Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
• Основами законодавства України про охорону здоров'я передбачено функціонування в системі охорони здоров'я судово-медичної експертизи. Здійснення цієї функції є практичною реалізацією й судово-медичної науки, яка, виходячи із конституційних прав громадян України на охорону здоров'я і на судовий захист від посягань на життя і здоров'я, використовує норми кримінального і цивільного законодавства. Ця наука має підґрунтям теоретичні та практичні медичні дисципліни, їхні досягнення цілеспрямовано служать вищій медичній та юридичній освіті, моральному вихованню студентів і слухачів в аспекті їхньої майбутньої діяльності. Крім того, судово-медична наука використовує досягнення інших наук, які о входять до сфери діяльності судової медицини, з урахуванням специфіки правоохоронних органів і охорони здоров'я.
Щодо кінцевої мети, якій служить судова медицина, то є всі підстави констатувати її важливе соціальне значення в боротьбі зі злочинами проти життя і здоров'я, у профілактиці травматизму, інтоксикацій, раптової смерті, а також в удосконаленні якості охорони здоров'я та вихованні етики лікаря і юриста
Навчальний посібник
Аркадій Іванович МАРЧУК
СУДОВА МЕДИЦИНА
Курс лекцій
Головний редактор М.Малюк
Редактор О.Пінчук
Художній редактор Л.Дікарєв
Коректор О.Ємець
Комп'ютерна верстка Н.Єрмак
Здано на виробництво 28.10.97
Формат 70х100/
Папір офсетний.
Гарнітура літературна.
Друк офсетний.
Фіз.друк.арк. 9,0.
Ум.друк.арк. 11,7.
Наклад 2 000 прим.
Зам. 511.
Друкарня ТОВ «Полюс»
Київ-13, вул. Баренбойма,б.
Зам. 1005.
АТ «Миронівська друкарня»
Міністерство внутрішніх справ України
Національна академія внутрішніх справ України
НАВЧАЛЬНИЙ ПОСІБНИК
Київ Видавництво “Генеза” 1997
ББК 58я73 МЗО
Схвалено видавничо-редакційною радою Національної академії внутрішніх справ України
Рецензенти: С.П-Дідківська, доктор медичних наук, професор (Національний університет ім.Т.Г.Шевченка);
Б.В.Михайличенко, доктор медичних наук. Бондар С.С., Лісовий А.С; Шевчук В.А., кандидати медичних наук, доценти (Національний медичний університет).
Марчук А.І.
МЗО Судова медицина: Курс лекцій: Навч.посібник. - К.: Генеза, 1997. - 144 с. I8ВN 966-504-056-1
У посібнику представлено лекції із судової медицини, які читаються на кафедрі судової медицини Національної академії внутрішніх справ України.
Розрахований на слухачів та курсантів навчальних за кладів системи МВС України.
ББК 58я73
I8ВN 966-504-056-1
© Марчук А.І., 1997
© Національна академія
внутрішніх справ України, 1997 © Видавництво " Генеза" ,
художнє оформлення, 1997
ЗМІСТ
ПРЕДМЕТ І ЗАВДАННЯ СУДОВОЇ МЕДИЦИНИ. ПРАВОВІ, ПРОЦЕСУАЛЬНІ ТА ОРГАНІЗАЦІЙНІ ОСНОВИ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ................ 4
СМЕРТЬ І ТРУПНІ ЗМІНИ .............................................12
УШКОДЖЕННЯ ТУПИМИ ПРЕДМЕТАМИ. ТРАНСПОРТНА ТРАВМА .............. 32
УШКОДЖЕННЯ ГОСТРИМИ ПРЕДМЕТАМИ .................42
ВОГНЕПАЛЬНІ УШКОДЖЕННЯ 52
РОЗЛАД ЗДОРОВ'Я І СМЕРТЬ ВІД ГОСТРОГО
КИСНЕВОГО ГОЛОДУВАННЯ (ГІПОКСІЯ,
МЕХАНІЧНА АСФІКСІЯ, ЗАДУШЕННЯ) 63
ТРАВМАТИЧНА СМЕРТЬ НОВОНАРОДЖЕНИХ. УШКОДЖЕННЯ ВІД ДІЇ МЕЖОВИХ ТЕМПЕРАТУР. УШКОДЖЕННЯ ВІД ДІЇ ЕЛЕКТРИЧНОГО СТРУМУ 73
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ОТРУЄНЬ ............... 91
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА РЕЧОВИХ ДОКАЗІВ З ОБ'ЄКТАМИ БІОЛОГІЧНОГО
ПОХОДЖЕННЯ............................................................ 108
СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ПОТЕРПІЛИХ, ЗВИНУВАЧУВАНИХ ТА ІНШИХ ОСІБ 125
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ ...................... 143
ТЕМА: ПРЕДМЕТ І ЗАВДАННЯ СУДОВОЇ МЕДИЦИНИ. ПРАВОВІ, ПРОЦЕСУАЛЬНІ ТА ОРГАНІЗАЦІЙНІ ОСНОВИ СУДОВО-МЕДИЧНОЇ ЕКСПЕРТИЗИ
План лекції
1. Предмет і завдання судової медицини.
2. Правові, процесуальні та організаційні основи судово-медичної експертизи:
а) правові і процесуальні основи судово-медичної експертизи;
6) організація і структура судово-медичної служби в країні.
3. Об'єкти судово-медичної експертизи.
4. Документація судово-медичної експертизи.
1. Предмет і завдання судової медицини
Серед медичних наук судова медицина посідає особливе місце. Визна чається це тим, що теорія і практика її спрямовані насамперед не на ліку вання і попередження хвороб, пізнання їх природи, а на вивчення і розроб ку питань медичного і біологічного характеру, які виникають у слідчій і судовій практиці.
Будучи наукою медичною, судова медицина часто використовує знання юридичних дисциплін (криміналістики, кримінального права, кримінального процесу тощо). Зв'язок судової медицини з потребами правової науки, судо чинства і державного управління має історичні корені. Медичні знання при здійсненні правосуддя застосовувались ще в давнину, про що свідчать літе ратурні джерела періоду до нашої ери. Це підтверджується документами з історії Єгипту, Месопотамії, Китаю, Індії, Греції і Риму.
Ще Гіпократ (народ, у 460 р. до н. е.) вивчав питання, які ставляться в експертній практиці й тепер (аборт, термін вагітності, життєздатність не доношених немовлят, тяжкість і смертельність різних ушкоджень тощо).
Вперше назвав судовою медициною цю науку Бонн, який написав у 1690 р. працю «Основи судової медицини». Потім була запропонована назва «Державне лікарознавство», де знайшла відображення сукупність двох на ук — судової медицини і медичної поліції.
В Англії та країнах британської співдружності набула поширення на зва «медичне правознавство».
У Росії та деяких інших країнах судова медицина називалася «судово-лікарською наукою», «медичною криміналістикою».
Ще більша різниця спостерігається у змісті предмета, об'єктів дослід ження судової медицини, оскільки вони витікають із законодавчих основ, мети і завдань судово-медичної експертизи при конкретному державному устрої.
Перебуваючи під постійним впливом органів прокуратури, суду, полі ції та інших відомств державного апарату, судова медицина завжди виража ла інтереси правлячої верхівки. Історії відомо багато таких прикладів. Так,
автор знаменитих «Філософських листів» П. Я. Чаадаєв за наказом Мико ли І був визнаний божевільним. Лікарі, які щонеділі його обстежували, склали 52 фальшивих свідчення з цього приводу.
Особливо показові в цьому плані гучні судові процеси, які стали над банням світової суспільної думки: мултанська справа про людське жертво приношення, київська справа про звинувачення Бейліса в ритуальному убивстві.
Гучна мултанська справа про людське жертвоприношення (1892-1894 рр.) глибоко висвітлена В. Г. Короленком, котрий сміливо виступив на захист невинних селян-удмуртів, які були засуджені в першому судовому процесі за убивство жебрака Матюніна з релігійних мотивів. Суть справи така: 5 травня 1892 р. недалеко від села Старий Мултан В'ятської губернії було знайдено обезголовлений труп жебрака Матюніна. За показаннями свідків, потерпілий страждав епілепсією. Після судово-медичного досліджен ня, проведеного тільки через місяць, експерт дав фальшиві висновки про смерть від кровотечі з різаної рани шиї. Ушкодження, які були на шиї, го мілках, він розцінив як результат підвішування трупа за ноги з метою обез кровлювання, як нібито жертвоприношення у вотяків. На цій основі удмур тів звинуватили в убивстві з метою жертвоприношення.
Такі висновки спростували прогресивні вчені Ф. А. Патенко і Е. Ф. Беллін. Багаторазові експерименти показали, що голова Матюніна була відрізана після смерті з метою симуляції ритуального вбивства, бо не було на тілі слідів боротьби, крові на одязі, відсутні ознаки смерті від кро вотечі. Після триразового слухання справи під впливом науково обгрунтова них експертиз засуджені селяни-удмурти були виправдані.
Справа Бейліса, яка викликала обурення світової суспільної думки, була інсценована царською поліцією і юстицією в період піднесення револю ційного руху 1891-1913 рр. і мала за мету відволікати увагу робітників і селян від участі у революційній боротьбі. У справі як «науковий доказ» іс нування ритуальних убивств була використана судово-медична і судово-психіатрична експертизи. Психіатр Сикорський і судовий медик Косоротов підтвердили ритуальну версію звинувачення.
До честі наших передових учених потрібно сказати, що вони сміливо виступали в судових процесах тієї пори, викриваючи в окремих випадках необґрунтованість і безглуздість звинувачень, які пред'являлися представни ками царської поліції.
Професор П. А. Мінаков (1865—1931 рр.) доказав усю безглуздість і псевдонауковість експертиз Косоротова і Сикорського у справі Бейліса. Аналіз даних і аргументація, яка наводилася в його виступах, у корені спро стували звинувачення проти Бейліса. П. А. Мінаков довів, що ні властивості ран, ні їх розміщення на дають жодних підстав для гіпотези, що вбивці на магались отримати з тіла Ющинського велику кількість крові.
Реакційними колами США був організований судовий процес над робіт никами-революціонерами Сакко і Ванцетті. У 1920 р. влада штату Массачу-сетс заарештувала Сакко і Ванцетті, пред'явивши їм фальшиві звинувачення в пограбуванні й убивстві касира та його охоронця. Серед доказів були ви користані дані експертизи. Знайшлись експерти, які допомогли американсь кому суду винести смертний вирок. Справа в тім, що у Сакко було виявлено
пістолет «Кольт», а із трупа убитого була вилучена куля від пістолета цієї ж системи- Ряд експертиз, проведених у процесі попереднього слідства, пока зав, що куля, вилучена з тіла убитого, була випущена не із пістолета, який належав Сакко.
На судовий процес був запрошений поліцією інший експерт, який сфа льсифікував результати раніше проведених експертиз і всупереч фактам впевнено заявив, що куля, вилучена з тіла убитого, була випущена із пісто лета Сакко. Таким чином, були подані явно фальшиві експертні висновки, які допомогли владі штату посадити на електричний стілець двох італійських робітників. Пізніше суддя Тейєр публічно признався в тому, що Сакко і Ванцетті були невинними і мотивував смертний вирок тільки тим, що засуд жені були революціонерами.
Судово-медична експертиза набула особливого значення в роки Другої світової війни, коли сприяла розкриттю звірств німецько-фашистських за гарбників на тимчасово окупованій території СРСР та інших країн Європи.
Акти судово-медичних експертиз служили на Нюрнберзькому та інших процесах джерелами доказів, які викривали фашистів у злочинах проти людства.
Судову медицину не слід ототожнювати із судово-медичною експерти зою, хоча ці два поняття дуже близькі.
Судова медицина — це галузь медичної науки, яка існує самостійно серед інших медичних дисциплін і в той же час нерозривно з ними пов'язана.
Судово-медична експертиза — це галузь практичної медицини, спеці ально присвячена обслуговуванню потреби судової та слідчої роботи.
Так, за М. В. Поповим (1938 р.), судова медицина — це зібрання тео ретичних і практичних даних про встановлення, виключення, оцінку дії різ них видів зовнішнього насилля на організм, про смерть і нормальні посмер тні процеси, медичну оцінку судових доказів і методи виконання судово-медичної експертизи.
М. І. Райський (1953 р.) розуміє під судовою медициною розділ меди цини, розроблений стосовно правових норм про тілесну недоторканість гро мадян, їх права і обов'язки в класовій державі.
За М. І. Авдеєвим (1969 р.), судова медицина є галуззю медицини, зміст якої складає вивчення і вирішення медичних і біологічних проблем, які найчастіше виникають у правовій практиці.
З точки зору В. М. Смольянінова (1982 р.), судова медицина є нау кою, яка являє собою сукупність медичних і біологічних знань та дослід жень, спрямованих у своєму розвитку, удосконаленні і практичному засто суванні на здійснення завдань правосуддя та охорони здоров'я.
У сучасному тлумаченні судова медицина — це галузь медичної науки, яка вивчає і розробляє питання медичного, біологічного і криміналістичного характеру для цілей правосуддя, законодавства та охорони здоров'я.
Наведені визначення не виключають, а, навпаки, доповнюють одне од ного. Теперішня судова медицина являє собою самостійну науку, що вивчає коло питань, які мають свої методи дослідження. Більшість із них є специ фічними для судової медицини. Наприклад, визначення видової, групової і типової належності крові в плямах, учення про ушкодження, трупні явища, статеві злочини, дію межових температур, хімічних агентів та ін. Судова
медицина використовує знання інших медичних дисциплін, наприклад, нор мальної і патологічної анатомії і фізіології, травматології, в судовій медици ні розглядаються, як правило, у конкретному аспекті, стосовно питань судо вої практики. Крім того, у судовій медицині вивчаються окремі розділи при родничих, технічних і правових наук. Серед юридичних дисциплін вона найтісніше пов'язана з криміналістикою, яка вивчає науково-технічні проб леми збирання і дослідження доказів. При розслідуванні злочинів проти особи криміналістика настільки тісно стикається із судовою медициною, що провести між ними яку-небудь межу дуже важко.
Судово-медична наука та сфера її практичного застосування — експерти за, окрім свого основного завдання — допомогти органам правосуддя, повинна надавати допомогу органам охорони здоров'я у справі підвищення якості ліку вально-профілактичної роботи. Такі предмет і завдання судової медицини.
2. Правові, процесуальні та організаційні основи судово-медичної експертизи
Правові і процесуальні основи судово-медичної експертизи
Застосування судово-медичних знань для вирішення питань, які вини кають у практичній діяльності органів дізнання, слідства і суду, називається судово-медичною експертизою. Експертиза, в тому числі і судово-медична, є одним із доказів у слідчому і судовому процесах. Слід ще раз підкреслити, що така функція судово-медичної експертизи, як допомога органам охорони здоров'я, є специфічною тільки для нашої судово-медичної служби, у той час як в інших країнах судово-медична експертиза обслуговує лише органи слід ства і суду.
Існують різні види експертиз: судово-медична, судово-психіатрична, судово-бухгалтерська, криміналістична, судово-технічна та ін. Причому су дово-медична експертиза почала застосовуватись значно раніше, ніж інші види експертиз.
В Україні здійснюється державна (посадова) і вільна судово-медична експертиза. Переважна більшість експертиз проводиться судово-медичними експертами, тобто лікарями, які отримали спеціальну підготовку й обіймають посади судово-медичних експертів. Така експертиза є посадовою чи держав ною. Обов'язки судово-медичного експерта може виконувати тільки спеціа ліст з вищою медичною освітою. Якщо немає лікаря, який обіймає посаду судово-медичного експерта, то відповідно ст. 192 КПК України запрошуєть ся лікар іншої спеціальності, у такому випадку він називається лікар-експерт, на якого поширюються права і обов'язки судово-медичного експер та. Цей вид експертизи називається вільною експертизою.
Проведення судово-медичної експертизи рієгламентується рядом спеці альних статей кримінального, кримінально-процесуального, цивільного, ци вільно-процесуального кодексів України, постанов і розпоряджень уряду, а також положень, правил та інструкцій, які видаються Міністерством охоро ни здоров'я України і затверджені Наказом № 6 Міністра охорони здоров'я України від 17 січня 1995 р. «Про розвиток та вдосконалення судово-медичної служби України».
Судово-медична експертиза (дослідження), як і інші види експертиз, проводиться тільки за письмовою пропозицією, постановою, поданням орга нів дізнання, слідчих органів чи визначенням суду (ст. 196 КПК України). Відповідно до ст. 76 КПК України вона призначається обов'язково для вста новлення: причини і категорії смерті; характеру і тяжкості тілесних ушкод жень; статевої зрілості у справах про злочини, передбачені ст. 120 КПК України; віку підозрюваної особи чи звинуваченого, якщо це має значення для вирішення питання про їх кримінальну відповідальність за відсутності відповідних документів про вік.
Судово-медична і судово-слідча практика показує, що експертизу не обхідно проводити і в ряді інших випадків, наприклад, для визначення втра ти працездатності, при симуляції хвороби, статевих злочинах, для визначен ня стану здоров'я і т. ін.
У плані практичного виконання розрізняють такі види судово-медичної експертизи: первинну, додаткову і повторну.
При первинній експертизі здійснюється первинне, частіше одномо-мєнтне і^кінцеве дослідження об'єкта з відповідним висновком експерта.
Інколи після проведення первинної експертизи необхідно провести до даткове дослідження, проконсультуватися зі спеціалістами, коли слідчий пропонує дати кінцеві висновки з урахуванням усіх матеріалів. Таке дослід ження і є додатковою експертизою. Вона може призначатись у випадках недо статньої ясності чи повноти висновків експерта і, як правило, доручається тому самому експерту, який проводив первинну експертизу, або іншому експерту.
Повторна експертиза проводиться в тих випадках, коли висновки пер винної експертизи були необгрунтованими чи викликали сумнів у їх прави льності, не задовольнили з будь-яких мотивів слідство чи суд, або якщо вони суперечать іншим доказам у справі. Повторна експертиза проводиться ін шим, більш кваліфікованим експертом чи кількома експертами.
Комісійна експертиза за участю кількох експертів однієї спеціальності проводиться в найбільш складних випадках, а саме: у правах про притяг нення до кримінальної відповідальності медичних працівників за професійні правопорушення, для визначення процента стійкої втрати працездатності, як повторні експертизи, часто як первинні експертизи у складних кримінальних справах і т. ін.
Комплексна експертиза проводиться в одній справі групою різних спе ціалістів. В експертизі отруєнь беруть участь лікарі-клініцисти, судові хімі ки, біологи, ботаніки та ін.
Судово-медична експертиза проводиться як на попередньому слідстві, так і в судовому засіданні.
У своїй практичній діяльності судово-медичні експерти керуються Ін струкцією про проведення судово-медичної експертизи, затвердженою нака зом Міністерства охорони здоров'я України 17 січня 1995 р. № 6 і узгодже ною з Верховним судом України, Генеральною прокуратурою України, Службою безпеки України, Міністерством внутрішніх справ України.
З метою правильного здійснення своєї діяльності судово-медичний екс перт у процесі попереднього слідства і в судовому засіданні повинен добре знати свої права і обов'язки (ст. 77 КПК України). Так, експерт має право:
1) знати цілі і завдання експертизи; 2) знайомитися з матеріалами, які сто
суються експертизи; 3) заявляти піклування про надання додаткових матері алів, необхідних для висновків; 4) з дозволу особи, яка здійснює дізнання, слідчого, прокурора чи суду бути присутнім при проведенні допитів та ін ших слідчих дій і задавати особам, яких допитують, питання стосовно пред мета експертизи; 5) отримувати від слідства і суду чітко сформульовані пи тання; 6) у разі складності експертизи просити про залучення для участі в експертизі відповідних спеціалістів і робити висновки разом з ними.
Експерт зобов'язаний: 1) вирішувати питання медико-біологічного ха рактеру і не повинен відповідати на юридичні, технічні та інші немедичні питання, оскільки в них він не є компетентним. Вирішення таких питань, як ступінь вини, умисел та інших, належить до компетенції органів слідства і суду; 2) давати консультації з питань експертизи працівникам слідчих та судових органів (ці консультації не повинні даватися в особистому порядку, наприклад адвокатам, які бажають інколи за допомогою експертних даних якось вигородити свого підзахисного); 3) з'явитися за викликом особи, яка проводить дізнання, слідчого, прокурора, суду. При неявці без поважних причин він, як і свідок, може бути підданий приводу. До поважних причини неявки відноситься хвороба, службове відрядження, відпустка, неотримання виклику та ін.; 4) зберігати слідчу таємницю, не допускати розголошення даних попереднього слідства. Про кримінальну відповідальність за таке розго лошення він несе відповідальність за ст. 181 КК України; 5) документувати результати експертизи, тобто складати висновки експерта (акт судово-медичного дослідження) за передбаченою законом формою; 6) доводити до відо ма відповідних слідчих та судових органів про нові дані, які виявляються при проведенні експертизи і які не знайшли відображення у справі раніше, а також у порядку особистої ініціативи звертати увагу слідчих та судових органів на обста вини і факти, які мають значення для розслідування і судового розгляду.
Організація і структура судово-медичної служби
У нашій країні більшість судово-медичних експертиз проводиться в державних судово-медичних установах, які входять до системи органів охо рони здоров'я.
Державна судово-медична служба представлена:
районним, міжрайонним і міським судово-медичними експертами, при значеними з розрахунку: один експерт на 110 000 міського населення чи на один або два і навіть три райони;
обласними судово-медичними експертами;
головним судово-медичним експертом Міністерства охорони здоров'я країни.
Обласні та головний судово-медичний експерти очолюють відповідні заклади — бюро судово-медичної експертизи і е начальниками цих бюро. В адміністративно-господарському плані вони підпорядковані керівникам від повідних органів охорони здоров'я.
В обласному бюро судово-медичної експертизи є такі структурні підрозділи:
1. Відділ судово-медичної експертизи трупів.
2. Відділ судово-медичної експертизи потерпілих, обвинувачуваних та інших осіб.
3. Відділ судово-медичної експертизи речових доказів (судово-медична лабораторія), до складу якої входять такі відділення:
судово-медичної гістології; судово-медичної імунології; судово-медичної криміналістики; судово-медичної токсикології; судово-медичної цитології.
4. Відділ комісійних судово-медичних експертиз.
5. Відділ чергових судово-медичних експертів.
6. Організаційно-методичний відділ.
7. Міські, районні, міжрайонні відділення бюро судово-медичної екс пертизи.
8. Адміністративно-господарська частина з канцелярією та архівом.
У науково-практичному і організаційному плані судово-медичні екс перти підпорядковані вищому керівникові судово-медичної служби.
Проведення судово-медичних експертиз може здійснюватись на під приємницьких засадах на підставі ліцензії, що видається МОЗ України.
При проведенні судово-медичної експертизи можуть бути присутні:
слідчий (за винятком випадків, коли здійснюється експертиза особи іншої статі, що супроводжується її оголенням); обвинувачуваний та інша особа (тільки з доз волу слідчого); лікарі лікувально-профілактичних закладів з дозволу слідчого.
3. Об'єкти судово-медичної експертизи
Об'єктами судово-медичної експертизи можуть бути:
1) потерпілі, обвинувачувані й інші особи (живі особи).
Експертиза живих осіб є найчастішим видом судово-медичної експер тизи, на частку якої припадає близько 80 % усіх експертиз. При проведенні цієї експертизи експерт керується відповідними правилами, про що мова буде йти в наступних лекціях. Приводами для експертизи осіб є:
ушкодження і хвороби для встановлення характеру і ступеня тяжкості ушкоджень; стан здоров'я у випадках симуляції, дисимуляції, агравації;
штучних хвороб, калічення членів, необхідність установлення проценту стій кої втрати працездатності, зараження венеричними хворобами;
статеві стани для встановлення статі, статевої недоторканості, статевої зрілості, родів, абортів, вагітності, репродуктивної здатності;
статеві злочини для встановлення насильницького статевого акту, роз пусних дій, мужолозтва, статевого акту з особою, яка не досягла статевої зрілості і т. ін.;
2) трупи.
Експертиза трупів становить близько 16 % усіх експертиз. На експер тизу згідно з відповідними правилами надходять:
трупи осіб, які померли насильницькою смертю в результаті убивства, самогубства чи нещасного випадку, або при підозрі на таку смерть;
трупи осіб, які померли раптово в лікувальних закладах при невстановленому діагнозі в першу добу їхнього перебування там;
трупи невідомих осіб;
трупи осіб, які померли в лікувальних закладах, у разі скарги родичів у органи прокуратури на неправильне лікування хворого;
трупи новонароджених при підозрі на скоєння дітовбивства;
розчленовані трупи і т. ін.;
3) речові докази (їхня експертиза становить близько 5-6 %). Речові докази — це предмети чи сліди, які можуть служити для виявлення об ставин справи, встановлення чи спростування кримінальної дії, виявлення суті того, що відбулося. Процесуальне визначення речових доказів дане в ст. 78 КПК України. Речовими доказами можуть бути найрізноманітніші об'єкти. Найчастіше в судово-медичній практиці досліджуються об'єкти зі слідами крові, волосся, сперма, слина, молозиво, частини кісток, внутрішніх органів, тобто речові докази біологічного походження;
4) матеріали кримінальних і цивільних справ, частка яких становить близько 1 %. Суттєвим об'єктом експертизи можуть бути матеріали справ, коли слідчий чи суд надсилає експерту всю справу для вивчення і відповідей на поста влені запитання. Це застосовується в тих випадках, коли у справі зібрано багато різних медичних документів, чи є кілька, що суперечать один одному, експерт них висновків, або експертиза розходиться з даними слідства і т. ін.
Усі без винятку об'єкти досліджуються при призначенні експертизи тільки за постановою особи, яка проводить дізнання, слідчого, прокурора чи за ухвалою суду.
Дослідження кожного об'єкта проводиться відповідно до спеціальних інструкцій, методичних вказівок, правил, затверджених Міністерством охо рони здоров'я України. При судово-медичних експертизах має бути єдина організаційна основа, яка забезпечує, з одного боку, дотримання експер тами вимог законодавства, а з іншого — проведення експертизи із засто суванням науково обгрунтованих методів дослідження. Таке значення мають чинні у системі судово-медичної експертизи інструктивно-методичні матеріали.
4. Документація судово-медичної експертизи
Будь-яка судово-медична експертиза повинна бути належним чином оформлена у вигляді документа, який надходить до справи. При призна ченні судово-медичного дослідження чи обстеження складається акт судово-медичного дослідження чи обстеження. Кожний акт складається із чотирьох розділів: вступу, дослідної частини, даних лабораторних методів дослід ження і висновків. При призначенні експертизи оформляються висновки експерта, які також складаються із чотирьох розділів: вступу, обставин справи, дослідної частини та підсумків.
Ці документи повинні повністю відбивати те, що було виявлено, і да вати науково обгрунтовані відповіді на поставлені запитання. Бажано ілюст рувати документи фотографіями, схемами, малюнками. Документи складаю ться у двох примірниках державною мовою без вживання спеціальних медич них термінів, без помарок, виправлень і скорочення слів.
Висилаються документи не пізніше, ніж через три доби після закінчен ня всіх експертних досліджень на запит органів розслідування чи суду, а копія залишається у експерта (в бюро судово-медичної експертизи). На руки особі, яку освідчують, документи не видаються. Тривалість експертизи не повинна перевищувати одного місяця від дня отримання всіх необхідних для її проведення матеріалів.
ТЕМА: СМЕРТЬ І ТРУПНІ ЗМІНИ
План лекції
1. Умирання і смерть.
2. Ранні трупні зміни та їх судово-медичне значення.
3. Пізні трупні зміни та їх судово медичне значення.
1. Умирання і смерть
Як уже наголошувалось, серед об'єктів експертизи найбільш складним і важливим для дослідження є труп людини. Справа в тому, що більшість процесів, пов'язаних зі смертю людини, з тими змінами, які відбуваються у трупі, мають велике практичне судово-медичне значення. Тому вченню про смерть і трупні зміни в судовій медицині відводиться одне з перших місць. У цьому зв'язку, вивчення судової медицини ми і починаємо з цього важливого розділу — судово-медичної танатології.
Під танатологією розуміють вчення про смерть, її причини, процеси умирання організму від початкових проявів до повного розкладання трупа. Термін «танатос» — грецьке слово, яке означає «смерть», а термін «танатологія» в науку введений І. І. Мечниковим.
Як уже було сказано, вивчення ознак смерті, трупних явищ, тих про цесів, які відбуваються в організмі людини після смерті, в судово-медичній практиці мають дуже велике значення. Базуючись на знанні ознак смерті, експерт, лікар можуть визначити факт смерті, час її настання, в деяких ви падках — встановити первинне положення трупа після смерті і, нарешті, провести диференціальну діагностику між трупними змінами та ушкоджен нями чи хворобливими змінами.
Перш ніж говорити про факт смерті, необхідно встановити співвідно шення між життям та смертю і дати визначення цим поняттям.
Питаннями суті життя і смерті як найбільш поширеними в природі явищами займалися філософи, біологи, художники, поети і, звичайно, медики.
Визначити поняття «життя», «смерть», не дивлячись на їхню позірну простоту, надзвичайно складно, кожна епоха давала свої визначення, підчас схоластичні, однобокі.
У процесі життя в організмі людини відбуваються своєрідні зміни. Тканини і органи з часом зношуються, втрачають працездатність, у клітинах проходять незворотні процеси старіння та смерті, і людина як індивідуально існуюча жива система вмирає.
Для правильного розуміння змін, які відбуваються в організмі люди ни, необхідно виходити з діалектичного розуміння процесів життя і смерті.
Діалектико-матеріалістичний погляд на життя і смерть дозволяє нам зрозуміти весь складний процес життя і смерті людини. Поки існує людсь кий організм, відбувається постійний обмін речовин шляхом харчування і виділення, змінюється їх склад, гинуть одні клітини, з'являється інші. При розладі обміну речовин настають складні біологічні зміни в організмі, порушується гармонійність ферментних процесів у субклітинних структурах, перебудовуються інтимні процеси в тканинах, викликані порушенням поста чання тканин киснем. Хаотична, некерована діяльність ферментних систем призводить до загибелі білкових субстратів клітин і тканин та, як наслідок, до загибелі всього організму.
Отже смерть — це загальнобіологічне явище, умирає все, що живе. Біологічна смерть — незворотне припинення життєдіяльності організму, неминуча стадія індивідуального існування будь-якої відокремленої живої системи.
Дійсно, відмирання і відторгнення клітин та їх комплексів відбуваєть ся протягом усього життя організму. Процеси вмирання людського організму починаються до його народження. У той же час навіть після видимого при пинення основних життєвих функцій (серцевої діяльності і дихання) життє діяльність окремих органів і тканин ще зберігається (скорочення артерій, електрична збудливість м'язів, ріст волосся і нігтів і т. ін).
Підводячи підсумок викладеного, слід констатувати, що процес уми рання організму підтверджує один із законів діалектичного матеріалізму — закон єдності і боротьби протилежностей. У зв'язку з цим стає зрозумі лим, що організм умирає не відразу, перехід від життя до смерті прохо дить повільно, а смерть є природним і неминучим процесом завершення життя.
Сучасна наука розглядає смерть людського організму із загальномедич-ної точки зору з двох позицій. З одного боку, це смерть організму як цілого, тобто констатація кінцевої зупинки серця, яка дає лікарю право сказати, що людина померла і зробити відповідний запис в історії хвороби та видати лікарське свідоцтво про смерть. З іншого боку, смерть організму розглядає ться як повільне, а не одночасне припинення життєдіяльності окремих тка нин і органів, тобто в процесі умирання спостерігається динаміка відмирання тканин і органів. Вивчення цього процесу необхідне для вирішення проблем реанімації і трансплантації.
З точки зору судової медицини, смерть людини розглядається як смерть цілого організму, що експерт зобов'язаний констатувати на місці події.
Працівникам слідства, які оглядають труп на місці події, доводиться вирішувати ряд складних питань: констатувати настання смерті, визначити характер і прижиттєвість виявлених на трупі ушкоджень, визначити час настання смерті і т. ін. Для вирішення цих питань необхідно добре знати, як проходить умирання людини і які зміни настають у трупі в різні строки піс ля смерті.
Вивчення процесу умирання та тих змін в організмі, які з ним пов'яза ні, має істотне значення і для судово-медичної практики. Судово-медичний експерт, який приступає до дослідження трупа, у більшості випадків не знає, як проходив процес умирання. Він зобов'язаний за виявленими морфологіч ними змінами тканин і органів трупа відновити процес умирання, відповісти на важливі для органів розслідування питання: як швидко настала смерть, як пов'язується картина морфологічних змін у трупі з обставинами смерті, за яких вона настала. Тому в судовій медицині і вивчаються особливості процесу вмирання, настання смерті та морфологічна характеристика цього процесу.
Глибоке вивчення процесу переходу від життя до смерті призвело до появи і розвитку відносно нового в сучасній медицині вчення про терміналь ні стани, тобто стани, межові між життям і смертю.
Термінальний стан — зворотний стан згасання функцій організму, який передує біологічній смерті, він включає передагональний стан, агонію і клінічну смерть.
На думку спеціалістів, у поняття «термінальний стан» входять найтяж чі форми шоку, колапс, передагональний стан, термінальна пауза, агонія і клінічна смерть. Характерною особливістю, яка об'єднує ці процеси в термі нальний стан, є швидко наростаюча гіпоксія з розвитком ацидозу внаслідок накопичення недоокислених продуктів обміну речовин.
Тяжкі стадії шоку, колапс можуть переходити безпосередньо в переда гональний стан, який характеризується розвитком гальмування у вищих від ділах центральної нервової системи, викликаючи втрату свідомості. Стовбу рова частина мозку при цьому може перебувати у стані збудження, але через деякий час гальмування поширюється і на неї. У передагональному стані виникають різко виражені розлади гемодинаміки і дихання, які призводять до розвитку тканинної гіпоксії та ацидозу. Тривалість передагонального стану може бути різною, вона в основному зумовлює тривалість усього пері оду умирання.
Передагональний стан переходить у термінальну паузу, найбільш чітко виражену при вмиранні від кровотечі. Остання характеризується відсутністю рефлексів, короткочасним припиненням дихання, серцево-судинної діяльнос ті і біоелектричної активності головного мозку. В такому стані хворий може мати вигляд трупа. Тривалість паузи коливається від 5-10 сек. до 3-4 хв.
Характерною особливістю термінальної паузи є глибоке гальмування кори головного мозку при збереженні функції бульбарних центрів, внаслідок чого діяльність організму має дезорганізований, «хаотичний» характер,
Услід за термінальною паузою починається агонія (боротьба) — останній спалах боротьби організму за життя, яка триває від кількох хвилин до півгодини і більше (інколи годинами і навіть кілька діб). Визначення тривалості агонального періоду у судово-медичній експертизі має велике значення, оскільки особи, які перебувають у стані агонії, інколи можуть здійснювати активні дії: пересуватися, заподіювати ушкодження собі й ото чуючим. В атональному періоді наступає виключення вищих функцій відді лів головного мозку, свідомість втрачається і може відновлюватися лише на короткий термін. Одночасно відзначається активність центрів продовгуватого мозку, що супроводжується короткочасним посиленням функції дихання і кро вообігу.
Ознакою агонії після термінальної паузи служить поява першого вди ху. Атональне дихання різко відрізняється від звичайного — в акті вдиху бере участь уся дихальна, в тому числі й допоміжна, мускулатура (м'язи шиї і рота).
Серцебиття у період агонії дещо прискорюється, рівень артеріального тиску може підвищитись до 30-40 мм рт. ст., що природно, не забезпечує нормальної життєдіяльності головного мозку. Відбуваються своєрідні зміни у кровообігу: розширюються артерії серця і артерії, які несуть кров до голо вного мозку, а периферійні судини і судини внутрішніх органів різко звужуються. Отже згасаючі сили серця спрямовуються в основному на підтрим ку життєдіяльності і самого серця.
Поява в період агонії дихання, слабке відновлення серцево-судинної діяльності і рефлексів, поява на короткий час свідомості нерідко сприймаю ться оточуючими і родичами хворого як перші ознаки одужування, і наступ ний смертельний наслідок розцінюється ними як результат неправильних дій медичного персоналу.
При судово-медичному дослідженні трупів осіб, які померли без агонії, в серці і великих судинах виявляється рідка кров. У випадках, коли смерті передує агонія, у серці і в судинах є зсідки крові — червоні при короткій агонії, жовтувато-білі або білі — при тривалій. Різний характер зсідків кро ві пояснюється тим, що, зокрема, при короткочасній агонії в крові швидко випадають нитки фібрину, в яких затримуються формівні елементи крові (перш за все еритроцити), тому і утворюються зсідки червоного кольору При тривалому агональному періоді випадання ниток фібрину уповільнює ться, і формівні елементи крові встигають осісти, внаслідок чого посмертні зсідки крові містять в основному нитки фібрину, які мають жовтувато-білий колір.
Звичайно в кінці агонії першим припиняється дихання, а серцебиття деякий час продовжується. Первинна зупинка серця спостерігається рідше. З припиненням серцевих скорочень і дихання настає стан так званої клінічної смерті, яка являє собою своєрідний перехідний стан між життям і смертю. На цьому етапі організм як ціле уже не живе, але життєдіяльність окремих тканин і органів зберігається, незворотні зміни в них ще не наступають. То му при енергійному наданні медичної допомоги людині, яка перебуває в ста ні клінічної смерті, інколи вдається повернути життя.
Період клінічної смерті характеризується найбільш глибоким пригні ченням центральної нервової системи, яке поширюється і на продовгуватий мозок, припиненням кровообігу та дихання і збереженням на мінімальному рівні обмінних процесів у тканинах організму. Тривалість клінічної смерті визначається часом виживання кори головного мозку за відсутності кровоо бігу і дихання. В середньому цей час становить 5-6 хв. Він збільшується, якщо смерть настає при низькій температурі (гіпотермія), у молодих, фізич но здорових людей, при швидкій смерті і т. ін. На тривалість клінічної смерті впливає багато факторів: тривалість умирання, наявність тяжкої ви снажливої хвороби, вік та ін. Вивчення і визначення клінічної смерті як зворотного стану мало величезне значення для сучасної медицини, оскільки сприяло виникненню нової медичної науки — реаніматології, тобто науки про оживлення організму.
У ряді праць із судової медицини зазначається, що якщо протягом 15-30 хв. не вдається відновити серцеву діяльність, то процес умирання слід вважати незворотним, а, отже, після цього моменту не мають сенсу заходи щодо відновлення життєвих функцій організму в цілому. Однак зворотне пригнічення життєвих функцій, у тому числі й діяльності серця, може про довжуватися і значно довше. Є дані про відновлення життєвих функцій ор ганізму через дві години і більше після клінічної смерті.
Визначити настання смерті в перші моменти, хвилини, а інколи і годи ни нерідко складно навіть і лікареві. У деяких випадках життєві процеси, зокрема дихання і кровообіг, можуть відбуватись у настільки незначних межах, що за допомогою наших органів чуттів важко визначити, дихає лю дина чи ні, є серцеві скорочення чи вони відсутні. Таке глибоке згасання дихання і кровообігу спостерігається при захворюваннях та деяких видах зовнішньої дії, наприклад, при ураженні електричним струмом, сонячному й тепловому ударах, утепленні, отруєнні наркотиками і снотворним, при за хворюваннях центральної нервової системи (епілепсія, енцефаліт), у недо ношених немовлят. Це явище отримало назву уявної, гаданої смерті. Уявна смерть — це стан людини, коли головні функції організму виражені настіль ки слабо, що не помітні для спостерігача, тому жива людина справляє вра ження мертвої. Лише ретельний огляд дозволяє встановити ознаки життя.
При найменшій підозрі на уявну смерть слід негайно вжити заходів щодо надання першої медичної допомоги і в разі необхідності направити до найближчої лікарні. З метою уникнення помилкової констатації смерті трупи осіб, які померли в лікарнях, відправляють у паталогоанатомічне відділення не раніше, ніж через дві години після настання смерті, тобто після появи ранніх трупних змін.
Уявна смерть овіяна забобонами і легендами. Розмови про захоронен-ня живих хвилювали і лякали людей. Відомі випадки доставлення в морг живих людей. Мали місце навіть розтини уявнопомерлих. Різні легенди про багатьох захоронених живими при ретельній перевірці виявились вигадкою, але страх перед цим примушував шукати достовірні ознаки смерті («проби на збереженість життя») чи створювати спеціальні усипальниці. Щоб запобіг ти можливості захоронення уявнопомерлих, у різних країнах встановлені визначені строки розтину трупів і поховання їх після настання смерті: так, у Німеччині цей строк становить три доби, в Австрії — дві доби, у Франції — одну добу, у Голландії — 36 год., в Іспанії — 12 год. У нас такі строки не встановлювались.
Якщо дихання і серцева діяльність відсутні 5-6 хв., то спочатку в клі тинах кори, а потім і в менш чутливих до кисневого голодування відділах мозку і клітинах інших органів починаються процеси розпаду протоплаз ми ядер клітин, що призводить до незворотних явищ, тобто біологічної смерті — кінцевої стадії індивідуального існування будь-якої живої сис теми.
У різних тканинах і органах незворотні зміни розвиваються неодночас но. Раніше за все вони настають у корі головного мозку. Цей момент, коли порушується інтегруюча діяльність центральної нервової системи, і слід вважати початком біологічної смерті. Життєдіяльність інших органів, тка нин, у тому числі і стовбурової частини головного мозку, ще може бути від новлена. Відрізок часу від моменту настання смерті організму як цілого до кінцевої загибелі окремих органів і тканин має в судовій медицині важливе значення. Саме протягом цього відрізку часу, який вираховується приблизно 20 годинами, тканини відповідають на різні подразники (механічні, хімічні, електричні) так званими суправітальними реакціями, виявлення яких допо магає встановити давність настання смерті.
Здатність окремих тканин і органів переживати смерть організму як цілого дозволяє використовувати їх у хірургічній практиці для пересадок. Вилучення органів і тканин проводиться тільки з дозволу і в присутності експерта в тих випадках, коли воно не заважає йому провести повне судово-медичне дослідження трупа.
Діагностика смерті в початковий період умирання організму становить складну проблему. Теоретично можна досить точно визначити момент смерті, який пов'язаний з останнім скороченням серця чи останнім вдихом. Але на практиці це зробити важче, оскільки процес смерті продовжується певний проміжок часу.
Встановлювати факт смерті доводиться лікарям різних спеціальностей, причому в умовах стаціонару це питання вирішується, як правило, просто:
смерть реєструється за відсутності діяльності. Констатація смерті при цьому полегшується постійним наглядом медичного персоналу за хворими, які пе ребувають у термінальному чи агональному стані. Крім того, в стаціонарі для визначення моменту смерті можуть бути використані сучасні інструмен тальні методи дослідження (електрокардіографія, електроенцефалографія).
Значно важче констатувати смерть у позалікарняних умовах, у ситуа ції, в якій опиняється лікар швидкої допомоги, чи на місці події. Більшість проб, які запропоновані для виявлення мінімальних ознак життя і сконцент ровані навколо вітального трикутника (серце, легені, мозок) має лише істо ричний інтерес, хоча вони нерідко рекомендуються і тепер: прикладання до отворів носа та рота дзеркала і пушинок для реєстрації дихальних рухів, проведення артеріотомії, туге перев'язування пальця, введення у вену флуо-рисцуючих розчинів — для виявлення серцевих скорочень, накапування на шкіру гарячого сургуча чи припікання сірником і т. ін.
Ознаки, які вказують на збереження життя, повинні знати не тільки лікарі, але і працівники правоохоронних органів, які, наприклад, здійс нюють огляд трупа на місці події, помилка може призвести до важких наслідків.
На жаль, доводиться констатувати, що неправильні настанови з даного питання зустрічаються і тепер як у підручниках з судової медицини, так і в ряді наукових праць.
Враховуючи викладене, можемо зробити чіткий висновок, що з момен ту, коли не вдається встановити серцебиття, до появи хоча б однієї з абсолю тних ознак смерті людина може знаходитися у стані різкого пригнічення життєвих функцій. Виключити можливість такого стану в подібних випадках неможливо, а тому в цей період, який називається уявною, відносною чи клінічною смертю (правильніше було б сказати — мінімальним життям), незалежно від його тривалості, обов'язково повинні бути вжиті необхідні заходи для повернення даному організму життєвих функцій, і аж ніяк не виправдане застосування беззмістовних, непотрібних, часто шкідливих і на віть небезпечних для життя «проб на збереження життя».
Для констатації смерті використовуються так звані орієнтовні (ймовірні) і достовірні (абсолютні ) ознаки смерті. До орієнтовних ознак належать: нерухоме, пасивне положення тіла, блідість шкірних покривів, відсутність свідомості, дихання, пульсу і серцебиття, відсутність чутливості на больові, термічні подразнення, відсутність рогівкового рефлексу, реакції зіниць на світло.
Розпізнати дійсну смерть за ймовірними ознаками, якщо після смерті пройшло небагато часу, не завжди легко. Тому в сумнівних випадках, за наявності лише орієнтовних ознак смерті і відсутності явно несумісних з життям ушкоджень, лікар повинен надавати можливу в наявних умовах допомогу (штучне дихання, непрямий масаж серця, вве дення серцевих препаратів і т. ін.) до тієї пори, поки не пересвідчиться в настанні смерті, тобто появі ранніх трупних змін. Тільки після появи трупних плям спроби оживлення можуть бути припинені і констатована смерть.
Розвиток танатології, тобто науки про смерть, тісно пов'язаний з ученням про оживлення, або реаніматологію. Це самостійна галузь медичної нау ки і клінічна спеціальність про закономірність затухання основних функцій організму, їхнє негайне відновлення, попередження і тривалу активну під тримку за допомогою специфічних методів і засобів. Ця наука наполегливо йде вперед, розвивається, шукає шляхів, які дозволять упевнено подолати фатальні 5-6 хвилин періоду клінічної смерті, після яких починається заги бель мозку людини.
Відновити затухаючі функції організму допомагають сучасні методи, до яких належать: широко відомі методи штучного дихання, застосування апаратів для штучної вентиляції легенів, штучного кровообігу, непрямий і прямий масаж серця, припинення фібриляції серця за допомогою дефібриля торів і т. ін.
Слід мати на увазі, що під час реанімації в організмі можуть виникну ти ушкодження, які в подальшому вимагатимуть судово-медичного аналізу з метою визначення механізму виникнення цих ушкоджень, їхнього прижиттє вого чи посмертного походження, своєчасності вжитих реанімаційних захо дів, їх можливої ефективності. У судово-медичній практиці зустрічаються випадки переломів ребер, розривів серця, печінки, трахеї тощо, пов'язані з реанімацією в період клінічної смерті. Ці ушкодження нерідко супроводжу ються крововиливами, тобто типовими ознаками прижиттєвих ушкоджень, хоча вони були заподіяні в період смерті. Розпізнання прижиттєвих ушко джень і ушкоджень, заподіяних при реанімації, дуже важливе у випадках раптової смерті і травми.
У таких випадках перед судово-медичним експертом інколи ставиться питання про неправильні дії лікаря, який проводив реанімацію.
Велике значення при розробці проблем танатології мали досліди щодо оживлення окремих органів, узятих із трупів людини і тварин. Ці досліди показали, що припинення процесів обміну і порушення структури настають у різних органах і тканинах неодночасно, тобто смерть окремих частин організму протікає асинхронне.
З серпня 1902 р. вітчизняному фізіологу А. А. Кулябкові вперше вда лося оживити серце трьохмісячної дитини, яка померла від пневмонії, при чому через 20 хвилин після смерті. Це справило приголомшуюче враження на вчених усього світу. Цим дослідом було покладено початок серії дослі джень з пересадки органів і тканин, початок сучасної трансплантації.
Трансплантація — заміна тканини або органів, відсутніх чи ушкодже них патологічним процесом, своїми тканинами чи органами або взятими з іншого організму.
Сучасна трансплантація дозволяє здійснювати пересадку шкіри, кіс ток, суглобів, нервів, нирок, приживлення ампутованої кінцівки і т. ін. Розробляються питання з пересадки таких важливих і складних органів, як серце, печінка, легені, підшлункова залоза.
Трансплантація органів чи тканин людини може проводитися як від живого, так і від неживого донора. Найчастіше за все використовуються для трансплантації тканини і органи, вилучені одразу або через короткий т&рмін після настання смерті з трупів практично здорових людей, які загинули в результаті черепно-мозкової травми. Але в обох випадках крім надзвичайно складних суто медичних аспектів виникає ряд морально-етичних і правових питань трансплантації. До них належать: визначення моменту, коли можна взяти трансплантант у мертвого (встановлення моменту смерті), право на труп (дозвіл чи заперечення, зазначені в заповіті, згода чи незгода на те родичів померлого), хто з лікарів повинен санкціонувати взяття органу для пересадки, питання донації (пожертвування) органів і тканин і т. ін.
Спеціального законодавства в нашій країні з даного питання не існує. Але деякі нормативні акти частково регулюють трансплантацію органів і тканин.
Трупи, з яких найбільш доцільно вилучати тканини і органи для трансплантації, як правило, є об'єктом судово-медичної експертизи, своєрід ним «речовим доказом». Тому всілякі маніпуляції на трупі повинні бути юридичне оформлені і задокументовані. У зв'язку з цим для забезпечення потреб охорони здоров'я і розвитку науки з одночасним дотриманням вимог закону та інтересів судово-медичних органів між клініцистами і судовими медиками повинен бути тісний контакт. Судовий медик повинен бути присут нім при констатації смерті, давати письмову згоду на вилучення тканин і внутрішніх органів із трупів, якщо це не буде перешкодою для досягнення основної мети судово-медичного дослідження трупа і не відіб'ється на якості судово-медичних висновків.
Вирішення правових аспектів пересадки органів і тканин має дуже ва жливе значення. Правова регламентація необхідна, оскільки це дозволить відгородити донора і медичний персонал від різних зловживань у справі трансплантації.
Вирішення правових аспектів трансплантації повинне повністю виклю чити підстави для виникнення таких суспільне небезпечних злочинів, як убивство людини з метою взяття трансплантанта, навмисно неправильна кон статація смерті донора, взяття тканин без згоди донора, спонукання до дачі тканини, отримання парного органа (нирки, ока) у донора з його згоди.
Розвиток наукових проблем трансплантації, підкріплений надійним правовим захистом, принесе ще більше користі людям, які страждають тяж кими захворюваннями, і допоможе відняти у смерті тисячі життів.
2. Ранні трупні зміни та їх судово-медичне значення
Після настання біологічної смерті в трупі розвиваються процеси, які позначаються як трупні зміни чи абсолютні (достовірні) ознаки смерті. Вивчення закономірностей розвитку і проявів абсолютних ознак смерті має надзвичайно важливе судово-медичне значення. За ними можна встановити факт і час настання смерті, первинне положення трупа, факт його зміни та вирішити ряд інших експертних завдань.
Абсолютні ознаки смерті за часом їх виникнення можна розділити на ранні і пізні. За відсутності на тілі трупа під час його огляду на місці вияв лення масивних, несумісних з життям ушкоджень (розтрощена голова, гли бокі різані рани та ін.) чи явищ гниття єдиною ознакою смерті необхідно вважати тільки ранні трупні зміни. До них належать: охолодження трупа, трупні плями, трупне заклякання, трупне висихання, аутоліз.
Охолодження трупа. Після смерті обмінні процеси в трупі припиняю ться, і він починає віддавати тепло за фізичними законами охолодження нагрітого тіла. Тепловіддача в навколишнє середовище відбувається до тих пір, доки температура тіла не зрівняється з температурою навколишнього середовища або навіть не стане трохи нижчою (на 0,5-1 °С) внаслідок випа ровування вологи з поверхні трупа.
Температура мертвого тіла знижується не відразу, а тримається деякий час на певному рівні. Спеціалісти вважають, що температура тіла зменшує ться приблизно на 1 °С за годину, і до кінця першої доби вона зрівнюється з температурою навколишнього середовища (при кімнатній температурі +18 °С).
Швидкість охолодження трупа залежить від дуже багатьох ендо- і ек зогенних факторів: фізичні умови навколишнього середовища (температура, вологість, швидкість повітря), властивостей поверхні, на якій міститься труп, характеру одягу, індивідуальних особливостей самого трупа, наприклад, угодованість, причина смерті, вік і т. ін.
Температура навколишнього середовища має велике значення при охо лодженні трупа. При низьких температурах (нижче О °С) охолодження тіла переходить в його замерзання. Чим нижча температура навколишнього сере довища, легший одяг, менший об'єм тіла, тим швидше настає охолодження. На швидкість охолодження впливає вираженість підшкірного жирового шару: при виснаженні охолодження настає швидше, у огрядних людей, нав паки, цей процес протікає повільніше.
Має значення і характер одягу: чим він тепліший, тим повільніше від бувається охолодження.
Залежно від причини смерті охолодження настає швидше внаслідок масивної втрати крові, великих опіків; повільніше — при асфіксії. Якщо смерть настала від правця в період судом, від сепсису, сипного тифу, деяких отруєнь, то температура трупа після смерті на короткий час навіть підвищу ється. За деякими даними температура тіла протягом найближчих годин після смерті може бути 40 °С і навіть вищою.
Раніш за все зниження температури відбувається в кінцівках трупа, пі зніше охолоджується обличчя, потім інші частини тіла. Найдовше тепло зберігається в ділянці живота, пахових западинах, у ділянці проміжності, на шиї під підборіддям, під молочними залозами.
Вплив усіх перелічених факторів на швидкість охолодження трупа враховується дуже приблизно, отже за однією лише температурою тіла ро бити висновок про строк смерті не можна. Це питання необхідно вирішувати комплексно, з урахуванням інших ознак смерті, в першу чергу дослідження інших трупних явищ.
Для об'єктивного дослідження падіння температури у внутрішніх ор ганах запропонований метод електротермометрії. Найціннішим в експертизі є
спосіб глибокої термометрії внутрішніх органів і вимірювання температури тіла у прямій кишці, так званої ректальної термометрії.
При глибокій термометрії застосовується електротермометр зі спеці альними датчиками, за допомогою якого вимірюється температура печінки трупа. Печінка зберігає температуру протягом тривалого часу, її залежність від коливань зовнішньої температури невелика, так як цей орган добре за хищений від навколишнього середовища шаром шкіри, підшкірно-жирової клітковини і м'язів.
При огляді місця події необхідно перевіряти температуру тіла пальпа-торно, тобто на дотик, потім термометром. Температуру трупа слід вимірю вати на початку і в кінці огляду місця події, а також через годину після початку огляду місця події з одночасним вимірюванням температури навко лишнього середовища. Це дозволяє визначити, наскільки знизилась темпера тура трупа за годину в умовах навколишнього середовища з урахуванням особливостей трупа.
Для аналізу результатів проведеної електротермометрії укладені таб лиці, які дозволяють з великою точністю (до 1-1,5 год.) визначити час, який пройшов з моменту настання смерті.
Трупні плями. Після зупинки серця припиняється рух крові по суди нах. Нерухома кров у силу фізичного закону тяжіння опускається в розмі щені нижче частини тіла, утворюючи гіпостази у внутрішніх органах і шкірі. Переповнюючи і розширюючи капіляри і невеликі венозні судини, кров про свічує через шкіру у вигляді плям синьо-багряного кольору. Це і є друга абсолютна ознака смерті — трупні плями. Деякі спеціалісти вважають, що кров у трупі переміщується не тільки за рахунок сили тяжіння, але і в ре зультаті скорочення м'язових волокон стінок артерій при подразненні вазо моторних нервів вуглекислотою, яка накопичилась у трупній крові.
Локалізація і вираженість трупних плям залежать, головним чином, від положення тіла і кількості рідкої крові, яка є у трупі. Трупні плями утворюються на задній і задньобічних поверхнях шиї, грудної клітки, попе реку, кінцівок при положенні тіла на спині. Якщо труп лежить на животі, то трупні плями з'являються на обличчі, передній поверхні грудної клітки і животі. При повішенні, коли труп довго висить у петлі, плями з'являються на кінцівках (передпліччі, кистях, гомілці, ступні), на нижній частині попе реку і на животі. Поступово трупні плями збільшуються в розмірах, наби рають інтенсивнішого забарвлення і зливаються між собою. Вони не утво рюються на тих частинах тіла, які стикаються з твердою поверхнею, на якій лежить труп (якщо на спині — ділянки лопаток, сідниці, литки). У цих міс цях судини здавлюються, кров не може проникнути в них, тому умови для утворення трупних плям відсутні, а отже ділянки шкіри залишаються бліди ми. На фоні трупних плям можна бачити відбитки одягу і предметів, які були під трупом. Таким чином, положення трупа, якщо воно не змінюва лось, визначає локалізацію трупних плям.
Важливе судово-медичне значення має колір трупних плям. Як прави ло, колір трупних плям світло- чи темно-фіолетовий інколи з різними від тінками: червоний, синій, бузковий та ін. Колір трупних плям залежить від кількості і кольору крові, в якій у момент смерті оксигемоглобін переходить у відновлений гемоглобін. У зв'язку з цим трупна кров темно-червоного кольору з синюватим відтінком набуває синьо-багряного кольору. При отруєн ні окисом вуглецю утворюється карбоксигемоглобін, який зумовлює яскраво-червоний колір крові, і трупні плями відповідно набувають вираженого червонувато-рожевуватого відтінку; при отруєнні речовинами, які викликають утворення метагемоглобіну (бертолетова сіль, нітробензол, анілін, нітрити), вони мають сірувато-коричневий колір; при отруєнні ціанистими сполуками трупним плямам характерний вишневий відтінок за рахунок утворення ціано-гемоглобіну; на трупах, які перебувають у воді, на льоду чи снігу, на воло гій підлозі і т. ін., трупні плями бувають нерідко світло-червоними внаслідок розрихлення поверхневого шару шкіри і посмертного окислення крові кис нем, який міститься у воді, з утворенням оксигемоглобіну в поверхневих відділах шкіри; при смерті від охолодження, коли окислювальна властивість тканини паралізується, кров залишається яскраво-червоного кольору і надає червоного відтінку трупним плямам.
Більшість спеціалістів вважає, що трупні плями з'являються через дві години після настання смерті (інколи через 20—30 хв. після смерті). Швид кість появи трупних плям залежить від характеру захворювання, причини і генезу смерті. Наприклад, при асфіксії, електротравмі, раптовій смерті від серцево-судинних захворювань вони з'являються раніше (до кінця першої години після смерті), при значній втраті крові — пізніше (через 3-4 год. і пізніше після смерті). При тривалій агонії спостерігаються випадки появи трупних плям через ЗО хв.
На фоні рясних інтенсивно забарвлених трупних плям нерідко спосте рігаються маленькі підшкірні крововиливи темно- і буро-червоного кольору (екхімози). Ці крововиливи утворюються в результаті розриву шкірних ка пілярів внаслідок надмірного розтягування стінок кров'ю.
Інколи трупні плями мають схожість із крововиливами, тому їх діагно стика дещо ускладнюється особливо тоді, коли крововиливи розміщуються на фоні трупних плям. При цьому характерною особливістю крововиливів буде те, що синці розміщуються в ділянці ушкоджень з припухлістю, чітки ми контурами, при тисненні не зникають, а при їхньому розрізі виявляється рідка чи згорнута кров, яка не змивається водою.
У процесі розвитку трупних плям виділяють три стадії: гіпостаз або трупний натік, стаз або дифузія та імбібіція або просочування. Розмежуван ня стадій в утворенні трупних плям має умовний характер, оскільки одна стадія поступово переходить в іншу. В основному це має велике значення для визначення давності настання смерті.
Стадія гіпостазу — це початковий період утворення трупних плям. Гіпостаз проявляється через 1-2 год. після смерті, а продовжується "про тягом 6-Ю год. (до 8-12 год. від моменту смерті) залежно від умов нав колишнього середовища, кількості і стану крові. У цій стадії при натис канні динамометром чи пальцем трупні плями повністю зникають, оскільки кров із судин видавлюється, а через кілька секунд після натис кання колір трупної плями повністю відновлюється. Швидкість віднов лення трупної плями прямо пропорційна часові настання смерті. При зміні положення тіла трупні плями в стадії гіпостазу повністю переміщу ються у розташовані нижче відділи відповідно до нового положення тру па, оскільки кров у судинах перебуває в рухливому стані. При розрізі шкіри у ділянці трупної плями з судин виступають крапельки крові, які швидко знову з'являються при змиванні їх водою.
Друга стадія трупних плям — стаз або дифузія, як правило, формує ться у другій половині першої доби після настання смерті (інколи уже через 8-10 год.) і може бути констатована у строк до двох діб після смерті.
У цей період лімфа і міжклітинна рідина поступово просочуються че рез стінки кров'яних судин у їхній просвіт, розбавляють плазму крові і ви кликають гемоліз (розпад) еритроцитів. Рідка частина крові також дифузує через стінки судин і просочує навколишні тканини. Кров, яка загусла через пропотівання плазми в оточуючі тканини, поступово втрачає можливість переміщуватися по судинах, і трупні плями фіксуються на місці утворення. Якщо натиснути пальцем чи динамометром на трупну пляму в стадії стазу, то вона лише поблідне, але не зникне і повільно відновить свій колір, оскільки загуслу кров, в'язку і малорухливу, при натисканні вдається тільки частково перемістити до розташованих вище ділянок судин. При зміні поло ження тіла плями можуть частково переміщуватися (зникати на старих і з'являтися на нових, розташованих вище ділянках тіла), частково вони збе рігаються і в місці їхнього первинного утворення (забарвлення таких труп них плям блідніше). При розрізі шкіри в ділянці трупної плями з поверхні розрізу стікає червонувата водяниста рідина, а в судинах міститься незначна кількість густої крові, яка виділяється із розрізу повільно, краплями.
Найбільшого розвитку стадія дифузії набуває до кінця першої доби, поступово переходячи в третю стадію — гіпостатичну імбібіцію, зв'язану з процесом просочування тканин гемолізованою кров'ю. Гемолізована сироват ка, яка утворилася, просочує стінки судин і тканин, які їх оточують. Трупні плями на цій стадії не зникають і не бліднуть при натискуванні, а зберігають свій первинний колір, не переміщуються при зміні положення трупа. На розрізі тканина однорідного сірувато-рожевого кольору, з його поверхні стікає рожева рідина, кров із перерізаних судин не виділяється.
Одночасно з розвитком трупних плям у внутрішніх органах розвиваю ться так звані трупні гіпостази (натіки). При цьому кров накопичується у нижче розташованих відділах внутрішніх органів, що надає їм червонувато-синього кольору. Ці зміни є посмертними і не пов'язані з будь-якими при життєвими ушкодженнями чи хворобливими процесами.
Для встановлення давності настання смерті за трупними плямами ви користовують їхню властивість бліднути чи зникати при натискуванні на них пальцем або динамометром з урахуванням умов, які впливають на швидкість їхньої появи та інтенсивність, кількості і стану крові (густа чи рідка), при чин, які зумовили той чи інший її стан (хвороба, отруєння, травма).
Значно точніше можна визначити час настання смерті, якщо застосову вати метод дозованого надавлювання на трупну пляму за допомогою спеці альних динамометрів. Установлено, що зникнення і ступінь збліднення тру пних плям залежать не тільки від сили, але й від тривалості натискування. Тому як сила, так і тривалість надавлювання на трупні плями повинні бути однаковими.
М. П. Ту ровець (1956-1962 рр.) розробив методику об'єктивного до слідження трупних плям за допомогою динамометра і рекомендував натиску вати на трупну пляму з постійною силою 2 кг/см2 протягом 3 сек. із наступ-
ним урахуванням часу, необхідного для відновлення первинного забарвлення плями після її зникнення чи збліднення після надавлювання.
Ця методика дозволяє розмежувати стадії і фази розвитку трупних плям, у тому числі з урахуванням причин смерті, і з великою точністю ви значити час, який пройшов з моменту смерті. У результаті досліджень автор прийшов до висновку, що час смерті слід визначати не стільки за тією чи іншою стадією розвитку трупної плями, скільки за часом, необхідним для відновлення її первинного забарвлення після надавлювання динамометром (див. табл. і).
Таблиця 1
Час відновлення кольору трупної плями
після надавлювання динамометром залежно від давності смерті (за М. П. Туровцем)
|
Особливості настання смерті |
Давність смерті |
Час, необхідний для відновлення кольору трупної плями, хв. |
|
І. Асфіктична смерть |
||
|
1) пляма в стадії гіпостазу: |
||
|
у першій фазі |
до 8 |
1 |
|
у другій фазі |
8-16 |
5-6 |
|
2) пляма в стадії стазу: |
||
|
у першій фазі |
16-24 |
10-20 |
|
у другій фазі |
24-48 |
30-60 |
|
II. Смерть після тривалої агонії |
||
|
1) пляма в стадії гіпостазу: |
||
|
у першій фазі |
до 6 |
1-2 |
|
у другій фазі |
6-12 |
4-5 |
|
2) пляма в стадії стазу: |
||
|
у першій фазі |
12-24 |
15-30 |
|
у другій фазі |
24-28 |
50-60 |
|
III. Знекровлені трупи |
||
|
1) пляма в стадії гіпостазу: |
||
|
у першій фазі |
до 4 |
2 |
|
у другій фазі |
4-8 |
5 |
|
2) пляма в стадії стазу: |
||
|
у першій фазі |
8-24 |
30-40 |
|
у другій фазі |
24-48 |
більше 60 |
Підсумовуючи викладене, можна сказати, що трупні плями мають ва жливе значення в судово-медичній і слідчій практиці, а саме:
1) наявність трупних плям є несумнівною ознакою біологічної смерті;
2) за ступенем розвитку плям можна судити про давність настання смерті;
3) плями свідчать про положення, в якому перебував труп після смерті і про зміну цього положення;
4) плями можуть указати на конкретний вид смерті;
5) плями дають можливість судити про швидкість процесу вмирання;
6) плями дозволяють говорити про характер предметів, на яких лежав труп;
7) гіпостатичні зміни у внутрішніх органах можуть симулювати при життєві ушкодження і хворобливі зміни.
Трупне заклякання. М'язова тканина вмирає не відразу. Протягом де якого часу після смерті в ній відбувається процес поступового ущільнення і деякого скорочення м'язів, що призводить до їх укорочення і тягне за собою фіксування суглобів у тому положенні, в якому перебував труп. Це явище носить назву трупного заклякання. Воно проявляється через 2-4 год. після смерті. Мускулатура тіла на дотик стає твердою, шия нерухомою, для роз криття щелеп необхідні дуже великі зусилля, кінцівки неможливо ні зігнути, ні розігнути.
У момент смерті і зразу ж після її настання тіло померлого розслаблю ється, м'язи стають м'якими, всі органи перебувають у стані спокою (звідси і назва «покійник»). Тому в цей період близькі померлого поспішають обмити та одягти труп, підв'язати нижню щелепу, закрити очі, оскільки після розвит ку трупного заклякання зробити це буде значно складніше. Приблизно через дві години після смерті (нерідко і раніше) м'язи поступово щільнішають і скорочуються. Оскільки згиначі сильніші за розгиначі, ноги злегка згинаю ться в колінах, руки — в ліктях. Зігнути або розігнути руку чи ногу, одяг нути або роздягнути труп стає важко.
Заклякання найперше з'являється у м'язах нижньої щелепи, потім у м'язах шиї, тулуба, рук і ніг, тобто трупне заклякання розвивається за нис-хідним типом. Описані й випадки розвитку трупного заклякання у висхідно му напрямку.
Найбільшої інтенсивності трупне заклякання досягає через 24 год. після настання смерті, триває одну-дві доби, а потім починає поступово «розв'язуватися», тобто зникати, причому повне «розв'язання» з'являється через три-чотири дні після смерті залежно від умов, які впливають на розви ток трупного заклякання. Якщо трупне заклякання штучно порушити (наприклад, із зусиллям розігнути верхні кінцівки), то в перші 10-12 год. після смерті воно здатне відновитися, але після цього строку порушене труп не заклякання не відновлюється, і м'язи залишаються в розслабленому стані. Таке порушення трупного заклякання можливе при переміщенні трупа, зні манні з нього одягу та за інших обставин. Тому важливе значення при огляді трупа на місці події має встановлення не тільки наявності трупного заклякання, але і порівняння ступеня його вираженості в різних групах м'язів.
Трупне заклякання спостерігається не тільки в скелетних м'язах, але і в м'язах внутрішніх органів. Це явище досить суттєве при судово-медичному дослідженні трупа, зокрема, для встановлення генезу смерті, диференціації трупного заклякання від прижиттєвих хворобливих станів.
На розвиток трупного заклякання впливають як зовнішні, так і внут рішні фактори. Розвиток трупного заклякання проходить швидше при висо кій температурі і сухому повітрі, при низькій температурі і вологому сере довищі відзначається його затримка (з'являється через 10-12 год. після смерті). Заклякання наступає швидше в добре розвинутій мускулатурі. Тру пне заклякання також дуже швидко настає у трупів виснажених осіб, у ді тей, стариків, оскільки маса м'язів невелика і часу для їх заклякання потрібно менше. У людей, померлих від сепсису та інших тяжких захворювань, які су проводжуються виснаженням, при отруєнні блідою поганкою, фосфором трупне заклякання виражене слабкіше або може бути зовсім відсутнім. Заклякання розвивається швидше, зберігається довше і виражене більш інтенсивно після гострої кровотечі, ушкоджень продовгуватого мозку, отруєнні окисом вуглецю, стрихніном, пілокарпіном, кислотами, при дії струму високої напруги, сонячного і теплового ударів, при смерті від судомних захворювань (правець, епілепсія) чи смерті, яка наступила після тривалої та інтенсивної роботи.
У спеціальній літературі описані випадки так званого каталептичного чи парадоксального трупного заклякання. Воно з'являється майже раптово вслід за настанням смерті і фіксує положення тіла в момент смерті. Каталеп тичне трупне заклякання виникає у випадках, коли смерті передували різкі судоми (при отруєнні судомними ядами, при смерті від правця), при ушкод женнях продовгуватого мозку, наприклад, при вогнепальних пораненнях, при травмі верхньої частини спинного мозку чи черевного нерва.
Судово-медичне значення трупного заклякання полягає в тому, що:
1) трупне заклякання — безумовна ознака смерті;
2) трупне заклякання фіксує посмертну позу померлого;
3) за ступенем вираженості трупного заклякання можна судити про час настання смерті;
4) ступінь вираженості трупного заклякання надає деяку допомогу при встановленні причини смерті;
5) ступінь вираженості заклякання серця дозволяє судити про генез смерті;
6) трупне заклякання внутрішніх органів може імітувати прижиттєві хворобливі стани.
Трупне висихання. Після настання смерті фізіологічна рівновага між втратою і поповненням рідини порушується, відбувається втрата рідини шляхом конвенції і випаровування. Процес трупного висихання починається відразу після смерті, але візуально проявляється через кілька годин. Особ ливо інтенсивне воно в тих місцях, які не мають епідермісу і за життя були вологими (склери, слизові оболонки губ) чи більше пітніють і мацеруються (проміжність, зовнішні статеві органи). Ступінь і швидкість висихання за лежать від стану зовнішнього середовища (температура, вологість, рух пові тря), характеру одягу, особливостей самого трупа та ін.
На шкірі висиханню можуть піддаватися місця, які не мають епідермі су, внаслідок випаровування вологи, наявної на них. Ці ділянки спочатку непомітні, через кілька годин після смерті вони починають вимальовуватися і набирають вигляду воскових жовтувато-білуватих чи бурувато-червонуватих, щільних на дотик плям, які нагадують пергамент. Ці плями трупного висихання носять назву пергаментних плям.
Пошкодження епідермісу можуть утворюватися прижиттєве і посмерт но, наприклад, під час надання допомоги потерпілому, транспортування трупа. При розрізі пергаментної ділянки, яка утворилася від висихання прижиттєвих ушкоджень, виявляються крововиливи чи реактивні зміни (ознаки запалення). Якщо ж пергаментні плями виникли посмертно, то при змочуванні їх теплою водою протягом двох-трьох годин вони зникають.
Пергаментні плями можуть виникнути і без порушення цілісності шкірного покрову, якщо шкіра піддавалась тривалому тиску. Тоді на шкірі трупа утворюється пергаментна пляма, яка нерідко набирає форми предмета, що тиснув шкіру. При стягуванні ділянки тіла мотузкою і піс ля зняття його на шкірі в цій ділянці, внаслідок витіснення вологи, та кож можуть бути виявлені ділянки трупного висихання у вигляді щіль них буруватих смуг.
Порівняно швидко, через п'ять-шість годин після настання смерті, ви сихає рогівка відкритих чи напіввідкритих очей, слизова оболонка і крайка губ. Якщо кінчик язика виступає із порожнини рота, то він також стає щі льним і бурим. Такі зміни слизових і шкірних покровів інколи помилково сприймаються за прижиттєві внаслідок травми чи здирання.
Якщо очі трупа відкриті, то через п'ять-шість годин після настання смерті в куточках очей з'являються буруваті трикутні плями трупного виси хання. На фоні прозорої і блискучої білкової оболонки основою трикутника є райдужна оболонка, а вершиною — зовнішні куточки очей. Ці зміни мають назву плям Лярше, за іменем автора, який у 1868 р. вперше їх описав. За особливо сприятливих для випаровування вологи умов плями Лярше можуть з'явитися навіть через півтори-дві години після смерті. У той же час, якщо труп перебуває в сирому приміщенні і випаровування вологи не відбувається, плями Лярше не утворюються.
Особливо інтенсивно висиханню піддається шкіра і слизові оболонки новонароджених. Труп новонародженого за сприятливих для висихання умов за добу може втрачати близько 100 г рідини.
Процес утворення ділянок висихання залежить і від внутрішніх умов. При значній підшкірній жировій клітковині і набряку тканини він уповіль нюється, а при сухій шкірі і мізерній клітковині — прискорюється.
Початкова стадія трупного висихання має певне судово-медичне зна чення. При огляді трупа на місці події необхідно відзначити, чи була підсо хлою пошкоджена поверхня шкіри і якою мірою, локалізацію, форму, сту пінь вираженості контурів, щільність, колір, чи виступають над оточуючою (непошкодженою) шкірою пергаментні плями. Разом з іншими ознаками ці показники можуть мати деяке значення при визначенні давності настання смерті, місця перебування і положення трупа, посмертного чи прижиттєвого походження пергаментних плям.
Різний ступінь вираженості пергаментних плям може залежати і від зміни положення трупа, особливостей одягу.
Аутоліз — це процес самопереварювання тканин під дією протеолітич них ферментів без участі мікроорганізмів. Зовні цей процес характеризуєть ся поступовим пом'якшенням і розрідженням органів і тканин, які під впливом аутолізу темніють, стають в'ялими, просочуються забарвленою в черво ний колір кров'яною плазмою.
За однакових умов аутоліз у кожному органі настає в різні строки, що залежить від насичення ферментами окремих тканин.
Явища аутолізу можуть бути сприйняті за дію деструктивних отрут. Тому уважне вивчення цього процесу необхідне при судово-медичному дослід женні трупа. Аутоліз припиняється з початком гниття трупа.
3. Пізні трупні зміни і їхнє судово-медичне значення
До пізніх змін у трупі відносяться ті, які різко змінюють його зовніш ній вигляд, органи і тканини. Пізні трупні зміни розвиваються повільніше, ніж ранні, і зовні проявляються пізніше. Формування окремих видів пізніх трупних змін закінчується через місяці і навіть роки. В умовах розвитку пізніх трупних змін труп може піддаватися руйнуванню чи консервації.
До пізніх ознак смерті належать гниття, яке призводить у кінцевому підсумку до повного зникнення органічних субстанцій, а також муміфікація, жировіск (сапоніфікація), торфяне дублення, замерзання трупа та інші види природної консервації, які виникають при дії на труп певних умов.
Гниття — це складний мікробіологічний процес, який полягає в роз кладанні органічних субстанцій, перш за все білків органів і тканин організ му, під дією різних мікроорганізмів. Серед гниттєвих бактерій розрізняють аероби і анаероби. Аероби спричиняють більш швидке гниття з меншим за пахом, а анаероби викликають порівняно повільне гниття з великою кількіс тю рідких речовин і зловонним запахом. У більшості випадків процес гниття відбувається за наявності обох видів бактерій.
При достатньому доступі повітря і переважанні аеробних бактерій процес розкладання білків називається тлінням. Процес тління проходить з більш повним окисленням. На противагу гниттю при обмеженому доступі повітря, тління супроводжується відносно невеликим утворенням зловонних газів.
При гнитті білкові сполуки розпадаються на амінокислоти і органічні кислоти, потім утворюються сірководень, метан, аміак, вуглекислий газ, метилмеркаптан, етилмеркаптан та інші речовини.
Гниттєве розкладання відбувається в три етапи: утворення газів, роз м'якшення тканин і наступне повне їх розрідження.
Гниттєві процеси в трупі починаються відразу після настання смерті. Гниття, як правило, починається в товстому кишечнику і супроводжується утворенням гниттєвих газів. Як правило, до кінця другої — початку третьої доби після смерті на шкірі живота, в пахових ділянках внаслідок просочу вання черевної стінки сірководнем з'являються гниттєві плями брудно-зеленого кольору.
Анатомічне сліпа і сигмовидна кишки безпосередньо прилягають до передньої стінки живота. Сірководень, який утворюється, проходить через стінку кишки, з'єднується з гемоглобіном крові судин черевної стінки, утво рює сульфгемоглобін зеленуватого кольору. Ця сполука і фарбує передню черевну стінку в пахових ділянках. Пізніше від гемоглобіну відщеплюється залізо, яке з'єднується з сірководнем, утворюючи сірчисте залізо, також зеленуватого кольору, що посилює фарбування передньої черевної стінки. На третій-четвертий день, внаслідок зростаючого тиску гниттєвих газів у черевній порожнині, мікроорганізми поширюються по венозних судинах і викликають гниття крові, в результаті чого утворюється гниттєва венозна сітка буро-зеленого кольору, яку добре видно при зовнішньому огляді трупа.
Згодом брудно-зелене забарвлення з'являється між ребрами, в ділянці шиї, голови і на кінцівках. До кінця другого тижня зеленіє увесь труп, гази проникають під шкіру, утворюючи підшкірну трупну емфізему. Труп наби рає гігантського атлетичного вигляду. Під верхнім шаром шкіри на четверту-.шосту добу після смерті утворюються гниттєві міхурі з сукровичною ріди ною. Ці міхурі лопаються, шкіра звисає шматками, гниття розвивається да лі. Бруднувато-кров'яниста рідина, яка утворилася при гнитті, просочує тканини і органи трупа, витікає з його природних отворів. У міру розвитку процесу гниття м'які тканини трупа поступово розплавляються, і від трупа залишається лише скелет, покритий брудною липкою масою. В останню чер гу розпадаються хрящі, сполучний апарат, кістки ж можуть зберігатися ба гато років.
Гниття залежить від багатьох умов зовнішнього середовища, причини смерті та деяких особливостей трупа. ^
Із зовнішніх умов найбільше значення має температура, доступ кисню і вологість. Висока температура навколишнього середовища призводить до швидкого розмноження мікробів у трупі та інтенсивного розвитку процесу гниття. При температурі 0-1 °С і +50-60 "С процес гниття різко уповільнює ться, а на сухому повітрі може припинитися зовсім, і труп у цих випадках піддається природній муміфікації.
Для розвитку процесу гниття велике значення має середовище. Так, у воді він відбувається приблизно в два рази, а в землі — у вісім разів пові льніше, ніж на повітрі. Уповільнення гниття в землі і воді пов'язане з неста чею в них кисню і більш низькою температурою. У сухому пористому піща ному грунті гниття проходить швидше, ніж у глинистій землі. Трупи, захо-ронені в труні і в одязі, гниють повільніше, ніж закопані безпосередньо в землю і без одягу.
Велике значення мають особливості самого трупа. Трупи дітей гниють швидше, ніж трупи дорослих; трупи гладких людей — швидше, ніж трупи худих людей.
Серед внутрішніх умов, які сприяють гниттю, перш за все слід назвати інфекційні хвороби, які супроводжуються тривалим агональним періодом. При смерті від виснажливих захворювань та захворювань, які пов'язані зі зневодненням організму (наприклад холера), при отруєнні алкоголем, ми ш'яком, хініном, ціанідами, сулемою процес гниття затримується. Якщо пе ред смертю людина вживала велику кількість протимікробних препаратів, особливо антибіотиків чи сульфаніламідних препаратів, то розвиток гниття може значно затримуватися.
Значним змінам при гнитті піддаються і внутрішні органи. Мозок стає дряблим, брудно-зеленого кольору, легко розповзається при натискуванні пальцем. У зв'язку з гниттєвою імбібіцією легені набувають брудно-сірого кольору, дещо ущільнюються, потім розм'якшуються; серце стає сірувато-червоним, в'ялим, воно ніби розпливається на столі; слизова оболонка шлун-
ка і кишечника робиться брудно-червоною, ослизлою. Поступово гниттю піддаються інші внутрішні органи, причому найдовше зберігаються невагітна матка, передміхурова залоза.
Динаміка розвитку гниттєвого розкладення трупа використовується для орієнтовного встановлення давності смерті.
Ніякий ступінь гниттєвого розкладання трупа не може бути перешко дою для його судово-медичного дослідження. Навіть при різко вираженому розкладанні трупа можуть бути виявлені різні ушкодження, особливо на кістках, слід пострілу на шкірі, явища кардіосклерозу та інші, що має важ ливе експертне діагностичне значення.
Муміфікація — висихання трупа. Настає вона при захороненні трупів у сухому піщаному грунті та в склепах, при перебуванні їх улітку на гори щах, під залізними покрівлями та в інших схожих із цими умовах при до статній вентиляції та наявності сухого, теплого повітря. При муміфікації труп висихає, його маса різко зменшується і складає 1/10 від первинної, Шкіра набуває вигляд щільного пергаменту бурувато-червоного кольору. Внутрішні органи також піддаються повному висиханню і являють собою сухі, безформні утворення. У ряді випадків, залежно від умов, муміфікації піддаються тільки частини трупа, частіше за все кінцівки, а також частини трупа при його розчленуванні.
Швидкість розвитку муміфікації залежить від маси тіла. Швидше під даються муміфікації трупи дітей і виснажених осіб. Повна муміфікація трупа дорослої людини відбувається за 6—12 місяців, але за сприятливих умов вона може настати і швидше, навіть за 30-35 днів. Труп новонародженого може муміфікуватися за 3—4 тижні. Муміфіковані трупи можуть зберігатися десят ки і сотні років.
Судово-медичне значення муміфікації полягає в тому, що хороша схоронність трупа дозволяє визначити його стать, зріст, вік, виявити індиві дуальні анатомічні особливості, провести в деяких випадках його упізнання, а також визначити характер і походження на ньому ушкоджень — сліди странгуляційної борозни, ушкодження гострими предметами, із вогнепальної зброї та інші і таким чином установити причини смерті. Інколи можна вста новити і раніше перенесені захворювання кісткової системи, групову специ фічність білків тканин і органів, яка відповідає групі крові. Про давність настання смерті за муміфікацією трупа судити дуже важко, оскільки швидкість висихання залежить від поєднання багатьох факторів, які важко піддаються обліку.
Жировіск. До пізніх змін трупа належить також сапоніфікація (омилення) трупа, або стан, відомий під назвою жировіск. Жировіск утво рюється при недостачі кисню і надлишку вологи, наприклад, при захоронен ні трупів у вологий, глинистий грунт, а також при перебуванні їх у стоячій воді. Гниття через відсутність повітря в цих умовах зупиняється, жири трупа розщеплюються на гліцерин і жирні кислоти (олеїнову, пальмітинову, стеа ринову). Гліцерин та олеїнова кислота як рідини вимиваються водою. Паль мітинова та стеаринова кислоти, з'єднуючись із кальцієвими і магнієвими солями, які містяться у воді, підґрунті, утворюють тверді нерозчинні у воді мила. Тому процес утворення жировоску називають ще омиленням. Тіло в стані жировоску схоже на сірувато-білого кольору зернисту масу, яка нага-
дує суміш жиру з воском (звідси жировіск) із сальним блиском і характер ним запахом прогірклого сиру. Жировіск залишає жирні плями на папері, добре ріжеться ножем і легко плавиться при нагріванні.
Перехід тканин і органів у жировіск стає помітним через три-п'ять ти жнів. Труп дорослої людини, як правило, повністю переходить у стан жиро воску не раніше, ніж через 10-12 місяців, новонародженого — через 5-6 місяців. Описані випадки повної чи часткової сапоніфікації за 3-4 місяці і навіть за 23 і 14 днів. При високій температурі води утворення жировоску проходить швидше.
Судово-медичне значення жировоску полягає в тому, що такі трупи чи їх частини зберігаються тривалий час, на них можуть виявлятися ушкоджен ня, які свідчать про конкретну причину смерті, добре зберігаються прикме ти, які дозволяють упізнати труп і т. ін.
За розвитком жировоску на трупах про давність смерті можна судити тільки орієнтовно, у зв'язку з відсутністю яких-небудь закономірностей у швидкості його утворення. При судово-хімічному дослідженні можна вияви ти отрути, зокрема алкоголь.
Торф'яне дублення. Торф'яне дублення — це своєрідний стан трупа, який виникає тоді, коли труп попадає в торф'яні болота і грунти, які містять гумусові кислоти. Під впливом гумусових кислот і таніну шкіра трупа дуби ться, стає щільною, темно-бурого кольору, внутрішні органи різко зменшую ться в розмірах, мінеральні солі в кістках розчиняються і вимиваються із трупа, внаслідок чого кістки стають м'якими, легко ріжуться ножем, нага дують за консистенцією хрящі.
Трупи, які перебувають у стані торфяного дублення, можуть зберіга тися невизначено довгий час.
Торф'яне дублення фіксує ушкодження, які є на трупі, і дозволяє провести упізнання загиблого.
Природна консервація трупа може настати і за деяких інших умов, які сприяють припиненню процесу гниття на самому його початку. Нн приклад, при перебуванні трупа у воді з високою концентрацією солей, у нафті, дьогті, за низької температури навколишнього середовища та ін. У подібних випадках трупи можуть зберігатися тривалий час, що має важливе значення не тільки для слідства, але і дозволяє експерту встано вити характер ушкоджень, причини смерті й орієнтовно визначити час її настання.
Вивчення ранніх і пізніх трупних змін має велике наукове і прак тичне значення. Встановлення часу, який пройшов з моменту смерті лю дини до дослідження її трупа, при урахуванні ряду конкретних умов (зовнішнього середовища, стану трупа) і слідчих даних може сприяти виявленню місця події та, певною мірою, осіб, причетних до скоєння злочину.
Комплексне дослідження ранніх і пізніх ознак смерті разом із лабора торними методами дозволяє більш точно і конкретно встановлювати давність настання смерті, що підвищує якість судово-медичних експертиз і робить -и [ їхні висновки більш ефективним засобом у розслідуванні таких, тяжких зло-11 І чинів проти життя людини, як убивства.
ТЕМА: УШКОДЖЕННЯ ТУПИМИ ПРЕДМЕТАМИ. ТРАНСПОРТНА ТРАВМА
План лекції
1. Загальні положення судово-медичної травматології.
2. Особливості ушкоджень тупими предметами, їхнє експертне значення.
3. Особливості ушкоджень при автомобільних та залізничних травмах,
1. Загальні положення судово-медичної травматології
З методичної точки зору під тілесними ушкодженнями слід розуміти порушення анатомічної цілісності чи фізіологічних функцій органів і тканин, які виникли в результаті дії факторів зовнішнього середовища.
Ушкодження класифікуються на:
анатомічні (садна, рани і т. ін.) і функціональні (струс головного моз ку та ін.);
за наслідками: смертельні і несмертельні, які в свою чергу поділяються на тяжкі, середнього ступеня тяжкості і легкі тілесні ушкодження.
У судово-медичній практиці найчастіше доводиться зустрічатися з уш кодженнями, які виникли в результаті дії фізичних та хімічних факторів. До перших належать ушкодження: 1) механічні (спричинені тупими і гострими предметами, знаряддями і зброєю, вогнепальною зброєю); 2) які виникли від дії високої і низької температур; 3) які виникли від дії атмосферного і технічного електричного струму; 4) які виникли від дії променевої енергії; 5) які виникли від дії барометричного тиску. До хімічних ушкод жень належать: 1) хімічні опіки; 2) загальне отруєння.
У повсякденній практиці деякі ушкодження зустрічаються рідко, інші за певних умов — частіше. Повторення однорідних травм у людей, які пере бувають в однакових умовах праці і побуту, називається травматизмом.
Кожний вид травматизму має свої особливості, які пов'язані не тільки з обставинами події, але і з характером заподіяних ушкоджень. Наприклад, при виробничому травматизмі переважають рани, при вуличному — перело ми, при спортивному — удари і розтягнення.
Як правило, при наявності ушкоджень, які виникають від дії тупих чи гострих предметів, судово-слідчі органи ставлять перед експертом такі питання:
1. Яка причина смерті?
2. Які ушкодження є у потерпілого, їхня локалізація, чим і коли вони заподіяні?
3. Яке ушкодження є смертельним?
4. Одним чи кількома однотипними предметами заподіяні ушкодження, чи вони заподіяні різними предметами?
5. Чи є на тілі потерпілого і на його одязі ознаки, які дозволяють су дити про індивідуальні особливості (форму, розміри і т. ін.) предмета, яким заподіяні ушкодження? Якщо є, то чим вони представлені і про що свідчать?
6. Чи заподіяні ушкодження тіла потерпілого предметом, який пред ставлений на експертизу, чи вони заподіяні предметом йому подібним?
7. Яка послідовність нанесення ушкоджень?
8. Який був напрямок ударів, у результаті яких утворились ушкод ження?
9. Чи міг потерпілий заподіяти сам собі ушкодження, чи вони заподіяні іншою особою?
10. У якому положенні перебував потерпілий у момент нанесення уш коджень?
11. Яким було взаєморозміщення потерпілого і нападаючого в момент нанесення ушкоджень?
12. Чи відповідають ушкодження на одягу ушкодженням на трупі (за кількістю, локалізацією, характером і т. ін.) і якщо не відповідають, то^чим це можна пояснити?
13- Чи міг потерпілий після отримання ушкоджень робити які-небудь дії?
14. Який час жив потерпілий з моменту отримання ушкоджень до мо менту смерті?
15. Чи вживав потерпілий алкоголь незадовго до смерті, якщо так, то в якій кількості і який ступінь сп'яніння був у момент настання смерті?
16. Яка група крові потерпілого?
Перед експертом можуть бути поставлені також інші питання.
При дослідженнях трупів осіб, які загинули від дії тупих (чи гострих) предметів, велике значення має дослідження ушкоджень і забруднень одягу і взуття. Ушкодження одягу можуть відтворювати розміри і форму предмета, а у випадках, наприклад, транспортної травми — інколи і окремі деталі, якими вони були заподіяні.
При описі ушкоджень одягу слід, перш за все, вказати деталі одягу, на яких вони містяться, а також визначити координати ушкоджень. Горизон тальні координати відраховують вправо і вліво від передньої серединної і задньої серединної ліній, вертикальні — від рівня середини плечових швів на сорочці, піджаку, пальті, сукні, від рівня пояса донизу — на штанах, спідницях, трусах.
Визначивши локалізацію ушкоджень, описують їхню форму, розміри, положення довжини стосовно вертикальної осі предмета одягу, а також вла стивості їхніх країв, кінців, вміст порожнини, навколишню зону.
При описі ушкоджень неприпустимо вводити в їх розрізи пальці, зон ди, пінцети і т. ін.
2. Особливості ушкоджень від дії тупих предметів, їхнє експертне значення
Ушкодження тупими предметами зустрічаються частіше за інші, оскільки тупих предметів, які можуть служити зброєю для нападу чи захис ту, дуже багато. Характер ушкоджень, які нанесені тупими предметами, зумовлений характером і формою поверхні предмета, його масою і щільністю, а також швидкістю руху. Всі тупі тверді предмети за своїм ви глядом і формою дуже різноманітні, але їх все-таки можна розділити на п'ять основних груп: 1) з плоскою травмуючою поверхнею; 2) зі сферичною поверхнею; 3) з циліндричною поверхнею; 4) з тупогранною поверхнею;
5) невизначеної форми. У результаті дії тупих предметів на тілі людини можуть виникати: садна, синці, рани, переломи, вивихи, розтягнення зв'язок, розриви органів, сплющування (роздроблювання), розділення тіла на частини чи відокремлення частин тіла.
Дії тупих твердих предметів класифікуються так: удар, здавлення, розтягування і тертя.
Удар-поштовх спостерігається тоді, коли тупий твердий предмет діє на тіло людини під прямим чи близьким до нього кутом. Залежно від сили уда ру можуть виникати синці, садна, забиті рани, переломи кісток і розриви внутрішніх органів. Якщо удар наноситься з великою силою, а площа трав муючого предмета значна, то виникає струс тіла чи його частин (наприклад, струс головного мозку, крововиливи у фіксуючий, зв'язуючий апарат, ото чуючу органи клітковину, розриви внутрішніх органів).
Здавлення виникає тоді, коли сили тупих твердих предметів направ лені назустріч одна одній. Тяжкість травми при здавленні прямо залежить від маси і площі травмуючого предмета. Здавлення може викликати дефор мацію частин тіла, ушкодження внутрішніх органів і кісток. При тривалому здавленні м'яких тканин частин тіла розвивається синдром тривалого роз-давлення, або травматичний токсикоз.
При розтягуванні сили травмуючих предметів діють на тіло людини в протилежних напрямках. У результаті цього можуть виникнути рвані рани, відриви частин тіла, кінцівок.
Тертя виникає при зіткненні тіла з травмуючим предметом, який пере буває в рухомому стані, чи при ковзанні тіла по предмету. В цих випадках утворюються, як правило, садна, неглибокі рани. «Стирання» або «зпи-лювання» кісток може виникнути при тривалому волочінні тіла.
При дослідженні ушкоджень у висновках експерта (акті судово-медичного дослідження трупа) повинні бути вказані такі характеристики механічної травми: 1) локалізація; 2) характер ушкодження з медичної точ ки зору (садно, рана і т. ін.); 3) форма; 4) розміри (при описові рани міряють її довжину при зведених краях); 5) напрям розміщення ушкоджень;
6) колір (для синців — у центрі і по периферії); 7) стан поверхні, яка по криває садна чи рани; 8) при дослідженні ран описують стан країв, стінок, дна і кінців; 9) наявність у ділянці ушкодження забруднень, накладень, оз нак запалення і т. ін.
Садна. Саднами називаються порушення цілісності епідермісу, інколи з ушкодженнями сосочкового шару дерми чи епітелію слизових оболонок. Після нанесення садна поверхня його волога, вкрита тканевою рідиною, яка виділяється, інколи з крапельками крові. Через 12 год. утворюється тонка шкірочка, яка розміщена нижче від рівня навколишньої неушкодженої шкіри. На 2-3 добу шкірочка внаслідок процесу епітелізації зрівнюється з рівнем шкіри, а потім поступово піднімається. З 3—4 дня спостерігається відшарування шкірочки по периферії садна. До 7-12 дня епітелізація закінчується відпаданням шкірочки. Сліди на місці колишнього садна у ви гляді гіпер- або депігментації проходять безслідно до 10-15 дня. Тому при виявленні садна необхідно детально описувати ступінь вираженості і висоту розміщення шкірочки щодо неушкодженої шкіри. Для встановлення при-життєвості садна розрізають шкіру по її центру. Якщо крововилив у товщі підлеглих тканин не виявляється, то для гістологічного і гістохімічного дослідження забирають усе садно (чи його половину) з підшкірною клітковиною і навколишньою неушкодженою шкірою.
Судово-медичне значення саден дуже велике. По-перше, вони є доказом дії тупого предмета, знаком насилля і завжди вказують на місце прикла дання сили, яка діяла. По-друге, описані вище особливості загоювання садна дозволяють встановити давнину травми. По-третє, за формою і характером країв інколи можна судити про властивості травмуючого предмета і напря мок руху. У випадках, коли садно має яку-небудь специфічну форму, її необхідно детально описати і сфотографувати. При дослідженні цих ушкод жень необхідно за допомогою стереомікроскопа відзначити стан країв («край початку» більш пологий, а «край закінчення» — підритий з нависаючими клаптиками епідермісу), що дає можливість встановити напрям удару.
Синці. Синці утворюються внаслідок розриву судин у місці удару чи здавлення з наступним крововиливом у підшкірну клітковину чи глибше розміщенні тканини. Кров, яка вилилась, просвічує крізь шкіру у вигляді синюватої чи червонуватої плями (залежно від глибини розташування) і протягом деякого часу міняє свій колір. Спочатку синець має багряно-синій колір, а через 1-4 доби в результаті розщеплення гемоглобіну (відділення молекули заліза від гематину) він стає синім. Через 4-5 діб синець по пери ферії набуває зеленуватого кольору, який зумовлений наявністю одного з пігментів жовчі, що утворився — білівердина. У свою чергу білівердин, окислюючись, перетворюється в другий жовчний пігмент — білірубін, який надає синцеві жовтуватого забарвлення (через 7-9 діб). У зв'язку з тим, що окислення білівердину і перехід його в білірубін, як і зворотній процес, проходить поступово, синець може мати дво- і навіть триколірне забарвлення.
Судово-медичне значення синців полягає в тому, що вони дають мож ливість визначити вид знаряддя, яким була нанесена травма, місце прикла дання сили, характер насилля, давність травми, служать ознакою боротьби і самозахисту, які мали місце.
Однією з особливостей при дослідженні синців на трупі є їх дифе-ренційна діагностика з трупними плямами. Синці можуть мати будь-яку ло калізацію, а трупні плями — як правило, виникають у нижче розміщених частинах тіла; синці мають більш чіткі контури, в ділянці синця наявна при пухлість, на його фоні інколи має місце осаднення, при тисненні на синець він не змінює свого забарвлення. На розрізі шкіри синці мають у глибині підлягаючих тканин зсідок згорнутої крові, у той час як у ділянці трупної плями такі зсідки відсутні. Слід пам'ятати про те, що глибокі синці іноді відразу після травми на шкірі не проявляються, а можуть з'являтися на відстані від місця травми. Якщо синець має якусь специфічну форму, його слід детально описати і сфотографувати з метою встановлення в подальшому типу предмета від дії якого він виник. Для встановлення давності і при-життєвості синців для гістологічного і гістохімічного досліджень вилучають увесь синець чи його частину з оточуючими його незміненими тканинами.
Рани. Ранами називають ушкодження, які порушують цілісність усієї шкіри чи слизових оболонок або проникають у глибоко розміщені тканини. Від дії тупих твердих предметів виникають забиті рани, які мають непра вильну форму, нерівні, синцеві, розтрощені, здерті, нерідко відшаровані від підлягаючих тканин краї, розтрощене синцеве дно, в порожнині рани —
тканеві перемички (неушкоджені сполучно-тканинні волокна). Необхідно підкреслити, що рани, які виникли від дії предмета з ребрами, або нанесені в ділянці тіла, де під шкірою близько міститься кістка (голова, колінний суглоб тощо), можуть бути лінійної форми з рівними, несинцевими краями і нагадувати рубані чи різані рани. У цих випадках Здирання по краях рани, наявність тканинних перетяжок і волосяних містків на дні та в кінцях рани, відсутність на підлягаючих кістках слідів дії предмета (рублячого) дозволяє провести диференціальну діагностику. Рекомендується за допомогою сте-реомікроскопа досліджувати рани для виявлення в них частинок предмета, яким вони були заподіяні. З цією ж метою в необхідних випадках слід про водити дослідження кольоровими реакціями на металізацію країв рани. Су дово-медичне значення забитих ран полягає в тому, що їхні морфологічні особливості дозволяють встановити перш за все предмет і механізм виник нення рани, напрям руху предмета (за характером здертості країв), по ложення потерпілого в момент отримання ушкоджень та вирішити інші питання.
Переломи кісток. Від дії тупих твердих предметів можуть виникати переломи кісток, тобто повне чи часткове порушення цілісності кістки. Вони бувають повні і неповні (тріщини), а повні, у свою чергу — закриті і відкриті, прості і ускладнені. З судово-медичної точки зору великий інтерес становлять переломи кісток черепа, які за механізмом утворення поділяються на прямі (утворюються у місці удару чи тиску травмуючого предмета) і не прямі (виникають на деякій відстані від місця прикладення діючої сили).
До прямих відносять переломи зводу черепа (тріщини і розходжен ня швів, удавлені, терасовидні, дірчасті і осколкові) та основи черепа.
У зв'язку з великим судово-медичним значенням переломів кісток че репа дослідження їх слід здійснювати особливо ретельно і різнобічне. Звер тають увагу на характер перелому, його форму і напрямок тріщин, які відходять від місця перелому, оскільки вони, як правило, збігаються з на прямом діючої сили. Слід пам'ятати, що при наявності кількох переломів з тріщинами, які відходять від них, можна встановити їхню послідовність, знаючи, що тріщини, які виникли пізніше, не пересікають тріщин, які утво рились раніше. Дірчасті переломи часто можуть повторювати форму і розміри травмуючого предмета. Так, при нанесенні ушкоджень тупими твер дими предметами зі сферичною поверхнею утворюється перелом круглої чи овальної форми, тупокутним — прямокутної форми тощо. При дослідженні довгих трубчастих кісток звертають увагу на форму перелому (простий чи осколковий), елементи вколочення, вкручєння в переломах, а також зміщення відламків. Слід зазначити, що ці переломи можуть виникати і по смертно. У таких випадках відсутня синюшність в оточуючих перелом м'яких тканинах. У складних випадках, особливо переломів кісток склепіння чере па і таза, бажано вилучити для подальшої мацерації і препарування м'які тканини з метою встановлення механізму утворення ушкодження, визна чення типу предмета, послідовності нанесення ушкоджень, пози по терпілого і т. ін.
У разі виявлення вивихів на трупі необхідно визначити, як вони утво рились: від дії сили безпосередньо на суглоб, чи дії на кістки, які утворюють суглоб, що в практиці буває значно частіше.
Ушкодження внутрішніх органів. Нерідко приходиться зустрічатися і з ушкодженнями внутрішніх органів, до яких належать крововилив, розрив, відрив і роздавлювання органів. При дослідженні таких ушкоджень слід враховувати, що розриви зустрічаються як у місці прикладання діючої сили при ударах чи здавленні яким-небудь предметом, так і можуть виникати від дії відламків кісток. Розриви капсули печінки можуть утворитись при струсі в результаті поширення ударної хвилі. Зустрічаються випадки підкапсульних розривів печінки, коли накопичена під капсулою кров при сильній напрузі розриває капсулу і виливається в черевну порожнину, а через деякий період (від кількох годин до доби) настає смерть, що слід мати на увазі при встановленні давності травми. Інколи виникає необхідність диференціювати травматичний крововилив від мимовільного. У цих випадках велике значення має виявлення патологічних змін у внутрішніх органах, які визначаються як макро- так і мікроспокічно. У випадках, коли виявлено повне порушення струк тури частини чи всього органа, необхідно описати їх як розтріскування.
При розділенні тіла на частини звертають увагу на наявність на шкірі чи одязі на краях розділення ушкоджень чи забруднень, відзначають стан ушкоджених м'язів, кісток, внутрішніх органів (які конкретно, на якому рівні, просочування кров'ю, наявність забруднень і т. ін.). При травматичній ампутації кінцівок необхідно відзначити, повна чи неповна ампутація, на якому рівні, характер шкірних клаптів, стан м'язів, нервів, кісток тощо.
Падіння з висоти. У судово-медичній практиці нерідко зустрічається падіння тіла з висоти. У'випадках падіння тіла, на відміну від інших видів ушкоджень тупими твердими предметами, рухається тіло людини, а тупий предмет (поверхня, на яку приземлюється тіло) є нерухомим. У кожному випадку необхідно з'ясувати обставини падіння з висоти, оскільки тіло в одних випадках падає безпосередньо на яку-небудь поверхню, а в інших — може ударятись під час падіння об проміжні предмети. Знання механізму утворення ушкоджень, які при падінні з висоти мають свої характерні особли вості, дозволяє успішно диференціювати їх від інших видів механічної трав ми.
Судово-медична діагностика падіння тіла з висоти базується на обста винах випадку, виявленні ознак загального струсу тіла (крововиливи і роз риви в ділянках коренів легенів, великих судин основи серця, у зв'язках і капсулах печінки і селезінки, в зачеревній і навколонирковій клітковині), невідповідності зовнішніх ушкоджень внутрішнім (останніх значно більше), переважно однобічній локалізації ушкоджень. Велике значення має детальне дослідження кісткової системи, що дозволяє визначити положення тіла при ударі об площину. Так, при падінні на ноги спостерігаються переломи п'яткових кісток, вколочені переломи кісток гомілки і стегна, переломи ший ки стегна, компресійні переломи тіл хребців; при падінні на сідниці — пере ломи кісток таза, компресійні переломи хребта; при падінні на голову — багатоосколкові переломи кісток склепіння черепу. При однакових умовах падіння менший обсяг ушкоджень спостерігається при падінні плиском, оскільки тіло більш стійке до перевантаження у передньо-задньому чи боко вому напрямах, ніж у вертикальному. При падінні людини на площину у більшості випадків за відсутності ознак загального струсу тіла спосте рігаються різні види черепно-мозкової травми — переломи кісток склепіння і основи черепа, крововиливи у ділянки удару речовини головного мозку (як у ділянці удару, так і протиудару), крововиливи під оболонки мозку. Все це дозволяє диференціювати їх від падіння тіла з висоти і деяких видів транс портної травми.
3. Особливості ушкоджень при автомобільних і залізничних травмах
У зв'язку з тим, що більшість транспортних подій відбувається часто за відсутності свідків, показання яких бувають зовсім протилежними, а транспортні засоби з місця події зникають, судово-слідчі органи пред'яв ляють високі вимоги до судово-медичної експертизи, при проведенні якої необхідно визначити вид транспортної травми, механізм її утворення і т. ін., що має велике значення для відтворення обставин події. Залежно від виду транспортного засобу травму розділяють на автомобільну, трав му на рейковому транспорті, авіаційну і травму на водному транспорті. Таке розділення зумовлено своєрідністю як характеру, так і механізму утворення ушкоджень, що виникають при дії на тіло людини різних видів транспортних засобів.
Автомобільна травма. Найчастішим видом транспортної травми є ав томобільна травма. Для встановлення характеру ушкоджень і механізму їх утворення при автотранспортних пригодах проводиться огляд місця події, дослідження одягу потерпілого, дослідження трупа і речових доказів, огляд автомобіля, проведення слідчого експерименту. При дослідженні трупів осіб, які загинули в результаті автомобільної травми, дуже важливо встановити вид цієї травми. У судовій медицині прийнята така класифікація авто мобільної травми: 1) травма від зіткнення рухомого автомобіля з людиною;
2) травма від переїзду тіла колесом автомобіля; 3) травма від випадання з кузова чи кабіни рухомого автомобіля; 4) травма в кабіні автомобіля;
5) травма від здавлення тіла людини між автомобілями або 'в результаті притискання тіла до нерухомих предметів; 6) комбіновані види автотрав-ми; 7) інші випадки. Кожний із зазначених видів автотравми в свою чергу, складається із кількох фаз, які відбуваються одна за одною і супроводжуються визначеним характером ушкоджень та їхньою локалізацією. За механізмом утворення ушкоджень їх поділяють на ті, які виникли: 1) в результаті удару частинами автомобіля, об (інші) частини автомобіля, об покриття до роги; 2) внаслідок загального струсу тіла, викликаного одним із ударів; 3) від здавлення тіла між колесами автомобіля і дорогою, між частинами автомобіля та іншими нерухомими предметами чи між частинами автомобіля та іншими транс портними засобами; 4) в результаті тертя тіла об автомобіль, покриття дороги, при його волочінні чи при ковзанні тіла по покриттю дороги.
Травма від зіткнення рухомого автомобіля з людиною зустрічається найчастіше порівняно з іншими видами автотравми. У цих випадках при дослідженні трупа звертають увагу на ушкодження, які виникли в кожній із фаз заподіяння травми. При зіткненні автомобіля з тілом людини виникає ряд контактних ушкоджень, які є характерними для цього виду травми, а саме: ушкодження у вигляді саден, синців і ран від удару облицювальною решіткою радіатора, бампером, обідком фари, болтами та іншими частинами, які мають характерну форму (відтворюють форму частини автомобіля, якою було заподіяно удар). Удар бампером призводить часто до так званого «бампер-перелому», який має вигляд осколкового перелому у вигляді клина чи трикутника, основа якого звернена у бік удару. Ці переломи розміщуються на кістках ніг — гомілки чи стегна.
За бампер-переломом можна визначити не тільки напрямок удару, швидкість руху автомобіля, але й тип автомобіля (за висотою розміщення перелому). Залежно від положення тіла людини стосовно автомобіля вини кають різні переломи й інших кісток скелету. Так, при ударі ззаду, окрім переломів крижів, вертлужних западин і розривів тазово-клубового зчлену вання, часто виникають переломи хребта у шийному відділі в результаті надмірного згинання чи розгинання голови. При ударі автотранспортом ва гонного типу (автобус) спостерігається різного роду черепно-мозкова травма, переважно однобічні переломи ребер і ознаки загального струсу тіла. Відкидання тіла, удар і ковзання по покриттю дороги в більшості випадків призводить до утворення ушкоджень м'яких тканин і кісткової системи голо ви та кінцівок, особливо на частинах, що виступають. При цьому звертають увагу на широкі смугоподібні садна, нерідко забруднені частками дорожньо го покриття, оскільки за їх характером можна визначити напрям руху тіла по покриттю дороги.
Травма від переїзду колесом автомобіля. При цьому виді автотравми, який у чистому вигляді зустрічається досить рідко, особливого значення надається виявленню специфічної ознаки цього виду автотравми — слідів протектора колеса. При виявленні їх на одязі чи шкірі візуально (макро- чи стереомікроскопічно) або за допомогою додаткових методів дослідження (наприклад, вивчення в інфрачервоних променях) визначають позитивні сліди — це відбитки від виступаючих частин протектора або негативні, які відтворені заглибленнями протектора, і фіксують їх (фотографують, вилу чають шматки шкіри і т. ін.). Необхідність у виявленні і фіксації слідів про тектора пояснюється тим, що за наявності їх можна визначити вид травми, положення тіла потерпілого, тип і марку автомобіля, а інколи і конкретний його екземпляр. Іншим важливим моментом є виявлення на трупі відшарувань шкіри від підшкірної клітковини з утворенням кишень, запов нених кров'ю, тим краще виражених, чим більший підшкірно-жировий шар. Наявність таких кишень на одному боці тіла, особливо в поєднанні з розтріскуванням шкіри на виступаючих частинах кісткової системи з проти лежного боку, дозволяє впевнено судити про напрямок переїзду. Залежно від місця перекочування колеса спостерігаються і різні ушкодження м'яких тканин, кісток і внутрішніх органів. Так, при перекочуванні колеса через голову спостерігається деформація голови, сплющування її, множинні пере ломи кісток обличчя, черепа. Якщо перекочування колеса припало на груди, спостерігаються множинні переломи ребер (прямі і непрямі) по багатьох лініях, а також переломи груднини. При переїзді колеса через живіт наявні розриви внутрішніх органів, множинні переломи таза. Значно більше уш коджень спостерігається з боку в'їзду колеса на тіло. Слід пам'ятати, що інколи, особливо у молодих людей, при перекочуванні колеса через грудну клітку переломи ребер бувають поодинокі або навіть можуть бути відсутні взагалі.
Травма в кабіні автомобіля. У цих випадках найчастіше спо стерігаються ушкодження голови, грудної клітки і нижніх кінцівок, причому у водія і пасажирів при цьому виді автотравми утворюються різні за харак тером, тяжкістю і локалізацією ушкодження (у пасажира переднього сидіння в 7 разів частіше, ніж у водія), що дозволяє визначити місце перебування людини в кабіні автомобіля.
У водія, в результаті більш щільної фіксації тіла. під час керування машиною } підвищеної уваги до ситуації на дорозі, спостерігаються менш тяжкі, але більші за обсягом ушкодження, ніж у пасажирів. Зокрема, у водія відзначаються так звані «хлистоподібні переломи» шийного відділу хребта внаслідок різкого розгинання чи згинання (залежно від обставин випадку) голови, ушкодження м'яких тканин, ребер, груднини, внутрішніх органів грудної клітки в результаті удару об кермо, ушкодження нижніх кінцівок і таза при ударі об щиток приладів керування у вигляді саден і забитих ран на шкірі, вивихів і переломів кісток, розривів з'єднань. У паса жирів переднього сидіння спостерігаються різні види черепно-мозкової трав ми і (внаслідок удару об лобове скло) на голові, шиї, кистях рук — мно жинні різані рани, незначні за величиною, в глибині яких містяться осколки розбитого скла. Виявлення комплексу характерних ознак і дозволяє визна чити місцеперебування людини в кабіні автомобіля.
Травма при випадінні з кузова чи кабіни рухомого автомобіля. Цей вид автотравми частіше зустрічається в сільській місцевості, тобто там, де перевозки людей здійснюються в кузовах вантажних автомобілів. При цьому виді травми специфічних ознак, як правило, не спостерігається. Мають місце ознаки характерні для падіння тіла з висоти. У тих випадках, коли прохо дить комбінація падіння з кузова з наступним перекочуванням колеса, то відзначається сукупність ознак падіння з висоти і специфічних для пе реїзду.
Найчастіше випадіння буває з кузова автомашини, і потерпілий уда ряється об покриття дороги головою. При цьому виникають переломи кісток склепіння черепа, у тому числі зустрічаються і кільцевидний перелом кісток основи черепа, компресійні переломи тіл хребців з ушкодженням спинного мозку. Слід підкреслити, що в таких випадках проявляються також ознаки загального струсу тіла та ушкодження, які нагадують ушкодження при падінні тіла з висоти, ступінь вираженості і локалізація яких залежить від положення тіла в момент удару об дорогу.
Травма від здавлення тіла між автомобілями чи притискування тіла до нерухомих предметів. Такий вид автотравми у чистому вигляді зустрічається рідко, і при дослідженні трупа, поряд з ушкодженнями залеж но від місця здавлення тіла, необхідно звернути увагу на ознаки одного з видів механічної асфіксії (компресійну асфіксію) — екхіомотичну маску і карміновий набряк легенів.
Залізнична травма. При дослідженні трупів осіб, які загинули в ре зультаті залізничної травми, слід визначити вид цієї травми, положення по терпілого, а також вирішити деякі інші питання.
Розрізняють такі види залізничної травми: 1) удар частинами рухомо го залізничного транспорту; 2) переїзд колесами; 3) падіння з рухомого по тягу; 4) здавлення тіла між вагонами; 5) ушкодження всередині залізничних вагонів. Усі ушкодження, які виникають при цих видах залізничної травми, розділяють на дві групи: а) ушкодження, типові для залізничного транспорту; б) ушкодження, нетипові для залізничного транспорту. До типових ушкоджень тіла, які виникають від перекочування через нього колеса залізничного транспорту, слід віднести: 1) смуги тиснення — відбитки поверхні колеса, яке котилося на шкірі, 2) смуги обтирання — сліди обтирання об шкіру бокових поверхнь колісних дисків при переко чуванні їх через тіло, 3) відділення кінцівок зі своєрідними переломами трубчастих кісток, 4) розділення тіла на частини і відділення голови від тулуба. До типових залізничних ушкоджень, не пов'язаних із дією коліс, належать: 1) сліди волочіння, протягування на тілі у вигляді множин них, різної глибини і довжини подряпин і саден, які розміщуються пара лельно одна одній, 2) відриви кінцівок, 3) здавлення тіла в механізмі автозчеплення.
До нетипових залізничних ушкоджень належать такі, які завдані залізничним транспортом, але за своїми зовнішніми ознаками можуть відповідати ушкодженням, що виникають від інших причин. Такі ушкод ження виникають частіше за все при відкиданні тіла частинами рухомого залізничного транспорту, при невдалому стрибку чи викиданні жертви з рухомого транспорту, при невдалому вскакуванні на рухомий залізничний транспорт, від ударів виступаючими частинами залізничного транспорту осіб, які опинилися в межах дії транспорту. Вони є результатом удару тіла об різні частини рухомого поїзда чи колії і можуть інколи нагадувати за своїм виглядом рубані, колені, скальповані чи різані рани. Нетипові за лізничні ушкодження, як правило, комбінуються з типовими для залізничної травми ушкодженнями, зокрема з такою ознакою залізничної травми, як забруднення одягу чи тіла людини антисептиками і мастильними мате ріалами локомотивів і вагонів.
ТЕМА: УШКОДЖЕННЯ ГОСТРИМИ ПРЕДМЕТАМИ
План лекції
1. Загальні положення експертизи ушкоджень гострими предметами.
2. Характерні ознаки ран від дії гострих предметів.
3. Особливості ран, які утворилися від дії гострих предметів при нанесенні їх своєю і чужою рукою (при самогубствах і вбивствах).
4. Основні причини смерті при механічній травмі.
1. Загальні положення експертизи ушкоджень гострими предметами
Гострими називаються предмети, які мають загострений кінець (шпичок) або гострий край у вигляді леза, чи їхню комбінацію.
Залежно від особливостей і способу заподіяння ушкоджень усі гострі предмети розділяються на ріжучі, колючі, колючо-ріжучі і рублячі. Слід враховувати, що один і той самий предмет у різних ситуаціях може служити ріжучим і колючо-ріжучим (наприклад, ножі типу фінського).
Типовими ушкодженнями, які утворюються від дії гострих предметів, є подряпини і рани. Залежно від виду предмета і механізму його дії на тіло заподіюються різані, рубані, колені та колено-різані рани.
Подряпини — аналогічні саднам ушкодження шкіри, які не прони кають через усю її товщину. Вони мають лінійну форму, тонкі, вузькі, можуть бути поверхневими, проникати в епідерміс чи мальпігієвий шар шкіри, в дерму.
Подряпини мають велике значення в судово-медичній практиці: вони допомагають експерту при диференціальній діагностиці ран і виявленні того, заподіяні дані рани чужою чи своєю рукою.
Перед експертами за наявності ушкоджень, які виникли від дії гострих предметів, ставляться такі питання:
1. Яка причина смерті?
2. Які ушкодження є у потерпілого, їх локалізація, чим і коли вони заподіяні?
3. Яке із ушкоджень є смертельним?
4. Одним чи кількома однотипними предметами заподіяні ушкодження, чи вони заподіяні різними предметами?
5. Які особливості предмета, яким заподіяні ушкодження?
6. Чи заподіяні ушкодження потерпілому предметом, який представле ний на експертизу, чи предметом йому подібним?
7. Чи є ознаки, які вказують на заподіяння ушкоджень у результаті неодноразової дії предмета?
8. Чи відповідають ушкодження на одязі ушкодженням на трупі (за кількістю, локалізацією, характером і т. ін.), якщо ні, то чим це можна по яснити?
9. Яка послідовність нанесення ушкоджень?
10. Який напрямок ранового каналу (каналів) у тілі потерпілого?
11. Чи міг потерпілий заподіяти сам собі ушкодження, чи вони могли бути заподіяні тільки іншою особою?
12. В якому положенні перебував потерпілий у момент заподіяння йо му ушкоджень?
13. Яким було взаємне розміщення потерпілого і нападаючого в мо мент нанесення ушкоджень?
14. Чи могли ушкодження тіла і одягу потерпілого утворитись за об ставин, які викладені в постанові про призначення цієї експертизи? Якщо не могли, то в чому є розбіжності?
15. Чи міг потерпілий після нанесення ушкоджень вчиняти які-небудь дії?
16. Скільки часу жив потерпілий з моменту отримання ушкоджень до моменту смерті?
17. Чи приймав потерпілий незадовго до смерті їжу, яку саме і в якій кількості?
18. Чи вживав потерпілий алкоголь незадовго до смерті і якщо вживав, то в якій кількості і в якому ступені сп'яніння він перебував у момент на стання смерті?
19. Який час пройшов з моменту смерті потерпілого до судово-медичного дослідження трупа?
20. Яка група крові потерпілого?
2. Характерні ознаки ран від дії гострих предметів
Різані рани. Різані рани наносяться гострим краєм предмета (лезом ножа чи бритви, осколком скла і т. ін.), коли ним проводять з натиском зверху- М'які тканини розсікаються і утворюється різана рана. Вона має лінійну форму, рівні, гладенькі, нездерті, слабосинюшні краї і гострі кінці. Довжина рани, як правило, за розмірами перевищує глибину. При витяганні гострого предмета з рани біля одного з її країв нерідко утворюються подря пини. Краї рани часто розходяться, рана зяє і має ніби веретеноподібний вигляд. Якщо лезо проходить через великі складки шкіри, надрізаючи тільки їх верхівки, то утворюються маленькі лінійні ранки, розділені між собою вузькими місточками неушкодженої шкіри.
Якщо ніж чи бритва мають зазубрини, то на вигляді рани це, як пра вило, не позначається. Якщо зазубрина зігнута і притуплена, то вздовж в основному рівного і гладкого краю рани може утворитися незначний розрив.
Зіяння різаних ран залежить від розміщення сполучнотканинних во локон шкіри і від положення частини тіла, на якій розміщена рана. Якщо різана рана пересікає волокна шкіри перпендикулярно, то зяяння її вираже но сильніше, оскільки перерізані волокна скорочуються і тягнуть за собою краї рани. Якщо ж рана розміщена паралельно до волокон, то її зяяння менш виражене.
Поперечна різана рана в ділянці горла при вертикальному положенні шиї зяє помірно, при закиданні голови зяяння рани виражено різко.
Глибина різаної рани залежить від застосованої сили, гостроти леза і щільності тканин у місці поранення. У випадках, коли різана рана має знач ну глибину, на хрящах, кістках можна виявити надрізи у вигляді тонких смужок. Велика їх кількість свідчить про неодноразовість нанесення ушкоджень.
Для визначення напряму руху ріжучого предмета беруть до уваги ве лику глибину рани на її початку і велику кількість надрізів у її кінці. Крім того, на початку і в середині розрізу поперечно розміщене волосся над ра ною перерізається, тоді як над кінцевою частиною рани воно залишається неперерізаним. Різані рани рясно кровоточать. Патьоки крові на одязі й тілі служать показником положення тіла в момент нанесення ушкоджень.
Рубані рани. Рубані рани виникають при ударах гострим лезом важ кого рублячого предмета. Як правило, вони наносяться сокирою, рідше — тесаком, шаблею та іншим рублячим знаряддям.
Рубані рани, внаслідок ваги рублячого предмета і значної сили удару, проникають глибоко в тіло. Тоді на кістках, які розміщені під тканиною утворюються лінії з рівними, гладкими краями і гострими кінцями вруби, які нерідко супроводжуються переломами і тріщинами кісток, що є основною відмінністю рубаних ран від різаних.
Якщо на лезі сокири, якою нанесений удар, мали місце зазубрини, тоді від останніх по краю вруба можуть залишитися сліди у вигляді ма леньких насічок чи відщеплених кісткових частинок, що можна викори стовувати при ідентифікації сокири. Дно рубаної рани роздроблене і різко синюшне.
Рубані рани, як правило, лінійної форми, а якщо удар наноситься під кутом — дугоподібної. Якщо сокира гостро заточена, то краї рани рівні, при затупленому ж лезі візуально краї можуть здаватися рівними, але при без посередній мікроскопії виявляються їх здертості і виступи. Здертості утво рюються в результаті того, що шкіра не тільки розрізається, але і роздав люється внаслідок її стиснення між лезом і прилягаючою кісткою. Інколи на здертих ділянках може спостерігатися темна перервана смуга забруднення (від обтирання щік сокири об краї рани).
Кінці ран залежать від характеру занурення леза в тканини. Якщо во но занурилося лише середньою своєю частиною, а носок і п'ятка залишилися поза шкірою, то обидва кінці рани будуть гострі. Якщо сокира занурилась у рану носком чи п'яткою, то проявляється клиновидна дія сокири і кінець рани набуває П-подібної форми. Якщо ж у шкіру занурюється лезо сокири з носком і п'яткою, то утворюються два П-подібні краї.
Ушкодження рублячими предметами найчастіше бувають на голові в результаті убивства і самогубства. Крім того, в практиці зустрічаються ру бані ушкодження пальців рук і ніг (при каліченні членів).
Колені рани. Колючими знаряддями, якими наносяться ушкодження, можуть бути шило, голка, складені ножиці, напильники та інші знаряддя. До колючих предметів відносяться цвяхи, кінці дроту, осколки скла. За гальними ознаками колючих знарядь є гострий кінець, стрижнева форма, які сприяють проколюванню шкіри, зануренню знаряддя в тканини на різну глибину. На поперечному зрізі стрижень буває різної форми: циліндричної, овальної, з гранями, може бути гладким, нерівним, шорсткуватим. Особли вості знаряддя відбиваються на ушкоджених тканинах, органах, що дозволяє визначити знаряддя й — інколи — ідентифікувати його.
У колених ранах розрізняють вхідний отвір, рановий канал, іноді — вихідний отвір. Вхідний отвір коленої рани залежно від форми і виду колю чого предмета може мати різний вигляд.
Колючі предмети в основному можна розділити на чотири види:
плоскі, з гранями, конічні та атипові. Механізм дії колючих предметів поля гає в розщепленні і розсуванні тканин при проникненні предмета в тіло.
Вигляд і форма вхідного отвору коленої рани, яка нанесена колючим предметом з гранями, залежить від кількості його граней. При великій кількості граней (понад 5) ушкоджуюча дія колючого предмета буде відповідати за формою конічному предмету (вхідний отвір буде щілино подібний).
Вхідний отвір коленої рани, яка нанесена конічним чи циліндрично-конічним предметом, має щілиноподібну форму, рівні краї, інколи здерті стрижнем ранячого предмета.
Шкіра людини пронизана сполучно-тканинними волокнами, які мають певний напрямок на різних частинах тіла. Коли гострий кінець конічного предмета проколює шкіру, то тупий його стрижень розщеплює її внаслідок чого і утворюється щілиноподібний отвір, який розміщується завжди пара лельно напрямку волокон.
Вхідний отвір коленої рани, яка заподіяна атиповим колючим предме том, має різну форму залежно від виду і стрижня цього предмета, але часто відповідає його поперечному розрізові.
На плоских кістках форма і величина ушкодження відповідають пло щині зрізу предмета, яким нанесена рана, що може мати велике значення для ідентифікації цього предмета. У кістковому ушкодженні інколи виявля ють уламки колючого предмета, які потім можуть бути використані при його ідентифікації.
Краї колених ран, як правило, рівні і гладкі, але можуть бути і здер тими. Вираженість здертості залежить від кута заточки гострого кінця і ре бер колючого предмета, а також від того, наскільки гладенькими є його бокові поверхні.
Колено-різані рани. Колюче-ріжучі предмети мають плоский клинок з одним чи двома гострими лезами і гострим кінцем (ножі, кинджали). Про никаючи в тіло гострим кінцем, колюче-ріжучі предмети, на відміну від ко лючих, не розщеплюють, а розрізають тканини своїм лезом чи лезами. У структурі колено-різаних ран також виділяють вхідний отвір, рановий канал і, можливо, вихідний отвір.
Вхідний отвір такої рани має лінійну форму, рівні, гладкі, нездерті і слабосинюшні краї. Лише інколи вони можуть мати нерівності, якщо рана нанесена в ділянці складок шкіри. Здирання може бути у вигляді вузької смужки з боку нахилу клинка при ударах під кутом. Здирання і синці з країв і навколо рани утворюються при повному зануренні клинка в тіло за рахунок дії борідки, обмежувача, -кільця від самої рукоятки клинка. Ткане-вих перемичок між краями рани немає. Довжина вхідного отвору ножової колено-різаної рани, як правило, значно менша від її глибини. Кінці рани можуть бути гострими (при дії гострого з обох боків предмета — кинджала) або один гострим, інший притупленим (при односторонньо заточеному клин ку —'кухонний, складаний чи фінський ножі). Форма притупленого кінця рани, утвореного обушком, залежить від товщини обушка, його форми і способу нанесення удару (з тиском на обушок чи лезо). Якщо обушок про никає на глибину тільки своєю тонкою частиною (товщиною в 1 мм), то візуально кінець рани здається гострим, тоді як при дослідженні методом безпосередньої мікроскопії він явно заокруглений. При введенні того ж ножа на глибину широкою частиною обушка (понад 1 мм), кінець рани явно заок руглений, що видно без мікроскопа. При нанесенні рани ножем, обушок якого має однакову товщину на всій відстані не менше 2 мм, кінець рани з боку обушка роздвоєний, являє собою два коротких відгалуження, які відходять від кінців рани. При заокруглених ребрах обушка кінець рани може мати П-подібну форму.
Для встановлення особливостей клинка ножа (форми, ширини) запро поновано ряд методів. За розміром вхідного отвору рани судити про ширину леза дуже важко, бо довжина вхідного отвору часто збільшується за рахунок додаткового розрізу при витягуванні ножа, який може продовжувати основ ний розріз чи розміщуватися під тупим кутом. При дії ножа для основно го розрізу характерні: наявність заокругленого чи П-подібного кінця; здирання навколо рани від травмування клинком, особливо борідкою основи клинка, при повному його зануренні; скошеність одного краю і нависання над ним іншого при введенні клинка під кутом з натиском на одну із поверхонь; відкладання іржі з країв ушкодження. Додатковий розріз завжди закінчується гострим кінцем, який переходить у надріз чи подряпину, в ньому відсутнє здирання, не спостерігається також і відкладання іржі.
Форма і розміри колюче-ріжучих предметів встановлюються за особ ливостями ранових каналів, які можуть бути досліджені за рентгенологічним методом (рановий канал заповнюється контрастною речовиною) чи фіксацією ранового каналу шляхом уведення в його отвір формаліну, інтенсивно забарвленого брильянтиновою зеленню чи тушшю.
На відносно компактних (щільних) тканинах (хрящі, серозні оболон ки) рановий канал тією чи іншою мірою відображає особливості предмета, яким нанесена рана. Інколи на стінках ранового каналу в хрящах утворю ються паралельні валики і борозни, які відтворюють рельєф леза клинка. Ці сліди можуть бути використані для ідентифікації колюче-ріжучого предмета.
Не так уже й рідко колюче-ріжучі предмети пошкоджують кістки. При ковзанні вістря чи леза клинка на кістках виникають надрізи надкісниці і подряпини компактної речовини. При введенні кінчика ножа в кістку утво рюються насічки, які відображають особливості кінцевої частини клинка. У плоских кістках при сильних ударах виникають дірчасті переломи. Отвір на зовнішній пластинці часто відповідає формі і розмірам поперечного зрізу клинка на рівні його введення в кістку. Отвір на внутрішній пла стинці частіше має великі розміри в результаті сколу кісткової речовини.
Довжина ранового каналу дорівнює довжині клинка або, частіше, менша за його довжину. Інколи рановий канал може бути більшим за дов жину клинка за рахунок стиснення рукояткою м'яких тканин, наприклад, при ударах в передню черевну стінку.
Предмети, якими були нанесені чи могли бути нанесені ушкодження, обов'язково повинні піддаватися ретельному макро- і мікроскопічному дослідженню для встановлення на них часток ушкоджених тканин і органів тіла, крові, волосся, волокон одягу.
3. Особливості ран, нанесених гострими предметами при заподіянні їх своєю і чужою рукою (при самогубствах і вбивствах)
Голова. Різані рани голови зустрічаються дуже рідко. Дуже рідко зустрічаються тут і колені рани, оскільки порушити цілісність кісток черепу ріжучим чи колючим предметом дуже важко.
Рани голови — це, як правило, рубані рани. Самовбивця може на нести собі множинні удари в лобно-теменну ділянку гострим кінцем со кири, оскільки нанести самому собі удар усім лезом дуже важко. У ре зультаті на шкірі голови утворюються невеликі численні рубані рани, а на кістках черепа — маленькі паралельні насічки, розміщені на обме женій площі, серед яких є один продовбаний отвір, проникаючий у по рожнину черепа.
При вбивствах удари наносяться лезом сокири, і на голові у таких ви падках виявляються великі, проникаючі в порожнину черепа, рани. На кістках черепа є лінійні вруби, нерідко з переломами і тріщинами.
Шия. На шиї рідко виявляються рубані рани. Вони інколи виникають попутно з рубаними ранами голови, коли лезо сокири зісковзує на шию. Рідко тут локалізуються і колені рани.
Як правило, рани шиї — різані, містяться вони частіше на передній поверхні, рідше на бокових і задніх поверхнях.
При самогубстві, коли ріжучий предмет (ніж, бритва) у момент на несення рани тримають у правій руці, рана має типовий для таких ви падків вигляд: в основному різана рана розміщується на передній лівій поверхні шиї, заходячи дещо вправо від середньої лінії шиї. Вона має косий напрямок зліва зверху, вправо і вниз, порівняно неглибока, краї її, особливо біля нижнього кінця, мають численні надрізи. Інколи пара лельно основній рані, часто нижче, наявні різані рани менших розмірів. Якщо рана наноситься лівою рукою, характер її буде зворотним.
При вбивствах різані рани шиї часто містяться на передній поверхні шиї, причому, як правило, мають горизонтальний напрямок, вони дуже гли бокі, без надрізів країв, нерідко досягають хребта. Якщо убивця розрізавши м'які тканини шиї до хребта, не виймає з рани ножа і здійснює ним ряд рухів, то на надкісниці шийної частини хребта можуть виникати поперечні надрізи, які при самогубствах зустрічаються рідко.
Суглоби. У ділянці суглобів колені і рубані рани трапляються рідко. Тут, як правило, наносяться рани різані, причому найчастіше променевозап'ясних суглобів, у ділянці лівого променевозап'ясного су глоба чи трохи вище — на згинальній поверхні нижньої третини лівого передпліччя.
Такі ушкодження виключно рідко наносяться сторонньою рукою з ме тою убивства.
При самовбивствах рани (часто 2—3) розміщуються в поперечному на прямку, на їхніх краях видно маленькі надрізи і подряпини — сліди неод норазового проведення гострим лезом ріжучого предмета.
Грудна клітка. У ділянці грудної клітки найчастіше спостерігаються колені і колено-різані рани, рідше — різані і рубані.
Смертельні ножові рани при убивствах рідко бувають одиночними. Їх, як правило, кілька, і вони розташовані одна від одної на деякій відстані, нерідко навіть на протилежних боках.
При самовбивствах колені рани локалізуються на грудях зліва, у ділянці серця. Одиночні рани зустрічаються рідко. Часто їх кілька, але всі вони розміщуються одна близько одної, більшість їх не проникає в грудну порожнину і лише одна, як правило, є смертельною.
Якщо є один вхідний отвір рани, то біля одного з її кінців виявляють ся подряпини і дрібні надрізи шкіри — сліди від неодноразових спроб вве дення ножа. При розтині в подібних випадках можна виявити інколи не один, а два-три ранових канали. Очевидно, самовбивця, наносячи спочатку неглибоку рану, пробує знову нанести удар в те ж місце, але ніж, ковзаючи по ребру, відхиляється вбік, під шкіру, в м'які тканини, залишаючи новий рановий канал.
Живіт. Рубані рани живота зустрічаються виключно рідко. Інколи спостерігаються колені рани разом із коленими ранами грудної клітки у ви падках убивств. Часто в ділянку живота наносять різані рани (як правило, при самогубствах), які в таких випадках розміщуються в поперечному на прямку. По краях ран виявляються численні надрізи і подряпини.
Статеві органи. Рубані і колені рани статевих органів зустрічаються досить рідко. Рідко наносяться різані рани (аж до повного відрізання стате вого члена).
4. Основні причини смерті при механічній травмі
Встановлення причини смерті при судово-медичному дослідженні тру па має виключно важливе значення, тому термін «причина смерті» пови нен інтерпретуватись усіма експертами і судово-слідчими працівниками однаково.
Під причиною смерті слід розуміти основне ушкодження чи захворю вання, яке саме по собі, в силу своєї тяжкості чи через ускладнення, з ним пов'язані, призводить до смерті (наприклад, перелом шийного відділу хребта з розривом спинного мозку, пневмонія, рак шлунку і т. ін.), а також обста вини за яких стався нещасний випадок чи насильницьке ушкодження, яке викликало смертельний наслідок (наприклад, утеплення, ураження елек тричним струмом тощо).
Швидка смерть, як правило, наступає безпосередньо від ушкоджень і спостерігається при несумісних з життям ушкодженнях, наприклад, при розчленуванні і розім'ятті тіла, ушкодженнях життєво важливих органів — головного мозку, серця, печінки тощо. У деяких випадках при численних ушкодженнях не вдається виділити одне смертельне ушкодження, і експерт дає висновок про настання смерті від сукупності виявлених ушкоджень (наприклад, причиною смерті явилась тупа поєднана травма голови, грудей, таза і нижніх кінцівок).
Частими безпосередніми причинами смерті при ушкодженнях є крово теча, шок, здавлення життєво важливих органів кров'ю чи повітрям, емболії, аспірація крові, рефлекторна зупинка серця, ниркова недостатність, інфек ційні ускладнення.
Гостра крововтрата є найбільш частою безпосередньою причиною смерті при травмах. Кровотеча може бути зовнішньою і внутрішньою. Смертельною вважається втрата крові, що дорівнює 4-4,5 % маси тіла, чи 40-50 % крові, яка є в організмі. Таким чином, втрата у дорослої лю дини 2—2,5 л крові, як правило, призводить до смерті. Спеціалістами вста новлено, що при крововтраті 1,5-2 л невдовзі після травми гине 33,3 % по терпілих, а при крововтраті понад 2л— 83,3 % потерпілих.
При дослідженні трупа звертає на себе увагу різка блідість покривів шкіри і слизових оболонок. Трупні плями виражені слабко, внутрішні орга ни і м'язи малокровні, бліді. Під ендокардом лівого шлуночка серця спо стерігаються характерні для смерті від крововтрати крововиливи у вигляді тонких плям і смужок (плями Мінакова).
Однак настання смерті зумовлюється не тільки кількістю втраченої крові, але і швидкістю крововтрати. При ранах крупних кров'яних судин (аорти, сонних і стегнових артерій) смерть може настати при швидкій втраті менш як 1 л крові, що пов'язано не стільки з загальним знекровленням ор ганізму, скільки з різким падінням артеріального тиску та анемізацією го ловного мозку. При дослідженні трупів осіб, які загинули від швидкої кровотечі, ознаки великої втрати крові можуть не виявлятися. У таких випадках безпосередньою причиною смерті слід вважати гостру втрату крові.
При повільних повторних кровотечах можливе виживання навіть при значній крововтраті, яка досягає 2,5-3 л. Діти, хворі й ослаблені особи мо жуть гинути при відносно невеликій втраті крові.
Шок. Шоком називають тяжкий стан організму, який виникає у відповідь на різноманітні подразники і характеризується в першу чергу тяж кими розладами діяльності серцево-судинної системи.
Діагностика шоку при судово-медичному дослідженні трупа скла дається з оцінки клінічних даних, характеру і морфологічних особливостей ушкоджень, а також пошуку патологічних змін, які властиві шоку. При ранній смерті від шоку на розтині найчастіше виявляють малу кількість крові в порожнинах серця і великих судин, рідкий стан крові, повнокрів'я капілярів внутрішніх органів, крапкові крововиливи в шкіру і слизові обо лонки .
Здавлення життєво важливих органів кров'ю чи повітрям. Нерідко безпосередньою причиною смерті є здавлення головного мозку, серця і ле генів. Смертельне здавлення головного мозку гематомами настає вже при виливі в порожнину черепа близько 100 мл крові. Звичайно, це здавлення ускладнюється набряком мозку, який розвивається. Для епідуральних гема том через поступовий їх розвиток характерний так званий «світлий проміжок», тобто період відносно доброго стану між травмою і появою сим птомів здавлення мозку, який продовжується від кількох годин до кількох днів.
Крововилив у порожнину перикарду призводить до здавлення серця. Тампонада серця розвивається як при пораненнях серця, так і при довільних його розривах (при інфарктах, аневризмах).
При пневмотораксі відбувається різке зміщення органів середостіння і настання смерті. Часто пневмоторакс поєднується з гемотораксом.
Емболія — це патологічний стан, що гостро розвивається і пов'язаний із попаданням у його кров'яне русло повітря (газу), жиру, маленьких ку сочків тканин та інших часточок. Розрізняють емболію повітряну (газову), жирову, тканеву, тромбемболію.
Повітряна емболія спостерігається при пораненнях великих вен шиї та інших ділянок тіла, при ушкодженнях вен матки під час проведення кримінального аборту. Повітря, яке попало у вени, потоком крові заноситься в праву половину серця і легені. Для смерті від повітряної емболії достатньо швидкого надходження в кров'яні судини невеликої кількості повітря, що призводить до фібриляції шлуночків і зупинки серця.
Рідше зустрічається артеріальна повітряна емболія (при баротравмі легенів, операціях на серці, легенях). При підозрі на повітряну емболію розтин починають із проведення проби Сунцова — проколу серця під водою, яку наливають в серцеву сорочку (виходять бульбашки повітря).
Жирова емболія виникає, як правило, при переломах довгих трубчастих кісток і широких розім'яттях клітковини, що призводить до смерті на 3-5 день після травми. Крапельки жиру, які потрапили у вену, потоком крові заносяться в капіляри легенів, а інколи, пройшовши легеневу перешкоду, попадають у велике коло кровообігу, найчастіше в судини головного мозку. Розпізнання жирової емболії під час розтину трупа ускладнене. Кінцевий діагноз можна встановити за допомогою гістологічного дослідження тканини легенів і речовини головного мозку.
Рідше повітряної і жирової зустрічається тканева емболія і тромбемболія.
Аспірація крові як причина смерті може спостерігатися при поранен нях органів шиї, переломах основи черепа. Діагностика її базується на вияв ленні крові в дихальних шляхах, а при судово-гістологічному дослід женні — в дрібних бронхах і альвеолах.
Рефлекторна зупинка серця. Удари тупим предметом у рефлекторні зони (серце, сонячне сплетіння, промежина і т. ін.) іноді призводять до швидкої, майже миттєвої смерті, яка настає в результаті рефлекторної зупинки серця. При розтині трупа будь-яких видимих ушкоджень і пато логічних змін, які могли б пояснити настання смерті, виявити не вдається. Діагноз встановлюється тільки після ретельного аналізу обста вин події і картини вмирання, при виключенні інших можливих причин смерті.
Гостра ниркова недостатність нерідко ускладнює перебіг різних уш коджень, хірургічних операцій і т. ін. Це ускладнення розвивається посту пово і призводить до смерті через декілька днів. Діагностика гострої нирко вої недостатності, як правило, не складна і базується на характерних клінічних даних, макро- і мікроскопічному дослідженні нирок.
До інших ускладнень ушкоджень, які розвиваються в більш пізні строки і також можуть призвести до смерті, відносять інфекційні ускладнен ня (запалення легенів, перитоніт, менінгіт, абсцеси мозку, сепсис та ін.).
В окремих випадках посттравматичні нагноювальні процеси, що протікають протягом тривалого часу, призводять до ранового (травма тичного) виснаження і смерті.
ТЕМА: ВОГНЕПАЛЬНІ УШКОДЖЕННЯ
План лекції
1. Загальні положення експертизи вогнепальних ушкоджень.
2. Визначення відстані пострілу.
3. Вогнепальні ушкодження одягу.
4. Ушкодження при пострілах із мисливської зброї.
5. Ушкодження при пострілах холостими патронами.
6. Особливості вогнепального ранового каналу.
7. Визначення послідовності вогнепальних ушкоджень.
8. Визначення можливості здійснювати самостійні дії смертельно пораненою людиною.
9. Методи дослідження вогнепальних ушкоджень.
1. Загальні положення експертизи вогнепальних ушкоджень
Під вогнепальними розуміють ушкодження, які виникають при пострілі зі всіх видів вогнепальної зброї, від вибухів боєприпасів (па тронів, гранат, мін, вибухових речовин) чи їх частин (капсулів, запалів, дето наторів). Частота вогнепальних ушкоджень залежить від кількості вог непальної зброї, яка є в населення. У нашій країні користуватися вогнепаль ною зброєю дозволяється тільки окремим категоріям працівників, причому тільки при виконанні ними службових обов'язків. Кримінальним кодексом України передбачена відповідальність за незаконне носіння, зберігання, придбання, виготовлення і збут вогнепальної зброї, боєприпасів і вибухових речовин (ст. 222), а також за необережне зберігання вогнепальної зброї і боєприпасів. Усі ці заходи спрямовані на попередження випадкових чи на вмисних вогнепальних ушкоджень. Але випадки вогнепальної травми в судо во-медичній практиці зустрічаються не так рідко. З погляду необхідності вирішення багатьох складних спеціальних питань у цьому плані виникає багато ускладнень.
Зокрема, постійне вдосконалення бойової техніки (вогнепальної зброї і боєприпасів) вимагає від судово-медичного експерта регулярного поповнення знань про особливості ушкоджень, які заподіюються при пострілах із нових систем зброї.
Вогнепальна зброя поділяється на: 1) артилерійську і 2) стрілкову.
У судово-медичній практиці найчастіше зустрічаються ушкодження, які виникають при пострілах із ручної стрілкової зброї, яка розрізняється:
за призначенням:
бойова (автомати, карабіни, гвинтівки, пістолети);
мисливська (рушниці: одно-, дво-, триствольні);
спортивна (гвинтівки, пістолети, револьвери);
спеціальна (сигнальні і будівельно-монтажні пістолети);
за виготовленням:
штатна;
саморобна (самопали);
дефектна (обрізи);
за довжиною ствола:
довгоствольна (автомати, карабіни);
короткоствольна (пістолети, револьвери);
за характером ствола:
нарізна (гвинтівки, автомати, пістолети);
гладкоствольна (мисливська зброя);
комбінована (мисливська, спортивна зброя);
механізмом пострілу:
автоматична (автомати);
напівавтоматична (пістолети, карабіни);
неавтоматична (мисливські рушниці);
за діаметром ствола (калібром):
малокаліберна (4—6 мм);
середнього калібру (7-9 мм);
великокаліберна (понад 9 мм).
Складові частини патрона. Патрон складається із гільзи, заряду (пороху), снаряда (куля, дріт) і капсуля з вибуховою речовиною (гримуча ртуть, азид чи тринітрорезорцинат свинцю).
Гільзи в бойових патронах металеві, в мисливських можуть бути пла стмасові, картонні. Порох бойових патронів бездимний (нітроклітковина), в мисливських — димний (суміш калієвої селітри, сірки і вугілля у співвідношенні 75 : 15 : 10). Як снаряд найчастіше застосовуються кулі. Вони бувають оболонкові (латунь, мельхіор, залізо) і безоболонкові (мисливські і спортивні рушниці — свинець), спеціального призначення (трасуючі, бронебійні, розривні, запальні). Кулі розрізняють за формою, масою, калібром залежно від системи зброї. У мисливських патронах як снаряд використовуються різного калібру дріб, картеч, кулі, іноді металеві стружки, пісок і навіть сіль. У мисливському патроні є прокладки (пижі з войлоку, картону, пластмаси та інших матеріалів, які розміщуються між порохом та дротом і над дротом.
Механізм пострілу. При натискуванні на спусковий гачок бойок во гнепальної зброї ударяє по дну капсуля, в результаті чого капсульний склад зривається, порох запалюється, при його згорянні в замкненому середовищі створюється великий тиск газів (2000-3000 атмосфер), який виштовхує сна ряд (кулю, дріб і т. ін.) у канал ствола. При цьому куля набуває посту пального і кругового навколо своєї осі руху, заподіює різні ушкодження, що залежать від її кінетичної енергії, яка може бути розрахована за формулою:
отУ2 р р рУ1
Е = ——— ; т =—— = —— ; Е =
2 § 10 20
Залежно від кінетичної енергії кулі розрізняють розривний, пробив ний, клиноподібний і забивний пояси.
Розривна (дробляча) дія характеризується тим, що куля, яка має ве лику енергію, дробить і руйнує щільні середовища (кістки, хрящі, внутрішні
органи, шкіру). При пробивному поясі куля діє за типом пробійника, утво рюючи в ушкоджених щільних середовищах дефект «мінус — тканина»; при клиновидному — діє як клинок, розщеплюючи і розсовуючи тканини. Забивна дія проявляється на злеті, коли куля, втративши кінетичну енергію в момент удару по шкірі може викликати синець, садно, а інколи поверхневу рану.
При вогнепальних пораненнях велика енергія кулі у вигляді ударної хвилі миттєво передається навколишнім тканинам, спричиняючи їхнє коли вання. При цьому вслід за кулею, яка рухається, утворюється пульсуюча порожнина, яка передає коливальні рухи на сусідні органи і тканини. Тому дія кулі на тіло людини складається із прямої дії (удару) і бокової дії (дії енергії, яка передається в усі боки).
При попаданні кулі в органи, які мають рідкий чи напіврідкий вміст, спостерігається гідродинамічна дія кулі, тобто куля передає енергію нести-скуваному середовищу, в усі боки з однаковою силою, і ці органи (серце в стані діастоли, наповнений сечовий міхур та ін.) розриваються на шматки.
При експертизі вогнепальних ушкоджень велике значення для слідства має вирішення таких питань:
1. Чи є ушкодження вогнепальним?
2. Яка рана є вхідною, а яка вихідною?
3. Який напрям ранового каналу?
4. Із якої відстані проводився постріл?
5. Із якої зброї проводився постріл?
6. Яка послідовність нанесення вогнепальних ран?
7. Своєю чи чужою рукою заподіяно поранення?
8. Чи здатний смертельно поранений до самостійних дій?
9. Яким було положення загиблого і особи, яка стріляла, в момент пострілу?
Крім того, залежно від конкретних обставин можуть бути поставлені також інші питання.
Вирішення перерахованих питань грунтується на детальному дослідженні всіх виявлених ушкоджень на одязі, шкірі і по ходу ранового каналу.
Питання про характер поранення вирішується на основі вивчення особливостей вхідних і вихідних отворів.
Визначення же характеру кульових отворів безпосередньо пов'язане зі встановленням відстані пострілу, оскільки зі зміною дистанції пострілу змінюється і вигляд вхідних, а інколи і вихідних отворів.
2. Визначення відстані пострілу
У судовій медицині та криміналістиці розрізняються три дистанції пострілу: 1) впритул, 2) з близької відстані, 3) із неблизької відстані.
Постріл впритул. Під пострілом впритул розуміють такий постріл, ко ли дульний зріз зброї стикається із тілом чи одягом, який покриває тіло лю дини. Розрізняють щільний чи герметичний притул, притул під кутом і при тул на стикання чи майже притул (негерметичний притул), коли дульний зріз зброї перебуває на відстані від мішені в межах 0,5 см.
Форма вхідного отвору на шкірі при пострілі впритул буває різною залежно від локалізації. При пострілі в ділянку тіла з кістковою проклад-
кою (череп, лопатка, груднина і т. ін.) вхідний отвір має, як правило, фор му рваної рани — хрестоподібну, зірчасту, що зумовлено механічною, роз ривною дією газів, які вирвались із каналу ствола, поширюються під шкірою з утворенням кишенеподібних порожнин, відшаровують шкіру від тканин, розміщених нижче, піднімають її і розривають на окремі шматки. При зіставленні шматків розірваної шкіри в центрі, як правило, виявляють півмісячні виїмки від кульового отвору.
При пострілах у м'які, легко податливі тканини, вхідний отвір часто буває круглої чи овальної форми, оскільки гази проникають під шкіру, відбувається її відшарування від підлягаючих тканин на 1-2 см. Розміри дефекта «мінус-тканина» в таких випадках у 2-3 рази більші за калібр зброї. Це зумовлено тим, що при пострілі впритул пробивну дію має не тільки куля, але й гази.
Щодо вхідного отвору при пострілі впритул судово-медична практика і численні дослідження показують, що як би щільно не притискувався дуль ний зріз зброї до шкіри, в момент пострілу при віддачі зброї через щілину, яка утворюється, проривається частина кіптяви, в результаті чого краї вхідного отвору радіусом в межах 2—Зсм вкриті густим нальотом кіптяви.
Основна ж маса кіптяви, порошинок та інших додаткових факторів пострілу проходить у рановий канал, який є безпосереднім продовженням каналу ствола, де і виявляється при подальшому дослідженні. Окис вугле цю, що входить до складу порохових газів, проникаючи в рановий канал і з'єднавшись з гемоглобіном крові, утворює карбоксигемоглобін, який за барвлює м'які тканини початкової частини ранового каналу в яскраво-червоний колір.
Однією з важливих інформативних ознак пострілу впритул є так звана «штанцмарка» — відбиток дульного зрізу. Механізм його утворення пояс нюється тим, що гази, які проникають із кулею, поширюючись у підшкірній клітковині, підіймають шкіру і ударяють її об площину дульного зрізу, в результаті чого відбувається відповідне ушкодження епідермісу з наступним посмертним підсиханням цієї ділянки шкіри. Причому вираженість відбитка залежить від щільності притискування дульного зрізу, а також від того, вкрите тіло одягом чи ні. За наявності одягу «штанцмарка» може бути не повною, а часто і зовсім відсутньою. Відбиток дульного зрізу часто вкритий підсохлою кров'ю, кіптявою, які слід акуратно очистити.
Значення «штанцмарки» досить велике. Перш за все наявність її свідчить про постріл впритул; форма і особливості відбитка дульного зрізу дозволяють встановити систему зброї, а також її положення в момент пострілу. Якщо в момент пострілу зброя була приставлена під кутом, то порохові гази, частково прориваючись у відкритий простір кута, утворюють трикутну чи овальну ділянку закопчення.
Постріл на близькій відстані. Під близькою відстанню слід розуміти таку дистанцію, при якій навколо вхідного отвору є сліди дії додаткових факторів пострілу: полум'я, газів, кіптяви, порошинок і коли відсутні ознаки пострілу впритул.
Залежно від системи зброї ця відстань буде різною. Для одних видів зброї (сильного бою, довгоствольної) вона може обчислюватись у межах 1-1,5-2 м, для інших (короткоствольної, слабкої сили бою) — 50-80 см. Дальність польоту додаткових факторів залежить від системи зброї, ступеня її зношеності, сили бою, довжини ствола, кількості і якості пороху в па троні .
У момент пострілу біля зрізу зброї внаслідок вибуху продуктів непов ного згорання пороху при зіткненні їх з киснем повітря з'являється полум'я. Його наявність залежить від виду пороху. Чорний чи димний порох дає значне полум'я і багато розпечених незгорілих порошинок, яким властива термічна дія і які можуть викликати опалення волосся і навіть загорання одягу.
Бездимний порох згорає більше, і його термічна дія виражена менше. Лише інколи спостерігаються опалені ворсинки одягу і пушкового волосся шкіри.
Вхідний отвір при пострілі з близької відстані має круглу чи овальну форму (залежно від кута пострілу) з дефектом «мінус-тканина», навколо отвору розміщується наліт з кіптяви і порошинок або одних порошинок (залежно від відстані пострілу).
Гарячі порохові гази, які вилітають із каналу ствола разом з частин ками кіптяви і порошинок, мають забивну дію, викликаючи утворення нав коло вхідного отвору пергаментних плям радіусом 3-5 см.
Пергаментні плями буруватого кольору, як правило, розміщуються під густим шаром кіптяви і спостерігаються при пострілах з дистанції 8-Ю см. Кіптява долітає на відстань 20-40 см. Хімічний склад її" залежить від виду пороху: кіптява від димного пороху складається із вуглинок, бездимного — з різних металів (сурми — від ударного складу капсуля; міді — від гільзи;
свинцю, цинку, нікелю — від кулі; заліза — від каналу ствола).
Інтенсивність зони закопчування неоднакова, в ній відзначаються концентричні і радіальні темні і світлі ділянки. Залежно від дистанції пострілу інтенсивність і діаметр закопчування різні. Чим з ближчої дис танції постріл, тим інтенсивніший наліт кіптяви і менший радіус її поши рення.
Оскільки при пострілах повне згорання пороху не відбувається, то не-згорілі чи частково згорілі порошинки, вилітаючи з каналу ствола, при близьких відстанях пострілу виявляються навколо вхідного отвору. Вони можуть ушкоджувати шкіру, а інколи й укорінюватися в її товщу, утворюю чи ділянки порохової імпрегнації. Порошинки досягають об'єктів при пострілах із короткоствольної зброї (пістолети, револьвери) на відстані 70-80 см і 1-2 м — при пострілах із довгоствольної зброї (гвинтівки, карабіни, мисливська зброя). Якщо виникає необхідність визначити відстань точніше в одиницях виміру і у справі відома зброя, з якої стріляли, то необхідно про вести експериментальні постріли тими ж боєприпасами і співставити харак тер розміщення додаткових факторів при досліджуваному та експеримен тальному пострілах.
За відсутності додаткових факторів пострілу у висновках слід зазна чити, що ознак пострілу на близькій відстані не виявлено, їхня відсутність може бути зумовлена наявністю різних прокладок, які затримують на своїй поверхні додаткові фактори пострілу.
Постріл з неблизької відстані. Під пострілом з неблизької відстані розуміють таку дистанцію, коли на тіло діє тільки снаряд (куля), а додаткові фактори пострілу (кіптява, порошинки) не виявляються. Для коротко-ствольної зброї вона починається за межами 80-100 см, для довгостволь ної — понад 1,5-2 м.
Установити конкретно неблизьку відстань в одиницях виміру (5, 10 м тощо) за характером вхідного кульового отвору неможливо. Вхідний отвір при неблизькій відстані має круглу чи овальну форму з дефектом тканини, який, як правило, відповідає калібру зброї, обідком здирання і обідком за бруднення (обтирання). Дефект «мінус-тканина» у вхідному отворі зумовле ний пробивною дією кулі, обідок здирання виникає в результаті ударної дії кулі, що здирає краї вхідного отвору, які потім підсихають, набуваючи бу рого кольору і пергаментної щільності. Наявність обідка забруднення пояс нюється тим, що куля, проходячи через канал ствола, збирає на своїй по верхні частинки змазки, кіптяви, металів та інших елементів і залишає їх на краях вхідного отвору.
Обідок забруднення візуально, як правило, не виявляється. Для його виявлення застосовуються додаткові методи дослідження (контактно-дифузійний, спектрографічний), які дозволяють встановити не лише на явність, але й хімічний склад металів, часточки яких лишаються на обідку забруднення.
При неблизькій відстані пострілу навколо країв вхідного отвору інколи спостерігається відкладання кіптяви. Вона помітна лише на нижніх шарах одягу чи шкіри, на зовнішньому ж шарі слід кіптяви відсутній. Це явище отримало назву феномена Виноградова. Воно пояснюється тим, що при великій швидкості польоту кулі (понад 500 м/сек) частина кіптяви, яка супроводжує кулю так званою вихровою доріжкою, розсіюється між шарами одягу, осідає на його вивороті, де легко виявляється при візуальному дослідженні.
Вихідні отвори при всіх дистанціях пострілу, на відміну від вхідних, мають найчастіше щілеподібну, зірчасту, кутову форму, зрідка — непра вильно-овальну, як правило, без дефекта тканини, оскільки куля при виході діє клиновидно. Лише у випадках, коли вона зберігає до моменту виходу значну кінетичну енергію, може виникнути дефект тканини, але він завжди менший, ніж у вхідному отворі. Обідків забруднення і здирання у вихідному отворі, як правило, немає. Тільки рідко, коли в момент виходу кулі краї вихідного отвору ударяються об якийсь твердий предмет, вони можуть зди ратися і забруднюватися. Але характер здирання і забруднення буде зовсім іншим, ніж у вхідного отвору. Ретельне дослідження всіх ознак дозволяє відрізнити вхідний отвір від вихідного.
З- Вогнепальні ушкодження одягу
При експертизі вогнепальних ушкоджень ретельне дослідження одягу обов'язкове, оскільки питання про характер кульових отворів, дистанцію пострілу та інші не можуть бути вирішені без цього. При пострілі впритул і з близької відстані одяг сприймає значну частину додаткових факторів пострілу і затримує їх на своїй поверхні. За наявності товстих шарів одягу додаткові фактори можуть повністю затримуватися ним, і тоді вхідний отвір на шкірі не має ознак пострілу з близької відстані.
Якщо поранений помирає в лікарні і труп направляється на судово-медичне дослідження, експерт повинен вимагати його одяг, оскільки питання про дистанцію пострілу без дослідження одягу не може бути вирішене. Нерідко саме вивчення одягу допомагає визначити відстань пострілу.
При пострілі впритул завдяки механічній розривній дії газів, тканини одягу розриваються, і вхідний отвір набуває хрестоподгбної форми. Деякі автори пояснюють це наявністю чотирьох нарізів у каналі ствола, інші пов'язують з дією газів, будовою тканини одягу, в якій волокна і основи, і утка розташовані у взаємноперпендикулярному напрямку. При зіставленні розривів у центрі отвору спостерігається ясно виражений дефект тканини, який за своїми розмірами в кілька разів перебільшує діаметр основи кулі. При пострілах впритул у трикотажні, в'язані тканини розривів, як правило, не буває, вхідний отвір має круглу чи овальну форму зі значним дефектом тканини, краї його вкриті кіптявою, частина якої міститься на внутрішній по верхні одягу і між його шарами. При застосуванні димного пороху в момент пострілу крихка легкозапалювальна тканина (вата, марля) легко загорається. Синтетичні волокна оплавляються з булавовидними потовщеннями з країв.
При пострілі з близької відстані навколо отвору, який має круглу чи овальну форму, наявні додаткові фактори заряду: кіптява, порошинки, інколи сліди опалення ворсу. На світлих тканинах їхнє виявлення навіть неозброєним оком не викликає особливих ускладнень, у той час як на тем них, закривавлених, забруднених тканинах з цією метою застосовують до даткові дослідження. Наявність кіптяви легко виявляється в інфрачервоних променях за допомогою електронно-оптичного перетворювача (ЕОП).
Однією із найпоширеніших хімічних реакцій для виявлення пороши нок є проба з дифеніламіном і сірчаною кислотою, при якій утворюється синє забарвлення, яке вказує на наявність нітроз'єднань (тобто порошинок). Крім того, з метою диференціації порошинок від частинок мінерального по ходження досліджують об'єкти у м'яких рентгенівських променях, при цьому на рентгенограмі виявляється і радіус їхнього поширення. Широкого засто сування в судово-медичній практиці набув контактно-дифузійний метод (чи метод кольорових відбитків), за допомогою якого на контактограмі визна чається не тільки наявність і радіус поширення, але й хімічний склад части нок металів, які входять у додаткові фактори пострілу.
Вхідний отвір при неблизькій відстані пострілу має, як правило, круглу чи овальну форму, його розмір відповідає діаметру кулі, краї отвору торочкуваті. У суконній тканині розщеплені волокна заповнюють просвіт отвору, тому в ній на перший погляд буває важко виявити вогнепальний отвір. На шовкових, бавовняних та синтетичних тканинах отвір округлий із чітким дефектом тканини. По краях отвору на світлих тканинах можна помітити обідок забруднення. На темних, забруднених тканинах для його виявлення використовують різні методи дослідження: контактно-дифузійний, рентгенологічний, спектрографічний. Наявність мастил можна виявити під час дослідження тканин в ультрафіолетових променях.
Вихідний отвір у тканинах одягу при всіх дистанціях пострілу має різну форму: щілиноподібну, зірчасту, кутасту і т. ін. Правильної круглої форми отвір не має. Навколо отвору додаткові фактори заряду, обідок за бруднення і дефект тканини відсутні.
4. Ушкодження при пострілах із мисливської зброї
Основне призначення мисливської зброї — полювання і спортивна стрільба. Однак недбале, невміле поводження з нею може призвести до смертельного наслідку. Можливе і навмисне використання мисливської зброї з цією метою.
Існують такі види мисливської зброї: 1) дробова (гладкоствольна) для стрільби дробом чи спеціальною кулею, 2) кульова (нарізна) мисливська — штуцери чи мисливські гвинтівки, з яких стріляють кулями, 3) комбінована, яка має і гладкі, і нарізні стволи для стрільби дробом і кулями.
Мисливська зброя має від одного до чотирьох стволів, буває одно-, дво- і тризарядною.
Для судово-медичної практики має значення в основному дробова, гладкоствольна, одно- і двоствольна зброя. Мисливська зброя має калібр 12-32.
Різнорідність систем, заряду і снарядів у мисливській зброї ускладнює узагальнення особливостей їхньої дії і вогнепальних поранень. Ушкодження з мисливської зброї залежать від системи і особливо від характеру патронів. Патрони бувають фабричного чи кустарного виготовлення. Патрон скла дається із гільзи з капсулем, пороху, пижів, дробу чи кулі. Випускається дріб 15 номерів — від 11 до 1, потім ідуть «нульові» — 0, 00, 000, 0000. Один номер відрізняється від іншого на 0,25 см у діаметрі. Найменший дріб № 11 має діаметр 1,5 мм, найбільший — 5 мм (0000). Дріб діаметром понад 5 мм називається картеччю, а понад 10 мм — кулями.
Картеч має різні номери — діаметр 5,25-10,0 мм. Дріб і картеч із чистого свинцю зараз не виготовляють. Використовуються сплави різних металів: сурми, свинцю, миш'якоподібний сплав, миш'якоподібні ангідриди тощо.
Дослідження характеру ушкоджень, заподіяних мисливською зброєю, дозволило виявити деякі закономірності. Оскільки дріб, який летить із каналу ствола, спочатку діє як один снаряд, то при близькій відстані пострілу утворюється, як правило, один отвір. У міру ж збільшення відстані дріб розсіюється, і кожна дробинка діє як окремий маленький снаряд.
Сліди кіптяви при пострілі з дробових рушниць можуть визначатися в межах 1,5-2 м (димний порох). Прийнято вважати, що при пострілі з відстані близько 2 м спостерігається один центральний вхідний отвір діаметром 3-3,5 см з крупнозубчастими краями; на відстані 2-5 м — поряд з центральним отвором, який має діаметр 1-1,5 см, є численні вхідні отвори від окремих дробинок, які відхилились від загальної маси дробу, розміщені на площі 10-15 см. На відстані понад 5м— центральний отвір відсутній, кожна з дробинок наносить окреме поранення. Площа роз сіювання дробинок має діаметр 25-30 см, і чим більша відстань, тим більша площа ураження.
Для вирішення питання про конкретну відстань пострілу велике значення мають експериментальні відстріли. Смертельні ураження з дробової зброї спо стерігаються, як правило, при пострілах у межах 40 м. Маленький дріб летить на відстань до 260 м, великий — 300-400 м, картеч — 400-600 м.
За наявності дробових поранень завжди слід мати на увазі, що разом з дробом у рановий канал можуть проникати і пижі, які слід ретельно дослідити, що особливо важливо при саморобному виготовленні мисливських патронів. Тому дробинки і пиж після опису їх в акті дослідження трупа (як і знайдена куля при сліпому вогнепальному пораненні) передаються органам слідства як речовий доказ, при необхідності досліджують їх і надалі.
5. Ушкодження при пострілах холостими патронами
Холостими патронами називаються патрони без снаряда. Заряд (по рох) у патроні утримується пижем. При пострілах холостими патронами діють гази, тиск яких може сягати 2-3 тис. атмосфер. Пиж, який вилітає подібно до снаряда, летить недалеко. Постріли впритул і на близькій відстані такими патронами можуть супроводжуватися серйозними і навіть смертельними ушкодженнями.
6. Особливості вогнепального ранового каналу
Вогнепальним рановим каналом називається шлях, який пройшов сна ряд у тілі. Він може бути прямим і непрямим, безперервним і перервним, напівкруглим і круглим, опоясуючим. Вогнепальні канали можуть бути наскрізними і сліпими.
За наявності сліпого кульового поранення судово-медичному експерту неважко вирішити питання про напрям польоту кулі в тілі. Але з особливою увагою необхідно простежити характер ушкоджених органів і знайти кулю, що є одним із важливих завдань експерта. За кулею встановлюється не тільки система зброї та калібр, але й використовуючи спеціальні методи дослідження (трасологічні), є можливість ідентифікувати конкретний екземпляр зброї.
Основне правило при пошуках кулі — не випустити з поля зору кульо вого каналу, який часто прослідковується на поперечних зрізах.
Для виявлення кулі в тілі іноді використовують рентгенологічне дослідження.
Із судово-медичної точки зору вивчення ранового каналу має першо рядне значення для вирішення питання про напрям польоту кулі і напрям пострілу. Це особливо важливо у випадках, коли поранений з вогнепальною травмою доставляється в лікувальний заклад і там проводиться первинна обробка ран з вирізанням країв, після чого особливості шкірних отворів втрачаються. Якщо ж поранення закінчується летальним наслідком і труп відправляється на судово-медичне дослідження, то за характером ушкоджень зовсім неможливо судити про напрям польоту кулі. До того ж часто в історії хвороби особливості ушкоджень описуються настільки неповно, що за цими записами буває неможливо вирішити основне питання, яке висувається слідчим — питання про напрям пострілу. Складно вирішити це питання і при значно виражених процесах розкладання трупа, хоч дослідження рано вого каналу може виявитись дуже важливим. Так, при пострілі впритул до даткові фактори заряду містяться на початку ранового каналу, ближче до вхідного отвору, і таким чином допомагають визначити його напрям, причому наявність кіптяви в каналі виявляється навіть при сильному розкладанні трупа.
Надзвичайно характерним виявляється рановий канал у плоских кістках (кістки склепіння і основи черепа, таза, лопатки, груднини та ін.), де він набуває розширення за конусоподібним типом по ходу польоту кулі. Вхідний отвір у цьому випадку має круглу чи овальну форму з рівними, гладенькими краями з боку зовнішньої кісткової пластини. Вихідний отвір має круглу чи неправильну форму з рівним, гладеньким краєм на внутрішній кістковій пластині і скошеним — на зовнішній. Таким чином, вхідний і вихідний отвори подаютья у вигляді зрізаних конусів, менша осно ва яких звернена до входу кулі, а більша — до її виходу.
Рановий канал у трубчастих кістках дещо відрізняється від аналогічного в плоских. Різниця полягає в тому, що при значній кінетичній енергії куля розд роблює трубчасту кістку, внаслідок чого з'являються множинні осколкові пере ломи. Причому кісткові осколки містяться в рановому каналі між ушкодженою кісткою і вихідним кульовим отвором. Отже, питання про напрям ранового ка налу в таких випадках може бути вирішене за розміщенням кісткових ос колків, які виявляються або візуально на секції, або рентгенологічне.
У порожнистих органах (шлунок, кишечник, сечовий міхур) вхідні от вори невеликі, вихідні ж у результаті гідродинамічної дії є значними.
На в'язких та еластичних паренхіматозних органах, які містять велику кількість крові, вхідний отвір і рановий канал в результаті циркулярних і радіальних тріщин мають зірчасту форму. Просвіт ранового каналу виповнений розтрощеною тканиною, кров'ю, на початку каналу наявні і шматки одягу. Ку ля, яка проходить через паренхіматозний орган, забирає частинки його тканини по ходу свого польоту і залишає їх далі в рановому каналі. Виявлення при мікроскопічному дослідженні частинок одного органа в рановому каналі, який проходить через інший орган, дозволяє судити про напрям польоту кулі.
7. Визначення послідовності вогнепальних поранень
За наявності на тілі потерпілого кількох вогнепальних поранень вини кає питання про послідовність їх заподіяння, що на практиці викликає значні труднощі. При вирішенні цього питання враховується ступінь вира-женості реактивних явищ. При різній давності виникнення ушкоджень легко встановлюється і послідовність їх нанесення. Однак дуже часто ушкодження наносяться так швидко одне за одним, що для визначення їх давності ці дані не можуть бути використані.
Однією з ознак послідовності є кровотеча. Чим вона масивніша, тим раніше нанесено поранення, але ця ознака не завжди прийнятна. Інколи послідовність ушкоджень визначається за спроможністю до самостійних дій та за іншими обставинами події — слідами крові на одязі, його пошкоджен нями. При двох розміщених поряд вхідних отворах з близької відстані пострілу послідовність їх нанесення визначається за взаємним розміщенням кіптяви.
Важливим показником при визначенні послідовності поранень є взаємне розміщення тріщин на плоских кістках. Тріщини від наступного поранення ніколи не пересікають тріщин, які відходять від вхідного кульо вого отвору, що виник після першого пострілу. Ознака ця непостійна. Вона не може бути використана у випадках, коли тріщини не сягають одна одної і розташовані на близькій відстані.
При першому наскрізному пораненні грудної клітки з ушкодженням легенів рановий канал у легеневій тканині в результаті спаду ушкодженої тканини буде зміщений і не відповідатиме рівню вхідного і вихідного от ворів, у той час як наступні ушкодження будуть утворювати ранові канали на одному рівні з вхідним і вихідним отворами. При першому наскрізному пораненні в живіт ушкодження кишечника будуть масивнішими, ніж на ступні, оскільки після першого поранення кишечник спадається.
Послідовність вогнепальних ушкоджень може бути встановлена за кількістю мастила в обідку забруднення, що виявляється за допомогою ульт рафіолетових променів.
8. Визначення можливості здійснювати самостійні дії смертельно пораненою людиною
Досвід показує, що смертельно поранена людина нерідко здійснює навіть складні і тривалі за часом як усвідомлені, так і умовно-рефлекторні самостійні дії. Після смертельного ушкодження людина може наносити собі нові ушкодження, іноді навіть смертельні, від яких і гине. При такому поєднанні ушкоджень, природно, виникає питання, чи могла людина, на приклад, з простріленою головою зробити собі постріл у серце, чи навпаки.
При оцінці можливості цілеспрямованих дій смертельно пораненими необхідно звертати увагу на можливість збереження свідомості та мож ливість робити самостійні дії. Найчастіше такі питання виникають при уш кодженнях головного мозку і серця. Слід мати на увазі, що навіть дуже серйозні ушкодження голови можуть не призводити до втрати свідомості, і поранені з такими ушкодженнями можуть здійснювати самостійні дії.
Є такі ділянки мозку, поранення яких протікає безсимптомно. До них належать, наприклад, лобні частки. Порушення ж інших відділів мозку вик лючає можливість самостійних дій, особливо ділянок, де закладені центри руху кінцівок, повний перерив шийної частини спинного або продовгуватого мозку. Схожі питання нерідко виникають також при пораненні серця. По ширене уявлення, що поранення серця обов'язково викликає смерть. Але це далеко не так. Не всяке поранення серця закінчується смертю. Кульові й осколкові поранення, які не проникають через серце, можуть закінчуватися одужанням, і людина до глибокої старості може прожити з кулею чи оскол ком у товщі серця, не відчуваючи серйозних хворобливих розладів. При проникаючих пораненнях серця можливість самостійних дій може деякий час зберігатися. Це залежить від місця ушкодження і ступеня вираженості крово течі.
При пораненнях деяких відділів серця чи при дуже масивних його руйнуваннях може настати і моментальна смерть від рефлекторної зупинки серця чи від шоку.
При ушкодженні органів черевної порожнини, здатність до само стійних дій залежить перш за все від розміру ушкодження органів і ступеня вираженості кровотечі. Така здатність зберігається інколи при значних по раненнях органів грудної і черевної порожнин, що свідчить про високу при стосованість людського організму до травм і його надзвичайно великі ком пенсаторні МОЖЛИВОСТІ.
Таким чином, смертельно поранена людина може в ряді випадків ; ' здійснювати самостійні активні дії. І якщо таке питання ставиться перед експертами, то в кожному конкретному випадку необхідна ретельна оцінка всіх виявлених на тілі ушкоджень.
9. Методи дослідження вогнепальних ушкоджень
Усі особливості вогнепальних ушкоджень на тілі й одязі перш за все ретельно досліджуються візуально, а потім за допомогою безпосередньої 1 мікроскопії. Звертається увага на їх точну локалізацію (з обов'язковим вимірюванням від підошовних поверхонь ступень), форму, розміри, дефект і «мінус-тканина», характер країв, наявність чи відсутність слідів додаткових факторів пострілу. Але не завжди ці дослідження дозволяють вирішити пи тання, які стоять перед експертизою. Велике значення мають додаткові ме тоди дослідження: гістологічний, хімічний, рентгенографічний, фотографіч ний, контактно-дифузійний, спектрографічний та ін.
За допомогою гістологічного дослідження добре виявляються пояски здирання і забруднення, сліди кіптяви, порошинок, наявність сторонніх час тинок у рановому каналі, тобто цей метод розширює можливості судово-медичної експертизи при вирішенні питань про дистанцію і напрям пострілу, характер вхідного і вихіднрго отворів.
Хімічне дослідження застосовується для виявлення кіптяви, пороши-. нок, часточок металів. Велике поширення має проба з дифеніламіном і сірчаною кислотою, яка може бути застосована за будь-яких умов.
Рентгенографічний метод дозволяє виявити кіптяву і порошинки, що особливо важливо при дослідженні гниттєвозмінних трупів. Рентгено графічне можна отримати зображення і ранового каналу.
Спектрографічний метод дає можливість встановити хімічну структуру металів, які входять до складу обідка забруднення, чи навколо вхідного отвору. В процесі дослідження об'єкт спалюється в полум'ї вольтової дуги, а спектр фотографується. Отримані дані аналізуються. Метали якісно і кіль кісно визначаються в дуже незначній кількості. Цей метод не отримав знач ного поширення, оскільки не всі лабораторії споряджені відповідною апара турою і, крім того, цей метод повністю руйнує об'єкт дослідження, що нега тивно відбивається на подальших дослідженнях.
Фотографування в інфрачервоних променях (за допомогою електрон но-оптичного перетворювача) дозволяє виявити кіптяву на темних тканинах, яку не видно візуально і яка не виявляється при звичайному фотографуванні.
Контактно-дифузійний метод (чи метод кольорових відбитків) широко впроваджений у практику. Він дозволяє визначити наявність часточок мета лу навколо вхідних отворів на шкірі й одязі. Метод простий, його застосу вання не вимагає складної дорогої апаратури, а тому можливий в умовах будь-якої фізико-технічної лабораторії.
Детально можливості додаткових методів дослідження при судово-медичній експертизі вогнепальних ушкоджень викладені в методичній роз робці С.П.Дідківської і А.І.Марчука «Використання фізико-технічних ме тодів дослідження в судово-медичній практиці». — Київ: НДіРВВ Київської вищої школи МВС СРСР, 1987.
ТЕМА: РОЗЛАД ЗДОРОВ'Я І СМЕРТЬ ВІД ГОСТРОГО КИСНЕВОГО ГОЛОДУВАННЯ (ГІПОКСІЯ, МЕХАНІЧНА АСФІКСІЯ, ЗАДУШЕННЯ)
План лекції
1. Механічна асфіксія, її види, стадії прижиттєвого перебігу, загальноасфіксичні ознаки смерті.
2. Судово-медична діагностика видів асфіксії.
1. Механічна асфіксія, її види, стадії прижиттєвого перебігу, загальноасфіксичні ознаки смерті
Під асфіксією розуміють порушення газообміну, яке настає внаслідок кисневого голодування з накопиченням в організмі вуглекислоти. Під ме ханічною асфіксією розуміють такий вид асфіксії, при якому порушення процесів газообміну в організмі виникає в результаті дії зовнішніх фак торів, що утруднюють доступ повітря в дихальні шляхи. Залежно від характеру і місця прикладання сили розрізняють сім видів механічної асфіксії: 1) повішення, 2) задушення петлею, 3) задушення руками, 4) закриття отворів рота і носа, 5) закриття дихальних шляхів сто ронніми предметами і рвотними масами, 6) стиснення грудної клітки і живота, 7) утеплення.
Згідно з сучасними даними при асфіксії в організмі відбуваються значні порушення обміну речовин, серцево-судинної діяльності, дихання, центральної нервової системи. Ступінь їх вираженості залежить від виду механічної асфіксії, її тривалості, стану організму та інших моментів, які зумовлюють морфологічні зміни, і виявляються при дослідженні трупів осіб, які загинули від механічної асфіксії.
При прижиттєвому перебігу асфіксії виділяють ряд стадій. Основні з них такі: 1) задишка; 2) сильні судоми; 3) короткочасний спокій; 4) тер мінальне дихання; 5) зупинка дихання і серцевої діяльності. Ці стадії характерні для всіх видів механічної асфіксії, хоча в інтенсивності і трива лості кожної з них можуть бути відхилення. Весь період, як правило, про довжується 5-8 хв., інколи більше, закінчуючись летальним наслідком.
У зв'язку з викладеним виникає питання: в якій із названих стадій можливе збереження життя людини?
Природно, що чим раніше буде вжито заходів до відновлення життєвих функцій організму, тим більше шансів на щасливий кінець.
У спеціальній літературі і медичній практиці відомо багато випадків, коли людям удавалось зберегти життя не тільки при короткочасній (3-4 хв.), але й при більш тривалій асфіксії (10-15 і навіть 30-45 хв.).
Практика показує, що не завжди людина, яка на перший погляд по збавлена ознак життя, е дійсно мертвою. Своєчасним наданням медичної допомоги можна зберегти життя людині, яка перебуває в термінальному стані, причому послідовність відновлення життєвих функцій при асфіксії протікає в порядку, зворотному процесу вмирання. Спочатку відновляється функція бульбарних центрів, потім спинного і середнього мозку і, на решті — кори великих півкуль.
У осіб, які перенесли асфіксію, поряд зі змінами, що викликані безпосередньою дією механічного фактора (странгуляційна борозна, синці, садна на шиї, переломи хрящів гортані і т. ін.), відзначаються також порушення функцій центральної нервової системи, внутрішніх органів. Останні прояв ляються втратою свідомості, наявністю судом і збудженістю, розладом пам'яті, амнезією з дезорієнтуванням, конфабуляціями, псевдоремінесцен-ціями.
Інколи відзначаються і соматичні розлади — пневмонія, ішемія міокарду, набряк легенів, набряк мозку, втрата зору, слуху, парези сфінктерів та інші явища. Причому ступінь їхньої вираженості залежить від глибини і тривалості асфіксії. При легкій, короткочасній асфіксії вони порівняно швидко проходять. При глибокій і тривалій асфіксії ці явища стійкі, носять затяжний характер, а інколи після виведення із асфіксичного стану через кілька днів можуть закінчитися смертю, зумовленою різними причинами (набряк легенів, мозку, ішемія міокарда, пневмонія і т. ін.).
При дослідженні трупів осіб, які загинули від механічної асфіксії, перш за все звертають увагу на ряд морфологічних змін, які виявляються як при зовнішньому дослідженні, так і при розтині трупа, сукупність яких і дозволяє судити про асфіктичний характер смерті (загальноасфіксичні ознаки смерті).
До таких ознак належать:
і) рясні темно-фіолетового кольору трупні плями;
2) ціаноз обличчя, причиною якого є застій крові в малому колі кро вообігу;
3) дрібнокрапкові крововиливи на фоні трупних плям і на слизових оболонках повік;
4) мимовільне сечовиділення і дефекація;
6) темна і рідка кров у порожнинах серця та судинах;
6) переповнення кров'ю правої половини серця внаслідок застою крові в малому колі кровообігу;
7) повнокрів'я внутрішніх органів, наявність якого пояснюється част ково застоєм крові в малому і великому колах кровообігу;
8) підплевральні і підепікардіальні дрібнокрапкові темно-червоногс кольору крововиливи (плями Тардье), причина утворення яких до те перішнього часу точно не встановлена, незважаючи на численні дослідження Більшість авторів схильні думати, що вони утворюються від сильноп підвищення кров'яного тиску і порушення цілісності капілярів під час судом Останніми роками встановлено, що при асфіктичному стані порушуєтьс;
проникність судинної стінки, чим і пояснюється наявність багатьох кровови ливів при смерті від асфіксії, які виявляються не тільки на поверхні легені:
і серця, але й на інших органах і тканинах, слизових і серозних оболонках.
Слід зазначити, що серед перелічених ознак немає жодної патогнс манічної тільки для асфіксії. Більшість із них може спостерігатися у випад ках швидкого настання смерті. Лише сукупність ознак при наявності виде вої, яка характеризує конкретний вид механічної асфіксії, може дати мо» ливість встановити причину смерті.
2. Судово-медична діагностика видів асфіксії
Повішення — це такий вид механічної асфіксії, коли петля на шиї за тягується під вагою власного тіла чи його частини. У першому випадку труп повністю висить, у другому — він може мати точку опори і перебувати в напівсидячому, напівлежачому стані і т. ін. Інколи здається незрозумілим, чому людина померла, адже варто було злегка розслабити петлю, і смерть не наступила б.
За характером петлі можуть бути тверді, напівтверді і м'які; за будо вою вони поділяються на ковзкі і нерухомі. При повішенні найчастіше спо стерігаються ковзкі петлі. Залежно від розташування вузла розрізняють типове, бокове і атипове повішення. Типовим називають таке повішення, коли вузол петлі розміщується в ділянці потилиці, атипове — спереду (вузол у ділянці підборіддя) і бокове — справа чи зліва. Для судово-медичного дослідження труп доставляється або з петлею на шиї, або петля надходить окремо. При цьому бажано сфотографувати труп з петлею і після її зняття. Для того, щоб зняти петлю, її перерізають на боці, протилежному вузлу, а відрізки зшивають нитками. Зняту петлю зберігають як речовий доказ і передають слідчому.
Основною видовою ознакою при повішенні є слід від петлі, а саме:
странгуляційна борозна, яка розміщується високо на шиї (вище щитовидного хряща), має косовисхідний напрямок у бік вузла, нерівномірно виражена (вона виражена більш на боці, протилежному вузлові), незамкнута (зви чайно переривається в місті розміщення вузла), інколи буває замкнута — при атиповому повішенні.
При дослідженні странгуляційної борозни в акті дослідження трупа описують усі її особливості:
1) розміщення на передній, боковій і задній поверхні шиї, причому йо го рекомендується описувати за анатомічними ділянками шиї (на передній — стосовно верхнього краю щитовидного хряща, на бокових — на віддалі від кутів нижньої щелепи і мочок вух, на зданій — від лінії росту волосся чи середнього потиличного бугра);
2) напрям — при повішенні борозна має косовисхідний напрям, але може бути майже горизонтальною при лежачому положенні трупа;
3) вираженість;
4) відзначають кількість витків (одинока, подвійна, багатообертова), наявність проміжкових валиків, стан судин і наявність крововиливів у товщі проміжкових і крайових валиків;
5) замкнутість: замкнена, незамкнена, перервна (якщо борозна не-замкнена, необхідно визначити і описати, де саме і на якій відстані вона втрачає свої обриси);
6) ширину на всій відстані;
7) глибину, щільність, колір (за наявності сліду від вузла вказується його локалізація, розміри, форма задушення);
8) рельєф борозни, наявність деталей, які відтворюють особливості ма теріалу петлі.
Серед інших видових ознак при повішенні можуть спостерігатися: ви падання язика і защемлення його між зубами, розміщення трупних плям на ступнях і гомілках (при тривалому вертикальному положенні тіла). Інколи спостерігаються переломи ріжків під'язикової кістки і хрящів гортані, крово виливи у м'які тканини шиї по ходу странгуляційної борозни і по ходу гру-динно-ключично-соскового м'яза. Часто спостерігаються попередні надриви інтими загальної сонної артерії на місці її розгалуження (ознака Амюса).
Методика дослідження органів шиї при повішенні. З метою виявлення змін у ділянці шиї необхідно старанно дослідити органи шиї, для чого після середнього чи комірчикоподібного розрізу і відшарування шкіри пошарове оглядають і поперечно розтинають м'язи передньої поверхні шиї (грудинно-ключично-соскові, діафрагми рота та ін.), оглядають і розтинають лімфатичні вузли — підборідні, підщелепні, глибокі шийні, старанно огля дають симпатичні вузли. Стан хрящів гортані та під'язикової кістки визна чають спочатку на дотик, а потім оголюють їх, відсерпаровуючи зв'язки і м'язи. Сонні артерії розтинають у повздовжньому напрямку. Оглядають стовбури блукаючих нервів. Оскільки в деяких випадках при повішенні бу вають розриви міжхребцевих зв'язок, вивихи хребців і навіть переломи тіла і зубоподібного відростка шийного хребця, необхідно старанно досліджувати і ці відділи хребта.
При дослідженні трупів осіб, які загинули в результаті повішення, звертають увагу на наявність різних ушкоджень на тілі, зазначають їхню локалізацію, характер, розміри, форму, ступінь загоювання, стан одягу, його забруднення і т. ін.
Генез смерті при повішенні дуже складний, і його не можна звести тільки до здавлення дихальних шляхів (відомий випадок, коли смерть на стала у трахеотомованих людей). Тут має значення і стискання судинно-нервового пучка шиї, і подразнення сильних рефлексогенних зон шиї.
Стиснення судинно-нервового пучка шиї призводить до припинення відтоку крові від голови по яремних венах, у результаті чого наростає кис неве голодування мозку, до якого центральна нервова система найчутливіша. Стискання блукаючих нервів і їх гілок може призвести до рефлекторної зу пинки серця.
Повішення є найчастішим способом самовбивства. Однак іноді, щоб заплутати слідство, вже вбиті трупи підвішують з метою симуляції самовбив ства чи нещасного випадку.
При вирішенні питання про рід насильницької смерті необхідно врахо вувати дані обставин справи, вивчити навколишню ситуацію, стан одягу (наявність ушкоджень, накладень, слідів крові і т. ін.), а також наявність чи відсутність ушкоджень на тілі.
Для вирішення питання про самовбивство чи убивство необхідно:
1) детально дослідити напрямок волокон мотузки в місцях її зіткнення з предметом, на якому висить труп, а також волокон на поверхні дерева в цьому ж місці, якщо мотузка перекинута і підв'язана до дерева. При само-повішенні мотузка ковзається вниз під вагою тіла, тому її волокна в ділянці перекладини спрямовані догори, а на поверхні дерева в цьому ж місці під тиском мотузки — донизу. У випадку підвішування тіла чи трупа мотузка підтягується через перекладину, тому волокна на поверхні мотузки в місцях її зіткнення з перекладиною будуть спрямовані донизу, а на поверхні дерева в цьому ж місці — догори;
2) обов'язково виміряти висоту підставки, яка є біля трупа; відстань від землі (підлоги) до підошов; відстань від верхньої частини підставки до предмета, до якого прикріплений мотузок. Отримані дані співставляються з довжиною трупа з витягнутими догори руками;
3) оглянути зв'язування вузла і його характер (якщо руки трупа зв'язані);
4) на долонях повішеного інколи вдається виявити волокна матеріалу петлі, які можна зняти липкою стрічкою або заливши долоні парафіном.
Виявлені на трупі ушкодження ще не свідчать про колишню боротьбу і опір. Ушкодження можуть бути випадковими, виникнути під час судом, мог ли бути нанесені прижиттєве задовго до смерті або заподіяні своєю рукою. У кожному випадку слід враховувати їхню локалізацію, характер, ступінь за гоювання і співставити з даними обставин справи.
Значно полегшується завдання у тих випадках, коли убивство скоєно шляхом смертельних ушкоджень, а труп з метою симуляції самогубства підвішений. Але зустрічаються випадки, коли вбивство скоюється шляхом удавлення руками, закриття отворів рота і носа чи іншими видами ме ханічної асфіксії із наступним підвішуванням тіла. Одним із важливих і складних питань, які виникають при цьому, є встановлення прижиттєвості странгуляційної борозни. Складність вирішення цього питання полягає в тому, що странгуляційна борозна, яка виникла прижиттєве, не відрізняється макроскопічне від посмертної.
Диференційна діагностика прижиттєвої странгуляції від посмертної може бути найбільш успішною при комплексному дослідженні трупа з ура хуванням обставин справи, виявленні наявності загальноасфіктичних ознак смерті, видових ознак повішення, гістологічного дослідження странгу ляційної борозни і блукаючих нервів.
Для прижиттєвої странгуляційної борозни поряд із ознаками стискан ня шкіри — ущемлення епідермісу і сосочкового шару дерми, гомогенізації, порушення тинкторіальних властивостей травмованих тканин — характерна наявність набряку клітин мальпігієвого шару, повнокрів'я судин шкіри, крайових і проміжкових валиків, крововиливи в ділянки дна борозни, а та кож подразнення і розпад більшості нервових елементів шкіри. Поряд із цим відзначається зміна і стовбурів блукаючих нервів (розтягування і розриви частини аксонів з утворенням на кінцях парасольок, клубочків, різної форми натіків нейроплазми). При посмертній странгуляції зазначені зміни відсутні.
Гістологічному дослідженню піддається, як правило, ділянка шкіри странгуляційної борозни в місці найбільшої її вираженості поза трупними плямами. Причому шкіряний шматок вилучається у вигляді трапеції, основа якої відповідає нижньому валику. Зрізи проводяться таким чином, щоб у препараті була представлена шкіра над і під борозною. Крім цього, досліджуються шийні відділи блукаючих нервів.
Задушення петлею являє собою такий вид механічної асфіксії, при якому петля на шиї затягується руками чи під дією сторонніх сил. Основною видовою ознакою задушення петлею, як і при повішенні, є странгуляційна борозна. Але вона має свої особливості: розміщується низько на шиї, має горизонтальний напрямок, замкнена і рівномірно виражена на всій поверхні шиї. Решта даних про странгуляційну борозну ті ж, що і при повішенні.
При задушенні петлею інколи зустрічаються переломи хрящів гортані з кро вовиливами у м'які тканини, випадіння язика з порожнини рота, інколи — надриви інтими сонних артерій.
Дослідження органів шиї. З огляду на те, що задушення петлею най частіше є убивством, дуже важливо зберегти петлю і вузол для подальшого дослідження. Петля з вузлом передається слідчому як речовий доказ. Харак тер зав'язування вузла може інколи допомогти визначити професію людини, яка його зав'язувала.
Звертають увагу також на виявлення слідів боротьби і опору, стан одягу (в порядку він чи ні, чи є на ньому пошкодження, їх локалізація, різні забруднення), а також наявність саден, синців і ран на трупі. Відзначається їхня локалізація, розміри, форма, ступінь загоювання.
Задушення руками. Цей вид механічної асфіксії здійснюється таким чином, що передня частина шиї, особливо гортань, стискується безпосеред ньо рукою чи руками. При цьому рука або охоплює гортань і стискує її з боків, внаслідок чого закривається голосова щілина, або гортань разом з коренем язика притискується до хребта чи відтискається догори. При заду шенні рукою відому роль відіграє травматичне подразнення периферичних кінців блукаючого нерва, особливо верхніх гортанних гілок, що в ряді ви падків зумовлює раптову зупинку дихання і серцевої діяльності.
Головною ознакою задушення руками є садна і синці на передній і бо ковій поверхнях шиї з крововиливами у м'які тканини. Вони виникають внаслідок тиску на шию пальців рук.
При стисканні шиї фіксуються відбитки нігтів, вони чіткі і мають ви гляд півмісячних чи лінійних саден. При півмісячній формі саден від значають, куди звернена випукла сторона. Інколи садна мають безладний характер. При дослідженні трупа відзначають локалізацію, форму, розміри, кількість і характер ушкоджень окремо на лівій і правій сторонах шиї. При задушенні руками часто бувають переломи хрящів гортані, а інколи і під'язикової кістки з крововиливами у м'які тканини шиї. Як і при інших видах механічної асфіксії звертають увагу на виявлення слідів боротьби і самозахисту. Задушення руками — це завжди убивство.
Закриття отворів рота і носа. Цей вид механічної асфіксії може скою ватися за допомогою закриття рота і носа рукою чи яким-небудь м'яким предметом. У першому випадку на шкірі обличчя навколо рота і носа видно сліди натискання руками у вигляді синців і саден, що мають форму пів місяця від пальців рук і нігтів. На слизовій оболонці губ можуть залишатися садна і синці від притискання губ до зубів. При закритті рота і носа м'якими предметами, наприклад, подушкою, ковдрою, навколо рота і носа на шкірі ніяких слідів може не залишитися. Але при огляді порожнини рота на сли зовій губ і щік виявляються крововиливи, садна, тріщини слизової, які утво рюються від натиснення і притискування товщини губ до зубів.
У тих випадках, коли застосовується м'який предмет щодо дітей, у яких зубів ще немає, чи до людей похилого віку, які вже втратили зуби, видимих ознак асфіксії: ні саден навколо носа, ні синців, ні ушкоджень сли зової губ і щік, як правило, не виявляється. У таких випадках питання про причину смерті вирішується на основі наявності загальноасфіктичних ознак смерті, вивчення обставин справи і виключення інших видів механічної асфіксії і захворювань. Цей вид механічної асфіксії найчастіше зустрічається як нещасний випадок, зрідка — як убивство.
Закриття дихальних шляхів сторонніми предметами і рвотними ма сами. У всіх випадках задушення сторонніми предметами причину асфіксії легко встановити, знайшовши сторонній предмет у дихальних шляхах (гортані, трахеї чи бронхах). Місце розташування стороннього предмета залежить від його об'єму і конфігурації. Компактні, тверді сторонні предме ти (зубний протез, кісточки слив, квасоля тощо) проникають у верхні відділи дихальних шляхів. У цих місцях на слизовій слід звернути увагу на гіперемію, набряк, крововиливи, які свідчать про прижиттєву реакцію тка нин на дію стороннього фактора. Інколи виявляються навіть пролежні, пер форації і явища медіастиніту.
Якщо є підозра на вбивство, а сторонній предмет не піддається псу ванню, він повинен бути збережений і переданий слідчому як речовий доказ. В акті дослідження необхідно зазначити локалізацію стороннього предмета, розміри, закриває він щільно дихальні шляхи чи ні, повздовжнє чи попереч не його розміщення.
При попаданні в дихальні шляхи сипучих тіл асфіксія протікає повільніше, оскільки можливість дихання зберігається ще деякий період часу. Дрібносипучі речовини при диханні легко проникають в дихальні шляхи і виявляються в периферійних відділах. Наявність їх в бронхіолах, бронхах при вираженій гіперемії слизової дихальних шляхів свідчить про прижиттєвість їх проникнення. Закриття дихальних шляхів сипучими тілами відбувається головним чином при нещасних випадках — при обвалі землі, під час сну на сипучих речовинах, у стані алкогольного сп'яніння.
Задушення рвотними масами являє собою своєрідний вид попадання стороннього предмета в дихальні шляхи. При рвоті рвотні маси викидаються назовні, але в тих випадках, коли людина перебуває у безпорадному стані, рвотні маси з порожнини рота легко аспіруються в дихальні шляхи. Внаслідок рідкої чи каплеподібної консистенції рвотні маси проходять дале ко по дихальних шляхах, а рідкі їхні частки можуть заповнити альвеоли. У таких випадках з поверхні розрізу легенів, з бронхів видавлюється вміст шлунка, в якому можуть бути виявлені складові його частини.
Вміст шлунка може попасти в дихальні шляхи після смерті, особливо в тих випадках, коли незадовго перед смертю людина добре поїла. Це буває при недбалому транспортуванні трупа, коли вміст шлунка може механічно витіснитися і попасти в дихальні шляхи. Крім того, така ж ситуація може виникнути при штучному диханні, в стані клінічної смерті, при гнитті і т. ін. Але при цьому харчові маси проникають лише у верхні відділи дихальних шляхів, у периферійні відділи посмертно вони не потрапляють.
Крім того, у випадках прижиттєвого попадання сторонніх предметів і рвотних мас виявляється різка гіперемія слизової на всьому її протязі з кро вовиливами, а також наявність загальних ознак асфіксії. Діагностика смерті від механічної асфіксії внаслідок попадання рвотних мас у дихальні шляхи обов'язково повинна бути підтверджена гістологічним дослідженням легенів.
При попаданні рвотних мас у дихальні шляхи необхідно вияснити причину цього явища, оскільки у здорових людей вони безперешкодно не аспіруються. Частіше за все це зустрічається в стані алкогольного сп'яніння, при епілепсії, отруєнні окисом вуглецю, у стані наркозу, при струсові мозку та в інших випадках, які супроводжуються безпорадним станом.
Якщо задушення сторонніми предметами може розглядатися як убивство чи нещасний випадок, то задушення рвотними масами, як правило, — нещасний випадок.
Стиснення грудної клітки і живота. При стисненні грудної клітки ди- | хальні рухи утруднюються, а потім і унеможливлюються. Досить навіть і 50 кг ваги, щоб зупинити грудне дихання, а для більш сильних і міцних людей — 80-100 кг. Рухи грудної клітки дітей, особливо новонароджених, можуть припинитися під тиском ваги руки дорослої людини.
Стискання однієї лише грудної клітки викликає смерть при явищах уповільненої асфіксії протягом 30-50 хв., оскільки рух діафрагми не може забезпечити достатнього розширення легенів. При одночасному стисненні грудної клітки і живота, коли дихання повністю зупиняється, смерть настає швидко. При смерті від стискання грудної клітки і живота, як правило, ви являються численні дрібнокрапкові крововиливи на шкірі обличчя, шиї, грудей внаслідок різкого переповнення капілярів шкіри кров'ю вище місця стиснення. Це так звана «екхімотична маска». При зовнішньому дослідженні ь трупа виявляють відбитки рельєфу тканини і складок одягу, наявність на Г трупі і одязі часток мас, які викликали здавлення (пісок, штукатурка, важкі вантажі).
При внутрішньому дослідженні трупа нерідко можна виявити так зва ний «карміновий набряк легенів», оскільки тканина легенів внаслідок наси чення кров'ю і киснем має карміново-червоний колір.
При стисканні грудної клітки і живота можуть бути виявлені ушкод ження внутрішніх органів (серця, легенів, печінки, селезінки, нирок), а та кож переломи ребер. У подібних випадках доводиться говорити вже не про асфіксію, а про ушкодження внутрішніх органів, які виникають у результаті стиснення грудей і живота і які потягли за собою шок чи гостру втрату крові.
Отже, про смерть від механічної асфіксії в результаті стиснення груд ної клітки і живота можна говорити в тих випадках, коли є видові і загаль-ноасфіктичні ознаки при відсутності чи наявності незначної травми. Стис нення грудної клітки і живота майже завжди супроводить нещасний випа док, який спостерігається при обвалах шахт, колодязів, будівель, при аваріях. Маленькі діти можуть померти від асфіксії в результаті тугого на кладення компреса на груди. Особливо небезпечне стиснення в натовпі, щ> може призвести до смерті.
Утеплення — це один із видів механічної асфіксії, при якій мс' ханічним фактором, що викликає це явище, є яка-небудь рідина, яка попа-'і:
в дихальні шляхи. Причому рідина може бути самою різноманітною: вода нафта, вино і т. ін. Найчастіше утеплення трапляється у воді. Втопитися і можна навіть у невеликій її кількості, досить, щоб у воду було занурено • тільки обличчя. Зустрічаються випадки утеплення не тільки в річках, озі рах, морях, басейнах тощо, але й у калюжі води, бочці і т. ін. При попа данні у воду людина спочатку затримує дихання (передасфікстичний період). При спробах дихати вода надходить до рота, і часто утопаючий ковтає її. Проходить кілька секунд, а інколи і хвилин (при великій витривалості і тренованості), і людина починає дихати у воді (період задишки). При першому вдиху вода проникає до гортані, в результаті подразнення слизових оболонок настає кашель. Внаслідок збовтування води, повітря і слизу в дихальних шляхах відбувається утворення дрібнобульбашкової піни, яка постійно викидається з дихальних шляхів. Після цього настає коротко часна зупинка дихання, потім — термінальне дихання і, нарешті, зупинка дихання. Тривалість утеплення — 4—5 хв.
Діагностика смерті від утеплення передбачає дослідження цілого ряду ознак, які характеризують цей вид механічної асфіксії. Причому у свіжих випадках діагностика утеплення не викликає особливих труднощів і навпа ки, при розвитку гниттєвих процесів, коли всі ознаки поступово зникають, діагностика утеплення становить великі труднощі. При дослідженні трупів осіб, витягнутих з води, слід звернути увагу на виявлення двох груп ознак:
1) ознаки перебування трупа у воді; 2) ознаки утеплення. Перш за все на трупі виявляються зміни, які свідчать про перебування трупа у воді. Вони бувають як у випадках утеплення, так і у випадках, коли у воду кидають труп людини, яка померла від інших причин.
Такими ознаками є: мокрий одяг, мокра шкіра, наявність мулу і піску в природних отворах, а також явища мацерації шкіри, ступінь вираженості якої залежить від тривалості перебування у воді, температури навколишньо го середовища, віку та індивідуальних особливостей організму.
До ознак, які свідчать про утеплення, належать: наявність біля отворів рота і носа дрібнобульбашкової стійкої піни, яка заповнює просвіт дихаль них шляхів і поступово виділяється з них (ознака Крушевського).
У шлунково-кишковому тракті, а також у дихальних шляхах міститься велика кількість рідини, в якій настало утеплення. Легені збільшені в об'ємі, в результаті чого нерідко на поверхні легенів видно відбитки ребер. Проникаючи в альвеоли, вода викликає зміни, які добре констатуються при гістологічному дослідженні, а саме: осередкова ем фізема, набряки, розриви міжальвеолярних перегородок, периброн-хіальні крововиливи.
Вода і часточки, які в ній містяться, попадають в альвеоли, потім — у пошкоджені судини, проникають у потік крові, в силу чого кров роз ріджується. На поверхні легенів під плеврою виявляються блідо-рожеві, розпливчасті крововиливи, які називаються плямами Расказова-Лукомського-Пальтауфа. У плевральній і черевній порожнинах виявляється підвищена кількість транссудатної рідини, яка утворилась внаслідок процесів дифузії. Рідина, в якій наступило утеплення, виявляється також і в пазусі основної кістки черепа.
Важливе значення для діагностики утеплення має виявлення діато мового планктону у внутрішніх органах трупу. Діатомеї — це одноклітинні водорослі, які мають міцну мінеральну оболонку (панцир). Вони проника ють при утепленні разом із водою в легені, а потім і в кров'яне русло і роз носяться по всьому організму. Для виявлення діатомового планктону в стерильну посудину кладуть вирізаний шматок діафізу стегнової кістки довжиною 10-15 см (інструментарій попередньо промивають дистильо ваною водою). Для виявлення планктону і співставлення його з планктоном водоймища, звідки був вилучений труп, беруть 200 г легеневої тканини, при цьому слідчому потрібно взяти пробу води із водоймища, у якому знайдено труп, для дослідження її в тій же лабораторії, як правило, хімічній.
Іноді досліджують м'язи серця, нирки, рідину із пазухи основної кістки. Виявлення частин планктону у внутрішніх органах (крім легенів, куди він може попасти і посмертно) надійно свідчить про утеплення, оскільки посмертно вони проникнути в ці органи не можуть. Усі перелічені ознаки утоплення з часом зникають. Піна із дихальних шляхів зникає через 2-3 дні, крововиливи на легенях стають непомітними вже через 7-Ю днів. Через 2-3 тижні внутрішні органи піддаються різким гниттєвим процесам, особливо в літній період. У таких випадках діагностика утоплення надзви чайно ускладнена, і єдиною ознакою його служить діатомовий планктон у кістковому мозку та у внутрішніх органах.
Не всякий труп, вилучений з води являє собою жертву утоплення. Інколи смерть настає у воді від інших причин, наприклад, від крововиливу в мозок, довільного розриву серця з тампонадною серцевою сумкою і т. ін. На трупі, вилученому з води, можуть виявлятися різні ушкодження — забиті рани, ушкодження кісток, інколи — петлі на шиї з прив'язаними до них вантажем.
Питання про механізм цих ушкоджень вирішується індивідуально з урахуванням їхнього характеру, локалізації, особливостей організму, а та кож старанним вивченням усіх матеріалів справи.
Одним із важливих питань при експертизі утоплення є встановлення часу перебування трупа у воді. Це питання може бути вирішене на основі явищ мацерації. У результаті дії води епідерміс шкіри набрякає, змор щується, блідніє, потім розпушується, губить зв'язок з дермою, від шаровується. Явища мацерації найкраще помітні на підошвах і долонях, тобто там, де епідерміс товщий.
Залежно від часу перебування трупа у воді явища мацерації прояв ляються по-різному. Враховуються й інші фактори, а саме: температура води, наявність чи відсутність одягу тощо. Практика показує, що в літній період при температурі води +20-22 °С початкові явища мацерації проявляються вже через 30-40 хв., повне відділення епідермісу разом з нігтями у вигляді «рукавички смерті» відбувається через 4-5 діб. У зи мовий період при температурі води +2-4 °С перші явища мацерації про являються до кінця доби, а повне відділення епідермісу — до кінця місяця.
Наявність сировидного мастила на трупах новонароджених охороняє шкіру від мацерації. Перші її ознаки на трупах новонароджених з'являються на 3-4 день, а повне відділення епідермісу — на кінець 2-го місяця влітку, 5-6-го — взимку.
ТЕМА: ТРАВМАТИЧНА СМЕРТЬ НОВОНАРОДЖЕНИХ.
УШКОДЖЕННЯ ВІД ДІЇ МЕЖОВИХ ТЕМПЕРАТУР.
УШКОДЖЕННЯ ВІД ДІЇ ЕЛЕКТРИЧНОГО СТРУМУ
План лекції
І. Травматична смерть новонароджених.
1. Новонародженість, період новонародженості та її ознаки.
2. Внутрішньоутробний вік і доношеність новонародженого.
3. Зрілість новонародженого.
4. Життєздатність новонародженого.
5. Живонародженість та її встановлення.
6. Встановлення тривалості життя дитини після народження.
7. Подання допомоги і догляд за новонародженим.
8. Причини смерті новонароджених.
II. Ушкодження від дії межових температур.
1. Ушкодження і смерть від дії низької температури.
2. Ушкодження і смерть від дії високої температури. III. Ушкодження від дії електричного струму.
І. Травматична смерть новонароджених
Необхідність у судово-медичному дослідженні трупів новонароджених виникає порівняно рідко. Смерть новонародженої дитини може настати від родової травми, несумісного з життям каліцтва, асфіксії та багатьох інших причин. Можуть бути випадки насильницької смерті, в тому числі ді товбивство.
У судово-медичному аспекті «дітовбивство» існує як своєрідний термін, пов'язаний з дослідженням трупів новонароджених. Ці дослідження мають такі особливості, які не повторюються при дослідженні інших трупів, і тому вимагають застосування спеціальних технічних прийомів і проб, різних лабораторних досліджень. Від повноти дослідження певною мірою залежить встановлення об'єктивної істини у тому чи іншому випадку розслідування.
У ст. 96 КК України зазначено: «Навмисне убивство матір'ю своєї но вонародженої дитини, під час родів чи одразу ж після родів карається...», причому міра покарання визначена значно нижчою, ніж вбивство в інших випадках. З якої ж причини знижена міра відповідальності винної матері при дітовбивстві? Це пов'язано з тим, що закон враховує душевний стан жінки-матері, яка наважилась на позбавлення життя своєї щойно народженої нею, дитини. Така протиприродна дія може бути скоєна, як правило, при явному порушенні душевного стану, при таємних родах (які, на жаль, мають місце), при відсутності допомоги і різких родових болях. Єдиною обстави ною, яка пом'якшує і навіть усуває вину, може бути психічний розлад ма тері-вбивці, який спостерігається після родів. Якщо батько вбиває новона роджену дитину, якщо убивство скоюється сторонньою особою, то у всіх таких випадках міра покарання жорстокіша і ця подія розглядається як кваліфіковане вбивство (що особливо обтяжує вину як убивство людини, яка перебуває в безпомічному стані).
При надсиланні трупа новонародженого на експертизу слідчими перед працівниками судово-медичної експертизи обов'язково ставляться такі питання:
-1. Чи є дитина новонародженою?
2. Доношена чи недоношена дитина, яка тривалість її внутрішньо-утробного життя?
3. Чи є дитина зрілою?
4. Чи була дитина життєздатною?
5. Народилась дитина живою чи мертвою?
6. Якщо дитина народилась живою, скільки часу вона прожила після пологів?
7. Чи була подана дитині необхідна допомога і чи мала вона належний догляд?
8. Яка причина смерті?
9. Чи є ознаки дітовбивства? Якщо є, то яким способом скоєно дітовбивство — активним чи пасивним?
1. Новонародженість, період новонародженості та ІТ ознаки
Новонародженою вважається дитина, яка перебуває в періоді новона родженості. З точки зору лікарів-клініцистів (акушерів і педіатрів) цей період охоплює перші чотири тижні позаутробного життя дитини і поділяється на ранній (перші 7 діб життя) і пізній (2—4 тиждень життя ди тини) періоди новонародженості. Період характеризується адаптацією дити ни до нових умов життя поза організмом матері.
У судово-медичному розумінні період новонародженості одні автори обмежують однією добою життя після народження, що обумовлено юридич ним поняттям дітовбивства і строками його скоєння — під час пологів чи відразу ж після родів (протягом першої доби життя дитини), коли у матері може з'явитися пологовий чи післяпологовий психоз. Інші автори новона родженою вважають дитину, в якої є ознаки плода: пуповина, сировидне мастило, пологова пухлина і меконій. Якщо є хоча б одна з перелічених ознак, дитина є новонародженою. У зв'язку з тим, що ознаки новонародже ності зникають у дитини на 5-7 день після пологів, новонародженою вва жається дитина протягом першого тижня після пологів.
Обмеження судово-медичного періоду новонародженості першою до бою життя дитини є виправданим, оскільки юридична оцінка дії — убивства матір'ю своєї дитини протягом першої доби її життя (дітовбивство) і в пізніші строки (юридичне — убивство, а не дітовбивство) різна. Розріз няють зовнішні та внутрішні ознаки новонародженості.
Серед зовнішніх ознак головне місце обгрунтовано посідає наявність соковитої вологої пуповини, яка з'єднує передню черевну стінку з послідом чи дитячим місцем без ознак висихання. При установленні новонародженості великого значення надається відсутності демаркаційного кільця навколо ос нови пуповини. Його наявність — показник запалення, яке почалося, по лінії майбутнього відпадання пуповини. Перші ознаки запальної реакції з'являються у вигляді почервоніння і бувають помітні уже через 6-12 год. після пологів живої дитини. Повне демаркаційне кільце при звичайних тем пературних чи інших умовах формується лише до кінця першої доби життя, тобто саме в тих межах часу, коли може бути скоєно дітовбивство.
Ознакою новонародженості вважається також наявність сировидного мастила на тілі — жирної на дотик, сірувато-білої маси консистенції мазі, яка складається із пушкового волосся, крапель жиру, ороговілих клітин епідермісу, кристалів холестерину і жирних кислот. Вони накопичуються на поверхні шкіри, починаючи з другого місяця внутрішньоутробного життя, і захищають шкіру плода під мацерації навколоплідною рідиною. Сировидне мастило на поверхні тіла дитини може зберігатися близько трьох діб після родів.
Однією з важливих ознак новонародженості вважається наявність крові з родового каналу матері на тілі дитини, але при відсутності у неї уш коджень, які могли бути джерелом кровотечі. Але ця ознака має відносне значення. Відсутність крові на тілі не виключає повністю новонародженість дитини, оскільки кров могла бути змита дощем, при розтаванні снігу, пере буванні трупа у водоймі.
При головному приляганні та нормальному біомеханізмі пологів на го лові новонародженої дитини є пологова пухлина, яка на розрізі має драглис тий вигляд і жовтувате забарвлення. Вона утворюється в результаті набряку і плазматичного просочування м'яких тканин голови під час її стикування в пологовому каналі. Розсмоктування пологової пухлини триває інколи 2-3 доби.
При притискуванні голівки до кісткових утворень пологового каналу внаслідок розриву кровоносних судин можливий крововилив під надкісницю та утворення головної кров'яної пухлини (кефалогематоми). Її розсмокту вання триває 8-Ю днів після пологів.
Серед внутрішніх ознак новонародженості важливе значення має стан легенів і шлунково-кишкового тракту. Легені мертвонароджених дітей зав жди без повітря. При народженні травний тракт сплющений відразу після пологів, у результаті ковтальних рухів повітря проникає в шлунок, а потім і в тонкий кишечник. При цьому в травний тракт повітря надходить навіть раніше, ніж у легені. Глибина проникнення повітря дозволяє зробити висно вок про тривалість життя дитини після пологів.
Ознакою новонародженості є заповнення меконієм (першородним калом) кишечника, повне випорожнення якого від меконію закінчується в перші 1-2 дні позаутробного життя. Меконій складається із клітин, які розпалися, злущеного епітелію шлунково-кишкового тракту, клітин і пушкового волосся зі шкіри, які плід проковтнув разом із навколо плідною рідиною.
2. Внутрішньоутробний вік і доношеність новонародженого
Під внутрішньоутробним віком слід розуміти тривалість розвитку пло да в тижнях чи зоряних (селенових) місяцях.
Доношеність — поняття, що стосується визначеної тривалості перебігу вагітності. Доношеною вважається дитина, внутрішньоутробний вік якої дорівнює 10 зоряним місяцям, тобто приблизно 280 дням. Якщо дитина на родилася раніше цього строку, то вона є недоношеною.
Важливим показником доношеності є довжина тіла (не менш як 48-50 см), яку вимірюють при положенні на спині від найбільш випуклої частини тіменних ділянок до п'яток при зігнутих під прямим кутом ступнях.
Внутрішньоутробний вік дитини за довжиною тіла визначається по Гаазе так- Якщо довжина тіла плода менша ніж 25 см, то з цієї цифри добу вається квадратний корінь. Якщо ж вона більша за 25 см, то її ділять на 5. Отримані числа визначають Внутрішньоутробний вік плода чи новонародже ної дитини в зоряних місяцях.
За Гоальтазаром і Дервіє Внутрішньоутробний вік плода, якщо він становить понад 3 місяці, визначається шляхом множення довжини тіла в сантиметрах на коефіцієнт 5,6 і ділиться на 28.
Показниками доношеності також є: вага новонародженого — в се редньому 3000-3200 г, окружність голівки — 34-35 см, прямий розмір (лобно-потиличний) — 10—11 см, великий косий (підборідно-потилич ний) — 13-13,5 см, малий косий — 9,5 см; великий поперечний (між-гім'яний) — 9-9,5 см; малий поперечний — 8-8,5 см; окружність грудей — 32-34 см; ширина плечиків — 12-13 см; відстань від пупка до мечовидного відростка груднини — 7,2-7,3 см, від пупка до лонного з'єднання — 6,7-6,8 см.
Внутрішньоутробний вік може бути встановлений шляхом ділення довжини окружності голівки (в см) на 3,4: за довжиною пуповини і вагою дитини, появою ядер окостеніння (у голівці плечової кістки — не раніше 8 місяців) і т. ін.
3. Зрілість новонародженого
Багато судових медиків ототожнюють поняття доношеності і зрілості, що не зовсім правильно- Ця тотожність пов'язана, напевно, з тим, що цілий ряд ознак і показників доношеності одночасно свідчать і про зрілість. Але доношеність, як уже згадувалось, є показником часу внутрішньоутробного життя, а зрілість — показником фізичного розвитку новонародженого. Як правило, доношеність і зрілість наступають одночасно (до 10 зоряних місяців внутрішньоутробного життя). Але бувають випадки, коли дитина може бути не доношеною, але зрілою.
Необхідність встановлення зрілості при судово-медичній експертизі трупа новонародженої дитини зумовлена тим, що дитина, яка досягла зрілості, при відсутності у неї несумісних із життям виродливостей, аномалій розвитку, захворювань завжди є життєздатною. Дитина ж, яка не досягла зрілості, може бути як життєздатною, так і нежиттєздатною залежно від ступеня її фізичного розвитку.
Зараз ще немає розгорнутого судово-медичного визначення поняття зрілості. Під зрілістю розуміється певний ступінь фізичного розвитку ново народженого, який характеризується рядом ознак, визначених для доноше них новонароджених. Але окрім цих загальних ознак, зрілість характеризу- , ють і деякі інші, властиві тільки їй ознаки, а саме:
- еластичність шкіри з добре розвинутим підшкірно-жировим шаром;
- наявність пушкового волосся тільки в ділянках лопаток і плечового пояса;
- густе волосся на голові (довжиною 2—Зсм);
- розширення зіниць без перепонки, прозорі рогівки;
- еластичні, пружні хрящі носа і вушних завиток;
- виступання нігтів на пальцях рук за їхні кінці і сягання їх до кінців на пальцях ніг;
- опущені в мошонку яєчка у хлопчиків і закриті у дівчаток малі сороміцькі губи великими, зімкнення статевої щілини.
Важливою ознакою зрілості є наявність ядер окостеніння, які зберігаються навіть при різко виражених гниттєвих змінах трупа: ядро Бекляра діаметром 0,5—0,6 см в нижньому епіфізі стегнової кістки (з'являється на 10-му місяці життя), описане в 1819 р. французьким анатомом Бекляром;
ядро окостеніння в п'ятковій (з'являється на 5 місяці), таранній (на 7 мі сяці) кістках діаметром 1,0-1,2 см, у голівці плечової кістки діаметром понад 0,3 см, рукоятці груднини діаметром 1,0 см (ядра В. Журавльової, 1948).
4. Життєздатність новонародженого
Питання про досягнення чи недосягнення новонародженим життє здатності для практики дуже важливе. Якщо скоєно убивство чи діто вбивство життєздатного новонародженого, до злочинця застосовуються відповідні міри кримінального покарання, а якщо ж нежиттєздатного (він однаково повинен був загинути), ця обставина пом'якшує міру пока рання.
Під життєздатністю новонародженого розуміють його здатність до існування поза організмом матері. Вона зумовлена визначеним ступенем його зрілості і відсутністю несумісних із життям виродливостей, аномалій розвит ку і деяких хворобливих станів. У судово-медичній літературі немає єдиного погляду на мінімальні строки внутрішньоутробного життя дітей, які дозво ляють відносити їх до життєздатних. Деякі автори вважають, що плід при строці вагітності менш як 28 тижнів, що має довжину тіла 35 см і менше, а вагу меншу від 1 кг, є нежиттєздатним. Із цього випливає, що новона роджені, які мають вік, що дорівнює 7 зоряним місяцям, уже є життє здатними. Але практика показує, що такі новонароджені вимагають особливих умов утримання і догляду, які створюються в пологових бу динках (обігрівання, харчування і т. ін.). За відсутності таких умов, а тим більше в домашніх умовах, семимісячні недоношені і незрілі но вонароджені, як правило, гинуть.
У зв'язку з цим деякі автори окрім життєздатності і не життєздатності виділяють умовну життєздатність. Умовно життєздатною вважається нормально розвинена дитина, яка народилася після 7 місяців внутрішньоутробного ' життя, оскільки за сприятливих умов і при відповідному доглядові вона може вижити. Але і такі, і навіть більш зрілі новонароджені, включаючи доношених, за наявності у них не сумісних із життям аномалій розвитку чи хворобливих процесів, також є нежиттєздатними.
Отже, життєздатними в судово-медичному аспекті є зрілі і доношені новонароджені за відсутності у них аномалій розвитку і захворювань, не сумісних із життям-
5. Живонародженість та й" встановлення
Одним із найважливіших питань експертизи трупів новонароджених є встановлення живо- чи мертвонародженості.
Якщо дитина народилася мертвою, немає підстав для притягнення матері (чи іншої особи) до кримінальної відповідальності: цим висновком судово-медична експертиза виключає й убивство, і дітовбивство дитини, і
Слід мати на увазі, що мертвою може народитися зовсім життєздатна і дитина, якщо смерть її настала внутрішньоутробно. Можлива і зворотна ситуація, тобто нежиттєздатна дитина може народитися живою і навіть про жити кілька днів.
У новонародженого, який дихав, тобто народився живим, передня грудна стінка на 1-2 см піднімається над рівнем живота, в той час як у мертвонародженого вона розміщується на одному рівні. Висота стояння купола діафрагми у живонародженого — четверте міжребір'я. Легені, що не дихали, у яких не було повітря, мають невеликий об'єм, займають задньо- і нижні відділи плевральних порожнин, їхня поверхня по всій площині має рівномірний бузковий чи темночервоний колір із синюшним відтінком, на дотик вони досить щільні, м'язові. Легені, які дихали і розправилися, заповнюють плевральні порожнини повністю чи майже повністю (залежно від ступеня їхнього розправлення), частково прикриваючи собою серце. Поверх ня їх рожева з так званим «мармуровим» малюнком. На, дотик вони повітряні, м'які. Під легеневою плеврою в альвеолах добре проглядаються, особливо за допомогою лупи, мухурці повітря у вигляді блискучих сріблястих білувато-сірого кольору ділянок (проба Бушу-Хаберди).
Але цих даних недостатньо для експертних висновків про живонародженість. Для її встановлення було запропоновано багато різних життєвих (функціональних) проб. Найбільше поширення і практичне застовування отримали дві з них — легенева Галена-Шрейєра і шлунково-кишкова Бреслау. Обидві вони плавальні чи гідростатичні.
Легенева проба базується на тому, що питома вага легенів, які не дихали, перевищує 1,0, внаслідок чого їхня тканина при зануренні у воду (питома вага 1,0) тоне. У легенів, які дихали, заповнених повітрям, питома вага менша за 1,0, тому їхня тканина набуває властивості плавати на по верхні води.
Судово-медичний експерт повинен дати правильну оцінку як позитивному, так і негативному результату легеневої плавальної проби.
Позитивний результат, окрім заповнення легеневої тканини повітрям внаслідок дихання, може бути зумовлений, наприклад, процесами гниття, і проведенням штучного дихання (можуть бути зовнішні і внутрішні ушкодження), при промерзанні трупа (тому трупи досліджують після відтавання), при вдуванні повітря через рот. Негативний результат легеневої плавальної, проби може мати місце навіть у випадках несумнівних ознак життя дитини після народження, а саме, коли дихання у неї так і не з'явилось, чи воно почалось, але були перешкоди до легеневого дихання (при недорозвитку дихального центру чи дихальних м'язів, природжених вадах мозку, здавленні легенів грижами чи пухлинами, крововиливами в довгастий мозок під час пологів, при аспірації дихальних шляхів слизом, навколоплідною рідиною, меконієм, при закритті дихальних отворів рукою, при здавленні шиї петлею, руками).
Негативна легенева проба може бути при повторному ателектазі легенів, який розвивається у недоношених новонароджених.
Шлунково-кишкова плавальна проба Бреслау має за основу те, що од разу ж після пологів дитина ковтає повітря, яке проникає в шлунок, а потім — і в кишечник. Тому за відстанню заповнення повітрям шлунково-кишкового тракту можна робити висновок не тільки про живонародженість, але й про тривалість життя після пологів.
Повітря в шлунково-кишковий тракт може потрапити при оживленні (вдуванні), виражених гниттєвих процесах. Позитивний результат обох пла вальних проб доводить живонародженість дитини і її життя поза організмом матері, а негативний — мертвонародженість. При позитивній легеневій і не гативній шлунково-кишковій плавальній пробі слід вважати, що дитина на родилася живою і жила недовго. Так само трактуються і зворотні результати плавальних проб, хоча з цим варіантом у практиці зустрічатися доводиться досить рідко.
Окрім проб Галена-Шрейера і Бреслау для виявлення повітря в леге нях і шлунково-кишковому тракті може бути використана рентгенографія (проба Диллона, 1937).
Для доведення живо- чи мертвонародженості в судовій медицині засто совується гістологічне чи гістохімічне дослідження легеневої тканини та інших органів (наднирників, вилочкової, щитовидної, підшлункової залоз), емісійний спектральний аналіз легенів, спектрографічне дослідження неор ганічного складу печінки, крові, плаценти, дослідження білкових фракцій сироватки крові методом електрофорезу на папері, біохімічне дослідження загальних ліпідів у плаценті.
Таким чином, для вирішення одного з важливих питань експертизи трупа новонародженої дитини — про її живо- чи мертвонародженість — судові медики сьогодні мають досить солідний арсенал можливостей. Але ж при всьому цьому, досліджуючи труп у стані різко вираженого гниття, його обгорання, це питання не завжди можна вирішити.
6. Встановлення тривалості життя дитини після народження
Із тривалістю життя дитини після народження пов'язане вирішення пи тання про новонародженість, дітовбивство чи убивство.
Для визначення строку позаутробного життя дитини використовуються і морфологічні, і деякі інші ознаки, які свідчать про функції органів і сис тем, які мали місце.
При встановленні тривалості життя дитини враховується ступінь роз правлення легенів, розподіл повітря в шлунково-кишковому тракті (якщо воно виявляється тільки в шлунку і у верхніх відділах тонкого кишечника, то дитина прожила не більше трьох годин, якщо в шлунку і тонкому кишеч нику по всій довжині — не менше трьох-чотирьох, а якщо і в товстому ки шечнику — не менше шести годин), наявність чи відсутність меконія в товстому кишечнику (повне його випорожнення проходить до кінця тре тьої доби), наявність демаркаційного кільця біля основи пуповини (з'являється воно через 6-12 годин після пологів і закінчує формуватися до кінця першої доби життя), ознаки зворотного розвитку родової пух лини (зменшення і зникнення її відбувається протягом перших двох-трьох днів життя).
Певний судово-медичний інтерес може інколи становити так званий гормональний криз у хлопчиків і дівчаток на третій-четвертий день після їхнього народження: відмова від груді, набрякання молочних залоз, поява в них молозива, а також кров'яні виділення з піхви у дівчаток. Якщо експерт отримав такі дані з історії розвитку новонародженого чи деякі з них сам добув у процесі експертизи трупа, це вказує на те, що дитина прожила не менше двох діб.
Судова медицина поки що не має критеріїв, які дозволили б вирішувати питання про тривалість життя дитини після її народження з абсолютною точністю. Воно повинно знаходити своє вирішення на основі сукупності ознак.
7. Надання допомоги і догляд за новонародженим
Якщо пуповина рівно обрізана і перев'язана, тільце помите, покрите, наприклад, пелюшкою, ковдрою, це говорить про те, що дитині після на родження була надана необхідна допомога. Саме одяг, вигляд трупа дитини в цих випадках є свідченням того, що вона була «бажаною», її появу на світ чекали і до цього певним чином своєчасно готувались, що дитина отримала необхідну допомогу і мала належний догляд. На користь останнього може свідчити і наявність молозива в шлунку новонародженого.
Іноді труп новонародженого виявляють у підвалі, на горищі, сміттєзбірнику чи іншому подібному місці загорнутим у шматок газети, брудну ганчірку чи в ящику, картонній коробці і т. ін. Тільце дитини при цьому, як правило, покрите кров'ю, сировидним мастилом, тобто воно не обмивалось. Такий новонароджений не мав необхідного догляду. Пізніше встановлюються наявність не обрізаної, а обірваної, з нерівним, клапте-подібним кінцем, як правило, неперев'язаної пуповини, відсутність молока в шлунці. Ці об'єктивні дані свідчать про відсутність необхідної допомоги, При цьому також має значення відповідність чи невідповідність характеру одягу дитини порі року і навколишній ситуації.
8. Причини смерті новонароджених
Встановлення причин смерті новонароджених для судово-медичного експерта — справа складна, найчастіше труднощі пов'язані зі слабкою ви-раженістю чи стереотипністю патоморфологічних змін у трупі.
Смерть новонароджених може бути ненасильницькою і насильниць кою. Великий судово-медичний і слідчий інтерес має насильницька смерть. Причини смерті новонароджених дуже різноманітні, оскільки дитина може загинути в утробі матері (в антенатальному періоді), під час пологів (в інтранатальному періоді) і після пологів (у постнатальному періоді).
Якщо дитина народилась із серцебиттям, але без дихання і останнє у неї не з'явилося, вона вважається мертвонародженою.
Ненасильницька смерть новонародженого може бути зумовлена його недоношеністю і недостатнім ступенем зрілості (недорозвитком), що робить його нежиттєздатним і призводить до загибелі («смерть від вродженої сла бості»). Причиною смерті можуть бути також несумісні з життям вади внутрішньоутробного розвитку (аненцефалія, дво- чи трикамерне серце, не дорозвиток печінки, евентрація внутрішніх органів та ін.).
Внутрішньоутробна смерть плода може настати від:
а) внутрішньоутробної асфіксії (60 % випадків) як наслідок пору шення матково-плацентарного кровообігу, захворювань серцево-судинної, дихальної системи матері, перекручування чи притискування пуповини та ін.;
б) внутрішньочерепних крововиливів;
в) аспіраційної пневмонії як наслідок аспірації навколоплідних вод;
г) дефектів розвитку різних органів;
д) інфекційних захворювань;
е) інтоксикацій;
є) різних механічних травм. Смерть під час пологів може настати від:
а) пологової травми (ушкодження голівки та інших частин тіла дити ни), яка кваліфікується як ненасильницька;
б) порушення пупкового чи плацентарного кровообігу.
Смерть дітей в найближчі години і хвилини після народження може бути як ненасильницькою, так і насильницькою.
Ненасильницька смерть може бути пов'язана із нежиттєздатністю ди тини, зумовленою недостатньою зрілістю чи наявністю дефектів розвитку, несумісних із життям; вона може настати від природжених захворювань, утробної аспіраційної пневмонії.
Смерть може настати при зовнішніх проявах насилля, хоча дії, спря мовані проти життя дитини, були відсутні. Наприклад, якщо жінка сприй няла початок потуг за позив на дефекацію, і відбулись стрімкі пологи, дити на може впасти у вигрібну яму і загинути від асфіксії. При раптових поло гах смерть дитини може настати від утеплення, якщо при виході зі статевої щілини вона потрапить у воду чи інше рідке середовище, від черепно-мозкової травми — при ударі голівкою об ті чи інші предмети, від пупкової кровотечі при розриві пуповини. Причиною смерті новонароджених після пологів може бути асфіксія в результаті закриття дихальних отворів плідними оболонками чи одягом матері, а також її стегнами; при здавленні шиї пуповиною, при аспірації навколоплідної рідини.
Причинами ненасильницької смерті плода і новонародженого можуть бути деякі інфекційні захворювання і генетичне зумовлені вади розвитку (токсоплазмоз, природжений сифіліс, гемолітична хвороба, пов'язана з гене тичною несумісністю крові матері і плода за резус-фактором. Є три варіанти цієї хвороби: 1) загальний природний набряк; 2) природжена анемія;
3) жовтуха новонароджених. Перші дві форми можуть викликати смер тельний наслідок і в утробі, і після народження. Третій варіант можли вий тільки у післяпологовому періоді; хвороба Дауна, синдром Шер-шевського-Тернера), «природжена риб'яча луска», трахеостравохідні свищі, які викликають аспіраційні пневмонії після голодування; пнев монії.
Дітовбивство. Якщо мати дитини з тих чи інших мотивів вирішила по збавити дитину життя, то вона це рообить в якомога раніші строки після народження (і дуже рідко під час пологів), коли новонародженого ще ніхто не бачив і не чув його крику, її дії при цьому спрямовуються на приховання злочину — дітовбивства. Воно буває активним і пасивним.
Під активним дітовбивством розуміється застосування матір'ю активних дій, засобів з метою вбивства своєї дитини в період новонародженості. Найчастішим засобом активного дітовбивства є різні види механічної асфіксії і механічні уш кодження тупими, гострими предметами, інколи отруєння, спалення.
Під пасивним дітовбивством розуміють навмисне залишення дитини після пологів без необхідної допомоги і догляду, що призводить до її смерті, яка досить швидко настає від переохолодження. Інколи при підозрі на па сивне дітовбивство мати повинна бути піддана судово-психіатричній експер тизі. Остання тим ефективніша, чим раніше після пологів буде проведена.
II. Ушкодження від дії межових температур
У судово-медичній практиці доводиться зустрічатися з ушкодженнями і смертю від низької і високої температури. Тому необхідно знати умови, за яких виникають такі ушкодження, причини, які їх викликають, а також зміни, які дозволяють вирішувати питання судово-медичного характеру.
Як відомо, всі життєві процеси людського організму протікають у ду же вузьких межах від +36 до +37 °С. Причому свою температуру організм зберігає з дивовижною постійністю. Постійність температури тіла забезпе чується шляхом регулярної теплопродукції (хімічна терморегуляція) і віддачі тепла (фізична терморегуляція).
Теплопродукція — це вивільнення теплової енергії при окислювальних перетвореннях харчових речовин у всіх тканинах організму, особливо у м'язах (30-40 %) і печінці (15-20 %).
Фізична терморегуляція здійснюється шляхом віддачі тепла проведен ням (конвекція), випроміненням (радіація), випаровуванням вологи.
Постійність температури регулює ЦНС. Вона, посилаючи сигнали з периферії через чутливі нерви при підвищенні температури навколишнього середовища, зменшує вироблення тепла, збільшує теплопродукцію і зменшує тепловіддачу.
Зміна температури організму, яка виходить за межі +36-37 °С, має па тологічний характер і є показником значних розладів в організмі.
/. Ушкодження і смерть від дії низької температури
При дії низької температури на людський організм слід розрізняти за гальну дію у вигляді переохолодження і місцеву дію у вигляді від мороження. Якщо порівняти дію низької і високої температур на організм людини, то слід відзначити, що дію низької температури організм перено сить легше, ніж дію високої температури, оскільки при переохолодженні не відбувається розплавлення і розпад білків.
Доведено, що чим нижча організація організму, тим легше переносить він зниження температури навколишнього середовища. Деякі мікроорганізми продовжують свою життєдіяльність при дуже низькій температурі. Так, наприклад, холерна бацила зберігає свою життєдіяльність при температурі -120 °С, а правцева паличка — при температурі -232 °С. Дещо подібне можна спостерігати і в розвинутих тваринних організмах.
Відомі випадки, коли люди в стані уявної смерті перебували під сніговим покривом протягом тривалого часу і знову були повернуті до життя. За певних умов люди можуть перенести дуже низькі температури — -55-60 °С в умовах Арктики. З іншого боку, явища переохолодження і навіть смерть можуть настати при плюсовій температурі.
Що це за умови, які охороняють людину від дії низької температури чи сприяють настанню смертельного наслідку? Однією з умов, які уберігають лю дину від дії низької температури, є одяг. Ось чому у всіх випадках, де мова йде про можливе переохолодження тіла, на одяг звертається особлива увага:
чи досить він теплий, чи відповідає сезону, чи немає на ньому вад, дефектів і т. ін. Особливо чутливі до дії холоду діти, старі люди, виснажені хворі, а особливо особи, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння, причому алкоголь збільшує тепловіддачу, а теплопродукція при цьому зменшується.
Посилює дію холоду пронизливий вітер, особливо сильний, оскільки через вологу шкіру значно швидше виділяється тепло. Що ж відбувається в організмі під дією низької температури?
Хворобливі розлади, які спостерігаються при охолодженні, проявля ються спочатку у відчутті холоду і появі збудження, потім починається оз ноб, дрібне тремтіння м'язів, болі в периферійних ділянках, потім спо стерігається спазм периферійних судин (блідість шкірних покривів), який змінюється паралічем периферійних судин (почервоніння шкірних по кривів), потім з'являються слабкість, сонливість, настає сон, інколи ле таргічний стан і смерть. З розповідей врятованих, втраті свідомості передує відчуття втоми і непереборне бажання спати.
Дослідами на тваринах установлено, що протягом перших двох годин організм тварини, яку помістили у воду з кригою, утримує початкову темпе ратуру, а потім, у зв'язку з тепловим виснаженням, температура тіла почи нає швидко знижуватись.
Різке охолодження організму може настати і без місцевих змін у тка нинах. Смерть у таких випадках настає від переохолодження. Температура нижча від О °С у початковій фазі діє як збудник. ЦНС отримує з периферії сигнали і стимулює через центри стовбурової частини мозку дихання і кро вообіг, посилює обмін і зменшує тепловіддачу. Нестача тепла компенсується його надходженням. Якщо дія холоду перевищує поріг фізіологічної норми, температура тіла починає знижуватись. Дихання, кровообіг і обмін речовин слабшають, рефлекси затухають, терморегуляція порушується. Останнім часом реакція організму детально вивчається у зв'язку з проблемою гіпо термії, яка розробляється для хірургічної практики. Гіпотермією називають штучне зниження температури тіла людини зі спеціальною метою для опе рацій, наприклад, на серці, великих кровоносних судинах. Проблеми гіпотермії активно розробляються як за кордоном, так і в нас.
Поряд з експериментальним вивченням гіпотермії на тваринах, у клініках проводять операції. Але дослідження показали, що можливість зниження температури в теплокровному організмі обмежується певними ме жами. Різні тканини по-різному реагують на зниження температури. Температура, при якій тканини зберігають свою життєздатність до повного повернення функцій, носить назву «біологічного нуля».
Так, для кори головного мозку такою температурою є +31 °С. При цій температурі настає втрата свідомості. Центри дихання і кровообігу пере носять протягом деякого часу температуру +26-25 °С. Застосування гіпотермії в практиці дозволило виключити небезпеку тяжких ускладнень при операціях на серці і дало можливість проводити їх протягом 10-20 хви лин із припиненням кровообігу. Дослідження показали, що межею зниження температури є температура +25-26 °С. Зниження температури нижче +25 °С викликає незворотний стан, і повернути людину до життя при температурі +20 °С поки що неможливо.
Від чого ж настає в таких випадках смерть? Механізм дії холоду і смерть від охолодження, незважаючи на численні дослідження, до цього часу не може вважатися остаточно з'ясованим. Очевидно, смертельний наслідок зумовлюється комплексом змін, які відбуваються в організмі під впливом низької температури.
Відомо, що всі процеси в організмі за швидкістю і якісними реакціями і наближаються до температури +36-37 °С. Падіння температури на 3-4 °С г викликає уповільнення біологічних процесів у два рази, а зниження температури на 10° — у три-чотири рази. При такому уповільненні біологічних ( процесів властивість тканин сприймати кисень різко знижується, кров не віддає кисень тканинам. Різниця в насиченості киснем крові венозної і артеріальної мінімальна. Створюється свого роду кисневе голодування без аноксемії, до якого не залишається байдужою ЦНС, яка є особливо чутливою до порушення кисневого режиму. У тканинах затримуються різні ток сичні речовини, що спричиняє смерть. Це своєрідна токсична асфіксія без в аноксемії, за певними показниками аналогічна асфіксії при отруєнні ціаністими сполуками.
При смерті від охолодження організм витрачає всі запаси теплової енергії, у печінці в цей період відзначається повна відсутність глікогену і цукру. Пам'ятаючи про це, при наданні першої медичної допомоги замерзаючим повинні бути вжиті заходи, спрямовані на негайне зігрівання хворого, особливо необхідно застосовувати гарячі компреси на потиличну, шийну діялнки для поліпшення діяльності продовгуватого мозку, а для нейтралізації теплового виснаження — вводити глюкозу.
Місцева дія холоду викликає зміни, які називаються відмороженням. Залежно від інтенсивності і тривалості дії холоду розрізняють чотири ступені відмороження: 1) гіперемія (почервоніння) шкіри; 2) поява пузирів; 3) утворення поверхневих некрозів шкіри; 4) омертвіння тканин до кісток.
При дослідженні трупів осіб, які загинули від переохолодження, при первинному огляді на місці виявлення і при судово-медичному розтині виявляється ряд характерних для цього виду смерті особливостей.
На місці виявлення трупа в типових випадках смерті від дії на організм низької температури — взимку, де-небудь у полі, на снігу, як правило, спостерігається така картина:
1. До трупа, який лежить часто на відстані від снігової дороги, ведуть глибокі, нерівні, розміщені на ламаній лінії сліди від взуття, запорошені снігом ; (була заметіль, стомлена, знесилена людина, очевидно, збилася з дороги),
2. Труп лежить згорнутий «калачиком», зіщулившись (характерна поза людини, яка ніби намагається зберегти тепло свого тіла), частина його пере буває в снігу. Під трупом — снігова ямка від танення, покрита тонкою шкірочкою криги. На віях і біля отворів носа наявні маленькі крижинки, на шкірі обличчя — маленькі буруваті садна — ушкодження окремими сні жинками.
3. На відкритих частинах тіла можуть бути окремі ділянки відморо ження, «озноблення».
4. Трупні плями нерясні, червоного кольору (внаслідок окислення крові при проникненні кисню через вологу холодну шкіру з розпушеним епідермісом).
5. «Гусяча шкіра».
6. Гниттєві плями на трупі, як правило, не спостерігаються.
7. Труп інколи замерзлий (перед розтином труп необхідно розморозити). При судово-медичному дослідженні трупа в морзі виявляються:
1. Голова. Відзначається інколи розходження швів кісток черепа, яке виникає після смерті при промерзанні вмісту черепа. Виявляється також повнокрів'я головного мозку і його оболонок, а головне, — сильний набряк м'якої мозкової оболонки зі збільшенням спинномозкової рідини в шлуночці (водянка мозку).
2. Грудна порожнина. Переповнення кров'ю порожнини серця за відсутності в ньому хворобливих змін. Є випадки різного забарвлення крові правої і лівої половини серця.
3. Черевна порожнина:
а) у слизовій шлунку часто зустрічаються маленькі крововиливи. Вперше в 1895 р. саратовський лікар С. М. Вишневський описав нову тоді ознаку смерті від охолодження — крововиливи на слизовій шлунку (плями Вишневського). Ці крововиливи мають округлу форму — від крапки до го рошини, рідше лінійно-хвилясті на поверхні складок. Вони темного кольору з червоним відтінком, кількість від десятка до багатьох десятків. Виникнен ня їх пов'язують з дією холоду на сонячне сплетіння.
А. С. Ігнатовський багато працював над вивченням механізму утворен ня плям Вишневського і виявив: холод, мабуть, різко впливає на симпа тичні нервові вузли, в першу чергу на сонячне сплетіння, в результаті чого порушується функція окремих клітин сонячного сплетіння і прохо дить нерівномірна іннервація судин органів черевної порожнини, де вони частково розширюються, тоді як під слизовим шаром судини, які прохо дять між секреторними залозами, при розширенні розриваються, внаслідок чого і утворюються крововиливи в підслизову оболонку;
з'єднуючись із соляною кислотою, вони набувають бурувато-коричневого кольору внаслідок утворення солянокислого гематину. Цінність цієї оз наки підтверджується досвідом, практикою, а також працями багатьох ав торів. Так, М. І. Касьянов (1952 р.), вивчаючи генез плям Вишневського, відзначив, що основа його полягає в трофічному впливі холоду на ЦНС, який викликає спазм судин, крововиливи і утворення геморагій з переходом в ерозію зід наступної дії шлункового соку.
Професор М. І. Райський у своїй докторській дисертації (1907 р.) що до проведення Ігнатовським і Зубченко досліджень піддав сумніву діагностичну цінність плям Вишневського, зазначаючи, що він часто не виявляв їх при розтині трупів, які загинули від дії низької температури. Пізніше з'ясувалось, що утворення плям Вишневського має місце при поступовому, повільному умиранні організму. Очевидно, М. І. Райський досліджував ви падки швидкої смерті від холоду і тому не виявляв плям Вишневського;
б) переповнений сечовий міхур;
в) маленькі крововиливи в слизову мисок нирок (ознака Фабриканто ва, 1955 р.);
г) втягнуте в паховий канал яєчко (ознака Пупарева, 1947 р.).
2. Ушкодження і смерть від дії високої температури
Висока температура може чинити на людину загальну дію, викликаю чи її перегрівання (тепловий, сонячний удари), і місцеву (термічні опіки).
Тепловий удар — хворобливий стан організму внаслідок його пе регрівання. Підвищення температури тіла на +2-3 °С понад норму різко порушує роботу серцево-судинної системи, знижує працездатність, викликає головний біль; підвищення ще на +5—6 °С на тривалий термін — несумісне з життям.
Теплові удари виникають, як правило, при тривалих туристичних по ходах у жарку погоду в нетренованих осіб, у робітників гарячих цехів і т. ін.
Різновидом теплового удару є сонячний удар, який викликається силь ною чи тривалою дією сонячних променів на незахищену голову в поєднанні з загальним перегріванням організму. Ознаки сонячного удару такі ж, як і теплового.
При розтині трупа виявляється повнокрів'я і набряк оболонок і речо вини мозку, численні дрібні крововиливи в речовину головного мозку, пов нокрів'я внутрішніх органів з окремими крововиливами, нерідко — набряк | легенів, рідка, темна кров у судинах, тобто картина, яка характерна для швидкої смерті.
Місцева дія тепла (термічні опіки). При короткочасній дії на покриви тіла температур, які перевищують +60-70 °С, проходять місцеві зміни тка нин, які називаються опіками. Вони можуть настати при зіткненні з по лум'ям, киплячими рідинами, розпеченими газами і розпеченими предметами. Зміни в тканинах залежать від того, наскільки висока температура і яка тривалість її дії.
Опіки поділяються на 4 ступені:
1-й ступінь характеризується почервонінням з невеликим припуханням і відчуттям жару;
2-й — виникненням міхурів із прозорою, інколи мутнуватою, але не кров'янистою рідиною;
3-й ~ утворенням омертвілих ділянок (некрозів);
4-й — обвуглюванням тканин.
Смерть може наступити при будь-якому ступені опіку залежно від ве личини ураженої площі покривів тіла. При широких і глибоких опіках тіла смерть настає швидко в результаті опікового шоку., при менш широких і виражених опіках — від загальної інтоксикації (самоотруєння) продуктами розпаду в перші дні (2-3 день) пілся опіку. Причиною смерті в більш пізні строки є різні наслідки (загальне зараження крові, запалення легенів тощо).
Визначення походження опіків можливе за їх розміщенням і характе ром. При дії гарячих газів опіки роміщуються на тілі у вигляді смуг, напрям яких дозволяє судити про положення тіла стосовно джерела тепла, відзначається наліт кіптяви, обпалення волосся, обвуглювання тканин (кісток); при диханні утворюються опіки порожнини рота, носоглотки, ди хальних шляхів.
При обварюванні гарячими рідинами немає кіптяви, волосся не обпа лене, ціле, одяг не пошкоджений. Внаслідок стікання рідини на тілі нижче від основного опіку, як правило, наявні обпечені смуги шкіри — сліди від потьоків. На тілі та одязі можуть бути знайдені сліди підсохлої рідини.
При контакті з розпеченими предметами виникають опіки, площа і конфігурація яких відбиває форму слідоутворюючої поверхні таких предметів. Волосся на шкірі обгорає в місці таких опіків і на відстані не більш як 1 см від міся дотику з розпеченим предметом.
При дії полум'я опіки мають вигляд червонувато-бурих плям перга ментної щільності, які важко ріжуться ножем, частково вкриті кіптявою, виражені нерівномірно; у місцях, вкритих одягом, вони можуть бути навіть відсутні чи слабко виражені. Якщо людина в момент охоплення її полум'ям перебувала у вертикальному положенні (стояла чи бігла), то опіки на тілі будуть звужуватися догори, ніби відтворюючи язики полум'я. Волосся на шкірі буде обгорілим не тільки у місцях опіків, але й на відстані 10-12 см від них на неопеченій шкірі.
Дослідження трупів, знайдених на згарищах. При експертизі трупів, знайдених на згарищах, необхідно провести упізнання особи загиблого, ви значити причину смерті, наявність механічних чи інших ушкоджень, встано вити, за життя чи після смерті виникли ці ушкодження. Упізнання трупа нерідко ускладнюється через обвуглювання. При зовнішньому огляді звер тають увагу на неушкоджені частини шкіри, вкриті щільним одягом, а також на ділянки шкірних покривів, які стикались з грунтом чи підлогою приміщення. На них можуть виявлятися характерні індивідуальні особли вості: татуювання, родимі плями, рубці і т. ін. Велике значення для індентифікації трупа можуть мати і залишки його одягу. Найкраще зберігаються від вогню кістки і зуби.
Смерть при пожежі, як правило, найперше наступає від отруєння оки сом вуглецю, пізніше ж обгорає труп. У результаті теплового заклякання м'язи трупа скорочуються, і він набуває так званої «пози боксера», при якій руки і ноги зігнуті. Ця поза криміналістичного значення не має, вона вини кає посмертно і спостерігається на будь-якому трупі, вилученому з вогню, незалежно від того, були опіки прижиттєвими чи посмертними.
Живим чи мертвим потрапив потерпілий в атмосферу пожежі ви значають за рядом ознак. Про дію високої температури свідчить на явність: 1) опіків порожнини рота і дихальних шляхів, а також відкладання на них кіптяви, що пов'язане з активним диханням; 2) окислу вуглецю в глибоко розміщених частинах трупів; 3) так званих «гусячих лапок», тобто не покритих кіптявою і без опіків складок у зовнішніх кутках очей і на лобі, які виникають від інтенсивного зажмурення.
На трупах, вилучених із згарищ, нерідко виявляються ушкодження (частіше на голові), які виникають посмертно і які можуть бути прийняті за прижиттєві. При обгоранні трупа кістки черепа інколи розтріскуються і в його порожнині виникають крововиливи у вигляді сухих крихких кров'яних згустків. Вирішити це питання можна шляхом мікроскопічного дослідження. За наявності проникаючого поранення різке скорочення внутрішнього органу свідчить про прижиттєвість порожнинного пора нення, при посмертних ушкодженнях таке скорочення органів не від бувається.
Для приховування слідів злочину, злочинці інколи спалюють труп. Перед експертизою може бути поставлене питання про час, необхідний для спалення трупа в даних конкретних умовах. Повністю спалити труп до попе лу в звичайній печі чи на багатті, як правило, не вдається, оскільки для цьо го необхідна висока температура протягом десятків годин, навіть якщо труп попередньо був розчленований. У печі серед попелу можна знайти залишки кісткового скелета, зуби, металеві' пломби, які надсилають на судово-медичну експертизу. Комплексне дослідження попелу (емісійний і абсорбційний спектральний аналіз, люмінесцентна і поляризаційна мікроскопія, дослідження в м'яких рентгенівських променях, рентген-структурний аналіз та ін.) дозволяє встановити в ньому мінімальну кількість спаленої кісткової тканини, видову її належність, орієнтовно судити про вагу спаленого трупа, а також вирішити інші важливі для слідства питання.
Походження опіків. Переважна частина опіків трапляється в резуль таті різного роду нещасних випадків у побуті, на виробництві, а також при транспортній травмі (автомобільній, авіаційній), оскільки останні можуть супроводжуватись пожежами. Самовбивства шляхом самоспалення рідкісні, ще рідше спостерігаються вбивства.
III. Ушкодження від дії електричного струму
Електричний струм за ряду несприятливих умов може завдати ушкод ження живому організму і викликати його смерть. Розрізняють атмосферну (блискавка) і технічну електрику.
Електротравма і умови, за яких вона виникає. Для ураження електричним струмом мають значення: 1) властивості електричного стру му; 2) умови його дії; 3) індивідуальні особливості організму.
Характеристики електричного струму: напруга, сила, вид і частота.
Величина напруги електричного струму має надзвичайно важливе зна чення. Небезпечний струм як низької (110-220 вольт), так і високої (понад 220 вольт) напруги. Небезпечним для життя вважається струм у 50 мі ліампер і смертельним — у 100 міліампер.
Змінний струм напругою до 450-500 вольт небезпечніший за постійний;
обидва види струму понад 450-500 вольт однаково небезпечні. Особливо небез печний змінний низькочастотний струм (40-60 коливань за секунду, тобто струм, який використовується в освітлювальній і технічній мережах).
Із збільшенням частоти небезпечність струму падає. Струми дуже ви сокої частоти з десятками і сотнями періодів коливань за секунду безпечні. Вони застосовуються в медицині для лікувальних цілей.
Умови дії струму:
1) величина опору тканин тіла (шкіри), що залежить від її вологості, товщини, мозолистості, кровонаповнення;
2) площа і щільність контакту з електрострумом;
3) характер контакту зі струмонесучими предметами — контакт із двома полюсами або тільки з одним. Ураження елетрострумом може відбуватися і без безпосереднього контакту з провідником струму (при на прузі понад 10 тисяч вольт).
Індивідуальні особливості організму (його стан, вік). Старі люди, діти, вагітні жінки, особи, які перебувають у стані сп'яніння, виснажені різними хворобами і голодуванням, ті, хто хворіє на серцево-судинні захво рювання особливо піддаються дії електричного струму. І навпаки, під час сну чи наркозу опір організму значно підвищується.
Дія струму на організм. Електрострум може викликати теплову, ме-ханічу і хімічну (електролітичну) дію.
При тепловій дії утворюються опіки (широкі, глибокі) III, IV ступеня, при механічній — рани у вигляді розривів шкіри та інших частин, а також пробоїни різної глибини; хімічна дія струму виражається в електролізі водя них розчинів, що призводить до тяжких розладів тканинного обміну ре човин, зміни структури клітин і тканин, відкладання металу в ділянці електропозначок.
Електропозначки належать до типових ушкоджень при ураженні елек трострумом. Вони містять інформацію про властивості провідника електро струму, що дозволяє об'єктивно виявити важливі деталі обставин події. З'являються вони при контакті з провідником невеликих розмірів і харак терні для дії струму низької напруги (100-250 вольт), якщо шкірні покриви сухі, з товстим роговим шаром, тобто в тих випадках, коли шкіра має висо кий опір. На вологій шкірі і на ділянках шкіри з тонким роговим шаром електропозначки, як правило, не виникають.
Електропозначки утворюються від теплової й електролітичної дії стру му при температурах не вищих 120 °С. При вищій температурі вони почина ють набувати вигляду опіків III і IV ступенів. Вони стійкі. Виникають лише у 80—90 % випадків у місці входу струму і рідше спостерігаються в місці його виходу.
Типові елетропозначки мають вигляд невеликих круглуватих ділянок змертвілої шкіри з валикоподібне піднятими краями, а нетипові — у вигляді саден, опіків.
За наявності електропозначок на трупі в ряді випадків можна встано вити: а) причину смерті; б) ознаки джерела струму; в) місце контакту з ним;
г) напругу струму; д) деякі обставини події.
При ураженні струмом високої напруги утворюються важкі опіки аж до повного обвуглювання всього тіла, навіть із розплавленням кісток. У них можна знайти характерні особливі утворення — «кісткові буси» (перлини) білого кольору, величиною з горошину і менші, круглої фор ми пусті всередині. Механічні зміни від дії електричного струму виявля ються далеко не завжди. Вони мають вигляд саден і ран без ознак опіків і обпалення волосся, інколи виникають тріщини і переломи кісток кінцівок, вивихи суглобів. Останні ушкодження пов'язані з різким ско роченням м'язів при судомах, які супроводжують ураження електростру мом.
Із вторинних ушкоджень на трупі загиблого від електротравми бува ють опіки від запалення одягу; при роботі на елетроопорі з наступним падінням на трупі виникають ушкодження, характерні для падіння з ви соти.
При розслідуванні випадків, пов'язаних із ураженням електрострумом, велике значення має технічна експертиза.
Огляд місця виявлення трупа проводиться з участю спеціаліста-електрика. Спочатку необхідно впевнитися в тому, що труп не перебуває під струмом. Основну увагу при огляді приділяють виявленню джерела електро струму, зіткнення з яким могло викликати ураження. При цьому враховують ряд умов, які сприяли ураженню: підвищену вологість (сирість) у при міщенні; наявність предметів, які тимчасово перебували під струмом, на приклад після дощу; високу температуру навколишнього середовища, яка викликала спітніння; відсутність взуття у потерпілого та ін.
Ураження електрострумом найчастіше є результатом нещасного ви падку. Вони можуть мати і професійний характер. Відомі випадки само губства з використанням електроструму. Навмисні вбивства зустрі чаються дуже рідко.
Ушкодження і смерть від дії блискавки. Особливості ураження людей блискавкою пов'язані з колосальною напругою електроструму блискавки, яка досягає мільйонів вольт при силі струму до 100000 ампер. Ураження блис кавкою може відбуватися як при безпосередньому ударі нею в людину, так і через різні струмопровідні предмети, у тому числі через освітлювальну і телефонну мережі, дерева та ін.
Ознаки дії блискавки на трупі. На шкірних покривах виявляються широкі глибокі опіки, зони опалення волосся. Інколи утворюються рвані рани. При ураженні блискавкою ушкодження можуть бути дуже важкими, аж до відриву голови і кінцівок.
До порівняно рідких ознак належать так звані «візерунки блискавки», які мають вигляд гіллястих червонуватих смужок, що просвічуються крізь шкіру трупа. «Візерунки блискавки» помітні через півдоби після смерті, потім вони бліднішають і зникають. Досить рідко вони бувають і в осіб, які залишились в живих.
Огляд одягу трупа. Одяг може бути розірваний, розкиданий, опале ний, обвуглений; металеві предмети, що містилися в кишенях, або були при кріплені до одягу (значки, талісмани, брелоки та ін.) оплавлені.
Огляд місця події. Характерні сліди ураження блискавкою на оточую чих труп предметах: розщеплення дерев з їх обвугленням, свіжі хвилясті тріщини на корі; в приміщеннях: розплавлені металеві і скляні предмети і обвуглення предметів, які здатні горіти. При ударі блискавки в піщаний грунт останній, плавлячись, утворює чудернацькі скловидні утворення — фульгурити.
ТЕМА: СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ОТРУЄНЬ
План лекції
1. Поняття “отрута”, “отруєння”, умови дії отрут.
2. Судово-медична діагностика отруєнь.
3. Деякі аспекти судово-медичної діагностики гострого отруєння етиловим алкоголем.
1. Поняття “отрута”, “отруєння”, умови дії отрут
Отруєння, які є приводом для призначення судово-медичної експерти зи, не такі вже й рідкісні. Вони можуть бути навмисними (з метою самогуб ства, а інколи убивства) і випадковими — у побуті, медичній практиці, в умовах виробництва і за інших обставин. Підозра на отруєння виникає нри раптовій смерті, коли людина помирає несподівано для оточуючих, серед, здавалося б, повного чи майже повного здоров'я, нерідко після вживання їжі, води чи лікарської речовини. Отруєння може бути пов'язаним з непередбаченим смертельним наслідком якогось захворю вання. Тому судово-медичним експертам і працівникам правоохоронних органів доводиться займатися дослідженнями випадків отруєнь чи підозри на отруєння досить часто.
Сучасна токсикологія (вчення про отрути та їхню дію на організм — отруєння) — це наука, яка розглядає отрути і отруєння з різних позицій. Вона поділяється на загальну і спеціальну. Перша визначає загальні зако номірності токсичної дії окремих отрут і вишукує засоби лікування отруєнь, які ними викликаються. Сучасна токсикологія розділилась на кілька відносно самостійних галузей: 1) судову, 2) промислову, 3) харчову і 4) військову. Історично найбільш ранньою галуззю токсикології є судова токсикологія, яка вивчає отрути і отруєння в аспекті питань, які цікавлять в основному судово-слідчі органи. Судова токсикологія — великий розділ су дової медицини, з якого вона фактично і почала свій розвиток.
Випадки смерті від отруєнь відомі дуже давно. Наприклад, у 399 р. до н.е. від отруєння цикутою загинув древньогрецький філософ-ідеаліст Сократ. 68 років по тому в Римі відбувся перший судовий процес у справі так званих «матрон-отруйниць». У 82 р. до н. е. в Римі був прийнятий спеціальний закон по боротьбі зі злочинними отруєннями.
Історія середніх віків була особливо багата на різні отруєння, які скоювались, головним чином, зі злочинною метою. За допомогою отрут усу вались небажані особи, влаштовувались двірцеві перевороти, позбавлялись від нелюбого чоловіка чи іншого члена сім'ї, розправлялись з небажаним державним діячем. Були особи, які обирали отруєння своєю професією, тор гували отрутами, давали поради з їх використання і т. ін. За визнанням такої отруйниці Гоффани, нею особисто було отруєно 600 чоловік, у тому числі два римських папи. З метою припинення отруєнь в Англії був введе ний закон, за яким усіх отруйників, чия провина була доведена, кидали жи вими в киплячу воду.
У Росії в XV—XVI ст. також траплялись численні випадки отруєнь. На початку XVII ст. Був заснований Аптекарський указ, до обов'язків якого входило проведення судово-медичної експертизи при підозрі на отруєння, а також дослідження трав і лікарських речовин. Наприклад, у 1700 р. на ви могу Аптекарського указу проводилась експертиза трупа боярина Салтикова, отруєного слугою Олексієм Каменем, який дав своєму панові велику дозу отрути. Наслідком цього випадку став указ («боярський вирок»), який нази вався «Про покарання незнаючих медичних наук і по неосвіченості у вико ристанні медикаментів, які спричинили смерть хворих».
Виникнення судової токсикології як науки належить до початку XIX ст. У Росії судова токсикологія почала викладатись самостійним курсом у 1820 р. на кафедрі судової медицини МДУ. У 1824 р. професором Петер бурзької медико-хірургічної академії А.П.Нелюбіним були складені «Правила для керівництва судового лікаря при дослідженні отруєнь», а в 1857 р. вийшла його праця «Загальна судово-медична і поліцейська хімія з приєднанням загальної токсикології чи науки про отрути і протиотруті засо би».
Успіхи судової токсикології, хімії, фізіології та інших наук сприяли розкриттю більшості отруєнь. Це потягло за собою різке скорочення кількості навмисних отруєнь-убивств, що не вдавалось зробити раніше най-жорстокішими каральними заходами. Принциповою основою для висновків про отруєння чи отруту є прийняте в судовій медицині токсикологічне ви значення цих понять.
М. Д. Швайкова (1975) пише, що «під отруєнням чи інтоксикацією розуміють порушення функцій організму під впливом отруйної речовини, що може закінчитись розладом здоров'я або навіть смертю». Визначення понят тя отрути викликає певні труднощі. Перш за все необхідно зауважити, що абсолютних отрут немає, тобто немає речовин, які в будь-яких умовах вик ликають отруєння. Що стосується поняття «отрута» чи «отруйна речовина», то слід урахувати, що в токсикології воно вужче, більш обмежене, ніж у біології. У токсикологічному тлумаченні отрутою є така хімічна сполука, яка вводиться в організм у малій кількості і, діючи на нього хімічно чи фізико-хімічно при визначених (певних) умовах, здатна призвести до хвороби чи смерті. В аспекті зазначених визначень слід у кожному випадку про аналізувати всі отримані дані, які свідчать про отруєння і наявність в об'єктах конкретної отруйної речовини. При цьому, якщо тлумачення понят тя «отруєння», як правило, запитань не викликає, то визначення поняття «отруйна речовина» необхідно детально обговорити.
По-перше, отруйна речовина завжди надходить в організм іззовні. Якщо якийсь елемент або сполука утворились в організмі в процесі життєдіяльності, а також при захворюваннях чи особливих станах (на приклад, при порушенні обміну речовин), вони не можуть вважатися отруй ними з токсикологічних позицій, хоча в біологічному аспекті це, зрозуміло, отрути.
По-друге, отруйні речовини повинні вводитись в організм у відносно малій кількості. Для різних отрут ця кількість (токсична і смертельна дози) сильно варіюють (від сотень грамів до десятих, сотих, тисячних часток грама).
По-третє, отруйна речовина повинна діяти на організм хімічно або фізико-хімічно. Порівняно невелика кількість битого скла, наприклад, якщо буде введена в шлунок, може викликати проколювання його стінки, пери тоніт і смерть, але діє скло не хімічно чи фізико-хімічно, а механічно. Бак терії, які потрапили в організм, також викликають розлад здоров'я, але при цьому діють біологічно.
І, нарешті, отрута призводить до хвороби чи смерті за певних умов. Умови дії отрут різноманітні.
1. Умови, які залежать від самої отрути:
доза (кількість) речовини. Одна і та ж хімічна речовина в одних дозах діє як ліки, в інших, вищих, може виявляти токсичну дію і викликати от руєння і навіть смерть. Смертельна доза — це мінімальна кількість отруйної речовини, яка викликає смерть людини;
розчинність. Речовини, які не розчиняються у соках організму, не викликають отруєнь. Наприклад, нерозчинна сіль НдгСІ2 (каломель) нешкідлива, а розчинна сіль НдСІг (сулема) є сильною отрутою. Сірчанокислий барій не є токсичною речовиною для організму, оскільки він не розчиняється в шлунковому соці;
фізичний стан отрути. Швидше за все діють газоподібні речовини, то му що вони всмоктуються безпосередньо в кров і у великих кількостях. При прийомі отрути через рот вона швидше діє тоді, коли прийнята в розчині, а не в твердому вигляді, оскільки в останньому випадку отрута діє після роз чинення і всмоктування в шлунку;
концентрація отрути. Так, соляна кислота в розведеному вигляді за стосовується як ліки, та ж кількість концентрованої кислоти діє як отрута. 100 мл 96° спирту викликає швидше і глибше сп'яніння, ніж така ж кількість алкоголю, введена у вигляді 40 % горілки чи 6 % пива;
речовини, з якими прийнята отрута. Одні речовини можуть посилюва ти дію отрути (лужне середовище для миш'яку, кисле середовище — вино для ціаністих сполук), інші — навпаки, послаблюють його дію (прийом су леми з їжею, багатою на білки, чай і кава для алкалоїдів, наприклад морфій і т. ін.);
тривалість зберігання отрут і ступінь їх збереження. Прикладом може бути спроба отруєння Распутіна ціаністим калієм у грудні 1916 р. Ціаністий калій внаслідок тривалого зберігання під впливом вуглекислого газу повітря переходить в поташ Ь^СОз, який не є отрутою, а має лише незначні послаб люючі властивості;
швидкість всмоктування і виведення отрути.
2. Умови дії отрути, які залежать від організму:
а) вік. Грудні та маленькі діти дуже чутливі до опію, алкоголю і відносно менш чутливі — до стрихніну. Відомий випадок смертельного от руєння трирічного хлопчика, якого п'яний дід «пригостив» чаркою горілки;
б) стан здоров'я. У людей виснажених, які хворіють на хронічні за хворювання, гостріше і швидше виявляється дія отруйних речовин;
в) вага. Смертельна доза отрути прямо пропорційна вазі потерпілого;
г) стать. У жінок у певні періоди спостерігається підвищена чутливість до дії отрут (менструація, вагітність);
д) звикання до наркотиків, алкоголю і т. ін. На противагу звиканню у деяких осіб спостерігається підвищена чутливість (ідіосинкразія), наприк лад, до антибіотиків, йоду, новокаїну та інших речовин, які приймаються в лікувальних дозах;
е) кумуляція отрути в організмі, тобто властивість накопичення (солі важких металів, лікувальні препарати і т. ін.).
3. Умови, які залежать від шляхів введення отрути. Отруйні речовини можуть надходити до організму через рот, пряму кишку, шляхом вдихання, через шкіру, підшкірно, внутрішньом'язово і внутрішньовенне, а також че рез ранові та опікові поверхні, піхву, спинно-мозковий канал, сечовий міхур та іншими шляхами.
4. Умови дії отрути, які залежать від зовнішнього середовища. Висока температура і підвищена вологість повітря сприяють отруєнню окисом вуг лецю і т. ін. Низька температура сприяє отруєнню алкоголем, оскільки при цьому відбувається переохолодження організму і зниження його реактив ності, хоча на певних стадіях сп'яніння холод може сприяти швидшому вит-верезвленню.
У медицині немає єдиної загальноприйнятої класифікації отрут. Судо во-медичною практикою прийнята систематизація отрут, в основу якої по кладена властивість отрут викликати різке ураження в ділянці первинної їхньої дії (місцеві) чи виявляти токсичний ефект лише після їх усмоктування (резорбтивні). Виражену місцеву дію (подразнюючу, некротизуючу) мають безліч різних за своїми властивостями речовин — їдкі кислоти і луги, фенол і його похідні т. ін. Дія подібних їдких отрут може також супроводжуватись і рядом функціональних порушень.
Резорбтивні отрути залежно від клінічних і морфологічних проявів, які вони викликають, поділяються на деструктивні (характерні різко вира жені морфологічні зміни у внутрішніх органах — сполуки ртуті, миш'яку), кров'яні (діють на гемоглобін крові — окис вуглецю та ін.) і функціональні (уражають переважно центральну нервову систему, викликають різкий роз лад функцій, але без грубих морфологічних порушень — стрихнін, морфій та ін.). При отруєнні такими сполуками на першому місці стоїть клінічна картина, яка викликана функціональними розладами. Місцева їх дія не має істотного значення і не є визначальною в картині отруєння.
За походженням усі отруєння можна поділити на випадкові і навмисні, причому випадкові трапляються частіше. Випадкові отруєння бувають до машніми, медичними і професійними. До випадкових домашніх отруєнь на лежить більшість отруєнь. Вони відбуваються внаслідок необережного збе рігання отруйних речовин і вживання їх дітьми, п'яними, з поспіху і т. ін. Інколи навіть дорослі і тверезі люди можуть отруїтись не тільки отруйними речовинами, які не мають запаху і смаку, але й їдкими отрутами. Бувають отруєння внаслідок прийому отрути замість ліків. «Медичними» отруєннями називають отруєння речовинами, які вводяться медичним персоналом з лікувальною метою.
Отруєння інколи трапляються при самолікуванні чи лікуванні знаха рями.
Професійні отруєння трапляються дуже рідко, чому сприяють суворі норми з охорони праці й техніки безпеки, які передбачені законодавством. Рідко професійні отруєння трапляються в результаті аварій на виробництві, а також у сільському господарстві.
Навмисні отруєння можуть кваліфікуватися як самогубство чи убивство. При самогубствах частіше використовують доступні отрути, рідше — лікарські препарати. Убивство через отруєння трапляється рідко. Із цією метою найчастіше використовуються сильнодіючі речовини, які не мають особливого запаху і смаку (сполуки миш'яку і т. ін.).
2. Судово-медична діагностика отруєнь
Встановити і довести отруєння часто буває надзвичайно важко. По-перше, клінічна картина отруєнь у більшості випадків залишається невідомою, особливо до моменту розтину трупа. По-друге, більшість отрут не спричиняє в організмі померлого яких-небудь специфічних змін. По-третє, схожість секційних ознак ряду отруєнь, які мають однакову морфо логічну картину, також затруднює судово-медичну діагностику.
При судово-медичній експертизі отруєнь необхідно вирішувати багато питань, а саме: чи було в даному випадку отруєння, якою отрутою воно вик ликане, яким шляхом отрута була введена в організм, в якій дозі прийнята отрута і т. ін. Для вирішення цих питань необхідно застосовувати всі мож ливі методи дослідження, усі доступні джерела доказів отруєння, яке мало місце.
Існують три джерела доказів отруєнь. Перше об'єднує всі дані періоду до настання смерті й до дослідження трупа (вивчення обставин події). Дру гим джерелом є дослідження трупа. Третє джерело становлять лабораторні методи дослідження (судово-хімічне дослідження об'єктів, знайдених на місці події, отриманих від лікарів, вилучених з померлої людини).
З першої групи доказів велике значення мають обставини події, які інколи можуть свідчити про можливе отруєння (одночасне раптове захворю вання чи смерть кількох чоловік після спільного вживання «алкогольного напою» чи приймання їжі, з розвитком у потерпілих однакових хворобливих симптомів, виявлення у закритому приміщенні, в якому перед цим топили грубу, мертвими кількох чоловік і т. ін.).
Прибувши на місце події, слід ретельно опитати присутніх, родичів чи інших осіб, які спостерігали пригоду і знали покійного при житті, про стан його здоров'я в останні дні та години перед смертю, про перенесені захворю вання і використовувані лікувальні препарати. Особливу увагу слід звернути на шкідливі звички, які могли бути у потерпілого, на зловживання спиртни ми напоями, наркотиками.
Важливо також отримати відомості про особливості особи померлого, спосіб його життя, схильності, які могли призвести до думки про самогубст во шляхом отруєння, про професію, з якою могли бути пов'язана можливість отримання певної отрути, про залишені передсмертні записи, минулі суїцидні спроби. Слід детально проаналізувати останній день життя покійного, встановити характер ужитої їжі і випитих рідин. Необхідно з'ясувати тривалість і картину розладу здоров'я та процесу вмирання.
При огляді місця події може спостерігатися специфічний запах (при отруєнні оцтовою кислотою, формаліном, алкоголем та іншими отрутами групи «летючих» речовин). У житловому приміщенні оглядаються пічки, газові установки, які могли бути джерелом отруєння окисом вуглецю.
В обмеженому просторі закритого гаража чи кабіни автомашини смерть може настати від отруєння окисом вуглецю, який надходить із вих лопними газами від працюючого двигуна. Отрута та її сліди можуть бути виявлені в залишках їжі і напоїв, посуді, де містилась їжа, а також в аптеч них склянках, паперових обгортках з-під порошків і таблеток, шприцах, спринцівках. Останні необхідно брати на дослідження не тільки тоді, коли в них зберігались сліди отрути, але і при їх відсутності, оскільки в лабораторії може бути проведений змив отрути з наступним її виявленням. Інколи по терпілий, який прийняв отруту, ще в стані прибрати її залишки в аптечку, ящик столу, шафу чи інше місце. Тому необхідно детально їх оглянути.
Слід пам'ятати, що отруйна речовина в майже незмінному вигляді ча стково може виділятися з блювотними масами. Тому на місці події (ви явлення трупа) їх розшукують, оглядаючи раковини, унітази, відра, миски, а також зім'яті рушники, носові хусточки, постільну білизну, тобто все те, де вони можуть міститись. Якщо потерпілому промивали шлунок (в лі кувальному закладі, в домашніх умовах), перші порції промивних вод по можливості необхідно зібрати, упакувати і направити на дослідження. Зна чення блювотних мас і промивних вод як об'єктів лабораторного дослідження особливо зростає, коли життя потерпілого вдається зберегти чи смерть наступає в пізні терміни після приймання отрути, коли у внутрішніх органах трупа її можна не знайти. Така невідповідність може спостерігатися у випадках, коли смерть настає не відразу, і отрута розклалася чи була виведена з організму.
При огляді трупа у роті, на губах, підборідді, вусах, бороді можуть бути сліди дії обпікаючих речовин (кислот і лугів), які в ряді випадків ма ють досить характерну форму у вигляді вертикальних потьоків.
Усі об'єкти, які можуть бути речовими доказами у справі (посуд із за лишками їжі й напоїв, знайдені крупинки, блювотні маси, кал, сеча, аптечні склянки, шприци, лікарські препарати, які викликають підозру, і т. ін.), повинні.бути вилучені для судово-хімічного аналізу.
При огляді трупа можна виявити ряд ознак, які характерні для от руєння. До них у першу чергу належить колір трупних плям. Так, окис вуглецю внаслідок утворення карбоксигемоглобіну надає трупним плямам яскраво-червоного кольору, ціаністі сполуки через вміст у крові великої кількості оксигемоглобіну — червоного, метгемоглобінутворюючі сполуки (нітрити та ін.) — сірувато-коричневого. При деяких отруєннях (бліда по ганка, фосфор) трупне заклякання може бути відсутнім, у той час як при отруєнні судомними отрутами (стрихнін, цикутотоксин) трупне заклякання різко виражене. Серед інших особливостей, які можна відзначити при зовнішньому огляді трупа — непомірне широкі зіниці при отруєнні атропіном і його похідними, а також деякими рослинами (беладонна, беле-на, дурман) і, навпаки, вузькі — при отруєнні морфієм, опієм.
Певне значення має загальний колір шкірних покривів, наприклад, жовтий колір шкіри і склер при отруєнні гемолітичними отрутами.
Необхідно детально оглянути покриви шкіри трупа для виявлення слідів від уколів голкою шприца, які свідчать про можливе підшкірне, внутрішньом'язове чи внутрішньовенне введення отрути (наркотику).
При розтині трупа у випадку підозри на отруєння не використовуються вода та антисептики, щоб не змити отрути і не внести останні в труп. При дослідженні звертається увага на запах, який відчувається від органів і по рожнин трупа. Характерний запах відзначається при отруєнні етиловим і метиловим алкоголем, оцтовою кислотою, дихлоретаном, нашатирним спир том, ціаністими сполуками.
Внутрішнє дослідження трупа має деякі особливості порівняно зі зви чайним розтином трупа. При підозрі на отруєння перш за все необхідно оглянути і розітнути серце, потім — шлунок і кишечник, далі — органи шиї і порожнину рота, інші черевні органи та, нарешті, черепно-мозкову порож нину.
В одних випадках при дослідженні трупа отримують дані, які дозво ляють лише припустити отруєння взагалі, в інших — виявляють специфічні ознаки отруєння конкретною отрутою і тоді діагностика причини смерті не викликає особливих ускладнень.
Довести смерть від отруєння без судово-хімічного дослідження не уяв ляється можливим.
У випадках, коли характер отруйної речовини, яка викликала от руєння, не встановлений, із трупа беруть і направляють на судово-хімічне дослідження шлунок із вмістом, близько 0,5 м тонкого кишечника із вмістом і 0,5 м товстого кишечника без вмісту, одну третину печінки із жовчним міхурем, одну нирку із сечею, частинки внутрішніх органів (одну третину головного мозку, серце з кров'ю, селезінку і одну четверту частину найбільш повнокровних ділянок легенів). Загальна вага вилучених із трупа внутрішніх органів повинна бути не менше як 2 кг. Вилучені органи кладуть у чисті скляні банки, бажано з притертою пробкою. На банки наклеюють етикетки із зазначенням номера документа розтину трупа, прізвища помер лого, дати розтину-трупа і вилучення органів з підписом експерта, який на правляє частини трупа на дослідження. При підозрі на введення отрути че рез пряму кишку, підшкірне, внутрішньом'язово, а також у порожнину мат ки на дослідження направляють відповідні органи чи тканини.
Якщо навколо рота, в стравоході, шлунку чи на одязі трупа виявлені крупинки і є підозра, що це отруйна речовина, вони кладуться в пробірку чи між предметними скельцями. Частини одягу зі слідами дії обпікаючих речо вин (рідин) направляються в лабораторію упакованими в білий папір.
При направленні об'єктів на судово-хімічний аналіз консервуючі рідини не застосовуються. Тільки в окремих випадках, коли швидка достав ка органів із трупа в лабораторію (понад 5 діб) з якої-небудь причини не можлива, а влітку вони можуть розкластися, їх рекомендується залити чис тим етиловим спиртом. При цьому шар спирту над внутрішніми органами в банках повинен сягати не менше 1 см. Одночасно в лабораторію повинна бути направлена контрольна проба цього ж спирту в кількості 200 мл. Якщо аналіз буде проводитись на спирти, а також на нітрити, етиловий спирт як консервант застосовувати не можна. Можна використовувати 5-10 % розчин хіназолу натрію.
У письмовому направленні на судово-хімічне дослідження експерт по винен повідомити хімікові відомі йому попередні дані, результати розтину трупа, паталого-анатомічний діагноз, а також зазначити, яке отруєння підозрюється. Остання обставина має велике практичне значення, оскільки в противному разі судово-хімічна лабораторія буде перевантажена, бо прове дення загального аналізу забирає багато часу.
Підозра на отруєння є одним із частих приводів для ексгумації і по вторного дослідження трупа. При направленні на хімічне дослідження час тин органів ексгумованого трупа експерт повинен перевірити, чи не могли отруйні речовини попасти в труп під час перебування його в землі. Для цьо го слід в окремі банки взяти частини одягу, обшивку гроба, прикраси, оскільки фарба, яка в них є, може містити в собі отрути. Одночасно беруть шість проб землі по 0,5 кг кожна, яка контактувала з гробом чи трупом. Якщо сам труп повністю не розклався, то з нього беруть ті ж органи, що і звичайно. Якщо ж труп розклався, то беруть так звану середню пробу: від одного до трьох кілограмів перемішаних внутрішніх органів.
При проведенні ексгумації і взятті матеріалу на судово-хімічне дослідження експерт повинен враховувати, що різні отруйні речовини зберігаються в трупі неоднаковий час. При цьому, поряд з хімічними та іншими властивостями самої отрути, а також кількістю її, введеною в ор ганізм, мають значення такі фактори, як час настання смерті, лікувальні заходи, які проводились з метою збереження життя, нейтралізація і виведен ня отрути та інші дані.
Сама по собі ексгумація для встановлення отруєння алкоголем, ціаністим калієм, глюкозидами, оцтовою кислотою і деякими іншими речо винами безпідставна, оскільки ці отрути розпадаються при житті або відразу ж після смерті. З іншого боку, багато отрут (миш'як, солі важких металів, стрихнін, карбоксигемоглобін, алкалоїди) добре зберігається і тому їх можна виявити при ексгумації через тривалий час після захоронення.
Із викладеного видно, що завданням судово-хімічного аналізу є вияв лення в об'єкті дослідження отруйних речовин. Але експерт-хімік за отрима ними даними не може зробити висновок про те, чи є дана речовина отрутою для організму і чи викликала вона отруєння. Тільки лікар-експерт, отри мавши висновки судово-хімічного дослідження, зіставляє його з результата ми розтину, обставинами події, клінічною картиною і робить кінцеві виснов ки про отруєння на основі сукупності наявних даних.
Виявлення отрути при судово-хімічному дослідженні — ще не доказ факту отруєння, оскільки отрута могла попасти в труп після смерті при його консервації, із грязного посуду, в якому органи посилались на експертизу, а при дослідженні ексгумованого трупа — із обшивки труни, одягу і т. ін. Токсична речовина може попасти в організм як ліки, оскільки багато з них у лікувальних дозах застосовуються як медикаменти, в складі їжі і т. ін. Крім того, неможливо виключити можливість неправильного проведення судово-хімічного дослідження.
З іншого боку, негативні результати судово-хімічного дослідження не є кінцевими доказами відсутності отруєння. Результати судово-хімічного дослідження при смерті від отруєння можуть бути негативними з різних причин: внаслідок швидкого виділення отрути з організму (алкоголь, берто летова сіль, кокаїн та ін.), через перехід її в інші сполуки, які не виявля ються при судово-хімічному дослідженні, розкладанні після смерті (атропін, оцтова кислота і т. ін.), через неправильне вилучення і зберігання органів і тканин до їх дослідження, застосування неадекватного для даного отруєння методу дослідження. Слід також враховувати, що деякі отрути взагалі не виявляються хімічним шляхом через відсутність специфічних реакцій (отрути рослинного і тваринного походження).
Для діагностики отруєння застосовуються й інші лабораторні методи дослідження (гістологічне, гістохімічне, ботанічне, біохімічне, фізико-хімічне, фізичне та ін.).
У висновках необхідно підкреслити, що кожний із зазначених методів дослідження, які рекомендуються для діагностики отруєнь, має вирішувати конкретні завдання. Максимальний ефект може бути отриманий лише при раціональному поєднанні ряду методів. Встановити такий найдоцільніший для конкретного випадку комплекс методів дослідження повинен судово-медичний експерт, виходячи із особливостей події, клінічної картини от руєння, морфологічних та інших даних, отриманих при дослідженні трупа.
3. Деякі аспекти судово-медичної діагностики гострого смер тельного отруєння етиловим алкоголем
Гострі отруєння етиловим алкоголем займають перше місце (60 %) се ред смертельних отруєнь, які досліджуються в судово-медичному порядку Відзначається тенденція до збільшення їх кількості, що, мабуть, слід пояс нити, з одного боку, більш інтенсивним проявом реакції організму на етило вий алкоголь, а з іншого — частковою гіпердіагностикою отруєнь.
Основна трудність діагностики отруєння етиловим алкоголем на трупі зводиться до того, що, як правило, доводиться диференціювати між собою два положення:
1) алкоголь як отруйна речовина може викликати гостре смертельне отруєння;
2) алкоголь як один із найістотніших факторів ризику нерідко сприяє раптовій смерті від різних захворювань, перш за все від серцево-судинної патології.
І в першому і в другому випадках у трупі виявляють етиловий алко голь, причому в самій різній кількості і не виключено, що при смерті від гострого отруєння концентрація його в крові буде незначною, а при смерті від захворювання дуже високою, яка відповідає визначенню «смертельної». Таким чином, концентрація етилового алкоголю в крові сама по собі, без урахування інших даних, які свідчать про отруєння, не має визначального діагностичного значення.
Для експертної оцінки гострого смертельного отруєння етиловим алко голем (аналізу морфологічних даних і результатів судово-медичного дослідження) необхідно мати відомості про фармакокінематику алкоголю в організмі і його дію на центральну нервову систему, органи і тканини ор ганізму.
Етиловий спирт (етанол, винний спирт, етиловий алкоголь) — без колірна летка рідина з характерним запахом і пекучим смаком. Змішується у всіх відношеннях з водою. Етиловий спирт широко застосовується в про мисловості, лабораторіях, медичній практиці і в побуті, входить до складу різноманітних спиртних напоїв. Токсичність спиртних напоїв в основному залежить від кількості алкоголю. Сивушні масла при вмісті понад визначені межі можуть підсилювати токсичність напоїв. Алкогольні напої промислово го виготовлення містять мінімальну кількість сивушних масел. У напоях, виготовлених кустарним способом, міститься багато шкідливих домішок (близько 1,57 %).
В організм людини алкоголь може потрапляти різними шляхами: при прийомі всередину, підшкірне, внутрішньовенне, при ректальному введенні, при вдиханні його пари. Практичне значення має найпоширеніший шлях надходження алкоголю — через шлунково-кишковий тракт. Етиловий спирт діє переважно на ЦНС. Він викликає характерне алкогольне збудження. У першу чергу під дією алкоголю порушується діяльність кори великих півкуль головного мозку, а при підвищенні його концентрації в крові ура жаються клітини спинного і продовгуватого мозку. Спинномозкові рефлекси страждають тільки при глибокому сп'янінні. Під впливом алкоголю пони жується реактивність і працездатність кіркових клітин, що призводить до порушення складних умовних зв'язків. Характерне для алкогольного сп'яніння збудження жодною мірою не вказує на істинну збуджуючу дію алкоголю. Він викликає пригнічення гальмівних процесів кори великих півкуль головного мозку, що призводить до звільнення підкіркових центрів, і зумовлює картину алкогольного збудження. У великих дозах алкоголь також пригнічує підкіркові центри, що може призвести до коматозного ста ну. Під впливом алкоголю порушується координація м'язів-антагоністів, що спричиняє неточність рухів: хода стає хиткою, невпевненою. Алкоголь здат ний проникати всередину клітин, що залежить від різниці його концентрації поза і всередині клітин.
Алкоголь — один із сильних збуджувачів секреції шлункових залоз. Він діє в основному через ЦНС. Але шлунковий сік, який при цьому виділяється, бідний ферментами, його травна здатність знижена. Місцева дія алкоголю на шлунково-кишковий тракт також дуже велика. Викликана ним тривала гіперемія і застій в кровоносних судинах призводять до дис трофічних змін слизової оболонки, яка стає гладенькою і ерозованою.
Алкоголь досить швидко уражає судино-руховий центр продовгуватого мозку (відділів, які відають поверхневими судинами шкіри). Розширення судин шкіри і приплив крові до неї суб'єктивно відчувається як тепло, і з цієї причини говорять про «зігріваючу» дію алкоголю. Прийом великих доз і алкоголю призводить до паралічу теплорегулюючих центрів, невеликі дози і підвищують теплоутворення.
Тепловіддача після прийому алкоголю збільшується, що зумовлює і зниження температури тіла. При високих концентраціях алкоголю в крові і цей температурний дефіцит, чи від'ємний температурний баланс, прогресивно і зростає. Температура тіла починає знижуватися залежно від кількості і міцності спиртного напою. Зниження температури відбувається паралельно сп'янінню. Під впливом холоду алкоголь посилено згорає.
Алкоголь посилює моторну функцію шлунка, у зв'язку з чим евакуація його вмісту прискорюється. При прийомі всередину основна кількість алкоголю всмоктується через слизову оболонку шлунка, дванадцятипалої кишки і верхньої половини тонкого кишечника. Алкоголь дифундує в стінку шлунка і тонкої кишки, велика його кількість доходить у незмінному стані безпосередньо в русло крові. Інша частина алкоголю проникає через стінку шлунка і тонкої кишки й потрапляє в черевну порожнину, звідки всмоктується вели кою поверхнею брюшини і уже потім надходить у русло крові.
У звичайних умовах близько 20 % вжитого алкоголю всмоктується у шлунку, решта 80 % — у тонкому кишечнику. Інтенсивність цього процесу визначається багатьма факторами: площею контакту алкоголю зі стінкою шлунково-кишкового тракту і її васкуляризацією, швидкістю евакуації вмісту із шлунку в кишечник з великою поверхнею всмоктування. Від цих та інших моментів (однократність чи інтервал між прийомами напою, його міцність та ін.) залежить повнота всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, а також строк всмоктування (резорбції), який може ко ливатися від 45 хв. до Згод.
Про інтенсивність всмоктування можна судити за часом досягнення максимальної концентрації алкоголю в крові. Чим більший час повного всмоктування алкоголю із шлунково-кишкового тракту, тим нижчий пік його концентрації в крові. Максимум концентрації алкоголю в крові наступає через 45-90 хв., у більшості людей приблизно через одну годину після вжи вання напою. При прийомі алкоголю натщесерце максимальна концентрація в крові може встановитися через 40-80 хв., у ряді випадків — через ЗО хв., дуже рідко — через 15 хв. Якщо шлунок перед вживанням алкоголю напов нений їжею, то концентрація в крові стане максимальною через 90-180 хв., рідше — менше ніж через 90 хв., що в основному залежить від наповнення шлунку, особливостей їжі і звички до алкоголю.
При повторних, багаторазових прийомах алкоголю час його всмокту вання відраховують від прийому останньої порції. Для досягнення макси мальної концентрації в крові в таких випадках необхідно від 20 до 114 хв. Велике значення має тривалість прийому спиртних напоїв, а також та обста вина, чи була основна кількість алкоголю випита зразу, чи він вживався рівномірно малими дозами. При повторних вживаннях алкоголю всмокту вання його прискорюється (час досягнення дифузної рівноваги в середньому дорівнює 45 хв.).
Якість і кількість їжі також впливають на темп всмоктування алкого лю. Всмоктуванню алкоголю із шлунка найбільше перешкоджає картопля, м'ясо, і, нарешті, жир. У осіб із гастритом і виразковою хворобою шлунку швидкість резорбції алкоголю значно вища, ніж у здорових людей, відповідно дуже різко підвищується концентрація алкоголю в крові.
Звичка до алкоголю також відбивається на швидкості його всмокту вання. У малозвичних і незвичних до алкоголю людей резорбція протікає повільніше, ніж у осіб, які зловживають спиртними напоями. Толерантність властива особам молодого і середнього віку, інтолерантність — дуже моло дим і людям похилого віку. При прийомі алкоголю у чоловіка, який не вжи ває його, може розвиватись параліч перистальтики шлунку, внаслідок чого всмоктування проходить тільки в шлунку і стає уповільненим. У звичних до алкоголю людей відзначається інша картина: парезу шлунку немає, еваку ація відбувається швидко і, таким чином, за короткий строк різко збільшується площа всмоктування алкоголю. Час резорбції у цих людей скорочується.
У випадку прийому помірної чи значної кількості їжі до вживання спиртних напоїв чи одночасно з ними спостерігається так званий дефіцит алкоголю, який досягає інколи 33-39 %. Вважають, що частина алкоголю абсорбується їжею, а пізніше резорбується («тимчасовий дефіцит алкого лю»), а інша частина зв'язується з білками та продуктами їх розпаду і не поступає в русло крові («безповоротний дефіцит алкоголю»). Тимчасо вий і безповоротний дефіцит алкоголю залежить перш за все від кількості спожитої їжі.
Про вплив міцності алкогольних напоїв на швидкість їх всмоктування в науковій літературі є суперечливі дані: за даними одних авторів, швидше всмоктуються напої міцністю від 10 /іо 20 ^о, на думку інших — більш міцні напої. Потрібно мати на 'увазі концентрацію алкоголю, яка створилась у шлунку, оскільки вона може зменшуватися через попередній чи одночасний прийом рідкої їжі. Природні і штучні домішки до напоїв також суттєво впливають на швидкість всмоктування алкоголю. Шипучі шампанські вина містять вуглекислоту, яка різко прискорює всмоктування.
Існує залежність між кількістю вжитого алкоголю і висотою підйому його концентрації в крові. Час встановлення максимальної концентрації в крові залежить від кількості, кратності прийому напою та інтервалів між і прийомами. Вважається, що залежно від індивідуальних особливостей організму і звички до алкоголю резорбція закінчується в різний час, але для ] кожної людини цей час відносно сталий.
З моменту надходження в організм алкоголю починаються активні процеси, пов'язані з його розщепленням і виведенням. Ендогенному окисленню підлягає 90-98 % вжитого алкоголю, а 2-Ю % його виділяється організму в незмінному вигляді з сечею, повітрям, що видихається, потом, слиною і калом. Окислення алкоголю проходить, головним чином (90 %) у печінці і частково - в нирках. При цьому кількість алкоголю, яка окислюється за одиницю часу, пропорційна масі тіла і, напевно, масі печінки. Його вміст у повітрі, що видихається, пропорційний вмісту в крові, яка цир кулює в легенях. Це відношення становить приблизно 1 : 2100. Як правило, близько 90 % алкоголю окислюється в печінці під дією ферменту алкоголь- дегідрогенази і приблизно 10 % — каталази інших тканин (м'язів, легенів і т. ін.).
Фаза елімінації (виділення) алкоголю наступає після всмоктування 90-98 % прийнятого алкоголю із шлунково-кишкового тракту, а при значно му наповненні шлунка — раніше.
Період елімінації буває тривалим і перш за все залежить від кількості вжитого алкоголю. Алкоголь окислюється в організмі до ацетальдегіду, а потім — до оцтової кислоти, яка перетворюється у вуглекислоту і воду.
Відношення окисленого і виділеного в незмінному вигляді алкоголю може варіювати. Після прийому алкоголю надходження його в кров та наси чення органів і тканин відбуваються значно швидше, ніж окислення і виділення в початковому вигляді. Внаслідок цього різко підвищується рівень алкоголю в крові, а через деякий час він досягає максимального значення. Період від прийому спиртних напоїв до моменту досягнення максимальної концентрації в крові алкоголю називають періодом резорбції.
Резорбція характеризується швидким підвищенням вмісту алкоголю в крові, а її закінчення збігається із дифузною рівновагою алкоголю в гуморальних рідинах, органах і тканинах організму.
Після одноразового прийому алкоголю його концентрація в крові спо чатку повільно підвищується, а з надходженням нових порцій у тонкий ки шечник швидко збільшується до максимуму. При досягненні піку крива де-що сплощується, і ця ділянка відповідає зниженню дифузної напруги. Пік змінюється періодом (фазою) елімінації, коли вміст алкоголю в організмі знижується за рахунок окислення і виділення деякої частини вжитого алко голю в незмінному вигляді із сечею, повітрям, що видихається, та ін. Три валість елімінації у багато разів більша, ніж резорбції, і в середньому коли вається в межах доби. У деяких випадках алкоголь у крові можна виявити до кінця другої доби після прийому спиртних напоїв.
Бувають відхилення у графіках вмісту алкоголю в крові. Вони зале жать від ряду внутрішніх і зовнішніх причин. Наприклад, у осіб, які стражда ють алкоголізмом, на початку фази елімінації концентрація алкоголю в крові знижується більш інтенсивно. На кінцевому етапі цієї фази графік сплощений, що зумовлено уповільненням виведенням алкоголю із організму. Низька темпе ратура навколишнього середовища також впливає на криву концентрації алко голю в крові. При цьому всмоктування алкоголю уповільнюється на 1-2 год., дещо понижується інтенсивність його виділення із організму. Висока температу ра навколишнього середовища значно прискорює цей процес.
Для виділення алкоголю із організму головне значення мають нирки і легені. Окислення і виділення або зниження вмісту алкоголю в одних і тих же умовах постійні, відбуваються вони із однією і тією ж швидкістю. Це стосується і одноразового, і багаторазового прийому алкоголю.
Типова крива вмісту алкоголю в крові має рівномірне зниження. Чим більше вжито алкоголю, тим вищий пік його вмісту в крові і тим триваліше зниження його концентрації. Нерівність кривої зумовлена змінами внутріш ніх і зовнішніх умов.
Сталого відношення між кількістю вжитого алкоголю і його концен трацією в крові не може бути. Середнє окислення алкоголю за 1 годину, за даними багатьох авторів, коливається в межах від 6,3 до 10 г (від 0,1 до О, 16 %в), мінімальне становить понад 4г і максимальне — 11—12 г. У середнь ому алкоголь утримується в організмі кілька днів (від 1 до 2-3 діб). Найбільша кількість алкоголю окислюється протягом першої доби.
Показник зниження алкоголю в крові за одну годину Відмарк (1932) позначив фактором р і встановив, що він дорівнює 0,13 %о. Цей показник відносно сталий для кожної людини. Він залежить від ряду причин і, част ково, від ступеня фізичної праці, яка виконується в даний проміжок часу, температури навколишнього середовища і т. ін.
У середньому Р при відносному спокої на початку фази елімінації дорівнює 0,1-0,13 %о, при середньому м'язовому навантаженні — 0,15-0,18 %о, при напруженій фізичній роботі — 0,2 %о і більше. При травмі черепа з втратою свідомості відзначається зниження р до 0,06-0,08 %о. Зниження фактора Р спостерігається під час сну, при порушеннях кровообігу, захво рюваннях легенів і т. ін.
Визначення фактора Р має велике значення, оскільки дає можливість ус тановити кількість алкоголю в крові особи, яка обстежується, за декілька годин до взяття крові, наприклад у момент якої-небудь події (наїзд, аварія і т. ін.).
Концентрація алкоголю в крові — найсуттєвіший показник алко гольної інтоксикації. Кров є універсальним матеріалом для експертизи (живих осіб і трупів). Вміст алкоголю в крові приймають за одиницю, а для інших рідин (органів і тканин) використовують відповідні ко ефіцієнти.
Середнє відношення алкоголю у мозковій тканині до його вмісту в крові визначається вище одиниці 1,15 (±0,14). Виділення алкоголю із мозко вої тканини трохи відстає від виділення з інших органів, тканин і крові. За відсутності в крові на кінець фази елімінації алкоголь виявляється в моз ковій тканині, що має велике практичне значення.
Розроблені коефіцієнти для перерахунку концентрації алкоголю в м'язовій тканині на його вміст у крові (0,74-0,93).
Алкоголь проникає в молочні залози. При вживанні матір'ю, яка годує груддю, 50 мл алкоголю в молоці встановлюється його концентрація 0,25 %о, відповідно у новонародженого вміст алкоголю в крові може досягнути 0,1 %о.
Основна кількість алкоголю, яка виділяється із організму в незмін ному вигляді, виводиться через нирки. На початку алкогольної інтоксикації (1-2 год. після прийому спиртних напоїв) концентрація алкоголю в сечі дещо нижча, ніж у крові, а потім вміст його в сечі перевищує такий у крові. Концентрація алкоголю знижується паралельно в сечі і крові. Відношення алкоголь сечі/алкоголь крові рівне через одну годину після прийому алко голю 1:1, через дві години — 1 : 1,3, через три години — 1 : 1,43, через чотири години 1:1,33 (стандартний коефіцієнт співвідношення алкоголь сечі/алкоголь крові в стадії елімінації рівний 1,33).
Наведені дані про динаміку вмісту алкоголю в крові і сечі можуть бу ти використані для визначення етапу алкогольної інтоксикації при судово-медичній експертизі.
Кількісне визначення алкоголю в організмі проводиться за формулою, де необхідно врахувати так званий фактор редукції (ч), який показує відношення вмісту алкоголю у всьому організмі до вмісту його в крові. Се редня величина фактора редукції становить 0,7. Знаючи фактор окислення (З і час, який пройшов після прийому спиртних напоїв, можна встановити кількість алкоголю, спожитого особою (покійником). Розрахунок проводить ся за формулою:
А = Р х ч (С + рТ),
де А — кількість алкоголю в організмі в грамах; Р — вага особи (по кійного) — в кілограмах; ч — фактор редукції (0,7); С — концентрація алкоголю в крові, встановлена в момент дослідження; р — фактор окис лення (0,15 %о); Т — час, який пройшов від вживання спиртних напоїв до дослідження.
Результати таких розрахунків є достовірними при експертизі трупів лише у тих випадках, коли заданий період часу (момент події) відповідає стадії елімінації алкоголю. У стадії резорбції, коли протягом 1—1,5 год. відбувається дуже інтенсивне наростання концентрації алкоголю в крові — від 0 до максимуму. Ці розрахунки можуть давати великі по милки.
Алкоголь у трупі піддається змінам залежно від строку, який пройшов після настання смерті, температури навколишнього середовища, характеру бактеріальної флори, яка розвивається в трупі, і т. ін. По смертний розпад алкоголю проходить під дією фермента алко-гольдегідрогенази, який зберігає свою активність протягом кількох днів після смерті.
Кількісний вміст алкоголю в трупній крові, сечі чи інших об'єктах дослідження встановлюється різними методами судово-хімічного дослідження (методи висолювання, етилнитритний метод, метод Відмарка, фотометричний метод, метод газорідкісної хроматографії і т. ін.). Кожен із цих методів має певні переваги і недоліки залежно від кількості та якості об'єктів, які досліджуються. Найбільш чутливий, специфічний і об'єктивний — метод газорідкісної хроматографії.
Для визначення стану алкогольного сп'яніння у водіїв велике значення має не тільки кількісне, але і якісне визначення алкоголю в організмі, з цією метою застосовуються кілька проб, а саме проба А. М. Рапопорта (1928), проба А. А. Мохова та І. П. Шинкаренка (1955).
Проба А. М. Рапопорта заснована на тому, що алкоголь у присут ності сірчаної кислоти переходить в ацетальдегід, який знебарвлює роз чин марганцевокислого калію. Практично особа продуває повітря на ви диху через трубку, опущену в пробірку, яка містить один мілілітр концен трованої сірчаної кислоти, до якої додають дві краплі децинормального розчину марганцевокислого калію. За наявності у повітрі, що видихається пари алкого лю проходить знебарвлювання вмісту пробірки.
А. А. Мохов та І. П. Шинкаренко запропонували використувати індикаторні трубки, які містять сухий фільтр з висохлим розчином хро мового ангідриду в концентрованій сірчаній кислоті. Якщо у видихува ному повітрі міститься пара етилового алкоголю, то оранжеве забарв лення вмісту трубки змінюється на зелене. Великою перевагою описаних проб є їх простота, наочність, часто обстежувана особа сама повідомляє про кількість випитого нею алкоголю. Недоліком цих проб є їх неспе-цифічність, оскільки при ряді захворювань (хронічний тонзиліт, озена, абсцес легенів, значний карієс зубів) може спостерігатись позитивна ре акція, оскільки у повітрі, що видихається, наявний ацетальдегід.
Слід підкреслити, що жоден окремий вид дослідження при експертизі алкогольної інтоксикації, особливо у живих осіб, не може мати у всіх випад ках вичерпного значення.
Хоча найбільш об'єктивним критерієм є кількісний вміст алкоголю в ор ганізмі, і він далеко не завжди точно відповідає ступеню сп'яніння. Тому науко во обгрунтовані висновки про ступінь алкогольної інтоксикації можуть бути дані тільки в результаті комплексного дослідження шляхом порівняння даних лабо раторних аналізів і клінічного дослідження.
Для визначення ступеня вираженості алкогольної інтоксикації слід ко ристуватись орієнтовною схемою, яка наведена у методичних вказівках про судово-медичну діагностику смертельних отруєнь етиловим алкоголем і мож ливих при цьому помилках (1974), згідно з якою:
|
Концентрація алкоголю в крові |
Ступінь інтоксикації |
|
Менше 0,3 %о |
Відсутність впливу алкоголю |
|
Від 0,3 до 0,5 %о |
Незначний вплив алкоголю |
|
Від 0,5 до 1,5 %о |
Легке сп'яніння |
|
Від 1,5 до 2,5 %о |
Сп'яніння середнього ступеня |
|
Від 2,5 до 3 %о |
Сильне сп'яніння |
|
Від 3 до 5 %о |
Тяжке отруєння алкоголем, може настати смерть |
|
Від 5 до 6,0 %о |
Смертельне отруєння |
Визначення стану алкогольного сп'яніння проводиться лікарями-психіатрами і невропатологами. У випадку їх відсутності таке визначення може бути проведено лікарями інших спеціальностей. В окремих випадках установлення стану алкогольного сп'яніння проводиться судово-медичними експертами.
Обстеження з приводу алкогольного сп'яніння проводиться за подан ням органів розслідування, судів чи закладів і тільки лікарями. У поданні на обстеження зазначається дата і час його видачі, підстава, яка викликала підозру в сп'янінні, прізвище, ім'я та по батькові особи, куди повинні бути подані висновки лікаря.
Судово-медична діагностика смерті від алкогольної інтоксикації досить ускладнена у зв'язку з тим, що морфологічні зміни при цьому нечисленні і досить неспецифічні. Підозра на отруєння алкоголем може виникнути, коли виявляються ознаки гострої смерті і відчувається запах алкоголю від органів і порожнин тіла (при розтині трупа). Слід підкреслити, що запах алкоголю може відчуватись і від нерозітнутого трупа. Буває, що запах алкоголю може майже не відчуватись, у той час, як у крові і сечі трупа виявляється велика кількість спирту і, навпаки, при різкому запаху часто в крові і сечі виявля ють невелику кількість алкоголю. Це залежить від швидкості настання смерті після прийому алкоголю. Наприклад, при швидкому настанні смерті після прийому великих доз алкоголю (стадія резорбції) запах його від трупа може бути незначним.
Серед інших ознак отруєння алкоголем, які виявляються при зовнішньому огляді трупа, можна назвати різку синюшність обличчя, набряк повік, морфологічну картину гострої смерті (інтенсивні синє-фіолетові трупні плями, субкон'юнктивальні крововиливи, слід сечо виділення і дефекації). При внутрішньому дослідженні відзначають пов-нокрів'я внутрішніх органів, набряк легенів, мозкових оболонок і мозку, наявність темної рідкої крові, дрібнокрапкові крововиливи під легеневою плеврою і епікардом. Часто спостерігається переповнення сечею сечового міхура.
Таким чином, діагностика смертельного отруєння алкоголем повинна базуватись на всебічній оцінці всіх даних, у першу чергу на результатах судово-хімічного дослідження. Звідси великого значення набуває правильне вилучення із трупа біологічних об'єктів, своєчасна доставка їх у лабораторію і кваліфіковане проведення аналізу.
Для судово-хімічного дослідження у таких випадках необхідно брати кров і сечу. Кров беруть із периферійних судин (стегнова, плечова вени) чи синусів твердої мозкової оболонки в кількості 5-10 мл. Недопустимо брати кров із серця. Це диктується тією обставиною, що алкоголь, який не всмок тався у шлунку, дифундує посмертно в навколишні органи і тканини. При цьому вміст алкоголю в крові серця може підвищуватися більше ніж на 2 %о, у тканині легенів — на 3 %о, в печінці — на 4 %о. Установлено, що в пери ферійних судинах і синусах твердої мозкової оболонки концентрація алкого лю за рахунок посмертної дифузії не підвищується. Сечу беруть із розрізаного сечового міхура піпеткою із гумовою грушею чи шприцом. Взяття крові повинно проводитись із дотриманням правил стерильності. Нестерильне взяття проб крові й сечі тягне за собою внесення в проби бактерій і грибків, які можуть викликати розклад чи новоутворення ал коголю.
Проби крові і сечі повинні зберігатися в герметичній посудині, запов неній рідиною до пробки, у зв'язку з тим, що етиловий спирт є леткою рідиною, він легко випаровується із недостатньо щільно закритої посудини чи частково поглинається шаром повітря, яке є в посудині між рівнем рідини і пробкою.
Додатково для дослідження на алкоголь можна брати вміст шлун ка, спинномозкову рідину, зсідки крові з ушкоджень із крововиливами, скловидне тіло, слинні залози, яєчки, яєчники, м'язи стегна, гомілки, плеча.
Із викладеного видно, що ставити діагноз гострого смертельного отруєння етиловим алкоголем тільки за вмістом його в крові й сечі не можна. Як і при всіх інших отруєннях, повинні бути детально про аналізовані:
попередні дані про обставини настання смерті і картина умирання;
морфологічні дані, які відзначені при секції трупа, гістологічному і гістохімічному дослідженнях;
результати судово-хімічного аналізу.
ТЕМА: СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА РЕЧОВИХ ДОКАЗІВ З ОБ'ЄКТАМИ БІОЛОГІЧНОГО ПОХОДЖЕННЯ
План лекції
1. Виявлення, оцінка, вилучення, пакування і надсилання на дослідження речових доказів біологічного походження.
2. Питання, які вирішуються при дослідженні крові, волосся, сперми та інших виділень організму людини.
1. Виявлення, оцінка, вилучення, пакування і надсилання на дослідження речових доказів біологічного походження
Виявлення речових доказів
Виявлення і оцінка слідів крові. При огляді місця події головне зав дання судового медика — знайти і правильно оцінити сліди крові, які для подальшого розслідування і, головним чином, при реконструкції злочину відіграють вирішальну роль.
Виявлення кров'яних плям і оцінка їх значення — справа лікаря, перш за все тому, що він на основі своїх знань і досвіду, зуміє зрозуміти важливість і значення кров'яних слідів, виходячи з їх форми, об'єму і розміщення, зуміє також розпізнати різні речовини і предмети, які можуть примішуватись до плями (наприклад, частини тканин головного мозку) і може щонайкраще встановити сліди крові там, де їх колір з різних причин змінився, що робить їх невпізнанними для спеціалістів.
При огляді місця події лікар повинен звертати увагу не тільки на ве ликі, кров'яні плями чи сліди, але й маленькі плями.
Для виявлення слідів крові вдаються до детального огляду як усіх предметів, які є на місці пригоди, так і одягу та тіл учасників події. Одяг повинен оглядатися не тільки із зовнішнього боку, але й із зворотного (з вивороту). У деяких випадках виявлення слідів крові не становить труд нощів, але інколи це важка і копітка робота, що залежить від багатьох причин. В одних випадках від моменту скоєння злочину пройшло багато часу і кров різко змінилась, в інших — кров на місці події (на тілі лю дини, її одязі чи інших предметах) піддалась змиванню. Перешкодити виявленню крові може і колір предмета, на якому розташовані її плями.
Якщо в перші хвилини утворення кров'яна пляма має червоний колір, то через кілька годин цей колір поступово губиться, пляма стає темно-червоною, а потім бурою. Через 2-3 дні пляма набуває червонувато-бурого забарвлення, а на 9—10 день червонуваті відтінки стають слабо помітними, все чіткіше починають виявлятися бурі відтінки. Через три тижні плями стають зовсім бурими, через два місяці вони набувають бруднувато-сірувато-бурого кольору, а через шість місяців мають колір буро-сірий чи сіро-бурий. При гнитті кров'яні плями стають зеленуватими і навіть зеленими. Ці зміни кольору кров'яних плям залежать від цілого ряду причин — впливу світла, вологи, повітря, температури і т. ін.
Завжди необхідно пам'ятати про прагнення злочинця знищити сліди крові на місці пригоди і на собі: одяг з плямами крові переться, підлога миється, перекрашуються стіни і т. ін. Тому при огляді тих чи інших речей слід особливу увагу звернути на такі місця, де сліди крові знищити важко, а саме: щілини підлоги, паркету, плінтуси, під якими можуть бути затьоки крові, оббивка м'яких меблів. Слід оглянути одяг підозрюваного, звертаючи особливу увагу на підкладку, шар вати, внутрішні поверхні кишень, вилоги рукавів, складки манжет штанів, шви, підошву взуття. Усі предмети, якими міг бути скоєний злочин, наприклад, ніж, сокира, молоток, повинні бути уважно розглянуті через лупу. Особливо важливо оглянути місце, де залізо прикріплено до дерев'яної ручки, оскільки там найчастіше присихають за лишки крові. Доцільно уважно оглянути руки підозрюваного, взяти на дослідження вміст із-під нігтів, зрізавши їх для цього. Оглядати потрібно й одяг потерпілого, відшукуючи сліди крові не тільки у місці ушкодження, але й на штанах, спідниці, туфлях і т. ін.
Якщо поранення чи убивство здійснено на відкритій місцевості, то за лежно від пористості грунту кров в одних випадках помітити легко, а в інших — складно, оскільки вона швидко всмоктується в землю. В окремих випадках до моменту прибуття слідчого кров у приміщеннях і на землі зни щується (засипається землею, піском, попелом і т. ін.). Слід звертати увагу на ганчірки, які використовувалися для замивання крові, відра, лопати, якими зчищалася земля і таке інше, а також необхідно шукати кров у кон кретних місцях, обережно знімаючи шари землі, піску чи попелу. У полі, саду, городі огляду повинні бути піддані листя рослин, трава, стовбури де рев, на яких інколи можна виявити сліди крові.
Якщо злочин скоєно в приміщенні і злочинець замазав руки кров'ю, він нерідко тут же миє їх, витирає першим, що попадає під руку предметом, наприклад, рушником, скатертиною. Оглянути також слід задні поверхні дзеркал, де інколи знаходять закривавлені відбитки пальців рук злочинця з добре вираженими капілярними лініями, ручки дверей, столи, шафи, руко мийники, мильниці.
При огляді місця пригоди і виявленні крові звертається увага на вели чину і форму слідів, з яких можна судити про механізм їх утворення і про обставини події.
Сліди крові можна розділити на такі види:
1. Плями від падіння крапель крові на горизонтальну поверхню, за ступенем зазубреності країв яких установлюють висоту падіння краплі крові. При падінні з висоти до одного метра плями мають круглу форму і рівні краї. По мірі збільшення висоти падіння (від 1 до 2 метрів) краї плям ста ють нерівними, зазубреними, від них відходять промені. При падінні з висо ти понад два метри крапля крові розбризкується, тому навколо головної плями будуть розміщуватися вторинні кров'яні бризки.
Коли крапля крові скочується з руки злочинця, який рухається, вона падає на землю не під прямим кутом, а під кутом, меншим 90°, і цей кут тим менший, гостріший, чим більша швидкість руху. В цьому випадку кров'яна пляма не має уже форми круга, а набуває форми овалу, довга вісь якого лежить у напрямку руху. Вторинні кров'яні бризки навколо головної плями також розміщуються овально, причому більша їх частина лежить у напрямку руху. Овальна форма плями і вторинних кров'яних бризок тим більше ви тягнута, чим гостріший кут падіння, чим більшою була швидкість руху зло чинця.
2. Плями від бризок чи від падіння крові на похилу площину набува ють форми знаку оклику, вузький кінець якого спрямований у бік падіння краплі. Кров'яні бризки мають місце в тих випадках, коли в результаті по ранення розрізані великі артерії, при різкому струсі закривавлених пред метів і зброї чи при повторних ударах тупим предметом, головним чином при ударах по закритих волоссям частинах голови. Характер і напрям роз бризкування крові залежить від сили і кута, під яким наноситься удар. При такому способі убивства злочинець буває сильно закривавлений, головним чином на передньому боці тіла.
При сильному розмасі тупим знаряддям у момент, коли злочинець держить зброю у верхній точці, можуть звільнитись декілька кров'яних кра пель, які потім попадають у вигляді бризок на злочинця. Тому при огляді підозрюваної особи завжди необхідно оглянути одяг з усіх боків.
Кров'яні бризки знаходять навколо трупа чи місця, де було нанесено поранення, часто на значній відстані. Вони бувають на стінках, меблях, підлозі, рідко — на стелі. На стелю кров'яні бризки попадають тоді, коли поранені великі судини на верхніх кінцівках, і поранений відмахується ру ками, як це буває, наприклад, при боротьбі.
Ширина і довжина бризок залежить від кута, під яким крапля крові упала на поверхню. Ні величина кров'яної краплі, ні висота, з якої вона упала, не відбиваються на формі бризки. Чим гостріший кут падіння, тим вужча і довгастіша кров'яна бризка.
3. Патьоки, які утворюються при попаданні і стіканні крові по похилій чи вертикальні поверхні (із рани на поверхні тіла і одягу). За напрямом патьоків крові можна судити про те, в якому положенні перебував по терпілий у момент нанесення ран, а також чи змінювалося положення тіла. Якщо будуть знайдені патьоки крові, які стікають у різних напрямках, чи такі, що схрещуються, це є доказом того, що положення тіла було змінено в агонії або одразу ж після смерті.
Патьоки крові інколи допомагають вирішити питання про послі довність поранень (за різними напрямками патьоків, які відходять від уш коджень).
За патьоками крові можна встановити, витекла кров при житті чи після смерті. Кров, яка витекла з рани при житті, згортається і міцно фіксується до країв рани та до шкіри. При посмертній кровотечі кров не згортається, а засихає, в цьому випадку кров'яні плями можна відокремити від шкіри. Практично це не має великого значення, адже на цій підставі не можна робити ніяких конкретних висновків, бо тяжко встановити і характе ризувати непомітну різницю в силі, яка необхідна для відділення крові, що засохла при житті, і крові, яка засохла після смерті. На міцність засихання крові впливає середовище (тепле і сухе, сире і вологе), а також якість шкіри (жирна і гладенька, суха і жорстка).
4. Помарки і мазки, які виникають при витиранні слідів крові ганчіркою, рушником і т. ін. При виявленні цих слідів 'можна тільки стверджувати те, що злочинець намагався знищити кров'яні сліди. Іншого значення ці плями, як правило, не мають. Робити з них якісь важливі для слідства висновки не можна. Вони повинні враховуватися при реконструкції злочину і при психологічній оцінці особи злочинця.
5. Сліди крові у вигляді відбитків пальців, долонь, підошов та інших предметів, які найчастіше можна знайти на стінах, дверях, умивальнику, підлозі і т. ін. Вони є важливими для слідства, тому в кожному випадку їх потрібно добросовісно і старанно досліджувати.
6. Плями, які просочили різні предмети. Досліди доказують не обхідність розшукувати кров'яні плями на ганчірках, які піддавались пран ню, чистці і т. ін., де макроскопічне не видно ніяких слідів крові. Вони мо жуть указати на місце, де знаходився поранений чи труп.
7. Калюжі крові свідчать про велику кровотечу незадовго до огляду. Кров'яну калюжу знаходять на землі, на підлозі, в постелі або на інших поверхнях, як правило, в безпосередній близькості від пораненої частини тіла, найчастіше під головою і навколо плеч. Форма кров'яної калюжі часто неправильна і буває з нерівною поверхнею. Величина її залежить, з одного боку, від властивостей і якості середовища, на якому калюжа утворилася (тверда непроникна чи дуже малопроникна підкладка — бетонна чи де рев'яна підлога; пориста і проникна підкладка — піщаний грунт), з другого боку, від кількості крові, яка витекла із рани. Визначити кількість крові, яка утворює кров'яну калюжу, дуже складно. При переміщуванні чи відсутності трупа на місці події калюжі крові нерідко вказують на місце поранення чи настання смерті.
8. «Замиті води», тобто сліди крові у воді та інших рідинах, якими кров замивалась. Досліди показують, що якщо кров розведена в чистій воді, то присутність її можна виявити в розведенні 1:512000; у воді, забрудненій милом, коли мило згорнулось — у розведенні 1:8000.
Виявлення слідів сперми. Плями сперми, які можуть залишитися на місці події при статевих злочинах (зґвалтуванні, розпусних діях, мужо лозтві), слід шукати на різних оточуючих предметах, на одязі й тілі по терпілих і підозрюваних, їхніх статевих органах.
При убивстві на сексуальному грунті необхідно оглянути місце, на якому лежав труп, головним чином, у ділянці під статевими органами, сіднвдями, а також між нижніми кінцівками. Справа в тому, що при убивстві на сексуальному грунті при спробі статевого акту або при спробі зґвалтування у злочинця часто спостерігається передчасний витік сперми, на зазначених вище місцях залишаються її плями, з цієї причини при огляді білизни чи одягу жінки необхідно звернути увагу на задню і внутрішню по верхню білизни.
Дослідження білизни, одягу, інших речей і предметів на наявність на них сперми проводиться не тільки при злочинах, але (порівняно рідко) і в цивільному процесі, головним чином для доведення невірності в справах про розлучення.
Виявлення слідів сперми на речових доказах є підчас складним зав данням, особливо якщо огляд проводився при недостатньому освітленні, для чого часто користуються лупою.
На світлих матеріалах плями сперми мають сіруватий чи жовтуватий колір, найбільш інтенсивний в периферійних частинах, краї їхні нерівні, на матеріалах темних тонів — білуватий колір. Тканина, яка просочена спер мою, на дотик цупка, ніби накрохмалена.
Якщо зґвалтування супроводжувалось порушенням цілості дівочої пліви, в плямах сперми можуть бути домішки крові, які фарбують таку пля му в червонуватий чи рожево-червоний колір.
На предметах з невсмоктуючою чи маловсмоктуючою поверхнею спер ма утворює білувато-сіруваті, інколи жовтуваті шкірочки.
На шкірі трупа плями сперми часто блищать, ніби вкриті лаком. Свіжі плями сперми мають специфічний запах.
Слід пам'ятати, що плями легко змиваються водою, стираються від дотику до них предметів і речей з жорсткою поверхнею. Тому при огляді й вимірюванні виявлених плям не слід доторкатись до них руками чи сантиметром.
При транспортуванні трупів у морг вони повинні бути загорнуті в чис те простирадло, а зверху виявлених на одязі плям з підозрою на сперму повинні бути обережно нашиті шматочки чистої білої гладкої тканини. Про шивка нитками шматочка тканини повинна проводитись на відстані 3-5 см від краю плями.
Виявлення волосся. Дослідження волосся як речових доказів може проводитись при вбивствах, автодорожних пригодах, крадіжках, статевих злочинах та ін.
При огляді місця пригоди (злочину) волосся може бути виявлене на різних предметах, а також на потерпілому і злочинці, при огляді трупа — на одязі, затиснутим у руці, в ділянці статевих органів жінки, наприклад, при зґвалтуванні, на статевому члені чоловіка після статевого акту чи спроби до такого, на знаряддях злочину (молотці, сокирі при ударах ними по го лові), на частинах автомобіля при наїзді і переїзді.
Велике значення має волосся при розслідуванні справ про крадіжки домашніх тварин.
У багатьох випадках виявлення волосся не викликає особливих труд нощів, але для цього вимагається велика акуратність і цілеспрямованість дій. При пошуку волосся необхідне гарне освітлення.
Усі виявлені на місці пригоди речові докази повинні бути зафіксовані. Вони детально описуються в протоколі з вказівкою на їхній характер, роз міщення, форму, колір, розміри, особливості країв, кількість, ступінь просочування, ущільнення матеріалу, наявність на поверхні шкірочок, нашарувань і т. ін. І тільки після цього приступають до вилучення речо вих доказів.
Вилучення і пакування речових доказів
При вилученні речових доказів слід дотримуватися загального і обов'язкового правила — кожний речовий доказ, кожен взятий зразок по винні бути упаковані окремо, опечатані, споряджені відповідним надписом.
Якщо на місці пригоди є калюжа рідкої крові, то кров слід набрати в пробірку і того ж дня відправити на дослідження. Коли це зробити немож ливо, то доцільніше намочити кінець бинта чи марлі кров'ю із калюжі, висуши ти її при кімнатній температурі, а потім, загорнувши в пакет, відправити в лабораторію. Для контролю реакції частину бинта необхідно залишити чистою.
Якщо плями крові чи сперми є на порівняно невеликих предметах (одязі, білизні, зброї чи ін.), ці предмети надсилають у лабораторію цілком із дотриманням необхідних заходів до збереження неушкодженими при транспортуванні. При огляді цих об'єктів у лабораторних умовах можна виявити сліди, які були не помічені раніше. Крім того, маючи цілий предмет, легше вирішувати питання про механізм утворення слідів, які цікавлять слідство.
Одяг з плямами крові необхідно упакувати таким чином, щоб при складанні його пляма із однієї частини не могла перейти на іншу, прокла даючи між плямою і чистою тканиною лист паперу.
Плями з меблів, стін, паркету та інших предметів можуть бути зняті різними способами. Плями крові, які містяться на стіні чи на недорогих меб лях, найкраще вирізати разом з куском штукатурки чи відокремити з ними частину предмета для надсилання в лабораторію. З поверхні полірованих меблів їх зіскоблюють скальпелем чи гострим ножем на підставлений чистий папір, який загортається за типом аптечного порошка. В інший пакет беруть зі скоб поліровки поряд з плямою (для контролю реакції). На кожному па кеті роблять відповідні надписи. Плями крові на вищезазначених предметах можна зняти на змочену водою марлю, яка потім висушується і надсилається в лабораторію.
Якщо сліди з підозрою на кров виявлені на снігу чи у воді (у відрі, тазу тощо), цим снігом чи водою просочують кусок марлі, який потім вису шують при кімнатній температурі, далеко від нагрівальних приладів, без доступу прямих сонячних променів.
Якщо схожі з кров'яними сліди є на землі, то забирають землю з цими слідами і землю із сусідніх ділянок для контролю. Вилучені кров'яні плями потрібно берегти від дії сонячних променів і тепла, оскільки під їх впливом плями можуть передчасно штучно постаріти.
В експерименті було встановлено, що якщо сонячне світло діє на кров'яну пляму 10 годин, то при цьому спостерігаються такі ж зміни, як і при дії дифузного освітлення протягом 10 днів чи сильно притушеного світла протягом 10 тижнів. У повній темряві кров може зберігати всі свої початкові властивості дуже довгий час.
Предмети, які надсилаються в лабораторію, слід пересилати в сухому стані, оскільки на вологих місцях кров і виділення швидко загнивають, що ускладнює чи навіть унеможливлює проведення'експертизи.
Волосся, знайдене на місці пригоди, вилучають пальцями чи пінцетом з гумовим наконечником. Вилучене волосся кладуть у конверти (волосся, знайдене в різних місяцях — у різні пакети), на яких зазначається, де воно було знайдене. Сургучна печатка на пакеті з волоссям не ставиться, щоб запобігти дії на нього гарячого сургучу; пакет прошивають ниткою, кінці якої скріплюють печаткою на бірці.
Перед надсиланням речових доказів на експертизу вилучені предмети повинні бути старанно упаковані і опечатані печаткою особи, яка веде розслідування, в присутності понятих, щоб запобігти можливості їх підміни чи втрати, а також з метою збереження на них знайдених при огляді слідів.
Надсилання на дослідження речових доказів
Разом з речовими доказами в судово-медичну лабораторію надси лається постанова органів дізнання чи слідства або визначення суду, де вик ладаються обставини справи, ставляться питання, які належить вирішувати, зазначається особа, яка призначається експертом у даній справі, чи заклад, де повинна бути проведена експертиза, а також перераховуються всі предме ти, які надсилаються на експертизу, показання обвинувачуваних і по терпілих про причини виникнення на їхніх речах тих чи інших слідів.
Крім постанови про призначення експертизи чи визначення суду, ра зом з речовими доказами в лабораторію надсилають такі документи: су провідний лист, в якому зазначається кому, що і для якої мети надсилається;
копія протоколу огляду місця події (речових доказів) чи речей потерпілого або обвинувачуваного; копія протоколу вилучення зразків, які подаються для порівняння; копія акту судово-медичного обстеження живої особи чи судово-медичного дослідження трупа, якщо обстеження чи дослідження про водилось. Якщо предмети надсилаються на повторну експертизу — копія акта первинної експертизи речових доказів.
Не запаковані, не опечатані чи з пошкодженнями упаковки речові до кази в лабораторію не приймаються.
При надходженні до лабораторії речові докази і документи до них реєструються в реєстраційному журналі, експертом старанно оглядається упаковка, перевіряється характер і цілісність упаковки і печаток, при цьому звертається увага на текст відбитка, а потім проводиться їхнє розпакування. У лабораторії при розкритті посилки повинні бути присутніми два працівники. Наявність речових доказів перевіряється за даними, які є в по станові про призначення експертизи. За відсутності тих чи інших предметів, а також при виявленні предметів, не згаданих у документах, складається акт, який підписується трьома працівниками лабораторії. Один екземпляр акта негайно надсилається закладу — відправникові речових доказів, другий — залишається в лабораторії.
Взяття зразків
Для порівняльного дослідження і висновків про можливість чи немож ливість походження речових доказів від певних осіб беруться і надсилаються в лабораторію разом з речовими доказами їхні зразки.
Зразки крові беруться в присутності слідчого судово-медичним експер том лабораторії чи іншим лікарем у процедурному відділенні поліклініки. В останньому випадку про взяття крові складається протокол, який підписує лікар, медсестра і слідчий.
Кров беруть із пальця чи вени ліктьового згину в кількості 2-3 мЛ. Якщо строк транспортування крові в лабораторію не перевищує 1-2 доби (у негарячу пору року), то її надсилають у рідкому вигляді в чистому фла коні з-під пеніциліну, щільно закривають поліетиленовою чи гумовою проб кою. На флакон наклеюється етикетка з зазначенням дати взяття крові і прізвища особи, у якої вона взята.
При більш тривалому строці транспортування кров спочатку висушу ють на тарілці, попередньо виливши її на чисту марлю, складену в чотири шари. Висушування проводять при кімнатній температурі. Після висихання крові марлю кладуть у конверт із зазначенням на ньому дати взяття крові й прізвища особи, у якої вона взята. У другий конверт кладуть чисту марлю від того ж куска для контролю.
Зразок крові з трупа береться під час розтину з порожнини серця чи великих судин.
При надсиланні на дослідження як речових доказів виділень організму в розпорядження експерта крім зразків крові подаються зразки слини. Сли на після полоскання рота збирається в пробірку в кількості 2-3 мл, центрифугується, надосадкова рідина виливається на марлю і висушується при кімнатній температурі. Зберігати рідку слину навіть у холодильнику не можна, оскільки це призводить до руйнування групових антигенів. Найкраще брати зразки слини безпосередньо в судово-медичній лабораторії.
Зразки сперми можуть бути отримані шляхом мастурбації чи масажу простати в умовах урологічного кабінету поліклініки чи лікарні.
Для взяття зразків волосся рекомендується обережно виривати його пальцями (у трупів) чи зрізати ножицями (у живих осіб) з передньої, серед ньої і бокової частин голови (лобної, тім'яної, потиличної, правої і лівої скроневих ділянок). У випадку потреби беруть у такий же спосіб волосся з бороди, вусів, бакенбардів, брів, лобка та ін. Зразки волосся в кількості 15-20 штук з кожної ділянки кладуть в окремі пакети чи пробірки і супровод жують надписом, що міститься в пакеті, звідки взяте волосся, ким і коли.
2. Питання, які вирішуються при дослідженні крові, волосся, сперми, слини та інших виділень організму людини
При дослідженні речових доказів із підозрою на наявність на них крові перед судово-медичним експертом можуть бути поставлені такі питан ня:
1. Чи є кров на об'єкті, який надсилається на дослідження?
2. Кому належить кров — людині чи тварині (при потребі встановлю ють, до якого виду тварин вона належить)?
3. Чи може кров (виходячи з груп крові) належати конкретній особі? Ці питання майже завжди цікавлять слідство і незмінне постають пе ред експертом-біологом. З урахуванням обставин справи судово-біологічна експертиза вирішує й інші питання:
1. Кому належить кров — чоловікові чи жінці?
2. Кров належить новонародженому чи дорослій людині?
3. Яке регіональне походження крові?
4. Яка давність утворення плям крові?
5. Яка кількість рідкої крові міститься в плямі?
6. Чи не належить кров вагітній жінці або породіллі? Крім цих питань можуть бути вирішені питання, які стосуються ме ханізму утворення слідів крові, для уточнення факту отруєння і характеру отрути (за станом гемоглобіну) тощо.
Для вирішення питання про наявність крові в плямах використовують кілька методів дослідження. На місці події при виявленні плям, які нагаду ють кров, можуть застосовуватись так звані попередні, орієнтовні проби на кров — проба з перекисом водню, бензидинова проба, проба хемілюмінес ценції люмінолу, які дозволяють виявити каталазні і пероксидазні власти вості крові. Ці проби неспецифічні. Вони дають позитивні реакції і з іншими речовинами біологічного походження, наприклад, з соками рослин, фруктів, дріжджами, хроном. Позитивний результат цих проб дозволяє тільки запідозрити наявність крові в плямі, але не стверджує цього. Тому, якщо на місці події плям з підозрою на кров мало, то доцільно ці попередні проби не проводити, а всі об'єкти надсилати для дослідження в лабораторію.
Попереднім є і дослідження плям, які нагадують кров, в ульт рафіолетових променях. Застосування цього методу дозволяє більш якісно провести огляд місця події, виявити погано розрізнювані сліди. З цією ме тою використовується кварцова лампа чи ультрафіолетовий освітлювач. В ультрафіолетових променях свіжі плями крові мають темно-коричневий колір і бархатистий вигляд, а старі — оранжево-червоний колір. Таке дослідження не справляє негативного впливу на сліди крові.
Доказовими методами встановлення крові, які застосовуються в лабо раторії, є спектральний метод дослідження, мікрокристалічні реакції, метод флуоресцентної мікроскопії, морфологічне дослідження. Вони засновані на виявленні гемоглобіну чи його дериватів (похідних), а також формених елементів крові.
Метод абсорбційної спектроскопії базується на властивості гемоглобіну і його похідних (гемохромоген, гематопорфірин) поглинати світові хвилі конкретної довжини і утворювати спектри поглинання. Таким чином, вияв лення спектра гемоглобіну чи одного з його похідних доводить наявність крові в плямі. Мікроспектральний метод виявлення крові специфічний, дуже чутливий, він дозволяє виявити кров у дуже малих кількостях.
За відсутності в лабораторії спектральних приборів (мікроспектро-скопа і спектроскопа прямого бачення) користуються мікрокристалічними реакціями (реакція Тейхмана — отримання кристалів солянокислого геміну, реакція Такаями — отримання кристалів гемохромогену), позитивний ре зультат яких є доказовим щодо присутності крові. Однак ці реакції за своєю чутливістю значно поступаються спектральному методу і тепер в лабора торіях майже не застосовуються.
Для дослідження замитих слідів і слідів крові, які піддались іншому зовнішньому впливу, застосовують метод флуоресцентної мікроскопії.
Якщо експертом установлена наявність крові в об'єкті, то слідчого, як правило, цікавить питання про те, походить ця кров від людини чи тварини, оскільки нерідко підозрювані пояснюють походження крові на їхньому одязі й предметах, які їм належать, тим, що на одяг чи ці предмети попала кров не людини, а якоїсь тварини.
Належність крові людині чи тварині (вид крові) встановлюється за допомогою реакції преципітації Чистовича-Уленгута. Ця реакція заснована на такому принципі: якщо в кров якій-небудь тварині, наприклад кролику, увести білок (антиген) іншої тварини, наприклад коня, то рідка частина крові (сироватка) кролика, в якій виробляються особливі речовини (антитіла), набуває здатності при взаємодії її з кров'ю коня утворювати оса док, який називається преципітатом (реакція між антигеном і антитілом). У реакції беруть участь два компоненти: витяжка з плями, яку слід дослідити, і преципітуюча сироватка. Випробовуючи витяжку з плями крові з різними сироватками, які здатні реагувати з білком людини, коня, собаки, свині, рогатої худоби, експерт установлює, з якою із уведених в реакцію сиро ваток утворюється преципітат, і таким чином вирішує питання про видо ву належність крові та якій саме тварині вона належить.
Реакція преципітації дуже чутлива і дозволяє відкривати видоспецифічний білок у плямах крові площею в кілька квадратних міліметрів. Результат реакції залежить не тільки від розмірів, інтенсивності плям крові й ступеня просочування матеріалу предмета-носія, але і від стану білків крові, головним чином їх розчинності. Слід пам'ятати, що видоспецифічні білки крові дуже чутливі до різних фізичних і хімічних дій, тому для успішного визначення виду крові в плямах на речових доказах необхідно правильно їх зберігати і пересилати в лабораторію. Так, неправильна термічна обробка предметів із слідами крові (висушування при високій температурі) призво дить до того, що білки крові переходять в нерозчинний стан, що перешкод жає встановленню їх виду, а пересилка вологого одягу із слідами крові — до її загнивання і денатурації білків. Багато хімічних речовин, які застосову ються в орієнтовних реакціях на наявність крові (бензидин, перекис вод ню, люмінал) також заважають подальшому встановленню її видової належності.
Якщо встановлено, що кров належить людині, то виясняють мож ливість її походження від конкретної особи. Для цього експерт здійснює індивідуалізацію крові. Відрізнити кров однієї людини від іншої можна на основі дослідження імунологічних і біохімічних особливостей. У першу чер гу визначають групу крові. Спочатку досліджують класичні групи крові (система АВО). За системою АВО кров ділиться на чотири групи. Перша група крові характеризується присутністю в еритроцитах антигену О і в сироватці антитіл а і р (Ооїр), друга група — антигена А і антитіла (З (Ар), третя група — антигена В і антитіла а (Ва), четверта група — антигенів А і В і відсутністю антитіл а і (З (АВ). Однак, якщо за цими групами крові не вдається диференціювати кров осіб, які проходять у справі, тобто коли вони належать до однієї групи, переходять до дослідження інших еритроцитарних, а також лейкоцитарних, сироваткових і ферментних систем. Природно, що чим більше буде досліджено ознак чи антигенів і властивостей крові, тим точнішою буде відповідь судово-медичного експерта. Різних сполучень всіх антигенів, які входять в ізосерологічні системи крові, може бути понад 300 000. Ймовірно, як передбачав ще О. О. Богомолець, що в міру розвитку науки групи крові уподібнюються дактилоскопічним узорам, і настане ера істинно індивідуальної діагностики крові.
Виіршення питання, кому належить кров — чоловікові чи жінці, інколи буває важливо для її індивідуалізації. Якщо групові антигени крові двох осіб, які проходять у справі, збігаються, а вони належать до осіб різної статі, то диференціювати цю кров можна на основі встановлення походження її від чоловіка чи жінки.
Статева диференціація крові проводиться шляхом виявлення різниці в будові ядер сегментоядерних лейкоцитів. Навіть у великій кількості в ядрах лейкоцитів виростів, які нагадують за формою барабанну паличку, ракетку, властива крові жінки. У крові чоловіків таких утворень немає або вони є в невеликій кількості. Належність крові чоловікові можна установити методом люмінесцентної мікроскопії, виявивши в ядрах лейкоцитів 7-хромосому.
У справах про дітовбивство, кримінальні аборти інколи виникає не обхідність диференціювати кров новонароджених від крові матері. Крові новонародженого на відміну від крові дорослих в плямах характерна велика стійкість гемоглобіну. Про це можна судити за зміною кольору крові після додавання до неї лугу чи за зміною спектрів поглинання.
До моменту пологів гемоглобін крові дитини на 70-80 % складається із фетального гемоглобіну (НЬР) і на 20-30 % — гемоглобіну дорослої людини (НЬА). З віком відбувається швидке зменшення вмісту в крові фетального гемоглобіну, кількість якого до кінця першого року життя дитини коливається в межах 1—4%, що відповідає крові дорослих людей. Тому цей метод дозволяє виявити в слідах (давність до 2-3 тижнів) кров плода, дитини до одного року і кров дорослої людини. Диференціювати, на приклад, кров дорослої людини від крові дитини 5-6 років цим методом не вдається.
Визначення регіонального походження крові проводиться шляхом ви явлення в ній додаткових включень, які властиві тому чи іншому органу, який був джерелом кровотечі. Наприклад, у плямах крові менструального походження можуть міститися клітини епітелію слизової оболонки матки, частинки калу гемороїдального походження, при легеневій кровотечі — клітини трахеї і бронхів чи мікрочастинки тканини легенів.
Визначення давності утворювання плям крові допомагає встановити чи виключити зв'язок кров'яних слідів з конкретною подією. Сьогодні для вирішення питання про давність утворення плям крові немає науково об грунтованих методів. Використовуються з цією метою гемоглобіновий метод, заснований на зміні властивостей гемоглобіну при старінні плям крові, і ферментний метод, заснований на зниженні активності ряду ферментів. Обидва вони складні щодо їх застосування на практиці, орієнтовні і тру домісткі.
Останнім часом давність слідів крові встановлюється шляхом виявлен ня в ній хлоридів срібла при зануренні плями крові в 1 %-ний розчин азот нокислого срібла. Однак і цей метод не є абсолютно достовірним, оскільки просочування плями хлоридами, як і розпад гемоглобіну та зниження актив ності ферментів, залежить не тільки від строку, який пройшов від моменту утворення плями, але й від різних зовнішніх впливів (температурних умов, вологи, сонячної радіації і т. ін.), які майже ніколи не можуть бути вра ховані.
У ряді випадків буває важливо встановити, яка кількість рідкої крові була необхідна для утворення виявлених на місці події плям. Таке питання виникає при підозрі, що знайдений труп — не на місці події. Тоді прово диться порівняння кількості втраченої крові, установленої експертом при розтині трупа, з кількістю крові, яка необхідна для утворення плям, виявле них на місці, де перебував труп. При різкій невідповідності цих даних мож на допустити, що ушкодження були нанесені в іншому місці, де і була кро вотеча, а потім труп був доставлений на те місце, де його знайшли.
Сьогодні судово-медична експертиза володіє методами, які дозволяють лише орієнтовно визначити кількість крові, яка утворила пляму. Це пов'язано з тим, що на результати впливають такі фактори, як характер і струк тура матеріалу, на якому утворились плями крові, ступінь його просочуван ня та ряд інших моментів.
Визначення кількості крові, яка вилилася, за утвореними нею слідами проводиться за сухим залишком крові з наступним перерахунком його у рідку кров. Такий залишок визначають шляхом порівняння ваги однакових за площею ділянок предмета із слідами крові з однакової за площею ділянкою предмета без слідів крові. Потім робиться перерахунок на всю площу плями, виходячи з того, що 1 л рідкої крові після висихання залишає 211 г сухого залишку.
При підозрі на отруєння кров'яними ядами (окисом вуглецю, бертоле товою сіллю, нітратами і т. ін.), які спричиняють утворення в крові карбок-си чи метгемоглобіну, останні визначаються спектральним і хімічним дослідженнями.
Належність крові вагітній жінці чи породіллі визначається за хоріонгонадотропним гормоном, який циркулює в крові і виділяється із се чею. Цей гормон виявляється в плямах крові і сечі за допомогою спермату-ричної реакції на жабах.
Дослідження крові здійснюється і в справах про спірне батьківство, спірне материнство і заміну дітей. Групові ознаки еритроцитарних, сиворо-точних і лейкоцитарних систем, а також ізоферменти успадковуються за визначеними правилами, і на основі їх дослідження експерт може вирішити питання про можливість походження дитини від конкретних батьків. У цьо му випадку досліджується антигенна характеристика крові як батьків, так і дитини. На основі законів генетики за відповідними таблицями ек сперт може вирішити питання про можливість походження дитини від даних батьків. При цьому мають на увазі, що у дитини можуть бути тільки ті антигени, які є у крові хоча б одного з батьків. Якщо ж дитина має який-небудь антиген, який відсутній у матері і батька (відповідника), то цей чоловік не є батьком даної дитини, і можливість його батьківства виключається. Чим більше різних систем крові буде досліджено, тим вшца ймовірність виключити відповідача, неправильно зазначеного як батька дитини (див. табл. 1).
Таблиця 1
|
Система крові |
Імовірність виключення, % |
Сумарна ймовірність виключення |
|
АБО |
16,8 |
16,8 |
|
ММ&і |
24,0 |
34,8 |
|
Резус |
28,0 |
54,5 |
|
Келл |
.3,8 |
56,2 |
|
Даффи |
5,0 |
58,4 |
|
Гаптоглобін |
17,8 |
65,8 |
|
Система НЬА |
27,0 |
75,0 |
Сьогодні експертиза спірного батьківства залишається все ж таки експертизою виключення, а не встановлення батьківства. Тільки в деяких випадках, коли дитина і передбачуваний батько мають в крові дуже рідкий антиген, який зустрічається, наприклад, один раз на кілька мільйонів ви падків, експерт має право твердити, що даний чоловік — батько дитини.
Експертиза спірного батьківства має ряд особливостей, які враховуються при її проведенні. Так, якщо дитині, матері чи передбачуваному бать кові переливали кров, то антигени перелитої крові деякий час можуть вик ривляти дійсну групу крові. У таких випадках необхідно проводити дослідження не раніше визначеного строку після гемотрансфузції, який залежить від кількості перелитої крові.
Слід враховувати і те, що вираженість групових антигенів деяких сис тем крові в перші місця життя дитини досить низька. Тому, щоб уникнути експертних помилок, такі дослідження повинні здійснюватись не раніше, ніж дитині виповниться півроку, а у випадках народження недоношеної дитини — і того більше.
Судово-медична експертиза волосся може вирішити ряд питань:
1. Чи є доставлені для дослідження об'єкти волоссям? Волосся відрізняється від різних волокон, ниток інших об'єктів тим, що має характерну будову. Це питання вирішується макро- і мікроскопічним дослідженням. У волосині розрізняють корінь — внутрішню частину, яка міститься в шкірі, і стрижень — зовнішню частину, розміщену над шкірою. Корінь — це волосяна цибулина, яка має складну будову. В стрижні воло сини розрізняють три шари: зовнішній (кутикула), середній (кірковий) і внутрішній (мозковий — серцевина). У кірковому шарі міститься різна для кожної людини кількість пігменту, яка надає волоссю різного кольору. На явність цих структурних елементів свідчить про те, що об'єкт є волоссям.
2. Належить волосся людині чи тварині?
Ознаки, які відрізняють волосся людини від волосся тварин, виявляються при мікроскопіюванні. Краї волосся людини рівні з дрібною зубчастістю, у волосся тварин вони нерівні з великими зубчиками, що пояс нюється розміщенням клітин кутикули. Кора волосини людини складає ос новну її масу, у тварин кора волосинки тонка, а основну її масу складає серцевина (мозкова речовина). Зерна пігменту у волоссі людини маленькі і не утворюють великих скупчень, які є у волоссі тварин. Розміщуються зерна пігменту у волоссі людини переважно у периферійній частині кіркового ша ру, а у волоссі тварин — у центральних ділянках кори волосини і нерівномірно по довжині стержня. Серцевина волосини людини складається із дрібних клітин, які щільно прилягають одна до одної, внаслідок чого структура її не виявляється. Клітини серцевини волосся тварин мають ви значену систему розміщення, між серцевиною і корою є повітреносні просто ри, що надає волосині характерної структури. У людини серцевина волоси ни, як правило, не перебільшує 1/3 його товщини (але не тонша 0,04 см). На протязі волосини вона може кілька разів перериватися і мати вигляд окремих острівків. Серцевина волосся тварин, як правило, має вигляд не правильного тяжа (за винятком кореня і верхівки) рівномірної товщини.
Визначення того, якій тварині належить волосся, базується на особли востях будови їхньої кутикули і серцевини, для чого волосся зрівнюють із зразками чи таблицями атласів волосся. Але визначити вид тварини, від якої взято волосся, вдається не завжди (приблизно в половині всіх експертиз). Для розрізнення волосся людини і тварини, крім морфологічних особливо стей будови волосини, застосовують і емісійний спектральний аналіз, який виявляє різний вміст деяких макро- і мікроелементів.
3. Визначення регіональної належності волосся.
Для цього досліджують довжину, форму, товщину, а також форму по перечного зрізу волосини. Форма поперечного зрізу волосини голови — кругла чи овальна; волосини вусів, бороди, бакенбардів та із ніздрів — нерідко трикутні чи багатокутні, а форма зрізу волосини лона чи проміжності — ниркоподібна. Має значення вигляд кінців волосся (периферійний кінець, ніколи не стрижених волосин голковидно сточений чи мітлоподібне розщеп лений), специфічні накладення на волосини та інші особливості.
4. Належність волосся чоловікові чи жінці.
Для цієї мети досліджують клітини волосяного влагалища з метою ви явлення тілець Барра (статевого хроматину). Виявлення великого проценту баропозитивних клітин свідчить про те, що волосся належить жінці. Відсутність чи виявлення таких клітин у невеликій кількості свідчить про належність волосся чоловікові. Для визначення статі запропоновано вивчен ня у волосинах деяких макро- і мікроелементів, що здійснюється хімічним, емісійним, спектральним, атомно-адсорбційним та іншими методами, а також за наявністю чи відсутністю особливих флуоресцуючих тілець, характерних для клітин чоловічої статі.
5. Інколи слідчому важливо встановити, випало волосся чи воно вир ване. Вирвані волосини можуть свідчити про боротьбу, самооборону чи про яке-небудь насилля.
Вирване волосся від такого, що випало, відрізняється в основному ста ном цибулини. Цибулина волосини, що випала, колбовидно-круглої форми, ороговіла, суха, з гладеньким краєм, без клітинних елементів 'і оболонок влагалища, на нижній поверхні немає заглибини для волосяного сосочка. Цибулина життєздатного (вирваного) волосся складається із життєдіяльних клітин, нижня поверхня її має заглибину для волосяного сосочка, частина цибулини може бути відсутня, на кореневій частині таких волосин виявля ються залишки влагалищних оболонок.
6. Чи є ушкодження та зміни волосся?
Характер предмета, який скоїв ушкодження волосся, і спосіб від ділення волосся визначають за особливостями пошкодженої ділянки. Безпо середньо після стрижки краї зрізу бувають гострими, з нерівностями, які від розчісування і тертя об одяг з часом загладжуються, що певною мірою вка зує на давність стрижки. При дії тупим предметом волосся часто має розши рені чи роздавлені кінці. Якщо волосина обірвана швидким рухом, то її обірваний кінець абсолютно рівний. Волосина, обірвана повільно, буває із ступенеподібним кінцем. Під впливом високої температури волосся змінює свій колір (світлішає, а потім рижіє), в ньому з'являються міхурці повітря, воно скручується. При температурі 260-300 °С волосся обвуглюється. При пострілах з близької відстані волосся навколо рани скручується, Змінює колір, на ньому відкладаються кіптява і порошинки. Штучне пофарбування розпізнається при мікроскопічному дослідженні волосся (фарба розміщується нерівномірно на поверхні волосся, кіркова частина не фарбується). За результатами емісійного спектрального дослідження часто можна встано вити не тільки те, що волосся фарбувалось, але й який фарбник був застосо ваний, оскільки у великій кількості наявний якийсь певний елемент, що відсутній або є в незначній кількості в непофарбованих волосинах. Від різнити знебарвлене волосся від природного світлого не завжди можливо. Вирішенню цього питання допомагає діазореакція: знебарвлене волосся фарбується діазореактивом у червоний колір, що не спостерігається при природ ному світлому волоссі. Гниття змінює колір волосся: темне стає червоно-каштановим, а світле — світло-каштановим.
7. Чи можливо встановити походження волосся від конкретної особи?
Схожість і можливе походження волосся, яке представлене як речові докази, від різних осіб, які проходять у справі, є найважливішим питанням для слідчих і судових органів. Для вирішення цього питання проводиться порівняння волосся, доставленого як речові докази, і зразків волосся, взятих у осіб, які проходять у справі. Оскільки порівняти можна волосся тільки з однакових частин тіла, відразу встановлюють регіональне походження во лосся — речових доказів, а потім беруть зразки з відповідних ділянок тіла в осіб, які проходять у справі. При вирішенні питання про можливість поход ження волосся від конкретної особи досліджуються такі ознаки, як його колір, форма, довжина, товщина, присутність і характер серцевини, особли вості периферійних і кореневих кінців, наявність пігменту, його колір, ха рактер та ін., а також визначення групової (за системою АВО) і в деяких випадках статевої належності.
Сучасні можливості визначення групової належності волосся великі. Спеціально розроблені для такого визначення високочутливі методи аб сорбції-елюції та змішаної аглютинації дозволяють виявити групові антигени в одній волосині чи навіть у її частині довжиною в 2—3 см.
Вміст групових антигенів системи АВО у волоссі не залежить від кате горії чи ступеня видільництва. Однак сила вираженості антигенів у волоссі людей різна. Вона відповідає силі вираженості групових антигенів у крові даної особи. Тому завжди оцінка результатів визначення групової належ ності досліджуваного волосся для вирішення питання про можливість його походження від конкретної особи проводиться з урахуванням вираженості його групових антигенів як у волоссі цієї людини, так і в крові даної особи. Тому завжди оцінка результатів визначення про можливість його походження від конкретної особи проводиться з урахуванням вира женості його групових антигенів як у волоссі цієї людини, так і в його крові.
Проводячи порівняльне дослідження, на основі сумарних характери стик установлюють несхожість волосся, а не тотожність, оскільки волосини з голови однієї людини можуть розрізнятись між собою, а волосся різних лю дей — мати однакові ознаки.
Якщо волосся, доставлене як речові докази, не схоже з волоссям кон кретної особи, то експерт у своїх висновках вправі зазначити, що дане во лосся не належать цій особі. У випадках протилежного результату дослідження експерт зазначає про можливість належності волосся кон кретній особі.
Із виділень людського організму як речові докази найчастіше досліджуються плями сперми, слини, поту і сечі. При судово-медичній ек спертизі зазначених виділень вирішуються два питання:
1. Чи являє собою досліджений об'єкт шукане (тобто сперму, слину, піт, сечу)?
2. Чи може виявлений об'єкт бути залишений конкретною особою (тобто визначення групової належності об'єкта)?
Виявлення плям сперми встановлюється за зовнішнім виглядом (про що говорилось раніше), дослідженням в ультрафіолетових променях (плями світяться голубувато-білим кольором), проведенням мікрокристалічних ре акцій (реакції Флоранса — отримання кристалів йодхоліну) чи реакції з картопляним соком.
Остаточно питання про наявність сперми вирішується мікроскопічним дослідженням і виявленням цілих сперматозоїдів, які мають характерну анатомічну будову (головку, шийку і хвостик). Виявлення в полі зору хоча б одного сперматозоїда свідчить про спермальне походження пл-ями. Для полегшення виявлення сперматозоїдів застосовують люмінісцентну мікроскопію.
У випадках азооспермії, коли встановити присутність сперми в плямі на основі виявлення сперматозоїдів неможливо, застосовуються інші методи досліджень, наприклад, дослідження ферментів лактатдегідрагенази чи ки слої фосфатази, виявлення особливих білків — холіну і сперміну — хроматографічним методом, виявлення відповідних мікроелементів (цинку) емісійно-спектральним дослідженням.
Якщо буде встановлено, що пляма утворена спермою, то необхідно ви значити, чи не залишена сперма підозрюваним. Для цього потрібно встано вити групу сперми за ізосерологічною системою АВО. Слід мати на увазі, що група сперми у чоловіків збігається з групою їх крові. Однак визначення групи сперми ще не дозволяє встановити індивідуальну належність сперми, оскільки багато чоловіків мають однакову групу сперми. Незбігання групи сперми, виявленої на місці події, з групою крові підозрюваного дозволяє експерту зробити висновок, що досліджувана сперма не належить цій особі.
При міркуванні про можливість походження сперми від конкретної особи слід мати на увазі ще одне явище — «видільництво». У більшості лю дей (80-85 %) антигени, які містяться в крові і визначають її групу, при сутні також у виділеннях (сперма, слина, піт). Ці люди належать до кате горії «видільників». Однак зустрічаються особи, у виділеннях яких відсутні чи містяться у невеликій кількості антигени, які присутні в них у крові, такі особи належать до категорії «невидільників» (15-20 %). Тому для вирішення питання про можливість походження сперми від конкретної особи потрібно встановити і категорію видільництва, для чого експерту подається не тільки кров, але й слина цієї ж особи.
Наприклад, у крові підозрюваної особи встановлена група крові А. У спермі на речових доказах також знайдено антиген А. На основі цих даних можна, здавалося б, передбачити, що ця сперма могла належати цій людині. Однак це можливо тільки в тому випадку, якщо особа належить до категорії «видільників». Якщо ж буде встановлено, що ця особа належить до категорії «невидільників», така можливість відсутня.
Сперма також досліджується при проведенні експертизи нездатності до запліднення, яка призначається при статевих злочинах, справах про розлу чення та в деяких інших випадках.
Здатність до запліднення встановлюється шляхом виявлення у спермі нормальних рухливих сперматозоїдів у достатній кількості.
Нездатність до запліднення може бути зумовлена відсутністю сперми (асперматизм, аспермія), наявністю сперми без сперматозоїдів (азоспермія), наявністю нерухливих (некроспермія) чи хворобливо змінених сперматозоїдів (астеноспермія), або ж незначною кількістю нормальних сперматозоїдів (олігоспермія).
Однак із судово-медичної точки зору наявність навіть одного нормаль ного рухливого сперматозоїда в еякуляті не дає підстави для твердження про повну нездатність до запліднення.
Сліди слини найчастіше бувають на недопалках цигарок і сигарет, по штових марках і конвертах, якщо вони заклеювались шляхом нанесення слини на шар клею клапана конверта. Слина може також бути на різних предметах, якщо є підозра що вони були використані як кляп (рушники та ін.).
Для встановлення наявності слини на тому чи іншому предметі його досліджують в ультрафіолетових променях. Плями слини світяться білу ватим кольором. Для доказу наявності слини проводять хімічну реакцію на птіалін (амілазу).
Для дослідження поту, як правило, використовують різні предмети одягу, а в деяких випадках — гребінці, знайдені на місці події та інше. Для встановлення слідів поту застосовується хімічна реакція на амінокислоту — серин.
Дослідження сечі проводиться при виявленні плям з підозрою на сечу. Доказ наявності сечі проводиться хімічною реакцією на креатинін.
Наявність плям калу, блювотних мас, меконія, сировидної змазки, навколоплідної рідини, лохій, молока і молозива визначається, головним чи ном, при мікроскопічному дослідженні і виявленні характерних для кожного об'єкта морфологічних елементів.
Крім встановлення наявності в об'єкті, що досліджується, того чи іншого виділення організму, в ньому можна знайти групові антигени і ви словити міркування про можливість походження виділення від конкретної особи з урахуванням явища «видільництва».
Із наведеного видно, що речові докази біологічного походження мо жуть мати дуже важливе значення при розслідуванні найрізноманітніших злочинів, і судово-медичний експерт, вирішуючи ті чи інші питання, може надати суттєву допомогу при їх розслідуванні.
ТЕМА: СУДОВО-МЕДИЧНА ЕКСПЕРТИЗА ПОТЕРПІЛИХ, ЗВИНУВАЧУВАНИХ ТА ІНШИХ ОСІБ
План лекції
1. Підстави, організація, особливості проведення і документація експертизи потерпілих, звинувачуваних та інших осіб.
2. Експертиза ступеня тяжкості тілесних ушкоджень.
3. Експертиза стану здоров'я, штучних хвороб та самоушкоджень.
4. Експертиза статевих станів.
5. Експертиза статевих злочинів.
1. Підстави, організація, особливості проведення і документація експертизи потерпілих, звинувачуваних та інших осіб
Судово-медичний огляд живих осіб — найбільш ранній і частий вид експертизи, який становить понад 80 % усієї роботи експерта. Ст.76 КПК України передбачає обов'язкове проведення експертизи живих осіб у випад ках: встановлення характеру і тяжкості тілесних ушкоджень; порушення статевої недоторканості; визначення віку.
Однак практика показує, що підстав для експертизи живих осіб значно більше, ніж їх передбачає закон.
Це такі підстави:
|
Підстави для експертизи |
Для визначення |
|
|
При хворобах та ушкодженнях |
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. |
Факту, характеру і тяжкості тілесних ушкоджень. % від стійкої утрати працездатності. Агравацій і дезагравацій при ушкодженнях і хворобах. Симуляції і дисимуляції при ушкодженнях і хворобах. Калічення членів і штучних хвороб. Рубців. Загального стану здоров'я. Зараження венеричними хворобами. |
|
Статеві стани |
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. |
Статевої зрілості. Статевої недоторканості. Продуктивної здатності. Вагітності. Пологів і абортів (недавніх і давніх). Спірного статевого стану (гермафродитизму). Спірного батьківства, материнства, заміни дітей. |
|
Статеві злочини |
1. 2. 3. 4. 5. |
Зґвалтування (насильницького статевого акту). Розпусних дій. Мужолозтва. Статевих зносин з особою, яка не досягла статевої зрілості. Зараження венеричними хворобами. |
|
3 інших приводів |
1. 2. 3. |
Віку. Тотожності особи (ідентифікації). Стану і ступеня сп'яніння. |
Обстеження живих осіб здійснюється, як правило, у відділах судово-медичної експертизи потерпілих, звинувачуваних та інших осіб чи в кабінетах судово-медичної експертизи в поліклініках загального типу. У деяких випадках експертиза може бути проведена в лікарнях (якщо по терпілий перебуває на стаціонарному лікуванні), інколи — в кабінеті слідчого, приміщенні міліції, в місцях позбавлення волі, в залі судового засідання, тобто в тих випадках, коли немає потреби використовувати спеціальне обладнання. Рідко вона може проводитись вдома у підексперт-ного, якщо за станом здоров'я особа не може з'явитися для обстеження. Таку експертизу, щоб уникнути можливих звинувачень експерта в неправильних чи незаконних діях, доцільно проводити в присутності представника судово-слідчих органів. Взагалі при проведенні експертизи має право бути при сутнім представник органу дізнання, слідства чи суду, за винятком випадків обстеження осіб іншої статі, пов'язаних з оголенням тіла.
Основою для проведення обстеження є подання працівників ОВС, а для проведення експертизи — постанова слідчого чи ухвала суду. В цих документах повинні бути викладені попередні дані про обставини справи, а також поставлені конкретні питання, на які очікується відповідь експерта.
Проведення експертизи з ініціативи адміністрації закладів і підпри ємств, юридичної консультації, громадських організацій і приватних осіб не допускається. Лише в особливих випадках, які вимагають термінового дослідження (наприклад, при зґвалтуванні), якщо своєчасне отримання по станови про проведення експертизи неможливе, судово-медичне обстеження потерпілих може, як виняток, проводитись за заявою потерпілих, їх закон них представників чи посадових осіб.
Перед проведенням експертизи необхідно обов'язково встановити особу за паспортом чи іншим документом з фотокарткою, який замінює паспорт. Це продиктовано тим, що на експертизу можуть приходити підставні особи. При відсутності документа особа посвідчується представником органу дізнання, слідства, про що робиться помітка у висновках експерта. У тих випадках, коли особа під експертного не може бути встановлена, він повинен бути сфотографований, а фотознімки повинні бути наклеєні на експертний документ чи його дублікат.
Експертизу осіб, які не досягли 16 років, слід проводити в присутності батьків, дорослих, які їх замінюють, чи вчителів.
Методика проведення експертизи визначається приводом, з якого вона проводиться, метою і завданнями експертизи. Природно, що кожний вид експертизи має своєї особливості. Поряд з цим можна відзначити ряд спільних елементів у методиці проведення експертизи, а саме:
ознайомлення з обставинами справи;
вивчення медичних документів, які подаються у вигляді оригіналів;
опитування підекспертного;
обстеження підекспертного;
проведення спеціальних досліджень;
складання експертного документа — висновків експерта або акта судо во-медичного обстеження.
Ці документи повинні повністю відбивати те, що було виявлено у підекспертного і давати науково обгрунтовані відповіді на поставлені питання. Бажано ілюструвати документи фотографіями, схемами, малюнками. Вони складаються у двох примірниках рідною мовою без вживання спеціальних медичних термінів, без марок, виправлень і скорочення слів. Висилаються за запитом органів розслідування чи суду, а копія залишається у експерта. На руки особі документи не видаються.
2. Експертиза ступеня тяжкості тілесних ушкоджень
Будь-який замах на життя і здоров'я громадян підлягає покаранню.
Експертиза ступеня тяжкості тілесних ушкоджень є одним з пошире них видів експертизи живих осіб. Питома вага її серед експертиз живих осіб сягає 90 %. Вона призначається в кожному випадку, якщо необхідно визна чити ступінь вини і міру покарання винного за нанесення тілесних ушкоджень.
Визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень проводиться згідно з Правилами судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних уш коджень. Відповідно до цих правил несмертельні тілесні ушкодження діляться на: тяжкі, середнього ступеня тяжкості, легкі з короткочасним роз ладом здоров'я чи незначною стійкою втратою працездатності і легкі, які не потягнули за собою короткочасного розладу здоров'я чи незначної стійкої втрати працездатності. Відповідно до КК України це ст. 101 (тяжкі), ст. 102 (середньої тяжкості) і ст. 106 (легкі тілесні ушкодження).
Визначаючи ступінь тяжкості тілесних ушкоджень, експерт не має права зазначати у висновках свого акту статтю КК, яка передбачає тяжкість покарання, оскільки юридична кваліфікація дії, передбаченої законом, про водиться органами розслідування чи суду з урахуванням інших об'єктивних і суб'єктивних факторів.
Тяжкі тілесні ушкодження. Виходячи із положень ст. 101 КК Ук раїни, ознаками тяжкого тілесного ушкодження є:
небезпечність для життя в момент заподіяння;
втрата якого-небудь органа чи втрата органом його функцій;
розлад здоров'я, поєднаний зі стійкою втратою працездатності не мен ше ніж на одну третину;
душевна хвороба;
переривання вагітності;
невиправне спотворення обличчя.
Небезпечними для життя є ушкодження, які самі по собі в момент на несення загрожують життю потерпілого чи при звичайному їх протіканні закінчуються смертю. Запобігання смертельному наслідку, що зумовлене наданням медичної допомоги, не повинно братись до уваги при визначенні небезпечності для життя ушкоджень. Загрозливий для життя стан, який роз вивається в клінічному перебігу ушкоджень, незалежно від проміжку часу, що минув після його заподіяння, повинен перебувати з ним у причинно-наслідковому зв'язку.
Відповідно до Правил небезпечними для життя е:
1. Проникаючі поранення черепа, у тому числі й без ушкоджень мозку.
2. Відкриті та закриті переломи кісток склепіння й основи черепа, за винятком переломів кісток скелета обличчя та ізольованої тріщини тільки зовнішньої пластинки склепіння черепа.
3. Забиття головного мозку тяжкого ступеня, як зі здавленням, так і без здавлення його; забиття головного мозку середньої тяжкості при наяв ності симптомів ураження стовбурної ділянки.
4. Епідуральний, субдуральний і субарахноїдальний внутрішньоче репний крововилив за наявності загрозливих для життя явищ — коли для ліквідації крововиливу необхідне і проводиться хірургічне втручання чи масивне терапевтичне лікування.
5. Проникаючі поранення хребта, в тому числі й без ушкодження спинного мозку та його оболонок.
6. Переломо-вивихи і переломи тіл чи обох дужок шийних хребців', а також односторонні переломи дужок І і II шийних хребців, а також перело ми зубовидного відростка II шийного хребця, в тому числі без порушення функцій спинного мозку.
7. Вивихи шийних хребців і їх підвивихи за наявності загрозливих для життя явищ.
8. Закриті ушкодження спинного мозку в шийному відділі.
9. Перелом чи переломо-вивих одного або кількох грудних чи попере кових хребців із порушенням функції спинного мозку або з наявністю клінічно встановленого шоку тяжкого ступеня.
10. Закриті ушкодження грудних, поперекових і крижових сегментів спинного мозку, які супроводжуються тяжким спінальним шоком чи пору шенням функції тазових органів.
11. Проникаючі поранення глотки, гортані, трахеї, головних бронхів, стравоходу.
12. Закриті переломи хрящів гортані і трахеї з розривом слизової обо лонки, які супроводжуються шоком тяжкого ступеня або розладом дихання чи іншими загрозливими для життя явищами.
13. Поранення грудної клітини, які проникають у плевральну порож нину, порожнину перикарду чи клітковину середостіння, в тому числі й без ушкодження внутрішніх органів.
14. Поранення живота, які проникають у порожнину черева, в тому числі й без ушкодження внутрішніх органів; відкриті поранення органів за-черевного простору (нирок, наднирників, підшлункової залози та ін.), про никаючі поранення сечового міхура, верхнього і середнього відділів прямої кишки, матки, яєчників, передміхурової залози.
15. Закриті ушкодження органів грудної і черевної порожнини, по рожнини тазу, а також органів зачеревної порожнини при наявності загрозливих для життя явищ.
16. Відкриті переломи діафізів довгих трубчастих кісток — плечової, стегнової, великогомілкової. Ступінь тяжкості відкритих переломів промене вої, ліктьової, малогомілкової кісток, закритих переломів кісток, відкритих, і закритих ушкоджень крупних суглобів встановлюється залежно від викли каної ними небезпеки для життя або за ознакою стійкої втрати працездат ності чи тривалого розладу здоров'я.
17. Переломи кісток таза, які супроводжуються шоком тяжкого ступе ня чи масивною крововтратою або розривом перетинчастої частини уретри.
18. Ушкодження великих кровоносних судин: аорти, сонної, під ключичної, пахової, плечової, підклубової, стегнової, підколінної артерій чи супроводжуючих їх вен. Ушкодження периферійних судин (голови, облич чя, шиї, передпліччя, кисті, гомілки, ступні) кваліфікуються залежно від викликаної ними конкретної небезпеки для життя (масивної крововтрати, шоку та ін.).
19. Ушкодження, які потягли за собою шок тяжкого ступеня, масивну крововтрату, кому, гостру ниркову чи печінкову недостатність, клінічно викликану жирову чи газову емболію.
20. Термічні опіки III—IV ступеня з площею ураження понад 15 % по верхні тіла, III ступеня — понад 20 %, II ступеня — понад ЗО %; а також опіки меншої площі, які супроводжуються шоком тяжкого ступеня; опіки дихальних шляхів, тепловий і сонячний удари за наявності загрозливих для життя явищ.
21. Отруєння речовинами будь-якого походження з переважанням як місцевої, так і загальної дії за наявності загрозливих для життя явищ.
22. Усі види механічної асфіксії, які супроводжуються вираженим комплексом загрожуючих життю явищ (розладом функції ЦНС, серцево-судинної і дихальної систем), якщо це встановлено об'єктивними даними.
23. Ушкодження від дії низької температури, променеві ушкодження та такі, що були отримані в умовах баротравми — все за наявності загрозли вих для життя явищ.
Втрата якого-небудь органа чи втрата органом його функції.
Втрата зору — повна стійка сліпота на обидва ока чи такий стан, коли є зниження зору по підрахунку пальців на відстані двох метрів і менше (гострота зору на обидва ока 0,04 і нижче).
Утрата зору на одне око тягне стійку втрату працездатності більш як на 1/3 (на 35 %) і за цією ознакою відноситься до тяжких тілесних ушкод жень.
Ушкодження сліпого ока, яке призвело до його вилучення, оцінюється залежно від тривалості розладу здоров'я.
Втрата слуху — повна стійка глухота на обидва вуха чи такий необо ротний стан, коли потерпілий не чує розмовної мови на відстані 3-5 см від вушної раковини.
Утрата слуху на одне вухо тягне за собою стійку втрату працездат ності менше ніж на 1/3 (на 15 %) і за цією ознакою відноситься до ушкод жень середнього ступеня тяжкості.
Втрата язика (мовлення) — втрата здатності висловлювати свої думки членороздільними звуками, зрозумілими для оточуючих. Вона може насту пити в результаті контузії, яка потягла за собою повну німоту і т. ін.
Втрата руки чи ноги — це анатомічна втрата руки чи ноги або втрата ними функцій (параліч або інший стан, який виключає їхню діяльність).
Під анатомічною втратою руки чи ноги слід розуміти як відокремлення від тулуба всієї руки чи ноги, так і їхню ампутацію на рівні не нижче ліктьового чи колінного суглобів. Усі інші випадки повинні розглядатися як втрата частини кінцівки і оцінюватися за ознакою стійкої втрати працездат ності.
Втрата репродуктивної здатності — втрата здатності до злягання, запліднення, зачаття і народження дітей. Втрата продуктивної здатності прирівнюється до втрати органа.
При ушкодженні, якого-небудь органа чи його частини, функція якого була втрачена раніше (до травми), ступінь тяжкості ушкодження встанов люється за ознакою фактично викликаної тривалості розладу здоров'я.
Розлад здоров'я, пов'язаний зі стійкою втратою працездатності не менше ніж на одну третину (не менше 33 %).
Необхідність визначення процента втрати працездатності виникає, як правило, в цивільному процесі при визначенні розмірів цивільного позову, який з'являється у зв'язку з заподіяним каліцтвом.
Каліцтво і, як наслідок, інвалідність, можуть виникнути у зв'язку з травмою, отриманою в результаті нещасного випадку на виробництві чи в іншому місці під час виконання службових обов'язків. У таких випадках і виникає необхідність у встановленні втрати працездатності, яка визначається МСЕК (медико-соціальними експертними комісіями). Але при визначенні розмірів позову суд інколи вимагає встановлення не тільки групи інвалідності, а, головним чином, процента втрати працездатності, як загальної, так і про фесійної, що визначається судово-медичною експертизою (комісійна).
Загальна працездатність — здатність до некваліфікованої праці та самообслуговування. Некваліфікована праця — суспільнокорисна праця, яка не потребує спеціального навчання. Самообслуговування — задово лення людиною своїх побутових потреб (одягання, умивання, приготу вання їжі і т. ін.).
Ступінь стійкої втрати працездатності при ушкодженнях встанов люється після визначеного наслідку на основі об'єктивних даних з ураху ванням документів, якими керуються у своїй роботі МСЕК.
У дітей стійка втрата загальної працездатності визначається, виходячи із загальних положень, тобто за тими ж самими правилами, що і в дорослих.
У інвалідів стійка втрата працездатності встановлюється як у практич но здорових людей, незалежно від інвалідності та її групи.
Душевна хвороба. Під душевною хворобою належить розуміти психічне захворювання. Сюди не відносяться пов'язані з ушкодженням реак тивні стани (психози, неврози). Ушкодження кваліфікується як тяжке тоді, коли воно потягло за собою психічне захворювання незалежно від часу його протікання і ступеня виліковності. Ступінь тяжкості ушкодження, що вик ликало реактивний стан нервової системи, визначається за ознакою трива лості розладу здоров'я.
Діагноз психічного захворювання і причинно-наслідковий зв'язок між ушкодженням і психічним захворюванням, що розвинулось, встановлюється судово-психіатричною експертизою. Ступінь тяжкості такого тілесного уш кодження визначається судово-медичним експертом з урахуванням висновків цієї експертизи.
Переривання вагітності. Ушкодження кваліфікується як тяжке неза лежно від строку вагітності, якщо переривання її є наслідком заподіяних ушкоджень. Експертиза проводиться комісійне, з участю спеціаліста акуше ра-гінеколога. Комісія повинна встановити: а) наявність і характер травми;
б) факт переривання вагітності; в) прямий причинний зв'язок між травмою і перериванням вагітності (необхідно виключити можливість викидня в ре зультаті індивідуальних особливостей і хворобливого стану організму, вжи вання будь-яких лікарських речовин, втручання в порожнину матки).
Для встановлення зв'язку переривання вагітності з травмою судово-медичний експерт повинен зібрати анамнез зі слів жінки, оглянути її, а потім надіслати вимогу на оригінали медичних документів із жіночої консультації, лікувальних і пологових закладів, куди вона зверталась до нинішньої вагітності та під час вагітності, до і після травми.
Причиною мимовільного переривання вагітності може бути недорозви ток матки, запалювальні захворювання матки і придатків, звичний викидень (як наслідок попередніх багаторазових абортів, перенесених у період вагітності інфекційних, ендокринних захворювань, резус-конфлікту, токси-коплазмозу).
Переривання вагітності в першу її половину у здорової жінки від травми практично неможливе (особливо до 10-тижневого строку, коли матка міститься в порожнині таза і надійно захищена від зовнішніх механічних впливів). Більш імовірна можливість переривання вагітності від значної травми у другій половині вагітності, коли від здавлення живота, сильного удару в живіт чи в ділянку статевих органів, від різкого падіння на сідниці можливий розрив навколоплідного міхура чи відшарування плаценти з на ступним достроковим перериванням вагітності. Якщо розрив навко лоплідного міхура чи відшарування плаценти з відходженням навко лоплідних вод чи з маточною кровотечею виникли одразу ж чи незадовго після травми у жінки з необтяженим акушерським анамнезом (здорової жінки), експерт має підстави для встановлення прямого зв'язку між травмою і перериванням вагітності.
Але слід мати на увазі, що переривання вагітності частіше відбувається не в результаті травми, а в результаті перенесених захворювань чи інди відуальних особливостей організму вагітної. До індивідуальних особливостей організму, які можуть сприяти перериванню вагітності, слід віднести: недо розвиток матки, багаторазові аборти в минулому, запалювальні захворюван ня матки і придатків, резус-несумісність крові матері і плода, неправильне положення матки, токсикози вагітності.
До захворювань, які можуть призвести до переривання вагітності, відносяться перш за все гострі і хронічні інфекційні захворювання жінки (грип, тиф, скарлатина, бруцельоз), токсоплазмоз, малярія, сифіліс, хворо ба Боткіна, туберкульоз, хронічний неврит та ін.).
До переривання вагітності можуть призводити хронічні інтоксикації, захворювання ендокринної системи (зоб, діабет), серцево-судинні захворю вання (гіпертонічна хвороба, органічні захворювання серця), захворювання крові (лейкози), пухлини матки і придатків, кісти.
Невиправне спотворення обличчя. Для кваліфікації ушкодження як тяжкого за даною ознакою необхідно встановити три моменти: 1) ушкоджен ня повинно розміщуватися на обличчі чи у верхніх відділах передньо-бокових поверхонь шиї; 2) бути невиправним; 3) спотворювати обличчя.
Перші два питання вирішуються судово-медичним експертом, третє — судово-слідчими органами (судом, інколи — слідчим).
При проведенні експертизи експерт повинен не тільки встановити ха рактер і ступінь тяжкості самого ушкодження за загальними критеріями (розлад здоров'я, стійка втрата працездатності), але і вказати на виправність чи невиправність його
Під виправністю розуміється значне зменшення вираженості патологічних змін (рубця, деформацій, порушень міміки тощо) з часом чи під дією нехірургічних засобів (впливом терапевтичних процедур). При не обхідності застосування операційного втручання (проведення косметичної операції) для ліквідації наслідків ушкоджень обличчя ушкодження вва жається невиправним.
Якщо залишкові явища травми обличчя є невиправними, і слідчим чи судом вони визнані як такі, що спотворюють обличчя, то ушкодження оцінюється експертом як тяжке.
Способи заподіяння тяжкого тілесного ушкодження. Мучення (муки) — це навмисне заподіяння страждань шляхом тривалого позбавлення людини їжі, пиття чи тепла або поміщення чи залишення жертви у шкідливих для здоров'я умовах та інші подібні дії.
Катування (мордування) — це навмисні дії, що пов'язані із за подіянням багаторазового, тривалого й особливого болю: щипання, шма гання, нанесення великої кількості ушкоджень тупими і гострими предметами, припалювання тіла розпеченими предметами чи обварю вання гарячою рідиною, введення в піднігтьові ложа гострих предметів і т. ін.
Судово-медичний експерт не вирішує питання про виникнення ушкод ження в результаті мучень чи катувань, тому що це не входить до його компетенції, але він повинен встановити: а) наявність, характер, ло калізацію, кількість ушкоджень; б) різницю в давності нанесення уш коджень (одночасність чи різночасність); в) знаряддя, якими заподіяні ушкодження, механізм їх дії, а також ступінь тяжкості ушкоджень. При наявності даних необхідно зазначити, що нанесення конкретних ушкод жень пов'язане із заподіянням багаторазового, тривалого чи особливого болю.
Середнього ступеня тяжкості тілесні ушкодження. Це ушкодження, які не є небезпечними для життя і не заподіяли наслідків, передбачених ст. 101 КК України, але які викликали тривалий розлад здоров'я чи стійку втрату працездатності менше ніж на одну третину.
Під розладом здоров'я слід розуміти хворобливий стан організму, три валість якого визначається строком повного загоювання ушкоджень, тобто відновленням анатомічної цілісності і ліквідацією функціональних пору шень. Тривалим вважається розлад здоров'я на строк понад три тижні (більше як 21 день).
Під стійкою втратою працездатності менш як на одну третину слід ро зуміти втрату загальної працездатності від 10 до 33 %.
Легкі тілесні ушкодження. До легких тілесних ушкоджень, які спри чинили короткочасний розлад здоров'я чи незначну стійку втрату працездат ності, відносяться ушкодження, які викликали короткочасний розлад здо ров'я тривалістю понад шість днів, але не більше як три тижні (21 день), чи незначну стійку втрату загальної працездатності до 10 %.
До легких тілесних ушкоджень, які не спричинили короткочасного розладу здоров'я чи незначної стійкої втрати працездатності, відносяться ушкодження з незначними швидкоминущими наслідками, які продовжували ся не більш як шість днів.
3. Експертиза стану здоров'я, штучних хвороб та самоушкоджень
Визначення стану здоров'я в судово-медичній практиці, як правило, проводиться у таких випадках:
1. При неявці особи за викликом слідчого чи суду, чи при відмові давати показання через хворобу або пред'явлення у зв'язку з цим медич ного документа про захворювання, який викликає сумнів у його дос товірності.
2. В ув'язненого, який відмовляється працювати, при наявності скарг на стан здоров'я.
3. При відстрочці виконання вироку про засудження особи до позбав лення волі, виправно-трудових робіт чи інших мір покарання з приводу важкої хвороби до її вилікування, а також при вагітності і після пологів.
4. При ухиленні від чергового призову на дійсну військову службу і при ухиленні військовослужбовців від служби.
5. При визначенні потреби в санаторно-курортному лікуванні, посиле ному харчуванні при порушенні позовів у цивільному процесі.
У зв'язку з особистою складністю експертиза стану здоров'я дуже час то проводиться комісійне, з залученням висококваліфікованих лікарів-клініцистів відповідних спеціальностей, а при необхідності клінічного обсте ження особу поміщають у стаціонар.
При проведенні експертизи чи лікарська комісія можуть зіткнутися з різними видами обману з боку особи, яку оглядають щодо стану її здоров'я. Розрізняють такі види обману: симуляція хвороби, агравація, дисимуляція, штучні хвороби і калічення членів.
Симуляція хвороб. Симуляція — це показ, видання неіснуючої хворо би. Симулянти — це здорові люди, які без шкоди для організму різними способами і прийомами прагнуть відтворити хворобу, її суб'єктивні і об'єктивні симптоми чи частину і тих, і інших.
Природно, що навіть найдосвідченіший симулянт не може відтворити хворобу в цілому.
1- Підвищення температури — непомітне постукування нігтем пальця по кінчику термометра, натирання пахви перцем, сіллю, часником, бодягою.
2. Відтворення блювоти прийомом блювотних речовин чи подразнен ням м'якого піднебіння, інколи напругою психіки.
3. Кровотеча — до виділень додають свою кров з попередньо нанесе них малопомітних ушкоджень чи кров тварини, іноді який-небудь фарбник.
4. Патологічні властивості сечі — додають у сечу кров, цукор, куря чий білок, інколи замість своєї сечі на аналіз здають сечу хворого.
5. Жовтуха — прийомом акрихіну.
6. Симуляція захворювань серця — для підвищення артеріального тиску, викликання прискореного серцебиття п'ють міцний чай, каву, прий мають кофеїн, ефедрин, випалюють 2-3 пачки цигарок за день.
7. Захворювання легенів — туберкульоз (додають у мокроту кров із десни, замінюють мокроту мокротою туберкульозного хворого); гостре запа лення легенів — вдихають речовини, які подразнюють дихальні шляхи.
Ознаки викриття симулянтів:
1. Нестабільний анамнез захворювання — при повторних бесідах лікаря з пацієнтом останній вказує різний час появи ознак хвороби, різні причини її розвитку; скарги його часто стереотипні чи невизначені.
2. При лікарському обстеженні — відсутність важливих, важко відтворюваних ознак хвороби, суперечності між скаргами і об'єктивними ознаками, «неправильне протікання хвороби».
3. Симулянт прагне здаватися більш тяжкохворим, ніж це буває при дійсній, відтворюваній ним хворобі. У цій ситуації дуже доречна приказка:
«Симулянт гірше бачить, ніж сліпий, гірше чує, ніж глухий, кульгає сильніше, ніж кривий».
4. Тактика симулянта — наполегливість, настирність, прагнення отри мати звільнення від роботи.
5. Скарги на неефективність лікування, вимагання до себе підвищеної уваги.
6. Раптове виздоровлення — якщо втратив надію на успішне завер шення обману.
Агравація — перебільшення проявів хвороби чи травми, яка є в дійсності. Агравант завжди хворий чоловік, але переслідує конкретні корис ливі цілі.
Дисимуляція — приховування наявної хвороби. Здійснюється з ко рисливою метою: при вступі до навчального закладу, при влаштуванні на роботу з підвищеними вимогами.
Штучні хвороби — різного роду самоушкодження (фізичні і хімічні), які заподіюються з метою отримання яких-небудь вигод і привілеїв чи відхилення від несення цивільної чи військової служби. Нерідко вони набу вають тяжкого, тривалого характеру і вимагають лікування.
Найчастіше викликають такі штучні хвороби:
1. Дерматити — можуть бути механічного походження (розчісування, тертя шкіри), хімічного (примочки розчинів кислот, лугів, гасу, соку дурма ну, махорки), термічного (опіки сонячними променями чи штучними джере лами тепла).
2. Виразки — прибинтовування до шкіри вареної картоплі, мокрого пічного попелу, обливання шкіри кислотою і лугами, втирання отруйних рослин — лютику, тютюну.
3. Абсцеси і флегмони — уведення під шкіру інфекції (прошивання тканин ниткою, яка промочена слиною, зубним нальотом, калом) або хімічних речовин (солі, мила, гасу, скипидару, кислот, лугів).
4. Набряки — перетягування кінцівок бинтом чи тривале постукування тупим предметом.
5. Пухлини — уведення під шкіру відносно нешкідливих речовин, але які практично не розсмоктуються (парафін, стеарин, вазелін).
6. Випадання прямої кишки — шляхом уведення в неї мішечка з сухим горохом, який набухає і мішечок за тасьму із силою висмикують, витягуючи за собою слизову оболонку.
7. Грижі — пальцевим розширенням пахового кільця з наступним сильним натужуванням, кашлем, підняттям важкого тягаря.
8. Хвороби очей (кон'юнктивіти, кератити, панофтальміти) — викли каються механічними (натирання очей рукою, тканиною, уведення в щілину ока пилу, піску, дрібно наструганого волосся), хімічними (уведеннями солі, кислот, лугів), променевими (довгий час дивитися на сонце, полум'я вольтової дуги), токсично-алергічними (уведенням в щілину ока квіткового пилку тощо) засобами.
9. Хвороби органу слуху — уведення в зовнішній слуховий отвір по-сторонніх тіл (дріт, цвях, голка) чи проколюванням барабанної перетинки.
10. Терапевтичні захворювання — тяжкий розлитий бронхіт (вдихання цукрової пудри), гостра діарея (прийом послабляючих речовин чи мила).
11. Венеричні захворювання — виразка статевого члена (припікання статевого члена цигаркою, яка горить, розжареною монетою), що видається за первинний сифіліс; гонорейний уретрит (уведення в сечовидільний канал кусочків мила).
Калічення членів — навмисне заподіювання самому собі чи за домо вленістю з іншою особою якого-небудь ушкодження з корисливою метою (інсценування пограбування, при симуляціях замаху на убивство чи само губство, симуляція квартирних і сімейних сварок, у застрахованих осіб — для отримання допомоги, у засуджених і військовозобов'язаних).
При каліченні найчастіше страждають верхні і нижні кінцівки від дії гострої, тупої чи вогнепальної зброї, низької чи високої температури.
Особливостями судово-медичної експертизи штучних хвороб і калічення членів є:
1. Опитування особи — виясняють коли, де, чим і за яких обставин було отримане ушкодження, хто це бачив, чув, де утримується знаряддя (зброя), що робив потерпілий після отримання ушкодження, як швидко і куди звертався за допомогою.
2. Огляд потерпілого — детальний опис усіх ознак хвороби, виявлених ушкоджень і змін.
3. Дослідження речових доказів — огляд, опис, фотографування одягу і взуття зі слідами ушкоджень, знарядь, відрубаних пальців, вирізаних країв ран, різних прокладок при вогнепальних пораненнях.
4. Огляд місця події.
5- Проведення слідчого експерименту з фотографуванням основних йо го етапів. Інколи проводиться кінозйомка.
4. Експертиза статевих станів
Експертизи статевих станів і при статевих злочинах належать до най складніших і найвідповідальніших, вони нерідко проводяться комісійне, з участю гінекологів, урологів, ендокринологів та інших спеціалістів. Порядок і методика проведення експертизи повинні відповідати існуючим офіційним документам, які регламентують цей вид діяльності судового медика — Пра вилам судово-медичної акушерсько-гінекологічної експертизи, Правилам судово-медичної експертизи статевих станів у чоловіків та іншим інструктивно-методичним документам.
Експертиза статевої зрілості. Ст. 120 КК України говорить: «Статеві зносини з особою, яка не досягла статевої зрілості, караються позбавленням волі на строк до 8 років». Злочин полягає у добровільному статевому акті чоловіка чи жінки з особою протилежної статі, яка не досягла статевої зрілості. Такий статевий акт може мати місце і в результаті фактичного шлюбу.
Статева зрілість — це такий фізіологічний стан організму (такий ступінь розвитку), при якому статеве життя є фізіологічне нормальною функцією, не викликає розладу здоров'я і не наносить шкоди подальшому розвиткові організму.
У чоловіків настання статевої зрілості пов'язане зі здатністю до стате вих зносин і до запліднення.
При визначенні досягнення (чи недосягнення) статевої зрілості у підлітків чоловічої статі відзначають достатність загального фізичного роз витку, стан зовнішніх статевих органів, наявність функціонування статевих залоз. Уточнюють анамнестичні дані: хвороби і травми ЦНС, статевих ор ганів, органів внутрішньої секреції, виснажливих і інфекційних захворю вань, час появи полюцій і їх характер, заняття онанізмом, початок і харак тер статевого життя, шкідливі звички (алкоголь, куріння). При об'єктивному обстеженні звертають увагу на овол осіння на обличчі, тембр голоеу, оглядають зуби, міряють зріст, окружність грудної клітини, досліджують статевий член, мошонку, яєчки, передміхурову залозу, сім'яні міхурці. У ряді випадків необхідно використовувати додаткові дослідження. Про досягнення статевої зрілості у чоловіків можна судити на основі аналізу сукупності даних загального розвитку, вираженості вторинних статевих оз нак, ступеня розвитку зовнішніх і внутрішніх статевих органів.
Статева зрілість жінок полягає в остаточному сформуванні їхнього ор ганізму до виконання функції материнства. Це здатність до статевих зля гань, зачаття, виношування плода, нормального дітородіння, вигодовування.
Приводом для встановлення статевої зрілості є зґвалтування, пору шення статевої недоторканості осіб, які не досягли статевої зрілості, розпусні дії з малолітніми.
При експертизі з приводу статевої зрілості жінок необхідно враховува ти сукупність таких ознак готовності організму до виконання функції мате ринства: загальний розвиток організму; здатність до статевого акту; здатність до зачаття; здатність до виношування плода; здатність до розродження;
здатність до вигодовування.
Кожна з цих ознак окремо не є вирішальною, тільки сукупність їх дає можливість судово-медичному експерту правильно відповісти на питання про статеву зрілість.
У жінок здатність до статевого акту та зачаття може наступити і до досягнення статевої зрілості.
Особи до 14-річного віку вважаються такими, що не досягли статевої зрілості. Питання про досягнення чи недосягнення статевої зрілості визна чається в межах 14—17 років.
Встановлення статевої зрілості є однією із складних судово-медичних експертиз. Трудність зумовлена тим, що процес статевого визрівання про довжується кілька (3-6) років. Одні ознаки статевої зрілості з'являються раніше, інші — пізніше. Інколи обстеження проводиться через значний час після початку статевого життя, що ускладнює експертизу.
Загальний розвиток організму визначається за такими антропометрич ними показниками: зріст стоячи — не менше як 150 см, сидячи — 80 см, окружність грудної клітини в спокійному стані — 78-80 см, при видиху — 73—76 см, окружність плеча в середній третині — 30—31 см, окружність гомілки — 40-41 см, окружність голови — 55 см, ширина плеч — 40-42 см, маса тіла — 45-50 кг.
Здатність до злягання можлива при правильному і достатньому роз виткові зовнішніх статевих органів і особливо піхви, яка допускає введення в неї статевого члена дорослого чоловіка.
Здатність до зачаття виникає після появи овуляції, а її пов'язують з настанням правильного циклу менструацій. Строки появи менструацій досить різноманітні і залежать від соціально-побутових умов, харчування, клімату, національних та індивідуальних особливостей. Як правило, менструації з'являються в період від 10 до 15 років.
Здатність до виношування плода залежить від розвитку внутрішніх статевих органів і зумовлена правильною будовою матки та її величиною. У нормі при досягненні статевої зрілості тіло матки становить 2/3 її загальної довжини, а шийка — 1/3, причому форма шийки матки циліндрична.
Здатність до дітородіння визначається розмірами матки і таза. Таз по винен бути містким і правильно сформованим. Мінімальні розміри таза:
відстань між вертелами — 29 см, гребенями — 26 см, остями — 23 см, зовнішня кон'югата — 18 см.
Експертиза статі.
Приводи для експертизи: неправильне встановлення статі при народ женні; призов на військову службу; вступ до спеціальних навчальних за кладів; справи про розлучення; статеві спотворення і статеві злочини;
аліментні справи.
Гермафродитизм (двостатевість) характеризується наявністю у однієї людини ознак чоловічої і жіночої статі. Розрізняють істинний і фальшивий гермафродитизм. Фальшивий буває чоловічим і жіночим.
Істинний гермафродитизм характеризується наявністю у суб'єкта і чо ловічих, і жіночих статевих залоз. Зовнішній вигляд і загальний розвиток їх може бути за жіночим чи чоловічим типом, але буває і змішаним. Зустрічається дуже рідко. За даними ВМЕ описано всього 146 випадків. Установити стать у таких випадках буває дуже важко. Виявлення спермато зоїдів чи менструації не є доказом належності особи до тієї чи іншої статі. Питання може бути вирішено тільки на основі гістологічного дослідження кусочків статевих залоз, узятих у результаті пункції чи біопсії.
Фальшивий (однозалозовий) гермафродитизм зустрічається частіше істинного (в 0,02 % випадків). При цьому суб'єкт однієї статі має або яєчки, або яєчники, але будова зовнішніх статевих органів не відповідає залозисто му апарату, оскільки вони розвинуті неправильно.
При фальшивому чоловічому гермафродитизмі статеві залози жіночі, а зовнішні статеві органи розвинені частково за чоловічим типом, а при фаль шивому жіночому — навпаки.
Судово-медична діагностика істинної статі ведеться за загальною схе мою з участю ендокринолога, невропатолога, уролога, психіатра. Нерідко особи піддаються стаціонарному обстеженню в спеціальних лікувальних за кладах. Для визначення істинної статі проводять визначення 17-кортикостероїдів в сечі, дослідження статевого хроматину в крові.
Експертиза статевої недоторканості і ознаки минулих статевих зно син. Фізична дівочість характеризується наявністю неушкодженої дівочої пліви. Встановлення дівочості і ознак статевих зносин має значення при ек спертизі спірних статевих станів, при розслідуванні більшості статевих зло чинів, а також злочинів проти людської гідності (образа, наклеп). Дівоча пліва являє собою складку слизової оболонки піхви, в яку входять сполуч нотканинні і м'язові волокна, судини і нерви. У ній розрізняють основу і вільний край, звернений у просвіт піхви, який утворює отвір пліви. Форми дівочої пліви дуже різноманітні; існують варіанти її трьох харак терних особливостей — обриси поверхні, нерівності вільного краю, кількість отворів.
Переважання тієї чи іншої ознаки і зумовлює відповідну термінологію. Дівочі пліви бувають: кільцевидні (найчастіше), півмісячні, кілеподібні, перегороджені, решітчасті, зарощені (дуже рідко), валикоподібні — прак тично відсутні.
Порушення анатомічної цілості дівочої пліви (дефлорація) може бути у вигляді розривів і надривів. Ці ушкодження виникають, як правило, внаслідок тиснення і розтягування при введенні головки статевого члену в отвір пліви при скоєнні розпусних дій, інколи при травмах у ділянці стате вих органів. Розриви при статевих зносинах можуть виникати на різних ділянках пліви, але найчастіше в її нижньому сегменті.
При розриві дівочої пліви спостерігається кровотеча, синці і набряк країв. Тривалість загоювання розриву залежить від форми і характеру дівочої пліви та індивідуальних особливостей організму. У середньому в перші 2-3 дні краї розриву кровоточать, вкриті зсідками крові, з країв роз риву слизова оболонка почервоніла і припухла. На 3-5 день набряк змен шується, краї розривів покриваються білуватим нальотом. До 5-8 дня запа лення значно зменшується, і краї розривів покриваються грануляційною тканиною. Розриви дівочої пліви на 12-20 день зарубцьовуються і не мають слідів запалення. Після її загоювання встановити давність порушення пліви неможливо.
Хоча цілість дівочої пліви є основною ознакою статевої недоторка ності, порушення її — не абсолютно безперечна ознака минулого статевого акту, оскільки не можна виключити ушкодження її пальцями, при необереж них медичних маніпуляціях та за інших обставин. Слід мати на увазі, що і при скоєному повному статевому акті дефлорації може не бути через особли вості будови пліви. Не відбувається порушення цілості пліви також при ста тевому акті, який проходив у переддвір'ї піхви.
Доказом скоєного статевого акту є наявність у піхві сперми, яку не обхідно вилучити і надіслати на лабораторне дослідження для встановлення групової належності. Після статевого акту сперматозоїди зберігаються у піхві протягом 3-5 днів.
Експертиза статевої і репродуктивної здатності. Дослідження стате вої здатності у жінок складається із визначення можливості до статевих зно син і зачаття. Це порівняно рідка експертиза і призначається у справах про розірвання шлюбу, у випадках звинувачення жінки у викраденні дитини, а також при визначенні тяжкості тілесних ушкоджень, якщо вони супровод жувались утратою репродуктивної здатності.
Неможливість злягання у жінок зустрічається при дефектах статевих органів (коротка, звужена, зарощена піхва, пухлини), а також як наслідок вагінізму — рефлекторного тонічного спазму м'язів піхви і тазового дна. Не можливість до зачаття може бути пов'язана з віком, зумовлена гінекологічними захворюваннями (ендометрити, пухлини матки і т. ін.), гормональними змінами, хронічними інфекціями, інтоксикаціями, променевими впливами.
Експертиза здатності чоловіків до статевого життя складається із уста новлення можливості злягання і запліднення. Цей вид експертизи проводить ся у більшості випадків статевих злочинів, при розриві шлюбу, спірному батьківстві, а також при кваліфікації тілесних ушкоджень, у результаті яких наступила втрата репродуктивної здатності.
Неможливість до статевих зносин у чоловіків може бути зумовлена анатомічними вадами зовнішніх статевих органів, тяжкими і виснажливими захворюванням (цукровий діабет, рак), травмами і захворюваннями ЦНС, залоз внутрішньої секреції.
Неможливість до запліднення може бути зумовлена відсутністю спер матозоїдів чи їхньою нежиттєздатністю. До чинників, які виключають запліднення, належать вади розвитку яєчок, їхня відсутність, різного роду захворювання, отруєння, дія рентгенівських променів, радіоактивних випро мінювань, утворення рубців у придатках яєчок і сім'явиносних протоках.
Експертиза аборту. При експертизі з приводу аборту доводиться вирішувати ряд питань: чи була у жінки вагітність і чи мало місце її перери вання. Якщо аборт був проведений, необхідно вияснити, мимовільний він був чи кримінальний, які способи і методи були застосовані з метою перери вання вагітності, до яких наслідків призвело переривання вагітності.
Кримінальний аборт, тобто переривання вагітності поза лікувальним закладом, може відбутись як у результаті приймання всередину різних речо вин, так і при різних зовнішніх впливах. Усі зовнішні способи, які застосо вуються для переривання вагітності, можна поєднати в три основні групи:
1) зовнішній вплив на організм, 2) введення в порожнину матки сторонніх предметів, 3) введення в порожнину матки різних рідин. Із загальних зовнішніх впливів на організм слід відзначити тривалу тряску їзду, вібраційні навантаження, піднімання тягарів, зовнішнє і комбіноване здав-лення вагітної матки руками, тривалі гарячі ванни і душ, гірчичники та ін.
Як сторонні предмети в порожнину матки вводять катетери, бужі, в'язальні спиці, дерев'яні палички, олівці та ін.
Для введення рідин у порожнину матки використовують інструменти, найчастіше спринцівки. Використовують воду, розчини сулеми, карболової кислоти, спирту, йоду, мильну воду та ін.
Для переривання вагітності використовують різні лікарські препарати або отрути, які застосовуються у великих дозах і справляють токсичну дію як на плід, так і на організм жінки. Для цього застосовують хінін, препара ти спориньї, ртуті, миш'яку, настій олеандра, пілокарпін, пахікарпін, скипи дар, касторове масло, гормональні препарати (пітуїтрин, фолікулін, синест-рол). Нерідко кримінальний аборт залишає після себе різні наслідки, а де коли призводить до смерті жінки. Такими наслідками можуть бути: от руєння, перфорація матки, зовнішня і внутрішня кровотеча, повітряна ем болія, сепсис, шок, гостра ниркова недостатність.
Розпізнавання кримінального аборту завжди викликає значні труд нощі, оскільки слідів впливу виявлено може не бути, і штучний аборт може бути прийнятий за мимовільний.
Установити факт вагітності, яка мали місце, можна за гормональними ознаками протягом 5-8 днів після її переривання і за змінами обміну речо вин в організмі (ліпідного і білкового) протягом 40 днів після переривання вагітності. Велику допомогу надають медичні документи із жіночих консуль тацій, гінекологічних відділень лікарень.
Доказом проведеного аборту можуть бути плями крові на білизні, одязі, постелі та інших предметах. Особливе значення мають знайдені у виділеннях із матки частинки плідного яйця, інволюція матки, зміни молоч них залоз і їхнього секрету, гістологічні дослідження.
Спосіб штучного переривання вагітності інколи можна визначити при гінекологічному обстеженні за механічними ушкодженнями шийки матки, піхви, інколи за опіками і кольором слизової оболонки піхви від приймання різних речовин.
При розслідуванні справ про кримінальний аборт велике значення має огляд місця, де його проводили, оскільки при цьому можуть бути знайдені різні хімічні речовини, інструментарій чи предмети, які застосовувались для маніпуляцій усередині матки, сліди крові на різних предметах, закривавлена вата, марля, а також залишки плідного яйця. Виявлені речові докази повинні бути надіслані для відповідних лабораторних досліджень.
5. Експертиза при статевих злочинах
Експертиза зґвалтування. Зґвалтування, згідно з визначенням ст. 117 КК України — це статевий акт із застосуванням фізичної сили, погрози чи з використанням безпорадного стану жінки (потерпілої).
Судово-медична експертиза може встановити факт зґвалтування тільки у випадках, коли статевий акт відбувався із застосуванням фізичного насил ля, а також інколи з використанням безпорадного стану. В інших випадках зґвалтування може бути встановлений тільки факт минулого статевого акту.
При вивченні обставин зґвалтування необхідно детально проаналізу вати умови, які сприяли скоєнню насильницького статевого акту: безлюдна місцевість, неочікуваність нападу, розгубленість, втома, біль, страх, фізична слабкість, а також стан безпорадності жінки, застосування наркотиків тощо, і, нарешті, наявність погрози.
Зґвалтування із застосуванням безпорадного стану може відбутися, наприклад, при фізичній слабкості жінки, внаслідок хвороб, при непритом ності, шоковому стані, припадку, при наявності якого-небудь каліцтва, пси хічній хворобі, стані штучно викликаного сну, алкогольному сп'янінні тощо.
Однією із важливих умов експертизи у випадках зґвалтування є своєчасність її проведення, оскільки час може знищити докази (сліди сперми тощо), а отримані ушкодження можуть втратити свій первинний вигляд. Важливе значення має детальне вияснення обставин події, а саме характеру опору жінки. Дуже необхідною є участь судово-медичного експерта в огляді місця події, що дозволяє уточнити обставини випадку і кваліфіковано вилу чити речові докази.
Судово-медичне встановлення зґвалтування стосується двох обставин, кожна із яких повинна бути мотивована і науково обгрунтована даними ек спертизи:
1. Необхідно визначити, що в даному випадку мав місце статевий акт.
2. Що скоєння його супроводжувалось насиллям.
Статевий акт — це фізіологічний акт, спрямований на продовження роду і який полягає у введенні статевого члена у піхву.
М. Г. Шалаєв під статевим актом розуміє задоволення чи намагання задоволення статевого потягу шляхом введення статевого члена не тільки у піхву, але і в її переддвір'я і навіть у тому випадку, якщо воно не супро воджувалось дефлорацією і викиданням сперми.
Які ж ознаки статевого акту?
1. Якщо жінка не жила раніше статевим життям — це розриви дівочої пліви, при дослідженні якої експерт повинен описати її особливості, інколи зустрічаються нариви і розриви стінок піхви, розрив проміжності.
За стадіями загоювання розривів установлюється і давність статевого акту.
2. Важливим доказом статевого акту, крім розривів, є також виявлен ня слідів сперми на шкірі навколо зовнішніх статевих органів і в піхві, що у свіжих випадках можливо. Це є основним доказом статевого акту у жінок, які раніше жили статевим життям.
Ознаки насилля виникають при чиненні опору. Це садна і синці (сліди від нігтів і пальців), які розміщуються, як правило, на внутрішній поверхні стегон, над колінами, в ділянці зовнішніх статевих органів, на передпліччі, обличчі, шиї, молочних залозах. Однак необхідно пам'ятати, що яких-небудь ушкоджень, характерних для зґвалтування, немає.
Експертній оцінці піддаються і наслідки, які могли виникнути в ре зультаті насильницького статевого акту. До них можна віднести фізичну і психічну травму, вагітність, зараження венеричними хворобами, самогубство.
При зґвалтуванні важливо встановити, чи не витирала потерпіла (чи ґвалтівник) після скоєння статевого акту статеві органи яким-небудь предме том, якщо це було, то необхідно такі предмети вилучити і надіслати на ек спертизу, оскільки на них може бути виявлена сперма.
На одязі потерпілої можуть бути виявлені сліди крові, сперми, волос ся, які належать ґвалтівнику. Тому одяг ретельно оглядається і відразу ж надсилається на дослідження в лабораторію. Виявлене на ній волосся знімається, упаковується і надсилається на експертизу окремо.
Особу, яка підозрюється у скоєнні зґвалтування бажано якомога швидше після його скоєння притягнути до обстеження. Інколи обстеження звинувачуваного підтверджують заяву потерпілої (виявлення конкретних ушкоджень у місцях, зазначених нею). Такі ушкодження інколи дозволяють упізнати ґвалтівника і є доказом опору, який йому чинився.
Необхідно старанно досліджувати піднігтевий вміст ґвалтівника. У зіскобах із-під нігтів ґвалтівника при мікроскопічному дослідженні можуть бути виявлені волокна одягу, обривки волосся, сліди крові, які належать потерпілій.
Особливої уваги вимагає огляд статевих органів ґвалтівника. На стате вому члені можуть бути виявлені ушкодження, заподіяні потерпілою при чиненні нею опору і при грубих спробах статевого акту — садна, подряпини, синці, надриви вуздечки, сліди укусів, в препуціальному мішку — волосся, яке належить потерпілій, на статевому члені — кров, елементи вмісту піхви, слина, кал (при спотворених формах статевого акту). Всі речові докази над силаються на біологічне дослідження.
При огляді підозрюваного безпосередньо після події в сечівнику може бу-ги виявлена сперма. Для цієї мети беруть мазки вмісту сечівника для мікро скопічного і бактеріологічного дослідження. Рекомендується брати відбитки зі статевого члена і з внутрішньої поверхні препуціального мішка (для виявлення сперматозоїдів, еритроцитів, клітин піхвового епітелію).
Сліди сперми можуть бути виявлені на білизні і верхньому одязі підозрюваного. При груповому зґвалтуванні на одязі можуть бути плями сперми із різними груповими властивостями. Це може підтвердити не тільки походження їх від різних осіб, але і послідовність скоєння ними статевих актів. Огляд, опис, вилучення одягу, білизни та інших предметів підо зрюваного, надсилання їх на експертизу — обов'язок слідчого.
Лабораторні дослідження виявлених на тілі і одязі речових доказів розширюють можливості судово-медичної експертизи і дозволяють отримати об'єктивні докази статевого акту, який мав місце.
Експертиза розпусних дій. Кримінальне карається скоєння чоловіком чи жінкою розпусних дій щодо особи тієї чи іншої статі, яка не досягла повноліття.
До розпусних дій належать непристойне доторкання руками до стате-яих органів, доторкання статевим членом до статевих органів чи тертя ним між стегнами, заняття онанізмом в присутності дівчинки чи оголення стате вих органів, ознайомлення неповнолітнього з порнографічною літературою. [снують і інші форми розпусних дій, які у більшості випадків можуть бути чстановлені лише слідчим шляхом.
Розпусні дії, як правило, не супроводжуються значними механічними уш кодженнями і тому експертні дані дуже мізерні. Як доказ цих дій можуть бути ушкодження у вигляді надривів, розривів, крововиливів у дівочу пліву, на-чвність сперми чи характерних змін дівочої пліви при тривалому застосуванні ;юзпусних дій. Інколи розпусні дії з дітьми можуть закінчуватись статевим ак том, що супроводжується масивними'ушкодженнями з розривом проміжності, стінок піхви, сечівника, з можливим смертельним наслідком.
При виясненні обставин скоєння розпусних дій необхідно враховувати, іцо діти легко піддаються навіюванню, самонавіюванню, фантазії, дуже лег ко сприймають погрози, інколи говорять неправду. Розпитування дітей не->бхідно проводити з участю педагога.
Експертиза мужолозтва. Мужолозтво — це статевий акт чоловіка з 40ЛОВІКОМ, коли статевий член активного партнера вводиться в пряму кишку пасивного партнера.
Доказові можливості судово-медичної експертизи мужолозтва дуже обме жені. У активного партнера можна виявити сліди калу на статевому члені, інколи ушкодження самого члена. У пасивного партнера в ділянці заднього про ходу можна виявити різні зміни: почервоніння, садна, розриви, лійкоподібне поглиблення, грубу складчастість чи зглаженість її. Однак тільки ці ознаки самі по собі не дають підстави для вирішення питання про мужолозтво. Вирішальним доказом акту мужолозтва у пасивного партнера є сперма в ділянці заднього проходу і на слизовій оболонці прямої кишки, а також наявність венеричних захворювань — гонорейного проктиту, твердого шанкру, СНІДу.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Авдеев М.И. Краткое руководство по судебной медицине.—М.: Медицина, 1966.
2. Авдеев М.И. Судебно-медицинская зкспертиза живьіх лиц.—М.: Медицина, 1966.
3. Авдеев М.И. Судебно-медицинская зкспертиза трупа.— М.: Медицина, 1976.
4. Акопов В. Й. Судебно-медицинская зкспертиза повреждений тупьіми предметами.—М.: Медицина, 1978.
5. Барсегянц'Л.О., Левченков Б. Д. Судебно-медицинская зкспертиза вьіделений организма.—М.: Медицина, 1978.
6. Ботезату Г.А. Судебно-медицинская диагностика давности наступле-ния смерти.—Кишинев: Штинца, 1975.
7. Ботезату Г.А., Мутой Г. Л. Асфиксия.—Кишинев: Штинца, 1983.
8. Громов А.П. Курс лекций по судебной медицине.—М.: Медицина, 1979-
9. Громов А.П., Науменко В. Г. Судебно-медицинская травматология.— М.: Медицина, 1977.
10. Диагностика смерти й определение давности ее наступления в судебно-след-ственной й судебно-медицинской практике: Метод, разработка /С.П. Дид-ковская, А.И. Марчук. - Киев: НИиРИО КВШ МВД СССР, 1990.
11. Дидковская С.П. Подготовка й проведение отдельньїх видов судебно-медицинской зкспертизьі.—Киев: КГУ, 1977.
12. Загрядская Л.П. Судебно-медицинское установление транспортной травмм: Лекция.—Горький: ГМИ, 1976.
13. Загрядская Л.П. Лабораторньїе методьі исследований при судебно-медицинской зкспертизе механических повреждений: Метод, рекоменд.— Горький: ГМИ, 1980.
14. Загрядская Л.П. Судебно-медицинская зкспертиза стравлений: Лекция для студентов.—Горький: ГМИ, 1984.
15. Загрядская Л.П. Судебно-медицинская зкспертиза повреждений ост-рьіми й тупмми предметами: Лекция.—Горький: ГМИ, 1984.
16. Загрядская Л.П., Федоровцев А.Л., Королева Е.Й. Судебно-ме дицинское исследование клеток й тканей.—М.: Медицина, 1984.
17. Использование физико-технических метод ов исследования в судебно-медицинской практике: Метод, рекоменд./С.П. Дидковская, А.И. Мар чук.-Киев: НИиРИО КВШ МВД СССР, 1987.
18. Концевич Й.А. Судебно-медицинская диагностика странгуляций.—К.:
Здоров'я, 1968.
19. Молчанов В.Й. й др. Огнестрельньїе повреждения й их Судебно-медицинская зкспертиза.—М.: Медицина,1990.
20. Осмотр трупа на месте его обнаружения/Под. Ред. А.А. Матьішева.— Л.: Медицина, 1989.
21. Попов Н.В. Судебная медицина.—М.: Медгиз, 1950.
22. Райский М.И. Судебная медицина.—М.: Медгиз, 1953.
23. Руководство к практическим занятиям по судебной медицине/Под ред. Й.А. Концевич.—К.: Вища школа, 1988.
24. Руководство по судебно-медицинской зкспертизе стравлений /Под ред. Р.В. Бережного, Я.С. Смусина, В.В. Томилина, П.П. Ширинского.—М.:
Медицина,1980.
25. Сапожников Ю.С., Гамбург А. М. Судебная медицина.—К.: Вища школа, 1980.
26. Сапожников Ю.С. Криминалистика в судебной медицине.—К.: Здо ров'я, 1970.
27. Судебная медицина /Под ред. В.М. Смольянилова.—М.: Медицина, 1982.
28. Судебная медицина /Под ред. А. А. Матьішева й А.Р. Деньковского.— М.: Медицина, 1985.
29. Судебная медицина /Под ред. В.В. Томилина.—М.: Юрид.лит., 1987.
30. Судебная медицина /Под ред. В.Н. Крюкова.—М.: Медицина, 1990.
31. Судебная медицина /Под ред. Й.В. Виноградова, В.В. Томилина.—М.:
Юрид. лит., 1991.
32. Судебно-медицинская зкспертиза. Справочник для юристов.—М.: Юрид. лит., 1985.
33. Судебно-медицинское исследование трупа /Под ред. А.П. Громова.— М.: Медицина, 1991.
34. Томилин В.В., Барсегянц Л.С., Гладких А.С. Судебно-медицинское исследование вещественньїх доказательств.—М.: Медицина, 1989.
35. Томилин В.В. Гладких А.С. Судебно-медицинское исследование крови в делах о спорном отцовстве, материнство й замене детей.—М.: Медици на, 1981.
36. Туманов А.К. Основьі судебно-медицинской зкспертизьі вещественньїх доказательств.—М.: Медицина, 1975.
37. Швайкова М.Д. Токсилогическая химия.—М.: Медицина, 1975.
38. Хижнякова В.Й. Определение давности смерти: Зкспресс-методьі.— М.: Юрид. лит., 1991.