У вас вопросы?
У нас ответы:) SamZan.net

иммунное поражение клубочков почки

Работа добавлена на сайт samzan.net: 2016-03-13

Поможем написать учебную работу

Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.

Предоплата всего

от 25%

Подписываем

договор

Выберите тип работы:

Скидка 25% при заказе до 4.3.2025

Гломерулонефрит

Причины

Проявления гломерулонефрита

Диагностика

Лечение гломерулонефрита

Гломерулонефрит - иммунное поражение клубочков почки.

По характеру течения гломерулонефрит бывает острым и хроническим.

Причины

  1.  Инфекции (ангина, скарлатина, инфекционный эндокардит, сепсис, пневмококковая пневмония, брюшной тиф, менингококковая инфекция, вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, эпидемический паротит,ветряная оспа, инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др)
  2.  Системные заболевания: системная красная волчанка, васкулиты, болезнь Шёнлейна -Геноха, наследственный лёгочно-почечный синдром
  3.  Введение вакцин, сывороток
  4.  Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, ртуть, свинец и др.)
  5.  Облучение и др.

Гломерулонефрит проявляется через 1-4нед. после воздействия провоцирующего фактора.

Проявления гломерулонефрита

  1.  Кровь в моче - моча цвета «мясных помоев»
  2.  Отёки лица (особенно век), а также стоп и голеней
  3.  Повышение артериального давления
  4.  Уменьшение количества выделяемой мочи, жажда
  5.  Повышение температуры тела (редко)
  6.  Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, головная боль, слабость
  7.  Прибавка массы тела
  8.  Одышка

В зависимости от различных форм поражения клубочков могут преобладать те или иные проявления гломерулонефрита.

Острый гломерулонефрит развивается через 6-12 дней после перенесенной инфекции, обычно стрептококковой (ангина, тонзиллит, скарлатина), в том числе и кожной (пиодермия, импетиго).

Заболевание может развиться и после других инфекций - бактериальных, вирусных, паразитарных, а также после других антигенных воздействий - сыворотки, вакцины, лекарства.

При классическом циклическом течении острый гломерулонефрит характеризуется изменениями мочи (красная моча из-за примеси крови), отеками, уменьшением количества выделяемой мочи.

Диагностика

  1.  Общий анализ мочи. В моче - эритроциты, лейкоциты, цилиндры, белок
  2.  Удельный вес мочи нормальный или повышен
  3.  Увеличение титра антител к стрептококку в крови (антистрептолизин О, антистрептокиназа, антигиалуронидаза)
  4.  Снижение содержания компонентов комплемента СЗ, С4 в сыворотке крови с возвращением к исходному уровню через 6-8 нед при постстрептококковом остром гломерулонефрите; при мембранопролиферативном гломерулонефрите эти изменения сохраняются пожизненно
  5.  Содержание общего белка в сыворотке крови снижено, в протеинограмме - повышение а1- и а2-глобулинов
  6.  УЗИ почек
  7.  Радиоизотопная ангиоренография
  8.  ЭКГ
  9.  Глазное дно
  10.  Биопсия почек позволяет уточнить морфологическую форму хронического гломерулонефрита, его активность, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой

Лечение гломерулонефрита

  1.  Госпитализация в нефрологическое отделение
  2.  Постельный режим
  3.  Диета №7а: ограничение белков, соль ограничивают при отёках, артериальной гипертензии

Антибиотики (при остром постстрептококковом гломерулонефрите или наличии очагов инфекции)

Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды неэффективны при постинфекционном, постстрептококковом остром гломерулонефрите.

Иммунодепрессивная терапия - глюкокортикоиды и цитостатики - при обострении хронического гломерулонефрита.

Глюкокортикоиды

показаны при мезангиопролиферативном хроническом гломерулонефрите и хроническом гломерулонефрите с минимальными изменениями клубочков. При мембранозном хроническом гломерлонефрите эффект нечёткий.

При мембранопролиферативном хроническом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе глюкокортикоиды малоэффективны.

Преднизолон

назначают по 1 мг/кг/ сут внутрь в течение 6-8 нед с последующим быстрым снижением до 30 мг/сут (по 5 мг/нед), а затем медленным (2,5-1,25 мг/нед) вплоть до полной отмены.

Пульс-терапию преднизолоном проводят при высокой активности ХГН в первые дни лечения - по 1000 мг в/в капельно 1 р/сут 3 дня подряд. После снижения активности хронического гломерулонефрита возможно ежемесячное проведение пульс-терапии до достижения ремиссии.

Цитостатики

  1.  циклофосфамид по 2-3 мг/кг/сут внутрь или в/м или в/в,
  2.  хлорамбуцил по 0,1-0,2 мг/кг/сут внутрь,

в качестве альтернативных препаратов:

  1.  циклоспорин - по 2,5-3,5 мг/кг/сут внутрь,
  2.  азатиоприн по 1,5-3 мг/кг/сут внутрь)

они показаны при активных формах хронического гломерулонефрита с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности, а также при наличии противопоказаний для назначения глюкокртикоидов, неэффективности или появлении осложнений при применении последних (в последнем случае предпочитают сочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов).

Пульс-терапия циклофосфамидом показана при высокой активности хронического гломерулонефрита либо в сочетании с пульс-терапией преднизолоном (или на фоне ежедневного приёма преднизолона), либо изолированно без дополнительного назначения преднизолона; в последнем случае доза циклофосфамида должна составлять 15 мг/кг (или 0,6- 0,75 г/м2 поверхности тела) в/в ежемесячно:

Многокомпонентные схемы лечения

Одновременное применение глюкокортикоидов и цитостатиков считают эффективнее монотерапии глюкокортикоидами. Общепринято назначать иммунодепрессивные препараты в сочетании с антиагрегантами, антикоагулянтами - так называемые многокомпонентные схемы:

  1.  3-компонентная схема (без цитостатиков): преднизолон 1 - 1,5 мг/кг/сут внутрь 4-6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25- 2,5 мг/нед до отмены + гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1 -2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту в дозе 0,25-0,125 г/сут, или сулодексид в дозе 250 ME 2 раза/сут внутрь + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
     
  2.  4-компонентная схема Кинкайд-Смит: преднизолон по 25-30 мг/сут внутрь в течение 1-2 мес, затем снижение дозы на 1,25-2,5 мг/нед до отмены + Циклофосфамид по 100-200 мг в течение 1 - 2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить на хлорамбуцил или азатиоприн) + Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сут в течение 1-2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту, или сулодексид + Дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
     
  3.  Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона - 3 дня подряд по 1000 мг/сут, следующие 27 дней преднизолон 30 мг/сутки внутрь, 2-й мес - хлорамбуцил 0,2 мг/кг (чередование преднизолона и хлорбутина).
     
  4.  Схема Стейнберга - пульс-терапия циклофосфамидом: 1000 мг в/в ежемесячно в течение года. В последующие 2 года - 1 раз в 3 мес. В последующие 2 года - 1 раз в 6 мес.

Антигипертензивная терапия: каптоприл по 50-100 мг/сут, эналаприл по 10-20 мг/сут, рамиприл по 2,5-10 мг/сут

Диуретики - гидрохлоротиазид, фуросемид, спиронолактон

Антиоксидантная терапия (витамин Е), однако убедительные доказательства её эффективности отсутствуют.

Гиполипидемические препараты (нефротический синдром): симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин в дозе 10-60 мг/сут в течение 4-6 недс последующим снижением дозы.

Антиагреганты (в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками, антикоагулянтами; см. выше). Дипиридамол по 400-600 мг/сут. Пентоксифиллин по 0,2-0,3 г/сут. Тиклопидин по 0,25 г 2 р/сут

Плазмаферез в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом показан при высокоактивных хронических гломерулонефритах и отсутствии эффекта от лечения этими препаратами.

Хирургическое лечение. Трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% - реакцией отторжения трансплантата.

Лечение отдельных морфологических форм

Мезангиопролиферативный хронический гломерулонефрит

При медленно прогрессирующих формах, в т.ч. при IgA-нефрите, необходимости в иммунодепрессивной терапии нет. При высоком риске прогрессирования - глюкокортикоиды и/или цитостатики - 3- и 4-компонентные схемы. Влияние иммунодепрессивной терапии на отдалённый прогноз остаётся неясным.

Мембранозный хронический гломерулонефрит

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков. Пульс-терапия циклофосфамидом по 1000 мг в/в ежемесячно. У больных без нефротического синдрома и нормальной функцией почек - ингибиторы АПФ.

Мембранопролиферативный (мезангиокапиллярный) хронический гломерулонефрит

Лечение основного заболевания. Ингибиторы АПФ. При наличии нефротического синдрома и снижении функций почек оправдана терапия глюкокртикоидами и циклофосфамидом с добавлением антиагрегантов и антикоагулянтов.

Хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями

Преднизолон по 1 - 1,5 мг/кг в течение 4 нед, затем - по 1 мг/кг через день ещё 4 нед. Циклофосфамид или хлорамбуцил при неэффективности преднизолона или невозможности его отменить из-за рецидивов. При продолжающихся рецидивах нефротического синдрома - циклоспорин по 3-5 мг/кг/сут (детям по 6 мг/м2) 6-12 мес после достижения ремиссии.

Фокально-сегментарный гломерулосклероз

Иммунодепрессивная терапия недостаточно эффективна. Глюкокртикоиды назначают длительно - до 16-24 нед. Больным с нефротическим синдромом назначают преднизолон по 1 - 1,2 мг/кг ежедневно 3-4 мес, затем через день ещё 2 мес, затем дозу снижают вплоть до отмены. Цитостатики (циклофосфамид, циклоспорин) в сочетании с глюкокортикоидами.

Фибропластический хронический гломерулонефрит

При очаговом процессе лечение проводят согласно той морфологической форме, которая привела к его развитию. Диффузная форма - противопоказание к активной иммунодепрессивной терапии.

Лечение по клиническим формам проводят при невозможности выполнения биопсии почек.

  1.  Латентная форма гломерулонефрита. Активная иммунодепрессивная терапия не показана. При протеинурии >1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.
  2.  Гематурическая форма гломерулонефрита. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией - ингибиторы АПФ и дипиридамол.
  3.  Гипертоническая форма гломерулонефрита. Ингибиторы АПФ; целевой уровень АД - 120-125/80 мм рт.ст. При обострениях применяют цитостатики в составе 3-компонентной схемы. Глюкокортикоиды (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) можно назначать в виде монотерапии или в составе комбинированных схем.
  4.  Нефротическая форма гломерулонефрита - показание к назначению 3- или 4-компонентной схемы
  5.  Смешанная форма - 3- или 4-компонентная схема лечения.
  6.  Основными способами (методами) введения препаратов в организм являются:
  7.   
  8.  — пульс-терапия метилпреднизолоном (МП-ПТ) в дозе 20 мг/кг в/в капельно на 400 мл физиологического раствора с 10000 ЕД гепарина
  9.   в течение 2–3 дн; повторяется 3–4 раза с интервалом 10 дн;
  10.   — пульс-терапия циклофосфамидом (ЦФ-ПТ) в дозе 10–20 мг/кг 1 раз в 4 нед с повторением от 6 до 12–14 раз;
  11.   — пульс-терапия метилпреднизолоном (№ 2) и циклофосфаном (№ 1) (МП+ЦФ-ПТ) в тех же дозировках с интервалом 10–14 дн с повторением 2–4 раза и с последующим введением только ЦФ от 6 до 12 раз.
  12.   
  13.  Наиболее частая причина использования «пульсового» метода введения лекарств — это нефротический синдром (НС) [6–7] или его сочетание с артериальной гипертензией (АГ) [7] при любых морфологических формах нефрита. Отметим, что первоначально ПТ назначалась только при слабом влиянии традиционных способов лечения на течение заболевания, но в последние годы ПТ все активнее внедряется в нефрологическую практику как метод выбора для проведения иммуносупрессивной терапии у больных как с первичным [6, 8], так и вторичным гломерулярным поражением.
  14.   
  15.   Тем не менее ряд авторов предлагает использовать ПТ не как основной начальный способ введения
  16.   в организм лекарственного средства, а только для пролонгации уже полученного положительного эффекта при проведении иммунодепрессивной терапии традиционными методами.
  17.   
  18.  Осложнения и противопоказания к проведению пульс-терапии
  19.   
  20.  К специфическим осложнениям, то есть возникающим только при проведении МП-ПТ, можно отнести подъем артериального давления, тахикардию, сопровождающиеся тошнотой, головными болями, головокружением, которые возникают при первых введениях МП, не требующих прекращения лечения и не повторяющихся в дальнейшем [9]. ПТ с применением ЦФ не сопровождается специфическими побочными проявлениями. Отмеченные некоторыми авторами побочные эффекты ЦФ-ПТ, обусловлены побочным действием самого ЦФ.
  21.   
  22.  Можно считать, что специфических противопоказаний для проведения ПТ глюкокортикостероидами или цитостатиками не существует; противопоказания — такие же, как и при назначении обычных иммунодепрессивных схем или ПТ.
  23.   
  24.  Оценка эффективности проведения пульс-терапии
  25.   
  26.  Оценка проводилась по двум категориям — непо-средственные результаты лечения (ремиссия, улучшение, стабилизация, ухудшение, смерть)
  27.   и отдаленные результаты лечения.
  28.   

Выводы и практические рекомендации

  1.  Пульс-терапия (метипредом, циклофосфаном, или обоими препаратами) является эффективным методом купирования обострения и лечения гломерулонефрита и относительно хорошо переносится больными.
  2.  Всем больным с гломерулярным поражением вне зависимости от клинического варианта течения необходимо проводить комплексную активную патогенетическую терапию (включающую применение препаратов, воздействующих на все звенья патогенетической цепи гломерулонефрита — глюкокортикостероиды, цито-статики, дезагреганты и антикоагулянты). Объем патогенетической терапии определяется в зависимости от ведущего клинического синдрома — минимальная при ИМС и максимальная при НС. Длительность активного лечения и наблюдения должны быть не менее 2 лет.
  3.  При обострении хронического гломерулонефрита рекомендуется применять пульс-терапию метипредом или циклофосфаном (или обоими препаратами), поскольку ее положительные эффекты больше, а отрицательные воздействия на больной организм меньше, чем при стандарт-ных методах лечения.
  4.  Эффективность проводимой пульс-терапии можно оценить только после 4 пульсовых введений препарата.
  5.  После получения положительного результата необходимо обязательно провести дополнительное (закрепляющее) пульсовое введение препарата.
  6.  Патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита оказывает влияние на основной механизм развития заболевания — аутоиммунный воспалительный процесс и способно, таким образом, значительно повлиять на течение и прогноз ХГН.
  7.  Н. А. Мухин и И. Е. Тареева (1991), учитывая серьезность современной патогенетической терапии нефрита, возможность различных ее осложнений, рекомендуют перед началом лечения:
  8.  1)    оценить тяжесть поражения почек и степень активности процесса;
  9.  2)    обосновать диагноз обострения хронического нефрита;
  10.  3)    оценить результаты предшествующего лечения;
  11.  4)    решить деонтологические проблемы, связанные с полом и возрастом;
  12.  5)    при возможности выполнения пункционной биопсии почек уточнить морфологический вариант гломерулонефрита.
  13.  Механизм действия средств патогенетической терапии изложен в гл. “Лечение острого гломерулонефрита”. Следует еще раз напомнить, что патогенетическое лечение оказывает влияние на повреждение базальной мембраны и мезангия иммунными комплексами и антителами; на выделение медиаторов воспаления и активность кининовой системы; на изменения внутрисосудистой коагуляции; на функцию фагоцитоза.
  14.  4.1. ЛЕЧЕНИЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМН
  15.  Показаниями для глюкокортикоидной терапии являются:
  16.  •    нефротическая форма хронического гломерулонефрита длительностью не более 2 лет; при этом лучшие результаты наблюдаются при редких рецидивах нефротического синдрома, худшие — при непрерывно персистирующей активности нефрита;
  17.  •    латентная форма хронического гломерулонефрита (форма с изолированным мочевым синдромом) длительностью не более
  18.  2 лет в стадии обострения с выраженной протеинурией и тенденцией к развитию нефротического синдрома.
  19.  Глюкокортикоиды наиболее эффективны при следующих морфологических вариантах хронического гломерулонефрита: “минимальные” изменения, мембранозный гломерулонефрит, мезан-гиопролиферативный и мезангиомембранозный гломерулонефрит. Они также более эффективны при гиповолемическом варианте нефротического синдрома с высокой активностью ренина плазмы (И. Е. Тареева, 1995). Глюкокортикоиды не эффективны при мезангиокапиллярном, пролиферативно-фибропластическом гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулосклерозе и дают небольшой эффект при пролиферативно-мембранозном гломерулонефрите.
  20.  Н. А. Мухин и И. Е. Тареева (1991) считают, что оптимальным является назначение преднизолона в дозе 1 мг/кг ежедневно в течение 2 месяцев с постепенным медленным снижением дозы и переходом на поддерживающую терапию.
  21.  Согласно данным М. Я. Ратнер и Л. С. Бирюковой (1992), суточная доза преднизолона составляет 60-80 мг, курс лечения длится от 4-8 недель до 3-6 месяцев. Начинают лечение с 10-20 мг в сутки, затем в течение 4-6 дней дозу увеличивают до оптимальной суточной. В такой дозе лечение продолжается 3-4 недели, после чего препарат постепенно отменяют, уменьшая его дозу на 1/2-1 таблетку (2.5-5 мг) каждые 2-3 дня. Курс лечения при необходимости повторяют через 3-6-12 месяцев. Дозы преднизолона менее 50 мг в сутки малоэффективны.
  22.  При высокой активности хронического гломерулонефрита, резко выраженных явлениях нефротического синдрома, быстро прогрессирующем течении показана пульс-терапия метилпреднизолоном (метипредом, солумедролом) — ежедневно внутривенно капельно вводится 1000 мг препарата в течение 3 дней с последующим переходом на дозу преднизолона, которую больной получал до пульс-терапии.
  23.  При лечении глюкокортикоидами следует помнить и вовремя диагностировать побочные действия препаратов (см. гл. “Лечение бронхиальной астмы”).
  24.  Глюкокортикоиды противопоказаны при гипертонической и смешанной формах хронического гломерулонефрита, при хроническом нефрите в стадии ХПН.
  25.  4.2. ЛЕЧЕНИЕ ЦИТОСТАТИКАМИ
  26.  Показания для лечения цитостатиками:
  27.  •    нефротическая форма хронического гломерулонефрита при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикондами, а также при развитии побочных явлений глюкокортикоидной терапии или при развитии глюкокортикоидной зависимости; добавление в этих случаях к преднизолону цитостатиков позволяет снизить дозу преднизолона и, следовательно, уменьшить выраженность его побочный явлений и преднизолонозависимость;
  28.  •    смешанная форма хронического гломерулонефрита (сочетание нефротического синдрома и выраженной артериальной гипертензии).
  29.  Цитостатики эффективны при тех же морфологических вариантах, что и преднизолон, и кроме того, при мезангиокапиллярном варианте, при котором от преднизолона эффекта нет.
  30.  Т. Н. Краснова и Е. М. Шилов (1993) отметили положительный результат лечения цитостатикамн при фокально-сегментарном гломерулонефрите (гломерулосклероз начинается исключительно в юкстамедуллярных нефронах, в процесс вовлекаются отдельные клубочки — фокальные изменения, в них склерозируются отдельные сегменты сосудистого пучка — сегментарные изменения) у 66% больных. Положительные результаты получены даже при фибропластическом гломерулонефрите.
  31.  Применяются следующие цитостатики: антиметаболиты (имуран, азатиоприн, 6-меркаптопурин), алкилирующие агенты (хлорбутин, лейке ран, циклофосфамид), циклоспорин (сандиммун).
  32.  Азатиоприн (имуран) и меркаптопурин назначают по 2-3 мг на 1 кг массы больного (150-200 мг в сутки), циклофосфамид — по 1.5-2 мг/кг (100-150 мг в сутки), лейкеран— по 0.2 мг/кг в течение 4-8-10 недель. В дальнейшем рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной 1/г или Уз этой дозы, на протяжении 6-12 месяцев.
  33.  При лечении цитостатикамн возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, геморрагический цистит, азооспермия.
  34.  Для уменьшения побочных явлений цитостатики рекомендуется назначать в сочетании с преднизолоном (20-30 мг в сутки) и со средствами, усиливающими лейкопоэз (нуклеиновокислый натрий, лейкоген, пентоксил).
  35.  М. Я. Ратнер (1978, 1980) рекомендует следующие дозы цитостатиков при комбинированной терапии с преднизолоном: 30 мг преднизолона + 0.15-0.2 мг/кг хлорбутина или 30 мг преднизолона + 1.0-2.5 мг/кг азатиоприна или 30 мг преднизолона + 1.5-2.5 мг/кг циклофосфамида.
  36.  Сочетанное применение умеренных доз преднизолона с цитостатиками по эффективности не уступает массивной кортикостероидной терапии и имеет преимущества по сравнению с последней: меньше выражены побочные действия препаратов, ремиссии более стойкие, рецидивы возникают реже, наблюдаются лучшие результаты ближайших исходов хронического гломерулонефрита.
  37.  В последние годы для лечения наиболее тяжелого и быстро прогрессирующего нефротического варианта гломерулонефрита применяется пульс-терапия сверхвысокими дозами циклофосфамида. Препарат вводится внутривенно капельно по 10-20 мг/кг 1 раз в 4 недели.
  38.  В 1994 г Т. Н. Краснова, Е. М. Шилов, И. Е. Тареева опубликовали результаты лечения этим методом 44 больных нефротической формой хронического гломерулонефрита. Пульс-терапия циклофосфамидом была эффективна у 59% больных, в том числе у половины пациентов, резистентных к традиционным методам лечения. 89% больных хорошо перенесли лечение. Хороший отдаленный результат наблюдается у больных с нормальным уровнем креатинина и длительностью болезни не более 2 лет. Хороший эффект получен при мембранозном, мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном нефрите, менее выражен эффект при фокально-сегментарном гломерулярном склерозе и фибропластическом гломерулонефрите. Для достижения положительного терапевтического эффекта необходимо длительное лечение (не менее 6 г циклофосфамида в течение 6 месяцев и более). Недостаточное по продолжительности лечение резко ухудшает прогноз, особенно у больных с повышенным уровнем креатинина.
  39.  С. Ponticelli (1984) предложил следующую схему приема глюкокортикоидов и цитостатиков (в чередовании). В течение первых трех дней первого месяца лечения внутривенно вводится метил-преднизолон по 1 г, в последующие 27 днейметилпреднизолон применяется внутрь в суточной дозе 0.4 мг/кг, т.е. 28 мг при массе тела 70 кг; второй месяц больной принимает только хлорамбуцил (лейкеран) в дозе 0.2 мг/кг, т.е. 14 мг препарата при массе тела 70 кг.
  40.  И. Е. Тареева (1995) предлагает использовать следующую сочетанную схему пульс-терапии: в первый день внутривенно капельно вводится 800-1200 мг циклофосфамида и 1000 мг метилпреднизолона, в течение двух последующих дней — только метилпреднизолон.
  41.  В последние годы для лечения нефротического варианта хронического гломерулонефрита стали применять иммунодепрессант циклоспорин (сандиммун). Препарат снижает продукцию интерлейкина-2 и других цитокинов активированными Т-лимфоцитами. Назначается циклоспорин в дозе 5-7 мг/кг в сутки (D. Faulds, 1993). Препарат более эффективен при нефротическом синдроме с минимальным типом морфологических изменений, чем при фокально-сегментарном гломерулосклерозе и мембранозном нефрите. При почечной недостаточности лечение циклоспорином не рекомендуется.
  42.  Циклоспорин рассматривается как препарат второго ряда и назначается при рефрактерности заболевания к остальным методам лечения. Циклоспорин дает ряд побочных эффектов (гипертрихоз, гиперплазия, повышение уровня креатинина в крови), для предупреждения которых рекомендуется мониторинг уровня препарата в крови.
  43.  4.3.    ЛЕЧЕНИЕ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ Н АНТИАГРЕГАНТАМИ
  44.  Гепарин уменьшает внутрисосудистую гемокоагуляцию, агрегацию тромбоцитов, обладает противовоспалительным, антиде-прессантным и диуретическим действием, способен понижать АД. Показания к назначению гепарина:
  45.  •    нефротическая форма хронического гломерулонефрита (при клубочковой фильтрации не менее 35 мл/мин) при отсутствии эффекта от лечения глюкокортикоидами и цитостатиками;
  46.  •    хронический гломерулонефрит с выраженными отеками, умеренной артериальной гипертензией (АД не выше 160/90 мм рт. ст.), а также при начинающейся почечной недостаточности;
  47.  •    наклонность к тромбозам при хроническом гломерулонефрите.
  48.  Гепарин вводится под кожу живота по 5000-10,000 ЕД 4 раза в день в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата. Лечение гепарином проводится под контролем времени свертывания крови (не следует стремиться к увеличению его более чем в 2 раза по сравнению с исходной величиной).
  49.  После лечения гепарином можно использовать антикоагулянты непрямого действия (фенилин, пелентан и др.) в дозе, поддерживающей протромбиновый индекс на уровне 50-60% в течение 1-2 месяцев. Гораздо чаще используются антиагреганты, наиболее часто курантил в суточной дозе 225-400 мг (возможно повышение суточной дозы до 600-800 мг), длительность курса — 8-12 месяцев и более. Курантил можно назначать практически при всех формах хронического гломерулонефрита, кроме гематурической.
  50.  Противопоказаниями к назначению антикоагулянтов и антиагрегантов являются геморрагические' диатезы, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Гепарин противопоказан при клубочковой фильтрации менее 35 мл/мин.
  51.  4.4.    НПВС
  52.  НПВС ингибируют почечную циклооксигеназу и уменьшают синтез про воспалительных простагландинов, снижают обеспечение воспалительного очага энергией, обладают мягким иммунодепрессантным эффектом, уменьшают агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина в клубочковых капиллярах, снижают проницаемость базальной мембраны, что значительно уменьшает протеинурию.
  53.  Наряду с указанными положительными эффектами НПВС снижают клубочковую фильтрацию, почечный плазмоток, уменьшают экскрецию натрия с мочой и повышают АД (М. Я. Ратнер, 1978; С. И. Рябов, 1980). В связи с этим показания к лечению НПВС при нефритах значительно сузились.
  54.  НПВС эффективны при минимальных и пролиферативных изменениях в почечных клубочках, протекающих с умеренно выраженным нефротическим синдромом.
  55.  Показания к назначению НПВС при ХГН:
  56.  •    латентная форма хронического гломерулонефрита с протеинурией от 0.3 до 0.5 г в сутки с умеренной эритроцитурией при сохраненной функции почек и нормальном АД;
  57.  •    нефротическая форма хронического гломерулонефрита, умеренно выраженная (содержание общего белка в крови не менее 55 г/л, альбуминов не менее 30 г/л), когда в течение короткого времени желательно снизить протеинурию или невозможно провести лечение глюкокортикоидами и цитостати-ками; при этом не должно быть больших отеков.
  58.  Индометацин вначале назначается в суточной дозе 50 мг (1 таблетка по 0.025 г 2 раза в день после еды), затем каждые 4 дня доза увеличивается на 25 мг в сутки и доводится до 150 мг в сутки. При снижении клубочковой фильтрации до величины меньше 40 мл в минуту и повышении содержания в крови креатинина индометацин немедленно отменяют. Индометацин желательно запивать молоком для уменьшения явлений повреждения слизистой оболочки желудка.
  59.  Вместо индометацина можно применять бруфен (ибупрофен), он меньше раздражает желудок. Начальная доза бруфена составляет 400 мг в сутки (1 таблетка по 0.2 г 2 раза в день), затем доза увеличивается на 200 мг 1 раз в 4 дня и доводится до 1200 мг в сутки.
  60.  Лечение индометацином или бруфеном в максимальных дозах проводят в течение 3-6 недель, затем, если протеинурия снижается более чем в 10 раз по сравнению с исходной, дозу препарата снижают (отменяют 1 таблетку каждые 3-6 дней), доведя до 1-2 таблеток в день. Если на этой дозе протеинурия не возрастает, то ее можно принимать несколько месяцев. Если через 4-6 месяцев от момента достижения минимальной дозы протеинурия не увеличивается, то препарат принимают через день.
  61.  НПВС часто вызывают побочные эффекты: развитие эрозивного гастрита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальной гипертензии (см. гл. “Лечение ревматоидного артрита”).
  62.  При появлении этих осложнений лечение прекращается. При лечении НПВС необходимо контролировать АД, уровень креатинина в крови, величину протеинурии, клубочковую фильтрацию. НПВС противопоказаны больным ХГН с выраженным отечным синдромом, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью.
  63.  4.5.    ЛЕЧЕНИЕ АМИНОХИНОЛИНОВЫМИ СОЕДИНЕНИЯМИ
  64.  Препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлорохин, плаквенил) оказывают умеренное иммунодепрессантное действие, стабилизируют лизосомальные мембраны, уменьшают выход из лизосом протеолитических ферментов, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов.
  65.  Показанием к назначению аминохинолиновых соединений является хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом.
  66.  Обычно назначают делагил в таблетках по 0.25 г или плаквенил в таблетках по 0.2 г по 1 таблетке 1 раз в день длительно (8-12 месяцев и более). В ходе лечения необходимо контролировать анализ крови (возможна лейкопения), исследовать преломляющие среды глаза щелевой лампой и состояние сетчатки офтальмоскопией (возможна ее дегенерация).
  67.  4.6.    ПАССИВНАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ АНТИ-HLA-АНТИТЕЛАМИ
  68.  Пассивная иммунотерапия анти-Н LA-антите лам и также оказывает иммунодепрессантное действие, при этом уменьшаются количество В-лимфоцитов и продукция противопочечных аутоантител, значительно увеличивается диурез, снижается протеинурия, проявляется также иммунорегулирующий эффект.
  69.  Показаниями к пассивной иммунотерапии анти-НLA-антителами являются нефротическая форма хронического гломерулонефрита и нефротический синдром другого гене за. В качестве лечебного препарата, содержащего анти-НLA-антитела, используется сыворотка, полученная от женщин, сенсибилизация которых к HLA-антигенам явилась результатом предшествующих беременностей, несовместимых по системе HLA. Курс лечения состоит из 2-4 внутривенных введений плазмы, каждое объемом не более 225 мл.
  70.  4.7.    ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ
  71.  При тяжелых обострениях хронического гломерулонефрита, высокой активности воспалительного процесса применяются методы эфферентной терапии: плазмаферез и гемосорбция.
  72.  Плазмаферез проводят 1-2 раза в неделю с изъятием за один сеанс 11/2-2 л плазмы. Плазмаферез способствует значительному снижению содержания иммунных комплексов, иммуноглобулинов, медиаторов воспаления. Противопоказаниями к плазмаферезу являются сердечно-сосудистая недостаточность, анемия, тромбоцитопения с геморрагическим синдромом.
  73.  Гемосорбция способствует дезинтоксикации организма и в определенной степени вызывает иммунодепрессантный эффект. Проводится 1-2 раза в неделю.
  74.  4.8. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
  75.  При тяжелых формах ХГН (мембранозный, пролиферативномембранозный), резистентных к лечению вышеизложенными методами, упорном нефротическом синдроме, быстропрогрессирующем гломерулонефрите рекомендуется четырехкомпонентная комбинированная терапия, состоящая из цитостатика, антикоагулянта, антиагреганта и преднизолона. Эта терапия особенно эффективна при нефротически-гипертонической форме ХГН: положительный эффект наблюдается у 50% больных.
  76.  В четырехкомпонентной терапии рекомендуются следующие дозы препаратов:
  77.  •    цитостатики (имуран или циклофосфамид) — 2-3 мг/кг в сутки;
  78.  •    преднизолон — 20-40 мг в сутки; в последнее время рекомендуется включение больших доз преднизолона — 60-100 мг в сутки в течение 6-8 недель с последующим снижением дозы;
  79.  •    гепарин — 20,000 ЕД в сутки;
  80.  •    курантил — 400-600 мг в сутки.
  81.  Лечение в названных оптимальных дозах продолжается в течение 6-8 недель с последующим постепенным снижением доз компонентов схемы. Вместо циклофосфамида можно включить лейкеран в дозе 0.2 мг/кг в сутки.
  82.  Метод комбинированной терапии способствует значительному улучшению при мезангиопролиферативном гломерулонефрите, а также при фибропластических изменениях в клубочках. Этот метод эффективен при нефротической и смешанной формах и неэффективен при гипертонической.

Задачи лечения хронического гломерулонефрита
-добиться обратного развития поражений почек с восстановлением их функции 
-остановить прогрессирование нефрита 
-замедлить темп нарастания почечной недостаточности
Режим Все больные с острым гломерулонефритом или обострением хронического гломерулонефрита должны быть госпитализированы в нефрологическое  или терапевтическое отделение. Назначается постельный режим, затем полупостельный в течении 1-3 недели, при исчезновении отеков и нормализации артериальной гипертензии- расширение режима. При пребывании в постели равномерно согревается все тело, расширяются кожные и подкожные артерии, рефлекторно расширяются почечные сосуды. Это способствует повышению клубочковой фильтрации, увеличению диуреза, схождения  отеков, уменьшению гиперволемии, исчезновению явлений сердечной недостаточности. 
Диета Является одним из важнейших элементов комплексной терапии ОГ и ХГ. Используется диета №7 по М.И.Певзнеру с вариацией 7а, 7б.  
Основным принципом диетотерапии при остром гломерулонефрите является ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости при достаточном калораже и содержании витаминов. 
При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 1-2г\сут. Объем получаемой жидкости рассчитывается с учетом диуреза за предыдущий день с учетом диурезаза предыдуший день + 300мл. Целесообразна любая без натриевая диета, например рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, богатая ионами кальция, калия и бедная натрием. В ней соотношение калия и натрия составляет примерно 20:1. Такая диета обладает диуретическим действием и гипотензивными свойствами, способствует схождению отеков и устранению сердечной недостаточности, понижает возбудимость центральной нервной системы. Малосоленая диета рекомендуется в течение 2-3 месяцев и более. 
В начальный период заболевания необходимо ограничивать в суточном рационе питания белки животного происхождения (1 г на 1 кг массы тела больного), а в тяжелых случаях 0,5-0,6 г на 1 кг массы тела. 
Для покрытия необходимого количества калорий в пищевой рацион дополнительно включают углеводы и жиры за счет добавления сливочного и (или) растительного масла. 
Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, крепкий чай, кофе, консервы.
Запрет на употредления алкоголя, табака.
В период выздоровления, после исчезновения вне почечных признаков заболевания и уменьшения мочевого синдрома, рекомендуется полноценное питание, без ограничения жидкости, но с ограничением на длительный срок (иногда до года) поваренной соли (до 6-8 г в сутки).
При хроническом гломерулонефрите диетотерапия рассчитана на длительный срок, поэтому при назначении ее необходимо учитывать клиническую форму заболевания, его течение (ремиссия или обострение), стадию (компенсированная или с явлениями ХПН). 
У больных с латентной и гематурической формах (с изолированным мочевым синдромом) ограничения в диете должны быть минимальными. Питание должно соответствовать физиологическим потребностям организма с содержанием в суточном рационе белка в среднем 1 г на 1 кг массы тела при незначительном ограничении поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и без существенного ограничения жидкости. В пищевой рационе обходимо включать продукты растительного происхождения, богатые витаминами С, Р (лимон, настой шиповника, черная смородина и др.), укрепляющие сосудистую стенку и уменьшающие ее проницаемость. 
У больных с гипертонической формой ХГН при том же содержании белка в суточном рационе требуется более строгое ограничение поваренной соли и жидкости.
При всех клинических формах ХГН, особенно при гипертонической, предпочтительна молочно-растительная диета. В случае упорной и стойкой гипертензии рекомендуется периодически проводить разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.). Такая диета, бедная натрия хлоридом и богатая калием, способствует снижению артериального давления и повышает эффективность гипотензивных средств.
При нефротической и смешанной формах ХГН требуется весьма строгое и длительное ограничения поваренной соли (3-4 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания) и жидкости. Надо иметь в виду, что солью богаты хлеб (в белом хлебе - 0,6 %, в черном - 0,75 % натрия хлорида) и масло. Для таких больных выпекают специальный «почечный хлеб», т. е. без добавления соли, а масло многократно промывают либо вымачивают в воде. 
Однако следует иметь в виду, что длительное и строгое ограничение поваренной соли чревато опасностью развития таких тяжелых побочных явлений, как хлорипривная азотемия. Поэтому при упорных и стойких отеках рекомендуется проводить так называемые «зигзаги», т. е. периодически то увеличивать (при уменьшении отеков), то снова строго ограничивать количество соли в пищевом рационе.
Наряду с ограничением натрия хлорида необходимо соблюдать и ограничение жидкости. Количество ее в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600-800 мл и зависит от объема суточного диуреза и динамики отечного синдрома. 
Схождению или уменьшению отеков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни (1-2 раза в неделю). Мочегонное действие оказывают арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.

Этиологическое лечение: при доказанной стрептококковой инфекции (высокие титры противострептококковох антител, положительные смывы носоглотки на стрептококк, четкая связь с перенесенной ангиной, скарлатиной, рожистым воспалением ) следует провести лечение пенницилином в течении 7- 10 дней.
При аллергии на b- лактамные антибиотики назначают препараты из группы макролидов азитромицин, эритромицин, рокситромицин.
Патогенетическое лечение при гломерулонефрит направлено на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию, гипертензию
1. Лечение гипертензии.
Подбор антигипертензивных средств в нефрологической практике базируется на основании следующих принципов: -воздействие на механизмы развития АГ
-использование препаратов не снижающих кровоток
- снижение внутри клубочковой гипертензии.
К препаратам выбора относятся ингибиторы АПФ и антагонисты кальция( негидропиридинового ряда( верапамил, дилтиазем, амлодипин)
Ингибиторы АПФ( по мимо антигипертензивного эффекта и в отличие от других антигипертензивных препаратов оказывают нефропротективнре действие, так как снижая клубочковую гиперфильтрацию и протеинирию замедляют темпы прогрессирования ХПН и наступление терминальног оисхода( эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл). 
2.При отекам и левожелудочковой недостаточности мочегонные препараты не оказывающие нефротоксическое действие гипотиазид в средней дозе 50 – 100мг, фуросемид 40 -80 мг, верошпирон 75 – 200мгв день. Мочегонные назначаются короткими курсами 2- 5 дней, при необходимости для достижение мочегонного эффекта используют комбинацию препаратов.
Иммунносупрессмная терапия 
Самый правильный подход – ориентироваться на морфологическую картину (оценка формы нефрита, его активность и выраженности склероза), но это не всегда возможено в реальной клинической практике. В связи с этим в ряде ситуации приходится ориентировать на клиническую картину и клинические признаки активности процесса. 
Общие положения которыми следует руководствоваться 
иммуносупрессивная терапия показана:
- при высокой активности ГН, прежде всего с нефротическим синдромом без гипертонии и признаков почечной недостаточности,
- при впервые возникшем нефротическом синдроме, особенно без гематурии и гипертонии – всегда показано лечение глюкокортикостероидами
- При прогрессирующих формах нефрита (с быстро нарастанием уровня креатинина, обусловленного активностью гломерулонефрита ) обязательно назначение иммунодепрессантов – больших доз ГКС и цитостатиков внутрь или в виде пульсов 
Показания для назначения глюкокортикоидов при остром гломерулонефрите:
1. Нефротическая форма острого гломерулонефрита без выраженной артериальной гипертензии 
2. Затянувшееся течение острого гломерулонефрита ( при длительной, значительной протеинурии более 1 месяца ) при отсутствии артериальной гипертензии и явлений сердечной недостаточности
3. ОПН при остром гломерулонефрите 

Глюкокортикоиды
Глюкокортикостероиды показаны при выраженной активности почечного процесса: ( морфологические варианты – мезангио-пролиферитивный ГН и ГН с минимальными изменения клубочков мембранозный нефриты). Лечение менее перспективно при ФСГС, мезангио-капилярном и диффузном фибропластическом ГН. 
Глюкокортикоиды тормозят прогрессирование гломерулонефрита за счет противовоспалительного и иммуннодепресантного действия. Они стабилизируют лизосомальные мембраны, ингибируют выход протеолитических ферментов из лизосом, уменьшают продукцию интерлейкинов. Под влиянием глюкокортикоидной терапии увеличивается диурез исчезают отеки уменьшается или полностью исчезает мочевой осадок, особенно протеинурия, улучшается белковый состав сыворотки крови. 
Режимы применения ГКС.
1. Ежедневный прием высоких и  умеренно высоких доз ГКС (преднизолона) внутрь
2 Внутривенное введение сверх высоких доз (так называемых пульсов) ГКС ( метилпреднизолона или преднизолона.)
Ежедневный прием высоких доз преднизолона внутрь. В зависимости от тяжести ГН принимают 1 – 2 мг\кг в день в течение 1-2 месяцев. Затем при достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.
Пульс терапия метилпреднизолоном используется для быстрого достижения очень высоких концентраций ГКС в плазме.  Процедура состоит во внутривенном капельном введении в течении 20-40 мин 0,5 – 1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, менее эффективного в этой ситуации). Которое, повторяются еще 2 раза в последующие дни для достижения общий дозы 3-4 г препарата. 
Поддерживающая терапия. После проведения курса лечения высокими дозами дозу снижают до поддерживающий (10-20) сроки поддерживающей терапии определяются эмпирически. Обычно это 2 мес иногда требуется более длительная поддерживающая терапия. даже в течении нескольких лет.
Побочные эффекты глюкокортикоидной терапии:
Острые – эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, кортикостероидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе.
Хронические – ожирение, миопатии, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, остеопороз, асептические некрозы и переломы костей, акне оппортунистические инфекции. Первые исчезают после отмены ГКТ – терапии, вторые могут сохранятся в течении длительного времени.
Цитостатики 
Из цитостатических препаратов используются циклофосфамид, хлорбутин, азотиаприн. Наиболее важным аспектом действия цитостатиков является подавление аутоиммунного воспаления.
Показания: при активных формах гломерулонефрита с высоким риском прогрессировании почечной недостаточности, а так же при наличии противопоказаний для назначения глюкокортикоидов, неэффективности или появления побочных действий при их применении.
Обычная доза циклофосфамида составляет 2 - 2,5 мг\кг в день. Цель терапии – снижение числа лейкоцитов в периферической крови приблизительно до 3500 кл\мкл. Содержание нейтрофилов должно составлять 1000-1500 кл\мкл. Число лейкоцитов снижается в течение нескольких дней или недель. В этот период индукции иммунодепрессии очень важно проверять число лейкоцитов в периферической крови по меньшей мере через день, чтобы при снижении числа лейкоцитов до нижнего допустимого уровня доза препарата должна быть уменьшена или отменена.
С момента стабилизации уровня лейкоцитов их содержание следует контролировать 1 раз в две недели. Со временем дозу циклофосфамида, необходимую для поддержания лейкоцитов на должном уровне, приходится снижать. Если одновременно с циклофасфамидом назначают и преднизолон (который защищает костный мозг от супрессии), то при снижении дозы преднизолона необходимо снизить и дозу циклофосфамида.
Внутривенная пульс-терапия циклофосфамидом считается более эффективной и в тоже время имеет меньше побочных эффектов. Применяют дозы 0.5- 2,0 г\м2 поверхности тела. Пульсы используют каждые три месяца . Продолжительность лечения 2 года. Об эффективности лечения можно судить не раньше чем через 6 месяцев, при наличии признаков улучшения продолжить лечение ёще в течении 3 мес. Для предупреждения тошноты и рвоты рекомендуют антагонисты серотониновых рецепторов: церукал по 10 мг 3 раза в сутки, ондансетрон ( зофран) 4 – 8 мг 3-4 раза каждые 4 часа.

Хлорбутин назначают в дозе 0,1 – 0.2 мг\кг в день. Хлорбутин действует медленнее, чем циклофосфамид, и связанная с ним супрессия костного мозга развивается не так быстро и более обратима
Азотиаприн принимают в дозе 1 -3 мг\кг в день, причем дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже 5000кл\мкл. По сравнению с циклофосфамидом азатиоприн действует менее активно на почечное воспаление и вызывает меньше тяжелых осложнений.
Селективные иммунодепрессанты
Цилоспорин А может быть альтернативным методом лечения больных с ГН с резистентным к стероидам или зависимым от стероидов нефротическим синдромом.
Механизм действия  - ингибитор транскрипции ДНК.  Применяется в трансплантологии с целью предотвращения кризов отторжения в раннем пост трансплантационном периоде, а с начало 80х годов  - при аутоиммунных заболеваниях в том числе и при НС, фсгс, мембранозном ГН. Главными побочными явлениями циклоспорина А являются нефротоксичность и артериальная гипертензия. Начальная доза циклоспорина А составляет 3-5 мг\кг. В дальнейшем доза зависит от переносимости, наличия побочных эффектов и концентрации в сыворотки крови, которую следует проверять регулярно.
За последнее десятилетие значительно расширились возможности не иммунного воздействия на прогрессирование ГН в соответствие с новыми представлениями о не иммунных механизмах прогрессирование гломерулонефрита. 
Антикоагулянты
Гепарин в нефрологической практике стали использовать в конце 60 –х годов. Препарат подавляет процессы внутрисосудистой и внутригломерулярной  коагуляции. Он оказывает противовоспалительное, диуретическое и натрийуритическое действие, обладает слабым гипотензивным эффектом. 
Нефракционированный гепарин назначают в дозе 15 000 -  40 000 ЕД\сут  в редких случаях больше. Суточную дозу обычно делят на три четыре введения. Д оза считается адекватной если спустя 4 -5 ч после введения время свертывания увеличивается в 2 – 3 раза по сравнению с исходным, а активированное частичное время  в 2 раза. Обычный курс гепарина составляет 6 -8 нед; при необходимости может быть продлен до 3-4 мес . гепарин следует отменить медленно в течение 6 -8 дней., во избежание гиперкоагуляции « рикошетное действие». 
После окончание приема рекомендован прием антикоагулянтов непрямого действия (фенилин). 
Высокий риск геморрагических осложнений, необходимость строгого лабораторного контроля за терапией способствовали снижению интереса к гепарину в нефрологической практике. Однако, последнее десятилетие были синтезированы гепарины низкой молекулярной массы (фраксипарин), использование которых значительно удобнее. При лечении НМГ требуется меньше инъекций. Облегчен лабораторный контроль за терапией.
Показания к назначению гепарина при остром гломерулонефрит:

  1.  нефротическая форма заболевания. В развитие этой формы острого гломерулонефрита большую роль играет внутрисосудистая коагуляция с отложением фибрина в почечных клубочках;
  2.  развитие острой почечной недостаточности при остром гломерулонефрит
  3.  ДВС синдром в гиперкоагуляционной фазе.

Антиагреганты
Дипиридамолоснованием его применением является антиагрегантное, антитромбоцитарное действие. Дипиридамол способствует повышению цАМФ в тромбоцитах, препятствующего их адгезии и агрегации, а также стимулирует выработку сосудистой стенки простациклина – мощного антиагреганта и вазодилататора. Доказана способность дипиридамола снижать протеинуриую и гематурию. Его применяют при ХГ в сочетании я с другими препаратами, например гепарином, иммунодепрессантами. В нефрологической практике дипиридамол показан в больших дозах 225 -400 мг и даже 600мг в сутки. Из-за головных болей лечение лучше начинать с небольшой дозы, постепенно её увеличивая.
Гиполипидемическая терапия). Эффект гиполипидемических веществ(симвастатин) связан со снижением уровня липидов в крови. Уменьшением отложение липидов в ткани почек с последующим уменьшением пролиферации мезангиальных клеток. Нефропротективное действие гиполипидемической терапия особенно четко проявляется при гиперхолестеринемии. Необходим длительный прием препаратов.

Монотерапия  ХГН используется не часто. Как правило прибегают к 2-х, 3-х, 4-х компонентной терапии. 
4-компонентная схема: 
цитостатики ( циклофосфамид) -2-3мг\сутки + преднизолон 20- 40 мг в сутки, + гепарин 20 000 ЕД в сутки + курантил 400 – 600 мг в сутки. 
Лечение в названных оптимальных дозах продолжается в течении 6 – 8 недель с последующим снижением доз компонентов схемы. Вместо циклофосфамида можно включить лейкеран в дозе 0.2 мг\кг в сутки.
Глюкокортикоиды в сочетании с цитостатиками можно назначать перорально. а также парентерально. Так, например. проводят пульс терапию метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона и цитостатиков, пульс терапию ЦФА и метилпреднизолоном. Своеобразная схема приема с чередованием ГКС и цитостатиков предложена C. Conticelli. В течение первых трех дней 1- го месяца лечения внутривенно вводят метилпреднизолон( по 1000мг), последующие 27 дней метилпреднизолон ежедневно  перорально в дозе 0.4 мг\кг, т. е. 28 мг примасе тела 70 кг.2 ой месяц больной принимает только хлорбутин. Этот 2 –х месячный цикл повторяют 3 раза. Общая длительность лечения составляет 6 месяцев.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ

Для хронического гломерулонефрита характерно длительное многолетнее течение с периодами ремиссий и обострений. Продолжительность ремиссий и частота обострений в каждом случае могут быть различными и зависят от морфологического типа и клинической формы гломерулонефрита. 
Доброкачественным и медленным течением отличаются латентная и гематурическая формы ХГН: продолжительность компенсированной стадии составляет многие годы и даже десятилетия. У больных с латентной формой (с изолированным мочевым  синдромом ) при соблюдении режима труда,  диеты и при отсутствие интеркурентных заболеваний признаки хронической почечной недостаточности отсутствуют на протяжении 20 – 40 лет, а иногда и более. 
Тяжелым и относительно быстрым прогрессированием характеризуется смешенная форма, при которой лабораторные и клинические признаки почечной недостаточности выявляются уже спустя 5 – 7 лет от начала заболевании, а иногда и раньше. В прогностическом отношении это наиболее не благоприятная форма.




1. Задание 4 1
2. Тема 3 Культура и общество Тест 1 Культура и общество 1
3. Сплавы магнитных переходных металлов
4. Степень выраженности личностных характеристик у женщин-сотрудников ОВД МВД России
5. тема охлаждения. Для охлаждения двигателя используется вода с двумя различными уровнями температуры
6. Методика навчання іноземних мов як наука Цілі, зміст, принципи, методи, прийоми та засоби навчання іноземної мови
7. РЕФЕРАТУ Вимоги до оформлення основного тексту та використаної літератури.html
8. вариант в котором есть синонимы А Искренний натуральный сердечный
9. План ликвидации аварий далее ПЛА документ определяющий меры и действия необходимые для спасения людей
10. Правовое регулирование деятельности профсоюзов в органах Федеральной службы безопасности Российской Федерации

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе