Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
УДК 614.253(075.8) ББК 51.1(2) Я76
ОГЛАВЛЕНИЕ
■
Яровинский М. Я.
Я76 Медицинская этика (биоэтика) / Под ред. А. М. Сточика.—М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006.—с.
ББК 51.1(2)
ISBN 5-225-03947-2 © М. Я. Яровинский, 2006
Все права автора защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.
Глава 1. Теоретические основы и основные этапы развития
медицинской этики, деонтологии, биоэтики .... 4
Глава 2. Врач и общество 28
Глава 3. Врач и врачебный процесс с медико-этической точ
ки зрения 61
Глава 4. Здоровье, болезнь и медико-этические аспекты ле
чебно-профилактической помощи 96
Глава 5. Пациент и его проблемы с медико-этической точки
зрения 129
Глава 6. Врач, семья и социальное окружение пациента ... 158
Глава 7. Проблема медицинской тайны, принципы правди
вости и информированного согласия 189
Глава 8. Проблема ошибки и ятрогении в деятельности ме
дицинских работников 217
Глава 9. Биоэтические проблемы прокреации 247
Глава 10. Медико-этические проблемы умирания, реанимации
и смерти 284
Глава 11. Опыт, эксперимент, клиническое испытание и на
блюдение с биоэтических позиций 316
Глава 12. Новые медицинские технологии и биоэтика .... 351
Глава 13. Взаимоотношения медицинских работников .... 386
Глава 14. Религиозные мировоззрения и биоэтика 417
Глава 1
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ, ДЕОНТОЛОГИИ, БИОЭТИКИ
Основные термины и понятия
Этика, мораль, нравственность, «Никомахова этика» и «Большая этика» Аристотеля, добродетели (качества) разума и душевного склада, 10 заповедей Гиппократа, теургический способ регулирования поведения, законодательный способ регулирования поведения, экономический способ регулирования поведения, монотеистические религии, милосердие, добродеяние, «Факультетское обещание», честь сословия, «Медицинская этика» Т. Персиваля, «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» М. Мудрова, «Медицинская деонтология» М. Симона, «Врач» В. А. Манассеина, «Врачебная этика. Обязанности врача во всех отраслях его деятельности» А. Молля, «Записки врача» В. Вересаева, «Вопросы хирургической деонтологии» Н. Петрова, «Деонтология в медицине» (под ред. Б. В. Петровского), Международная медицинская ассоциация, Нюрнбергская декларация, Женевская декларация, биоэтика, «Биоэтика: мост в будущее» и «Глобальная биоэтика» В. Поттера, клиническая биоэтика, экологическая биоэтика, биомедицинская этика, «Руководство ВМА по медицинской этике».
В 2001 г. в нашей стране в государственные стандарты профессионального медицинского образования был введен курс биоэтики.
Со школьной скамьи нам известно, что древнегреческое слово «bios» означает «жизнь», а в начале сложных слов указывает на их связь со словами «жизнь», «биологический» и т. д.
Так какую «этику жизни» нам предстоит изучать?
Термин «этика» (от греч. ethos —привычка, обычай, нрав, характер) впервые использовал древнегреческий ученый-энциклопедист Аристотель (384—гг. до н.э.).
Когда Цицерон переводил труды Аристотеля с греческого на латинский язык, он использовал слово «мораль» (от лат.
4
тог —обычай, нрав, характер). Русский эквивалент этого слова —«нравственность» — тоже напоминает нам о нравах и обычаях.
Свой первый труд по проблемам этики Аристотель назвал «Никомахова этика». По мнению исследователей, ученый посвятил этот труд своему сыну Никомаху. Но отца Аристотеля тоже звали Никомах. Вполне возможно, что название этого труда подчеркивает наследственную передачу этических представлений. Затем последовали «Большая этика», «Эвдемова этика» (эвдемонизм —наука о счастье).
Таким образом, этика не только описывает обычаи и нравы, анализирует их, выделяет наиболее значимые для общества и каждого человека, но и указывает путь к счастью, успеху в профессиональной деятельности. Как и его современники, Аристотель считал эту науку практической философией (мудростью), в отличие от собственно теоретического знания о мире. Специфика этики, по мнению Аристотеля, состоит в том, что она вооружает человека методами и средствами воздействия на окружающий мир и людей, живущих в нем. Делает этика это с помощью формирования идей о должном (от греч. deon, отсюда —деонтология —наука о должном), о добре и зле, об идеалах. Этика —учение о назначении и смысле жизни человека, о принципах и нормах его поведения.
Аристотель пишет в своем труде «Никомахова этика»: «Законы между тем похожи на произведения искусства. Как же тогда судить по ним, какие самые лучшие? Мы же видим, что врачами становятся не по руководствам, и это несмотря на то, что сочинители этих руководств стараются не только назвать лечение, но, предварительно разобрав, какие бывают склады людей, указать, как может быть исцелен такой-то больной и как надобно лечить каждого в отдельности*. Но если для опытных это считается подспорьем, то для не владеющих знанием это бесполезно...»
С тех пор, говоря об этике применительно к медицине, т. е. о медицинской этике ее часто называют «мудростью врачевания».
Это действительно подспорье в практике знающего и умеющего врача, но подспорье, от которого в огромной степени зависит успех лечения, ибо уже более 2 тыс. лет назад прекрасно понимали, что подход к больному должен быть индивидуальным, что необходимо учитывать его психический и физический «склад» (статус). Именно об этом писал Аристотель, который, кстати, и сам был прекрасным врачом, как и многие другие древнегреческие философы.
* Здесь и далее в цитатах подчеркнуто мной.—М. Я.
5
Гиппократ, утверждавший, что «врач-философ подобен Богу», очевидно, имел в виду мудрого врача (греч. sophia —мудрость).
В своем труде «Большая этика» Аристотель подробно раскрывает вопрос о том, какими добродетелями разума и добродетелями душевного склада должен обладать каждый человек, независимо от того, каким делом он занимается, какое действие или поступок можно назвать добродетельным.
«Добродетели разума и добродетели душевного склада, характера не даны нам от природы. Нам дается возможность приобрести их. Что такое добродетель склада души? Это нахождение надлежащей середины в поведении и чувствах, выбор середины между их избытком и недостатком».
Следует отметить, что в этических наставлениях Конфуция также говорится о необходимости поиска «золотой середины» в чувствах и поступках.
Литературная страница
Благоразумие —середина между распущенностью и бесчувственностью к удовольствиям. Благоразумен не тот, кто не испытывает удовольствия ни от чего, такой человек бесчувствен. Благоразумен тот, кто знает чувство меры. Уравновешенность —середина между гневливостью и безгневием. Щедрость —среднее между расточительностью и скупостью. Это движение чувств касается денег и богатства. Благородство —середина между кичливостью и приниженностью. Люди жалкие и дурные, но мнящие себя великими и думающие, что их должны соответственно чтить,—кичливы. Те же, кто считает себя достойными меньшей чести, чем им подобает,—принижены. Широта —середина между мотовством и мелочностью. Негодование —середина между завистью и злорадством. Негодование —это скорбь о том, что блага принадлежат недостойному. Негодование от того, что кто-то страдает незаслуженно. Чувство собственного достоинства —середина между своенравием и подхалимством. Проявляется при взаимном общении людей. Своенравен тот, кто не умеет ни общаться, ни разговаривать с кем-либо, правящий сам по себе и довольный сам собою. Подхалим —умеющий общаться со всеми, всячески, везде. Скромность —середина между бесстыдством и стеснительностью. Проявляется в поступках и словах. Человек, во всем стесняющийся,—бездеятелен. Мудрость сложена из знания и ума. Мудрость направлена на вещи доказуемые и неизменные, разумность —на вещи изменчивые. А полезные вещи не пребывают неизменными: сейчас что-то полезно, а назавтра нет. На полезные вещи направлена разумность, но не мудрость. Разумность —добродетель одной части из разумных частей души; разумность ниже мудрости, она направлена на низшие предметы и связана с полезным для человека. Сообразительность проявляет себя в действиях и поступках. Сообразительным человек зовется тогда, когда он способен правильно судить и видеть, принять решение. Сообразительность —некая часть разумности, и разумного человека и без нее не бывает. Находчивость. Разумный на-
ходчив, и находчивость как-то способствует разумности. Порядочность. Порядочный человек —это тот, кто довольствуется меньшим того, на что имеет законное право.
Аристотель. Большая этика.—М., 2001.
Сегодня, спустя более 2 тыс. лет после того, как были сформулированы Аристотелем эти понятия, вряд ли найдется человек, который станет отрицать, что все качества, перечисленные им как добродетели, не нужны современному человеку, каким бы делом он ни занимался. Мы согласны с ним и в том, что «хотя нравственность зависит от знаний, тем не менее, она коренится в доброй воле». Одно дело знать, «что такое хорошо и что такое плохо», другое —желать поступать хорошо.
Повышенные требования всегда предъявлялись к людям, занимающимся медициной, к их нравственным качествам, добродетелям. Помимо этого, существовали и тысячелетия назад, существуют и сегодня определенные требования к их профессиональному поведению, что составляет предмет изучения медицинской этики.
Одним из самых древних медико-этических документов является всем известная «Клятва Гиппократа». Эту клятву давали выпускники знаменитой школы асклепиадов, родоначальником которой считался бог медицины Асклепий. Она размещалась на острове Кос, в Эгейском море. Самым известным выпускником школы был знаменитый Гиппократ II Великий Косский, родившийся в 460 г. до н.э. и проживший, по одним данным, 83 года, а по другим —года.
Клятва представляет собой ценный документ, освещающий нам врачебный быт медицинских школ в эпоху Гиппократа.
Проведем логико-исторический анализ этой «Клятвы», или «10 заповедей Гиппократа», как ее иногда называли (по аналогии с 10 библейскими заповедями Моисея).
Преамбула «Клятвы» свидетельствует о существовании в эту эпоху теургического (божественного) способа регулирования поведения врача:
«Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их во свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам, моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство...»
Аполлон считался в послегомеровское время врачом богов. Асклепий (в Древнем Риме —Эскулап) —сын Аполлона, бог врачебного искусства; Гигиен —дочь Асклепия, богиня здоровья (отсюда слово «гигиена»); ее изображали цветущей девушкой с чашей, из которой пила змея (символ мудрости). Пана-кея (всеисцеляющая) —другая дочь Асклепия; отсюда панацея —лекарство от всех болезней, поиску которого посвящали свою деятельность средневековые алхимики.
6
7
Следующее положение «Клятвы» свидетельствует о том, что профессия врача считалась семейной; она культивировалась в недрах определенных фамилий и передавалась от отца сыну. Затем рамки ее расширились, врачи стали брать учеников со стороны. Так свидетельствует Гален. И у Платона есть указания, что врачи в его время обучали медицине за плату; в качестве примера он указывает как раз на Гиппократа. Правда, об этой стороне дела в «Клятве» не упоминается: там ученик должен как бы войти в семью учителя и помогать ему в случае, если он будет нуждаться. Но денежный договор мог составляться особо. Об этом и пишется в тексте «Клятвы»: «...считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, а это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому».
Как видите, материальная, экономическая сторона обучения и дальнейшей практической деятельности оговаривается подробно и обдуманно.
Переходя к собственно медицинским обязательствам, авторы (автор) «Клятвы» не случайно на первое место ставят образ жизни больного (режим): «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением...».
Обязуясь действовать, «воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости», молодой врач должен был с первых же своих шагов усвоить и первый закон медицины: «Не навреди» —и понять, что несправедливость во врачебном деле неуместна, как и во всяком другом, но в еще большей степени. Принцип справедливости должен соблюдаться неуклонно.
«Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла».
Это положение «Клятвы», перекликающееся с древней заповедью «Не убий», вошло в дальнейшем во все медико-этические кодексы как основополагающее при решении проблемы эвтаназии (от греч. ей —хорошо и thanatos —смерть) —помощи при смерти. Искусство врача не должно быть направлено на ускорение смерти пациента.
«Точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария». В этом обязательстве можно увидеть отношение к святости жизни с момента ее зачатия и веру в то, что жизнь даруется и прекращается Богом, а не врачом.
«Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство». Эти слова вряд ли нуждаются в комментарии. Можно только обратить внимание на то, что врачевание определя-
8
ется не как ремесло, а как искусство, для которого нужна нравственная чистота и недопустимы пороки.
«Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом»...
Эта фраза всегда вызывала у комментаторов некоторое недоумение. Почему врач не должен был производить литотрип-сию (камнесечение, дробление камней в мочевом пузыре и их извлечение) —операцию, давно известную у египтян и греков? Проще всего, конечно, ответить в согласии с текстом, что операцию эту производили особые специалисты, как это было в Египте и на Западе в конце средних веков. Вероятно, они также были объединены в особые организации и владели секретами этой специальности, и врач не должен был вторгаться в чужую область, в которой не мог быть достаточно компетентным, не роняя своего престижа. Предполагать, что операция эта или даже вообще все операции были ниже достоинства врача и предоставлялись низшему врачебному сословию, нет никаких оснований. «Сборник Гиппократа» достаточно убедительно опровергает это, и там описываются многие другие операции.
«В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами»...
Направленность на добродеяние и непричинение зла —фундаментальные принципы этики. Близость врача к пациенту (духовная) не должна была переступать через известные границы и становиться близостью физической. Ни в одном из известных нам древних медико-этических кодексов разных народов не говорится о возможности «платы натурой» за врачебные услуги.
«Что бы при лечении —а также и без лечения —я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».
Запрещение врачу, давшему «Клятву», разглашать чужие тайны, пройдя через века, превратилось в законодательные нормы большинства стран, угрожающие современному врачу различными, но всегда серьезными наказаниями за разглашение врачебной тайны.
Хотелось бы только обратить внимание на то, что в «Клятве» вопрос ставился шире: нельзя вообще разглашать не только то, что врач увидит и услышит в связи с болезнью и ее лечением, но и любые другие сведения, которые могли бы скомпрометировать больного или его семью.
Завершается «Клятва» торжественным обещанием пред богами и людьми: «Мне, нерушимо выполняющему клятву, да бу-
9
дет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».
Следует отметить, что это не были пустые слова. В Древней Греции, в Древнем Риме воздвигались памятники замечательным врачам. Тем же, кто подписал текст «Клятвы», а затем нарушил ее, грозило суровое наказание: штраф или даже отсечение руки, той самой, которой подписывалось это моральное обязательство.
Труды медицинской школы на острове Кос в Эгейском море («Корпус Гиппократа») включают и другие сочинения, посвященные проблемам медицинской этики: «О благоприличном поведении», «Закон», «О враче», «Наставления», «Об искусстве», «О древней медицине» (одно название последнего произведения показывает, что Гиппократа нельзя называть «отцом медицины», так как она существовала задолго до его появления на свет). В этих трудах рассматриваются проблемы, которые и сегодня являются предметом изучения медицинской этики: взаимоотношения врача и больного, врача и родственников больного, врачебная тайна, отношение к ошибке, эвтаназия («я не дам никому просимого у меня смертельного средства»), межколлегиальные взаимоотношения («я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это специалистам»).
Миновала эпоха рабства. Но в исторической памяти человечества остались значимы все основные моральные принципы «Клятвы Гиппократа», и все последующие «Клятвы» и «Присяги» создавались под ее влиянием.
Хотелось бы отметить, что те же самые этические проблемы поднимались и в других древнейших медицинских этических документах. Сравнительный анализ «Клятвы Гиппократа», наставлений древнеиндийского врача Сушруты, «отца» китайской медицины Сан Сю-Мао убедительно показывает, что во все времена и у всех народов к профессиональному поведению врачей, к их моральным качествам, облику предъявлялись особые, повышенные требования. Они касались общения с пациентом, с его семьей, межколлегиальных взаимоотношений.
Таким образом, хронологические рамки первого этапа формирования морального кодекса людей, избравших врачевание видом профессиональной деятельности, начавшись с «формирующейся медицины», завершились появлением «Корпуса Гиппократа». Отныне начался второй этап формирования медицинской этики. Его начало ознаменовалось появлением монотеистических религий.
Не случайно в канонических Евангелиях (описаниях жизни Иисуса Христа) изложено такое обилие подвигов милосердия на врачебном поприще.
Заметный след в истории медицинской этики оставили труды «Канон медицины» и «Фирузнома» Ибн Сины (Авиценны), «Приказ медицины» Ибн-абу Усейби, «Практическая этика врача» Аль-Рухави, книги других арабских ученых-медиков эпохи Среднеазиатского Возрождения (X—XII вв.), труды Маймонида (XII—XIII вв.), Парацельса (XV—XVI вв.). Они были переведены на многие языки. Выдержки из них стали афоризмами.
Постепенно в орбиту не только религиозного, но и светского морально-этического регулирования входила и деятельность медицинских сестер (сердобольных вдов), братьев милосердия. Появление духовных братьев и сестер, непосредственно занимавшихся уходом за больными и немощными, связано с утверждением в коллективной жизни человечества монотеистических религий, древнейшей из которых является буддизм. Основоположник буддизма Сиддхартхи Гаутама, прозванный после «просветления» Буддой Шакьямуни (622—гг. до н.э.), проповедовал учение, основанное на четырех высших добродетелях. Главная из них —любовь (пали-метта): «Как мать всю свою жизнь пестует свое единственное дитя, так пусть человек возлюбит всеобъемлющей любовью все живые существа. Его любовь к миру да будет безгранична, без конца и края, без удержу, без вражды. Когда он стоит, идет, сидит или лежит... пусть мысли его неизменно будут полны любви. Ибо это и есть то, что люди называют возвышенным настроением».
О следующей добродетели Будда говорит так: «Да не обманет один другого, да не помыслит дурно о другом хоть сколько-нибудь, да не пожелает в гневе или ненависти зла другому».
Этический принцип буддизма —стремление делать добро —очень напоминает Нагорную проповедь Иисуса Христа: «Одним лишь состраданием, добротой, воздержанием и самоограничением может равно мужчина или женщина скопить надежное сокровище —сокровище, которое невозможно похитить. Мудрый да творит добро —вот сокровище, которое у него никто не отнимет...»
Самый важный этический принцип, имеющий непосредственное отношение к профессии врача, медицинской сестры, Будда сформулировал так: «Братья, у вас нет ни отца, ни матери и заботиться о вас некому. Если вы сами не позаботитесь друг о друге, то кто другой это сделает ? Братья, кто почитает меня, да почтит больного!».
Легенда гласит, что это предписание было дано после того, как Будда, обходя кельи монахов, обнаружил одного из них, жестоко страдавшего от дизентерии, ослабевшего от болезни, лежавшего в собственных испражнениях. Он поднял его, собственноручно обмыл с головы до ног, уложил в постель покойно и удобно, а потом объявил, что сострадание и помощь больному являются важнейшими правилами поведения чле-
10
11
нов общины. С тех пор монахи стали изучать медицину, чтобы лечить друг друга и мирян, учиться ухаживать за больными и немощными.
Нормы, близкие к нормам буддистской этики существовали и в ранних христианских сектах, одна из которых называлась «терапевты». Существуют предания, что Иисус в молодости учился у «терапевтов», которые «изучали с большим старанием различные врачебные манускрипты», а их деятельность состояла «в излечении физических и нравственных недугов».
Духовной основой деятельности всех, кто служил на благородном поприще милосердия,—дьяконов, дьяконисс, бегин и сердобольных вдов, братьев и сестер милосердия —являлась вера. И христианство, и ислам, и буддизм, и иудаизм призывают к милосердию, любви к ближнему, к заботе о больных и немощных. По мере утверждения христианства как государственной, господствующей религии в Европе христианская церковь взяла на себя заботу о немощных и больных. Эта обязанность лежала на дьяконах (от греч. diakonos —служитель). Им помогали женщины, называвшиеся дьякониссами. В число дьяконисс нередко вступали лица знатных фамилий и даже особы царского рода.
С учреждением рыцарских орденов некоторые них целиком посвящали себя уходу за больными. Например, состоявшие в ордене св. Лазаря в Иерусалиме ухаживали за прокаженными. От названия ордена св. Лазаря произошло слово лазарет.
В XI в. во многих городах Германии и Нидерландов были созданы общины женщин и девиц, называвших себя бегинами (от нем. beginen —начинать). Они также занимались уходом за больными. Такие общины сохранились до XX в.
С XII в. появляются духовные попечительства о больных —госпитальные братья и сестры. Орден «братьев милосердия» был основан в 1540 г. в Испании. Община св. Елизаветы («елизаветинки») существовала с XIII в. в Германии.
В 1634 г. св. Винцент де Поль основал во Франции общину «сестер милосердия».
В Древнерусском государстве после принятия христианства при монастырях стали создаваться «больничные палаты». То место, где боль кладет человека «ниц», стали называться «больницами». Первые из них также были созданы в монастырях. Некоторые монастыри так и называли —«больничными», например монастырь Федора Студита в Москве.
Таким образом, второй этап развития медицинской этики проходил в рамках формирования монотеистических религий: иудаизма, буддизма, христианства, ислама. Носители медицинских знаний —священники и их помощники, —оказывая помощь человеку, действовали в соответствии с религиозны-
ми установлениями. Так продолжалось до того времени, пока профессия врача не стала самостоятельной и более распространенной, благодаря созданию медицинских факультетов университетов (от лат. universitas —совокупность, объединение). Почти во всех университетах, наряду с богословскими, были и медицинские факультеты (от лат. facultas —способность, возможность). Их появление в X—XII вв. и последующее создание корпораций врачей можно считать началом третьего этапа развития медицинской этики.
В X в. начала формироваться медицинская школа в Салерно, достигшая расцвета в XII в., занимаясь переводами арабских медицинских книг на латынь. Это была светская школа, не церковная. Ее главная заслуга —создание новой медицинской литературы, хотя и не оригинальной, а основанной на древних и арабских источниках, но улучшившей медицинские знания того времени. Право на практику выдавалось после экзаменов, медицинская программа включала 3 года изучения философии, 5 лет —медицины и 1 год практики. После этого проводился экзамен на получение лицензии. Это был первый медицинский факультет на Востоке. Вслед за ним стали создаваться университеты в Европе.
Выпускники медицинских факультетов давали так называемое «Факультетское обещание», текст которого обычно являлся вариацией «Клятвы Гиппократа». Первый в России Московский университет был создан в 1755 г. Медицинский факультет этого университета начал работу в 1758 г. Текст «Факультетского обещания» русских врачей XIX в. приводится ниже:
«Принимая с глубокою признательностью даруемые мне наукой права врача и постигая всю важность обязанностей, возлагаемых на меня сим званием, я даю обещание в течение всей своей жизни ничем не омрачить чести сословия, в которое ныне вступаю. Обещаю во всякое время помогать по лучшему моему разумению прибегающим к моему пособию страждущим; свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия. Обещаю продолжать изучать врачебную науку и способствовать всеми своими силами ее процветанию, сообщая ученому совету все, что открою. Обещаю не заниматься приготовлением и продажею тайных средств. Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам-врачам и не оскорблять их личности; однако же, если бы того потребовала польза больного, говорить правду прямо и без лицеприятия. В важных случаях обещаю прибегать к советам врачей, более меня сведущих и опытных; когда же сам буду призван на совещание, буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям».
На первом месте в Факультетском обещании стоят не интересы пациента, а «честь сословия». Подчеркивается и роль науки в медицине. Со времени основания университетов врач
12
13
стал ученым, доктором, и профессия врача, как следует из этого текста, даруется не богом, а наукой, хотя во многих подобных обещаниях немало говорится и о «божественном призвании».
Все древнейшие медико-этические документы упоминают в основном об обязанностях врачей. В XVI—XVII вв. в Европе появляются акушерские школы, а в крупных городах устанавливаются не только должности штадт-физиков (городских врачей), но и должности городских повивальных бабок. В России реформа акушерского дела была произведена в середине XVIII в. стараниями архиатра П. 3. Кондоиди. Ему же принадлежит авторство в создании специальной присяги для выпускниц акушерских школ.
Английский врач из Манчестера Т. Персиваль (1740—) в 1803 г. выпустил книгу «Медицинская этика» —«свод установленных правил и наставлений применительно к поведению врачей и хирургов в госпитальной и частной практике, в отношении к аптекарям, в случаях, которые требуют знания законов». В предисловии Т. Персиваль указывает, что хотел вначале назвать работу «Медицинская юриспруденция», но понял, что это неправильно, так как еще не написаны законы на все случаи жизни, которые встречаются в медицинской практике. Да и как написать законы для тех случаев, когда главным судьей служит совесть или мнение коллег.
В «Краткой истории медицинской этики» американский историк медицины Альберт Р. Джонсен (2000) указывает, что труд Т. Персиваля долго оказывал влияние на весь ход развития медицинской этики в англоязычных странах.
Большую роль в развитии медицинской этики в России сыграли труды декана медицинского факультета Московского университета М. Я. Мудрова «Слово о благочестии и нравственных качествах гиппократова врача» (1814) и «Слово о том, как учить и учиться Медицине Практической, или деятельному Врачебному Искусству при постелях больных» (1820), произнесенные на торжественных университетских актах. Уделяя особое внимание влиянию на больного слов врача, напоминая о существовании «душевных лекарств», которые должен использовать каждый врач, М. Я. Мудров неизменно подчеркивал связь медицинской этики («качеств гиппократова врача») с психологией, психотерапией.
Труды Персиваля, Мудрова подводили итог третьего этапа развития медицинской этики, когда еще вплоть до второй половины XVIII в. великие христианские гуманные идеалы продолжали господствовать. И Персиваль, и Мудров призывали в первую очередь помогать бедным. Преуспевающий человек чувствовал себя обязанным помочь тем, кому не повезло в жизни. Отсюда сильное развитие получила благотворительность: было построено большее количество больниц, чем пре-
жде. Даже названия этих больниц подчеркивали, для кого они предназначены (Божий дом, Мариинская больница для бедных, Больница для чернорабочего класса людей и т. д.).
Для этого периода характерно и формирование партнерских отношений между врачами и медицинскими сестрами.
В 1822 г. главный врач Мариинской больницы для бедных в Москве X. Ф. Оппель выпустил «Руководства и правила, как ходить за больными, в пользу каждого, сим делом занимающегося, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особенно себя посвятивших». Это было первое руководство по уходу за больными. В нем X. Ф. Оппель утверждал: «Без надлежащего хождения и смотрения за больными и самый искусный врач мало, или и никакого даже, в восстановлении здоровья или отвращения смерти успеха сделать не может». Таким образом, X. Ф. Оппель, считавший, что сердобольная вдова —«орудие в руках врача», невольно указал на необходимость партнерских отношений в лечении больного. Обращаясь к «своим любезным друзьям и помощницам», он призывал их следовать своему долгу, выполнять «стократно повторяемые вам мною правила, как ходить за больными в больницах и посторонних домах». Эти правила профессионального поведения, которые до недавнего времени назывались «врачебной этикой», в одинаковой мере касались и медсестер, и повивальных бабок, получивших образование в «бабичьих школах» или повивальных институтах, фельдшеров, поэтому было бы справедливее называть их не только «врачебной», но и медицинской этикой.
В 1836 г. в Германии была создана рейнско-вестфальская община дьяконисс в Кайзерсверте, выпускница которой Ф. Найтингейл отправилась со своими коллегами на фронт Крымской войны. По другую сторону фронта помощь раненым оказывали сестры милосердия Крестовоздвиженской общины, созданной великой княгиней Еленой Павловной. Их подготовкой к работе в военных условиях руководил Н. И. Пирогов.
Впоследствии, в конце XIX в. миссию заботы о раненых взял на себя Красный Крест.
Как мы уже указывали, Аристотель в своих этических трудах неоднократно упоминает о долге и о должном поведении. Английский философ и правовед И. Бентам в 1834 г. выпустил книгу «Деонтология, или Наука о морали», в которой утверждал: «Основание деонтологии —принцип пользы, иначе говоря, это значит, что определенный поступок является хорошим или плохим, достойным или недостойным, заслуживающим или не заслуживающим одобрения в зависимости от его тенденции увеличивать или уменьшать сумму общественной пользы».
Философское направление, которое исповедовал И. Бентам, назвали «утилитаризмом». Давая анализ утилитаризма, знаменитый врач-общественник А. Швейцер в статье «Пробле-
•М
15
ма этики в ходе развития человеческой мысли» писал: «Стремясь полнее обосновать соответствие любви к ближнему требованиям разума, Иеремия Бентам (1748—) и другие мыслители считали правильным оперировать аргументом ее полезности. Согласно отстаиваемому ими тезису, здесь речь идет исключительно о правильно понимаемом эгоизме. Они подчеркнули ценность того, что благо как индивида, так и общества может быть гарантировано только готовностью к самоотдаче, которую людям следует практиковать в общении с себе подобными».
Несмотря на то что в своей книге о деонтологии И. Бентам ни разу не упоминает о врачах, считая деонтологию важной для людей любой профессии, в дальнейшем этот раздел этической теории, рассматривающий проблемы долга, моральных требований и нормативов, очень крепко связали с медициной. Так, например, в Европе долгое время наиболее популярным сочинением по медицинской этике считалась книга французского врача Макса Симона «Медицинская деонтология», выпущенная в 1845 г.
В «Большой медицинской энциклопедии» (3-е издание) указывается: «То, что теперь составляет предмет деонтологии медицинской, в конце XIX в. именовалось врачебной этикой». Хотелось бы отметить, что понятие о должном (деонтология), как мы уже видели, существовало и тысячелетия назад. Но с появления на свет труда И. Бентама в терминологии работ, посвященных проблемам морального регулирования профессионального поведения медицинских работников, все чаще используется слово «деонтология», и можно считать, что начался «деонтологический этап» развития медицинской этики.
Но новый этап в развитии медицинской этики наступил не только потому, что в XIX в. ее стали называть и медицинской деонтологией, а потому, что развивающийся капитализм коренным образом стал изменять и характер взаимоотношений между врачом и обществом, врачом и пациентом, межколлегиальных взаимоотношений в медицинской среде. Вот что пишет об этом этапе известный историк медицины Г. Сигерист: «Появление капитализма принесло другую концепцию и другой моральный климат общества. Это не могло не отразиться и на медицинской этике. Обнаружилось, что традиционные моральные ценности все менее эффективно действуют на профессиональное поведение медицинских работников, число которых заметно возросло. Все отчетливее на первый план стали выходить и подчеркиваться экономические аспекты. Профессия все более и более становилась средством заработка на жизнь...
Прогресс медицины обеспечили: гигантское развитие естественных наук, а также техники, а затем индустриализации в современном мире...Представление о мире так изменилось, что врачу стало трудно найти свое место в этом новом мире, управляемом железной экономической необходимостью. Росло
16
число врачей, и возрастала конкуренция. Если еще вчера врач не беспокоился о своих счетах, то сегодня он должен продавать свое обслуживание ...Чем эффективнее становилась медицина, тем сложнее и дороже она была, а врачу было все труднее оказывать бесплатную медицинскую помощь»...
К бескорыстию, милосердию, к заботе о пациентах призывали российских врачей публикации в газете «Врач», которую основал в 1880 г. профессор В. А. Манассеин. Более 20 лет эта газета являлась рупором общественной медицины в России. В. А. Манассеина часто называли «рыцарем врачебной этики».
Вполне понятны причины, побудившие авторов таких трудов, как «Врач и задачи врачебной профессии» (Г. Цимсен, 1887), «Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности» (А. Молль, 1897), во главу угла ставить вопрос о «свободном соглашении относительно гонорара», выступать против «безвозмездного или почти безвозмездного исполнения врачом своих обязанностей», а своих пациентов именовать отныне «клиентами». Мы должны отметить, что в эпоху капитализма начался новый этап развития медицинской этики и на первый план выступили экономические интересы медицинских работников, к сожалению, никак не совпадающие с интересами их пациентов.
Волна дискуссий о проблемах медицинской этики поднялась в России в начале XX в. после выхода в свет книги А. Молля «Врачебная этика. Обязанности врача во всех отраслях его деятельности» (переведена на русский язык В. В. Вересаевым), а также известных «Записок врача» В. В. Вересаева.
После революционных событий 1917 г. развитие медицинской этики в мире и в СССР пошло различными путями. Проводя сравнение морального облика врача социалистического и капиталистического обществ, «главный теоретик» советского здравоохранения Н. А. Семашко писал: «Конечно, и среди зарубежных врачей есть врачи, которые понимают свои обязанности так, как к этому призывает их гуманная профессия врача. Но что является правилом и что исключением? Это зависит от почвы, на которой произрастают эти явления. Капиталистическая почва —каменистая, неблагоприятная для произрастания гуманных идей. Если в капиталистическом обществе „человек человеку волк", то о каких же гуманных чувствах можно говорить? Это находит свое отражение и в поведении врача... Понятно, что и вопросы так называемой врачебной этики диаметрально противоположно решаются у нас и в капиталистических странах. Этика советского врача —это этика своей социалистической Родины, это —этика строителя коммунистического общества, это —коммунистическая мораль, стоящая выше классовых противоречий. Вот почему мы не от-
17
рываем понятия о врачебной этике от высоких этических принципов гражданина Советского Союза».
Независимо от идеологических догм в годы советской власти в стране честно и старательно исполняли свой долг тысячи медицинских работников. В то же время было немало и таких, кто думал о своем благосостоянии больше, чем об интересах пациентов.
Видя негативное отношение к медицинской этике, как к «буржуазному пережитку», и понимая, что медицина без этики существовать не должна, наиболее грамотные советские врачи вновь вспомнили о существовании медицинской деонтологии.
После ухода Н. А. Семашко с поста наркома здравоохранения (1929) в СССР возродился интерес к проблемам профессионального поведения медицинских работников, вышло несколько сборников, прошли научные конференции по проблемам врачебной тайны и др. Самым активным стимулом к этому послужило появление в 1944 г. работы известного хирурга-онколога Н. Н. Петрова «Вопросы хирургической деонтологии», которая неоднократно переиздавалась.
Рассмотрим его понимание этого вопроса. «Под медицинской, в том числе и хирургической, деонтологией мы, в наших условиях советской медицины, должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия или общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, но для максимального повышения суммы полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы»,—писал академик Н. Н. Петров.
Если сравнивать все, что сказал в своей книге глубокоуважаемый ученый XX в. о поведении медицинского персонала, с этическими нормами хирургов Древней Индии (книга Синг-хала «Хирургическая этика в „Аюр-Ведах".—Бомбей, 1963, на англ. яз.), то можно прийти к выводу: хирургия за 2 тыс. лет сделала огромные шаги в развитии, а проблемы медицинской, в том числе и хирургической, этики (деонтологии) остались неизменными (правильные взаимоотношения хирурга и пациента до операции, во время нее и в послеоперационном периоде).
Термин «медицинская деонтология» дал возможность врачам эпохи сталинизма под видом отказа от «буржуазной медицинской этики» использовать все те же принципы гуманизма под новым названием.
Вплоть до 70-х годов XX в. «деонтологическая волна» в нашей медицине продолжалась и приносила определенную пользу, привлекая общественное внимание к этим проблемам. Несомненную практическую ценность имеют труды пяти всесоюзных конференций по проблемам медицинской деонтоло-
гии, первая из которых проходила в Москве 28—января 1969 г. Вершиной деонтологического этапа в отечественной медицинской этике стало появление двухтомного руководства «Деонтология в медицине», выпущенного в 1988 г. под редакцией академика Б. В. Петровского. Кстати, в этом руководстве, впервые в советской печати, был воспроизведен в качестве приложения текст перевода Женевской декларации (1948), т. е. спустя 40 лет после ее принятия.
Н. А. Семашко в 1945 г. в статье «Об облике советского врача» вновь вспомнил о медицинской этике и даже наметил контуры этого предмета: «В основном так называемая врачебная этика включает в себя три группы вопросов: во-первых, отношение врача к больному, во-вторых, отношение врача к коллективу (обществу), и, в-третьих, отношение врачей между собой». Про все остальные проблемы он не упоминал.
Мы должны признать, что наша страна в соревновании с капитализмом проиграла не только в области экономики, но и в формировании надлежащего социального статуса врача, фельдшера, медицинской сестры.
Не следует изображать только черной и белой красками состояние медицинской этики в СССР и западных странах. И там шла и идет сегодня длительная и упорная борьба против коммерциализации медицины, за соблюдение прав пациентов, не забывая при этом и об интересах медиков. В этой борьбе значительную роль играли введение страховой медицины, законодательство, церковь, профессиональные медицинские ассоциации, а также этические кодексы, которые создавались в различных странах.
Возглавила эту работу Международная медицинская ассоциация (L'Association Professionelle Internationale des Medecins), созданная в 1926 г., членами которой состояли врачи 23 стран (СССР в эту ассоциацию не входил). С началом Второй мировой войны она распалась и возобновила свою работу в послевоенный период.
Злодеяния врачей-фашистов, осужденные после Второй мировой войны в Нюрнберге в специальной декларации (Нюрнбергская декларация, 1947), заставили мировое сообщество вновь задуматься над возможностью создания международных кодексов медицинской этики, которые бы поставили преграду всем попыткам использовать достижения современной медицины в неблаговидных целях.
Использование бактериологического, химического, ядерного оружия заставило врачей подумать о возможном уничтожении всего живого на Земле и поднять свой голос в защиту человечества. Понадобились и новые этические документы, определяющие воспитание врачей в духе «благоговения перед Жизнью» (А. Швейцер).
Подготовку таких документов взяла на себя Всемирная ме-
16
2*
19
дицинская ассоциация (ВМА). ВМА часто путают с ВОЗ —Всемирной организацией здравоохранения (World Health Organization). Обе организации занимаются международными проблемами здравоохранения, но ВОЗ является структурой ООН, финансируется правительствами, а потому подвержена политическим влияниям. В отличие от ВОЗ, ВМА создана и финансируется добровольными национальными медицинскими ассоциациями, которые, в свою очередь, представляют интересы миллионов врачей всего мира, врачей, поклявшихся на первое место ставить интересы своих пациентов, стремление бороться за наилучшую медицинскую помощь каждому, независимо от расы, убеждений, политических взглядов и социального положения. ВМА —организация по природе своей аполитичная, ее члены говорят на разных языках, являются носителями различных культур и убеждений, работают в разных системах здравоохранения, но разделяют одни и те же идеалы и одну и ту же ответственность.
В 1948 г. на 2-й сессии ВМА в Женеве была принята Декларация, названная «Клятвой Гиппократа врача XX века» {Женевская декларация).В 1949 г. приняли Международный кодекс медицинской этики. Таким образом, было провозглашено наступление нового этапа развития медицинской этики, этапа, на котором общественная роль врача неизмеримо возросла, а морально-этическое регулирование поведения медицинских работников поднялось на новую, более высокую ступень, обретя статус международных соглашений.
В 2005 г. ВМА выпустила «Руководство по медицинской этике». В предисловии этого руководства говорится: «Для врачей вопрос, „кто решает, что этично?" до недавнего времени имел другой ответ, чем для людей вообще. Веками медицинская профессия развивала свои собственные стандарты поведения своих членов, которые отражены в этических кодексах и подобных им документах. На общемировом уровне, ВМА изложила широкий набор этических утверждений, которые определяют поведение, требуемое от врачей, вне зависимости от того, где они проживают и практикуют. Во многих, если не в большинстве, стран медицинские ассоциации ответственны за развитие и улучшение подходящих (применяемых) этических стандартов. В зависимости от подхода к медицинскому законодательству в стране, эти стандарты могут иметь юридический статус.
Однако привилегия медицинской профессии определять собственные этические стандарты никогда не была абсолютной. Например: врачи всегда были субъектами общего права государства и иногда подвергались наказаниям за неподчинение его законам. Некоторые медицинские организации подвержены сильному влиянию религиозных учений, которые налагают дополнительные обязательства на их адептов, помимо тех, что уже возложены на всех врачей. Во многих странах организации, устанавливаю-
щие стандарты поведения врача и отслеживающие их соблюдение, сейчас имеют значительное количество членов —не врачей.
Этические предписания медицинских организаций являются общими по сути; они не могут охватить все возможные ситуации, с которыми врачи могут столкнуться в своей медицинской практике. В большинстве ситуаций врачи вынуждены сами решать, как поступить, но для процесса принятия решений полезно знать, как бы поступили другие врачи в сходных ситуациях. Медицинские этические кодексы и установочные декларации отражают общее согласованное мнение о том, как следует поступать врачам, и врачи должны им следовать, если только нет весомых причин поступить иначе».
Настоящее учебное пособие построено, в основном, на документах (Декларациях, Заявлениях, Резолюциях) ВМА. В «Руководстве по медицинской этике» (2005) указывается:
«Для отдельных врачей и студентов-медиков медицинская этика не состоит в простом следовании рекомендациям ВМА или других медицинских организаций. Эти рекомендации обычно носят общий характер, и индивидууму нужно решить, применимы они в каждой конкретной ситуации или нет. Более того, в медицинской практике встречается множество этических проблем, для которых нет никаких указаний от медицинских ассоциаций. Индивидуумы полностью ответственны за принятие собственных этических решений и за их воплощение».
Начавшаяся в 60-е годы научно-техническая революция позволила медицине сделать стремительный рывок в своем развитии. Появились новые мощные лекарственные средства, новые диагностические, лечебные приборы и установки, открылась возможность пересаживать органы и ткани, проводить искусственное оплодотворение женщин, избавляя их от бесплодия, лечить генетические болезни и проводить интенсивную терапию.
Более глубоким и определенным стало понимание того, что человек —это часть живой природы и все происходящее в ней, так или иначе, сказывается на его здоровье, здоровье его потомства. Все это потребовало пересмотра многих принципов медицинской этики, в связи с чем было предложено для нее новое название —«биоэтика» (этика живого). Этот термин предложил в 1971 г. американский профессор-онколог В. Поттер (Van Rensselaer Potter).
В 1970 г. в сборнике «Перспективы биологии и медицины» [Perspectives in biology and medicine.—1970.—Vol. 14.—P. 127—] появилась статья В. Поттера «Биоэтика, наука выживания» (Bioeihics, the sciens of survival).
В январе 1971 г. В. Поттер опубликовал книгу «Биоэтика, мост в будущее» (Bioethics, Bridg of Future), в которой определил эту науку как «путь к выживанию», как связующее звено между настоящим и будущим.
2С
21
В. Поттер писал: «Термин „биоэтика" следует понимать следующим образом: 1. Основное значение —мост в будущее. 2. Рабочее значение —биоэтика —мост (связующее звено) между различными дисциплинами. Таким образом, сначала теория биоэтики возникла как интуитивное чувство, согласно которому долгосрочное выживание человечества как вида в нормальной и устойчивой цивилизации требует развития и поддержки системы этических норм. Такой системой является глобальная биоэтика, основанная на интуиции и разуме (логике), подкрепленных эмпирическими знаниями всех отраслей науки, но особенно биологии...».
Книга В. Поттера «Глобальная биоэтика» вышла в свет в 1988 г. и является дальнейшим осмыслением проблем биоэтики. «Предложенная система этики и сегодня остается краеугольным камнем теории биоэтики моста, но теория получила развитие и войта в глобальную биоэтику, в которой функция связующего звена (моста) является необходимой для соединения медицинской этики и этики окружающей среды во всемирном масштабе, чтобы обеспечить выживание человечества. В настоящее время медицинская этика отводит биоэтике роль кратковременного тактического приема, например клинической этики, занимающейся проблемами, возникающими перед врачами, их пациентами и теми, кто заботится о пациентах. Глобальная этика призывает специалистов, работающих в области медицинской этики, принять во внимание истинное значение биоэтики и расширить свои исследования и практическую деятельность до проблем сохранения здоровья всего человеческого сообщества...».
Глобальная биоэтика, по мнению В. Поттера, соединяет клиническую биоэтику и экологическую биоэтику.
С тех пор в мире вышли тысячи книг, статей, справочников, сборников научных трудов, энциклопедий, официальных документов, посвященных проблемам биоэтики.
В 1975 г. вышла в свет «Энциклопедия биоэтики» в 4 томах, выпущенная Институтом этики им. Кеннеди при Джордж-таунском университете (Вашингтон). Этот же Институт начал выпускать ежегодный библиографический указатель трудов по биоэтике.
В 90-х годах прошлого века стали появляться такие книги и в нашей стране. К сожалению, в них чаще всего не давалось определения существа термина «биоэтика», не упоминалась фамилия человека, предложившего этот термин, и не было ссылок на основополагающие труды В. Поттера.
Таким образом, с 70-х годов XX в. начался новый этап развития медицинской этики, именуемой отныне биоэтикой.
Термин «биомедицинская этика», широко используемый в последнее время, ничего не добавляет к пониманию термина «биоэтика». Совершенно ясно, что основным содержанием
биоэтики является медицинская этика в современных условиях.
Глоссарий, прилагаемый к «Руководству по медицинской этике» (2005) дает следующее определения терминов «биоэтика» и «биомедицинская этика»: «Два равнозначных термина для исследования моральных проблем, которые встречаются в медицине и здравоохранении. Биоэтика имеет четыре основных подразделения: 1) клиническая биоэтика, которая имеет дело с проблемами лечения и ухода за пациентом; 2) исследовательская этика, которая занимается защитой человеческих прав при исследованиях, связанных с охраной здоровья; 3) профессиональная этика, которая занимается специфическими обязанностями и ответственностью, которые требуются от врача и представителей других профессий здравоохранения (медицинская этика —один из видов профессиональной этики); 4) этика политики общественного здравоохранения, которая имеет дело с разработкой и интерпретациями законов и нормативных актов по биоэтическим вопросам».
К сожалению, авторы глоссария не упомянули об экологической биоэтике, являющейся важнейшей составной частью этого учения.
Биоэтика не отрицает норм и принципов общечеловеческой этики, медицинской этики и деонтологии своих предшественников, наоборот, она обращается к ним, она поднимает на новую высоту вопрос о правах человека, в том числе и о праве на адекватную медицинскую помощь, каким бы тяжелым недугом ни страдал любой человек. Она защищает пациента от зла, которое мог бы причинить ему медицинский работник, забывший, что со времен Гиппократа первым принципом поведения врача, медсестры, акушерки, ученого-медика должен быть принцип «не навреди». Она также требует соблюдения фундаментальных принципов медицинской этики: принципа справедливости и принципа правдивости.
Наряду с этим биоэтика подчеркивает зависимость здоровья человека от внешней среды, от окружающего его мира, и она должна научить врача, медицинскую сестру, фельдшера не только самим жить в гармонии с этим миром, но и помочь человечеству передать этот мир в сохранности грядущим поколениям.
Таким образом, медицинская этика (биоэтика) возникла из соединения философии и медицины, но превратилась в практическую философию, дающую возможность мудрому врачу подняться до божественных высот при решении вопросов жизни и смерти. Она вобрала в себя самые высокие и самые гуманные религиозные установления. Некоторые законы и принципы, выработанные медицинской этикой (биоэтикой), оказались настолько важными для человеческого сообщества, что явились толчком для принятия различных законов. Но от
22
23
этого медицинская этика не превратилась в юриспруденцию или медицинское право. Нарушение законов, принципов, правил медицинской этики (биоэтики), изложенных в международных, национальных, профессиональных этических кодексах, декларациях, присягах, клятвах, карается моральным осуждением коллег, презрением пациентов, их родственников, социального окружения. Нарушение государственных законов по вопросам медицинской этики (неоказание помощи, эвтаназия, медицинская тайна и др.) карается по решению суда в рамках гражданского или уголовного права, в зависимости от тяжести последствий этого нарушения.
Биоэтика как научная дисциплина впитала в себя наработки, методики социологии, психологии, социальной психологии, профессиологии, религиоведения, юриспруденции, менеджмента, педагогики и множества других медицинских и немедицинских дисциплин, имея при этом свой собственный объект изучения —профессиональное поведение медицинских работников.
Биоэтика, как и медицинская этика, осталась наукой о законах, принципах и правилах регулирования профессионального поведения медицинского работника, но в условиях использования новых медицинских технологий, позволяющих не только обратить достижения научно-технического прогресса на благо человека, но и предупредить практического врача, ученого-медика о недопустимости нанесения вреда человеку, его потомству, окружающему нас миру, заставляя испытывать невольное «благоговение перед Жизнью».
О значении этой дисциплины убедительно свидетельствуют тысячи трудов по биоэтике, которые ежегодно появляются в мире. Достаточно сказать, что в Интернете можно получить информацию о 70 тысячах книг, статей, посвященных проблемам биоэтики.
Председатель Комитета по биоэтике РАМН академик РАМН Ю. М. Лопухин, подводя итоги развития биоэтики в XX в., пишет: «В последнем десятилетии ушедшего столетия мировое сообщество проявляло огромный интерес к проблемам биоэтики. Было проведено шесть всемирных конгрессов и пять европейских конференций, в большинстве стран Европы и Америки созданы национальные комитеты по биоэтике, в США и Франции они организованы при президентах государств. Практически все международные организации —ЮНЕСКО, Всемирная организация здравоохранения, Всемирная медицинская ассоциация, Совет Европы —имеют в своем составе комитеты или комиссии, постоянно занимающиеся этическими проблемами».
Обсуждая принципы своего профессионального поведения в международных и национальных организациях, ассоциациях, медицинские работники принимают декларации, уставы, инструкции, моральные кодексы. Они являются инициатора-
ми принятия государственных законов, регулирующих многие проблемы медицинской этики, биоэтики. Они следят за их исполнением в этических комитетах.
В 1993 г. журнал «Врач» опубликовал обращение к научной общественности и руководителям российской науки членов Российского национального комитета по биоэтике {«Биоэтика в России: начало пути»). В обращении говорится: «Современная медицина требует современного морального сознания. Во всем мире принципы биоэтики давно стали неотъемлемой частью профессиональной жизни медиков. ...Отсутствие в нашей стране упомянутых механизмов этического контроля приводит к целому ряду негативных последствий, затрудняет оздоровление морального климата внутри научного сообщества; является одной из важных причин недоверия к науке со стороны общества (что, между прочим, сказывается и на готовности общества и государства поддерживать науку материально); представляет собой прямое нарушение международных актов, действующих в этой области...».
В приведенном выше документе известнейшие в стране ученые-медики с тревогой писали о тех пагубных последствиях, к которым приводит отсутствие должного этического контроля за проведением научных экспериментов. Полностью соглашаясь с ними, хотелось бы отметить, что не менее опасным выглядит столь распространенное в наше время забвение элементарных медико-этических норм в практическом здравоохранении. Это отмечалось во многих выступлениях на XVIII Всероссийском Пироговском съезде врачей, проходившем в Москве 5—июня 1997 г. На съезде был утвержден новый текст Присяги Российского врача и Кодекс врачебной этики, представленные Национальным этическим комитетом —Российской медицинской ассоциацией. Помимо общей части, декларирующей цели и задачи Кодекса, в нем содержатся разделы: «Врач и пациент», «Врачебная тайна», «Помощь больным в терминальных состояниях», «Трансплантация», «Прокреация», «Врачебные справки», «Научные исследования и биомедицинские эксперименты», «Коллегиальность врачей», «Усовершенствование», «Информация и реклама», «Врач и общество».
«К вопросу о недостатках преподавания на медицинском факультете» —так назывался доклад студентов-медиков 5-го курса Московского университета, опубликованный в 1903 г. В этом докладе Бюро Студенческого Пироговского общества отмечало необходимость «организации медицинского преподавания на основании знакомства с постановкой дела в лучших европейских университетах» и «учреждения новых кафедр, отвечающих насущным потребностям современного медицинского образования, как, например, „бактериологии, общественной медицины и этики"». Не будем рассматривать многочисленные причины,
24
25
по которым не преподавалась медицинская этика как самостоятельный курс.
В 1994 г. ВОЗ выпустила рекомендации о введении во всех медицинских школах мира курса медицинской этики и создании для этого специальных кафедр.
На 51-й Ассамблее ВМА, проходившей в Тель-Авиве в октябре 1999 г., была принята Резолюция о включении медицинской этики в планы медицинских школ по всему миру. В Резолюции говорилось: «1. Так как медицинская этика и права человека образуют интегральную неотъемлемую часть работы и культуры медицинской профессии и
Всемирная организация медицинского образования считает, что медицинская этика —важнейшая часть базового медицинского образования и входит в его стандарты. «Медицинская школа должна определять компетенции, включая знание и понимание медицинской этики, которые студенты должны продемонстрировать по окончании медицинской школы относительно последующего обучения и будущей роли в системе здравоохранения медицинской этики».
Приказом ректора ММА им. И. М. Сеченова академика РАН и РАМН М. А. Пальцева с 1999 г. этот курс введен на лечебном и медико-профилактическом факультетах, а также в программы последипломного образования.
Контрольные вопросы
3. Устарела ли «Клятва Гиппократа»?
Перечислите «10 заповедей» Гиппократа.
ЛИТЕРАТУРА
Аристотель. Сочинения.—Т. 4.—М., 1983.
Биомедицинская этика / Под ред. В. И. Покровского.—М., 2001.
Биоэтика: принципы, правила, проблемы / Под ред. Б. Г. Юдина.—М., 1998.
Вересаев В. В. Записки врача // Соч. в 5 т.—Т. 1.
Врачебные ассоциации, медицинская этика и общемедицинские проблемы.-М., 1995.
Гиппократ. Избранные книги.—М., 1994.
Деонтология в медицине / Под ред. Б. В. Петровского.—Т. 1—.—М, 1988.
Иллюстрированная история религии: В 2-х т.—М., 1997.
История философии в кратком изложении.—М., 1991.
Кемпбелл А., Джиллет Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ. / Под ред. Ю. М. Лопухина, Б. Г. Юдина. - М., 2004.
Молль А. Врачебная этика. Обязанности врача во всех проявлениях его деятельности.—М., 1904.
Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии.—Изд. 2-е.—Л., 1956.
Поттер Ван Ранселер. Биоэтика: мост в будущее: Пер. с англ.—Киев, 2002.
Семашко Н. А. Избранные произведения.—М., 1967.
Сократ. Платон. Аристотель. Сенека: Биографические очерки.—М., 1995.
Сточик А. М., Затравкин С. Н. Медицинский факультет Московского университета в 18 веке.—М., 1996.
Тайлор Э. Б. Первобытная культура.—М., 1989.
Фрезер Д. Д. Золотая ветвь. Исследование магии и религии.—М., 1986.
Швейцер А. Культура и этика.—М., 1973.
Шюре Э. Великие посвященные.—М., 1914.
Этика. Энциклопедический словарь.—М., 2001.
Yonsen A. R. A Short Histori of Medikal Ethics.—New York: Oxford, 2000.- 154 p.
Etzjoni M. B. The physician creed.—Springfield (Illinois, USA), 1973.
Monagl J. P., Thomasma D. С Medical ethics. A Guid for Heath Professional,—Rockville (Maryland), 1988.
Potter V. R. Global Bioethics.—Michigan, 1988.
World Medikal Association. Medikal Ethics Manual.—2005.
26