Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ФАРМАКОЛОГИЯ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫХ СРЕДСТВ.
Методическое пособие к практическому занятию
по дисциплине «Фармакология»
(для преподавателей)
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ:
Распределение времени:
1. Механизмы судорожных реакций. 15 мин
2. Фармакодинамика противосудорожных средств 25 мин
3. Фармакокинетика противосудорожных средств. 25 мин
Перерыв 15 мин
4. Принципы противосудорожной терапии. 25 мин
5. Классификация противосудорожных средств. 30 мин
а. По химической структуре.
б. По нозологическим формам.
6. Особенности пртивосудорожной терапии при 20 мин
отравлении судорожными ядами.
7. Фармакология противоэпилептических средств. 25 мин.
8. Фармакология противопаркинсонических средств. 15 мин
9 Решение ситуационных задач 20 мин
10 Работа на компьютере 25 мин
ТСО: 1. Использование таблици слайдов
К группе противосудорожных средств относятся лекарственные препараты применяемые для предупреждения и купирования судорог различной этиологии.
Природа судорог довольно сложна. Их патофизиологический механизм
обусловлен нарушением функционального соотношения между афферентными и эфферентными импульсами в различных отделах ЦНС вплоть до коры головного мозга и безусловно пирамидной системы.
Приступы судорог являются результатом чрезмерного раздражения и повышения активности: 1. Двигательных нервных структур без существенного нарушения функции чувствительных элементов, в этом случае судороги наступают в связи с первичным нарушением в двигательной сфере с вовлечением в реакцию экстрапирамидной и пирамидной систем, двигательных центров спинного мозга, а также коры мозга. Такой механизм лежит в основе судорожных припадков при ЭПИЛЕПСИИ, ПАРКИНСОНИЗМЕ и СПАСТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ, или наоборот.
2. При первично повышенной возбудимости и функциональной подвижности чувствительных рефлекторных центров и других чувствительных звеньев рефлекторной дуги, что сопровождается ОБЛЕГЧЕНИЕМ передачи импульсов на двигательные элементы. Такой генез судорог может наблюдаться при ХОРЕЕ, ОТРАВЛЕНИИ судорожными ядами.
ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ лекарственные препараты по нозологическому принципу
можно разделить на 3 группы: ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ, ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ, средства применяемы при ОТРАВЛЕНИИ СУДОРОЖНЫМИ ядами.
Хотя причины и механизмы судорожных реакций весьма разнообразны и даже не всегда точно распознаваемы, неотложное купирование судорожных реакций осуществляется примерно одними и теми же средствами; за исключением гипогликемических судорог, церебральной гипертензии, действия некоторых ядов.
Если судорожные реакции развиваются на фоне коматозного состояния, снижения мышечного тонуса, при отравлении депрессантами ЦНС (нейролептики,
ноксирон, алкаголь). Коллаптоидные состояния, локальные расстройства мозгового кровотока, гипоксия и отек головного мозга являются наиболее частыми общими причинами судорог.
Определенные сложности представляет лечение судорожного синдрома на фоне КОМАТОЗНОГО состояния. Имеющиеся нарушения дыхания во время приступа усиливают гипоксию мозга и усугубляют течение судорожной реакции, гипоксия увеличивает проницаемость ГЭБ и отек мозга. Поэтому лечение судорожных состояний носит комплексный характер и включает следующие этапы:
1. Раннее начало противосудорожной терапии с применением диференцированной
противосудорожной терапии.
2. Поддержание адекватной функции дыхания и кровообращения.
3. Нормализация нарушенного КЩР.
4. Борьба с отеком мозга, с повышенной проницаемостью ГЭБ.
5. Интенсивная этиопатогенетическая терапия ( противомикробная терапия при менингитах, хирургическое вмешательство при травмах мозга и т.д.).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕПАРАТОВ ОБЛАДАЮЩИХ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫМ ДЕЙСТВИЕМ.
1. ПРОИЗВОДНЫЕ БАРБИТУРОВОЙ КИСЛОТЫ:
а. фенобарбитал
б. метил фенобарбитон
в. бензонал
г. примирон
д. бензобамил
е. малиазин
2. ПРОИЗВОДНЫЕ ГИДАНТОИНА
а. дифенин(фенитоин,эпанутин,дилантин)
б. метоин
в. альбутоин
г. дилантин
д. этотоин
3. ПРОИЗВОДНЫЕ ДИБЕНЗАЗЕПИНА
а. карбамазепин (тегретол)
4. ПРОИЗВОДНЫЕ СУКЦИНИМИДА.
а. этосуксимид
б. фенсуксимид
в. метсуксимид
г. морфолен
5. ПРОИЗВОДНЫЕ ОКСАЗОЛИДИНЕДИОНОВ
а. троксидон (триметадион,тридион)
6. ПРОИЗВОДНЫЕ БЕНЗОЗЕПИНА
а. диазепам
б. нитразепам
в. клоназепам (ривотрил)
г. клобазам
7. ПРОИЗВОДНЫЕ ВОЛЬПРОЕВОЙ КИСЛОТЫ
а. вольпроат натрия
8 ПРОИЗВОДНЫЕ сульфаниламидов
а.сультиам (осполот)
9. ПРОИЗВОДНЫЕ ХЛОРАКОНОВОЙ КИСЛОТЫ
а. хлоракон
б. фосфакон
10. ПРОИЗВОДНЫЕ ТРИАЗИН-ДИАМИНА
а. Ламотриджин
11. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ:
а. фали-лепсин
б. глюферал
.
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОДИНАМИКИ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫХ СРЕДСТВ:
Препараты обладающие противосудорожным действием в той или иной степени обладают угнетающим влиянием на центральную нервную систему в том числе и на центры дыхания и кровообращения, что является безусловно нежелательным во время приступа судорог. В связи с этим идет непрерывный поиск противосудорожных средств обладающих избирательным противосудорожным действием и минимальным угнетающим влиянием на ЦНС и особенно на центры жизненно важных органов. Специфических препаратов блокирующе воздействующих на возбудительные процессы к сожалению недостаточно и приходится прибегать к применению средств обладающих общеугнетающим действием на ЦНС,неингаляционных наркотиков, снотворных, сульфата магния. Более перспективным окзался путь поиска препаратов активирующих тормозные влияния.
ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ:
1. Высокая липоидотропность ( обеспечивает хорошую всасываемость и прохождение через гематоэнцефалический барьер.
2. Высокий об'ем распределения ( фенобарбитал,клоназепам,) наименьший об'ем распределения у вальпроата натрия.
3. Прочная связь с белками, конкуренция с другими препаратами за связь с белками в пользу противосудорожных средств.
4.Взаимодействие с микросомальными ферментами печени (активация )
(барбитураты, гексамидин, дифенин), затем толерантность, укорочение Т1/2, потеря активности (карбамазепин, дифенин)
5. Биотрансформация и выведение в виде неактивных метаболитов Т1/2 противосудорожных средств в среднем 1-3 суток.
6. Структурное сходство ведет к общим побочным эффектам.
ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:
Механизм судорог при эпилепсии до конца не раскрыт. Под СУДОРОЖНЫМ припадком понимается внезапно возникшие судороги мозгового происхождения с выраженными двигательными, вегетативными, психическими проявлениями. В реакцию вовлекаются элементы новой коры ( сенсомоторная зона, и более древней коры борозда морского конька, зубчатая извилина, хвостатого ядра, зрительных бугров, ядер подбугорной области, областей коры большого мозга, сопровождающийся внезапной деполяризацией группы нейронов ЦНС, которая может оставаться локализованой (очаговая эпилепися) или приобретать распространенный характер и приводить к развитию генерализованных судорог.
Механизмы действия противоэпилептических ( противосудорожных) средств реализуется в результате: подавления нейрональных разрядов и распространения возбуждения, влияя на проницаемость клеток для ионов и повышая активность
ингибирующих нейромедиаторов, таких как гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), которая вызывает деполяризацию. Наркозные средства также угнетают нейрональную активность, но эффективны только для лечения судорог в неотложных ситуациях. Однако ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА должны избирательно действо В оценке терапевтического эффекта большое значение имеет определение терапевтической концентрации препарата в крови, примерно через 4 недели после начала лечения или: если судороги не прекращаются при использовании пред-
ложенной дозы, развитии побочных эффектов, дополнительном применении натрия вальпроата.
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ:
1. Индивидуальность выбора препарата и дозы с учетом типа припадка.
Воздействие на причинные факторы ( опухоли, рубцы ).
2. Устранение провоцирующих факторов ( стресс, алкаголь ).
3. Учет естественной вариабильности течения заболевания ( судороги в ночное время или сразу после сна ).
4. Непрерывность лечения.
5. Этоитропность лечения.
6. Комплексность лечения.
7. Предпочтительная монотерапия.
8. Постепенная отмена препарата.
Различают: противоэпилептические средства для ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ приступов в межприступный период и средства для КУПИРОВАНИЯ приступа эпилепсии.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ судорожных реакций:
-этосуксемид
-морфолеп
-хлоракон
-дифенин
-кальция глутаминат
-фенобарбитал
-натрия бромид
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ приступов.
( ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ФОРМЫ )
а. Большие судорожные припадки (тонико-клонические)
-натрия вальпроат
-дифенин
-карбамазепин
-фенобарбитал
б.малые судорожные припадки
-этосуксимид
-натрия вальпроат
-клоназепам
в. Миоклонические судороги
-натрия вальпроат
-клоназепам
ФОКАЛЬНАЯ ЭПИЛЕПСИЯ:
эпилептический статус
-диазепам (в/в 10мг. в теч. 2 мин
-дифенин (в/в)
-фенобарбитал Nа (в/м)
Для купирования судорог чаще используют растворимые натриевые соли БАРБИТУРАТОВ И ТИОБАРБИТУРАТОВ ( барбитал натрий, этаминал натрий, барбамил, гексенал, тиопентал.
ФЕНОБАРБИТАЛ: механизм противосудорожного действия. Особенности фармакокинетики. Дозирование, контроль за эффективной концентрацией в крови. Показания к применению в зависимости от вида эпилепсии. Особеннсти назначения фенобарбитала у детей. Виды побочного действия.
ДИФЕНИН - 0.1 таб.
ФАРМАКОДИНАМИКА: не влияют на биоэлектрическую активность головного мозга.
Терапевтический противоэпилептический эффект обусловлен УГНЕТЕНИЕМ ритмической биоэлектрической активности вставочных нейронов вследствие снижения процессов деполяризации клеточных мембран. Нарушается ИРРАДИАЦИЯ возбуждения из эпилептогенного очага. Воздействует на процессы синаптической передачи; концентрации ГАМК, глутамина и серотонина в мозге возрастают, а уровень глутаминовой кислоты снижается. Однако предполагается, что изменения медиаторного обмена обусловлены противоэпилептическим действием препарата. Препарат обладает противоаритмическим действием, особенно при отравлении сердечными гликозидами.
ФАРМАКОКИНЕТИКА: всасывается медленно и непостоянно, биодоступность зависит от технологии и находится в пределах 20-90%, максимальный уровень через 3-10 часов. При внутримышечном введении (болезненном), всасывается медленно и недостаточно с более низкой концентрацией в плазме. Vp =0.6л/кг, связь с белками плазмы 90-95%. При внутривенном введении эффект через 3-5 мин., внутрь,через 2-24 часа. Имеет тенденцию накапливаться в нервной ткани, концентрация в плазме и спиномозговой жидкости равны.
ПРИМЕНЕНИЕ: Основной препарат для лечения эпилепсии. НАИБОЛЕЕ эффективен при БОЛЬШИХ СУДОРОЖНЫХ ПРИПАДКАХ и АБОРТИВНЫХ ПРИСТУПАХ, протекающих преимущественно С ТОНИЧЕСКИМИ судорогами.Применяется также при эпилепсии с выраженными ВЕГЕТАТИВНЫМИ и сосудистыми расстройствами, ПСИХОМОТОРНЫХ и ПСИХИЧЕСКИХ пароксизмах, ДИЭНЦЕФАЛЬНЫХ приступах, снижении психической активности, АСТЕНИИ с ипохондрическими проявлениями. На МАЛЫЕ припадки НЕ ВЛИЯЕТ
Комбинируют часто с фенобарбиталом.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: При длительном применении нарушается обмен кальция и фосфора, уменьшается уровень витамина Д и его активного метаболита 25-оксихолекальциферола, в результате могут развиться латентные остеопатии, препарат обладает тератогенным действием с образованием уродств лицевого скелета, пороков сердца. Кумулирует, но меньше чем фенобарбитал.
Головокружение, возбуждение, повышение температуры, затруднение дыхания,
тошнота, рвота, тремор, атаксия, кожная сыпь, зуд, Гиперплазия десен, лимфаденопатия
ГЕКСАМИДИН- т. 0.125; 0.250. Биодоступность до 80%, связь с белками 20%.
ФАРМАКОДИНАМИКА - механизм действия связан с угнетением передачи возбуждения с пирамидных и сегментарных спинальных путей на мотонейроны спинного мозга.
ПРИМЕНЕНИЕ: НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН при судорожных ( преимущественно клонических)припадках (БОЛЬШИХ, АБОРТИВНЫХ, ФОКАЛЬНЫХ). СЛАБЕЕ чем фенобарбитал, но СИЛЬНЕЕ чем дифенин. Слабо действует на малые приступы эпилепсии. На ПСИХОМОТОРНЫЕ и ДИЭНЦЕФАЛЬНЫЕ припадки, психические ПАРОКСИЗМЫ и ТОНИЧЕСКИЕ судороги НЕ ВЛИЯЕТ. Особенно показан больным с полиформной эпилептической симптоматикой, с частыми судорожными приступами и выраженными изменениями личности.
НЕ ОБЛАДАЕТ СНОТВОРНЫМ действием. Лечение проводят с назначением возрастающих доз
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ В начале лечения возможны легкая сонливость, головокружение, головная боль, атаксия тошнота. Придлительном применении в больших озах могут развиться нервные и психические расстройства, анемия, лейкопения лимфоцитоз.
КАРБАМАЗЕПИН, ФИНЛЕПСИН, ТЕГРЕТОЛ,- т. 0,2
ФАРМАКОДИНАМИКА: Активно СНИЖАЕТ амплитуду потенциалов в ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ ЯДРАХ СПИННОГО и ПРОМЕЖУТОЧНОГО мозга, в результате нарушается восприятие внешних в том числе болевых, раздражителей. Обладает М-холиномиметическим и адренэргическим действием. Близок по химической структуре к трициклическим антидепрессантам.
ПОКАЗАН в основном при ЭПИЛЕПСИИ особенно ВИСОЧНОЙ, протекающей с псевдоабсансами, оральными автоматизмами, аффективными пароксизмами, аутосоматодеперсонализацией, а также при БОЛЬШИХ СУДОРОЖНЫХ припадках с ФОКАЛЬНЫМ височным началом ( обонятельная, вкусовая, висцеральная, вегетативная ауры, слуховые,реже зрительные галлюцинации, МИОКЛОНИЧЕСКИМИ и КЛОНИКОТОНИЧЕСКИМИ судорогами мышц лица и шеи. Эффективен при ДЕПРЕССИВНЫХ состояниях. Обладает выраженным тонизирующим и успокаивающим действием. При малых приступах эффект
слабее, при тонических судорогах отсутствует. В 4 раза слабее фенобарбитала.
Обладает аналгезирующим действием при невралгии тройничного нерва. Этим эффектом обладают и некоторые другие противосудорожные средства (этосуксимид,триметин, морфолеп). В основе этой особенности лежит общность некоторых патогенетических механизмов тригеминальной невралгии и эпилепсии.
Возможно появление психических расстройств у больных эпилепсией леченных карбамазепином.
Не назначают беременным женщинам в первые 3 месяца беременности, не назначают одновременно с ингибиторами МАО, Фуразолидоном. Противопоказан при атриовентрикулярной блокаде сердца.
КЛОНАЗЕПАМ, АНТЭЛЕПСИН. т. 0.001
Производное бензодиазепина, обладает транквилизирующим, мышечно-расслабляющим и ПРОТИВОСУДОРОЖНЫМ действием.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: Расстройства координации движений, депрессия, раздражительность, повышенная утомляемость. Для устранения побочных эффектов необходимо индивидуально подбирать оптимальную дозу препарата начиная с минимальных и постепенно их увеличивая.
Противопоказания и меры предосторожности как и у других бензодиазепинов.
ТРИМЕТИН пор.
Препарат применяется преимущественно при малых формах эпилепсии, а также при психических и вегето-сосудистых эквивалентах.
Фатрмакокинетика: хорошо всасывается, равномерно распределяется, метаболизируется (деметилируется) в печени. Метаболиты медленно выделяются почками
При длительном применении может кумулировать.
ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА.
Классификация препаратов:
При паркинсонизме поражаются ядра экстрапирамидной системы. Одними из частых симптомов этого заболевания являются: РИГИДНОСТЬ, ТРЕМОР, АКИНЕЗИЯ
(скованность). Этиология заболевания неизвестна. Однако обнаружено, что в базальных ядрах, а также в черной субстанции (substantia nigra) снижено содержание ДОФАМИНА, который оказывает преимущественно тормозящее влияние на neostriatum, который участвует в регуляции функций спинного мозга. Дефицит ДОФАМИНА является наиболее частой причиной двигательных нарушений, которые характеризуют синдром паркинсонизма, и лечение заболевания заключается в устранении дефицита дофамина. Введение самого дофамина нецелесообразно, т.к. он не проникает через гематоэнцефалический барьер и не попадает в ткани мозга.
Поэтому применяют предшественник дофамина L-дофа (леводопа), который проникает в ткани мозга и под влиянием фермента дофаминдекарбоксилазы превращается в дофамин. Второй путь лечения заключается в усилении выделения дофамина нейронами черной субстанции, так действует например МИДАНТАН.
Функция ядер экстрапирамидной системы контролируется холинэргическими нейронами и при недостатке дофамина холиэргические влияния начинают преобладать.
В этом случае используют для нормализации отношений медиаторов холиноблокатор ЦИКЛОДОЛ, подавляющий холинэргические влияния.
Решение ситуационных задач
1)У ребенка 2-х лет при повышении температуры выше 39 градусов отмечались судороги, при которых даже нарушалось внешнее дыхание. Зная об этом, что можно рекомендовать такому ребенку в качестве профилактики конвульсивного синдрома?
2 .Больному с большими судорожными припадками был назначен препарат
по интенсивной методике. Через некоторое время больной стал отмечать кровоточивость десен при чистке зубов, появилась тошнота, головокружение. При осмотредесны гиперплазированы, яркой окраски, при надавливании шпателем кровоточат. Какой препарат был назначен больному? Тактика лечения.
3)Препарат действует на ценральную и периферическую НС, применяет- ся при паркинсонизме, спастических параличах, связанных поражением экстрапирамидной системы.Побочные явления- головокружение, тахикардия, сухость во рту, нарушение аккомодации. Что за вещество?
Самостоятельная работа студентов.
Выписать рецепты:
Фенобарбитал табл. 0,05
Дифенин табл. 0,117
Карбамазепин табл. 0,2
Натрия вальпроат табл. 0,2
Леводопа табл. 0,25
Циклодол табл. 0,002
Мидантан табл. 0,1
Ламотриджин табл. 0.05
Бромкриптин табл. 0,01
Селегилин табл. 0,005
Толкапон табл. 0,1
Рекомендуемая литература.
Харкевич Д.А.Фармакология : Учебник / Д.А.Харкевич М ГОЭТАР-МЕД
2000 – 2005г.г.
Машковский М.Д. Лекарственные средства. М 2002 - 2005.
Справочник Видаль 2002 - 2005.