БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ГОСУДАРСТВЕННОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
Работа добавлена на сайт samzan.net:
ГОУ ВПО «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ГОСУДАРСТВЕННОГО АГЕНТСТВА
ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РФ
Кафедра хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор Ганцев Ш.Х
Преподаватель: к.м.н., ассистент Ручкин В.В.
История болезни
Напалковой Зои Ивановны
Куратор: Даянова Л.Р. группа Л-506В
Сроки курации: 17.09.11-21.09.11
Уфа – 2011
Паспортная часть
1. ФИО: Напалкова Зоя Ивановна
2. Возраст (год рождения, полных лет): 72
3. Образование: средне специальное
4. Выполняемая работа или должность: пенсионерка
5. Домашний адрес, телефон: Гафурийский р-н, с. Красноусольск, ул. Ленина 52
6. Дата и час поступления в стационар: 14.15. 14.09.2011
Жалобы на момент курации
На слабость, одышку, сухой кашель.
Жалобы при поступлении
На общую слабость, одышку, потливость, сухой кашель.
Anamnesis morbi
считает себя больной в течение 7,5 мес., когда у нее появились одышка, сухой кашель, слабость,потливость. Обратилась к врачу по месту жительства. На фоне проведенного лечения без улучшения. Направлена в РОД c Ds. Рак левого легкого.
Anamnesis vitae
Младенчество, детство, юность: родилась первым по счету ребенком. Возраст родителей на момент рождения: отцу -26 лет; матери - 25 лет. Вскармливалась грудным молоком до 1 года. В физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. В школу пошла с 7 лет. Учеба давалась легко. Окончила 10 классов. Работала уборщицей в школе. В 20лет вышла замуж, имеет 2-ух детей.
Жилищные условия: проживает в 2-х комнатной квартире, расположенной на 1-ом этаже пятиэтажного дома жилплощадью 55 кв. м. Помещение сухое, теплое, светлое, чистое с коммунальными удобствами.
Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания: детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). Операций не было.
Аллергологический анамнез: аллергических реакций на прием лекарственных препаратов и пищевых продуктов в виде крапивницы, отека Квинке не отмечает.
Гинекологический анамнез: месячные с 13 лет. Характер менструальногоцикла: 28 по 5 дней, обильные болезненные. Менопауза с 55 лет, родов 2, абортов 0. Перенесенные заболевания половой сферы отрицает.
Режим питания и характер пищи: на протяжении жизни питание регулярное, с приемом горячих блюд, свежих овощей и фруктов. Жирной, острой и соленой пищей не злоупотребляет. Количество принимаемой пищи умеренное.
Вредные привычки: не курит, спиртными напитками не злоупотребляет.
Половой анамнез: Половое созревание с 14 лет, оволосение по женскому типу.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения, ГБ II ст.
Status praesens objectivus
Общий осмотр
Общее состояние
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. Астенического телосложения. Рост – 167 см.; вес – 58 кг. Нарушений осанки и походки не наблюдается. Внешний вид соответствует возрасту.
Кожные покровы
Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности.
Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.
Видимые слизистые оболочки
Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Имеется кариозный зуб слева на нижней челюсти.
Лимфатическая система
Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см, овальной формы; подключичные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см., овальной формы; бедренные лимфоузлы размерами 1,5 на 1 см, овальной формы. Пальпируемые лимфоузлы эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
Затылочные, околоушные, шейные, подбородочные, подключичные, локтевые лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены.
Мышцы
Мышечная система развита умеренно. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила хорошая.
Скелет
Форма костей обычная. Болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.
Суставы
Суставы обычной конфигурации, симметричные, Кожные покровы над суставами не изменены. Движения в суставах свободные, безболезненные. Объем активных и пассивных движений сохранен. Болевые ощущения, хруст, крепитация при движениях отсутствуют.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Голос охрипший. Глотание не нарушено. Форма грудной клетки астеническая, симметричная, без деформаций.
Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания синхронно. Надчревный угол 800. Дыхание брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 18/мин.
При пальпации грудной клетки в левой половине определяется умеренная болезненность. Резистентность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание неизмененное, определяется в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.
Перкуторно в симметричных участках грудной клетки звук ясный легочный, одинаковой выраженности с обеих сторон.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не прослушиваются. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система
Пульс лучевых артерий на правой и левой руках одинаковый, с частотой 78 ударов в минуту. Наполнение хорошее. Напряжение нормальное. Ритм правильный. Величина достаточная.
Артериальное давление, измеренное тонометром по методу Короткова на правой и левой плечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.
Визуально сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок визуально определяется в V межреберье кнутри на 1 см от левой среднеключичной линии. Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует.
Верхушечный толчок пальпируется на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., умеренной силы, резистентный, высотой 0,2 см.
Сердечный толчок не определяется.
Кошачье мурлыканье не определяется.
Пальпируемая эпигастральная пульсация и пульсация дуги аорты в яремной ямке патологически не изменена.
Размеры сердца не увеличены.
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС = 78 ударов в минуту.
Система органов пищеварения
Аппетит сохранен. Жевание затруднено вследствие отсутствия зубов. Глотание свободное. Прохождение пищи через пищевод свободное. Диспепсические расстройства отсутствуют.
Дефекация ежедневная. Кал твердый, оформленный, коричневого цвета. Боли при дефекации, тенезмы отсутствуют.
Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Язык обычных размеров, влажный, Десны не изменены. Имеется кариозный зуб справа на нижней челюсти. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует. Кожа живота телесного цвета..
При пальпации живот мягкий, безболезненный.
Размеры печени не увеличены. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Лапене, Грекова-Ортнера, Мюсси, Гауссмана, Мерфи отрицательные.
Селезенка не пальпируется.
Размеры селезенки по Курлову не увеличены.
Мочевыделительная система
Жалобы отсутствуют.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Частота мочеиспусканий – 4 раза в день. Задержка мочи отсутствует. Боли в области почек, мочевого пузыря отсутствуют. Окраска мочи не изменена.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, без узловых образований.
Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма, евнухоидизма, гинекомастии не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует.
Нервная система и органы чувств
Память хорошая, сон хороший, головные боли не беспокоят.
Нарушения поведения, мимики, речи, интеллекта не наблюдается. Глазные щели одинаковой величины. Глаза одинакового размера, мидриаза и миоза нет. Отмечается активная прямая и содружественная реакция зрачков на свет. Тактильная, болевая, термическая чувствительность в норме. Слух в норме. Па-тологических рефлексов, тремора рук, нарушения походки и устойчивости не наблюдается. Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное.
Предварительный клинический диагноз и его обоснование
На основании истории заболевания:
считает себя больной в течение 7,5 мес., когда у нее появились одышка, сухой кашель, слабость,потливость. Обратилась к врачу по месту жительства. На фоне проведенного лечения без улучшения. Направлена в РОД c Ds. Рак левого легкого
можно сформулировать следующий предварительный диагноз:
1. Основной: Периферический рак верхней доли левого легкого T2N1M0. Метастазирование в паратрахеальные лимфоузлы.
2. Осложнение основного: астения.
3.Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения, ГБ II ст.
План обследования больной
Обязательные исследования
1. Общий анализ крови
2. Кровь на глюкозу
3. Определение группы крови и резус-фактора
4. Определение реакции Вассермана
5. Кровь на ИФА (СПИД)
6. Моча на общий анализ
7. Кал на яйца глист и лямблий
8. ЭКГ
9. ФЛГ
Инструментальные методы исследования
1. Томография органов средостения
2. Осмотр ЛОР-онколога
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови (10.09.03).
Эритроциты –3,6*1012/л
Hb - 106 г/л
Тромбоциты – 238,0*108
Эозинофилы – 1%
Лейкоциты – 10,0*109/л
эозинофилы - 4%
палочкоядерные - 2%
сегментоядерные - 59%
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 16%
СОЭ - 9 мм/ч
2. Биохимический анализ крови + коагулограмма (10,09.03).
Фибриноген – 4,7 г/л
Фибринолитическая активность - 39
Тромбиновое время - 14
Тромбиновый индекс - 13
Толерантность плазмы к гепарину - 6
АСТ - 0,46 ммоль/л
АЛТ - 0,69 ммоль/л
ГГТ – 50,9 Е/л
ЛДГ – 519 Е/л
ЩФ – 146 Е/л
Билирубин общ. – 6,1 мкмоль/л
Тимоловая проба – 2,9 ед.
Мочевина – 4,7 ммоль/л
Креатинин – 89 ммоль/л
Белок – 76 г/л
3. Анализ мочи (13.03.03).
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1,015
Белок - следы
Сахар – 0
Уробилин ----
Желчные пигменты ----
Лейкоциты – 3-4 в поле зрения
Эритроциты свежие – 2-4 в поле зрения
Эпителий плоский – 0-1 в поле зрения
Результаты инструментальных исследований
1. Томография органов средостения 27.09.03
Заключение: На томограмме средостения определяются увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
На основании данных предварительного диагноза и данных проведенных инструментальных исследований:
1. Томография органов средостения от 17.09.11
Заключение: На томограмме средостения определяются увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы.
можно сформулировать следующий окончательный клинический диагноз:
1. Основной: Периферический рак верхней доли левого легкого T2N1M0.
2. Осложнение основного: метастазы в паратрахеальные лимфатические узлы, астения.
3.Сопутствующий: ИБС: стенокардия напряжения, ГБ II ст.
Дифференциальный диагноз:
Периферический рак легкого относится к группе так называемых округлых образований в легких, кото-рые клинически ничем или почти ничем не проявляются и обнаруживаются лишь при рентгенологическом обследовании. Хотя количество заболеваний легких, отображающихся рентгенологически на опре-деленных стадиях в виде округлых теней, велико, практически приходится иметь дело со злокачествен-ными и доброкачественными опухолями, с туберкуломами (казеомами), кистами, и хроническими неспе-цифическими воспалительными процессами в легких.
Дифференциальный диагноз основывается главным образом не рентгенологической картине заболева-ния. Однако анамнез, клиника и лабораторные данные наряду с рентгенологическими, облегчают поста-новку правильного диагноза. Анамнез позволяет выяснить наличие таких заболеваний, как туберкулез, хроническая неспецифическая пневмония, абсцессы легкого, эхинококк или грибковые заболевания.
Наиболее часто отмечаются жалобы на кашель. До 98% больных раком легкого жалуются на кашель, причем 1/3 больных жалуется на сухой кашель. Среди больных с туберкуломами легкого сухой кашель встречается у 17% больных.
Одним из диагностических симптомов рака является кровохарканье. В отличие от туберкулеза кровохар-канье при периферических раках характерно своей длительностью и малой интенсивностью. Иногда кровь в мокроте определяется только микроскопически. Симптом "малинового желе" наблюдается обычно при более поздних стадиях рака легкого. Кровохарканье встречается и при других округлых образованиях в легких – гамартомах, хронически текущих пневмониях, абсцессах легких, а также при бронхогенных кистах. В последних случаях иногда больные принимают за кровохарканье выкашливание содержимого кист, часть имеющего темно-коричневый цвет.
Боли в грудной клетке на стороне поражения обусловлены прорастанием опухоли в грудную стенку или воспалительными изменениями в прилежащих участках плевры. Эти боли отличаются от болей при дру-гих заболеваниях своей постоянностью и интенсивностью, но обычно возникают не в ранних стадиях. При казеоме боль обычно отсутствует до появления перифокального воспаления плевры.
Повышенная температура в виде субфебрильной наблюдается почти при всех процессах в легких, но чаще при туберкулезе.
Другие нерезко выраженные клинические симптомы – слабость, утомляемость, расстройство аппетита, головные боли, потливость, т.е. все признаки интоксикации, - встречаются как при периферическом раке, так и при туберкулезе и хронических воспалительных процессах в легких. Однако можно отметить, что явления интоксикации чаще встречаются при туберкулезе.
Физикальные данные весьма скудны у всех больных с округлыми образованиями.
В настоящее время при бронхоскопии под наркозом с использованием оптики можно осмотреть устья сегментарных бронхов и отметить воспалительные или иные изменения в периферических отделах бронхиального дерева.
Особенно ценным диагностическим методом следует признать катетеризационную биопсию, позволяю-щую исследовать материал, полученный непосредственно из округлого образования.
Можно отметить только один достоверный симптом, позволяющий дифференцировать периферический рак легкого от казеомы с определенной степенью точности – это повторное нахождение микобактерий туберкулеза или комплексов в атипических клеток в мокроте, промывных водах бронхов или в биопси-рованном тем или иным способом материале.
Поэтому столь важная роль в дифференциальной диагностике этих образований принадлежит рентге-нологическим методам исследования. Определенное значение имеет локализация круглой тени. Для казеомы легкого наиболее характерна локализация в I, II и VI сегментах; периферический рак легкого встречается во всех сегментах обоих легких.
Распад в круглом очаге наблюдается при нескольких заболеваниях. Для периферического рака характе-рен распад с образованием неравномерных толстых стенок, иногда напоминающий распад в казеоме или в абсцессе легкого. Отличительной особенностью распадающейся казеомы является отсутствие уровня жидкости в ней вплоть до образования из казеомы каверны. В распадающихся раковых опухолях и в абсцессе легкого уровень жидкости наблюдается довольно часто.
Определенное значение для дифдиагностики округлых теней имеет характер связи этой тени с корнем легкого. При периферическом раке округлая тень, особенно на ранних стадиях, не связана с корнем лег-кого. Эта стадия рака соответствует его экспансивной фазе роста. В дальнейшем, при инфильтративной фазе, возникают регионарные метастазы, отображающиеся рентгенологически в виде "дорожки" к корню легкого и изменениями в самом корне. При раке легкого в отличие от туберкулеза теряестя "структур-ность" корня.
Характер "дорожки", возникающей при периферическом раке легкого, также отличается от "дорожки" при туберкулезе. Наиболее характерной для туберкулеза является более или менее выраженная двухконтурная "дорожка" к корню, отражающая наличие воспалительного процесса в бронхе или вокруг него. Это является результатом основного пути метастазирования при туберкулезе легкого – бронхоген-ного пути.
Для рака более характерен лимфогенный и гематогенный путь метастазирования, что находит соответ-ствующее отражение в характере "дорожки" к корню легкого. При раковом лимфангоите "дорожка" со-стоит из неоднородных, иногда широких сосудистых теней. При росте самой опухоли по бронху к корню легкого рентгенологически отмечается гомогенная широкая связь опухоли с корнем легкого. При эхино-кокке и доброкачественных опухолях легких до их нагноения "дорожка" к корню не наблюдается.
Большое значение в дифдиагностике округлых образований в легких имеет картина окружающей легоч-ной ткани. Наличие явных туберкулезных изменений – очагов отсева, инфильтративных и рубцовых об-разований вокруг основного круглого узла – позволяет в большинстве случаев с определенной степенью уверенности диагностировать казеому легкого.
Для периферического рака, наоборот, характерна неизмененная легочная ткань вокруг основного узла.
При хронически текущих пневмониях отмечаются грубо измененный легочный рисунок, связанный с де-формацией бронхиального дерева вокруг очага хронического воспаления.
Дифдиагностика рака и доброкачественных опухолей легкого прежде всего должна основываться на тщательном анализе клинических симптомов заболевания. Из жалоб, предъявляемых больными, внима-ние фиксировалось на повторных повышениях температуры, упорных, часто интенсивных болях в груд-ной клетке, на наличие кашля сухого или с мокротой, имеющего в отдельных случаях мучительный надсадный характер, кровохарканье, появление одышки и общей слабости.
Для начальной стадии развития злокачественной опухоли характерен сухой кашель, к которому в срав-нительно короткие сроки присоединяется мокрота, вначале слизистая, затем слизисто-гнойная. При доброкачественных опухолях, расположенных в корневой зоне, кашель не носит мучительного характе-ра, не отличается упорством, временами исчезает.
Кровохарканье: при раке легкого наблюдается небольшое кровохарканье, мокрота содержит прожилки крови среди слизисто-гнойной массы. Легочные кровотечения не свойственны раку легкого и наблюда-ются крайне редко. Наоборот, при доброкачественных опухолях легких кровохарканье бывает более обильным.
При раке легкого боли в грудной клетке носят постоянный характер, постепенно усиливаясь по мере прогрессирования заболевания. При доброкачественных опухолях боль в грудной клетке умеренная, нередко возникающая при кашле и проходящая после приступа.
Рентгенологически: ввиду того, что раковая опухоль отличается сравнительно быстрым ростом, можно отметить в относительно короткие сроки переход экспансивного роста опухоли в инфильтративный. В связи с этим узел теряет свои четкие, отштампованные очертания и от его наружных границ начинают отходить, веерообразно рассыпаясь, линейные тени , что создает картину тяжистости в легочной ткани. Эта картина обусловлена распространением опухоли по ходу бронхов и сосудов. Подобные изменения при доброкачественной опухоли не наблюдаются. Нередко уже в этой фазе роста при раке легкого мож-но обнаружить увеличенные лимфатические узлы в корневой зоне, которые, сливаясь с основным опу-холевым узлом, дают картину единого бугристого образования.
Томография в таких случаях позволяет получить четкое отображение опухолевого узла, изучить его границы и состояние прилежащих бронхов, выявить увеличенные лимфатические узлы.
При доброкачественных опухолях выявляются округлой или овальной формы тени, имеющие различные размеры и четкие "штампованные" очертания. Легочный рисунок в окружности, как правило, не претер-певает никаких изменения.
При периферической форме рака тень узла не очень плотна, имеет ровные, а в некоторых случаях слег-ка бугристые очертания. Особенно отчетливо состояние контуров можно проследить на томограммах, позволяющих выявить полости распада, которые чаще наблюдаются при раке, чем при доброкачествен-ных опухолях.
Диаметр доброкачественных опухолей в большинстве случаев равен 2-4 см. При раке легкого узлы могут достигать больших размеров, до 6-8 см.
Эффективное хирургическое лечение рака легкого возможно в ранних стадиях развития опухоли, когда диагностика затруднена и основывается главным образом на данных рентгенологического исследования. Поэтому описываемые ранее симптомы, как боли, надсадный кашель, кровохарканье, температурная реакция, одышка, похудание и др., следует признать поздними признаками далеко зашедшего опухолевого процесса. Во всех случаях, когда обнаруженная округлая тень в легком не может быть с полной достоверностью признана доброкачественным или воспалительным образованием, длительное наблюдение недопустимо и этим больным должна предлагаться операция.
План лечения
Планируется проведение курса ПХТ
Epicrisis
Больная Напалкова Зоя Ивановна поступила в ОКБ 14 сентября 2011г. в 14.15 с жалобами на общую слабость, одышку, потливость, сухой кашель.
За неделю пребывания в стационаре динамика состояния не отмечается, сопутствующие симптомы сохраняются. Проведена томография органов средостения для подтверждения диагноза. Планируется проведение курса химиотерапии.
PAGE 2
2. Бакалавр у 1му семестрі 20132014 навчального року
3. Социальная целесообразность выхаживания маловесных детей в условиях роддом
4. Совершенствование планирования и организации деятельности на предприятии плодоовощной перерабатывающей промышленности
5. Формирование советского государственного аппарата
6. Эрозия эмали- причины клиника дифференциальная диагностика лечение
7. ПРАВОВИЙ ВИМІР Спеціальність- 12
8. К середине I тыс
9. повышение толерантности к этанолу угасание защитного рвотного рефлекса утрата контроля над колич
10. Герои и толп
11. защита из магических пещер Мексики
12. Тема - Философия Буддизма
13. Бронхиты Бронхоэктазии Бронхиальная астма Эмфизема легких
14. Три государства на Корейском полуострове
15. Анализ метод исследования объекта путем рассмотрения отдельных сторон свойств составных частей объекта
16. КООРДИНАТОР- старший викладач Сем~янків Ірина Вадимівна
17. заголовки процедур и функций инкапсулированных в данном типе объекта
18. варианта ответов- А Б В.
19. умысла и даже корысти Вот царственная пара Одиссей и Пенелопа
20. Запорожець за Дунаєм став відомий оперний співак і композитор Семен ГулакАртемовський.