Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
УДК 616.33-002.44-089
ДІАГНОСТИКА ТА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ ХРОНІЧНИХ ПОРУШЕННЯХ ДУОДЕНАЛЬНОЇ ПРОХІДНОСТІ У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ КАЛЬКУЛЬОЗНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
14.01.03 –хірургія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ - 2005
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця
МОЗ України
Науковий керівник
доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, Національний медичний університет
імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Тутченко Микола Іванович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету;
доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії і трансплантології АМН України, завідуючий відділом лапароскопічної хірургії і холелітіазу
Провідна установа
Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків)
Захист відбудеться “ 1 ” грудня 2005 р. о “ 13, 30” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 01030, м. Київ-030,
бульв. Т.Шевченка, 17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-057,
вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий “ 31 ” жовтня 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Видалення жовчного міхура є операцією вибору при лікуванні хронічного калькульозного холециститу (ХКХ). Застосування сучасних методів діагностики і хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби знизило відсоток незадовільних результатів, які пов’язані з суто технічними дефектами її виконання. Але, незважаючи на новітні досягнення, у 40–% хворих, як і раніше, після холецистектомії (ХЕ) залишаються або з’являються нові скарги, що впливають на якість життя, працездатність тощо і об’єднуються терміном “постхолецистектомічний синдром” (ПХЕС) (А.А. Шалімов, 1983; Ю.В. Мамчич та співавт., 2002; А.П. Радзиховський та співавт., 1999; M. Dimonte, R. Calabrese, 1998). З погляду на те, що видалення жовчного міхура посідає сьогодні друге, після апендектомії, місце серед операцій на органах черевної порожнини, проблеми діагностики, хірургічного лікування та профілактики патологічних станів після холецистектомії мають незаперечну актуальність.
У розвитку ПХЕС, окрім технічних помилок при виконанні операцій, наявності резидуальних чи рецидивуючих конкрементів, оддиту і папілліту, патології кукси міхурової протоки та таке інше, велике значення надається функціональним і органічним порушенням рухової функції дванадцятипалої кишки (ДПК). Однак частота їхнього виявлення у хворих на ПХЕС остаточно не визначена і відрізняється значною розбіжністю –від 58 % до 100 % (Л.Ю. Маркулан, 1990; Л.С. Білянський, 1996; В.С. Земськов та співавт, 1996; В.Ф. Саєнко та співавт. 1999; В.В. Бойко та співавт., 2001; В.Н. Короткий та співавт., 2001; М.Ю. Ничитайло та співавт., 2002). Залишається відкритим питання стосовно походження хронічних порушень дуоденальної прохідності (ХПДП) у хворих після холецистектомії –пов’язані вони з відсутністю жовчного міхура і втратою його скорочувальної, гуморальної, усмоктувальної і регулюючої тиск у жовчних протоках функцій чи є наслідком тих патофізіологічних і патоморфологічних змін рухової функції ДПК, що існували при ХКХ.
Водночас взаємозв’язок ХПДП з патологією жовчновивідних шляхів, шлунка, підшлункової залози залишається дискусійним. Зокрема, одним з актуальних і досі невирішених питань є з’ясування ролі ХПДП у хворих на ХКХ в розвитку так званого рефлюкс-гастриту (РГ), що належить до факторів ризику раку шлунка (K. Kondo et al., 1995; K. Miwa et al., 1995).
Залишаються суперечливими питання діагностики ХПДП при поєднанні з ХКХ та після холецистектомії. Наслідком невирішеності цих питань є відсутність єдиних поглядів щодо еволюції ХПДП після видалення жовчного міхура і різноманітність у показах до їхнього хірургічної корекції при виконанні холецистектомії. Окрім того, остаточно не визначено методу вибору операції ХПДП залежно від природи і ступеня компенсації при поєднанні їх з ХКХ і коли вони обумовлюють незадовільні результати холецистектомії, тобто ПХЕС.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертація є фрагментом планової наукової роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України “Вивчення причин незадовільного виходу хірургічного лікування ускладненого холециститу та розробка шляхів покращання результатів операції в найближчому та віддалених періодах”, номер Державної реєстрації теми 0100U002647. Дисертантом виконано основні фрагменти зазначеної вище планової наукової роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ імені О.О. Богомольця, які ввійшли в глави основного змісту дисертаційної роботи.
Мета й завдання дослідження. Мета роботи –покращання результатів хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби, що поєднується з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності шляхом визначення їхньої ролі в патогенезі післяхолецистектомічних розладів та розробці показів до хірургічної корекції і методу вибору операції.
Для виконання поставленої мети були визначені такі
завдання:
Об’єкт дослідження –хворі на хронічний калькульозний холецистит, хворі на постхолецистектомічний синдром, що обумовлений хронічними порушеннями дуоденальної прохідності.
Предмет дослідження –стан моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки і СОШ у хворих на хронічний калькульозний холецистит до та після видалення жовчного міхура.
Методи дослідження: клінічні та інструментальні для оцінки динаміки стану рухової функції дванадцятипалої кишки після холецистектомії; гістологічні; статистичні методи –для оцінки достовірності отриманих результатів.
Наукова новизна одержаних результатів
Практичне значення отриманих результатів:
Впровадження наукових розробок у практику. Матеріали дисертації використовуються на лекціях та практичних заняттях зі студентами V–VI курсу, лікарями-інтернами кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ ім. О.О. Богомольця.
Розроблені способи діагностики рефлюкс-гастриту, профілактики та хірургічного лікування хронічних порушень дуоденальної прохідності у хворих на калькульозний холецистит та післяхолецистектомічний синдром упроваджено в практичну роботу хірургічних відділень Центральної міської клінічної лікарні та міської клінічної лікарні № 9 м. Києва, лікарні швидкої медичної допомоги м. Києва, міської клінічної лікарні № 15 м. Києва.
Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи; провів патентний пошук та аналіз літературних даних за темою; детально вивчив клінічний перебіг ХКХ, що поєднується з ХПДП, морфофункціональний стан шлунка і ДПК у цих хворих; найближчі та віддалені результати їхнього хірургічного лікування.
Дисертантом запропоновано спосіб діагностики рефлюкс-гастриту (деклараційний патент на винахід № 45878 А від 15 квітня 2002 року), способи хірургічної корекції хронічних порушень дуоденальної прохідності у хворих на хронічний калькульозний холецистит за допомогою лапароскопічної техніки. За особистою участю дисертанта проліковано 253 хворих. Автором проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження, сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації.
В опублікованих роботах автором зібрано матеріал клінічних спостережень, проведено статистичну обробку даних, узагальнення результатів та підготовку до друку.
Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювалися на науково-практичній конференції “Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами”, м. Львів, 10 березня 2000 р.; конференції “Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии”, присвяченій 100-річчю міської клінічної лікарні № 2 і 75-річчю кафедри хірургії ХМАПО, Харків 2000; ІІ Конгресі гепатологів України Київ 2000; конференції присвяченій 125-річчю центральної міської клінічної лікарні, Київ, 2001; ІІІ Конгресі гепатологів України, Київ, 2003.
Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження в повному обсязі висвітлені в опублікованих у співавторстві 11 наукових працях: 5 статей –у наукових фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України; 4 –у збірниках праць науково-практичних конференцій; 2 тез –на конгресах. За темою дисертації отримано один деклараційний патент України на винахід.
Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 137 сторінках машинопису та складається з наступних розділів: вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків та практичних рекомендацій. Список використаної літератури налічує 308 джерел: 154 –вітчизняних та країн СНД, 154 –авторів країн далекого зарубіжжя. Робота проілюстрована 38 таблицями, 21 рисунком.
Матеріали та методи дослідження. У Центральній міській клінічній лікарні і лікарні № 9 міста Києва з 1990 по 2003 рр. на наявність ХПДП нами обстежено і проліковано 253 хворих з неускладненим ХКХ, у яких в анамнезі або під час обстеження відмічалися скарги на диспепсичні явища, а також 86 хворих на ПХЕС, що обумовлений ХПДП.
У роботу не були включені хворі з механічною жовтяницею внаслідок холедохолітиазу, папілярного стенозу, стриктур загальної жовчної протоки, зі стенозом ДПК виразкової етіології, а також онкологічними захворюваннями.
Під терміном ХПДП ми, як і більшість авторів, мали на увазі порушення (уповільнення) темпу та/або динаміки евакуації вмісту по ДПК, які супроводжуються змінами її тонусу і перистальтичної активності.
Задля встановлення діагнозу ХПДП, який передбачає не лише констатацію факту порушень моторики ДПК, але й ідентифікацію генезу (функціонального чи механічного), а також ступеня компенсації порушення функцій кишки ми застосували комплекс діагностичних методів, кожний із яких висвітлює ті чи інші аспекти рухової функції ДПК.
Окрім вивчення анамнезу захворювання, скарг, об’єктивного статусу хворих і загальноклінічних обстежень виконували: ультразвукову ехотомолокацію печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, а також вимірювання аортомезентеріального кута та простору апаратами “Philips SL-1” (Голландія) та “Aloka-SSD 5000” (Японія); фіброгастроскопію з гастробіопсією за допомогою фіброскопів “Fujinon FG-100 FP” та Olimpus GIF-10 (Японія); рентгенологічне дослідження шлунка та ДПК, в тому числі релаксаційну (безондову або зондову) дуоденографію на рентгенологічних апаратах з електроннооптичними перетворювачами зображення). Для дослідження м’язового тонусу ми користувалися методом поетапної (або поповерхової) манометрії, запропонованої Я.Д.Вітебським і співавт., 1985. Показники тиску в ДПК у спокої оцінювали відповідно до рекомендацій С.А. Доценко, 1986. Остаточну оцінку тонусу ДПК здійснювали після навантаження (100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) відповідно до методики Я.Д. Вітебського і співавт., 1985. Для кількісного визначення ДГР використовували динамічну гепатосцинтиграфію на гамма-камері Фо-гамма Ny IV (США), що оснащена ЕОМ “Саори” (Україна) із застосуванням речовин Тс 99 –HIDA, бутиліду, мезиду (1 мбк/кг) і пробу з навантаженням бромсульфалеїном (М.І. Тутченко, 1982). Для визначення впливу рефлюксу дуоденального вмісту в шлунок на деякі скарги хворих після холецистектомії проводили лужний провакаційний тест за A.L. Warshaw, 1982.
Ступінь тяжкості рефлюкс-гастриту і ступінь компенсації ХПДП оцінювали згідно рекомендаціям В.Ф. Саєнко та співавт., 1994.
Вивчення віддалених результатів операцій проводили на основі стаціонарного та амбулаторного обстеження хворих, а також завдяки анкетуванню.
Результати клініко-лабораторних і інструментальних досліджень обробляли методом варіаційної статистики за Стьюдентом з обчисленням середнього арифметичного –М, помилки репрезентативності –м, коефіцієнта достовірності –р, коефіцієнта кореляції Пирсона –r на компьютері IBM Pentium - III в пакеті прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 2000. Текст таблиці, графіки набрані в пакеті програм Microsoft Offiсe 2000.
Із 253 хворих на ХКХ хронічні порушення дуоденальної прохідності виявлені у 127 (50,2 %) хворих, які склали основну групу, інші 126 хворих (що були рандомізовані за віком та статтю), служили контролем.
Вік хворих основної групи був у межах від 20 до 65 років, у середньому 44,2 ± 11,3 року. Більша частина хворих (73,2 %) знаходилась у віковій групі від 31 до 50 років. Співвідношення жінок і чоловіків становило 3,4 : 1.
Аналіз анамнезу та клініки показав, що ХПДП впливають на перебіг і симптоматику ХКХ. Спостерігається більш тривалий анамнез 5,8 ± 0,7 року проти 3,2 ± 0,5 порівнянно з ХКХ. При цьому захворювання у 19 % хворих маніфестується на 1–роки раніше виявлення конкрементів у жовчному міхурі. У хворих скорочуються періоди ремісії і, відповідно, достовірно частішими стають періоди загострення хвороби. Поряд з больовим синдромом хворих іноді навіть більше турбують диспепсичні розлади, особливо нудота та блювання жовчю. “Типові” напади було відмічено лише у 43 % випадків. У період між приступами на перший план виступають симптоми, властиві ХПДП, –диспепсичні, неврастенічні, психостенічні скарги, помірний біль в епігастрії та інше. Відсутність будь-якої симптоматики спостерігалася рідко і на невеликий проміжок часу.
На підставі комплексного обстеження встановлено, що ХПДП у хворих на ХКХ були в стадії компенсації у 62, субкомпенсації –у 65, причому у 88 хворих мали функціональну природу ХПДП (з дистонією за гіпертонічним типом 70 %, за гіпотонічним –%), 39 –механічну.
Причинами механічних ХПДП були артеріомезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки (АМК) –хворих (із брижовим компонентом –, з артеріальним –). У 14 хворих ускладнення евакуації були пов’язані з деформацією дуоденоєюнального переходу у вигляді двостволки, внаслідок його високої фіксації, у 6 хворих –з дистальним перідуоденітом.
Одним з основних проявів ХПДП у хворих основної групи був дуодено–гастральний рефлюкс. На підставі інтегративних даних гепатосцинтиграфії, бромсульфалеїнової проби, рентгеноскопії шлунка і ДПК та фіброгастроскопії ми встановили, що ДГР І ступеня мав місце у 63 хворих, ІІ ступеня –у 41, ІІІ ступеня –у 23.
Залежно від тяжкості ушкодження слизової оболонки шлунка (СОШ) за даними гістологічного дослідження ми розділили хворих на три групи.
Для першої групи був характерним поверхневий гастрит, з атрофічними змінами без деструкції залозистих структур. Друга група включала хворих на хронічний гіперпластичний гастрит з переважним ураженням залоз антрального відділу шлунка з кишковою метаплазією або без неї. Третю групу склали хворі на гастрит з обширними розростаннями мультицентричних проліфератів атипового епітелію, які є проявом дисплазії того чи іншого ступеня.
Порівняльна оцінка гістологічних змін СОШ у хворих основної та контрольної груп показала достовірне збільшення тяжкості морфологічних змін в основній групі (табл. 1).
Таблиця 1
Гістологія СОШ у хворих основної та контрольної груп
|
Групи |
Гістологія СОШ |
Основна група –ХКХ і ХПДП (n = 94) |
Контроль –ХКХ (n = 53) |
|
0 |
Норма |
4 (4,3 %)* |
(73,5 %) |
|
ІІ |
Атрофічний гастрит |
44 (46,7 %)* |
(17,0 %) |
|
ІІ |
Гіперпластичний гастрит без вогнищ метаплазії Гіперпластичний гастрит з вогнищами метаплазії |
26 (27,7 %)* (12,8 %)* |
(5,7 %) (1,9 %) |
|
ІІІ |
Дисплазія І ступеня Дисплазія ІІ ступеня |
7 (7,5%)* (1,0 %) |
(1,9 %) - |
|
Всього |
94 (100,0 %) |
(100,0 %) |
* Різниця достовірна порівнянно з контролем (р < 0,05)
Аналіз гістологічних змін СОШ залежно від ступеня ДГР показав, що у разі ДГР І ступеня розвивався переважно атрофічний гастрит (79,5 %), при ДГР ІІ ступеня основну долю складав гіперпластичний гастрит (71,8 %), при ДГР ІІІ ступеня приблизно в равній мірі відмічався гіперпластичний гастрит (45,5 %) і дисплазія СОШ (54,5 %), атрофічний гастрит не був задокументований в жодному випадку. Оскільки тяжкість гастриту знаходиться в прямо пропорційній залежності від величини ДГР, тому ми вважаємо правомірним, як і більшість дослідників, виділяти так званий рефлюкс-гастрит. Рефлюкс-гастрит І легкого ступеня тяжкості мав місце у 44 (46,8 %) обстежених, середнього ступеня тяжкості –у 38 (40,5 %), тяжкого ступеня –у 8 (8,5 %), у 4 (4,2 %) хворих даних за рефлюкс-гастрит не знайдено.
Аналіз ступеня тяжкості гістологічних змін СОШ залежно від природи ХПДП (функціональної або механічної) достовірної різниці не виявив, у той же час відмічалася чітка їхня кореляція зі ступенем компенсації ХПДП.
Так, при компенсованій стадії ХПДП переважав РГ легкого ступеня тяжкості (35 хворих –,1 %), середній ступінь тяжкості відмічено у 7 (15,2 %) хворих і у 4 (8,7 %) хворих гістологічних змін СОШ не знайдено. При субкомпенсованій стадії ХПДП переважав РГ середнього ступеня тяжкості –хворий (64,6 %), РГ легкого ступеня відмічався у 9 хворих (18,8 %) і у 8 хворих (16,7 %) було знайдено РГ тяжкого ступеня. Наведені дані свідчать, що при прогресуванні ХПДП у хворих на ХКХ тяжкість гістологічних змін СОШ достовірно збільшується (р < 0,05).
Така сама тенденція спостерігалась у хворих на ХКХ та ХПДП зі збільшенням строків захворювання. При відносно короткому анамнезі захворювання (до 3 років) у хворих знаходили переважно РГ легкого ступеня (71,4 %), на долю РГ середнього ступеня тяжкості приходилося 17,1 % і у 11,5 % гістологічних змін СОШ не було виявлено; у разі анамнезу від 3 до 5 років частота РГ легкого ступеня достовірно зменшувалась і становила 43,5 % (р < 0,05), а РГ середнього ступеня тяжкості достовірно збільшувалася –,2 % (р < 0,05); ця закономірність зберігалася при збільшенні строків захворювання більше 5 років –РГ І ступеня мав місце у 25,0 %, ІІ ступеня –у 55,6 %, ІІІ ступеня –у 19,4 %.
Для підвищення точності діагностики РГ нами модифікована так звана методика “оптичної біопсії”, суть якої полягає в ідентифікації місця гастробіопсії завдяки накопиченню морфологічно зміненою СОШ фотосенсибілізатора гіперфлаву (із суміші натуральних пігментів гіперецину і псевдогіперецину) і випромінюванням слизовою оболонкою під дією променя лазера електромагнітної хвилі у діапазоні 600–нм, у той час як аутофлюоресценція незміненої СОШ визначається на довжині хвилі 535–нм (деклараційний патент на винахід № 45878 А від 15 квітня 2002 року) (рис. 1).
Рис. 1. Криві флюоресценції хворого на рефлюкс-гастрит, що обумовлений ХПДП
Застосування методики “оптичної біопсії” дозволило підвищити точність діагностики РГ на 23 % порівняно зі стандартною поліпозиційною гастробіопсією.
Відношення до хірургічної корекції і профілактики ХПДП у хворих на ХКХ украй суперечливе –від рекомендацій обов’язкового виконання операцій, що коригують ХПДП, усім хворим ХКХ одночасно з холецистектомією до практично повного відмовлення від них. Для вивчення впливу ХПДП на результати холецистектомії та ефективності оперативних втручань, що коригують ХПДП, хворі основної групи були підрозділені на дві групи. Першу склали 78 хворих, яким поряд із холецистектомією проводили корекцію ХПДП; другу –хворих, яким корекцію ХПДП не проводили (табл. 2).
Таблиця 2
Розподіл хворих за природою ХПДП у групах
|
Генез ХПДП |
Групи |
Всього |
||
|
перша |
друга |
|||
|
Функціональний |
гіпертонічний тип |
37 |
61 |
|
|
гіпотонічний тип |
19 |
27 |
||
|
Механічний |
АМК |
11 |
||
|
дуоденоєюнальна двостволка |
8 |
|||
|
дистальний перідуоденіт |
3 |
|||
|
Всього |
78 |
49 |
127 |
Для корекції ХПДП 56 (71,8 %) хворим першої групи була виконана операція Стронга, 11 (14,1 %) –операція Бортолотті, 7 (8,9 %) - операції Стронга і Бортолотті, 2 (2,6 %) –операція Робінсона, 2 (2,6 %) –дуоденоєюностомія за Вітебським.
Хворим другої групи була виконана лише холецистектомія: традиційним (відкритим) методом (28 хворих) і за допомогою лапароскопічної техніки (21 хворий).
У зв’язку з необхідністю корекції ХПДП оперативне втручання у хворих першої групи в більшості випадків здійснювали відкритим методом. У той же час нами доведена можливість і розроблено методики виконання операцій Стронга і Бортолотті лапароскопічно, які здійснено відповідно 6 і 5 хворим.
Після операції в термін від 6 місяців до 7 років обстежено 75 хворих основної і 49 контрольної груп.
При аналізі віддалених результатів хворі були підрозділені на три підгрупи.
Першу підгрупу складали хворі, у котрих ХПДП не були виявлені або відмічалось покращання функції ДПК. У них була відновлена працездатність і відмічалося покращання стану. При ендоскопічному дослідженні констатовано відсутність ерозій, виразок, запальних змін у СОШ, а при дослідженні біоптатів з різних ділянок СОШ –регресія дис- і метаплазії.
Другу підгрупу склали хворі, у яких не відмічено змін рушійної функції ДПК порівняно з доопераційним станом. Вони не вважали себе такими, що цілком одужали, їх турбували диспепсичниі розлади, помірні, що періодично підсилюються, болі в епігастрії, які купуються самостійно або потребують застосування медикаментозних засобів, відчуття тяжкості в епігастрії після прийому їжі. При гастроскопії виявлялися запальні зміни СОШ, зберігалися гістологічні зміни, що існували до операції.
До третьої підгрупи увійшли хворі, в яких ХПДП прогресували. Хворі вважали, що операція не принесла їм одужання, чи навіть призвела до погіршення стану. Вони скаржилися на нудоту, печію, гіркоту в роті, періодично блювоту шлунковим вмістом з домішками жовчі, слабкість, розлитий біль в епігастрії. Працездатність знижувалася. Зберігалися запальні процеси СОШ під час гастроскопії, при гістологічному дослідженні виявлялася метаплазія та дисплазія І–ІІ ступеня.
В цілому при доповненні холецистектомії корекцією існуючих ХПДП покращання рушійної функції ДПК було досягнуто у 40 чоловік (53,3 %) проти 7 (14,3 %) в групі, де корекція ХПДП не проводилася (р < 0,05); не знайдено змін моторики ДПК відповідно у 23 (30,7 %) і 25 (51,0 %) обстежених, погіршення функції кишки констатовано відповідно у 12 (16,0 %) і 17 (34,7 %) хворих (р < 0,05). В контрольній групі (хворі на ХКХ) із 32 обстежених після холецистектомії в термін від 6 місяців до 4 років компенсовані функціональні ХПДП та ДГР І–ІІ ступеня було знайдено лише у 3 (9 %).
При проведенні корекції ХПДП у хворих на ХКХ відносно кращі результати спостерігаються при субкомпенсованій стадії ХПДП, але генез ХПДП мав більш вагомий вплив на результати оперативного лікування. Якщо при корекції ХПДП функціонального генезу покращання результатів спостерігалось у 43,4 % хворих, то при корекції механічних ХПДП –у 77,3 %, одночасно при механічних ХПДП достовірно меншим був відсоток погіршення результатів –,6 проти 20,8 %.
Серед хворих першої групи, що мали функціональну природу ХПДП, кращі результати відмічалися при гіпертонічному типі ХПДП. При цьому варіанті ХПДП відсоток хворих із покращанням рушійної функції ДПК становив 66 %. При гіпотонічному варіанті ХПДП більшою частиною відмічалося погіршення рушійної функції ДПК (65 % хворих).
Структура результатів хірургічного лікування основної групи залежно від методу корекції ХПДП наведена на рис. 2.
Рис. 2. Структура результатів ХЕ та хірургічної корекції ХПДП у хворих на ХКХ та ХПДП залежно від виду оперативного втручання
Операція Стронга була проведена найбільшій кількості хворих (53 чоловіка) і забезпечила покращання функції ДПК в цілому у 22 (42 %) хворих. До другої підгрупи віднесено 19 (36 %) хворих і у 12 (22 %) відмічено прогресування ХПДП.
Аналіз результатів операції Стронга показав, що вони значною мірою залежать від природи ХПДП. Так, при функціональній природі ХПДП майже у половини хворих не відмічено змін у функціональному стані ДПК, а у третьої частини відмічалося його погіршення. Однак при гіпертонічному типі ХПДП результати були значно кращими, ніж при гіпотонічному. В першому випадку не було незадовільних результатів, а в другому –% , у той же час при гіпертонічному типі ХПДП відсоток добрих результатів дорівнював 50 %, при гіпотонічному типі –%.
Після виконання операції Стронга в поєднанні з холецистектомією у хворих на ХКХ та ХПДП механічного генезу 72 % пацієнтів склали першу підгрупу, 22 % –другу і 6 % –третю; що достовірно більше порівнянно з аналогічною групою хворих, де корекція ХПДП не проводилася.
Ефективність операції Стронга значною мірою залежала також і від причини механічних ХПДП. Операція Стронга виявилася високоефективною при наявності у хворих дуоденоєюнальної двостволки та дистального перідуоденіту –у всіх хворих отримані добрі результати. При АМК вона забезпечила лише 29 % добрих результатів, причому лише у хворих з компенсованими ХПДП, хоча слід зауважити, якщо не проводити корекції АМК, то добрих результатів не відмічається зовсім.
Аналіз результатів міотомії ДПК по Бортолотті, яку виконували виключно при функціональних ХПДП гіпертонічного типу, показав, що вона в цих випадках забезпечує покращання стану у 82 % хворих як при компенсованій, так і субкомпенсованій стадії ХПДП. Приблизно такі ж самі результати (що достовірно не відрізняються) отримані і при доповненні операції Бортолотті операцією Стронга.
Хворі, яким поряд із холецистектомією було виконано дуоденоєюностомію за Робінсоном та дуоденоєюностомію за Вітебським, з приводу АМК в стадії субкомпенсації склали лише першу підгрупу. При цьому після операції Робінсона ХПДП було ліквідовано, а після дуоденоєюностомії за Вітебським субкомпенсована стадія ХПДП перейшла в компенсовану.
Якщо оцінювати результати хірургічного лікування ХКХ, що поєднується з ХПДП недиференційовано, то треба зазначити, що у 62 % із них ХПДП збереглись або прогресували, тобто виник ПХЕС, а серед усіх хворих на ХКХ –у 32 %.
Групу хворих на ПХЕС, що обумовлений ХПДП, склали пацієнти, яких раніше було прооперовано нами з приводу ХКХ (3 хворих), ХКХ, поєднаного з ХПДП (74 хворих), а також оперовані в інших лікувальних закладах із діагнозом хронічного або гострого холециститу (9 хворих). Операції, які передували у хворих на ПХЕС, наведені в табл. 3.
Таблиця 3
Операції, які передували у хворих на ПХЕС
|
Операції |
Кількість хворих |
% |
|
Холецистектомія |
42 |
,9 |
|
Холецистектомія + операція Стронга |
31 |
,1 |
|
Холецистектомія +ендоскопічна папілосфінктеротомія |
5 |
,8 |
|
Холецистектомія + супрадуоденальна холедоходуоденостомія |
4 |
,6 |
|
Операція Стронга + міотомія ДПК по Бортолотті |
2 |
,3 |
|
Міотомія ДПК по Бортолотті |
2 |
,3 |
|
Всього |
86 |
100,0 |
Розподіл хворих на ПХЕС за віком і статтю достовірно не відрізнявся від хворих на ХКХ.
Порівняно з доопераційними скаргами достовірно зменшилася кількість хворих, що відмічали біль у правому підребер’ї, натомість диспепсичні розлади не тільки зустрічалися частіше у відсотковому виразі а й були і більш значущими як за інтенсивністю, так і за тривалістю.
Для виявлення деяких етіологічних чинників основних скарг ми у 37 хворих виконали лужний провокаційний тест, результати якого наведені в табл. 4.
Таблиця 4
Результати лужного провокаційного тесту у хворих на ПХЕС
|
Скарги |
Тестові розчини (n = 37) |
|
0,1 N HCl |
,9 % NaCl |
0,1 N NaOH |
шлунковий сік хворого |
|
|
Біль у надчерев’ї |
2 |
1 |
||
|
Нудота |
2 |
|||
|
Позиви на блювання |
1 |
Провокування наведених в табл. 4 симптомів тестовими розчинами свідчить, що вони пов’язані з потраплянням у шлунок лужного розчину і шлункового соку (що містить жовч), тобто з тими інгредієнтами, що властиві дуоденальному вмісту.
Тяжкість проявів і ймовірність виникнення ПХЕС певною мірою (прямо пропорційно) залежала від тривалості існування хвороби до операції. Так, серед хворих основної групи, яким корекція ХПДП не проводилася, ПХЕС виник у 50,0 % хворих з анамнезом захворювання до 1 року, у 72,7 % –з анамнезом від 1 до 3 років, у 90,9 % –з анамнезом від 3 до 5 років і у 100 % хворих – з анамнезом понад 5 років.
Кількість функціональних ХПДП у хворих на ПХЕС була більшою, але відсоток хворих із субкомпенсованою і декомпенсованою стадією захворювання при цьому був меншим порівняно з хворими на механічну природу ХПДП.
При лікуванні ПХЕС, що обумовлений ХПДП, ми виходили з тих виявлених нами, фактів, що, по-перше, клінічні симптоми захворювання пов’язані з потраплянням у шлунок дуоденального вмісту і порушенням евакуаторної функції ДПК, по-друге, що ХПДП у хворих на ПХЕС більшою мірою мають функціональну природу, а механічні ХПДП, зокрема артеріомезентеріальна компресія ДПК, залежать не лише від анатомічних особливостей аортомезентеріального кута і простору, а й від стану лімфовузлів та клітковини в цій ділянці, тобто існує ймовірність покращання стану хворих без оперативного втручання. В зв’язку з цими спостереженнями ми вважали за необхідне всім хворим починати лікування з консервативної терапії, окрім того, такий підхід був доцільним і як передопераційна підготовка, якщо оперативне втручання було потрібне.
Із 86 хворих, що одержували консервативну терапію, позитивний ефект досягнутий у 59 (69 %) –більшою частиною при ХПДП функціональної природи.
Хірургічне лікування ПХЕС, що обумовлений ХПДП, вважали доцільним у хворих зі значним диспепсичним і больовим синдромом на фоні вираженого ДГР і рефлюкс-гастриту ІІ–ІІІ ступеня, відсутністю ефекту консервативної терапії. Прооперовано 27 хворих.
Вибір методу операції залежав від природи ХПДП і характеру попереднього хірургічного лікування ХКХ.
При механічних ХПДП, що були обумовлені АМК, виконували дуоденоєюностомію за Робінсоном (6) або за Вітебським (2). При дуоденоєюнальній двостволці і дистальному перідуоденіті –операцію Стронга (6).
При функціональних ХПДП після попередніх втручань на великому дуоденальному пиптику або анастомозуванні холедоху з ДПК ми вважали доцільним “виключати” ДПК із травленя. Нами були виконані варіанти операції Ру без резекції шлунка за методикою Де Мистр (3) або з анастомозуванням шлунка з тонкою кишкою одразу за воротарем (4), в останньому випадку операцію доповнювали селективною проксимальною ваготомією. У шістьох хворих, яким раніше була виконана ізольована або в комбінації з операцією Стронга холецистектомія, ми виконали дуоденоєюностомію за Вітебським.
У двох хворих після виключення ДПК і двох після операції Робінсона відмічалися порушення евакуації зі шлунка у ранньому післяопераційному періоді, які було усунуто консервативно: декомпресія шлунка та ранішнє ентеральне харчування.
В найближчому післяопераційному періоді добрі результати отримані у 81,5 %, задовільні –у 18,5 %.
Віддалені результати наведені в табл. 5, з якої видно, що добрі результати досягнуті у 81 %, задовільні –у 19 % , незадовільних результатів не відмічено.
Таблиця 5
Віддалені результати хірургічного лікування ПХЕС, що обумовлений ХПДП (n = 21)
|
Види оперативних втручань |
Результати |
Всього |
|
|
добрі |
задовільні |
||
|
Дуоденоєюностомія за Робінсоном |
4 |
||
|
Дуоденоєюностомія за Вітебським |
4 |
||
|
Операція Стронга |
3 |
||
|
“Виключення” ДПК за Де Мистр |
3 |
||
|
“Виключення” ДПК по Ру + СПВ |
3 |
||
|
Всього |
17 % |
4 % |
21 % |
Наведені дані свідчать, що індивідуальний підхід забезпечує високий рівень результатів консервативного (69 %) та хірургічного лікування (81 %) ПХЕС, що обумовлений ХПДП.
У дисертаційній роботі вирішено актуальне завдання абдомінальної хірургії –покращання результатів хірургічного лікування жовчнокам’яної хвороби та післяхолецистектомічного синдрому, що поєднуються з хронічними порушеннями дуоденальної прохідності на основі визначення їхньої ролі в патогенезі післяхолецистектомічних розладів та розробці показань до хірургічної корекції і методу вибору операції.
АНОТАЦІЯ
Волик О.Т. Діагностика та хірургічна тактика при хронічних порушеннях дуоденальної прохідності у хворих на хронічний калькульозний холецистит. –Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 –хірургія. Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2005.
Обстежено 253 хворих на хронічний калькульозний холецистит (ХКХ) та 86 хворих на постхолецистектомічний синдромом (ПХЕС), що обумовлений хронічними порушеннями дуоденальної прохідності (ХПДП).
У 50,2 % хворих с ХКХ виявлено ХПДП функціонального (70 %) та механічного (30 %) генезу, що супроводжувалися дуоденогастральним рефлюксом (ДГР) і атрофічним (47 %) або гіперпластичним гастритом (53 %). Розроблена методика оптичної біопсії підвищує точність діагностики рефлюкс-гастриту на 21 %.
Після холецистектомії ХПДП зберігаються у 53 % хворих, у 35 % прогресують. Корекція ХПДП одночасно з холецистектомією, згідно розробленими нами показаннями, усуває їх у 90 % хворих, у 10 % вони регресують. При механічних ХПДП показана операція Стронга чи Робінсона; функціональних –операція Бортолотті. Розроблені методики операції Стронга і Бортолотті за допомогою лапароскопічної техніки не поступаються традиційним.
При ПХЕС, що обумовлений декомпенсованими ХПДП, показана операція: дуоденоєюностомія при механічному ґенезі останніх; виключення дванадцятипалої кишки з пасажу їжі – при функціональному.
Ключові слова: хронічний калькульозний холецистит, хронічні порушення дуоденальної прохідності, постхолецистектомічний синдром, дуоденогастральний рефлюкс, рефлюкс-гастрит, клініка, діагностика, хірургічне лікування.
АННОТАЦИЯ
Волык А.Т. Диагностика и хирургическая тактика при хронических нарушениях дуоденальной проходимости у больных хроническим калькулезным холециститом. –Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 –хирургия. Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МОЗ Украины, Киев, 2005.
Диссертация посвящена вопросам диагностики, хирургического лечения и профилактики хронических нарушений дуоденальной проходимости (ХНДП) у больных хроническим калькулезным холециститом (ХКХ) и после удаления желчного пузыря. Обследовано 253 больных с неосложненным ХКХ, и 86 больных с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС), обусловленным ХНДП.
С целью диагностики природы и стадии ХНДП, а также степени дуоденогастрального рефлюкса и тяжести рефлюкс-гастрита выполняли рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), в том числе релаксационную (беззондовую или зондовую) дуоденографию, поэтажную манометрию с нагрузкой, динамическую гепатосцинтиграфию и пробу с нагрузкой бромсульфалеином, ультразвуковую эхотомолокацию печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы с измерением аортомезентериального угла и пространства.
Изучение анамнеза и клиники показало, что ХНДП влияют на течение и симптоматику ХКХ. У таких больных отмечался более продолжительный анамнез 5,8 ± 0,7 лет по сравнению с 3,2 ± 0,5 лет у больных с ХКХ. При этом заболевание у 19 % больных манифестировалось на 1–года раньше обнаружения конкрементов в желчном пузыре. У больных сокращались периоды ремиссии и, соответственно, достоверно более частыми были периоды обострения заболевания.
Установлено, что ХКХ у 50,2 % больных сопровождается ХНДП, которые в 70 % случаев имеют функциональный генез, а в 30 % –механический, причем в стадии компенсации –у 49 % больных, субкомпенсации –у 51 %. Функциональные ХНДП у 67 % больных протекают по гипертоническому типу, у 33 % –по гипотоническому. Среди механических причин ХНДП наиболее частыми являются артериомезентериальная компрессия ДПК (49 %), деформация дуоденоеюнального изгиба (36 %) и дистальный перидуоденит (15 %).
На основании проведенных исследований установлено, что основным проявлением ХНДП у больных с ХКХ является дуоденогастральный рефлюкс, который приводит к морфологическим изменениям слизистой оболочки желудка (СОЖ) в виде атрофического гастрита (47 %) или гиперпластического гастрита (53 %). Установлено, что у больных с ХКХ и ХНДП по мере увеличения сроков заболевания и прогрессирования ХНДП тяжесть гистологических изменений СОЖ достоверно увеличивается. Обнаружена также прямо пропорциональная зависимость гистологических изменений СОЖ от степени дуоденогастрального рефлюкса у больных с ХКХ и у больных с ПХЕС, обусловленным ХНДП.
Обнаружен высокий уровень корреляции данных рентгеноскопии, гастроскопии, бромсульфалеиновой пробы и гепатосцинтиграфии при диагностике степени ДГР, что позволяет применять менее дорогостоящие исследования.
Для повышения точности диагностики рефлюкс-гастрита нами разработана методика так называемой оптической биопсии, суть которой состоит в идентификации места гастробиопсии на основании накопления морфологически измененной СОЖ фотосенсибилизатора гиперфлава (состоящего из смеси натуральных пигментов гиперецина и псевдогиперецина) и излучением слизистой оболочкой под влиянием луча лазера электромагнитной волны в диапазоне 600–нм, в то время как аутофлюоресценция неизмененной СОЖ определяется на длине волны 535–нм. Применение этой методики позволяет повысить точность диагностики рефлюкс-гастрита на 21 %.
Показано, что после холецистэктомии у больных с ХКХ, сопровождающимся ХНДП, нарушения моторики ДПК сохраняются у 51 % больных, а у 35 % больных они прогрессируют, соответственно увеличивается степень дуоденогастрального рефлюкса и тяжесть гистологических изменений СОШ. После холецистэктомии у больных с ХКХ, который не сопровождается ХНДП, нарушения моторики ДПК и дуоденогастральний рефлюкс I–II степени возникают у 9 % больных.
Доказано, что сочетание ХКХ с ХНДП требует дифференцированной хирургической коррекции последних. Наиболее эффективными видами хирургического лечения механических ХНДП, обусловленных дуоденоеюнальной двустволкой или дистальным перидуоденитом является операция Стронга; артериомезентериальной компрессией ДПК –операция Робинсона; функциональных ХНДП –операция Бортолотти. Выполненные в соответствии с разработанными показаниями они обеспечивают 90,1 % хороших результатов. Разработанные нами методики операции Стронга и Бортолотти с помощью лапароскопической техники не уступают таковым, выполняющимся традиционным лапаротомным доступом. Показана также неэффективность операции Стронга для лечения ХНДП функционального генеза.
Доказано, что лечение больных с ПХЕС, обусловленного ХНДП, должно начинаться с консервативных мероприятий, эффективность которых составляет 67 %. При их неэффективности показано оперативное лечение, последнее устраняет ПХЕС у 81 % больных. Операцией выбора при декомпенсированных ХНДП механического генеза должна быть дуоденоеюностомия; функционального генеза –выключение ДПК из пассажа пищи.
Ключевые слова: хронический калькулезный холецистит, хронические нарушения дуоденальной проходимости, постхолецистэктомический синдром, дуоденогастральный рефлюкс, рефлюкс-гастрит.
THE SUMMARY
Volyk A.T. Diagnostics, surgical treatment and profilactiсs after cholecystectomy caused by chronical duodenal obstruction syndrome.-Manuscript.
The dissertation for competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences to the speciality 14.01.03 –surgery. O. Bogomolets National Medical University, Ukraine, Kiev, 2005.
253 patients with chronic calculosous cholecystitis (CCC) and 86 patients with postcholecystectomic syndrome (PHES), caused by chronical duodenal obstruction syndrome (CDOS) were observed. CDOS of functional (70 %) and mechanical (30 %) genesis followed by duodenogastric reflux and athrophic (47 %) or hyperplastic gastritis (53 %) were revealed in number of 50,2 % patients with CCC . The developed techique of optical controlled biopsy raises accuracy of diagnostics of reflux–gastritis on 21 %.
After cholecystectomy CDOS are kept at 53 % of patients, and at 35 % are progressing. Simultaneosly CDOS correction with cholecystectomy according to the indications developed by us, eliminates them at 90 % of patients, at 10 % they regress. At case of mechanical CDOS the operation of Strong are indicated or operation of Robinson; functional – operation of Bortolotti. Developed techniques of operation Strong and Bortolotti with the help of laparoscopic technique don’t concede to traditional technics.
At PHES caused by decompensation of CDOS operation are indicated: duodenojejunostomy during mechanical genesis; excluding the duodenum from the digestion for functional.
Key words: chronic calculousous cholecystitis, chronical duodenal obstruction syndrome, postcholecystectomic syndrome, duodenogastric reflux, reflux–gastritis.