Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Учреждение образования
«Гомельский государственный медицинский университет»
Зав. кафедрой
Преподаватель: ассистент кафедры,
профессор
Куратор: студент 401 гр.
Дагагма мохаммед
история болезни
Клинический диагноз:
а) основное заболевание: Диффузный токсический зоб, 0 степень увеличения, тиреотоксикоз легкой степени тяжести, рецидивирующее течение.
б) фоновое заболевание: ---
в) осложнение основного заболевания: Эндокринная офтальмопатия 1 степени, не осложненная форма.
г) сопутствующие заболевания: -
Гомель 2013г.
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ (ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ)
1. Ф.И.О.: Вилцан Елена Петровна
2. Возраст: 13.09.1969г. (43 лет)
3. Пол: женский
4. Национальность: русская
5. Профессия: менеджер
6. Место работы: г. Жлобен маляр ,,
7. Семейное положение: не замужем
8.
Домашний адрес: г.жлобин 16 МКР32-6
10. Дата поступления в клинику:10.03.2013г.
11. Дата курации: 18.03.2013г.
2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.
При поступлении жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, быструю утомляемость, общую слабость в течение всего дня, похудание на фоне повышенного аппетита на 1 кг за 1 месяц, тремор конечностей, повышенная потливость, постоянное чувство жара, сердцебиение до 100 ударов в минуту, одышку, чувство кома в горле. Слезотечение особенно на ветру, светобоязнь.
3.РАЗВИТИЕ И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
В феврале 1999г. После перенесенной ОРВИ появились первые симптомы заболевания: мышечная слабость, одышка, ощущение сердцебиения, тремор конечностей, чувство жара, раздражительность. Больная обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ, после консультации была направлена на стационарное лечение в эндокринологическое отделение 1 РКБ, где провели биохимическое исследование крови на гормоны ТТГ, Т3, Т4. УЗИ щитовидной железы, и поставили диагноз: диффузный токсический зоб. На лечении находилась 1 месяц. Наступило улучшение, жалобы на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, быструю утомляемость, общую слабость в течение всего дня, повышенную потливость, постоянное чувство жара, сердцебиение, одышку, чувство кома в горле, слезотечение, светобоязнь перестали беспокоить. После выписки пила Мерказолил, дозу и курс приема препарата не помнит. В июле 2002 года возник первый рецидив заболевания, сиптоматика была такая же, это нервозность, раздражительность, плаксивость, общая и мышечная слабость в течение всего дня, одышка, постоянное чувство жара, потливость, больная связывает это с прекращением приема Мерказолила, обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ, в стационаре не лежала, принимала в качестве лечения Мерказолил по 2 таблетки 3 раза в день 1 месяц, после через каждые 2 недели убирала по 1 таблетке, минимальная доза была 0,5 таблетки в день, курс 1 год. Наступило улучшение, все симптомы заболевания исчезли. Через пол года после отмены препарата на фоне полного здоровья в феврале 2004 года - второй рецидив заболевания, с такой же симптоматикой, так же обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ, в стационаре не лежала, принимала Мерказолил в дозировке по 2 таблетки 3 раза в день 1 месяц, после через каждые 2 недели убирала по 1 таблетке, минимальная доза была 0,5 таблетки в день, курс 1,5 года. Наступило улучшение, симптомы заболевания исчезли. После прекращения приема Мерказолила, через пол года, в марте 2006 года - третий рецидив заболевания с такой же симптоматикой, и жалобами. Обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ и после направлена на стационарное лечение в эндокринологическое отделение 1 РКБ, где находилась 1 месяц. После проведенного лечения наступило улучшение. Названия препаратов которыми проводили лечение не помнит. 16 мая 2006 года оперирована в МСЧ №3 – субтотальная резекция щитовидной железы. Состояние больной улучшилось, исчезла нервозность, раздражительность, плаксивость, мышечная и общая слабость, одышка, сердцебиение, тремор конечностей. После операции никакие препараты не принимала. Через 2 года после операции в апреле 2008 года - четвертый рецидив. Обратилась к эндокринологу в 7 ГКБ, после направлена на стационарное лечение в эндокринологическое отделение 1 РКБ, на стационарном лечении находилась 1 месяц, проведенное лечение: Мерказолил в дозировке по 2 таблетки 3 раза в день 1 месяц, анаприлин, рибоксин, плазмаферез, жемчужные ванны. После лечения наступило улучшение, исчезли все симптомы заболевания. После выписки продолжала принимать Мерказолил в дозировке по 2 таблетки 3 раза в день 1 месяц, после через каждые 2 недели убирала по 1 таблетке, минимальная доза была 0,5 таблетки в день, курс 1,5 года. В феврале 2010 года -пятый рецидив. Больная связывает это с прекращением приема Мерказолила. Симптомы заболевания были такие же как и при предыдущих рецидивах. Обратилась к эндокринологу в 7 РКБ, в стационаре не лежала, принимала Мерказолил в такой же дозировке 1,5 года. После наступило улучшение, все симптомы прошли. Через пол года после отмены препарата в феврале 2012 года - шестой рецидив. Больная поступила с жалобами на повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, быструю утомляемость, общую слабость в течение всего дня, похудание на фоне повышенного аппетита на 1 кг за 1 месяц, тремор конечностей, повышенная потливость, постоянное чувство жара, сердцебиение до 100 ударов в минуту, одышку, чувство кома в горле. Слезотечение особенно на ветру, светобоязнь. С 10.02.2012г. находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении 1 РКБ. Лечение проводят Мерказолилом в дозировке по 2 таблетки 3 раза в день, панангином, кардионатом дозы и названия других препаратов не знает. За время лечения в стационаре чувствует улучшение, исчезла раздражительность, плаксивость, тремор конечностей, сердцебиение, чувство жара.
4.ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.
Общее самочувствие больного.
Общее самочувствие больного удовлетворительное. Наблюдается общая слабость в течение всего дня. Потеря в весе 1кг. за 1 месяц. Температуры нет. Постоянное чувство жара. Повышенная потливость. Головокружения, обмороков, мелькания мушек перед глазами нет. Кожного зуда, ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела нет.
Костно-мышечная система.
Болей в костях конечностей, позвоночника, в плоских костях, в суставах нет. Болей в мышцах нет. Наблюдается общее уменьшение мышечной силы.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное, выделения, носовые кровотечения отсутствуют. «Насморк» бывает редко. Ощущений сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднений и болезненности при глотании нет. Кашля, кровохарканья, болей в грудной клетке, одышки нет.
Сердечно-сосудистая система.
Наблюдает постоянное, интенсивное сердцебиение, до 90 – 100 ударов в минуту. Перебои в работе сердца отсутствуют. Болей в области сердца, одышки, ощущения пульсации не наблюдает. Отеки в области голеней, средней степени выраженности, возникающие после адекватной физической нагрузки, чаще в вечернее время.
Система пищеварения.
Аппетит повышен, постоянное чувство голода. Извращение аппетита, отвращение к пище не наблюдает. Вкус во рту не изменен. Отсутствие вкусовых ощущений не отмечает. Наблюдает сухость во рту, жажды нет, слюнотечения нет. Пища прожевывается хорошо, глотание и прохождение пищи по пищеводу не затруднено, отмечает чувство кома в горле. Изжога, отрыжка не наблюдается. Тошноты и рвоты нет. Болей в животе нет. Вздутие живота, тяжести, урчания не отмечает. Стул регулярный, запах кала обычный, кашицеобразный, цвет светло-коричневый. Примеси слизи, гноя, остатков пищи, отхождения глистов нет. Отхождение кала и газов свободное. Геморроидальных шишек, зуда в заднем проходе нет.
Система мочеотделения.
Частота мочеиспускания до 3-4 раза в день, количество мочи до 1,5 -2 л в сутки. Дизурических явлений: болезненности, рези при мочеиспускании нет. Болей в пояснице, крестце, над лобком нет. Нарушений мочеотделения: задержки мочи, замедленного ее выделения, непроизвольного мочеиспускания нет. Моча светлая, прозрачная. Изменения цвета мочи отрицает. Отхождения крови сгустками не отмечает, моча при стоянии осадка не образует.
Нервная система. Сон нормальный, сновидения, кошмары, сонливость в дневное время отсутствуют. Настроение подавленное, наблюдается повышенная раздражительность и вспыльчивость, беспричинное беспокойство.
Память и внимание.
Снижения памяти не отмечает. Головные боли, головокружение, обмороки, приливы к голове отсутствуют.
Состояния органов чувств.
Зрение +0,5 дптр на оба глаза. Обоняние и осязание изменений не отмечает. Вкус в норме.
Половая система.
Не замужем, детей нет. Начало менструаций с 12 лет, длительностью 3-4 дня, через 30-31 дней. Регулярные, не обильные, безболезненные. Беременности не было.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
Родилась в г.Жлобен, в 1969 году. Социальное положение – из семьи рабочих. Развитие в раннем детстве нормальное, от сверстников не отставала. Закончила 9 классов, поступила в ,.жлобнские училище,,. После учебы работала маляр .Условия питания хорошие. Пища разнообразная, калорийная, прием регулярный. Живет в квартире, со всеми удобствами. Гигиену соблюдает, вредных привычек нет.
Перенесенные заболевания:
ОРЗ, грипп, ангина, хронический 2-х сторонний сальпингоофорит. Наследственность: Родители и ближайшие родственники заболеванием которым страдает больной, и заболеваниями как туберклез , сифилис, алкоголизм, психическими болезнями и злокачественными новообразованиями не болели.
Операции: 16 мая 2006г. – субтотальная резекция щитовидной железы.
6. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Непереносимости лекарственных средств и пищевых продуктов не отмечает. Переливаний крови не было.
7. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Общий осмотр больного.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, походка уверенная, осанка правильная, выражение лица обычное, форма головы не изменена, микро- и макроцефалии нет, квадратного и башенного черепа нет, мозговой череп преобладает над лицевым, глазные щели симметричны, эндофтальма нет, наблюдается незначительно выраженный экзофтальм, зрачки одинаковые, правильной формы, реакция на свет зрачков живая, содружественная. Симптом Мебиуса, Штельвага отрицательные, симптом Краузе и Грефе положительный. Слизистая склер и конъюнктивы физиологической окраски, западения спинки носа и искривление носовой перегородки нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют, носогубные складки симметричные, уголки губ на одном уровне, слизистая губ розовая, сыпи, трещин, заед нет. Язык высовывается по средней линии, влажный, имеется желто-серый налет на корне языка, сосочки хорошо выражены, отпечатков зубов нет. Миндалины не выступают за небные дужки, слизистая физиологической окраски, налета нет. Задняя стенка глотки влажная, гладкая, розовая, налета нет. Небо физиологической окраски, сыпи, язв, кровоизлияний нет, десны физиологической окраски, кровотечения и гноетечения нет, зубы санированы. Шея средних размеров, кривошеи и ограничения движений нет, наполнения сосудов нет, сыпи, рубцов, воротника Стокса и ожерелья Венеры нет. Щитовидная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет, не видна на глаз. Запах тела и выдыхаемого воздуха обычный. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая (соотношение конечностей к туловищу пропорциональное, соотношение грудного отдела туловища с брюшным, плечешейный угол прямой, над- и подключичные ямки выражены незначительно, угол Людвига не прощупывается, ход ребер умеренно косой, межреберные промежутки выражены не значительно, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируются не резко). Развитие подкожно жирового слоя удовлетворительное – 2 см, распределение подкожного жира равномерное. Кожные покровы сухие, в области ладоней влажные, кожа эластична, сыпи, язв, пролежней нет, имеется рубец длиной 8х0,5 см над яремной вырезкой грудины после субтотальной резекции щитовидной железы. Оволосение по женскому типу, волосы ломкие, сухие. Ногти физиологической окраски, наличие поперечной исчерченности, “барабанных палочек” и “часовых стекол” не наблюдается. Лимфоузлы затылочные, заушные, околоушные, углочелюстные, подчелюстные, заднешейные, переднешейные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются, безболезненны. Кости не деформированы, безболезненны. Опорно-двигательная функция не нарушена. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, движения в суставах в полном объеме. Мышечная система хорошо развита, болезненности при ощупывании мышц нет. Общее уменьшение мышечной силы. Позвоночник имеет физиологические изгибы, при пальпации безболезненный, движения в полном объеме. Наблюдается легкий тремор кистей рук. Отеков бывают на лице утром, на голенях к вечеру.
Исследование системы дыхания.
1 .Осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки – нормостеническая (плече – шейный угол прямой, переднезадний размер меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ход ребер умеренно косой, межреберные промежутки выражены не значительно, эпигастральный угол прямой, лопатки контурируются не резко). Наличие местных выпячиваний и западаний, деформации грудной клетки не наблюдается. Грудная клетка симметрична. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – грудной. Ритм дыхания – правильный. Глубина дыхательных движений – средней глубины. ЧДД=18 в минуту. Объективные признаки отдышки (акроцианоз, тахипноэ, участие крыльев носа и вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, ортопноэ) не наблюдаются.
2. Пальпация.
Грудная клетка эластична, поддается сжатию. Болезненности по ходу межреберных нервов, мышц, ребер нет. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. Ощущения трения плевра при пальпации не наблюдается. Экскурсия грудной клетки 2см.
3. Перкуссия
А. Топографическая.
Определение нижних границ легких.
|
Опознавательная линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Окологрудинная |
V ребро |
------- |
|
Срединно-ключичная |
VI ребро |
------- |
|
Передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
|
Средняя подмышечная |
VIII ребро |
VII ребро |
|
Задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
|
Лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
Околопозвоночная |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Остистый отросток XI грудного позвонка |
Определение активной подвижности легких.
|
Опознавательная линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
Срединно-ключичная |
5,5 см |
-------- |
|
Средняя подмышечная |
7 см. |
6,5 см. |
|
Лопаточная |
5,3 см. |
5,4 см. |
Высота стояния верхушки левого легкого спереди- 4см., сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого легкого спереди- 3,5 см., сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Полулунное пространство Траубе - свободно.
Б. Сравнительная.
На симметричных участках грудной клетки перкуторный звук ясный, легочный (громкий, продолжительный, низкий).
4. Аускультация.
Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов (хрипов, крепитации, шума трения плевры) нет. Бронхофония не усилена.
Исследование системы кровообращения.
1 .Осмотр.
Выпячивание области сердца (сердечный горб) не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация не наблюдается. Пульсации и набухлости шейных сосудов не наблюдается. Симптом Альфреда-Мюссе отрицательный. Симптом «червячка» отрицательный. Капиллярный пульс Квинке отсутствует. Расширения подкожных вен на грудной клетке и варикозно расширенных вен на нижних конечностях не наблюдается.
2 Пальпация.
Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, ритмичный, разлитой, средней высоты, усилен. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. Ретростернальная пульсация аорты не определяется. Пульс одинаковый по наполнению и напряжению на обеих руках, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, 63 удара в минуту, по величине и форме не изменен.
3. Перкуссия.
|
Границы |
Относительная тупость |
Абсолютная тупость |
|
Правая |
4 межреберье, по правому краю грудины. |
4 межреберье, вдоль левого края грудины. |
|
Левая |
5 межреберье, по левой срединно-ключичной линии. |
5 межреберье, на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. |
|
Верхняя |
3 ребро, по левой окологрудинной линии. |
4 ребро, по левой окологрудинной линии. |
Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины.
4 Аускультация.
Аускультация сердца в 5 классических точках.
В первой и второй точках выслушиваются 2 тона: I следует после более продолжительной паузы, более низкий, глухой, совпадает с верхушечным толчком. В первой и второй точках I тон громче II. При сравнении В 1 и 2 точках I тон одинаковый. В третьей, четвертой и пятой точках слышны два тона: II громче I, следует после короткой паузы, более высокий, не совпадает с верхушечным толчком. При сравнении в 3, 4, 5 точках II тон одинаковый. Акцентов второго тона не выслушивается. Тембр и конфигурация тонов сердца не изменены. Шум трения перикарда не выслушивается. Внутри и внесердечные патологические шумы не выслушиваются. На аорте, сонных, подключичных артериях слышны 2 тона, на бедренной – 1, патологические шумы не выслушиваются.
Исследование системы пищеварения.
1 .Осмотр полости рта.
Носогубные складки симметричные, уголки губ на одном уровне, слизистая губ розовая, сыпи, трещин, заед нет, язык высовывается по средней линии, влажный, имеется желто-серый налет на корне языка, сосочки хорошо выражены, отпечатков зубов нет. Миндалины не выступают за небные дужки, слизистая физиологической окраски, налетов нет, задняя стенка глотки влажная, гладкая, розовая, налетов нет. Небо физиологической окраски, сыпи, язв, кровоизлияний нет, десна физиологической окраски, кровоизлияния и гноетечения нет. Зубы санированы.
2 .Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении.
Форма живота обычная. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок втянутый, сухой, физиологической окраски, паховые области без изменений. Расширения подкожных вен на животе, пигментаций, цианотичных участков не наблюдается. Перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника визуально не наблюдается.
3. Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении.
Болезненности и напряжения мышц живота нет. Грыжевые отверстия (пупочное кольцо, по белой линии живота, на месте послеоперационных рубцов) отсутствуют. Расхождения прямых живота не наблюдается. Опухолевидных образований нет. Асцита нет. Увеличения органов брюшной полости не наблюдается.
4.Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Пальпация сигмовидной кишки.
Пальпируется в левой подвздошной области, безболезненна, подвижна, плотной консистенции, d=2 см., цилиндрической формы, поверхность гладкая, урчания нет.
Пальпация слепой кишки. Пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, плотной консистенции, d=2 см., цилиндрической формы, поверхность гладкая, урчания нет.
Пальпация терминального отдела тонкого кишечника.
Пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, плотной консистенции, d=1 см., цилиндрической формы, поверхность гладкая, урчания нет.
Пальпация червеобразного отростка слепой кишки (аппендикс)- не пальпируется.
Пальпация малой кривизны желудка - не пальпируется.
Пальпация большой кривизны желудка.
Пальпируется в виде мягкой тонкой складочки, расположенной на 1 см. выше пупка.
Пальпация поперечной ободочной кишки.
Пальпируется на 2 см. ниже большой кривизны желудка, безболезненна, подвижна, плотной консистенции, d=2 см., цилиндрической формы, поверхность гладкая, урчания нет.
Пальпация восходящей части ободочной кишки.
.Пальпируется по левому фланку, безболезненна, подвижна, плотной консистенции, d=2 см., цилиндрической формы, поверхность гладкая, урчания нет.
Пальпация нисходящей части ободочной кишки.
Пальпируется по правому фланку, безболезненна, подвижна, плотной консистенции, d-2 см., цилиндрической формы, поверхность гладкая, урчания нет.
Пальпация печени по Образцову
Пальпируется у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, поверхность гладкая, ровная, мягкой консистенции, с закругленным краем, безболезненна. Пульсации при пальпации печени не наблюдается.
Пальпация желчного пузыря - не пальпируется, болезненности не наблюдается. Симптом Кера-Гаусмана отрицательный. Симптом Лепене отрицательный. Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Мерфи отрицательный. Симптом Курвуазье отрицательный. Френикус-симптом отрицательный.
Пальпация поджелудочной железы – не пальпируется, болезненности не наблюдается.
Пальпация селезенки.
Не пальпируется, болезненности не наблюдается.
5. Перкуссия живота.
При перкуссии живота в различных положениях больного (стоя, лежа на спине и на боках) свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Местного ограниченного притупления или тупости нет. Симптом Образцова отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Перкуторные размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см., по срединной линии 8 см., косой размер – 7 см. Перкуторные размеры селезенки 6*8 см.
6. Аускультация.
Кишечные шумы выслушиваются. Шума трения брюшины над печенью, селезенкой нет.
Исследование органов мочеотделения.
Осмотр.
При осмотре поясничной области припухлости, покраснения кожных покровов не выявлено.
Пальпация.
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не прощупывается.
3.Перкуссия.
Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. В области мочевого пузыря над лобком – тупой звук.
8.ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
На основании анамнеза и физикального исследования можно выделить следующий синдромы:
1.Синдром увеличения щитовидной железы: пальпируется увеличенная щитовидная железа в области переднебоковых поверхностей шеи, безболезненна, умеренно-плотной консистенции, подвижна, визуально не определяется.
2.Синдром поражения ССС: тахикардия, постоянное, интенсивное сердцебиение до 90-100 ударов в минуту, в покое. Пульс большой, скачущий, 110 ударов в минуту.
3.Катаболический сидром: похудание на фоне повышенного аппетита на 1 кг за 1 месяц, чувство жара, повышенное потоотделение.
4.Неврологический синдром: повышенная раздражительность, нервозность, плаксивость, быстрая утомляемость, тремор кистей рук.
5.Офтальмопатический синдром: слезотечение, светобоязнь, незначительно выраженный экзофтальм, положительный симптом Краузе и Грефе.
На основании выделенных синдромов ставлю предварительный диагноз: Диффузный токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы, функциональная автономия щитовидной железы, многоузловой токсический зоб.
9.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1.Общий анализ крови и мочи.
2.Биохимический анализ крови: содержание, триглицеридов, липопротеинов, глюкозы, глюкозотолерантный тест, аминотрансфераз, общего белка и белковых фракций.
3.Иммунологическое исследование: содержание В и Т лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, тиреостимулирующих иммуноглобулинов, ЦИК, определение АТ к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) и к тиреоглобулину (АТ-ТГ), определение АТ к рецептору ТТГ(тиреотропный гормон).
4.Исследование функционального состояния щитовидной железы: определение содержания в крови тиреотропного гормона(ТТГ), тироксина(Т4), трийодтиронина(Т3), тироксинсвязывающего тиреоглобулина, захват J131 щитовидной железой.
5.УЗИ щитовидной железы.
6.ЭКГ.
7.Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография щитовидной железы
8.Холтеровское мониторирование ЭКГ
9.Консультация окулиста, исследование глазного дна.
10.Консультация невропатолога.
10.ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Лабораторные методы исследования:
Полный анализ крови 7.02.2012г.
|
Показатель |
Значения в обычных используемых единицах |
Норма |
|
Эритроциты |
4,32*1012/л |
3,9-5,0*1012/л |
|
Гемоглобин |
127 г/л |
110-156 г/л |
|
Тромбоциты |
359*109/л |
150-400 * 109/л |
|
Лейкоциты |
6,2*109/л |
3,8-9,8*109/л |
|
СОЭ |
14 мм/ч |
4-15 мм/ч |
Заключение: показатели крови в пределах нормы.
Биохимические показатели крови 13.02.2012г.
|
Показатель |
Значения в обычных используемых единицах |
Норма |
|
Общий белок |
71,5 г/л |
65-85 г/л |
|
Альбумины |
41,0г/л |
38,0-44,0 г/л |
|
Холестерин |
4,96 ммоль/л |
3,1-5,7 ммоль/л |
|
Триглицериды |
1,52 ммоль/л |
0,45-1,6 ммоль/л |
|
Глюкоза крови венозной |
4,0 ммоль/л |
4,2-6,4 ммоль/л |
|
Билирубин общий |
13,000 |
0,000-17,700мкмоль/л |
|
Креатинин |
95 мкмоль/л |
40,0-130,0 мкмоль/л |
|
Мочевина |
4,7 ммоль/л |
1,7-7,5 ммоль/л |
Заключение: биохимические показатели крови соответствуют норме.
Ферменты сыворотки 7.02.2012г.
|
Показатель |
Значения в обычных используемых единицах |
Норма |
|
АСТ |
32,100 Ед/л |
0-37п Ед/л |
|
АЛТ |
63,200 Ед/л |
0-40 Ед/л |
Заключение: Синдром цитолиза (повышенный уровень АЛТ)
Количество форменных элементов мочи по Нечипоренко 13.02.2012г.
Лейкоциты (до 4000 в 1 мл) – 2000
Эритроциты (до 1000 в 1 мл) – 0
Цилиндры (до 20 в 1 мл) – 0
Гормоны 26.10.2011г.
|
ТТГ 0,010 мкМЕ/мл 0,23-3,4 мкМЕ/мл |
|
Свободный Т4 43,5 мкМЕ/мл 10,0-23,2 мкМЕ/мл |
Заключение: уровень ТТГ ниже нормы и повышенный уровень Т4
Инструментальные методы исследования.
УЗИ щитовидной железы.26.10.2011г.
Размеры:
LD-1, 5*3, 7*1, 7 см. V-5,0см.3
LS-1,3*3, 2*1,5см.V-4,0см.3
V= 9см.3
Заключение: изменений в структуре тиреоидных остатков не выявлено, но сохраняется умеренное усиление сосудистого рисунка.
ЭКГ 30.01.2012г.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС=85-90 уд/мин, Умеренная синусовая тахикардия.
ЭКГ 17.02.2012г.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС=45-50 уд/мин, Умеренная синусовая брадикардия.
Холтер ЭКГ 16.02.2012г.
Заключение: В течение всего времени регистрируется синусовый ритм с ЧСС от 43 до 133 (средняя днем – 70, ночью 60) уд.в мин. На фоне данного ритма зарегистрированы следующие типы аритмий:
а) редкие одиночные наджелудочковые экстрасистолы (всего-12);
б) парные наджелудочковые экстрасистолы (всего-1);
в) редкие одиночные желудочковые экстрасистолы (всего-25);
г) один эпизод многофокусной предсердной тахикардии продолжительностью 3 сек.;
д) эпизоды синусовой аритмии – преимущественно ночью.
Ишемических изменений ST-T не выявлено.
Консультации специалистов
Окулист.10.02.2012г.
Экзофтальм незначительно выраженный. Глазное дно-диски зрительных нервов бледно-розовые, четкие границы, артерии умеренно сужены, вены среднего калибра, помутнение сетчатки.
Заключение: Эндокринная экзофтальмопатия 1 степени, не активная фаза.
Физиотерапевт.14.02.2012.
Рекомендовано:
1)электрофорез с CaCl2 по Вермелю, №10
2)лечебный плазмаферез V=450ml, замещение NaCl 0,9% 1:1
11.ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.
Диффузный токсический зоб – системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки АТ к рецептору тиреотропного гормона(ТТГ), клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией: эндокринной офтальмопатией, претибиальной микседемой, акропатией.
Этиология.
Неизвестна; генетическая предрасположенность, носительство гаплотипов HLA-DR3, HLA-DQA1*0501; протективный гаплотип: HLA-DQA1*0701. Реализации генетической предрасположенности могут способствовать курение, стресс, пониженная сопротивляемость организма, острые и хронические инфекции, в том числе вирусные. Резкие изменения климата, например, при поездке холодной зимой в жаркие страны могут стать пусковым механизмом для развития болезни.
Патогенез.
Выработка стимулирующих АТ к рецептору ТТГ с развитием синдрома тиреотоксикоза и воспалительными изменениями в ретробульбарной клетчатке. Самыми чувствительными к тиреотоксикозу структурами являются ССС (особенно миокард предсердий) и нервная системы.
Эпидемиология.
Женщины болеют в 10 раз чаще, в большинстве случаев между 20 и 50 годами.
Жалобы: на мышечную слабость, быструю утомляемость, раздражительность, рассеянность, плаксивость, беспокойство, чувство давления в области шеи, потливость, дрожание конечностей, сердцебиение, усиливающееся при физической нагрузке или в покое, волнении, нарушение сна, субфебрильную температуру, похудание на фоне повышенного аппетита, полидипсию, диарею, дисменорею, чувство песка в глазах, слезотечение, светобоязнь.
У данной больной: заболевание началось после перенесенной ОРВИ, больная стала раздражительна, нервозна, беспокоила плаксивость, быстрая утомляемость, общая слабость в течение всего дня, похудание на фоне повышенного аппетита на 1 кг за 1 месяц, тремор рук, повышенная потливость, постоянное чувство жара, сердцебиение до 100 ударов в минуту, одышка, чувство кома в горле. Слезотечение особенно на ветру, светобоязнь.
Объективно: приданной болезни больные суетливы, многословны, моложавы, руки мадонны, гневный взгляд, подкожножировой слой уменьшен, тремор конечностей, кожа обычно теплая, влажная. Щитовидная железа диффузно увеличена.
Существует классификация ВОЗ (1994 г.), согласно которой различают три степени увеличения железы:
1) зоба нет – 0 степень;
2) зоб не виден при осмотре, но пальпируется – I степень. При этом размеры его долей не более размера дистальной фаланги большого пальца кисти;
3) зоб виден при осмотре – II степень.
Классификация по Николаеву (1955 г.) включает пять степеней увеличения железы:
1) щитовидная железа совсем не пальпируется – 0 степень;
2) пальпируется увеличенный перешеек щитовидной железы – I степень;
3) увеличение щитовидной железы отмечается при пальпации и во время акта глотания – II степень;
4) отмечается увеличение размеров шеи – III степень;
5) зоб сильно увеличен и изменяет форму шеи – IV степень;
6) зоб очень больших размеров – V степень.
По степени тяжести по В.Г. Баранову 1977г.:
-Легкая степень (признаки тиреотоксикоза выражены незначительно, преобладает неврозоподобная симптоматика, раздражительность, уменьшение массы тела не больше чем на 10%, тахикардия не больше 100 уд. В мин., границы сердца и АД нормальны, симптомы офтальмопатии отсутствуют, трудоспособность сохранена или снижен незначительно).
-Средняя степень (признаки тиреотоксикоза четко выражены, уменьшение массы тела от 10 до 20%, тахикардия от100 до 120 уд. в мин., границы сердца увеличены влево, систолическое АД увеличено до 130-150 мм.рт.ст., диастолическое АД нормальное или снижено, выраженная офтальмопатия,трудоспособность снижена).
-Тяжелая степень (резко выражены симптомы тиреотоксикоза, явления тяжелого поражения внутренних органов ( печени, сердца), уменьшение массы тела больше 20%, кахексия, тахикардия более 120 ударов в минуту, границы сердца значительно расширены, часто мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения, систолическое АД увеличено до 150-160 мм.рт.ст., диастолическое АД снижено, значительно выражена Офтальмопатия, выраженные нарушения со стороны нервной системы, полная утрата трудоспособности).
,,Глазные,, симптомы положительные. Экзофтальм. Верхушечный толчок усилен, расширен. Тахикардия до 90-120 уд.в мин., а в тяжелых случаях до 150 уд. в мин. На верхушке выслушивается усиленный хлопающий тон, систолический шум. На легочной артерии выслушивается систолический шум.
У данной больной: кожа сухая, бледная, потливость на фоне сухой кожи, руки мадонны(влажные ладони), подкожно-жировой слой уменьшен, щитовидная железа не пальпируется , безболезненна, не визуализируется, что соответствует 0 степени увеличения, «глазные» симптомы Мебиуса, Штельванга отрицательные, Грефе и Краузе положительные. Незначительно выраженный экзофтальм. Верхушечный толчок усилен, разлитой. Тахикардия до 90-100 уд. в мин. По степени тяжести легкая, так как признаки тиреотоксикоза выражены незначительно, преобладает неврозоподобная симптоматика, раздражительность, уменьшение массы тела не больше чем на 10%, тахикардия не больше 100 уд. В мин., границы сердца и АД нормальны, симптомы офтальмопатии отсутствуют, трудоспособность сохранена или снижена незначительно что соответствует легкой степени тяжести.
Лабораторные данные: при данном заболевании в крови - лейкопения, лимфоцитоз, гипергликемия, гипохолистеринэмия, анемия. Моча-повышение количества азота, креатинина. Гормоны - ТТГ(тиреотропный гормон) снижен, св. Т4(тироксин) и/или Т3(трийодтиронин) - повышен. Повышенный уровень АТ к рецептору ТТГ.
У данной больной: пониженный уровень ТТГ-0,010 мкМЕ/мл; повышенный уровень св. Т4-43,5 мкМЕ/мл. Анемии, лейкопении нет.
Данные инструментальных исследований:
УЗИ щитовидной железы: при данном заболевании наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы, гипоэхогенность.
У данной больной: щитовидная железа диффузно увеличена, гипоэхогенна.
Осложнение: при данной болезни осложнениями являются: эндокринная офтальмопатия (экзофтальм, припухлость век со сглаживанием пальпеброорбитальной складки, набухание и покраснение конъюнктивы, чувство рези, «песка» в глазах, слезоточивость, светобоязнь, нарушение функции глазодвигательных мышц, нарушение смыкания век, сухость роговицы, развитие трофических нарушений, кератита, присоединение инфекции вызывает нагноительный процесс в глазах, глаукома, атрофия зрительного нерва, положительные ,,глазные,, симптомы).
Классификация офтальмопатии по степени тяжести по В.Г. Баранову (1977г)
1ст. - небольшой экзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлость век, периодически возникающее непостоянное ощущение «песка в глазах», иногда слезотечение, светобоязнь. Нарушение со стороны функции ГДМ отсутствуют.
2ст. - умеренный экзо фтальм (17,9 ± 0,2 мм) с нерезкими изменениями со стороны конъюнктивы, легкое или умеренное нарушение функции экстраокулярных мышц, часто больных беспокоят ощущение рези («песка») в глазах, слезотечение, светобоязнь и нестойкая диплопия.
3ст. - резко выраженный экзофтальм (22,2 ± 1,1 мм), как правило, с нарушением смыкания век и изъязвлением роговицы, стойкая диплопия, резко выраженные нарушения функции ГДМ, признаки атрофии зрительных нервов.
4ст. - выраженные трофические изменения конъюнктивы, роговицы, зрительного нерва с угрозой или потерей зрения и глаза.
У данной больной 1 степень тяжести.
У данной больной: незначительно выраженный экзофтальм, слезотечение, светобоязнь, положительный симптом Грефе и Краузе.
На основании полученных данных можно поставить диагноз: Эндокринная офтальмопатия 1 степени, не осложненная форма.
12.ПРОГНОЗ.
Для жизни и трудоспособности при данной патологии: при ранней диагностике и своевременно начатом лечении неосложненных форм заболевания прогноз благоприятный. В нелеченных случаях прогноз неблагоприятный. Непосредственными причинами смерти больных являются тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, тиреотоксические кризы, тиреотоксическое поражение печени, присоединение интеркуррентных заболеваний. При легкой форме заболевания больных освобождают от сверхурочной нагрузки, ночной работы, напряженного физического и умственного труда.
Для конкретного больного: прогноз благоприятный, так как больная готовится к тотальной резекции щитовидной железы, после этого рецидивов заболевания не будет, и в качестве лечения будет постоянная заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов.
13.ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика диффузного токсического зоба включает в себя прежде всего сохранение психического спокойствия, поскольку стрессы – один из самых главных пусковых механизмов возникновения этой болезни. Рекомендуется принимать легкие успокаивающие препараты, особенно на основе трав, пить травяные чаи и принимать ванны с травяными экстрактами. Полезна при стрессах и ароматерапия.
Для защиты организма от инфекций рекомендуется укреплять иммунитет, принимая витамины, особенно относящиеся к группе В, и проводя общеукрепляющие процедуры – теплый душ, обливания теплой водой, прогулки.
Поскольку это заболевание связано с наследственной предрасположенностью, то тем, у кого есть или были страдающие им родственники, необходимо обращаться к врачу даже тогда, когда признаки болезни еще совсем не явные.
Противопоказаны процедуры или мероприятия вызывающие стресс для организма, это – контрастные душ и ванна, обливания холодной водой, грязелечение и утомительные физические нагрузки. Не рекомендуется во время этой болезни резко менять климатическую зону, т.е. отменить поездки за границу с жарким климатом, или холодным.
Так же проходить медицинский осмотр 1 раз в год.
14.ЛЕЧЕНИЕ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Консервативное.
1. Синтетические антитиреоидные средства.
Rp.:Mercazolili 0,005
D.t.d.N 20 in tab.
S.Принимать по схеме
2-1-1 после еды.
Противопоказания: Узловая форма зоба, выраженная лейкопения и гранулоцитопения, беременность, период лактации.
Побочные явления: тошнота, рвота, головокружение, кожная сыпь, отеки, боль в суставах, пигментация кожи, облысение, парестезии, ухудшение зрения, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, нарушение функции печени и ЖКТ.
2.Бета-адреноблокаторы.
Rp.:Anaprilini 0,04
D.t.d.N 50 in tab.
S.Принимать по 1 таблетке 4 раза в день.
Фармакологическое действие: противоаритмическое, гипотензивное действие.
Противопоказания: острый инфаркт миокарда, блокада сердечной проводимости, сердечно-сосудистая недостаточность, бронхиальная астма, бронхоспзмы, сенная лихорадка.
Побочные явления: Гипотензия, брадикардия, аллергические реакции, кожная сыпь, тошнота, рвота, понос, бессонница, слабость.
3.Средства, влияющие на адренергическую иннервацию.
Rp.: Tab.Rezerpini 0,00025 № 50
D.S.Принимать по 1 таблетке
2 раза в день.
Фармакологическое действие: Гипотензивный и седативный эффект. Углубляет сон, потенцирует действие снотворных.
Противопоказания: заболевания почек с нарушением функций, язвенная болезнь желудка и 12 п.к., тяжелые органические заболевания С.С.С.,депрессии
Побочные явления: слабость, сонливость, головокружение, одышка, брадикардия, гиперемия слизистых оболочек глаз, кожные высыпания, потливость, тошнота, рвота, желудочное кровотечение, диспепсические явления, депрессия, чувство тревоги, ортостатическая гипотензия, явления паркинсонизма, угнетение функции половых желез..
4.Успокаивающиие средства.
Rp.:Tinct.Valerianae 30 ml
D.S.Принимать по 30
Капель 3 раза в день.
5.Снотворные.
Rp.: Tab.Phenobarbitali 0,1 №10
D.S.Принимать по 1 таблетке
За 30-60 минут до сна.
Фармакологическое действие: успокаивающее, снотворное, противосудорожное средство. В малых дозах оказывает положительный эффект при гипертонии и стенокардии.
Противопоказания: беременность, болезни почек и печени, гипотензия, хронический алкоголизм, острые психические расстройства.
Побочные явления: привыкание и пристрастие, общая слабость, ухудшение зрения, кожная сыпь, снижение артериального давления, тахикардия, коллапс, кома, отек легких, головная боль, атаксия, сонливость, депрессия, амнезия, анемия, анорексия
6.Препараты йода.
Rp.:Sol.Iodi spirituosae 5%-20 ml.
D.S.принимать по 1-5 капель
1-3 раза в день после еды на
молоке.
Фармакологическое действие: антимикробное средство. При приеме внутрь активно влияет на обмен веществ, усиливает процессы диссимиляции, участвует в синтезе тироксина, оказывает воздействие на щитовидную железу.
Противопоказания: идиосинкразия, повышенная чувствительность к йоду, туберкулез легких, угревые сыпи, фурункулез, нефриты, хроническая пиодермия, геморрагический диатез, крапивница, беременность.
Побочные явления: явления иодизма (насморк, крапивница, лихорадка, дерматит, кожная сыпь, желтуха, гематурия, лимфаденопатия, удушье).
7.Витамины.
Rp.:Sol.Pyridoxini hydrochloridi pro injectionibus 5%-1ml.
D.t.d.N 10 in amp.
S.Вводить внутримышечно по 1 мл. в день.
Фармакологическое действие: активно участвует в обмене веществ, входит в состав ферментов, осуществляющих обмен липидов, декарбоксилирование и переаминирование аминокислот и гистамина.
Противопоказания: тяжелые заболевания печени и ЯБЖ, ЯБ12п.к.
Побочные явления: аллергические кожные реакции, миодистрофия-при передозировке.
Rp.:Sol.Acidi ascorbinici 5%-1 ml.
D.t.d.N 20 in amp.
S.Вводить по 1мл. подкожно 2 раза в день.
8.Анаболизирующая терапия.
Rp.:Sol.Glucosi pro injectionibus 5%-250ml.
D.t.d.N 10 in flac.
S.Вводить в/в капельно в сочетании с
Подкожным введением инсулина.
Фармакологическое действие: источник легко усвояемого организмом ценного питательного вещества, выделяющего при этом большое количество энергии, необходимой для осуществления функций организма.
Противопоказания: тяжелые формы сахарного диабета, тромбофлебит.
9.радиоактивный йод I-131
Показания:
-тяжелые осложненные формы токсического зоба, сочетание с тяжелой соматической патологией
-рецидивы после операции
-непереносимость антитиреоидной терапии
-отказ больных от операции, особенно в пожилом возрасте.
Варианты лечения:
1.Одноразовый
Полная доза 5-8-10 МБк однократно на фоне эутиреоза и состояния «незаблокированной» щитовидной железы.
2.Дробно-протяженный.
Первая доза 2,5 МБк. Через 2 недели повторное облучение после обследования. Перерыв на 3-4 мес.и повторный курс.
Оперативное.
Показания:
-ДТЗ с тиреотоксикозом 3 степени тяжести
-ДТЗ с тиреотоксикозом 2 степени тяжести и большими размерами зоба
-узловые формы зоба
-непереносимость антитиреоидной терапии
-у беременных
-рецидивы после отмены правильно проведенной антитиреоидной терапии
-в случаях, когда рецидивы тиреотоксикоза ухудшают течение соматического заболевания.
Подготовка к операции:
-лечение до эутиреоидного состояния
-санация полости рта
-препараты йода 10-15 дней до операции(10капель раствора Люголя 3 раза в день).
Объем операции: субтотальная резекция.
Лечение офтальмопатии
1.Схема А
Мерказолил 15мг.+L-тироксин, начиная с 25 мг.2 раза в день и до 100мг. В сутки. Эффект наступает через месяцы и годы.
2.Схема Б.
Мерказолил+глюкокортикоиды.
Rp.: Tab.Dexamethazoni 0,005 №20
D.S.Принимать по 3 таб. после еды.
15.ЭПИКРИЗ.
Больная Вилцан Елена Петровна находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении 1 РКБ с 10.03.2013г. по 18.03.2013г с диагнозом Диффузный токсический зоб, 0 степень увеличения, тиреотоксикоз легкой степени тяжести, рецидивирующее течение. Осложнение: Эндокринная офтальмопатия 1 степени, не осложненная форма. При поступлении с жалобами повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость, быструю утомляемость, общую слабость в течение всего дня, похудание на фоне повышенного аппетита на 1 кг за 1 месяц, тремор рук, повышенную потливость, постоянное чувство жара, сердцебиение до 100 ударов в минуту, одышку, чувство кома в горле. Слезотечение особенно на ветру, светобоязнь. За время пребывания в стационаре были проведены общий и биохимический анализ крови, УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, Холтер ЭКГ. В соответствии с анамнезом, физикальными данными, лабораторно-инструментальными методами выделены синдромы: Синдром увеличения щитовидной железы, синдром поражения ССС, катаболический сидром, неврологический синдром, офтальмопатический синдром. Поставлен окончательный клинический диагноз - основное заболевание:Е05.0. Диффузный токсический зоб, 0 степень увеличения, тиреотоксикоз легкой степени тяжести, рецидивирующее течение. Осложнение основного заболевания: Эндокринная офтальмопатия 1 степени, не осложненная форма. Сопутствующие заболевания: хронический двусторонний сальпингоофарит.
Было проведено лечение (Мерказолил, панангин, пирацетам, церикард, глюкоза+панангин+кардионат =в/в капельно, эгилок). За время лечения состояние больного улучшилось, сердцебиение прекратилось, настроение стало спокойное, слезотечение и светобоязнь, быстрая утомляемость, общая слабость, тремор кистей рук прекратились. Больная готовится к операции – тотальная резекция щитовидной железы.