Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ОБРАЗОВАНИЮ
ОБНИНСКИЙ ИНСТИТУТ АТОМНОЙ ЭНЕРГЕТИКИ –
Филиал Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
(ИАТЭ НИЯУ МИФИ)
Медицинский факультет
учебное пособие для медицинских вузов
Обнинск 2011 г.
Учебное пособие для медицинских вузов: Составитель: заведующий кафедрой терапии медицинского факультета ИАТЭ НИЯУ МИФИ, д.м.н. профессор Н.К. Вознесенский, - Обнинск, 2011.- 96 с.
Рецензенты:
.
МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ
Общие сведения
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Национальность.
4. Образование.
5. Место работы.
6. Занимаемая должность.
7. Домашний адрес.
8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).
I. Расспрос больного
Жалобы больного.
При написании истории болезни терапевтического больного в раздел «жалобы» заносятся жалобы больного, предъявляемые им в день начала курации и приводятся их детальная характеристика. Если возможно, лучше записывать слова самого больного.
Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса в палате, студенты 3 - 4 курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении) и подробно детализируют их.
Необходимо выделить
основные жалобы
дополнительные жалобы
общие жалобы.
Основные жалобы, как правило, предъявляются больным активно, часто указывают на locus morbi т.е. систему организма, нарушение которой лежит с основе заболевания.
Дополнительные жалобы собираются активно, исходя из понимания функционального единства организма, в процессе проведения опроса относительно той системы, на вероятное поражение которой непосредственно указывают основные жалобы.
Общие жалобы характеризуют неспецифическую реакцию организма на заболевание : лихорадка, слабость, недомогание, снижение трудоспособности и др. Все без исключения жалобы в процессе сбора требуют детализации и осмысления.
Методики сбора жалоб.
Основные жалобы больной, как правило, предъявляет самостоятельно, однако врач должен контролировать и направлять рассказ больного, задавая наводящие и детализирующие вопросы. При условии правильного понимания врачом патогенеза заболевания основные жалобы с достаточной степенью точности позволяют определить, какой орган или система вовлечены в патологический процесс. Практически для каждой системы организма характерны вполне определенные основные жалобы. При заболеваниях бронхо-легочной системы это кашель, одышка или удушье, боли в грудной клетке связанные с актом дыхания, кровохарканье или легочное кровотечение. При заболеваниях сердца основными являются жалобы на боль в области сердца коронарного либо некоронарного характера, сердцебиение, одышка либо ночные приступы удушья, вынужденное положение, периферические отеки и боли в правом подреберье. Детально основные жалобы разбираются при изучении семиотики и синдромологии болезней внутренних органов и систем.
Сбор дополнительных жалоб представляет для врача определенные трудности в связи с тем, что больные в ряде случаев не акцентируют на них достаточное внимание, а то и вовсе пренебрегают ими в беседе с врачом. В связи с этим дополнительные жалобы следует собирать активно, исходя из понимания функционального единства организма и патогенеза заболевания в процессе проведения опроса относительно той системы, на вероятное поражение которой указывают основные жалобы.
Общие жалобы как и дополнительные, патогенетически связаны с патологическим процессом, однако они характеризуют неспецифическую реакцию организма на заболевание. К общим относятся жалобы на слабость, недомогание, снижение трудоспособности и др.
Варианты вопросов при сборе жалоб:
На что жалуется больной.
Характер жалобы. Например, отрыжка воздухом, либо отрыжка только что съеденной пищей, либо – съеденной накануне пищей; рвота, приносящая либо не приносящая облегченье и т.д.
Время появления (возникает днем, ночью или носит постоянный характер).
Условия возникновения жалобы. Факторы, вызвавшие появление данной жалобы либо приводящие у ее усилению (физическая нагрузка или психическое напряжение, прием пищи, положение тела и т.д.).
Что предпринимает больной для облегчения своего состояния или условия купирования жалобы.
Длительность (продолжительность) присутствия жалобы.
По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой жалобы больного.
Особое внимание следует уделить детализации жалобы на боль. При наличии боли ее необходимо подробно охарактеризовать. При описании боли следует ответить на следующие вопросы:
- характер боли,
- ее локализация,
- иррадиация,
- условия возникновения боли (с чем связана боль, что вдет к ее усилению либо повторному возникновению,
- условия купирования боли (что необходимо предпринять больному для облегчения либо купирования боли),
- продолжительность болевого приступа либо болевых ощущений.
Наиболее частой дополнительной жалобой является жалоба на повышение температуры тела. Следует уточнить быстроту и степень повышения, пределы её колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, характер температурной кривой. Наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями: кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д. Уточнить, предшествуют ли ознобы повышению температуры и появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, имеются ли преимущественно ночные поты.
Общие жалобы.
Недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспособности, похудание.
Сбор жалоб - это активный процесс, отражающий способность врача к продуктивному контакту с больным. Одновременно - это аналитический процесс, отражающий способность врача к клиническому мышлению. Информационная ценность жалоб зависит от их детализации (аналитическай этап) и способности врача к осмыслению всего комплекса жалоб с патогенетических позиций (синтетический этап). «Правильно собранные жалобы в совокупности с анамнезом способны обеспечить врачу более половины информации, необходимой для установления клинического диагноза» (Р. Хегглин).
Anamnesis morbi
История настоящего заболевания.
Начинается с момента, когда пациент впервые почувствовал себя больным, и заканчивается первым днем курации.
1. Когда, где, при каких обстоятельствах впервые появились основные жалобы.
2. С чем больной связывает их появление? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.
3. Подробно, в хронологической последовательности, описать начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного. Через какое время после начала заболевания больной впервые обратился за медицинской помощью. Когда и какая была оказана первая помощь, её эффект.
4. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются амбулаторная карта и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие патологию).
5. Трудоспособность за период настоящего заболевания.
6. Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью.
7. Отношение больного к болезни на различных этапах. Внутренняя (субъективная) картина болезни. Психические переживания в связи с болезнью.
8. Психологическая ситуация в связи с болезнью: влияние болезни на взаимоотношения в семье, на работе. Отношения больного с окружающими больными и медицинским персоналом (особенно врачом). Отношения к обследованиям, манипуляциям, процедурам.
При подозрении на аллергическое заболевание собирается аллергологический анамнез по следующей схеме:
1. Жалобы, встречающиеся при аллергических состояниях: жжение, зуд кожи, слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чихания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (дыхание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выделениями, чувство напряжения глаз, зуд глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, чувство стеснения, закладывания в груди, отсутствие ощущения глубины вдоха, внезапное затруднение дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульсации в различных частях тела (в висках, при легком их сдавливании, в голове, в конечностях), сердцебиение, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, повышение температуры, не связанное с простудой или инфекцией, чувство тяжести в голове, головная боль, мигрень, нарушение сна.
2. Влияние на заболевание или его обострение: а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологических факторов, сырости, охлаждения, перегревания на солнце; б) физических перегрузок, отрицательных эмоций, нервного перенапряжения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного места (дома, на работе и т.д.); в) различной пищи: мяса, рыбы, грибов, яиц, молока, масла и других молочных продуктов, ягод, плодов, цитрусовых, овощей, злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и других алкогольных напитков, чая, кофе, какао; г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена; д) контакта с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой,постельными принадлежностями; е) беременности, менструации, кормления ребенка;
3. Реакции: а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение инфильтратов после инъекции лекарств; б) на контакты с химическими веществами (какими именно),косметическими средствами, средствами против насекомых и т.д.; в) на укусы пчёл, комаров, блох, клопов и других насекомых;
4. Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств.
5. История аллергического заболевания (если оно является сопутствующим).
Время появления жалоб, характерных для аллергии (пункт 1 настоящей схемы), продолжительность, причины возникновения и связь с факторами, перечисленными в пункте 2 настоящей схемы.
6. Перенесенные заболевания у себя и родственников (наличие аллергических болезней: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный крупп, экссудативный диатез. Наличие у больного очагов инфекции в настоящее время: кариес, хронический тонзиллит, хронический холецистит, хронические гинекологические заболевания и другие болезни.
При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез:
1. Был ли контакт с инфекционными больными (в семье, школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.).
2. Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больными, особенно лихорадящими?
3. Соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных?
4. Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов и др.?
5. Наличие в жилище паразитов и грызунов.
6. Возможности инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее.
7. Был ли в последний месяц в отъезде, когда именно, где и как долго?
8. Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда?
9. Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).
10. Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?
11. Эпидемиологический анализ - указать возможную связь настоящего заболевания с эпидемиологической ситуацией.
Anamnesis vitae
История жизни.
1. Место рождения. Развитие в детстве (где и в каких условиях рос и развивался). В какой семье вырос? Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился?
2. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, её колебания, сквозняк, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.
Служба в армии. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребывание на фронтах ВОВ, трудовой фронт, участие в боевых действиях.
3. Жилищно-бытовые условия - жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, характер отопления, наличие или отсутствие сырости. Численность семьи и уровень материальной обеспеченности. Психологическая обстановка в семье, наличие частых конфликтных ситуаций. Характер питания: питается ли дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приёмов, примерное меню в течение дня, недели. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.
4. Вредные привычки:
а) курит ли, с какого возраста, количество выкуренного в сутки, курение натощак и ночью, что курит;
б) употребляет ли спиртные напитки: с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит;
в) прочие вредные привычки.
5. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Было ли ранее заболевание, похожее на настоящее, и когда? Отдельно опросить о перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе, гепатите и СПИДе.
6. Семейно-половой анамнез:
а) для женщин - когда начались менструации и их характер. Нарушение менструального цикла. Если менструации закончились, то когда; течение постменструального периода;
б) замужество или женитьба;
в) у женщин выяснить количество беременностей, количество родов, были ли выкидыши. Сколько детей в настоящее время.
г) при наличии показаний с целью выявления принадлежности к группам риска определенных заболеваний – с соблюдением принципов врачебной деонтологии получить информацию о половой ориентации пациента.
7. Наследственность.
Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания и нарушения обмена веществ, по возможности составить семейную родословную.
Обследуемый больной называется пробандом. Все родные братья и сёстры располагаются в схеме в порядке появления их на свет слева направо: римской цифрой, поставленной слева, обозначаются последовательные поколения. Внутри поколения каждый его член обозначаются арабской цифрой. Значки, обозначающие родственников с тем же заболеванием, что и пробанд, на схеме заштриховываются. Родословная обязательно должна включать сведения об интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробанда.
Различают три основные типа наследования. Для первого, аутосомно-доминантного, с полной проявляемостью мутантного гена, характерна прямая передачи болезни от отца или матери детям, причем заболевает половина детей мужского и женского пола. При аутосомно-рецессивном наследовании гетерозиготное носительство гена не приводит к возникновению болезни, заболевание проявляется только у гомозиготных носителей.
При наследовании, сцепленном с полом, мутантные гены связаны с Х-хромосомой. При доминантном наследовании заболевания одинаково проявляются у мужчин и женщин, при рецессивном - только у мужчин.
8. Аллергологический анамнез. Переносимость лечебных средств (медикаментов и проч.).
9. Гемотрансфузии. Переливались ли ранее кровь, были ли реакции на переливание?
10. Гинекологический анамнез: у женщин спросить,начало появления и окончание менструаций(их особенности), количество беременностей, родов, были ли преждевременные роды и заболевание новорождённых желтухой.
II. Объективное обследование больного
Данные физических (физикальных) методов исследования
Общий осмотр больного
1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
2. Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома).
3. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).
4. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.
5. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).
6. Рост в сантиметрах.
7. Индекс Кетле. Отражает число килограммов на 1 м2 площади поверхности тела человека. Площадь поверхности тела условно равна квадрату роста пациента (в метрах).
8. Осанка и походка.
8. Запах (при наличии патологических запахов).
9. Особенности, выявляемые при осмотре головы и шеи.
Осмотр кожных покровов.
1. Цвет: телесный, бледный, бледно-розовый, смуглый, красный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).
2. Наличие патологических элементов на коже и их характер: эритема, розеола, папула, пустула. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.
3. Наличие депигментированных участков кожи, их локализация.
4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.
5. Рубцы, их характер и подвижность.
6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.
7. Сухость кожи. Шелушение.
8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.).
9. Ногти: форма ("часовые стёкла"), окраска, продольная исчерченность, поперечная исчерченность (койлонихии), ломкость, разрушение ногтей.
10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где); у женщин - наличие гирсутизма.
11. Для подростков от 13 до 18 лет указать форму полового развития.
Видимые слизистые (глаз, носа, губ).
1. Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный. Иньекция сосудов склер,их иктеричность ,субиктеричность.
2. Энантемы - высыпания на слизистых: область и характер высыпания.
Подкожная клетчатка.
1. Подкожно-жировой слой: отсутствует, развит слабо, умеренно, чрезметно (указать толщину складки в см). Места локального исчезновения или наибольшего отложения жира. Общее ожирение. Кахексия.
2. Отеки, их консистенция, выраженность и распределение: конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки. Пастозность кожи.
3. Подкожные вены: малозаметные или расширенные. Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, их болезненность).
4. Жировики и другие подкожные опухоли и образования, их болезненность.
5. Болезненность подкожной жировой ткани при давлении, чувство пушистости и нежного хруста (при эмфиземе подкожной клетчатки).
Лимфатические узлы.
1. Локализация прощупываемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные.
2. Величина лимфатических узлов в см.
3. Форма: овальная, круглая, неправильная.
4. Поверхность: гладкая, бугристая.
5. Консистенция: твердая, мягкая, эластичная.
6. Спаяны ли узлы с кожей, окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность.
Костно-мышечная система.
1. Пропорциональность, соотношение частей скелета. Деформация костей. Форма черепа.
Мышцы:
1. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипертрофия мышц (общая, местная).
2. Тонус: нормальный, повышенный (регидность), пониженный.
3. Сила мышц.
4. Болезненность мышц при ощупывании. Наличие уплотнения в мышцах.
Кости:
1. "Барабанные палочки" (дистальная остеоартропатия) - утолщение периферических фаланг пальцкв рук и ног.
2. Оссалгии: болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).
3. Утолщение и неровность надкостницы при пальпации (особенно большеберцовой, лучевой и локтевой костей, нижней челюсти, ребер, фаланг).
4. Размягчение костей.
Суставы:
1. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия кожи над суставами.
2. Ощупывание: изменение местной температуры, болезненность состояние кожных покровов над суставами, состояние суставных концов и костных выступов.
3. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие).
4. Объём движений в суставах (активных и пассивных). Ограничение подвижности: ригидность, контрактура. Избыточные движения.
5. Форма позвоночника, степень подвижности его в грудном,шейном и поясничном отделах, болезненность, симптомы нагрузки.Искривление позвоночника: физиологическое, патологическое. Величина лордоза, кифоза, сколиоза.
Измерение температуры тела.
При повышении - подробная характеристика лихорадки. Обязательным является графическое изображение температурного профиля (температурной кривой) в листе наблюдения за больным.
Исследование органов дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей
1. Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болевые ощущения. Участие крыльев носа в дыхании.
2. Придаточные пазухи носа - пальпация, перкуссия.
3. Гортань: осиплость голоса.
Осмотр грудной клетки.
Статический осмотр.
1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная). Состояние над- и подключичных ямок (сглажены или выражены). Симметричность ключиц. Выраженность угла Людовика. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер: обычное - косое, либо ближе к вертикальному или горизонтальному (оценка проводится по боковым поверхностям). Характеристика эпигастрального угла. Передне-задний размер грудной клетки и его соотношение с поперечным. Положение лопаток, плотность их прилегания, либо отстояние лопаток (крыловидные лопатки), симметричность. Асимметрия грудной клетки, выпячивание или западение различных областей грудной клетки.
Динамический осмотр.
1. Тип дыхания : грудной, брюшной, смешанный.
2. Глубина и ритм дыхания : поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное, наличие патологического дыхания Чейн-Стокса, Биота, Грокка или Куссмауля.
3. Число дыханий в минуту. Соотношение вдоха и выдоха.
4. Движения грудной клетки при дыхании: равномерное дыхание, отставание той или другой половины грудной клетки в спокойном состоянии и при глубоком дыхании. Выбухание или западение межреберных промежутков. Участие в акте дыхание вспомогательной мускулатуры. Измерение окружности грудной клетки в см на уровне четвертого межреберья при спокойном дыхании, при глубоком выдохе и вдохе отражаетс состояние экскурсии грудной клетки.
Пальпация грудной клетки.
1. Болезненность при пальпации грудной клетки:
а) в местах, на болезненность которых указывает больной;
б) трапециевидных мышц;
в) ребер и межреберных мышц;
г) точек выхода межреберных нервов.
2. Резистентность, эластичность грудной клетки.
3. Определение голосового дрожания (порядок: спереди, сбоку, сзади).
4. Пальпаторное определение трения плевры, либо редкие феномены плеска.
Перкуссия легких
1. Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного тона (звука) над симметричными участками грудной клетки.
2. Данные топографической перкуссии:
а) определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади;
б) ширина полей Кренига;
в) определение нижних границ легких (с указанием положния больного : вертикального или горизонтального);
г) ширина легочных корней;
д) подвижность нижних легочных краев (в см) по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.
Вывод по результатам перкуссии: при наличии патологического очага подробное описание зоны измененного перкуторного звука, его расположения, размеров, формы;
Аускультация легких.
1. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких.
2. Наличие побочных дыхательных шумов: их характер, локализация, звучность.
3. Определение бронхофонии (выслушивание шепотной речи).
III. Исследование органов сердечно-сосудистой системы.
Исследование артерий и шейных вен.
1. Видимая пульсация артерий: височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом "червячка". Состояние шейных вен. Венный пульс: положительный, отрицательный.
2. Состояние артерий при пальпации: височных, сонных, дуги аорты плечевых (сравнение пульсации с двух сторон, уплотнение стенки, извилистость).
3. Артериальный пульс на лучевых артериях:
частота пульса
ритмичность пульсовых волн
равномерность,
наполнение
напряжение
скорость нарастания пульсовой волны
величина пульса
симметричность
наличие дефицита пульса
состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны.
4. Пульс на тыльной поверхности стопы. В случае необходимости исследуются вышележащие артерии нижних конечностей.
5. Псевдокапиллярный пульс Квинке.
6. Выслушивание сонных и бедренных артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Выслушивание яремной вены (шум волчка).
7. Артериальное давление на плечевых артериях. При необходимости измеряется также на бедренных артериях.
Осмотр и пальпация области сердца.
1. Выпячивание области сердца – «сердечный горб».
2. Видимая пульсация : в области сердца, надчревная.
3. Верхушечный толчок :
а) местоположение;
б) характер: положительный или отрицательный;
в) ширина (площадь); локализованный или разлитой;
г) высота: высокий, низкий;
д) сила: нормальный, ослабленный, усиленный;
е) изменения формы верхушечного толчка:
приподнимающий – при увеличении силы и высоты, свидетельствует о гипертрофии левого желудочка,
куполообразный – при увеличении площади и высоты – при дилятации левого желудочка;
4. Пальпаторное определение дрожания в прекардиальной области ("кошачье мурлыканье"), его локализация, в какую фазу сердечной деятельности определяется.
5. Пальпаторное определение эпигастральной пульсации
6. Пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии в прекардиальной области.
Перкуссия сердца
1. Границы относительной и абсолютной тупости (порядок определения: правая, левая, верхняя границы, талия сердца).
2. Ширина сосудистого пучка ( в см).
3. Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, трапециевидная.
4. Поперечник и длинник сердца в см, сопоставление с должными:
Аускультация сердца
1. Тоны сердца: частота, ритмичность, звучность (ясные, глухие), равномерность. Соотношение силы тонов: усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации. Расщепление или раздвоение тонов. Ритм галопа (какой именно), перепела.
2. Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности, их громкость, места максимального выслушивания, проведение, тембр, продолжительность. Шумы трения перикарда.
IV. Исследование желудка и кишечника.
Осмотр полости рта
1. Язык: величина, окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.
2. Зубы: зубная формула, подвижность, кариозные изменения, протезы и т.д.
3. Десны: окраска, разрыхленность, изъязвленность, некрозы, геморрагии, гнойные выделения, болезненность.
4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии и т.п.
5. Зев, задняя стенка глотки.
6. Миндалины: величина, цвет, консистенция, состояние лакун.
Исследование живота
1. Осмотр живота (стоя, лежа):
а) конфигурация: обычная, выпячивание живота (равномерное или неравномерное), втянутый живот, симметричность живота;
б) состояние средней линии живота, пупка, паховых областей;
в) участие брюшной стенки в дыхательных движениях;
д) наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови);
е) данные перкуссии, суккуссии (баллотирующей пальпации) живота, наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит) и ее уровень.
2. Окружность живота в см (на уровне пупка).
3. Ориентировочная поверхностная пальпация:
а) степень напряжения брюшной стенки; локализация напряжения и ригидности;
б) болезненность;
в) зоны гиперестезии;
г) перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга;
д) симптом Менделя;
е) наличие грыж белой линии живота.
4. Глубокая скользящая пальпация пищеварительного тракта по Образцову-Стражеско, перкуссия и аускультация органов желудочно-кишечного тракта:
а) глубокая пальпация кишечника: определить локализацию, форму, толщину, подвижность, смещаемость, болезненность, консистенцию, поверхность различных отделов толстого кишечника, урчание;
б) аускультация кишечника - выслушивание перистальтики, шума трения брюшины;
в) аппендикулярные симптомы: Ровзинга, Ситковского, Воскресенского. Болевая точка Мак-Бурнея.
5. Глубокая пальпация желудка (большой и малой кривизны, привратника. Если большая кривизна желудка не пальпируется, проверить нижнюю границу его аускультацией). Определение шума плеска.
6. Глубокая скользящая пальпация поджелудочной железы по Образцову-Стражеско, пальпация по Гротту. Наличие симптомов, позникающих при поражении поджелудочной железы: симптом Керте, симптом Кача, симптом Мерфи, симптомы Холстеда, Куллена, Грея-Тернера, Грювальда, болезненность в треугольнике Шаффара, в точках Дежердена и Мейо-Робсона.
7. При наличии показаний производится осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение прямой кишки) и принимается решение о необходимости проведения пальцевого исследования прямой кишки.
V. Исследование гепато-билиарной системы и селезенки.
1. Печень.
Осмотр правого подреберья. Видимое увеличение печени, ее пульсация.
Пальпация печени - свойства края и поверхности, болезненность.
Перкуссия печени. Определение верхней границы печени, размеров печени в соответствии с ординатами по Курлову (в см).
Аускультация области печени с целью выявления шума трения.
2. Желчный пузырь. Видимое увеличение желчного пузыря, обнаруживаемое при пальпации увеличение, болезненность желчного пузыря. Наличие пальпаторных и перкуторных симптомов со стороны желчного пузыря: симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Шаффара, Курвуазье. Наличие френикус-симптома.
3. Селезенка. Результаты пальпаторного исследования селезенки в положении на спине, на правом боку. Определение размеров селезенки, характеристика поверхности селезенки, свойства ее края, болезненость, консистенция (твердая, мягкая). Перкуссия селезенки (размеры длинника и поперечника). Аускультация селезенки проводится с целью выявления шума трения.
VI. Исследование органов мочевыделительной системы
1. Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.
2. Прощупываемость почек (их свойства), подвижность и смещаемость почек лежа и стоя.
3. Болевые точки почек, мочеточников.
4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади (симптом Пастернацкого).
5. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.
VII. Половая система
(пункты 3-5 исследуются по соответствующим показаниям врачами-консультантами урологом и гинекологом)
1. Состояние молочных желез: у женщин - степень их развития, наличие рубцов, свищей, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий, состояние соска. У мужчин - наличие гинекомастии.
2. Пальпация низа живота у женщин (матка и ее придатки).
3. Псевдогермафродитизм мужской и женский.
4. Наружные половые органы у мужчин: недоразвитие яичек, анорхизм, криптохизм. Аномалии и уродства полового члена. Состояние предстательной железы (при ректальном исследовании).
5. Влагалищное исследование у женщин: бимануальная пальпация, осмотр в зеркалах.
VIII. Эндокринная система
(пункты 2-3 заполняются при наличии или подозрении на эндокринное
заболевание)
1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, величина и консистенция, болезненость, подвижность.
2. Соответствие физического и умственного развития возрасту.
3. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).
4. Состояние кожных покровов (влажность, истончение или огрубение, наличие стрий, гиперпигментации).
5. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.
6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).
XI. Нервная система и органы чувств
(описываются студентами IV, V, VI курсов, прошедшими курс неврологии)
1. Черепно-мозговые нервы (чмн.):
Нарушение обоняния выявляется либо подтверждается при помощи набора склянок с ароматическими жидкостями и свидетельствует о нарушении I пары (обонятельный нерв) черепно-мозговых нервов (чмн),
Нарушение полей зрения, остроты зрения указывает на патологию II пары чмн. (зрительный нерв),
ширина глазных щелей, птоз верхних век, выстояние глазных яблок (экзофтальм), форма и величина зрачков, зрачковой реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию. Объем движения глазных яблок. Нистагм свидетельствует о натрушениях III, IV, VI (глазодвигательный, блоковидный, отводящий) пар чмн,
болезненность в области надорбитального, подорбитального и ментального отверстий (точек выхода ветвей тройничного нерва при пальпации) указывает на патологию V пары чмн (тройничный нерв),
Ассиметрия лица в покое и при мимических движениях, а так же нарушение вкусовой чувствительности на передних 2/3 языка обнаруживается при нарушениях лицевого нерва (VII пара чмн),
Снижение остроты слуха, подтвержденное при камертональном исследовании (пробы Рине, Вебера, Швабаха) или при проведении аудиометрии указывает на нарушение VIII пары чмн (слуховой нерв),
Нарушение глотания, асимметричность небных складок (занавесок), нарушение фонации, нарушение вкусовых ощущений на задней трети языка, утрата или снижение глоточного и небного рефлексов может всидетельствовать о патологии IX, X пар чмн (языкоглоточный и блуждающий нервы).
Нарушение фунции грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (подъем плеч, поворот и наклон головы) свидетельствуют о патологии XI пары чин (добавочный нерв).
Нарушение движений и трофики языка, нарушение речи указывают на возможное вовлечение в патологичесий процесс XII пары чмн (подъязычный нерв).
2. Симптомы орального автоматизма: хоботковый, сосательный рефлексы, насильственный смех и плач возникают при нарушениях коры головного мозга.
3. Двигательная сфера:
а) трофика мышц (выявление атрофий);
б) объем и сила движения в конечностях;
в) состояние мышечного тонуса;
г) рефлексы, их выраженность и равномерность;
д) патологические рефлексы (Бабинского, Россолимо, Бехтерева и др.);
4. Чувствительная сфера: опроеделяется характер чувствительных расстройств (гипер-, гипоанестезия), их локализация, тип расстройства чувствительности (невральный, сегментарный, проводниковый). Болезненность по ходу нервных стволов.
5. Координация движений: походка, поза Ромберга (выявление атаксии). Пальце-носовая, колено-пяточная пробы (выявление промахивания и интенционального дрожания).
6. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского).
7. Симптомы натяжения корешков спинного мозга (симптом Лассега, Вассермана и др.)
8. Экстрапирамидальная система:
а) выявление синдрома паркинсонизма (бледность, замедленность движений, дрожание в покое, ригидность мышц);
б) гиперкинезы, их локализация, частота, интенсивность.
9. Походка ( обычная, атаксическая, паралитическая).
10. Вегетативная нервная система: дермографизм, выявление температурных ассиметрий, артериального давления в динамике, диатермические пробы, пульсовые пробы и др.
X. Психическое состояние
(описываются студентами IV, V, VI курсов, прошедшими курс психиатрии).
Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и т.п.). Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.
Выявление симптомов, указывающих на нарушения черепно-мозговой иннервации, чувствительной и двигательной сфер, вегетативного статуса является основанием для назначения консультации нефролога. Выявление симптомов нарушения психического состояния является основанием для назначения консультации психиатра. Консультация психиатра может быть назначена только при согласии больного.
NB! (обратить внимание!) Содержание и порядок дальнейшего оформления истории болезни должны соответствовать специфике каждой терапевтической кафедры (указано в соответствующих сносках).
Предварительный диагноз и его обоснование
Сбор информации о больном проводится поэтапно соответственно общему плану исследования больного:
Основными понятиями, на которые опирается врач на этапе первоначального обследования, являются:
Система и последовательность установления
предварительного диагноза:
1.Обсуждение полученных клинических данных:
Объяснение выявленных симптомов с патогенетических позиций
Выделение синдромов нарушения конкретных анатомических структур и синдромов нарушения функционального состояния
Проведение кластерного анализа, позволяющего обосновать патогенетические механизмы развития патологического процесса.
Выделение ведущего синдрома.
Анализ клинико-анамнестического синдрома, т.е определение по данным анамнеза характера течения заболевания (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);
2. Дифференциальная диагностика
- распознавание болезни путем исключения
(метод диагностического алгоритма)
Дифференциальная диагностика - это основной метод установления диагноза. Процесс дифференциальной диагностики как процесс познания больного начинается с первого взгляда на больного и не может быть приостановлен, пока больной находится под наблюдением врача. Диагностические рабочие гипотезы в ходе исследования больного возникают, сменяя одна другую, до тех пор пока последняя из них, выдержав целый ряд проверок, не станет обоснованным диагнозом.
В качестве критериев в процессе дифференциальной диагностики следует использовать все выявленные у данного больного синдромы с учетом патогенетических механизмов их развития на основе кластерного анализа.
На начальном этапе дифференциальной диагностики необходимо перечислить заболевания, имеющих существенное сходство с заболеванием у данного больного. К ним следует отнести заболевания, имеющие сходные как ведущий синдром, так и дополнительные и общие синдромы. Ведущий, дополнительные и общие синдромы принято обозначать как «образ болезни». Следовательно, для проведения дифференциальной диагностики выбираются заболевания, имеющие сходный «образ».
Следующим этапом дифференциальной диагностики является сравнение ведущего синдрома, дополнительных и общих синдромов у больного с образом каждой болезни, включенной в перечень дифференциальной диагностики. При этом необходимо отметить как сходство синдромов, так и различия на основании присутствия либо отсутствия свойственных предполагаемому заболеванию признаков).
Особое значение имеет анализ клинико-анамнестического синдрома, характеризующего динамику развития болезни.
Заболевание исключается из группы включенных в перечень для дифференциальной диагностики при отсутствии совпадения ведущего синдрома, клинико-анамнестического, общих и дополнительных синдромов. В качестве аргумента для исключения заболевания из группы дифференциальной диагностики является наличие разделительных, т.е. не свойственных сопоставляемой болезни симптомов.
Для облегчения проведения дифференциальной диагностики следует использовать четыре принципа.
Первый - принцип существенного различия в связи с отсутствием у больного синдромов, характерных для сравниваемого заболевания.
Второй - принцип существенного различия в связи с наличием у больного синдромов, которых нет при сравниваемом заболевании.
Третий - принцип исключения через противоположность. Наблюдаемый случай не есть заболевание, с которым мы сравниваем, так как при последнем постоянно встречается симптом (синдром), прямо противоположный нашему случаю.
Четвертый - принцип исключения через
3. Обоснование предварительного диагноза.
На основании установленного сходства синдромологии и течения болезни у данного больного с определенной нозологической формой заболевания – с одной стороны, и их отличия от «образа болезни» при сравниваемых болезнях, исходя из объема имеющейся на момент проведения дифференциальной диагностики информации, делается заключение о том, что наиболее сходное заболевание является наиболее вероятным.
Примечание* Обосновывается диагноз как основного заболевания, так и сопутствующих заболеваний.
Формулировка развернутого предварительного диагноза.
Предварительный диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включать следующие пункты
План дополнительных исследований больного.
Дополнительные (параклинические) исследования являются инструментом, позволяющим значительно расширить объем информации, необходимый для постановки клинического и заключительного диагноза. Существует обязательный перечень клинико-лабораторных исследований: общий развернутый анализ крови, общий анализ мочи, исследование кала в т.ч. на инвазию паразитами. Эти исследования выполняются каждому больному. Все остальные исследования выполняются строго в соответствии со стандартами обследования больного с целью проведения дифференциальной диагностики, оценки динамики течения заболевания, контроля эффективности лечения, исхода, прогноза для жизни и трудоспособности. Каждое исследование должно быть строго аргументировано. Назначение необоснованных исследований влечет за собой санкции со стороны фонда ОМС.
Дополнительные исследования подразделяются на несколько групп.
Лабораторные в том числе клинико-лабораторные, биохимические, серологические, бактериологические, морфологические, цитогенетические и др. исследования.
Функциональные: ЭКГ, РЭГ, РВГ, измерение венозного давления, скорости кровотока, исследование функции внешнего дыхания и др.
Лучевые исследования в т.ч.
Эндоскопические.
Прочие.
В истории болезни указываются все данные лабораторных, инструментальных и др. исследований с интерпретацией полученных данных и консультации специалистов.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.
Клинический диагноз оформляют и обосновывают по плану, изложенному в разделе «предварительный диагноз», ссылаясь дополнительно на результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и содержать пункты, отраженные в разделе «предварительный диагноз».
Обоснование клинического диагноза целесообразно описывать по следующему примерному плану:
а) привести ссылку на обоснование предварительного диагноза, не повторяя его подробно;
б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1 - 3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;
в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с вновь полученными клиническими, лабораторными и инструментальными данными, т.е. вновь выявленные клинические и (или) лабораторные симптомы сгруппировать в синдромы или кластеры;
г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;
д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза и сопутствующих заболеваний.
Дифференциальный диагноз
Задачей дифференциального диагноза является исключение заболеваний со сходным ведущим синдромом. В этом разделе приводится дифференциальный диагноз по ведущему синдрому. обнаруженному у данного больного.
С этой целью:
1. В клинической картине заболевания выделяется ведущий синдром, имеющийся у данного больного.
2. Перечисляются заболевания, при которых наблюдаются подобный ведущий синдром.
3. Доказывается, что у больного имеется ряд существенных особенностей со стороны ведущего синдрома, не характерных для заболеваний, внесенных в список для дифференциальной диагностики.
4. Доказывается, что у больного отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний.
5. На основании такого сопоставления клинической картины, имеющейся у данного больного, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний, делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.
Этиология и патогенез.
Этот раздел описывается только в учебной истории болезни студентами IV - V - VI курсов. Студенты III курса в этом разделе описывают механизмы развития наиболее ярких и типичных симптомов заболевания, проводят кластерный анализ, обосновывают принадлежность данных кластеров к синдромам поражения анатомических структур и синдромов нарушения функционального состояния.
Студенты IV - V - VI курсов в этом разделе описывают причины, вызывающие возникновение и развитие данного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания. Кроме того, на основании данных обследования больного и результатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного больного. Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе факторы риска.
При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого больного. В этом же разделе необходимо дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов и синдромов, выявленных у данного больного.
План лечения и его обоснование.
В этом разделе излагаются цели, задачи, основные принципы и современные методы и средства лечения данного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, медикаментозные и физические средства, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.
Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.
Далее необходимо определить пути достижения поставленных целей, то есть основные направления лечения. К ним относятся:
а) этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска, антимикробные средства и т.д.;
б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы болезни у данного больного (воспаление, аллергия, функциональные нарушения, дефицит определенных факторов, интоксикация и др.);
в) симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.
После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологического и функционального состояния органов, а также с учетом социального и психологического статуса больного, разрабатываются конкретные, оптимальные лечебные и профилактические мероприятия у данного больного.
По отношению к каждому направлению лечения следует определить и обосновать выбор конкретных лечебных мероприятий (режим, диета, медикаменты, физиотерапия, ЛФК, физические и оперативные методы, санаторно-курортное лечение); уточнить дозу, пути и частоту введения с учетом имеющихся показаний и противопоказаний в отношении данного больного. Необходимо отметить возможные нежелательные (побочные) эффекты всех назначаемых лечебных мероприятий. Все медикаментозные средства даются в рецептурной прописи.
Примечание: В полном объеме этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты VI курса, а также практические врачи в этом разделе описывают только план лечения данного конкретного больного.
Дневник.
Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом (студентом-куратором). Цель ежедневного ведения дневника - отразить динамику всех проявлений болезни, а также эффективность лечения и признаки возможного побочного действия лекарств.
Вначале в дневнике делается оценка состояния больного, описывается динамика жалоб за истекшие сутки, в том числе количество и характер эпизодов болезни (приступов болей, удушья, перебоев в работе сердца и т.д.), оценивается сон, аппетит, стул, мочеиспускание, отражается учет диуреза. Затем приводятся анализ динамики объективных данных (т.е. краткое описание состояния внутренних органов и их изменения в динамике). В дневнике следует отразить врачебную интерпретацию новых клинических симптомов и результатов дополнительных методов исследования, а также изменения в тактике лечения.
Этиотропные лекарственные препараты и основные лекарственные средства патогенетической направленности, показатели измерения температуры тела утром и вечером, пульс, частота сердечных сокращений, число дыхательных движений, АД, диурез, показатель массы тела больного ежедневно выносятся в лист наблюдения за больным (лист основных показателей состояния больного или температурный лист). Врачебные назначения ежедневно вносятся в лист врачебных назначений.
Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представления врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболеваний, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального обследования больного с указанием лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических, УЗИ, ЭХО и др. параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты применявшейся терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Обосновывается план дальнейшего лечения и обследования больного.
В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, эффективность или неадекватность назначенной терапии и т. п.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, необходимо наметить план дальнейшего обследования больного, а также план дальнейшего лечения.
Лист основных показателей состояния больного
За время курации на специальном листе основных показателей состояния больного (температурном листе) врач отмечает кривые показателей измерения температуры тела утром и вечером, пульса, частоты сердечных сокращений, число дыхательных движений, графическое отображение АД, диурез (количество выпитой за сутки жидкости и выделенной мочи), частоте дефекации ежедневно выносятся в лист наблюдения за больным (лист основных показателей состояния больного или температурный лист). Показатели массы тела больного, а также сведения о производимой гигиенической ванне при отсутствии иных показаний отмечаются один раз в неделю.
На этот лист выносятся также основные лечебные назначения, в частности, этиологические и патогенетические средства лечения, а также динамика основных проявлений болезни (число приступов боли, удушья, размеров печени, отеков и т.д.) (пример).
Прогноз
Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации. Он включает :
а) прогноз для здоровья (возможно ли выздоровление или ухудшение при хроническом заболевании и при каких условиях);
б) прогноз для жизни (угрожает ли заболевание жизни больного);
в) прогноз для работы (степень утраты трудоспособности – частичная или полная, временная или стойкая). В соответствии с этим делается заключение о сроках временной нетрудоспособности или направления больного на МСЭК для определения группы инвалидности.
Заключительный клинический диагноз
Заключительный клинический диагноз оформляется при выписке больного из стационара, при переводе его в другое лечебное учреждение или в случае смерти больного. Заключительный клинический диагноз включает:
а) основной диагноз;
б) осложнения основного заболевания;
в) сопутствующий диагноз.
Заключительный клинический диагноз может несколько отличаться от предварительного диагноза и от клинического диагноза, поставленного больному ранее. Однако все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории болезни (в дневниках, обходах заведующего отделением, доцента, профессора, этапных эпикризах, заключительном эпикризе).
Эпикриз
Заключительный эпикриз (выписной, переводной, посмертный) оформляется в тех же случаях, что и заключительный клинический диагноз. Он представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя следующие разделы :
Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости время) поступления и выписки (смерти).
Заключительный клинический диагноз.
Основные жалобы при поступлении (кратко).
Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесенных других заболеваниях.
Основные патологические данные по органам.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования (при поступлении и при выписке или смерти): клинические анализы крови, мочи, кала, мокроты, результаты биохимических, функциональных, рентгенологических исследований, данные других методов исследования, а также заключения специалистов - консультантов.
Проведенное в стационаре лечение : режим, диета, медикаментозные средства (их дозировка и длительность приема), физические методы исследования, операции и т.д.
Оценка результатов лечения в стационаре на основании динамики основных проявлений заболевания. Состояние больного при выписке.
Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда), на амбулаторное долечивание в поликлинику, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в санаторий, направляется на МСЭК с целью определения группы инвалидности.
Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. Рекомендации санаторно-курортного лечения.
Список литературы
Этот раздел оформляется только студентами IV и V курсов. Студенты III и VI курсов, а также практические врачи не заполняют этот раздел. Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни.
Подпись куратора __________________ Дата _________________
Приложение 1
НОРМАТИВЫ ОСНОВНЫХ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
У ВЗРОСЛЫХ.
Клинико-лабораторные исследования
Общий клинический анализ периферической крови.
______________________________________________________________
Показатели Пол Нормативы
______________________________________________________________
Эритроциты в 1 мкл м 4 - 5*1012/л
ж 3,7 - 4,7*1012/л
Гемоглобин в г/л м 132 - 164
ж 115 - 145
Цветной показатель м. и ж. 0,82 - 1,05
Ретикулоциты в % м. и ж. 0,2 - 1,0
Тромбоциты в мм3 м. и ж. 180 - 320*109/л
СОЭ мм/час м 1 - 10
ж 2 - 15
Лейкоциты м. и ж. 4 - 9*109/л
Форменные элементы в лейкоцитарной формуле (м. и ж. в %%):
Базофилы в % 0,0 - 1,0
Эозинофилы в% 2,0 - 4,0
Нейтрофилы сегментно-ядерные в % 45,0 - 70,0
Нейтрофилы палочкоядерные в % 1,0 - 6,0
Лимфоциты в % 18,0 - 40,0
Моноциты в % 2,0 - 9,0
Общий клинический анализ мочи
|
Количество доставленной мочи |
Как правило не менее 100 мл Ограниченное количество создает сложности при проведении исследования |
|
Относительная плотность мочи в утренней порции: |
1008-1026 |
|
Концентрационный индекс |
3,0 |
|
Цвет |
соломенно-желтый |
|
Прозрачность |
прозрачная |
|
Реакция (рН) |
нейтральная, слабокислая, слабощелочная, 6,25+0,36 (4,5—8,0) |
|
Белок |
отсутствует или следы (25-75 мг /сут) |
|
Сахар |
отсутствует (не более 0,02%) |
|
Ацетон |
отсутствует |
|
Кетоновые тела |
отсутствуют (не более 50 мг/сут) |
|
Уробилиновые тела |
отсутствуют (не более 6 мг/сут) |
|
Билирубин |
отсутствует |
|
Аммиак |
отсутствует (0,6—1,3 г/сут) |
|
Порфобилиноген |
до 2 мг/ л |
|
Гемоглобин |
отсутствует |
Микроскопическое исследование:
Органический осадок
Эпителиальные клетки:
а) плоский эпителий 0,3 в п/зр.
б) эпителий мочевых канальцев (почечный) отсутствует
Лейкоциты 1 - 3 в п/зр.
Эритроциты 0 - единичные в п/зр.
Цилиндры:
гиалиновые ед. в п/зр.
зернистые отсутствуют
восковидные отсутствуют
Неорганический осадок
при кислой реакции — кристаллы мочевой кислоты, ураты;
при щелочной реакции — аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты;
оксалаты — при любой реакции мочи.
Вес соли определяются в незначительном количестве.
Специальные методы исследования мочи
Исследование мочевого осадка но методу Амбурже
эритроциты . до 1,5 • 102/мин лейкоциты до 2,5 • 102/мин
Исследование мочевого осадка но методу Нечипоренко
лейкоциты — до 4000,
эритроциты — до 1000 в 1 мл;
цилиндры — 0—1 на 4 камеры подсчета
Исследование мочевого осадка в суточной моче по методу Каковского-Аддиса
эритроциты (1-2) • 106/сут
лейкоциты(2-4) • 106/сут
цилиндры до 2 • 104/сут
Методы исследования функции почек.
Проба Зимницкого
суточное количество мочи составляет 65—75% вьшитой жидкости.
|
Женщины |
600-1600 мл |
|
мужчины |
800—1800мл |
|
в старческом возрасте |
250-2400 мл |
Дневной диурез составляет 2/3—3/4 суточного.
отношение дневного диуреза к ночному 2 : 1 или 3 : 1
суточный диурез не менее 80% от всей выпитой жидкости
Относительная плотность 1004-1024, колеблется в широких пределах, имеется хотя бы одна порция с уд. весом не ниже 1020 - 1022
Геморенальные показатели:
Проба Реберга:
Клубочковая фильтрация 80 - 120 мл/мин
Канальцевая реабсорбция 97 - 99%
Клиренс мочевины:
"максим" 64 - 99 мл/мин
(в ср. 75 мл/мин)
"стандартный" 40 - 63 мл/мин
(в ср. 54 мл/мин)
Фильтрация по инулину или
эндогенному креатину 80 - 120 мл/мин
Эффективный почечный плазматок
по диотрасту 500 - 800 мл/мин
Максимальная канальцевая секреция
диотраста 40 - 60 мг/мин
Канальцевая реабсорбция воды
(без водной нагрузки) 97 - 99%
Фильтрационная фракция 19 - 20%
Нормальное содержание продуктов метаболизма в моче
Диастаза мочи по Вольгемуту 16 - 64 ед.
17-кетостероиды (по реакции муж. 6,6 - 23,4 мг/сут
метадинитробензолом) жен. 6,4 - 18,02 мг/сут
Оксикортикостероиды 1,3 - 5,0 мг/сут
Адреналин (флуорометрически) 2,2 - 8,0 мкг/сут
Норадреналин (флуорометрически) 8,0 - 40,0 мкг/сут
Исследование кала
Некоторые свойства и состав кала
|
Показатели |
В норме |
|
Макроскопическое исследование |
|
|
Количество за сутки |
100—250 г |
|
Консистенция |
оформленный (мягкий или плотный) |
|
Форма |
цилиндрическая |
|
Цвет |
коричневый |
|
Реакция |
нейтральная или слабо щелочная |
|
Реакция на стеркобилин |
положительная |
|
Слизь, кровь |
отсутствуют |
|
Микроскопия кала |
|
|
Пищевые остатки: |
|
|
Мышечные волокна |
отсутствуют или встречаются отдельные единичные переваренные волокна, потерявшие исчерченность |
|
Соединительная ткань |
нет |
|
Крахмальные зерна |
нет |
|
Жир: |
|
|
а) нейтральный |
нет |
|
б) жирные кислоты |
нет |
|
в) мыла |
Единичные, незначительное количество |
|
Растительная клетчатка |
|
|
а) переваримая |
единичные клетки или клеточные группы |
|
б) непереваримая |
содержится в разных количествах |
|
Морфологические элементы кишечной стенки: |
|
|
Плоский эпителий задне-проходного отверстия |
эдиничные в п/зр. |
|
Лейкоциты |
отсутствуют |
|
Эритроциты |
отсутствуют |
|
Слизь |
отсутствует |
|
Химический состав кала (в суточном количество) |
|
|
Азот |
0,25-2,0 г |
|
Белок |
отсутствует |
|
Билирубин |
отсутствует |
|
Вода |
48-200 мл |
|
Жиры |
2,5-10 г |
|
Калий |
7—12 мэкв |
|
Кальций |
400-900 мг |
|
Копропорфирин |
200-300 мкг |
|
Натрий |
5 мэкв |
|
Стеркобилин |
40-280 мг |
Состав микрофлоры кишечника
|
Патогенные микробы семейства кишечных |
нет |
|
Общее количество кишечной палочки |
107—108 |
|
Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами |
до 10% |
|
Лактозонегативные эитеробактерии |
до 5% |
|
Гемолизирующая кишечная палочка (в %) |
нет
|
|
Гемолитическнй стафилококк |
нет |
|
Энтерококк |
106-107 |
|
Бифидобактерии |
108 и выше |
|
Микробы рода протея |
О— 103 |
|
Дрожжеподобные грибы |
0—104 |
Клиническое лабораторное
и бактериологическое исследование мокроты.
У здорового человека (в норме) мокрота отсутствует
При наличии мокроты проводят макроскопическое, микроскопическое и бактериологическое исследование.
Макроскопическое:
количество;
запах;
деление на слои;
характер:
слизистая,
серозная,
гнойная,
кровавая,
ржавая
примеси:
фибриновые сгустки,
пробки Дитрихса,
спирали Куршмана,
актиномицетные зерна,
прожилки и сгустки крови,
"чечевицы"
зерна гемосидерина
Микроскопическое:
лейкоциты,
эритроциты,
эозинофильные клетки,
эпителиальные клетки:
а) плоские
б) цилиндрические
в) альвеолярные
атипичные клетки,
клетки сердечных пороков,
эластические волокна,
кристаллы Шарко-Лейдена,
спирали Куршмана
зерна актиномицетов,
части паразитов.
Микробиологическое:
диагностическую ценность имеет обнаружение патогенных бактерий в концентрации 106 - 107 мк/мл в мокроте или 104 в бронхиальных смывах.
Следует помнить, что в слюне у здоровых лиц количество непатогенных нейссерий и стрептококков превышает 105 мк/мл.
NB! Обнаружение БК всегда имеет диагностическое
значение.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ
Миелограмма – содержание форменных элементов в стернальном пунктате
____________________________________________________________
Показатели миелограммы нормальные колебания в %%
___________________________________________________________
Ретикулярные клетки 0,1 – 1,6
Бласты 0,1 - 1,1
Миелобласты 0,2 – 1,7
Нейтрофильные клетки
промиэлоциты 1,0 - 4,1
нейтрофильные миэлоциты 6,9 - 12,2
нейтрофильные метамиэлоциты 8,0 - 14,9
нейтрофильные палочкоядерные 12,8 - 23,7
нейтрофильные сегментоядерные 13,1 - 24,1
все нейтрофильные элементы 52,7 - 68,9
Эозинофилы всех генераций 0,5 - 5,8
Базофилы всех генераций 0,0 - 0,5
Эритроидные элементы
эритробласты 0,2 - 1,1
пронормобласты 0,1 - 1,2
нормобласты базофильные 1,4 - 4,6
нормобласты полихроматофильные 8,9 - 16,9
нормобласты оксифильные 0,8 - 5,5
все эритроидные элементы 14,5 - 26,5
Лейко-эритробластическое соотношение 2,1 - 4,5
Индекс созревания эритрокариоцитов 0,7 - 0,9
Лимфоциты зрелые 4,3 - 13,7
Моноциты зрелые 0,7 - 13,7
Плазматические клетки 0,1 - 1,8
Количество миэлокариоцитов (*103 в 1 мкл) 41,6 - 195,0
Осмотическая резистентность эритроцитов (ОРЭ) - в пределах 0,5%
Показатели, характеризующие свертывающую систему крови
Показатели Нормативы
______________________________________________________________
Длительность кровотечения ……………………не превышает 4 мин.
Время свертывания капиллярной крови
(по Бюркеру)……………………начало: 30 сек – 120 сек,
конец: 3 - 5 минут
Время свертывания венозной крови
- по Ли-Уайту …………………………………...5 - 9 минут
- по Фонио ……………………………………...начало 5 - 8 мин,
конец 15 - 18 мин
Время рекальцификации плазмы ......................60 – 120 сек
Толерантность цитратной плазмы к гепарину ……..10 - 16 мин
у 75% людей ............................10 – 14 мин
у 90% людей ...........................10 – 16 мин
Толерантность оксалатной плазмы к гепарину……...7 – 15 мин
Толерантность плазмы к протаминсульфату……….7 – 9 сек
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время)...30-40 сек.
Протромбиновое время ……………………...9 - 11сек (по Тодорову)
Протромбиновое (тромбопластиновое) время плазмы: Индекс 90 – 105%
Протромбиновое время капиллярной крови ………Индекс 93 – 107%
МНО (международное нормализованное отношение: отношние) = 1,0±0,1
(МНО = протромбиновое время больного / протромбиновое время стандартной плазмы) в степени ISI; *Показатель степени ISI – международный индекс чувствительности, указывается производителем тромбопламтина).
Потребление протромбина (по Бринхаусу-Мочабели)…….. 30-60 сек
Индекс потребления протромбина ......................................80 – 100%
Антитромбиновая активность .............................................90 – 110%
Тест генерации тромбопластина (плазмы, тромбоцитов, сыворотки)… 7 – 12 сек
Концентрация фактора II (протромбина) …………………85 – 110%
Концентрация фактора V (проакцелерина)
Концентрация фактора VIII ...................... 80-100%
Концентрация фактора X ........................ 60—130%
Концентрация фактора VII ....................... 65—135%
Продукты деградации фибрина (ПДФ)........... Отриц. реакция
Частичное активированное тромбопласти новое время .... 35 — 50 сек
Растворимые комплексы фибрин-мономера в плазме ......... 0,35 — 0,47 ед.
Фибриноген плазмы:
весовой метод.................... 200 – 400 мг%; 2 – 4 г/л (СИ)
колориметрический метод ....250–300 мг%; 2,5 – 3,0 г/л (СИ)
по Рутенберг…… ..............8 – 13 мг%; 8 – 13 г/л (СИ)
Фибриноген-В плазмы ..............................не определяется
Фибринолизирующий фактор (XIII) ..... 40 – 50 ед
Фибринолитическая активность плазмы .....................3 - 4 час
Спонтанный фибринолиз 300+70 минут
Адгезивность тромбоцитов ....................... 25—55%
при стимуляции АФД время агрегации ........... 75—195 сек
время дезагрегации ............................ 45—175 сек
Агрегация тромбоцитов .......................... 10—60 сек
Ретракция кровяного сгустка ………….18 - 24 часа;
индекс ретракции 0,3-0,5 (по Макферлейну)
Аутокоагуляционный тест (АКТ)
(по Еркару-Дерман) ……………………. 9 - 11сек на 10-й мин;
уменьшение – гиперкоагуляция
увеличение – гиперкоагуляция
Коагуляционная активность………………93-130%,
увеличение - гипокоагуляция,
уменьшение - гиперкоагуляция;
Нарушение фазы образования тромбина
Толерантность плазмы к гепарину 7-11 мин (по Балуда)
Гепариновое время 30-60сек
Содержание гепарина 0,02-0,04 мг%
Нарушение фазы образования фибрина
Фибриноген плазмы 0,2-0,4г% (по Рутбергу)
Фибриноген В (по Каммайк - Лайонс) отсутствует
Тромботест (по методу Фуэнте)………IV,V,VI степени (IV ст. - настораживает)
Определение фибринолитической активности крови:
Фибринолитическая активность 15-25% (по Бидвелл)
Спонтанный фибринолиз 300 ± 70 мин
Тромбоэластограмма
время реакции (R) ……………………….............5 — 7 мин
время коагуляции (К) .............................. 3 — 7 мин
максимальная амплитуда (МА) .................. 25 —55 мм
эластичность сгустка………………………….. 5 - 10мм
VII. Показатели, отражающие уменьшение количества и (или) астению тромбоцитов
Продолжительность кровотечения по Дуке не более 3-х мин
Количество тромбоцитов см. выше
Определение ретракции кровяного сгустка см. выше
Биохимические исследования, используемы для оценки нарушений обмена веществ и уточнения патогенеза заболеваний внутренних органов
Некоторые показатели углеводного обмена.
Глюкоза
плазма .................................... 4,22 — 6,11 ммоль/л
цельная капиллярная кровь……………3,88 — 5,55 ммоль/л
Глюкозотолерантный тест
цельная капиллярная кровь
натощак ................. не более 5,55 ммоль/л
через 120 мин ...........не более 7,8 ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин…. 4,5—6,1 молярных %
Фруктоза крови …………………..0,56 ммоль/л
Галактоза крови…………………...0,56 ммоль/л
Молочная кислота .................. 0,99—1,75 ммоль/л
Пировиноградная кислота 68,14 мкмоль/л
Некоторые показатели липидного обмена.
Общие липиды ..... .................. 4—8 г/л
Общий холестерин ................. <5,2 ммоль/л
Незначительная гиперхолестеринемия 5,2 — 6,5 ммоль/л
Умеренная гиперхолестеринемия .... 6,7—7,8 ммоль/л
Тяжелая гиперхолестеринемия ...... >7,8 ммоль/л
для больных ИБС, атеросклерозом сахарным диабетом целевые показатели общего холестерина ................... 4,5—5,0 ммоль/л
Липопротеины высокой плотности ........... 0,9—1,9 ммоль/л (25 - 30% ОХ)
Липопротеины низкой плотности .............<2,2 ммоль/л (65 – 70% ОХ)
Холестерин α-липопротеинов ........................... >0,9 ммоль/л
Холестерин β-липопротеинов ........................... <4,9 ммоль/л
Коэффициент атерогенности ............................. до 3,0
ß-липопротеины ......................................... 35—55 оптич. ед.
Триглицериды ......................................... 0,50—2,10 ммоль/л
Неэтерифицированные жирные кислоты ................. 400—800 мкмоль/л
Фосфолипаза сыворотки крови 1,3 - 2,23 ммоль/л
Хиломикроны…………………………………….. натощак отсутствуют
Простагландины……………………………………1,0 - 1,5 нг/л
Неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) ………0,3 - 0,8 мэкв/л
Некоторые показатели белкового обмена.
________________________________________________________
Показатели Нормативы
________________________________________________________
1. Общий белок 65 - 85 г/л
2. Белковые фракции в %
(А.А.Покровский)
а) альбумины 56,6 - 66,8 %
б) глобулины:
альфа 1 3,0 - 5,6
альфа 2 6,9 - 10,5
бета 7,3 - 12,5
гамма 12,8 - 19,0
Альбумин-глобулиновый коэффициент 1,25 – 1,5
Серомукоид .............. 0,13-0,2 ед.
Фибриноген по Рутенбергу . 2-4 г/л
Гаптоглобин ............. 0,9-1,4 г/л
Креатинин
кровь .................0,07 — 115 ммоль/л
жен. ……………….0,07 - 0,11 ммоль/л
муж. ……………….0,08 - 0,15 ммоль/л
моча ..................... 4,42— 17,6 ммоль/сут (0,5 - 2 г)
Мочевина
кровь.................. 4,2—8,3 ммоль/л
моча .................. 330—580 ммоль/л
Остаточный азот крови 14,3 - 28,6 ммоль/л
Ксантопротеиновая реакция 20 ед.
Индикан 0,87-3,13 мкмоль/л
Мочевая кислота
Кровь:
мужчины .......... 214—458 мкмоль/л
женщины ......... 149—404 мкмоль/л
моча .................. 2,4—6,0 ммоль/сут
Показатели для выявления активности воспалительного процесса в организме (маркеры острой фазы воспаления)
Дифениламиновая проба ………..до 0,213 ед.
Сиаловые кислоты
свободные …………………до 0,180 ед. (62 - 73 мг%, 2,0—2,33 ммоль/л)
связанные с белком гексозы ….... 5,8—6,6 ммоль/л
из них с серомукоидом ……………1,2—1,6 ммоль/л
Серомукоид 0,15 - 0,20 ед. или 22 - 28 мг%
С - реактивный белок (СРБ) отриц.
- ацетилнейраминовая кислота до 71 мг%
Ревматоидный фактор до 1 : 64
Диспротеинемические тесты (пробы коллоидоустойчивости)
проба Вельтмана (в модиф. Тейфеля)....... 0,4—0,5 мл р-ра Са (V-VII пробирка)
сулемовая проба……………………… 1,6—2,2 мл дихлорида ртути
тимоловая проба (по Хуэрго и Попперу)…………………..0-5 ед. SH
Уровень «средних» молекул
кровь.................. 0,22—0,26 оптич. ед.
моча .................. 0,30—0,33 оптич. ед.
Ферменты.
Альдолаза сыворотки крови 3-8 ед
АСТ (аспарагиновая аминотрансфераза) - до 1,0 ммоль/л
(муж. до 40 ед/л
жен. до 35 ед/л)
АЛТ (аланиновая аминотрансфераза) - до 1,0 ммоль/л)
(муж. до 40 ед/л
жен. до 35 ед/л)
Коэфф. де Ратиса (АСТ : АЛТ) 1,33+0,42
ГГТП (гаммаглютаматтранспептидаза):
муж. до 48 ME (37°) или до 800 нмоль/с • л
жен. до 35 ME (37°) или до 580 нмоль/с • л
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) до 450 ед/л
(0,8 - 5,0 ммоль/л)
Изоферменты сыворотки ЛДГ1 - 25%
ЛДГ2 - 40%
ЛДГ3 - 25%
ЛДГ4 - 7%
ЛДГ5 - 3%
эритроциты ЛДГ1 - 28%
ЛДГ2 - 38%
ЛДГ3 - 27%
ЛДГ4 - 9%
ЛДГ5 - 3%
КФК - креатининфосфокиназа муж. 15 - 195 ед/л
жен. 15 - 170 ед/л
Тропонин I………………………. 0-0,5 нг/мл
Тропонин Т……………………… 0-0,1 нг/мл.
Креатинкиназа:
Субстрат - креатин ................... до 6 ME (37°) или до 1000 нмоль/Дс • л)
Субстрат - креатинин-фосфат (NАС-актив.).. до 180 ME (37°) или до 3000 нмоль/с • л)
Кислая фосфатаза
(субстрат-и-нитрофенилфосфат)... до 10 ME (37°) или до 167 нмоль/с • л)
Тартратлабильная фракция..…до 1 ME (37°) или до 16,7 нмоль/с • л)
Кислая фосфатаза простатическая 0 - 3 МЕ\л
Щелочная фосфатаза
кинетический метод с реактивом LACHEMA
взрослые ............................. до 120 МЕ/л
дети ................................. до 250 МЕ/л
кинетический метод с реактивом KONE .... 80-295 ЕД/л
Холинэстераза общая…………………160 - 340 ммоль/л
субстрат— бутирилтиохолинйодид ......... 4600—14100 ME (37°) или 77000-240000 нмоль/с • л)
субстрат — ацетилхолинхлорид …………..2700-5700 ME (37°) или 45000-95000 нмоль/с • л)
Альфа-амилаза крови (по Каравею) 16 - 32 г/л
Альфа-амилаза мочи 28 - 160 г/л
Липаза
субстрат-оливковое масло ...................... 0—28 МЕ/л
Клинико-лабораторные и биохимические критерии, используемые для отличия транссудата от экссудата
|
ОТЛИЧИЕ ТРАНССУДАТА ОТ ЭКССУДАТА |
||
|
Критерии оценки |
Транссудат |
Экссудат |
|
Относительная плотность |
1005-1015 |
выше 1015 |
|
Белок, г/л |
5 - 25 |
выше 30 |
|
Альбумины/глобулины |
2,5-4,0 |
0,5-2,0 |
|
Проба Ривальта |
отрицательная |
положительная |
|
Лейкоциты |
до 15 в п/зр |
выше 15 в п/зр |
ИССЛЕДОВАНИЕ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Количество ........................................... 0,13—4,0
Реакция, рН ........................................... 7,3—7,6
Вязкость ............................................. высокая
Клеточность .......................................... 13—180
полиморфно-ядерные ................................ 0—25%
моноциты .......................................... 0,71%
лимфоциты ......................................... 0—78%
плазмоциты ......................................... 0—26%
фагоциты ........................................... 0—21%
синовиальные клетки................................. 0—12%
Общий белок .......................................... 4,5—31,5 г/л
альбумины.......................................... 63%
глобулины .......................................... 37%
α1 ............................................... 7%
α2 ............................................... 7%
β …………………………………… 9%
γ …………………………………… 14%
Тест муцинового сгустка ................................. положительный
Гиалуроновая кислота .................................. 2,45—3,97
Фибриноген .......................................... не определяется
Молочная и мочевая кислоты, глюкоза, Na+, K+, Са++............................
..................................................... на уровне содержания в плазме крови
Некоторые показатели пигментного обмена.
Общий билирубин сыворотки крови
(по Ендрашику, Клеггорну, Грофу)…………………8,5 - 20,5 мкмоль/л
Прямой билирубин (коньюгированный, связанный)… до 5,1 мкмоль/л,
Непрямой билирубин (неконюгированный, свободный)…… до 16,5 мкмоль/л, на долю свободного билирубина приходится до 75% от общего билирубина сыворотки крови.
Иммуно-серологические показатели
Ревматоидный фактор ....... в норме может определяться в разведениях (титрах) ниже диагностического титра.
Диагностические титры:
Реакция Валер - Розе ............................... до 1:40
Экспресс-метод (латекс агглютинация) ............до 1:20
Антистрептогиалуронидаза .............до 1 : 350, до 300 ед (АЕ HyS)
Антистрептолизин - О (АСЛО) 1 : 200
Антистрептокиназа 1 : 300
С-реактивный белок ............................ отсутствует
Криопреципитины .............................. отсутствуют
Альфафетопротеин .............................. отсутствует
Циркулирующие иммунные комплексы ........ 0—6,5 г/л (6,3±0,83) или
до 100 усл. ед.
Титры М-протеина 1 : 300
Иммуноглобулин G 5 – 14 г/л
Иммуноглобулин А 0,5 – 2,0 г/л
Иммуноглобулин М 0,5 – 2,5 г/л
Иммуноглобулин Е* до 100 МЕ/мл
*иммуноферментный метод
Нормативы некоторых показателей клеточного иммунитета.
Индекс бласттрансформации на ФГА 80%
Индекс спонтанной бласттранформации 6 - 8%
Тест "аутобляшкообразования" - не более 3,2%
Индекс торможения миграции <0,7 расценивается, как торможение миграции, >1,3 и более - как стимуляция
Содержание Т- и В-лимфоцитов
Т-лимфоцитов - 40-70%
В-лимфоцитов - 10-25%
Иммунорегуляторный индекс (ИРИ)....... 6—8 (1,7—2,5 — с моноклонами)*
Спонтанные розеткообразующие нейтрофилы Ng-POK ..................................................... 29,9±4,2% (1,12 ± 0,1*109 л)
Комплементарные розеткообразующие нейтрофилы NC-POK ...................................................... 12,0 ± 1,8% (0,45±0,04 *109 л)
«Нулевые» лимфоциты ............................ 26,0±5,0% (0,57±0,04 *109 л)
«Нулевые» нейтрофилы .......................…..55,4±4,0% (2,15±0,20 *109 л)
Фагоцитарная активность нейтрофилов:
со стафилококком ............................ 40—80% (74,6±4,91)
с латексом ....................................... 47,5-79,1%
фагоцитарное число ............................. 6—9 (9,7± 1,38)
Электролиты крови.
Калий плазмы крови 3,8 - 6,2 ммоль/л
эритроцитов крови 79,4 - 112,6 ммоль/л
Натрий плазмы крови 135,0 - 152 ммоль/л
эритроцитов крови 17,4 - 21,7 ммодл/л
Кальций сыворотки крови 0,75 - 2,75 ммоль/л
Магний сыворотки крови 0,75 - 1,4 ммоль/л
Хлор (хлорид-ионы) в сыворотке крови 95 - 110 ммоль/л
в спинномозговой жидкости 120 - 130 ммоль/л
в моче 141 - 282 ммоль/л
Неорганический фосфор в сыворотке крови 0,81 - 1,48 ммоль/л
в моче 15 - 16 мэкв/л
Железо сыворотки крови (β-фенантролиновый метод) 10,7 - 25,0 мкм/л
Церулоплазмин сыворотки крови 27,0 + 1,44 мг%
Распределение жидкости в организме.
Вода
Содержание в % к весу тела
Общая муж. 55
жен. 60
Внеклеточная муж. 15
жен. 15
Внутриклеточная муж. 40
жен. 45
Кислотно - основной баланс капиллярной крови
рН ……………………………7,35 - 7,43
рСО2……………………………35 - 44 мм рт.ст.
Общая углекислота (Н2СО3) ..............22,2—27,9 ммоль/л
Актуальный бикарбонат (АВ)………….19,8 - 24,0 мэкв/л
Стандартный бикарбонат (ВS)…………21,3 - 24,8 мэкв/л
Буферные основания (ВВ) ................ 43,7—53,6 ммоль/л
Избыток оснований (ВЕ)………………...0,0 + 2,3 мэкв/л
Напряжение кислорода в крови (рО2)
капиллярная кровь …………………………………….83—108 мм рт.
венозная кровь …………………………………..37—42 мм рт.
Кислород, % насыщения………………………………95– 98%
Исследование гормонально-медиаторного обмена
17-кетостероиды в суточном количестве мочи.
муж. 6,6 - 23,4 мг/сут., 23—80 мкмоль/сут
жен. 6,4 - 18,01 мг/сут., 22—60 мкмоль/сут
17-оксикортикостероиды
моча ............................... 4—20 мкмоль/сут
плазма…………………….…..140—150 нмоль/л
17-оксикортикостероиды в суточном
количестве мочи свободные 0,04 - 0,28 мг/сут
суммарные 1,31 - 7,39 мг/сут
11-оксикортикостероиды плазмы крови 13 - 23 мкг%; 1 40—230 нмоль/л
Адреналин (моча) .................. 3 - 15 мкг/сут.; 30—80 нмоль/сут;
Норадреналин (моча) .............10 - 40 мкг/сут.; 20—240 нмоль/сут
Ванилил-миндальная кислота (моча)……. 0,7 - 3,8 мг/сут.; 2,5—38 мкмоль/сут
5-оксиндолил- уксусная кислота (моча) …5,7 - 24,4 мг/сут .;10—20 мкмоль/сут
ДОФА (моча) …………………………… 8 - 111 мкг/сут.,.497,0±36,9 нмоль/сут
Дофамин (моча)………… 112 - 450 мкг/сут., 121,4— 2425 нмоль/сут
Гистамин (кровь) .............. 0,02 - 0,08 мкг/мл; 539—899 нмоль/л
Гистаминаза сыворотки крови …………0,27 + 0,24 мкг/мл/ч
Серотонин (кровь) ………………..0,044 + 0,009 мкг/л, 340— 11 00 нмоль/л
Трофобластический β-глобулин (кровь) ......... 10+0,4 нг/мл
Соматотропный гормон (СТГ) ................. О— 10 нг/мл
Инсулин (ИРИ) ............................. . 16—160 мкЕд/мл
С-пептид ................................... 0,29-5,3 нг/мл
Опухолевой маркер CA-I25 ................... до 35 ед.
Лютеинстимулирующий гормон (ЛГ)........муж. 4,0±2,12мЕд/мл
жен. …………………………………фолик. фаза 4,66±3,3 мЕц/мл
овуляция 52,9±18,2 мЕд/мл
лют. фаза 2,57+1,54 мЕд/мл
менопауза 43,9+29,7 мЕд/мл
Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)..... муж. 2,4±1,9мЕд/мл
Жен……………………………. фолик. фаза 6,7+2,7 мЕц/мл
овуляция 25,0±7,6 мЕд/мл
лют. фаза 4,1 ±2,1 мЕд/мл
менопауза 54,9±29,6 мЕд/мл
Лабораторная и функциональная оценка пищеварительной системы
Желудочный сок - секрет трубчатых желез, расположенных в слизистой желудка. Желудочный сок состоит из многочисленных органических и неорганических соединений, способствующих процессу пищеварения.
Материалом для исследования служит желудочное содержимое натощак, при одномоментном извлечении* и при фракционном зондировании.
Примечание – одномоментное извлечение желудочного сока для исследования в настоящее время не применяется, имеет историческое значение
Нормальные показатели желудочного сока:
|
Покзатель |
Нормальные значения |
|
Количество, л/сут |
2-3 |
|
Цвет |
бесцветный |
|
Запах |
отсутствует |
|
Кислотность (рН) |
1,6-2 |
|
Слизь |
Небольшое количество |
|
Микроскопия желудочного содержимого |
Непереваренная клетчатка |
Нормативные величины основных показателей базальной, субмаксимальной и максимальной секреции желудка.
Примечание. Приведенные нормативные величины касаются мужчин. Для женщин они должны быть снижены приблизительно на 30%.
Желудочное содержимое натощак
Количество ................................................ 5—40 мл
Обшая кислотность ................................. не более 20—30 ммоль/л
Свободная соляная кислота .......................... до 15 ммоль/л
Пепсин .............................................. 0—21 мг%
Исследование базальной секреции
Общее количество содержимого, собранного четырьмя
порциями в течение 60 мин после откачивания натоща-
ковой порции ...................................... 50—100 мл
Общая кислотность ................................. 40—60 ммоль/л
Свободная соляная кислота .......................... 20—40 ммоль/л
Связанная соляная кислота .......................... 10—15 ммоль/л
Дебит-час общей соляной кислоты .................... 1,5—5,5 ммоль/ч
Дебит-час свободной соляной кислоты ................1,0—4,0 ммоль/ч
Дебит-час пепсина .................................. 4—40 мг
Стимуляторы желудочной секреции
|
Парентеральные: |
гистамина гидрохлорид п/к 0,008 мг/кг (по Кею) гистамина фосфат п/к 0,01 мг/кг |
|
Энтеральные: |
отвар сухой капусты—10% 200 мл кофеин0,2 г на 400 мл воды (по Качу и Кальку) капустный сок200 мл (по Лепорскому) мясной бульон300 мл (300 г мяса на 1 л воды) (по Лепорскому) спирт 96%15 г в 285 мл воды (по Эрману) |
Исследование стимулируемой секреции желудка (сранительна оценка гистаминовой стимуляции и применения капустного сока (отвара)
|
Показатели |
гистамин |
капустный сок |
|
Часовой объем сока (мл) |
100-150 |
50-110 |
|
Общая кислотность (ммоль/л) |
80-100 |
40-60 |
|
Свободная соляная кислота (ммоль/л) |
65-85 |
20-40 |
|
Связанная соляная кислота (ммоль/л) |
10-15 |
10-15 |
|
Дебит-час общей соляной кислоты |
8-14 |
1,5-6,0 |
|
Дебит-час свободной соляной кислоты |
6,5-12 |
1,0-4,5 |
|
Дебит-час пепсина (мг) |
50-90 |
20-40 |
Микроскопия желудочного содержимого натощак
Крахмальные зерна .................... определяются единичные
Мышечные волокна ................... отсутствуют
Жир..................................... отсутствует
Растительные клетки .................. отсутствуют
Эпителий плоский .................... незначительное количество
Эритроциты ........................... отсутствуют
Лейкоциты ........................... незначительное количество, измененные
Дрожжевые грибы ..................... одиночные
Сарцины.............................. отсутствуют
Палочки молочно-кислого брожения ..... отсутствуют
|
Показатель |
Секреция желудка |
||||
|
натощак |
базальная |
после пробного завтрака |
субмаксимальный тест |
максимальный тест |
|
|
Объем желудочного сока, мл |
5-40 |
50-100 |
50-100 |
100-140 |
180-220 |
|
Общая кислотность, ммоль/л |
6-8 |
40-60 |
40-60 |
80-100 |
100-120 |
|
Свободная соляная кислота, ммоль/л |
0 |
20-40 |
20-40 |
65-85 |
90-100 |
|
Дебит-час соляной кислоты, ммоль/л |
0 |
1,5-5,5 |
1,5-6,0 |
8-14 |
16-26 |
|
Дебит-час свободной соляной кислоты, ммоль/л |
0 |
1,0-4,0 |
1,0-4,5 |
6,5-12 |
16-24 |
|
Дебит-час пепсина, мг/л |
0-21 |
10-40 |
20-40 |
50-90 |
90-160 |
Дебит-час соляной кислоты - этот показатель отражает общее количество соляной кислоты, выделенной желудком за определенное время.
Часовое напряжение - это количество желудочного сока в мл,выде-лившееся в течение часа.
В оценке кислотопродуцирующей функции желудка ориентируются на следующие показатели :
- дебит общей соляной кислоты в базальную фазу пищеварения, обозначаемый как БКП (базальная кислотная продукция), отражает влияние блуждающего нерва на продукцию желудочного сока;
БКП = Объем сока × общая кислотность (в базальную фазу) : 1000
- дебит общей соляной кислоты после максимальной гистаминовой стимуляции желудочных желез, обозначаемый как МКП (максимальная кислотная продукция), т.е. имеющих прямую линейную зависимость от массы обкладочных клеток.
МКП = Объем сока в mах.фазу стимуляции х Общая кислотность: 1000
Соотношение в норме БКП : МКП = 1 : 6; БКП : субмакс. КП = 1 : 3
Дуоденальное зондирование
Дуоденальное зондирование применяется для исследования состояния двенадцатиперстной кишки (дуоденум) и желчевыводящей системы. При этом лабораторном исследовании в 12-перстную кишку через рот вводят специальный зонд с оливой на конце, по зонду выделяется желчь, которую собирают в пробирки в определенной последовательности. Исследование проводится только натощак в специализированных кабинетах поликлиник или стационаров, диагностических центров. Чаще в анализах желчи, полученной при зондировании, описывают три порции желчи – А, В и С. В некоторых лабораториях проводят многомоментное фракционное зондирование со сбором желчи в отдельные пробирки каждые 5-10 минут. Для получения порции желчи из желчного пузыря (порция В) в качестве стимулятора применяют раствор сульфата магния , сорбит или другие средства.
Физические и химические свойства желчи
Цвет желчи в норме: порция А (из 12-перстной кишки ) – золотисто-желтый, янтарный. Порция В (из желчного пузыря) – насыщенно-желтый, темно-оливковый, коричневый. Порция С (“печеночная”) – светло-желтый.
Изменение цвета происходит при воспалительных процессах в 12-перстной кишке, нарушении желчеоттока из-за дискинезий или перегибов пузыря, камней, опухолей, увеличения головки поджелудочной железы и др.
Прозрачность. В норме все порции желчи прозрачны. Небольшая мутность в первые минуты зондирования связана с примесью соляной кислоты и не указывает на воспалительный процесс.
Реакция (рН). В норме порция А имеет нейтральную или основную реакцию; порции В и С – основную (щелочную).
Плотность. Порция А – 1002-1016 (иногда пишут 1,002-1,016). Порция В – 1016-1032. Порция С – 1007-1011. Изменение плотности может свидетельствовать о сгущении желчи, желчнокаменной болезни, нарушении функции печени.
Желчные кислоты. У здорового человека содержание желчных кислот в порции А составляет 17,4-52,0 ммоль/л, в порции В – 57,2-184,6 ммоль/л, в порции С – 13,0-57,2 ммоль/л.
Холестерин. Норма в порции А – 1,3-2,8 ммоль/л, в В – 5,2-15,6 ммоль/л, в С – 1,1-3,1 ммоль/л.
Билирубин (по методу Йендрашека, ммоль/л): в А – 0,17-0,34, в В 6-8, в С – 0,17-0,34.
Микроскопическое исследование желчи
Нормальная желчь не содержит клеток слизистой оболочки. Иногда есть небольшое количество кристаллов холестерина и билирубината кальция.
Слизь в виде мелких хлопьев свидетельствует о признаках воспаления.
Эритроциты большого диагностического значения не имеют, так как могут быть связаны с травматизацией слизистой оболочки при прохождении зонда.
Лейкоциты. Повышенное их содержание позволяет четко определить локализацию воспалительного процесса в зависимости от того, в какой порции желчи они преобладают.
Эпителий (клетки слизистой оболочки). Повышенное содержание эпителия определенного вида также свидетельствует о месте расположения очага поражения.
Кристаллы холестерина. Присутствуют при нарушении коллоидных свойств желчи и склонности к камнеобразованию.
Стерильность. Нормальная желчь стерильна. При паразитарном заболевании в желчи встречаются вегетативные формы лямблий, яйца гельминтов.
Микроскопия желчи.
|
Элементы |
В норме |
|
Эпителий |
Единичные клетки в препарате |
|
Лейкоциты |
1-2 на 15-20 полей зрения |
|
Кристаллы холестерина и билирубина |
Единичные |
|
Слизи |
Немного |
Исследование дуоденального содержимого
Порция «А»
Количество .......................... 20—35 мл (1 мл в 1 мин)
Цвет ................................... золотисто-желтый
Прозрачность......................... прозрачная
Относительная плотность .............. 1007—1015
Реакция .............................. слабощелочная
Исследование пузырной желчи
Порция «В»
Количество .......................... 30—60 мл
Цвет ................................. темно-коричневый (оливковый)
Прозрачность ......................... прозрачная
Относительная плотность .............. 1016—1032
Реакция ............................. щелочная
Исследование желчи печеночных протоков
Порция «С»
Количество .......................... 30 мл
Цвет ................................ золотисто-желтый
Прозрачность ......................... прозрачная
Относительная плотность .............. 1007—1010
Реакция ............................. щелочная
Микроскопическое исследование порций желчи
Порция «А»
Эпителий ............................ незначительное количество
Лейкоциты ........................... 1 —2 в п/зр
Слизь ............................... незначительное количество
Кристаллы холестерина
и билирубината кальция .............отсутствуют
Посев ............................... стерильный
Порция «В»
Эпителий ............................ незначительное количество
Лейкоциты ........................... 2—3 в п/зр
Слизь ............................... незначительное количество
Кристаллы холестерина
и билирубината кальция ..............единичные
Посев ............................... стерильный
Порция «С»
Эпителий ............................ незначительное количество
Лейкоциты ........................... 2—3 в п/зр
Слизь ............................... незначительное количество
Кристаллы холестерина
и билирубината кальция .............. отсутствуют
Посев ............................... стерильный
В настоящее время применяется метод фракционного дуоденального зондирования, имеющий существенные преимущества перед классическим (трехфазным) методом, имевшим в прошлом широкое распространение. При фракционном зондировании дуоденальное содержимое извлекают каждые 5-10 мин. Это позволяет графически регистрировать его количество в динамике и диагностировать тот или иной тип секреции желчи.
Метод многофракционного дуоденального зондирования по
Лоренц, Фуэнтес, Прадо
1.Первая фаза - холедохус-фаза. В течение 14-16 минут из общего желчного протока вытекает небольшое количество желчи при расслабленном сфинктере Одди.
2.Вторая фаза – фаза закрытого сфинктера Одди: время от начала введения раздражителя до появления окрашенного желчного секрета - 3-5 мин. Удлиняется при спазме сфинктера Одди(гиперкинезии).Укорачивается при атонии сфинктера Одди.
3.Третья фаза - фаза пузырного протока: желчь порции А (от раскрытия сфинктера Одди до появления желчи порции В). Продолжительность - 3-4 минуты, выделяется 3-4 мл светлой желчи общего желчного и пузырного протоков.
4.Четвертая фаза – фаза желчного пузыря: желчь порции В (расслабление сфинктера Люткенса и опорожнение желчного пузыря). Продолжается 20-30 мин, за это время выделятся 25-45 мл желчи.
5.Пятая фаза - фаза желчи из печеночных протоков: желчь порции С (по окончании выделения желчи порции В), ее объем меньше, чем в четвертой фазе.
Фракционное дуоденальное зондирование
I фаза — общего желчного протока ....... характеризуется желчью порции «А». Время выделения 10—20 мин, количество 20 мл
II фаза — закрытого сфинктера Одди ..... продолжительность 2—6 мин, желчи нет
III фаза — желчь порции «А» дистального
отдела общего протока ...................... время выделения 3—5 мин, количество 3—5 мл
IV фаза — порции «В» ..................... время выд-я 20—30 мин, к-во 30— 50 мл
V фаза—порции «С» ....................... время выделения 20—30 мин,
количество превышает порцию «В».
Общие свойства и химический состав
панкреатического сока.
Количество 1200 - 200 мл/сутки
Вязкость 60 - 90 секунд
Цвет бесцветен
Амилаза 256 - 1248 ед. по Вольгемуту
Липаза 4,6 - 6,0 ед. по Бонди
Трипсин 160 - 2560 ед. по методу Фольд-Гросса
рН 7 - 7,8
Карбонатная щелочность 50 - 100 об % СО2
Динамика активности ферментов поджелудочной железы после
введения через дуоденальный зонт 30 мл 0,5% р-ра соляной кислоты
по М.М.Губергриц и Б.И.Гольдштейн.
-------------------------------------------------------------------
Ферменты Динамика
-------------------------------------------------------------------
1.Активность липазы, В первых двух порциях активность фермен-
амилазы и трипсина тов как правило уменьшается. Начиная с 3
порции их активность постепенно повышает-
ся,в последней же порции достигает исходных
цифр или превышает их.
2.Карбонатная щелочность первых двух порциях карбонатная щелочность
повышается, а в последующих (с нарастанием
активности ферментов) понижается.
Функциональные пробы печени.
-------------------------------------------------------------------
Показатели Нормативы
-------------------------------------------------------------------
1. Углеводного обмена:
а) сахар крови натощак см. выше стр.
б) гликемическая кривая
гликемический коэффициент 1,3 - 1,8
постгликемический коэффициент 0,8 - 0,9
2. Белкового обмена: см. выше стр.
Общий белок сыворотки крови
Альбумины
Глобулины
Альбумино-глобулиновый показатель 1,25 - 1,5
альфа-1 глобулины см. выше стр.
альфа-2 глобулины
бета-глобулины
гамма-глобулины
Фибриноген
Осадочные пробы:
сулемовая проба 1,6 - 2,2 мл сулемы
тимоловая проба 0 - 0,4 ед.
формоловая отрицательная
коагуляционная лента Вельтмана коагуляция наступает при прибав
лении 0,4 - 0,5 мл хлористого
кальция (4 - 5 пробирок)
3. Жирового обмена: см. выше стр.
общий холестерин
холестеринэстеры
общие фосфолипиды сыворотки
липопротеиды
Пигментного обмена: см. выше стр.
билирубин сыворотки крови
Активность ферментов: см. выше стр.
аспартатаминотрансферазы
аланинаминотрансферазы
щелочной фосфатазы
- амилазы, КФК
4. Протромбиновое время 85 - 115%
5. Обезвреживающая и экссекреторная
функции
а) с гиппуровой кислотой 65 - 85% бензойно-кислого натрия
выделяется за 4 часа
б) бромсульфаленновая проба не более 5 - 6% краски в крови
через 45 минут после введения
6. Поглотительно-выделительная
функция с бенгальской розой и
радиоактивным золотом:
а) период половинноговыделения
внутривенно введенной бенгальской
розы 18+ 5 мин
б) время наступления максимальной
радиактивности в печени 29,5+2,1 мин
в) период половинного выделения
бенгальской розы из печени 10 - 25 мин
г) время наступления плато
радиактивности в печени 19+1,6 мин
д) время окончания плато
радиактивности в печени 45,5+ 3,06 мин
е) продолжительность плато 27,5+ 2,1 мин
ж) показатель отношения максималь-
ной радиоактивности печени к радиоак-
тивности печени на 5 минуте 5,6+ 0,5
з) показатель отношения максималь-
ной радиоактивности печени к радиоак-
тивности в печени через 20 минут 1,07+0,015
и) скорость накопления бенгальской
розы в печени 95,7+10,9
к) начало появления радиоактив-
ности в кишечнике 22,1+1,72
л) показатель очищения крови 51,4%+3,69%
м) скорость печеночного кровотока 4 - 8 мин
н) спленопортография в норме через 2-3 сек от начала
введения контрастного вещества
отчетливо выявляется селезеноч-
ная вена, через 4 - 5 сек - во-
ротная вена с её разветвлениями
внутри печени.
Коллатерали отсутствуют.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Показатели электрокардиограммы
|
Зубцы и интервалы ЭКГ |
Длительность в секундах |
Высота в мм и соотношение зубцов |
|
Зубец Р |
0,07 - 0,10 |
0,5-2,5; не превышает 1/6 1/8 зубца R в стандартных отведениях |
|
Интервал РQ |
0,12 - 0,20 |
изоэлектричен |
|
Зубец Q |
не более 0,03 |
не превышает 1/4 зубца R в стандартных отведениях, обязательно отсутствие в отведениях V1, V2, V3. В AVR быть глубоким и широким (QS) |
|
Зубец R |
0,03-0,04 |
6 - 24 мм (в I, II <8), (в V1 <25) |
|
Зубец S |
<0,03 |
до 20 мм (V5,6 до 26) |
|
Комплекс QRS |
0,06 - 0,09 (0,1) |
|
|
Сегмент ST |
0,02-0,12 |
в стандартных отведениях допустимо смещение от изоэлектрической линии до 1мм, в грудных - до 2мм |
|
Зубец Т |
0,05 - 0,16 |
не превышает 1/2 -1/3 зубца R в I и III стандартных отведениях, во II отв. до ¼ R |
|
Зубец U |
0,06-0,16 |
2-3 |
|
Интервал Q-T |
0,35-0,42 |
|
|
Интервал ТP |
0,24 - 0,55 |
Пределы колебания артериального давления
(плечевая артерия)
Систолическое Диастолическое
НОРМА <140 <90
В т.ч.:
Оптимальное менее 120 80
Нормальное менее 130 85
Высокое нормальное 130-139 85-89
Артериальная гипертензия
Мягкая АГ 1 ст 140-159 90-99
в т.ч. пограничная 140-149 90-94
Умеренная АГ 2 ст 160-179 100-109
Высокая более 180 более 110
Функциональные пробы
1.Проба Мастера :
а) "простая": снимается ЭКГ до нагрузки, затем в течение 1,5 мин больной должен проделать определенное количество подъемов и спусков по лестнице. По специальной таблице в зависимости от возраста, веса, пола устанавливается число подъемов и спусков. Сразу же после пробы у больного снимается ЭКГ по отведениям -I, АV, V2,V4,V6, ЭКГ повторяется через 2-4-6 мин;
б) "двойная" - то же самое, но нагрузка делается в течение 3 минут.
2.Проба с обзиданом (индералом).
Снимается ЭКГ - 12 общепринятых отведений.Затем дается 40 мг индерала, через 1 час после дачи индерала повторно снимается ЭКГ.
3.Проба с калием.
Снимается ЭКГ - 12 отведений. Затем дается 60 мг калия, через 1 час снимается ЭКГ.
4.Проба с атропином.
Снимается ЭКГ - 12 отведений. Затем подкожно вводится 0,5 -1,0 ( в зависимости от веса больного) 0,1% р-ра атропина. В момент появления сухости во рту - снимается повторно ЭКГ.
Анализ и нормальные показатели реовазограммы
(по Ю.Т. Пушкарю)
1.Реографический индекс (РИ) = 1,6 ед.
2.Показатель максимального наполнения сосуда = 0,17
3.Показатель наполнения сосуда замедленного = 0,11
4.Максимальную скорость наполнения (V) = около 1,7 Ом/см
5.Средняя скорость медленного наполнения (V ср.) - 0,3 Ом/с.
Некоторые гемодинамические показатели
Гематокрит (венозная кровь) муж. 40 - 54%
жен. 37 - 47%
Объём циркулирующей крови (ОЦК) муж. 69 - 77,7 мл/кг массы
жен. 60 - 75 мл/кг массы
Объём циркулирующих эритроцитов муж. 28 - 30 мл/кг массы
(ОЦЭ) жен. 22 - 30 мл/кг массы
Объём циркулирующей плазмы муж. 40,5 - 47 мл/кг массы
(ОЦП) жен. 40,5 - 45 мл/кг массы
Показатели центральной гемодинамики.
(по Олвуд, Баррэт-Бойз-Вуд)
легочный объём крови (ОЦКЛ) - 350 - 700 мл (10 - 13 % от общ.
минутный объём сердца (МО) - 6 - 8 л/мин
сердечный индекс (СИ) - 3 - 4 л (м /мин)
ударный объём (УО) - 110 мл (м /мин
ударный индекс (УИ) - 45 - 55 мл (м /мин)
среднее давление в легочной артерии - 13 мм рт.ст.
центральное венозное давление - 60 - 120 мм вод cт.
в верхней полой вене
Венозное давление в кубитальной вене
(измерение аппаратом Вальдмана)
У здоровых людей венозное давление находится в пределах 70 – 90 мм вод. ст. с колебаниями от 60 до 120 мм. вод. ст.
Дыхательная система.
Основные показатели внешнего дыхания.
Легочные объёмы (статические)
|
Показатели |
Ед. измер. |
Пол |
М (среднее арифметич.) |
Пределы колебания (m±2σ) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) |
мл |
м |
4000 |
3000 - 5000 |
|
ж |
3000 |
2000 - 4000 |
||
|
Резервный объем вдоха (РОВд) |
мл |
м |
2000 |
1300 - 3000 |
|
ж |
1500 |
800 - 2000 |
||
|
Резервный объём выдоха (РОВыд) |
мл |
м |
1300 |
700 - 1500 |
|
ж |
800 |
300 - 1500 |
||
|
Остаточный объём легких (ООЛ) |
мл |
м |
1500 |
800 - 2500 |
|
ж |
1300 |
700 - 2000 |
||
|
Отншение ООЛ к общей ёмкости легких |
%% |
30 |
20 - 40 |
|
|
Функциональ-ная остаточная ёмкость легких (ФОЕ) |
мл |
м |
2800 |
1500 - 4500 |
|
ж |
2100 |
1000 - 3000 |
||
|
Общая емкость легких (ОЕЛ |
мл |
м |
5500 |
3800 - 7500 |
|
ж |
4300 |
2700 - 6000 |
Показатели легочной вентиляции и газообмена.
|
Показатели |
Ед. измер. |
Пол |
М (средняя арифметич. |
Пределы колебания (m±2σ) |
|
Частота дыхания (ЧД) в мин |
мл |
м |
15 |
9 - 20 |
|
ж |
17 |
10 - 20 |
||
|
Дыхательный объём ДО (от- крытая система |
мл |
м |
400 |
200 - 600 |
|
ж |
300 |
200 - 500 |
||
|
Минутный объём дыхания (МОД) открытая система |
мл |
м |
6000 |
4000 - 8000 |
|
ж |
5100 |
3300 - 7000 |
||
|
Максимальная л/мин вентиляция (МВЛ) |
л/сек |
м |
95 |
60 - 130 |
|
ж |
67 |
40 - 95 |
Пневмотахометрия
|
Пневмотахометрия вдоха (ПТМ Вд) |
л/сек |
м |
6,0 |
4 - 8 |
|
ж |
4,5 |
3 - 6 |
||
|
Пневмотахометрия выдоха (ПТМ выд) |
л/сек |
м |
5,5 |
4 - 7 |
|
ж |
4,5 |
3 - 6 |
||
|
Проба Тиффно |
%% |
м |
более 70% |
|
|
ж |
более 70% |
|||
|
Поглощение кислорода |
мл/мин |
м |
230 |
180 - 280 |
|
ж |
200 |
160 - 250 |
Оксигенометрия кислородной пробы
|
Время кровотока "легкое - ухо" |
сек |
м |
5,5 |
4 - 7 |
|
ж |
||||
|
Время насыщения кислородом |
мин |
м |
1,4 |
0,5 - 2,5 |
|
ж |
||||
|
Дефицит насыщения Нв О2 |
%% |
м |
3,3 |
1,0 - 6,0 |
|
ж |
||||
|
Время разнасыщения кислородом |
мин |
м |
2,9 |
1,0 - 5,0 |
|
ж |
Газовый состав артериальной крови.
|
Кислородная емкость |
об.% |
м |
19,0 |
16 - 22 |
|
ж |
||||
|
Содержание О2 |
% |
м |
18,0 |
15 - 22 |
|
ж |
||||
|
Насыщение О2 |
% |
м |
95 |
92 - 99 |
|
ж |
||||
|
напряжение О2 |
% |
м |
95 |
82 - 109 |
|
ж |
||||
|
Содержание СО2 |
об.% |
м |
43 |
37 - 50 |
|
ж |
||||
|
Напряжение СО2 |
мм рт.ст. |
39,5 |
35 - 45 |
|
Прочие показатели.
|
рН артерио-лизованной крови |
ед. |
м |
7,40 |
7,35 - 7, 45 |
|
ж |
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭХОКАРДИОГРАФИЯ
Виды исследования
1. М-модальное
2. Двумерное
3. Двумерное исследование с контрастированием правых отделов сердца
4. Импульсное допплеровское исследование
5. Постоянно-волновое допплеровское исследование.
6. Цветное допплеровское сканирование
7. Чреспищеводное эхокардиографическое исследование
8. Стресс-эхокардиография.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Нормальные значения массы миокарда левого желудочка Масса
Среднее значение:
мужчины...................................... 135 г
женщины..................................... 95 г
Верхняя граница:
мужчины...................................... 183 г
женщины...................................... 141 г
Индекс массы (г/м
Среднее значение:
мужчины....................................... 71
женщины..................................... 62
Верхняя граница:
мужчины...................................... 94
женщины...................................... 89
Нормальные значения конечно-диастолического объема (КДО) левого желудочка
Формула «площадь—длина» в апикальной
четырехкамерной позиции:
мужчины ......................... 112±27 (65-193) мл
женщины ......................... 89+20 (59-136) мл
Формула «площадь—длина» в апикальной
двухкамерной позиции:
мужчины .................................... 130±27 (73-201) мл
женщины .................................... 92±19 (53—146) мл
По Simpson во взаимо - перпендикулярных позициях:
мужчины .............................. 111+22 (62-170) мл
женщины .................................... 80+12 (55—101) мл
Конечный диастолический размер полости ......... 4,6—5,7 см
Конечный систолический размер полости .......... 3,1—4,3см
Конечный систолический объем .................. 45 мл
Толщина стенок в диастолу ....................... 1,1 см
Гипертрофия:
незначительная ............................. 1,2—1,4 см
умеренная .................................. 1,4—1,6 см
выраженная ................................ 1,6—2,0 см
высокой степени ............................ >2,0 см
Глобальная сократимость (фракция выброса) ....... 55—60 %
Ударный объем ................................. 60—100 мл -
Минутный объем ............................... 4,5—5,5 л
Отношение конечно-диастолического объема
к массе миокарда ............................... 1,1 мл/г
Правый желудочек
Толщина сенки 5 мм
диастолический размер 0,95-2,05 см
индекс размеров 0,75-1,25 см/м2
Левое предсердие
Размер……………………………1,85 — 3,3 СМ
инднкс размера………………….1,45—2,9 см/м2
значение конечно-диастолического объема
1. Алгоритм «площадь—длина» в двухкамерной позиции:
мужчины .................................... 50 (до 82) мл
женщины .................................... 36 (до 57) мл
2. Алгоритм «площадь—длина» в четырехкамерной позиции:
мужчины .................................... 41 (до 64) мл
женщины .................................... 34 (до 60) мл
3. Алгоритм Simpson в двух- и четырехкамерной позициях:
мужчины .................................... 41 (до 65) мл
женщины .................................... 32 (до 52) мл
Межжелудочковая перегородка
Диастолическая толщина ………0,75 – 1,0 см
Экскурсия…………………………0,5 – 0,95 см
Правое предсердие
Значение конечно-диастолического объема
уменьшен ........................................ менее 20 мл
значительно увеличен ................. более 100 мл
гигантских размеров ..................... более 300 мл
Давление в правом предсердии .. не более 5 мм рт. ст.
Митральный клапан
Общая экскурсия движения .............. 19; 25; 5 мм
Диастолическое расхождение створок ...... 14—20 мм
Скорость диастолического открытия передней створки ........... 253-285 мм/с
Скорость раннего диастолического
закрытия передней створки ....... 120-170 мм/с
Степени митрального стеноза
(по площади митрального отверстия)
1. Незначительная .................... более 2,0 см2
2. Небольшая ......................... 1,6-2,0 см2
3. Умеренная ......................... 1,1-1,5 см2
4. Высокая ........................... 0,8-1,0 см2
5. Критическая ....................... менее 0,8 см2
Аорта
Просвет основания. 1,8-3,0 см
Линейная скорость кровотока (См/С):
Обшая сонная артерия .........................21,9+5,01
внутренняя сонная артерия ...................23,5+6,08
позвоночная артерия ...........................13,0+5,1
Легочная артерия
Интеграл линейной скорости кровотока ............ 15 см/с
Перикард
объем жидкости в полости при патологии:
небольшой ................................. до 100 мл
средний ..................................... до 500 мл
большой ................................... более 500 мл
ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
Определенные количественные показатели чрезвычайно вариабельны и зависят от роста, пола, массы тела, образа жизни, питания и др.
I. ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ОРГАНЫ
1. Печень
1. Переднезадний размер правой доли по
средне-ключичной линии ...................... 8,1—10,6 см
Толщина левой доли по срединной линии .....5,6—8,2 см
Краниокаудальный размер:
правой доли ................................ 10,5±1,5 см (max = 12,6 см)
левой доли ................................. 8,3±1,6 см (max = 10,9 см)
Длина печени в поперечной плоскости .......... 17,0+0,23 см (14—19 см)
Длина правой доли ............................ 13,8+0,17 см (11—15 см)
Угол, образованный передней и вентральной
поверхностями:
левой доли ................................. не >45°
правой доли ................................ не >75°
2. Поджелудочная железа и вирсунгов проток
2.1. Поджелудочная железа
Расположение поджелудочной железы ........... на 5—6 см ниже мечевидного отростка
Расстояние от передней брюшной стенки:
у нормостеников ............................ 3,7±0,72 см (2,6-5,3 см)
у астеников ................................ 2,6см
у гиперстеников ............................ до 9,5 см
Переднезадний размер головки .................. до 2,0—2,5 см
Толшина шейки .............................. от 0,7 до 1,2см
Толшина тела ................................ от 0,8 до 2,1 см
Краниокаудальный размер тела
в сагиттальной плоскости .................... 3,0+0,6 см
Переднезадний размер хвоста ................... от 1,5 до 2,0 см
Краниокаудальный размер хвоста................ 3,6±1,2см
2.2. Вирсунгов проток
Визуализация вирсунгова протока
у здоровых лиц ............................. 50-86%
Переднезадний размер протока.................. от 0,8 до 2,0 мм
Диаметр протока:
в области хвоста ............................ 1,0-1,7 мм
в области тела .............................. 2,4-2,6 мм
в области головки ........................... 2,8-3,3 мм
3. Селезенка
Продольный размер ........................... от 8,5 до 11,0 см
Поперечный размер ........................... от 3,5 до 5,0 см
Расстояние от верхнего полюса
до наружного края .......................... 5,5±1,4 см (max до 7,8 см)
Толщина ..................................... 3,7±1,0 см (max до 5,4 см)
Расстояние от верхнего полюса до нижнего ....... 5,8+1,8 см (max до 8,7 см)
Селезеночный индекс (продольный размер х
на поперечный) ............................... 16±7 см2
4. Почки
Продольный размер ........................... 7,5—12 см
Различие в длине между обеими почками
не должно превышать .......................... 1,5—2,0 см
Ширина ..................................... 4,5—6,5 см
Толщина ..................................... 3,5—5,0 см
Капсула ..................................... 0,9—1,5 см
Диаметр пирамид ............................. 0,5—0,9 см
Соотношение паренхимы почки к чашечно-лоханочной системе 2:1 (у детей несколько больше, а у пожилых — несколько меньше)
Внутренний диаметр чашечек ................... 0,5 см
Величина лоханки ............................. 1,0—2,5 см
5. Надпочечники
Длина правого ................................ 1,8—2,8 см
Длина левого ................................. 1,8—2,3 см
Толщина ..................................... 1,1— 1,6 см
Возможность визуализации
правого ................................. 89%
левого ................................... 76%
6. Предстательная железа
длина ................................... 2,5-4,0 см
Переднезадний размер ...................... 1,8-2,5 см
Поперечный размер ......................... 2,7-4,2 см
7. Семенные пузырьки
Длина …………………………………………..3,5 см
Ширина ..................................... 1,5-2,0 см
Толщина..................................... 1,0—1,5 см
II. ПОЛЫЕ ОРГАНЫ
1. Желчный пузырь
Толщина стенки .............................. 1—2 мм
при сокращении пузыря ...................... от 2 до 5 мм
Толщина стенки в области шейки ............... 4—5 мм
Патологическое утолщение стенки ............... >4—5 мм
Длина в норме ................................ от 7 до 10 см
Ширина ..................................... от 3 до 5 см
Объем желчного пузыря ........................ от 8 до 42 мл
как исключение ............................. 100—160 мл
Площадь пузыря .............................. 8—12 см2
2. Желчевыводящие протоки
Сегментарные и субсегментарные протоки
( не более 40% диаметра соответствующего сосуда) ....... до 1 мм
Правый и левый долевые протоки .............. 2— Змм (max = 4 — 5мм)
Главный желчный проток:
норма .................................... до 5 мм
возможное расширение ..................... 6—7 мм
патологическое расширение ................. >7 мм
после приема желчегонных средств ........... уменьшение на 2 — 3 мм
3. Желудок
Толщина в париетальном отделе ... 2—3 мм (max = 6 мм)
Толщина в антральном отделе ..... 3 — 4 мм (max = 6—8 мм)
Патологическое утолщение стенки . >8 мм
4. Тонкая и толстая кишка
Толщина тонкой и толстой кишки: в норме .................................... 2—3 мм
при сокращении ............................ 4—5 мм
при болезни Крона .......................... до 9 мм
при неспецифическом язвенном колите ........ 1 см и более
Толщина прямой кишки ....................... 2,4—8 мм
III. МАГИСТРАЛЬНЫЕ СОСУДЫ И ИХ КРУПНЫЕ ВЕТВИ
1. Брюшной отдел аорты и ее ветви
Диаметр аорты на уровне пупка .......................... 2 см
патологическое расширение ........................... 2—3 см
признак аневризмы .................................. >3,5 см
Чревный ствол: угол отхождения от аорты ............... 30-40°
длина .............................................. 15—20 мм
Угол между верхней брыжеечной артерией и аортой ....... 14°
увеличивается с возрастом ............................ до 75—90°
2. Нижняя полая вена и ее притоки
Размеры зависят от числа сердечных сокращений и частоты дыхания. Отсутствие изменений разме ра нижней полой вены во время исследования или проведения пробы Вальсальвы свидетельствует о венозной гипертензии.
Переднезадний размер ................................. 1,4 см (max 2 см)
Диаметр непарной и полунепарной вен ................... 4—5 мм
Диаметр почечных вен
(на расстоянии 2 см от места впадения
в нижнюю полую вену) ................................. 4—5 мм
при венозной гипертензии ............................ 1 см и более
Диаметр правой нижней печеночной вены ............... .2—4 мм
3. Портальная вена и ее ветви
Диаметр ............................................. от 0,9 до 1,3 см
Площадь поперечного сечения ......................... 0,85—0,28 см2
Скорость кровотока ................................... 624—952±273 мл/мин
(после приема пищи увеличение на 50%)
Пересечение с нижней полой веной ..................... 45°
Правая ветвь ......................................... 8,5 мм
Левая ветвь .......................................... 8,0 мм
Сегментарные ветви левой доли ......................... 7,7 мм
Сегментарные ветви правой доли ....................... 5,4 мм
Диаметр селезеночной вены ..........................от 4,2 до 6,2 мм (тах= 10 мм)
при венозной гипертензии ............................. 2 см и более
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА, ДИАФРАГМА
Лимфоузлы в норме, как правило, не выявляются.
Толщина диафрагмы .................................. 2 мм
Диаметр ее ножек ..................................... 1,6 см
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Поперечный размер ............................. 50—60 мм
Переднезадний размер в области боковых долей ..... 18—20 мм
Размер на уровне перешейка ...................... 6—8 мм
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
БРОНХОСКОПИЯ.
Показаниями к бронхоскопии служат в первую очередь подозрения на опухоль трахеобронхиального дерева, инородное тело бронхов, бронхолитиаз,необходимость подтверждения или исключения аномалии развития,компрессионного или рубцового стеноза трахеи и крупных бронхов. Бронхоскопия широко применяется также при острых и хронических заболеваниях бронхов и легких, в том числе при абсцессе легкого, хроническом бронхите, бронхоэктазах, острой пневмонии с затяжным течением, кровохарканье и легочном кровотечении,бронхиальной астме, туберкулезе, диссеминированных процессах в легких, заболеваниях органов дыхания неясной этиологии.
Противопоказаниями являются острая коронарная недостаточность, острый инфаркт миокарда, пороки сердца с выраженными нарушениями кровообращения, нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, атриоветрикулярный блок), гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления выше 110 мм рт.ст., острое воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, общее тяжелое состояние больного, (если бронхоскопия не производится в основном с лечебной целью).
Для нормального трахеобронхиального дерева характерно бледно-розовое окрашивание слизистой оболочки, четко выраженный хрящевой рисунок в виде контурирования хрящевых полуколец трахеи и главных бронхов, сравнительно узкие бифуркация трахеи и межбронхиальные шпоры, округлые просветы бронхов, типичное деление бронхиальных ветвей. Секрет на стенках бронхов, как правило отсутсвует.
Некоторые детали эндоскопической анатомии трахеи и бронхов зависят от конституциальных особенностей. В частности, в лиц гиперстенической конституции обычно наблюдаются более широкие бифуркации трахеи и межбронхиальные шпоры,чем у астеников, вследствие увеличения углов ветвления бронхиальных стволов.
Дыхательные движения трахеи и главных бронхов проявляются в основном выбуханием их мембранной стенки на вдохе и возвращением в исходное положение при выдохе. Амплитуда движений возрастает при переходе от спокойного к форсированному дыханию и кашлю. Визуально при спокойном дыхании движения незначительны или практически отсутствуют. При форсированном дыхании и кашле экспираторные выбухания мембранозной стенки отчетливое и сопровождается физиологическим сужением просветов трахеи и главных бронхов приблизительно на 1/3.
Одно из важнейших мест в бронхоскопической диагностике занимают выявление и оценка воспалительных изменений бронхов.
Катаральный эндобронхит подразделяется на умеренный и резко выраженный, проявляется различным сочетанием эндоскопических признаков воспаления бронхов в виде гиперемии, отечности слизистой оболочки, скоплением слизистого при умеренном или слизисто-гнойного секрета при резко выраженном процессе. Иногда отдельные признаки воспаления отсутствуют.
Ведущим симптомом гнойного эндобронхита является обильная гнойная секреция. Гнойное содержимое заполняет просветы бронхов и поступает после аспирамии. С целью детализации особенностей эндоскопической семиотики при каждом виде эндобронхита целесообразно оценивать состояние слизистой оболочки, указывать признаки ее утолщения или истончения, при катаральном эндобронхите отмечать характер и количество бронхиального содержимого.
В зависимости от распространенности воспалительных изменений бронхов различают ограниченный и диффузный, одно- и двусторонний эндобронхит. Оценка включает также характеристику функциональных нарушений трахеи и бронхов - трахиобронхиальной дискинезии.
Редкими видами эндебронхита являются фиброзный, гранулирующий и пр.
Трахеобронхиальная дискинезия - функциональное нарушение,характеризующееся увеличением амплитуды дыхательных движений и пролабированием на выдохе мембранозной стенки трахеи и бронхов с экспираторным сужением их просветов.
Бронхоскопия позволяет выявить эндоскопические признаки новообразования и путем биопсии уточнить гистологический тип опухоли. Наиболее яркая эндоскопическая картина наблюдается при эндобронхиальном росте новообразования. В просвете бронха обнаруживается разрастание ткани с ровной, мелкобугристой или крупнобугристой поверхностью, которая имеет розовую, желтовато-серую или ярко-красную окраску. Разрастание ткани может быть небольших размеров, располагаться пристеночно или же достигать значительной величины, частично или полностью обтурируя бронхиальный просвет.
Причины бронхостеноза разнообразны : злокачественные и доброкачесвенные опухоли легких, активный туберкулез бронхов, посттуберкулезные или иные рубцовые изменения, аномалии развития,сдавление дыхательных путей образованиями средостения, увеличенными лимфатическими узлами при туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематозе и др.Стойкое сужение сегментарных и более крупных бронхов крайне редко развивается вследствие неспецифического воспалительного процесса, который, как правило, не распространяется на опорные элементы бронхиальной стенки и не приводит к их разрушению.
Бронхоскопическое выявление инородных тел бронхов, располагающихся не глубже субсегментарных ветвей, осуществляется сравнительно просто в первые несколько суток после аспирации, до развития выраженных воспалительных изменений в бронхиальном дереве.
При наличии в просвете бронхов одного или нескольких известковых камней констатируется бронхолитиаз.
Кровохарканье (кровопотеря менее 50 мл в сутки) и легочное кровотечение (разовая кровопотеры превышает 50 мл) у 2/3 больных возникают вследствие хронического бронхита, бронхоэктазов, рака и туберкулеза легких. В задачи бронхологического исследования наряду с выявлением источника геморрагических осложнений входят диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний легких, лежащих в их основе.
ЭНДОСКОПИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
Показания для эндоскопического исследования ЖКТ.
1. Абсолютными показаниями являются злокачественные и доброкачественные опухоли, а также язвы всех отделов желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки).
2. Относительными показаниями являются эзофагиты, гастриты,дуодениты, колиты.
3. При расхождении клинического и рентгенологического диагнозов также показано эндоскопическое исследование для уточнения диагноза.
4. При динамическом наблюдении за заживлением язв пищевода,желудка, 12-перстной кишки и толстой кишки.
5. Выделение или исключение источника кровотечения.
6. Дуоденоскопия показана при механической желтухе или подозрении на поражения фатерова соска.
7. Инородные тела.
8. Расширенные вены пищевода, желудка и др. отделов ЖКТ.
Характеристика нормальной слизистой ЖКТ при эндоскопическом исследовании:
Пищевод. При расширении пищевода воздухом видны нежные продольные складки, которые сглаживаются и слизистая становится глабкой нежно-розового цвета, блестящая. Брюшной отдел пищевода образует широкую цилиндрическую воронку, дном которой является пищеводно-желудочный переход.
Желудок:. Осмотр производят при различных степенях раздувания желудка воздухом. Слизистая проксимального отдела желудка розового цвета, блестящая, поверхность её гладкая. В области дна желудка видны продольные невысокие складки. Полость тела желудка видна в виде щели. На предней и задней стенках желудка складки невысокие, широкие, имеют неправильную форму и образуют ячейку. На малой и особенно на большой кривизне складки резко выражены, длинные, параллельнолежащие, в виде валиков. Воздухом складки расправляются на малой кривизне, передней и задней стенках желудка.На большой кривизне желудка складки устойчивые, продольные. Сли-зистая оболочка тела желудка и антрального отдела в норме выглядит блестящей и ярко-розовой. Одним из основных эндоскопических ориентиров является угол желудка. Если эндоскоп в теле желудка, а больной лежит на левом боку, то угол желудка представляется в виде полукруглой арки, раскинувшейся между нижними отделами передней и задней стенок желудка. Это вход в антральный отдел желудка.При повышенной моторной функции хорошо видны перестальтические волны, циркулярные, захватывают все стенки желудка, проходят через угол желудка и меняют его форму.
Рельеф слизистой оболочки антрального отдела представлен нежными складками различного направления: на большой кривизне они продольные, на стенках они образуют сетчатость,ячеистость. При дальнейшем нагнетании воздуха просвет антрального отдела приобретает вид усеченного конуса, вершиной которого является привратник.
При хорошем тонусе и перистальтике привратник имеет вид розетки, образованной складками, обрамляющей точечное отверстие.Когда перистальтическая волна переходит на привратник, отверстие полностью смыкается. После прохождения перистальтической волны привратник расрывается и поверхность его становится гладкой. Длина пилорическогоканала не превышает 3 - 5 мм, поверхность его гладкая, иногда видны невысокие, широкие складки.
Луковица 12-перстной кишки. Слизистая оболочка луковицы 12-перстой кишки в норме представляется бархатистой, сочной,светло-розовой. Поверхность слизистой её напоминает нежную сетку с округлыми ячейками. Складки слизистой едва заметные на задней стенке луковицы и у перехода луковицы в верхнюю горизонтальную ветвь 12-перстной кишки.
В этом отделе складки циркулярные хорошо выражены и образуют жом (сфинктер Капанджи).
Слизистая оболочка терминального отдела верхней горизонтальной ветви светло-розового цвета с выраженными складками; они циркулярные, высокие и широкие, перистальтика хорошо прослеживается и усиливается при нагнетании воздуха. Слизистая оболочка нисходящей ветви отличается нежными, невысокими, циркулярными складками.На внутренней стенке нисходящей ветви легкообнаруживается фатеров сосочек. Он отличается от окружающей слизистой более яркой розовой окраской. На верхушке фатерова сосочка или у его основания обнаруживается одно или два точечных отверстия,соответствующих устьям желчного и панкреатического протоков.
В нижней горизонтальной ветви и особенно в восходящей ветви 12-перстной кишки складки слизистой оболочки вновь становятся высокими и широкими.
Слизистая оболочка 12-перстной кишки в норме во всех отделах имеет розовую окраску с желтоватым оттенком.
Толстая кишка (дистальный отдел).
Слизистая оболочка толстой кишки по внешнему виду при ректороманоскопии и колоноскопии весьма различна, так как освещенность поверхности слизистой оболочки при колоноскопии значительно больше. Через ректороманоскоп слизистая оболочка выглядит более насыщенной и рельефной со множеством тканей, а в колоноскоп поверхность представляется более уплощенной, чем в действительности.
Все отделы толстой кишки имеют приблизительно одинаковую круглую форму. По окраске слизистой оболочки и характеру её рельефа различные отделы толстой кишки отличаются.
Сигмовидный отдел толстой кишки.
При нагнетании воздуха приобретает вид круглого изогнутого цилиндра или тоннеля. Видны поперечные и продольные складки. Участки перегиба кишки вдаются в её просвет. Слизистая оболочка сигмовидного отдела имеет бледно-розовый или желтовато-розовый цвет, хорошо видны ответвления сосудов.
После прохождения эндоскопом переходного изгиба открывается почти прямой канал нисходящего отдела толстой кишки. Слизистая здесь в виде циркулярных складок, нежно-розового цвета, с ясными ветвлениями сосудов. Селезеночный изгиб легко определяется, купол его верхненаружный заканчивается слепо. Поперечно-ободочная кишка при раздувании воздухом принимает круглую или овальную форму.
Слизистая представлена циркулярными или полулунными складками. Цвет слизистой розовый или красноватый, сосудистая сеть более выражена. Печеночный изгиб толстой кишки легко определяется, сужается просвет кишки и более выражены складки.
Восходящий отлел в виде округлого тоннеля большого диаметра с циркулярными широко отстоящими друг от друга складками. Слизистая оболочка здесь ярко-розовая с богатой сетью крупных и мелких сосудов.
Слизистая оболочка слепого отдела . толстой кишки представлена нежными и резко выраженными складками, расположенными хаотично. Цвет её яркий, поверхность блестящая, гладкая.
Баугиниевая заслонка представлена двумя губовидными складками, поверхность их гладкая или покрыта круглыми ямками. При нагнетании воздуха заслонка раскрывается и обнаруживается просвет подвздошной кишки; рельеф её в виде широких, вдающихся в просвет складок, цвет ярко-розовый, нет характерной для толстой кишки сосудистой сети.
ЛАПАРОСКОПИЯ.
Наиболее частыми показаниями лапароскопии являются:
1.Заболевания печени (хр.гепатиты,циррозы).Заболевания желчного пузыря и желчных путей (протекающих с желтухой).
2.Асциты неясной этиологии.
3.Дифференциальная диагностика желтух (между механической печеночно-клеточной желтухой).
4.Доброкачесвенные и злокачественные опухоли брюшной полости.
5.Специфические инфекции (сифилис, абдоминальный туберкулез).
6.Тромбоэмболические заболевания портальной системы (тромбозы воротной вены, печеночной вены, селезеночной вены, синдром Бадда-Хиари и Крувелье-Баумгартена).
7.Паразитарные и нагноительные заболевания печени (эхинококковая киста,амебная киста, абсцесс печени).
8.Заболевания селезенки - спленомегалии неясного происхождения (при наличии пальпируемой, увеличенной селезенки).
9.Болезни обмена веществ - жирная печень, амилоидоз.
10.Заболевания матки и придатков.
Лапароскопическая картина органов брюшной полости
Нормальная печень - цвет печени в норме не постоянен от кирпично-красного до серовато-коричневого. Поверхность её гладкая,ровная, при осмотре издали она гомогенна, с близкого растояния видно её зернистое строение. Консистенция печени мягковато-эластичная, край печени обычно несколько закруглен, размеры её обычные не выходят за края реберной дуги.
Желчный пузырь - поверхность стенки желчного пузыря обычно гладкая, блестящая, цвет белый с голубоватым или зеленоватым оттенком. В серозной оболочке видны розовые разветвления капилляров.
Передняя стенка желудка - поверхность желудка гладкая, блестящая, желто-белого цвета, по обеим кривизнам его четко прослеживаются пульсирующие сосуды, иногда отмечается перистальтика. Хорошо видны желудочно-ободочная связка и поперечно-ободочная кишка,прослеживающаяся под большим сальником и выбухающая под ним. В области флексур кишку удается осмотреть; она представляется голубовато-белой с белесоватыми продольными лентами и четкой гаустрацией.
Селезенка в норме плохо выводится в поле зрения, хотя добиться этого иногда удается.
Пристеночная брюшина левого и правого латеральных каналов гладкая, блестящая, с развитой нежной сетью розовых капилляров.Сквозь нежнуюблестящую брюшину просвечивают апоневрозы и мышцы. В норме брюшина бесцветная, прозрачная, блестящая, гладкая. Разнообразная гамма красок, наблюдаемая в лапороскоп, объясняется цветом покрытых брюшиной органов и тканей и собственных сосудов брю-
шины.
Большой сальник - желтовато-белого цвета, причем интенсивность окрашивания тем большая, чем она больше содержит жировой ткани. В нем четко прослеживаются сосуды. В ряде случаев сальник имеет сращение с различными отделами передней брюшной стенки и органами.
При изменении положения или после смещения сальника можно осмотреть тонкий и толстый кишечник. Цвет тонких кишок желтовато-розовый, поверхность их гладкая, блестящая, перистальтика живая. Видна сосудистая сеть в серозной оболочке.
Толстый кишечник с его гаустрами и лентовидными тяжами узнается очень легко. Цвет его голубоватый или беловато-желтый.
Для осмотра органов малого таза исследуемому придают положение Тренделенбурга. В полости малого таза хорошо видны генеталии,внутренние ворота пахового канала, мочевой пузырь, прямая и сигмовидная кишки.
В норме матка и её придатки четко контурируются, рельефны,легко изменяют положение при тракциях и перемещении лапароскопом.Матка широкая и круглая, связки желтовато-розового цвета, гладкие и блестящие. Яичник голубовато-белый. Фибриональный конец маточных труб - ярко-розовый, сочный. Форма мочевого пузыря зависит от его наполнения; покрывающая его брюшина желтовато-розовая, обнаружение сигмовидной и прямой кишки не представляет трудностей.
РАДИОНУЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Радиоизотопная ренография:
Высота максимального подъёма
ренограммы 90 - 120 мм
Время достижения максимального
уровня ренограммы 3 - 5 минут
Период полувыведения активности
из почек 12 - 15 минут
Радиоизотопное исследование щитовидной железы с I131
Через 2 часа от 4 до 10%
Через 24 часа до 35% введенного изотопа