Будь умным!


У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

Тема- Дифференциальная диагностика бронхиальной проходимости

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 3.11.2024

Министерство образования и науки РФ

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии

Методическая разработка

практического занятия

по внутренним болезням

для преподавателей и студентов VI курса

специальность 060101 «Лечебное дело»

Тема:

Дифференциальная диагностика бронхиальной  проходимости

Составитель:

к.м.н., доцент Шелехова Л.И.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой  проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

 

2011 год

  1.  Цель занятия: научить студентов проводить дифференциальную диагностику заболеваний с нарушением бронхиальной проходимости и лечения больных с бронхообструктивным синдромом.

  1.  Основные вопросы темы:
    1.  Удушье, обусловленное нарушением проходимости верхних дыхательных путей (гортань, трахея).
    2.  Удушье, обусловленное бронхиальной проходимостью (обструкцией).
    3.  Удушье при отеке легкого.
    4.  Удушье привнезапном уменьшении респираторной части легкого.
    5.  Удушье при заболеваниях диафрагмы.
    6.  Удушье при нарушении нервной регуляции ритма дыхания.

3. Вопросы контроля исходного уровня знаний студентов:

  1.  Определение бронхиальной астмы.
    1.  Этиология экзо- и эндогенной бронхиальной астмы (БА).
    2.  Патогенез БА.
    3.  Диагностика БА.
    4.  Дифференциальная диагностика протекающих бронхиальных обструкций: хронический бронхит, опухоли (доброкачественная, рак легкого), сдавление бронха извне.
    5.  Дифференциальная диагностика удушья при бронхиальной астме и кардиогенном отеке легкого.
    6.  Дифференциальная диагностика удушья при бронхиальной астме и нефрогенном отеке легкого.
    7.  Дифференциальная диагностика удушья при бронхиальной астме и токсическом отеке легкого.
    8.  Дифференциальная диагностика удушья при бронхиальной астме и острой пневмонии.
    9.  Дифференциальная диагностика удушья при бронхиальной астме и спонтанного пневмоторакса.
    10.  Дифференциальная диагностика удушья при бронхиальной астме и ТЭЛА.
    11.  Дифференциальная диагностика удушья при эксудативном плеврите и бронхиальной астме.
    12.  Дифференциальная диагностика удушья при бронхиальной астме и фибрилляции диафрагмы.
    13.  Дифференциальная диагностика удушья при бронхиальной астме и заболевании центральной и периферической нервной системы.
    14.  Дифференциальная диагностика удушья при нарушении проходимости верхних дыхательных путей: абсцесс гортани, ларингоспазм, инородное тело трахей, опухоли трахей.
    15.  Принципы лечения БА соответственно степеням тяжести.
    16.  Дифференциальная диагностика удушья при обострении БА и статус cestmaticus.
    17.  Неотложная помощь при астматическом статусе.

4. Блок дополнительной информации:

4.1.    Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхатель-ных путей, сопровождающееся приступом удушья ночью или ранним утром, вследствии обструкции бронхов, имеющая в основе патологические механизмы: генетическую предрасположенность, гиперреактивность бронхов, эозинофилы в крови или мокроте.

  Воспалительный процесс в бронхах приводит к четырем формам бронхиальной обструкции:

  1.  острому спазму гладкой мускулатуры бронхов;
  2.  подострому отеку слизистой оболочки бронхов;
  3.  хроническому образованию вязкого, гнойного секрета;
  4.  необратимому склеротическому процессу в бронхах.

4.2.  Палеев Н.Р., Окороков А.Н. предусматривают выделение экзогенной, эндоген-ной и смешанной форомы. Экзогенная (атопическая) БА – форма заболевания, вызяваемая экзогенными этиологическими факторами (неинфекционными аллергенами):

  1.  бытовые (домашняя пыль, домашние клещи, тараканы, грызуны, животные);
  2.  пыльцевые аллергены (сорных злаков – тимофеевки, овсянницы, деревьев – березы)
  3.  лекарственные аллергены;
  4.  пищевые аллергены;
  5.  профессиональные аллергены (пыль пшеничной муки, чешуйки телец и крыльев бабочки, соли платины).

Эндогенная (нетопическая) бронхиальная астма – форма заболевания, не имеющая в своей основе аллергической сенсебилизации и не связанная с воздействием известного экзогенного аллергена:

  1.  нарушения метаболизма арахидоновой кислоты и аспириновая астма;
  2.  эндокринные нарушения;
  3.  нервно-психические нарушения;
  4.  нарушения рецепторного балланса и электролитного гомеостаза дыхательных путей;
  5.  физическая нагрузка.

  1.  Патогенез бронхиальной астмы.

Основной механизм развития атопической иммунологической БА выделяет 3 стадии:

I иммунологическая стадия – обусловлена наличием специфических (JgE) антител, фиксированных на субмукозных тучных клетках дыхательных путей и циркулирующих в крови базофилах.

II стадия – патохимическая: взаимодействие антигена с JgE-антителом на поверхности тучных клеток и базофилах ведет к их дегрануляции с высвобождением биологически активных веществ, лидлаторов: гистамина, .., серотонина, простагландина, тромбоксана.

III патофизиологическая стадия – вследствие выделения лидлатеров, повышается проницаемость микроциркулярного русла, развивается бронхоспазм, отек, серозное воспаление, клеточная инфильтрация (гиперреактивность бронхов, гиперсекреция..) – клинически проявляется приступом удушья.

  1.  Диагностика бронхиальной астмы.
  2.  Анамнез.
  3.  Специфические тесты, выявление JgE: скарификационный, Е (кожный, ингаляционный, провокационные тесты С,Е,Ж,В,в1).
  4.  Определение медиаторов крови.
  5.  Эозинофилия в мокроте и крови.
  6.  КЩР при бронхиальном статусе развивается респераторный .. при гипервентиляции.
  7.  Бронхоскопию проводят с диагностической целью исключения опухоли тканей и бронхов (может вызвать бронхоспазм).
  8.  Рентгенологическое исследование.

  1.  Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы с хроническим обструктивным бронхитом: приступ удушья не требует инъекции бронхолитических препаратов, необратимость или частичная обратимость бронхиальной обструкции, вариабельность (спонтанная изменчивость) значений ОФВ1 менее чем на 12% в течение суток; клинические проявления и снижение ОФВ1 менее 84%, или снижение индекса Тиффно <88% от должных  величин, обострения не реже 3-х раз в год, наличие эмфиземы легких, нет в крови и в мокроте эозинофилии, аллергические пробы отрицательные.
    1.  Опухоли бронхов.

Доброкачественная аденома бронхов сопровождается приступами экспираторного удушья у лиц молодого и среднего возраста, могут быть боли в груди, кровохарканье, повышение температуры, участок гиповентиляции с ослаблением дыхания. Опухоль выявляется чаще центрального расположения при проведении бронхоскопии, бронхографии, томографии.

.. опухоль, если расположена в бронхах, возможны приступы удушья, вызываемые биологически активными веществами (серотонин, .. , гистамин), приступы удушья сопровождаются гиперемией кожи лица и верхней части туловища (“приливы”), снижение АД, боли и урчание в животе, водянистым стулом.

4.7. Дифференциальная диагностика удушья при бронхиальной астме и кардиоген-

      ного отека легкого. В анамнезе заболевания сопровождающееся левожелудочковой недостаточностью; инспираторная одышка в виде сердечной астмы или отека легкого, в мокроте эритроциты, «клетки сердечных пороков». Рентгенологически – инфильтративноподобное, сливные затемнения в прикорневых и базальных отделах.

  1.  Дифференциальный диагноз при БА и нефрогенном отеке легких, при заболевании почек: гломерулонефритах, нефропатии беременных. Прежде всего анамнез, физикальные и лабораторные данные.
    1.  Дифференциальный диагноз при БА и токсическом отеке легкого (отравление фосгеном, углекислым газом, окислами азота), в основе лежит повышенная проницаемость сосудистых и альвеолярных стенок и тяжелые инфекционные заболевания (пневмония). На фоне дыхательной недостаточности развивается интерстинальный и альвеолярный отек.
    2.  Принципы лечения БА в зависимости от степени тяжести:

Ступень I – ежедневная терапия не требуется.

Ступень II – а) противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды в низ-

                         кой дозе или кромолин, или недокромил;

                    б) пролонгированный теофиллин;

Ступень III – а) противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды в

                          средней дозе;

                     б) пролонгированный.., особенно при ночных приступах;

                     в) комбинация препаратов: а+б, а+в.

Ступень IV – а) противовоспалительные средства: ингаляционные стероиды в

                          высокой дозе;

                       б) длительнодействующий В12-адреномемитил в ингаляциях или в  виде таблеток;

                       в) пролонгированный теофиллин;

                       г) стероиды в таблетках.

5. Вопросы и тесты по теме для рейтингового контроля:

  1.  Какой из перечисленных этиологических признаков не характерен для атопической (экзогенной) БА:

а) домашняя пыль;

б) лекарственные препараты;

в) соли металлов;

г) физическая нагрузка;

д) растения.

  1.  Какой из перечисленных этиологических признаков не относится к эндоген-       ной БА:

а) «аспириновая» астма;

б) дисгормональные нарушения;

в) электролитные нарушения;

г) нервно-психические нарушения;

д) антибиотики.

  1.  Какой из перечисленных препаратов обладает В12-селективным адреномиметическим действием:

а) адреналин;

б) изаурин;

в) эфедрин;

г) норадреналин;

д) сальбутамол.

  1.  Какой из перечисленных препаратов обладает противовоспалительным     действием:

а) эуфиллин;

б) беротек;

в) алупент;

г) преднизолон;

д) теопек.

  1.  Какой из перечисленных препаратов не обладает мембраностабилизирующим действием:

а) интал;

б) теофеллин;

в) тайлед;

г) дитек;

  1.  Какой из перечисленных степеней тяжести БА соответствует наличие приступов ежедневно, ночные приступы еженедельно:

а) I степень, эпизодическая;

б) II степень, легкая  ..;

в) III степень, средней степени прогрессирующая;

г) IV степень, тяжелой степени тяжести.

5.7.   Какой из перечисленных препаратов относится к ингаляционным кортикосте-    роидам:

        а) беротек;

        б) беродуал;

        в) альдецин;

        г) тербуталин;

        д) алупент.

  1.     Какой из перечисленных признаков не характерен для опухоли легких:

а) приступ удушья;

б) гиперемия лица;

в) снижение АД;

г) урчание в животе;

д) эозинофилия.

  1.     Какой признак не характерен для кардиогенного отека легкого:

        а) инспираторная одышка;

        б) отек легкого;

        в) в мокроте «клетки сердечных пороков»;

        г) .. сливные затемнения рентгенологически;

        д) экспираторная одышка.

5.10. Какой признак не характерен для нефрогенного отека легкого:

        а) в анамнезе гломерулонефриты;

        б) в анализах мочи белок, гематурия;

        в) повышение креатинина в крови;

        г) приступ удушья;

        д) повышение JgE в крови.

5.11. Какой из перечисленных признаков не характерен для токсического отека

        легких:

        а) отравление угарным газом;

        б) острая дыхательная недостаточность;

        в) сердечная астма;

        г) приступ удушья;

        д) эозинофилия крови.

Эталоны ответов:

5.1. - г

5.4. - г

5.7. - в

5.10. - д

5.2. - д

5.5. - б

5.8. - д

5.11. - д

5.3. - д

5.6. - в

5.9. - д

6. Перечень практических навыков:

   Расспрос больного с бронхообструктивным синдромом, сбор анамнеза, выявление физикальных данных с бронхообструктивным синдромом, проведение дифференциального диагноза бронхообструктивного синдрома при различных заболеваниях. Составление плана лечения и обследования.

7. Самостоятельная работа студентов:

   Исходный уровень знаний по теме бронхообструктивного синдрома. Занятия у постели больного, выявление субъективных и объективных симптомов бронхообструктивного синдрома и последующего дифференциального диагноза с постановкой окончательного диагноза, с последующим написанием листа назначения.

8. Литература:

8.1. ОСНОВНАЯ:

  1.  Фатенков В.Н.   Внутренние болезни: Учебник для мед.вузов:В 2 т./ В.Н. Фатенков. ─ М.:Медкнига, 2008. ─   675с.
  2.  Уроки дифференциального диагноза=Tutorials in Differential Diagnosis:Учеб.пособие для мед.вузов/ Р. Бек,Эрик, Л. Соухами,Роберт, Г. Ханна,Майкл, Р. Холдрайт,Диана; Пер.с англ.под ред.Л.В.Козловской. ─  М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 298 с.
  3.  Внутренние болезни: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.; Под ред.Малишевского М.В. ─ 2-е изд.,перераб.и доп. ─  Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 815с.
  4.  Внутренние болезни:Учеб.с компакт-диском:В 2 т./ Р.А. Абдулхаков, В.Г. Авдеев, В.А. Алмазов и др.;  Под ред.:Н.А.Мухина и др. ─ 2-е изд.,испр.и доп. ─ М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. ─ 649 с. + CD-ROM

8.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

  1.  Вебер В.Р., Швецова Т.П. Лабораторные методы исследования. Диагностическое значение.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство». Москва, 2008.– 496 с.
  2.  Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов медвузов. - Москва.: Медицина, 2008 г., - 529 с.
  3.  Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И. Аритмии, алгоритмы диагностики и лечения. - В.Новгород, 2008. – 320 с.
  4.  Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., и др. Профилактика, диагностика  лечение артериальной гипертензии. - В.Новгород, 2008. – 51 с.
  5.  Крулев К.А.   О чем говорят симптомы/ К.А. Крулев. ─  СПб.:Питер, 2009. ─ 319с.
  6.  Лонгмор, Марри   Оксфордский справочник по клинической медицине=Oxford Handbook of Clinical Medicine/ Лонгмор,Марри, Уилкинсон,Ян, Раджагопалан,Сапрай; Пер.с  англ.: Е.К.Вишневской и др.под ред.С.Б.Шустова и И.И.Попова. ─ М.:БИНОМ.Лаборатория знаний, 2009. ─ 834с.
  7.  Ступин В.А.   Функциональная гастроэнтерология.Инструментальные методы исследования: Пособие для врачей/ В.А. Ступин; Рос.гос.мед.ун-т им.Н.И.Пирогова. ─ М.: Медпрактика-М, 2009. ─ 25 с.
  8.  Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения. Вопросы диагностики, профилактики, консервативного и хирургического лечения. Организация помощи/ Г.Н. Андреев, Г.С. Архипов, В.Р. Вебер и др.; Под ред.:Андреева Г.Н., Вебера В.Р.; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого и др. ─ Великий Новгород; СПб., 2008. ─  734 с.
  9.  Кокосов А.Н.(ред.) Соловьев К.И. и др. Бронхит (Механизмы хронизации, лечение, профилактика) Монография. СПб: ЭЛБИ-СПб-2007. – 178 с.
  10.  Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы. Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 48 с.
  11.  Соловьев К.И. Сулиманов Р.А. Плевральный выпот. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Метод. рек. В.Новгород, 2007. – 46 с.
  12.  Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Уч. пос. В.Новгород, 2007. – 35 с.
  13.  Сас Е.И., Гриневич В.Б., Решетнева Е.М., Копина М.Н. Принципы коррекции дислипопротеидемий у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Уч. пособ. СПб-В.Новгород, 2007. – 29 с.
  14.  Вебер В.Р. (ред.), Королев А.Н. Лучевая диагностика Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 65 с.
  15.  Соловьев К.И., Сибирева В.В., Широкова Н.Е. Вместе победим астму. Методич. рекомендации для медработников. В.Новгород, 2008. – 45 с.
  16.  Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., И др. Профилактика, диагностика  лечение артериальной гипертензии. Метод. реком. В.Новгород, 2008. – 51 с.
  17.  Исаев Д.Н., Вебер В.Р., Довгополов А.А. Интеллектуальная собственность. Учебник. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2010. – 295 с.
  18.  Вебер В.Р.,  Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.1. Здоровье, здравоохранение и здоровый образ жизни. Здоровьесберегающая функция образовательно-воспитательного процесса. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 184 с.
  19.  Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.2. Первая помощь при неотложных состояниях. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 322 с.
  20.  Сулим Н.И. Лечение пчелоужалением опорно-двигательной системы человека. Монография. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В. Новгород, 2010г. - 279с
  21.  Вебер В.Р., Жмайлова С.В., коллект. авторов Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения. Монография. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.
  22.  Гастроэнтерология и гепатология:диагностика и лечение:Руководство для врачей/ А.В. Калинин, А.И. Хазанов, С.А. Булгаков и др.; Под ред.:А.В.Калинина и А.И. Хазанова; Гл.Воен.клин.госпиталь им.Н.Н.Бурденко. ─ М.:Миклош, 2007. ─ 599 с.
  23.  Руксин В.В.   Неотложная кардиология: Руководство для  врачей:Учеб.пособие для мед.вузов/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству. ─ 6-е изд.,перераб.и доп. ─ М.; СПб.: БИНОМ. Лаборатория знаний: ГЭОТАР-Медиа: Невский Диалект, 2007. ─ 511с.
  24.  Руксин В.В.   Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: Краткое руководство/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству,Нац.проект "Здоровье". ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 190 с.   
  25.  Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Учеб.пособие:Для мед.вузов/ Под ред.В.В.Щекотова;Сост.:В.М.Атаманов и др.; Перм.гос.мед.акад.им.академика Е.А.Вагнера. ─ Ростов н/Д;Пермь:Феникс, 2007. ─ 588с
  26.  Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: общие  принципы: Учеб. пособие: Для послевуз.проф.образования/  Н.А. Новикова, М.Ю. Гиляров, М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин. ─ М.:Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 64 с.
  27.  Трухан Д.И.   Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ Д.И.Трухан, И.А. Викторова. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 209 с.
  28.  Аверьянова Н.И.   Основы физиотерапии: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ Н.И. Аверьянова, И.А. Шипулина. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 155 с.
  29.  Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. -  М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1232 с.
  30.  Горяйнов А.А.   Кардиология. Классификация синдромов и заболеваний: Справ.пособие/ А.А. Горяйнов. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 220 с.
  31.  Носков С.М.   Кардиология. Актуальная лекарственная терапия: Учеб.-практ.пособие/ С.М. Носков. ─ Ростов н/Д:  Феникс, 2007. ─ 330 с.
  32.  Бурдули Н.М.   Острый коронарный синдром:Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 94 с.
  33.  Бурдули Н.М.   Хроническая сердечная недостаточность: Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/  Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 174с.
  34.  Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению: Учеб. пособие: Для послевуз.подгот.врачей/ М.В. Вершинина, И.В. Друк, И.А. Ратынская, А.А. Охрименко; Под ред.Г.И.Нечаевой. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 125с.
  35.  Буланов М.Н.   Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы: Учеб. пособие для студентов, клин.ординаторов и врачей общей практики/ М.Н. Буланов; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого, Ин-т мед. образования, РАМН, Сев.-Зап. отд-ние,Новгород.науч.центр. ─ Великий Новгород, 2007. ─ 48 с.
  36.  Басиева О.О.   Ревматоидный артрит: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ О.О. Басиева. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 190 с.
  37.  Гематология: Руководство для врачей/ Б.В. Афанасьев,  О.Я. Волкова, А.А. Ганапиев и др.; Под ред.:Н.Н.Мамаева,С.И.Рябова. ─ СПб.:Спецлит, 2008. ─ 543 с.
  38.  Клиническая гематология: Руководство для врачей: Учеб.пособие для послевуз. проф. образования врачей/ Н.А. Аносов, С.С. Бацков, А.Н. Богданов и др.; Под ред.: А.Н.Богданова, В.И.Мазурова. ─ СПб.: Фолиант, 2008. ─  483 с.
  39.  Розинов Ю.И.   Электрокардиография. Дифференциальная диагностика.Лечение аритмий и блокад сердца:Учеб.пособие для мед.вузов/ Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В. П. Невзоров. ─ М.:Медицина XXI, 2007. ─ 559 с.
  40.  Бова А.А.   Функциональная диагностика в практике терапевта: Руководство для врачей/ А.А. Бова, Ю-Я.С. Денещук, С.С. Горохов. ─ М.: Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 235 с.
  41.  Покровский Б. Болезни суставов/ Б. Покровский. ─ 2-е  изд. ─ М.:Лада: Асс-Центр, 2008.─ 59 с
  42.  Горбаченков А.А.   Клапанные пороки сердца: Митральные, аортальные, сердечная недостаточность/ А.А. Горбаченков. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 109 с.
  43.  Руководство по кардиологии: Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом.образования врачей:В 3 т.Т.2/ О.В. Александров, Д.А. Аничков, А.С. Белевский и  др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 508 с.
  44.  Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом. образования врачей:В 3 т.Т.1/ М.М. Алшибая, Г.П. Арутюнов, А.Н. Бритов и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 669 с.
  45.  Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: В 3 т.Т.3/ А.В. Ардашев, Е.О. Борисова, А.А. Горбаченков и др.; Под ред.:Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─  М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. ─ 503 с.




1. йод вав и гэ помимо своего основного значения временами стали использовать для намёка на какойлибо г
2. РПС Одеської області
3. Тема- Расчет НДФЛ Вариант 1 Гражданин Зиновьев А
4. Принятие групповых решений 1
5. Тема 21 Валютная система Валютная система и ее элементы Эволюция мировой валютной системы Конверт
6. ВАРИАНТ
7. по теме- Тела вращения Студентки группы 311Э Бакай Татьяны Сергеевны.
8. История относит изобретение токарного станка к 650 гг.
9. Классный час География Английский
10. ТЕМА 10 Место России в современном мировом хозяйстве Лекция 1
11. Виды и задачи инженерных изысканий для строительства
12. вступила в эпоху технического перевооружения.html
13. тема управління продуктивністю праці 2.
14. Южнославянская литература XVII столетия
15. тематике за первое полугодие 20132014 учебного года 10 класс Вариант 1 Ответом на задания В1~В10 должно б
16. на тему- Автоматизація бухгалтерії на підприємстві Виконала
17. I Текст Русский народный поэт и национальный герой Эдуард Лимонов и его женапоэтесса и национальна
18. У нас неприятности
19. по теме Международная торговля Ставки налога на добавленную стоимость косвенный налог фор.html
20. Инновационная деятельность предприятия