Будь умным!

У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

І.ПИРОГОВА Кафедра внутрішньої медицини медичного факультету 2

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Имя

Выберите тип работы:

Принимаю Политику конфиденциальности

Скидка 25% при заказе до 4.5.2024

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І.ПИРОГОВА

Кафедра внутрішньої медицини медичного факультету №2

	Завідувач кафедри д.м.н., проф. В.М.Жебель
	Викладач:

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

________________________________________________________________________

Прізвище, ім’я, по батькові хворого

Діагноз:

Основний_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ускладнення основного____________________________________________________

________________________________________________________________________

Супутні захворювання_____________________________________________________

________________________________________________________________________

Початок курації „_____”______________________201_ р.

Кінець курації „_____”______________________201_ р.

Куратор: студент IV курсу _______ групи ____________________ факультету

________________________________________________________________________

Прізвище, ім’я, по батькові

ПАСПОРТНІ ДАНІ

1. Прізвище, ім’я, по батькові_______________________________________________

2. Вік (повних років)________ Дата народження_______________________________

3. Стать_________________________________________________________________

4. Місце проживання _____________________________________________________

5. Місце роботи __________________________________________________________

6. Професія _____________________________________________________________

7. Не працює (пенсіонер) __________________________________________________

8. Інвалід (група, по якому захворюванню) ___________________________________

9. Дата надходження до стаціонару _________________________________________

10. Дата виписки _________________________________________________________

11. Результат лікування ___________________________________________________

12. Направний діагноз_____________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

СКАРГИ ХВОРОГО

Загальні скарги (із деталізацією)

Загальна слабкість: немає, помірна, різка, постійна, періодична, характер на протязі дня

Підвищення температури тіла: немає, є

Характер пропасниці (якщо така є): _________________________________________

________________________________________________________________________

Сухість у роті (немає, є). Полідипсія (немає, є). Випиває рідини ___л

В останні місяці маса тіла (не змінилася, збільшилась, зменшилась на ___ кг)

Свербіння шкіри (немає, є по всьому тілу, в ділянках_________________________________________________________________

Зміни кольору шкіри (немає, є, характер та локалізація_______________________________________________________________________ )

Пітливість (немає, є); Фурункульоз (немає, є); Висипання на шкірі (немає, є, характер_________________________________________________________________

Набряки (стоп, гомілок, обличчя, загальні, вранці, ввечері, постійні)

Погіршення зору (немає, є); Сльозотеча (немає, є);

Випадання волосся (немає, є); на голові, брові, у пахвових ділянках, на лобку

Зміна глосу (немає, є); Тремор (немає, є);______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дихальна та серцево-судинна системи

Задишка (немає, у спокої, після незначного навантаження, при звичайних навантаженнях); Характер задишки (експіраторна, інспіраторна, змішана)

Відчуття нестачі повітря (немає, є, умови виникнення_________________________);

Ядуха (немає, є, з чим пов’язана, частота нападів, чим супроводжується, чим усувається ); ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Кашель (немає, є зранку, протягом дня, вночі, сухий, із мокротинням у кількості ___мл _________кольору, відділяється з трудом, легко);

Серцебиття (немає, є); приступоподібне у спокої, постійне, при незначному навантаженні, при хвилюванні

Перебої у роботі серця (немає, є); приступоподібні, постійні, у спокої, при навантаженні, при хвилюванні

Біль в області серця (немає, є)

А. Приступоподібний, постійний, у спокої, при хвилюванні, при навантаженні ________________________________________________________________________

(характер навантаження)

Б. Сильний, слабкий,

В. За грудиною, в області верхівки серця, в лівій ділянці грудної клітки

Г. З ірадіацією у ліву руку, у лопатку, у праву руку, інші ділянки_________________

Д. Знімається прийманням нітрогліцерину, валідолу, припиненням фіз. навантаження, інше_____________________

Біль в ногах (немає, є) в пальцях, стопах, гомілках, ниючі, колючі, пекучі, незначні, різкі, з’являються вночі, у спокої, при ходьбі на відстань ________ м.

Переміжна кульгавість (немає, є). Похолодання ніг (немає, є). Судоми литкових м’язів (немає, є)

Травлення

Апетит (збережений, підвищений, знижений)_________________________________

Утруднене ковтання (немає, є)______________________________________________

Біль в області живота (немає, є); сильний, слабкий, приступоподібний, постійний, пов’язаний з прийомом їжі (так, ні) ________________________________________________________________________

Область болю____________________________________________________________

Нудота (немає, є)______________________ Печія (немає, є)_____________________

Блювота, здуття живота, запор, пронос. Наявність у калі крові, слизу, неперетравленої їжі, інше__________________________________________________

Нервова система

Головний біль (немає, є). Запаморочення (немає, є) ____________________________

Шум або дзенькіт у голові (немає, є) _________________________________________

Дратівливість, плаксивість, емоційна лабільність ______________________________

Порушення пам’яті (немає, є). Сонливість, безсоння (немає, є)

Приливи жару до обличчя (немає, є)_____________разів на день

Парестезії (немає, є), в якій області __________________________________________

Сечостатева система

Порушення сечовипускання (немає, є). Часте, болісне, ніктурія, поліурія, олігурія.

Зміни кольору сечі (немає, є): мутна, типу м’ясних помиїв, характер пива, інші зміни кольору__________________________________________________________________

Біль у попереку (немає, є). Потенція (нормальна, знижена).

Лібідо (нормальне, знижене). Безплідність (немає, є).

Перебіг менструацій (періодичність ___________, регулярність __________, кількість виділень __________), аменорея (немає, є)______ років, олігоменорея, менорагія, опсоменорея_____________________________________________________________

Опорно-руховий апарат:

Плечові суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Ліктьові суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Променево-зап’ясткові суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, деформації, обмеження рухливості, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Суглоби кисті: не змінені, в __________________________________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, деформації, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Кульшові суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Колінні суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, деформації, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Гомілково-стопні суглоби: не змінені, в _________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, деформації, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Суглоби стопи: не змінені, в ______________________________________________________ суглобі(бах) відмічається болючість, обмеження рухливості, деформації, набряк, підвищення локальної температури (потрібне підкреслити)

Деформації хребта:_____________________________________________________

Інші симптоми:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ

1. В якому році захворів (ла)________________________________________________

2. Перші симптоми захворювання___________________________________________

3. Початок хвороби: поступовий, швидкий, із ремісіями ________________________

4. З чим пов’язане захворювання: інфекція, психотравма, перенесені захворювання, інші причини____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Послідовність розвитку симптомів (рік, місяць)_____________________________

6. Лікувався раніше: у поліклініці, вдома, у стаціонарі, з якого приводу, як часто___________________________________________________________________

7. Що приймав амбулаторно________________________________________________

8. Результати лікування: поліпшення стану, погіршення, без змін_____________________________________________________________________

9. Коли проводилось останнє лікування, якими препаратами, дози препаратів_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Чим викликане погіршення стану: припинення лікування, зміни доз ліків, інфекції, фіз. перенапруження, негативні емоції, порушення режиму харчування, причину вказати неможливо, інші причини

11. Перебіг захворювання: стабільний, прогресуючий, рецидивуючий_____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ

Умови життя: задовільні, погані
Перенесені захворювання: операції, поранення, травми, контузії (коли)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Алергічні реакції, непереносимість ліків, харчових продуктів, ідіосинкразія________________________________________________________
Місячні з ____ років, регулярні, нерегулярні, менопауза з_____ років, вагітності ____ , пологи _____, викидні __________________________________

___________________________________________________________________

Хвороби, перенесені батьками і родичами: не пам’ятає, гіпертонічна хвороба, інфаркт міокарда, вади серця, інсульт, раптова смерть (батько, мати, брат, сестра), цукровий діабет, ожиріння, захворювання щитовидної залози (які)___

___________________________________________________________________

У харчовому раціоні превалює їжа: молочна, м’ясна, жирна, вуглеводна (картопля, вироби з борошна, солодощі) ________________________________

___________________________________________________________________

Характер роботи хворого: розумова, фізична_____________________________
Фізична активність після роботи_______________________________________
Займається спортом, фіз. культурою (ходьба, біг, велосипед_______________)
Умови побуту: гарні, задовільні, незадовільні____________________________
Перенапруга фізична, психічна_________________________________________
Вживання алкоголю: не вживає, вживає (тривалість ____середня кількість _____мл, частота____________________________________________________)
Куріння: не палить, палить з____ років, кількість сигарет за добу___________
Додаткові дані_______________________________________________________

ОБ’ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний стан задовільний, середньої тяжкості, тяжкий_________________
Конституціональний тип: нормостенік, астенік, гіперстенік______________
Статура: правильна, неправильна, акромегалоїдні риси обличчя (немає, є), ______________________________________________________________________
Зріст _______см, маса тіла _____ кг, індекс маси тіла ___________________
М’язова система розвинута добре, задовільно, слабко, атрофія м’язів гомілок, стоп_____________________________________________________
Тонус м’язів: нормальний, знижений, підвищений_____________________
Ціаноз (немає, є) обличчя, тулуба, акроціаноз __________________________
Тургор шкіри (збережений, знижений)
Підшкірна клітковина (норма, ожиріння, виснаження)
Стрії (немає, є), локалізації____________________________________________
Сухість шкіри (немає, є)______________________________________________
Пітливість (немає, є)
Пальпаторно температура стоп ( нормальна, знижена)
Ксантоматоз (немає, є)
Гіперпігментація (немає, є), локалізація_______________________________
Нігті (норма, підвищена ламкість)
Волосся нормальне, підвищене випадання (локалізація)__________________
Набряки: немає, є ніг тулуба, під очима, поперекова ділянка_____________
Консистенція набряків: м’які, щільні
Пастозність (немає, є), локалізація___________________________________
Трофічні виразки (немає, є), локалізація та розміри_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Периферичні лімфовузли: норма, збільшені, м’які, тверді, рухливі, нерухливі, локалізація______________________________________________
Екзофтальм (немає, є)
Симптом Грефе, Мебіуса, Штельвага
Інше_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Органи дихання

Перкуторний звук над легенями: ясний легеневий, коробковий, притуплення, локалізація__________________________________________________________

Нижні межі легень по середній підпахвовій лінії (змінені, незмінені)

При змінах вказати детально:

Місце перкусії	Права легеня	Ліва легеня
Парастернальна лінія
Передня пахвова лінія
Середня пахвова лінія
Задня пахвова лінія
Лопаткова лінія
Паравертебральна лінія

Рухливість нижнього краю за середньою пахвовою лінією ліворуч___ см, праворуч____ см

Дихання везикулярне, жорстке, бронхіальне, ослаблене (локалізація)

Хрипи: немає, вологі, сухі, локалізація, характер____________________________________________________________

Додаткові дані_______________________________________________________

Органи кровообігу

Пульс___ за хв., ритмічний, аритмічний. Дефіцит пульсу ____ за хв.

Величина пульсу: малий, середній, високий.

Наповнення: повний, пустий. Швидкість пульсу: швидкий, повільний, середній

АТ на лівому плечі ______мм рт.ст. АТ на правому плечі _______ мм рт.ст.

Серцевий поштовх розлитий, нерозлитий, середньої величини, високий, втягуючий

Границі відносної серцевої тупості:

Права:______________________________________________________________

Верхня:_____________________________________________________________

Ліва:_______________________________________________________________

Ширина судинного пучка (відповідає ширині грудини, розширений вліво, вправо)

Перший тон на верхівці серця: нормальний, посилений, ослаблений, розщеплений

Акцент другого тону: немає, над аортою, над легеневою артерією

Розщеплення другого тону: немає, над аортою, над легеневою артерією

Додаткові тони: не вислуховуються, клацання відкриття мітрального клапана, пресистолічний, протодіастолічний_____________________________________

Перший шум (є, немає) локалізація___________________________________________

Характер першого шуму (якщо є) cистолічний, діастолічний, убуваючий, зростаючий, ромбовидний

Проведення першого шуму (на судини шиї, у підпахвинну область, під лопатку, не проводиться)

Другий шум (є, немає) локалізація______________________________________

Характер другого шуму (якщо є) cистолічний, діастолічний, убуваючий, зростаючий, ромбовидний

Проведення другого шуму (на судини шиї, у підпахвинну область, під лопатку, не проводиться)

Третій шум (є, немає) локалізація______________________________________

Характер третього шуму (якщо є) cистолічний, діастолічний, убуваючий, зростаючий, ромбовидний

Проведення третього шуму (на судини шиї, у підпахвинну область, під лопатку, не проводиться)

Характер набряку ніг (якщо є): теплі, холодні, щільні, м’які

Сухість шкіри ніг (немає, є)

Пульсація артерій: знижена, відсутня, нормальна

Локалізація патологічної пульсації: стопа, задня гомілкова артерія, підколінна артерія__________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Органи травлення

Язик чистий, обкладений, сухий, потовщений, сосочки згладжені

Колір язика звичайний, малиновий

Біль при пальпації (немає, є), локалізація_____________________________________

________________________________________________________________________

Печінка:

Нижній край: не виступає з-під реберної дуги, нижче реберної дуги на ___ см, болючий, неболючий, загострений, заокруглений, гладенький, твердий, мілкобугристий, крупнобугристий___________________________________________

Розміри печінки:

Вертикальний розмір по правій середньоключичній лінії____ см

Вертикальний розмір по серединній лінії___ см

Косий розмір___ см

Симптоми: Кера(+, -), Ортнера (+, -)_________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Селезінка: не збільшена, збільшена__________________________________________

Додаткові дані:___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Нервова система:

Тремор пальців (немає, є, характер)__________________________________________

Сухожилкові рефлекси нормальні, підвищені, знижені__________________________

Патологічні рефлекси______________________________________________________

Ендокринна система:

Щитовидна залоза не збільшена, збільшена (ступінь збільшення – 0, Іа, Іб, ІІ, ІІІ)

Консистенція: м’яка, щільна, еластична. Поверхня гладка, горбиста

Наявність вузлів (немає, є), локалізація_______________________________________

Болючість (немає, є), рухливість (рухлива, нерухлива)

Сечостатева система:

Пальпація нирок: лежачи, стоячи з нахилом уперед

Нирки не пальпуються, пальпується нижній полюс ________ нирки(ок), нирка(и) цілком

Характер пальпаторних змін нирки (ок)______________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Симптом Пастернацького негативний, позитивний (+, 2+, 3+) праворуч, ліворуч, з обох сторін

Сечоводи не пальпуються, пальпуються, праворуч, ліворуч, з обох сторін, характер змін____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

Обґрунтування діагнозу на підставі даних скарг, анамнезу та об’єктивного обстеження:

________________________________________________________________________

Основний_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ускладнення основного____________________________________________________

________________________________________________________________________

Супутні захворювання_____________________________________________________

________________________________________________________________________

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

10.

11.

12.

13.

15.

ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

Загальний аналіз крові

Показники	Дата	Дата
Гемоглобін
Еритроцити
Кол. показник
Лейкоцити
- Еозинофіли
- Базофіли
- Юні
- Паличкоядерні
- Сегментоядерні
- Лімфоцити
- Моноцити
Тромбоцити
ШЗЕ

Загальний аналіз сечі

Показники	Дата	Дата
Колір
Прозорість
Реакція
Питома вага
Цукор
Білок
Еритроцити
Лейкоцити
Епітелій
Циліндри
Жовчні пігменти
Солі
Інші домішки

Аналіз сечі за Нечипоренком:

Лейкоцити __________________, еритроцити_________________, циліндри __________________

Аналіз сечі за Зімницьким:

Час	Питома вага	Кількість
600-900
900-1200
1200-1500
1500-1800
1800-2100
2100-2400
2400-0300
0300-0600

Біохімічне та імунологічне дослідження крові

Показники	Дата	Дата
Білок загальний
Альбуміни
Глобуліни:
- альфа –1
- альфа –2
- бета
- гама
Сечовина
Креатинін
Білірубін
Калій плазми
Калій еритроцитів
Натрій плазми
Натрій еритроцитів
Загальні ліпіди
Холестерин
Тригліцериди
Протромбіновий індекс

Висновок консультантів

Невропатолог __________________________________________________________

Окуліст: VOS ______________________; VOD ______________________________

Очне дно: ______________________________________________________________

Гінеколог:______________________________________________________________

Хірург: ________________________________________________________________

Інші фахівці: ____________________________________________________________

Електрокардіограма (висновок, додати зарисовку ЕКГ або копію) ________________________________________________________________________

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини:

Ультразвукове дослідження серця:

Рентгенологічне дослідження

________________________________________________________________________

Пункційна біопсія

Інші дослідження

________________________________________________________________________

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ

(за провідним синдромом)

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:

(обгрунтування за даними анамнезу й обєктивного, лабораторного, інструментального дослідження та проведеного диференціального діагнозу)

Основне захворювання ___________________________________________________

________________________________________________________________________

Ускладнення основного захворювання ______________________________________

Супутні захворювання ____________________________________________________

________________________________________________________________________

ЛІКУВАННЯ В КЛІНІЦІ

Описується лікування даного хворого: дієта, медикаментозна терапія (обгрунтувати призначення препаратів, провести корекцію дози препаратів, виписати рецепти на препарати), фізіотерапевтичні методи лікування.

ЩОДЕННИКИ

(курація на протязі тижня, 3 щоденники, відобразити динаміку перебігу хвороби)

Дата	Перебіг хвороби	Призначення
		Режим РГГ Стіл №
		1. Режим 2. РГГ 3. Стіл №
		1. Режим 2. РГГ 3. Стіл №

ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ

Пульс	АТ	Тем-ра
195	200	40,0
190		39,9
185	190	39,8
180		39,7
175	180	39,6
170		39,5
165	170	39,4
160		39,3
155	160	39,2
150		39,0
145	150	38,9
140		38,8
135	140	38,7
130		38,6
125	130	38,5
120		38,4
115	120	38,3
110		38,2
105	110	38,1
100		37,0
95	100	36,9
90		36,8
85	90	36,7
80		36,6
75	80	36,5
70		36,4
65	70	36,3
60		36,2
55	60	36,1
50		36,0

ПРОГНОЗ

Для життя:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Для одужання: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Для подальшої працездатності: :____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА

________________________________________________________________________

ЕПІКРИЗ

Хворий (а)_______________________________________________________________

знаходився на лікуванні у терапевтичному відділенні ВОДРЗН з________ по ______

Встановлено діагноз:

Основний: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ускладнення: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Супутній: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Проведено лікування (перелік препаратів, курсові дози) ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Рекомендації (загальні, медикаментозні: препарати, дози, схеми, тривалість приймання)______________________________________________________________

________________________________________________________________________

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

(вказується автор, назва, рік видання, сторінки)

Підпис куратора_________________

РЕЦЕНЗІЯ

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОЦІНКА ЗА КУРАЦІЮ ТА НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ______________

ПІДПИС ВИКЛАДАЧА___________

Дата захисту історії__________________

Оцінка за захист ___________________

ПІДПИС ВИКЛАДАЧА___________

1. Правознавство для студентів і курсантів денної форми навчання Розробники- Д
2. Древняя Русь 1
3. На тему- Типы и виды уроков Выполнил- Сеитасанов К
4. Жизненный путь и концепция Юнга
5. IЧудоЧто это такое Мудрецы утверждают что чудо ~ это нечто противоречащее законам природы некое событие и
6. 1756 гг который первым создал оригинальные металлорежущие станки и токарнокопировальные станки предназнач
7. а потому что наличие структуры делает рынок управляемым.html
8. 24 В каждой конкретной системе передачи для номинальной длины регенерационного участка задается минималь
9. тематики физики и информатики Кафедра информатики и информационных технологий Отечественные ра
10. а В малом круге кровообращения содержится 20 25 объема крови в большом круге 75 85 крови
11. Тема- МІЖНАРОДНА ЕКОНОМІЧНА ІНТЕГРАЦІЯ
12. Введение 3 Счастье как этическая категория 4 Принцип счастья смысл жизни в этике 7 Закл
13. Закон, живущий в нас, называется совестью
14. Принцип действия ваккумных ламп с управлением током
15. процессуальным законодательством не регламентируется и о возможности ее применения не упоминается
16. Пресс-релиз в системе связей с общественностью компании Омскэнерго
17. где комплексная переменная
18. Понятие и цели наказания
19. Ремонт транспортных средств
20. УТВЕРЖДАЮ Проректор по учебной работе профессор П

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе