Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
1. Современный взгляд на патогенез появления эрозивно-язвенных процессов в желудке и 12-перстной кишки. Клинические проявления.
Патогенез
По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других - факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы
|
Факторы агрессии |
Факторы защиты |
Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.
В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом:
Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе --> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты --> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств --> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке --> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку --> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке --> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки --> Образование язвенного дефекта.
В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее "слабое звено".
При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику.
В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999).
1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия --> повышенный тонус парасимпатической нервной системы --> желудочная гиперсекреция --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки <-->депрессия.
2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента --> желудочная гиперсекреция --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента --> развитие G-клеточной гиперплазии --> желудочная гиперсекреция --> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке --> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента --> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии --> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке --> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке --> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.
Клиническая картина и течение. Ведущим симптомом язвенной болезни являются боли, возникающие чаще в подложечной области слева от срединной линии (при язвах тела желудка) или справа от нее (при язвах в области канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки), нередко иррадиирующие в левую половину грудной клетки, область мечевидного отростка грудины, грудной или поясничный отдел позвоночника. Боли обычно четко связаны с приемом пищи. Так, при язвах тела желудка они появляются, как правило, через 30 — 60 мин после еды (ранние боли), при язвах канала привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки — через 2 —3 ч (поздние боли), а также натощак («голодные боли»). Близки по механизму возникновения к «голодным» болям ночные боли (возникают обычно в период с 11 ч вечера до 3 ч утра), которые наблюдаются чаще при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Боли купируются обычно антацидными, спазмолитическими средствами, при действии тепла, поздние и «голодные» боли прекращаются также после приема пищи, особенно молочной.
Типичным симптомом язвенной болезни является рвота кислым желудочным содержимым, возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, в связи с чем больные иногда вызывают ее искусственно. Нередко отмечаются и другие диспептические расстройства (изжога, тошнота, отрыжка, запоры). Несмотря на хороший, а иногда даже повышенный аппетит, может отмечаться похудание в связи с тем, что больные часто ограничивают себя в еде, опасаясь возникновения или усиления болей. С другой стороны, нередко встречаются бессимптомные формы язвенной болезни; у таких больных заболевание обнаруживается случайно либо его первыми клиническими проявлениями бывают осложнения, что особенно характерно для лиц молодого и пожилого возраста.
Язвенная болезнь обычно протекает с чередованием обострений и ремиссий. Обострения нередко носят сезонный характер, возникая преимущественно весной и осенью; продолжительность их от 3 — 4 до 6 — 8 нед и более. Ремиссии могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.
2Клиника желудочно-кишечных кровотечений и современные методы консервативной терапии.
Клиническая картина при остром желудочно-кишечном кровотечении зависит прежде всего от его интенсивности, характера основного заболевания, возраста больного, наличия сопутствующей патологии.
В клиническом течении острых желудочно-кишечных кровотечений следует выделить две фазы: скрытого течения и явных признаков кровотечения.
Первая фаза начинается с поступления крови в просвет пищеварительного канала и проявляется признаками нарушения внутриорганного кровотока - слабостью, головокружением, шумом в ушах, бледностью кожных покровов, тахикардией, тошнотой, потливостью и обмороком. Этот период может быть кратковременным или же продолжаться в течение нескольких часов и даже суток. Клиническая диагностика в этот период чрезвычайно сложна. Нередко это состояние объясняют вегетососудистой дистонией, инфарктом миокарда, беременностью, последствием закрытой черепно-мозговой травмы и др. Заподозрить острое желудочно-кишечное кровотечение позволяет только внимательное изучение жалоб больного, анамнеза и начальных симптомов заболевания.
Кровавая рвота или рвота цвета кофейной гущи, дегтеобразный стул (мелена) - наиболее достоверные признаки желудочно-кишечного кровотечения. Они характерны для начальной стадии второй фазы. При этом сам факт желудочно-кишечного кровотечения не вызывает сомнения, хотя причины и локализация источника нередко остаются неясными.
На догоспитальном этапе нет необходимости во что бы то ни стало выяснить этиологию кровотечения. Сам факт желудочно-кишечного кровотечения является показанием к проведению неотложных лечебных мероприятий и срочной госпитализации больного в хирургический стационар.
В то же время тщательное выяснение жалоб больного и анамнеза заболевания позволяет у 50 % больных установить источник кровотечения. Наличие язвенного анамнеза у больного, а также болевого и диспептического синдромов за несколько дней до начала кровотечения и исчезновение боли после появления кровотечения (симптом Бергманна) свидетельствует о язвенной природе кровотечения.
Для желудочно-кишечных кровотечений опухолевого генеза, особенно рака желудка, характерен предшествующий кровотечению симптомокомплекс малых признаков рака желудка: тупая постоянная ноющая боль в надчревной области, снижение аппетита, похудение, нарушение сна, раздражительность, повышенная утомляемость. В запущенных случаях в надчревной области можно пропальпировать опухолевидное образование, увеличенную бугристую печень и выявить асцит.
Для опухолей высокой локализации (пищевод, кардиальный отдел желудка) характерны рвота кровью, боль в надчревной области или за грудиной, дисфагия; а для опухолей нижних отделов пищеварительной системы (толстая кишка) - выделение крови при дефекации, боль в области локализации патологического процесса, явления обтурационной кишечной непроходимости в анамнезе.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода начинается внезапной обильной рвотой кровью. В анамнезе, как правило, имеются указания на заболевания печени, сердечнососудистой и дыхательной системы. Печень увеличена, отмечаются иктеричность кожных покровов, расширенные подкожные вены передней брюшной стенки, нередко асцит.
Острый геморрагический гастрит и острые язвы, осложненные кровотечением, могут возникать на фоне экзо- и эндогенной интоксикации, а также приема ульцерогенных препаратов (производные ацетилсалициловой кислоты, нестероидные гормоны).
Происхождение синдрома Маллори-Вейсса обусловлено продольными разрывами слизистой оболочки и глубжележащих слоев кардиального отдела желудка и пищевода при натужной рвоте, переполненном желудке и закрытом привратнике, когда резко повышается давление в кардиальном отделе желудка и пищеводе, происходит их дилатация. Это приводит к разрыву слизистой оболочки и подслизистого слоя, повреждению подслизистого сосудистого сплетения, а в тяжелых случаях - и глубже расположенных крупных сосудов, появлению острого профузного желудочного кровотечения. Синдром Маллори-Вейсса наблюдается чаще всего у лиц, злоупотребляющих алкоголем (до 80 % случаев). Наряду с этим обнаруживают и другие явные причины натужной рвоты и возникновения острого желудочного кровотечения: переедание, острые заболевания пищеварительной системы, сахарный диабет, тяжелый кашель, акт дефекации, подъем тяжести.
Источником кровотечения могут быть также грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, для которых характерны скрытое или умеренное кровотечение и развитие гипохромной анемии. Таких больных беспокоят загрудинная боль, усиливающаяся при наклонах туловища и в ночное время, различной степени выраженности дисфагия, тошнота, отрыжка и др.
Для выявления источника кровотечения следует провести ректальное исследование, позволяющее обнаружить новообразование, разрыв или тромбоз геморроидального узла и др. Важное значение имеет определение цвета и консистенции каловых масс. Кал с примесью свежей крови характерен для кровотечения из нижних отделов толстой кишки. Жидкий дегтеобразный стул (мелена) свидетельствует о профузном кровотечении из верхних отделов пищеварительной системы (как правило, при гастродуоденальной язве). При этом могут наблюдаться бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, потеря сознания и коллапс. Оформленный стул черного цвета бывает у больных с незначительным или умеренным желудочно-кишечным кровотечением и гемобилией (кровотечением из желчных протоков).
Определение степени тяжести желудочно-кишечного кровотечения
|
Степень тяжести кровотечения |
Клинические данные |
Гематологические данные |
Предполагаемое снижение ОЦК |
|
Слабое |
Не выражены |
Гемоглобин более 100 г/л, Гематокрит 0,44 0,5, шоковый индекс 0,6 |
До 10- 15% (500-700 мл) |
|
Умеренное |
Пульс до 100 в 1 мин. Систолическое артериальное давление 90 - 100 мм рт.ст. ЦВД выше 40 мм вод.ст. Кожные покровы бледные, сухие. Диурез более 30 мл/ч |
Гемоглобин 80-90 г/л, Гематокрит 0,38 0,32, шоковый индекс 0,8-1,2 |
15-20% (до 1,5 л) |
|
Средней тяжести |
Пульс 120 в 1 мин, Систолическое артериальное давление 70 - 85 мм рт.ст. ЦВД 30-35 мм вод.ст. Выраженная бледность кожных покровов, беспокойство, холодный пот. Диурез менее 25 мл/ч |
Гемоглобин 70 80 г/л, Гематокрит 0,3 -0,22, шоковый индекс 1,3-2 |
25-30% (до 2 л) |
|
Тяжелое |
Пульс более 120 в 1 мин, слабый, нитевидный. Систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт.ст. ЦВД ниже 30 мм вод.ст. Ступор, холодный липкий пот. Анурия |
Гемоглобин менее 70 г/л, Гематокрит менее 0,22, шоковый индекс выше 2 |
Более 35 % (более 2 л) |
При ректальном кровотечении выделяется алая кровь (иногда в виде «брызг» или сгустков).
Клиническая картина острого желудочно-кишечного кровотечения зависит от степени его тяжести. Различают слабое, умеренное, средней тяжести и тяжелое кровотечение.
Больных с признаками желудочно-кишечного кровотечения следует немедленно госпитализировать в хирургический стационар.
Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТ
Общая гемостатическая консервативная терапия.
- Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пищи, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом: следует знать, что сосудосуживающего эффекта пузырь со льдом не дает, но оказывает дисциплинирующее влияние на больного.
Средства, обладающие гемостатическим и ангиопротективными свойствами:
- Дицинон вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий.
- 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в.
- 10%раствор кальция хлорида до 50-60 мл/сутки в/в.
- 1% или 0,3% р-ра викасола соответственно 1-2 и 3-5 мл.
- Внутривенное введение Н2-блокаторов гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки, ингибиторы протоновой помпы (омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки).
3Диагностика язвенной болезни и современные методы хирургического лечения.
Диагностика язвенной болезни представляет собой комплексный процесс. Первым этапом диагностики является тщательное исследование субъективных симптомов, диагностическая ценность которых многие годы считалась исключительно высокой.
Выявление особенностей болевого синдрома (связь его с приемом пищи, периодичность и сезонность болей, локализация и иррадиация болей), оценка степени выраженности диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога, аппетит, нарушение функций кишечника) вместе с данными объективного исследования (осмотр, пальпация) в большинстве случаев позволяют с большой точностью установить предварительный диагноз ЯБ с вероятной локализацией процесса, выявить наличие специфических осложнений, определить объем дальнейших исследований и выработать рациональную лечебную тактику.
Однако, различить болезни желудка при помощи одних лишь субъективных признаков, к сожалению, невозможно. Полная и точная диагностика ЯБ нереальна без применения дополнительных методов исследования .
Основную диагностическую информацию получают при помощи инструментальных методов исследования, которые комбинируют с биохимическими, гистохимическими и другими методами.
При ЯБ одним из наиболее существенных методов является рентгенологическое исследование. Несмотря на большие возможности современной рентгенологии, диагностика ЯБ этим методом иногда весьма затруднительна, так как частота выявления изъязвлений гастродуоденальной слизистой оболочки колеблется в пределах 50-85% , а расхождения между рентгенологическими и эндоскопическими данными достигают 21-35%.
К рентгенологическим симптомам ЯБ относят морфологические, функциональные и сопутствующие признаки. Среди морфологических признаков выделяют: выявление язвенной "ниши" на контуре или рельефе, наличие дефекта в области изъязвлений, "дефект наполнения", деформация желудка, или 12-перстной кишки.
К функциональным признакам относят: гиперсекрецию, регионарный спазм, изменения эвакуаторной функции, изменения перистальтики.
К сопутствующим признакам относят: гастрит, дуоденит, спастические состояния толстой кишки, изменения со стороны желчного пузыря. Эти признаки могут быть как морфологическими, так и функциональными. Внедрение в практику современных эндоскопов на волоконной оптике сыграло большую роль в совершенствовании диагностики язвенных, эрозивных и воспалительных изменений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Эзофагогастродуоденоскопия стала самым надежным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ, но иногда, когда имеется грубая деформация выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, и осмотр этих участков и постбульбарных отделов резко затруднен, рентгенологический метод исследования может дать гораздо больше информации.
Лучшие результаты достигаются при комплексной оценке клинических симптомов заболевания, данных рентгенологического и эндоскопического методов исследования, дополняемых гистологическим и цитологическим контролем.
Все вышеуказанные методы позволяют предположить и верифицировать диагноз ЯБ, но выбор рациональной лечебной тактики невозможен без данных о функциональном состоянии гастродуоденальной зоны, в первую очередь это касается секреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.
Существует большое число методов исследования желудочной секреции. Большинство клиницистов отмечает, что необходимо, по возможности, отказаться от беззондовых методов анализа желудочного кислотовыделения, обладающих низкой чувствительностью и существенной погрешностью в результатах.
Все методы трансэндоскопического исследования секреторной функции желудка можно условно разделить на 2 группы:
1. Трансэндоскопические исследования с применением индикаторов и визуальной оценкой полученных результатов.
2. Трансэндоскопические исследования с использованием микродатчиков для определения пристеночной локальной кислотной продукции и внутрипросветной кислотности в рН единицах.
Среди зондовых титрационных методов исследования желудочной секреции наибольшее распространение в клинической практике получили методики Beретянова-Новикова-Мясоедова, максимальный гистаминовый тест Кея, инсулиновый тест Холландера и определение ночной желудочной секреции.
В течение многих лет в клиниках пользовались и продолжают пользоваться методами отсасывания и титрования желудочного сока, причём эти методы многократно модифицировались. Всесторонней критике подверглось одно моментное зондирование по Боасу-Эвальду. Было показано, что фракционное зондирование отражает изменения кислотности желудочного содержимого во времени и даёт показатели кислотности выше, одномоментное зондирование. С помощью этих методов можно получить информацию об объеме желудочного сока, его кислотности в титрационных единицах, дебите хлористоводородной кислоты в базальную и стимулированную фазы желудочной секреции.
Но, к сожалению, вышеуказанные методы имеют массу существенных недостатков, основными из которых являются: исследование общей смеси секрета кислотообразующих и кислотонейтрализующих желез желудка, изменение содержания количества соляной кислоты в процессе аспирации сока, его охлаждения и хранения, неточность метода титрования, отсутствие возможности при титровании с помощью индикаторов определения количества соляной кислоты в случаях примеси к желудочному секрету желчи или крови, получение неправильной информации о кислотообразовании желудка, когда кратковременные и небольшие изменения желудочной среды не улавливаются. Результаты методов титрования желудочного сока полностью зависят от среды содержимого нейтрализующей зоны желудка.
Всех этих неточностей и недостатков лишен метод внутрижелудочной рН-метрии, который в настоящее время получает все большее распространение в клинической практике, во время оперативных вмешательств и эндоскопических исследований.
Внутрижелудочную рН-метрию можно проводить как зондовым, так и радиотелеметрическим способом. Однако, последний имеет такие существенные недостатки, как неуправляемость процессом исследования, получение данных из одной точки желудочно-кишечного тракта. Поэтому наибольшее распространение получила внугрижелудочная рН-метрия с помощью двухоливного зонда, которая обеспечивает возможность получить информацию о состоянии кислотообразующей и кислотонейтрализующей зон желудка непосредственно в течение исследования, что позволяет индивидуализировать этот процесс.
рН-метрия кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка дала возможность изучить базальное кислотообразование на новом методическом уровне. У больных имеющих базальное кислотообразование часто встречается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Близкая к нейтральной внутрижелудочная среда в исходном состоянии наблюдается в основном у больных с хроническим течением болезни. рН-метрические показатели желудочного кислотообразования у больных с язвой 12-перстной кишки в основном были выше, чем у больных с язвой желудка. У большинства больных с язвой 12-перстной кишки, даже с длительным анамнезом заболевания, выявлено базальное кислотообразование высокой активности. При анализе кислотообразующей функции в зависимости от длительности заболевания отмечается некоторое понижение активности базального кислотообразования с увеличением продолжительности болезни. Язвы среднего и верхнего отделов желудка также сопровождаются базальным желудочным кислотообразованием, но меньшей активности, чем язвы привратникового отдела желудка и 12-перстной кишки. Таким образом, полученные с помощью рН-метрии желудка данные полностью подтверждают старое высказывание клиницистов о том, что нет язвы верхнего отдела ЖКТ без кислоты.
Для обработки полученных при рН-метрии данных в настоящее время используют компьютеры, что существенно облегчает труд медперсонала.
Более полной диагностике ЯБ способствует изучение моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Для исследования моторно-эвакуаторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта в настоящее время используются следующие методы: рентгенологический, радиоизотопная гастросцинтиграфия, электрогастрография, фонография органов брюшной полости, регистрация изменения давления в полости желудка и двенадцатиперстной кишки.
Каждый из этих методов обладает определенными достоинствами и недостатками. Достоинством рентгенологического метода является его физиологичность, а недостатком - то, что он дает лишь косвенные представления о сокращениях мышечной системы. Для получения количественной оценки моторной активности желудка необходимо применение рентгенокинематографии с помощью специальной сложной аппаратуры, что ограничивает возможность широкого использования этого метода. Те же самые недостатки присущи и методике радиоизотопной гастросцинтиграфии.
Преимуществом метода электрогастрографии является возможность беззондового длительного исследования моторной деятельности органов желудочно-кишечного тракта. Однако, этот метод не дает количественной характеристики моторной активности органов пищеварения, так как не установлено четкой зависимости между силой мышечных сокращений и величиной биопотенциала желудка и кишечника.
Метод фонографии основан на записи перистальтических шумов. Он обладает тем важным преимуществом, что запись ведется с поверхности тела и не причиняет никаких неудобств больному. Основными недостатками этого метода является невозможность локализации перистальтического шума и отсутствие количественной оценки моторной деятельности пищеварительного канала.
Наибольшее распространение получил принцип регистрации моторной деятельности органов пищеварения, основанный на измерении давления в просвете желудочно-кишечного тракта, как наиболее простой и позволяющий количественно оценивать состояние моторной активности исследуемых органов.
Наиболее широко в клинике и эксперименте используется метод баллонографической регистрации изменений давления в полости органов желудочно-кишечного тракта. Основным недостатком этого метода является его нефизиологичность, поскольку баллончики раздражают стенку желудка или кишечника и тем самым стимулируют моторику.
В связи с этим наиболее объективными способами измерения внутриполостного давления являются методы, основанные на применении различных электронных устройств, преобразующих пневмосигнал в электрический, что позволяет усилить и зарегистрировать его графически с помощью различных внешних устройств. Эти качества выгодно отличают различные тензодатчики от открытого катетера, подключение к которому графических регистраторов является довольно трудоемкой задачей.
Кроме вышеуказанных методов диагностики ЯБ и определения функциональных параметров гастродуоденальной зоны, имеют значение такие исследования, как определение концентрации гастрина в сыворотке крови, определение состава и интенсивности секреции желудочной слизи, исследование активной секреции бикарбонатов, измерение трансмуральной разности потенциалов, реогастрография, которые, к сожалению, не нашли еще широкого распространения в клинической практике из-за сложности выполнения и отсутствия необходимых технических средств.
Таким образом, процесс диагностики ЯБ можно условно разделить на три этапа:
I - предварительный диагноз ЯБ, основывающийся на анализе субъективных и объективных данных.
II - морфологическое подтверждение диагноза на основе произведенного рентгенологического и эндоскопического исследования.
III - уточнение функционального состояния желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью наиболее информативных и физиологичных методов (рН-метрия желудка, регистрация изменений внутриполостного давления с помощью электронных устройств).
Рациональная лечебная и хирургическая тактика должна основываться на тщательно проведенной комплексной оценке морфофункциональных изменений гастродуоденальной зоны.
Хирургическое лечение язвенной болезни
Оперативное вмешательство при язвенной болезни может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.
Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.
Плановые операции при язвенной болезни состоят в резекции желудка — см.Желудок, операции на желудке.
При прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки в первые 4—б час. после прободения обычно также производят резекцию желудка, в более поздние сроки — ушивание язвы.
Показания к оперативному лечению язвенной болезни, проводимому в плановом порядке: безуспешность длительного стационарного консервативного лечения, возникновение хронически текущих осложнений язвенной болезни (пенетрация язвы в прилежащий орган, стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки, рубцовая деформация желудка, повторные кровотечения), подозрение на злокачественное перерождение язвы. Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,— перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.
Плановое оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни состоит, как правило, в резекции желудка (см. Желудок, операции), обычно выполняемой по одной из модификаций метода Бильрот II, чаще всего по Финстереру.
Иногда локализация язвы и ее особенности позволяют применить резекцию типа Бильрот I. Гастроэнтеростомия, бывшая некогда основным видом операции при язвенной болезни, недостаточно эффективна, нередко служит причиной тяжких отдаленных осложнений и при язве желудка совершенно оставлена.
Даже при язве двенадцатиперстной кишки, расположенной низко и недоступной удалению, предпочитают так называемую паллиативную резекцию желудка по типу Бильрот II с оставлением язвы в выключенной двенадцатиперстной кишке. Однако создающиеся при этом условия покоя часто оказываются недостаточными для заживления большой каллезной язвы, особенно если она пенетрирует в ткань поджелудочной железы. В таких случаях язву оставляют на месте, но изолируют от просвета кишки и от свободной брюшной полости. При подобных операциях особую трудность представляет закрытие культи двенадцатиперстной кишки; для достижения его наибольшей надежности разработан ряд специальных приемов. Способ Якубовичи (рис. 6): после пересечения двенадцатиперстной кишки у привратника ее переднюю стенку рассекают продольным разрезом на протяжении 6—7 см и удаляют слизистую оболочку вскрытого участка, возможно ближе к краям язвы. Оба края демукозированной стенки кишки по бокам продольного разреза скручивают навстречу один другому в два рулона, соприкасающиеся своим серозным покровом, сшивают их узловыми швами по линии соприкосновения и на свободных концах так, что они образуют пробку, закрывающую и культю двенадцатиперстной кишки, и язвенную нишу.Способ «улитки» С. С. Юдина (рис. 7): двенадцатиперстную кишку пересекают наискось, стараясь оставить возможно более длинный языкообразный лоскут передней стенки. По возможности удаляют заднюю стенку в окружности язвы, самую язву обрабатывают йодной настойкой. Начиная от верхушки лоскута, сшивают боковые стенки кишки так, что зашитая культя ее приобретает вид конусообразного хобота. Этот хобот свертывают «улиткой», погружают в нишу язвы и фиксируют швами к капсуле поджелудочной железы.
Способ В. И. Колесова (рис. 8) сходен с методом Якубовичи, но продольное рассечение кишки производят в двух местах параллельными разрезами. После демукозации передний из образовавшихся лоскутов кишечной стенки скручивают в рулон серозным покровом наружу, покрывают им нишу язвы, а задний лоскут накладывают и подшивают сверху. Эти способы закрытия культи двенадцатиперстной кишки, как и другие, не дают полной гарантии успеха.
Пенетрация язвы в толстую кишку вынуждает к резекции последней, в желчный пузырь — к холецистэктомии, в печеночную паренхиму — к плоскостной резекции печени. При рубцовом стенозе двенадцатиперстной кишки операцией выбора также является резекция желудка по типу Бильрот II, а при стенозе привратника — иногда по Бильрот I. Только изредка у больных, крайне истощенных и обезвоженных, приходится ограничиться гастроэнтеростомией. Если язва, вызвавшая стеноз, зажила, то рациональна задняя позадикишечная гастроэнтеростомия с короткой петлей (см. Желудок, операции), так как в этих случаях наложение анастомоза может оказаться исчерпывающим вмешательством и дальнейшего хирургического лечения не потребуется. При незаживающей язве со стенозом гастроэнтеростомию следует рассматривать как предварительное мероприятие, за которым по восстановлении сил больного последует резекция. Это особенно относится к стенозам привратника, вызванным большими каллезными язвами, грозящими злокачественным перерождением. В таких случаях выгоднее наложить гастроэнтероанастомоз так, чтобы он создал наименьшие затруднения для предстоящей резекции желудка — передний впередикишечный, с длинной петлей. Впрочем, по мере совершенствования методов предоперационной подготовки, обезболивания, оперативной техники случаи стеноза, не допускающие немедленной резекции желудка, встречаются все реже.
За последние годы наряду с резекцией желудка все с большим успехом производят ваготомию с одновременной пилоропластикой или экономной резекцией желудка. Ваготомия — поддиафрагмальная, а иногда и трансплевральная (наддиафрагмальная) преследует цель резкого снижения кислотности и переваривающей силы сока. Вместе с тем ваготомия ведет к спазму пилорического кольца, который следует устранять пилоротомией, экономной резекцией или гастроэнтероанастомозом.
Экстренное оперативное вмешательство при язвенной болезни
Прободение язвы служит наиболее частым поводом для экстренного хирургического вмешательства при язвенной болезни. Симптомы его весьма типичны в ранние сроки после наступившей перфорации (первые 6, иногда 12 час.). Больной жалуется на очень сильные («кинжальные») боли, возникшие внезапно, как от удара, в подложечной области и тотчас распространившиеся на всю верхнюю половину живота. Боли сразу достигают своей полной интенсивности и при покое стабильны, но усиливаются при движениях, что сковывает больного, вынуждая его избегать перемен положения тела. Живот доскообразно уплощен, иногда даже несколько втянут, не участвует в дыхании. У худощавых больных четко контурируются сегменты и сухожильные перемычки прямых мышц живота. При поверхностной пальпации определяется симптом мышечной защиты (defense musculaire), выраженный очень резко в верхних отделах брюшной стенки, где она приобретает ригидность дерева. Здесь же при легком постукивании пальцем обнаруживается значительная болезненность, диффузная или особенно интенсивная в какой-либо точке (чаще над пупком, по средней линии или вправо от нее), очень отчетливый симптом Блюмберга — Щеткина. Глубокая пальпация невозможна. В нижней половине живота мышечная защита менее заметна и может даже отсутствовать, как и другие признаки раздражения брюшины. Перкуторно почти всегда обнаруживается свободный газ в брюшной полости (зона звонкого тимпанита и исчезновение тупости печени). Этот симптом совершенно доказательный, однако его отсутствие не позволяет исключить прободение, так как наличие свободного газа иногда не удается выявить перкуссией; в этих случаях на помощь приходит рентгенологическое исследование. При аускультации живота перистальтических шумов, как правило, не слышно.
Нарушения общего состояния обычно вполне отчетливы: бледное, осунувшееся лицо, холодный пот, брадикардия, вскоре сменяющаяся значительным учащением пульса, не соответствующим температуре; последняя если и повышается, то чаще незначительно, может оказаться и пониженной. Тошноты и рвоты обычно не бывает. Ускорение РОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз довольно часты, но не обязательны.
Описанная клиническая картина соответствует первоначальной локализации содержимого, изливающегося из перфорационного отверстия в брюшную полость, накапливающегося в ее верхнем этаже (выше брыжейки поперечной ободочной кишки) и оказывающего сильнейшее раздражающее (преимущественно химическое) воздействие на брюшину этой области. Но очень быстро жидкость растекается, главным образом вправо, поступает в правый боковой канал живота и по нему стекает вниз, накапливаясь в правой подвздошной ямке, а затем и в полости малого таза. Одновременно нарастает влияние микробного фактора и перитонит принимает инфекционный характер. Соответственно изменяется и клиническая картина: болезненность, напряжение мышц, симптом Блюмберга — Щеткина обнаруживают уже во всей правой половине живота, особенно в илео-цекальной области. Здесь нередко выявляется приглушение перкуторного звука (скопление жидкости). Нарастают повышение температуры, ускорение РОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Одновременно симптоматика со стороны верхней половины живота становится менее отчетливой, а болевые ощущения больной локализует преимущественно в правом нижнем квадранте живота. Ослабление болей в эпигастральной области можно объяснить выпадением налетов фибрина, защищающих брюшину от контакта с содержимым желудочно-кишечного тракта, и уменьшившимся выделением содержимого из перфорационного отверстия. Из симптомов, типичных для прободения язвы, сохраняются только признаки выхождения газа в брюшную полость. Его наличие в большинстве случаев еще удается обнаружить перкуторно.
В дальнейшем процесс распространяется из полости таза вверх, по левому боковому каналу живота и между петлями тонких кишок. В этой последней стадии заболевания имеется картина разлитого гнойного перитонита без каких-либо специфичных для перфорации особенностей. Последняя характерная черта — газ в животе — не выявляется иногда даже рентгенологически, так как на первое место выступают рентгенологические признаки динамической непроходимости кишок; раздутые, с уровнем жидкости и газовым пузырем петли маскируют узкую прослойку свободного газа над печенью.
Перфорацию язвы приходится дифференцировать с острым гнойным аппендицитом, гнойным (флегмонозным, гангренозным) холециститом, гнойным панкреатитом, высокой странгуляционной непроходимостью кишечника. При этих заболеваниях экстренная операция показана в той же мере, что и при перфорации язвы, и дифференциально-диагностическая ошибка практически важна в отношении аппендицита, когда она повлечет за собой неправильный выбор доступа. Значительно большее значение она будет иметь при дифференцировании прободной язвы с печеночной, почечной коликой и псевдоабдоминальным синдромом, поскольку при них операция окажется в лучшем случае ненужной, а в худшем отягчит состояние больного.
Решающую дифференциально-диагностическую роль играет наличие свободного газа в брюшной полости или его отсутствие, установленное рентгенологически. Кроме того, каждое из перечисленных заболеваний имеет свои особенности симптоматики, так что в ранние сроки (первые 6—12 час.) дифференциальный диагноз прободения обычно не труден.
При остром аппендиците боли первоначально могут локализоваться преимущественно над пупком, но объективно наибольшая болезненность определяется все же в илео-цекальной области. Здесь же с самого начала приступа обнаруживаются наиболее заметная defense musculaire и другие признаки раздражения брюшины, имеются симптомы Ровсинга и Ситковского. Шоковые расстройства и скованность больного, как правило, отсутствуют.
Для холецистита характерно менее внезапное возникновение болей, их постепенное нарастание, иррадиация в правое надплечье. Защитное напряжение мышц не распространяется в левое подреберье, чаще выражено нерезко, так что иногда удается прощупать увеличенный, болезненный желчный пузырь. Желтуха, если она имеется, определенно говорит за холецистит. Менее убедительно наличие болевых «печеночных» симптомов (Ортнера, Мюсси и др.), так как они могут обнаруживаться и в некоторых случаях прободения.
Острый гнойный панкреатит, особенно при развитии жирового некроза, проявляется весьма тяжелой картиной, часто очень сходной с картиной перфорации. Иррадиация болей в спину, свойственная панкреатиту, не служит достаточным основанием для дифференциального диагноза. В ряде случаев последний может быть точно установлен только путем рентгенологического исследования живота и определения диастазы в моче.
Наиболее типичный признак высокой странгуляционной непроходимости кишечника — упорная, многократная рвота. Тяжелые боли периодически схваткообразно усиливаются, не вызывают скованности больного, отсутствует симптом мышечной защиты и другие признаки местного перитонита. Дифференциальный диагноз труднее при тромбозе верхней брыжеечной артерии в первые часы, когда вторичная динамическая непроходимость кишок еще не проявляется четкими клиническими симптомами. Однако возможные при тромбозе брыжейки признаки раздражения брюшины никогда не достигают такой интенсивности, как при прободении. Если сомнение все же возникает, то оно разрешается рентгеноскопией живота («чаши» Клойбера — при непроходимости, свободный газ — при перфорации).
Печеночная колика характеризуется теми же субъективными симптомами, что и острый холецистит, объективные же изменения живота гораздо менее заметны. При наличии желтухи и прощупывающегося увеличенного желчного пузыря все колебания в диагнозе отпадают.
При почечной колике боли, хотя чрезвычайно интенсивны, не только не вызывают скованности больного, но вынуждают его непрерывно менять положение, принимать иногда самые причудливые позы, сползать с койки на пол и т. п. Боли обычно иррадиируют в наружные половые органы, бедро; возможны дизурические расстройства, в моче много свежих эритроцитов, нередко макрогематурия. Симптом Пастернацкого положителен.
У пожилых больных надо помнить о возможности псевдоабдоминального синдрома (см.), обусловленного инфарктом миокарда, стенокардией. Нижнедолевая крупозная пневмония сопровождается псевдоабдоминальным синдромом преимущественно у детей. Понятно, насколько нежелательно вскрытие брюшной полости при инфаркте миокарда или пневмонии. Рентгеноскопия живота, тщательное исследование сердца (включая срочную электрокардиографию) и легких выявляют истинный диагноз. Кроме того, и напряжение брюшных мышц при псевдоабдоминальном синдроме никогда не достигает столь резкой степени, как при прободении.
К концу первых суток после прободения отличить прободение язвы от гнойного аппендицита становится сложнее, особенно в случаях так называемой прикрытой перфорации язвы, когда отверстие, едва образовавшись, заклеивается сальником или поверхностью левой доли печени. Поступление содержимого желудочно-кишечного тракта в брюшную полость прекращается, а успевшая излиться жидкость стекает в правую подвздошную ямку, где и сосредоточиваются все явления, весьма убедительно симулирующие гнойный аппендицит, так как в эпигастральной области изменения резко уменьшаются. Распознавание прикрытой перфорации особенно затрудняется, если больному вскоре после прободения был введен наркотик. Если нет возможности рентгенологического исследования, то правильный диагноз нередко устанавливается только при операции.
В поздние сроки развившийся прободной перитонит обычно не может быть с уверенностью дифференцирован от гнойного разлитого перитонита другого происхождения. В этих случаях (и вообще для дифференциальной диагностики) весьма важно наличие или отсутствие «язвенного» анамнеза. Впрочем, значение анамнестических данных не следует переоценивать. С одной стороны, встречаются случаи скрытого течения язвенной болезни (главным образом «юношеской» язвы), когда перфорация оказывается ее первым клиническим проявлением. С другой стороны, сама язва (особенно двенадцатиперстной кишки) может послужить поводом к развитию холецистита или панкреатита, симулирующего перфорацию.
При прободной язве раннее распознавание и немедленная операция оказывают решающее влияние на исход. Если при остром аппендиците опасность для жизни больного возрастает с каждыми сутками, то при перфорации язвы имеет значение каждый час промедления. При вмешательствах, произведенных в первые 6 час. после прободения, летальность составляет 5—6%, в срок от 6 до 12 час.— 20%, во вторую половину суток — 40%. При консервативном лечении выздоровление почти невозможно; только быстро и прочно прикрывшаяся перфорация может не повести к разлитому перитониту. Но и при отграниченном перитоните в форме поддиафрагмального, подвздошного или тазового абсцесса самопроизвольное излечение весьма маловероятно. Поэтому даже при уверенности в том, что перфорация прикрылась, срочная операция необходима.
4Принципы оказания неотложной помощи при желудочно-кишечных кровотечениях.
Объем неотложной помощи на месте и во время эвакуации:
строгий носилочный режим, а при коллапсе - транспортировка в положении Тренделенбурга;
полное запрещение приема воды и пищи;
накладывание пузыря со льдом на живот;
внутривенное введение 10 мл 10% раствора кальция хлорида (медленно!), 4 мл 3% раствора викасола;
проведение экстренных внутривенных инфузий плазмозамещающих растворов больному с продолжающимся кровотечением в состоянии коллапса, вначале струйно, а при подъеме артериального давления выше 80 мм рт. ст. - капельно;
продолжение инфузий плазмозамещающих растворов и проведение кислородотерапии при эффективном самостоятельном дыхании больного;
экстренная эвакуация больного в стационар после выполнения неотложных реанимационных мероприятий и проведения интенсивной комплексной терапии в пути следования;
инфузия вазоконстрикторов только при критической гиповолемии в стадии декомпенсации и вазодилатации (артериальное давление 50 мм рт. ст. и ниже), используя либо 2 мл 0,2% раствора норадреналина, либо 1 мл 1 % раствора мезатона в 500 мл 5 % раствора глюкозы капельно внутривенно, на фоне достаточного восстановления объема крови.
Объем помощи в приемном отделении больницы:
больных в тяжелом состоянии на носилках доставляют сразу в противошоковую палату;
проводят пункцию периферической или катетеризацию магистральной вены, продолжая инфузию плазмозамещающих растворов;
выполняют забор проб крови для определения групповой и резус-принадлежности и для биохимических исследований;
определяют группу крови и резус-фактор всем больным без исключения;
исследуют периферическую кровь, коагулограмму и степень кровопотери;
определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии.
Для уточнения диагноза, определения причины и локализации источника кровотечения в стационаре применяют экстренную или раннюю срочную (в течение 1-х суток с момента поступления) рентгеноскопию и эндоскопию желудочно-кишечного тракта. Эти исследования позволяют определить причину геморрагии почти у 90% больных.
5Язвенное кровотечение, причины, классификация, клиника, диагностика, методы лечения.
Непосредственная причина язвенного кровотечения иногда остается неясной. Чаще кровотечения возникают в период обострения болезни. Иногда кровотечение сочетается с перфорацией. Сочетание этих осложнений протекает очень тяжело и представляет большие трудности для распознавания. Летальность достигает 60%. Обычно кровотечение предшествует перфорации или развивается на ее фоне. Источником массивных кровотечений могут быть симптоматические язвы, развивающиеся при синдроме Золлингера - Эллисона, при рефлюкс-эзофагитах, хронических заболеваниях печени, легких, инфаркте миокарда, а также при приеме медикаментов (бутадион, ацетилсалициловая кислота, преднизолон, хлорид калия и др.).
Классификация язвенных кровотечений по Forrest
В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями.
Тип F I – активное кровотечение (рис. 1, 2):
I a – пульсирующей струей;
I b – потоком.
Тип F II – признаки недавнего кровотечения (рис. 3, 4):
II а – видимый (некровоточащий) сосуд;
II b – фиксированный тромб-сгусток;
II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).
Тип F III – язва с чистым (белым) дном (рис. 5).
Клиника
Кровотечения делят на:
явные
скрытые.
Скрытое кровотечение происходит при повреждении мелкого сосуда. Кровопотеря при этом незначительная и такое кровотечение можно выявить только при помощи специальной реакции Грегерсена. Кровотечение может быть однократным и останавливаться через некоторое время самостоятельно. Повторные кровотечения возникают в ближайшие часы или сутки. Наиболее опасно непрекращающееся кровотечение.
Явное кровотечение всегда сопровождается значительной кровопотерей и проявляется тремя основными признаками:
Кровавая рвота.
Дегтеобразный стул (мелена).
Признаки общей кровопотери со стороны всего организма.
Кровавая рвота обычно возникает при кровотечениях из язв желудка, реже при язве двенадцатиперстной кишки, потому что для того, чтобы возникла рвота, кровь из двенадцатиперстной кишки должна попасть в желудок. Это происходит только при массивных кровотечениях в двенадцатиперстной кишке. Рвотные массы имеют темно-коричневый цвет. Говорят, что рвота имеет вид «кофейной гущи». Цвет объясняется перевариванием гемоглобина и превращением его под влиянием соляной кислоты в солянокислый гематин, имеющий темно-коричневую окраску. Если в желудок изливается сразу большое количество крови, рвотные массы могут содержать алую кровь, хотя чаще это бывает при кровотечениях из пищевода. Кровавая рвота возникает сразу после кровотечения или, при большом количестве крови, сразу во время кровотечения.
Мелена. При попадании крови из желудка в двенадцатиперстную кишки или при кровотечении из самой двенадцатиперстной кишки кровь продвигается дальше по кишечнику. Под воздействием микроорганизмов, живущих в кишечнике, из железа гемоглобина образуются сернистые соединения железа, которые имеют черный цвет. На выходе из кишечника кал окрашен в черный цвет и имеет кашицеобразную консистенцию. Это называется дегтеобразный стул. Если из язвы возникает кровотечение у пациента уменьшаются или исчезают боли. Называют такое исчезновение боли – симптом Бергмана.
Общие симптомы острой кровопотери зависят от объема потерянной крови, скорости кровотечения. У взрослого человека весом 70 кг в среднем объем крови составляет около 5л. Потеря 10% от общего объема крови не проявляется серьезными общими нарушениями и считается легкой. Пациента могут беспокоить легкая тошнота, озноб, слабость. Иногда несколько снижается артериальное давление. Кровопотеря до 15% компенсируется за счет поступления крови из депо (селезенка, мышцы).
Потеря крови от 15 до 25% протекает тяжелее и вызывает развитие геморрагического шока (связанного с кровопотерей). Сознание у пациента при этом сохранено. Отмечается побледнение лица, кожи, похолодание конечностей. Частота сердечных сокращений увеличивается до 100 ударов в минуту. Снижается количество выделяемой мочи.
Следующая степень кровопотери от 25 до 45%. В этом случае развивается тяжелый декомпенсированный геморрагический шок, который считается обратимым. Организм не может компенсировать такую кровопотерю – возникает снижение артериального давления, тахикардия, одышка, резкое снижение количества мочи. Пациенты в сознании, но могут быть возбуждены и беспокойны.
Потеря более 50% объема циркулирующей крови считается очень тяжелым состоянием. Сознание у пациента отсутствует. Кожа резко бледная, покрыта холодным липким потом. Пульс нитевидный. Артериальное давление может не поддаваться измерению. При отсутствии срочной помощи, это состояние становится необратимым.
Если кровотечение из язвы небольшое, но повторяется длительное время, у пациента возникает железодефицитная анемия, которая в свою очередь ухудшает течение язвенного процесса.
Диагностика кровотечения из язвы производится при помощи различных методов, но основным из них является фиброгастродуоденоскопия, которая обязательно и срочно проводится при подозрении на кровотечение из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Возможности современной эндоскопической техники позволяют подвергнуть кровоточащий сосуд диатермокоагуляции или лазерной коагуляции и остановить кровотечение. Назначаются общие анализы крови и мочи, рентгенография легких, ЭКГ. Степень кровопотери определяют по различным методикам и таблицам.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Операцию необходимо выполнить в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все за и против, получены все необходимые диагностические данные, оценена эффективность проводимого лечения и обсуждены существующие факторы риска.
Эндоскопическая остановка кровотечения
Лечебная эндоскопия при острых ЖКК обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и подготовить их к срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующее медикаментозное лечение даёт возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии.
Лечебная эндоскопия может быть единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно.
Проведение эндоскопического гемостаза при первичном осмотре необходимо при продолжающемся в момент эндоскопического исследования кровотечении. Продолжающееся струйное аррозивное язвенное кровотечение (FIa) возникает у 8-10% больных. При этом возможный риск потенциального рецидива существует у 80-85% из них. Продолжающееся кровотечение из более мелких сосудов (капиллярное кровотечение) в виде диффузного просачивания (FIb) встречается у 10-15% больных, риск рецидива - до 5%.
Остановившееся на момент осмотра кровотечение со следами недавно перенесённой геморрагии также служит показанием к лечебной эндоскопии (профилактике рецидива). Стигмы состоявшегося кровотечения - обнаруживаемые в краях и/или дне источника мелкие тромбированные сосуды в виде тёмно-коричневых или тёмно-красных пятен, плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток или видимый тромбированный сосуд. При такой картине рецидив кровотечения может возникнуть у 10-50% больных в зависимости от выраженности эндоскопических находок.
Показание для проведения повторного эндоскопического гемостаза во время динамической ЭГДС (у больных с предельно высоким операционно-анестезиологическим риском) - отрицательная динамика со стороны источника кровотечения, когда сохраняются интактными ранее «обработанные» сосудистые структуры, появляются новые тромбированные сосуды или развивается рецидив кровотечения. Выполнение мероприятий по эндоскопическому гемостазу не показано при отсутствии стигм кровотечения в дне и краях язвы.
Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяют различные методы, отличающиеся по своим физическим свойствам и механизму действия, но зачастую сходные по эффективности. При выборе конкретного метода эндоскопического гемостаза необходимо, с одной стороны, принимать во внимание клиническую эффективность в плане остановки и надёжности профилактики кровотечения, а с другой - оценивать метод с учётом технической простоты и безопасности его исполнения и доступности.
Рекомендуют иметь в арсенале эндоскопического гемостаза: моно- и биактивную диатермокоагуляцию, термокаутеризацию, аргоно-плазменную коагуляцию; инъекционные методы введения эпинефрина (адреналина), абсолютного этанола и его растворов, склерозантов; методы эндоклипирования. Выбор отдельного метода эндоскопического гемостаза или их комбинации для конкретного больного, главным образом, осуществляют в соответствии с характеристиками источника кровотечения и особенностями самого метода.
Инфузионно-трансфузионная терапия
Цель такого лечения состоит в восстановлении основных параметров гомеостаза, нарушенных в результате острого развившегося дефицита ОЦК. Хорошо известно, что организм человека способен выдержать острую потерю 60-70% объёма эритроцитов, но утрата 30% объёма плазмы несовместима с жизнью. Первоочередным должно быть введение в сосудистое русло адекватного количества коллоидных и кристаллоидных растворов для устранения дефицита ОЦК, кроме того, необходимы меры по нормализации микроциркуляции и реологии крови, коррекции водно-электролитного обмена.
Лечение кровопотери 10-15% объёма ОЦК (500-700 мл) состоит в инфузии только кристаллоидных растворов в объёме 200-300% величины кровопотери. Кровопотерю 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируют инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объёмом в 300% величины кровопотери. Трансфузия компонентов крови в этой ситуации противопоказана.
Введение кристаллоидных (0,9% раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, мафусол и др.) и коллоидных (на основе гидроксиэтилкрахмала: волекам, инфукол ГЭК 6 и 10% раствор; на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман; на основе пищевого желатина: желатин) кровезаменителей создаёт в организме феномен искусственной гемодилюции, обеспечивает стойкое восстановление макро- и микроциркулляции, немедленно улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости крови и восстановлению важнейших показателей кровообращения после инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов даже в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудистом русле эритроциты способны обеспечить перенос от лёгких к тканям достаточное количество кислорода. При своевременном и адекватном инфузионном лечении снижение концентрации гемоглобина до 65-70 г/л не представляет опасности для жизни больного. Именно поэтому при лечении острой кровопотери объёмом до 30% нет необходимости использовать компоненты донорской крови.
При кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и более, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь, размороженные эритроциты, отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы. Лечение такой кровопотери на первом этапе осуществляют инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов до восстановления кровообращения за счёт эффекта искусственной гемодилюции, после чего проводят терапию развившейся анемии, то есть приступают ко второму этапу лечения. Общий объём перелитых инфузионных сред должен достигать не менее 300% величины кровопотери (эритроцитсодержащие среды - до 20% объёма переливаний, свежезамороженная плазма - до 30%).
Критические уровни показателей крови при объёме кровопотери 30-40% ОЦК в настоящее время: гемоглобин 65-70 г/л, гематокрит 25-28%. Свежезамороженная плазма служит источником недостающих факторов свёртывания крови, теряемых при кровопотере и потреблённых при быстром и значительном образовании тромбов. Дефицит тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания крови может привести к ДВС-синдрому. Именно поэтому при кровопотере, превышающей 40% ОЦК, необходимо переливание плазмы, а при глубокой тромбоцитопении (менее 100х10 9/л) - концентрата тромбоцитов.
Критериями восстановления ОЦК служат признаки, указывающие на уменьшение степени гиповолемии: повышение артериального давления, уменьшение ЧСС, увеличение пульсового давления, потепление и изменение цвета кожных покровов.
Важные показатели адекватности проводимого лечения - почасовой диурез и ЦВД. ЦВД ниже 3-5 см водного столба свидетельствует о гиповолемии. Больному необходимо проводить инфузионно-трансфузионную терапию до тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод.ст., а почасовой диурез - 30 мл/ч (более 0,5 мл/кг массы тела в час). ЦВД выше 15 см вод.ст. при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объёмом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп инфузии и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирующие сердечную мышцу.
Медикаментозное лечение
Для лечения острых язвенных ЖКК используют следующие группы лекарств. Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии. Обоснованием к обязательному применению антисекреторных препаратов в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений служат следующие положения:
соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и вызывают лизис сформированного сгустка;
рН = 6 - критический порог, при котором пепсин теряет свою активность;
агрегация тромбоцитов происходит при рН >6;
для предотвращения рецидива кровотечения относительно безопасный уровень концентрации водородных ионов - рН >4.
Внедрение в клиническую практику парентеральных форм блокаторов Н2-рецепторов, а несколько позже - ингибиторов Н+, К+-АТФазы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет воздержаться от экстренной операции либо вообще отказаться от хирургического лечения. Особые надежды возлагают на применение парентеральных форм ингибиторов Н+, К+-АТФазы. Эффективность проводимого лечения антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией.
Антихеликобактерные препараты назначают одновременно с антисекреторными средствами для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.
Особенно важны организация и проведение медикаментозного лечения, направленного на остановку тяжёлого кровотечения, с прогнозируемым уже на первом этапе терапии (когда больной находится в реанимационном отделении) рецидивом.
Непосредственно после завершения экстренного эндоскопического гемостаза начинают лечение омепразолом (лосек) с болюсной (в течение 20-30 мин) внутривенной инфузией 40 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с помощью инфузомата. По окончании болюсной инфузии проводят непрерывное внутривенное капельное введение омепразола (лосека) по 160 мг/сут, растворённого в изотоническом растворе натрия хлорида, до момента исчезновения риска рецидива кровотечения (как правило, в течение 3-4 сут, но не менее 3 сут). В дальнейшем переводят больных на приём омепразола внутрь в дозе 40 мг/сут.
Лечение фамотидином (квамател) начинают с болюсного (в течение 2 мин) внутривенного введения 20 мг препарата, растворённого в 10 мг изотонического раствора натрия хлорида. В последующем проводят непрерывное внутривенное введение фамотидина по 80 мг/сут до момента исчезновения высокого риска рецидива кровотечения. Затем переходят на приём внутрь по 40 мг/сут.
Одновременно с антисекреторным препаратом назначают амоксициллин по 1,0 г 2 раза в сут и кларитромицин в дозе 0,5 г 2 раза в сут в течение 10 дней.
Питание больных
Характер энтерального и парентерального питания больных с язвенными ЖКК зависит от лечебной тактики, которая выбрана для конкретного больного. У пациентов, которые оперированы в неотложном порядке, пероральное питание следует начинать только после восстановления перистальтики (как правило, с 3-4-х сут после операции). До этого необходимо полное парентеральное питание.
Для группы больных ЖКК с высокой угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза, но по тем или иным причинам, выбранным консервативным способом ведения (динамические эндоскопические осмотры в сочетании с медикаментозным лечением) до исчезновения риска возврата кровотечения следует проводить парентеральное питание.
Для пациентов с невысокой угрозой рецидива кровотечения после очищения кишечника от излившейся крови (как правило, в течение суток) необходима диета Мейленграхта (частое дробное питание, полноценное по своему составу, механически щадящее, богатое молочными продуктами и витаминами).
Показания к хирургическому вмешательству
Кровотечение из гастродуоденальных язв нередко служит показанием к неотложной операции.
В экстренном порядке оперируют больных:
с профузным продолжающимся кровотечением и геморрагическим шоком;
с массивным кровотечением, для которого консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, неэффективны;
с рецидивом язвенного кровотечения в стационаре.
Срочная операция показана:
пациентам, у которых остановка ЖКК консервативными способами, включая эндоскопический гемостаз, недостаточно надёжна и есть указания на высокий риск рецидива;
больным, которым неотложная операция любого объёма неприемлема.
Выбор метода операции
Метод оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях выбирают индивидуально в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (тяжесть кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания), интраоперационных технических условий и, безусловно, от локализации и характера язвы, а также от сочетания кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация).
При кровоточащей дуоденальной язве особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией (как правило, стволовой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой летальностью.
Прошивание кровоточащей язвы (или её иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (в основном стволовой) показано большинству больных, в том числе и с высокой степенью операционного риска. При данной операции остановки кровотечения достигают без иссечения желудка. Она заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный вариант этой операции - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа. Техника такого вмешательства основана на принципах выполнения традиционных операций с их адаптацией к использованию лапароскопических инструментов.
Антрумэктомия с ваготомией (либо резекция 2/3 желудка) при этой же локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Сочетание поздней стадии стеноза и кровотечения также служит показанием к выбору данной операции.
Отрицательная сторона антрумэктомии с ваготомией - техническая сложность, однако она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно у больных, когда массивному кровотечению предшествовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэктомию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот-II, при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Антрумэктомия в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве постепенно вытеснила классическую резекцию 2/3 желудка, отрицательные последствия которой известны (относительно частое развитие тяжёлых пострезекционных расстройств).
При кровоточащей желудочной язве и малой степени операционного риска показана резекция желудка. Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ, являющиеся менее сложными оперативными вмешательствами, показаны больным с высокой степенью операционного риска.
При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки выполняют стволовую ваготомию с антрумэктомией либо резекцию 2/3 желудка.
Технические особенности оперативных вмешательств
Положение больного на операционном столе при выполнении лапаротомии должно создать оптимальные условия для визуализации и манипуляции на органах верхнего этажа брюшной полости, включая пищеводно-желудочный переход. Для этого больного укладывают на валик высотой 10-15 см, нижний край которого находится на уровне мечевидного отростка грудины, что позволяет проводить более свободные манипуляции в области пищеводного отверстия диафрагмы.
Положение больного на столе при выполнении малоинвазивных вмешательств обычно традиционное, однако удобнее оперировать, если пациента укладывают с разведёнными ногами. В первом случае хирург стоит слева от больного, ассистенты - справа; во втором - хирург между ног больного, ассистенты - по обе стороны от него. Операционное поле обрабатывают и отграничивают таким образом, чтобы можно было в случае необходимости быстро и удобно перейти на лапаротомию.
Доступ. Для выполнения оперативных вмешательств при осложнённой язве распространён срединный разрез, который даёт хорошую экспозицию всех отделов желудка, отличается малой травматичностью и быстротой выполнения, что важно для экстренной операции. Этот доступ обеспечивает также наиболее выгодные условия при выполнении ваготомии. Для срединного разреза используют всё расстояние от мечевидного отростка до пупка. Часто целесообразно продлить разрез вверх к основанию мечевидного отростка и вниз с обходом пупка слева.
Доступы для лапароскопической двусторонней поддиафрагмальной ваготомии следующие. После наложения карбодиоксиперитонеума по игле Вереша и диагностической лапароскопии (лапароскоп вводят параумбиликально) устанавливают троакары в правой и левой мезогастральных областях и правом и левом подреберьях.
Для пилоропластики из мини-лапаротомии используют правосторонний параректальный доступ длиной 5-7 см в проекции гастродуоденального перехода.
Ревизия брюшной полости. Гастродуоденальные язвы значительных размеров легко обнаруживают по характерным признакам воспалительного процесса, а также при пальпации через стенку органа, в особенности при двуручной после рассечения желудочно-ободочной связки. Следует помнить, что за язвенный кратер можно принять уплотнённую головку поджелудочной железы или ретрогастральные лимфатические узлы.
Низкую постбульбарную язву или дивертикул нисходящей и нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки легче обнаружить после мобилизации её по Кохеру. Необходимо помнить, что иногда за язвенный инфильтрат можно ошибочно принять привратниковый жом, локализацию которого нетрудно определить визуально по идущей поперёк привратника пилорической вене (v.pylorica).
При низведении желудка возможен осмотр малой и большой кривизны, области дна желудка. После ослабления тракции за желудок пальпаторно обследуют абдоминальный отдел пищевода и всю переднюю стенку желудка. Детальная ревизия задней стенки желудка возможна после рассечения желудочно-ободочной связки (пенетрация язвы в поджелудочную железу). Необходимые элементы ревизии органов брюшной полости - осмотр печени (признаки цирроза), селезёнки (увеличение размеров), сосудов портальной системы, тонкой кишки (кровоточащие опухоли), поджелудочной железы (признаки хронического панкреатита, аденомы при синдроме Золлингера-Эллисона).
С диагностической целью может быть выполнена гастротомия (в ряде случаев это необходимо, несмотря на высокую информативность ЭГДС), когда в результате ревизии желудка предоперационный диагноз язвы не подтверждается или сомнителен. Наиболее обоснованы продольный разрез через привратник или поперечный разрез в верхней части желудка. Ревизию желудка изнутри (если нет определённых указаний при пальпации) рекомендуют начинать через первый разрез. Протяжённость его около 6 см, что позволяет осмотреть антральный отдел желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки. После освобождения желудка от содержимого края желудочной раны расширяют узкими крючками и тщательно изучают слизистую оболочку. Пальцем, введённым в гастротомическое отверстие, обследуют нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.
Если источник кровотечения не найден, а из верхних отделов желудка поступает свежая кровь, на рану в области привратника накладывают зажимы и гастротомию проводят в верхнем отделе желудка. Широкий поперечный разрез и применение ретракторов позволяют тщательно обследовать слизистую оболочку тела желудка, области кардии, пищеводного отверстия.
Разрезы стенки желудка закрывают 2 рядами швов. Пилородуоденальный разрез ушивают в поперечном направлении, что является по сути дела этапом операции пилоропластики по Гейнеке-Микуличу. Тщательная ревизия желудка, двенадцатиперстной кишки и прилежащих органов - важный этап операции, имеющий не только диагностическое, но и тактическое значение, так как позволяет принять окончательное решение о характере вмешательства (например, отказ от резекции желудка в пользу технически более простой операции).
В тех случаях, когда при проведённой по чёткому плану ревизии не обнаруживают источник кровотечения, следует подумать о редких причинах кровотечения (гемобилии, панкреатокишечном свище и др.) или о возможности системных заболеваний.Выполнение «слепой» резекции желудка или ваготомии с пилоропластикой при необнаруженном источнике кровотечения считают недопустимым.
Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве включает 2 этапа: первый - непосредственный хирургический гемостаз при кровоточащей язве (прошивание язвы с сосудами, иссечение или экстрадуоденизация язвы с последующей пилоропластикой) и второй, направленный на снижение кислотно-пептического фактора. Ваготомия служит первым этапом оперативного вмешательства, выполняемого в срочном порядке, когда кровотечение остановилось. В экстренной ситуации, при продолжающемся кровотечении, ей предшествует операция на желудке, обеспечивающая быструю остановку профузного кровотечения.
Некоторые хирурги предпочитают производить ваготомию вслепую, на ощупь, выделяя и пересекая стволы нервов в глубине раны. Между тем окончательный лечебный эффект оперативного вмешательства зависит в значительной мере от полноты пересечения нервов, которые могут идти несколькими стволами. Пищеводное отверстие (hiatus oesophageus) открывается для обзора после отведения левой доли печени длинным ретрактором. Пальпаторно обнаруживают hiatus, что облегчается введённым в пищевод толстым желудочным зондом. Поперечный разрез тонкого листка брюшины, покрывающей диафрагму, проводят несколько выше пищеводного отверстия, ближе к диафрагмальной вене. Длина разреза составляет около 4 см. Кровотечение здесь бывает обычно минимальным. Пальцем осторожным расслаивающим движением обследуют дистальные 3-5 см пищевода по всей его окружности. Хирург старается определить расположение и число ветвей переднего (левого) и заднего (правого) блуждающих нервов.
Потягиванием за желудок вниз пищевод слегка низводят из средостения, при этом передний блуждающий нерв отчётливо определяется пальпаторно в виде натянутой струны. Он обычно идёт одним стволом, располагаясь по передней поверхности пищевода или несколько вправо. Нерв берут на специальный зажим, осторожно выделяют из соединительнотканной оболочки. На выделенный участок сверху и снизу накладывают зажимы. Участок нерва протяжённостью 2,5-3,5 см иссекают и направляют на гистологическое исследование. Оба конца блуждающего нерва перевязывают капроновыми лигатурами. Правый или задний нерв легче обнаружить при потягивании за желудок влево и вниз. Следует помнить, что задний блуждающий нерв на этом уровне отходит от пищевода на 1 см или более, располагаясь у правой диафрагмальной ножки. Его берут на зажим, также иссекают участок с соблюдением описанных выше деталей.
На завершающем этапе хирург тщательно ощупывает пищевод по всей окружности в поисках дополнительных ветвей нерва, которые должны быть выделены и рассечены. После тщательного гемостаза разрез диафрагмальной брюшины ушивают несколькими узловыми швами.
Лапароскопическая стволовая ваготомия. Ассистент отодвигает левую долю печени кверху с помощью ретрактора, введённого через троакар в правом подреберье. Для удобства манипуляций желудок захватывают в бессосудистой зоне по большой кривизне эндозажимом Бебкока, введённым через троакар в левой мезогастральной области, и оттягивают вниз и влево. Малый сальник вскрывают в непосредственной близости от пищеводно-желудочного перехода, формируя окошко в бессосудистой области. После этого через полость малого сальника рассекают в продольном направлении на протяжении 3-4 см брюшину, покрывающую правую ножку диафрагмы и абдоминальную часть пищевода. Правую ножку диафрагмы отводят от пищевода. Установленный толстый желудочный зонд позволяет лучше идентифицировать пищевод. Пересекают диафрагмально-пищеводную связку, ткани раздвигают тупым путём. В глубине раны в жировой клетчатке обнажают ствол заднего блуждающего нерва в виде белой нити. Его приподнимают кверху крючком и освобождают от сопровождающих его мелких сосудов. После этого блуждающий нерв пересекают между 2 предварительно наложенными клипсами. Применяют и другой способ пересечения: ствол нерва коагулируют на протяжении 2-3 см и затем пересекают. После рассечения брюшины над передней поверхностью абдоминального отдела пищевода, используя тракцию за желудок и ротацию пищевода инструментами, выделяют переднюю и левую поверхности пищевода и пересекают передний блуждающий нерв. Брюшную полость при необходимости дренируют, троакары извлекают.
Пилоропластика по Финнею с прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Этот вид пилоропластики более обоснован при сочетанных осложнениях дуоденальной язвы (сочетание кровотечения с рубцово-язвенным стенозом), когда пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и Джадду часто не обеспечивает адекватного дренирования желудка. От этого в значительной мере зависит окончательный результат органосохраняющей операции с ваготомией. Пилоропластика по Финнею отличается от других способов пилоропластики тем, что при ней образуется более широкий выход из желудка. В то же время она технически выполнима при условии отсутствия препятствий для свободной мобилизации нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и сопоставления его с пилорическим отделом желудка.
При пилоропластике по Финнею мобилизуют нисходящей отдел двенадцатиперстной кишки по Кохеру: рассекают на бессосудистом участке брюшину вдоль латерального края кишки. Серозно-мышечными швами соединяют большую кривизну пилорического отдела желудка с внутренним краем двенадцатиперстной кишки. Верхний шов расположен тотчас у привратника, нижний - на расстоянии 7-8 см от него. Переднюю стенку желудка и двенадцатиперстной кишки рассекают непрерывным дугообразным разрезом. С помощью отсоса удаляют содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки, что даёт возможность осмотреть источник кровотечения. После этого прошивают аррозированный сосуд на дне язвы в 2 местах (выше и ниже аррозии) вместе с тканями. Во избежание прорезывания каллёзных краёв язвы лигатура должна захватывать здоровые 0,5-1 см от язвенного дефекта и проходить под дном язвы.
Второй вариант техники гемостаза при кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки применяют в тех случаях, когда точно не удаётся определить локализацию аррозированного сосуда в дне язвы, а характер и интенсивность геморрагии заставляют думать о повреждении мелких ветвей желудочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodenalis). При этом накладывают 2 восьмиобразных шва через язвенный кратер; иглу вкалывают, отступая на 0,5-1 см от каллёзных краёв, и продвигают далее под дном язвы. При завязывании швов происходит сдавление кровоточащих сосудов тканями, а дно язвы как бы тампонируется слизистой оболочкой.
Закрывают гастродуоденотомическую рану следующим образом. Накладывают задний внутренний шов непрерывной рассасывающейся нитью внахлёст для обеспечения надёжного гемостаза. Затем выполняют передний внутренний ряд вворачивающим швом типа Шмидена от нижнего угла разреза вверх по направлению к привратнику. Передний наружный ряд узловых серозно-мышечных швов заканчивает формирование соустья.
Экстрадуоденизация кровоточащей язвы с выполнением пилоропластики по Финнею. Необходимость в подобном способе операции при кровоточащей дуоденальной язве возникает в случае её больших размеров с локализацией на заднебоковой стенке луковицы и, как правило, с пенетрацией в головку поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку. После мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру формируют заднюю стенку пилоропластики и выполняют подковообразную гастродуоденотомию. Иссекают края язвы по латеральному краю луковицы двенадцатиперстной кишки. Оставшееся дно язвы на тканях гепато-дуоденальной связки и головке поджелудочной железы выводят (вынужденно) за просвет двенадцатиперстной кишки, при этом частично заднюю и боковую стенки формируют отдельными вворачивающими швами на атравматичной игле. Двумя рядами швов закрывают переднюю стенку пилоропластики.
Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Накладывают швы-держалки на двенадцатиперстную кишку по краям передней полуокружности привратника. Проводят широкую пилородуоденотомию продольным разрезом. После обнаружения кровоточащей язвы её обрабатывают описанными выше способами. Закрытие пилоротомического разреза проводят по следующей схеме. Натягивают швы-держалки, переводящие продольный разрез желудка и двенадцатиперстной кишки в поперечный. Накладывают непрерывный обвивной шов рассасывающейся нитью, захватывающий всю толщу слизистой оболочки, - обеспечивают хорошую адаптацию сшиваемых краёв раны. Второй ряд серозно-мышечных швов формируют без грубого вворачивания тканей.
Пилоропластику по Джадду выполняют при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки. После ромбовидного иссечения язвы образовавшуюся пилородуоденотомическую рану закрывают в поперечном направлении как при пилоропластике по Гейнеке-Микуличу.
Пилоропластика из минилапаротомного доступа. Техническое исполнение пилоропластики по Финнею, Гейнеке-Микуличу или Джадду полностью соответствует схемам данных операций, изложенных выше. Тем не менее следует отметить, что технические особенности выполнения пилоропластики по Финнею требуют мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Если есть возможность в первую очередь выполнить лапароскопический этап операции, то мобилизацию двенадцатиперстной кишки предпочтительнее провести лапароскопически, а затем перейти к выполнению мини-лапаротомии.
Резекция желудка (антрумэктомия с ваготомией). При язве двенадцатиперстной кишки у больных с высокой секрецией соляной кислоты резекция 2/3-3/4 желудка может быть надёжной в плане профилактики рецидива язвы. Тем не менее следует отдавать предпочтение резекции 1/2 желудка (гемигастрэктомии) или даже антрумэктомии в сочетании с ваготомией (техника стволовой ваготомии изложена выше) как функционально более выгодной операции.
При кровоточащих желудочных язвах показана резекция. Различные уровни локализации желудочных язв обусловливают необходимость удаления разных по протяжённости участков малой кривизны и тела желудка. Однако даже в случаях высокой локализации язвы рассечение желудочной стенки по ломаной линии («лестничная» резекция) позволяет выполнить сравнительно экономную резекцию.
Закрытие трудной дуоденальной культи. Именно эти сложности возникают при больших кровоточащих язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы. Наиболее рациональный приём в таких случаях - мобилизация двенадцатиперстной кишки с оставлением основания язвы на месте. Надёжного ушивания дуоденальной культи проще всего можно достигнуть техническим приёмом, описанным в литературе как метод Грэма (Graham R.R. 1933).
В некоторых случаях, когда в язвенный процесс вовлечены крупные сосуды, кроме мобилизации и атипичного закрытия культи двенадцатиперстной кишки возникает необходимость в перевязке проксимального и дистального концов желудочно-двенадцатиперстной артерии в целях остановки продолжающегося кровотечения.
6Кровотечения при патологии пищевода, клиника, диагностика, принципы оказания неотложной помощи.
Пищеводные кровотечения наблюдаются при многих заболеваниях пищевода: при эзофагитах, пептических язвах, дивертикулите, распадающихся опухолях, травмах и инородных телах пищевода. Они нередки также при пищеводно-желудочных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, варикозном расширении вен пищевода, при прорыве в пищевод аневризмы аорты. Обильные пищеводные кровотечения могут иметь место у больных при продольных надрывах слизистой оболочки терминального отдела пищевода, возникающие при сильной неукротимой рвоте, часто у алкоголиков (синдром Меллори — Вейса). Иногда заболевание пищевода, явившееся причиной кровотечения, весьма длительное время остается не диагностированным ввиду отсутствия ярких клинических симптомов или ошибочного отнесения этих симптомов за счет сопутствующих заболеваний (холецистит, гастрит и пр.). Предрасполагают к возникновению пищеводного кровотечения тяжелые физические нагрузки, приступы мучительного кашля, прием крепких алкогольных напитков, рвота, натуживание.
Клиника. Острые пищеводные кровотечения проявляются внезапно наступающей кровавой рвотой, причем кровь в рвотных массах обычно бывает алой, неизмененной (при артериальном кровотечении) или темно-вишневой (при венозном кровотечении). При менее сильном кровотечении кровь может скапливаться в желудке, где под воздействием соляной кислоты желудочного сока гемоглобин крови превращается в солянокислый гематин черного цвета. При этом рвотные массы приобретают вид кофейной гущи, как при желудочных кровотечениях, что затрудняет топическую диагностику кровотечения. Однако и в этом случае в рвотных массах можно отличить примесь неизмененной крови. При тяжелых пищеводных кровотечениях спустя несколько часов или на следующий день кровь начинает выделяться и с каловыми массами (появляется дегтеобразный стул). В зависимости от заболевания, которое явилось причиной пищеводного кровотечения, оно может быть профузным, в течение ближайших минут приводящим больного к гибели (например, при прорыве аневризмы аорты в пищевод). Но чаще даже обильные пищеводные кровотечения продолжаются несколько часов или суток, что дает возможность оказать больному необходимую медицинскую помощь. Обильные пищеводные кровотечения сопровождаются общими симптомами кровопотери: возникают бледность, холодный пот, жажда, снижается артериальное давление, могут возникнуть обморочное состояние, коллапс. Если кровотечение остановить не удается, больной может погибнуть в ближайшие часы или дни. Нередко пищеводное кровотечение имеет рецидивиующий или хронический характер. Хронические пищеводные кровотечения не имеют столь яркой симптоматики, как острые, а проявляются лишь прогрессирующей железо-дефицитной анемией и положительными реакциями на скрытую кровь в кале.
Диагноз. Устанавливается на основании клинических данных и анамнестических указаний на наличие заболевания, могущего послужить источником кровотечения. В последние годы доказана целесообразность неотложного рентгенологического и эзофагогастроскопического исследования, когда причина кровотечения не ясна. Следует помнить, что в первые часы и даже спустя 1 — 1&189; сут после тяжелого кровотечения содержание гемоглобина и эритроцитов в крови может не снижаться или снижаться незначительно, так как возникает рефлекторный спазм сосудов тела. Это может ввести в заблуждение врача и не дать точного представления о степени кровопотери. Лишь в последующие дни наблюдается резкое падение содержания в крови гемоглобина и эритроцитов, т. е. выявляется анемия.
Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с желудочным кровотечением. В ряде случаев при кровавой рвоте подтвердить характер пищеводного кровотечения и исключить желудочное удается с помощью двухбаллонного зонда Сангстакена-Блэкмора, применяемого для остановки пищеводных кровотечений, с дополнительным третьим каналом для отсоса содержимого желудка. Зонд вводят в пищевод на такую глубину, чтобы дистальный баллон округлой формы располагался в желудке, а более проксимальный, удлиненный баллон — в пищеводе. Последний раздувается воздухом, сдавливает слизистую пищевода и варикозные вены, что нередко вызывает остановку кровотечения. После этого проводят повторное отсасывание содержимого и промывание желудка. Если после повторного промывания в промывных водах желудка нет крови, можно считать, что источником кровотечения является пищевод, в противном случае более вероятно кровотечение из слизистой желудка. Дифференциальный диагноз следует проводить также с кровотечениями из полости носа, гортани. Массивные пищеводные кровотечения в ряде случаев трудно дифференцировать от легочных, однако при последних обычно откашливается ярко-красная пенистая жидкость, хотя может одновременно наблюдаться и кровавая рвота, так как часть крови заглатывается больным, и ее скопление в желудке служит позывом к рвоте.
Лечение. Острые кровотечения из пищевода служат показанием для срочной госпитализации больного и назначения ему строгого постельного режима и голода. При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода некоторые авторы рекомендуют приподнимать ножной конец кровати на 25—50 см, что способствует оттоку крови из расширенных вен пищевода и остановке кровотечения. Широко используют для остановки кровотечения двухбаллонный резиновый зонд Сангстакена — Блэкмора, дистальный баллон которого служит для фиксации положения конца зонда, а проксимальный — для сдавления слизистой пищевода и остановки кровотечения. Менее эффективна тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп с предварительным прижиганием кровоточащего участка ляписом. В ряде случаев для тампонады применяют материал с тромбином или используют внутрипищеводный баллон, покрытый тромбином. Одновременно производят кровезаместительную терапию (желательно использование свежезаготовленной крови или непосредственное переливание крови от донора к пациенту, что оказывает кровоостанавливающее действие). Внутривенно вводят кровезамещающие жидкости, растворы хлорида кальция, аминокапроновой или парааминобензойной кислоты, назначают викасол. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода рекомендуется также капельное внутривенное вливание питуитрина, который вызывает временное снижение портального давления. Парентерально вводят большое количество витаминов С и группы В. Для предотвращения гнилостного разложения крови, скопившейся в кишечнике, и развития симптомов интоксикации образовавшимися продуктами внутрь назначают антибиотики широкого спектра действия. Если кровотечение всеми перечисленными мерами быстро устранить не удается, прибегают к хирургическому лечению, характер оперативного вмешательства и оперативный доступ определяются заболеванием, которое привело к пищеводному кровотечению (резекция пищевода при кровоточащей язве, наложение порто-кавального анастомоза и перевязка вен при варикозном расширении вен пищеводаи т.д.).
ІІ. Острый живот в хирургии. Острый аппендицит.
1Клиника острого аппендицита.
Клиника острого аппендицита в типичных случаях характеризуется болью сначала в эпигастральной, затем в правой подвздошной области. Интенсивность болей зависит от степени деструкции червеобразного отростка. При поверхностном воспалении боли могут быть не очень сильными и в течение нескольких дней прекращаются самостоятельно. Температура тела и анализы крови в этом случае остаются нормальными. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину (например, при деструктивной форме аппендицита) боль становится сильной, локализуется в правой подвздошной области, усиливается при кашле и резких движениях тела. У половины больных появляются тошнота и рвота, как правило, отсутствует аппетит. Результаты объективного исследования зависят от времени, прошедшего после начала приступа и особенностей расположения отростка в брюшной полости. При пальпации живота характерна резистентность передней брюшной стенки, болезненность в проекции расположения воспаленного отростка. В типичных случаях болезненность соответствует точке Мак-Бернея. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки или в малом тазе, то боль локализуется в боковых отделах живота или появляется при ректальном исследовании. В типичных случаях расположения отростка довольно рано появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела обычно не повышается. Лихорадка выше 37,5㪾 °С характерна для перфоративного аппендицита. В этом случае появляется ригидность передней брюшной стенки, характерная для перитонита. В последнем случае появляется вздутие живота. Лабораторные исследования почти всегда подтверждают наличие воспалительного процесса: в анализе крови появляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При расположении червеобразного отростка в малом тазе могут появляться дизурические явления, а в анализе мочи — лейкоциты и эритроциты.
К осложнениям аппендицита относится образование инфильтрата в брюшной полости. В случае перфорации отростка болезнь осложняется ограниченным или диффузным перитонитом, образованием абсцессов в брюшной полости, малом тазе или поддиафрагмальном пространстве.
2Диагностика острого аппендицита.
Диагноз острого аппендицита основывается на появлении ряда симптомов, связанных с вовлечением в патологический процесс брюшины. Характерны 1)симптом Щеткина — Блюмберга (резкая болевая реакция в момент прекращения давления на переднюю брюшную стенку при пальпации сле¬пой кишки); напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области; 2)симптом Ровсинга (появление болей в правой подвздошной области при толчкообразной пальпации левых отделов толстой кишки); 3) симптом Раздольского (болезненность в зоне расположения червеобразного отростка при перкуссии брюшной стенки) и др. Сложности в своевременном распознавании острого аппендицита возможны при атипичном расположения отростка и при развитии заболевания У людей с пониженной и повышенной реактивностью на возникновение воспалительного процесса, т.е. у стариков и детей. Поскольку при остром аппендиците, особенно в случае ретроцекального положения отростка, воспалительный процесс может распространяться на тазовую брюшину, необходимо обязательно проводить ректальное и влагалищное исследования, во время которых выявляется болезненность правой стенки прямой кишки и влагалища. Эти исследования могут указывать и на наличие аппендикулярного инфильтрата. Особенно сложным бывает диагноз при ретроцекальном расположении червеобразного отростка и синдроме мальротации, когда слепая кишка расположена под печенью, а также в случае быстрого развития гангрены червеобразного отростка или разлитого перитонита. В неясных случаях обязательно проводят обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, позволяющий выявить наличие газа над правым куполом диафрагмы в случае перфорации отростка. Для установления точного диагноза применяют лапароскопию.
3Показания и противопоказания к операции аппендэктомии.
Показания к операции. Показанием к операции является острый аппендицит, а также состояние после перенесенного аппендикулярного инфильтрата. При остром аппендиците операция выполняется в экстренном порядке (не позднее часа от момента установления диагноза); после перенесенного аппендикулярного инфильтрата оперируют в плановом порядке (от 2 до 6 месяцев после острой стадии заболевания).
Противопоказания. При остром аппендиците противопоказаний к аппендэктомии не существует, за исключением агонального состояния больного. При плановом выполнении операции противопоказаниями служат тяжелые заболевания сердца, легких, печени, почек.
4Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика, методы лечения.
Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.
В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1) перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой перитонит,2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.
Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.
Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала присту-па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки – у 6,3%.
Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти-ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.
Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.
Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.
После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.
Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.
Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дуглассова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)
Общие признаки абсцедирования – а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.
I. Илеоцекальный абсцесс – развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!
Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.
Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.
2. Тазовый абсцесс – наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники – в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак-теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).
Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.
Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые клизмы 41-50?, спринцевание; при абсцедировании – появлении рязмягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.
3. Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.
4. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.
Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.
При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).
Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.
Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.
Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.
Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.
Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.
По Литтману (см. монографию).
Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче-тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.
5Атипичная клиника при остром аппендиците.
Ретроцекальный аппендицит. Подобная локализация червеобразного отростка, включая и забрюшинное его расположение, встречается, по данным различных авторов, в 6 - 25% случаев. Начало заболевания часто достаточно типично, но может быть похожим на правостороннюю почечную колику. Однако в отличие от нее больной не мечется в поисках позы, при которой уменьшаются боли. В случаях иррадиации болей в поясницу, в правую паховую область болевые ощущения выражены значительно меньше, чем при колике, в моче нет видимой крови, возможна лишь микрогематурия при близости воспаленного червеобразного отростка к мочеточнику. При непосредственной близости отростка к слепой кишке раздражение последней может объяснять появление жидкого стула со слизью, что при скудности данных объективного обследования со стороны живота может явиться ошибочной причиной для госпитализации больного в инфекционное отделение по поводу предполагаемой кишечной инфекции. Наиболее ценными диагностическими признаками этой формы аппендицита являются смещение зоны локализованной болезненности в боковые отделы живота или в поясничную область справа, возможное напряжение мышц именно этой области и появление симптома Образцова (псоас-симптом), который вызывается следующим способом: рука врача мягким движением прижимает слепую кишку к задней стенке живота, больного просят при этом поднять прямую правую ногу. При появлении или усилении болей в животе этот симптом можно считать положительным. Сокращение пояснично-подвздошной мышцы заставляет смещаться слепую кишку вместе с воспаленным червеобразным отростком, что и вызывает болезненность. Симптом Щеткина может быть выражен неотчетливо или вовсе отсутствовать, но при его наличии он локализован в проекции зоны болезненности.
При тазовом расположении червеобразного отростка воспалительный процесс отграничен костями таза и прилежащими внутренними органами. В связи с этим при исследовании живота, как правило, отсутствуют напряжение мышц и остальные типичные симптомы острого аппендицита. Особенно трудна диагностика тазового аппендицита у женщин, когда приходится дифференцировать это заболевание и воспалительные процессы в придатках матки, для которых характерны сочетание болей в области таза с иррадиацией в прямую кишку и возникновение лихорадки. Возможно появление выделений из влагалища. Выявлению острого аппендицита могут способствовать положительные симптомы Коупа (болезненность в глубине таза справа, появляющаяся при ротации правого бедра наружу в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе конечности) и симптом Образцова. Выявлению этой атипичной формы аппендицита во многом может способствовать ректальное исследование, о котором не следует забывать и на догоспитальном этапе. При пальцевом исследовании прямой кишки можно получить такие ценные сведения для постановки правильного диагноза, как наличие болезненного инфильтрата или просто болезненности при пальпации правой стенки прямой кишки. При непосредственной близости воспаленного червеобразного отростка к придаткам матки может быть положителен и симптом Промптова, характерный для воспалительных заболеваний матки и придатков (болезненность при движениях шейки матки при отодвигании ее кпереди во время пальцевого исследования прямой кишки), что без учета анемнеза и других клинических данных может служить поводом для неправильного направления больной в гинекологический стационар. В случаях сомнения в диагнозе между острым аппендицитом (при тазовом расположении) и воспалением придатков матки на первое место при написании диагноза в направлении врачи скорой и неотложной помощи должны ставить острый аппендицит и доставлять больных в хирургические стационары. Полезное для дифференциальной диагностики вагинальное исследование должно проводиться только в стационарах.
Редко наблюдаемое подпеченочное расположение червеобразного отростка при наличии болезненности и симптомов раздражения брюшины в правом подреберье может симулировать острый холецистит, однако различие анамнестических данных и отсутствие часто пальпируемого при остром холецистите желчного пузыря помогают правильно поставить диагноз.
6Принципы оказания неотложной помощи при остром аппендиците.
Первое, что необходимо сделать, заподозрив острый аппендицит, так это обеспечить больному полный покой. Следует исключить прием внутрь различных лекарственных препаратов и пищи, на живот необходимо поставить пузырь с холодной водой или со льдом. Затем следует немедленно обратиться за медицинской помощью к врачу, так как при подтверждении диагноза, больному будет необходима срочная операция.
Как правило, результаты операции проведенной в первые сутки с момента обострения аппендицита, являются самыми благоприятными, и напротив – любые задержки с проведением операции, чреваты возникновению и развитию тяжелых, угрожающих жизни осложнений.
При диагностированном остром аппендиците или с подозрением на него все больные должны быть немедленно направлены в хирургическое отделение. Этим больным нельзя назначать наркотики и клизму. Больным с установленным диагнозом "острый аппендицит", независимо от сроков заболевания показана экстренная операция. В сомнительных случаях, при неясных признаках болезни, в начальных стадиях, допустимо некоторое выжидание и динамическое наблюдение обязательно в условиях стационара. Если остаются сомнения, предпочтительнее все же оперировать больных.
ІII. Острая кишечная непроходимость.
1Принципы консервативного лечения и показания к оперативному лечению при острой кишечной непроходимости.
Лечение механической непроходимости кишечника начинают с проведения консервативныхмероприятий, включающих аспирацию желудочного содержимого, сифонные клизмы, внутривенное введение жидкости. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами. Эффективность консервативного лечения определяется на основании клинических (сохранение болевого синдрома указывает на отсутствие эффекта) и рентгенологических данных (исчезновение кишечных уровней жидкости). Сохранение клинических или (и) рентгенологических признаков заболевания диктует необходимость оперативного вмешательства.
Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости.
Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В остальных случаях целесообразны двух — и трехэтапные операции.
Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника. Признаки нежизнеспособности см. Грыжи ущемленные.
Разгрузка дилатированного участка кишечника способствует восстановлению микроциркуляциив стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастро — или цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.
Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антибиотика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30–40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.
После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водно-электролитных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.
2Инвагинация, причины, клиника, диагностика и лечение.
Инвагинация — это внедрение одного сегмента кишки в другой.
Этиология Различают антеградную и ретроградную инвагинацию. Причиной в детском возрасте могут быть поносы различного генеза, у взрослых доброкачественные и злокачественные опухоли кишечника, которые, раздражая кишку, усиливают ее перистальтику и приводят к инвагинации.
Симптомы Боль, рвота, в животе определяется тестоватое образование, умеренно болезненноепри пальпации.
Внезапная шоковая схваткообразная боль в животе (практически у всех малышей)
Во время приступа ребёнок беспокоен, садится на корточки, встаёт на четвереньки
Болевые приступы чередуются со светлыми промежутками
Тошнота
Рефлекторная рвота (не во всех случаях)
Диарея (у 7% заболевших)
Лихорадка
Бледность кожных покровов
Пальпируемый инвагинат — умеренно болезненное образование цилиндрической формы в правой подвздошной или правой подрёберной области (у 16—41% заболевших)
Стул в виде малинового желе (у 65—95% заболевших).
Диагноз Примесь крови в кале (типа «малинового желе»), при прогрессирующей илеоцекальной инвагинации пальцевое ректальное исследование иногда позволяет обнаружить головку инвагината. Диагноз в таком случае подтверждают при ирригоскопии.
Лечение В большинстве случаев оперативное: в детском возрасте, как правило, дезинвагинация, у взрослых — удаление инвагината.
Режим стационарный до полного выздоровления.
Лечебная тактика
Лечебную тактику определяют следующие факторы:
Период, прошедший от начала заболевания
Наличие или отсутствие перитонита
Возраст ребёнка.
При периоде заболевания не более 12—24 ч, отсутствии симптомов перитонита и возрасте до 1 г показано консервативное расправление контролируемым нагнетанием воздуха через прямую кишку. Успешно в 75% случаев.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения или при наличии противопоказаний к нему (симптомы перитонита) показана лапаротомия с резекцией поражённого отдела кишечника
Доступ — срединная лапаротомия
Дезинвагинация методом выдаивания (но не вытягивания) инвагината
Оценка жизневероятности инвагинированной кишки. Жизнеспособность оценивают по следующим параметрам: цвет, вид брюшины, присутствие перистальтики, присутствие пульсации сосудов; проводят сравнительную термометрию; при некрозе участка кишки необходимы резекция в пределах здоровой ткани, терминальная илеостомия (по показаниям).
Основной метод лечения у взрослых — оперативный.
3Острая странгуляционная кишечная непроходимость, клиника, диагностика, лечение.
Странгуляционная кишечная непроходимость - отдельный вид кишечной непроходимости, когда, кроме сжатия просвета кишки, возникает сжатие сосудов и нервов брыжейки, что быстро приводит к нарушению кровообращения в кишечнике и может вызвать некроз участка кишки.
Различают три вида странгуляционной кишечной непроходимости: заворот, узлообразование и защемления.
Заворот наблюдают в тех отделах кишечника, где есть брыжейка. Способствуют его появлению рубцы и сращения в брюшной полости, длинная брыжейка кишки, голодание с последующим переполнением кишечника грубой пищей, усиленная перистальтика кишечника. Узлообразование может возникать на любом уровне тонкой и толстой кишок, где подвижная брыжейка. Чаще узлы образуются из петель тонкой кишки и сигмовидной кишки. Защемительное кольцо формируется тонкой кишкой, а защемляется сигмовидная кишка.
Заворот тонкой кишки чаще наблюдают в подвздошном отделе. Различают завороты по оси кишки и по оси брыжейки. Начало заболевания острое, боль имеет схваткообразный характер и локализуется в верхнем отделе брюшной полости или около пупка. Одновременно с болью появляются тошнота, рвота, которые не приносят облегчения. У всех больных быстро наступает задержка стула и газов. Лицо бледное, цианоз губ, выражение лица страдальческое, язык сухой. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. В начале заболевания перистальтика заметна на глаз (симптом шланги), при аускультации выслушивают усиленные перистальтические шумы кишечника, живот нормальной конфигурации, мягкий, болезненный в месте странгуляции. Быстро появляются симптомы Валя. Через 6-8 часов все явления несколько уменьшаются. Перистальтика кишечника ослабевает или вовсе отсутствует. Часто можно определить симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. В анализе крови определяют нейтрофильный лейкоцитоз, эритроцитоз, увеличение гемоглобина, уменьшение количества альбумина, гипохлоремию. Рентгенологически диагностируют чаши Клойбера, расположенные в мезогастральном участке.
Заворот слепой кишки сопровождается на рентгеноснимке, при лежачем положении больного, значительным вздутием единой петли толстой кишки. В связи с тем, что в хорошо подвижной слепой кишке может возникнуть заворот, она занимает одно из трех положений:
а) под правой половиной диафрагмы;
б) перед позвоночником;
в) влево от хребта, где следовало ожидать наличие сигмовидной кишки.
Чаще искаженная слепая кишка расположена слева, порой – перед позвоночником , очень редко - с правой стороны. Скрученная раздутая слепая кишка может иметь почковидную или овально-круглую форму. Воронкообразную форму она имеет при локализации раздутой петли справа или слева, кругло-овальную - при локализации перед позвоночником. Почковидная форма слепой кишки возникает при ее искажении вокруг поперечной или продольной оси, кругло-овальная - при искажении вокруг косой оси. В участке раздутого кишечника хорошо видно сокращение стенки слепой кишки и выраженную гаустрацию, исчезновение которых свидетельствует о возможности появления некроза кишки.
Заворот илеоцекального угла появляется в 4% случаев от всех заворотов. Различают три вида заворотов илеоцекального угла: вокруг оси брыжейки, вокруг своей продольной оси и перегиба, вокруг своей поперечной оси. Завороты чаще наблюдают в старшем возрасте, поскольку подвижность кишки увеличивается с возрастом. Заболевание начинается остро сильной болью в животе, преимущественно в правой подвздошной области и вокруг пупка, рвотой, задержкой стула и газов. Раздутая слепая кишка в большинстве случаев вызывает асимметрию живота, симптомы Валя. Для данного вида непроходимости характерны ложные позывы на стул и западения правой подвздошной области - симптом Шимана-Данса. При рентгенологическом исследовании в правой подвздошной области определяют раздутую слепую кишку и широкий горизонтальный уровень, левее - несколько тонкокишечных чаш.
Заворот поперечно-ободочной кишки встречается редко и составляет 0,5% от всех заворотов кишечника. Клиническая картина напоминает симптоматику острой странгуляционной непроходимости. При осмотре и пальпации в средней части живота можно определить болевые опухолевидные образования. Положительными являются симптомы Матье-Склярова, Грекова. При рентгенологическом исследовании выявляют широкую чашу Клойбера в мезогастральном участке. При установлении диагноза важную роль играют немедленные ирригография и колоноскопия, с помощью которых можно определить уровень непроходимости.
Заворот сигмовидной кишки - наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Болеют в основном мужчины преклонного возраста. Заворот сигмовидной кишки связан с развитием складок слизистой оболочки вследствие рубцовых изменений в стенке кишки. Возникает при наличии длинной сигмовидной кишки и узкого корня брыжейки. Начало заболевания бывает острым. Боль имеет схваткообразный характер и локализуется чаще слева. Рвота длительное время может отсутствовать, а затем становится частым явлением, с каловым запахом. Кожные покровы бледные, пульс частый. Язык сухой. Всегда наблюдают задержку стула и газов. В ранних стадиях заболевания обнаруживают синдром Валя, определяют позитивные симптомы Матье-Склярова, Кивуля, Спасокукоцкого. У больных резко выраженная интоксикация, нарушена гемодинамика. Положительными бывают симптомы Грекова, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологическом исследовании определяют раздутую газом сигмовидную кишку в виде большой подковы и широкие уровни у ее основания, симптом "светлого живота".
Узлообразование - самая тяжелая форма странгуляционной непроходимости. Известны случаи смерти через 12 часов от начала заболевания, что объясняется ранней гангреной кишки, исключением значительной части кишечника, шоком.
Узлообразование дает очень высокий процент летальности, который достигает 40-50%, несмотря на проведение раннего оперативного вмешательства. Возникает чаще ночью. В узлообразовании всегда участвуют два отдела кишечника, чаще сигмовидная и тонкая кишки.
К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи.
В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки. Впоследствии развивается перитонит.
Заворот слепой кишки возможен в тех случаях, когда кишка имеет собственную брыжейку или общую с брыжейкой тонкой кишки. Наиболее часто бывает заворот сигмовидной кишки. Помимо значительной длины брыжейки завороту способствует рубцовое сморщивание корня брыжейки сигмовидной кишки при мезосигмоидите. Следствием этого является сближение петель кишки, которые располагаются почти параллельно (по типу "двустволки"). При усилении перистальтических сокращений или переполнения плотным и газообразным содержимым кишка легко закручивается вокруг своей оси, что приводит к непроходимости.
Клиника и диагностика: завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника. Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. . Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова). При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1–2 ч от начала заболевания.
Прогноз: при заворотах тонкой кишки плохой. Летальность постигает 30%. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки.
Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области Рвота появляется в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана–Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки.
При выслушивании живота отмечают характерные звонкие с металлическим оттенком перистальтические шумы. В дальнейшем, по мере развития перитонита, перистальтические шумы ослабевают.
На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещена кнутри и кверху. В зоне проекции кишки виден большой (длиной до 20 см) горизонтальный уровень жидкости. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами.
Боли носят такой же характер, как и при других формах странгуляционной непроходимости. Они возникают внезапно, интенсивные, локализуются обычно в нижних отделах живота и в области крестца. Рвота одно- и двукратная. Фекалоидной рвоты, как правило, не бывает. Она появляется лишь с развитием перитонита. Ведущим симптомом является задержка стула и газов. Живот резко вздут. Асимметрия проявляется выбуханием верхних отделов правой его половины. При этом живот приобретает характерный "перекошенный" вид.
Вследствие сильного вздутия ободочной кишки все внутренние органы и диафрагма оттесняются кверху. В связи с этим у больных затрудненное дыхание и нарушается сердечная деятельность.
При рентгеноскопии видна резко раздутая газами сигмовидная кишка, которая занимает почти всю брюшную полость и дает характерный симптом "светлого живота", на фоне которого видны 1–2 чаши Клойбера с длинными уровнями жидкости. Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны.
Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке Узлообразование кишок (nodulus intestini). Протекает с тяжелыми нарушениями кровообращения в сосудах брыжейки и ранним некрозом больших отрезков тонкой и толстой кишки. Наблюдается у 3 4% всех больных острой кишечной непроходимостью. Этиология- в узлообразовании принимают участие не менее двух кишечных петель. Одна из кишечных петель, сложенная в виде двустволки вместе со своей брыжейкой, образует ось, вокруг которой вторая петля кишки также вместе с ее брыжейкой закручивается на один или несколько оборотов, сдавливает первую петлю и сама подвергается странгуляции. В результате образования узла просвет кишечника оказывается перекрытым не менее чем на двух уровнях.
В узлообразовании обычно принимают участие тонкая кишка и подвижные, имеющие собственную брыжейку отделы толстой кишки. Наиболее частыми видами межкишечных узлов являются узлы между тонкой кишкой и сигмовидной или тонкой кишкой и слепой, которая в этих случаях имеет собственную брыжейку. Узлообразование между петлями тонкой кишки (тощей и подвздошной) наблюдается редко. Кровоснабжение в сосудах брыжеек странгулируемой и странгулирующей кишки в начальных стадиях заболевания нарушается в различной степени. В начале заболевания обычно в большей степени страдает кровоснабжение в странгулируемой петле. Затем быстро нарушается кровоснабжение обеих петель, и они оказываются в состоянии некроза.
Клиника и диагностика: предполагать узлообразование кишок надо в тех случаях, когда клинические и рентгенологические признаки странгуляции тонкой кишки сочетаются с признаками непроходимости толстой кишки, невозможно введение высокой клизмы, имеются "баллонообразная" ампула прямой кишки и горизонтальные уровни жидкости в левых отделах толстой кишки (наряду с уровнями жидкости в тонкой кишке) Лечение: хирургическое.
В ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.
Прогноз: часто неблагоприятный. Летальность составляет около 25%. Инвагинация кишок (invaginacio intestini). Инвагинация – вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко.
Резекця: при некрозе кишки в пределах 30-40 см проксимальнее и 15-20 см дисталь- нее видимого участка некроза. Следует определить показания к интубации кишечной трубки и выбрать ее метод, произвести санацию и дренирование брюшной полости при наличии перитонита.
|
Лечение странгуляционных форм острой кишечной непроходимости Все формы странгуляционной кишечной непроходимости подлежат срочному хирургическому вмешательству. Операцию рекомендуют производить под общим обезболиванием с обязательным введением в брыжейку кишечника 0,25—0,5% раствора новокаина. При проведении операции под местной анестезией необходимо предварительно произвести двухстороннюю новокаино-вую поясничную блокаду по А. В. Вишневскому. Наилучшие условия для выполнения операции дает срединный доступ. Производится обычно срединная ла-паротомия, при заворотах сигмовидной и слепой кишок операция может быть выполнена через нижний срединный доступ. При неясной локализации непроходимости вначале производят нижнюю срединную лапаротомию, после ревизии брюшной полости, при необходимости, разрез расширяется кверху. Операция состоит в расправлении заворота (детор-зия), при гангрене кишки производится резекция кишечника. После расправления заворота при наличии пареза кишечника, переполнения его кишечным содержимым необходимо произвести освобождение тонкого кишечника от содержимого и газов путем пункции толстой иглой или энтеротомии после предварительного наложения кисетного шва. Насильственное вправление раздутых петель недопустимо в связи с опасностью шока, надрывов серозы, разрывов кишечника и повторных заворотов в послеоперационном периоде. Место пункции следует тщательно ушить кисетным и узловыми шелковыми швами. Резекция кишки показана также при сомнениях в жизнеспособности кишечной петли, когда согревание теплым физиологическим раствором не восстанавливает перистальтику и при отсутствии пульсации сосудов брыжейки. Оценка жизнеспособности кишки должна производиться с большой осторожностью, учитывая, что некротические изменения появляются вначале в слизистой оболочке, а серозные покровы поражаются в последнюю очередь и могут быть мало измененными при обширном некрозе слизистой кишечника. Резекция должна производиться в пределах здоровых тканей, обязательно с удалением не менее 30— 40 см приводящей петли тонкого кишечника. Однако необходимо предостеречь от чрезмерных, в частности, тотальных резекций тонкого кишечника. Во время резекции следует обязательно опорожнить приводящий отдел тонкого кишечника от содержимого и газов с помощью электроотсоса через просвет кишечника. |
4Динамическая непроходимость кишечника, причины, клиника, диагностика и лечение.
Динамическую непроходимость кишечника вызывают нарушения нейрогуморальной регуляции моторной функции кишечника. Каких-либо механических причин, препятствующих нормальному про движению кишечного содержимого, при этом нет. Паралитическая кишечная непроходимость обусловлена полным прекращением перистальтики, ослаблением тонуса мышечного слоя кишечной стенки. Кишка переполнена газообразным и жидким содержимым.
Этиология: чтобы вызвать стаз кишечного содержимого и клинические проявления динамической кишечной непроходимости, достаточно того, чтобы был парализован не весь кишечник, а лишь какой-либо его отдел Отсутствие пропульсивной перистальтической волны обусловливает застой в приводящем отрезке кишки. Паралитическая непроходимость кишечника развивается как осложнение различных заболеваний и травм органов брюшной полости. Все перитониты ведут к появлению симптомов паралитической непроходимости. Нередко паралитическая непроходимость кишечника осложняет нехирургические заболевания органов грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства (инфаркт миокарда, острая плевропневмония, плеврит, мочекаменная болезнь и др.).
Отдельную и тяжелую группу динамической паралитической непроходимости составляют те виды, которые возникают на почве острых нарушений кровообращения в мезентериальных сосудах (тромбозы и эмболии верхнебрыжеечной артерии) (см раздел "Заболевания периферических артерий") Клиника и диагностика: основными симптомами динамической паралитической непроходимости являются боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкойлокализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план.
Рвота, второй по частоте симптом паралитической непроходимости, обычно многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. У худощавых больных удается пальпировать растянутые в виде цилиндров петли тонкой кишки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена).
Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в первые часы общее состояние больных от нее страда ет мало, но затем, спустя 3–4 ч, быстро начинают нарастать ги поволемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сердечной деятельности.
Диагноз паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего к ее развитию.
При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непроходимости характерны: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно. Лечение: комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса, приведшего к развитию пара литической кишечной непроходимости. С целью восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики.
При консервативном лечении паралитической непроходимости применяют аминазин. снижающий угнетающее действие на перис тальтику симпатической эфферентации и антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), активирующие перистальтику путем усиления функции парасимпатической нервной системы. Необходима определенная последовательность в использовании этих препаратов. Вначале вводят аминазин или аналогичные ему препараты, через 45–50 мин прозерин. Хороший эффект дает также и электростимуляция кишечника. Больным необходима постоянная декомпрессия желудка и ки шечника путем назогастральной катетеризации двенадцатиперстной и тонкой кишки, зондом Миллера – Эббота.
Нарушения гомеостаза корригируют по общим принципам лс чения острой кишечной непроходимости Хирургическое лечение при паралитической кишечной непроходимости показано редко в случаях возникновения кишечной непроходимости на фоне перито нита, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, а также при смешанном варианте кишечной непроходимости (сочетание механичес кого и паралитического компонентов) Спастическая кишечная непроходимость сравнительно редкий вид динамической кишечной непроходимости. Прекращение продвижения кишечного содержимого обусловлено возникновением стойкого спазма мышечного слоя стенки кишки. Этиология.
Стойкий спазм кишечника возникает, при отравлении тяжелыми металлами (свинцом), никотином; при порфириновой болезни, при уремии.
Длительность спазма может быть различная: от нескольким минут до нескольких часов.
Клиника и диагностика: спастическая кишечная не проходимость может быть в любом возрасте. Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом – сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычно распространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати, кричит.
Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не у всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больного нарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногда брюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму. При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническое состояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера, расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке.
Лечение: консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтические процедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания.
5Механическая непроходимость кишечника, причины, клиника, диагностика, методы операций. Профилактика.
Механическая непроходимость тонкого кишечника. В первую очередь необходимо выяснить, если ли непроходимость, а затем надо решить, является она простой или странгуляционной.
Диагноз простой непроходимости основывается на триаде симптомов:
спастические боли в животе (сосредоточены в области пупка или в эпигастрии; если боль, начавшись со спазмов, становится сильной и постоянной, то вероятно ущемление;
рвота появляется рано при непроходимости тонкого кишечника и поздно при непроходимости толстого;
при полной непроходимости имеет место запор, но если непроходимость частичная, может быть понос.
Странгуляционная непроходимость встречается примерно в 25% случаев механической непроходимости тонкого кишечника и может быстро (в течение 6 ч) прогрессировать до гангрены; проявляется постоянной сильной абдоминальной болью либо сразу же, либо через несколько часов после начала спастических болей.
Физикальное исследование дает указания на диагноз. Следует тщательно осмотреть живот на предмет шрамов и грыжевых ворот. В отсутствие ущемления живот при пальпации безболезненный; типична гиперактивная звонкая перистальтика с приступами, совпадающими со схваткообразными болями. При ущемлении живот становится болезненным при пальпации; аускультация живота выявляет полное "молчание" или минимальную перистальтику; иногда прощупываются плотные образования. Однако наверняка ущемление можно диагностировать только при лапаратомии. Шок или олигурия представляют собой серьезные симптомы, которые указывают на странгуляционную непроходимость либо на позднюю стадию простой непроходимости; в этом случае лечение должно начаться безотлагательно. Если локализация непроходимости неясна, ректальное или тазовое обследование иногда может быть дополнено колоноскопией.
Диагноз обычно подтверждается при рентгенологическом исследовании брюшной полости в положениях лежа на спине и сидя. Тонкокишечные арки с лестничным расположением на рентгенограммах типичны для непроходимости тонкого кишечника, но встречаются также при поражениях, обтурирующих просвет восходящей ободочной кишки. На рентгеновских снимках, сделанных при вертикальном положении тела, бывают видны уровни жидкости в кишке. При непроходимости верхней части тощей кишки расширенные петли могут отсутствовать.
В случае странгуляционной непроходимости со слепой петлей, что может встречаться при заворотах кишки, рентгенологическое исследование также может не обнаружить никаких расширенных петель, но может наблюдаться плотное образование, свидетельствующее об инфаркте кишки. Чтобы исключить поражения толстой кишки, обычно используется бариевая клизма. В сомнительных случаях непроходимости тонкого кишечника барий можно дать перорально. Однако пероральное применение бария противопоказано, если предполагается непроходимость толстой кишки.
Механическая непроходимость толстого кишечника. Симптомы обычно развиваются более постепенно, чем при непроходимости тонкого кишечника. К ним относятся усиливающийся запор, переходящий в стойкий и приводящий к вздутию живота. Если илеоцекальная заслонка функционирует нормально, рвоты может не быть; если же она не препятствует рефлюксу содержимого толстой кишки в подвздошную, возможна рвота, но обычно через несколько часов. Спазмы в животе, не сопровождающиеся стулом, локализованы в нижней части живота.
При физикальном исследовании обычно наблюдается вздутый живот с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, и прямая кишка пуста. Может прощупываться плотное образование, соответствующее локализации опухоли, перекрывающей просвет. В отличие от непроходимости тонкого кишечника, спайки редко являются причиной непроходимости толстого кишечника и странгуляционная непроходимость (за исключением случаев с заворотом) бывает редко. Однако непроходимость может приводить к значительному растяжению и разрыву слепой кишки. При опухоли или дивертикулите в области нарушений проходимости возможна перфорация. Общие симптомы при непроходимости толстого кишечника гораздо менее выражены, чем в случае тонкой кишки; дефицита жидкости или электролитов обычно нет.
Диагноз. Если непроходимость вызвана раковой опухолью или дивертикулитом, на рентгенограмме живота видно растяжение толстой кишки проксимальнее места поражения. Если слепая кишка расширена до 13 см в диаметре, то велика опасность разрыва и показана немедленная операция. Для точного определения участка непроходимости делают предварительную эндоскопию или бариевую клизму. Эндоскопия должна предшествовать исследованиям с использованием бария.
Заворот часто начинается внезапно. Всегда возможны ущемление питающих кишку сосудов и развитие гангрены. Заворот слепой кишки может быть диагностирован на основании рентгенограммы по наличию большого газового пузыря в середине брюшной полости или в левом верхнем квадранте живота.
Заворот сигмовидной кишки встречается обычно у пожилых людей. При завороте как сигмовидной, так и слепой кишки бариевая клизма позволяет установить участок непроходимости по типичной деформации в виде птичьего клюва в месте перекрута.
Лечение частичной механической кишечной непроходимости
При частичной механической кишечной непроходимости, когда часть жидкостей и пищи свободно передвигается по пищеварительному каналу, дополнительные меры лечения после стабилизации состояния пациента в больнице могут не потребоваться. Врач может рекомендовать специальную низковолокнистую диету на основе пищевых продуктов, не затрудняющих пищеварение. Если частичная закупорка кишечника не исчезает самостоятельно через какое-то время, для восстановления нормальной работы кишечника может потребоваться хирургическое вмешательство.
Лечение полной механической кишечной непроходимости
Полная механическая кишечная непроходимость предполагает невозможность передвижения пищи и жидкостей по пищеварительному каналу. В этом случае для устранения непроходимости требуется операция. Процедура зависит от причины кишечной непроходимости и расположения пораженной части кишечника. Обычно операция предполагает удаление закупорки и отмерших участков кишечника.
Профилактика непроходимости кишечника
1. Своевременное обнаружение новообразований кишечника 2. Предупреждение формирования спаек 3. Устранение глистных инвазий 4. Своевременное лечение острых кишечных инфекций 5. Грамотное питание 6. Здоровый образ жизни и больше движения (особенно в преклонном возрасте) 7. Необходимо изучить признаки острой кишечной непроходимости и при подозрении на это заболевание немедленно обращаться к врачу.
6Спаечная болезнь, причины, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
Спаечная болезнь образуется в результате травм брюшины (тонкая гладкая пленка, которая выстилает брюшную полость и окутывает все ее органы).
Травма брюшины может быть вызвана:
в результате проведения операции на органах брюшной полости;
воспалительных процессов брюшной полости (туберкулез и гинекологические заболевания);
травмой брюшной полости;
наличием инородных тел в брюшной полости.
Спайки, которые образовались в брюшной полости, способствуют расстройству нормальной кишечной перистальтики. В дальнейшем затрудняется опорожнение содержимого кишечных петель, тошнота, возникают вздутие живота, болевые ощущения в животе и запоры.
Натяжение спаек способствует усилению боли. Боли возникают чаще с усиливающимся эффектом при физических нагрузках и неправильном питании. Также спайки формируют перетяжку кишечной петли и вызывают ОКН (острую кишечную непроходимость).
Клинические формы спаечной болезни
с болевым синдромом в брюшной полости;
с периодически повторяющимися приступами ОКН.
Cимптомы спаечной болезни
При спаечной болезни с периодически повторяющимися приступами ОКН наряду с болями в животе и запорами наблюдается приступы острой кишечной непроходимости с типичной клинической симптоматикой:
схваткообразные боли в животе;
рвота;
нарушение отхождения газов;
вздутие живота.
Спаечная болезнь
Если в малом тазу развивается воспаление, ткани в его очаге становятся отечными, а поверхность брюшины покрывается налетом, содержащим белок фибрин. Пленка фибрина на поверхности склеивает соседние поверхности друг с другом, отчего возникает механическое препятствие для распространения воспаления. В местах склеивания внутренних органов образуются сращения в виде прозрачных или белесых пленок. Они называются спайками.
Конечно, воспалительный процесс в брюшной полости не всегда приводит к спайкам. При вовремя начатом и правильно проведенном лечении вероятность образования спаек уменьшается. Спайки образуются в том случае, когда острый процесс переходит в хронический, а процесс заживления затягивается.
Созданные спайки могут мешать нормальному функционированию внутренних органов. Например, уменьшившаяся подвижность петель кишечника может привести к кишечной непроходимости. Если спайки затрагивают маточные трубы, яичники, матку, они могут создать проблемы для попадания яйцеклетки в маточную трубу, для передвижения сперматозоидов по маточной трубе, для встречи сперматозоидов и яйцеклетки и последующего продвижения зародыша к месту прикрепления в полости матки. Спайки могут вести даже к бесплодию.
Три формы спаечной болезни
Острая. Симптомы: внезапная или постепенно усиливающаяся боль, рвота, повышение температуры, усиленная перистальтика кишечника, рвотой, подъемом температуры. Раздражение брюшины, тахикардия. Далее наблюдается вздутие кишечника и отсутствие перистальтики, наблюдается цианоз, жажда, сонливость, прострация, нарушение водного обмена - сначала внеклеточная, а затем и внутриклеточная дегидратация (обезвоживание). Нарушается минеральный обмен - резко падает уровень калия и натрия в крови, что ведет к общей слабости, гипотензии, ослаблению или исчезновению рефлексов. Нарушается белковый и водно-солевой обмен. При исследовании крови наблюдается лейкоцитоз.
Периодическая (интермиттирующая). Приступы боли появляются периодически, с разной интенсивностью. Появляются диспептические расстройства, запоры, дискомфорт. Больные с этой формой неоднократно попадают в хирургические отделения
Хроническая. Симптомы: ноющие боли в животе, дискомфорт, запоры, снижение массы тела, периодические приступы острой кишечной непроходимости.
Причины спаечной болезни
Основные причины появления спаек таковы:
аппендицит
воспаление органов малого таза (наиболее частая причина)
механические повреждения брюшины и органов брюшной полости и малого таза (в результате травм)
кровоизлияние в брюшную полость (особенно при инфицировании разлившейся крови, но также, например, кровотечение при внематочной беременности)
химическое воздействие (антибиотики, спирт, йод, тальк, сульфаниламидные препараты и так далее)
операции на органах брюшной полости и малого таза (образованию спаек способствует, например, наличие инородных тел в брюшной полости во время операций - салфеток или дренажей)
эндометриоз
Профилактика
Основные методы профилактики включают:
своевременное выполнение операций при острых заболеваниях органов брюшной полости без использования грубых дренажей и тампонов
промывание брюшной полости
интенсивная антибиотикотерапия во время оперативного вмешательства и после него
использование антикоагулянтов
использование фибринолитических препаратов (препаратов, растворяющих фибрин
стимуляция моторики кишечника
Диагностика
Среди используемых методов диагностики:
Анамнез
Исследование крови
Рентгенодиагностика (используются различные методики в зависимости от локализации проблемы - например, введение бариевой каши через зонд или ирригоскопия)
Гинекологический осмотр (позволяет заподозрить спаечный процесс)
УЗИ (не дает достоверных результатов)
Магнитно-резонансная томография
Лапароскопия
Лечение
Два основных способа - консервативное и оперативное. Оперативное вмешательство может использоваться при остром приступе непроходимости кишечника (срочная, экстренная операция) или при рецидивирующем течении спаечной болезни (плановая операция).
В гинекологии основной метод - лапароскопия. Производится рассечение и удаление спаек.
При этом можно использовать различные способы:
лазеротерапия - рассечение спаек при помощи лазера
электрохирургия - рассечение спаек с помощью электроножа
аквадиссекция - рассечение спаек с помощью воды под давлением
Профилактика спаечной болезни
Основные методы профилактика спаечной болезни включают:
своевременное выполнение оперативного вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости без применения грубых дренажей и тампонов;
промывание брюшной полости, иногда - проведение перитонеалъного диализа;
интенсивную антибиотикотерапию на фоне и после оперативного вмешательства - препаратами выбора являются антибиотики группы тетрациклинов, цефалоспоринов, сульфаниламидов;
применение антикоагулянтов (гепарин, фраксипарин), преднизолона с новокаином;
стимуляция моторики кишечника (прозерин);
использование фибринолитических препаратов (препаратов, растворяющих фибрин, вокруг которого образуются спайки) - хемотрипсин, трипсин, фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа.
Внимание! Выбор препаратов и схем лечения зависит от каждого конкретного случая и может быть сделан только лечащим врачом.
ІV.Наружные грыжи живота.
1Виды ущемления при грыжах живота.
Эластическое
1. Пристеночное (грыжа Рихтера)
2. Ретроградное
3. Грыжа Литтре
Каловое
Комбинированное
Эластическое ущемление. Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.
Пристеночное (рихтеревское) ущемление кишки. Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.
Ретроградное (обратное) ущемление кишки. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.
Каловое ущемление. Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.
Грыжа Литтре - это ущемление дивертикула Меккеля в паховой грыже. Эту патологию можно приравнять к обычному пристеночному ущемлению с той только разницей, что в связи с худшими условиями кровоснабжения дивертикул быстрее подвергается некрозу, чем обычная стенка кишки.
2Общая симптоматика ущемленных грыж живота.
При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости), всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.
Для ущемления характерны четыре признака:
1) резкая боль в области грыжи или по всему животу;
2) невправимость грыжи;
3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания;
4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она возникает, как правило, в момент сильного физического напряжения и не стихает, даже если оно прекращается. Боль настолько сильна, что больному становится трудно удержаться от стонов и крика. Поведение его беспокойно, кожные покровы бледнеют, нередко развиваются явления настоящего болевого шока с тахикардией и снижением артериального давления.
Боль чаще всего иррадиирует по ходу грыжевого выпячивания; при ущемлении брыжейки кишечника наблюдается иррадиация в центр живота и эпигастральную область. В подавляющем большинстве случаев боль остается очень сильной в течение нескольких часов вплоть до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамураль-ных нервных элементов. Иногда боль может принимать схваткообразный характер, что связано с развитием кишечной непроходимости.
Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпячивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке произвести вправление.
Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпячивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в момент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка). Этот симптом трудно оценить при больших вентральных грыжах, в которых содержится значительная часть брюшных органов. В таких ситуациях при кашле трудно определить передаётся кашлевой толчок на грыжу, или она сотрясается вместе со всем животом. Для правильной интерпретации данного симптома в подобных случаях нужно не положить ладонь на грыжевое выпячивание, а охватить его двумя руками. В случае положительного симптома кашлевого толчка хирург ощущает увеличение грыжи.
Перкуторно над ущемлённой грыжей обычно определяется притупление за счёт грыжевой воды (если в грыжевом мешке содержится кишка, то в первые часы ущемления выслушивается тимпанит).
Ущемление нередко сопровождается однократной рвотой, которая вначале носит рефлекторный характер. В дальнейшем, по мере развития кишечной непроходимости и гангрены кишки, она становится постоянной. Рвотные массы приобретают зеленовато-бурый цвет с неприятным запахом. Поскольку ущемление кишки (исключая грыжу Рихтера) осложняется острой кишечной непроходимостью, оно сопровождается всеми характерными симптомами Частичное ущемление толстой кишки, например слепой кишки в скользящей паховой грыже, явлений непроходимости не вызывает, но вскоре после ущемления наряду с болью появляются учащенные ложные позывы к дефекации (тенезмы). Пристеночное ущемление мочевого пузыря в скользящей грыже сопровождается дизурическими расстройствами: учащенным болезненным мочеиспусканием, гематурией.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, в случаях многолетнего использования бандажа вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких пациентов, если возникает подозрение на ущемление, важно выявить изменения характера болевого синдрома, момент появления интенсивной боли и других необычных симптомов.
Длительное ущемление, как уже говорилось, приводит к развитию флегмоны грыжевого мешка. Клинически это проявляется синдромом системной воспалительной реакции и характерными местными признаками: отеком и гиперемией кожных покровов, резкой болезненностью и флюктуацией над грыжевым выпячиванием.
В конечном счете, длительное ущемление заканчивается, как правило, развитием разлитого перитонита вследствие перехода воспалительного процесса на брюшную полость, либо за счёт перфорации резко растянутого и истонченного приводящего отдела ущемленной кишки.
Выше была изложена картина, присущая главным образом эластическому ущемлению. Каловое ущемление имеет те же закономерности развития, но протекает оно менее бурно. В частности, при каловом ущемлении не столь выражен болевой синдром, медленнее развиваются явления интоксикации, позже наступает некроз ущемленной кишки. Тем не менее, каловое ущемление так же опасно, как и эластическое, поскольку конечный исход этих двух видов ущемления одинаков, поэтому лечебная тактика при них едина.
3Диагностика ущемленных грыж живота.
Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Необходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.
Физикальное обследование больного должно быть очень внимательным, так как начальная картина ущемления имеет сходные черты с некоторыми другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В связи с этим при болях в животе, прежде всего, необходимо осмотреть все те «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами. Настоятельная необходимость такого осмотра возникает потому, что иногда встречаются так называемые первично ущемленные грыжи. В это понятие включают грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза. Особенно часто первичному ущемлению подвергаются грыжи редких локализаций: спигелиевой (полулунной) линии, поясничных областей, запирательного канала и др.
При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в области грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. Наличие последней в случае ущемления грыжи может быть также установлено при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера).
4Принципы оказания неотложной помощи при ущемленных грыжах.Тактика хирурга.
Догоспитальный этап:
1. При болях в животе необходим целенаправленный осмотр больного на наличие грыжи.
2. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, пациент подлежит экстренной госпита лизации в хирургический стационар.
3. Опасны и недопустимы попытки насильственного вправления ущемленных грыж.
4. Применение обезболивающих препаратов, ванн, тепла или холода больным с ущемленными грыжами противопоказано.
5. Больного доставляют в стационар на носилках в положении лежа на спине.
Стационарный этап:
1. Основанием для диагноза ущемленной грыжи являются:
а) наличие напряженного, болезненного и не вправляющегося самостоятельно грыжевого выпячивания при отрицательном кашлевом толчке;
б) клинические признаки острой кишечной непроходимости или перитонита у больного с грыжей.
2. Определяют: температуру тела и температуру кожи в области грыжевого выпячивания. Если выявляют признаки местного воспаления, проводят дифференциальную диагностику между флегмоной грыжевого мешка и другими заболеваниями (паховой аденофлегмоной, острым тромбофлебитом аневризматически расширенного устья большой подкожной вены).
3. Лабораторные исследования: общий анализ крови, сахар крови, общий анализ мочи и другие по показаниям.
4. Инструментальные исследования: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, обзорная рентгенография брюшной полости, по показаниям – УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания.
5. Консультации терапевта и анестезиолога, в случае необходимости - эндокринолога.
Тактика хирурга при ущемленной грыже
1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.
Возможны различные варианты мнимого вправления. например, при грубых манипу-ляциях можно:
- отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку.
- оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость;
- переместить в многокамерном грыжевом мешке ущемленные внутренности из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке.
2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат опера-ции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является аго-нальное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:
- введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;
- опорожнение мочевого пузыря;
- теплая очистительная клизма;
- обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
- приподнимание таза.
Все больные с ущемленными грыжами
и воспалительными инфильтратами в зоне типичных локализаций грыжевых во-
рот должны быть экстренно госпитализированы.
Больные, у которых ущемленная грыжа самостоятельно вправилась или бы-
ла кем-либо вправлена, тоже подлежат госпитализации (особенно лица пожи-
лого и старческого возраста), так как первые признаки перитонита, разви-
вающегося вследствие омертвения вправленной, кишечной петли, могут быть
почти незаметными. Вправление ущемленной грыжи при оказании неотложной
помощи недопустимы. Исключение составляют больные, находящиеся в крайне
тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущем-
ления прошло не более 1-2 ч. В этих случаях, поскольку операция предс-
тавляет для больного значительно больший риск, чем вправление грыжи,
можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную по-
лость. Если это мероприятие оказывается безуспешным, то сольного, нес-
мотря на тяжесть состояния, необходимо оперировать. Следует помнить, что
ручной способ вправления может привести к мнимому вправлению грыжи в
предбрюшную клетчатку вместе с ущемляющим кольцом.
V. Закрытая травма живота.
Клиника закрытой травмы живота при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости.
Симптомы разрыва паренхиматозных органов. Признаками внутреннего кровотечения являются бледность, слабость, жажда, перкуторно определяемое наличие жидкости в отлогих местах живота, перемещающейся при перемене положения тела, частый пульс слабого наполнения, учащенное и поверхностное дыхание без участия мышц передней брюшной стенки, полуобморочное состояние. Для разрыва селезенки характерен симптом «ваньки-встаньки». Боль при разрыве печени часто иррадиирует в правую лопатку и плечо. При внутреннем кровотечении уровни гемоглобина и артериальное давление снижаются спустя некоторое время после травмы.
Забрюшинные кровоизлияния могут быть различной величины: от незначительных местных гематом до обширных кровоизлиянии, распространяющихся за брюшиной вплоть до надлобковой области. Наиболее частой причиной забрюшинных гематом является разрыв почки. При этом в области почки всегда возникает боль, часто отмечается выбухание в поясничной области вследствие образования гематомы. Выявляют положительный симптом Пастернацкого, гематурию разной интенсивности.
2Клиника закрытой травмы живота при повреждении полых органов брюшной полости.
Симптомы повреждения полых органов пищеварения при закрытой травме живота встречаются реже, чем симптомы повреждения паренхиматозных органов. Симптоматика данной патологии разнообразна. Некоторые симптомы появляются сразу же после травмы, другие - в более позние сроки. Часто вначале возникает шок. В ранние сроки после травмы пульс учащен. Отмечается боль в животе, которая вначале локализована, а затем становится разлитой. Очень важным ранним симптомом является напряжение мышц брюшной стенки. Печеночная тупость часто исчезает при разрывах желудка и очень редко - при разрывах кишок. В более поздние сроки нарастают симптомы перитонита: постепенно увеличивается вздутие живота, появляются икота и рвота, язык обложенный и сухой, симптом Щеткина определяется по всему животу, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются. Пульс частый и малый. Кроме клиники перитонита, при разрывах полых органов всегда имеются признаки кровотечения, выраженные в большей или меньшей степени.
3Диагностика закрытой травмы живота при повреждении паренхиматозных органов брюшной полости.
Анамнез. Прежде всего, нужно установить механизм травмы, так как он часто определяет локализацию и вид повреждения. Ранение или удар в области нижних ребер справа или слева вызывает повреждение печени и селезенки, в нижние отделы живота – полых и паренхиматозных органов. При падении с высоты на ноги возникают отрывы и разрывы кишечника, его брыжейки, забрюшинные гематомы. При сдавлении живота возникают повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Для повреждений органов брюшной полости характерны жалобы на боли постоянного характера определенной локализации и интенсивности. Наиболее выражены боли при разрыве полых органов, они быстро приобретают разлитой характер из – за перитонита. Резкое усиление болей при движении или изменении положения тела является одним из симптомов разрыва кишки. Повреждениям печени свойственны боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, ключицу. Травма селезенки может сопровождаться слабостью, головокружением болями в левом подреберье, отдающие в левую половину шеи, ключицу, плечо (френикус симптом). При повреждениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки боли локализуются в эпимезогастрии и опоясывают. Тошнота и рвота встречаются при повреждениях полых и паренхиматозных органов. Примесь крови в рвотных массах свидетельствует о повреждениях желудка и ДПК. Задержка стула и газов развивается при повреждениях полых органов из-за перитонита. Появление в кале примеси крови говорит о травме толстой кишки.
Объективное обследование. Положение больного вынужденное на спине или боку с поджатыми к животу коленками. Для внутрибрюшных кровотечений характерны бледность кожных покровов, симптом «ваньки-встаньки», беспокойство больного или безучастность. Пульс слабого наполнения, учащенный. Живот напряжен и болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии выявляется притупление в боковых отделах живота. При повреждении полых органов исчезает печеночная тупость. Для забрюшинной гематомы характерен симптом Джойса (ограниченное притупление перкуторного звука, не смещаемое при перемене положения тела).
Клиника-лабораторные методы исследования. Снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита свидетельствует о внутреннем кровотечении, лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево – о перитоните, диастазурия и повышение уровня амлазы в крови – о травме поджелудочной железы.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при повреждениях полых органов выявляется «симптом серпа» (признак пневмоперитонеума), при травме селезенки и печени – высокое стояние купола диафрагмы. При забрюшинных разрывах ДПК можно выявить забрюшинную эмфизему в виде просветления вдоль правой почки и тень гематомы. Перемещение внутренних органов в плевральную полость указывает на разрыв диафрагмы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет обнаружить жидкость в животе, субкапсулярные гематомы и центральные разрывы паренхиматозных органов.
При помощи лапароцентеза можно обнаружить кровь, содержимое полого органа или их сочетание.
В неясных случаях при закрытых травмах живота помогает уточнить характер повреждения видеолапароскопия. Данный метод высокоинформативен и позволяет проводить манипуляции в брюшной полсти с лечебной целью.
Компьютерная томография брюшной полости позволяет обнаружить внутрипеченочную гематому печени и секвестрацию паренхимы, внутриорганный дефект селезенки.
Радиоизотопное исследование подтверждает наличие травмы паренхиматозных органов, но требует длительного времени для его выполнения.
4Диагностика закрытой травмы живота при повреждении полых органов брюшной полости.
Анамнез. Прежде всего, нужно установить механизм травмы, так как он часто определяет локализацию и вид повреждения. Ранение или удар в области нижних ребер справа или слева вызывает повреждение печени и селезенки, в нижние отделы живота – полых и паренхиматозных органов. При падении с высоты на ноги возникают отрывы и разрывы кишечника, его брыжейки, забрюшинные гематомы. При сдавлении живота возникают повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Для повреждений органов брюшной полости характерны жалобы на боли постоянного характера определенной локализации и интенсивности. Наиболее выражены боли при разрыве полых органов, они быстро приобретают разлитой характер из – за перитонита. Резкое усиление болей при движении или изменении положения тела является одним из симптомов разрыва кишки. Повреждениям печени свойственны боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, шею, ключицу. Травма селезенки может сопровождаться слабостью, головокружением болями в левом подреберье, отдающие в левую половину шеи, ключицу, плечо (френикус симптом). При повреждениях поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки боли локализуются в эпимезогастрии и опоясывают. Тошнота и рвота встречаются при повреждениях полых и паренхиматозных органов. Примесь крови в рвотных массах свидетельствует о повреждениях желудка и ДПК. Задержка стула и газов развивается при повреждениях полых органов из-за перитонита. Появление в кале примеси крови говорит о травме толстой кишки.
Объективное обследование. Положение больного вынужденное на спине или боку с поджатыми к животу коленками. Для внутрибрюшных кровотечений характерны бледность кожных покровов, симптом «ваньки-встаньки», беспокойство больного или безучастность. Пульс слабого наполнения, учащенный. Живот напряжен и болезнен. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии выявляется притупление в боковых отделах живота. При повреждении полых органов исчезает печеночная тупость. Для забрюшинной гематомы характерен симптом Джойса (ограниченное притупление перкуторного звука, не смещаемое при перемене положения тела).
Клиника-лабораторные методы исследования. Снижение числа эритроцитов, гемоглобина, гематокрита свидетельствует о внутреннем кровотечении, лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево – о перитоните, диастазурия и повышение уровня амлазы в крови – о травме поджелудочной железы.
На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости при повреждениях полых органов выявляется «симптом серпа» (признак пневмоперитонеума), при травме селезенки и печени – высокое стояние купола диафрагмы. При забрюшинных разрывах ДПК можно выявить забрюшинную эмфизему в виде просветления вдоль правой почки и тень гематомы. Перемещение внутренних органов в плевральную полость указывает на разрыв диафрагмы.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет обнаружить жидкость в животе, субкапсулярные гематомы и центральные разрывы паренхиматозных органов.
При помощи лапароцентеза можно обнаружить кровь, содержимое полого органа или их сочетание.
В неясных случаях при закрытых травмах живота помогает уточнить характер повреждения видеолапароскопия. Данный метод высокоинформативен и позволяет проводить манипуляции в брюшной полсти с лечебной целью.
Компьютерная томография брюшной полости позволяет обнаружить внутрипеченочную гематому печени и секвестрацию паренхимы, внутриорганный дефект селезенки.
Радиоизотопное исследование подтверждает наличие травмы паренхиматозных органов, но требует длительного времени для его выполнения.
5Принципы оказания неотложной помощи при закрытых травмах живота.
Обязательный врачебный осмотр является неотложным, если:
имеется хотя бы малейшее подозрение на открытую травму живота;
обнаруживается хотя бы один из следующих симптомов:
• интенсивная боль, резко усиливающаяся при незначительных прикосновениях к животу;
• боль в области живота, отдающая в поясницу;
• тошнота, рвота;
• вздутие живота;
• бледность кожи и холодный пот;
• вынужденная поза, когда ребенок сворачивается калачиком, прижимая ноги и руки к животу.
Неотложная помощь при травме живота:
оптимальное положение — на спине, полусидя, с согнутыми коленями
холод на живот;
не кормить и не поить; при нестерпимой жажде увлажнять губы, дать пососать смоченную водой ткань;
при кашле прижимать руками рану (ушибленное место) для облегчения боли;
при рвоте повернуть пострадавшего на бок, стараясь, чтобы ноги по-прежнему были согнуты в коленях, а плечи и голова приподняты.