Зав. кафедрой- профессор Сафонов А

Работа добавлена на сайт samzan.net:

Омская  Государственная Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней.

Зав. кафедрой: профессор Сафонов А. Д.

Преподаватель: ассистент кафедры

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного     Головченко Сергей Сергеевич

пол  муж     возраст   1987 г. р. 26 лет.

Основной диагноз: Вирусный гепатит В (HBsAg+,AHBcor+, AHBcorIgM+,аHBe +) острое течение, желтушная форма, средней степени тяжести.

 

Куратор: студентка   Лукьянчикова М.В.

Время курации: с 02.12.13 по 04.12.13

Группа   652    курс  6      факультет  МПФ

Оценка____________________

Фамилия и подпись преподавателя____________________________________

I. Паспортные данные.

1.  ФИО:                                       Головченко Сергей Сергеевич
2.  Возраст:                                  26(25.08.1987г.р)
3.  Место работы и должность:  
4.  Место жительства:         г. Омск, Герцена 261а
5.  Дата поступления в клинику:  30.11.2013
6.  Дата курации:       02.12.2013
7.  Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит.
8.  Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит.
9.  Клинический диагноз: Вирусный гепатит В (HBsAg+,AHBcor+, AHBcorIgM+,аHBe +) острое течение, желтушная форма, средней степени тяжести.

II. Жалобы.

На слабость, желтушность кожных покровов и слизистых.

III. Anamnesis  morbi.

Считает себя больным с 29.11.2013г когда почувствовал слабость и общее недомогание, а 30.11.2013 обратил внимание на пожелтение кожных покровов. В связи с этим  вызвал бригаду СП и был доставлен Городскую инфекционную клиническую больницу N 1 им. Д.М. Далматова.

Эпидемиологический анамнез.

Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились. В июле 2002 года лечился у стоматолога. В своем окружениии инфекционных больных не отмечает. Контактов с животными не имел. В 2007 г. оперативное вмешательство по поводу ножевого ранения, а также переливалась плазма. В настоящее время в браке не состоит,постоянный половых партнеров не имеет, случайные половые связи отрицает. Привит по возрасту. Употребляет речную рыбу.(источник инфекции,мех передачи,путь передачи,воспримчмвость,иммунитет)

V. Anamnesis vitae.

Родилась в  Омской области в семье рабочих, вторым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В школу пошел  с 7 лет. В умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Болел редко. Образование средне-специальное. Начал работать с 20 лет фотографом. Проживает с родителями в частном доме, условия проживания удовлетворительные. Питание полноценное.

Алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет,  курит 1 пачку в день.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, пыльцу растений нет.

Наследственность не отягощена.

Перенесенные заболевания: туберкулез, гепатит, вен. заболевания отрицает. Лечение кортикостероидными гормонами, цитостатиками, проведение лучевой терапии отрицает. Гемотрансфузий не было, донором не был. Оперативное вмешательство в 2007г по поводу ножевого ранения. Перенесенные заболевания в детстве: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ, ангины.

VI. Status praesens.

Общий осмотр.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное,  ориентирована верно, положение активное. Телосложение правильное, рост 163 см, вес 55 кг. Тип конституции нормостенический. Метрический возраст соответствует медицинскому. Выражение лица спокойное, голос тихий, речь правильная.

Видимые слизистые желтые, влажные, отмечается краевая субиктеричность склер.

Кожные покровы желтой окраски умеренно влажные, тургор сохранен. Кожных высыпаний, язв, геморрагий нет. Отеков нет.

Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно, толщина складки на уровне пупка 1,5 см. Кожная температура 36,6°С .

Видимого увеличения подчелюстных, подбородочных, затылочных, околоушных, подмышечных, подколенных лимфоузлов нет. Кожа над ними не изменена. Пальпаторно определяются только подчелюстные ЛУ в виде эластичных не спаянных с кожей округлых образований размером 0,5х1см, при пальпации безболезненны. Дермагрофизм белый нестойкий.

Нервно-психический статус.

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована во времени пространстве и собственной личности. Общительна, хорошо идет на контакт. Уровень интеллекта нормальный. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет.

Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.

Острота зрения и слуха не снижена. Обоняние не нарушено.

Сон глубокий, ровный, засыпает хорошо.

Органы кровообращения.

При осмотре области сердца деформации не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок не определяется, сердечного горба нет. Пульсация в эпигастральной области, в области сонных артерий и яремной ямки не визуализируется.

Пальпация сердца и крупных сосудов: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный (1 кв. см.).

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости сердца.

1. Верхняя – на уровне третьего ребра;

2. Левая – 1 см кнутри  от левой среднеключичной линии в пятом межреберье;

3. Правая – 1 см к наружи от правого края грудины в четвёртом межреберье.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник пучка – 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца ясные. ЧСС-78 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет. Шум трения плевры и перикарда отсутствует.

Исследование сосудов: пульсация сонных, подключичных, плечевых артерий сохранена. При пальпации стенки мягкие и эластичные.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях – 68 ударов в минуту, ритмичный, правильный, твёрдый, напряженный, хорошего наполнения. Дефицит пульса отсутствует.

АД на правой руке – 110/70 мм.рт.ст.  

При аускультации сонных артерий и брюшной аорты шумы не выслушиваются.

Органы дыхания: Дыхание через нос свободное. Ощущения сухости в носу нет.  Выделений из носа не наблюдается. Носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка правильной формы. Левая и правая половины грудной клетки симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы не принимают участие в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково хорошо с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол составляет 900.  Тип дыхания брюшной. Частота дыхания - 16 в минуту. Ритм дыхания правильный.

Пальпация грудной клетки: пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки хорошая. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон.

Перкуссия грудной клетки:

Топографическая  перкуссия.

Нижние границы правого легкого:

1.  по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра
2.  по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
3.  по l. axillaris anterior- 7 ребро
4.  по l. axillaris media- 8 ребро
5.  по l. axillaris posterior- 9 ребро
6.  по l. scapuiaris- 10 ребро
7.  по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:

1.  по l. parasternalis- -------
2.  по l. medioclavicularis- -------
3.  по l. axillaris anterior- 7 ребро
4.  по l. axillaris media- 9 ребро
5.  по l. axillaris posterior- 9 ребро
6.  по l. scapuiaris- 10 ребро
7.  по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

на вдохе 4 см, на выдохе 4 см.

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 4 см, на выдохе 4 см

Сравнительная перкуссия:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Аускультативно: над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Органы пищеварения

Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует. При осмотре губы бледно-розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба высыпания, изъязвления отсутствуют. Зубы все свои, имеются санированные.

Язык  нормальной величины и формы, расположен по средней линии, бледно-розовой окраски, влажный, обложен у корня белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются. Миндалины не увеличены, слизистая их розового цвета, налетов и гнойных пробок нет. Слизистая оболочка глотки бледно-розового цвета.

Осмотр живота: При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут. Активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.

Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу срединной линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая. Ориентировочная перкуссия живота: при перкуссии живота отмечается тимпанит. Асцита нет. Свободного газа, жидкости в брюшной полости нет.

Ориентировочная поверхностная пальпация живота: живот мягкий, безболезненный. При исследовании "слабых мест" грыжевых выпячиваний не отмечается. Защитного напряжения передней брюшной стенки не выявляется. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову – Н.Д. Стражеского: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая  кишка, мягкая, подвижная, безболезненная, не  урчит. На уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит.

Желудок: большая кривизна желудка пальпируется в виде ровного, гладкого,  безболезненного валика на 2 см выше пупка. Привратник пропальпировать не удается.

Аускультация живота: выслушиваются вялые перистальтические кишечные шумы. Патологических кишечных шумов нет.

Печень и желчный пузырь: при осмотре видимого выбухания в правом подреберье нет, печень при пальпации безболезненная. Нижний край печени не выходит из под реберной дуги.

Размеры печени по Курлову: 10, 9, 7

Желчный пузырь не пальпируется.

Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси, Кера отрицательны.

Поджелудочная железа: Опухолевидных образований в области поджелудочной железы нет. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона отрицательны.

Селезенка:   При пальпации селезенка не определяется.

При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер. Длинник селезенки составляет 9 см, поперечник – 6 см.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в день. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная. Болезненности по ходу мочеточников нет. При перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.

VII. Предварительный диагноз:

На основании жалоб больного (на слабость, желтушность кожных покровов и слизистых, потемнение мочи и посветление кала), данных анамнеза болезни, которые отражают характерное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному типу на протяжении 4 дней с симптомами интоксикации, последующего желтушного периода, причем при появлении желтухи самочувствие больного ухудшается, эпидемиологического анамнеза (в  2007 г оперативное вмешательство по поводу ножевого ранения.) и данных объективного обследования: выявление иктеричности склер, желтушности видимых слизистых и кожных покровов, обложенного белым налетом языка, можно заподозрить вирусный гепатит у больного, а смешанный характер преджелтушного периода, нарастание тяжести состояния после появление желтухи позволяют думать о вирусном гепатите с парэнтеральным механизмом передачи (В, С или G).

VII. План лабораторного обследования:

1.  ОАК.
2.  ОАМ.
3.  Кал на простейшие,я/глистов,описторхов.
4.  Биохимический анализ крови.
5.  Кровь на маркеры ВГ.
6.  Кровь на ВИЧ ИФА.
7.  Альфа-амилаза крови и мочи.
8.  УЗИ(обдоминальное и почек).
9.  Эластометрия.

VIII. Данные лабораторных и дополнительных методов обследования:

УЗИ печени  (02.12.13)

Заключение: диффузные изменения в паренхиме печени.

Общий анализ крови (30.11.13):

показатель              результат      норма

эритроциты  5,15*1012/л 4,0-5,0*1012/л

гемоглобин  162,0 г/л 130,0-160,0 г/л

лейкоциты  8,35*109/л 4,0-9,0*109/л

сегментоядерные 45%  51-67%

Тромбоциты   247,0  180–320 × 109

Эозинофилы  2%  2-4%

Лимфоциты  36%  23-40%

Моноциты  12%  4-8%

СОЭ   3 мм/ч 2-10мм/ч

Заключение: Моноцитоз.

Биохимический анализ крови (30.11.13)

Показатель          Результат                Норма

Общий билирубин     125,0 мкмоль/л    8,5-20,5 мкмоль/л

Тимоловая пр. 11,2 ЕД       1-4 ЕД

АЛАТ              2131 ммоль/л     0,1-0,68 ммоль/л

АСАТ              800 ммоль/л     0,1-0,45 ммоль/л

В-липопротеиды      62ед.                              35-62ед.

Холестерин               5,0 ммоль/л                3,0-5,2 ммоль/л

ЩФ                            438,6ед.                        до 306 ед.

ГГТФ                         414ед.                           до 61ед.

ПТИ                           60,0%                           80-115%

Заключение: Увеличение АЛАТ, АСАТ, тимоловой пробы, ЩФ, ГГТФ. Снижение ПТИ.

Биохимический анализ крови (04.12.13)

Показатель          Результат                Норма

Общий билирубин     118,5 мкмоль/л    8,5-20,5 мкмоль/л

Тимоловая пр. 8,2 ЕД       1-4 ЕД

АЛАТ              1194,0 ммоль/л     0,1-0,68 ммоль/л

АСАТ              1785,0 ммоль/л      0,1-0,45 ммоль/л

В-липопротеиды      62ед.                              35-62ед.

Холестерин               5,0 ммоль/л                3,0-5,2 ммоль/л

ЩФ                            398,6ед.                        до 306 ед.

ГГТФ                         400ед.                           до 61ед.

ПТИ                           65,0%                           80-115%

Заключение: Увеличение АЛАТ, АСАТ, тимоловой пробы, ЩФ, ГГТФ. Снижение ПТИ.

Кровь на маркеры ВГ (04.12.13)

HBsAg обнаружен

AHBcorIgM обнаружен

HBeAg  обнаружен

aHCV не обнаружен

aHAVIgM не обнаружен

aHDV не обнаружен

Кровь на ВИЧ ИФА (3.12.13)

Антитела к ВИЧ методом ИФА не выявлены.

Общий анализ мочи (30.11.13):

Показатель  Результат   Норма

Цвет   насыщ.желтый

Прозрачность ная

Реакция кислая

Уд вес            1012

Белок  отриц    нет

Глюкоза  нет                              нет

Лейкоциты  ед. в поле зр.   1-3 в поле зр.

Эпителий  ед.в п. зр.

Бактерии  нет

Заключение: ОАМ без патологий.

Альфа – амилаза мочи(02.12.13) – 1938,6

Заключение: Повышение Альфа – амилазы.

Анализ кала(02.12.13)

Заключение: обнаружены яйца описторхов.

IX. Температурный лист.

	17.05.07	18.05.07	19.05.07
	утро	вечер	утро	вечер	утро	вечер
37,1
37,0
36,9
36,8
36,7
36,6
36,5
36,4
36,3
36,2
36,1

X. Дневник.

02.12.2013

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые желтого цвета. Температура тела 36,5°С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 75 уд в мин. АД 120/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Отеков нет.

Лечение: режим полупостельный, диета: стол №5.

03.12.2013

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Температура тела 36,7°С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 74 уд в мин. АД 110/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Отеков нет.

Лечение: режим полупостельный, диета: стол №5.

04.12.2013

Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Температура тела 36,5°С. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 76 уд в мин. АД 120/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Отеков нет.

Лечение: режим полупостельный, диета: стол %5.

XI. Обоснование диагноза:

Учитывая жалобы больного: слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному (астено-вегетативному и интоксикационному) типу на протяжении 4 дней с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез: 2007 г оперативное вмешательство по поводу ножевого ранения,особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, и на данные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, умеренный моноцитоз в периферической крови, на выявление гиподиспротеинэмии с преобладанием гамма-глобулинов, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижения сулемовой пробы и повышения тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови и наконец на обнаружение HBsAg при серологическом исследовании - мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации, уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л, снижение сулемовой пробы до 1,5 и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В (HBsAg+,AHBcor+, AHBcorIgM+,аHBe +) острое течение, желтушная форма, средне- тяжелой степени тяжести.

XII. Дифференциальный диагноз:

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз: Вирусный гепатит В ,острое течение, желтушная форма, средней степени тяжести.  с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).

Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У него в эпидимиологическом анамнезе обращает на себя внимание лечение у стоматолога. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (общее недомогание) и симптомы интоксикации. С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот – усиливаются, но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. При объективном обследовании у него выявлены желтушность кожных покровов,встречается и при лептоспирозе. Для последнего не характерна и брадикардия, имеющаяся у больного и патогмоничная для гепатита. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. В клиническом анализе крови при гепатите вирусной этиологии выявляем лейкопению, замедление СОЭ, может быть небольшой моноцитоз (такие же изменения у больного). При лептоспирозе в крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АлАТ при высоком уровне билирубина, щелочная фосфатаза повышена, протромбиновый индекс значительно снижен, изменены белковоосадочные пробы, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования, направленные на выявление возбудителя (бактериологический, серологический) дают выявление у больного HBsAg, что позволяет окончательно поставить диагноз вирусного гепатита В и исключить лептоспироз.

При ВГВ и ВГС безжелтушной формы характерны астеновегетативный синдром (слабость, быстрая утомляемость, повышение температуры) и диспепсический (ухудшение аппетита, тошнота, периодическая рвота, ощущение тяжести в правом подреберье). Окрашивание мочи в темный цвет. Отмечается повышение АСАТ АЛАТ.

Но для ВГС не характерно появление сыпи на коже. И при серологическом исследовании при ВГВ находят специфические маркеры вирусной инфекции (HBsAg+, AHBcorIgM+).

Очень трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, присутствует желтуха, посветление кала, потемнение мочи, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате  частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. При надпеченочной желтухе, обусловленной желчекаменной болезнью, в начале заболевания появляются, характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха появляется на фоне острого холецистита. Боли же при гепатите, если возникают, носят постоянный, тянущий характер, или больной чувствует тяжесть в правом подреберье  А вот при опухолях панкреатодуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих болевых ощущений, что затрудняет дифференциальную диагностику. Но при них выявляют положительный симптом Курвуазье, что для гепатитов не характерно и не выявляется у больного. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). При гепатите - лейкопения, СОЭ в норме или снижено. Никогда у больного механической желтухой при биохимическом исследовании не выявляется гипо- и диспротеинэмия, как это бывает при гепатитах, так как нарушается белковообразовательная функция печени и явно выявляется у пациента. Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белково-осадочные пробы не изменены. При гепатитах и у больного наоборот. Решающими в дифференциальной диагностики этих заболеваний будут инструментальные методы (для подтверждения механической желтухи) и серологические (для подтверждения вирусного гепатита и его идентификации). Данные за поражение паренхимы печени и нахождение HBsAg позволяет отвергнуть механическую желтуху у данного больного.

XIII. Лечение

Режим полупостельный

Стол №5 с умеренным ограничением жиров, исключением продуктов богатых холестерином, жареного, острого. Витаминизированное питание.

Медикаментозное лечение:

Этиотропное:

Реаферон – ЕС

Rp.: “Reaferon-EC“ 1000000МЕ

       D.t.d. № 15

       S: Вводить в/м по 1 млн МЕ, 2 раза в день, предварительно растворив

в 5 мл 0,9% NaCl.

Патогенетическое:

Sol. Glucosae 5%-800ml + Ac. Ascorbinici 5%-10ml – в/в капельно 1 раз в день.

Рибоксин

Rp.: Riboxini          2%-10ml

       D.t.d. № 20 in amp.

       S: Вводить в/м по 1 мл 2 раза в день.

Карсил

Rp.: Drag. Karsili 0,035

       D.t.d. № 80

       S: Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

Урсосан

Rp.: Caps. Ursosani 250,0

       D.t.d. № 20

       S: Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день во время еды.

Симптоматическое:

Вит В12

Rp.: Cyanocobalamini 1ml

       D.t.d. № 20 in amp.

       S: Вводить в/м по 1 мл 1 раз в день.

Аевит

Rp.: “Aevitum”          1ml

       D.t.d. № 20 in amp.

       S: Вводить в/м по 1 мл 1 раз в день.

Мезим форте

Rp.: Drag. Mezym-forte

       D.t.d. № 20

       S: Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день перед едой.

Холензим

Rp.: Tab. Cholenzymi 0,3

       D.t.d. № 50

       S: Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

XV. Эпикриз:

Больной поступил в больницу 23 сентября 2002 года на 3-й день болезни, 2-й день желтухи с жалобами на тяжесть в правом подреберье, слабость, нарушение аккомодации, потемнение мочи, посветление кала, пожелтение кожных покровов, с предварительным диагнозом: "Вирусный гепатит" в состоянии средней тяжести. В больнице при нарастании желтухи самочувствие больного ухудшалось. Больной был обследован и ему были проведены лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи, серологическое исследование). При этом выяснено, что больной 2 месяца назад лечился у стоматолога - подтверждение эпидемиологии, выявлены желтушность кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, единичные телеангиоэктазии в области груди, пальмарная эритема, брадикардия, гипотония, острый, ровный, плотноэластический, болезненный край печени, выходящий из под края реберной дуги на 3 см, лейкопения, умеренный моноцитоз, гиподиспротеинэмия с преобладанием гамма-глобулинов, высокий уровень общего билирубина-202 мкмоль/л, повышение активности АлАТ-1421 ЕД/л, снижение сулемовой пробы-1,5 и повышение тимоловой пробы-11,6, снижение протромбинового индекса до 70%, наличие в моче уробилина и желчных пигментов, HBsAg при серологическом исследовании, что позволило подтвердить и уточнить диагноз вирусного гепатита В, средней степени тяжести. Больному было назначено лечение: диетотерапия, щелочное питье, аскорутин, внутривенное капельное введение глюкозы с витаминами. На фоне лечения самочувствие больного улучшилось: уменьшились симптомы интоксикации и желтуха. Больной будет выписан из стационара при нормализации биохимических показателей.

Больной Головченко Сергей Сергеевич находится на лечении в 4 отдел ИКБ №1 с 30.11.13 с диагнозом: Вирусный гепатит В (HBsAg+,AHBcor+, AHBcorIgM+,аHBe +) острое течение, желтушная форма, средне- тяжелой степени тяжести.

Диагноз установлен на основании:

Жалоб на слабость, Данных анамнеза: считает себя больной с 01.04.07 когда начали беспокоить боли в суставах, мышцах, общая слабость, поднялась температура до 37,3°С, потемнела моча.  08.04 заболел желудок, начала беспокоить тошнота, периодическая рвота. 12.04 появилась сыпь петехиального характера, кожный зуд, продолжавшиеся неделю.

Данных эпиданамнеза: контакт с больными вирусным гепатитом отрицает. В сентябре 2006 г. оперативное вмешательство по поводу аппендицита, в январе 2006 г. лечилась у стоматолога. Употребляет речную рыбу.

Данных объективного исследования: субиктеричность склер.

Данных лабораторных исследований: б/х крови – значительное увеличение АСАТ АЛАТ. Обнаружение маркеров ВГВ (HBsAg+, AHBcorIgM+).

На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось. Исчезла субиктеричность склер, снизился уровень аминотрансфераз.

Рекомендовано продолжение терапии до полного клинико–лабораторного выздоровления.

Прогноз:

Для жизни и выздоровления благоприятный, при условии адекватного лечения и соблюдения диеты.

Рекомендовано: Д-наблюдение у терапевта по месту жительства в течение 12 мес. Необходимо соблюдение диеты №5 в течение 3 мес. В дальнейшем избегать острого, жареного, алкоголя.

Список использованной литературы

1. «Инфекционные болезни» под ред. Ю. В. Лобзина

2. «Диагностика болезней внутренних органов» А. Н. Окороков

3. Лекционный материал

1. Державний моніторинг навколишнього природного середовища
2. пожирателем ауры.
3. Object position or direction with the time psses reltive to nother object or fixed point known s frme of reference
4. Бюджетный дефицит- сущность причины виды
5. Шкала цветового охвата для полиграфии
6. Тема- Язык С - наследие C.html
7. тематики 4123 МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ для выполнения контрольной работы по дисциплине
8. Реферат по Электротехнике Выполнил- Курелов Андрей Студент 1 курса группы 14 МЦ
9. сложное системное явление
10. Уже довольно давно люди знают семь металлов- медь серебро олово свинец ртуть золото железо
11. Вона сприймається як особлива сфера пов~язана з духовним життям людей і звернена до душі людини
12. Тема 10 НАЛОГОВОПРОВЕРОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ НАЛОГОВОГО КОНТРОЛЯ 10
13. ОБЗОР ЗАКОНА РФ О СЕРТИФИКАЦИИ ПРОДУКЦИИ И УСЛУГ ОБЗОР ЗАКОНА РФ О СЕРТИФИКАКЦИИ ПРОДУК
14. Коррекционно-развивающая программа с детьми старшего подросткового возраста Прими ближнего своего.html
15. Методичні рекомендації до виконання курсового проекту для студентів напряму 6.
16. 66067
17. Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоровя населення
18. началу XXI в Россию захлестнула волна насилия
19. Пасхапраздник праздников Цель- познакомить детей с пасхальными традициями обычаями играми;
20. Реферат- Язык как система обозначения

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе