Ответы на задачи по гинекологии

1. Д-з: Эктопия шейки матки.

Тактика - мазки с поверхности шейки и из цервикального канала на атипичные клетки (цитология), пробы Шиллера и с уксусной кислотой. При подозрении на злокачественный процесс - дополнительные методы исследования: расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия, выскабливание слизистой канала шейки матки, гистологическое исследование.

Лечение - консервативное - снять сопутствующее воспаление влагалища, шейки и цервикального канала, а нередко и матки с придатками, улучшить трофику и подготовить к другому виду лечения (диатермокоагуляции или диатермоконизации, криохирургия, лазер). П/восп.терапия - влагалищные таблетки "Клион-Д" 1 раз в день № 10. Для лечения эктопии без деформации шейки - электрокоагуляция, лазер, криохирургия.

2. Д-з: постабортный эндометрит.

План ведения: провести УЗИ - при выявлении большого количества содержимого в матке предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки под наркозом. При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания оттока. Промывание полости матки р-рами антисептиков и а/б. Раннее назначение а/б широкого спектра - не менее 2 а/б в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры, например: - кефзол 4,0 г/сут + оксациллин 4,0г/сут

- ампициллин 4,0 г/сут + гентамицин по 40 мг 2 раза/сут

Одновременно с а/б - назначение СА препаратов (10% этазол натрия в/в по 10 мл 2 раза в сут), метранидазол по 500мг - 2 раза в сут. Для профилактики кандидоза - нистатин 500000 ЕД 4 раза в сут.

Иммунотерапия: гипериммунная антимикробная плазма ч/день по 250 мл 4-5курсов, антистафилококковый гамма-глобулин или Ig в/м по 5 мл ч/день (4-5 курсов), декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

Многокомпонентная гидратационная терапия коллоидно-осмотическими р-рами (1:1), витамины С и В группы.

3. Д-з: Обострение хр.сальпингоофорита. Тубоовариальное образование.

План ведения - 1) окраска мазка цервикальной слизи по Граму (на гонорею - один из основных возбудителей - выделяется у 1/3 женщин с острыми ВЗОМТ)

2) посев материала (*1и2 более эффективно после комбинированных методов провокации)

3) кульдоцентез (при получении гноя посев, в т.ч. для определения чув-ти к а/б, однако в первичном очаге может быть другой возбудитель)

4) лапароскопия - осн.метод при неясной клинике

5) УЗИ (в т.ч. для диф.ДS)

6) ХГ - дифDS с эктопической беременностью

7) общие анализы (кровь, моча)

Если подтверждается ВЗОМТ - а/б терапия ампициллин в/м - 4г/сут, ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, иммуномодуляторы, дезинтоксикационная терапия

Хирургическое вмешательство - при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов (лапароскопическая - односторонняя сальпингоофорэктомия)

4. Д-з: Острый сальпингоофорит специфической (гонорейной) этиологии, осложненный пельвиоперитонитом.

План ведения - см №3 +а/б терапия острых ВЗОМТ:

- доксициклин 100мг в/в 2 раза в день + цефокситин (2 мг в/в 4 раза в день)

- клиндамицин (600 мг в/в 4 раза в день) + гентамицин (2 мг/кг в/в)

- доксициклин + метранидазол 1,5 мг/кг в/в 3 раза в день

Критерий излеченности гонореи - отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.

5. Д-з: Кольпит(трихомониаз).

План ведения - посев слизи из цервикального канала, микроскопия нативного препарата.

При подтверждении д-за - лечение обоих партнеров. Местное лечение не рекомендуется, т.к. трихомонады могут персистировать экстравагинально и м.б. рецидив после локальной терапии. Лечение - метронидазол 250 мг 3 раза в дель - 7 дней или 2 г метронидазола однократно (per os).( аналоги - орнидазол, тинидазол, "Тиберал")

6. Д-з: Хр.tbs придатков матки. Пельвиоперитонит. Первичное бесплодие

План ведения: подтверждение д-за

- кожные туберкулиновые пробы (Манту в/к, п/к - р-я Коха)

- микроскопия перитонеального выпота в мазках (окраска по Цилю-Нильсену, люминесцентная микроскопия)

- бактериологический метод (выделение возбудителя - посев на питательные среды)

- серологический метод (РСК, РНГА, РП в геле, РА, РПГА по Бойдену)

- оценка иммунного статуса

Лечение стандартными схемами, например

Изониазид (15мг/кг/сут) + рифампицин (500мг 1 раз/сут) +ПАСК

Комб.препарат - "Рифатер"(рифампицин 120мг+изониазид50мг+пиразинамид300мг) - по4-6 таблеток в день в течение 2 месяцев, в последующие 4 месяца - "Рифанаг"

7. Д-з: Туберкулез экстрагенитальный. Вторичный туберкулез придатков матки. Дисфункция яичников репродуктивного периода. Первичное бесплодие.

План ведения - см.№6

8. Д-з: Дисфункциональное маточное кровотечение пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия. ГБ 3 степени, Х стадии. СД 2 типа. Ожирение 3 степени.

Тактика - лечение этого состояния (предрак эндометрия) в перименопаузальном периоде преимущественно медикаментозное: циклический прием медроксипрогестерона ацетата (МПА) (10-20 мг в течение 10-12 дней ежемесячно) или МПА-депо (3 курса по 200мг в/м каждые 2 месяца) в течение 3-6 мес. Повторное проведение биопсии через 3-6 месяцев. Гистерэктомия оправдана либо у женщин с персистирующей гиперплазией после лечения гестагенами, либо у женщин с тяжелой атипичной аденоматозной гиперплазией.

9. Д-з: Миома матки. Подозрение на рак эндометрия?

Тактика - полное клинико-лабораторное обследование: пальпация живота, влагалищное исследование, бимануальное исследование, общие анализы (на предмет анемии, гипопротеинемии и др. проявлений паранеопластического синдрома), УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией, биопсия эндометрия, рентген грудной клетки, м.б. показана гистероскопия и гистерография.

10. Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия.

Тактика - см.№8

44.Д-з: ДМК репродуктивного периода. ЖДА.

Тактика - УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией или аспирационная биопсия эндометрия, гистероскпия, опеределение гормонального статуса, коагулограмма.

Диф.д-з проводить с миомой матки, гиперплазией эндометрия, полипом эндометрия, раком эндометрия, патологией шейки (рак шейки), эндокринными заболеваниями.

Лечение: РДВ как диагностическая процедура обычно является и лечебной в плане остановки кровотечения. Консервативное лечение включает гормональный гемостаз:

- эстрогены 20 мг в/в каждые 4-6 часов (кровотечение обычно прекращается обычно в течение 12 часов; этот метод эффективен у пациенток с ановуляторным менструальным циклом для восстановления эндометрия)

- прогестины - МПА 10мг/день в течение 10 дней - компонент сочетанной терапии с эстрогенами, обеспечивает длительную ремиссию после остановки острого ДМК.

- Дальнейшее лечение проводят КПК (КПК можно использовать и как самостоятельный способ остановки кровотечения - 4 таблетки 1 раз в день в течение недели).

*В репродуктивном возрасте одним из методов остановки кровотечения является ВМК с норгестрелом или прогестероном (уменьшается кровопотеря во время менструации и восстанавливается цикл).

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного или при наличии противопоказаний к нему. Среди методов: деструкция эндометрия, гистероскопическая и лапароскопическая миомэктомия, экстирпация матки. Определяющим моментом в тактике является результаты РДВГ.

45. Д-з: Множественная миома матки с признаками сдавления органов малого таза (мочевого пузыря). Экторопион шейки матки.

Тактика - УЗИ органов малого таза (уточнение размеров и локализации миоматозных узлов, выявление возможного гидронефроза), анализ крови на предмет анемии, кольпоскопия с биопсией, РДВГ.

Лечение миомы - хирургическое (гистерэктомия с сохранением придатков). Леченеи эктропиона - электроконизация (иссечение патологически измененной ткани шейки в виде конуса вершиной к внутреннему зеву, материал - на гистологию). Возможно лечение лазером.

46. Рак шейки матки.

Тактика - Пап-мазок, при II классе и выше кольпоскопия, кроме тех случаев, когда имеются очевидные признаки инвазивного рака, и для диагностики достаточно тканевой биопсии. Расширенная кольпоскопия и выскабливание из цервикального канала, РДВГ, рентгенография легких и костей скелета - для установления стадии рака. Т.к. у больной, по-видимому, имеет место рак IV стадии (боль в бедре - отдаленные метастазы) - симптоматическое лечение, паллиативное назначение лучевой терапии.

Профилактика в ж/к - раннее обнаружение и лечение фоновых и предраковых заболевание, диспансерное наблюдение женщин с такими заболеваниями (регулярно обследоваться - Пап-мазок через 3 мес после лечения, например по поводу эктопии, далее каждые 6 мес, ежегодная кольпоскопия).

47. Д-з: ДМК пременопаузального периода. Климактерический с-м. ЖДА.

Тактика - общие анализы, гормональный фон, УЗИ малого таза, РДВГ (т.к. патологическое маточное кровотечение не всегда имеет эндокринное происхождение (ановуляция, недостаточность лютеиновой фазы), необходимо исключить полипоз, гиперплазию эндометрия, внутриматочные образования, заболевания крови), коагулограмма. В плане диагностики информативна аспирационная биопсия эндометрия, а также гистероскопия.

Лечение: в перименопаузе причиной ДМК является эндогенная гиперэстрогения - ГЗТ эстрогенами не проводят, назначают терапию прогестинами в виде коротких курсов (МПА), что компенсирует действие эстрогенов и создает условия для регулярного отторжения эндометрия. Избыток эстрогенов ведет к неоплазии эндометрия - тоже причина кровотечения. Лечение - по результатам РДВГ и биопсии эндометрия (лечение гиперплазии - см №8). Лечение вегетососудистых проявлений негормональными методами (эстрогены могут ухудшить состояние эндометрия); эффективен растительный препарат "Климадинон", кроме того, МПА достаточно эффективен для облегчения приливов жара.

48. Д-з: Миома матки. ЖДА

Тактика - при быстром росте миоматозных узлов необходимо провести немедленное обследование для исключения из злокачественного перерождения.

Обследование - общие анализы (в т.ч. биохимия крови, гемостаз, СА-125), УЗИ малого таза, РДВГ, аспирационная биопсия эндометрия.

Лечение - учитывая размер опухоли, быстрый рост опухоли, анемизацию женщины, показана гистерэктомия с сохранением яичников (при условии, что нет данных за малигнизацию), иначе - экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника.

49. Д-з: ДМК пременопаузального периода. Атипическая гиперплазия эндометрия. Множественная миома матки. СД 2 типа. ГБ II. Ожирение Ш cт.

Обследование - см №9

Тактика - экстирпация матки с придатками.

Классификация патологии эндометрия:

- Предраковые состояния: аденоматоз и аденоматозные полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия (простая, сложная, атипическая (простая и сложная)).

- Рак эндометрия (аденокарцинома 60%, аденоакантома 22%, папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак).

- Атрофия эндометрия

- Воспалительные заболевания

- Аденомиоз (эндометриоз матки)

50. Д-з: ДМК пременопаузального периода. Субмукозная миома матки. Эктопия шейки матки. Хр. левосторонний сальпингоофорит.

Тактика - обследование - см №48 + Пап-мазок, простая и расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки.

Лечение - местное лечение эктопии (и при раке in situ): электрокаутеризация, криотерапия, диатермокоагуляция, диспансерное наблюдение в дальнейшем в ж/к.

Миома требует хирургического лечения (показание - кровотечение, боли при субмукозных узлах и опасность перекрута ножки миом, далеко выступающих в полость матки). Операция - экстирпация матки (если яичник не изменен - удалять не следует).

11. Д-з: ДМК перименопаузального периода. Атипичная аденоматозная гиперплазия эндометрия. Миома матки.

Тактика - Экстирпация матки с придатками, т.к. имеется атипия клеток, большая миома, кроме того, больная не переносит гормонотерапии.

12. Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия.

Тактика - обследование:

- тщательный сбор анамнеза

- общие анализы

- анализ крови на гормоны (в основном на уровень эстрогенов)

- проба с прогестагенами - оценить секрецию эстрогенов

- влагалищное исследование, бимануальное исследование

- исследование эндометрия (аспирационная биопсия эндометрия с целью гистологического исследования, РДВ с гистологией) - выявление типа гиперплазии

- гистероскопия (при необходимости)

13. Д-з: ДМК пременопаузального периода. Гиперплазия эндометрия? Климактерический синдром.

Тактика - полное обследование (анамнез, общие анализы, кровь на эстрогены, УЗИ органов малого таза, РДВ с гистологией).

По-видимому, кровотечение в перименопаузе у женщины вызвано несбалансированной секрецией эстрогенов. Ежемесячная терапия прогестинами в виде курсов (МПА) компенсирует действие эстрогенов и создает условия для регулярного отторжения эндометрия. Для купирования приливов можно попробовать начать терапию с растительных препаратов, например, "Климадинон".

14. Д-з: Апоплексия яичника.

Диф.д-з при острой боли внизу живота необходимо проводить с воспалительными заболеваниями малого таза, патологией придатков (перекрут ножки объемного образования яичника, перекрут ножки параовариальной кисты), с овуляторной болью, заболеваниями ЖКТ (о. аппендицит, о. дивертикулит, заболеваниями МП (о. цистит, о.пиелонефрит, почечная колика), осложнениями беременности (прервавшаяся внематочная, угрожающий, неполный аборт).

Тактика обследования:

- анамнез общих заболеваний, гинекологический, с чем связывает начало заболевания (менструация, половой акт и т.д., было ли раньше подобное)

- общие анализы (кровь - лейкоциты, Hb, СОЭ; общий анализ мочи, ХГ в сыворотке)

- мазок из цервикального канала (диагностика гонореи, хламидиоза)

- УЗИ малого таза

- Пункция через задний свод под контролем УЗИ (при наличии значительного количества свободной жидкости)

- При неясной картине - лапароскопия

Хирургическое лечение показано при: 1) апоплексии яичника при условии положительной ортостатической пробы (АД), более 12% объемной доли эритроцитов в жидкости из дугласова пространства при кульдоцентезе; 2) перекруте ножки объемного образования придатков; 3) тубоовариальномо образовании; 4) внематочной беременности

Операции по возможности выполняются лапароскопически (сразу после диагностической лапароскопии). Консервативно лечат ВЗОМТ.

15. Д-з: Апоплексия яичника

Диф.д-з, тактика - см №14 (операция при апоплексии - клиновидная резекция яичника).

16. Д-з: внематочная беременность. Прерывание по типу разрыва маточной трубы. Кровотечение.

Диф.д-з - см№14

Тактика - общие анализы + ХГ, УЗИ, лапароскопия и операция (сальпингэктомия).

17. Д-з: Состояние после мед.аборта. Прогрессирующая эктопическая беременность?

Тактика: обследование женщины : общие анализы + ХГ, влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование, УЗИ малого таза, лапароскопия. При подтверждении эктопической беременности - оперативное лечение

18. Д-з: Внематочная беременность. Начавшееся прерывание по типу трубного аборта.

Обследование и ведение - ХГ в сыворотке, общие анализы (кровь, моча), УЗИ, лапароскопия с последующей операцией.

19. Д-з: Прерывание внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы. Кровотечение.

Тактика - общие анализы (резус, группа крови, Hb, Ht), экстренная лапароскопия, операция - сальпингэктомия, санация бр.полости.

Т.к. имеет место геморрагический шок - одновременно с другими реанимационными мероприятиями начинают проводить гемотрансфузию (можно реинфузию), СЗП, эр.массу.

20. Д-з: Беременность внематочная (предположительно трубная).

Диф.д-з с маточной беременностью, внематочной беременностью другой локализации, пузырным заносом, СПКЯ и другие гормональные причины нарушений цикла и аменореи.

Тактика - анализ крови на ХГ, трансвагинальное УЗИ.

21. Д-з: Апоплексия яичника, геморрагическая форма.

Диф.д-з, тактика см №14

22. Д-з: Апоплексия яичника, болевая форма.

Диф.д-з с острыми ВЗОМТ, перекрут ножки объемного образования яичника или параовариальной кисты, овуляторной болью, о.аппедицитом, почечной коликой, о.пиелонефритом.

Тактика - см №14.

23. Д-з: О.эндометрит на фоне ВМС

тактика - мазок на флору выделений из цервикального канала (определение возбудителя и его чувствительности к АБ),удаление ВМС, промывание полости матки р-рами АБ, АБ прерорально с учетом чувствительности, сокращающие средства

51. Д-з: Множественная миома матки. Субмукозный узел? ЖДА.

Тактика - обследование - см №48. Диф.д-з с раком эндометрия, саркоматозным перерождением узлов.

Лечение - экстирпация матки с сохранением придатков (показание - значительное увеличение матки, кровотечение с ЖДА).

52. Д-з: Внематочная беременность. Прерывание по типу трубного аборта. Анемия.

Тактика - обследование - общие анализы, ХГ для подтверждения беременности, УЗИ малого таза, лапароскопия с последующей операцией - ЛСЭ.

Диф.д-з (болевой с-м + анемизация):с прервавшейся маточной беременностью, острым пельвиоперитонитом, перекрут ножки яичника и опухоли яичника, перфорация язвы желудка, острый аппендицит, апоплексия.

53. Д-з: Внематочная беременность. Прерывание по типу трубного аборта.

Диф.д-з с кровотечением вследствие плацентарного полипа после аборта, с разрывом трубы при внематочной беременности, апоплексией яичника и т.д.

Тактика - см №52(* с целью сохранения органа можно провести сальпинготомию или резекцию трубы лапароскопическим доступом с пластической операцией). В послеоперационном периоде после органосохраняющей операции со 2-го дня - вливания р-в АБ, гидрокортизона через оставленный протектор на брюшной стенке (должен оставаться в трубе 2 недели), реабилитация включает неспецифическую терапию (общеукрепляющую, гемостимулирующую, десенсибилизирующую), с 5 дня - УВЧ, электрофорез ZnSO4, низкочастотный лазер.

54. Д-з: Раздвоенная матка. Маточная беременность в правой матке. Начавшийся аборт в малом сроке. Анемия средней тяжести.

Тактика - ВП правой М под контролем УЗИ, лечение анемии. Контрацепция - КПК (с учетом противопоказаний).

55. Д-з: Рецидивирующая гиперплазия эндометрия.

Тактика - РДВГ (установить тип гиперплазии, исключить рак эндометрия). При наличии атипичных клеток однозначно - гистерэктомия, кроме того, показанием к гистерэктомии служит и персистирующая гипреплазия после лечения гестагенами как у данной больной.

При раке - радикальная гистерэктомия и двусторонняя сальпигноофорэктомия, которая от стадии поражения может быть дополнена облучением тазовых органов и удалением парааортальных и тазовых ЛУ.

56. Д-з: Аденомиоз. Эндометриоз послеоперационного рубца. Эндометриоидная киста правого яичника.

Тактика - УЗИ малого таза, диагностическая лапароскопия.

Лечение - начать с медикаментозной терапии: см № 30.

24. Д-з: Bl. правого яичника.

Тактика - подробнее собрать анамнез (не похудела ли, нет ли снижения аппетита, наследственность, гинекологические заболевания и т.д.)

Общие анализы (кровь - Hb, СОЭ, Leu, анализ крови на СА-125 - повышен (более 95ед/мл) при раке яичника в 95% ), рентген грудной клетки, колоноскопия, ирригоскопия, ЭГДС при подозрении на рак желудка, маммография при наличии образования в молочной железе, обязательно - цитология мазков с шейки матки, при наличии жидкости в малом тазу - пункция через задний свод для взятия жидкости на цитологию, диагностическая лапароскопия - визуализация объемного образования, осмотр брюшины. Задача предоперационного обследования - исключение метастатического поражения яичников.

Все данные методы позволяют определить объем оперативного вмешательства ( в зависимости от стадии процесса, если подозревается злокачественное образование).

*Большие размеры (более 8 см) в отсутствие индукции овуляции не характерны для функционирующих кист. При плотном, ограниченно подвижном образовании с неровной поверхностью следует сразу выполнять операцию. Выжидательная тактика совершенно неприемлема в постменопаузе.

При отсутствии метастазов за пределы яичника ограничиваются операцией - экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника, при метастазах - дополняется удалением всех макрометастазов (циторедуктивная операция, которая повышает эффективность лучевой и химиотерапии). Химиотерапия - важнейшая составляющая лечения рака яичников (монотерапия - цисплатин, паклитаксел или их комбинация).

25. Д-з: Меноррагия (гиперменорея). ДМК на фоне ВМС. ЖДА.

Тактика - удаление ВМС (ВПМ) ан фоне АБ терапии, назначение КПК, терапия препаратами железа.

26. Д-з: Множественная миома матки. Меноррагия. ЖДА

Тактика - до операции - РДВ с гистологией (для точного определения причины кровотечения - миома или рак эндометрия), предоперационная подготовка включает лечение анемии, которое помимо препаратов железа включает либо прогестагены, либо аналоги гонадолиберина, что способствует уменьшению миомы в размерах, уменьшению кровопотери, тем самым уменьшается потребность в донорской крови и аутогемотрансфузии. Операция - при подозрении на злокачественное перерождение -экстирпация матки с придатками, при ампутации матки у женщины до 50 лет неизмененные яичники и трубы удалять не следует, однако это не всегда выполнимо, так как почти в 75% трубы при миоме также патологически изменены. Плановое вмешательство по поводу миомы целесообразно проводить в первой половине менструального цикла.

27. Д-з: Bl.правого яичника. Перекрут ножки объемного образования яичника?

Тактика - полный осмотр должен включать осмотр формы живота (объемные образования, асцит), пальпацию, гинекологическое обследование: осмотр наружных половых органов, исследование при помощи зеркал, влагалищное исследование, двуручное исследование влагалищно-абдоминальное и ректо-вагинальное.

Общие анализы, кровь на СА-125, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, рентгенография грудной клетки, цитология мазков с шейки матки. Учитывая размер образования и болевой синдром, показана операция; учитывая возраст, и если больная планирует иметь детей, - овариэктомия на стороне поражения - только при пограничной опухоли, диагноз которой можно поставить при срочном гистологическом исследовании во время операции. Если есть сомнения (в большинстве случаев они есть) - экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника.

28. Д-з: Климактерический синдром. Хр. холецистит. Хр. колит. Ожирение.

Тактика - обследование: общие анализы + система свертывания, печеночные ферменты, гормональный фон (гипоэстрогения?), УЗИ органов брюшной полости (особенно нас интересует печень и желчный пузырь, т.к. ЖКБ есть противопоказание к ГЗТ эстрогенами) и малого таза (яичники, состояние эндометрия). Начинать терапию можно с растительного препарата "Климадинон", который хорошо устраняет вегетососудистые проявления климактерического синдрома. При его неэффективности - ГЗТ. Т.к. у женщины сохранена матка, необходима терапия эстрогенами под защитой эндометрия прогестагенами. Препараты - "Климонорм", "Климен", "Ливиал"(тиболон)!. Местно - при сухости влагалища, циститах - вагинальные свечи "Овестин".

29. Д-з: Киста правого яичника.

Тактика - оперативное лечение (резекция яичника).

30. Д-з: Эндометриоидная киста левого яичника. Тяжелая форма.

Характерны данные анамнеза и физикального исследования + УЗИ (тяжелая форма, т.к. имеется эндометриоз одного яичника с образованием кисты более 2 см в диаметре).

Тактика - обследование для подтверждения д-за может включать СА-125 (титр коррелирует со степенью заболевания), иногда необходима лапароскопия.

Консервативное лечение включает медикаментозную терапию, направленное на подавление менструации - КПК, можно в сочетании с НПВС (при дисменорее). Среди ЛВ успешно применяют даназол (400-800 мг в день - 6 мес), гестагены пролонгированного действия (МПА 100-200 мг в мес в/м), агонисты гонадолибернина (золадекс, бусерелин - 6 мес ежедневно или 1 раз в месяц в виде депо-инъекций). Хирургическое лечение проводят при среднетяжелой форме, выраженных спайках или больших эндометриоидных кистах, когда гормональная терапия не дает положительных результатов. Щадящее лечение состоит в иссечении кисты. После операции могут быть назначены КПК или даназол (3-4 мес), такая тактика эффективнее в плане лечения бесплодия вследствие эндометриоза.

31. Д-з: Bl. левого яичника. Эндомериоидная киста?

Тактика - общие анализы, СА-125, лапароскопия: при обнаружении признаков эндометриоза ("шоколадные" кисты) - иссечение кисты, гормонотерапия в послеоперационном периоде. При подозрении на злокачественный характер пункция под УЗИ, равно как и лапароскопическая операция, противопоказаны. Необходима лапаротомия, экстирпация матки с придатками и резекция большого сальника.

32. Д-з: Дермоидная киста правого яичника.

Тактика - лапароскопическая операция - резекция яичника (это доброкачественная опухоль).

33. Д-з: Параовариальная киста справа.

Тактика - лапароскопическая правосторонняя сальпингэктомия.

34, 35. Д-з: Климактерический с-м.

Тактика - см № 28.

36. Д-з: Климактерический с-м. Атрофический вагинит.

Тактика - мазок на флору, цитология на атипичные клетки (учитывая возраст).

Лечение - местное: спринцевания кислыми р-рами, водорастворимые увлажняющие р-ва, эстрогены местно - вагинальные свечи "Овестин".

37. Д-з: Рак шейки матки.

Тактика - Пап-мазок, кольпоскопия и пробы с уксусной кислотой, проба Шиллера, биопсия шейки матки. Для определения стадии обязательными исследованиями являются: рентген грудной клетки, в/в пиелография, бариевая клизма с рентгенографией, сцинтиграфия костей, ректороманоскопия, цистоскопия. Дополнительно - УЗИ, КТ, лимфография, лапароскопия.

Лечение : на первичную опухоль можно воздействовать лучевой терапией и хирургически. Лучевая терапия применяется на любой стадии, хирургический метод как самостоятельный - только на I и IIA стадии и молодым соматически здоровым женщинам, причем сохраняют яичники. Операция - радикальная гистерэктомия с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией (единым блоком удаляются матка, шейка, верхняя треть влагалища, параметрий, прямокишечно-маточная и маточно-пузырная связки, единым блоком удаляют также ЛУ парааортальной зоны и области общей подвздошной артерии).

При IIБ-IVA - лучевая терапия в сочетании с химиотерапией.

38. Д-з: Внутренний эндометриоз (матки). Эндометриоз шейки матки.

Тактика - УЗИ (увеличение М-эха характерно для аденомиоза), кольпоскопия с биопсией (на гистологию), СА-125. Самый надежный метод - лапароскопия (очаги черные, темно-коричневые или синюшные в виде узелков или кист, атипичные - красные пятна, сосочковые разрастания, везикулы - обязательно на гистологию).

Лечение - консервативное - см № 30.

39. Д-з: Пузырный занос.

Тактика - подтверждение д-за: диагностическими признаками являются наличие пузырьков с прозрачным содержимым в выделениях из влагалища, повышение ХГ более 100000 мМЕ/мл при увеличении матки, высокие концентрации трофобластического бета-глобулина, при УЗИ - множество эхосигналов без признаков плодного яйца.

Лечение - удаление пузырного заноса с помощью вакуум-экскохлеатора с последующим назначением сокращающих средств, предохранение от беременности 2 года, контроль ХГ в крови и моче; м.б. произведена гистерэктомия с сохранением яичников ( по желанию больше не иметь детей).

40. Д-з: Рак матки.

У женщины набор факторов риска рака тела матки (все связаны с гиперэстрогенией): отсутствие родов, первичное бесплодие, поздняя менопауза, ожирение.

Тактика - обследование: общие анализы, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, РДВ с гистологией, гистероскопия с биопсией эндометрия, рентген грудной клетки.

Лечебная тактика: I стадия - тотальная абдоминальная гистерэктомия (ГЭ) и двусторонняя сальпингэктомия (СЭ), при поражении шейки - послеоперационная ЛТ. II стадия - операция дополняется удалением парааортальных и тазовых ЛУ. Другой подход - наружная и внутриполостная лучевая терапия с проведением через 4 недели тотальной абдоминальной ГЭ и двусторонней СЭ. III-IV -комбинация хирургии, химио- и лучевой Т.

41. Д-з: Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы.

Тактика - ХГ, УЗИ, группа крови, резус, общий анализ крови, экстренная лапароскопия с последующей операцией - ЛСЭ.

42. ДМК постменопаузального периода. C-r эндометрия? Ожирение 3 ст. СД 2 типа. АГ.

У больной имеется характерный фон для возникновения предрака и рака эндометрия (нарушение гипоталамо-гипофизарной системы) - "триада": АГ, ожирение, СД.

Тактика - полное обследование: общие анализы, СА-125, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, рентгенография грудной клетки, гистероскопия, РДВ с гистологией, биопсия эндометрия.

43. Д-з: Опухоль яичника (цистаденома?). Перекрут ножки опухоли? Разрыв опухоли?

*По старой терминологии - "кистома".

Тактика - общие анализы (cito - Hb, Ht, leu,СОЭ, группа крови, резус, КЩС), СА-125, УЗИ, экстренная предоперационная подготовка (включает инфузионную терапию и коррекцию метаболических нарушений), операция - ЭНТ, лапаротомия, овариэктомия с одной стороны при явно доброкачественном процессе. Обязателен осмотр второго яичника на наличие в нем патологии, наличие сращений опухоли с соседними органами, по возможности провести срочное гистологическое исследование интраоперационно. При подозрении на злокачественность - экстирпация матки с придатками.