Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”
ЧУБЕЙ ГАЛИНА ВАЛЕРІЇВНА
УДК 618.1006.3600208:615.21
ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ЖІНОК З АДЕНОМІОЗОМ У ПОЄДНАННІ З ЗАПАЛЬНИМИ ПРОЦЕСАМИ ГЕНІТАЛІЙ
14.01.01 –акушерство і гінекологія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Державній установі “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Вовк Іраїда Борисівна,
Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, керівник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей і підлітків
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Франчук Анатолій Юхимович,
Тернопільський державний медичний університет
ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,
професор кафедри акушерства і гінекології ФПДО
доктор медичних наук, професор
Юзько Олександр Михайлович,
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1
Захист відбудеться “”жовтня 2007 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальністю “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія”при ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”(04050, м.Київ, вул. Мануїльського, 8)
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”(04050, м. Київ, в. Мануїльського, 8)
Автореферат розісланий “”серпня 2007 року
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Л.В.Квашніна
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Ендометріоз визнано одним із найпоширеніших і тяжких гінекологічних захворювань у жінок фертильного віку, який знижує репродуктивний потенціал, негативно впливає на загальний стан, працездатність та якість життя (Е.М.Вихляева, 2000; G.Jones, 2001; Є.В.Коханевич, 2003; Л.І.Іванюта, 2004). За останні десятиліття ця патологія значно зросла як в Україні, так і в усьому світі. Ендометріоз нині займає за частотою третє місце серед гінекологічних захворювань і вражає від 12 до 50 % жінок репродуктивного віку (Л.В.Адамян, 2002; О.В.Макаров, 2004). Найчастіше (70-90 % випадків) зустрічається внутрішній ендометріоз, який визначається терміном “аденоміоз”(Р.Р.Костіков, 2000; В.П.Баскаков, 2002).
Запальні процеси статевих органів у жінок фертильного віку в структурі гінекологічної захворюваності населення нашої країни за даними МОЗ України складають від 60 до 80 % і є однією з причин порушення функцій багатьох систем жіночого організму (І.Б.Вовк, Н.Я.Жилка, 2001; Подольський В.В., 2002; Л.І.Іванюта, 2006).
При аденоміозі, поєднаному з хронічними запальними процесами геніталій, спостерігається синдром “взаємної обтяженості”клінічних проявів, що призводить до тривалого перебігу обох захворювань, генералізації болю, розладів менструальної функції, репродуктивного та сексуального здоров’я. В той час, як внутрішній ендометріоз викликає і підтримує активність хронічного запального процесу, загострення останнього сприяє прогресуванню аденоміозу, виникає класичне “хибне коло”(Л.В.Пишкіна, 1998; Є.А.Коробкова, 1999; Л.І.Іванюта, 2004).
Незважаючи на значні досягнення в дослідженні проблеми аденоміозу, до цього часу немає єдиної точки зору на його етіологію та патогенез, і залишається предметом суперечок та наукових досліджень. Розвиток аденоміозу супроводжується значними порушеннями функціонування системи гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка, і тому основним компонентом консервативного методу лікування цієї патології є гормонотерапія. Позитивний вплив гормонального лікування на перебіг захворювання загальновизнаний, але на сьогоднішній день залишаються відкритими питання вибору оптимальних препаратів для терапії, ефективність лікування коливається в широких межах від 25 до 80 % (P.Vercellini, 1997; J.D.Miller, 1998; Вовк И.Б., 2001; Л.В.Адамян, 2006).
Необхідність подальшого дослідження проблеми аденоміозу, поєднаного з хронічними запальними процесами статевих органів, обумовлена медико-соціальним значенням захворювань, недостатньо визначеними критеріями ранньої діагностики і часто низькою ефективністю лікування, особливо, щодо відновлення репродуктивної функції жінок і репродуктивних втрат.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота є фрагментом науково-дослідних робіт “Вивчити стан репродуктивної функції жінок з захворюваннями, що передаються статевим шляхом, та розробити заходи щодо їх профілактики та реабілітації”(№ держреєстрації 01.02.U003480) та “Розробити систему лікувально-профілактичних заходів по збереженню репродуктивного здоров’я жінок з пухлиноподібними процесами яєчників на тлі запальних захворювань геніталій”(№ держреєстрації 01.05U000317), що виконувалися і виконуються на базі відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей і підлітків ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”.
Мета роботи. Підвищити ефективність лікування хворих з аденоміозом у поєднанні з хронічними запальними захворюваннями геніталій на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, гормонального гомеостазу та морфо-функціонального стану органів-мішеней.
Завдання дослідження.
Об’єкт дослідження –аденоміоз на тлі запальних захворювань геніталій.
Предмет дослідження –клінічний перебіг захворювання, анатомо-функціональний стан органів малого таза, мікробіоценоз статевих шляхів, гормональний та імунний статуси, морфо-функціональний стан ендометрія та його рецепторного апарата у жінок з аденоміозом в поєднанні з запальними процесами геніталій.
Методи дослідження –клінічні, інструментальні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, імунологічні, гормональні, морфологічні, імуногістохімічні, статистичні.
Наукова новизна отриманих результатів. На основі вивчення особливостей перебігу внутрішнього ендометріозу уточнена роль запального процесу геніталій як пускового механізму в розвитку захворювання у молодому віці.
Вперше проведені дослідження функціонального стану системи гіпофіз-яєчники-матка у хворих з аденоміозом на тлі запальних захворювань геніталій і встановлено, що при наявності вірусно-бактеріальної інфекції статевих органів та дисбалансу імунної і ендокринної систем організму, хронічний запальний процес поглиблює патологічні зміни периферійних ланок репродуктивної системи та сприяє розвитку аденоміозу.
Встановлені особливості морфо-функціонального стану ендометрія та його рецепторного апарата, які проявляються зниженням експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону при запальних процесах геніталій та збереженням чутливості за аденоміозу. Отримані результати дозволили обґрунтувати та удосконалити патогенетичний підхід до корекції гормональних порушень у даного контингенту хворих.
Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано алгоритм комплексного поетапного обстеження та лікування пацієнток з аденоміозом в поєднанні з запальними процесами геніталій, який дозволяє покращити ранню верифікацію діагнозу та призначити оптимальне індивідуалізоване лікування хворої. Розроблено практичні рекомендації з вибору гормональних препаратів для корекції ендокринних порушень в залежності від стану ендометрія, що дозволило значно підвищити ефективність лікування аденоміозу і, в більшості випадків, зберегти або відновити репродуктивну функцію.
Результати дослідження впроваджено в роботу гінекологічних відділень Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, комунальної міської лікарні № 2 м. Тернополя, Буської центральної районної лікарні Львівської області, Борщівської центральної районної лікарні та Мельнице-Подільської номерної районної лікарні Тернопільської області.
Розроблені методичні рекомендації “Сучасна діагностика, профілактика та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом”(Київ, 2004) та “Генітальний ендометріоз у жінок репродуктивного віку (діагностика та лікування)”(Київ, 2005).
Особистий внесок здобувача. Автором проведено аналіз архівних матеріалів відділення планування сім’ї Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України з 1999 по 2003 роки. Здійснено клінічне спостереження за перебігом захворювань, проведення рентгенологічного та гістероскопічного дослідження. Дисертантом особисто розроблено алгоритм діагностики та комплексної поетапної терапії хворих з аденоміозом у поєднанні з запальними процесами геніталій. Самостійно описано отримані результати, виконано їх статистичну обробку, проведено аналіз та обґрунтовано висновки, розроблено практичні рекомендації.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи та результати досліджень доповідались на VI Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Дитяча гінекологія –основа репродуктивного здоров’я”(Чернівці, 2004), конференції молодих вчених ІПАГ АМН України “Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології”(Київ, 2004), науковій конференції молодих вчених “Актуальні проблеми старіння”, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства”(Тернопіль, 2005), науково-практичній конференції ІПАГ АМН України “Інфекції, що передаються статевим шляхом в репродуктології”(Київ, 2006).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, з них: 5 –статті в журналах, 2 –тези конференцій.
Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 190 сторінках тексту, включає вступ, огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, клінічну характеристику обстежених хворих, 4 розділи власних досліджень, аналіз та обговорення результатів досліджень, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел містить 267 найменувань і займає 29 сторінок. Робота ілюстрована 29 таблицями та 34 рисунками, що займає 6 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матерали та методи дослідження. З метою вирішення поставлених завдань проведено аналіз 1222 історій хвороб гінекологічних хворих репродуктивного віку, які знаходилися на лікуванні у відділенні планування сім’ї Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України на протязі 1999-2003 років.
На другому етапі виконання роботи здійснено клініко-лабораторне обстеження 180 жінок фертильного віку (від 18 до 40 років): І група –100 жінок з аденоміозом І-ІІ ступеня в поєднанні з хронічними запальними захворюваннями геніталій; ІІ група –жінок з аденоміозом І-ІІ ступеня; ІІІ група –0 жінок з хронічними запальними процесами геніталій, контрольна група –здорових жінок. Загальноклінічне дослідження включало вивчення характеру скарг, анамнезу хвороби, репродуктивного анамнезу, терапії, що проводилась, загальносоматичне та гінекологічне обстеження.
Ультразвукове та допплерометричне обстеження проводили на апараті “Medison SA-9900” (Корея) з використанням трансабдомінального та вагінального датчика частотою 7,0 МГц. Ендоскопічне дослідження стану ендометрія та діагностика внутрішньоматкової патології виконувались за допомогою рідинної гістероскопії з використанням апарата фірми “Karl Storz”. Метросальпінгографія проводилась за загальноприйнятою методикою, з використанням водорозчинних рентгенконтрастних препаратів.
Дослідження мікробіоценозу статевих шляхів включало визначення видового і кількісного складу мікрофлори. Аналіз та облік результатів проводили згідно з наказами МОЗ України № 59 від 10.02.2003 року та № 620 від 29.12.2003 року. Уреаплазмоз виявляли культуральним методом шляхом висіву матеріалу на середовище з плаценти з урахуванням проби на уреазу, хламідіоз –імуноферментним методом (тест системи “ХламиБест”, Новосибірськ) та методом бактеріоскопії, мікоплазмоз –люмінесцентним методом (набори “МикоСкан”, Москва), гарднерельоз –за допомогою комплексу методів: бактеріоскопії, визначення РН слизу та амінового тесту (10 % КОН).
Для виявлення збудника генітального герпеса застосовували метод Кунса в прямій модифікації з використанням флуоресцентного імуноглобуліну до ВПГ-2 (Російська Федерація, С-Петербург, НДІ грипу РАМН). Наявність специфічних Ig M та Ig G антитіл до вірусу генітального герпеса та ЦМВ в сироватці крові встановлювали методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем фірми “Novum-diagnostica”(Німеччина).
Дослідження імунного статусу проводили в біологічних рідинах: сироватка крові, цервікальний слиз. Неспецифічну ланку імунітету вивчали шляхом оцінки киснево-залежної метаболічної активності фагоцитарних клітин за результатами спонтанного та стимульованого НСТ-тесту. Показники фагоцитозу: інтенсивність та активність фагоцитозу визначали в лабораторних умовах за методикою Patterson-Delfield (1977). Концентрацію імуноглобулінів А, М, G встановлювали методом радіальної імунодифузії в гелі за G.Manchini (1965). Рівень лізоцима визначали із застосуванням сухого порошку однодобової культури Micrococcus lyzodeiticus за методикою Мотавкиної Н.С. (1979).
З метою оцінки функції гіпофізу та яєчників вивчали вміст лютеїнізуючого, фолікулостимулюючого гормонів, пролактину, естрадіолу, прогестерону та тестостерону в сироватці крові на 7-й, 14-й та 21-й дні менструального циклу імуноферментним методом за допомогою стандартних тест-систем виробництва Equipar (Iталія).
Гістологічне дослідження ендометрія, отриманого під час гістероскопії, проводили з фіксацією формаліном, на парафінових зрізах з дофарбуванням гематоксилін-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізон. Для виявлення експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону застосовували непрямий стрептавидін-пероксидазний метод з використанням первинних антитіл до антигену естрогену та прогестерону (фірма DAKO, Данія).
Запропонована тактика лікування пацієнток з аденоміозом на тлі запальних процесів геніталій передбачала на першому етапі призначення комплексної протизапальної терапії з урахуванням виявленої мікрофлори та її чутливості до антибактеріальних препаратів, яку поєднували з використанням імунокоригуючих (циклоферон), протикандидозних, нестероїдних протизапальних препаратів, гепатопротекторів, десенсибілізуючої, ензимо- та вітамінотерапії. Наступним кроком, при наявності генітального герпеса, було призначення системної та місцевої противірусної терапії, а також відновлення нормального мікробіоценозу за допомогою еубіотиків та пробіотиків.
На завершальному етапі лікування проводили патогенетичну гормональну корекцію в залежності від виявлених ендокринних порушень, наявності супутньої патології ендометрія. При гіперпластичних процесах рекомендували комбінований пероральний гормональний препарат, який містить 0,03 мг етінілестрадіолу + 2 мг дієногесту за 21-денною схемою, а жінкам без супутніх гіперпластичних процесів ендометрія призначали чистий гестаген дидрогестерон по 20 мг на добу з 5-го по 25-й день менструального циклу на протязі 6 місяців.
Статистична обробка результатів проведена методами варіаційної статистики і рангової кореляції з використанням прикладних програм МS Excel 2003 (Microsoft Corp., США). Відмінності вважалися достовірними при p<0,05.
Результати досліджень та їх обговорення. В результаті аналізу 1222 архівних історій хвороб гінекологічних хворих відділення планування сім’ї встановлено, що частка аденоміозу за п’ять років коливалася від 10,6 % до 20,8 % і в середньому склала 15,1 %. У значної частини хворих (72,8 %) аденоміоз протікав на тлі запальних процесів геніталій. Жінки з внутрішнім ендометріозом в поєднанні з запальними процесами геніталій були достовірно молодшими (30,66±0,48 років та 41,08±0,92 років, відповідно). Поєднана патологія частіше виявлялася у жінок 25-34 років (65,7 %), тоді як аденоміоз без супутнього запального процесу –у жінок 40-49 років (64,0 %). З огляду на це можна говорити про певну роль запального процесу геніталій як пускового механізму розвитку аденоміозу в молодому віці, що співпадає з дослідженнями інших авторів (K.Zondervan, 2000; Л.І.Іванюта, 2000).
Для жінок всіх груп характерними були больовий синдром, який виявлено у 66,0 % жінок І групи, у 53,3 % хворих ІІ групи та у 66,7 % пацієнток ІІІ групи, білі (у 45,0 %, 13,3 % та 66,7 % випадків, відповідно), диспареунія (у 35,0 %, 23,3 %, та 20,0 % хворих, відповідно). Порушення менструального циклу встановлено у 60,0 % жінок І групи, у 70,0 % хворих ІІ групи та у 40,0 % пацієнток ІІІ групи. Серед порушень менструального циклу переважали дисменорея (І група –,0 %, ІІ –,7 % та ІІІ –,0 %), гіперполіменорея (17,0 %, 36,7 % та 3,3 %, відповідно), перименструальні мажучі виділення (І група –,0 % та ІІ –,0 %). У хворих з поєднаною патологією у 18,0 % випадків виявлено нерегулярний менструальний цикл. Жінки всіх груп вказують на високу частоту порушення репродуктивної функції, а саме, первинна безплідність виявлена у 37,0 % хворих І групи та в 23,3 % випадків у ІІ та ІІІ групах, вторинна безплідність –у 35,0 %, 26,7 % та 30,0 % пацієнток, відповідно. З анамнезу звертає на себе увагу значний відсоток оперативних втручань на органах малого таза (в І групі –,0 %, ІІ –,3 %, ІІІ –,7 %) та перенесених абортів (у І групі –,0 %, ІІ –,3 %, ІІІ –,0 %).
Ультразвукове дослідження матки дозволило виявити ознаки аденоміозу у 71,0 % жінок І групи та у 73,3 % хворих ІІ групи. Характерним для даної патології було збільшення розмірів матки перед менструацією, особливо передньо-заднього розміру (І група –,0 %, ІІ –,3 %), куляста форма матки (42,0 % та 60,0 %), асиметричне потовщення її стінок (21,0 % та 33,3 %), наявність зон неоднорідної ехогенності (48,0 % та 30,0 %) та/або кістозних включень в міометрії (16,0 % та 20,0 %), нерівність та зазубреність базального шару ендометрія (38,0 % та 33,3 %). При допплерометричному дослідженні маткового кровотоку мало місце підвищення індексу резистентності в маткових артеріях до 0,82±0,03 у хворих І групи, до 0,77±0,02 у ІІ групі та до 0,80±0,02 у ІІІ групі проти 0,66±0,01 у здорових.
Резюмуючи результати метросальпінгографії, характерними ознаками аденоміозу, які виявлено у 52,8 % хворих І групи та у 53,3 % пацієнток ІІ групи, слід вважати нерівні та нечіткі контури матки (І група –,1 %, ІІ –,0 %), наявність дефектів наповнення (9,8 % та 13,3 %), неправильну форму матки (18,1 % та 13,3 %), розширення порожнини матки (15,2 % та 13,3 %).
У 74,3 % жінок І групи та у 73,3 % хворих ІІ групи при проведенні гістероскопії виявлялися ознаки аденоміозу: ендометріоїдні вічка (І група –,7 %, ІІ –,3 %), деформація або розширення порожнини матки (47,1 % та 46,7 %), нерівність рельєфу стінок матки (45,7 % та 40,0 %), яка залишалася після видалення ендометрія. Дане втручання також дозволяло виявити супутню патологію ендометрія (гіперплазію ендометрія –у 42,9 % та 30,0 %, поліпоз –у 22,9 % та 20,0 %), ознаки хронічного ендометриту (у 47,1 % випадків в І групі та у 55,0 % жінок ІІІ групи). Кожен з використаних інструментальних методів дослідження (УЗД, метросальпінгографія та гістероскопія) є інформативним при діагностиці внутрішнього ендометріозу, але жоден з цих методів немає 100 % діагностичної цінності, що обумовлює необхідність комплексного підходу до верифікації діагнозу.
Вивчення мікробіоценозу статевих шляхів жінок з аденоміозом на тлі запальних процесів геніталій показало їх значну контамінацію умовно-патогенною, патогенною флорою та збудниками інфекцій, що передаються статевим шляхом. Бактеріоскопічно найчастіше виявлявся неспецифічний вагініт (І група –,0 %, ІІІ група –,0 %). При бактеріологічному дослідженні переважали гриби роду Candida (64,0 % та 63,3 %), Staphyloccus epidermidis (58,0 % та 60,0 %), Streptococcus viridans (18,0 % та 13,3 %) та Enterococcus (20,0 % та 23,3 %), в більшості випадків –в асоціаціях (86,0 % та 76,7 %). У обстежуваних хворих обох груп досить часто виявляли інфекції, що передаються статевим шляхом (хламідіоз –,0 % та 16,7 %, мікоуреаплазмоз –,0 % та 33,3 %, гарднерельоз –,0 % та 16,7 %). При аналізі кількісних показників мікробіоценозу встановлено значну контамінацію умовно-патогенною коко-бацилярною флорою (І група –lg 3,38-5,07 КУО/мл, ІІІ група –lg 4,0-5,19 КУО/мл,) при зниженні частоти висіву лактобактерій (5,0 % та 10,0 %) та їх концентрацій (lg 2,0 КУО/мл та lg 2,67 КУО/мл). У хворих з аденоміозом без супутнього запального процесу (ІІ група) та у здорових жінок не виявлялася патогенна флора та інфекції, що передаються статевим шляхом. Мікробіоценоз статевих шляхів даних хворих характеризувався наявністю умовно-патогенної флори в діагностично допустимих концентраціях та лактобактерій.
Узагальнюючи результати проведених вірусологічних досліджень, слід зазначити, що антиген до ВПГ-2 значно частіше виявлявся у змивах піхви (І група –,0 %, ІІІ –,7 %) порівняно з цервікальним каналом (38,0 % та 33,3 %, відповідно). Діагностично значимі рівні Ig G до ВПГ-2 виявлено у 58,0 % хворих І групи та у 73,3 % ІІІ групи, Ig M –у 35,0 % та у 40,0 % жінок, відповідно. Ig G-антитіла до ЦМВ діагностовано у 68,0 % жінок І групи та у 53,3 % ІІІ групи, Ig M –у 37,0 % та у 40,0 % хворих, відповідно.
Дані, отримані в результаті дослідження системного імунітету та фагоцитозу, а саме, достовірне зниження активності фагоцитозу до 41,3±3,3 % у жінок І групи, до 49,0±2,8 % у хворих ІІ групи та до 39,8±0,9 % у пацієнток ІІІ групи проти 70,5±2,8 % у здорових (p<0,05), показників “стимульованого” НСТ-тесту відповідно до 35,0±2,4 %, 32,2±1,8 %, 34,7±1,7 % проти 46,1±3,0 % (p<0,05), свідчили про наявність пригнічення імунної відповіді жіночого організму на мікробний фактор як при аденоміозі, так і при запальних процесах геніталій, що, на нашу думку, сприяє хронічному тривалому перебігу патологічного процесу. При цьому рівні основних класів імуноглобулінів (Ig G, Ig A, Ig М) та лізоциму в периферійній крові коливалися в межах норми.
Визначення вмісту основних класів імуноглобулінів та лізоциму у цервікальному слизі показало активацію локального імунітету, яка проявлялася високим рівнем Ig G у жінок всіх груп (0,49±0,08 г/л у хворих І групи, 0,37±0,07 г/л у жінок ІІ групи, 0,47±0,08 г/л у пацієнток ІІІ групи проти 0,17±0,02 г/л в КГ, p<0,05), появою Ig М в наступних концентраціях: 0,38±0,06 г/л, 0,15±0,02 г/л та 0,030±0,005 г/л, відповідно. Найбільш глибокі порушення локального імунітету спостерігалися у хворих з поєднаною патологією, на що вказує достовірне підвищення рівня s Ig A до 1,08±0,19 г/л проти 0,62±0,12 г/л в КГ (p<0,05) та Ig А до 0,27±0,04 г/л проти 0,12±0,02 г/л у здорових (p<0,05). При цьому бар’єрні властивості цервікального слизу обстежених хворих знижені за рахунок низького вмісту лізоциму (у жінок І групи –,09±0,02 г/л, ІІ групи –,06±0,01 г/л, ІІІ групи –,05±0,01 г/л проти 0,17±0,03 г/л у КГ, p<0,05). Таким чином, при аденоміозі без супутнього запального процесу має місце менше напруження імунної системи порівняно з хворими на запальні процеси, а поєднання аденоміозу та запальних процесів сприяє поглибленню імунологічних розладів, що необхідно враховувати при призначенні терапії таким хворим.
Результати ендокринологічного дослідження показали, що у жінок всіх досліджуваних груп базальна секреція ФСГ була високою (табл. 1). При цьому не відбувалося достатнього зростання вмісту гормону в периовуляторний період, але в лютеїнову фазу циклу його рівень залишався високим. Такі ж тенденції відзначені у секреції ЛГ, які характеризувалися високим рівнем гормону на 7-й день циклу, відсутністю піку в період овуляції та підвищенням його концентрації на 21-й день циклу.
Отримані результати дозволяють говорити про суттєві зрушення у секреції статевих гормонів у всіх досліджуваних групах, хоча їх середні концентрації практично не відрізнялися від здорових. Середні показники вмісту естрадіолу на 7-й день циклу у жінок з аденоміозом знаходились на верхній межі нормальних коливань, але в периовуляторний період відзначалося менше наростання секреції гормону у хворих І та ІІ груп (у 2 рази проти 2,4 рази в ІІІ та контрольній групах), що вказувало на відносну гіперестрогенію у обстежених пацієнток. Порушення секреції прогестерону у жінок з аденоміозом на тлі запальних процесів геніталій заключалися в підвищеному наростанні його рівня в периовуляторний період (до 5,0±0,9 нмоль/л проти 2,5±0,6 нмоль/л у КГ, p<0,05) та зниженій концентрації у другу фазу циклу (до 11,2±1,3 нмоль/л проти 15,2±1,5 нмоль/л в КГ, p<0,05). Особливо значне зменшення рівня прогестерону відзначалося на 21-й день циклу (7,02±1,8 нмоль/л проти 15,2±1,5 нмоль/л в КГ, p<0,05) у жінок з аденоміозом. Це призводить до порушення секреторної трансформації ендометрія та підготовки останнього до імплантації плідного яйця. Відсутність достатньої концентрації естрогенів в першу фазу циклу та прогестерону в лютеїнову фазу на тлі високих рівнів гонадотропінів (ЛГ, ФСГ) дає підстави говорити про значні зрушення у механізмі регуляції секреції статевих гормонів у обстежених пацієнток, які негативно впливають на репродуктивні процеси і потребують проведення гормональної корекції.
Вивчення стану периферійних ланок репродуктивної системи виявило відсутність нормальної морфологічної картини слизової оболонки матки у жінок з аденоміозом на тлі запальних процесів геніталій. У значної кількості жінок І групи зустрічалася проста гіперплазія залоз та строми ендометрія (68,2 %) проти 52,6 % у ІІ групі та 35,0 % у ІІІ групі (р<0,05). Досить часто у хворих І групи виявляли поліпоз (13,6 %) та гіпотрофію ендометрія (18,2 %), яка також відмічалась у 15,8 % пацієнток ІІ групи. У хворих з запальними процесами геніталій з однаковою частотою виявляли гіперплазію (35,0 %), поліпоз (30,0 %) та гіпотрофію ендометрія (35,0 %). У жінок всіх досліджуваних груп в частині спостережень (63,6 % у І групі, 15,8 % у ІІ групі та 55,0 % у ІІІ групі) виявлено невідповідність функціонального стану ендометрія дню менструального циклу, що проявлялося, в основному, відставанням його морфологічної картини на 3-4 дні. У 86,4 % жінок І групи та у 85,0 % хворих ІІІ групи гістологічно виявлено хронічний запальний процес, що дало змогу розробити диференційований індивідуалізований підхід до вибору лікувальної тактики у таких пацієнток.
Імуногістохімічне дослідження експресії рецепторів до естрогенів виявило значне зниження останньої в ендометрії жінок І групи (епітелій залоз –,7-1,5 %, строма –,2 %) та ІІІ групи (епітелій залоз –,7 %, строма –,2 %), тоді як у хворих ІІ групи встановлено помірно виражену експресію рецепторів до естрогенів (епітелій залоз –,4 %, строма –,7 %). Особливістю імуноідентифікації рецепторів до прогестерону була значна експресія рецепторів до прогестерону в ядрах стромальних клітин та епітелія залоз в ендометрії жінок ІІ групи (епітелій залоз –,5 %, строма –,5 %) та у здорових (епітелій залоз –,9 %, строма –,3 %), а також зниження у жінок І групи (епітелій залоз –,1 %, строма –,0 %) та ІІІ групи (епітелій залоз –,2 %, строма –8,1 %). Отримані дані підкреслюють негативний вплив запального процесу статевих органів на перебіг аденоміозу, зокрема, на стан рецепторного апарата ендометрія, а також пояснюють в деяких випадках низьку ефективність гормональної терапії у даного контингенту хворих. Значне зниження експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону за наявності запального процесу було обґрунтуванням для призначення протизапальної терапії таким пацієнткам.
Після трьох місяців лікування за розробленим нами алгоритмом спостерігалась нормалізація суб’єктивного самопочуття та покращення об’єктивних даних у пацієнток всіх груп. У жінок з аденоміозом в поєднанні з запальними процесами геніталій частота виявлення больового синдрому в результаті лікування зменшилась з 66,0 % до 9,7 %, білей –з 45,0 % до 7,5 %, диспареунії –з 35,0 % до 6,5 %, порушень менструального циклу –з 60,0 % до 7,5 %. При об’єктивному огляді збільшення розмірів матки виявлялося у 9,7 % випадків проти 29,0 % до лікування, болючість матки –в 3,2 % проти 20,0 %.
У групі хворих з аденоміозом після трьох місяців лікування також мала місце позитивна динаміка: на больовий синдром вказувало 7,4 % жінок проти 50,0 % до лікування, диспареунію –,4 % проти 23,3 %, порушення менструального циклу –,1 % проти 70,0 %. Збільшені розміри матки після лікування виявлені у 11,1 % пацієнток проти 36,7 % до лікування.
Встановлено зменшення частоти виявлення ультразвукових ознак аденоміозу: збільшення передньо-заднього розміру матки до 20,4 % в І групі та 22,2 % у ІІ групі, кулястої форми матки –до 14,0 % та 14,8 %, зон неоднорідної ехогенності у міометрії –до 17,2 % та 14,8 %, нерівності та зазубреності базального шару ендометрія –до 12,9 % та 11,1 %, відповідно. Довжина матки та ширина у лютеїнову фазу менструального циклу досягли розміру здорових, передньо-задній розмір зменшився з 60,3±4,1 мм до 55,7±3,5 мм у І групі та з 62,1±3,7 мм до 56,2±3,6 мм у ІІ групі. Виявлено тенденцію до зниження індексу резистентності у маткових артеріях за даними допплерометрії і як результат –покращення кровопостачання матки у жінок всіх груп.
Позитивна динаміка мікробіологічних показників проявлялася зменшенням спектру виділеної умовно-патогенної мікрофлори, при цьому кількісні показники висіву мікроорганізмів не перевищували діагностичного рівня і складали lg 3.5 КУО/мл у жінок І групи та lg 3.9 КУО/мл у хворих ІІІ групи, а концентрація лактобацил досягла показників норми (lg 5.9 КУО/мл та lg 6.1 КУО/мл, відповідно). Частота виявлення мікоплазмозу зменшилася з 36,0 % до 4,3 % у хворих І групи та з 23,3 % до 3,7 % у жінок ІІІ групи. Хламідіоз та уреаплазмоз після лікування не виявляли. Таким чином, мікробіологічної санації вдалося досягти у більшості обстежених пацієнток: у 86,0 % жінок з поєднаною патологією та у 85,2 % хворих з запальними процесами геніталій.
Проведення комплексної противірусної терапії дозволило знизити кількість позитивних проб антигену ВПГ-2 в зіскрібках піхви до 17,2 % у І групі та до 14,8 % у ІІІ групі, в зіскрібках цервікального каналу –до 6,5 % та 11,1 %, Ig G –до 33,3 % та 44,4 %, Ig М –до 9,7 % та 18,5 %, відповідно. Зниження концентрації виявлених імуноглобулінів та активності накопичення антигену у 89,2 % випадків свідчило про перехід інфекції в стадію ремісії.
Стан фагоцитарної системи після трьох місяців лікування характеризувався підвищенням показників активності фагоцитозу з 45,8±2,7 % до 60,1±2,7 % у жінок, які отримували естроген-гестагенний препарат, та з 45,3±4,2 % до 58,9±2,5 % у хворих, які отримували чистий прогестин (р<0,05). Вміст s Ig A у цервікальному слизі досягав показника здорових жінок: 0,85±0,17 г/л у хворих, які отримували естроген-гестагенний препарат, та 0,86±0,15 г/л в групі жінок, яким призначали чистий гестаген, проти 0,62±0,12 г/л в КГ (p>0,05). Відзначалося достовірне зниження рівня Ig G з 0,47±0,07 г/л до 0,30±0,04 г/л (р<0,05) у жінок без гіперпластичних процесів ендометрія. Концентрація лізоциму підвищилася з 0,07±0,01 г/л до 0,12±0,02 г/л у хворих, які отримували естроген-гестагенний препарат (р<0,05), та не змінювалася у жінок, які отримували чистий гестаген (0,09±0,02 г/л та 0,13±0,02 г/л, р>0,05). Ig M після лікування не виявляли.
На 7-й день циклу концентрація ФСГ залишалася підвищеною в обох групах хворих, незначно зростала у периовуляторний період та недостатньо знижувалася на 21-й день циклу, в той час як наростання концентрації ЛГ у другу фазу циклу відбувалося значно повільніше, ніж у здорових. Нами відмічено зростання рівня естрадіолу в периовуляторний період з 0,20±0,03 нмоль/л до 0,49±0,10 нмоль/л у жінок з гіперпластичними процесами ендометрія та з 0,25±0,04 нмоль/л до 0,51±0,08 нмоль/л у хворих, які отримували чистий прогестин (р<0,05). Разом з тим, концентрація прогестерону на 14-й день циклу у жінок, які отримували естроген-гестагенний препарат, залишалася підвищеною (5,9±1,5 нмоль/л проти 2,5±0,6 нмоль/л у здорових, р<0,05), що свідчило про відсутність нормалізації гормональних взаємовідносин у хворих після трьох місяців лікування, тому останнє продовжували до 6 місяців.
Отримані результати показали, що клінічна ефективність призначеної терапії склала 88,2 % у жінок І групи, 85,2 % –ІІ групи і 86,7 % –ІІІ групи.
На підставі вивчення віддаленних результатів після 6 місяців лікування встановлено покращення загального стану у 91,2 % жінок, які отримували естроген-гестагенний препарат, та у 85,3 % хворих, які приймали чистий гестаген, нормалізацію менструального циклу –у 92,6 % та у 97,1 % пацієнток, больовий синдром мав місце лише у 4,4 % та у 5,9 % жінок, відповідно. Вагітність наступила у 61,8 % жінок, які отримували естроген-гестагенний препарат, та у 52,9 % пацієнток, які приймали чистий гестаген. Пологами вагітність закінчилася у більшості жінок (у 52,4 % та у 61,1 %, відповідно), прогресує –у 26,2 % та у 22,2 %. У 11,9 % та у 11,1 % випадків вагітність закінчилася викиднем в малому терміні, у 9,5 % та у 5,6 % жінок наступила трубна вагітність.
Таким чином, узагальнюючи результати вивчення ефективності запропонованої патогенетичної тактики лікування жінок з аденоміозом в поєднанні з запальними процесами геніталій, слід зазначити, що проведення протизапальної терапії на першому етапі лікування та диференційований підхід до корекції гормональних порушень в залежності від супутньої патології ендометрія дозволяло досягти позитивного результату лікування у більшості хворих.
ВИСНОВКИ
У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання сучасної гінекології –удосконалення методів лікування аденоміозу в поєднанні з запальними захворюваннями геніталій залежно від вираженості клінічних проявів, функціонального стану системи гіпофіз-яєчники-матка та рецепторного апарата ендометрія у жінок репродуктивного віку.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Чубей Г.В. Тактика лікування жінок з аденоміозом у поєднанні з запальними процесами геніталій. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –акушерство та гінекологія. –Державна установа “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, Київ, 2007.
Дисертаційна робота присвячена підвищенню ефективності терапії аденоміозу у поєднанні з запальними процесами геніталій на основі співставлення особливостей перебігу захворювання, функціонування систем імунно-гормонального гомеостазу, морфо-функціонального стану ендометрія та його рецепторного апарата.
Уточнена роль запального процесу геніталій як пускового механізму формування аденоміозу у молодому віці. Виявлене зниження експресії рецепторів до естрогенів та прогестерону в ендометрії при запальному процесі статевих органів диктує необхідність проведення протизапальної терапії на першому етапі лікування даного контингенту хворих. В зв’язку з наявністю різнонаправлених уражень ендометрія до гормональної корекції потрібно підходити диференційовано в залежності від виявленої патології ендометрія.
Ключові слова: аденоміоз, запальні захворювання геніталій, морфо-функціональний стан ендометрія, рецептори до естрогенів, прогестерону, лікування.
АННОТАЦИЯ
Чубей Г.В. Тактика лечения женщин с аденомиозом в сочетании с воспалительными процессами гениталий. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 –акушерство и гинекология. –Государственное учреждение “Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины”, Киев, 2007.
Диссертационная работа посвящена повышению эффективности лечения женщин с аденомиозом в сочетании с воспалительными процессами гениталий путем усовершенствования дифференцированной терапии на основании сопоставления особенностей клинического течения, показателей иммунно-гормонального гомеостаза и морфо-функционального состояния периферических органов-мишеней, в частности эндометрия, а также его рецепторного аппарата (определения экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону).
В результате анализа 1222 историй болезней установлено, что удельный вес аденомиоза в структуре гинекологической заболеваемости по отделению планирования семьи за пять лет составил в среднем 15,1 %. Показано значение воспалительных процессов гениталий как пускового механизма развития аденомиоза в молодом возрасте.
Обследовано 180 женщин репродуктивного возраста (от 18 до 40 лет), из которых 100 женщин с аденомиозом в сочетании с воспалительными процессами гениталий, 30 больных с аденомиозом, 30 пациенток с воспалительными заболеваниями половых органов и 20 здоровых женщин. Основными жалобами пациенток с аденомиозом в сочетании с воспалительными процессами гениталий были болевой синдром (66,0 %), диспареуния (35,0 %), бели (45,0 %), нарушения менструального цикла (60,0 %). Среди нарушений менструального цикла преобладали дисменорея (38,0 %), гиперполименорея (17,0 %), нерегулярный менструальный цикл (18,0 %) и перименструальные мажущие выделения (16,0 %). Для обследованных больных характерна высокая частота бесплодия. Так, первичное бесплодие было у 37,0 % женщин, вторичное –у 35,0 % пациенток. Каждая вторая женщина (51,0 %) указывала на оперативные вмешательства на органах малого таза в анамнезе и перенесенные аборты (43,0 %). Отсутствие специфических клинических признаков аденомиоза, маскировка течения заболевания под воспалительный процесс диктует необходимость использования аппаратных и инструментальных методов исследования.
Признаки аденомиоза при проведении УЗИ органов малого таза выявлены у 71,0 % женщин, метросальпингографии –,8 %, гистероскопии –,3 %. Так как ни один из методов диагностики не имел 100 % диагностической ценности, подход к верификации диагноза должен быть комплексным.
Микробиоценоз половых путей женщин с аденомиозом в сочетании с воспалительными процессами характеризовался значительной контаминацией условно-патогенной (66 %) и патогенной флоры (24 %), в основном, в ассоциациях (86 %) с инфекциями, передающимися половым путем (гарднереллез – %, хламидиоз – %, микоуреаплазмоз – %, генитальний герпес – %, цитомегаловирус – %).
У женщин с аденомиозом в сочетании с воспалительными процессами гениталий имело место нарушение иммунного статуса, которое проявлялось снижением показателей НСТ-теста стимулированного и активности фагоцитоза в сыворотке крови, а также повышением s Ig A, Ig G, Ig А, Ig М в цервикальной слизи. Выявлена дисфункция гипофизарно-яичниковой системы, которая проявлялась высоким содержанием гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) на 7-й день цикла, недостаточным нарастанием их уровня в период овуляции, относительной гиперэстрогенией, повышением концентрации прогестерона в периовуляторный период и недостаточным его уровнем во вторую фазу цикла.
При гистологическом исследовании эндометрия установлено наличие разнонаправленной патологии от простой гиперплазии желез и стромы (68,2 %) с развитием полипоза в 13,6 % случаев до гипотрофии (18,2 %) на фоне хронического эндометрита (86,4 %). Иммунногистохимическое исследование рецепторного аппарата эндометрия показало, что при сочетанной патологии имеет место угнетение экспрессии рецепторов к эстрогенам и прогестерону, в то время как при аденомиозе –экспрессия рецепторов сохранена.
Предложенный усовершенствованный алгоритм лечения на первом этапе включал назначение комплексной противовоспалительной терапии с последующим проведением коррекции гормональных нарушений в зависимости от сопутствующей патологии эндометрия (при гиперпластических процессах –эстроген-гестагенный препарат, который содержит 0,03 мг этинилэстрадиола + 2 мг диеногеста согласно 21-дневной схеме, при отсутствии гиперпластических процессов эндометрия –чистый гестаген дидрогестерон (“Дуфастон”) по 20 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла). Применение поэтапной тактики позволило повысить эффективность лечения с 41 % до 88,2 %, и возобновить генеративную функцию у 52,9 % и у 61,8 % больных в зависимости от степени патологического процесса.
Ключевые слова: аденомиоз, воспалительные процессы гениталий, морфо-функциональное состояние эндометрия, рецепторы к эстрогенам, прогестерону, лечение.
ANNOTATION
Chubey G.V. Tactics of women treatment about adenomyosis equally with inflammatory process of genitals. – Manuscript.
Dissertation on receiving of academic degree in medicine as a candidate of science, in the field of 14.01.01 – obstetrics and gynecology. – State institution “Institute of pediatrics, obstetrics and gynecology of Academy of Medical sciences in Ukraine”, Kiev, 2007.
This dissertation work is given up to the advancement of therapy effectiveness owing to the improvement of pathogenic differentiated approach to the adenomyosis treatment equally with inflammatory process of genitals on the basis of peculiarities comparison of the disease course, as well they consider the systems’function of immune–hormonal homeostasis, morpho-functional condition of peripheral sections of the reproductive system in particular endometrium, and its receptor system.
They made more precise on the importance of inflammatory genitals’ process as a starter of adenomyosis formation at the young age. The revelation of the loss of receptor expression towards the estrogen and progesterone in endometrium during the inflammatory process of genitals dictate the necessity of complex anti-inflammatory therapy at the first phase of the treatment of those patients. In the connexion with the presence of irregularly directed affections of endometrium, it is necessary to approach differentially depending on revealed pathology of endometrium.
Keywords: adenomyosis, inflammatory process of genitals, morpho-functional condition of endometrium, receptors of estrogens, progesterone, therapy.
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ
Ig A - Імуноглобулін А
Ig G - Імуноглобулін G
Ig M - Імуноглобулін М
s Ig A - Секреторний імуноглобулін А
ВПГ-2 - Вірус простого герпесу 2-го типу
КГ - Контрольна група
KУO - Колонієутворюючі одиниці
ЛГ - Лютеїнізуючий гормон
МО - Міжнародна одиниця
НСТ-тест - Тест відновлення нітросинього тетразолія
ФСГ - Фолікулостимулюючий гормон
ЦМВ - Цитомегаловірус