оказывают мускарино- и никотиноподобное действие). Пути проникновения: ингаляционный, оральный, контактный (через кожу).

При поступлении в организм больших доз ФОС смерть наступает очень быстро вследствие отека легких.
При попадании в организм малых и средних доз: тошнота рвота, боли в животе
головная боль, головокружение, слезотечение, потливость
сужение зрачков,
брадикардия
повышение температуры тела, судороги.
отек легких
Специфический антидот - атропина сульфат 0,1% - 1мл, который вводят внутривенно до появления симптомов атропинизации (расширение зрачков, уменьшение саливации и бронхореи, сухость слизистых оболочек, увеличение частоты сердечных сокращений, покраснение кожи лица).
Параллельно проводят интенсивную терапию, направленную на устранение отека легких и гипоксии (см.выше).
Госпитализация в отделение токсикологии / реанимации и интенсивной терапии.

43.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ КОМЕ (ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ).

Очищение полости рта, включая отсасывание содержимого
воздуховод при наличии коматозного состояния.
Промывание желудка для лечения отравления алкоголем не проводят.
метадоксил вводится внутримышечно 300-600 мг (5-10 мл) или внутривенно капельно в течение 1,5 часов (300-900 мг развести в 500 мл физиологического раствора или 5% растворы глюкозы). Дезинтоксикационный эффект метадоксила обусловлен повышением активности ферментов алкогольдегидрогеназы и ацетальдегидрогиназы, что ускоряет выведение этанола и ацетальдегида из организма . У больных с бронхиальной астмой возможно развитие бронхоспазма.
Атропин 0,1% раствор 1 мл подкожно для снижения гиперсаливации и бронхореи.
Метоклопрамид (реглан, церукал) 10 мг внутривенно для профилактики повторной рвоты.
0,01 мг/кг налоксона + 40-80 мл 40% глюкозы + 100 мг тиамина (5% раствор 2 мл). Все вещества совместимы друг с другом и вводятся внутривенно.
Внутривенно капельно гидрокарбонат натрия (сода) 4% раствор 400 мл, гемодез 400 мл или полиионные растворы (квартосоль, хлосоль, ацесоль) 500 мл.
тиамин 2 мл 5% раствора, пиридоксин 3-5 мл 5% раствора +10-20 мл 40% глюкозы
аскорбиновая кислота 5-10 мл 5% раствора +10-20 мл 40% глюкозы.

44.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ.

Метиловый спирт в очищенном виде по цвету и запаху не отличается от этилового спирта. При окислении метанола в организме образуется формальдегид, а затем муравьиная кислота, которые вызывают тяжелое поражение ЦНС и ведут к слепоте. Окисление метанола идет намного медленнее, чем этанола, поэтому последний используют в качестве антидота, так как он снижает обмен метанола и тем самым уменьшает его токсичность. Смертельная доза – 60-100 мл.

Отмечается нарушение зрения со 2-6 дня, сильная головная боль, тошнота, рвота
выраженный цианоз кожи, одышка, метаболический ацидоз
отек мозга.
Неотложная помощь см. отравление этиловым спиртом.
Специфический антидот - этиловый спирт. Вводят внутривенно 1-2 мл/кг 5% р-ра этилового спирта.

45.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕДОЗИРОВКЕ АМФЕТАМИНОВ.

Способы употребления амфетаминов. Прием внутрь / внутривенное введение.

Диагностика основана на данных анамнеза и клинической картины
генерализованное дрожание, эпилептические припадки, церебральные сосудистые нарушения
бессонница, тревога, психоз
вызвать рвоту, провести промывание желудка и назначить слабительные средства
При выраженном психомоторном возбуждении и психозе показано введение галоперидола и бензодиазепинов
Лечение нарушений сердечного ритма, дыхательной недостаточности, эпилептических припадков, выраженной гипертермии и гипертензии (см.выше).
Госпитализация в отделение интенсивной терапии / консультация нарколога/ невролога.

46.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ РАСТВОРИТЕЛЯМИ.

Наиболее часто встречается отравление толуолом, бензолом, этиленгликолем, ацетоном, изопропиловым спиртом и формальдегидом.
Чаще всего происходит отравление не одним растворителем, а смесью нескольких. Пути проникновения: ингаляционный, с водой и пищей, при кожном контакте. Источники контакта : вдыхание растворителя для получения наркотического опьянения( аэрозоли, клей, растворители красок),производственный контакт с растворителями красок, лаками, полиролями для мебели, клеем и модельным цементом, аэрозолями, бензином и другими видами топлива, сухими чистящими средствами, в производстве парфюмерии и пластмасс.
Диагностика основана на клинических проявлениях и анамнестических данных.

Неадекватное поведение, когнитивные расстройства, галлюцинации, экстрапирамидные нарушения, атаксия, нарушения зрения, периферическая нейропатия
Определение источника поступления в организм и прекращение контакта
Характерный запах растворителя изо рта больного и от одежды
метаболический ацидоз
острая почечная недостаточность.
активированный уголь
гемодиализ или перитонеальный диализ.
Госпитализация в отделение токсикологии /интенсивной терапии / консультация нефролога /нарколога/ невролога

47.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОТРАВЛЕНИИ ГРИБАМИ.

Отравление бледной поганкой

Происходит, как правило, из-за внешнего сходства этого гриба со съедобными — сыроежками, рядовками и шампиньонами. Бледная поганка содержит аманитгемолизин, аманитотоксин, фаллоидин.

появление внезапных болей в области живота
рвота, понос
выраженная общая слабость, синюшность (цианоз) кожных покровов и слизистых оболочек,
понижение температуры тела, судороги.
Возможно появление желтухи, увеличение печени. Пульс нитевидный, слабого наполнения, до 120-140 ударов в мин.
Снижение АД
потеря сознания.

Отравление мухоморами

Некоторые их виды, в частности пантерный, по внешней окраске и по форме отдаленно напоминает шампиньоны. Мухоморы содержат мускарин, микоатропин, микотоксин и другие яды.

тошнота, рвота, водянистый понос,
обильное потоотделение, слюно- и слезотечение.
головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, бред.
Зрачки расширены.
потеря сознания.

Отравление строчками и сморчками

Строчки и сморчки относятся к разряду условно съедобных грибов, содержат гельвелловую кислоту, которая оказывает гепатотоксичное и гемолитическое действие. Отравление грибами происходит при употреблении их в пищу необработанными, недоваренными или недосушенными.

слабость, боль в подложечной области, тошнота, рвота с примесью желчи,
сильные головные боли, судороги
гепатоспленомегалия, гемолитическая желтуха
потеря сознания
промывание желудка.
внутрь – активированный уголь в виде водной взвеси ( см.выше)
очистительная клизма, солевое слабительное(сульфат магния)
обильное питье маленькими глотками подсоленной воды(1 чайная ложка соли на стакан воды) или регидрон
кордиамин 1 мл внутримышечно или подкожно
постельный режим; при тяжелых состояниях показана госпитализация.

48.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМЕ.

При электротравме часто возникает фибрилляция желудочков сердца, а при прохождении тока через голову возможно апноэ. Последовательность оказания помощи см. схему ( по В.Д.Малышеву) ниже.

Рис. Схема неотложных мероприятий при электротравме.

А- устранение воздействия тока; б- поддержание витальных фукций:1- ИВЛ;2- прекардиальный удар; 3- наружный массаж сердца; в- ЭКГ-диагностика, дефибрилляция.

Госпитализация в лечебное учреждение.

49.НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ УТОПЛЕНИИ.

Утопление – форма механической асфиксии, которая возникает вследствие попадания жидкости в верхние дыхательные пути. Причины: аспирация жидкости в дыхательные пути при сохраненном спонтанном дыхании ; прекращение газообмена вследствие лагингоспазма; остановка сердца вследствие психического (страх) или рефлекторного (удар о воду, холодовой шок) действия

Приподнять голову над водой, очистить рот пальцем
ИВЛ «изо рта в нос»
На суше (берегу) быстро перевернуть пострадавшего через свое бедро при согнутой в колене ноге на живот, еще раз очистить рот пальцем, надавить на эпигастральную область (эти приемы выполнять только «у синих утопленных»)
Наиболее эффективный способ удаления жидкости из дыхательных путей и желудка – аспирация отсосом через интубационную трубку и желудочный зонд .
Пострадавшим в сознании перед интубацией трахеи ввести внутривенно 2мг/кг оксибутирата натрия или 0,2 -0,3 мг/кг диазепама.
Зонд в желудок ввести после интубации трахеи и оставить в желудке на весь период оказания помощи и транспортировки.
ИВЛ и ингаляции кислорода
Непрямой массаж сердца при остановке, дефибрилляция при фибрилляции желудочков; при асистолии – адреналин
Полиглюкин/реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно
Госпитализация в стационар на носилках с опущенным головным концом

Рис. Неотложная помощь при утоплении.

50.ПРАВИЛА И СПОСОБЫ ТРАНСПОРТИРОВКИ БОЛЬНЫХ И ПОСТРАДАВШИХ.

Важнейшей задачей первой помощи является организация быстрой, безопасной, щадящей транспортировки больного или пострадавшего в лечебное учреждение. Причинение боли во время транспортировки способствует ухудшению состояния пострадавшего, развитию шока. Выбор способа транспортировки зависит от состояния пострадавшего, характера травмы или заболевания и возможностей, которыми располагает оказывающий первую помощь.

Транспортировка на носилках, в т. ч. импровизированных , на руках
Один человек может нести больного на руках, на спине, на плече. Переноску способом "на руках впереди" и "на плече" применяют в случаях, если пострадавший очень слаб или без сознания. Если больной в состоянии держаться, то удобнее переносить его способом "на спине". Эти способы требуют большой физической силы и применяются при переноске на небольшие расстояния. На руках значительно легче переносить вдвоем. Пострадавшего, находящегося в бессознательном состоянии, наиболее удобно переносить способом "друг за другом" .

Рис. Носилки
а - медицинские;
б,в- импровизированные.

Если больной может самостоятельно держаться, то легче переносить его на "замке" из 3 или 4 рук .
больной может преодолеть короткое расстояние самостоятельно с помощью сопровождающего, который закидывает себе на шею руку пострадавшего и удерживает ее одной рукой, а другой обхватывает больного за талию или грудь.

Рис. Переноска пострадавшего одним носильщиком: а - на руках; б - на спине; в - на плече.

В положении лежа на спине транспортируют пострадавших с ранениями головы, повреждениями черепа и головного мозга, позвоночника и спинного мозга, переломами костей таза и нижних конечностей. В этом же положении необходимо транспортировать всех больных, у которых травма сопровождается развитием шока, значительной кровопотерей или бессознательным состоянием, даже кратковременным, больных с острыми хирургическими заболеваниями (аппендицит, ущемленная грыжа, прободная язва и т.д.) и повреждениями органов брюшной полости.
Больных можно транспортировать в положении сидя или полусидя.

Рис. Переноска пострадавшего двумя носильщиками: а - способ "друг за другом"; б - "замок" из трех рук; в - "замок" из четырех рук.

Рис. Правильное положение носилок при подъеме (а) и спуске (б).

больных, находящихся в бессознательном состоянии, транспортируют в положении лежа на животе, с подложенными под лоб и грудь валиками (для предотвращения асфиксии.).
Необходимо также следить за правильным положением носилок при подъеме и спуске по лестнице.
При транспортировке в холодное время года надо принять меры для предупреждения охлаждения пострадавшего, т.к. охлаждение почти при всех видах травмы, несчастных случаях и внезапных заболеваниях резко ухудшает состояние и способствует развитию осложнений.
Особого внимания в этом отношении требуют раненые с наложенными кровоостанавливающими жгутами, пострадавшие, находящиеся в бессознательном состоянии и в состоянии шока, с отморожениями.

Рис. Укладка и транспортировка пострадавших с тяжелой травмой.

А- пострадавшего принимают вдвоем; б- укладывают на носилки способом «нидерландский мост», в- укладывают на носилки на боку. (рис. по Ф.К.Мороз)

Рис. Первая помощь при транспортных авариях.

а- пострадавшего извлекает из автомобиля один реаниматор; б- работа бригады реаниматоров: реаниматоров: носилки устанавливают между ног спасателя (1), пострадавшего извлекают из машины (2), укладывают на носилки (3);4 – извлечение пострадавшего из машины способом «ложка».(рис. по Ф.К.Мороз)

При транспортировке проводить постоянное наблюдение за больным, следить за дыханием, пульсом, сделать все, чтобы при рвоте не произошла аспирация рвотных масс в дыхательные пути.

ГЛАВА II.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА.

Электрокардиография.

1.1.Инфаркт миокарда с зубцом Q .Основными признаками острой стадии ИМ с зубцом Q являются: патологический зубец Q (или комплекс QS); элевация (подъем) сегмента RS-T и отрицательный (коронарный) зубец Т.

Зона некроза - патологический зубец Q ≥ 0,003сек (широкий или глубокий ≥ 25% зубца R); или комплекс QS и резкое уменьшение амплитуды зубца R.
Зона ишемического повреждения - смещение сегмента RS-T выше изолинии (S-T + T). Сегмент RS-Т сливается с　положительным зубцом Т, образуя монофазную выпуклую кверху дугу.
Зона ишемии - “коронарный” зубец Т : равносторонний, остроконечный, отрицательный .

ЭКГ изменяется в　зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ.

Острейшая стадия (до 2 часов от начала ИМ):В　течение нескольких минут после прекращения коронарного кровотока и　возникновения ангинозного приступа в　сердечной мышце обычно выявляется зона субэндокардиальной ишемии, для которой свойственно появление высоких коронарных зубцов Т и　смещение сегмента RS-Т ниже изоэлектрической линии. На практике эти изменения регистрируются редко. Когда зона ишемического повреждения распространяется до эпикарда, на ЭКГ фиксируется смещение сегмента RS-Т выше изолинии.

Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS и снижением амплитуды зубца R, что указывает на образование и расширение зоны некроза. Одновременно в течение нескольких дней сохраняется смещение сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а　затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии, а к концу 1-й недели или в начале 2-й недели заболевания становится изоэлектричным, что свидетельствует об уменьшении зоны ишемического повреждения. Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным (повторная инверсия зубца Т).

В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20-25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет патологического зубца Q или комплекса QS и наличием отрицательного, сглаженного или положительного зубца Т.

Табл. ЭКГ- признаки инфаркта миокарда с зубцом Q В　зависимости от локализации и его распространенности.

Диагностика высоких передних ИМ возможна при использовании дополнительных отведений V24 - V26 и/или V34 - V36, электроды которых располагают на 1-2 межреберья выше обычного уровня V4 - V6.
При распространенном переднем ИМ в　отведениях III и　aVF нередко встречаются реципрокные изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS-T и　высокий положительный остроконечный и　симметричный (коронарный) зубец Т.
При заднебазальном ИМ типичные изменения можно выявить лишь в дополнительных отведениях V7 - V9 (не всегда). Предположение о наличии заднебазального ИМ возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V1 - V3 реципрокных изменений ЭКГ: увеличения амплитуды зубцов R, выраженной депрессии сегмента RS-T и формировании высоких положительных зубцов Т. Реципрокные изменения ЭКГ в грудных отведениях V1 - V3 нередко встречаются и　при других локализациях ИМ задней стенки ЛЖ (особенно при распространенном заднем ИМ).

1.2. Инфаркт миокарда без зубца Q.

патологический зубец Q или комплекс QS отсутствуют.
смещение сегмента RS-T ниже или выше
Т - чаще отрицательный симметричный и　заостренный коронарный
появление этих изменений на ЭКГ после длительного и　интенсивного болевого приступа и　их сохранение в　течение 2-5 недель.
Диагностика локализации ИМ без зубца Q основана на тех же принципах, что Q - ИМ.
1. Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда.

Классическая триада признаков острого инфаркта миокарда: болевой синдром; типичные изменения ЭКГ; гиперферментемия.

Лабораторное подтверждение острого инфаркта миокарда основано на выявлении:
•неспецифических показателей тканевого некроза и воспалительной реакции миокарда
•гиперферментемии

2.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТКАНЕВОГО НЕКРОЗА И ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ МИОКАРДА.

•повышение температуры тела от субфебрильных цифр до 38,5–39°С (выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели)
•лейкоцитоз, не превышающий обычно 12–15 х 109/л (выявляются обычно к концу первых суток от начала заболевания и при неосложненном течении инфаркта сохраняются примерно в течение недели)
•анэозинофилия
•небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево
•увеличение СОЭ

2.2.Гиперферменемия.

Основной причиной повышения активности и содержания ферментов в сыворотке крови у больных острым инфарктом миокарда является разрушение кардиомиоцитов и выход высвобождающихся клеточных ферментов в кровь.

•креатинфосфокиназы (КФК) и особенно ее МВ-фракции (МВ-КФК)
•лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изофермента 1 (ЛДГ1)
•аспартатаминотранферазы (АсАТ)
•тропонина
•миоглобина

2.2.1 . Креатинфосфокиназа (КФК)
норма 10—110 ME; в единицах Си: 0,60—66 ммоль неорганического фосфора/(ч•л);
КФК в большом количестве содержится в скелетных мышцах, миокарде, головном мозге и щитовидной железе. Поэтому увеличение активности этого фермента в сыворотке крови возможно не только при остром инфаркте миокарда, но и при целом ряде других клинических ситуаций: при внутримышечных инъекциях; при тяжелой физической нагрузке; после любого хирургического вмешательства; у больных мышечной дистрофией, полимиозитом, миопатией; при повреждениях скелетных мышц, при травмах, судорожном синдроме, длительной иммобилизации; при инсультах и других повреждениях ткани головного мозга; при гипотиреозе; при пароксизмальных тахиаритмиях; при миокардите; при ТЭЛА; после проведения коронароангиографии; после кардиоверсии.
1. МВ-фракции КФК (МВ-КФК) изоферменты КФК-MB 4—6 % общей КФК.
Повышение активности МВ-фракции КФК, содержащейся преимущественно в миокарде, специфично для острого инфаркта миокарда. МВ-фракция КФК не реагирует на повреждение скелетных мышц, головного мозга и щитовидной железы.

Динамика МВ-КФК при остром инфаркте миокарда:
•через 3–4 часа ее активность начинает возрастать
•через 10–12 часов достигает максимума ( в 3–20 раз превышает норму)
••через 3–4 суток от начала заболевания возвращается к исходным значениям .
чем больше объем поражения сердечной мышцы, тем выше активность МВ-КФК.

2.2.3. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
норма - оптический тест до 460 ME (37°) или до 7668 нмоль/(с.л); по реакции с 2,4-динитрофенилгидразином (метод Севела — Товарека) при 37° в норме составляет 220—1100 нмоль/(с.л), или 0.8—4,0 мкмоль/(ч.мл);
Активность ЛДГ при остром инфаркте миокарда нарастает медленнее, чем КФК и МВ-КФК, и дольше остается повышенной.
Динамика ЛДГ при остром инфаркте миокарда:
•через 2–3 суток от начала инфаркта наступает пик активности
•к 8–14 суткам возвращение к исходному уровню

2.2.4. Аспартатаминотранфераза (АсАТ)
норма 8—40 ед.; в единицах СИ: 0,1—0,45 ммоль/(ч•л)).
Динамика АсАТ при остром инфаркте миокарда:
•через 24–36 часа от начала инфаркта относительно быстро наступает пик повышения активности
•через 4–7 суток концентрация АсАТ возвращается к исходному уровню.
Изменение активности АсАТ неспецифично для острого инфаркта миокарда: уровень АсАТ вместе с активностью АлАТ повышается при многих патологических состояниях, в том числе при заболеваниях печени. При поражениях паренхимы печени возрастает активность АлАТ, а при заболеваниях сердца в большей степени возрастает активность АсАТ.
при инфаркте миокарда отношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Ритиса) больше 1,33, а при заболеваниях печени отношение АсАТ/АлАТ меньше 1,33 .

2.2.5. Тропониновый тест.

Тропонин представляет собой универсальную для поперечно-полосатой мускулатуры структуру белковой природы, локализующуюся на тонких миофиламентах сократительного аппарата миокардиоцита.

Тропониновый комплекс состоит из трех компонентов:
•тропонина С - ответственный за связывание кальция
•тропонина Т - предназначен для связывания тропомиозина
•тропонина I - предназначен для ингибирования этих процессов выше указанных двух процессов.

Тропонин Т и I существуют в специфичных для миокарда изоформах, отличающихся от изоформ скелетных мышц, чем и обусловливается их абсолютная кардиоспецифичность.

Тропонин Т и тропонин I - сердечные тропонины, при повреждении клеток миокарда тропониновый комплекс распадается, и молекулы тропонина попадают в кровь.
через 3-4 часа после ишемической атаки концентрацию тропонинов в крови можно измерить современными лабораторными методами (экспресс – диагностика).
Максимальная концентрация тропонина Т в крови наблюдается через 12-96 часов после инфаркта.
Риск смерти от остановки сердца или инфаркта миокарда возрастает у пациентов с нестабильной стенокардией и высокой концентрацией сердечных тропонинов в крови .

Рис. Тропониновый комплекс.

Тропонина I в норме ≤ 0,07 нг/мл; в крови здоровых людей даже после чрезмерной физической нагрузки уровень тропонина Т не ≥0,2 – 0,5 нг/мл.

Динамика тропонинов при остром инфаркте миокарда:
•спустя 4 – 5 часов после гибели кардиомиоцитов вследствие развития необратимых некротических изменений тропонин поступает в периферический кровоток и определяются в венозной крови
•в первые 12 – 24 часа от момента возникновения острого инфаркта миокарда достигается пик концентрации

Кардиальные изоформы тропонина длительно сохраняют свое присутствие в периферической крови:
•тропонин I определяется на протяжении 5 – 7 дней
•тропонин Т определяется до 14 дней .
Присутствие изоформ тропонина в крови больного обнаруживается при помощи иммуноферментного анализа с использованием специфических антител.

Определение уровня содержания тропонина в крови необходимо:
• для точной и достоверной диагностики острого инфаркта миокарда, в частности – для установления диагноза в поздние сроки (до двух недель от начала заболевания);
• для проведения достаточно надежной дифференциальной диагностики между такими проявлениями острого коронарного синдрома, как инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия
• для ориентировочного суждения об объеме некротических изменений миокарда и обширности инфарктной зоны
• для предварительного распределения больных по группам кардиального риска, исходя из оценки ближайшего и отдаленного прогнозов заболевания
•для установления эффективности проводимой реперфузии в остром периоде инфаркта миокарда.
При недоступности исследования кардиальных изоформ тропонина лучшей альтернативой этому диагностическому методу является количественное определение изофермента МВ-КФК, а при необходимости ранней лабораторной диагностики острого инфаркта миокарда может также исследоваться динамика изменений уровня миоглобина.

2.2.6. Миоглобин.

Миоглобин - это белок, осуществляющий внутриклеточный транспорт кислорода. Он содержится и в миокарде, и в скелетной мускулатуре, т.е. его специфичность для диагностики острого инфаркта примерно такая же, как КФК, но ниже, чем МВ-КФК.

Норма миоглобина у мужчин 19—92 мкг/л, у женщин 12—76 мкг/л.
диагностически значимым обычно считают повышение миоглобина в 10 и более раз.

2.2.7.Тактика ферментативной диагностики острого инфаркта миокарда.

• У пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, производится определение активности КФК в крови - это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и ЭКГ- данным диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения, т.к. степень повышения активности КФК информирует врача о размерах инфаркта миокарда и прогнозе.
• Если активность КФК находится в пределах нормы или повышена незначительно (в 2 - 3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза показано определение активности МВ-КФК .
• Нормальные величины активности КФК и МВ-КФК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в клинику, недостаточны для исключения диагноза острого инфаркта миокарда. Анализ необходимо повторить еще 2 раза через 12 и 24 часа.
• Если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КФК и МВ-КФК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ в крови, и измерить отношение активности ЛДГ1 и ЛДГ 2, АсАТ вместе с АлАТ.
• Если ангинозные боли повторяются у больного после госпитализации, то рекомендуется измерять КФК и МВ-КФК сразу после приступа и через 12 и 24 часа .
• Миоглобин в крови целесообразно определять только в первые часы после болевого приступа, повышение его уровня в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина не исключает инфаркта .
• Определение ферментов нецелесообразно у бессимптомных больных с нормальной ЭКГ; диагноз на основании одной только гиперферментемии ставить нельзя - должны быть клинические и (или) ЭКГ- признаки инфаркта миокарда .
• Контроль количества лейкоцитов и величины СОЭ необходимо проводить при поступлении пациента и далее не реже 1 раза в неделю, чтобы не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого инфаркта миокарда.
• Исследование КФК и МВ-КФК целесообразно проводить только в течение 1–2 суток от предположительного начала заболевания.
•Исследование уровня активности АсАТ целесообразно проводить только в течение 4 -7 суток от предположительного начала заболевания.
• Повышение активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1, АсАТ не является строго специфичным для острого инфаркта миокарда

Отсутствие гиперферментемии не исключает развития острого инфаркта миокарда/

2.6. Тест диагностики тромбозов ( Д-димер ).

В гемостазе различают несколько факторов, которые можно определить лабораторными методами.
Для изучения фазы сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза определяют: время кровотечения, число тромбоцитов, адгезионную и агрегационную способности тромбоцитов, ретракцию кровяного сгустка .
К методам исследования коагуляционного (вторичного) гемостаза относятся время свертывания, протромбиновый индекс (ПТИ), определение тромбинового времени, определение количества фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).
Фибриноген — белок, синтезирующийся в печени и под действием определенного фактора крови превращающийся в фибрин.
Норма фибриногена в крови — 2—4 г/л.
Увеличение фибриногена свидетельствует о повышении свертываемости и риске образования тромбов.
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время – это время, за которое образуется сгусток крови после присоединения к плазме хлорида кальция и др. веществ.
Норма АЧТВ - 30—40 секунд.
АЧТВ — наиболее чувствительный показатель свертываемости крови.
Если уровень хотя бы одного из факторов свертывания снижен на 30—40 % от нормы, то меняется и уровень АЧТВ.
Д-димер продукт деградации фибрина при его разрушении плазмином. Фибрин – основа любого сформировавшегося тромба. Он же является инициатором фибринолиза, в результате которого образуются Д-димеры.
чем больше тромбообразование, тем активнее фибринолиз и тем больше концентрация Д-димеров в сыворотке.
D-димеры имеют длительный период жизни, около 6 часов, что позволяет проводить их определение с наибольшей степенью точности.
Норма D-димера ≤500нг FEU/мл (FEU - фибриноген эквивалентных единиц
Избыток D-димера свидетельствует об активации фибринолиза.

Схема образования Д- димеров

(по Папаян Л.П. и Князевой Е.С., 2002г.)

Образование тромба начинается с момента, когда под действием тромбина фибриноген превращается в фибрин, который образует основной каркас сгустка крови и тромба. Процесс превращения фибриногена в фибрин проходит три стадии .

В первую под действием тромбина от фибриногена отщепляются два фибринопептида А от A альфа и два фибринопептида В от В/бетта цепей, оставляя соответственное - альфа и бетта -цепи, входящие в состав образующегося фибрин-мономера (а, Ь, у). Последний состоит из 2-х доменов D и домена Е. В следующую стадию мономерные молекулы фибрина полимеризуются, соединяясь друг с другом бок в бок и конец в конец, и формируют сеть, так называемого, "растворимого" фибрина. На этом этапе образуются водородные связи между D-доменами одной молекулы и Е-доменом другой молекулы. В последнюю стадию фибриновая сеть стабилизируется под действием фактора свертывания ХIIIа, который катализирует образование связей "конец в конец" между у-цепями двух соседних мономерных молекул. В результате образуется нерастворимый фибрин-полимер, отличающийся от растворимого тем, что в нем D-домены соседних молекул фибрин-мономера ковалентно связаны между собой с образованием D-димерных комплексов.

Фибрин, который является конечным продуктом процесса свертывания крови, одновременно служит субстратом для плазмина - основного фермента фибринолиза. Фибринолитическая система в основном адаптирована к лизису фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов, но при чрезмерной активации фибринолиза возможен и лизис фибриногена. Плазмин вызывает последовательное асимметричное расщепление фибриногена и фибрина на все более и более мелкие фрагменты, обозначаемые как продукты деградации фибриногена/фибрина. В отличие от конечных продуктов расщепления фибриногена, которые представлены в виде отдельных фрагментов D и Е, при расщеплении поперечно-сшитых фактором ХIIIа волокон фибрина образуются более крупные фрагменты - D-димеры, тримеры D-E-D, поскольку плазмин не способен разрезать ковалентную связь между D-доменами.

Рис 1., Рис2. Образование D димера. (по Папаян Л.П. и Князевой Е.С., 2002г.)-

2.7. Оценка риска развития атеросклероза коронарных сосудов и сосудов головного мозга (определение СРБ и гомоцистеина).

Гомоцистеин.
Гомоцистеин - серусодержащая аминокислота, промежуточный продукт обмена метионина и цистеина.
Гомоцистеин ускоряет развитие атеросклероза оказывая токсическое воздействие на эндотелий, повышая агрегацию тромбоцитов и воздействуя на факторы свертывания крови.
Норма гомоцистеин а -15 мкмоль/л.
Уровень гомоцистеина в плазме крови 15-30 мкмоль/л оказывает повреждающее действие на стенку сосудов, создавая условия для атеросклеротического поражения сосудов и повышения тромбообразования.
Повышение гомоцистеина на 5 мкмоль/л увеличивает риск атеросклеротического повреждения сосудов сердца на 80% у женщин 60% - у мужчин.
С- реактивный белок (СРБ).
при нестабильной стенокардии СРБ повышается в 65-90% случаев.
По СРБ можно судить о риске повторного инфаркта миокарда.
Для максимально правильного расчета риска сосудистых осложнений можно применять схему: СРБ + липидный спектр.

Уровень СРБ, мг/л	Риск развития сосудистых осложнений
< 1	нет
1.1 - 1.9	низкий
2.0 - 3.9	умеренный
> 4	высокий

ГЛАВА III. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ И КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ.

Ревматоидный артрит.
Ранняя стадия.

Отек околосуставных тканей.
Остеопороз околосуставной.
Симметричное сужение суставной щели (пястно-фалагновые, проксимальные межфаланговые, лучезапястные и среднезапястные суставы).
Краевые эрозии суставных поверхностей (узуры),эрозии шиловидных отростков лучевой и локтевой кости, середины ладьевидной кости.

II .Поздняя стадия.

Подвывихи и вывихи пястно-фаланговых, межфаланговых суставов.
Остеопороз, узуры, остеолиз.
Анкилозы костей запястья.
Синовиальные кисты, ревматоидные узелки в мягких тканях.
Вторичный деформирующий остеоартроз.

Рис. Деформация суставов при ревматоидном артите

Рис. Ревматоидный узелок.

Подагра.

Узелковые (подагрические) отложения мононатрия урата возникают после длительного существования гиперурикемии; обычно поражены завиток ушной раковины и противозавиток, локтевая поверхность предплечья, пяточное сухожилие.

Деформация плюсне-фаланговых суставов (I,V пальцы).
Кисты околосуставных отделах плюсневых костей.
Суставная щель умеренно сужена, но прослеживается.
Подагрические тофусы – мягкотканый околосуставной компонент с линейно-точечными включениями.

Рис. Рентгенограмма костей правой стопы при подагре(стрелкой указана эрозия с нависающими краями.).

Рис. Классическая локализация поражения сустава при подагре

Рис. Рентгенограмма кисти при подагре (тофусы).

Рис. Тофусы при подагре.

3. Деформирующий остеоартрит.

I стадия.

Умеренное сужение суставной щели
Незначительные костные разрастания.

II стадия.

Сужение суставной щели.
Деформация, уплощение, неровность суставных поверхностей.
Остеофиты.

III. стадия .

Субхондральный склероз.
Кисты, узуры.
Подвывихи, вывихи.

3.1. Остеохондроз позвоночника.

Ранняя стадия.

Выпрямление лордоза.
Сколиоз.

Поздняя стадии.

Сужение межпозвонковой щели, узуры позвонков.
Изменение высоты и конфигурации дисков.
Остеофиты - задние и заднее-боковые разрастания тел позвонков , перпендикулярные к телу позвонка («симптом распорки»).
Спондилолистез -патологическое смещение одного позвонка по отношению к другому.
Субхондральный склероз тел позвонков.
Спондилоартроз и деформация унко-вертебральных отростков.
Остеопороз.

Рис. Остеоартрит коленного сустава. Выраженное сужение суставной щели.

Рис. Деформация кисти при остеоартрите.

Рис. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника: снижение высоты межпозвонковых дисков, остеофиты,признаки нестабильности позвонков.

4. Множественная миелома (плазмоцитома).

Системный остеопороз ("рыбьи" позвонки, патологические переломы).
Множественные очаги литического типа (в черепе - округлые, в других костях - полиморфные)
Одиночный очаг литического типа (иногда ячеистой структуры).
Патологические переломы.

Рис. Рентгенограмма черепа.

Рис. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника.

Рис. Рентгенограмма большеберцовой кости.

Пневмония.
1. Пневмония (пневмококковая) долевая, сегментарная.

Стадия прилива: усиление легочного рисунка в доле или сегменте; расширение корня пораженного легкого.
Стадия опеченения (2- е 3-е сутки):интенсивное затемнение, соответствующее пораженной доле или сегменту; расширение корня легкого и его бесструктурность. Плевра уплотнена.
Стадия разрешения : затемнение фрагментируется, интенсивность его снижается; тень корня легкого расширенная,гомогенная. Плевра уплотнена.
Легочной рисунок на месте бывшего опеченения остается усиленным ещё 2-3 недели после клинического выздоровления. Плевра уплотнена 3-4 недели.

Пневмония очаговая.

Двухсторонние очаговые тени до 1-1,5 см с нечеткими контурами, слабой интенсивности. Верхушки легких не поражаются.
Тени корней легких расширены, тяжистые, легочной рисунок усилен.

Пневмония гриппозная.

Усиление и деформация легочного рисунка в средних и нижних отделах одного (правого) или обоих легких.
Малоподвижность купола диафрагмы на стороне поражения, утолщение плевры.
Очагово-инфильтративные фокусы небольшой интенсивности с нечеткими очертаниями без склонности к слиянию.
Стадия разрешения : вначале исчезают очагово-инфильтративные, а затем интерстициальные изменения.

Пневмония аспирационная.

Аспирированные массы (слюна, рвотные массы, пищевые продукты), оставаясь в дыхательных путях приводят к развитию пневмонии, при которой очаговые тени склонны к слиянию и распаду, абсцедированию.
Дольковые ателектазы, крупные треугольные затемнения в среднем и нижнем отделе чаще правого легкого.

Рис. Пневмония средней доли правого легкого, фаза разрешения.

Рис. Пневмония средней доли правого легкого.

Рис. Пневмония нижней доли правого легкого, переднебоковая проекция.

Рис. Пневмония нижней доли правого легкого. Верхне- боковая проекция.

Рис. Пневмония верхней доли правого легкого.

Рис. Пневмония средней доли левого легкого.

Рис. Левосторонняя нижнедолевая пневмония, передне-боковая проекция.

Рис. Левосторонняя нижнедолевая пневмония, заднебоковая проекция.

Недостаточность митрального клапана.

Дилатация и гипертрофия левого желудочка – закругление 4-й дуги левого контура сердца.
Увеличение левого предсердия – выбухание 3-й дуги левого контура.
Смещение контрастированного пищевода в правой косой проекции по дуге большого радиуса.
Корни легких расширены с нечеткими контурами, усиление легочного рисунка ( венозный застой).

Митральный стеноз.

Выбухание дуги легочной артерии ( легочная гипертензия).
Талия сердца сглажена, увеличение левого предсердия.
Расширение правого желудочка.

Рис. Митральный стеноз.

Недостаточность клапанов аорты.

Аортальная форма сердца: увеличение левого желудочка, резко подчеркнутая талия сердца, смещение верхушки влево. Сердце широко лежит на диафрагме («лежачее сердце»).
Тень аорты умеренно расширена и уплотнена.

Стеноз устья аорты.

Аортальная форма сердца: увеличение левого желудочка, резко подчеркнутая талия сердца, смещение верхушки влево. Сердце широко лежит на диафрагме («лежачее сердце»).
Тень аорты умеренно расширена и уплотнена.

Рис. Стеноз устья аорты: белая стрелка-увеличение восходящей части дуги алорты; красная стрелка –расширение левого желудочка. Боковая проекция : кальцификация клапана аорты (круг).

Легочное сердце хроническое (легочная гипертензия)

Выбухание легочной артерии, увеличение правого желудочка.
Расширение корней легких, ослабление легочного рисунка.

Легочное сердце острое (эмболия сосудов легких).

Увеличение тени корня легкого на стороне поражения.
Усиление прозрачности резко ограниченной зоны с исчезновением сосудистого рисунка на стороне поражения.
Расширение легочного конуса и ствола легочной артерии.
Увеличение поперечного размера сердца: увеличение правого желудочка и правого предсердия.

12. Рентгенография турецкого седла.

Размеры (норма): вертикальный 8-9 мм, сагиттальный 11-12 мм.

Признаки опухоли гипофиза.

Косвенные:

Увеличение сагиттального размера турецкого седла;
Двухконтурность дна и передней стенки турецкого седла;
Остеопороз костных деталей турецкого седла;
Смещение кверху одного из клиновидных отростков, гиперпневматизация основной пазухи;
Общие признаки интракраниальной гипертензии: пальцевые вдавления, истончение диплоитического слоя.

Прямые - известковые включения в ткань опухоли.

ГЛАВА IV. Схема обследования степени физического, полового развития, типа массы тела.

Определение индекса массы тела.

Методом определения фенотипа и измерения степени ожирения является индекс массы тела (ИМТ). Он рассчитывается следующим образом:

вес (кг)

ИМТ

рост (м)2

Норма : ИМТ ≤25 у мужчин , ИМТ≤24 у женщин.

Таблица . Классификация избыточной массы тела и ожирения (ВОЗ, 1998г.)

Тип массы тела	ИМТ (кг/м2)
Дефицит массы тела	менее 18,5
Нормальная масса тела	18,5 – 24,9
Избыточная масса тела (предожирение)	25,0 – 29,9
Ожирение 1-й степени	30,0 – 34,9
Ожирение 2-й степени	35,0 – 39,9
Ожирение 3-й степени	более 40,0

Определение ИТБ.

Окружность талии (ОТ) — это наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком. ОТ измеряют в положении стоя посередине между нижним краем реберной дуги и подвздошной костью. Мерную ленту следует держать горизонтально.
Избыточный ОТ - признак абдоминального ожирения и косвенный признак инсулинорезистентности.
Окружность бедер (ОБ) - наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц. ОБ измеряют в положении стоя на уровне лобкового симфиза спереди и большого вертела бедренной кости сбоку.
ИТБ = ОТ/ОБ.
Норма : ИТБ ≤1,0 - мужчины; ≤ 0,85 - женщины.

0,8-0,9 – промежуточный фенотипический индекс;

≤0,8 – гиноидный фенотип (бедренно-ягодичный);

≥0,9 – андроидный фенотип (абдоминальный).

Таблица. Показатели окружности талии.

Пол

Нормальная

масса тела

Избыточная

масса тела

Ожирение

Мужчины

менее 94 см

94-102 см

более 102

Женщины

менее 80 см

80-88 см

более 88

Определение степени выраженности вторичных женских половых признаков.
Здоровой женщине присущи следующие вторичные половые признаки:

гиноидный морфотип ("фемининная" фигура: размер таза шире размера плеч)
развитые околососковые кружки с пальпируемой железистой тканью (дольчатая структура при пальпации), выступающие пигментированные соски;
рост волос на лобке в виде треугольника, наличие волос в аксиллярных ямках.
регулярный менструальный цикл (опрос).

3.2.Методика пальпации молочных желез.

Пальпация молочных желез является обязательным компонентом клинического обследования женщины как в плане определения соответствия физического и полового развития, так и в плане онкологической настороженности.

Молочные железы осматривают в положении обследуемой с поднятыми и сцепленными за головой руками, а затем с опущенными и отведенными за спину руками. При больших молочных железах дополнительно проводят их пальпацию в положении на правом и левом боку.
Молочные железы пальпируют ладонями обеих рук в следующем порядке: верхний наружный, нижний наружный, нижний внутренний и верхний внутренний квадрант.
Пальпацию проводят, находясь впереди больной, пальпируя молочные железы, область ареолы и сосков. Слегка надавливая на ареолу, прилежащую непосредственно к соску, проверяют наличие отделяемого из сосков (зеленоватые, кровянистые, серозные и др.).
В случае наличия в молочной железе узлового образования, не снимая с него руки, укладывают пациентку горизонтально и оценивают образование в сравнении с вертикальным положением.
Оценить эластичность молочных желез, наличие уплотнений, узлов, тяжистости, состояние кожи, наличие корочек, высыпаний на ареоле
Оценить состояние подмышечных лимфатических узлов: для этого больная кладет вначале одну ладонь на плечо врача, с согнутым локтевым суставом, а затем другую. Глубокими скользящими движениями пальцев кисти врач определяет состояние лимфоузлов: величину, плотность, подвижность, форму, размеры. Пальпируют лимфатические узлы под- и надключичных зон, находясь позади больной. Вначале оценивают их состояние при нормальном дыхании, затем после задержки дыхания вслед за глубоким вдохом и выдохом, наклоном головы поочередно вправо и влево. Подмышечные лимфатические узлы дополнительно пальпируют в горизонтальном положении, отведя соответствующую руку вверх и за голову.

3.3. Определение степени выраженности вторичных мужских половых признаков.

Здоровому мужчине присущи следующие вторичные половые признаки:

андроидный морфотип ("маскулинная" фигура: плечи шире бедер),
рост волос на животе в виде ромба, в аксиллярных ямках; усы, борода, бакенбарды, залысины в височных областях.
Мошонка : должна быть грушевидной формы, пигментированной, с многочисленными мелкими складками; отвисать (не быть подтянутой к лобку), подкожный жир в ней отсутствует; наличие яичек размером не менее 3,5 см. ( или отсутствие в них яичек (крипторхизм, эктопия яичек).

3.4. Методика пальпации яичек.

Пальпировать яички необходимо пальцами обеих рук в вертикальном и горизонтальном положении больного.
Яички эластичны, опущены на дно мошонки. Масса яичек взрослого мужчины в среднем 25 г, длина 3-5 см, ширина 2-3 см, правое яичко обычно немного больше левого.
Яички должны быть опущены на дно мошонки, конфигурация их должна четко вырисовываться визуально, пальпируются как округлые, эластичные, подвижные образования.
При отсутствии одного или обоих яичек в мошонке следует пальпировать в паховом канале в горизонтальном и вертикальном положении больного.
Половой член размером в среднем 10-12 см.

Методика пальпации щитовидной железы.

Щитовидная железа (ЩЖ) :

состоит из двух долей и перешейка; правая доля ЩЖ больше левой; размеры ЩЖ :3-7 см х 3-6 см, ширина 3-4 см, толщина 1-2 см.
ориентиры для пальпации : расположена между двумя грудино-ключично-сосцевидными мышцами по бокам, яремной вырезкой снизу, перстеневидным хрящем («Адамово яблоко») - сверху
ЩЖ покрыта фиброзной капсулой, которая сращена с гортанью и трахеей, поэтому при глотательных движениях гортани щитовидная железа перемещается вместе с ней.
регионарные лимфатические узлы: глубокие передние и латеральные шейные лимфатические узлы.
ЩЖ при пальпации в норме: гладкая, эластической консистенции, не содержит узловых образований.
Осмотр шеи. Осматривается шея в вертикальном положении больного с опущенными вдоль туловища руками . Затем больного просят запрокинуть голову назад и сделать глотательное движение. При внешнем осмотре обращают внимание на наличие деформаций, узловых образований, утолщений, ассиметрии.
Пальпация перешейка ЩЖ. Смещаемый при глотании щитовидный хрящ является ориентиром для нахождения перешейка щитовидной железы, который обычно расположен на 1-2 см ниже щитовидного хряща, а иногда доходит до него. Если щитовидная железа не визуализирована при внешнем осмотре шеи, то пальпацию следует начинать от яремной вырезки вверх до перстеневидного хряща. Врач находится справа и чуть спереди от больного, четырьмя пальцами фиксирует затылок больного со слегка наклоненной вперед головой, а большим пальцем левой руки – угол нижней челюсти. находясь справа и чуть спереди от больного, врач четырьмя пальцами фиксирует затылок больного со слегка наклоненной вперед головой, а большим пальцем – угол нижней челюсти. Перешеек пальпируют подушечками II и III согнутых пальцев правой руки, "ныряющими" движениями пальцев, которые сочетаются с глотательными движениями больного.
Пальпация долей ЩЖ. Пальпация осуществляется подушечками больших пальцев обеих рук. Четыре пальца каждой руки находятся на затылочных буграх, фиксируя шею больного. Пальпация осуществляется скользящими продольными движениями, оцениваются размеры долей, их консистенция (эластичная, мягкая, однородная, неоднородная, плотная ),подвижность, болезненность, наличие узловых образований.
Пальпации ЩЖ четырьмя пальцами .Врач, находится за спиной больного. Пальпируют щитовидную железу четырьмя согнутыми пальцами обеих рук кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышц с обеих сторон.

Методика пальпации регионарных лимфатических узлов ЩЖ.
Пальпацию передних шейных лимфатических узлов проводят кпереди от m. sternocleidomastoideus , латеральных шейных лимфатических узлов соответственно позади m. sternocleidomastoideus .Левая рука врача расположена на затылке больного, а большим и указательным пальцами правой руки, слегка касающимися угла нижней челюсти пациента с обеих сторон, осуществляют ротацию головы к правому и левому плечу поочередно, в результате четко контурируется грудино-ключично-сосцевидная мышца, медиальнее и латеральнее которой, скользящими движениями пальцев рук пальпируют лимфатические узлы.
Пальпация подчелюстных и подъязычных лимфатических узлов. Врач, находится спереди и несколько справа от больного. Левая рука фиксирует голову больного, располагаясь на его темени, а четырьмя согнутыми пальцами правой руки скользящими движениями пальпирует подчелюстные лимфатические узлы, расположенные под левым углом нижней челюсти, приближая пальцы к костной дуге. Затем врач аналогичным образом , меняя расположение рук, пальпирует подчелюстные лимфатические узлы, расположенные под правой дугой нижней челюсти.
Лимфатический узел смещается в стороны, вверх , вниз, что отличает его от мышцы или артерии, не превышает в диаметре 0,3 -0,5 см, эластичный, безболезненный, не спаянный с окружающими тканями. Допускается наличие единичных пальпируемых лимфатических узлов.

Рис. Пальпация передних лимфатических узлов шеи. Фото автора.

Рис. Пальпация заушных, затылочных, заднешейных лимфатических узлов. Фото автора.

Интерпретация пункционной тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы ( ПТАБ).

ПТАБ - наиболее точный и относительно простой метод дифференциальной диагностики при узловом зобе. Показания к проведению- наличие узлового образования в ЩЖ.

Норма – ПТАБ : щитовидная железа состоит из трех типов эпителиальных клеток:
А-клетки - фолликулярные клетки , которые вырабатывают тироксин и составляют основную массу ЩЖ.
В-клетки - клетки Ашкинази (=клетки Гюртле; =онкоциты), которые вырабатывают тироидные катехоламины (адреналин).
С-клетки - синтезируют кальцитонин, расположены парафолликулярно, В цитограммах нормальной щитовидной железы встречаются редко
Элементы стромы щитовидной железы представлены клетками вытянутой или отростчатой формы с палочковидными ядрами. Располагаются тяжами и разрозненно.
В препаратах обычно присутствуют лимфоциты

Интерпретация ПТАБ щитовидной железы
при различных патологических состояниях. ( по М.Э.Бронштейн, А.С.Петровой).

Аутоиммунный тироидит (тироидит Хашимото). ПТАБ Преобладают клетки Ашкинази, лимфоциты ( см. ниже) .

Рис. ПТАБ при аутоиммунном тироидите: лимфоидная инфильтрация, клетки Ашкинази, А-клетки.

Фиброзный тироидит (зоб Риделя). Фон препарата составляют грубые тяжи бесклеточной субстанции (коллагеновая соединительная ткань), фрагменты разрушенных клеток и коллоид .В ПТАБ отсутствуют клетки Ашкинази и А – клетки фолликулярного эпителия.

ПТАБ щитовидной железы при злокачественных новообразованиях.
Клетки каждого типа щитовидной железы могут давать начало опухоли.
Атипичные клетки ,частичная или полностью утраченная структурная дифференцировка клеток с большим числом фигур деления.

6. Определение суточного калоража больному с сахарным диабетом.

Определить индекс массы тела (ИМТ) по формуле:

масса тела (кг)

ИМТ =

рост (м)2

Определить необходимое количество энергии (ккал/кг/сутки) в соответствии с фенотипом по таблице (см.ниже).

Табл. Зависимость энергетической потребности от фенотипа

Фенотип	ИМТ	Энергетическая потребность (ккал/кг/сутки)
Худой	15-19	25
Нормальный	20-25	20
Ожирение I-II ст.	30-35	17
Ожирение III-IV ст.	40	15

Рассчитать базальный энергетический баланс (БЭБ) - суточное количество энергии, необходимое для поддержания основного обмена по формуле:

БЭБ = энергетическая потребность (ккал/кг/сут) * масса тела (кг).

Рассчитать суточный калораж, ориентируясь на характер выполняемой работы (см. табл.).

Табл. Необходимое количество энергии в зависимости
от выполняемой работы

Характер работы

Суточный калораж

Очень легкая

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

БЭБ + 1/6 БЭБ

БЭБ + 1/3 БЭБ

БЭБ + 1/2 БЭБ

БЭБ + 2/3 БЭБ

7. Принципы инсулинотерапии.

7.1. Введение инсулина короткого действия 6-8 раз в сутки :

применяется для подбора индивидуальной дозы при впервые выявленном сахарном диабете, при кетоацидозе, беременности.
Инсулин короткого действия вводится в соотношении 3:2:1 соответственно перед завтраком, обедом, ужином.
Дополнительно желательно вводить инсулин в дозе не более
2-4 ЕД при дополнительном приеме пищи (второй завтрак, полдник, второй ужин) или по назначению врача
1. Принципы расчета средней суточной дозы инсулина.

Средняя суточная доза инсулина - это индивидуально определяемая суточная потребность в инсулине, которая рассчитывается в зависимости от фактической массы тела больного и длительности заболевания. Для поддержания гомеостаза человеку необходимо в среднем от 20 до 40 ЕД инсулина в сутки. Однако определить величину инсулиновой недостаточности и рассчитать потребность больного СД-1 в экзогенном инсулине невозможно. Доза инсулина подбирается эмпирически: исходя из расчета на фактическую массу тела больного с учетом длительности заболевания. Ориентировочно соответствует:

0,3 МЕ/кг/- стартовая доза в дебюте СД1 типа
0,3-0,5 МЕ/кг/сутки при стаже СД1 менее 10 лет.
0,7-0,9 МЕ/кг/сутки при стаже СД1 свыше 10 лет.
0,9-1М Е/кг/ сутки при кетоацидозе, прекоме,коматозном состоянии независимо от типа диабета
Доза вводимого препарата подбирается и корригируется с учетом уровня гликемии.
В дебюте СД2 типа инсулинотерапия показана при первичной резистентности к оральным сахароснижающим препаратам или наличии противопоказаний к их применению: 0,5 МЕ/кг/сутки .

Расчет индивидуальной дозы при базис-болюсном режиме
инсулинотерапии.

используется инсулин средней продолжительности / ультрадлинного действия (базис) в количестве одной трети общей суточной дозы инсулина. Вводят 1 раз в 23-oo(ультрадлинного действия) и 2 раза в сутки (средней продолжительности действия) перед завтраком (утром) и в 23-oo (перед сном).
инсулин короткого/ультракороткого действия для дополнительных инъекций перед едой (болюс) в количестве: две трети общей суточной дозы инсулина распределяют в соотношении 3:2:1 соответственно перед завтраком, обедом и ужином.
Дозу болюсного инсулина короткого/ультракороткого действия рассчитывают с учётом следующих условий:
количества углеводов, планируемых к приёму с пищей. Разработаны так называемые "таблицы хлебных единиц" (1 ХЕ = 10-12 г углеводов), позволяющие подсчитать количество углеводов, содержащихся в определённом продукте или готовом блюде;
1 ХЕ требует введения 2 -4 МЕ инсулина короткого и быстрого действия;
времени суток (потребность в инсулине для усвоения 1 ХЕ составляет перед завтраком 1,5-2 МЕ, перед обедом 0,8-1,2 МЕ, перед ужином 1-1,5 МЕ);
исходного уровня гликемии;
планируемой физической нагрузки после еды (потребность в инсулине при физической нагрузке снижается, что требует уменьшения дозы).

Пример: суточная потребность в инсулине 42 МЕ :

Из них 14 МЕ - инсулин средней продолжительности действия и 28 МЕ инсулин короткого действия. Инсулин короткого действия: 21МЕ перед завтраком, 14 МЕ перед обедом, 7 МЕ перед ужином. Колебания гликемии в течение суток желательны в диапазоне от 4,0 до 9,5 ммоль/л.

Интерпретация лабораторных исследований.

8.1. Биохимический анализ крови. Норма.

Показатель	Единицы
Липидный обмен
Общие липиды	4-8 г/л
Общий холестерин - ОХС	≤5,2 ммоль/л
Незначительная гиперхолестеринемия	5,2-6,5 ммоль/л
Умеренная гиперхолестеринемия	6,7-7,8 ммоль/л
Тяжелая гиперхолестеринемия	≥7,8 ммоль/л
Для больных ИБС, атеросклерозом, cахарным диабетом	4,5-5,0 ммоль/л
ЛПВП	0,9-1,9 ммоль/л
ЛПНП	≤2,2 ммоль/л
Холестерин альфа-липопротеидов	0,9 ммоль/л
Холестерин бета-липопротеидов	4,9 ммоль/л
Коэффициент атерогенности КА	до 3,0 ед.
Бета-липопротеиды	35-55 оптич. ед.
ТГ	0,5-2,1 ммоль/л

Белковый обмен
Общий белок	70-90 г/л

альбумины	56,5-66,5%
глобулины	33,5-43,5%
альфа1-глобулины	2,5-5,0%
альфа2-глобулины	5,1-9,2%
бета-глобулины	8,1-12,2%
гамма-глобулины	12,8-19,0%
Серомукоид	0,13-0,2 ед.
фибриноген по Рутенбергу	2-4 г/л
Гаптоглобин	0,9-1,4 г/л
Креатинин	50-115 мкмоль/л
Мочевина	4,2-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота в крови:
мужчины	214-458 мкмоль/л
женщины	149-404 мкмоль/л





Углеводы, кислоты, ионы
Глюкоза плазмы	4,2-6,1 ммоль/л
Цельная капиллярная кровь	3,3-5,5 ммоль/л
Глюкозотолерантный тест цельная капиллярная кровь натощак	5,55 м.моль/л



Гликированный гемоглобин	4,5-6,1 молярных %

Натрий плазма	135-152 ммоль/л
Калий плазма	3,6-6,3 ммоль/л
Кальций плазма	2,2-2,75 ммоль/л
Кальций ионизированный	1,0-1,15 ммоль/л,
Магний плазма	0,7-1,2 ммоль/л
Хлориды плазма	95-110 ммоль/л
Неорганический фосфор плазма	0,81-1,55 ммоль/л
Железо сыворотки крови с ферритином женщины мужчины	7,16-26,85 мкмоль/л, 8,95-28,65 мкмоль/л,
Общая железосвязывающая способность сыворотки крови	50-84 мкмоль/л
Ферритин сыворотки крови женщины мужчины	12-150 мкг/л, 15-200 мкг/л



Церулоплазмин	1,5-2,3 г/л


Пигменты Общий билирубин по Иендрашеку	8,5-20,5 мкмоль/л
Прямой билирубин	0-5,1 мкмоль/л
Непрямой билирубин	≤ 16,5 мкмоль/л
Печеночные ферменты АСАТ (АСТ)	≤ 40 ME

АЛАТ (АЛТ)	≤30 ME (/л)



Глутамилтранспептидаза: женщины мужчины	≤35 ME ≤ 48 ME



Лактатдегидрогеназа	до 460 ME




Протромбиновый индекс	≥80%

Интерпретация перорального теста на толерантность к глюкозе.

В соответствии с рекомендациями Американской диабетической ассоциации (АДА) выделяют три категории гипергликемии: сахарный диабет, нарушенную толерантность к глюкозе и нарушенную тощаковую гликемию. Критерии диагностики следующие:

Сахарный диабет: гликемия натощак более 6,1 ммоль/л, а после приема 75 г глюкозы через 2 часа – более 11,1 ммоль/л;

Нарушенная толерантность к глюкозе: натощак 5,5 ммоль/л, а после приема 75 г глюкозы через 2 часа – более 7,8 ммоль/л, но менее 11,1 ммоль/л;

Нарушение тощаковой гликемии: гликемия натощак более 5,6 ммоль/л, а после приема 75 г глюкозы через 2 часа – менее 7,8 ммоль/л.

Диагноз сахарного диабета несомненен при наличии классической симптоматики: жажды, полиурии, слабости, похудания и следующих лабораторных показателей: гликемия натощак в капиллярной крови ≥6,1 ммоль/л, в плазме венозной крови ≥7,0 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки глюкозой ≥11,1 ммоль/л.

В сомнительных случаях проводится стандартный пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПТТГ).

Методика ПТТГ.

Больному, находящемуся на обычном питании, без ограничения углеводов в течение трёх дней, берут кровь из пальца натощак, определяя уровень глюкозы. Затем больной выпивает 75 г глюкозы, растворенной в стакане воды, и через 2 часа определяют содержание глюкозы в крови. Если глюкоза крови более 11,1 ммоль/л – это сахарный диабет; если глюкоза крови более 7,8, но менее 11,1 ммоль/л - это нарушение толерантности к глюкозе.

Определение гликированного гемоглобина ( HbА1с) и фруктозамина (критерии компенсации сахарного диабета).

Гликированный гемоглобин( HbА1с) - интегральный показатель метаболической компенсации СД .
В норме эритроциты накапливают НbА1с в течение 120 дней, и его синтез зависит от концентрации глюкозы в крови.
HbА1с - это косвенный показатель средней концентрации глюкозы за период 3 месяцев.
Норма НbА1с 4-6%, а у больных СД ≥8-10%.
Фруктозамин плазмы - образуется при взаимодействии глюкозы с альбумином.
Фруктозамин плазмы - показатель баланса гликемии за 7 дней .
Норма фруктозамина – 2-2,8 ммоль/л ( 205—285 мкмоль/л); у больных СД при декомпенсации диабета ≥3,7 ммоль/л.

Таблица. Критерии компенсации сахарного диабета .

	Хорошая	Удовлетворительная	Плохая
Гликемия, ммоль/л натощак через 2 часа после еды	4,4-6,1 5,5-8,0	6,2-7,8 8,1-10,0	>7,8 >10,0
НbА1с, %	<6,5	6,5-7,5	>7,5
Холестерин, ммоль/л	<5,2	5,2-6,5	>6,5
Триглицериды, ммоль/л	<1,7	1,7-2,2	>2,2
Индекс массы тела, кг/м2 мужчины женщины	<25 <24	25-27 24-26	>27 >26

Оценка состояния липидного обмена.

Таблица. Оценка показателей липидограммы (АТР III ,2001) для здоровых лиц ( моль / л).

ХС ЛПНП	ХС ЛПВП	ОХ	ТГ	Значение
≤ 2,59	≥1,43	≤5,17	≤1,7	Оптимальный уровень
2,6 -4,13	1,3 – 1,6	5,17 -6,19	1,7 -2,25	Пограничный
4,14 -4,91	≥1,6	≥6,2	2,26 – 5,64	Высокий
≥ 4,92			≥ 5,65	Очень высокий

10.Лабораторная диагностика аутоиммунных заболеваний.

Для лабораторной диагностики аутоиммунных заболеваний, прогнозирования и контроля терапии используют определение в крови аутоантител против компонентов собственной ткани. В ряде случаев аутоиммунные антитела принимают участие в патогенезе заболевании, но в большинстве случаев они лишь указывают на наличие аутоиммунного процесса, и не всегда являются основанием для установления диагноза. При оценке клинического значения выявления аутоиммунных антител следует учитывать их титр и динамику его изменения.

1. Ревматоидный фактор.

Определение в периферической крови проводится методом ИФА
для обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит
используется для мониторинга и контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий.
высокий уровень РФ коррелирует с более тяжелым течением ревматоидного артрита и наличием системных (внесуставных) проявлений.
может обнаруживаться в крови человека при хронических гепатитах В и С, различных вирусных инфекциях, некоторых видах лимфом, системной красной волчанке; склеродермии, саркоидозах.

2. Антинуклеарный фактор.

АНФ – совокупность антител, реагирующих с различными антигенами клеточного ядра (ДНК, нуклеогистоном, рибосомами, нуклеолами и др.).
В норме АНФ отсутствует.
Низкие титры:неспецифический признак при различных инфекционных воспалительных заболеваниях.
Высокие титры: системная красная волчанка, хронический активный гепатит, ревматоидный артрит.
Нарастание титра АНФ при динамическом исследовании сыворотки пациента может служить ранним признаком обострения процесса (до появления клинических симптомов) и диктовать необходимость изменения лечебной тактики.

3. Антистрептолизин – О.
Норма: до 200 МЕ в мл.
большое значение АСЛ-О имеет при дифференцальной диагностике ревматизма и ревматоидного артрита
Повышение уровня АСЛ-О может не наблюдаться при поражениях кожи и у 15% больных с острой ревматической лихорадкой.
повышение уровня: при ревматизме и обострении гломерулонефрита. Характер изменения титра АСЛ-О свидетельствует либо об успехе антибактериальной терапии, либо о персистенции возбудителя, даже при благоприятной динамике клинической картины.
В качестве дополнительных тестов для оценки стрептококковой инфекции иногда применяют определение антител к стрептококковой ДНК-азе и стрептококковой гиалуронидазе.

4. С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК.
СРБ неспецифичен для какого-либо определенного заболевания, но характерен для острого воспалительного процесса и может служить признаком его активности.
Повышение уровня СРБ происходит не только при инфекциях, но и воспалительных, аутоиммунных и аллергических заболеваниях, инфаркте миокарда, травмах, ожогах, хирургических операциях, злокачественных новообразованиях, отторжении трансплантата.
Уровень СРБ свидетельствует о тяжести и остроте состояния, а также о прогнозе заболевания.
Уровень СРБ существенно не возрастает при вирусной и спирохетной инфекции. Последовательное определение уровней СРБ может быть использовано для наблюдения за эффективностью антимикробного лечения.
В отличие от широко использовавшегося теста скорости оседания эритроцитов (СОЭ), как неспецифического показателя остроты процесс, СРБ является более лабильным и, следовательно, более удобным показателем для клинического мониторинга.
уровень СРБ в отличие от СОЭ, не зависит от пола, времени суток, количества и морфологии эритроцитов, белкового состава плазмы.

5. Антитела к ДНК.

5.1. Антитела к нативной ДНК.
Антитела к н-ДНК являются высокоспецифическим маркером СКВ

5.2. Антитела к денатурированной ДНК.
Являются главными составляющими большинства ядерных антител, однако они неспецифичны по отношению к определенным заболеваниям.
Применяется для дифференциальной диагностики красной волчанки, обусловленной лекарственными препаратами.

5.3. Антикардиальные антитела.
для диагностики при миокардитах, идиопатической дилятационной кардиомиопатии, ревматическом миокардите и синдроме Дресслера.
титр не отражает клиническую активность.
5.4. Антитела к коллагену.
высоко специфичны для ревматоидного и ювенильного ревматоидного артрита.
коррелируют с активностью аутоиммунного процесса.

5.5. Лабораторные маркеры аутоиммунных заболеваний.

Ревматодный артрит:
•основные маркеры: РФ, АК;
•дополнительные маркеры: АНФ, СРБ (контроль эффективности терапии), АСЛ-О.

Ювенильный ревматоидный артирит:
•основные маркеры: РФ, АК, антитела к д-ДНК;
•дополнительные маркеры: СРБ (контроль эффективности терапии), АСЛ-О.

Системная красная волчанка:
•основные маркеры: АНФ, антитела к н-ДНК, антифосфолипидные антитела;
•дополнительные маркеры: антитела к д-ДНК, РФ.

Лекарственная волчанка:
•основные маркеры: АНФ, АК;
•дополнительные маркеры: РФ, антитела к н-ДНК, СРБ.

Системная склеродермия:
•основные маркеры: АНФ, АК;
•дополнительные маркеры: РФ, антитела к н-ДНК, АКА.

Коллагенозы:
•основные маркеры: АНФ, РФ, АК;
•дополнительные маркеры: антитела к д-ДНК, СРБ.

Ревматизм:
•основные маркеры: РФ, СРБ, АСЛ-О;
•дополнительные маркеры: АНФ.

Различные миокардиты:
•основные маркеры: АСЛ-О, АКА;
•дополнительные маркеры: РФ, СРБ, АНФ.

Маркеры гепатотропных вирусов.

Диагностика хронического вирусного гепатита (ХВГ) основана на данных клинического обследования больного, биохимических анализов крови (функциональных проб печени) и исследования на серологические маркёры вирусов гепатита B.

ХВГ— хроническое воспаление печени, вызываемое гепатотропными вирусами, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес. Большинство случаев ХВГ обусловлены вирусами гепатитов B, C и D. Роль других гепатотропных вирусов (вируса G, TTV, SEN и пр.) пока до конца не изучена.
Для скрининга на HBV-инфекцию используют определение в крови HBsAg с помощью ИФА . Возбудитель HBV-инфекции — ДНК-вирус из семейства Hepadnaviridae. Основные Аг HBV — поверхностный (австралийский) (HBsAg), сердцевинный (HBcAg), который обнаруживают только в гепатоцитах, и маркёр репликации вируса (HBeAg). HBsAg, HBeAg, АТ к ним и к HBcAg (анти-HBs, анти-HBe, анти-HBc), а также HBV ДНК — наиболее значимые серологические маркёры гепатита B .
Для скрининга на HCV-инфекцию используют определение анти-HCV с помощью ИФА .Заболевание вызывает РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae . Основные серологические маркёры гепатита C — АТ к Аг HCV (анти-HCV) и вирусная РНК
Рутинный скрининг на HDV-инфекцию (определение анти-HDV) обычно не проводят, он возможен у лиц, мигрировавших из регионов, эндемичных по гепатиту D. Заболевание вызывает неполный РНК-вирус (HDV, ?-вирус), для экспрессии и патогенности которого требуется HBV. Серологические маркёры — АТ к Аг HDV (анти-HDV) и вирусная РНК.

HBV: HBsAg, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe, анти-HBc IgM, анти-HBc IgG, HBV ДНК.
HBsAg можно выявить в крови через 1–10 нед после инфицирования, его появление предшествует развитию клинических симптомов и повышению активности АЛТ/АСТ. При адекватном иммунном ответе он исчезает через 4–6 мес после инфицирования, приблизительно в этот же период обнаруживают анти-HBs (в период «серологического окна», когда HBsAg уже исчез, а АТ к нему ещё не появились, диагноз можно подтвердить обнаружением анти-HBc IgM). Анти-HBs также образуются при вакцинальном процессе. Следует учитывать, что при фульминантной форме острого вирусного гепатита B HBsAg может отсутствовать.
HBeAg указывает на репликацию вируса в гепатоцитах; обнаруживают в сыворотке практически одновременно с HBsAg, отсутствует при HBV-инфекции, вызванной мутантным штаммом вируса (с изменением генетического кода в «precore-области» и нарушении секреции HBeAg). Анти-HBe (АТ к e-Аг) — серологический маркёр интеграции вируса; в комплексе с анти-НBc IgG и анти-HBs свидетельствует о полном завершении инфекционного процесса.
Анти-HBc (АТ к ядерному Аг) — важный диагностический маркёр инфицирования. Анти-HBc IgM — один из наиболее ранних сывороточных маркёров ХВГ В; чувствительный маркёр HBV-инфекции. Указывает на репликацию вируса и активность процесса в печени. Его исчезновение служит показателем либо санации организма от возбудителя, либо развития интегративной фазы HBV-инфекции. Анти-HBc IgG сохраняются многие годы, свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесённой инфекции.
HBV-ДНК (ДНК HBV) и ДНК-полимераза — диагностические маркёры репликации вируса.

Диагноз острого вирусного гепатита B подтверждают выявлением в крови HBsAg и анти-HBc IgM. При элиминации вируса (выздоровлении) HBsAg должен исчезнуть из крови не позднее чем через 6 мес после начала заболевания (в редких случаях он может сохраняться до 12 мес).

При хронизации HBV-инфекции (ХВГ B или носительство вируса) HBsAg из крови не исчезает (персистирует в течение более чем 6 мес).

HCV: анти-HCV, HCV-РНК.
- HCV РНК — самый ранний биохимический маркёр инфекции, возникает в сроки от нескольких дней до 8 нед. после инфицирования.
- анти-HCV определяют в крови не ранее чем через 8 нед после инфицирования.
- НDV: анти-HDV IgM, HDV РНК (маркёр репликации HDV).
1. Обязательные и дополнительные методы исследования при ХВГ.
Клинический анализ крови: повышение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при фульминантной форме острого вирусного гепатита — лейкоцитоз.
Общий анализ мочи: при остром вирусном гепатите и обострении ХВГ возможно появление прямого билирубина, уробилина.
Биохимический анализ крови.
- Синдром цитолиза: повышение активности АЛТ, АСТ. Характерен для всех клинических вариантов острого вирусного гепатита и для большинства случаев ХВГ .
- Синдром холестаза: повышение активности ЩФ, ГГТП, содержания холестерина, общего билирубина (за счёт связанного билирубина). Обычно наблюдают при желтухе; необходимо исключение других причин поражения печени.
- Синдром мезенхимального воспаления: повышение содержания иммуноглобулинов, повышение тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы. Характерен для всех клинических вариантов острого вирусного гепатита и обострения ХВГ.
- Синдром печёночно-клеточной недостаточности: снижение протромбинового индекса, концентрации альбумина в сыворотке крови, холестерина, повышение общего билирубина (за счет непрямого билирубина); характерно для тяжёлых форм острого вирусного гепатита и трансформации ХВГ в цирроз печени с развитием печёночной недостаточности.
Дополнительные методы исследования: Анализ кала: снижение содержания или отсутствие стеркобилина .
Степень активности хронического гепатита устанавливают по результатам гистологического исследования ткани печени
по степени повышения активности АЛТ и АСТ: в 1,5–2 раза больше нормы — минимальная, в 2–5 раза — низкая, в 5–10 раз — умеренная, более чем в 10 раз — выраженная.

ЛИТЕРАТУРА.

Бова А.А. Горохов С. С. Яблонский В.Н. Военная токсикология экстремальных ситуаций. – Минск. -2000.
1. Горбачев В.В., Мрочек А.Г. Профилактика преждевременной и внезапной смерти. Справочное пособие. – Мн., 2000.
2. Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. – М.,2005.
3. Клинические протоколы диагностики и лечения больных. - МЗ РБ,2007,2008.
4. Литвяков А.М.Внутренние болезни. – М.,2007.
5. Лужников Е.А. Костомарова Л Г. Острые отравления. – М, Медицина.2000
6. Мюллер З. Неотложная помощь. Справочник практического врача.- М., 2005.
7. Мюллер З. Неотложная помощь. Справочник практического врача.- М., 2005.
8. Д-Димер в клинической практике: Пособие для врачей/ Л.П. Папаян, Е.С. Князева; Под редакцией Н.Н. Петрищева. - М.: 000 «Инсайт полиграфик», 2002. - 20 с.
9. Протоколы оказания помощи при острых отравлениях. –БелМАПО.Минск
10. Рузанов Д.Ю. Небулайзерная терапия в практике терапевта. –Мн., «Пародокс»,2008,32с.
11. Руководство по скорой медицинской помощи. Под ред. Верткина А.Л. – М.:-«ГЭОТАР-Медиа», 2007,-816с.
12. Справочник терапевта. Под ред. Матвейкова Г.П. – Мн.,Беларусь,2003.
13. Спрингс, Д. Чамберс.Д. Экстренная медицина. Диагностика и лечение и неотложных состояний. – Москва.2008 г.
14. Сумин С.А. Неотложные состояния – Москва. Миа.2004 г.
15. Янголенко В.В.Практикум по эндокринологии. – Витебск, 2007.
16. Интернет-ресурсы:www.rusmedserv.com; www.consilium-medicum.com; www.biomednet.com;www.medscape.com;www.MedLinks.ru;doctorpulmo.ru; www.intensive.ru; www.medrelief.ru, www.Doctorspb.ru , www.LearningRadiology.com

1. Физика нефтяного и газового пласта Наибольшее количество запасов нефти в мире сосредоточено в-
2. милосердие к сожалению непопулярен сегодня
3. 7 ~дебиеттер тізімі 1
4. Курсовая работа- Учётная политика
5. а стимулирует печень
6. 1 Объем работы Исходные данные
7. тема предсказаний основанная на наблюдении за движением небесных тел наблюдателем с земли.
8. РАССУЖДЕНИЯ Анализ содержания исходного текста актуальность проблемы поднимаемой автором В своей с
9. Федеральные стандарты2 Общие принципы стандарта3 Классификация стандартов4 Основные понятия используе
10. Цветовое и звуковое оформление степных пейзажей в прозе А.П.Чехова
11. Особливості усного та писемного мовлення.html
12. тема при которой бюджетные средства выделялись в рамках государственного планирования развития экономики
13. Тема II Специфика предмета психологии в бихевиоризме
14. . Гармонические колебания
15. 00191 0000367 2 7890 4618 90 4615 0
16. Доклад- Гваделупа
17. Реферат- Компьютерные данные- типы данных, обработка и управление
18. три дерева В рисуночной форме она была предложена швейцарским психотерапевтом R
19. гидравлика произошло от слияния двух греческих слов хюдор вода и аулос труба канал струя
20. СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ МАРКИРОВКИ И УПАКОВКИ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ 1

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе