Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
36
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Інститут онкології
Соловйов Ігор Євгенович
УДК 616.34-007.272-006-07-08
Рак товстої кишки, ускладнений обтураційною
непрохідністю: нові підходи у лікуванні в умовах
відділення загальнохірургічного профілю
(клініко-експериментальне дослідження)
14.01.07 –онкологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Київ –
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті онкології АМН України (м.Київ)
та в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (м. Полтава)
Науковий консультант: доктор медичних наук, професор
Чорний Вячеслав Олександрович, завідувач науково-дослідного відділення абдомінальної онкології Інституту онкології АМН України, заслужений діяч науки
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Захараш Михайло Петрович,
начальник війсково-медичного управління служби безпеки України, завідувач кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету
ім. О.О.Богомольця
доктор медичних наук, професор
Старіков Володимир Іванович,
завідувач кафедри онкології
Харьківського державного медичного університету
доктор медичних наук
Литвиненко Олександр Олександрович,
завідувач клініко-хірургічного відділу
Інституту онкології АМН України
Провідна установа: Донецький державний медичний університет
ім. М.Горького МОЗ України, кафедра онкології
Захист відбудеться “19” березня 2003 р. о -00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН України
(03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).
Автореферат розісланий “”лютого 2003 р.
Вчений секретар спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук
старший науковий співробітник С.О.Родзаєвський
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми Рак товстої кишки (РТК) - один із найбільш поширених типів злоякісних новоутворень в економічно розвинутих країнах світу та в Україні, за останні два десятиліття характеризується високими темпами збільшення захворюваності [Федоренко З.П. та ін., 1998; 2000; Шалимов С.А. та ін., 2001]. За даними ряду авторів, хворі з ускладненим РТК складають більше 60% від усіх хворих із даною локалізацією пухлини, при цьому на долю кишкової непрохідності припадає переважна більшість ускладнень - до 80% [Алиев С.А., Шальков Ю.Л., 1996; Бондарь Г.В. та ін., 2000]. Результати лікування хворих цієї категорії залишаються незадовільними: при частоті післяопераційних ускладнень до 61% летальність складає 27-47% [Саенко В.Ф., Белянский Л.С., 2000; Gebhardt C. еt al., 1998], а рівень 5-річної виживаності не перевищує 52% [Голотюк І.А. та ін., 2001; Топузов Э.Г., 1989; 2001; Чернобай А.В., 1998].
Дані літератури свідчать про відсутність єдиної думки про вибір патогенетично обгрунтованого хірургічного втручання і лікувальної тактики у хворих із кишковою непрохідністю, обумовленої РТК. Одні автори рекомендують багатоетапні операції з попереднім накладенням на ободову кишку різних варіантів колостом із наступними радикальними операціями, інші категорично наполягають на виконанні радикальних операцій на висоті кишкової непрохідності з формуванням або без нього кишкових співустів, аж до виконання тотальної колектомії [Алиев С.А., 1997; 1998; Пугаев А.В. и др., 1999; Шулутко А.М. и др., 2000; Poon R.T. et al., 1998; Arnaud J.P. et al., 1999].
Переважна більшість (до 75%) пацієнтів із гострою обтураційною товстокишковою непрохідністю пухлинної етіології поступають в ургентні загальнохірургічні стаціонари [Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М., 1984]. При цьому безпосередні результати лікування хворих цієї категорії в хірургічних відділеннях загального профілю поступаються таким у спеціалізованих клініках: якщо в першому випадку показники післяопераційних ускладнень і летальності становлять 44,7-69,4% і 22,4-41,4% [Султанов Г.А. и др., 1997; Алиев С.А., 1998; Захараш М.П. и др., 2001], то в другому складають 6,9-26,5% і 7,5-10,0% відповідно [Саенко В.Ф., Белянский Л.С., 2000; Псарас Г.Г. и др., 2001; Топузов Э.Г. и др., 2001]. Таким чином, проблема оптимізації і удосконалення ургентної онкохірургічної допомоги у стаціонарах загальнохірургічного профілю хворим із гострою обтураційною товстокишковою непрохідністю (ГОТКН) на грунті РТК є надзвичайно гострою і актуальною.
Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дисертаційна робота виконана згідно плану наукових досліджень Інституту онкології АМН України та Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава). Робота є фрагментами НДР: “Розробка та вдосконалення нео- та ад’ювантних методів комплексного лікування хворих на злоякісні новоутворення органів черевної порожнини та тазу” (номер державної реєстрації 0100U002254); “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, імунних, метаболічних та інфекційних факторів. Стан гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних і нетрадиційних засобів лікування” (номер державної реєстрації 0198U000134).
Мета і задачі дослідження Метою даного дослідження було поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на рак товстої кишки, ускладнений обтураційною непрохідністю, в умовах загальнохірургічного відділення за рахунок зменшення кількості післяопераційних ускладнень і летальності шляхом розробки нових і удосконалення існуючих діагностичних, тактичних і лікувальних підходів.
Задачі дослідження:
Об’єкт дослідження: рак товстої кишки з гострою обтураційною товстокишковою непрохідністю.
Предмет дослідження: хірургічне та комбіноване лікування хворих на РТК, ускладнений ГОТКН.
Методи дослідження: Аналіз даних анамнезу та клінічного обстеження пацієнтів, ультразвукова ірігоскопія, безконтрастна рентгеноскопія та –графія черевної порожнини і грудної клітини, ректороманоскопія, фіброколоноскопія.
Інтенсивність процесів ПОЛ в еритроцитах крові хворих досліджували по накопиченню вторинних продуктів ліпідної пероксидації - ТБК-залежних з'єднань, а саме - малонового діальдегіду (МДА) - при спонтанному (НІ), так і ферментативно-індукованому ліпопереокисленні у системі Fe(II)-НАДФН (НАДФН-зал.) [Владимиров Ю.А., Арчаков А.И., 1972]. Стан АОС вивчали за рівнем антиокислювальної активності (АОА) плазми крові [Клебанов Г.И. и др., 1988], концентрації церулоплазміну (ЦП) у сироватці крові [Колб В.Т., Камышников В.С., 1982].
Як показники ендотоксикозу вивчалися вміст у сироватці крові молекул середньої маси (МСМ) [Габриэлян Н.И., Липатова В.И., 1984], а також лейкоцитарний індекс інтоксикації Кальф-Каліфа (ЛІІ) [Карашуров Е.С., Островский А.Г., Лузгина Е.В., 1988]
Жирнокислотний склад загальних ліпідів еритроцитів визначали методом газово-рідинної хроматографії [Гичка С.Г., Брюзгина Т.С., Рева С.Н., 1998].
Отримані дані оброблені на РС Pentium II у пакетах прикладних програм “Statistica for Windows”, StatSoft, Inc. (1995), “SPSS 10.0” методами варіаційної статистики з застосуванням t-критерію Ст’юдента і F-критерію Фішера, 1- і 2-х факторного непараметричного дисперсійного аналізу з критерієм Краскела-Уолліса, а також методом дискримінантного аналізу для заданого рівня достовірності не менше 95% (р<0,05) [Боровиков В.П, 2001; Гланц С., 1999]. Показники виживаності обчислювали актуріальним методом, а також по Kaplan-Mejer. Результати порівнювали за допомогою logrank-критерію [Kaplan E.L., Mejer P., 1958].
Наукова новизна роботи Розроблено принципово нові ефективні підходи в діагностиці, тактиці і хірургічному лікуванню хворих на РТК, ускладнений ГОТКН, в умовах загальнохірургічного відділення, що дозволило знизити рівень післяопераційних ускладнень і летальності, поліпшити безпосередні і віддалені результати. Вперше на етапі первинної діагностики хворих на РТК з ГОТКН використана шкала SAPS у власній модифікації для експрес-оцінки стану пацієнтів із метою обгрунтування індивідуальної лікувальної програми, об'єктивного визначення прогнозу, а також для рандомізації при апробації нових методів лікування. Удосконалена методика ультразвукової ірігоскопії у хворих із пухлинною обтураційною товстокишковою непрохідністю. Обгрунтований новий підхід у виборі тактики хірургічного лікування хворих даної категорії. Розроблено в експерименті новий спосіб кишкового шва при операціях на непідготовленій товстій кишці в умовах кишкової непрохідності. Вперше досліджено окремі механізми розвитку токсико-інфекційного шоку як ускладнення хірургічного лікування хворих на РТК, що обтурує, і розроблено рекомендації по його профілактиці. Вперше досліджено стан ліпопероксидації у хворих на РТК з ГОТКН в процесі хірургічного лікування і розроблені методи корекції його порушень. Вперше розроблено і застосовано метод мікрохвильової резонансної терапії (МХРТ) для профілактики післяопераційного парезу кишечника у хворих на РТК з ГОТКН. Вперше застосування дискримінантного методу статистичного аналізу дозволило розробити алгоритм вибору оптимального методу оперативного втручання.
Практичне значення одержаних результатів Розробка і впровадження в клінічну практику нових методів діагностики і лікування хворих на РТК з ГОТКН в умовах загальнохірургічного відділення дозволяють попереджати й ефективно боротися з різними післяопераційними ускладненнями, як основною причиною летальності. Застосування ультразвукової ірігоскопії (УЗІС) у власній модифікації дає можливість на 22,9% підвищити точність доопераційної діагностики раку товстої кишки. Застосування шкали експрес-оцінки стану хворих SAPS у власній модифікації сприяє об'єктивному вибору лікувальної програми передопераційної підготовки і визначенню прогнозу. На основі дискримінантного статистичного аналізу розроблено показання і протипоказання до радикального хірургічного втручання при екстрених операціях у хворих на РТК з ГОТКН, включаючи первинно-відновлювальні операції. Розроблено новий спосіб кишкового шва, більш ефективний при формуванні міжкишкового співустя на непідготовленій товстій кишці в умовах кишкової непрохідності в порівнянні з традиційно використовуваним швом Альберта. Застосування у післяопераційному періоді лей-енкефаліну даларгіну у хворих сприяє нормалізації ліпопероксидного гомеостазу і тим самим знижує ризик виникнення ускладнень. Включення в післяопераційному періоді міліметрохвильової резонансної терапії у якості ад'ювантного лікування дозволило відновити перистальтику кишечнику на 3-4-у добу після втручання. Розроблені заходи для профілактики токсико-інфекційного шоку в хворих на РТК з ГОТКН, що є наслідком інтраопераційної обробки вогнищ гнійної інфекції черевної порожнини антисептиками з бактерицидною дією (хлоргексидин, декаметоксин).
Все це дозволило знизити число післяопераційних ускладнень і летальності на 14,6 і 13,2% відповідно.
Застосування ад'ювантної хіміотерапії у процесі лікування хворих на РТК з ГОТКН, поліпшує віддалені результати: 5-річна виживаність після хірургічного і комбінованого лікування склала 48,5 і 63,9% відповідно.
Нові методи впроваджено у лікувальний процес в ургентних хірургічних клініках м. Полтави і Полтавської області, а також у Полтавському обласному онкологічному диспансері.
Отримані теоретичні і клінічні дані включені в навчальний процес кафедри хірургії, онкології, курсу анестезіології та інтенсивної терапії УМСА (м. Полтава).
Особистий внесок здобувача Автор проаналізував понад 300 джерел спеціальної наукової літератури по проблемі, що вивчається, а також досвід відділення абдомінальної хірургії Інституту онкології АМН України, розробив план дослідження. Викладені автором в роботі дані одержані особисто. Здобувач обгрунтував, розробив в експерименті і впровадив в практику новий спосіб кишкового шва. Автор самостійно брав участь в усіх клінічних етапах роботи, при цьому особисто оперував багатьох тематичних хворих, вивчив наслідки операцій, проаналізував їх ускладнення. Здобувач здійснив відбір матеріалу для біохімічних досліджень, обгрунтував проведення діагностично-лікувальної програми; сформував базу даних, статистично опрацював отримані дані, провів їх аналіз та обговорення. Усі положення і висновки, що винесені на захист, розроблені автором.
Апробація дисертації Основні положення дослідження повідомлені й обговорені на науковій конференції “Актуальні питання теоретичної та клінічної медицини на сучасному рівні” (м. Полтава, 1996), міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського університету (м. Ужгород, 1999), науковій конференції “Діагностика і лікування шлунково-кишкових кровотеч” (м. Київ, 2001), X з'їзді онкологів України (м. Ялта, 2001), міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні проблеми хірургічного сепсису” (м. Львів, 2001), науково-практичній конференції “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття“ (м. Київ, 2001), XХ з'їзді хірургів України (м. Тернопіль, 2002).
Публікації По матеріалам дисертації опубліковано 25 наукових робіт, із них 20 у фахових виданнях. Отримано патент України на винахід № 34321А (бюл. № 1 від 15.02.2001 р.).
Об’єм і структура роботи Дисертація складається із вступу, огляду літератури, 9 розділів власних досліджень, висновків, списку літератури, який містить 387 джерел, в тому числі 213 вітчизняних і 174 закордонних. Дисертація викладена на 269 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 46 таблицями на 25 стор. і 30 рисунками на 20 стор.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Об’єкт, методи та методологія дослідження Експериментальні дослідження виконані на 70 статевозрілих безпородних собаках обох статей, масою від 3,5 до 10,5 кг із експериментального відділу Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).
На І етапі дослідження (50 тварин) проводили порівняльну оцінку власного методу кишкового шва і кишкового шва по Альбертові при формуванні товстокишкового анастомозу на інтактній непідготовленій ободовій кишці. На ІІ етапі (20 тварин) вивчали ефективність анастомозів, сформованих двома вище згаданими способами на моделі ГОТКН.
Моделювання ГОТКН здійснювали шляхом перев'язки нисхідної ободової кишки лавсановою лігатурою № 6 із перитонізацією вузловими серозно-м'язовими швами. Відновлення прохідності ОК виконували через 72 години після моделювання ГОТКН. Операційні втручання проводили під тіопентал-натрієвим наркозом. Забір матеріалу для морфологічного та бактеріологічного дослідження здійснювали на 4-у, 10-у, 15-у і 180-у добу після операції під тим же знеболюванням.
Клінічні дослідження проведені у хворих на РТК з ГОТКН, що були госпіталізовані і піддані хірургічному (деякі хворі - комбінованому) лікуванню в хірургічних клініках м. Києва і м. Полтави, Інституті онкології АМНУ у 1990-2001 рр. В дослідження увійшли 26 донорів у віці від 28 до 65 років.
Вивчались результати клінічних, інструментальних, лабораторних обстежень і хірургічного та комбінованого лікування у 363 хворих: чоловіків - 162(44,6%), жінок - 201(55,4%). Вік хворих коливався від 25 до 94 років (середній вік - 66,2 років).
Новоутворення локалізувались у всіх сегментах ободової кишки, але частота ураження їх була не однаковою: переважною локалізацією була сигмоподібна ободова кишка - 43,5% випадків, на другому місці - ректо-сігмоїдний відділ товстої кишки –,3%, потім лівий кут ободової кишки –,6%. Інші сегменти були уражені рідше. Рак значно частіше вражав ліву половину товстої кишки –,9%, праву половину лише в 20,1%.
Гістологічні форми віддалених пухлин ТК були подані в основному залізистим раком (96,1% - 349 хворих) із переважанням помірнодиференційованої аденокарциноми з інвазією стінки кишки Р-4. Серед інших форм зустрічалися: мукоїдний рак - 10(2,8%) випадків; перстенеподібноклітковий рак - 2 випадки; інші форми - 2 випадки.
За класифікацією tnm (5-е видання, 1997) значно переважали хворі з III-IV стадіями захворювання (табл. 1). Всі пацієнти поступили в клініку в екстреному порядку з явищами ГОТКН.
Таблиця 1
Розподіл хворих за класифікацією tnm
|
Стадія захворювання |
Кількість (%) |
|
T-4NМ(ІІ ст.) Duke‘s В |
62(17,1) |
|
T-T N-2М(ІІІ ст.) Duke‘s C |
182(50,1) |
|
T-T N-2М(ІV ст.) Duke‘s D |
113(31,1) |
|
Рецидиви раку ободової кишки |
6(1,7) |
|
Всього |
363(100,0) |
Для оцінки ступеня компенсації кишкової непрохідності використована класифікацію Е.Г.Топузова (1989). Характерним було співвідношення хворих із явищами перитоніту в різних підгрупах - якщо з компенсованою непрохідністю таких пацієнтів було лише 6,1%, то при нарастанні декомпенсації їх кількість різко зростала: при субкомпенсації –,5%, при декомпенсації - 49,4% (табл. 2).
Таблиця 2
Розподіл хворих по ступеню кишкової непрохідності
|
Ступінь кишкової непрохідності |
Кількість (%) |
З них із перитонітом (%) |
|
Компенсація |
66(18,2) |
(6,1)* |
|
Субкомпенсація |
216(59,5) |
(25,5)* |
|
Декомпенсація |
81(22,3) |
(49,4)* |
|
Усього |
363(100) |
(27,3) |
*- відсотковий вміст обчислений стосовно хворих в підгрупі
Для досягнення мети був обраний наступний методичний підхід: виконання роботи було розділено на два етапи. На першому етапі роботи (1990-1998 рр.) вирішувалися 1-8 завдання. В дослідження увійшло 300 хворих на РТК, ускладнений ГОТКН, які склали порівнювальну групу. Підсумки першого етапу дослідження дозволили визначити нові підходи в оптимізації тактики лікування хворих цієї категорії, які були застосовані у 63 пацієнтів на другому етапі роботи (1998-2001 рр.), коли вирішувалося завдання 9 (досліджувана група). Вивчення віддалених результатів після хірургічного і комбінованого лікування (операція + ад'ювантна хіміотерапія) (завдання 10) виконано з оцінкою наслідків лікування всіх 363 хворих.
Діагностика РТК, ускладненого ГОТКН, базувалася на оцінці анамнестичних даних, результатів фізикальних, рентгенологічних, ендоскопічних, інструментальних і лабораторних досліджень. Застосована ультразвукова ірігоскопія у власній модифікації, яка на етапі первинної діагностики дозволяє визначити:
Діагноз сепсису (септичного шоку) встановлювали по В.Савельєву та ін. (1999) на підставі 3-х чи 4-х ознак SIRS [Савельев В.С. и др., 1999]. Діагноз синдрому поліорганної недостатності (СПОН) встановлювали за загальноприйнятими критеріями недостатності 2-х і більше органів [Чаленко В.В., 1998].
РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ
Експериментальні дослідження Нами було поставлене завдання створити спосіб накладення кишкового шва при операціях на кишечнику, що створював би надійний герметизм анастомозу шляхом ретельного зіставлення шарів кишкової стінки, не викликаючи при цьому вираженого запалення уздовж лінії шва, а також мав би достатню механічну міцність, не порушуючи внутрішньостінкового кровообігу, був би простий і надійний при формуванні кишкового анастомозу.
Поставлене завдання вирішується тим, що при формуванні кишкового шва внутрішній ряд стібків проходить через серозно-м'язово-підслизовий шар без захоплення слизової оболонки, а зовнішній ряд - через серозно-м'язовий (рис. 1). При цьому використовують розсмоктуючу синтетичну нитку на колючій атравматичній голці (наприклад, "DЕXON" 4/0, "VICRYL" 4/0). Залучення у шов серозної оболонки по всій лінії формування співустя створює достатню герметичність.
Використання безперервної лігатури при формуванні внутрішнього і зовнішнього стібків шва не вимагає значної мобілізації брижі, - звичайно, для цього досить біля 1 см кишкової стінки, - чим знижує ризик ішемії кишки у зоні лінії шва. Також при цьому не виникає резидуальних порожнин уздовж лінії шва.
По даним бактеріологічних досліджень, запропонований нами спосіб кишкового шва в експерименті на непідготовленій інтактній товстій кишці в післяопераційному періоді має більшу біологічну герметичність, у порівнянні з традиційно використовуваним швом Альберта. Завдяки більш ретельному зіставленню шарів кишкової стінки, що зшиваються і збереженого кровообігу, загоєння анастомозу по розробленій методиці відбувається за принципом первинного натягу, що приводить до значно меншої деформації анастомозу в пізні терміни після операції у порівнянні зі швом Альберта. В умовах експериментальної моделі гострої обтураційної товстокишкової непрохідності новий метод кишкового шва продемонстрував на 37,5% меншу частоту неспроможності швів товстокишкового анастомозу в порівнянні з традиційно використовуваним швом Альберта (25% проти 62,5%, р<0,05).
Рис. 1. Схема проведення лігатури через краї кишки при накладенні анастомозу: 1- серозна оболонка; 2 - м'язовий шар; 3 - підслизова основа;
- слизова оболонка.
Використання нового способу кишкового шва при операціях на органах дігестивного тракту в 27 хворих супроводжувалося благоприємним післяопераційним періодом при відсутності ускладнень у найближчі і віддалені терміни.
Клінічні дослідження Аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування 300 хворих на РТК, ускладнений ГОТКН (І етап дослідження), (158 жінок і 142 чоловіка) у віці від 29 до 94 років (середній вік 66,2 років), які лікувались у період 1990-1998 рр., показав, що 218(72,6%) хворих були оперовані в першу добу з моменту поступлення в клініку: безуспішне консервативне лікування (назогастральний зонд, сифонна клізма, інфузійна терапія й ін.) протягом 3-5 годин після поступлення було показанням до екстреного оперативного втручання із периопераційною летальністю 33%. Термінові операції (від 25 годин до 7-ої доби із моменту госпіталізації) після короткочасного поліпшення стану хворих у результаті консервативних заходів виконали у 38(12,7%) пацієнтів із летальністю рівною 23,7%. Ранні операції (8-14 доба після поступлення) були виконані у 44(14,7%) хворих із летальністю 25,0% (табл. 3).
Таблиця 3
Результати хірургічного лікування в залежності від характеру операції
і ступеня компенсації кишкової непрохідності
|
Характер операції |
Ступінь кишкової непрохідності |
Всьо-го хво-рих |
Ле-таль-ність (%) |
|||||
|
Компенсація |
Субкомпенсація |
Декомпенсація |
||||||
|
Чис-ло хво-рих |
З них поме-рло |
Число хво-рих |
З них померло |
Чис-ло хво-рих |
З них померло |
|||
|
Екстрена |
26 |
|
|
|
,0 |
|||
|
Термінова |
8 |
|
|
|
,7 |
|||
|
Рання |
16 |
|
|
|
|
,0 |
||
|
Всього |
50 |
|
|
|
|
,7 |
Деяке перевищення рівня летальності після екстрених оперативних втручань спостерігалось за рахунок переважання у цій підгрупі частки хворих із декомпенсованою кишковою непрохідністю (29,4% при екстрених, 13,2% при термінових і 6,8% при ранніх оперативних втручаннях). Показник летальності незалежно від ступеня кишкової непрохідності зі збільшенням часу відстрочки з операцією стрімко зростав, досягаючи 100% після відсрочених операцій у хворих із декомпенсованим ступенем НК.
При аналізі залежності рівня летальності від стадії пухлинного процесу і ступеня ентеральної недостатності у хворих раком товстої кишки, ускладненому ГНТК, встановлено, що за інших рівних умов (стать, вік, об'єм оперативного втручання й ін.) обидва досліджуваних чинники мають істотний вплив на результати лікування (р<0,02).
Загальна кількість ускладнень, що спостерігалася у післяопераційному періоді, склала 158(52,7%) випадків, 92(30,7%) хворих померло. Тривалість перебування у стаціонарі склала у середньому 18,08,2 доби.
У хворих із компенсованим і субкомпенсованим ступенем НК після радикальних операцій виникло 40,7% післяопераційних ускладнень із летальністю 11,1% (табл. 4). Після нерадикальних (паліативних + симптоматичних) втручань відзначено 39,2% ускладнень, а летальність склала 15,0%. Таким чином, у хворих із компенсованим і субкомпенсованим ступенем ентеральної недостатності за інших рівних умов доцільне виконання радикальних операцій.
Навпаки, при декомпенсованій кишковій непрохідності після 23 радикальних втручань, ускладнення спостерігались у 22(95,7%) випадках, при цьому 21(91,3%) хворий помер. Після 49 паліативних і симптоматичних операцій у хворих з аналогічним ступенем ентеральної недостатності післяопераційні ускладнення виникли в 45(91,8%) хворих із летальністю 83,7%.
Таблиця 4
Розподіл хворих у залежності від ступеня непрохідності кишечнику
і характеру оперативного втручання
|
Ступінь непрохідності кишечнику (кількість хворих) |
Характер операції |
Кількість хворих |
Число після-операційних ускладнень |
Кількість померлих |
|
Компенсація (50) |
Радикальна |
36 |
(33,3%) |
(5,5%) |
|
Паліативна або симптоматична |
14 |
(35,7%) |
- |
|
|
Субкомпенсація (178) |
Радикальна |
72 |
(44,4%) |
(13,9%) |
|
Паліативна або симптоматична |
106 |
(39,6%) |
(17%) |
|
|
Декомпенсація (72) |
Радикальна |
23 |
(95,7) |
(91,3%) |
|
Паліативна або симптоматична |
49 |
(91,8%) |
(83,7%) |
|
|
Всього |
300 |
(52,7%) |
(30,7%) |
Отже, у хворих із декомпенсацією оперативне втручання повинно бути мінімально травматичним, спрямованим лише на усунення кишкової непрохідності (ентеро- або колостомія). Крім того, тривалість симптоматичної операції у хворих із суб- і декомпенсованою кишковою непрохідністю безпосередньо впливає на рівень летальності: чим триваліша операція, тим вище летальність (коефіцієнт кореляції 0,66, р<0,05).
На першому етапі дослідження із 131 радикальних оперативних втручань було виконано 48(36,6%) первинно-відновлювальних операцій (правобічна гемікол-ектомія - 19, резекція поперечно-ободової кишки - 4, лівобічна геміколектомія - 11, резекція сигмоподібної ободової кишки - 12, інші резекції ТК - 2).
Показаннями для накладення первинного анастомозу були резектабельність пухлини ТК і компенсована (рідше - субкомпенсована) кишкова непрохідність без явищ перитоніту. Післяопераційні ускладнення, обумовлені патологією анастомоза, спостерігалися у 11(22,9%) хворих, 6(12,5%) із яких померли (табл. 5). Серед ускладнень переважала неспроможність швів анастомозу - 10 випадків (6 хворих померли від перитоніту). Середня тривалість лікування у хворих цієї підгрупи склала 18,4±3,1 доби.
Таблиця 5
Ефективність різних типів анастомозу при операціях на ТК із приводу кишкової непрохідності пухлинної етіології
|
Тип анастомозу |
Кількість операцій |
Кількість ускладнень |
Летальність |
|
Терміно-термінальний |
20 |
(25%) |
(10%) |
|
Латеро-латеральний |
14 |
(28,6%) |
(28,6%) |
|
Інвагінаційний |
11 |
2(18,2%) |
|
|
Інші |
3 |
||
|
Всього |
48 |
(22,9%) |
(12,5%) |
З 48 первинно-відновлювальних радикальних операцій 15 втручань включали інтраопераційний лаваж кишечнику (ІОЛК): правобічна геміколектомія - 4, резекція поперечно-ободової кишки - 2, лівостороння геміколектомія - 3, резекція сигмоподібної ободової кишки - 6. Тривалість процедури складала у середньому 26,6±9,4 хвилин (від 20 до 42 хвилин), у жодному випадку не виникло контамінації черевної порожнини.
Найбільш важким і поширеним ускладненням післяопераційного періоду (табл. 6) був синдром поліорганної недостатності (СПОН) - 60(20%) випадків із 300, що став основною причиною післяопераційної летальності: вмерло 54 хворих - 58,7% загальної кількості померлих. Це ускладнення частіше розвивалося у хворих із декомпенсованим ступенем кишкової непрохідності (47 пацієнтів із 72, або 65,3%), значно рідше - при субкомпенсації (13 із 178, або 7,3%). Причиною декомпенсованої непрохідності (і в наступному - СПОН) у 41(56,9%) хворого з 72-х було спізніле звертання хворих за медичною допомогою і відстроченою госпіталізацією.
Для оцінки тяжкості стану хворих, можливого прогнозу і для визначення тактики лікування й об'єму оперативного втручання нами запропонована шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) у власній модифікації, що включає 12 найбільш показових і доступних параметрів, обумовлених у хворих із ГОТКН у перші дві години з моменту їхнього надходження в клініку (табл. 7). Були відзначені істотні розходження рівня M-SAPS у хворих, що вижили або померли: при сумарних значеннях M-SAPS від 0 до 6 балів після операції померло тільки 4,5% пацієнтів, при рівнях від 10 балів і вище вижили не більше 11,8% хворих (рис. 2).
Таблиця 6
Ранні післяопераційні ускладнення у хворих на РТК з ГОТКН
|
Найменування ускладнення |
Кількість випадків |
З них померли |
|
СПОН |
60 |
|
|
Неспроможність анастомозу – - із них із перитонітом - |
12 |
|
|
Перитоніт (резидуальний) |
13 |
|
|
Перитоніт (післяопераційний) |
5 |
|
|
ТЕЛА |
6 |
|
|
Стресові ШКК |
6 |
|
|
Плевропневмонія |
5 |
|
|
Гостра серцево-судинна недостатність |
6 |
|
|
Післяопераційна кишкова непрохідність |
|
|
|
Кишкові свищі |
3 |
- |
|
Післяопераційні кровотечі |
3 |
- |
|
Гнійно-септичні ускладнення в операційній рані |
|
|
|
Інші |
15 |
|
|
Всього |
181 |
Приймаючи до уваги достатню точність модифікованої системи SAPS, ми пропонуємо використовувати її для рандомізації груп хворих із гострою непрохідністю товстої кишки для порівняння різних методів лікування, оскільки вибірки хворих із близькими значеннями можна вважати порівняними по ступеню тяжкості стану і прогностичним показникам. Найбільшої уваги заслуговують хворі з сумарним показником M-SAPS 7-9 балів, тому що ймовірність вижити і померти в них практично однакова. Ці пацієнти в першу чергу представляють резерв, що необхідно використовувати для поліпшення наслідків лікування хворих на РТК з ГОТКН.
Клінічні дані, отримані на першому етапі дослідження, піддані обробці методом дискримінантного аналізу з метою вибору оптимального об’єму оперативного втручання. Вивчені такі дискримінантні перемінні, як стать і вік хворого, стадія пухлинного процесу, ступінь компенсації кишкової непрохідності,
Таблиця 7
Модифікована шкала SAPS (М-SAPS)
|
Показник |
Бали по шкалі M-SAPS і відповідні їм числові значення показників |
|
Вік, років |
≤45 |
-55 |
-65 |
-75 |
≥76 |
||||
|
Пульс, уд/хв |
≥180 |
-179 |
-139 |
|
|
|
|
||
|
Систолічне АТ, мм. рт. ст. |
|
|
-189 |
|
|
|
|
|
|
|
Температура тіла, ˚ С |
|
,0-40,9 |
|
,5-38,9 |
,0-38,4 |
,0-35,9 |
,0-33,9 |
|
|
|
Частота по-дихів на хв. |
≥50 |
-49 |
-34 |
-24 |
-11 |
-9 |
≤6 |
||
|
Лейкоци- |
|
20,0-39,9 |
,0-19,9 |
|
|
≤1,0 |
|||
|
ЛІІ, од. * |
,3-4,0 |
,1-5,0 |
,1-6,0 |
≥6,1 |
|||||
|
Гематокріт, |
≥60 |
|
,0-59,9 |
,0-49,9 |
,0-45,9 |
20,0- 29,9 |
≤20 |
||
|
Сечовина, ммоль/л |
|
,0-54,9 |
,0-39,5 |
,5-28,9 |
|
|
|||
|
Калій плазми, ммоль/л |
|
,0-6,9 |
,5-5,9 |
|
,0-3,4 |
|
|
||
|
Симптоми перитоніту |
|
|
|||||||
|
Рентгено-логічні ознаки непрохід-ності |
Ні, або гіпер-пнев-матоз |
Оди-нич-ні рівні ріди-ни |
Багато-численні чаші Клой-бера |
Примітка: * ЛІІ- лейкоцитарний індекс інтоксикації Кальф-Каліфа [Карашуров Е.С. и др., 1988].
наявність перитоніту і його різновид (серозний, фібрінозний, гнійний, каловий, обмежений, дифузійний, розлитий), характер і об'єм операції (радикальна, паліативна, симптоматична), сумарна кількість балів по шкалі M-SAPS.
Рис. 2. Виживаність хворих і рівень оцінки по шкалі М-SAPS
Класифікуючими перемінними були результуючі показники лікування: “видужав”і “помер”. Дискримінантний статистичний аналіз клінічних даних по 300 хворим, що базуються на реальних показниках проміжних і остаточних результатів лікування на першому етапі дослідження, дозволив нам зробити наступні висновки про тактичні підходи у виборі методу оперативного втручання:
Для успішного лікування і профілактики післяопераційних ускладнень у хворих на РТК, ускладнений ГОТКН, необхідна комплексна оцінка порушень гомеостазу, зокрема, дослідження стану системи пероксидного окислювання ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (табл. 8).
Таблиця 8
Показники ПОЛ, АОС та МСМ у хворих в процесі хірургічного лікування
|
Показник |
Донори |
Хворі з ГОТКН* |
|
Початково |
-а доба |
-я доба |
-а доба |
|||
|
М |
НІ |
3,1±0,2 |
,6 ± 0,3 5,3 ± 0,3 |
,8 ± 0,3 5,6 ± 0,3 |
,6 ± 0,2 4,1 ± 0,3, 2 |
,5 ± 0,2 4,3 ± 0,2,3 |
|
НАДФН-зал. |
7,9 ± 0,5 |
,0 ± 0,5 ,6 ± 0,4 |
,3 ± 0,5 ,1 ± 0,6 |
,9 ± 0,4 9,9 ± 0,5 |
,6 ± 0,4 11,1 ± 0,6,3 |
|
|
АОА, % |
68,4±3,4 |
,2 ± 3,6 ,5 ± 3,4 |
,6 ± 2,9 25,8 ± 2,7, 2 |
,2 ± 2,8 29,8 ± 2,7 |
,2 ± 2,9 25,8 ±2,8,2,3 |
|
|
ЦП, мг/л |
127,5±5,8 |
,5 ± 8,4 195,8 ± 7,6 |
,5 ± 9,1 248,9 ± 10,1, 2 |
,3 ± 9,7,2 266,4 ±10,3,2 |
,3 ± 7,4 236,7 ±9,9,2,3 |
|
|
МСМ, ум. од. |
0,24±0,01 |
,40 ± 0,02 0,37 ± 0,03 |
,38 ± 0,02 0,41± 0,04 |
,30 ± 0,01 0,50 ±0,05,2,3 |
,25 ± 0,01 0,55 ±0,07,2,3 |
У чисельнику - показники у хворих із неускладненим перебігом післяопераційного періоду, у знаменнику - з ускладненим післяопераційним періодом;
стосовно показників у донорів р<0,05;
стосовно вихідних показників р<0,05;
стосовно показників у хворих із неускладненим післяопераційним періодом, р<0,05.
Встановлено, що у хворих на РТК з ГОТКН має місце активація ліпопероксидації з одночасним зниженням антиоксидантного захисту на тлі ендогенної інтоксикації. Операційна травма й анестезія стимулюють надлишкову активізацію процесів ПОЛ, що сприяє збільшенню ендотоксикозу, розладу компенсаторних можливостей АОС і приводить, у кінцевому результаті, до зниження резистентності організму і розвитку післяопераційних ускладнень.
На наш погляд, із метою зниження ризику розвитку ускладнень при хірургічному лікуванні хворих ціеї категорії патогенетично виправдане застосування препаратів, що мають антиоксидантну активність.
В ході дослідження ми вивчили вплив лей-енкефаліну даларгіну на перебіг раннього післяопераційного періоду у хворих на РТК, ускладнений ГОТКН у ході невідкладного хірургічного лікування.
Дослідження проводили в двох групах пацієнтів. Експериментальна група включала 26 хворих на РТК з ГОТКН. Хворим уводили даларгін у добовій дозі 1 мг внутрішньом’язово двічі протягом 5-7 діб, починаючи з першої доби післяопераційного періоду. Контрольну групу склали 26 хворих, порівняних по характеру захворювання, статі, вікові й об'єму оперативного втручання, що одержували однотипну післяопераційну терапію, за винятком даларгіну.
Загальне число ускладнень в експериментальній групі становило 9 (34,6%) випадків, у контрольній - 14(53,8%), із котрих летальними було 4 і 8 випадків відповідно.
Найбільш помітні розходження між групами по наявності стресових ерозивно-виразкових пошкоджень верхніх відділів травного тракту, що супроводжуються виразками шлунка і 12-палої кишки, що кровоточать: у контрольній групі відзначено 4 випадки, що клінічно маніфестують (блювота гематином, мелена, геморагічний шок); двоє хворих загинули. У двох хворих, що вижили, кровотеча була зупинена консервативними заходами.
У контрольній групі при аутопсії 5 померлих від інших причин (СПОН, перитоніт, пневмонія) ще в трьох були виявлені стресові ерозивно-виразкові пошкодження слизових оболонок верхніх відділів ШКТ, що протікали без клінічних проявів. При аутопсії 4 померлих хворих експериментальної групи лише в одному випадку був виявлений поверхневий ерозивний гастродуоденіт без ознак шлунково-кишкової кровотечі. Таким чином, стресові пошкодження травного тракту виникли в 1(3,8%) хворого експериментальної групи і у 7(26,9%) хворих контрольної (р<0,05).
Результати досліджень ПОЛ, АОЗ і МСМ у хворих обох груп у процесі хірургічного лікування були такими: у пацієнтів, що одержували даларгін, уже на
-ю добу після операції спостерігалося достовірне зменшення утримання МДА (НАДФН-зал.) у порівнянні з контрольною групою, а на 7-у добу цей показник наближався до такого у донорів. Також до цього часу у хворих досліджуваної групи відбувалася нормалізація активності АОА й вмісту ЦП, - найважливіших антиоксидантних чинників, що наближалися до таких у донорів. Отримані дані свідчать про наявність у даларгіна антиоксидантних властивостей.
Таким чином, застосування даларгіна в післяопераційному періоді у хворих на РТК з ГОТКН, прискорює нормалізацію процесів пероксидації і коригує активність деяких антиоксидантних чинників у крові, чим сприяє зниженню ризику ранніх післяопераційних ускладнень.
Одним із поставлених нами завдань було підвищення ефективності профілактики парезів кишечника у хворих після операцій на товстій кишці з приводу обтуруючої пухлини, шляхом використання в післяопераційному періоді методу МХРТ. У дослідження включені результати лікування 41 хворого (19 чоловіків і 22 жінок) у віці від 29 до 76 років (середній вік 61,7 років). З них 21 пацієнт склав експериментальну групу, яким, з метою попередження післяопераційної атонії кишечника, проводили МХРТ. Контрольна група складала 20 хворих, які отримували традиційну післяопераційну терапію. В обох групах хворі були рандомізовані по статі, віку, показникам по шкалі M-SAPS та по клінічним параметрам методом лотерейного добору.
З метою випромінювання застосували апарати АМРТ-01, АМРТ-02 (Україна, Харків, НДІ РТІ, НВК “Фізтех”), а також “Електроніка КВЧ-101” (НПО “Сатурн”, Київ) з частотним діапазоном 51,5-55,5 ГГц і потужністю до 7х10-3 Вт/см. МХРТ призначали протягом 5 діб, починаючи з 2-ї доби післяопераційного періоду. Тривалість впливу на зони акупунктури складала 3 хвилини. За один сеанс опромінювали від 2-х до 4-х таких зон на передній поверхні черевної стінки та кінцівках. Проявлення ендотоксикозу визначали по клінічним ознакам (наявність симптомів слабкості, адинамії, субфібрилітету), а також по величині ЛІІ, показникам сечовини і креатиніну в сироватці крові [Фецич Т.Г., 1999].
У післяопераційному періоді у хворих експериментальної групи застосування МХРТ вже після двох процедур призводило до зменшення явищ гастростазу, зменшенню симптомів ендогенної інтоксикації, а відновлення перистальтики відбувалось через 3,6±1,7 доби після операції. У хворих контрольної групи, що одержували стандартне лікування (інфузійна терапія, прозерін), перистальтика кишечника відновилася в середньому через 5,1±1,9 доби після оперативного втручання.
Починаючи з першої доби після операції, в обох групах відбувалося збільшення всіх показників: ЛІІ підвищувався на 25%, також спостерігалась тенденція до зростання показників сечовини і креатиніну. На 5-у добу післяопераційного періоду вміст сечовини в плазмі хворих експериментальної групи зріс на 9%, порівняно з вихідним, а в контрольній групі –на 48% (р<0,05). Також збільшився і вміст креатиніну: в експериментальній групі на 5,3% і на 46,6% - у контрольній (p<0,05).
Таким чином, у контрольній групі по змінам у клінічних і біохімічних показниках у перші п‘ять діб після операції спостерігались ознаки посилення ендотоксикозу, незважаючи на адекватну післяопераційну інтенсивну терапію. У хворих контрольної групи зберігалася тенденція до наростання концентрації сечовини і креатиніну до 10,8±0,7 ммоль/л і 0,129±0,009 ммоль/л відповідно, що достовірно вище, ніж у досліджуваній групі. Також у хворих цієї групи зберігався підвищеним і ЛІІ –на 21% вище у порівнянні з вихідним рівнем і в 2,2 рази вище, ніж у досліджуваній групі (р < 0,05).
На 5-у добу у хворих експериментальної групи під впливом МХРТ рівні сечовини і креатиніну почали знижуватися, а на 7-му добу на 44% знизився ЛІІ - 2,32±0,64 од.
Негативних побічних реакцій і ускладнень при використанні МХРТ у хворих експериментальної групи не спостерігалось. У 16(76,2%) хворих на тлі проведення МХРТ відзначалось зниження інтенсивності болю в ділянці операційної рани.
Завданням нашого дослідження було вивчення деяких механізмів патогенезу токсико-інфекційного шоку (ТІШ) у хворих із ГОТКН на грунті РТК.
Проведено аналіз історій хвороби 20 хворих на РТК із ГТКН, оперативне лікування яких ускладнилося розвитком ТІШ (основна група), та 20 хворих на РТК із ГТКН, які перенесли хірургічне втручання без ТІШ (контрольна група).
Хворі обох груп поступили до хірургічного відділення терміново з ГОТКН і були прооперовані в першу добу. Відповідно до модифікованої шкали SAPS для оцінки системних порушень, початкові клінічні показники в основній і контрольній групах склали 10,3±3,0 балів і 9,1±2,8 балів відповідно (p>0,05). Таким чином, основні вихідні клінічні параметри в обох групах були подібними, також хворим обох груп були проведені однотипні по об´єму і характеру хірургічні втручання, що дозволяє вважати результати лікування порівняними. Хворим контрольної групи санацію черевної порожнини проводили розчинами, які не руйнують бактеріальну мембрану (фізіологічний розчин, 0,2% розчин фурациліну). В основній групі операцію закінчували обробкою вогнищ гнійної інфекції антисептиками, що діють бактерицидно (0,2% розчин хлоргексидіну або 0,1% розчин декаметоксину), після чого в усіх випадках ТІШ розвинувся або під час оперативного втручання, або зразу після нього (у 17 (85%) хворих у перші 24 години з моменту втручання).
При дослідженні жирнокислотного складу загальних ліпідів мембран еритроцитів у хворих на РТК, ускладнений ГОТКН, і донорів встановлено, що рівень арахідонової кислоти у хворих було збільшено в 2,6 рази (рис. 3).
Рис 3. Жирнокислотний склад загальних ліпідів в еритроцитах хворих на РТК із гострою товстокишковою непрохідністю та донорів
На II етапі роботи у дослідження ввійшло 63 хворих на РТК, ускладнений ГОТКН (досліджувана група), що проходили лікування під нашим спостереженням протягом останніх 4-х років (1998-2001 рр.). На всіх етапах курації були застосовані розроблені нами нові підходи в діагностиці і тактиці хірургічного лікування, зокрема:
Завдяки застосуванню більш активної хірургічної тактики, серед оперованих хворих досліджуваної групи зросла частка пацієнтів із компенсованим ступенем НК (із 16,7% до 25,4%) при одночасному зниженні числа хворих із декомпенсацією (із 24% до 14,3%, p<0,05), на відміну від порівнюваної групи (300 хворих на РТК, ускладнений ГОТКН, яких спостерігали на І етапі дослідження) (табл. 9).
Екстрені оперативні втручання в досліджуваній групі були виконані у 43(68,3%) хворих, термінові - у 20(31,7%). У перші дві доби після поступлення було оперовано 48(76,2%) хворих, інші 15(23,8%) хворих оперовані в терміни від
-ох до 5-ти діб після уточнення і стабілізації основних функцій організму.
Нові підходи в хірургічній тактиці дозволили у хворих досліджуваної групи збільшити долю радикальних оперативних втручань (із 43,7% у порівнюваній групі до 66,7% у досліджуваній, p<0,05) при одночасному зниженні післяопераційних ускладнень (із 52,7% до 38,1% відповідно, p<0,05).
Таблиця 9
Основні показники досліджуваної і порівнюваної груп хворих
|
Показник |
Порівнювана група |
Досліджувана група |
Ймовір-ність Р |
||
|
n |
% |
n |
% |
||
|
Чоловіки |
142 |
,3±4,2 |
,7±9,4 |
р<0,05 |
|
|
Жінки |
158 |
,7±4,0 |
,3±7,1 |
р<0,05 |
|
|
Вік, років |
66,2±12,6 |
,0±11,4 |
p>0,05 |
||
|
Стадія захво-рювання (TNM): ІІ ІІІ IV |
,7±5,3 ,3±4,1 ,0±4,7 |
,4±10,8 ,4±8,7 ,2±11,1 |
p>0,05 p>0,05 p>0,05 |
||
|
Ступінь кишкової непрохідності:
|
,7±5,2 ,3±3,6 ,0±5,0 |
,4±10,8 ,3±7,9 ,3±11,7 |
p>0,05 p>0,05 p>0,05 |
||
|
M-SAPS, бали |
7,2±2,7 |
,1±2,9 |
p>0,05 |
||
|
Тип операції:
-первинно-від- |
,7±3,0 ,7±5,4 ,6±5,3 ,7±4,3 ,5±3,8 ,0±5,3 |
- |
,3±7,1 ,7±10,4 - 66,7±7,2 ,3±10,3 ,1±9,9 |
p>0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 |
|
|
Післяопераційний період:
|
,7±4,0 ,7±4,8 |
,1±8,9 ,5±9,5 |
p<0,05 p<0,05 |
Із 24 сформованих кишкових анастомозів спостерігали 4(16,7%) випадки неспроможності без летальних наслідків. У порівнюваній групі з 48 кишкових анастомозів спостерігали у 11(22,9%) хворих неспроможність анастомозу з 6(12,5%) летальними випадками від перитоніту. Таким чином, застосування запропонованого способу кишкового шва поряд із інвагінаційним швом на 12,5% сприяло зниженню летальності від перитоніту через неспроможність швів анастомозу.
З різними формами поширеного (дифузійного, розлитого) перитоніту спостерігали 18(28,6%) хворих: із серозним перитонітом - 9(14,3%), із фібринозно-гнійним - 7(11,1%), із каловим - 2(3,3%). Ці показники подібні таким в порівнюваній групі, у той же час загальна кількість післяопераційних ускладнень і летальності у досліджуваній групі виявилися нижче на 14,6% і 13,2% відповідно (р<0,05).
Загальна кількість післяопераційних ускладнень в досліджуваній групі склала 24(38,1%) випадки, 11(17,5%) хворих померли. Середня тривалість перебування в стаціонарі хворих цієї групи склала 18,4±5,8 ліжко-днів.
Лікувальна програма у ранньому післяопераційному періоді проводилася диференційовано в залежності від рівня оцінки вихідного стану хворого по шкалі M-SAPS, об'єму зробленого оперативного втручання. Багатокомпонентна інтенсивна терапія, орієнтована на профілактику найбільш поширених післяопераційних ускладнень, дозволила скоротити частоту післяопераційних ускладнень і летальність у пацієнтів із найбільш несприятливим прогнозом (10 і більше балів по шкалі M-SAPS) на 10% і 41,7% відповідно.
Медіана загальної виживаності в групі радикально оперованих хворих із приводу обструктивного РТК склала 44,9 міс., а безрецидивної - 41,1 міс. Загальна 3- і 5-річна виживаність склала 54,5±6,9% і 48,5±7,6% відповідно.
Ад'ювантна хіміотерапія (АХТ) неускладненого раку товстої кишки II-III стадії значно поліпшує результати 3- і 5-річної виживаності хворих після радикальних хірургічних втручань, і в наш час визнана невід'ємним компонентом у лікуванні хворих цієї категорії [Шпарик Я.В., Білинський Б.Т., 1995; Шиян Р.Д., 2000; Figueredo A. et al., 1997]. Дані літератури про застосування АХТ у хворих з ускладненими формами РТК недостатні, а в доступних публікаціях наведені результати непереконливі [Матвійчук Б.О., 1998].
У дослідження включені 30 хворих, прооперованих у 1993-2000 рр. з приводу обструктивного РТК II-III ст. (Т-4N-2М): чоловіків - 14, жінок- 16, середній вік хворих - 52,4 роки. АХТ починали з 14-21-го дня після операції і проводили у двох режимах: 1) 5-фторурацил (5-ФУ) по 450 мг/м внутрішньовенно через день до сумарної дози 5 г і левамізол (декарис) по 50 мг 3 рази на добу, починаючи з першого дня введення 5-ФУ протягом трьох днів; курс повторювали кожний місяць, усього 4-6 курсів - 21 хворий; 2) 5-ФУ по 500 мг/м внутрішньовенно в 1-й і 8-й день і лейковорин по 80 мг/м внутрішньовенно в 1-й і 8-й день; курс повторювали кожні 2 місяці, усього 3-4 курси - 9 хворих.
У 7(23,3%) хворих АХТ супроводжувалася нудотою і діареєю, що відповідає першому ступеню системної токсичності по класифікації ВОЗ. Явища інтоксикації носили тимчасовий характер і зникали відразу ж після закінчення курсу АХТ.
Результати виживаності в групі хворих із комбінованим лікуванням (операція + АХТ) були найкращі: 3- і 5-річна виживаність склала відповідно 74,6±11,3 і 63,9±13,8%, а медіана виживаності - 69,1 міс.
ВИСНОВКИ
СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Соловйов І.Є. Рак товстої кишки, ускладнений обтураційною непрохідністю: нові підходи у лікуванні в умовах відділення загальнохірургічного профілю (клініко-експериментальне дослідження).- Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.07 –онкологія. –Інститут онкології АМН України, Київ, 2003.
Захищається робота, у якій на підставі комплексного клініко-лабораторного, інстументального, статистичного дослідження хворих на рак товстої кишки, ускладнений обтураційною непрохідністю, розроблені нові підходи в хірургічному і комбінованому лікуванні в загальнохірургічному відділенні. Застосування ультразвукової ірігоскопії в комплексному обстеженні хворих на рак товстої кишки, ускладнений обтураційною непрохідністю, підвищило точність доопераційної діагностики на 22,9%. Розроблений в експерименті на моделі гострої товстокишкової непрохідності новий спосіб кишкового шва, використання якого на 12,5% сприяло зниженню летальності від перитоніту через неспроможність швів анастомозу. Запропоновано модифіковану шкалу (M-SAPS) експрес-оцінки клінічного статусу хворих для обгрунтування лікувальної тактики й об'єктивізації прогнозу лікування. На основі дискримінантного аналізу клінічних даних визначені й обгрунтовані показання і протипоказання до радикальних і первинно-відбудовних операцій. Використання в процесі хірургічного лікування даларгіну нормалізувало прооксидантно-антиоксидантну рівновагу, зменшувало показники ендотоксикозу, що сприяло більш сприятливому перебігу раннього післяопераційного періоду. Застосування в післяопераційному періоді міліметрохвильової резонансної терапії (МХРТ) дозволило відновити перистальтику кишечника на 3-4 добу. Ад'ювантна хіміотерапія поліпшувала віддалені результати лікування хворих: 5-річна виживаність після хірургічного і комбінованого лікування складає 48,5% і 63,9% відповідно. Комплексне застосування розроблених підходів у тактиці й методах хірургічного лікування хворих раком товстої кишки, ускладненим кишковою непрохідністю, дозволило скоротити показники післяопераційних ускладнень і летальності на 14,6 і 13,2% відповідно. Результати досліджень впроваджені в практику.
Ключові слова: рак товстої кишки, кишкова непрохідність, хірургічне лікування, пероксидне окислювання ліпідів, даларгін, міліметрохвильова терапія, токсико-інфекційний шок, кишковий шов, ад'ювантна хіміотерапія.
АННОТАЦИЯ
Соловьев И.Е. Рак толстой кишки, осложненный обтурационной непроходимостью: новые подходы в лечении в условиях отделения общехирургического профиля (клинико-экспериментальное исследование).- Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.07 –онкология –Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2003.
Защищается работа, в которой на основании комплексного клинико-лабораторного, инстументального, статистического исследования больных раком толстой кишки, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью (ООТКН), разработаны новые подходы в хирургическом и комбинированом лечении в условиях общехирургического отделения.
Применение ультразвуковой ирригоскопии в комплексном обследовании больных раком толстой кишки, осложненным ООТКН, способствовало повышению точности дооперационной диагностики на 22,9%.
Разработан в эксперименте на модели ООТКН новый способ кишечного шва, который при формировании анастомозов на толстой кишке продемонстрировал бóльшую надежность по сравнению со швом Альберта. Использование предложенного способа кишечного шва на 12,5% способствовало снижению летальности от перитонита по причине несостоятельности швов анастомоза.
Предложена модифицированная шкала (M-SAPS) экспресс-оценки клинического статуса у больных данной категории для обоснования лечебной тактики и объективизации прогноза лечения. На основе дискриминантного анализа клинических данных больных раком тостой кишки с ООТКН определены и обоснованы особенности хирургической тактики в зависимости от стадии опухолевого процесса и степени кишечной непроходимости, обозначены показания и противопоказания к радикальным, в т.ч. первично-восстановительным операциям. Послеоперационные осложнения у больных с ООТКН опухолевого генеза достигают 53% и являются основной причиной летальности. Наиболее частыми осложнениями являются синдром полиорганной недостаточности (20%), перитонит (8,7%) и гнойно-воспалительные процессы со стороны операционной раны (13%).
Впервые показано, что после установления диагноза ООТКН на почве рака толстой кишки больных следует экстренно оперировать, предоставив время лишь на предоперационную подготовку. При компенсированной и субкомпенсированной непроходимости кишечника радикальные операции являются методом выбора, поскольку характеризуются более благоприятными непосредственными и отдаленными результатами. Компенсированная степень непроходимости кишечника позволяет выполнить первично-восстановительную операцию. При субкомпенсированной непроходимости первично-восстановительные операции допускаются при локализации в правой половине ободочной кишки. При декомпенсированных формах кишечной непроходимости показаны минимальные оперативные вмешательства (как по объему, так и по продолжительности), ориентированные на ликвидацию кишечной непроходимости и декомпрессию кишечника.
У больных с обтурирующим раком толстой кишки в процессе хирургического лечения выявлены существенные метаболические нарушения в виде активации процесов пероксидного окисления липидов, снижении антиоксидантной защиты на фоне усиления эндотоксикоза, а также увеличение в 2,6 раза содержания арахидоновой кислоты в жирнокислотном составе общих липидов эритроцитов. Все это может способствовать развитию и поддержанию патофизиологических реакций системного воспалительного ответа (SIRS), осложняясь токсико-инфекционным шоком и полиорганной недостаточностью. Установлено, что пусковым фактором в развитии токсико-инфекционного шока у данных больных может явиться обработка очагов гнойной инфекции брюшной полости антисептиками с бактерицидным механизмом действия (хлоргексидин, декаметоксин). Использование в процессе хирургического лечения даларгина нормализует прооксидантно-антиоксидантное равновесие, уменьшает показатели эндотоксикоза, что способствует более благоприятному течению раннего послеоперационного периода. Применение в послеоперационном периоде миллиметроволновой резонансной терапии (МВРТ) позволяет эффективно восстановить перистальтику кишечника на 3-4 сутки.
Комплексное применение разработанных подходов в тактике и методах хирургического лечения больных раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, позволило сократить показатели послеоперационных осложнений и летальности на 14,6 и 13,2% соответственно. Адъювантная химиотерапия улучшает отдаленные результаты хирургического лечения больных раком толстой кишки, осложненным ООТКН: 5-летняя виживаемость после хирургического и комбинированного лечения составляет 48,5% и 63,9% соответственно (р<0,05). После многоэтапных операций по типу Цейдлера-Шлоффера 5 лет прожили 29,5% больных.
Результаты исследований внедрены в практику.
Ключевые слова: рак толстой кишки, кишечная непроходимость, хирургическое лечение, пероксидное окисление липидов, даларгин, миллиметроволновая терапия, токсико-инфекционный шок, кишечный шов, адъювантная химиотерапия.
SUMMARY
Solovyov I.E. Obstructed colon cancer: a new approaches in the treatment in the department of common surgery (the clinical-experimental research).- The manuscript.
The dissertation presented by the author seeking the scientific degree of the doctor of medicine by speciality 14.01.07 –oncology. The Institute of Oncology of Ukraine Medical Academy of Science, Kiev, 2003.
The work is protected, in which on the establishment complex clinical-laboratory, instrumental, statistical research of the colon cancer patients complicated by an intestinal obstruction, develops the new approaches in surgical and combinated treatment in the treatment in the department of common surgery.
The application of a ultrasonic irrigoscopy in complex investigation of the colon cancer patients complicated by an obstruction, promoted rising of accuracy of diagnostics on 22,9 %.
The new method of an intestinal seam is developed in experiment on model of an acute colic obstruction, which use in clinic on 12,5 % promoted downstroke of a lethality from a peritonitis owing to an incompetence of seams of an anastomosis. The modified scale (M-SAPS) of an express - rating of the clinical status at the patients for a substantiation of medical tactics of treatment is offered. On a basis of the discriminant analysis of the clinical parameters patients of the given category are determined and the indications and contraindications to radical are proved and primary - reconstructively operations. Dalargin during surgical treatment normalizes processes of lipoperoxydation, reduces symptoms of endotoxycosis, promotes more congenial streaming of the early postoperative period. The application in the postoperative period microwave therapy allows effectively to restore a peristaltic of intestine. The adjuvant chemotherapy improves long-term results of treatment: 5-year's survival after the surgical and combined treatment compounds 48,5 and 63,9 % accordingly (р<0,05). The complex application of the developed approaches in tactics and methods of surgical treatment has allowed to reduce parameters of postoperative complications and lethalities on 14,6 and 13,2% accordingly. The results of researches are introduced into practice.
Keywords: colon neoplasms, intestinal obstruction, surgical treatment, lipid peroxidation, dalargin, microwave therapy, toxico-infectious shock, adjuvant chemotherapy.
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
5-ФУ - 5-фторурацил
АХТ - ад‘ювантна хіміотерапія
АОС - антиоксидантна система
ГКН - гостра кишкова непрохідність
ГОТКН - гостра обтураційна товстокишкова непрохідність
ЕН - ентеральна недостатність
ІОЛК - інтраопераційний лаваж кишечника
ІЛ-1 - інтерлейкін-1
ІТА - ілеотрансверзоанастомоз
МРТ -міліметрохвильова резонансна терапія
МСМ - молекули середньої маси
НГІІ - назогастроінтестинальна інтубація
НК - непрохідність кишечнику
ОК - ободова кишка
ОРОК - обтуруючий рак ободової кишки
ПГКЄ - правостороння геміколектомія
ПОЛ - пероксидне окислення ліпідів
РОК - рак ободової кишки
РТК - рак товстої кишки
СПОН - синдром поліорганної недостатності
СРШМ - синтетичний шовний матеріал, що розсмоктується
ССВЗ - синдром системної відповіді на запалення
ТЕЛА - тромбоемболія легенової артерії
ТК - товста кишка
ТІШ - токсико-інфекційний шок
ЧАР - черевно-анальна резекція
ШКК - шлунково-кишкова кровотеча
SAPS - simplified acute physiology score
SIRS - system inflammatory response syndrome