КАБАРДИНОБАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ
Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13
Поможем написать учебную работу
Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
от 25%
Подписываем
договор
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ
ГОУ ВПО «КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Х.М.БЕРБЕКОВА»
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ,
АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
Зав. кафедрой д.м.н, проф. Жетишев Р.А.
Преподаватель к.м.н., доцент Сабиева М.М.
_______________________
История болезни
Диагноз:
Полип эндометрия
Куратор:
ст-тка 5к.7п/гр. ЛД
ИСАЕВА Д.Д.
Дата курации:
25.12.2013- 31.12.2013г
НАЛЬЧИК
2014
Паспортная часть
Ф.И.О. больной: Арипшева Заира Хабазовна
Возраст: 32 лет(1980)
Национальность: кабардинка
Дата поступления: 24.12.13г
Профессия: преподаватель математики
Семейное положение: замужем ,имеет 2 детей
Адрес :г.Нальчик,Ногмова 23
Жалобы на момент поступления: болезненные,обильные(каждый час меняла прокладку)менструации ,периодические мажущие кровянистые выделения через 1-1,5 недели после окончания менструации в течение 2 дней.
Анамнез данного заболевания: считает себя больной последние 1год. Когда при осмотре на УЗИ был обнаружен полип эндометрия. Так как никаких беспокойств он не вызывал, больная решила ничего не предпринимать. В мае 2013 года стала замечать обильные,болезненные менструации, периодические мажущие кровянистые выделения через 1-1,5 недели после окончания менструации.За помощью не обращалась .При болях принимала миг,темпалгин,но эффекта не было. Последнее ухудшение состояния было 22.12.13г когда пошли обильные менструации(вынуждена была ставить памперс) Обратилась в женскую консультацию, и после обследования была направлена на плановое госпитализацию в городскую клиническую больницу №1 гинекологическое отделение на гистероскопию.Было произведена полипэктомия 24.12.13г.
Анамнез жизни
Родилась в Нальчике.Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование высшее, работает преподавателем математики.Замуж вышла в 21 год, есть двое детей. Жилищные и санитарно-гигиенические условия благоприятные. Питание регулярное 2-3раза в день, калорийное, предпочитает острое, жареное, соленое. Вредных привычек нет. Пациентка вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, ВИЧ – инфекцию и венерическикие заболевания у себя и у родственников отрицает. Контакт с инфекционными пациентами отрицает. Наследственный анамнез у тети имеет полип эндометрия.
Гинекологический анамнез:
-Менструальная функция:
время возникновения менархе 14 лет, цикл устанавливался в течение 1,5 года. Менструальный цикл регулярный ,менструации длительностью 5 дней, болезненные первые 3 дня,обильные. После начала половой жизни, родов менструальный цикл не изменился.Последний год появились вышеперечисленные жалобы. Последняя менструация 22.12.13г.
-половая функция: половая жизнь с 20 лет, со слов больной состояние здоровья полового партнера удовлетворительное, пользуются презервативом
-Репродуктивная функция: беременностей-2: 1-ая: течение беременностей без особенностей, благополучно закончилась рождением живой, доношенной девочки, послеродовый период без особенностей , 2-ая беременность протекала благополучно ,закончилось рождением живого,доношенного мальчика.Послеродовая деятельность без особенность.
-секреторная функция: бели в межменструальный период не отмечает.
Перенесенные гинекологические заболевания: отсутствуют
Перенесенные соматические заболевания: детские инфекции(ветряная оспа), без осложнений
Аллергологический анамнез: без особенностей
Трансфузионный анамнез: переливания крови и кровезаменителей не было
Наследственность: не отягощена
Вредные привычки: отрицает
Общий осмотр по органам и системам:
антропометрия: рост-166 см, вес-58 кг ИМТ=21
- кожные покровы чистые, бледной окраски, без высыпаний
подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно ( не более 2 см)
нормостенический тип
состояние системы дыхания
Дыхание через нос свободное. Грудной тип дыхания. Частота дыханий-16 в минуту. При перкуссии границы легких в норме. При аускультации звук ясный, легочный и одинаково симметричный на передней боковой и задней стенках грудной клетки. Бронхофония прослушивается слабо. Голосовое дрожание умеренной силы, симметричный
состояние сердечно-сосудистой системы
область сердца без деформаций. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны ясные, ритмичные. Пульс-67 уд. в
минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД- 105/70 мм.рт.ст. на обеих руках
состояние системы пищеварения
При осмотре слизистая ротовой полости чистая, бледная, без высыпания.
Конфигурация живота не изменена. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации желудок, поджелудочная железа, кишечник без особенностей. Свободная жидкость в полости не выявляется, стул в норме.
При пальпации печень на уровне края реберной дуги
При перкуссии: верхняя граница на уровне V ребра
Нижняя- по правой среднеключичной линии
По передней срединной линии- на границы верхней и средней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуги- на уровнеVII ребра
мочевыделительная система
Почки в положении стоя, сидя, лежа не пальпируются. Болевые точки в положение сидя, лежа по ходу мочеточника не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.
Гинекологическое исследование:
- осмотр наружних половых органов: лобок треугольной формы; подкожно- жировой слой развит умеренно, женский тип оволосения. Гиперемии, пигментации,экземы, кандиломы, варикозное расширение вен на внутренней поверхности бедер не наблюдается. Патологические изменения на больших и малых половых губ отсутствуют, область заднего прохода без особенностей. Предверия влагалища , клитор , наружнее отверстие мочеиспускательного канала, парауретральные ходы, задние спайки не изменены. Наличие признаков инфантилизма не наблюдается.
осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах: шейка матки, стенки и своды влагалища без особенностей
влагалищное исследование: ширина входа во влагалища соответствует норме, упругость стенок сохранена, растяжимы, умеренной увлажненности, физиологическая складчатость не нарушена. Разрастания, рубцы, опухоли, перегородки, инфильтраты отсутствуют. Наружний зев без особенностей. На шейке рубцы, разрывы, опухоли отсутствуют. Своды умеренной глубины, симметричны, безболезненны. Наличие инфильтратов, опухолей не наблюдается.
Предварительный диагноз:Полип эндометрия
Диагноз выставлен на основании жалоб на
болезненные,обильные менструции мажущие кровянистые выделения через 1-1,5 недели после менструации в течение 2 дней
анамнеза данного заболевания ( в мае 2013 году на УЗИ обнаружили полип эндометрия)
исследования менструальной функции ( цикл регулярный 30 дней)
общий осмотр: кожные покровы чистые, бледные, без высыпаний
План обследования :
Дополнительные методы обследования:
ОАК
ОАМ
Бак. исследование ( мазок на степень чистоты влагалища)
УЗИ органов малого таза
20. результаты обследования
ОАК: от 24.12.13г
Показатель У больной
Эритроциты 3,8х10/л
Гемоглобин 125 г/л
цветной показатель 0,89
лейкоциты: 8,5х10/л
эозинофилы 2
палочкоядерные 2
сегментоядерные 74
моноциты 4
лимфоциты 22
СОЭ 12 мм/ч
ОАК: от 24.12.13г
Количество-150 мл
Цвет-соломенно-желтый
Сахар-0
Лейкоциты-1-2 в п/зр
Эритроциты-0-1 в п/зр
Плоский эпителий-2-3 в п/зр
Бак. исследование: ( мазок на степень чистоты влагалища) от 24.12.13г
Гонококк не обнаружен
Флора смешанная
Эпителий- 2-3 3-4 в/зр.
Лейкоциты- 10-15 10-12 в/зр
Трипонема не обнаружена
Результаты: II степень чистоты
УЗИ органов малого таза от 22.12.13г
Тело матки правильной формы, по средней линии, размером 50х36х48. Эндометрий неоднородной структуры, толщиной 6 мм, соответствует 1 фазе менструального цикла. Полип эндометрия 7х5 мм, миометрий не изменен. Шейка матки без патологии. Левый яичник сбоку от матки размерами 37х20мм. Контуры четкие, ровные. Структура не изменена. Наибольший фолликул-10мм . правый яичник размерами 38х19 мм, контуры четкие, ровные. Структура не изменена.
Заключение: полип эндометрия
Клинический диагноз : полип эндометрия
обоснование: диагноз ставиться на основании
жалоб на болезненные,обильные менструции мажущие кровянистые выделения через 1-1,5 недели после менструации в течение 2 дней
анамнеза данного заболевания ( в мае 2013 году на УЗИ обнаружили полип эндометрия)
исследования менструальной функции ( цикл регулярный 30 дней)
общий осмотр: кожные покровы чистые, бледные, без высыпаний
гинекологического исследования:
дополнительных методов обследования:
ОАК: эритроциты- 3,8х10/л, СОЭ-10 г/л;
ОАМ: эритроциты 1-2 в/зр
УЗИ органов малого таза
Заключение: полип эндометрия
Дифференциальный диагноз:
признак полип миома эндометриоз
этиология гипоталамо-гипофизар наследственность, эктопич. трансп.
Нар. менстр. и репр эндометр. тка-
ные нарушения: пов. функции, рецид. восп. ни, целом. мето-
Продукции ФСГ,ЛГ; заболевания матки, нео- плазия, теория
эстрогенов, фенолсте- днокр.диагностические эндом. ткани
роидов ( горм. теория) выскабливания матки
горм. теория( ФСГ прев.
над ЛГ), нар. водно-элетр.
баланса,ЭФР, тканевая
гипоксия
клиника:
болевой отсутствуют при натяжении связочно- начин в пред-
синдром го аппарата матки, растяже- ментр.периоде
ее брюшинного покрова усиливается
во время менс-
труации
менстр. ациклические крово- ациклические кровотече- альгодисмено-
функция течения, гиперполи- ния, гиперполименорея рея, гиперполи-
менорея менорея, мено-
рагии, мажу-
щие кровяни-
стые выделе-
ния до и после
диагностика
бимануальное матка нормальная, плотная увеличенная нормальная
исследование или слегка увелич. в размерах, с неровной или слегка уве-
или гладкой поверх- личенная матка
ностью, безболезненная, с плотными
подвижная узлами в обла-
сти углов, тела,
дна
УЗИ эндометрий неодно-
родной структуры, миоматозные образо- ячеистое строе-
имеется образование вания различной лока- ние стенки матки
плотной консисте- лизации и размеров, неоднородность
нции с некротическими изме- ЭХО-плотности,
нениями или кальцифи- отсутствие четкой
цированные границы между
эндометрием и
миометрием, уто-
лщение стенок
матки
гистероскопия образование подслизистый узел гетеротопии бордо- гетеротопии белого цвета миомы вого цвета, из кото-
рых может исте-
кать кровь
менструации
Лечение 24.12.13 в 11:20
Была произведена гистероскопия. Ход операции: в асептических условиях шейка матки взята на пулевые щипцы. Кюр. №2 произведено выскабливание «С» канала – соскоб не получен. Длинна полости матки по зонду 8 см. Цервикальный канал расширен до № 11.5 расширителем Гегара без затруднений. В полость матки введен гистероскоп. Полость матки не деформирована. Слизистая: бледно-розовая, тонкая; имеются полиповидные нарастания: еденичные полипы, по задней стенке ближе к рогу.
Произведено раздельное выскабливание эндометрия кюретками №4. Соскоб скудный
Заключение: Полип эндометрия
Эстрадиола валерат внутрь 2 мг
1 р/сут с 5-го по 25-й день
менструального цикла, 3 мес.
В связи с тем что при ПЭ в микробиоценозе полости матки превалирует облигатноанаэробная флора и, в частности, анаэробные кокки, как в монокультуре, так и в составе аэробно-анаэробных ассоциаций всем пациенткам после хирургического удаления ПЭ показана антибактериальная терапия с учетом чувствительности выявленного возбудителя, обязательным компонентом которой является метронидазол, оказывающий, помимо антибактериального, противовоспалительное действие:
Метронидазол в/в капельно 100 мл 2 р/сут, 3 сут.
В сроки двух предполагаемых последующих менструаций также проводят курсы антибактериальной терапии, преимущественно:
Клиндамицин в/м 300 мг 2 р/сут, 7 сут.
.
Дневники клинического наблюдения
28.12.13г . Состояние удовлетворительное. Жалобы: боли внизу живота, ноющего характера. Кожный покров бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cердце –тоны ясные, ритмичные. Ps 72 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
29.12.13г.
Состояние удовлетворительное, замечает улучшение. Жалобы: боли не интенсивные . Кожный покров бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, cor –тоны ясные, ритмичные. Ps 80 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 110/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
30.12.13г
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Кожный покров бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, сердце –тоны ясные, ритмичные. Ps 70 ударов в минуту удовлетворительных свойств, АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул, диурез в норме.
Этиология, патогенез и прогноз
В патогенезе полипов эндометрия ведущую роль играют те же факторы, что и в патогенезе гиперплазии эндометрия, т. е. нарушение гормонального баланса эстрогенов и прогестерона.
В репродуктивном возрасте возникновение полипов может быть связано с локальными повреждающими воздействиями на эндометрий - медицинскими абортами, выскабливанием, внутриматочными вмешательствами, воспалительными заболеваниями. Я. В. Бохман выделяет 2 клинико-патогенетических варианта полипов эндометрия.
При первом варианте полипы развиваются на фоне железисто-кистозной гиперплазии, часто у женщин с обменно-эндокринными нарушениями. При этом чаще возникают железистые или железисто-кистозные полипы, склонные к малигнизации.
Полипы второго типа развиваются на фоне неизмененного эндометрия у женщин при отсутствии обменных и эндокринных нарушений. Чаще это бывают железисто-фиброзные или фиброзные полипы. При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная, не достигает высоких уровней, в то же время отмечается относительный избыток эстрогенов из-за снижения антиэстрогенного влияния прогестерона. Продолжительное действие эстрогенов приводит к чрезмерной пролиферации эндометрия: слизистая утолщается, железы удлиняются, в них образуются кистеобразные расширения.
По мере старения организма увеличивается активность гипоталамического центра, регулирующего секрецию ФСГ. Секреция ФСГ возрастает, вызывая компенсаторное усиление деятельности яичников. Помимо хронической ановуляции, факторами риска ее возникновения и рецидивирования являются - такие состояния, как гиперпластические процессы в яичниках, ожирение и сахарный диабет, для которых характерны инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ).
Проведенные исследования показали, что у подавляющего большинства больных с гиперплазией эндометрия отмечается яичниковая гиперандрогения, сочетающаяся с гиперинсулинизмом (Г.Е. Чернуха, В.П. Сметник). По исследованиям Я.В. Бохмана, источником гиперэстрогении (особенно в менопаузе) следует считать избыточную массу тела и обусловленную этим повышенную переработку андрогенов в эстрогены в жировой ткани. Таким образом, не специфические для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредованно, через измененный стероидогенез приводят к гиперэстрогении и возникновению гиперпластических процессов эндометрия.
В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия наряду с гиперэстрогенией и нарушением рецепторного аппарата эндометрия значительное место занимают нарушения иммунной системы, проявляющиеся снижением абсолютного и относительного количества Т- и В-лимфоцитов, достоверным снижением концентрации IgM, повышением IgG и IgA. При аденоматозе эндометрия отмечается также патогенетическая обусловленность гиперпластических процессов эндометрия нарушениями иммунорезистентности организма вследствие высокого уровня региональных экстрагенитальных заболеваний (анемий, воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, сосудистой дистонии) и воспалительных процессов в органах репродукции.
Морфологически гиперпластические процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением пластов эпителия в подлежащую ткань. Единственным морфологическим критерием различных форм ГПЭ при патологии эндометрия является характер желез.
Прогноз полипов эндометрия и шейки матки
Особенностью полипоза матки является наклонность к рецидивам. Рецидивы полипов встречаются в более чем 50% случаев в интервале 1,5- 6 месяцев после проведенного лечения, при этом рецидивирующие полипы матки в 1,5% случаев подвержены злокачественному превращению. Поэтому после окончания лечения по поводу полипов матки пациентки нуждаются в регулярном наблюдении гинеколога.После своевременного лечения благоприятный.
Выписной эпикриз.Больная 32 года ( 1980), поступила 24.12.13г в 9.00 с диагнозом: полип эндометрия. В день поступления предъявляла жалобы на болезненные ,обильные менструации , на мажущие кровянистые выделения через 1-1,5 недели после менструации в течение 2 дней. Было проведено обследование: гинекологический анамнез общий осмотр( кожные покровы чистые, бледные, без высыпаний, дополнительные методы обследования: ОАК: от 24.12.13. эритроциты-3,8х10/л, гемоглобин-125 г/л, цветной показатель-0,89, лейкоциты- 8,5 х10г/л, эозинофилы-2, палочкоядерные-2, сегментоядерные-74, моноциты-4. лимфоциты-22, СОЭ-12 мм/ч; ОАМ: от 24.12.13 количество-150 мм, цвет- соломенно- желтый, сахар-0, лейкоциты-1-2 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, плоский эпителий-2-3; бак. исследование: ( мазок на степень чистоты влагалища) от 24.12.13г гонококк не обнаружен. Флора смешанная. Эпителий 2-3 3-4 в поле зрения, лейкоциты10-15 10-12 в поле зрения. трипонема не обнаружена заключение: II степень чистоты. УЗИ органов малого таза от 22.12.13г. тело матки правильной формы. Расположенная по средней линии. Размер 50х36х48. эндометрий неоднородной структуры, толщиной 6 мм, соотвествует 1 фазе менструального цикла. Полип эндометрия 7х5 мм. Миометрий не изменен. Шейка матки без патологий. Левый яичник определяется сбоку от матки размерами 37х20 мм, контуры ровные, четкие. Структура не изменена, наибольший фолликул диаметром 10 мм. Правый яичник размерами 38х19 мм, контуры четкие, ровные. Структура не изменена. Заключение: полип эндометрия. Была проведена гистероскопия. Диагностическое выскабливание матки.премидикация
Рекомендация
Рекомендовано:
• Диспансерное наблюдение у гинеколога ЖК 1 раз в квартал.
• УЗИ 1 раз в 6 месяцев.
• Соблюдение здорового образа жизни (нормализация сна, рациональное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек, контроль за массой тела).
• Периодический прием витаминов и микроэлементов в зимне-весенний период (гендевит, пентовит, аевит, фолиевая кислота).