Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Практическое занятие № 5
«Ожирение»
5. Задачи занятия:
Студенты должны курировать 1-2 тематического больного по изучаемой нозологии отрабатывать на них практические навыки (сбор жалоб и анамнеза, методика физикального обследования, выделения факторов риска развития заболевания у конкретного больного, в частности с учетом генетической предрасположенности). После курации под контролем преподавателя обсуждать вопросы постановки предварительного диагноза, составление плана обследования, проведение дифференциальной диагностики, интерпретируются лабораторные и инструментальные данные. Затем по современной классификации оформляется окончательный клинический Ds, составляется план лечения. Студенты дают оценку состояния больного, определяют прогноз и тактику ведения на поликлиническом этапе с кратностью диспансерного наблюдения в целях вторичной профилактики заболевания.
7. Оснащение занятия: курируемый больной, таблицы по теме, наборы анализов, рентгенограмм и ЭКГ, ситуационные задачи.
8. Основные вопросы темы
|
№ п/п |
Навыки |
Уровень освоения |
|
|
Методика обследования больного с заболеваниями надпочечников |
++++ |
|
|
Уметь выделить основные синдромы заболевания, оценить состояние больного. Сформулировать согласно современным требованиям диагноз |
++++ |
|
|
Уметь составить план обследования больного |
++++ |
|
|
Интерпретация полученных лабораторных и инструментальных данных (общеклинические, биохимические, серологические, иммунологические параметры, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологических) данных |
++++ |
|
|
Оценить стадию, вариант течения ожирения, наличие осложнений |
++++ |
|
|
Назначить адекватное лечение больному с заболеванием коры надпочечников |
+++ |
+ - иметь представление;
++ - знать;
+++ - уметь;
++++ - владеть методикой.
10. Основная и дополнительная литература (см. список)
Ожирение
Ожирение — хроническое, рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, приводящее к увеличению массы тела на 20 % и более от средних нормальных величии («идеальная» масса тела).
Этиология и патогенез:
1. генетическая предрасположенность. Дефекты генов (гены фактора некроза опухолей, β-адренорецепторов, глюкокортикоидных рецепторов и др.). могут влиять на скорость метаболи ческих процессов, характер распределения жировой ткани и быть ответственными за развитие ожирения и некоторых его осложнений. Открыт ген ожирения и его продукт — лептин. Полипептид лептин секретируется адипоцитами. Попадая в кровь, он проходит через гематоэнцефалический барьер и, взаимодействуя со специфическими рецепторами в гипоталамусе, действует как фактор насыщения; стимулируя симпатическую нервную систему, он способствует увеличению термогенеза. Высокая активность липопротеиновой липазы в адипоцитах способствует депонированию жира. Особенности адренергической иннервации адипоцитов, в частности состояние α- и β-адренорецепторов, могут влиять на скорость липолиза и липогенеза и количество депонированных триглицеридов в них. Возможно, лептин, продуци руемый исключительно адипоцитами, является медиатором обратной связи в системе контроля энергетических запасов в организме. У больных ожирением в большинстве случаев содержание лептина в плазме выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Это связано с нарушением чувствительности ЦНС к лептину (возможно, на уровне специфических рецепторов гипоталамуса) или с секрецией биологически «неактивной» формы лептина. Не исключено также, что в таких случаях лептин не проходил: через гематоэнцефалический барьер.
2.социально-экономический фактор (образование, профессия, семейное положение). Ожирение более распростра нено среди лиц с низким социально-экономическим и образовательным уровнем, поскольку именно эти факторы во многом отражают отношение людей к еде, физической активности и их представления об идеальной массе тела.
3. психологические и поведенческие факторы, такие, как пищевые привычки, потребление алкоголя, курение, физическая активность. Нередко причинами ожирения являются переедание, чрезмерное потребление высококалорийных продуктов с высоким содержанием жиров и углеводов. Жиры медленно обмениваются в организме и легко откладываются в жировых депо. Большинство больных с ожирением склонны к избыточному потреблению пищи, «перекусыванию» между основными приемами пищи. В некоторых случаях прием пищи помогает снять депрессию, справиться со стрессом, достичь состояния психического комфорта. Тучные люда могут также сильнее воспринимать связанные с пищей внешние сигналы (вид, запах и т.д.) и слабее реагировать на внутренние физиологические сигналы, регулирующие потребление пищи.
4.малоподвижный образ жизни и низкая физическая активность. В сочетании с перееданием, поддерживают состояние положительного энергетического баланса и способствуют увеличению массы тела
5.нарушение синтеза, метаболизма и секреции нейротрансмиттеров. Нарушения приводят к эндокринным сдвигам, которые в свою очередь имеют значение в механизмах развития ожирения и специфичности отложений жира. Центры, регулирующие потребление пищи и энергетический баланс, расположены в гипоталамусе. Область латерального гипоталамуса регулирует чувство голода. Область вентро-медиалъного гипоталамуса регулирует чувство насыщения. Одни нейромедиаторы (нейропептид у, галанин, опиоиды, соматолиберин) увеличивают, а другие (серотонин, ДА, норадреналин, кортиколиберин, холецистокинин) снижают потребление пищи.
В общем смысле ожирение представляет собой нарушение энергетического баланса, при котором поступление в организм калорий пищи превышает энергетические расходы организма и избыток этих калорий в виде триглицеридов откладывается в жировых клетках, обусловливая нарастание массы тела. При всех видах ожирения адипоциты гипертрофируются, содержание жира в них увеличивается.
Классификация ожирения:
А.По этиологическому принципу:
1.алиментарно-конституционннос ожирение (в том числе семейные формы, часто возникающие в детстве),
2.гипоталамическое (по повреждению гипоталамуса),
3.эндокринное (как симптом гипотиреоза, гиперкортицизма, гипогонадизма, инсулиномы),
4.ятрогенное ожирение, развивающееся на фоне приема кортикостероидов, нейролептиков, трициклических антидепрессантов, антисеротониновых препаратов, медроксигестерона и т.п.
Б.По характеру распределения жировой ткани:
1.верхний тип (центральное, абдоминальное, андроидное),
2.нижний тип (гиноидное, ягодично-бедренное),
3.смешанное (промежуточное).
Первое характеризуется отложением жира преимущественно в верхней части туловища, главным образом в абдоминальной области; характерно для мужчин, у женщин встречается в менопаузальном возрасте.
Ягодично-бедренное ожирение характеризуется отложением жира в нижней части туловища и чаще встречается у женщин, отличаясь более доброкачественным течением. Этот тип ожирения сопряжен с заболеваниями позвоночника, суставов, вен нижних конечностей.
Для смешанного типа ожирения характерно равномерное распределение жировой ткани.
В.Морфологические особенности жировой ткани:
1.гиперпластическое (гиперцеллюлярное),
2.гипертрофическое,
3.смешанное ожирение.
Пролиферация жировых клеток наиболее активно происходит в первый год жизни, хотя может наблюдаться и у взрослых при значительном увеличении массы тела. У детей с ожирением активная пролиферация адипоцитов продолжается практически в течение всего периода роста. При гипертрофическом ожирении увеличиваются размеры жировых клеток без существенного увеличения их количества. Смешанное ожирение обычно развивается у лиц, имеющих избыточную массу тела с детства. Уменьшение массы тела и жировой ткани у тучных лиц происходит только за счет уменьшения размеров адипоцитов, количество же жировых клеток остается постоянным даже в условиях резкого похудания. Это объясняет относительную резистентность к снижению массы тела больных с гиперпластическим и смешанным типами ожирения и необходимость профилактики ожирения с раннего детского возраста.
Г.Фазы развития ожирения:
1.активная, динамическая фаза (когда происходит нарастание массы тела),
2.фаза стабилизации (статическая).
1 степень – ИМТ=30-34,9;
2 степень - ИМТ=35,0-39,9;
3 степень – ИМТ= > 40.
Клиника
Жалобы больных зависят от выраженности, длительности и типа ожирения, а также наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев последние являются результатом совместного влияния ожирения и связанных с ним гормональных и метаболических нарушений. Ожирение сопровождается развитием ИНСД, дислипидемии, ИБС, артериальной гипертензии, гиперурикемии, подагры, синдрома поликистозных яичников, нарушения фертильности, апноэ во сне, гиповентиляционного синдрома, остеоартритов, желчекаменной болезни и онкологических заболеваний (у женщин – рак эндометрия, шейки матки, яичников; в постменопаузальном периоде – рак молочных желез; у мужчин – рак предстательной железы; у лиц обоего пола – рак прямой кишки), а также варикозного расширении вен нижних конечностей, геморроя, лимфостаза, способствует тромбообразованию. Увеличение массы тела на 10% сопровождается повышением систолического давления в среднем на 6, диастолического – на 4 мм рт.ст. Совокупность нарушений, наблюдаемых при абдоминальном типе ожирения (инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия и артериальная гипетензия), объединяются понятием «метаболический синдром», который называется также «синдромом Х» и «синдромом инсулинорезистентности». У женщин весьма часто наблюдается нарушения менструальной и детородной функций. Одним из распространенных гинекологических последствий ожирения считается синдром поликистозных яичников, проявляющийяя олиго- и аменореей, ановуляцией, гирсутизмом. Ведущую роль в патогенезе этого синдрома также играет гиперинсулинемия.
У лиц с ожирением половые стероиды накапливаются в жировой ткани, где происходит активная ароматизация андрогенов в эстрогены. Гиперэстрогения у мужчин сопровождается снижением половой функции и развитием гинекомастии, у женщин – нарушениями менструального цикла по типу менометроррагии. При ожирении гормонозависимых опухолей яичников, молочных желез и матки, по-видимому, играют роль активный метаболизм андрогенов в жировой ткани и низкий уровень глобулина, связывающего половые стероиды.
У больных ожирением могут возникать расстройства дыхания во сне и развиваться повторяющиеся периоды апноэ, что приводит к частым пробуждениям и сонливости в дневное время, снижению концентрации внимания, головным
болям (синдром Пиквика). Гиповентиляционный синдром может обусловливать легочную гипертензию и развитие сердечных аритмий с риском внезапной смерти.
Частой патологией при ожирении являются заболевания пищеварительной системы. Болезни желчного пузыря у женщин с ожирением встречаются в 2,7 раза чаще, чем у лиц с нормальной массой тела.
Диагностика
Алгоритм первичного обследования больных ожирением
Анамнез
Осмотр
Масса тела (кг), рост (см), ОТ, ОТ/ОБ
АД (мм рт.ст.)
ЭКГ, рентгенография черепа;
Лабораторные исследования
|
Обязательные |
Дополнительные |
|
Уровень глюкозы натощак |
Глюкотолерантный тест |
|
Уровень триглицеридов |
Уровень холестерина ЛПНП и ЛПВП |
|
Уровень холестерина |
Уровень апопротеина В и мочевой к-ты |
|
Активность у-глутамилтрансферазы |
Гинекологическое обследование |
Основным критерием ожирения является накопление жировой ткани в организме: у мужчин более 10—15%, у женщин — 20—25 % от массы тела. Проста и доступна оценка ожирения по антропометрическим показателям. Один из таких показателей — толщина кожной складки. Ее чаще всего определяют в подлопаточной области или в области трицепсов. Определение проводят с помощью специального прибора — калипера.
Наиболее адекватным показателем ожирения является величина ИМТ, который тесно коррелирует с общим содержанием жира в организме:
ИМТ= масса тела,кг/рост,м.
ИМТ <18,5 соответствует недостаточной массе тела; 18,5—24,9 — нормальной; 25—29,9 — избыточной; 30 и выше — ожирению. Распределение жировой клетчатки оценивают по отношению окружности талии к окружности бедер. ОТ/ОБ андроидному распределению жира соответствует высокий коэффициент ОТ/ОБ (для мужчин >0,9; для женщин >0,83); ганоидный тип ожирения характеризуется более низкими показателями ОТ/ОБ. Для выявления больных с высоким риском развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний можно просто измерятъ окружность талии. Риск развития этих заболеваний возрастает у мужчин при окружности талии >94 см, у женщин >82 см. При объеме талии > 102 см у мужчин и 88 см у женщин степень риска такова, требуются активные терапевтические мероприятия. Сопутствующие осложнения уточняются путем определения параметров углеводного и липидного обмена. По показаниям проводят гормональное обследование, рентгенографию черепа, КТ или МРТ головы с дополнительным контрастированием. У женщин проводят гинекологическое обследование, УЗИ органов малого таза.
В некоторых случаях ожирения абдоминального типа наблюдаются симптомы, сходные с проявлениями гиперкортицизма: трофические изменения кожи, множественные стрии ярко-вишневого цвета, гиперпигментация шеи и подмышечных областей, повышение АД. У таких больных дополнительно исследуют суточный ритм секреции кортизола, экскрецию свободного кортизола с мочой и проводят малый тест с дексаметазоном.
Кроме этого, для исчисления нормальной массы тела широко используют и другие показатели. Индекс Брока. Применяется при показателях роста 155—170 см. «Идеальная» масса тела при этом равняется росту (в сантиметрах) минус 100.
Индекс Брейтмана. «Идеальная» масса тепа рассчитывается по формуле: рост (в сантиметрах) умножить на 0,7 и из полученного числа вычесть 50.
Индекс Борнгардта. «Идеальная» масса тела высчитывается по формуле: рост (в сантиметрах) умножить на окружность грудной клетки (в сантиметрах) и полученное число разделить на 240.
Лечение ожирения
1. Диетотерапия - обязательный компонент лечебных мероприятий при любом типе ожирения. Рекомендуемые распределения основных компонентов пищи: 60% - углеводов, 15% - белков, 25% - жиров при достаточном содержании витаминов и минеральных веществ. Благоприятное влияние оказывает даже умеренное снижение массы тела - на 5-10%, что обычно достигается за 3-4 месяца лечения (снижение м.т. 0,5-1 кг в неделю).
2. Физические упражнения назначают с учетом состояния, физической подготовленности больного и наличия сопутствующих заболеваний. Наиболее эффективными видами физической активности являются ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, аэробика. Применение диетотерапии в сочетании с физической нагрузкой позволяет большинству больных снизить массу тела, но лишь 10-15% из них в течение 2-5 лет могут сохранить достигнутые показатели.
3. Фармакотерапия. Показания к назначению лекарственных средств: выраженное ожирение (И.M.T.>30 кг/кв.м), абдоминальный тип ожирения при И.М.Т.>27 кг/кв.м, ожирение с сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ИБС). В терапии заболевания используют препараты центрального действия, влияющие на серотонинергические и адренергические структуры мозга, а так же препараты периферического действия, уменьшающие всасывание пищи в ЖКТ. Наиболее широко используемый в последние годы дексфенфлюрамин (изолипан)-серотониновые активаторы, действует на центр насыщения, повышая его активность, угнетает повышенное потребление углеводов в течение дня. Обладает и периферическим действием, влияя на метаболизм глюкозы и свободных жирных кислот. Назначают по 1 капсуле 15 мг перед завтраком и ужином в течение 1-3 месяцев. Препарат периферического действия орлистат (ксеникал) уменьшает всасывание жиров; назначают по 120 мг 3 раза в день. Побочный эффект - стеаторея.
4.Хирургическое лечение показано больным с массивным ожирением (И.М.Т>35-40 кг/кв.м), с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при неэффективности консервативной терапии. Широко применяется вертикальная гастропластика: в области субкардии формируется вертикально-ориентированная малая часть желудка объемом 10-17 мл, выходной отдел из которой укрепляется полоской из полипропилена или силиконовым кольцом для предупреждения перерастягивания псевдопилоруса. Гастрошунтирование: в области субкардии создается малая часть желудка, полностью изолированная от остальных его отделов и анастомозируемая с тонкой кишкой. Потеря массы достигает 60-70%. Недостаток - железо- и В-12 - дефицитная анемия, остеопороз, дефицит микроэлементов.
5. Санаторно-курортное лечение. Основными лечебными факторами на курортах являются лечебное питание, режим физической активности (ЛФК, бег), бальнеолечение, аэротерапия, массаж, минеральные воды.
Трудовая экспертиза
Трудоспособность ограничена, особенно у лиц физического труда. Трудоустройство осуществляется через ВКК.
7