Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
PAGE 7
Смысловой модуль 3 Ситуационные задачи
|
Тема 5 Тема 6 Тема 7 |
Дифференциальная диагностика ОКИ у детей Неотложные состояния при ОКИ у детей. Диагностика и лечение Дифференциальная диагностика и неотложные состояния при ВГ у детей |
М3. Задача № 1(НП) Ребенок в возрасте 8 месяцев с массой тела 8 кг, поступил в ДИБ в тяжелом состоянии. Отмечались: гипертермия до 40°С, возбуждение, конечности холодные на ощупь, рвота до 3 раз во время осмотра, жидкий обильный водянистый стул типа «болотной тины», кратковременные тонико-клонические судороги.
Вопросы:
М3. Задача№ 2 Ребенок в возрасте 3-х мес., заболел остро, повысилась температура тела до 39,5°С, появились боли в животе, повторная рвота, жидкий стул со слизью, 3 раза. Состояние при поступлении в клинику тяжелое, выражена бледность кожных покровов. Над легкими выслушивается жесткое дыхание. Тоны сердца ритмичные, звучные, пульс 135 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, немного втянут. Отчетливо пропальпировать отделы кишечника и определить размеры печени и селезенки не удалось. Анус зияет. Сфинктерит. Стул жидкий со слизью и зеленью, скудный. Менингеальные знаки отрицательные.
Результаты лабораторного обследования:
а) Бактериологический посев кала дал рост Shigella sonnei тип 2a
Чувствительность к левомицетину, тетрациклину, амикацину, цефтриаксону
б) копроцитограмма
Макроскопия:
Цвет – коричнево-зеленый
Консистенция – жидкая
Слизь – ++++
Кровь – +++
Микроскопия: Лейкоциты – 30-40 в поле зрения. Эритроциты – 10-12 в поле зрения. Эпителий плоский – много. Растительная клетчатка – непереваренная +++. Жир – много жирных кислот. Крахмал – единичные включения.
Яйца глистов – не обнаружены
Вопросы:
М3. Задача № 3 Ребенок Саша, возраст 3,5 года. Заболевание началось с постепенного повышения температуры тела, появления упорной рвоты и жидкого стула с частотой 3-5 раз в сутки, обильного, непереваренного, зловонного со слизью, темно-зеленого цвета. На 3-й день появились умеренно выраженные симптомы эксикоза. Язык густо обложен. Живот вздут, при пальпации болезненный. На 4-й день болезни выявлена гепатомегалия. Накануне был контакт с больным диареей. Поступил в больницу на 5-й день болезни. На момент поступления в клинику дефицит массы составил 4%.
Вопросы:
|
Наименование исследования |
Т и т р |
|||
|
Реакция Видаля с агностикумом сальмонеллы тифимуриум |
1:100 |
1:200 |
1:400 |
1:800 |
|
+++ |
+++ |
+++ |
++ |
М3. Задача № 4 Ребенок 4-х мес., поступил в клинику на 4-й день болезни с диагнозом ОКИ. Родился в срок с массой тела 3000 г., с 2-хмесячного возраста находится на искусственном вскармливании. Заболевание началось остро с повышения температуры до 37,2°С и появления жидкого стула со слизью, 6-7 раз в сутки. При поступлении в стационар состояние больного оценено средней тяжести, температура 37,3°С, вялый. Кожные покровы бледные, слизистые оболочки полости рта сухие. В легких выслушивается пуэрильное дыхание. Тоны сердца чистые, ритмичные. Живот мягкий, умеренно вздут. Частота стула 7 раз в сутки, жидкий, водянистый, обильный, «брызжущий».
Результаты проведенного лабораторного исследования:
а) Копроцитограмма
Макроскопия:
Цвет – желтый
Консистенция – жидкая, водянистая
Слизь – +
Кровь – нет
Микроскопия: Лейкоциты – 10-12 в п/зр. Эритроциты – 0 в п/зр. Эпителий плоский – умеренное количество. Растительная клетчатка – непереваренная, небольшое количество. Жир –жирные кислоты, мыла – умеренное количество. Крахмал – единичные включения.
Яйца глист – не обнаружены
б) Общий анализ крови на 5-й день болезни : Ле – 8,0 х109/л, п – 12%, с- 21, л – 62%,
м – 4%, э – 1%, СОЭ – 18 мм/час.
в) Бактериологический посев кала дал рост энтеропатогенной эшерихии (ЭПЭ) серотипа О55.
Вопросы:
Вопросы:
М3. Задача №6 Ира, 12 лет. Заболевание началось с ухудшения аппетита, появления незначительного кашля, болей в животе, однократной рвоты. На 7-й день болезни моча стала темнее, чем обычно. На 8-й день появилась субиктеричность склер и кожи, в связи с чем, девочка была госпитализирована. Из анамнеза известно, что в школе, в одном классе с больной, были случаи вирусного гепатита.
При осмотре: вялая, кожа и склеры иктеричны, в зеве – незначительная разлитая гиперемия. В легких без патологии. Тоны сердца слегка приглушены. Печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, уплотнена, слегка болезненная. Селезенка не пальпируется.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 3,5 ммоль/лхч
Тимоловая проба – 16 ед.
Сулемовая проба – 1,1 мл
б) ИФА:
|
Маркер |
Результат |
||
|
HBsAg |
ОП- |
Отр. |
(N до 0,21) |
|
Ab HBsIgG |
ОП- |
|
(N до 0,30) |
|
Ab HBc IgM |
ОП- |
Отр. |
(N до 0,40) |
|
HBeAg |
ОП- |
|
(N до 0,30) |
|
Ab HBe |
ОП- |
|
(N > 0,19) |
|
Ab HAVIgM |
ОП- |
0,58 |
(N до 0,40) |
Вопросы:
М3. Задача №7
У ребенка 5 мес. появились беспокойство, срыгивание, рвота, отказ от груди. Через 2 дня замечено желтушное окрашивание кожи и склер. Моча приобрела темный цвет, стул обесцвечен. В 2-х месячном возрасте перенес вирусную пневмонию, по поводу чего проводились инфузии плазмы и кровезаменителей.
При лабораторном обследовании ребенка выявлено:
Общий билирубин – 205 мкмоль/л (Прямой – 170 мкмоль/л, Непрямой – 35 мкмоль/л)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 9,0 ммоль/лхч
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 7,3 ммоль/лхч
Тимоловая проба – 26 ед.
Сулемовая проба – 1,3 мл
|
Маркер |
Результат |
||
|
HBsAg |
ОП- |
0,42 |
(N до 0,21) |
|
Ab HBsIgG |
ОП- |
|
(N до 0,30) |
|
Ab HBc общ. |
ОП- |
0,64 |
(N>0,19) |
|
Ab HBc IgM |
ОП- |
0,52 |
(N до 0,40) |
|
HBeAg |
ОП- |
0,50 |
(N до 0,30) |
|
Ab HBe |
ОП- |
|
(N > 0,19) |
Вопросы:
М3. Задача № 8
Подросток 13-ти лет, заболел остро с появления 2-х кратной рвоты, тошноты. Температура тела 36,5°С. В течение недели состояние периодически улучшалось, рвоты не было, но снижение аппетита перешло в анорексию, отказывался даже от шоколадных конфет. Появились боли в животе умеренной интенсивности. На 8-й день болезни пожелтели кожа и слизистые. Из анамнеза установлено, что он 3 мес. назад с друзьями сделали друг другу татуировки.
Биохимическое исследование крови:
Общий билирубин – 144 мкмоль/л (прямой – 94 мкмоль/л, непрямой – 50 мкмоль/л)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 5,6 ммоль/лхч
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 4,8 ммоль/лхч
Тимоловая проба – 11 ед.
Щелочная фосфотаза – 2,1 ммоль/л
Общий анализ крови: эр. – 4,5х1012/л; Нв – 122 г/л; Ле – 7х109/л; СОЭ – 5 мм/час.
Иммуноферментный анализ:
|
Маркер |
Результат |
||
|
HBsAg |
ОП- |
0,47 |
(N до 0,21) |
|
Ab HBsIgG |
ОП- |
0,24 |
(N до 0,30) |
|
Ab HBcIgM |
ОП- |
0,49 |
(N до 0,40) |
|
HBeAg |
ОП- |
0,52 |
(N до 0,30) |
|
Ab HBeIgG |
ОП- |
|
(N > 0,19) |
|
Ab HAVIgM |
ОП- |
0,22 |
(N до 0,40) |
|
Ab HСVIgM |
ОП- |
0,11 |
(N до 0,30) |
|
Ab HDVIgM |
ОП- |
0,19 |
(N до 0,30) |
Вопросы:
М3. Задача №9
У ребенка 4-х лет, который болеет острым вирусным гепатитом, тяжелой формой пока еще не установленной этиологии. На 3-й день ухудшилось общее состояние, усилилась желтуха, появилась повторная рвота, наросли вялость и сонливость. Сознание спутанное. Изо рта – неприятный сладковатый запах. Тоны сердца глухие, тахикардия. Печень по сравнению с предыдущими сутками сократились на 1,5 см.
Биохимическое исследование крови:
Общий билирубин – 237 мкмоль/л (прямой – 139,9 мкмоль/л, непрямой – 97,1 мкмоль/л)
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 9,7 ммоль/лхч
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 8,3 ммоль/лхч
Общий белок – 54,2 г/л (альбумины – 23,3 г/л)
Фибриноген – 4,8 г/л,
Протромбиновый индекс – 72%
Через два дня: сопор, судороги, рвота «кофейной гущей».
Общий билирубин – 261 мкмоль/л, АЛТ – 3,2 ммоль/лхч, АСТ – 2,9 ммоль/лхч
Фибриноген – 1,3 г/л, Протромбиновый индекс – 49%
ИФА:
HВsAg – позитив, HBeAg – позитив, Ab HBcIgM – позитив, Ab HВсIgG – негатив,
Ab HВsIgМ – негатив, Ab HВeIgМ – негатив, Ab HDVIgМ – позитив, Ag HСV – негатив, Ab HAVIgM – негатив.
Вопросы:
М3. Задача №10
У матери недоношенного новорожденного был однократный жидкий стул. Через три дня ребенок стал вялым, сонливым, отказывался от груди. К вечеру повысилась температура до 38,7°С, отмечался двукратный, жидкий, желто-зеленого цвета стул. Через два дня - вновь подъем температуры до 39°С, рвота 2 раза, вялость, бледность, мраморный рисунок кожи, холодные конечности, снижение АД. Большой родничок выбухает, пульсирует. Ригидность мышц затылка и симптом Лессажа – положительные. Одышка. При выслушивании в легких – крепитирующие влажные хрипы, перкуторное укорочение легочного звука. Стул до 7-ми раз в сутки со слизью и зеленью.
ЦСЖ (цереброспинальная жидкость): цитоз – 1600 клеток (нейтрофилы – 78%, лимфоциты 22%); белок – 1,4 г/л, глюкоза – 2,8 ммоль/л, лимфоциты – 22%.
Рентгенография органов грудной клетки – с обеих сторон определяются очаговые инфильтративные тени, синусы свободны. Сердце без особенностей.
Посев кала дал рост Salmonella typhimurium.
Посев крови на гемокультуру – рост Salmonella typhimurium.
Биохимическое исследование крови: АЛТ – 4,3 млмоль/л
АЛТ – 3,5 млмоль/л
Вопросы:
М3. Задача №11
Ребенок 7 мес., заболел остро с повышения температуры тела до 37,3°С, появление однократной рвоты, жидкого стула до 5 раз в сутки. Со второго дня болезни – стул 2-3 раза в сутки, жидкий, скудный, появилось большое количество мутной слизи, примесь зелени. В момент дефекации ребенок беспокоен, кричит, сучит ножками, лицо краснеет. Лечение не проводилось. На восьмой день болезни состояние ухудшилось – стал вялым, повторилась рвота, стул участился до 12 раз за сутки, водянистый со слизью. Кожа бледная, сухая, тургор тканей умеренно снижен. Черты лица заострены. Выражена жажда.
Биохимическое исследование крови : Ht – 0,62 , Na+ - 159 ммоль/л, К+ - 4,7 ммоль/л,
Общий белок – 48 г/л
Общий анализ крови: Эр. – 3,1х1012/л; Нв – 87 г/л; Ле – 18х109/л; э – 0%; п – 26%;
с – 45%; л – 23%; м – 6%, СОЭ – 15 мм/час.
Посев кала дал рост шигеллы Зоне, тип 2а.
Вопросы:
М3. Задача №12(НП)
У ребенка 10-ти мес. заболевание началось с появления желтушности кожи и склер. При объективном исследовании в 1-й день заболевания отмечались вялость, снижение аппетита, иктеричность кожи и склер, темная моча, ахоличный стул, край печени пальпировался на 6 см ниже реберной дуги, селезенка – на 2 см. В биохимическом анализе крови: общий билирубин – 120 мкмоль/л, АЛТ – 7,3 ммоль/л.
На 2-й день пребывания больного в стационаре состояние резко ухудшилось, появились рвота цвета «кофейной гущи», тремор конечностей, психомоторное возбуждение, сменяющееся сонливостью. Край печени при пальпации выступает на 3 см из-под реберной дуги. Анализ биохимического исследования крови: билирубин общий – 146 мкмоль/л (связанный – 80 мкмоль/л, свободный – 66 мкмоль/л), АЛТ – 2,1 ммоль/л, АСТ – 1,6 ммоль/л, тимоловая проба – 9 ед., сулемовая проба – 1,4 мл; протромбиновый индекс – 42%.
Вопросы:
М3. Задача №13(НП)
У 3 месячного ребенка массой 5 кг, повысилась температура тела до 38,0°С, появился частый, до 8 раз в сутки, жидкий обильный водянистый стул. К концу первых суток заболевания у ребенка отмечается умеренная жажда, потеря массы тела 4%. При осмотре ребенок беспокоен, кожные покровы бледные, большой родничок слегка запавший, эластичность кожи и тургор тканей не изменены. Диурез сохранен.
Вопросы:
1. Какое неотложное состояние развилось у больного? Поставьте развернутый клинический диагноз.
2. Определите врачебную тактику и окажите экстренную медицинскую помощь.
М3. Задача №14(НП)
У 4-х месячного ребенка массой 6 кг повысилась температура тела до 39,2°С, появились неукротимая рвота, частый жидкий стул до 15 раз, обильный, пенистый, водянистый. Через 8 часов ребенок не ест, не пьет, адинамичен. Черты лица заострены, цианоз лица, эластичность кожи резко нарушена. Потеря массы тела 12%. Тоны сердца глухие. Через 1,5 часа – стула нет. Живот вздут, недоступен глубокой пальпации, газы не отходят.
Вопросы:
М3. Задача 15(НП)
Ребенок 6-ти месячного возраста. заболел с повышения температуры тела до фебрильных цифр, появления 3-х кратной рвоты и жидкого стула до 8 раз в сутки. На 2-й день болезни стул участился до 12 раз, повторилась рвота. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Сознание сопорозное. Кожные покровы бледно-серого цвета с «мраморным» рисунком. Губы и ногтевые ложа цианотичны. Конечности холодные. АД 20/0 мм рт.ст. ЧД 58 в 1 минуту. ЧСС 172 в 1 минуту. Диурез снижен.
Вопросы:
2. Определите тактику и окажите экстренную помощь на догоспитальном и госпитальном этапах.
Эталоны ответов к ситуационным задачам модуля 3:
М3. Задача№ 1
б) Дать увлажненый 100% кислород
в) Обеспечить доступ к вене
г) Противосудорожная терапия: сибазон 0,5 % раствор 0,3 – 0,5 мг/кг в разовой дозе в/в (4 мг данному ребенку). При отсутствии эффекта от сибазона - натрия оксибутират 20% раствор в дозе -100 -150 мг/кг (до 4 раз в сутки) в/в медленно в разведении 1:10 или непрерывной инфузией
д) Борьба с гипертермией. Анальгин 50 % 0,1- 0,2 мл на год жизни в/в (данному ребенку о,2 мл), димедрол 1% - 0,2 мл в/в данному ребенку.
ж) Инфузионная терапия проводится в объеме 100 мл/кг/сут, из них внутривенно 2/3, через рот 1/3 на основе солевых растворов и 5% глюкозы в соотношении 2:1, в состав терапии включается реосорилакт с целью дегидратации.
з) Сульфат магния 25% раствор в дозе 0,3 мл/кг каждые 6-8 часов в/в медленно или в составе инфузии
и) Контрикал 1-2 тыс. ЕД/кг, в/в медленно или капельно , 3 - 4 введения в сутки
к) Глюкокортикоиды: дексаметазон, преднизолон в/в, 1-2 дня при сохранении признаков энцефалопатии. Первая доза = 1/4 или 1/2 суточной, составляющей 10 мг/кг по преднизолону. При сопутствующей недостаточности кровообращения возможно введение гидрокортизона в дозе 20-30 мг/кг/сут.
л) Фуросемид 1% раствор 2 мг/кг (0,2 мл/кг), в/в струйно при углублении нарушения сознания и осутствии эксикоза
м) Этиотропная терапия – цефтриаксон 50-75 мг/кг х 1-2 раза/сут
М3. Задача№ 2
Поражение дистальных отделов толстого кишечника.
Инвазивная диарея.
М3. Задача № 3
М3. Задача № 4
а) Копроцитограмма: макроскопия - водянистый стул с примесью незначительного количества слизи, без крови, зелен; микроскопия - незначительное увеличение лейкоцитов, эпителия, жиров и непереваренной клетчатки.
Поражение тонкого кишечника.
Секреторная диарея.
б) ОАК: сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ.
в) Бактериологическое исследование (посев) кала дал рост ЭПЭ О55
Энтеропатогенный эшерихиоз (ЭПЭ О55), типичная форма, средней степени тяжести. Эксикоз 1 степени.
С простой диспепсией, сальмонеллезом, стафилококковым энтеритом, ротавирусной инфекцией, ОКИ, вызванными УПФ.
Этиотропная терапия стартовым антибиотиком.
М3. Задача № 5
б) Дать увлажненый 100% кислород
в) Обеспечить доступ к вене
г) Ввести внутривенно струйно глюкокортикоиды в 1/2 суточной дозы (по преднизолону 10 мг/кг/сутки)
д) начать проведение инфузионной терапии стартовым раствором реополиглюкина из расчета 10 мл/кг массы
е) Продолжить инфузионную терапию, чередуя 5% раствор глюкозы, солевые растворы (Рингера, 0,9% раствор NaCl) и коллоидные растворы (5% раствор альбумина, плазма)
ж) При отсутствии стабилизации АД внутривенно титрованно ввести допамин в дозе 6-18 мг/кг/минуту под контролем АД и ЧСС.
з) Антипиретики (анальгин 50% - 0,3 мл, димедрол 1% - 0,2 мл – в одном шприце)
и) Антибиотикотерапия после выведения из шока: цефалоспорины 3 поколения (цефатоксим 100 -200 мг/кг/сут , цефтриаксон 75-100 мг/кг/сут).
М3. Задача № 6
М3. Задача № 7
М3. Задача № 8
ОАК – норма.
ИФА – обнаружены маркеры активной репликации вируса гепатита В.
М3. Задача № 9
ИФА – обнаружены маркеры репликативной активности вирусного гепатита В – HвsAg, HBeAg, и антитела к коровскому антигену класса IgM, антидельта антитела, что свидетельствует об остром процессе.
М3. Задача № 10
М3. Задача № 11
М3. Задача № 12
а) срочная госпитализация в отделение интенсивной терапии
б) кислородотерапия
в) диета с ограничением животного белка
г) обеспечение доступа к центральной вене
Экстренная помощь:
М3. Задача № 13
2. Лечебная тактика:
а) госпитализация в кишечное отделение детского инфекционного стационара.
б) догоспитальный этап: оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, оралит) из расчета 40-50 мл/кг массы на первые 4-6 часов; 5 кг х 50 мл = 250 мл глкюкозо-солевого раствора; выпаивать за 4 часа дозированно по 1 чайной ложке каждые 5 минут.
Госпитальный этап поддерживающая терапия – глюкозо-солевые растворы из расчета 50 мл/кг массы на последующие 18-20 часов первых суток выпаивать дозированно по 1 чайной ложке каждые 20 минут.
в) парацетамол 50 мг через рот (10-15 мг/кг массы – разовая доза)
М3. Задача № 14
б) догоспитальный этап: Если быстро наладить венозный доступ технически сложно, то подогретые солевые растворы вводят капельно через желудочный зонд (0,9 % NaCl, Рингера-лактат 30 мл/кг/час).
в) госпитальный этап: регидратационная терапия глюкозо-солевыми растворами в соотношении глюкозы и солевых растворов 1:1. Суточный объем складывается из: объема восполнения дефицита (ОД – 720 мл)+ объема физиологической потребности (ФП – 600 мл ) +объема текущих патологических потерь (ОТПП). Общий объем 1320 мл, 70% объема вводится в\в , 30% - через рот. В первые 1-2 часа инфузии вводится 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД.
г)Массаж живота по часововй стрелке.
д) 7,5% р-р хлорида калия 2-3 мл/кг массы тела на глюкозе внутривенно, под контролем электоролитов крови.
М3. Задача № 15
б) Дать увлажненый 100% кислород
в) Обеспечить доступ к вене
г) Ввести внутривенно струйно глюкокортикоиды в 1/2 суточной дозы (по преднизолону 10 мг/кг/сутки)
д) начать проведение инфузионной терапии стартовым раствором 6% ГЭК или 5% альбумин, 10 мл/кг
е) Продолжить инфузионную терапию, чередуя 5% раствор глюкозы, солевые растворы (Рингера, 0,9% раствор NaCl) и коллоидные растворы (5% раствор альбумина, плазма). 1-й этап (первые 8 часов). Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\ 3ФП + ТПП, из него внутривенно вводится не менее 1\2, остальной объем – через рот. В первые 1-2 часа инфузии вводится 10-30 мл\кг\час, но не более 1\2 ОД.
2-й этап (оставшиеся 16 часов) Общий объем инфузии составляет : 1\2 ОД + 1\3 ФП + ТПП, из него внутривенно вводит 1\2 или чуть
ж) При отсутствии стабилизации АД внутривенно титрованно ввести допамин в дозе 6-18 мг/кг/минуту под контролем АД и ЧСС.
з) Антипиретики (анальгин 50% - 0,3 мл, димедрол 1% - 0,2 мл – в одном шприце)
и) Антибиотикотерапия после выведения из шока: цефалоспорины 3 поколения (цефатоксим 100 -200 мг/кг/сут , цефтриаксон 75-100 мг/кг/сут).