Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Схема 1
УДК 612.02Л.И. Уксусова. Патофизиология системы крови. Учебное пособие для студентов медицинских институтов. Самара, 2008, 119 с., Библ. 12, Схем и Таблиц 12.
В «Учебном пособии» подробно представлены теоретический блок информации, где изложен систематический курс лекций по патофизиологии системы «Кровь» и основанные на нем ситуационные задачи, тестовые задания с эталонными ответами на них, наборы типовых гемограмм и ситуационных задач. Материалы предназначены для студентов медицинских институтов и университетов медико-биологического профиля, могут быть использованы ординаторами, аспирантами, субординаторами и врачами-гематологами, в том числе для самоконтроля.
Рецензенты: доктор медицинских наук профессор В.А. Кондурцев, доктор медицинских наук профессор Р.А. Дробышева.
@ Самарский государственный медицинский институт.
СОДЕРЖАНИЕ
Физиология эритроцитов…………………………………………………………………
Патофизиология эритрона………………………………………………………………...
Группы нарушений и реактивных изменений в системе эритроцитов………………...
Анемии……………………………………………………………………………………..
Постгеморрагические анемии…………………………………………………….
Гемолитические анемии…………………………………………………………..
Дизэритропоэтические анемии…………………………………………………...
Дизэритропоэтические анемии, развивающиеся в результате………….
преимущественного нарушения пролиферации стволовых клеток.
Дизэритропоэтические анемии, развивающиеся вследствие
преимущественного повреждения клеток-предшественниц
миелопоэза и/или эритропоэтинчувствительных клеток……………….
Дизэритропоэтические анемии вследствие
нарушения синтеза нуклеиновых кислот………………………………...
Тестовые задания и эталоны ответов на тестовые задания……………………………..
по теме «Патофизиология эритроцитов»………………………………………………...
Патофизиология лейкоцитов………………………………...............................................
Тестовые задания и эталоны ответов на тестовые……………………………………....
задания по теме «Патофизиология лейкоцитов»………………………………………..
Гемобластозы …..……………..………………………………………..………………….
Тестовые задания и эталоны ответов на тестовые ……………………………………...
задания по теме «Гемобластозы»………………………………………………………...
Патофизиология тромбоцитов и свертывания крови…………………………………...
Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза………………………………….
Нарушения коагуляционного гемостаза.……………….………………………..
Тестовые задания и эталоны ответов на тестовые задания……………………………..
по теме «Патофизиология тромбоцитов и свертывания крови»……………………….
Набор ситуационных задач по теме «Патология крови»……………………………….
Набор типовых гемограмм при заболеваниях крови и
других систем организма…………………………………………………………………
Примеры решения задач по разделу «Патофизиология системы крови»……………..
Глоссарий………………………………………………………………………………….
Принятые в тексте сокращения…………………………………………………………..
Литература……………………………………………………..…………………………..
ФИЗИОЛОГИЯ ЭРИТРОНА
Кровь является внутренней средой организма и выполняет множество функций. Она состоит из форменных элементов (42-45 л/л) и плазмы (55-58 л/л); это соотношение называется гематокритом. Из множества функций крови выделим такие, как гомеостатическую, защитную (защитные белки плазмы, плазменные и клеточные факторы свертывающей системы, лейкоциты, включая иммуноциты) и транспортную (снабжение тканей пластическими и энергетическими субстратами, биологически активными веществами, гормонами, кислородом, выведение метаболитов и токсинов). В настоящей главе рассматривается дыхательная функция, которая обеспечивается системой красной крови – эритроном. Он включает в себя три субсистемы:
1) систему эритропоэза – костный мозг;
2) систему разрушения, или эритродиереза (селезенка, костный мозг, печень, фагоцитирующие мононуклеары; фагоцитоз и разрушение эритроцитов осуществляется в течение 10 мин);
3) систему циркуляции эритроцитов – кровеносное русло.
В общем объеме крови (3,5-5 л, 6-8 % от массы тела) одномоментно находится около 25 триллионов красных кровяных телец (за норму принята величина 4,5-51012/л для мужчин и 4-4,51012/л для женщин). Изменения общего объема крови выражается такими понятиями как гиперволемия и гиповолемия. Если количество циркулирующих форменных элементов изменяется в ту или другую сторону от «простой» нормоволемии, к ним добавляют термины «полицитемическая» и «олигоцитемическая», хотя в патологии вышеуказанные формы нормоволемий могут встречаться также.
Ежедневно воспроизводится до 360 млрд. эритроцитов, что составляет примерно 7 кг биомассы в год. Нормальный эритроцит называется нормоцитом. Современные автоматические счетчики крови позволяют определять следующие параметры эритроцитов: диаметр 7,2-7,5 мкм, толщина 2,2 мкм, MCV – средний объем в фемтолитрах (75-100 фл), MCH – средний уровень гемоглобина в эритроците в пикограммах (26-33 пг), MCHC – средняя концентрация гемоглобина в каждом эритроците (32-36 г/%), RDW – показатель распределения эритроцитов по объему, или показатель степени анизоцитоза (ПСА, 13,5±1,5%). Продолжительность жизни нормоцита /составляет 100-140 дней. Эритроцит на 90 % заполнен гемоглобином, который обеспечивает транспорт кислорода и углекислого газа. Соединение гемоглобина с кислородом называется оксигемоглобином, с углекислым газом – карбогемоглобином; деоксигенированный гемоглобин называется восстановленным. Нормальное содержание гемоглобина в единице объема крови колеблется у мужчин в пределах 140-165, у женщин – 120-140 г/л (8-10 и 7,4-8,7 ммоль/л, соответственно). Отношение количества гемоглобина к числу эритроцитов в единице объема крови получило наименование цветового показателя, который отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином. В норме его величина колеблется в пределах 0,85-1,1. На практике цифровое значение цветового показателя определяется отношением утроенной величины гемоглобина (в г/л) к количеству эритроцитов (в млн./мкл).
Кроветворение (гемопоэз и, в частности эритропоэз) начинается во внутриутробном периоде с 20 дня жизни плода и условно представляется в виде трех этапов.
I. Первый этап связывают с образованием эритроцитов внутрисосудисто в желточном мешке – так называемый мезодермальный этап кроветворения. Он заканчивается к 4 месяцу внутриутробной жизни. Примитивные клетки красной крови получили наименование эритробластов, или мегалобластов (мегалос – огромный), которые превращаются в мегалоциты и содержат фетальный гемоглобин (Hb-F).
II. Второй этап получил наименование печеночного кроветворения. Он начинается с пятой недели и продолжается до пятого месяца жизни плода. Кроме печени, в эритропоэзе принимает участие селезенка. Этот тип кроветворения относится к нормобластическому, т.е. нормальному типу эритропоэза. Эритроциты, как и в первом случае, также синтезируют фетальный гемоглобин.
III. Третий этап миелоидный, т.е. костномозговой, получил наименование нормобластического типа кроветворения. Он вытесняет гепатолиенальный тип эритропоэза, начиная с пятого месяца внутриутробного развития. И вновь эритроциты содержат Hb-F, но к моменту рождения на долю зрелого («взрослого») гемоглобина (Hb-А) приходится 50% всего содержащегося в нормоците гемоглобина.
Масса костного мозга взрослого человека находится в ограниченных пределах, достигая в среднем 2,5-3,2 кг (4,6 % от массы тела). Соотношение миелоидного и эритроидного ростков костного мозга в норме равно 3:1. Таким образом, только треть его массы приходится на эритроидный росток. Суммарный объем клеток костного мозга достигает 1320-4192 мл, а их количество – 5,61011, из них стволовых кроветворных полипотентных клеток – 0,01 % (см. ниже).
Родоначальной клеткой кроветворения (Схемы 1 и 2) является стволовая полипотентная кроветворная клетка, которая формируется из стволовой эмбриональной клетки. Прежде чем превратиться в стволовую полипотентную кроветворную клетку, эмбриональная стволовая клетка подвергается многочисленным (до 10) митозам, и только после этого она вступает в цикл кроветворения. Эта клетка путем асимметричного митоза дает потомство полипотентных клеток-предшественниц (I класс клеток), получивших наименование колониеобразующих единиц (КОЕ) бластов – КОЕ-гранулоцитарно-эритроцитарно-макрофагально-мегакариоцитарной клетки (КОЕ-ГЭММ). КОЕ-ГЭММ путем нескольких асимметричных митозов через КОЕ-ЭГ (II класс клеток) превращается в клетку предшественницу отдельных классов гемопоэза (эритроцитарного, миелоидного, моноцитарного, мегакариоцитарного ростков) – унипотентные клетки-предшественницы, которые морфологически не распознаются (III класс клеток). Потомки клеток III класса через 10-15 митозов превращаются в элементы гемопоэтического ряда – бластные клетки.
Класс унипотентных клеток эритроидного ряда представлен двумя типами единиц: бурстообразующая единица эритроцитов (зрелая и незрелая формы – БОЕ-Э) и колониеобразующая единица эритроцитов (КОЕ-Э). Оба типа клеток обладают высокой чувствительностью к эритропоэтинам, под действием которых в них образуется зрелая форма гемоглобина (Hb-A 98 %) и 1-2 % фетального гемоглобина (Hb-F). Поэтому их еще называют эритропоэтин-чувствительными клетками. Они дают начало бластным клеткам, которые являются родоначальными клетками эритроидного ряда – эритробластам (IV класс клеток) и остальным (созревающим) клеткам красного ростка костного мозга: пронормобластам (базофильному, полихроматофильному и оксифильному), оксифильному нормоциту (V класс клеток). Потерявший способность к делению оксифильный нормоцит в дальнейшем дифференцируется в ретикулоцит [в норме в периферической крови содержание ретикулоцитов составляет 1-1,5 % – так называемый ретикулярный индекс (РИ)] и зрелый эритроцит (VI класс клеток). Таким образом, нормобластический тип кроветворения обеспечивает генерацию из одного проэритробласта (КОЕ-Э) 16 или 32 зрелых эритроцитов, что характеризует эффективный эритропоэз. В этой связи отметим, что в норме около 10 % клеток эритроидного ряда костного мозга по ходу эритропоэза не дозревает, т.е. гемолизируется – так называемый неэффективный эритропоэз.
Эритропоэз осуществляется в эритробластических островках, которых в определенный момент времени может быть очень много. Так, в условиях нормоксии, когда гематокрит колеблется в пределах 40-45 л/л, на один микрограмм ткани эритроидного ростка костного мозга приходится 100-140 эритробластических островков. Если гематокрит падает до 10-20 л/л, интенсивность эритропоэза возрастает многократно, и количество таких островков может возрастать на порядок. Эритробластические островки включают в свой состав не только клетки эритроидного ряда, но и макрофаги. Процесс превращения эритробласта в ретикулоцит длится около трех суток; еще примерно около суток требуется для дифференцировки ретикулоцита в зрелый эритроцит. Таким образом, в гемопоэтической ткани находят до 20 % эритроидных предшественников (около 60 % составляют гранулоциты и их предшественники, 10 % – лимфоциты и моноциты и их предшественники и 10 % – недифференцированные и разрушающиеся клетки).
Другой – патологический тип кроветворения, который в физиологических условиях не встречается, получил наименование мегалобластического. Мегалобластический тип кроветворения дает выход только двум эритроцитам крупного размера, которые получили наименование макроциты и мегалоциты (диаметр клетки больше 8-12 и 12-15 мкм, соответственно). Как и нормальные эритроциты, они проходят в своем развитии те же стадии (мегалобласты, промегалоциты и т.д.).
Процесс образования, созревания и дифференцировки эритроцитов – эритропоэз, подвержен нейрогуморальной регуляции. Для образования гемоглобина необходимы железо (суточная потребность 20-25 мг, содержание железа в организме достигает 4-5 г), витамины В12 (2-5 мкг) и фолиевая кислота (100-200 мкг, для синтеза нуклеиновых кислот), витамин С (50-100 мг, для всасывания железа), витамин В6 (2-3 мг, для синтеза гема), витамин В2 (2-4 мг, для образования стромы эритроцита), витамин Е (для антиоксидантной защиты фосфолипидов мембран), пантотеновая и никотиновая кислоты (10 мг, для синтеза фосфолипидов мембран), а также микроэлементы – медь, никель, кобальт, цинк, селен. Нормальный (эффективный) эритропоэз требует для своего осуществления полноценный белок, содержащий незаменимые кислоты, особенно лизин, гистидин, лейцин и триптофан.
Схема 1-1
Схема эритропоэза
Стволовая полипотентная кроветворная клетка
Общая клетка-предшественница миелопоэза –
колониеобразующая единица гранулоцитарно-
эритроцитарно-моноцитарно-мегакариоцитарного
ростков (КОЕ-ГЭММ)
Колониеобразующая единица
гранулоцитарно-эритроцитарного рядов (КОЭ-ГЭ)
Колониеобразующая единица эритроцитарного ряда
(незрелая БОЭ-Э и зрелая БОЕ-Э)
Эритробласт
Пронормоцит
Базофильный нормоцит
Полихроматофильный нормоцит
Оксифильный нормоцит
Ретикулоцит
Эритроцит
Симпатическая нервная система стимулирует, парасимпатическая – тормозит эритропоэз. Органы кроветворения содержат большое количество рецепторов, раздражение которых вызывает соответствующие физиологические реакции.
Регулирующее влияние на кроветворение оказывает гипоталамус, реализующий свое действие через аденогипофиз (адренокортикотропный, гонадотропный, соматотропный, тиреотропный гормоны – АКТГ, ГТГ, СТГ, ТТГ) и эндокринную систему в целом и соответствующие железы-мишени. Подавляющее большинство тропных гормонов гипофиза, а также гормоны надпочечников, щитовидной железы и мужских половых желез (андрогены) усиливают, а женских половых желез (эстрогены) угнетают эритропоэз.
Основное влияние на частично дифференцируемые клетки эритроидного ряда оказывают цитокины – эритропоэтин, интерлейкины и колониестимулирующие факторы (Схема 1). В норме эритропоэтин образуется в почках, в патологии – еще и в печени, макрофагах костного мозга и селезенки. В почках эритропоэтин синтезируется в специализированных структурах внутрикоркового слоя, возможно, в перитубулярных эндотелиальных клетках. Это гликопротеин с молекулярной массой 34-36 kD, который у человека состоит из 177-192 аминокислотных остатков. К эритропоэтину особенно чувствительны колониеобразующие единицы эритробластов (КОЕ-Э). Под влиянием этого цитокина за одну неделю число клеток КОЕ-Э может увеличиваться с 8 до 49, а БОЭ-Э даже до 250 клеток, правда, в присутствии остальных стимуляторов эритропоэза. Кроме того, ускоряется деление, созревание и выход ретикулоцитов и эритроцитов в кровеносное русло. Стимуляторами образования эритропоэтина являются гипоксия, андрогены, моноксид углерода, продукты гемолиза. Так, в нормальных физиологических условиях его содержание в крови колеблется в пределах 0,01-0,08 МЕ/мл, а при гипоксии и в условиях сниженного показателя гематокрита концентрация эритропоэтина возрастает в сотни раз.
Угнетение эритропоэза наблюдается главным образом в условиях гипероксии, когда синтез эритропоэтина тормозится пропорционально степени оксигенации эритропоэтин-вырабатывающих тканей. Кроме того, микроокружение костного мозга может синтезировать под действием стимуляторов лейкопоэза неспецифические ингибиторы эритропоэза (интерферон, трансформирующий фактор роста- – -ТФР, фактор некроза опухоли – ФНО-, ретиноевую кислоту, ИЛ-5 и другие цитокины).
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭРИТРОНА
Патологические формы эритроцитов. У здорового человека в периферической крови находятся только эритроциты и ретикулоциты. При патологии возможно обнаружение нескольких вариантов клеток эритроидного ряда:
I. Появление или увеличение клеток физиологической регенерации;
II. Появление клеток патологической регенерации;
III. Появление дегенеративных форм эритроцитов.
I. Появление, увеличение или уменьшение клеток физиологической регенерации.
Ретикулоциты (в норме 10-15 промилле). Краситель бриллианткрезилблау выявляет в ретикулоцитах нежную сеть – субстанцию ретикулофиламентозу. Если в периферической крови обнаруживается более 1,5-2 % или менее 0,5 % ретикулоцитов, то это можно рассматривать как патологию.
В периферической крови могут появляться базофильный, полихроматофильный и оксифильный нормобласты и оксифильный нормоцит, а также пронормобласт и даже эритробласт.
II. Появление клеток патологической регенерации. К ним относят эритроциты мегалобластического ряда:
мегалобласты:
промегалоциты (базофильный, полихроматофильный и оксифильный);
эритроциты с кольцами Кебота и тельцами Жолли.
III. Дегенеративные эритроциты.
К ним относят следующие клетки эритроидного ряда:
пойкилоциты (измененные по форме эритроциты – пойкилоцитоз);
анизоциты (эритроциты разных размеров – анизоцитоз);
эритроциты разной степени окраски – анизохромия (гипохромия, гиперхромия).
ГРУППЫ НАРУШЕНИЙ И РЕАКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В СИСТЕМЕ ЭРИТРОЦИТОВ
При патологии гематологи встречаются со следующими нарушениями в системе эритрона:
изменениями количества эритроцитов в единице объема;
качественными изменениями эритроцитов;
изменениями содержания гемоглобина.
Две последние категории нарушений сочетаются с первой. Количественные изменения эритроцитов могут выражаться или их увеличением – эритроцитоз, или их уменьшением – эритропения.
Эритропения, сопровождаемая падением содержания гемоглобина и сочетающаяся с качественными изменениями эритроцитов, получила наименование анемии.
Эритроцитозы (полицитемии) – это состояния, характеризующиеся увеличением гематокрита, гемоглобина и эритроцитов в периферической крови. Среди эритроцитозов выделяют физиологические и патологические. Те и другие могут быть абсолютными и относительными. Например, абсолютный физиологический эритроцитоз встречается в высокогорных условиях вследствие стимуляции эритропоэза эритропоэтинами, которые вырабатываются под влиянием гипоксии высокогорья, эритроцитозы новорожденных, при стрессе, потере организмом жидкости – обильное потоотделение и т.п.
Патологический эритроцитоз. Выделяют следующие его формы:
I. Первичные эритроцитозы как самостоятельные заболевания:
1) Эритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза, плетора);
2) Семейные (наследуемые) эритроцитозы.
II. Вторичные (симптоматические) эритроцитозы:
1) Абсолютные эритроцитозы (вследствие усиления эритропоэза или выхода эритроцитов из костного мозга в кровеносное русло);
2) Относительные эритроцитозы:
а) гемоконцентрационные (гиповолемические);
б) перераспределительные.
Первичные эритроцитозы. К ним относят ряд семейно-наследуемых заболеваний с неизвестной этиологией и малопонятным патогенезом и болезнь Вакеза (эритремия, или истинная полицитемия, или плетора). Эритремия – это, по сути, хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухолевого процесса неограниченной пролиферацией трансформированной в опухолевую клетки, сохранившей способность дифференцировки по всем трем росткам, кроме эритроидного. Показатель заболеваемости эритремией составляет около 1 на 100000 населения. Имеются сведения о наследственной предрасположенности.
Этиология и патогенез. Причинами эритремий являются канцерогенные факторы различного характера – физические, химические и биологические, а условиями реализации их действия – снижение активности антиканцерогенных, антитрансформационных и антицеллюлярных механизмов противоопухолевой защиты организма.
В основе механизма развития эритроцитоза при истинной полицитемии лежит нерегулируемая пролиферация клеток-предшественниц миелопоэза, в результате чего наряду, с приростом эритроцитов, у 60-70 % больных наблюдается гранулоцитоз, моноцитоз и тромбоцитоз (полицитемия). Усиление миелопролиферативных процессов отмечается не только в костном мозге, но и в селезенке, и других органах, где встречаются клетки гемопоэтической ткани. О моноклоновом происхождении миелопролиферации при эритремии свидетельствуют факты обнаружения в эритроцитах, гранулоцитах и тромбоцитах (но не в лимфоцитах) однотипного дефекта хромосом (структурная аберрация, анеуплоидия и т.п.) или ферментов одного типа.
Проявления. В костном мозге плоских и трубчатых костей (как и печени, и селезенке) наблюдаются признаки неопластической пролиферации миелоидных клеток вплоть до тотальной гиперплазии всех трех ростков с полным вытеснением жира, ускорения обмена в них железа, низкой резистентности эритроидных клеток к факторам гемолиза и снижения уровня эритропоэтина в плазме. В культуре ткани костного мозга больных истинной полицитемией регистрируется интенсивный рост клеток эритроидного ряда без добавления эритропоэтина.
С другой стороны, предполагается, что усиление эритропоэза при эритремии может быть обусловлено повышенной чувствительностью к эритропоэтинам клеток предшественников эритроидного ряда, у которых произошла мутация в генах, вследствие чего в костном мозге появилась вторая популяция КОЕ-Э. Именно она отличается гиперчувствительностью к эритропоэтину. Количественно она превалирует над нормальной популяцией клеток предшественниц, что и приводит к прогрессирующему и необратимому увеличению воспроизводства эритроцитов. На поздних стадиях болезни нередко развивается так называемый постэритремический миелофиброз с исходом в анемию и тромбоцитопению из-за сокращения «плацдарма» эритропоэза.
В периферической крови на стадии развернутых клинических проявлений наблюдают эритроцитоз (6-12×1012/л), ретикулоцитоз, тромбоцитоз (500-1000×109/л), моноцитоз, нейтрофилез (10-20×109/л) с ядерным сдвигом влево до метамиелоцитов, базофильно-эозинофильную ассоциацию, повышенное количество гемоглобина (180-250 г/л), увеличенный гематокрит (60-80 л/л). Цветовой показатель остается ниже нормы (отставание синтеза гемоглобина от процесса дифференцировки клеток эритроидного ряда), уровень эритропоэтина снижен (в норме 10-80 мМЕд/мл плазмы), нормальная реакция роста и созревания эритроцитов в присутствии эритропоэтина не выявляется.
По мере прогрессирования эритремии развивается артериальная гипертензия вследствие полицитемической гиперволемии, увеличения периферического сопротивления и активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон-вазопрессин. В дальнейшем формируются расстройства органно-тканевого кровотока (из-за ишемии, венозной гиперемии, стаза, интраваскулярного нарушения микроциркуляции вследствие замедления кровотока в сосудах микроциркуляторного русла и тромбообразования), нарушения в системе коагуляции крови (гиперкоагуляция или гипокоагуляция из-за снижения скорости кровотока, тромбоцитоза, тромбоцитопатий, атипизма тромбоцитов, высвобождения и потери факторов гемокоагуляции в условиях диффузного тромбообразования – тромбогеморрагический синдром).
В костном мозге наблюдается увеличенное количество элементов миелоидного, включая эритроидный, и мегакариоцитарного ростков. На заключительном этапе болезни развиваются миелофиброз и панцитопения – снижение количества всех или большинства клеток миелоидного ряда.
В отличие от болезни Вакеза, семейно-наследуемые эритроцитозы характеризуются отсутствием миелопролиферативных процессов, однако и им свойственны гиперволемия и другие признаки полицитемий (см. выше). Этиология и патогенез эритроцитозов этой группы остаются неизвестными.
Вторичные эритроцитозы, или полицитемии, являются симптомами того или иного заболевания. В зависимости от механизма развития выделяют абсолютные и относительные эритроцитозы. Относительная полицитемия характеризуется (1) повышенным гематокритом, (2) нормальным объемом циркулирующих эритроцитов и (3) сниженным объемом циркулирующей плазмы. Абсолютная полицитемия характеризуется (1) нарастающим гематокритом (более 51 и 53 л/л у женщин и у мужчин, соответственно) и (2) увеличенным объемом циркулирующих эритроцитов и плазмы. Непосредственной причиной абсолютных эритроцитозов является повышенное образование эритропоэтина почками, которое наблюдается при следующих состояниях:
1. Хроническая экзогенная и эндогенная гипоксия. (Эритроцитоз при гипоксии носит компенсаторный характер).
2. Идиопатическая гиперпродукция эритропоэтина.
3. Некоторые генетически детерминированные, однако, стабильные формы гемоглобина с дефектом глобиновых главным образом β-цепей (их несколько десятков, например, гемоглобин Сан Диего).
4. Локальная ишемия почки (почек), реже печени.
5. Опухоли из клеток почек, продуцирующих эритропоэтин.
6. Гипернефроз и кистоз почек.
7. Трансплантация почек, а также отторжение пересаженной почки.
8. Избыточная продукция АКТГ, ТТГ, СТГ, ГТГ (для мужских половых желез и соответствующих гормонов).
9. Активация симпатической нервной системы.
10. Дефект глобина в молекуле гемоглобина.
11. Дефицит 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах.
12. Гепатома (изредка опухоли других органов), где возможна первично повышенная опухолевая продукция эритропоэтина.
13. Гиперпродукция некоторых гормонов, стимулирующих продукцию эритропоэтина – гипертиреоз, гиперкортицизм, гиперандрогенизм.
Вторичные абсолютные эритроцитозы проявляются признаками активации пролиферативных процессов эритроидного ростка костного мозга. Изменения в периферической крови такие же, как и при остальных эритроцитозах, за исключением сдвига в числе лейкоцитов и тромбоцитов. Количество ретикулоцитов выше нормы (РИ более 2-2,8 %). В результате развивается умеренная полицитемическая гиперволемия со всеми выше перечисленными последствиями.
Вторичные относительные эритроцитозы характеризуются увеличением количества эритроцитов в единице объема крови без признаков активации пролиферации клеток эритрона в костном мозге и без повышения их абсолютного числа в периферической крови. Наиболее частыми причинами относительного эритроцитоза являются:
(1) гемоконцентрация (потеря организмом жидкости), что обусловливает развитие полицитемической гиповолемии;
(2) экстренный выход в сосудистое русло эритроцитов из органов и тканей, депонирующих кровь, с развитием полицитемической гиперволемии (стресс-реакция, острая гипоксия, гиперкатехоламинемия). Симптоматика вторичных относительных эритроцитозов обусловлена формированием полицитемических нормоволемии или гиперволемии и повышением гематокрита. В связи с полицитемиями возможно развитие соответствующих клинических проявлений умеренного характера.
АНЕМИИ
Анемия (an – отрицание, haima – кровь, синоним – «малокровие») – состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина и общего количества эритроцитов в единице объема (ниже 41012/л), сопровождающееся качественными их изменениями. От анемий следует отличать гидремию – увеличение жидкой части крови (гемодилюция) при нормальном общем содержании гемоглобина и красных кровяных телец. В этом случае говорят о «ложной» анемии (инфузия большого количества жидкости, плазмы или сыворотки крови). В России общая заболеваемость анемиями приближается к 677 на 100000 населения.
В патогенезе анемий общим является развитие гипоксии (чаще всего кровяного типа). Анемии часто выступают в качестве симптома какого-то иного заболевания, патологического процесса или состояния, в связи с чем строгая нозологическая или патогенетическая классификация «малокровия» отсутствует. Вместе с тем имеются общие признаки, позволяющие дифференцировать анемии по ряду качественных и количественных показателей (Таблица 1-1).
Постгеморрагические анемии
Причинами постгеморрагических анемий являются кровотечения или потеря крови во внешнюю среду или в полости органов (повреждение сосудов, лечебное кровопускание, донорство и т.п.) в объеме от 5 мл/кг массы тела и выше. Они встречаются примерно в 5 % случаев.
Патогенез. Основным патогенетическим звеном постгеморрагической анемии является снижение общего объема крови (гиповолемия), особенно циркулирующей фракции, ведущее к гипоксии, сдвигам показателей кислотно-основного равновесия, дисбалансу ионов вне и внутри клеток. В зависимости от скорости и объема кровопотери выделяют острую и хроническую постгеморрагические анемии.
Острая постгеморрагическая анемия возникает вследствие массивной кровопотери из поврежденных крупных сосудов или коллекторов и из полостей сердца.
Проявления. В периферической крови наблюдается фазный характер изменений гематологических показателей, соответствующих клиническим стадиям постгеморрагической анемии – начальной, компенсаторной и терминальной, которые одновременно могут рассматриваться как адаптация организма к острой кровопотере. Уже в первые минуты и часы формируются нормоцитемическая (простая) гиповолемия (уменьшение объема и форменных элементов крови) и как одна из срочных реакций гемодинамической фазы адаптации – тахикардия, а затем перераспределение сосудистого тонуса, выход депонированной крови в циркулирующее русло, задержка жидкости почками. Показатели гематокрита, числа эритроцитов и уровня гемоглобина в единице объема крови удерживаются в пределах нормы, а число эритроцитов падает (гемодилюция). Спустя 24 часа все перечисленные параметры снижаются вследствие гидремической компенсации кровопотери и развития в результате ее олигоцитемической гиповолемии или нормоволемии вследствие ограничения выведения жидкости почками, перехода в сосуды межтканевой жидкости, лимфы и депо крови – гемодилюционная стадия.
Таблица 1-1
Виды анемий
|
№ п./п. Критерии |
Виды анемий |
Диапазон показателей |
|
1. Причины. |
1. Наследственные 2. Приобретенные |
|
|
2. Патогенез |
1. Постгеморрагическая 2. Гемолитическая 3. Дизэритропоэтическая |
|
|
3. Тип кроветворения |
1. Нормобластический (нормоцитарный) 2. Мегалобластический (мегалоцитарный) |
|
|
4. Регенераторная способность эритроидного ростка костного мозга |
1. Регенераторная 2. Гиперрегенераторная 3. Гипорегенераторная 4. Арегенераторная 5. Апластическая |
Число ретикулоцитов (ИР) 0,2 – 1% > 1% < 0,2% 0% 0% |
|
5. Цветовой показатель |
1. Нормохромные 2. Гиперхромные 3. Гипохромные |
0,85 – 1,05 > 1,05 < 0,85 |
|
6. Размер эритроцита |
1. Нормоцитарные 2. Макроцитарные 3. Мегалоцитарные 4. Микроцитарные |
7,2–8 мкм >8–12 мкм >12–18 мкм < 7,2 мкм |
|
7. По клиническому течению (острота) |
1. Острая 2. Хроническая |
Развивается в течение нескольких суток. Наблюдается в течение многих недель-лет. |
Следующей стадией компенсации кровопотери является белковая, которая обеспечивается усиленной продукцией гепатоцитами и макрофагами потерянных вследствие геморрагии плазменных белков. Начиная с 4-5 суток, процесс переходит в следующую костномозговую стадию компенсации, которая характеризуется выходом из костного мозга большего, чем в норме, числа молодых эритроцитов – полихроматофильных, оксифильных клеток эритроидного ряда и ретикулоцитов (ИР два и более процентов – регенераторная и гиперрегенераторная анемия). Цветовой показатель ниже 0,85 (гипохромия эритроцитов) из-за отставания скорости синтеза гемоглобина от созревания молодых форм эритроцитов. Окончательное восстановление числа эритроцитов заканчивается через 2-3 месяца после геморрагии, а гемоглобина – через 6 месяцев.
Количество лейкоцитов и тромбоцитов уменьшено в связи с кровопотерей и гемодилюцией, однако вскоре сменяется лейкоцитозом перераспределительного генеза и постгеморрагическим тромбоцитозом.
Поскольку специфическим раздражителем, активирующим регенерацию эритроцитов, является любая форма гипоксии, последующая реакция стимулированного эритропоэза получила наименование «стресс эритропоэза». Во время эритропоэтического стресса костный мозг человека в силу неадекватно низкой кислородной емкости крови может увеличивать воспроизводство эритроцитов в 6-8 раз по сравнению с физиологическими значениями и поддерживать стимулированный эритропоэз на протяжении трех месяцев. Этот дефицит кислородной емкости крови может быть устранен только усиленным синтезом гемоглобина или возросшим сродством к кислороду эритроцитов.
В основе увеличения кислородной емкости крови лежат следующие процессы:
1) Интенсифицируется образование эритропоэтинов, стимуляция ими эритропоэза за счет активации пролиферации и дифференцировки КОЕ-ЭГММ, КОЕ-ЭГ, БОЕ-Э, КОЕ-Э, проэритробластов и эритробластов;
2) В костном мозге увеличивается количество коммитированных стволовых клеток – БОЕ-Э и КОЕ-Э; например, на третьи сутки после острой кровопотери содержание БОЕ-Э увеличивается на 50-70 %, а КОЕ-Э – в несколько раз;
3) Укорачивается время интермитотического периода (время от митоза до митоза) как в коммитированных клетках, так и в клетках, способных синтезировать гемоглобин (от проэритробласта до полихроматофильного нормоцита). Например, после острой кровопотери вдвое увеличивается скорость пролиферации эритробластов;
4) Интенсифицируется амплификация, то есть увеличивается количество образующихся эритроидных клеток из каждой коммитированной клетки-предшественницы. Известно, что из одного проэритробласта, дифференцировавшегося из КОЕ-Э, образуется 16 или 32 оксифильных нормоцитов (4-5 последовательных удвоений). Во время эритропоэтического стресса одна КОЕ-Э может воспроизвести 32, 64 или даже 128 нормоцитов (5-6-7 удвоений).
5) Появляется феномен перескока терминального деления, который заключается в преждевременном прекращении митотической активности клетки, когда эритробласт, не использовав свой митотический потенциал, приостанавливает синтез ДНК и дифференцируется до эритроцита. Например, на стадии полихроматофильного нормобласта клетка не вступает в митоз, продолжая синтез гемоглобина. Далее она освобождается от ядра и превращается в макроретикулоцит, который содержит благодаря ускоренному синтезу большее количество молекул гемоглобина, чем нормоцит. Появление макроретикулоцита в крови объясняет формирование анизоцитоза при эритропоэтическом стрессе. Образующиеся из макроретикулоцитов макроциты приобретают морфофункциональные и биохимические признаки, отличающие их от нормальных ретикулоцитов и нормоцитов. В течение нескольких суток у этих клеток сохраняется высокая активность гликолитических ферментов – гексокиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, фосфофруктозокиназы и других. Скорость потребления ими глюкозы остается повышенной. Важными свойствами таких клеток являются повышенные способность к деформируемости, сродство гемоглобина к кислороду и более длительный жизненный цикл.
6) Укорачивается время выхода ретикулоцитов из костного мозга в кровь, чем объясняется развитие ретикулоцитоза, увеличения содержания в крови незрелых форм ретикулоцитов, выравнивания соотношения до 1:1 «ретикулоциты костного мозга/ретикулоциты периферической крови» (в норме оно равно 2,0-2,5).
Наряду с выше указанными изменениями эритропоэза при эритропоэтическом стрессе, в каждом эритроците увеличивается содержание 2,3-дифосфоглицерата и ускоряется синтез гемоглобина с измененными функциональными свойствами, обеспечивающими сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Это способствует отдаче большего количества молекул кислорода тканям при перепаде парциального напряжения кислорода от 90-100 до 40 мм рт.ст. Одновременно меняются показатели транспорта железа кровью и его метаболизма в костном мозге. У больных острой постгеморрагической анемией по сравнению со здоровыми людьми содержание транспортного железа сыворотки (железа, связанного с трансферрином) понижено, а скорость его транспорта повышена. Значительно увеличивается содержание свободного и общего количества трансферрина и резко понижается коэффициент его насыщения.
Регенерация эритроцитов после острой кровопотери (свыше 20 % объема циркулирующей крови) сопровождается использованием в эритропоэзе более трети резерва железа. Поэтому в костном мозге возрастает величина и скорость утилизации железа эритрокариоцитами для синтеза гемоглобина. Резко усиливается всасывание железа в желудочно-кишечном тракте, что является следствием увеличения скорости транспорта железа трансферрином крови – одним из регуляторов всасывания железа из слизистой кишечного эпителия в кровь.
В заключении приведем показатели гемограммы пациента с постгеморрагической анемии в разные ее фазы:
А. Гидремическая фаза компенсации:
Ht 35 л/л, Hb 54 г/л, эритроциты 2,1×1012/л, РИ 0,5 %, лейкоциты 10,5×109/л, среди них: Б 0 %, Э 2 %, Мл 0 %, М/м 0 %, П/я 6 %, С/я 65 %, Л 21 %, М 6 %, тромбоциты 410×109/л.
Б. Костномозговая фаза компенсации:
Ht 35 л/л, Hb 50 г/л, эритроциты 2,9×1012/л, РИ 3,5 %, лейкоциты 11,5×109/л, среди них: Б 0 %, Э 4 %, Мл 0 %, М/м 0 %, П/я 8 %, С/я 46 %, Л 30 %, М 4 %, тромбоциты 410×109/л.
Хроническая постгеморрагическая анемия развивается вследствие хронических повторных кровотечений, например, носовых, геморроидальных, легочных (туберкулез), кишечных, метроррагиях, экстракции зуба и других.
В результате небольших однократных кровопотерь острая гипоксия не развивается, не синтезируется адекватное количество эритропоэтинов и не стимулируется в должной степени эритропоэз. Поэтому хроническая постгеморрагическая анемия носит гипорегенераторный характер (содержание ретикулоцитов в крови менее 0,2 %); по цветовому показателю она гипохромная (потеря железа с вышедшими из кровеносного русла вовне эритроцитами не восполняется, а длительные кровотечения истощают его запасы в организме). В периферической крови много гипохромных эритроцитов, анизоцитоз чаще в сторону микроцитоза. Закономерным исходом хронической постгеморрагической анемии является железодефицитная анемия.
Гемолитические анемии
Они развиваются вследствие преобладания интенсивности процессов разрушения эритроцитов (эритродиерез) над эритропоэзом. Гемолитические анемии встречаются примерно в 7 % случаев. По происхождению они делятся на врожденные и приобретенные, по клиническому течению – на острые (массированные) и хронические (стойкие). Формирование усиленного эритродиереза обусловлено:
1) Изменением метаболизма и структуры мембран, стромы эритроцитов и молекулы Hb;
2) Повреждающим действием химических, физических и биологических факторов гемолиза на мембрану эритроцитов;
3) Замедлением движения эритроцитов в межсинусовых пространствах селезенки, что способствует их разрушению макрофагами;
4) Усилением фагоцитарной активности макрофагов.
К врожденным (первичным) относят гемолитические анемии, которые обусловлены определенными генетическими дефектами структуры мембран (мембранопатии), ферментов (энзимопатии) или молекулы гемоглобина (гемоглобинопатии).
Среди мембранопатий выделяют два вида гемолитических анемий:
1) белково-зависимые (микросфероцитоз, эллиптоцитоз-овалоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз, болезнь «Rh-нуль»);
2) липидозависимые (акантоцитоз).
К энзимопатиям относят гемолитические анемии, обусловленные генетическими дефектами в системе ферментов, регулирующих энергетический обмен эритроцитов: гликолиз, пентозофосфатный шунт, системы глютатиона и метаболизма адениннуклеотидов.
Наконец, среди гемоглобинопатий практическое значение имеют талассемии и гемолитические анемии с нарушением первичной структуры цепей гемоглобина (серповидно-клеточная и другие формы гемолитических анемий).
Мембранопатии. Причина – генетический дефект, передающийся по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному механизму от родителей потомкам.
Патогенез. Гемолиз эритроцитов развивается вследствие дефекта в липидной (липидозависимые) или белковой (белковозависимые мембранопатии) фракции цитоплазматической мембраны. К ним относятся: (1) наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), (2) эллиптоцитоз (овалоцитоз), (3) стоматоцитоз, (4) пиропойкилоцитоз, (5) болезнь «Rh-нуль», (6) акантоцитоз, (7) гемолитические анемии, вызванные дефицитом лецитин-холестеринацилтрансферазы или изменениями жирокислотного состава липидов мембран эритроцитов.
Микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Патогенез данной формы гемолитической анемии обусловлен снижением содержания в мембране эритроцитов анкирина, спектринов и других белков или изменением их структуры, а также дефектом кальций-зависимой АТФ-азы. Этих дефектов вполне достаточно для того, чтобы резко повысилась проницаемость мембраны для ионов натрия, кальция и воды – эритроцит гидратируется, приобретает сферическую форму, теряет эластические свойства плазмолеммы и способность менять свою форму при прохождении по микроциркуляторному руслу, особенно в синусах селезенки. Такие эритроциты лишаются части своей поверхности и превращаются в сфероциты малого размера (микросфероцитоз), становясь объектом агрессии со стороны макрофагов селезенки (внутриклеточный гемолиз). Они живут не 120 дней, как нормоциты, а 7-15, и весьма чувствительны к колебаниям осмотического давления плазмы, вследствие чего и развивается гемолитическая анемия.
Патогенез других видов мембранопатий (эллиптоцитоз, стоматоцитоз, ксероцитоз, пиропойкилоцитоз) в целом аналогичен микросфероцитозу (дефицит анкирина, спектринов, аддуцинов, гликофоринов и других фракций липопротеидного комплекса, нарушение формы и размеров эритроцитов, повышение проницаемости для ионов и воды, снижение механической, температурной и осмотической резистентности клеток), что ведет к ускоренному гемолизу и развитию гемолитической анемии.
Болезнь «Rh-нуль». Патогенез этой формы анемии связан с наследственным отсутствием в мембране эритроцитов антигенов системы «резус». Эти антигены относятся к липопротеидам. Их отсутствие нарушает структурные особенности мембраны и приводит к ускоренному ее разрушению.
Патогенез липидозависимых мембранопатий (мишеневидные эритроциты, акантоцитоз и другие формы гемолитических анемий) обусловлен дефектами в липидной фракции мембран – дефицит ненасыщенных жирных кислот, фосфолипидов и холестерина. Такие измененные эритроциты характеризуются пониженной резистентностью к различным воздействиям (изменению осмотического давления, температурному, механическому факторам) и ускоренным гемолизом.
Энзимопатии. На сегодняшний день установлены более 30 ферментозависимых реакций альтернативных путей метаболизма эритроцитов, сопровождающихся их преждевременным гемолизом. Патогенез большинства энзимопатий связан с нарушением гликолиза, пентозофосфатного цикла, системы глютатиона и метаболизма адениннуклеотидов. У человека чаще всего встречается гемолитическая анемия, обусловленная дефектом ферментов гликолиза – пируваткиназы, гексокиназы, фосфофруктозокиназы и других. «Поломка» в системе гликолиза ведет к дефициту АТФ и развитию нарушений трансмембранного транспорта ионов и воды. Эритроциты гидратируются, увеличиваются в размерах и гемолизируются. К тому же только в эритроцитах в процессе гликолиза образуется большое количество 2,3-дифосфоглицерата, который, взаимодействуя с бета-цепями гемоглобина, способствует повышению диссоциации оксигемоглобина и транспорту кислорода тканям. Снижение активности ферментов гликолиза нарушает эти процессы и ведет к развитию или усугублению гипоксии.
Другой часто встречающейся формой энзимопатии является гемолитическая анемия, обусловленная снижением активности ферментов пентозофосфатного цикла, в ходе которого образуется восстановленная форма НАДФ, необходимая для восстановления глютатиона. Восстановленный глютатион является обязательным компонентом антиоксидантной системы эритроцитов, обеспечивающей нейтрализацию перекисей. Это предотвращает перекисное свободно радикальное окисление липидов мембран (ПСОЛ) и предохраняет их от микроразрушений липопротеидных комплексов. Формирование последних ведет к увеличению проницаемости мембран для ионов и воды со всеми вышеописанными последствиями. Среди всех нарушений активности ферментов пентозофосфатного цикла наибольшую практическую значимость имеют аномалии глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
В системе глютатиона описан дефицит трех ферментов: глютатионсинтетазы, глютатионредуктазы и глютатионпероксидазы. Аномалии ферментов системы глютатиона характеризуются активацией перекисного окисления липидов мембран эритроцитов с повреждением их целостности и проницаемости.
Нарушение активности ферментов систем гликолиза, пентозофосфатного цикла и глютатиона сокращает продолжительность жизни эритроцитов и снижает их устойчивость к факторам гемолиза. В первом случае речь идет о внесосудистом внутриклеточном гемолизе с участием макрофагов преимущественно печени и селезенки, в остальных – преимущественно о гемолизе внутри сосудов. У некоторых людей с дефектами ферментов пентозофосфатного цикла и системы глютатиона внутрисосудистый гемолиз эритроцитов существенно усиливается при употреблении в пищу конских бобов (фавизм) или прием лекарственных препаратов, обладающих свойствами окислителей (сульфаниламиды, фтивазид, ПАСК, противомалярийные средства нитрофуранового ряда, противоглистные и другие).
Течение мембранопатий, энзимопатий, как правило, кризовое. Чаще всего гематологи выделяют гемолитические, апластические и мегалопластические кризы. Кроме синдрома усиленного гемолиза, для таких анемий характерен синдром усиленного эритропоэза. Поэтому в крови, кроме эритропении, снижения содержания гемоглобина, регистрируются ретикулоцитоз, гемоглобинемия, гипербилирубинемия, гипогаптоглобулинемия, метгемоглобинемия, уробилинемия. В моче находят гемоглобинурию, метгемоглобинурию, гемосидеринурию, цилиндрурию, уробилинурию. В кале растет образование стеркобилина. Массированный гемолиз сопровождается желтухами, спленомегалией, холелитиазом, гемосидерозом и гемохроматозом.
Гемоглобинопатии. Это наследственные гемолитические анемии вследствие нарушения в синтезе одной из цепей глобина или замены одной или нескольких аминокислот в его молекуле. У взрослого здорового человека молекула гемоглобина на 97 % представлена Hb-A (А – от первой буквы английского слова adult – взрослый), на 2 % Hb-A2 и на 1 % Hb-F. В каждую молекулу Hb входят четыре полипептидные цепочки, содержащие в целом 574 аминокислот и обозначаемые буквами греко-латинского алфавита: , , γ и δ. Hb-A1 состоит из двух альфа- и двух бета-цепочек (α2β2); Hb-A2 – из двух - и двух δ-цепей (α2δ2); Hb-F – из двух - и двух γ (α2γ2). Альфа-цепи образованы 141 аминокислотой, остальные (-, γ- и δ-цепочки) состоят каждая из 146 аминокислот. Таким образом, все типы Hb состоят из альфа-цепей и какой-либо другой комплиментарной цепи, отличающейся от альфа-цепочки количеством аминокислотных остатков и молекулярной массой. В связи с этим свойства различных фракций Hb отличаются друг от друга. Например, Hb-F имеет большую устойчивость в щелочной среде и большее сродство к кислороду, чем Hb-А.
Нарушение синтеза в одной или нескольких цепях глобина или изменения соотношения этих цепей называется талассемией. Так как существует 4 цепочки глобина (, , γ и δ), и в каждой молекуле гемоглобина может быть различное сочетание этих цепочек, число талассемий велико. Чаще встречаются - и -талассемии (частично или полностью лишенных либо α-, либо β-цепей), однако встречаются талассемии, когда все 4 глобиновые полипептиды представлены либо γ-цепями (гемоглобин Bart's – γ4), либо β-цепями (гемоглобин H – β4). В патогенезе талассемий основное значение имеет освобождение сопутствующей несбалансированной цепи глобина, последующая ее агрегация и выпадение в осадок в гиалоплазме эритроцита. Это сопровождается нарушением синтеза необходимого количества Hb. Такие эритроциты имеют меньшую продолжительность жизни и разрушаются еще в костном мозге и селезенке (неэффективный эритропоэз).
Для клиники талассемий характерны перечисленные выше проявления гемолитических анемий, включая образование в костном мозге измененных форм эритроцитов – кодоцитов и шизоцитов. Некоторые формы талассемий, в частности, лишенные β-цепей (гемоглобин Bart's), протекают особенно тяжело и без лечения быстро ведут к смерти.
Другой формой гемоглобинопатий является серповидно-клеточная гемолитическая анемия (или любая другая форма гемолитической анемии, обусловленная наличием аномальных гемоглобинов). Серповидно клеточная анемия наследуется по полудоминантному типу и возникает в результате мутации структурного гена, что ведет к замене глютамина в положении 6 от N-конца -цепи глобина на валин. Эритроциты с такой заменой имеют вид серпа (дрепаноциты) вследствие образования тактоидов – преципитатов патологического гемоглобина. Тактоиды взаимодействуют с элементами цитоскелета эритроцита, активируют фермент трансглютаминазу, что приводит к образованию поперечных сшивок в белковых молекулах и формированию дрепаноцитов. В серповидных эритроцитах снижается растворимость восстановленного гемоглобина. В норме восстановленный Hb-А растворяется в два раза хуже, чем его оксиформа. В дрепаноцитах растворимость аномального гемоглобина уменьшается в 100 раз. Кристаллы аномального Hb (размером 1,5-2 мкм) в дрепаноцитах легко обнаруживаются под микроскопом. Клинические проявления аномалии Hb наблюдаются в условиях гипоксии, сопровождаются типичными гематологическими симптомами, характерными для гемолитических анемий, однако дополнительно отметим выраженную спленомегалию, специфические изменения костей черепа (башенный череп), развитие иммунодефицитных состояний и тромбофилического синдрома.
Приобретенные гемолитические анемии. Причинами приобретенных гемолитических анемий являются факторы (1) физического, (2) химического и (3) биологического характера.
Среди физических гемолизирующих факторов ведущее значение имеет механическое повреждение эритроцитов
Из химических факторов на первое место следует поставить «гемолитические яды»: соединения свинца, меди, мышьяка, фосфора и т.п., лекарственные препараты, содержащие нитриты, сульфаниламиды и другие. Большинство гемолитических агентов имеет биологическое происхождение: яды змеиный, грибной, пчелиный, токсины микроорганизмов и паразитов. Так как яд кобры дополнительно активирует комплемент, при данной гемолитической анемии гемолиз может быть частично комплементопосредованным.
Из биологических факторов отметим инфекционные (клостридии, гемолитический стрептококк, некоторые штаммы стафилококка и энтерококка) и протозойные агенты (возбудитель малярии, особенно одна из разновидностей малярийного плазмодия Plasmodium falciparum). Так, например, на стадии развернутых клинических проявлений – эритроцитарной шизогении, т.е. инвазии в клетки, размножении, разрушении эритроцитов и массовый выхода из них паразитов Plasmodium falciparum гемолизируется огромное количество красных кровяных телец. Белки разрушенных эритроцитов и антигены паразитов запускают иммунный ответ, в результате чего данная гемолитическая анемия протекает с участием иммунокомплексного процесса.
Среди всех приобретенных гемолитических анемий самое существенное значение имеют иммунные. Их классифицируют на изоиммунные (ИГА) и аутоиммунные анемии (АГА). Если изоиммунные анемии характеризуются тем, что эритроциты одного индивидуума разрушаются при посредстве антител другого индивидуума, то аутоиммунные анемии формируются, когда атака своей иммунной системы индивидуума направлена против собственных эритроцитарных антигенов.
К изоиммунным гемолитическим анемиям относят две клинически значимые формы – (1) ИГА при переливании несовместимой крови, когда донорские эритроциты лизируются под действием антител реципиента, (2) гемолитическая болезнь новорожденных, когда эритроциты плода разрушаются материнскими антителами, преодолевшими плацентарный барьер.
1. Известно, что донорские эритроциты II, III IV групп крови в системе (AB0) содержат агглютиногены (А, В, АВ), в то время как в плазме реципиента I, II, III групп крови циркулируют агглютинины (αβ, β, α, соответственно), т.е. природные антитела к соответствующим агглютиногенам. Агглютинины α и β представляют собой Ig M-класса, поэтому встреча A-α, B-β и AB-αβ приведет к агглютинации с активацией комплемента и гемолизу донорских эритроцитов. Трансфузия «несовместимых» по агглютиногенам (A1, A2) эритроцитов также ведет к иммунному ответу, выражающемуся в синтезе Ig G-класса, который, по счастью, вызывает слабые изоиммунные реакции.
2. В сороковых годах прошлого столетия на мембране эритроцитов был открыт доминантно наследуемый резус-фактора (Rh+) – комплексный антиген, присутствующий на эритроцитах примерно у 85% европейцев. Rh-система включает три разных аллеля – Cc, Dd и Ee. Сильнейшим из всех антигенов этой системы является аллель D, поэтому типирование крови по данному аллелю обязательно. В дальнейшем были обнаружены и другие антигенные системы эритроцитов (Kidd, Kell, Duffi и другие), однако далеко не все они в равной степени значимы для возникновения ИГА, вызванной переливанием несовместимой крови.
Наиболее клинически значимой является ИГА, вызываемая Ig G-класса против D-аллеля Rh-системы. Именно эта форма иммунологического конфликта «матери и плода» ответственна за развитие гемолитической болезни новорожденных. Гораздо реже возникают и менее тяжело протекают ИГА, связанные с несовместимостью по C- и E-аллелям системы Rh, а также по аллелям других систем антигенов.
К аутогемолитическим анемиям (АГА) относят следующие группы анемий:
1. АГА, вызванные тепловыми гемагглютининами или тепловыми гемолизинами: [идиопатические, вторичные (при системных аутоиммунопатиях – системная красная волчанка, ревматизм и другие), при лимфоидных гемобластозах (лимфомы, лимфогранулематоз и другие), при вирусных инфекциях, в результате приема лекарств];
2. АГА, вызванные холодовыми гемагглютининами [идиопатическая, вторичные (при микоплазменной, вирусной инфекциях, при гемобластозах)];
3. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия: [идиопатическая, вторичная (при сифилисе и вирусных инфекциях)].
Патогенез. Аутоантитела при АГА могут принадлежать разным классам иммуноглобулинов, что влияет на их комплементсвязывающую и опсоническую активность, агглютиниционные и гемолизиновые потенции, в результате чего проницаемость цитоплазматической мембраны эритроцитов резко повышается.
Антиэритроцитарные Ig M – поливалентны и, следовательно, являются гемагглютинирующими иммуноглобулинами. Они обладают определенной комплементсвязывающей активностью, но в основном они стимулируют фагоцитоз. Ig M «работают» при низких температурах (4-18о C), поэтому они характеризуются как холодовые гемагглютинины и их называют антиэритроцитарными холодовыми антителами. Вызывая гемолиз местно в капиллярах участков тела, часто подвергаемых охлаждению (пальцы рук, ног, кончик носа, мочка уха), они могут спровоцировать развитие синдрома Рейно.
Антиэритроцитарные Ig G относят к тепловым гемолизинам, опосредуя гемолиз через активированный комплемент. Антиэритроцитарные Ig A обычно появляются по механизму действия ревматоидных факторов, взаимодействуют с FC-фрагментами антиэритроцитарных Ig G и/или Ig M, обладают низкой комплементсвязывающей активностью, слабо активируя гемолиз. Они относятся к тепловым антителам.
Большинство гемолизирующих факторов разрушает либо фосфолипидную, либо белковую структуру мембраны в результате цитотоксических аутоаллергических реакций – под действием аутоантител-опсонинов или активированного комплемента. В эритроциты устремляются ионы натрия, кальция, вода и другие соединения, накапливаются продукты метаболизма, что ведет к их гипергидратации, набуханию, увеличению размера и потере формы (вместо двояковогнутого диска он превращается в сфероцит). Ранимость клеток усиливается – такие гипергидратированные эритроциты гемолизируются или внутри сосудистого русла, или становятся объектами фагоцитоза для макрофагов в печени и селезенке (внесосудистый гемолиз).
В развитии гемолитических анемий имеют значение дефицит витамина E (в связи с усиленным образованием в мембране эритроцитов продуктов перекисного окисления липидов, укорачивающих продолжительность жизни клеток красной крови), гиперспленизм (усиленное разрушение эритроцитов макрофагами селезенки), внутрисосудистое разрушение мембраны эритроцитов токсинами микробов, паразитов и т.п.
Проявления гемолитической анемии изложены выше. Подчеркнем лишь главные из них. В костном мозге сохраняется нормобластический тип кроветворения, однако при выраженных гемолитических кризах из-за истощения фолиевой кислоты возможно появление мегалобластического типа кроветворения. Обнаруживаются признаки разной степени активации эритропоэза, увеличивается масса костного мозга за счет эритроидного его ростка, изменяется соотношение миелоидно-эритроидного ростков (вместо обычного соотношения 3:1 становится 1:1 или даже 1:3). Возможно истощение регенераторной способности костного мозга и развитие аплазии. В периферической крови выраженность анемии определяется тяжестью процесса.
1) При гемолитических кризах содержание Hb может упасть до 50 г/л и менее.
2) Количество эритроцитов снижено в разной степени, лишь при талассемии анемии может не быть вследствие выраженной активации эритропоэза.
3) Ретикулоцитоз (до 5-6 %), что типично для состояния после гемолитического криза.
4) Количество гемоглобина в отдельном эритроците близко к норме, за исключением некоторых хронических гемолитических анемий, когда цветовой показатель может оказаться ниже 0,85.
5) Характерны анизоцитоз (от микросфероцитоза при болезни Минковского-Шоффара до макроцитоза при истощении фолиевой кислоты в результате массивных гемолитических кризов), анизохромия и пойкилоцитоз (особенно для наследственных гемолитических анемий).
6) Анизохромия и полихроматофилия – наличие в периферической крови эритроцитов различной степени зрелости, а также окраски кислыми и основными красками различных участков одного и того же эритроцита.
7) Типичным для всех гемолитических анемий является большая или меньшая степень билирубинемии – в результате усиленного гемолиза в плазме увеличено содержание непрямого (неконъюгированного) билирубина. При хронических гемолитических анемиях повреждаются гепатоциты, и нарушается ферментативный процесс глюкуронизации непрямого и образование прямого (конъюгированного) билирубина.
8) При массированном гемолизе эритроцитов (гемолитический криз) картина крови может осложняться развитием эритропоэтического стресса (см. выше).
Дизэритропоэтические анемии
Дизэритропоэтические анемии встречаются в более чем 88 % случаев всех анемий и развиваются в результате нарушения эритропоэза в связи
(I) с преимущественным повреждением стволовых клеток – апластические и гипопластические анемии;
(II) с преимущественным повреждением клеток-предшественниц миелопоэза и/или эритропоэтинчувствительных клеток:
1. Анемии вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах (мегалобластические дизэритропоэтические анемии):
а) витамин В12- и/или фолиеводефицитные анемии (пернициозная анемия, болезнь Аддисона-Бирмера);
б) витамин В12- и/или фолиевонезависимые анемии;
2. Анемии в результате нарушения синтеза гема:
а) железодефицитные анемии;
б) порфиринодефицитные анемии (железорефрактерные анемии);
3. Анемии в результате нарушения регуляции деления и созревания эритроцитов.
Дизэритропоэтические анемии, развивающиеся в результате
преимущественного нарушения пролиферации стволовых клеток
Дизэритропоэтические анемии, формирующиеся вследствие преимущественного нарушения костномозгового кроветворения, характеризуются гипоплазией или аплазией костного мозга и подавлением процесса кроветворения, в основном миелопоэза. Как правило, эти дизэритропоэтические анемии являются проявлением (синдромом) других патологических процессов, состояний или болезней.
По происхождению гипопластические и апластические дизэритропоэтические анемии могут быть наследственными или приобретенными. Приобретенные дизэритропоэтические анемии развиваются в результате действия
1) физических факторов (например, ионизирующего излучения);
2) химических факторов (чаще всего лекарственных препаратов – сульфаниламидов, антибиотиков, транквилизаторов, цитостатиков и других);
3) биологических факторов (главным образом вирусов, вызывающих гепатит, инфекционный мононуклеоз и другие заболевания).
Патогенез. Ионизирующее излучение вызывает гипоплазию костного мозга. Химические и биологические факторы реализуют свое действие по нескольким механизмам:
1) Нарушают синтез нуклеиновых кислот и белка в стволовых клетках;
2) Нарушают клеточное и/или физико-химическое микроокружение стволовых клеток, обусловливающее расстройство механизма их пролиферации;
3) Повреждают или вызывают гибель стволовых клеток под действием образовавшихся сенсибилизированных (цитотоксических) лимфоцитов и/или антител. Любой из указанных выше механизмов (или их комбинация) обусловливает нарушение пролиферации и/или гибель стволовых гемопоэтических клеток, включая клетки эритроидного ряда, что ведет к гипопластическим или апластическим анемиям.
Из наследственных дизэритропоэтических анемий отметим анемию Фанкони, причиной которой является дефект гемопоэтической клетки. Патогенез связан с нарушениями процессов репарации ДНК и потери чувствительности к регуляторным цитокинам эритроидных костного мозга, для которых характерна повышенная мутабельность.
Проявления. В костном мозге уменьшается количество ядерных клеток миелоидного ряда, в том числе эритрокариоцитов, увеличивается число лимфоидных клеток (иммунный генез дизэритропоэтических анемий) и содержание железа. В периферической крови может регистрироваться панцитопения – снижение числа всех форменных элементов, иногда за исключением лимфоцитов. Наблюдается падение содержания гемоглобина и количества ретикулоцитов; анизоцитоз (чаще макроцитоз), укорочение продолжительность жизни эритроцитов, повышение концентрации железа в сыворотке. Клинически выявляются гипоксия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, лейкопения, сопровождаемая частыми инфекционными заболеваниями.
Дизэритропоэтические анемии, развивающиеся вследствие
преимущественного повреждения клеток-предшественниц
миелопоэза и/или эритропоэтинчувствительных клеток
Дизэритропоэтические анемии вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот
Мегалобластические анемии. К ним относится большая группа наследственных врожденных и приобретенных анемий, развивающихся в результате нарушения синтеза ДНК и РНК в эритрокариоцитах. Во всех случаях дизэритропоэтических анемий наблюдается переключение нормобластического типа кроветворения на патологический – мегалобластический тип, когда в костном мозге и периферической крови, наряду с нормоцитами, появляются патологические формы эритроцитов – мегалобласты и мегалоциты.
Витамин-В12-дефицитные анемии. Впервые эту анемию описал Аддисон (1849), а Бирмер (1873) назвал ее «прогрессирующей пернициозной» (гибельной, злокачественной) анемией. Главными причинами этой разновидности дизэритропоэтической анемии могут быть:
1) недостаточное поступление в организм витамина В12 с продуктами питания;
2) нарушение усвоения витамина В12 в организме.
Витамин В12 (цианкобаламин) содержится в животных продуктах: мясе, печени, почках, сыре, яйцах, молоке, где он связан с белком. При кулинарной обработке и в процессе переваривания в желудке он освобождается от белка и, будучи в свободном состоянии, образует комплекс с гликопротеином желудка («внутренним фактором» Касла), который всасывается в кровь в подвздошной кишке. Цианкобаламин называют «внешним фактором». Суточная потребность в витамине В12 составляет 2-5 мкг. В организме запасов витамина В12 много – 3-5 мг, что может хватить на 3-4 года. Дефицит цианкобаламина вследствие нарушения и/или снижения его всасывания может быть результатом следующих причин:
1) Уменьшения или прекращения синтеза внутреннего фактора Касла (при гипоплазии или аплазии слизистой желудка в результате хронического гастрита, наследственных изменений синтеза гастромукопротеина или его дефицита вследствие резекции желудка и т.п.);
2) Нарушения всасывания комплекса цианкобаламин-гастромукопротеин в подвздошной кишке (повреждение клеток слизистой подвздошной и тощей кишки при энтеритах, резекциях, аномалиях рецепторов или клеток кишки, контактирующих с витамином В12, опухолей, растущих из энтероцитов);
3) Повышенного расхода витамина В12 (беременность, когда эмбриональный «мегалобластический» тип кроветворения у плода сменяется на нормобластический, вследствие чего увеличивается потребление цианкобаламина и фолиевой кислоты из организма матери);
4) Конкурентного использования витамина В12 в кишечнике паразитами и микроорганизмами (инвазия широкого лентеца – дифиллоботриоз, когда паразит поглощает витамин В12, или множественные дивертикулы тонкого кишечника, когда его микрофлора накапливается в дивертикулах и утилизирует цианкобаламин);
5) Нарушение транспорта витамина, в силу наследственно обусловленного дефицита белка – транскобаламина;
6) Нарушение усвоения цианкобаламина костным мозгом (лейкозы, метастазы опухоли в костный мозг, лучевая болезнь и другие).
Патогенез. Витамин В12 имеет две коферментные формы – метилкобаламин и 5-дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обеспечении нормобластического типа кроветворения, а 5-дезоксиаденозилкобаламин – в регуляции синтеза жирных кислот и образовании янтарной кислоты из метилмалоновой, необходимых для нормальной деятельности нервной системы.
Метилкобаламин необходим для образования тетрагидрофолиевой кислоты, которая требуется для синтеза 5,10-метилтетрагидрофолиевой кислоты (коферментная форма фолиевой кислоты), участвующей в образовании тимидинфосфата. Последний включается в ДНК эритрокариоцитов и других интенсивно делящихся клеток. Недостаток тимидинфосфата, сочетающийся с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты, ведет к нарушению синтеза и структуры ДНК, а это вызывает расстройство процессов деления и созревания эритроцитов – они увеличиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты). Образующиеся в этих условиях клетки эритроидного ряда характеризуются укороченным сроком жизни, низкой митотической активностью, слабой резистентностью. Большая их часть (до 50 % против 10 % в норме) разрушается в костном мозге (неэффективный эритропоэз). К тому же, из одного эритробласта образуется 8 нормоцитов, в то время как из одного мегалобласта – только два мегалоцита. В связи с этим резко снижается количество эритроцитов в периферической крови.
Проявления. При окраске костного мозга находят, наряду с нормобластами и нормоцитами, мегалоциты и мегалобласты (размер клеток более 12-15 и 15-18 мкм, соответственно), содержащие большое количество гемоглобина в сочетании с замедленной дифференцировкой ядра, много базофильных и мало оксифильных эритроцитов, вследствие чего картина окрашенного костного мозга получила наименование «синего костного мозга». Ядра мегалобластов имеют признаки дегенерации. Указанные изменения в клетках эритрона сочетаются с нарушениями дифференцировки костномозговых клеток миелоидного ряда – миелобластов, миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов, размер которых также увеличен. Наблюдается полисегментированность ядер нейтрофилов. Обычно число мегакариоцитов нормальное, но в тяжелых случаях отмечается снижение их количества с качественными изменениями в ядрах, напоминающие таковые в ядрах мегалобластов.
В периферической крови снижено количество эритроцитов (иногда менее 1,01012/л). Часть из них большого (до 10-12 мкм в поперечнике) размера – макроциты, иногда мегалобласты и мегалоциты, эритроциты с тельцами Жолли и кольцами Кебота, характерны анизоцитоз (с преобладанием макроцитоза), пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктуация цитоплазмы. Цветовой показатель выше единицы (иногда до 1,5-1,7) из-за высокой насыщенности эритроцитов гемоглобином, но общее его содержание в единице объема крови снижено. Количество ретикулоцитов уменьшено, как и число лейкоцитов и тромбоцитов, а содержание билирубина повышено вследствие усиленного гемолиза таких эритроцитов уже на стадии их созревания в костном мозге.
В12-дефицитная анемия, как правило, сопровождается другими признаками В12-авитаминоза: изменениями в желудочно-кишечном тракте (в связи с нарушением митотических процессов) – гунтеровский глоссит, полированный язык (атрофия его сосочков), стоматит, гастроэнтероколит; неврологической симптоматикой – поражение центральной и периферической нервной системы. Последнее связано с нарушениями в обмене высших жирных кислот в нейронах. Дело в том, что вторая метаболически активная форма витамина В12 – 5-дезоксиаденозилкобаламин регулирует синтез жирных кислот, катализируя образование янтарной кислоты из метилмалоновой. Дефицит 5-дезоксиаденозилкобаламина обусловливает накопление избытка метилмалоновой кислоты, нарушающей метаболизм жирных кислот. Некоторые из них, в частности пропионовая кислота, накапливаются в избытке. У других кислот изменяется молекулярная структура. Это ведет к нарушению образования миелина и повреждению нейронов головного и спинного мозга – появляются психические расстройства (бред, галлюцинации), развивается дегенерация задних и боковых рогов спинного мозга (фуникулярный миелоз), спинномозговых, черепно-мозговых и периферических нервов (шаткая походка, парестезии, онемение конечностей, болевые ощущения и т.п.).
Фолиево-дефицитная анемия. Фолиевая кислота является сложным соединением. Она состоит из глютаминовой и парааминобензойной кислот и птеридинового кольца. Соединения фолиевой кислоты содержатся во многих, как правило, в тех же продуктах, что и витамин В12. Суточная потребность в фолиевой кислоте составляет 100-200 мкг. Имеются собственные запасы, и их хватает почти на полгода. Всасывание фолиевой кислоты идет в верхнем отделе тонкой кишки. Метаболически активной формой фолиевой кислоты является тетрагидрофолиевая кислота. Она необходима для регуляции образования тимидинмонофосфата, входящего в структуру ДНК, синтеза глютаминовой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований.
Причины. В целом они те же, как и при В12-дефицитной анемии:
1) недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей;
2) нарушение усвоения и доставки фолиевой кислоты клеткам гемопоэтической ткани. Недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей возможно при голодании, приеме вегетарианской пищи, при избыточной кулинарной обработке продуктов. Дефицит фолиевой кислоты возможен при нарушении ее всасывания в тонком кишечнике (различные его заболевания, резекция и т.п.), а также при усиленном ее расходовании (беременность, хронические гемолитические анемии).
Патогенез. Недостаточность фолиевой кислоты ведет к нарушению синтеза и структуры ДНК эритрокариоцитов из-за отсутствия ее коферментной формы тетрагидрофолиевой кислоты. Последняя необходима для синтеза тимидинфосфата, а также включения в молекулу ДНК уридина и оротовой кислоты. Это сопровождается переходом нормобластического типа кроветворения на мегалобластический со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Проявления данной разновидности дизэритропоэтической анемии в большинстве своем такие же, как и при В12-дефицитной анемии, однако при этом отсутствует желудочно-кишечная и неврологическая симптоматика (см. выше).
Железодефицитные анемии. Железодефицитные анемии являются самой распространенной разновидностью дизэритропоэтических анемий (74,3 %), наиболее часто встречающихся в детском возрасте (между 6 месяцами и 3 годами) и репродуктивном периоде женщин.
Железо является важным микроэлементом организма и входит в качестве обязательного компонента в состав различных белков и ферментных систем, обеспечивающих необходимый уровень системного и клеточного аэробного метаболизма, а также окислительно-восстановительного гомеостаза в организме в целом. Оно необходимо для полноценного фагоцитоза, нормальной активности натуральных киллеров (NK-клеток), бактерицидной способности сыворотки, синтеза пропердиновой системы, комплемента, лизоцима, интерферона, иммуноглобулинов.
Этиология. Причиной железодефицитных анемий является превышение потребности железа над его поступлением в организм. Это ведет к уменьшению его содержания в плазме крови (сидеропения), костном мозге и тканевых депо. В организме взрослого человека массой 70 кг содержится 4-5 г железа (у новорожденного 300-500 мг), входящего в состав различных белков. Более половины железа (58 %) находится в гемоглобине, примерно 28 % в миоглобине мышц, около 8 % в печени в виде ферритина и гемосидерина. Остальная часть железа входит в состав ферментов цитохромоксидазы, каталазы и других.
Железо содержится во многих пищевых продуктах растительного и животного происхождения. В порядке убывания (от 16 до 1,0 мг на 100 г) приведем наиболее употребляемые продукты: морская капуста, фасоль, шиповник, горох, печень, гречка, язык, грибы, персики, говядина, мясо птицы, рыба, груша, яблоки, слива, малина, свекла, смородина, морковь, дыня, женское молоко. Однако для организма важнее не абсолютное содержание железа, а в какой форме оно находится в пище. Оптимальное усвоение железа идет из так называемых гемовых соединений – гемоглобина, миоглобина, каталазы, цитохрома, пероксидазы.
Из гемсодержащих продуктов железо всасывается в 6-8 раз активнее, чем из так называемых негемовых. К негемовым продуктам, также содержащим достаточное количество железа, относят трансферрин, ферритин, гемосидерин, ксантиноксидазу, дегидрогеназу и все остальные продукты животного и растительного происхождения, вследствие чего скорость всасывания такого железа заметно ниже. Поэтому, несмотря на то, что многие продукты, особенно растительной природы, содержат железа во много раз больше (например, в сухофруктах железа в 6-10 раз больше, чем в говядине – 1,5 и 26 мг/100 г, соответственно), железа из мяса усваивается намного больше, чем из фруктов. Аналогичные сведения касаются печени. Известно, что в печени железа содержится в три раза больше, чем в мясе, но более высокий коэффициент утилизации железа характерен для мясных продуктов. Необходимо также отметить, что мясные блюда, где железо находится в виде гема, в свою очередь, усиливают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении.
В организм железо поступает в виде двухвалентных соединений (97 %), редко (3 %) – в виде трехвалентных соединений, которые всасываются в 10 раз хуже, чем двухвалентное. Доступность для абсорбции пищевого железа повышается в кислой среде желудка вследствие перехода его из окисной формы в закисную, чему способствуют низкие значения рН химуса, а также гастроферрин, органические кислоты овощей и фруктов – аскорбиновая, молочная, яблочная, пировиноградная, янтарная кислоты, алкоголь, фруктоза, сорбит. Напротив, соли фитоной кислоты, бикарбонаты, фосфаты, кальций, оксалаты, танин замедляют абсорбцию железа по причине образования нерастворимых его соединений.
После всасывания в 12-перстной кишке и образования соединения с белком апоферритином двухвалентное железо попадает в плазму крови, где связывается с трансферрином – специфическим транспортным белком, синтезирующимся в печени, который доставляет уже его трехвалентную форму в костный мозг эритрокариоцитам и тканевым депо. Среднее время полуобновления молекул трансферрина в крови 8 суток. Одна молекула трансферрина связывает два атома железа. Поэтому, чтобы связать циркулирующее в плазме железо, требуется около трети емкости всего трансферрина. Этот же белок транспортирует железо в костный мозг от клеток паренхиматозных органов и макрофагов. Скорость абсорбции железа зависит от насыщенности им организма. Так, потеря железа и уменьшение его содержания в макрофагах, усиливает процесс его всасывания в два раза. Всасывание железа ускоряется под влиянием эритропоэтина, препаратов кобальта, возможного снижения содержания гемоглобина.
После доставки железа эритроцитам трансферрин взаимодействует со специфическими рецепторами цитоплазматических мембран и передает потребное его количество клеткам эритроидного ряда. Так, ретикулоцит, синтезирующий гемоглобин, закрепляет на своей поверхности до 50000 молекул трансферрина, а зрелый эритроцит – лишь единичные молекулы. В большинстве случаев после отщепления железа трансферрин возвращается в плазму крови, но иногда после захвата эритробластом трансферрина последний доходит до митохондрий и там освобождается от железа. В этом случае молекулы транспортного вещества остаются в клетке в виде «зерен» трансферрина.
В организме имеется также депонированное железо, находящееся в мышцах, селезенке, печени, костном мозге (в макрофагах) в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин – специфический белок депо железа, состоящий из водорастворимого комплекса гидроокиси трехвалентного железа с апоферритином. Одна молекула ферритина содержит 3000-4500 атомов железа. Гемосидерин, как и ферритин, также представляет собой белок тканевых запасов железа в организме, являясь частично измененным ферритином, потерявшим способность растворяться в воде. Он также находится в макрофагах костного мозга, печени, селезенки. Удельный вес железа в молекуле гемосидерина достигает 25-30 %, однако скорость его утилизации из гемосидерина значительно ниже. Для перевода железа в активную форму и выделения из ферритина происходит его превращение в двухвалентные ионы.
В суточном рационе мужчин должно содержаться не менее 18, женщин репродуктивного возраста – 18,5-19, детей – 8-15 мг железа (1,5-2 мг/кг). Ежесуточно в желудочно-кишечном тракте взрослого человека из пищевых продуктов (главным образом мяса и других блюд) всасывается 1-1,5 мг железа, а из гемолизированных эритроцитов реутилизируется около 24 мг железа, и дефицит железа развивается тогда, когда его потери превышают величину в 2 мг/сутки. Для поддержания адекватного баланса железа в зависимости от возраста расчетная ежедневная физиологическая потребность детского организма в железе должна составлять 0,5-1,2 мг, реальная – 0,8-1,5 мг. Ежесуточные физиологические потери железа взрослого организма достигают 1 мг (0,1 мг – с мочой, 0,3 мг – при слущивании клеток эпителия кожи и с потом, 0,4 мг – с калом, остальная часть теряется при выпадении и стрижке волос и ногтей), детского организма в зависимости от возраста – 0,2-1,0 мг.
К дефициту железа в организме взрослого человека могут привести следующие причины:
1) Ограниченное поступление железа в организм (алиментарный фактор) вследствие:
а) голодания или уменьшения в рационе питания продуктов, содержащих железо:
б) нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте;
2) Чрезмерные потери и/или расходование организмом:
а) хронические повторные кровотечения (желудочные, кишечные, маточные и т.п.; даже незначительное по объему кровотечение – всего 1 мл уже ведет к ощутимой потере железа);
б) беременность и последующее вскармливание ребенка ведут к потере женщиной за этот период более 1 г железа, особенно на фоне еще не проявляющегося клинически дефицита железа;
в) перераспределение запасов железа при бактериальных, инфекционно-аллергических, воспалительных реакциях, опухолевом росте, когда оно интенсивно сорбируется в зоне повреждения и не реутилизируется клетками эритроидного ряда.
3) Недостаточное депонирование в печени или патологическое депонирование железа в других органах, где возможно развитие бактериальных, инфекционно-аллергических, воспалительных и опухолевых заболеваний.
4) Нарушение процессов транспорта железа при заболеваниях печени.
5) Гормональные дисфункции, наиболее часто проявляющиеся в период полового созревания у девочек-подростков («хлороз», или бледная немочь) и климакса у женщин.
Основными этиологическими факторами развития железодефицитных анемий у детей являются:
1) Причины антенатального характера (недоношенность, многоплодие, нарушения маточно-плацентарного кровообращения, выраженный дефицит железа в организме беременной и другие);
2) Причины интранатального характера (фетоплацентарная трансфузия, преждевременная или поздняя перевязка пуповины, интранатальные кровотечения различного генеза и другие);
3) Причины постнатального характера (недостаточное поступление железа, повышенные потребности в железе, увеличенные потери железа, нарушения обмена и транспорта железа).
Патогенез. Дефицит железа в плазме крови и клетках организма обусловливает снижение его содержания в митохондриях клеток эритроидного ростка костного мозга. Это тормозит синтез гема (и глобина), соединение его с глобином и, следовательно, образование гемоглобина. Одновременно с этим нарушается синтез и других железосодержащих соединений как в самом эритроците (каталаза, глютатионпероксидаза), так и в клетках паренхиматозных органов (цитохромы, глютатионпероксидаза, миоглобин, пероксидаза, каталаза). Дефицит вышеперечисленных ферментов в эритроците ведет к снижению резистентности и повреждающему действию перекисных соединений, ускоренному гемолизу и укорочению продолжительности жизни эритроцитов.
Проявления. В костном мозге нормобластический тип кроветворения. Часто наблюдаются умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза, увеличение числа базофильных и полихроматофильных эритроцитов при уменьшении числа оксифильных (признак торможения созревания клеток). В патогенезе большое значение приобретает неэффективный эритропоэз, который может доходить до 30 % (в норме до 10 %). Снижено содержание сидеробластов – эритрокариоцитов с гранулами железа (в норме их 20-40 %).
В периферической крови количество эритроцитов, если и уменьшено, то незначительно, уровень гемоглобина обычно снижается до 90-100 г/л и менее (иногда до 30-40 г/л), а цветовой показатель до 0,5-0,6. Количество ретикулоцитов различно – от нормального или сниженного при хроническом течении до повышенного на начальных этапах анемии. Характерены пойкилоцитоз, анизоцитоз с тенденцией к микроцитозу, наличие «теней» эритроцитов (в таких эритроцитах содержание гемоглобина особенно низкое). Уровень железа в плазме низкий – сидеропения до 1,8-7,2 при норме 12,4-30,5 мкмоль/л, латентная железосвязывающая способность сыворотки увеличена (в норме 20-50 мкмоль/л), общая железосвязывающая способность сыворотки увеличена (в норме 30,6-84,6 мкмоль/л), содержание ферритина и коэффициент насыщения трансферрина уменьшены.
Общее количество лейкоцитов, как и число тромбоцитов, может оказаться сниженным. При значительном дефиците железа в организме наблюдается извращение вкуса (pica chlorotica), мышечная слабость, деформация и ломкость ногтей (койлонихия), выпадение волос, трещины кожи, атрофический гастрит и т.п. при обязательном формировании гемической и тканевой гипоксии. Развитие гипоксии связано, помимо снижения кислородной емкости крови вследствие падения уровня гемоглобина, с нарушением функции железосодержащих ферментов клеток, в частности цитохромов.
Клинически железодефицитная анемия течет стадийно. В первой (прелатентной) стадии наблюдаются скрытый дефицит железа с усилением его всасывания в кишечнике, уменьшение содержания гемосидерина в печени и костном мозге, некоторое снижение ферритина. Во второй (латентной) стадии снижается уровень железа в сыворотке крови (менее 12,4 мкмоль/л), нарастает латентная железосвязывающая способность сыворотки, падает процент насыщения трансферрина железом. Третья стадия характеризуется клиническими проявлениями в виде постоянного дефицита железа, гипохромии, микроцитоза. В последней четвертой стадии наблюдается тяжелейший дефицит железа, угнетение эритропоэза, гипорегенераторная анемия, гипоксия, снижение содержания железа в ферментах, структурные изменения в органах.
Одной из форм железодефицитной анемии является анемия спортсменов, у которых поступление железа с пищей не покрывает суточную потребность в нем. Термином «анемия спортсменов» определяют состояние крови у интенсивно тренирующихся атлетов, при котором уровень гемоглобина оказывается ниже 140 и 120 г/л у мужчин и женщин, соответственно. Интенсивные тренировки усиливают потери железа с потом, ускоряют эритродиерез вследствие повышения температуры тела во время интенсивной мышечной нагрузки, а также в силу механической травмы эритроцитов в сосудах стопы при беговых видах спорта.
Анемии при хронических заболеваниях. Патогенез анемий при хронической почечной недостаточности (ХПН). Как известно, основным местом воспроизводства эритропоэтина в организме человека являются почки. Поэтому при нарушении их функций возникает нарастающая во времени анемия, связанная с недостаточной компенсацией костным мозгом естественной убыли эритроцитов. Так, в конечной стадии ХПН уровень гемоглобина падает до 50-60 г/л, в связи с чем более 50 % больных в этой стадии заболевания требуют ежегодных многократных переливаний крови.
Причина анемии при ХПН сводится не только к нарушению воспроизводства эритропоэтина почками, хотя этот фактор является ведущим звеном патогенеза. Анемизация больных с ХПН обусловлена и гастроинтестинальными кровотечениями, и дефицитом железа, и интоксикацией алюминия (как результат гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка»). Кроме того, снижение числа эритроцитов и гемоглобина связаны с фиброзом костного мозга (возможно, из-за развивающегося в этих условиях гиперпаратиреоза) и укорочением жизненного цикла эритроцитов. Так, у 50-70 % больных с ХПН период жизни красных кровяных телец составляет 40-80 суток, что обусловлено действием как уремических факторов, приводящих к мембранопатиям, так и нарушениям в активности натрий-калий-зависимой АТФ-азы, тормозящей анаэробный гликолиз в эритроцитах. Анемия у больных с ХПН усугубляется повышенным содержанием в крови гуморальных ингибиторов эритропоэза.
У больных ХПН уровень эритропоэтина в крови нередко бывает выше физиологической нормы, однако этого повышенного воспроизводства почками оказывается недостаточно для создания концентрации в крови, преодолевающей угнетающее действие на эритропоэз гуморальных ингибиторов эритропоэза, в том числе уремических сывороточных ингибиторов эритропоэза. Удаление с помощью гемодиализа этих соединений из плазмы больных ХПН улучшает эритропоэз, хотя уровень эритропоэтина в их крови после гемодиализа изменяется мало.
Патогенез анемий при хронических заболеваниях. Многие хронические заболевания (хронические инфекции – паразитарные, бактериальные, ВИЧ-инфекция, а также опухоли) у большинства больных (50-60%) сопровождаются нормохромной анемией различной степенью выраженности. Характерными признаками таких анемий являются гипоферремия, уменьшение железо-связывающих свойств плазмы, нормальное или повышенное содержание ферритина сыворотки при имеющихся в организме достаточных запасов железа. Количество ретикулоцитов в крови не достигает уровня, обычно наблюдаемого при анемиях аналогичной глубины при ненарушенном компенсаторном эритропоэзе, что свидетельствует о пониженной регенераторной способности эритроидного ростка костного мозга у таких больных.
Основным звеном патогенеза нормохромных анемий оказалась пониженная неадекватная выраженности анемий секреция эритропоэтина почками, сочетающаяся со сниженной чувствительности БОЕ-Э и КОЕ-Э к этому гормону. Продукция эритропоэтина почками угнетается усиленной секрецией других цитокинов. Такими ингибирующими свойствами обладают фактор некроза опухоли (ФНО), - и -интерлейкин-1 (ИЛ-1, ИЛ-1) и -, - и -интерфероны. Содержание этих цитокинов в крови повышено при многих хронических инфекциях. Анемизирующий эффект ФНО проявляется и при инъекциях его больным с лечебной целью. Например, после его введения пациентам с опухолевым ростом содержание гемоглобина в крови уменьшалось в среднем на 26 г/л. Многие из перечисленных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-1, ФНО) in vitro угнетают пролиферацию КОЕ-Э и БОЕ-Э человека. - и -интерфероны тормозят пролиферацию и дифференциацию КОЕ-Э, а -интерферон замедляет дифференциацию БОЕ-Э. Пониженный уровень эритропоэтина у больных с анемией, сопровождающей хронические заболевания, обусловлен торможением синтеза эритропоэтиновой информационной РНК (иРНК) в воспроизводящих этот цитокин клетках.
Гипоферремия и усиленная аккумуляция железа в депо у таких пациентов объясняются пониженным использованием костным мозгом Fe и способностью вышеперечисленных цитокинов увеличивать депонирование железа в фагоцитирующих мононуклеарах, стимулируя продукцию в них добавочного ферритина. Ферритин является «ловушкой» для железа, препятствуя его утилизации в эритропоэзе. Кроме того, ИЛ-1 и ФНО вызывают высвобождение лактоферрина из активированных при воспалении нейтрофилов, который также стимулирует накопление железа в макрофагах.
Тестовые задания и эталоны ответов на
тестовые задания по теме «Патофизиология эритроцитов»
1. Выберите правильные утверждения. Укажите, в каких структурах эритроцита наблюдаются изменения при эритроцитопатиях (2).
А. Мембраны.
Б. Цитоплазма.
В. Гемоглобин.
2. Выберите правильное утверждение. При хронической постгеморрагической анемии цветовой показатель
А. Не изменен.
Б. Уменьшен.
В. Увеличен.
3. Выберите правильные утверждения. По патогенезу различают следующие виды анемий (3).
А. Посттрансфузионные.
Б. Постгеморрагические.
В. Вследствие гемодилюции.
Г. Вследствие нарушения кроветворения.
Д. Гемолитические.
4. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры, отражающие классификацию анемий по происхождению (А) и (Б) – по клиническому течению.
1) Наследственные.
2) Острые.
3) Хронические.
4) Приобретенные.
5. Выберите правильные утверждения. При гематологических заболеваниях в крови возможно появление следующих групп эритроцитов (3).
А. Клеток физиологической регенерации.
Б. Колониеобразующих единиц эритроцитов.
В. Дегенеративных эритроцитов.
Г. Клеток патологической регенерации.
6. Выберите правильное утверждение. Цветовой показатель при В12-фолиеводефицитной анемии
А. Уменьшен.
Б. Увеличен.
В. Не изменен.
7. Выберите правильное утверждение. Острая постгеморрагическая анемия чаще всего является
А. Арегенераторной.
Б. Гипорегенераторной.
В. Регенераторной.
Г. Гиперрегенераторной.
Д. Апластической.
8. Выберите правильные утверждения. По цветовому показателю анемии подразделяются на следующие группы (3).
А. Анизохромные.
Б. Гипохромные.
В. Полихроматофильные.
Г. Гиперхромные.
Д. Нормохромные.
9. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры. Для (А) В12-фолиеводефицитной, (Б) гемолитической и (В) постгеморрагической анемий характерен тип кроветворения
1) Нормобластический.
2) Мегалобластический.
10. Выберите правильные утверждения. К дегенеративным эритроцитам относят следующие их формы.
А. Мегалоциты.
Б. Мегалобласты.
В. Анизоциты.
Г. Пойкилоциты.
Д. Эритробласты.
Е. Анизохромные эритроциты.
11. Выберите правильные утверждения. К клеткам физиологической регенерации относят следующие формы эритроцитов.
А. Эритробласт.
Б. Эритропоэтинчувствительная клетка.
В. Нормоцит полихроматофильный.
Г. Нормоцит оксифильный.
Д. Ретикулоцит.
12. Выберите правильные утверждения. К клеткам патологической регенерации относят следующие эритроциты.
А. Мегалоцит.
Б. Ретикулоцит.
В. Мегалобласт.
Г. Эритроцит с тельцами Жолли.
Д. Эритроцит с кольцами Кебота.
13. Выберите правильные утверждения. К количественным изменениям эритроцитов относят следующие (3).
А. Эритропения.
Б. Агранулоцитоз.
В. Эритроцитоз.
Г. Анемия.
Д. Ретикулоцитоз.
14. Выберите правильные утверждения. Формирование приобретенного эритроцитоза связывают со следующими механизмами (3).
А. Опухоль из клеток, продуцирующих эритропоэтины.
Б. Гипероксия селезенки.
В. Венозная гиперемия печени.
Г. Гипоксия почек.
Д. Гипероксия почек.
15. Выберите правильные утверждения. Эритроцитоз может встречаться при избыточной продукции следующих гормонов (4).
А. Инсулин.
Б. Кортикотропин.
В. Соматотропин.
Г. Глюкагон.
Д. Тиреотропин.
Е. Кальцитонин.
Ж. Гонадотропины.
16. Выберите два неправильных утверждения, имеющих отношение к развернутой клинической картине болезни Вакеза (истинная полицитемия, или эритремия).
А. Эритроцитоз.
Б. Анемия.
В. Лейкоцитоз.
Г. Лейкопения.
Д. Тромбоцитоз.
17. Выберите правильные утверждения. По регенераторной способности костного мозга анемии классифицируется следующим образом.
А. Регенераторная.
Б. Дегенераторная.
В. Гипорегенераторная.
Г. Гиперрегенераторная.
Д. Апластическая.
Е. Арегенераторная.
18. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры, отражающие характерные изменения формы и размера эритроцитов при железодефицитной (А) и В12-фолиеводефицитной анемиях (Б).
1) Микроциты.
2) Макроциты.
3) Мегалоциты.
4) Пойкилоциты.
5) Мишеневидные эритроциты.
19. Сгруппируйте по соответствию буквы и цифры, отражающие регенераторную способность костного мозга при различных анемиях.
А – острая постгеморрагическая анемия в стадии развернутых гематологических проявлений.
Б – приобретенные гемолитические.
В – В12-фолиеводефицитная анемии.
1) Регенераторная.
2) Гипорегенераторная.
3) Арегенераторная.
4) Апластическая.
20. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – цветовой показатель.
А – Острая постгеморрагическая анемия в стадию развернутых гематологических проявлений.
Б – Приобретенная гемолитическая.
В – В12-фолиеводефицитная анемии.
1) Гипохромная.
2) Нормохромная.
3) Гиперхромная.
21. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – тип кроветворения.
А – Постгеморрагическая.
Б – В12-фолиеводефицитная.
В – Железодефицитная анемии.
1) Нормобластическая.
2) Мегалобластическая.
22. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемии и цифры – показатели регенераторной способности костного мозга.
А – Хроническая постгеморрагическая.
Б – В12-фолиеводефицитная.
В – Железодефицитная.
1) Регенераторная.
2) Гипорегенераторная.
3) Гиперрегенераторная.
4) Арегенераторная.
5) Апластическая.
23. Выберите правильные утверждения. Среди приобретенных гемолитических анемий по этиологическому фактору могут быть.
А. Механические.
Б. Токсические.
В. Аутоиммунные.
Г. Посттрансфузионные.
Д. Вследствие дефекта молекулы гемоглобина.
24. Выберите правильные утверждения. Мембранопатии являются результатом дефекта структур мембраны эритроцита в виде (3).
А. Белка спектрина.
Б. Белка актина.
В. Липидов.
Г. Липополисахаридов.
Д. Изменений состава жирных кислот.
Е. Изменений состава аминокислот.
25. Выберите правильные утверждения. К энзимопатиям приводят дефекты следующих ферментных систем или ферментов (4).
А. Супероксиддисмутазы.
Б. Каталазы.
В. Пентозофосфатного цикла.
Г. Гликолиза.
Д. Синтетазы.
Е. Глютатиона.
Ж. Адениннуклеотидов.
26. Выберите правильные утверждения (2). Развитие серповидно-клеточной анемии связано с заменой одной аминокислоты (А) на другую (Б).
1. Фенилаланин.
2. Глютамин.
3. Треонин.
4. Лейцин.
5. Изолейцин.
6. Валин.
27. Выберите правильные утверждения. К гемоглобинопатиям относят следующие патологические состояния (2).
А. Серповидно клеточная анемия.
Б. Микросфероцитарная анемия.
В. Грануломатоз.
Г. Талассемия.
Д. Изоиммунная гемолитическая анемия.
28. Выберите правильное утверждение и укажите, какой из перечисленных этиологических факторов является наиболее существенным в развитии железодефицитной анемии.
А. Нарушение транспорта железа.
Б. Нарушение всасывания железа.
В. Нарушение реутилизации железа из собственных резервов.
Г. Дефицит поступления железа с пищей.
29. Выберите правильные утверждения. Причинами пернициозной анемии могут быть.
А. Алиментарный дефицит витамина В12.
Б. Дефицит внутреннего фактора Касла.
В. Повышенный расход витамина В12.
Г. Нарушение депонирования витамина В12 в печени.
Д. Недостаточная выработка витамина В12 собственной микрофлорой.
30. Выберите правильные утверждения. Дефицит витамина В12, приводящий к развитию мегалобластической анемии, может быть связан с
А. Ограничением поступления витамина В12 с пищей.
Б. Нарушением образования комплекса витамин В12-фактор Касла.
В. Повышенным расходом витамина В12 при беременности.
Г. Конкурентным использованием витамина В12.
Д. Нарушением всасывания в желудке витамина В12.
31. Сгруппируйте по соответствию буквы – регенераторная способность костного мозга и цифры – показатель числа ретикулоцитов (5).
А. Регенераторный.
Б. Гипорегенераторный.
В. Гиперрегенераторный.
Г. Арегенераторный.
Д. Апластический.
1) 0%.
2) 0,5-1,5%.
3) > 2%.
4) > 0, но < 0,2%.
32. Выберите наиболее полное определение понятия «анемия» (1).
А. Снижение числа эритроцитов в единице объема крови.
Б. Снижение количества гемоглобина.
В. Снижение числа эритроцитов и гемоглобина.
Г. Снижение числа эритроцитов и гемоглобина с качественными их изменениями.
Д. Снижение количества эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов.
Е. Снижение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов.
33. Выберите правильные утверждения. О патологии эритрона свидетельствуют следующие изменения со стороны крови.
А. Уменьшение количества эритроцитов.
Б. Увеличение количества эритроцитов.
В. Качественные изменения эритроцитов.
Г. Качественные и количественные изменения эритроцитов.
Д. Качественные и количественные изменения лейкоцитов.
Е. Качественные и количественные изменения тромбоцитов.
Ж. Качественные и количественные изменения лейкоцитов и тромбоцитов.
34. Выберите правильные утверждения. Коферментная форма витамина В12 метилкоблами необходима для
А. Синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах.
Б. Синтеза нуклеиновых кислот в клетках белой крови.
В. Синтеза нуклеиновых кислот в мегакариоцитарном ростке.
Г. Обмена жирных кислот в костном мозге и других тканях.
35. Выберите правильные утверждения. При дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты нарушается включение в ДНК следующих веществ (2).
А. Тимидинфосфата.
Б. Уридинфосфата.
В. Гуанинфосфата.
Г. Аденинфосфата.
Д. Цитозинфосфата.
36. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови (5).
А – Острая постгеморрагическая анемия (первый день).
Б – Хроническая постгеморрагическая анемия.
1) Нормоциты.
2) Микроциты.
3) Гипохромные эритроциты.
4) Пойкилоциты.
5) Макроциты.
37. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови.
А – Острая постгеморрагическая анемия (первый день).
Б – Острая приобретенная гемолитическая анемия в стадию развернутых гематологических проявлений.
1) Нормохромные эритроциты.
2) Микроциты.
3) Гипохромные эритроциты.
4) Пойкилоциты.
5) Макроциты.
6) Полихроматофильные нормоциты.
38. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови.
А – Острая постгеморрагическая анемия (первый день).
Б – В12-фолиеводефицитная анемия.
1) Нормохромные эритроциты.
2) Нормоциты.
3) Гипохромные эритроциты.
4) Гиперхромные эритроциты.
5) Макроциты.
39. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови.
А – Острая постгеморрагическая анемия в стадию развернутых гематологических проявлений.
Б – В12-фолиеводефицитная анемия.
1) Гиперхромные эритроциты.
2) Нормоциты.
3) Мегалоциты.
4) Макроциты.
5) Гипохромные эритроциты.
40. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови.
А – Острая постгеморрагическая анемия (первый день).
Б – Железодефицитная анемия.
1) Нормоциты.
2) Микроциты.
3) Макроциты.
4) Нормохромные эритроциты.
5) Гиперхромные эритроциты.
6) Гипохромные эритроциты.
7) Пойкилоциты.
8) Мегалоциты.
41. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови.
А – Острая постгеморрагическая анемия в стадию развернутых гематологических проявлений.
Б – Железодефицитная анемия.
1) Нормоциты.
2) Анизоциты.
3) Нормохромные эритроциты.
4) Гипохромные эритроциты.
5) Пойкилоциты.
6) Гиперхромные эритроциты.
7) Мегалоциты.
42. Сгруппируйте по соответствию буквы (анемия) и цифры (клетки периферической крови).
А – Хроническая постгеморрагическая анемия.
Б – Острая приобретенная гемолитическая анемия в стадию развернутых гематологических проявлений.
1) Гипохромные эритроциты.
2) Макроциты.
3) Пойкилоциты.
4) Ретикулоцитоз.
5) Нормохромные эритроциты.
6) Гиперхромные эритроциты.
7) Мегалоциты.
43. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови.
А – Хроническая постгеморрагическая анемия.
Б – В12-фолиеводефицитная анемия.
1) Мегалоциты.
2) Микроциты.
3) Пойкилоциты.
4) Гипохромные эритроциты.
5) Гиперхромные эритроциты.
44. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови.
А – Острая приобретенная гемолитическая анемия в стадию развернутых гематологических проявлений.
Б – В12-фолиеводефицитная анемия.
1) Мегалоциты.
2) Микроциты.
3) Гипохромные эритроциты.
4) Нормохромные эритроциты.
5) Гиперхромные эритроциты.
6) Стоматоциты.
45. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови.
А – Острая приобретенная гемолитическая анемия в стадию развернутых гематологических проявлений.
Б – Железодефицитная анемия.
1) Пойкилоциты.
2) Мегалобласты.
3) Эритроциты с кольцами Кебота и тельцами Жолли.
4) Гипохромные эритроциты.
5) Нормоциты.
6) Акантоциты.
46. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови.
А – Гемолитическая анемия Минковского-Шоффара в стадию развернутых гематологических проявлений.
Б – Железодефицитная анемия.
1) Микроциты.
2) Мегалоциты.
3) Макроциты.
4) Гипохромные эритроциты.
5) Гиперхромные эритроциты.
6) Пойкилоциты.
47. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки периферической крови (5).
А – В12-фолиеводефицитная анемия.
Б – Железодефицитная анемия.
1) Анизоцитоз.
2) Мегалоцитоз.
3) Гипохромия.
4) Гиперхромия.
5) Акантоцитоз.
48. Сгруппируйте по соответствию буквы – анемия и цифры – клетки красной крови.
А – Железодефицитная анемия.
Б – В12-фолиеводефицитная анемия.
1) Микроцитоз.
2) Макроцитоз.
3) Пойкилоцитоз.
4) Гипохромия.
5) Пиропойкилоцитоз.
49. Выберите правильные утверждения. Стресс гематологическая реакция в системе красной крови проявляется количественными изменениями следующих клеток костного мозга (2).
А. Увеличением КОЕ-Э.
Б. Увеличением БОЕ-Э.
В. Увеличением лимфобластов.
Г. Увеличением монобластов.
Д. Уменьшением КОЕ-ГМ.
50. Выберите правильные утверждения (3). Стресс гематологическая реакция проявляется изменениями в системе красной крови.
А. Интенсификацией образования эритропоэтина.
Б. Удлинением времени созревания ретикулоцитов.
В. Укорочением времени созревания ретикулоцитов.
Г. Увеличением воспроизводства эритроцитов из одной КОЕ-Э более 256 клеток.
Д. Увеличением воспроизводства эритроцитов из одной КОЕ-Э до 128 клеток.
51. Выберите правильные утверждения. В результате «феномена перескока» в условиях гематологического стресс-синдрома ретикулоциты приобретают ряд особых свойств.
А. Макроцитоз.
Б. Микроцитоз.
В. Повышение гликолитической ферментативной активности.
Г. Понижением гликолитической ферментативной активности.
Д. Укорочением жизненного цикла эритроцитов, образовавшихся из таких ретикулоцитов.
Е. Удлинением жизненного цикла эритроцитов, образовавшихся из таких ретикулоцитов
52. Выберите правильные утверждения (3). Для стресс-гематологического синдрома характерны следующие изменения.
А. Содержание железа в сыворотке крови повышается.
Б. Содержание железа в сыворотке крови снижается.
В. Скорость транспорта железа кровью увеличивается.
Г. Скорость транспорта железа кровью уменьшается.
Д. Содержание трансферрина в крови повышается.
Е. Содержание трансферрина в крови снижается.
53. Выберите правильные утверждения (3). При стресс-гематологическом синдроме наблюдаются следующие изменения в обмене железа.
А. Количество утилизируемого костным мозгом для синтеза гемоглобина железа растет.
Б. Количество утилизируемого костным мозгом для синтеза гемоглобина железа падает.
В. Скорость утилизации железа для синтеза гемоглобина падает.
Г. Скорость утилизации железа для синтеза гемоглобина растет.
Д. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте ускоряется.
Е. Всасывание железа в желудочно-кишечном тракте замедляется.
54. Выберите правильные утверждения (3). В патогенезе анемий у больных хронической почечной недостаточностью имеют значения следующие механизмы.
А. Дефицит воспроизводства эритропоэтинов почками.
Б. Действие колониестимулирующего фактора для КОЕ-Э (КСФ-Э).
В. Влияние интерлейкина-3 (ИЛ-3).
Г. Кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта.
Д. Дефицит железа.
55. Выберите правильные утверждения (4). При хронических инфекционных заболеваниях бактериальной или паразитарной природы анемии возникают в результате следующих механизмов.
А. Снижение скорости синтеза эритропоэтина.
Б. Снижение чувствительности КОЕ-Э к эритропоэтину.
В. Ингибирующее действие на эритропоэз -интерлейкина-1 (ИЛ-1-).
Г. Ингибирующее действие на эритропоэз ИЛ-3.
Д. Ингибирующее действие на эритропоэз фактора некроза опухоли- (ФНО-).
Е. Ингибирующее действие на эритропоэз колониестимулирующего фактора для КОЕ-ГММЭ.
56. Выберите правильные утверждения. При хронических инфекционных заболеваниях бактериальной или паразитарной природы анемии возникают в результате следующих механизмов (4).
А. Снижение чувствительности БОЕ-Э к эритропоэтину.
Б. Ингибирующее действие на эритропоэз интерлейкина-1-.
В. Ингибирующее действие на эритропоэз интерлейкина-3 (ИЛ-3).
Г. Ингибирующее действие на эритропоэз фактора некроза опухоли- (ФНО-).
Д. Ингибирующее действие интерферона- и интерферона-.
57. Выберите правильные утверждения. В патогенезе развития анемий у больных хронической почечной недостаточностью имеют значение следующие механизмы.
А. Фиброз костного мозга.
Б. Действие интерлейкина-2 (ИЛ-2).
В. Действие колониестимулирующего фактора для КОЕ-ГЭ (КСФ-ГЭ).
Г. Укорочение жизненного цикла эритроцитов.
Д. Наличие в сыворотке уремических ингибиторов эритропоэза.
58. Выберите правильные утверждения. У пациентов с гемолитическими анемиями в крови можно обнаружить:
А. Эритроцитоз.
Б. Ретикулоцитоз.
В. Ретикулопению.
Г. Уробилинурию.
Д. Уробилинемию.
59. Выберите правильные утверждения. У пациентов с гемолитическими анемиями можно обнаружить:
А. Билирубинурию.
Б. Гипербилирубинемию.
В. Уробилинурию.
Г. Уробилинемию.
Д. Обесвеченный кал.
60. Сгруппируйте по соответствию буквы (А1 – гемоглобин-F, Б – гемоглобин-A, В – гемоглобин-A2) и цифры – пептидные цепи глобина, характерные для соответствующих типов гемоглобина:
1) γ4. 2) β4. 3) α2δ2. 4) α2β2. 5) α2γ2.
61. Выбрав правильные утверждения, укажите талассемии:
1) α2β2. 2) α4. 3) α2δ2. 4) γ4. 5) β4.
62. Сгруппируйте по соответствию буквы (А – холодовые, Б – тепловые антитела,
вызывающие аутоиммунную гемолитическую анемию) и цифры – иммуноглобулины:
1) Ig A, 2) Ig D, 3) Ig E, 4) Ig G, 5) Ig M.
63. Выбрав правильные утверждения. Синдром Рейно как проявление аутоиммунной гемолитической анемии могут спровоцировать следующие антитела:
1) Ig A, 2) Ig D, 3) Ig E, 4) Ig G, 5) Ig M.
64. Выберите правильные утверждения. Природные агглютинины α, β и αβ представляют собой следующие антитела:
1) Ig E, 2) Ig A, 3) Ig M, 4) Ig G, 5) Ig D.
65. Выберите правильные утверждения. Аутоиммунную гемолитическую анемию могут вызвать антиэритроцитарные антитела следующих классов:
1) Ig A, 2) Ig D, 3) Ig E, 4) Ig G, 5) Ig M.
66. Выберите правильные утверждения и укажите те из представленных антител, которые вызывают изоиммунные гемолитические анемии:
А. Анемии, вызываемые тепловыми антителами – гемагглютининами.
Б. Анемии, вызываемые холодовыми антителами – гемагглютининами.
В. Анемии вследствие переливания несовместимой по группе крови.
Г. Анемии, вызванные переливанием несовместимой по Rh+-фактору крови.
Д. Гемолитическая болезнь новорожденных.
67. Выберите правильные утверждения. Помимо анемии, признаками талассемий являются:
А. Геморрагический синдром.
Б. Тромбофилический синдром.
В. Спленомегалия.
Г. Наличие в крови дрепаноцитов.
Д. Наличие в крови шизоцитов.
68. Известно, что на мембране эритроцитов 85 % европейцев локализована система белков резус-фактора, которая включает три аллеля – Cc, Dd и Ee. Выберите, какие из них являются клинически значимыми для развития изоиммунной гемолитической анемии:
1.С. 2. D. 3.E.
Эталоны ответов
1. А, Б 2
2. Б 1
3. Б,Г,Д 3
4. А1,4.Б2,3 4
5. А, В, Г 3
6. Б 1
7. В 1
8. Б,Г,Д 3
9. А2.Б1.В 3
10. В, Г, Е 3
11. А,В,Г,Д 4
12. А,В,Г,Д 4
13. А,В,Г 3
14. А,В,Г 3
15. Б,В,Д,Ж 4
16. Б 2
17.А,В,Г,Д,Е 5
18. А14,Б234 4
19. А1,Б1,В2 3
20. А1,Б12,В3 4
21. А1,Б2,В1 3
22. А2,Б2,В2 3
23. А,Б,В,Г 4
24. А,Б,Д 3
25. В,Г,Е,Ж 4
26. А2, Б6 2
27. А, Г 2
28. В 1
29. А,Б,В,Г 4
30. А,Б,В,Г 4
31.А2Б4В3Г1Д1 5
32. Г 1
33. А,Б,В,Г 4
34. А,Б,В 3
35. А,Б 2
36. А1,Б1234 5
37. А16,Б136 5
38. А12,Б45 4
39.А25,Б1234 5
40.А14,Б1267 5
41. А14,Б245 5
42. А13,Б145 5
43.А234,Б135 5
44. А234,Б15 5
45. А45,Б145 5
46. А14,Б146 5
47. А124,Б13 5
48. А134,Б23 5
49. А, Б 2
50. А, В, Д 3
51. А, В, Д 3
52. Б, В, Д 3
53. А, Г, Д 3
54. А,Г,Д 3
55. А,Б,В,Д 4
56. А,Б,Г,Д 4
57. А,Г,Д 3
58. Б,Г,Д 3
59. Б,В,Г 3
60. А5,Б4,В3 3
61. 2,4,5 3
62. А1,5, Б4 3
63. 5 1
64. 3 1
65. 5 1
66.В,Г,Д 3
67. Б, В,Д 3
68. 2 1