техническое устройство позволяющее создавать энергетическое воздействие терапевтического хирургическог

Работа добавлена на сайт samzan.net:

18. Классификация медицинских приборов и систем

Всю медицинскую технику можно разделить с точки зрения задачи, решаемой в медицинском технологическом процессе, на три большие группы: аппаратуру, инструменты и оборудование.

Медицинский аппарат - техническое устройство, позволяющее создавать энергетическое воздействие терапевтического, хирургического или бактерицидного свойства. Аппаратура обеспечивает в той или иной степени самостоятельный, автоматизированный процесс взаимодействия с пациентом. Медицинский инструмент действует на пациента в сочетании с рукой человека, являясь как бы ее продолжением. Медицинское оборудование - вспомогательные устройства для обслуживания пациента и обеспечения медицинского технологического (диагностического и лечебного) процесса.

Классификация  по медицинским технологиям:

1.  Диагностика

рентген, узи,  томографы, лабораторное оборудование, эндоскопы, тепловизорное оборудование, электрокардиографическое, электроэнцефалографическое оборудование,  приборы для измерения давления и температуры; реографическое оборудование;  приборы для определения газового состава вдыхаемого и выдыхаемого воздуха; офтальмологическое оборудование;  другое оборудование.

1.  Хирургия

 системы наркозно-дыхательные для анестезии (обезболивания);

приборы хирургического воздействия (крио-, электрохирургические аппараты, лазерные, ультразвуковые, плазменные) для рассечения, коагуляции и удаления патологических биотканей; медицинские системы поддержки хи-рургических медицинских технологий (операционный стол, светильник, стерилизационное оборудование и др.); медицинские системы отсоса, ирригации, асептики; медицинские системы слежения за состоянием пациента (аппараты для искусственной вентиляции легких – ИВЛ, пульсоксиметры – измерители давления, измерители СО2 и О2, кардиомониторы); медицинские системы и приборы специальные: биплановый рентген при агнио- и кардиохирурги, искусственные сердце, почка и другие медицинские системы по замещению. инструменты механические (скальпель, зажимы, ранорасшири- тели и т.д.); медицинские системы и приборы наблюдения при лапароскопи- ческих и эндоскопических операциях; дефибриллятор и др.

1.  Реанимация и интенсивная терапия

мониторы жизненных функций (кардио-, дыхательная и иная аппаратура); системы искусственной вентиляции легких; устройства замещения органов (при отказе почки, сердца);  дефибриллятор;

специальные устройства, например, кровати для ожоговых боль- ных;

лабораторное оборудование для оценки состояния показателей крови, лимфы, мочи и т.д., объединенное в экспресс-лабораторию (рис. 1, прямоугольник );  наркозно-дыхательные медицинские системы и приборы; медицинские системы и приборы контроля центральной нервной системы – ЦНС, электроэнцефалографии;  кардиостимуляторы для работы на открытом сердце и чреспище- водные; медицинские системы охлаждения тела (гипотермии); медицинские системы нагревания тела (гипертермии);  медицинские системы и приборы гемосорбции (очистки крови) – гемодиализ;

медицинские системы и приборы для насыщения крови организма определенным составом газов – барокамеры.

1.  Физиотерапия

гальванический ток (электрофорез); импульсный постоянный, импульсный переменный ток;

токи высокой частоты f = 1…1,5 МГц (сотни вольт напряжения); нагревающие токи ВЧ, нагревающие токи ФУКО (f = 13,6 МГц); токи УВЧ (30…300 МГц); микроволновые электромагнитные колебания; магнитные составляющие электромагнитного излучения (индук- тотерапия);  метод франклинизации;  инфракрасные, ультрафиолетовые лучи (светолечение); ультразвуковые воздействия; баротерапию; аэрозолетерапию; массаж (вибромассаж и др.); водолечение (грязи, минеральные соли, подводный массаж и т.д.); спелеолечение (эффект пещеры) и т.д.

1.  Реабилитация

электростимуляторы для восстановления мышечных структур конечностей и тела;

электростимуляторы для желудочно-кишечного тракта;

комплексы с биологической обратной связью (БОС) для лечения постинсультных состояний; массажно-стимулирующие комплексы для восстановления об- щесистемных функций организма;

бальнеосистемы и т.д.

Классификация с учетом  физических принципов функционирования приборов:

1. магнитное поле: диагностика- ЯМР; физиотерапия – магнитотерапия (постоянным, импульсным, низкочастотными, высокочастотными полями)
2. электромагнитное  излучение : хирургия –электрохирургический аппарат ; диагностика – тепловизоры; физиотерапия – УВЧ, СВЧ.
3.  электрическое поле: хирургия - ЭХА; физиотерапия – электрофорез, гальванизация (постоянный), флюктуоризация, дарсонвализация (переменный), УВЧ-терппия (полем).
4.  тензоизлучения как звукового, так и сверхзвукового диапазона (механовоздействия): хирургия – уз медицинский аппарат; диагностика - узи; физиотерапия – уз-терапия, вибротерапия, душ Шарко.
5.  радиоактивные излучения – аппараты для лучевой терапии;
6.  свето- и лазерные излучения: хирургия - лазерный хирург. аппарат; физиотерапия – воздействие на БАТ.
7.  рентгеновское излучение  - рентген, маммография, кт.

17. Медицинские системы и приборы  для интенсивной терапии.

Интенсивная терапия – комплекс методов или медицинских технологий временного искусственного замещения жизненно важных функций организма.

Медицинская техника для ИТ:

1.  Наблюдение за жизненно важными функциями
2.  Кардиограф
3.  Энцефалограф
4.  Кардиомонитор
5.  Пульсоксиметр

2. Замещение жизненно важных функций:

1.  Аппараты ивл

Это медицинский прибор, основная функция которого заключается в принудительной подаче кислорода, воздушной смеси или необходимого препарата в газообразной форме в легкие пациента. Основная цель данных процедур заключается в насыщении крови кислородом, удалении углекислого газа из легких или в достижении необходимой концентрации препарата в крови при наркозе.

Среди современных аппаратов ИВЛ высокого класса существует классификация по возможности использования в различных возрастных группах: аппарат ИВЛ для новорожденных, аппараты для детей до 6 лет, взрослых. В соответствии с приводом, которым оснащены аппараты, существует следующая классификация: ручной, пневматический, электрический, комбинированный. Также приборы различаются по назначению и факторам, определяющим переключение с одной фазы дыхания на другую

Большинство современных ИВЛ имеют возможность регулирования состава воздушной смеси и частоты подачи ее в легкие пациента. Аппарат ИВЛ может использоваться как для инвазивной (через интубационную трубку, введенную в дыхательные пути пациента или через трахеостому), так и для неинвазивной искусственной вентиляции легких — через маску.

В таких аппаратах производится контроль давления в дыхательных путях, общей частоты дыхания, время входа,  минутный объем и.т.д. Обязательно имеются сигналы тревоги при отсутствии дыхания, или пережатия дыхательных трубок.

1.  Аппараты для гемодиализа – “искусственная почка”  

Очищение крови при острой и хронической почечной недостаточности.

Современные аппараты мобильные, отличаются легким управлением и техническим обслуживанием. Каждый аппарат «искусственная почка» состоит из нескольких блоков. Блок кровообращения включает в себя  насосы, которые обеспечивают движение крови к диализатору. Стандартный сеанс гемодиализа проходит при скорости кровотока 250-350 мл/мин. В блоке диализата обеспечивается смешивание ультрачистой воды и концентрата  солей в определенной пропорции для приготовления готового диализирующего раствора. Правильный состав диализирующего раствора играет существенную роль в обеспечении  безопасности пациента при проведении диализа. Экстракорпоральный блок включает в себя диализатор и кровопроводящие магистрали. Диализатор - это тот фильтр, в котором происходит процесс очищения крови от токсинов и насыщение её полезными веществами.

Главными характеристиками диализатора является площадь активной поверхности, от величины которой напрямую зависит очищающая способность, и способ стерилизации диализатора. В настоящее время предпочтительными являются диализаторы, стерилизованные гамма-облучением или горячим паром. Согласно современным рекомендациям, повторное использование диализаторов не рекомендуется. Наиболее безопасными и эффективными в настоящее время считаются капиллярные диализаторы с синтетическими мембранами из полисульфона, хеликсона, полиамикса и др.

Система управления и контроля очищения крови состоит из множества датчиков, главная задача которых обеспечить эффективный процесс очищения крови и безопасность пациента.

После подключения аппарата в ток крови вводят гепарин для уменьшения свертываемости крови и профилактики тромбообразования. Гемодиализ проводят в течение 4—12 часов в зависимости от заболевания и состояния больного.

1.  Электрокардиостимуляторы

Медицинский прибор, предназначенный для воздействия на ритм сердца. Основной задачей кардиостимулятора (водителя ритма) является поддержание или навязывание частоты сердечных сокращений пациенту, у которого сердце бьётся недостаточно часто, или имеется электрофизиологическое разобщение между предсердиями и желудочками (атриовентрикулярная блокада).

В основе работы устройства лежит система, которая обеспечивает подачу электрических импульсов к миокарду. В результате в сердечной мышцы возникает волна возбуждения, заставляющая предсердия и желудочки синхронно сокращаться. Генератор электрических импульсов помещен в герметичный корпус устройства. Длительная работа кардиостимулятора обеспечивается мощными батарейками. Постепенно их заряд ослабевает и требуется замена.

Импульсы поступают к миокарду по одному или нескольким электродам, обладающими всеми прочностью и гибкостью, позволяющим выдерживать сгибание при движениях тела. Однако стимулятор не просто посылает электрические импульсы. Современные модели имеют обратную связь, которая осуществляется посредством доставки информации о деятельности сердца по проводниками электродов к генератору.  Поэтому прибор подстраивается под ритм сердца и вырабатывает импульсы именно тогда, когда действительно нужна его поддержка. Таким образом, прибор работает в режиме по требованию, не препятствуя спонтанной активности ритма, но и не позволяя ей ослабевать.

Существуют разные модели электрокардиостимуляторов, которые могут обеспечить потребности каждого пациента в зависимости от конкретной клинической картины.  Однокамерные электрокардиостимуляторы имеют один электрод, размещающийся в правом предсердии или желудочке. Двухкамерные же модели оснащены двумя электродами, один из которых помещается в желудочек, а другой – в предсердие. Существуют также и трехкамерные электрокардиостимуляторы, которые помогают справляться даже с выраженным нарушением деятельности сердца.

1.  Инкубаторы для новорожденных

Кувез или инкубатор для новорожденных используется с целью проведения экстренных процедур (мероприятий) по реанимации и для того, чтобы обеспечить поддерживающую терапию у новорожденных. Инкубаторы для новорожденных специально разработаны поддерживать температуру, уровень влажности, содержание кислорода в окружающей среде оптимальными для младенцев.

Представляет собой ящик из прозрачного стекла, нагревательного элемента, устройства для увлажнения воздуха, и управляющего блока. Инкубатор обычно изготавливают из оргстекла или подобных материалов, не боящихся химической дезинфекции, в боковых стенках располагаются окошки и дверцы для рук ухаживающего персонала. Для уменьшения потери тепла современные кувезы выпускаются с двойными стенками.

Управляющий блок обычно имеет систему сервоконтроля, позволяющую поддерживать оптимальный температурный, кислородный режимы, степень влажности.

Поддержание влажности осуществляется за счет дистиллированной воды, находящейся в специальном резервуаре и вентилятора, направляющего часть потока от нагревательного элемента на поверхность воды.

Система сигналов тревог контролирует важнейшие параметры инкубатора для новорожденных. Звуковые и световые сигналы моментально оповестят об отклонениях от заданных или установленных параметров и норм (неисправности системы, датчиков температуры кожи, влажности и кислорода; концентрации и расхода кислорода, низкого ровня воды и неисправности камеры влажности).

Инкубаторы для новорожденных оснащены резервным источником электропитания, который подзаряжается во время работы от основного источника.

Все медицинские системы и аппараты для реанимации и интенсивной терапии обеспечивают стабильное восстановление функций организма человека. Экспресс-лаборатория оснащена лабораторным оборудованием быстрого анализа крови, мочи, лимфы и других биотканей.

16. Приборы и системы регистрации состояний в реанимации.

Реанимация – восстановление жизненно-важных функций организма (прежде всего дыхания и кровообращений).

Аппараты, предназначенные для наблюдения за работой сердца:

1.  Кардиограф – прибор для регистрации изменений разности потенциалов электрического поля сердца (90-95 мВ). Он состоит из следующих узлов:

1. Входное устройство: система электродов, через которую снимают электрический сигнал; кабель отведений; коммутатор с переключением отведений.

2. усилитель биопотенциалов (катодные лампы, триоды)

3. Регистрирующее устройство (писчики, цифр. Устройства, лента)

4. Устройства регулировки и контроля усиления, регулировка скорости бумаги.

Электрокардиограф синхронно регистрирует 12 отведений ЭКГ. Обычный комплект электродов - 4 на конечности и 6 грудных, т.е. 12 стандартных кардиографических отведений: I, II, III, aVR, aVL, aVF, V1-V6. Для измерения разности потенциалов на различные участки тела накладываются электроды.

Возможна непрерывная запись выбранных отведений ЭКГ любой длительности как в ручном, так и в автоматическом режимах. Запись ЭКГ производится одним нажатием клавиши.

Как правило, электрокардиограмма записывается на термобумаге.    Ширина бумаги предусматривает одновременную печать 1 или 3 или 6 или 12 отведений.

Размер ЖКИ-дисплея отображает информацию любых отведений ЭКГ (отдельно или всех сразу) и дополнительной информации, т.е. можно просмотреть не только текущую, но и список зарегистрированных ранее записей ЭКГ, без необходимости обращаться к компьютеру.

Полностью электронные приборы позволяют сохранять ЭКГ в компьютере. В начале каждой записи, регистрируется контрольный милливольт. Обычно его амплитуда составляет 10 мм/мВ.

Применяемые в современных электрокардиографах фильтры сигнала позволяют получать более высокое качество электрокардиограммы, внося при этом некоторые искажения в форму полученного сигнала. Низкочастотные фильтры 0,5-1 Гц позволяют уменьшать эффект плавающей изолинии, внося при этом искажения в форму сегмента ST. Режекторный фильтр 50-60 Гц нивелирует сетевые наводки. Антитреморный фильтр высокой частоты (35 Гц) подавляет артефакты, связанные с активностью мышц.

1.  Кардиоскоп – это медицинский прибор для наглядного отображения динамики деятельности сердца.

Кардиоскоп портативный КС-102 – предназначен для оперативного анализа ритма сердца. Благодаря небольшому весу и размерам (прибор весит всего 180 г. вместе с батареей) , аппарат без затруднений можно носить в кармане .

В корпус прибора встроены два металлических электрода, с помощью которых производится съем биопотенциалов. Процедура регистрации очень проста - нужно всего лишь приложить кардиоскоп электродами к коже пациента в области сердца.

Для регистрации не нужно никаких внешних электродов и проводов. Благодаря высокой чувствительности прибора, регистрацию ЭКГ можно производить и без снятия одежды, взяв аппарат в руки и прикоснувшись пальцами к электродам.

Кардиоскоп оборудован графическим жидкокристаллическим (ЖК) дисплеем, на котором в реальном времени отображается электрокардиограмма (ЭКГ), регистрируемая прибором. На дисплей выводится также частота сердечных сокращений.

Масштаб отображения биоэлектрических сигналов сердца можно отрегулировать непосредственно при регистрации, по оптимальному размаху ЭКГ сигнала на экране прибора.

Кардиоскоп оснащен запоминающим устройством, позволяющим сохранить в памяти прибора до 1 мин 32 секунд записи ЭКГ. Записанную ЭКГ в дальнейшем можно просмотреть на дисплее прибора в режиме прокрутки вперед или назад. При просмотре записанной ЭКГ можно произвести курсорные измерения временных интервалов.

В приборе есть режим анализа вариабельности ритма сердца. В этом режиме на дисплей кардиоскопа в реальном времени выводится скаттерограмма и параметры характеризующие функциональное состояние организма пациента.

Дисплей аппарата оборудован светодиодной подсветкой, что позволяет работать с ним в темноте.

Имеется возможность включения звуковой сигнализации при регистрации сердечных сокращений и при нажатии на кнопки клавиатуры.

Фильтр высоких частот (ФВЧ) с переключаемой полосой среза позволяет выбрать оптимальный режим регистрации ЭКГ в различных условиях применения аппарата.

На лицевой панели корпуса прибора расположено окно дисплея и мембранная клавиатура управления, состоящая из четырёх кнопок. На обратной стороне корпуса кардиоскопа расположены электроды и батарейный отсек.

1.  Кардиомонитор - комплекс приборов и аппаратов, обеспечивающих возможность продолжительного непрерывного наблюдения за сердечной деятельностью у больного, сигнализацию о нарушениях сердечного ритма, а также возможность электрической стимуляции сердца.
2.  Тонометры -это устройство измеряющее кровяное давление. Как правило, тонометр представляет собой манжету, которую необходимо надеть на руку человеку, чье давление требуется узнать. К манжете подключено устройство для нагнетания воздуха в неё и манометр, который определяет, какое давление в манжете. Тонометры бывают: механические,  полуавтоматические, автоматические.

Аппараты, предназначенные для наблюдения за работой мозга:

1.  Энцефалограф - специальный прибор, используемый в медицине для исследования деятельности мозга головного (снимаемое напряжение – 0,5 – 50 мкВ).

Принцип работы электроэнцефалографа заключается в приеме информации, которая считывается специальными электродами мостиковой, чашечковой или игольчатой формы. Эти электроды подключены к усилителям, принимающим сигнал, который в свою очередь преобразуется и фиксируется либо на бумажных носителях в виде электроэнцефалограммы, либо на электронных носителях компьютера.

Аппараты, предназначенные для оценки дыхательной функции:

1.  Пульсоксиметр - это современный контрольно-диагностический медицинский прибор, предназначенный для  измерения насыщения гемоглобина артериальной капиллярной крови кислородом.  Пульсоксиметр – прибор, имеющий периферический датчик, микропроцессор и дисплей, на который выводится кривая пульса, его частота и показатель сатурации. Все аппараты оснащены звуковым сигналом, пропорционально отражающим уровень сатурации. Датчик, оснащенный двумя светодиодами, накладывается чаще всего на палец, реже на мочку уха или крыло носа.  Технология измерений, для которых используется пульсоксиметр, достаточно сложна, но можно выделить главное:

В датчике находится источник света. Свет, который проходит через капилляры тканей к фотодетектору, частично поглощается мягкими тканями и кровью. Степень поглощения зависит от того, насколько гемоглобин крови насыщен кислородом.  Фотодетектором регистрируются изменения цвета крови в зависимости от этого показателя. Полученные данные высвечиваются на дисплее: показатель сатурации пульсоксиметр выводит через 5-20 секунд. Частоту пульса рассчитывают в зависимости от числа светодиодных циклов  и уверенных сигналов в единицу времени.

1.  Капнограф – это прибор для определения углекислого газа в артериальной крови. В современных капнометрах используются два метода: • в дыхательном потоке (mainsream analysis), когда дыхательный газ поступает в анализатор, примыкающий непосредственно к дыхательным путям больного (интубационная трубка, маска, катетеры в носовых ходах), • не в дыхательном потоке (sidestream analysis), когда дыхательный газ поступает в анализатор, находящийся в аппарате, по специальным магистралям.

Аппараты для оценки гемодинамики:

1.  Медицинские системы замещения органов – аппарат ивл, “искусственная почка” (вопрос 17).
2.  Приборы быстрой экспертизы данных анализов – гематологические анализаторы.

15. Дефибрилляторы

Дефибриллятор — прибор, использующийся в медицине для электроимпульсной терапии нарушений сердечного ритма. Основные показания к дефибрилляции: фибрилляция желудочков, аритмии. Первая попытка дефибрилляции должна быть начата с 4000 В, при последующих попытках заряд увеличивается до 5000-7000 В. Электроды должны быть увлажнены и во время разряда плотно прижаты к грудной клетке. Во время проведения разряда нужно соблюдать технику безопасности, отсоединять регистрирущие устройства и аппараты искусственной вентиляции лёгких.

Оптимальная форма импульса дефибрилляции – синусоидальная полуволна, возникающая при прохождении через катушку индуктивности.Для предотвращения перекисления крови (ацидоза) во время дефибрилляции делают вливание определенных веществ (углекислого натрия и т.п.). В целях обеспечения минимизации повреждения клеток сердечной мышцы количество импульсов и их длительность должны быть как можно меньше, с максимальным реанимационным эффектом.

Виды:

1.  Прямая дефибрилляция. Применяется при кардиооперациях, ко-гда грудная клетка вскрыта. Длительность импульсов 6…8 мс, механическая энергия 50 Дж и ток до 12 А.
2.  Непрямая дефибрилляция. Один электрод в центре груди, другой под левым соском. Механическая энергия 300 Дж и ток 40 А. Применяемый кардиоскоп должен быть переносным, в том числе предназначенным для скорой помощи.

Схема технического исполнения:

На обоих электродах есть кнопки для исключения случайного включения; S контактной поверхности составляет около 70 см2 – для объемного течения тока и исключения ожогов биотканей пациента.Для внутренней дефибрилляции электроды имеют ложкообразную форму (30 см2).Также имеются детские и взрослые электроды. Есть сетевые и батарейные дефибрилляторы.

14. Системы искусственной вентиляции легких

Это медицинский прибор, основная функция которого заключается в принудительной подаче кислорода, воздушной смеси или необходимого препарата в газообразной форме в легкие пациента. Основная цель данных процедур заключается в насыщении крови кислородом, удалении углекислого газа из легких или в достижении необходимой концентрации препарата в крови при наркозе.

Современные аппараты ИВЛ работают по принципу вентиляции с положительным давлением. В этом случае аппарат под давлением подает воздух в дыхательные пути больного, наполняя легкие изнутри.

Среди современных аппаратов ИВЛ высокого класса существует классификация по возможности использования в различных возрастных группах: аппарат ИВЛ для новорожденных, аппараты для детей до 6 лет, взрослых. В соответствии с приводом, которым оснащены аппараты, существует следующая классификация: ручной, пневматический, электрический, комбинированный. Также приборы различаются по назначению и факторам, определяющим переключение с одной фазы дыхания на другую

Большинство современных ИВЛ имеют возможность регулирования состава воздушной смеси и частоты подачи ее в легкие пациента. Аппарат ИВЛ может использоваться как для инвазивной (через интубационную трубку, введенную в дыхательные пути пациента или через трахеостому), так и для неинвазивной искусственной вентиляции легких — через маску.

наиболее распространённые режимы ИВЛ: CMV, ACV, IMV.

Эти три режима с обычным переключением по объёму, по сути, представляют собой три разных способа откликания респиратора. При CMV вентиляция пациента целиком контролируется с помощью предварительно установленного дыхательного объёма (ДО) и заданной частоты дыхания (ЧД). CMV применяется у пациентов, полностью утративших способность совершать попытки дыхания, что, в частности, наблюдается во время общей анестезии при центральном угнетении дыхания или вызванном миорелаксантами параличе мышц. Режим ACV (ВИВЛ) позволяет пациенту вызывать искусственный вдох (почему и содержит слово «вспомогательный»), после чего осуществляется подача заданного дыхательного объёма. Если по каким-то развивается брадипноэ или апноэ, респиратор переходит на резервный управляемый режим вентиляции. Режим IMV, первоначально предложенный в качестве средства отучения от респиратора, допускает спонтанное дыхание пациента через дыхательный контур аппарата. Респиратор проводит ИВЛ с установленными ДО и ЧД. Режим SIMV исключает аппаратные вдохи во время продолжающихся спонтанных дыханий.

В таких аппаратах производится контроль давления в дыхательных путях, общей частоты дыхания, время входа,  минутный объем и.т.д. Обязательно имеются сигналы тревоги при отсутствии дыхания, или пережатия дыхательных трубок.

1.  Давление на вдохе 0-100 см вод. ст. (взрослые/дети), 0-80 см вод. ст. (новорожденные).
2.  Частота дыхания - 1-150 дыханий в минуту.
3.  Чувствительность триггера потока 0,1 - 20,0 л/мин.

13. Оборудование и системы для стерилизации.

Это оборудование, с помощью которого проводится стерилизация инструментов и деталей медицинских систем и приборов, используемых в операционной зоне. Эта зона предполагает отсутствие в ней инфекций, которые могут нанести ущерб больному в послеоперационный период.

Методы стерилизации делятся на физические и химические в зависимости от способа воздействия на обрабатываемые изделия.

Чаще всего в современной клинической практике применяют традиционные физические методы стерилизации. Физические методы предусматривают, главным образом, термическую обработку различного рода. К таким методам относятся паровая и воздушная стерилизация, инфракрасное излучение и гласперленовая обработка. Каждый из этих методов требует определенных условий и специального оборудования.

Паровая стерилизации (105-134 С) – это наиболее распространенный метод обработки. Данный метод осуществляется с помощью специальных автоклавов, в которых пар под давлением воздействует на обрабатываемые изделия. Этот метод пригоден только для обработки нечувствительных к влажности и температуре инструментов. Хорошо подходит для обработки медицинских тканей. Он не требует расходных материалов, эффективен и экономичен.

Автоклавы для обработки паром могут быть как настольного типа, так и стационарные напольные различной вместимости. Такой прибор состоит из камеры для обработки и парогенератора. На сегодняшний день выпускаются однодверные и двухдверные паровые стерилизаторы. Двухдверная модель позволяет загружать изделия для обработки с одной стороны, а вынимать – с другой. Двухдверные модели обладают более высокими обеззараживающими качествами.

Автоклавы класса «N» используются для стерилизации только неупакованных предметов без пустот и щелей, цельнометаллических инструментов, загружаемых непосредственно в камеру автоклава.

Автоклавы класса «S для применения в медицинской и стоматологической практике в тех случаях, когда для стерилизации инструментов (в упаковке или без неё) не требуется использование автоклавов класса «B».

Автоклавы класса «В», имея функцию создания предварительного вакуума и функцию вакуумной сушки по окончании процесса стерилизации, могут стерилизовать любые виды медицинских инструментов и материалов: массивные, полые, пористые, упакованные в индивидуальную или двойную упаковку любого типа.

Воздушная обработка (от комн. T до 300 С) осуществляется с помощью сухожарового шкафа, внутри которого циркулирует сильно разогретый воздух.Работа воздушного стерилизатора основана на губительном воздействии горячего воздуха на микроорганизмы. Равномерно распределенный в камере воздух уничтожает патогенные и любые другие формы организмов. Прибор не нуждается в расходных материалах, благодаря чему широко применяется в медицинских учреждениях.

Импульсное инфракрасное излучение хорошо подходит для обработки инструментов в камере стерилизатора при температуре 200°С. Инфракрасные модели обычно имеют структуру тоннельного типа и имеют несколько отделений: предварительное подогрева, непосредственной стерилизации и отдел охлаждения.Технология реализована в специальном оборудовании, которое успешно применяется в микрохирургии и стоматологии. Единственным недостатком метода является невозможность обрабатывать инструменты в упаковке.Оборудование для инфракрасной стерилизации может быть выполнено в портативном виде, не требует специальных расходных материалов и работает в полностью автоматическом режиме.

Гласперленовая обработка позволяет оперативно обрабатывать инструменты в среде нагретых до высоких температур стеклянных шариков. Обработка происходит при нагревании шариков с помощью встроенного в прибор тена. Шарики, которые составляют среду стерилизации, требуют замены примерно раз в год, в зависимости от частоты использования оборудования. Этим методом обрабатывают инструменты без упаковки.

Метод крайне прост - инструмент погружается в среду мелких стеклянных шариков, нагретых до температуры 190 - 2900С (таким образом, чтобы над рабочей поверхностью инструмента оставался слой шариков не менее 10 мм) на 20 - 180 секунд, в зависимости от размера и массы инструмента. Этот метод используется, в основном, стоматологами для экспресс-стерилизации мелких инструментов - боров, пульпоэкстракторов, корневых игл, алмазных головок и др., а также рабочих частей более крупных - зондов, гладилок, экскаваторов, шпателей и т.д. Так же можно стерилизовать акупунктурные иглы. Преимущества метода - короткое время стерилизации и отсутствие расходных материалов.

Озоновые стерилизаторы представляют собой генератор озона с камерой (внутренней или выносной), куда газ нагнетается, с с предварительным созданием вакуума или нет. После стерилизации озон распадается самостоятельно или принудительно. Но при контакте с озоном могут повреждаться изделия из стали, меди, резины и др.  Кроме того, озон токсичен, а имеющиеся сегодня аппараты не позволяют обезопасить персонал от контакта с ним. И ещё - повторяемость метода до сих пор под вопросом и для контролирования процесса существуют только индикаторы первого класса (свидетели процесса).

Газовые стерилизаторы: Для термолабильных медицинских изделий (эндоскопы и принадлежности к ним, диализаторы, катетеры и т.п.) наиболее щадящим является метод газовой стерилизации. Для этого используются химические соединения, обладающие безусловным спороцидным действием: окись этилена, бромистый метил, смесь окиси этилена и бромистого метила и формальдегид. Несмотря на то, что окись этилена является токсическим веществом (при однократном воздействии проявляет себя как малоопасное вещество 4-го класса опасности, при постоянном воздействии - как вещество 2-го класса опасности), она чрезвычайно популярна в качестве стерилизующего агента. Однако, ее токсичность вынуждает проводить дегазацию стерильных изделий (с дожиганием выделяющейся окиси этилена - она весьма горюча).

Газовая стерилизация - метод значительно более сложный, чем традиционные методы стерилизации паром и горячим воздухом. При этом необходимо на строго определенном уровне поддерживать температуру, влажность, концентрацию стерилизующего газа, давление и экспозицию. Это возможно только при наличии оборудования с автоматическим прохождением цикла.

Физические методы используют высокие температуры, что является неприемлемым для обработки медицинских приборов и сложных инструментов. Для стерилизации сложного оборудования применяются химические низкотемпературные методы.

Бактерицидный облучатель — это устройство открытого типа, которое предназначено для кварцевания (обеззараживания) воздуха и поверхностей в помещении прямыми ультрафиолетовыми лучами бактерицидного эффекта (257,3 нм). Убивает (инактивирует) вирусы, бактерии, плесень, грибки, дрожжи, споры и прочие инфекционные микроорганизмы.  Облучатели широко используются в медицине. Медицинские облучатели в основном имеют стационарное крепление. Они фиксируются на стенку или потолок. Также бывают и передвижные медицинские облучатели на колесиках.

Устройства для обеззараживания могут быть открытого или закрытого типа. Основное отличие этих двух типов заключается в принципе их работы. Облучатели относятся к открытому типу. Открытый тип позволяет кварцевать как воздух, так и все поверхности в помещении благодаря прямым УФ-лучам. Устройства закрытого типа называются бактерицидными рециркуляторами. Закрытый тип кварцует только воздух, но при таком обеззараживании люди могут находится в помещении. Это достигается путем прокачки воздуха вентиляторами через корпус прибора, в котором установлены бактерицидные лампы.

12. Системы для ингаляционного наркоза

Одиним из видов анестезии является ингаляционный наркоз - путем введения через дыхательные пути паров различных летучих наркотических веществ и газов (эфир, хлорэтил, закись азота, флюотан, трелен и др.); Для ингаляционного наркоза нужен современный наркозный ап-парат и оснащение к нему.

В зависимости от назначения аппараты ингаляционного наркоза делятся:

1) на универсальные аппараты постоянного потока, передвижные для использования в стационарных условиях в отделениях анестезио-логии и хирургии;

2) на портативные малогабаритные аппараты для отделений нехи-рургического профиля и для оказания экстренной помощи, к которым относятся аппараты непрерывного потока, наркозные ингаляторы.

К отдельной группе относятся принадлежности к аппарату ингаля-ционного наркоза:

1. дыхательные приставки (ИВЛ);
2. поглощающие фильтры;
3. системы выведения выдыхаемых и срабатываемых газов;
4. бактериальные фильтры.

По техническим признакам различаются следующие аппараты ин-галяционного наркоза:

1) постоянного потока с испарениями анестетиков высокого со-противления;

2) постоянного потока с испарениями наркотических веществ (НВ) низкого сопротивления;

3) прерывистого потока;

4) ингаляторы для самостоятельного дыхания.

Путь, по которому поступает смесь кислорода и анестетиков из наркозного аппарата в лег-

кие больного и выводится из них, называется дыхательным контуром.Различают два типа контуров: нереверсивный и реверсивный.При использовании нереверсивного контура дыхательная смесь непопадает обратно в легкие больного, выдох происходит в атмосферу:

1. при открытом контуре вдох осуществляется из атмосферы с добавлением наркотического вещества, выдох – наружу;
2. при полуоткрытом контуре – вдох смесью O2 и анестетика из аппарата, выдох – в атмосферу.

При использовании реверсивного контура выдыхаемая смесь полностью или частично возвращается в легкие больного. К такому типу относятся циркулярный и маятникообразный дыхательные контуры. В них обязательно используется адсорбер, который представляет собой

емкость, заполненную химическим поглотителем углекислоты, применяют гранулы натронной извести, подвергаемой госстандартизации (она нагревается при работе).

Дозиметры – устройства для обеспечения подачи точных концен-траций наркотических веществ и кислорода в контур аппарата.Дозиметры объединены в блок-камеру смешения всех газов, откуда они поступают к больному.

Испарители жидких анестетиков – устройства для преобразования жидких анестетиков в газообразные (парообразные).

При применении анестетических газов используются баллоны с газом:

1. закись азота – серый цвет;
2. циклопропан – в баллоне оранжевого цвета;
3. кислород – баллон синего цвета.

При использовании газов и их забора из баллонов применяются редукторы – устройства для понижения давления выходящего газа.

Используются две системы питания ингаляционного наркоза:

1. централизованные разводки сжатых медицинских газов (кислород, закись азота, медицинский воздух), смонтированные в клиниках и больницах;
2. баллоны со сжатыми медицинскими газами (40 и 10 л).

Для безопасной работы с баллонами применяются схемы контроля снижения давления газов в аппаратах. В соответствии с международными стандартами ИСО 5358-80 должны включаться звуковая и световая сигнализации.

11. Системы и приборы наблюдения и воздействия  при лапороскопических и эндоскопических хирургических вмешательствах.

Такая медицинская система применяется для проведения хирургических вмешательств на почках, а также вобщей хирургии: для удаления полипов, желчного пузыря с камнями, остановки кровотечений и других видов операций при малоинвазивном вмешательстве, когда во время хирургического воздействия делается небольшой разрез биотканей пациента.

Об эфективности применении лапароскопических систем можно сказать следующее:

1.  послеоперационный период снижается, что дает большой эконо-мический эффект;
2.  разрез при хирургическом вмешательстве минимален;
3.  обозрение места хирургического воздействия максимально при подкачке инертного газа и малой задымленности поля операции.

При проведении лапароскопических операций необходимо специальное и достаточно мощное освещение брюшной полости, причем во избежание ожогов светом, источник света должен быть холодым. Эндохирургическая система освещения включает стационарный осветитель и световод.   Наиболее распространенная — ксеноновая лампа — имеет высокую надежность и большой ресурс работы (более 2000 ч). Температура накаливания лампы составляет 5000 ｰК, что позволяет получить свет, по спектральному составу близкий к солнечному. Это в свою очередь дает возможность добиться качественной, естественной цветопередачи.

Использование эндоскопической видеосистемы явилось наиболее важным элементом новой лапароскопической технологии. Благодаря ее применению информация поступающая с лапароскопа расположенного в брюшной полости - о ходе эндоскопического вмешательства стала доступной одновременно всем членам операционной бригады, поскольку все интраабдоминальные манипуляции осуществляются под контролем изображения на мониторах.

 Именно использование эндовидеосистемы позволяет членам операционной бригады производить согласованные действия двумя и более манипуляторами одновременно, приблизив оперативные возможности лапароскопической хирургии к возможностям традиционной хирургии, а в некоторых случаях и превосходя их.

    В состав современной эндовидеосистемы входит эндовидеокамера, включающая в себя блок процессора и подключающуюся к нему через соединительный кабель миниатюрную головку видеокамеры. Имеенно камера обеспечивает качество эндоскопической видеокартины и следовательно, является одной из важнейших и дорогих состоявляющих лапароскопической стойки.Эндовидеокамера состоит из воспринимающей головки и блока обработки изображения. Головка камеры с помощью специального разъема подключается к окуляру оптического телескопа, к которому по световому кабелю подается поток света от специального высокоинтенсивного источника.

       Первым звеном в цепи передачи изображения является лапароскопическая оптическая система (лапароскоп), состоящая из оптической трубки с системой миниатюрных стержневых линз.  Телескоп передает изображение из брюшной полости пациента на видеокамеру. Любой телескоп обладает двумя независимыми каналами для передачи самого изображения и передачи света в брюшную полость, поступащий посредством оптиковолоконного кабеля из источника света. Диаметр телескоп в абдоминальной хирургии имеет тенденцию к уменьшению от 10 до 5 мм. Эндоскопы с прямой и угловой оптикой широко применятся в лапароскопической хирургии. Угловая оптика имеет приемущества, позволяющий осматривать объект со всех сторон, однако требует дполнительных навыков владения и ориентации.

Видеомониторы. Цветное изображение с помощью эндовидеокамеры передается на монитор с высокой разрешающей способностью. Монитор должен иметь размер не менее 51—54 см по диагонали. Наличие второго монитора для ассистентской поддержки может быть малых размеров.

Электронный инсуффлятор углекислого газа обеспечивает постоянную подачу инсуффлируемого газа (С02) из газового баллона в брюшную полость для создания определенного оперативного пространства и поддержания заданного давления при выполнении эндоскопической операции. Современные инсуффляторы автоматически поддерживают установленное давление в брюшной полости больного, меняют скорость подачи газа в зависимости от скорости его утечки. При этом имеются два или более режимов подачи газа с различной скоростью — от 1 до 20—40 л/мин. Прибор контролирует уровень создаваемого внутрибрюшного давления в соответствии с заданным перед операцией и показывает расход газа за время операции. Если в процессе выполнения операции возникает аварийная ситуация, обусловленная отсутствием газа в баллоне, обрывом или пережатием шланга, то на панели прибора возникают звуковые и световые сигналы. В ходе операции хирургу на основной панели инсуффлятора высвечиваются три основных параметра – расход углекислого газа во время одной операции, скорость подачи газа в оперативную полость, внутрибрюшное давления созданное крабоксипневмоперитонеумом. На передней панели также высвечивается уровень давления в баллоне, что позволяет вовремя спрогнозировать смену газового баллона.    

Конструктивные особенности эндокоагулятора предусматривают возможность как биполярной коагуляции, так и монополярной коагуляции и резки. Применение коагуляции является одним из надежных и доминирующих методов остановки или профилактики кровотечения в лапароскопической хирургии, следовательно работе коагулятора предается важное значение.

  Эффект монополярной коагуляции – локальный разогрев такней пациента электрическим током за счет ее высокой концентрации ее на активной части электрода. Мошность ЭХВЧ тока при эндоскопических операциях для создания большого коагуляционного эффекта колеблется от 220 до 400 Вт. Увеличение мошности часто приводит к обугливанию раневой поверхности или к глубокому некрозу. В режимах работы эндокоагулятора возможна ручная регулировка мощности. Нежелательные коагуляционные повреждения во время применения монополярной коагуляции обусловлены уменьшением контактной поверхности пассивного электрода, превращающего его из пассивного активный. Тем самым возможны случайные ожоги в точке неправильного приложения пассивного электрода к коже пациента. Монополярная коагуляция имеет одно отрицательное качество неконтроллируемого коллатерального ожога, которое надо особо учитывать в областях, соседствующих с опасными и важными анатомичискими структурами.

Применяются следующие монополярные коагулирующие инструменты:

— грасперы;

— ножницы;

—L- или J- крючки различной формы, используемые для препаровки, особенно удобные при разделении обширных сращений или массивов брюшины в удалении от сосудов или кишок;

— монополярные электроды другой формы — круглые, “лопаточки” и др. —в основном используются для остановки паренхиматозных кровотечений (из ложа желчного пузыря, после щипцовой биопсии печени, селезенки и т.д.).

Эти инструменты (а также крючки) чаще всего снабжаются каналом для отсасывания, что позволяет совмещать отсасывание крови и коагуляцию места кровотечения.

Биполярная электрохирургия более безопасна, поскольку ток течет через бранши инструмента и позволяет избежать таких осложнений, как ожог пациента пассивным электродом. Звуковой сигнал, сопровождающий процесс коагуляции, также является дополнительным фактором безопасности, предотвращающим возможность случайной неконтролируемой коагуляции в брюшной полости обеспечивают коагуляцию тканей, находящихся между браншами зажима. Для применения биполярной коагуляции необходимо учитывать, что очаг для коагуляции должне позиционироваться непосредственно между браншами инструмента. Биполярная коагуляция является значительно более безопасной по сравнению с монополярной из-за локального процесса воздействия только в месте расположения обеих браншей инструмента, что становится крайне важным при работе в непосредственной близости к сосудистым образованиям или кишечной стенке.

В основном мы используем три типа биполярных коагулирующих инструментов (в зависимости от формы рабочих частей).

1. Широкие бранши для коагуляции значительных массивов тканей (брыжейки, аппендикса, сосудов небольшого диаметра, мощных штрангов и др.).

2. Узкие бранши для более тонкой коагуляции (короткие спайки и т.д.).

3. Тонкогубые щипцы для препаровки по типу биполярного пинцета.

Аквапуратор — система для аспирации и ирригации — необходима для проведения санации брюшной полости и практически не отличается от аналогичного аппарата, применяемого в открытой хирургии. Аквапуратор имеет накопительный сосуд (не менее 2 л). Для промывания брюшной полости используется физиологический раствор. Особенностью данной системы является применение единого инструмента для аспирации и ирригации при лапароскопической операции. Крайне рекомендовано применение прибора с мощностью позволящий эвакуировать кровяные сгустки больших размеров. Аппарат приводится в действие нажатием педалей или кнопок.

   Весьма важной частью используемого для лапароскопических вмешательств оборудования является операционный стол с электроприводом, позволяющим легко и быстро менять положение тела, что особенно необходимо во время проведения ревизии и промывания брюшной полости.

Игла Вереша является неотъемлемой частью лапароскопического оснащения и предназначена для создания напряженного карбоксипенвомперитонеума-т.е. для нагнетания углекислого газа в брюшную полость перед введением трокаров.Игла Вереша представляет из себя полую иглу с защитным мандреном, выдвигающийся на пружине после проникновения в оперативную полость. Диаметр рабочей части инстурмента равна 1,5-2,0 мм.  

Троакары  – трубчатый инструмент через который в брюшную полость вводится рабочий инстурмент. Трокар обычно оснащены клапанным механизмом – во избежания утечки углекислого газа из брюшной полости через трокар и специальным краном для подачи углекислого газа. Трокары поставляются с стилетом – необходимый для входа в брюшную полость через слои передней брюшной стенки.  Диаметр трокаров колеблется от 2 мм до 20 мм.

Большинство многоразовых лапароскопических инструментов имеют модульную конструкцию, т.е. они полностью разбираются на составляющие, отдельно стерилизуемые части — рабочую часть, рукоятку, изолирующую оболочку.

Рукоятки имеют различную форму — с кремальерами или без— для наибольшего удобства в обращении и, кроме того, максимального приближения к привычным движениям хирурга (как при открытых операциях).

Зажимы делятся на травматические и атравматические в зависимости от конструкции браншей инструментов (широкие или узкие бранши, наличия зубцов, когтей и т.д.). Мы в своей работе применяем разнообразные зажимы диаметром 5 и 10 мм. В рамках общей тенденции к снижению операционной травмы также часто применяются 2 мм. инструменты.

Атравматическая диссекция тканей осуществляется с помощью мягких атравматических зажимов (диссектор) — прямых и изогнутых, преимущественно с двумя движущимися браншами, обязательно с возможностью удобного вращения рабочих частей вокруг своей оси. Эндодиссектор относится также к режущим и коагулирующим инструментам. Атравматические зажимы для тракции и удержания органов должны обеспечить критерии минимальной травматизации в области захвата тканей.

Режущие инструменты – ножницы клювовидные, ножницы прямые, ножницы изогнутые, ножницы с 2-мя подвижными браншами.  Клювовидные ножницы для пересечения трубчатых структур (аппендикс, сосудистый пучок и др.). Эта форма позволяет захватить, а затем пересечь объект, предотвращая его выскальзывание из ножниц.Прямые ножницы для разделения тканей. Изогнутые ножницы наиболее удобны для выполнения различных видов препаровки, при этом особенно важно наличие удобного приспособления для вращения браншей. Все типы ножниц предусматривают возможность проведения монополярной коагуляции.

Существуют разнообразные конструкции иглодержателей с различной формой браншей и рукояток. Мы представляем иглодержатели, имеющие один из наиболее оптимальных по своим эргономичным качествам, который позволяет оператору при проведении этого сложного эндоскопического технического приема в наибольшей степени повторять привычные при открытой хирургии движения. Производство иглодержателей технически довольно сложный процесс. На браншах иглодержателя имеется алмазное напыление, для предотвравщения скольжения иглы. Иглодержатель сконструирован также для интракорпорального завязывания узлов, что подразумевает плавное скольжение нити в узел.  

Сшивающие аппараты предназначены для наложения трехрядных титановых швов в шахматном порядке. Сшивающие аппараты благодаря своей прочности позволяют отказаться от дополнительной перитонизации, экономя тем самым время и усилия хирурга. Наложение аппаратного циркулярного или линейного анастомозов кишечных структур позволило существенно расширить область воздейсвтия эндохирургических технологий в лечении различных доброкачественных и злокачественных заболеваний.

10.  Шприцевые и инфузионные насосы.

Шприцевые насосы

Часто в стационаре, особенно в палатах интенсивной терапии, пациентам требуется внутривенное введение лекарственных средств в течение длительного времени. Причем, лекарство должно поступать в кровь строго дозировано.

Для этой цели предназначены шприцевые насосы — специальное оборудование, в гнездо которого помещается одноразовый или многоразовый шприц стандартных размеров. Шприцевой насос постепенно осуществляет давление на поршень шприца, заставляя его двигаться в течение длительного времени с определенной равномерной скоростью.

Устройство шприцевого насоса

Шприцевой насос — это небольшое устройство, которое имеет гнездо для шприца, специальные датчики и индикаторы, кнопки для настройки функций.

Дополнительные опции, которыми оснащаются шприцевые насосы:

• в большинстве случаев шприцевые насосы представляют собой настольные устройства, но некоторые комплектуются специальными устройствами для крепления к кровати;

• аккумуляторная батарея, которая позволяет осуществлять равномерное внутривенное введение лекарства в течение длительного времени независимо от перебоев в электрической сети;

• различные шприцевые насосы оснащаются дополнительными настройками, позволяющими наиболее эффективно регулировать скорость поступления лекарственного вещества в кровь.

Инфузионные насосы

Инфузионный насос (инфузомат) — это более сложное оборудование по сравнению со шприцевым насосом. В нем имеется собственный насосный механизм, поэтому нет необходимости подключать к инфузионному насосу шприц.

Инфузионные насосы предназначены для того, чтобы в течение длительного времени вводить в организм пациента различные жидкости, лекарственные вещества, кровь и кровезаменители.

Конструктивные особенности инфузионных насосов (инфузоматов)

Все инфузоматы имеют в своей конструкции индикаторные дисплеи и датчики, которые позволяют настраивать инфузии в течение длительного времени. Можно регулировать не только скорость введения раствора, но и время включения и отключения инфузионного насоса.

К инфузомату можно подключать практически любую емкость с растворами для внутривенного введения. Иногда они работают вместе со шприцевыми насосами, когда раствор, прошедший через инфузомат, затем поступает в шприц, из которого затем вводится в кровь пациента.

В инфузионных насосах предусмотрены датчики, которые контролируют присутствие в растворе пузырьков воздуха. Для этого они оснащены ультразвуковыми или фотоэлектрическими датчиками.

В инфузоматах предусмотрены системы сигнализации, которые оповещают медицинский персонал звуком при возникновении неисправностей или присутствии газа в инфузионном растворе. В некоторых моделях звуковой сигнал не предусмотрен: прибор просто самостоятельно отключает введение раствора.

Область применения

В основном инфузионные и шприцевые насосы используются в палатах интенсивной терапии. Именно здесь часто бывает необходимо вводить лекарственные препараты пациенту внутривенно в течение длительного времени, иногда суток, так, чтобы в каждый момент времени лекарство поступало в организм в строго определенных дозировках.

1. политической сферах произошедшие стране за последние годи существенно повлияли на структуру и содержание
2. Разработка системы технической защиты информации типового объекта
3. МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО ВИКОНАННЯ КУРСОВОЇ РОБОТИ З НАВЧАЛЬНОЇ ДИСЦИПЛІНИ ЕКОНОМІКА ПІДПРИЄМСТВА
4. Александр III- исторический портрет российского императора.html
5. Пояснительная записка Введение Программа учебной дисциплины 1
6. Реферат- Тютчев- Лирик - мыслитель - художник
7. на тему Сооружение участка магистрального газопровода с разработкой очистки полости и испытания
8. тематизации и гармонизации
9. ТАЛАНТ2014 25 января 2014 г г
10. Лабораторная работа 4 По дисциплине- Безопасность жизнедеятельности наимено
11. тема в школах и ВУЗах построена на принципе утверждённой ЧИНамимаразматиками программы утверждённая пр
12. ТЕМА- Основы рационального питания
13. 1295711 Москва ~ 2011 3
14. Неперервна випадкова величини Х задана функцією щільності розподілу ймовірностей типу Необхідно з
15. ~ Добрый день гости званые и желанные
16. Авторское право- юридический и бухгалтерский аспекты
17. Социально-психологический тренинг.html
18. вариант Для конечного результата позиционирования в целом важнейшее значение имеет-1постепенное и прави
19. Гостиничный продукт
20. Співочі Петрушки не лише піснями живуть

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе