Дифферециальная диагностика желтух
Работа добавлена на сайт samzan.net:
Министерство образования и науки РФ
Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого
Институт медицинского образования
Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии
Методическая разработка
практического занятия
по внутренним болезням
для преподавателей и студентов VI курса
специальность 060101 «Лечебное дело»
|
Тема: |
Дифференциальная диагностика при желтухе |
|
Составитель: |
|
к.ф.н., доцент Хруцкий К.С. |
|
Принята на заседании кафедры |
|
зав. кафедрой проф. Вебер В.Р. |
|
_____________________ |
|
«_____»_______2011 г. |
2011 год
1.Цель занятия: ИЗУЧИТЬ 1) перечень заболеваний, проявляющихся желтухой; 2) заболевания, при каких синдром желтухи встречается часто, и при каких – редко; при этом выделить заболевания, когда синдром желтухи играет ведущую роль в диагностике, а когда – второстепенную; 3) дифференциально-диагностическую характеристику заболеваний, проявляющихся желтухой, включая сюда и характеристику редких заболеваний; ОВЛАДЕТЬ: практическими навыками осуществления дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся желтухой
2. Основные вопросы темы:
2.1. Перечень заболеваний, проявляющихся желтухой
2.2. Желтуха гемолитическая (надпеченочная)
- Желтуха паренхиматозная (печеночная)
- Желтуха механическая (подпеченочная, обтурационная)
2.5. Диагностический поиск при желтухе
3. Вопросы контроля исходного уровня:
3.1. Краткая клиническая характеристика нозологических форм, проявляющихся гепатомегалией: острых вирусных гепатитов
3.2. Острых гепатитов риккетсиозной, спирохетозной, бактериальной, протозойной этиологии;
3.3. Острых медикаментозных и токсических гепатитов;
3.4. Острого алкогольного гепатита;
3.5. Поражений печени при специфических инфекциях – туберкулезе и сифилисе;
3.6. Паразитарных поражений печении – описторхоза и фасциолеза;
3.7. Грибковых поражений печени – аспергиллеза, актиномикоза печени;
3.8. Абсцессов печении – бактериальных, амебных, аскаридозных;
3.9. Кист печени: непаразитарных; эхинококковых;
3.10. Опухолевых поражений печени: первичного рака печени; метастатического рака печени; других злокачественных опухолей; доброкачественных опухолей печени;
3.11. Краткая клиническая характеристика нозологических форм, проявляющихся гепато-лиенальным синдромом: хронического гепатита – персистирующего, лобулярного, активного, холестатического, вторичного неспецифического, и др, форм;
3.12. Цирроза печени;
3.13. Инфекционных заболеваний, сопровождающихся гепато- и спленомегалией: сепсиса, инфекционного эндокардита, хронических инфекций (бруцеллеза), тифо-паратифозных заболеваний, малярии, сифилиса, инфекционного мононуклеоза, лейшманиоза, гистоплазмоза, идр.форм;
3.14. Болезней сосудов печени – тромбозе и тромбофлебите воротной вены;
3.15. Болезни и синдрома Бадда-Киари
3.16. Гепато- и спленомегалии при тезауризмозах (болезнях накопления): гемохроматозе, гепатолентикулярной дегенерации (болезни Коновалова-Вильсона), амилоидозе и др.формах;
3.17. Поражений печени и селезенки при болезнях системы крови;
3.18. Поражений печени и селезенки при СЗСТ;
3.19. Поражений печени и селезенки при болезнях сердца
4. Блок дополнительной информации:
Различают 3 основных патологических типа желтух - гемолитическую, паренхиматозную и механическую:
- Желтуха гемолитическая (надпеченочная)
- Гемолитические анемии наследственные
1.2. Гемолитические анемии приобретенные
Другие редкие формы:
1.3. Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы-Микели)
1.4. Гемолитические анемии токсические
1.5. Гемолитическая желтуха при инфекционных заболеваниях
1.6. Гемолитическая желтуха при тяжелых (преимущественно злокачественных) заболеваниях и поражениях
1.7. Гемолитическая желтуха при рассасывании крупных гематом
- Желтуха паренхиматозная (печеночная)
- Острый вирусный гепатит
- Острые лекарственные гепатиты
- Острые токсические гепатиты
2.4. Острый холангит
- Хронический гепатит, цирроз, первичный рак печени
2.6. Энзиматические нарушения
- Желтуха механическая (подпеченочная, обтурационная)
3.1. Желчнокаменная болезнь
3.2. Опухоли, сдавливающие крупные желчевыводящие протоки
3.3. Другие факторы, затрудняющие желчевыделение
Желтуха — прокрашивание кожных покровов и слизистых, обусловленное повышением содержания билирубина крови. Гипербилирубинемия во всех случаях желтухи является результатом нарушения динамического равновесия между степенью образования и степенью выделения билирубина.
Различают билирубинофильные и билирубинофобные ткани. Наибольшим сродством к билирубину обладают эластические волокна, наименьшим - коллагеновые. Интенсивность желтухи зависит также от кровоснабжения органа или ткани. Так, интенсивно окрашиваются билирубином кожа, конъюнктивы, внутренняя оболочка сосудов.
Больные с хорошо развитой мускулатурой и слабо выраженной подкожной клетчаткой выглядят более желтушными. Больные с сопутствующим ожирением обычно менее желтушны.
Может наблюдаться регионарное окрашивание кожи. Например, при длительно существующей сердечной недостаточности с венозным полнокровием и мускатной печенью желтуха располагается почти исключительно на верхней половине туловища.
Осмотр больного для выявления желтухи проводят при дневном освещении или при использовании лампы дневного света. Раньше всего желтуху можно обнаружить на склерах (конъюнктиве) , а также на нёбе и под языком.
Выделяют различные оттенки желтушного окрашивания: лимонно-желтый (характерен для гемолитических процессов), оранжево-красный (свойствен печеночно-клеточным поражениям), зеленоватый (встречается при затяжной подпеченочной обтурации), а также темно-оливковый, почти черный (наблюдается при очень длительных холестазах). Дифференциально-диагностическое значение указанных оттенков относительно, наличие того или иного оттенка свидетельствует прежде всего о длительности желтухи. Кроме того, у одного и того же больного могут сочетаться признаки различных типов желтух.
Желтуху следует отличать от „ложной желтухи", которая может встречаться при приеме большого количества овощей, содержащих каротин. Оранжевый оттенок наблюдается при чрезмерном употреблении апельсинов, мандаринов, тыквы.
Желтушный цвет кожи может быть обусловлен некоторыми лекарственными веществами (акрихин, риванол и др.). В этих случаях не окрашиваются склеры, а желтушность больше всего выражена на ладонях и подошвах.
Желтуха гемолитическая (надпеченочная) обусловлена повышенным образованием билирубина в связи с гемолизом в сочетании с пониженной экскреторной функцией печени. Гемолитические желтухи сопровождаются более или менее выраженной анемией. Если процессы регенерации в костном мозгу усиливаются соответственно выраженности гемолиза, то анемия может и не возникнуть. Между процессом гемолиза, протекающим без желтухи и даже без анемии, и гемолитической анемией или гемолитической желтухой существует лишь количественное различие. Сущностью процесса является гемолиз, который может протекать и в латентной форме.
Для гемолитических желтух характерны умеренная желтушность склер и кожи, лимонно-желтый оттенок, отсутствие кожного зуда, более или менее выраженная бледность. Цвет кала темный. Печень может быть обычных размеров, селезенка чаще увеличена. В ряде случаев образуются пигментные камни, может развиться хронический калькулезный холецистит. Желтуха появляется или усиливается в связи с гемолитическим кризом, охлаждением, нервным или физическим напряжением, инфекцией, приемом некоторых лекарств.
В диагностике: Характерны гипербилирубинемия за счет преимущественно неконъюгированного (непрямого) билирубина, нормохромная анемия, та или иная степень ретикулоцитоза, повышение числа нормоцитов в костном мозгу. Выявляются типичные для соответствующих вариантов гемолитических анемий изменения величины и формы эритроцитов (микросфероцитоз, макроцитоз, серповидные эритроциты и др.).
Наиболее убедительным диагностическим признаком гемолитических желтух является укорочение жизни эритроцитов, устанавливаемое с помощью 51-Сг.
При исследовании мочи отсутствует билирубин, уробилин содержится в избытке. В кале много стеркобилина. Функциональные пробы печени практически не изменены.
Наследственные гемолитические анемии могут быть связаны с нарушением строения мембран эритроцитов (наследственный микросфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз, пиропойкилоцитоз), с нарушением активности ферментов эритроцитов (например, дефицит активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы - Г-6-ФД, пируваткиназы), с наследственным нарушением синтеза одной из цепей глобина (талассемии), гемоглобинопатиями (серповидно-клеточная анемия).
Среди наиболее часто встречающихся наследственных гемолитических анемий важное место занимает наследственный микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара (Minkowsky- Chauffard). Это аутосомно-доминантно наследуемое заболевание, связанное с дефектом белков цитоскелета эритроцитов (спектрина), что приводит к нарушениям проницаемости для натрия и образованию сферичных эритроцитов. Болезнь распространена в средней и северной полосе России.
Кроме общих признаков гемолитических желтух у больных выявляются изменения скелета (башенный квадратный череп, высокое нёбо, седловидный нос, микрофтальмия, отставание в росте, укорочение мизинцев и др.). Часто наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях с развитием клиники желчнокаменной болезни. Гемолитические кризы чаще всего провоцируются инфекцией.
В диагностике: Наиболее характерными изменениями в картине крови являются микросфероцитоз на фоне анемии, снижение осмотической резистентности эритроцитов^ повышение аутогемолиза, корригируемое глюкозой, и кислотного гемолиза отмытых от плазмы эритроцитов,
Проба Кумбса, как правило, отрицательна. При обтурации желчных путей камнями в моче появляется билирубин.
Наследственные гемолитические анемии, связанные с дефицитом активности Г-6-ФД, представляют собой наиболее распространенную патологию эритроцитов. Характерно развитие гемолитических кризов, провоцируемых приемом лекарств. Наследование дефицита активности Г-6-ФД в эритроцитах всегда сцеплено с Х-хромосомой, чем объясняется преобладание среди больных лиц мужского пола. Заболевание достаточно широко распространено в Азербайджане и Дагестане.
Вне криза состояние большинства больных полностью компенсируется, хотя у отдельных больных наблюдается постоянная гемолитическая анемия.
Появление гемолитических кризов и желтухи провоцируется приемом таких лекарств, как сульфаниламидные препараты (норсульфазол, стрептоцид, сульфадиметоксин, альбуцид натрия, эта-зол, бисептол), противомалярийные средства (хинин, акрихин), нитрофурановые производные (фурадонин, фурагин), 5-НОК, невиграмон, препараты изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид), ПАСК, ГОМК (препарат, используемый в анестезиологии).
Гемолитические кризы иногда возникают при инфекционных заболеваниях (грипп, сальмонеллез и др.) независимо от приема лекарств. У некоторых лиц гемолитическая анемия развивается при употреблении в пищу конских бобов (фавизм). Встречаются гемолитические кризы, спровоцированные употреблением в пищу черники, голубики.
Клинические проявления могут возникнуть на 2-3-й сутки от начала приема препарата. Появляются легкая желтушность склер, темная моча. При продолжении приема препарата на 4-5-е сутки может возникнуть гемолитический криз с выделением мочи черного или бурого цвета. При прогрессировании заболевания желтуха наблюдается постоянно, увеличивается селезенка. В диагностике: Наиболее важно определение активности Г-6-ФД в эритроцитах у пробандов и их родственников.
Наследственные гемолитические анемии, связанные с гемоглобинопатиями (серповидно-клеточная анемия, талассемия), проявляются обычно в раннем детстве. Характерно сочетание гемолитической анемии с рецидивирующими тромбозами мелких сосудов различных органов, трофическими язвами нижних конечностей.
В диагностике: Отмечается своеобразная форма эритроцитов в виде „серпа", особенно на фоне гипоксии. Показательно выявление аномального гемоглобина Нв5 (при серповидно-клеточной анемии), фетального гемоглобина (более 5 %) при талассемии. Для талассемии характерны также повышенная устойчивость эритроцитов к осмотическому гемолизу, мишеневидная форма эритроцитов.
Гемолитические анемии приобретенные - это большая гетерогенная группа заболеваний. Среди них выделяют иммунные гемолитические анемии (алло-, транс-, гетеро- и аутоиммунные), при которых общим является участие антител или иммунных лимфоцитов в повреждении и преждевременной гибели эритроцитов или эритрокариоцитов.
По течению различают острые и хронические формы этих анемий. При остром течении желтуха развивается быстро, что служит основанием для неправильной диагностики инфекционного гепатита. При хроническом течении отмечают, что „больные более бледны, чем желтушны". В связи с постепенной адаптацией иногда, несмотря на выраженную анемию, отсутствуют одышка и сердцебиение.
У 2/3 больных выявляется спленомегалия. У 1/2 больных увеличивается печень.
При аутоиммунной гемолитической анемии, связанной с холодовыми агглютининами, отмечается плохая переносимость холода с развитием при этом резко выраженного синдрома Рейно, крапивницы. В диагностике: В анализе крови определяется микросфероцитоз, иногда отмечается сочетание макро- и микроцитоза.
Основным методом диагностики является обнаружение на эритроцитах аутоантител с помощью пробы Кумбса. Для диагностики холодовой аутоиммунной гемолитической анемии важно выявить агглютинацию эритроцитов сразу после взятия крови и исчезновение ее при подогревании. Кроме того, часто наблюдается аутоагглютинация в мазке крови, что делает невозможными подсчет эритроцитов и достоверное определение группы крови.
Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией (болезнь Маркиафавы-Микели – Markiafava-Micheli) - редкая форма гемолитиче-ских анемий, поражающая людей различного возраста. Болезнь чаще развивается исподволь. Характерным признаком являются боли в животе различной локализации, связанные с капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Тромботические осложнения служат частой причиной смерти (тромбозы сосудов почек, селезенки, мозга, конечностей).
Типичным признаком является выделение мочи черного цвета (за счет гемосидерина и гемоглобина), нередко - в ночное время, что может сопровождаться повышением температуры тела, болью в области поясницы. Больные бледны. У них выявляется желтушность кожи и слизистых. Селезенка и печень обычно не увеличены, так как происходит внутрисосудистый, а не внутриклеточный гемолиз. В диагностике: Диагноз подтверждается специальными гемолитическими тестами: сахарозный тест (гемолиз эритроцитов в свежей донорской крови при добавлении сахарозы), кислотный тест Хема (гемолиз эритроцитов больного в подкисленной человеческой сыворотке), тест Кросби (гемолиз под влиянием тромбина). Микроскопирование осадка мочи выявляет гемосидеринурию. Бензидиновая проба с мочой положительна. В сыворотке крови снижено содержание железа. Определяется небольшая гипербилирубинемия, главным образом за счет непрямого (неконъюгированного) билирубина,
Гемолитические анемии токсические возникают при острых отравлениях различными химическими веществами (мышьяковистый водород, тринитрофенол, нитробензол, свинец, фосфор, анилин и др.). Отмечаются бледность и желтуха, иногда - цианоз вследствие метгемоглобинообразования.
Часто имеется токсическое поражение печени и почек с развитием острой недостаточности этих органов. В тяжелых случаях развиваются коллапс, анурия и уремия. В диагностике: Как правило, имеется анемия, увеличено содержание свободного гемоглобина в плазме и гемосидерина в моче. Проба Кумбса отрицательна. Повышение содержания метгемоглобина в крови наблюдается при отравлениях нитробензолом, анилином. Часто выявляют признаки печеночной и почечной недостаточности. Желательна консультация токсиколога.
Наиболее часто вместе с гемолитической желтухой могут протекать следующие инфекционные заболевания: малярия, висцеральный лейшманиоз, токсоплазмоз. Если гемолитические анемии неясны, то следует помнить, что при малярии типичной клинической картины с приступами лихорадки может и не быть.
Кроме того, гемолитическая желтуха может наблюдаться и при тяжелых инфекциях, вызванных гемолитическими стрептококками, стафилококками, колибактериями, анаэробными возбудителями (сепсис, бактериальный эндокардит, газовая гангрена и др.). Клиническая картина определяется соответствующей нозологической формой, признаки желтухи могут быть слабо выражены. При этом желтуха бывает связана как с гемолизом, так и с токсическим поражением печени.
Развитие гемолитической желтухи возможно при таких тяжелых (злокачественных) заболеваниях, как рак и саркомы различной локализации, лейкозы, лимфогранулематоз, пернициозная (злокачественная) анемия Аддисона-Бирмера (Addison-Biermer), лучевая болезнь.
При указанных заболеваниях и поражениях желтуха является лишь второстепенным симптомом. Клиническая картина определяется основным заболеванием.
Нерезко выраженная гемолитическая желтуха может наблюдаться при массивном распаде крови и рассасывании разнообразных крупных гематом (например, при инфаркте легкого), при гемотораксе, массивных кровотечениях в пищеварительном тракте, внематочной беременности с разрывом маточной трубы, обширных подкожных и других гематомах. В диагностике: Характерна невысокая гипербилирубинемия с непрямым (неконъюгированным) билирубином. Возможен ретикулоцитоз.
Желтуха паренхиматозная (печеночная) может быть обусловлена изолированным или комбинированным нарушением захвата, связывания и выведения билирубина. В основе заболевания лежит поражение гепатоцитов и желчных капилляров различной природы. Выделяют три основных механизма патологического процесса, приводящих к развитию соответствующих видов желтух: печеночно-клеточной, холестатической и энзимопатической.
Самым частым видом является печеночно-клеточная желтуха, связанная с острыми или хроническими заболеваниями печени (преимущественно вирусные, лекарственные, токсические гепатиты, циррозы, рак). Ведущее значение в патогенезе принадлежит нарушению проницаемости или целостности мембран гепатоцитов с выходом конъюгированного билирубина в синусоиды, а затем - в кровяное русло.
Желтуха имеет оранжево-красный оттенок, в сыворотке крови повышается содержание конъюгированного билирубина. В моче появляется билирубин еще до видимой желтухи, затем содержание его нарастает.
Полное обесцвечивание кала наблюдается редко. Часто выявляются гепатомегалия и спленомегалия. При хронических заболеваниях печени наряду с желтухой обнаруживаются признаки портальной гипертензии. Функции печени нарушаются с самого начала заболевания.
Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) наблюдается преимущественно при билиарном циррозе, холестатическом гепатите различной природы (вирусной, лекарственной, токсической). Механизм возникновения внутрипеченочного холестаза заключается в нарушении метаболизма компонентов желчи и формирования желчных мицелл, а также в изменении проницаемости желчных капилляров.
Характерны жалобы на кожный зуд, который может возникать еще до появления желтухи. Внутрипеченочный холестаз сопровождается повышением в сыворотке крови как конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина. Выделение уробилиногена с калом и мочой понижено или отсутствует.
У одного и того же больного печеночно-клеточный и холестатический виды перенхиматозной желтухи могут сочетаться в различных вариантах.
Энзимопатическая паренхиматозная желтуха связана с различными вариантами наследственных пигментных гепатозов, объединяемых собирательным понятием „доброкачественные гипербилирубинемии". В их основе лежат наследственно обусловленные дефекты активности ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубина.
Характерна хроническая или интермиттирующая желтуха без явных признаков гемолиза, холестаза, без выраженного поражения функции печени.
Желтуха при остром вирусном гепатите (болезнь Боткина) является наиболее типичным примером паренхиматозной желтухи.
Вирусный гепатит типа А почти всегда сопровождается желтухой, сывороточный гепатит типа В и гепатит ни А ни В в 1/3 случаев могут протекать без желтухи. Важен эпидемиологический анамнез (операции, переливание крови, инъекции, контакт с больным желтухой). В продромальном периоде наблюдаются тошнота, анорексия, более чем в половине случаев - лихорадка. Кроме диспептических жалоб может быть боль в эпигастрии и правом подреберье (вплоть до картины печеночной колики). Бывают боли в горле, возможно увеличение лимфоузлов, артралгии, диарея. Желтухе может предшествовать кожный зуд. В конце продромального периода отмечается потемнение мочи. Желтуха сначала появляется на склерах, Слизистая оболочка мягкого нёба и под языком прокрашивается позже. Часто наблюдаются исчезновение лихорадки и улучшение субъективного состояния больного после появления желтухи.
В диагностике: В анализе крови выявляют лейкопению, увеличение СОЭ. Гипербилирубинемия развивается за счет обеих фракций. Отмечаются значительное увеличение активности трансаминаз (особенно АЛТ), желчные пигменты в моче.
В возникновении острых лекарственных гепатитов большое значение имеет прием лекарств (особенно туберкулостатических средств второго ряда, препаратов аминазиновой группы, антибиотиков группы тетрациклина и макролидов).
Характерно отсутствие соответствующего эпидемиологического анамнеза, продромального периода. У 1/3 - 1/2 больных в преджелтушном периоде наблюдаются боли в животе. Желтухе часто предшествует кожный зуд. Учитывается отсутствие или значительно меньшая по сравнению с вирусным гепатитом выраженность клинических признаков печеночно-клеточной недостаточности (анорексия, астеновегетативные расстройства), возможна умеренная гепатомегалия. После отмены лекарств отмечается быстрая обратная динамика.
В диагностике: В анализе крови выявляют лейкоцитоз, эозинофилию, значительное увеличение СОЭ. Повышены уровни в сыворотке крови билирубина, в том числе конъюгированного (прямого), щелочной фосфатазы, холестерина при небольшом усилении активности АЛТ.
Острые токсические гепатиты могут возникать при отравлении инсектицидами (ДДТ), органическими растворителями (дихлорэтан, бензол), некоторыми металлами (таллий). Развитие их связано или с нарушениями техники безопасности, или с неосторожным обращением в быту. Возможно токсическое поражение печени при отравлении ядовитыми грибами (строчками, бледной поганкой). Характерно отсутствие продромального периода. На первый план выступают диспептические расстройства. Желтуха может сопровождаться геморрагическим синдромом. Часто присоединяются явления почечной недостаточности; при отравлениях хлорированными углеводородами — полирадику-лоневриты, миокардиопатия, гипопластическая анемия. ДДТ обладает выраженным аллергизирующим действием.
Острый алкогольный гепатит характеризуется желтухой, а также выраженными диспептическим расстройствами. Могут быть довольно интенсивные боли в правом подреберье, имитирующие картину „острого живота^. Сочетание желтухи, гепатомегалии, ге-молитической анемии и гиперлипидемии при хроническом алкоголизме описывается как синдром Циве (Zieve). В диагностике: Характерны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ, повышение активности АЛТ и ACT, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, увеличение гамма-глобулинов, снижение альбуминов, выраженное снижение А/Г-коэффициента.
Острый холангит часто возникает как осложнение калькулезного холецистита, септических состояний, а также в послеоперационном периоде. Наблюдаются ознобы, боли в правом подреберье, диспептические жалобы. Желтушность незначительна, чаще имеется субиктеричность. Возможны признаки выраженной бактериальной интоксикации. Иногда характерны температурные „свечи" с ознобами. У пожилых людей бывают стертые формы острого холангита, особенно на фоне лечения антибиотиками.
При обследовании выявляется гепатомегалия. Край печени резко болезненный, плотный. Иногда определяют небольшую спленомегалию. В диагностике: Со стороны крови выявляют признаки острого воспаления, умеренную гипербилирубинемию, увеличение активности АЛТ, ACT, щелочной фосфатазы.
Желтуха при обострении хронического гепатита обычно менее выражена, чем признаки печеночно-клеточной недостаточности. При хроническом холестатическом гепатите желтуха развивается медленно, длительно сохраняется хорошее самочувствие больных. Значительно выражен кожный зуд. Мучительный, устойчивый к лечению, он часто предшествует желтухе, возникая раньше ее на несколько месяцев и даже лет.
Интенсивность окрашивания кожных покровов различна, выраженная желтуха наблюдается у 1/2 больных. У 1/3 больных на коже век и вблизи внутреннего угла глаз имеются ксантелазмы - плоские, незначительно приподнятые желтоватые пятна, а также узловатые ксантомы - мелкие образования на ладонях, груди, спине, разгибательных поверхностях локтей, коленях, ягодицах. Они прямо связаны с уровнем гиперхолестеринемии. У многих мужчин наблюдается гинекомастия. Гепатоспленомегалия обычно умеренная. Вариантом хронического гепатита с выраженным внутрипеченочным холестазом является мезенхимальный диффузный гепатит с узелковой лимфопролиферацией (тип Ано-Кьене - Hanot-Kiener). Для него характерны рецидивирующая, различной интенсивности желтуха, интермиттирующая лихорадка с ознобом. В диагностике: При биопсии печени обнаруживают скопления лимфоидной ткани, суживающие мелкие желчные ходы.
Синдромом Ано-Рессле (Напо-Rossle) обозначают обструктивный холангиолит с диффузным необлитерирующим холанги-том. Он сопровождается выраженным синдромом холестаза, интер-миттирующей желтухой, лихорадкой, ознобом, зудом. Нередки исходы в билиарный цирроз. Часто имеется спленомегалия. В диагностике: При биопсии выявляют диффузный внутрипеченочный холангит и холангиолит.
Синдром Ано-МакМагона-Танхаузера (Напо-McMahon-Thannhauser) - изолированный холангиолит с перихолангиоли-том - представляет собой наиболее распространенную форму хронического внутрипеченочного холестаза. Он характеризуется длительной хронической желтухой с прогрессирующей гипербилирубинемией. Обнаруживают множественные ксантелазмы и ксантомы, особенно на коже век, в области суставов, волосистой части головы. Отмечается гепатоспленомегалия с развитием портальной гипертензии в поздней стадии болезни. Лихорадка обычно отсутствует. Нередко наблюдается исход в первичный билиарный цирроз.
В основном болеют женщины в возрасте 30-40 лет, особенно с выраженным ксантоматозом. Заболевание развивается исподволь, начинаясь с кожного зуда, который, постепенно усиливаясь, становится нестерпимым. В некоторых случаях желтуха и зуд возникают одновременно.
У больных этим синдромом в отличие от больных с портальным циррозом в первые годы нет мышечной дистрофии. Кожа у них темно-желтого цвета, утолщенная, сухая, со следами расчесов. Характерно чередование пигментированных и депигментированных участков. При биопсии печени обнаруживаются обструкция внутрипеченочных ходов, перилобулярный цирроз. В диагностике: Для всех вышеописанных состояний с внутрипеченочным холестазом типичен следующий комплекс лабораторных признаков: гипербилирубинемия за счет прямого (конъюгированного) билирубина, повышение активности щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия. Осадочные пробы не изменены, активность трансаминаз в норме или слегка повышена. При первичном билиарном циррозе повышен титр антимитохондриальных антител, значительно увеличено содержание иммуноглобулина М.
Первичный рак печени типа холангиомы характеризуется картиной ранней желтухи с болями, напоминающими клинику желчнокаменной болезни, вскоре присоединяется и картина раковой интоксикации. Печень быстро увеличивается в размерах. В диагностике: Проводятся ультразвуковое и радиоизотопное сканирование печени, печеночная артериография, лапароскопия с прицельной биопсией.
Энзиматические нарушения на уровне гепатоцитов могут приводить к так называемым доброкачественным гипербилирубинемиям.
Синдром Жильбера (Gilbert) обусловлен нарушением захвата билирубина гепатоцитами в связи с дефицитом глюкуронилтрансферазы - фермента, обеспечивающего детоксикацию билирубина за счет его связи с глюкуроновой кислотой. Болезнь передается по аутосомно-доминантному типу.
Желтуха часто выявляется в период полового созревания, при удовлетворительном общем состоянии больных. Инфекция, физические и умственные перегрузки могут усилить желтуху. Иногда возникают небольшие боли в правом подреберье, астеновегетативные жалобы. Возможны аллергические дерматозы, повышена чувствительность к холоду (симптом „гусиной кожи"). Желтуха уменьшается под влиянием приема фенобарбитала (индукция синтеза глюкуронилтрансферазы). В диагностике: Значительно повышено содержание непрямого (неконъюгированного) билирубина. Другие функциональные пробы печени не изменены.
Желтуха наблюдается при синдроме Криглера-Найяра (Grigег-Najjar) - очень редком заболевании наследственного генеза. Основу болезни составляет дефицит глюкуронилтрансферазы, передающийся по аутосомно-рецессивному пути. Симптомы возникают вскоре после рождения, сопровождаются неврологическими расстройствами, отставанием в физическом и психическом развитии. Дети обычно умирают в возрасте до года. Однако описаны больные, достигшие зрелого возраста. Необходимо отличать эту форму от физиологической желтухи новорожденных. В диагностике: Характерна крайне высокая гипербилирубинемия за счет непрямого (неконъюгированного) билирубина.
Желтуха при синдроме Дабина-Джонсона (Dubin-Johnson) обусловлена врожденным нарушением экскреции билирубина из гепатоцитов в желчь и регургитацией его в кровь. Заболевание чаще наблюдается у мужчин молодого возраста (до 25 лет). Возможны астенизация, боли в животе, диспептические жалобы. У 1/3 больных жалоб нет. Почти всегда имеется гепатомегалия, иногда - спленомегалия. Нередко эта желтуха сочетается с желчнокаменной болезнью. В диагностике: В крови повышен уровень прямого билирубина. Основой диагностики являются данные морфологического исследования печени. Макроскопически печень имеет темно-зеленый или черный Цвет. При биопсии в центре долек обнаруживается пигмент, близкий по строению к меланину. Дольковая структура печени не нарушена. При холецистографии контрастирование желчного пузыря резко замедлено.
Синдром Ротора (Rotor) близок к синдрому Дабина-Джонсона; возможно, они являются стадиями одной болезни. Меньше выражены нарушения экскреции прямого (конъюгированного) билирубина, не столь значительно повышение его в крови. На холецистограммах желчный пузырь хорошо контрастируется. При лапароскопии печень имеет нормальный цвет, так как отсутствует накопление пигмента в печеночных клетках.
Интермиттирующая постгепатитная гипербилирубинемия с неконъюгированным билирубином очень близка по симптоматике к энзимопатическим нарушениям, которые отличаются от нее отсутствием острого гепатита в анамнезе, наличием характерных пигментных включений в гепатоцитах.
В основе механической (подпеченочной, обтурационной) желтухи лежит механическое препятствие оттоку желчи из печени за счет закупорки, сдавления или стриктуры желчевыводящих путей. Механизм возникновения обтурационной желтухи состоит в нарушении экскреции прямого (конъюгированного) билирубина в двенадцатиперстную кишку. Препятствие оттоку желчи приводит к повышению давления в вышележащих желчных путях. Желчный пигмент в этом случае диффундирует через стенки расширенных желчных капилляров, иногда вызывая их разрывы. Гепатоциты переполняются желчью, которая затем поступает в лимфатические щели и кровь.
Обтурационная желтуха характеризуется постепенным нарастанием, в редких случаях - перемежающимся течением (например, при вентильном камне, распаде опухоли, отеке). По мере усиления желтухи кожа приобретает зеленоватый оттенок, появляется зуд, иногда развивается геморрагический диатез. В крови накапливаются все составные части желчи: билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза, желчные кислоты. Моча приобретает цвет пива (за счет проникновения в нее билирубина) . При этом пена также окрашена в желтый цвет.
Обтурационная желтуха по существу является холестатической (внепеченочный холестаз).
При полном закрытии общего желчного протока уробилин в моче не обнаруживается. Кал обесцвечивается, имеет глинистый бело-серый цвет, содержит большое количество жирных кислот и мыл, стеркобилин в нем не обнаруживается.
В начале заболевания, как правило, не бывает выраженного нарушения функции печени.
Для желчнокаменной болезни характерны типичные приступы печеночной колики и сочетание желтухи с кожным зудом. Часто отмечаются выраженные диспептические жалобы, при осложнении холециститом - повышение температуры тела.
При обследовании выявляются небольшая гепатомегалия, желчный пузырь увеличен и болезнен. В диагностике: В анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гипербилирубинемия (преимущественно за счет прямой фракции), небольшое повышение активности АЛТ и ACT. На холецистограммах выявляются дефекты наполнения, иногда отсутствует контрастирование желчного пузыря. При ультразвуковом исследовании обнаруживают конкременты.
Среди опухолей, сдавливающих крупные желчевыводящие пути, чаще всего встречается рак головки поджелудочной железы. При этом заболевании желтуха развивается постепенно. Ранним симптомом является боль в верхней половине живота и пояснице. Иногда желтуха имеет интермиттирующий характер в связи с периодически возникающим отеком в области опухоли. Желтый цвет кожи постепенно становится темно-зеленым, усиливается зуд. Моча делается темной, кал - обесцвеченным. Характерен субфебрилитет. Затем к нему присоединяются и фебрильные подъемы температуры. Больные худеют.
Положителен симптом Курвуазье - увеличение желчного пузыря у желтушного больного. В диагностике: Для диагностики важны ретроградная холедохопанкреатография, дуоденография в условиях гипотонии, компьютерная томография, ультразвуковое сканирование.
Ранним признаком опухоли фатерова сосочка является желтуха обтурационного типа. Иногда желтухе предшествует зуд. Характерна интермиттирующая желтуха (за счет меняющегося по интенсивности отека и периодического распада опухоли). Часто одновременно с нарастанием желтухи прогрессируют слабость и похудание.
Желчеотделение может нарушать сдавление желчных путей рубцовой тканью после операций на органах брюшной полости. Облитерация крупных желчевыводящих путей бывает при фибросклерозе клетчатки как вариант болезни Ормонда (Ormond) и сочетается с облитерацией панкреатического протока, а также с дуоденостазом.
Эхинококковая киста, располагающаяся на нижней поверхности печени или в малом сальнике, может вызвать обтурацию общего желчного протока.
Рубцующийся дивертикул двенадцатиперстной кишки, аневризма печеночной артерии, давление лимфоузлов при системных лимфопролиферативных заболеваниях относятся к крайне редким причинам механической желтухи. В диагностике: Необходима холангиография. Часто диагноз устанавливается только после пробной лапаротомии.
Подводя итог анализу заболеваний, сопровождающихся желтухами, следует предложить схему диагностического поиска:
Желтушное окрашивание кожи - достаточно хорошо заметный признак, на который обращают внимание не только врачи, но также сам больной и окружающие. Поэтому выявление желтухи трудностей не представляет. Значительно сложнее установить причину желтухи, так как она бывает при многих инфекционных и неинфекционных заболеваниях. При дифференциальной диагностике желтух в первую очередь надо решить вопрос о наличии других причин окрашивания кожи в желтый цвет (прием акрихина, воздействие профессиональных красителей, прием больших количеств моркови, апельсинов и др.). При этом человек чувствует себя здоровым, жалоб не предъявляет. Содержание билирубина в сыворотке крови в пределах нормы. Когда установлено, что у больного действительно желтуха, начинается более сложный этап дифференциальной диагностики, поскольку причин, вызывающих желтуху, довольно много и генез их неоднозначен. Она может быть обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, наследственной предрасположенностью, холестазом, поражением печени или сочетанием этих факторов.
Обследование больного с желтухой следует начинать с лабораторных анализов концентраций в сыворотке крови общего билирубина, его конъюгированной и неконъюгирован-ной фракций, трансаминаз и щелочной фосфатазы.
Больным с неконъюгированной гипербилирубинемией для выявления гемолитических нарушений проводят соответствующие гематологические исследования, включая определение морфологии и свойств эритроцитов, а также количества ретикулоцитов. Важным клиническим признаком является то, что у таких больных отсутствует ахолия, а наоборот, отмечаются плеохромия желчи, темная окраска кала и мочи. Содержание уробилиногенов повышено. Желтушность кожи и склер умеренная, кожа бледная (анемия в результате гемолиза). Печень и селезенка могут быть увеличены, но функция печени существенно не нарушена, а при морфологическом исследовании биоптатов печени существенных изменений не обнаруживается. В периферической крови отмечаются тенденция к анемизации, увеличение количества ретикулоцитов, как показатель усиления регенерации эритроцитов. Иногда выявляется изменение формы эритроцитов (макроцитоз, микро-сфероцитоз, серповидные эритроциты и др.).
Если при определении количества ретикулоцитов и гематологических исследованиях признаков гемолиза не находят, следует думать о возможном наличии конституциональной желтухи, обусловленной нарушенной элиминацией билирубина из организма при отсутствии каких-либо данных, свидетельствующих о поражении печени. Наиболее распространенным врожденным заболеванием, приводящим к желтухе за счет повышения концентрации в крови неконъюгированного билирубина, является синдром Жильбера. Для таких пациентов характерно 2-3-кратное повышение билирубина через 48 ч голодания (без ограничения питья) и в течение последующих 3 ч после внутривенного введения 2 мл 1% раствора никотиновой кислоты. Выявление синдрома Жильбера имеет важное значение, поскольку эпизоды желтухи при нем возникают на протяжении всей жизни, однако данных о том, что заболевание сопровождается потерей трудоспособности, летальным исходом или поражением печени, нет.
. Холестатические желтухи, как уже отмечалось, делятся на внутри- и внепеченочные и связаны с уменьшением или отсутствием поступления желчи в кишечник.
Внепеченочные желтухи сопровождаются триадой клинических признаков: обесцвеченным стулом, темной мочой и зудом кожи. Обструкция внепеченочных желчных ходов возникает при желчнокаменной болезни, а также при опухолях, располагающихся внутри или снаружи внепеченочной желчевыводящей системы, прежде всего при раке головки поджелудочной железы. Первым проявлением обструкции желчевыводящих путей может быть желтуха; при этом выявляются недомогание, быстрая утомляемость, необъяснимое снижение массы тела, тошнота, иногда рвота. Обструкция холедоха обычно протекает с симптомами желчнокаменной болезни, однако у некоторых больных могут быть «немые камни желчного пузыря» и клинические симптомы отсутствуют до тех пор, пока камень не застревает в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Коликообразные боли в правом верхнем квадранте живота, сопровождающиеся повышением содержания билирубина, высокими концентрациями трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, являются показанием для исследования внепеченочной желчевыводящей системы. Ультразвуковое исследование, транспеченочная холангиография с использованием тонкой иглы или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография позволяют увидеть анатомическое строение внепеченочной желчевыводящей системы и провести дифференциальную диагностику на основании более объективных данных.
Внутрипеченочный холестаз проявляется зудом кожи и желтухой, а при лабораторном исследовании отмечается конъюгированная гипербилирубинемия с билирубинурией, повышением уровня сывороточной щелочной фосфатазы при нормальных показателях трансаминаз. Сывороточные желчные кислоты достигают очень высокого уровня до появления клинических симптомов или подъема активности щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке крови. Острый внутрипеченочный холестаз может быть вызван проведением эстрогенной терапии, у некоторых женщин он возникает во время беременности. Хронический холестаз развивается при таких заболеваниях, как первичный и вторичный билиарный цирроз печени, склерозирующий холангит, новообразования печени, при приеме некоторых лекарственных препаратов.
Печеночная форма желтухи может развиваться при острых вирусных гепатитах (В, С, D), хронических гепатитах, люпоидном гепатите, болезни Вильсона, инфекционных и токсических гепатитах. Дифференциальная диагностика инфекционных и токсических гепатитов основана на наличии симптомов острого инфекционного заболевания (лихорадка, признаки общей интоксикации, экзантема, эпидемиологические данные и др.). Для диагностики токсических гепатитов имеют значение употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы МАО, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль), профессиональные вредности (работа с окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и др.), прием больших количеств алкоголя, отсутствие проявлений инфекционного процесса. При клинических признаках вирусного гепатита необходимо исследовать содержание в крови его маркеров. Выбор специальных методов исследования зависит от особенностей течения заболевания.
Концентрация общего билирубина в сыворотке крови, превышающая 427,5 мкмоль/л, свидетельствует о развитии желтухи под воздействием нескольких патогенетических факторов, например, гемолиза в сочетании с поражением клеток печени.
Роль отсеивающего теста в дифференциальной диагностике желтух играет ультразвуковое исследование. При необходимости производятся биопсия печени, эзофагогастродуодено-скопия, ретроградная панкреатохолангиография, селективная ангиография и чрескожная гепатохолангиография.
5. Вопросы и тесты по теме для рейтингового контроля
6. Перечень практических навыков.
6.1. Выбирать наиболее информативный и достоверный синдром или симптом из числа имеющихся у данного больного;
6.2. Производить выбор группы болезней (применительно к синдрому желтухи), которая по своим характеристикам наиболее полно соответствует заболеванию, обнаруживаемому у больного;
6.3. Проводить сопоставление клинических симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований, присущих каждой нозологической форме, с теми, что имеются у больного, и по наибольшему совпадению признаков выбирать наиболее достоверный диагноз;
6.4. Планировать и осуществлять дополнительные исследования, уточняющие диагноз;
6.5. Применять, в неясных случаях, дифференциальную диагностику заболевания по подходящему другому синдрому, обнаруженному у данного больного, а полученные результаты сопоставлять с выявленными при дифференциальной диагностике по первоначально выбранному синдрому.
7. Самостоятельная работа студентов.
Заранее выделяются и подготавливаются несколько больных с разными нозологическими формами, в клинической картине которых обнаруживается отчетливый синдром желтухи. Затем эти больные распределяются между студентами учебной группы (не более 2-3 студентов на 1 больного). Далее студенты работают в палатах с конкретными больными, имеющими клинические про явления желтухи. Каждый студент самостоятельно (но под контролем преподавателя) участвует и выполняет полноценные расспрос и физичес кое обследование больного: осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. После завершения этого этапа, дальнейшая работа переносится в учебный класс, где происходит обсуждение всех рассматриваемых клинических случаев. Каждый студент - на основании полученных субъективных и физикальных данных у обследуемого им больного - самостоя тельно обосновывает предварительный диагноз и формулирует полный перечень заболеваний, необходимых к рассмотрению в плане дифференциального диагноза и, в этой связи, намечает конкретную программу лабораторно-инструментального обследования. Далее, эти искомые данные - дополнительного лабораторно-инструменталь ного обследования - пре доставляются ему исходя из сведений, записанных в истории болезни на данного больного; и студент самостоятельно и в полном объеме интерпретирует их. В дальнейшем, на основании имеющихся комплексных данных, студент как раз осуществляет дифференциальный диагноз у конкретного больного с клиническим проявлением синдрома желтухи (под общим руководством преподавателя, при этом последний стремится вовлечь всех студентов в рассмотрение предмета дифференциального диагноза). Если точное определение нозологической формы болезни не представляется возможным, то студенту предлагается обратиться к дифференциальной диагностике по какому-либо другому синдрому, обнаруженному у больного, с последующим сопоставлением всех выявленных данных. Как вариант, студент также планирует дополнительные исследования, уточняющие диагноз. В заключение, каждый студент участвует и обосновывает формулировку развернутого клинического диагноза у конкретного больного.
8. Литература.
8.1. ОСНОВНАЯ:
Фатенков В.Н. Внутренние болезни: Учебник для мед.вузов:В 2 т./ В.Н. Фатенков. ─ М.:Медкнига, 2008. ─ 675с.
Уроки дифференциального диагноза=Tutorials in Differential Diagnosis:Учеб.пособие для мед.вузов/ Р. Бек,Эрик, Л. Соухами,Роберт, Г. Ханна,Майкл, Р. Холдрайт,Диана; Пер.с англ.под ред.Л.В.Козловской. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 298 с.
Внутренние болезни: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.; Под ред.Малишевского М.В. ─ 2-е изд.,перераб.и доп. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 815с.
Внутренние болезни:Учеб.с компакт-диском:В 2 т./ Р.А. Абдулхаков, В.Г. Авдеев, В.А. Алмазов и др.; Под ред.:Н.А.Мухина и др. ─ 2-е изд.,испр.и доп. ─ М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. ─ 649 с. + CD-ROM
8.2. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
Вебер В.Р., Швецова Т.П. Лабораторные методы исследования. Диагностическое значение.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство». Москва, 2008.– 496 с.
Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов медвузов. - Москва.: Медицина, 2008 г., - 529 с.
Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И. Аритмии, алгоритмы диагностики и лечения. - В.Новгород, 2008. – 320 с.
Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., и др. Профилактика, диагностика лечение артериальной гипертензии. - В.Новгород, 2008. – 51 с.
Крулев К.А. О чем говорят симптомы/ К.А. Крулев. ─ СПб.:Питер, 2009. ─ 319с.
Лонгмор, Марри Оксфордский справочник по клинической медицине=Oxford Handbook of Clinical Medicine/ Лонгмор,Марри, Уилкинсон,Ян, Раджагопалан,Сапрай; Пер.с англ.: Е.К.Вишневской и др.под ред.С.Б.Шустова и И.И.Попова. ─ М.:БИНОМ.Лаборатория знаний, 2009. ─ 834с.
Ступин В.А. Функциональная гастроэнтерология.Инструментальные методы исследования: Пособие для врачей/ В.А. Ступин; Рос.гос.мед.ун-т им.Н.И.Пирогова. ─ М.: Медпрактика-М, 2009. ─ 25 с.
Хронические диффузные заболевания печени и их осложнения. Вопросы диагностики, профилактики, консервативного и хирургического лечения. Организация помощи/ Г.Н. Андреев, Г.С. Архипов, В.Р. Вебер и др.; Под ред.:Андреева Г.Н., Вебера В.Р.; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого и др. ─ Великий Новгород; СПб., 2008. ─ 734 с.
Кокосов А.Н.(ред.) Соловьев К.И. и др. Бронхит (Механизмы хронизации, лечение, профилактика) Монография. СПб: ЭЛБИ-СПб-2007. – 178 с.
Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы. Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 48 с.
Соловьев К.И. Сулиманов Р.А. Плевральный выпот. Диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Метод. рек. В.Новгород, 2007. – 46 с.
Оконенко Т.И., Вебер В.Р. Состояние иммунного статуса больных бронхиальной астмой и окружающая среда. Уч. пос. В.Новгород, 2007. – 35 с.
Сас Е.И., Гриневич В.Б., Решетнева Е.М., Копина М.Н. Принципы коррекции дислипопротеидемий у больных инсулинонезависимым сахарным диабетом. Уч. пособ. СПб-В.Новгород, 2007. – 29 с.
Вебер В.Р. (ред.), Королев А.Н. Лучевая диагностика Уч. пособ. В.Новгород, 2007. – 65 с.
Соловьев К.И., Сибирева В.В., Широкова Н.Е. Вместе победим астму. Методич. рекомендации для медработников. В.Новгород, 2008. – 45 с.
Жмайлова С.В., Кулаковская Е.Л., Левина Е.Н., Максимова О.Н., И др. Профилактика, диагностика лечение артериальной гипертензии. Метод. реком. В.Новгород, 2008. – 51 с.
Исаев Д.Н., Вебер В.Р., Довгополов А.А. Интеллектуальная собственность. Учебник. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В.Новгород, 2010. – 295 с.
Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.1. Здоровье, здравоохранение и здоровый образ жизни. Здоровьесберегающая функция образовательно-воспитательного процесса. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 184 с.
Вебер В.Р., Швецов А.Г., Швецов Д.А. Основы медицинских знаний и здорового образа жизни. Ч.2. Первая помощь при неотложных состояниях. Уч. пособие. Великий Новгород, 2010. – 322 с.
Сулим Н.И. Лечение пчелоужалением опорно-двигательной системы человека. Монография. НовГУ им. Ярослава Мудрого. – В. Новгород, 2010г. - 279с
Вебер В.Р., Жмайлова С.В., коллект. авторов Здоровье населения региона и приоритеты здравоохранения. Монография. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 384 с.
Гастроэнтерология и гепатология:диагностика и лечение:Руководство для врачей/ А.В. Калинин, А.И. Хазанов, С.А. Булгаков и др.; Под ред.:А.В.Калинина и А.И. Хазанова; Гл.Воен.клин.госпиталь им.Н.Н.Бурденко. ─ М.:Миклош, 2007. ─ 599 с.
Руксин В.В. Неотложная кардиология: Руководство для врачей:Учеб.пособие для мед.вузов/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству. ─ 6-е изд.,перераб.и доп. ─ М.; СПб.: БИНОМ. Лаборатория знаний: ГЭОТАР-Медиа: Невский Диалект, 2007. ─ 511с.
Руксин В.В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: Краткое руководство/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству,Нац.проект "Здоровье". ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 190 с.
Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Учеб.пособие:Для мед.вузов/ Под ред.В.В.Щекотова;Сост.:В.М.Атаманов и др.; Перм.гос.мед.акад.им.академика Е.А.Вагнера. ─ Ростов н/Д;Пермь:Феникс, 2007. ─ 588с
Диагностика и лечение нарушений ритма сердца: общие принципы: Учеб. пособие: Для послевуз.проф.образования/ Н.А. Новикова, М.Ю. Гиляров, М.Г. Полтавская, А.Л. Сыркин. ─ М.:Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 64 с.
Трухан Д.И. Пульмонология: современные аспекты диагностики и лечения: Учеб.пособие: Для мед.вузов/ Д.И.Трухан, И.А. Викторова. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 209 с.
Аверьянова Н.И. Основы физиотерапии: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ Н.И. Аверьянова, И.А. Шипулина. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 155 с.
Кардиология: национальное руководство / под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1232 с.
Горяйнов А.А. Кардиология. Классификация синдромов и заболеваний: Справ.пособие/ А.А. Горяйнов. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 220 с.
Носков С.М. Кардиология. Актуальная лекарственная терапия: Учеб.-практ.пособие/ С.М. Носков. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 330 с.
Бурдули Н.М. Острый коронарный синдром:Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 94 с.
Бурдули Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: Учеб.пособие: Для послевузов. проф. образования врачей/ Н.М. Бурдули. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 174с.
Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению: Учеб. пособие: Для послевуз.подгот.врачей/ М.В. Вершинина, И.В. Друк, И.А. Ратынская, А.А. Охрименко; Под ред.Г.И.Нечаевой. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 125с.
Буланов М.Н. Значение методов лучевой диагностики при болезнях печени, желчных путей и поджелудочной железы: Учеб. пособие для студентов, клин.ординаторов и врачей общей практики/ М.Н. Буланов; Новгород.гос.ун-т им.Ярослава Мудрого, Ин-т мед. образования, РАМН, Сев.-Зап. отд-ние,Новгород.науч.центр. ─ Великий Новгород, 2007. ─ 48 с.
Басиева О.О. Ревматоидный артрит: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ О.О. Басиева. ─ Ростов н/Д: Феникс, 2007. ─ 190 с.
Гематология: Руководство для врачей/ Б.В. Афанасьев, О.Я. Волкова, А.А. Ганапиев и др.; Под ред.:Н.Н.Мамаева,С.И.Рябова. ─ СПб.:Спецлит, 2008. ─ 543 с.
Клиническая гематология: Руководство для врачей: Учеб.пособие для послевуз. проф. образования врачей/ Н.А. Аносов, С.С. Бацков, А.Н. Богданов и др.; Под ред.: А.Н.Богданова, В.И.Мазурова. ─ СПб.: Фолиант, 2008. ─ 483 с.
Розинов Ю.И. Электрокардиография. Дифференциальная диагностика.Лечение аритмий и блокад сердца:Учеб.пособие для мед.вузов/ Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В. П. Невзоров. ─ М.:Медицина XXI, 2007. ─ 559 с.
Бова А.А. Функциональная диагностика в практике терапевта: Руководство для врачей/ А.А. Бова, Ю-Я.С. Денещук, С.С. Горохов. ─ М.: Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 235 с.
Покровский Б. Болезни суставов/ Б. Покровский. ─ 2-е изд. ─ М.:Лада: Асс-Центр, 2008.─ 59 с
Горбаченков А.А. Клапанные пороки сердца: Митральные, аортальные, сердечная недостаточность/ А.А. Горбаченков. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 109 с.
Руководство по кардиологии: Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом.образования врачей:В 3 т.Т.2/ О.В. Александров, Д.А. Аничков, А.С. Белевский и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 508 с.
Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: Для мед.вузов и постдиплом. образования врачей:В 3 т.Т.1/ М.М. Алшибая, Г.П. Арутюнов, А.Н. Бритов и др.; Под ред.: Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008. ─ 669 с.
Руководство по кардиологии:Учеб.пособие для вузов: В 3 т.Т.3/ А.В. Ардашев, Е.О. Борисова, А.А. Горбаченков и др.; Под ред.:Г.И.Сторожакова и А.А.Горбаченкова. ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. ─ 503 с.
2. РЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук1
3. Статья опубликована в 1958 г
4. Вейделевская средняя общеобразовательная школа Вейделевского района Белгородской области Согла
5. 1уточняет исковые требования истца и фактические основания этих требований; представляет истцу или ег
6. Topic ldquo;Eduction. Lerning Lngugesrdquo; V 1 Mtch the words with the definitions curriculum to lern or develop knowledge skills by yo
7. Великая Яс
8. 24см длина гетр33смЦвет- белый накат нашивка черный 930 руб
9. ИНФОРМАЦИОННАЯ СФЕРА КАК СФЕРА ОБРАЩЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ И СФЕРА ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ
10. Сетевые операционные среды и платформы
11. Применение Зубчатые передачи
12. Курсовая работа на тему- Евгений Онегин в русской критике XIXXX века на примере работ В
13. темах- повышение артериального давления спазмы сосудов конечностей и сердца
14. на тему- Семейный этикет
15. поминок по советской прозе
16. Внешний видсмфото 2
17. Пластиковые карты Появление пластиковых карт
18. Відновлення ГалицькоВолинського князівства
19. Лабораторная работа 8 Тема Работа с мышью и клавиатурой Теоретическая часть и примеры выполнения задан
20. Мария ЖуковаГладкова Достучаться до седьмого неба