Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
КАФЕДРА УРОЛОГІЇ
ЗАТВЕРДЖЕНО
на методичній нараді кафедри урології
протокол № __ від ____________ 2012 р.
Завідувач кафедри
професор С.П.Пасєчніков_____________
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
до самостійної позааудиторної роботи студентів
|
Навчальна дисципліна |
Урологія |
|
Модуль № |
1 |
|
Змістовий модуль № |
3 |
|
Тема заняття |
Рак передміхурової залози |
|
Курс |
IV |
|
Факультет |
Медичний |
Київ – 2012
І. Актуальність теми.
В більшості реєстрів світу відмічається зростання захворюваності на рак передміхурової залози. На сьогодні це друге за частотою ракове захворювання чоловіків Європі, США та країн Скандинавії. Смертність від раку передміхурової залоза зросла в меншій мірі, але продовжує залишатись другою після раку легень по частоті смертей від раку у чоловіків США. У країнах Європи захворюваність на рак передміхурової залози досягає 55, а смертність - 22,6 на 100 тисяч чоловічого населення. Подібні тенденції зростання захворюваності на рак передміхурової залози спостерігаються і в Україні.
У зв'язку із зростаючою захворюваністю та смертністю від раку передміхурової залози особливо важливою є рання діагностика даного захворювання. Результати радикального хірургічного та променевого лікування досить обнадійливі і забезпечують понад 15-річне виживання хворих. Навіть на заавансованих стадіях захворювання гормональне лікування, що застосовується в цих випадках, дає добрі результати і дозволяє контролювати захворювання протягом 5–10 рр. Тому ґрунтовне знання сучасних методів діагностики та розуміння принципів лікування раку передміхурової залози допоможе продовжити життя багатьох хворих.
2. Конкретні цілі:
- Аналізувати причини виникнення раку передміхурової залози
- Інтерпретувати класифікацію пухлин передміхурової залози
- Аналізувати алгоритм діагностики раку передміхурової залози
- Складати схему обстеження і трактувати результати ендоскопічних рентгенологічних, радіонуклідних, ультразвукових та лабораторних методів обстеження
- Визначати принципи лікувальної тактики при захворюванні на рак передміхурової залози
- Вибирати найбільш ефективним метод лікування захворювання
- Визначати показання до використання малоінвазивних методів лікування захворювання.
3. Базові знання,вміння,навички,необхідні для вивчення теми
3.1. Міжпредметна інтеграція
|
Дисципліна |
Знати |
Вміти |
|
Попередні дисципліни |
||
|
Анатомія Фізіологія Патанатомія Променева діагностика |
Анатомію і фізіологію передміхуровоі залози. Методику проведення УЗД, сцинтиграфії. Гістологічні типи пухлин передміхурової залози |
Інтерпретувати дані УЗД передміхурової залози, сцинтиграфїі. Правильно проводити забір матеріалу для цитологічного та гістологічного досліджень |
|
Наступні дисципліни |
||
|
Онкологія |
Класифікацію пухлин передміхурової залози |
Визначати стадію захворювання |
|
Внутрішньопредметна інтеграція |
Проводити диф.діагностику раку та гіперплазії передміхурової залози |
3.2.Зміст теми заняття.
Рак передміхурової залози стає все актуальнішою проблемою. За останні роки захворюваність на рак передміхурової залози в Україні виросла з 10 до 1З,9, розповсюдженість з 31,5 до 44,0 на 100 тисяч чоловічого населення. Ризик захворювання зростає з віком, починаючи з 45 років і досягає найвищих значень у віковій категорії понад 85 років.
Фактор, який відповідає за трансформацію нормальних клітин передміхурової залози у ракові невідомий, але вважається, що найважливішу роль у цьому відіграє клітинний онкоген. Безсумнівний вплив на виникнення раку передміхурової залози має гормональний профіль. Рак передміхурової залози не спостерігається у чоловіків, позбавлених яєчок до періоду статевого дозрівання.
Патологічна анатомія та класифікація. Найбільш часта гістологічна форма раку передміхурової залози (95%) – залозистий рак (аденокарцинома). Інші форми зустрічаються рідко.
Найбільш часто зустрічається міжнародна класифікація ТNМ та американська клінічна класифікація Whitemore, модифікована Jewett.
Діагностика.
Велике значення в діагностиці раку передміхурової залози належить пальцевому ректальному дослідженню. Метод полягає в трансректальній пальпації передміхурової залози. Захворювання визначається як неоднорідність консистенції залози – вузли ущільнень, які можуть деформувати контур залози, збільшувати її розміри, виходити за межі капсули аж до повного її захоплення і поширення на сім’яні міхурці, пряму кишку при ІІІ-ІV стадіях. Попри всю свою простоту цей метод потребує певного досвіду в оцінці результатів.
Велика цінність в діагностиці захворювання належить сонографії. Ультразвукова картина раку передміхурової залози різноманітна. Лише близько 60% раку передміхурової залози є гіпоехогенними, а гіпер- та ізоехогенні злоякісні пухлини дуже важко відрізнити від доброякісних захворювань передміхурової залози (простатит, гіперплазія простати). УЗД з успіхом використовують для визначення кількості залишкової сечі і діагностики уретерогідронефрозу та інших ускладнень раку передміхурової залози, а також ураження регіонарних лімфатичних залоз.
Найбільш широко із маркерів раку простати використовується простатична кисла фосфатаза /ПКФ/і простатичний специфічний антиген /ПСА/. Рівень ПКФ у здорових чоловіків не перевищує 2,6 мг/л. При гіперплазії простати має місце незначне підвищення рівня ПКФ у 15% хворих. Верхня межа цієї групи хворих становить 3,37 мг/л. У хворих на рак простати рівень ПКФ значно підвищується і може досягати 1000 мг/л. Оскільки рівень ПКФ підвищується на пізніх стадіях захворювання,то вона має значення не стільки в діагностиці захворювання, як в оцінці його стадії. Чутливість ПКФ в діагностиці раку простати 39-70%, а специфічність – 67-93%.
ПСА є специфічним для клітин епітелію проток простати і не виявляється в інших клітинах організму і пухлинах. ПСА має також виражені імуногенні властивості, на основі яких побудовані точні методи його визначення – радіоімунний та імуноензимний. Нормальний рівень ПСА – 1,5-3,0 нг/мл. ПСА не визначається у жінок. Підвищення ПСА. спостерігається у 70 - 95% хворих на рак простати та виражена позитивна кореляція із стадією процесу, ступенем диференціації пухлини та ефективністю лікування. Чутливість методу - 65 - 88%, специфічність - 42 - 90%.
Найбільш цінним методом діагностики раку простати є біопсія. Біопсія буває відкрита /операційна/, пункційна /промежинна, трансректальна/, ендоскопічна /трансуретральна/. Найбільш поширена пункційна біопсія. Чутливість аспіраційної біопсії порівняно з пункційною становіть 98% проти 81% відповідно.
Широко використовуються такі методи як комп'ютерна і ядерно-магнітна томографія. Проте в діагностиці раку простати вони мають проміжне значення.
Лікування. Серед методів лікування виділяють радикальні і паліативні – на заавансованих стадіях захворювання. Серед радикальних розрізняють радикальну простатектомію промежинну і надлобкову та радикальну променеву терапію. З паліативних - гормональна терапія, принцип якої полягає в усунені стимулюючої дії тестостерона на клітини пухлини простати. Це вирішується шляхом хірургічної чи медикаментозної /золадекс, казодекс, бусерелін/ кастрації та використання антиандрогенів для блокування андрогенів надниркових залоз.
3.3.Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою
|
Основні завдання |
Вказівки |
Відповіді |
|
Етіологія раку простати |
Назвати основні етіологічні фактори раку простати |
Клітинний онкоантиген. Вірусний фактор Гормональний профіль |
|
Клінічна картина |
Навести основні симптоми захворювання |
Дизурія, гематурія |
|
Діагностика |
Дати перелік основних діагностичних методів |
Пальцьове ректальне обстеження, визначення ПСА, УЗД, МРТ |
|
Диф.діагноз |
Провести диф.діагностику з іншими захворюваннями |
Гіперплазія простати, простатит, склероз простати |
|
Дікування |
Скласти типову схему лікування |
Радикальна простаектомія, кастрація, антиандрогени, гормональна і променева терапія |
3.4. Матеріали для самоконтролю
А. Тести II рівня для самоконтролю:
Виберіть маркери раку простати
1. Альфафетопротеїн
2. Кисла фосфатаза
3. Лужна фосфатаза
4. Простатична кисла фосфатаза
5. Простатичний специфічний антиген
6. Раково-ембріональний антиген
7. Хоріонічний гонадотропін
Еталон відповіді: 2,3,4,5
Виберіть медикаменти, які використовуються при гормональному лікуванні раку простати:
1. Андрокур
2. Бусерелін
3. Золадекс
4. Кардура
5. Нілютамід
6. Омнік
7. Проскар
8. Флуціном
Еталон відповіді: 1,2,3,5,8
Б. Питання для самоконтролю:
- Які основні чинники виникнення раку простати ?
- Які найчастіші гістологічні форми раку простати?
- Які основні симптоми раку простати ?
- Яка діагностична цінність ПКФ, ПСА, УЗД?
- Яка послідовність проведення обстежень при підозрі на рак простати?
- В чому полягає принцип гормонального лікування раку простати?
- Які використовуються методики гормонального лікування раку простати?
- Які показання для радикального хірургічного лікування раку простати?
В. Задачі II рівня для самоконтролю.
У чоловіка 62 років при ректальному огляді виявлено ділянку ущільнення розмірами 1,2x1,0 см в правій частині простати, поза якою залоза не була змінена. Скарг немає. За даними УЗД простата розмірами 4,5x4,8 см з чіткіші контурами правій долі гіперехогенна ділянка розмірами 1,5x1,0 см. Складіть план обстеження даного хворого.
Еталон відповіді: Визначення рівня ПКФ, ПСА, ЛФ, пункційна біопсія. При підтвердженні діагнозу раку простати – рентгенографія кісток тазу та органів грудної порожнини.
4. Матеріали для аудиторної самостійної роботи.
4.1. Професійні алгоритми.
Алгоритм проведення пункційної біопсії простати. Хворим з лабільною нервовою системою за 20-30 хвилин до пункції вводять внутрішньом’язово 2 мл 50% розчину анальгіну або 1 мл 1% розчину дімедролу чи 1 мл 2% розчину промедолу. Перед біопсією хворий повинен звільнити кишківник самостійно або за допомогою клізми за кілька годин до біопсії. Слизову оболонку прямої кишки обробляють 1-2% розчином йоду. Пункцію виконують голкою "tru cut" або голкою Френзена (тонкоголкова аспіраційна біопсія). Голку підводять до місця пункції безпосередньо з допомогою пальця, або з допомогою спеціальних пристосувань, наприклад дзеркала-провідника. Голки також бувають обладнані пристосуваннями для автоматичного чи напівавтоматичного забору матеріалу, що значно полегшує виконання маніпуляції і забезпечує меншу кількість невдалих пункцій. Пунктують всі підозрілі місця. Після пункції слизову прямої кишки знову обробляють 1-2% розчином йоду. З біоптатів роблять відбитки для гістологічного дослідження, після чого їх заливають 10% розчином формаліну і відправляють в лабораторію. Якщо біоптатів кілька кожен з них поміщається з окрему пробірку і позначають місце його забору.
4.2. Навчальні задачі і тести III рівня:
1.Чоловік 65 років скаржиться на неможливість самостійного сечовипускання біль над лобком. Вважає себе хворім протягом 6 годин, коли вперше в житті не зміг самостійно помочитись. Протягом 6 місяців відмічав ноктурію, дизурію. Ректально: простата 4,5x4,9 см, неоднорідна за рахунок ущільнень діаметром до 5 мм, слизова прямої кишки над залозою рухома. Визначте об’єм невідкладної допомоги.
Еталон відповіді: катетеризація сечового міхура.
2.Чоловік 79 років скаржиться на дизурію, странгурію. Хворіє протягом 5 років. Ректально: простата 4,7x5,1 см, щільна, горбиста, слизова прямої кишки над залозою рухома. УЗД: нирки в межах вікових змін. Залишкової сечі 150 мл. Простата 4,9x5,2 см,неоднорідна з чітким нерівним контуром. Аналіз крові: еритроцити -4,17, гемоглобін - 123г/л, лейкоцити - 5,2, ШОЕ - 26мм/год. Аналіз сечі: кисла, 1015, б- 0,033%, лейкоцити - 20-40, еритроцити 2-4 в п/з. Визначте необхідне дообстеження та складіть план лікування.
Еталон відповіді: хворому необхідно виконати пункційну біопсію простати. При підтвердженні діагнозу рак простати рентгеноскопія органів грудної порожнини. Показана кастрація + гормональна терапія.
Тести III рівня. Лікування раку простати в залежності від стадії та віку хворого.
|
Лікування |
Стадії та вік хворого |
|
A |
B |
C |
D |
Вік до 60 р. |
Вік після 60 р. |
Виражена супутня патологія |
Бажання зберегти статеву функцію |
|
|
Радикальна простатектомія |
+ |
+ |
+ |
+ |
||||
|
Променева терапія |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|||
|
Орхідектомія + антиандрогени |
+ |
+ |
+ |
+ |
||||
|
Ципротерону ацетат |
+ |
+ |
+ |
+ |
||||
|
І-НКН-агоністи |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|||
|
ТУР |
+ |
+ |
+ |
+ |
||||
|
Хіміотерапія |
+ |
+ |
Клініка і диагностика захворювань простати
|
Симптом |
Хвороби |
|
ДГПЗ |
Рак |
Простатит |
Туберкульоз |
Абсцес |
||
|
гострий |
хронічний |
|||||
|
Біль в промежині |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
|
Субфебрильна т-ра |
+ |
+ |
+ |
|||
|
Дизурія |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Ноктурія |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
+ |
|
Залишкова сеча |
+ |
+ |
+ |
|||
|
Парадоксальна ішурія |
+ |
+ |
||||
|
Ущільнення при ІІРД |
+ |
|||||
|
Пастозність при ПРД |
+ |
|||||
|
Болючість при ПРД |
+ |
+ |
||||
|
Флюктуація при ПРД |
+ |
|||||
|
Підвищений рівень ПСА |
+ |
+ |
Література:
Основна: Люлько О.В., Возіанов О.Ф. Урологія, 2011 р.
Лопаткин H.A. Урологія,2005р.
Додаткова: Возианов А.Ф., Люлько A.B. Атлас - руководство по урологии,2002.
Матвеев Б.М., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. - М. :"Медицина", 1999.
Матвеев Б.М. Клиническая онкоурология. -М.: "Медицина", 2003.