Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Тема: ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И ИХ ЛЕЧЕНИЕ
Учебное время: 4 академических часа (4 х 45 мин).
Цель занятия: сформировать у студентов умение диагностиро вать повреждения позвоночника, оказывать первую врачебную помощь при этих повреждениях и познакомить их с методами консервативного и опе ративного лечения переломов и вывихов позвоночника, как неосложненных, так и осложненных.
После проведенного занятия студент должен
знать:
1. Анатомическое строение, функцию позвоночного столба.
2. Классификацию переломов позвоночника в зависимости от ме ханизма травмы.
3. Клинические симптомы переломов и вывихов позвонков.
4. Клинические симптомы осложненных повреждений позвоночни ка.
5. Рентгенологическую семиотику переломов и вывихов позвоноч ника.
6. Методику обследования больных с повреждениями позвоночника.
7. Тактику лечения больных в зависимости от характера поврежде ния позвоночника, основные принципы консервативного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника.
8. Гипсовые повязки при лечении переломов и вывихов позвоноч ного столба в зависимости от уровня его повреждения.
9. Особенности техники репозиции переломов и вывихов позвон ков, применение скелетного вытяжения, его сроки.
10. Сроки постельного режима, реабилитации и нетрудоспособности при переломах и вывихах позвоночника.
11. Лечебную гимнастику и особенности реабилитации больных на различных этапах лечения как при неосложненных, так и при осложнен ных повреждениях.
12. Типичные осложнения в остром и позднем периоде после травмы, методы их профилактики и лечения.
уметь:
1. Правильно собрать жалобы и анамнез у больного с повреждени ем позвоночника.
2. Правильно провести клиническое обследование больного с пере ломами и вывихами позвонков, в том числе и при переломах и вывихах, Усложненных повреждением спинного мозга.
3. Уметь интерпретировать рентгенограммы с наиболее типичными переломами и вывихами позвонков в разных отделах позвоночного стол ба.
4. Поставить предварительный диагноз на основании данных анам неза, клинического, неврологического и рентгенологического обследования.
5. Оказать помощь больному с повреждением позвоночника на до госпитальном этапе и первую врачебную помощь.
Место проведения занятия:
1. Учебная комната.
2. Палаты травматологического отделения.
3. Гипсовая комната.
4. Кабинет ЛФК.
5. Приемный покой больницы.
6. Травматологический пункт*
Учебные пособия:
1. Скелет человека.
2. Волонтер.
3. Учебный набор рентгенограмм с различными повреждениями поз воночника, в том числе в процессе лечения.
4. Стенды - фантомы различных вариантов переломов и вывихов позвонков в различных отделах позвоночного столба.
5. . Наборы и слайды, учебные таблицы по теме: "Повреждения поз воночника".
6. Методическое пособие по программированному контролю знаний студентов (необходимые тесты и ситуационные задачи преподаватель вы бирает при составлении плана ведения занятия).
7. Больные, находящиеся в клинике на различных этапах .лечения различных повреждений позвоночника.
План занятия
I. Вступительное слово преподавателя - 5 мин.
П. Контроль исходного уровня знаний студентов,
полученных при подготовке дома
(опрос, программированный контроль) - 40 мин
111. Формирование умения самостоятельно обследовать
больного, отработка чтения рентгенограмм,
постановка диагноза, работа у постели больного,
оказание первой врачебной помощи 90 мни
IV. Обсуждение больных
(методы лечения, сроки срастания
и восстановления функции позвоночника,
нетрудоспособности, осложнения, прогноз) 30 мин.
V. Итоговый контроль и заключение
(задачи III уровня знаний студентов из пособия
по программированному контролю).
Задание на следующее занятие - 15 мин.
Время перерыва - 30 мин (10 мин х 3).
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
I. Вступительное слово преподавателя
Во вступительном слове преподаватель проверяет наличие студентов по списку, их внешний вид, напоминает тему занятия.
Преподаватель подчеркивает важность изучаемого вопроса, трудно сти лечения повреждений позвоночника, длительную утрату трудоспособ ности, тяжелые последствия и социальную значимость реабилитации этой категории больных. Следует обратить внимание студентов на тот момент, что переломы позвоночника относятся к группе наиболее тяжелых травм, встречаются они в 0,2-1,2% случаев переломов всех костей, а по данным ряда авторов, достигают 2-2,5%.
Следует сказать, что в ряде отраслей промышленности (горнорудная, строительно-монтажная и др.) переломы позвоночника встречаются чаше. В последние годы в связи с ростом транспортных травм повреждения позвоночника имеют тенденцию к увеличению. Чаще всего встречаются [компрессионные переломы нижнегрудного и поясничного отделов позво ночника.
Повреждения позвоночника крайне разнообразны, однако в условиях мирного времени превалируют по частоте закрытые переломы позвоночника (96,3%), в большинстве случаев наблюдаются неосложненные по вреждения (97,2%). Известна зависимость: чем выше уровень поврежде ния позвоночника, тем чаше наблюдается повреждение спинного мозга : (в шейном отделе 44%, в грудном - 33%, в поясничном - 23%).
II. Контроль исходного уровня знаний студентов
Контроль исходного уровня знаний студентов проводится путем традиционного опроса (выборочного или последовательного) либо при помощи тестов. В том и другом случаях преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов по теме или задачи из пособия. Проверяя уровень подготовки группы, преподаватель должен убедиться, что все студенты вспомнили и хорошо представляют анатомические особенности позвоноч ника, спинного мозга, а также взаимоотношение позвоночника с прилега ющими к нему органами, сосудами, нервными сплетениями, мышцами. Это служит предпосылкой для дальнейшего усвоения локализации поврежде ний, а также помогает дифференцировать характер повреждений при кли ническом обследовании.
Студент должен знать следующее.
Позвоночник представляет собой основную ось тела, на которой держится голова, плечевой и тазовый пояс, имеет сегментарное строение и представляет собой конструкцию, состоящую из костных и эластичных элементов. К костным относятся позвонки, состоящие из тела, дужки, че тырех суставных (двух верхних и двух нижних)» двух поперечных и одно го остистого отростков; к эластичным элементам относятся межпозвон ковые диски и связочный аппарат.
Позвоночник состоит из 32-34 позвонков, из которых 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4-5 крестцовых и 4-5 копчиковых.
Тело позвонка состоит из губчатого вещества, которое представляем собой систему костных перекладин, располагающихся в трех направле ниях - вертикально, горизонтально и радиально и на верхней, краниаль ной, и нижней, каудальной, поверхностях тела переходят в компактную костную ткань под названием верхней, краниальной, и нижней, каудаль ной, замыкательных пластинок.
Каждые два соседних позвонка в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника соединены друг с другом тремя сочленениями и связками, расположенными по сторонам от сочленений. Два сочлене ния - между двумя нижними суставными отростками вышележащего по звонка и двумя верхними суставными отростками нижележащего позвон ка - являются истинными, диартрозными суставами, так как суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом, имеется синовиальная оболочка и синовиальная жидкость.
Суставная полость в межпозвонковых суставах имеет вид узкой шели, расположенной неодинаково в различных отделах позвоночника. В шейном отделе суставная полость расположена наклонно кзади по от ношению к горизонтальной плоскости. В грудном и поясничном отделах позвоночника суставная полость имеет вертикальное направление, при чем в грудном отделе суставная полость приближается к фронтальной плоскости, так как направлена снаружи кпереди, внутрь и назад. В пояс ничком отделе суставная полость приближается к сагиттальной плоскости, так как направлена спереди кнутри, назад и кзади.
Тела позвонков соединены друг с другом межпозвонковым диском (амфиартроз), состоящим из желатинового студенистого ядра, волокнистого фиброзного кольца и краниальной и каудальной гиалиновых замыкательных пластинок. Общая высота всех межпозвонковых дисков со ставляет около четверти длины всего позвоночного столба. Связками позвоночника являются следующие.
• Передняя продольная связка, начинающаяся от глоточного бугор ка затылочной кости, проходящая затем по передней и боковым поверх ностям тел позвонков и заканчивающаяся на тазовой поверхности крест цовой кости. Эта связка, плотно соединенная с телами позвонков, явля ется эластичным соединением позвоночника, не позволяющим последне му чрезмерно разгибаться.
• Задняя продольная связка лежит на задней поверхности тел поз вонков внутри позвоночного канала: начинается она на скате затылочной кости и переднем крае большого затылочного отверстия и заканчивается на передней поверхности крестцового канала. Эта связка, плотно соеди ненная с межпозвонковыми дисками, тормозит чрезмерное сгибание.
• Желтая связка, соединяющая обращенные друг к другу края поз воночных дужек, натянута от внутренней поверхности дуга вышележаще го позвонка до наружной поверхности дуги нижележащего позвонка и своим передне-наружным краем ограничивает межпозвонковое отвер стие, через которое выходят спинальные нервы.
Желтые связки, в силу своей эластичности, сближают позвонки, противодействуют пульпозному ядру межпозвонкового диска, которое на ходится в сжатом состоянии и действует в обратном направлении. Жел тые связки, сближая дуги позвонков, действуют подобно мышцам, разги бающим позвоночник, - выпрямляют его. При сгибании позвоночника Желтые связки, растягиваясь, не являются препятствием к сгибанию.
• Межостистые связки натянуты на всем протяжении между обращенными один к другому краями остистых отростков двух соседних позвонков от основания отростка, где они подходят к желтой связке, до его верхушки, где сливаются с надостистой связкой.
• Надостистая связка натянута в виде непрерывного тяжа вдоль верхушек остистых отростков. В шейном отделе позвоночника кверху от С7 эта связка расширяется и утолщается, переходя в выйную связку, которая от остистого отростка С7 позвонка идет вверх до затылочного бугра.
• Межпоперечные парные связки соединяют верхушки поперечных ростков двух соседних позвонков.
Передняя и задняя продольные связки и межпозвонковые диски обуславливают стабильность (устойчивость) между телами позвонков. Стабильность в области задних отделов позвоночника, в области задне-наружных межпозвонковых суставов обеспечивается суставной капсулой, желтыми, межостистыми и надостистыми связками.
Основную роль в создании стабильности между позвонками играют межпозвонковые суставы, межпозвонковые диски, желтые, межостистые и надостистые связки. Если их целость нарушена, устойчивость позвоноч ника также нарушена.
Стабильность в грудном отделе позвоночника зависит от ребер, ко торые прикрепляются одновременно и к телам позвонков, и к их попе речным отросткам.
Межпозвонковые диски, являющиеся амортизаторами, значительно ослабляют все сотрясения и повреждения, суставные отростки определя ют размах (амплитуду) и направление подвижности позвоночника. Наи большей подвижностью, особенно в сторону разгибания, позвоночник обладает в шейном и поясничном отделах, наименьшей - в грудном. В то же время сгибание в шейном и поясничном отделах практически воз можно до пределов выпрямления физиологического лордоза. Насильст венное же сгибание и разгибание, выходящее за пределы физиологичес ких возможностей, приводит к повреждению позвоночника.
Поперечные отростки шейных позвонков имеют следующие особенности:
- поперечные отростки располагаются впереди суставных отрост ков;
- поперечный отросток образован двумя частями: передней - руди ментом ребра, реберным отростком и задней - собственно поперечным отростком. Эти части, соединенные вместе, составляют реберно-поперечный отросток;
- этот поперечный отросток имеет отверстие, через которое про ходит позвоночная артерия и нервное сплетение;
- концы поперечного отростка образуют два бугорка - передний
и задний;
- поперечные отростки на своей верхней, краниальной, поверхнос ти имеют глубокую борозду для спинального нерва.
Позвоночник имеет физиологические изгибы в сагиттальной плос кости: шейный лордоз с вершиной выпуклости на телах V-VI шейных позвонков, грудной кифоз с вершиной на телах VI-VII грудных позвон ков, поясничный лордоз с вершиной лордоза на теле IV поясничного по звонка. А V поясничный позвонок стоит таким образом, что его передняя поверхность обращена несколько вниз, и на границе между V пояснич ным и I крестцовым позвонками образуется резко выдающийся вперед угол - промонториум.
Позвоночник представляет собой систему двух столбов - переднего, состоящего из тел позвонков с упругой эластичной прокладкой между ними (межпозвонковые диски), и заднего, состоящего из прочных, черепицеобразно накладывающихся одна на другую дужек, суставных, поперечных и остистых отростков между этими образованиями. С задней и боковой сторон позвоночник укреплен мощным слоем мышц, напряже ние и тонус которых удерживает позвоночник в вертикальном положе нии, среди них такая мощная мышца, как разгибатель спины, играющий роль в реабилитации при повреждении позвоночника.
Тела позвонков спереди, а дуги позвонков с боков и сзади ограни чивают позвоночный канал, представляющий собой полость с неподатли выми стенками, в которой располагаются спинной мозг с его оболочка ми, корешки спинного мозга и окружающая рыхлая эпидуральная клет чатка.
Спинной мозг с его оболочками занимает позвоночный канал не полностью, - остаются не заполненные им резервные пространства. Наи более выражены резервные пространства в шейном отделе позвоночника, где даже значительные смещения тел позвонков не приводят к поврежде нию спинного мозга и его корешков, а наиболее неблагоприятные усло вия для спинного мозга в грудном отделе, где спинной мозг занимает фактически весь диаметр позвоночного канала, что даже при незначи тельном смещении позвонков может привести к тяжелым разрушениям спинного мозга.
Продолговатый мозг переходит в спинной мозг на уровне задней дуги атланта, на уровне середины тела II поясничного позвонка спинной мозг заканчивается и переходит в конский хвост.
Студент должен знать особенности строения первого и второго шей ных позвонков.
I шейный позвонок - атлант - не имеет тела и представляет собой кольцо, состоящее из двух дуг (передней и задней) и боковых масс, где эти дуги соединяются. Передняя дуга имеет на середине своей передней поверхности передний бугорок, а на середине задней поверхности - сус тавную ямку для соединения с зубовидным отростком II шейного позвон ка. На середине задней дуги нет остистого отростка, а имеется задний
бугорок. Атлант поддерживает голову.
II шейный позвонок - аксис, или эпистрофей (осевой, или вращающий) - имеет зубовидный отросток, который располагается вертикально [вверх от тела позвонка. Зубовидный отросток, вероятно, является рудиментом тела атланта, благодаря этому отростку возможно вращение головы.
Диаметр позвоночного канала па уровне атланта 30 мм, диаметр спинного мозга здесь 10 мм, так что тяжелые повреждения спинного моз га на этом уровне относительно редки.
Студент должен знать следующие топографо-анатомические ориентиры уровней позвоночника:
- наиболее выстоит остистый "отросток VII шейного позвонка: и позвонок, и отросток называются выстоявшими - проминанс;
- на уровне гребня лопаток располагается IV грудной позвонок;
- на уровне нижних углов лопаток располагается VII грудной поз вонок;
- на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей, рас полагается промежуток между остистыми отростками IV и V поясничных
позвонков;
- на уровне IV грудного позвонка аорта образует дугу, переходя щую в нисходящую, или грудную, и далее брюшную аорту. Грудная аорта лежит между пищеводом и позвоночником и прилежит к последнему,
больше слева;
- на уровне промонториума брюшная аорта делится на две общие
подвздошные артерии;
- в поясничном отделе позвоночника справа от брюшной артерии к передней поверхности позвоночника прилежит нижняя полая вена;
- вблизи от передней поверхности тела XII грудного позвонка рас полагаются чревная артерия и солнечное сплетение;
- в области передне-боковой поверхности позвоночника распола гаются пограничные симпатические стволы.
Изучая переломы и вывихи позвоночника, студент должен знать ос новные классификации этих повреждений:
- неосложненные повреждения и осложненные с повреждением
спинного мозга и корешков;
стабильные повреждения и нестабильные повреждения, когда по вреждается "задний опорный комплекс" - надостная, межостистая, жел тая связки, суставные отростки позвонков и образуемые ими межпозвон ковые суставы;
- переломы тела позвонков, дужек, суставных, остистых и попе речных отростков;
вывихи и переломо-вьшихи позвонков, разрыв надостной и меж остистых связок;
огнестрельные переломы изучаются в курсе военно-полевой хи рургии.
Студенту необходимо знать б основных видов механизма закрытых
повреждений позвоночника. Травма непрямая:
- сгибательный;
- компрессионный;
- сгибательно-вращательныи;
- разгибательный;
"хлыстовой", в основном для шейного отдела позвоночника;
- некоординированное внезапное сокращение мышц.
Сгибательный, флексионный механизм.
При сгибательном механизме, если эластичность дуги сгибаемого от дела позвоночного столба уступает силе действующего травмирующего фактора, происходит компрессионный перелом тела позвонка на высоте дуги сгибания. Возникает клиновидная компрессия тела или нескольких тел позвонков. Снижение высоты тела позвонка в его вентральном отде ле может составить 1/3 высоты тела. Основанием клина является дор сальный отдел тела позвонка, который в виде "клина Урбана" может вы ступать в полость позвоночного канала и спереди назад сдавливать спин ной мозг. Клиновидный компрессионный перелом тел позвонков является стабильным переломом, так как сохраняется целость межпозвонковых суставов, желтых, межостистых и надостистых связок. Такие поврежде ния могут возникать в шейном, грудном и поясничном отделах позвоноч ника.
Компрессионный механизм.
Компрессия (сдавление всего тела позвонка) возникает, когда трав мирующее насилие приложено вдоль продольной оси позвоночника, что может быть при падении с высоты на ноги, ягодицы, на руки, вниз голо вой. При этом, вследствие напряжения мышц спины, особенно разгибате ля спины, изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости сглаживаются, и позвоночник становится прямым. Травмирующая сила, действующая вдоль тел позвонков, приводит к раздроблению, разрыву тела позвонка. Замыкательная пластинка тела позвонка разрывается, межпозвонковый диск с силой внедряется в губчатое вещество тела и приводит к его многооскольчатому перелому, - образуются так называемые "взрывные пере ломы". Эти переломы нередко осложняются повреждениями спинного мозга, если костные фрагменты смешаются кзади, дорсально. При этом механизме возможны сотрясения спинного мозга, гематомиелия.
Если "задний опорный комплекс" не поврежден, перелом может быть стабильный. Однако сила, действующая вдоль длинной оси позво ночника, нередко вызывает повреждения задней части дуги, суставных отростков, желтой, надостной и межостистой связок, что делает повреж дение нестабильным. Подобные переломы могут возникать в любом отде ле позвоночника, но чаще страдают шейный и поясничный отделы, так Как только эти отделы могут быть совершенно прямыми, если им придать Положение небольшого разгибания.
Сгибательно-вращательный механизм.
Сгибание позвоночника происходит одновременно с его ротацией. При этом повреждаются задние связки позвоночника. Если насилие дос таточно большое, то могут разрываться капсулы межпозвонковых суставов, происходит разъединение суставных отростков, возможен перелом одной или обеих пар этих отростков. Вышележащий позвонок может смещаться вперед или вперед и в сторону по отношению к нижележащему позвонку, разрывая при этом межпозвонковый диск, - возникает перело-мо-вывих. При таком механизме нередко возникает перелом передне-верхнего края тела нижележащего позвонка. Переломо-вывихи являются крайне нестабильными повреждениями. Возможны тяжелые повреждения спинного мозга и его корешков.
Разгибательный механизм.
Разгибательный механизм насилия встречается очень редко, обычно в шейном отделе позвоночника. Травмирующая сила приложена спереди - лицо пострадавшего. При таком положении силы шейный отдел позво ночника разгибается. При достаточном насилии разрывается передняя продольная связка, что облегчает разгибание при продолжении действия травмирующего фактора. При этом разрывается межпозвонковый диск. При дальнейшем разгибании задняя дуга и остистый отросток действуют как рычаги, возможен их перелом. Разрыв передней продольной связки делает разгибание более свободным, разрывается задняя продольная связ ка, и возникает разгибательный вывих. Причем вышележащий позвонок скользит кзади по нижележащему и может частично или полностью пе ресечь спинной мозг.
"Хлыстовой" механизм.
Этот вид повреждения возникает в шейном отделе позвоночника при автомобильных авариях. Вследствие резкой остановки автомобиля голова и шейный отдел позвоночника внезапно быстро сгибаются и разгибаются, то есть проделывают движения хлыста или бича. При этом возможны многочисленные кровоизлияния, надрывы и разрывы связочного аппарата шейного отдела.
Некоординированное внезапное сокращение мышц.
При этом механизме отрываются поперечные отростки поясничных позвонков, происходит резкое сокращение пояснично-подвздошной и квад ратной поясничной мышц. При резком некоординированном сокраще нии трапециевидной мышцы спины возможен отрыв остистого отростка VII шейного позвонка - "перелом рудокопа", или "перелом броска".
При собирании анамнеза необходимо уточнить механизм травмы, что является залогом уточнения диагноза:
место приложения травмирующей силы;
ее величину;
направление и продолжительность действия травмирующей силы.
Важное значение при собирании анамнеза имеет уточнение таких моментов, как время, прошедшее с момента травмы, поведение больного и оказанная ему помощь до поступления в стационар. Обследование больного проводится в положении лежа на жесткой плоскости.
• Боль - наиболее частая жалоба всех больных в ранние сроки после травмы, локализуется в поврежденном отделе позвоночного столба, охватывает не менее 2-3 позвонков, Боль может быть локальной или ко решковой, когда смещенные отломки сдавливают корешки, а также вследствие эпидуральных или субдуральных кровоизлияний.
Сдавливать корешки могут и смещенные или поврежденные межпоз вонковые диски. Интенсивность боли зависит не только от тяжести кост ных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, а также индивидуального порога чувствительности. Боли могут быть настолько сильными, что любое движение, даже минимальное, рез ко усиливает боль, делает ее нестерпимой, больной боится пошевелиться. При переломах грудо-поясничного отдела позвоночного столба боли могут носить опоясывающий характер, иррадиировать в живот, в нога и по ходу нервных стволов. Иногда боли в животе бывают настолько ин тенсивными, что вызывают напряжение брюшной стенки, - возникает клиническая картина "острого живота". Происходит это исключительно вследствие значительной забрюшинной гематомы и раздражения солнеч ного сплетения (студент должен помнить, что тело позвонка - губчатая кость, и при переломе тела позвонка возможно значительное кровотече ние в окружающие ткани забрюшинного пространства).
Помнить! При множественной или сочетанной травме больной может не предъявлять жалоб на боли в позвоночнике при его пе реломе, и это повреждение может остаться недиагностированным. Только правильно собранный анамнез и квалифицированно проведенное клиническое обследование поможет избежать диаг ностической ошибки.
Осмотр - выявляет положение больного;
- вынужденное на спине;
- неустойчивость головы при травме шейных позвонков - 3 степени по Кинбеку:
I - голова больного падает как у гильотинированного,
2. голову больной держит руками или за волосы,
III - "голова статуи";
- наличие кровоподтеков и ссадин на ягодицах, в межлопаточной области, что позволяет уточнить место приложения травмирующей силы и механизм травмы;
- изменение физиологических изгибов позвоночного столба: сгла женность поясничного и шейного лордоза, возникновение патологическо го кифоза в шейном, грудном и поясничном отделах;
- рефлекторное напряжение длинных мышц спины (симптом "вожжей");
- припухлость и гематома в области сломанных позвонков;
- увеличение расстояния между остистыми отростками на уровне перелома.
• Пальпация - производится пальпация всех остистых отростков позвоночного столба от затылочной области до крестца. При этом можно выявить:
• локализацию боли: остистый отросток или межостистый проме жуток;
выстояние кзади остистого отростка поврежденного или выше лежащего позвонка;
- увеличение расстояния между остистыми отростками сломанного и смежного с ним позвонка;
западение межостистого промежутка при разрыве межостистой и надостной связок;
при пальпации паравертебральной области определяется напря жение длинных мышц спины и боль при переломе поперечных отростков поясничных позвонков;
при пальпации живота определяются боли и напряжение мышц передней брюшной стенки вследствие забрюшинной гематомы, раздраже ния или повреждения солнечного сплетения, пограничного поясничного симпатического ствола;
- осевая нагрузка на позвоночник: определение этого симптома до пустимо только в положении больного лежа с помощью легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову. Усиление болей в облас ти перелома при этом симптоме определяется не часто.
Следует помнить! Грубая осевая нагрузка на позвоночный столб, особенно в вертикальном положении больного, недопустима и является нарушением элементарных правил обследование больного с травмой позвоночного столба.
• Перкуссия - проводится по остистым отросткам. Однако перкус сию нужно проводить осторожно, так как при оскольчатых переломах дужек позвонков может наступить их смешение и грубое повреждение спинного мозга.
* Аускультация - появление костной крепитации в области пере лома во время незначительного движения позвоночника: симптом Лудлофа. Исследование этого симптома следует считать опасным, частота его выявления незначительная.
• Определение амплитуды движения, т.е. подвижности позвоночно го столба в остром периоде, следует считать опасным.
• Специальные симптомы:
• при компрессионном переломе в грудо-поясничном отделе появ ление сильных болей в области перелома при поднимании прямых ног в положении больного лежа на спине;
симптом Томпсона: вариант осевой нагрузки - в положении сидя возникают боли в области перелома, которые уменьшаются при разгрузке позвоночного столба во время упора больного руками о сиденье, о бедра и посторонние предметы при передвижении.
Обследование больных с осложненными переломами позвоночника
Приступая к обследованию больных с осложненными переломами позвоночника студент должен знать следующее.
• Спинной мозг представляет собой тяж длиной 40-45 см. Продол говатый мозг переходит в спинной мозг на уровне середины задней дуги атланта. На уровне I поясничного позвонка спинной мозг истончается и образует конус, включающий III-IV крестцовые сегменты. Конус спин ного мозга заканчивается на уровне середины II поясничного позвонка и ниже этого уровня переходит в конечную, терминальную нить.
• Спинной мозг состоит из серого и белого вещества.
• Серое вещество состоит из ганглиозных и глиальных клеток и на поперечном разрезе имеет вид бабочки. Различают передние, задние и бо ковые рога серого вещества спинного мозга.
Аксоны двигательных клеток передних рогов образуют передние двигательные корешки. К задним рогам подходят задние чувствительные корешки. Чувствительные и двигательные корешки спинного мозга сразу па пределами межпозвонковых отверстий образуют смешанные спинно мозговые нервы в состав которых входят чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.
Каждый спинномозговой нерв делится на четыре ветви:
1) заднюю, иннервирующую мышцы спины и кожу;
2) переднюю, участвующую в образовании нервных сплетений:
- шейного: I-V шейные нервы;
- плечевого: V-VIII шейные и I грудной нервы;
- поясничного: I-V поясничные нервы;
- крестцового: I-V крестцовые нервы.
Передние ветви грудных нервов являются межреберными нервами;
3) белую соединительную ветвь, направляющуюся к пограничному симпатическому столбу;
4) оболочечную ветвь, возвращающуюся через межпозвонковое от верстие и участвующую в иннервации твердой мозговой оболочки и над костницы позвонков.
- В IV шейном сегменте находится ядро диафрагмального нерва, На уровне III-V поясничных сегментов располагаются спинальные симпа тические центры, которые:
- расслабляют детрузор мочевого пузыря;
- сокращают внутренний сфинктер уретры;
- сокращают внутренний сфинктер прямой кишки.
На уровне I-III крестцовых сегментов располагаются парасимпатические центры, которые:
- сокращают детрузор мочевого пузыря;
- расслабляют внутренний сфинктер уретры;
- расслабляют внутренний сфинктер прямой кишки.
На уровне IV-V крестцовых сегментов располагаются спинальные
центры эрекции.
- Сегментарные центры рефлекторных дуг располагаются на следующих уровнях:
- двуглавая мышца: V-VI шейные сегменты;
трехглавая мышца: VI-VII шейные сегменты;
- шиловидный отросток лучевой
кости (периостальный рефлекс): V-VIII шейные сегменты;
коленный рефлекс: II-IV поясничные сегменты;
- ахиллов рефлекс: I-II крестцовых сегменты;
- кожные брюшные рефлексы
* верхние: VIII-IX грудные сегменты;
* средние: X-XI грудные сегменты;
* нижние: XI-ХП грудные сегменты;
- кремасторный: I-H поясничные сегменты.
- Белое вещество спинного мозга разделяется на столбы, или пучки:
- передние столбы;
- боковые столбы;
- задние столбы.
В белом веществе спинного мозга заложены проводящие пути.
- Восходящие проводящие пути (центростремительные, афферент ные), связывающие периферические рецепторные отделы анализаторе» (двигательного, кожного, вестибулярного и т.д.) с головным мозгом.
Это:
* проводящие пути глубокой и осязательной чувствительности
в задних столбах - пучки Голля и Бурдаха;
* спино-таламический путь болевой и температурной чувстви тельности в боковых столбах;
* проводники проприоцептивных импульсов, направляющихся к мозжечку в боковых столбах, - пучок Флексига и пучок Говерса.
• Нисходящие проводящие пути (центробежные, эфферентные), идущие от корковых отделов анализаторов к рабочему или исполнитель ному органу.
Это:
* основной (пирамидный) путь в боковых столбах, при повреж дении этого пути возникают парезы или параличи;
* руброспиналъный (пучок Монакова) - берет начало от крас ного ядра, проходит в боковых столбах спинного мозга;
* вестибуло-спинальный путь проходит в передних столбах спинного мозга.
Студент должен знать, что возможны следующие травматические повреждения спинного мозга: сотрясение;
- ушиб; сдавленно;
размозжение спинного мозга с частичным нарушением анатоми ческой целости;
анатомический перерыв спинного мозга;
гематомиелия - кровоизлияние в серое вещество спинного мозга; эпидуральное или субдуральное кровоизлияние (гематорахис); травматический радикулит.
Студент должен знать, что ушиб, сдавление, размозжение спинного мозга, его анатомический перерыв, гематомиелия сопровождаются клини ческой картиной поперечного повреждения спинного мозга, что проявля ется параличом конечностей, атонией, анестезией, арефлексией, наруше нием мочеиспускания и дефекации с уровня поврежденного сегмента спинного мозга или на 2-3 сегмента выше.
Студент должен знать симптоматологию осложненных повреждений позвоночника, клиническая картина которых характеризуется сочетани ем симптомов повреждения позвоночника и симптомов повреждения i спинного мозга и зависит от степени разрушения позвоночника, спинного мозга, его оболочек, корешков.
Тяжесть неврологических расстройств зависит не только от степени разрушения вещества спинного мозга, но и от уровня его повреждения. Чем выше уровень травмы и чем больше протяженность пораженных сег ментов, тем тяжелее клиническая картина неврологических расстройств и тем серьезнее прогноз.
В момент повреждения спинного мозга больные при сохраненном сознании испытывают ощущение тупого удара в спину и нередко отрыва нижележащего отдела тела. Наступает полный паралич (в зависимости от уровня и тяжести повреждения спинного мозга), утрата чувствительности, паралич мочевого пузыря и прямой кишки.
* Общее состояние больных может быть тяжелым. Кожные покро вы бледные, с землистым оттенком (лицо), пульс частый, слабого напол нения и напряжения, артериальное давление низкое, общая вялость, за торможенность.
* Частое отсутствие жалоб на боли в области перелома, наличие вялого паралича конечностей, вздутие живота, нарушение мочеиспуска ния по типу задержки.
" При повреждении спинного мозга в шейном отделе может быть нарушено дыхание, что связано с параличом мышц грудной стенки или с повреждением Qv сегмента, где расположено ядро диафрагмального нерва. Состояние больных с травмой шейного отдела спинного мозга очень тяжелое. Они почти полностью обездвижены, голос беззвучный, глухой, глотание нарушено. Возможна стойкая артериальная гипотония до 60-50 мм рт.ст., выраженная брадикардия - 40 ударов в 1 минуту и ниже, нарушена терморегуляция - температура может снижаться или повышаться с резкими колебаниями в обе стороны.
Студент должен знать положение рук больного при травме шейных отделов:
С5 - руки лежат неподвижно вдоль туловища;
C6 - руки заброшены за голову, кисти полусжаты;
С7 предплечья согнуты, кисти полусжаты.
* Двигательные нарушения являются основным симптомом повреж дения спинного мозга. Это вялые параличи, они зависят от уровня пора жения спинного мозга. Травма грудных и поясничных сегментов спинно го мозга сопровождается нижней параплегией и парапарезом, травма шей ных сегментов - тетраплегией, верхним парапарезом и нижней парапле гией, тетрапарезом. Движения в соответствующих конечностях исчезают тотчас после травмы. Возникновение двигательных расстройств выше уровня основного повреждения спинного мозга можно объяснить развива ющимся в проксимальном отделе спинного мозга восходящим отеком, циркуляторными расстройствами в системе спинальных артерий.
* Тонус парализованных мышц непосредственно после травмы ослабевает или полностью утрачивается (атония). Постепенно вялая пле-гия сменяется повышенным тонусом парализованных мышц и нередко спастическим их состоянием.
Студент должен знать, что если паралич конечностей не регрессиру ет в течение 24 часов после травмы, то повреждение спинного мозга не обратимое,
* Сухожильные рефлексы (с двуглавой, трехглавой мышц, колен ный, ахиллов), а также периостальные (плече-лопаточный, лучевой, ад дукторный рефлекс бедра), кожные (верхний, средний и нижний брюш ные, подошвенный) рефлексы сразу после травмы выпадают или резко снижаются. Время восстановления рефлексов зависит от тяжести повреж дения спинного мозга и может растянуться на несколько недель или ме сяцев.
Рефлексы спинального автоматизма, или защитные рефлексы, в нор ме отсутствуют и появляются только при патологических условиях, а именно при отделении спинальных центров от вышерасположенных центров ствола головного мозга. Это укоротительный рефлекс - сгибание бедра и голени и разгибание стопы (тройное укорочение), иногда пальцев (четвертное укорочение), удлинительный рефлекс - разгибание бедра и голени, сгибание стопы, иногда пальцев. Защитные рефлексы появля ются при поражении пирамидных путей при повреждении поперечника спинного мозга.
Патологические пальцевые рефлексы являются следствием повреж дения пирамидного пути. Разгибательные пальцевые рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона. Сгибательные пальцевые рефлексы: Россолимо, Бехтерева, Жуковского.
" Расстройства чувствительности при повреждении позвоночника и спинного мозга складываются из сегментарных, проводниковых и ко решковых, иногда диссоциированных (гематомиелия) чувствительных рас стройств (расстройства болевой и температурной чувствительности при сохранении глубокой и тактильной). Они могут быть в виде анестезии, гипостезии, реже в виде гиперестезии. Возможны также различные паре стезии в участках тела ниже уровня повреждения спинного мозга - ощу щение прохождения электрического тока, приливы жары или холода.
Возможны расстройства тактильной, дискриминационной (способность различать два прилагаемых одновременно раздражения), болевой, температурной чувствительности.
* При поперечном поражении спинного мозга чувствительность нарушается по проводниковому типу - анестезия располагается ниже уровня поражения. Граница анестезии соответствует в целом корешковому типу.
Студент может запомнить следующие линии:
- линия, проходящая по ключице, резко отделяет зону C4 корешков от зоны D2-3 корешков с пропуском Cv-D1 корешков, иннервирующих верхние конечности;
- линия, проходящая через мечевидный отросток грудины и соответствующая зонам иннервации Dvi-Dvii корешков;
- пупочная линия, соответствующая зонам иннервации Dix-Dx корешков;
- крестцовый круг, или седло, соответствует зонам иннервации S3- Sv корешков и охватывает промежность и перианальную область.
* Сохранение глубокого мышечного чувства - определение боль ным направления движения пальцев стопы - свидетельствует о целости передних столбов спинного мозга. Сюда относится чувство пассивных движений (исследуемый ощущает самодвижение и его направление), а также чувство направления (исследуемый должен воспроизвести здоро вой конечностью положение больной конечности).
* При травме спинного мозга резко страдает трофика, а также дея тельность внутренних органов парализованных отделов тела. Тяжелые пролежни на крестце, ягодицах, пятках появляются на 2-4-й день. Вслед ствие нарушения трофики слизистой мочевого пузыря рано возникают гнойные циститы, нередко с образованием язв (язвенно-некротические циститы).
В связи с глубоким расстройством сосудистой иннервации в парали зованных отделах тела, особенно в ногах, часто наблюдаются твердые отеки - ноги становятся точно колоды, давление пальцем не оставляет следа.
* Нарушение функции тазовых органов выражается в нарушении мочеиспускания и дефекации. Опорожнение мочевого пузыря представ ляет рефлекс, вызываемый растяжением мочевого пузыря, он проявляется расслаблением сфинктера (поясничные симпатические узлы) и напряже нием детрузора (парасимпатические волокна из S2-S5, тазовый нерв). При травме спинного мозга возникает иррадиация тормозного процесса, рефлекс тормозится, и появляется задержка мочи, реже - недержание мочи. Позывы на мочеиспускание отсутствуют. Если мочевой пузырь не освобождается искусственно, то накопившаяся в нем моча преодолевает сопротивление внутреннего сфинктера и по каплям выделяется из моче испускательного канала - парадоксальное недержание мочи, парадок сальная ишурия.
Грубое нарушение функции тазовых органов свидетельствует о по ражении поперечника спинного мозга.
** В течение первых нескольких дней после травмы спинного моз га, а иногда и первых часов, из-за нарушенной трофики в стенке мочево го пузыря развиваются нейродистрофические и воспалительные измене ния. Паралитическое состояние мочевого пузыря и задержка мочи вызы вают геморрагические, язвенные, некротические циститы. Происходит инфицирование мочевыделительной системы: к циститу присоединяется пиелит, нефрит, пиелонефрит. Может развиться уросепсис, представляю щий собой тяжелейшее, нередко летально заканчивающееся осложнение. Повреждение спинного мозга выше расположения рефлекторных центров эрекции (S4-Sv5 сегмента) приводит к непроизвольной гиперемии кавернозных тел. Венозный отток затруднен из-за спазма мускулатуры промежности. У больных возникает стойкая эрекция - приапизм.
* Для распознавания уровня повреждения спинного мозга, где не обходимо исследование двигательных, рефлекторных расстройств, границ нарушения глубокой и поверхностной чувствительности, уровня кореш ковых болей, студент может руководствоваться следующими данными.
• Повреждение верхне-шейного отдела спинного мозга – C1-С4 сег менты на уровне I-IV шейных позвонков:
- тетраплегия вялая, затем спастическая;
- раздражение или паралич диафрагмы: икота, одышка, отсутствие диафрагмального дыхания;
- утрата всех видов чувствительности с соответствующего уровня книзу;
- корешковые боли в области шеи, иррадиирующие в затылок;
- возможно расстройство поверхностной чувствительности на ли це, боли и области лица (вовлечение в процесс роландовой субстанции тройничного нерва);
- задержка мочеиспускания;
- бульбарные симптомы: расстройство глотания, дыхания, бради-кардия, вестибулярные головокружения, сходящееся косоглазие, нистагм, диплопия;
- мезенцефальные симптомы: нарушение конвергенции глазных яб лок, расходящееся косоглазие, птоз, анизокория.
- Повреждение нижнешейного отдела спинного мозга – C5-D1 сег менты на уровне V-VII шейных позвонков:
глубокий парез рук, паралич ног, сначала вялый, затем спасти ческий;
- исчезновение рефлексов:
двуглавая мышца - C5-C6 сегменты;
трехглавая мышца C6-C7 сегменты;
периостальный лучевой рефлекс - C5-С8 сегменты;
- утрата всех видов чувствительности ниже уровня повреждения;
- корешковые боли в руках;
- расстройство мочеиспускания;
синдром Клода Бернара-Горнера: миоз, птоз, энофтальм (сегмен ты cvii-cvih-di)-
- Повреждение грудного отдела спинного мозга – D3-D7 сегмен ты на уровне 1 -9 грудных позвонков:
- нижняя параплегия;
парез или паралич мышц спины;
выпадение брюшных рефлексов:
верхние - D8-D9 сегменты;
средние D10-D11 сегменты;
нижние D11-D12 сегменты;
- расстройства чувствительности:
линия IV ребра d5 сегмент;
линия реберных дуг - D8 сегмент;
линия пупка - d10 сегмент;
линия пупартовой связки - dx12 сегмент;
- опоясывающие корешковые боли на уровне повреждения;
- расстройство мочеиспускания.
- Повреждение поясничного отдела спинного мозга - сегменты на уровне Х-ХП грудных и I поясничного позвонков:
- нижняя параплегия или парапарез;
- выпадение рефлексов:
коленный - L2-L 4 сегменты;
ахиллов - S1-S 2 сегменты;
кремастерный - L1-L2 сегменты;
- утрата чувствительности книзу от пупартовой связки;
- нарушение мочеиспускания.
- Повреждение конуса спинного мозга – S 3-S 5 сегменты на уровне
I-II поясничных позвонков:
- отсутствие параличей;
утрата всех видов чувствительности в области промежности; нарушение мочеиспускания: недержание мочи.
- Повреждение конского хвоста:
- паралич или парез ног;
- утрата чувствительности на ногах и в области промежности;
- корешковые боли в ногах;
- расстройство мочеиспускания.
* Сотрясение спинного мозга является наиболее легкой формой повреждения спинного мозга. Макроскопически область травмы мозга может иметь нормальный вид, иногда отмечается незначительная гипере мия ткани спинного мозга и его легкая отечность. Микроскопически - от дельные точечные кровоизлияния. Клиническое проявление - частичный или полный паралич, ослабление или утрата сухожильных рефлексов, расстройство чувствительности в виде гипестезии или анестезии, кратко временная задержка мочи. Регресс неврологических симптомов до полно го восстановления при сотрясении спинного мозга происходит в проме жуток времени от нескольких минут и часов после травмы до 2-3 недель в зависимости от тяжести сотрясения спинного мозга.
* В клиническом течении и в развитии патологоморфологических изменений при травме спинного мозга различают четыре периода.
• Острый период продолжается первые 2-3 суток.
- Патологоморфологические изменения: первичные травматические некрозы спинного мозга как следствие непосредственного повреждения последнего, отек его и остро развивающиеся расстройства крово-, ликворо- и лимфообращения. При полном анатомическом перерыве спинного мозга концы его могут отстоять друг от друга на 1-15 см.
- Клиническая картина выражена синдромом полного нарушения проводимости спинного мозга: клиника поперечного перерыва спинного мозга.
• Ранний период продолжается последующие 2-3 недели.
- Патоморфологические изменения: обратное развитие реактивных изменений (отек, нарушение крово- и лимфообращения), вторичные нек розы, отечное расплавление, восходящие и нисходящие дегенеративные изменения.
Клиническая картина: синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, пролежни, цистит, пиелит, пиелонефрит, пневмонии (особенно при повреждении шейного и грудного отделов спинного мозга - 2/3 всех больных), уросепсис.
• Промежуточный период длится 2-3 месяца. Патологические изменения: образование продуктивных арахнои дитов и кист, рубцовые разрастания в эпидуральной ткани после крово излияний.
Клиническая картина: в начале этого периода исчезают явления спинального шока, атония и арефлексия сменяются гипертонией и гипер рефлексией, появляется спастика, можно определить истинные размеры и характер поражения спинного мозга, при неблагоприятном течении ин фекционные осложнения и трофические нарушения достигают максималь ного развития, возможны раневая кахексия, летальный исход.
• Поздний период продолжается от 3 месяцев до 2-3 и более лет после травмы.
Патологические изменения: рассасывание продуктов распада мие лина, кровяных сгустков в области размягчения спинного мозга длится го дами, в местах ушиба и кровоизлияний образуются кисты, раневые дефек ты спинного мозга замещаются разрастающейся соединительной тканью.
Помнить! Восстановления погибших нервных волокон не про исходит.
- Клиническая картина зависит от тяжести и локализации пораже ния. Проводниковые нарушения выражены спастическим парапарезом или параплегией, парагипестезией. Возможны поздние осложнения: пахименингиты, арахноидиты, менингорадикулиты. Инфекция мочевыводящих путей затихает, но возможны периодические вспышки цистита или пие лита.
- Осложнения травмы спинного мозга следующие:
- травматические - травматический шок, кровотечение, первичная
ликворея;
- инфекционные - нагноение раны, остеомиелит, гнойные ослож нения со стороны эпидуральной клетчатки, оболочек и спинного мозга (при открытых повреждениях);
- трофопаралитические - пролежни, уроинфекция, уросепсис, пнев монии;
- развитие рубцово-спаечных процессов - хронические спиналыше эпидуриты, пахимениигаты, арахноидиты.
Студент должен помнить!
Если больной с травмой позвоночника и спинного мозга без со знания или в состоянии алкогольного опьянения, то постановка диагноза может оказаться затруднительной, а повреждение недиагностированным. В этом случае будет вялый мышечный тонус ко нечностей, ослабленные сухожильные рефлексы или их отсут ствие - единственные признаки, указывающие на повреждение спинного мозга.
Рентгенологическое исследование
Проводится в двух проекциях - передне-задней и боковой, послед няя более информативна. В дальнейшем при показаниях делается при цельная рентгенограмма, а также косые рентгенограммы, которые позво ляют более детально выявить изменения тел позвонков, дужек, суставных отростков; функциональные рентгенограммы в положении флексии и мак симальной экстензии, что имеет особое значение в диагностике поврежде ний шейных позвонков; рентгенограмма через открытый рот при подоз рении на перелом атланта и зубовидного отростка аксиса. При неясной диагностике показана томография, контрастная дискография проводится для диагностики травматических изменений межпозвонковых дисков, ли гаментография - для диагностики повреждения межостистой и надостистой связок; проводятся также компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс.
На рентгенограммах позвонков при их переломах обнаруживают обычно следующие признаки:
- изменение формы тела позвонка, снижение высоты тела, клиновидная деформация, при этом вершина клина направлена кпереди, а основание - кзади, нередко с внедрением в просвет позвоночного канала клин Урбана;
изменение плотности костной структуры тела позвонка: теряется рисунок костной ткани, интенсивность тени увеличивается;
- нарушение целости (перерыв) контуров тел позвонков на месте перелома: от тела позвонка отделяется передне-верхний или передне-нижний край, могут быть видны и более крупные отломки тел - при многооскольчатых "взрывных" переломах;
выпрямление физиологического лордоза в шейном или пояснич ном отделе позвоночного столба и даже кифотическое искривление раз личной степени в зависимости от характера перелома тела позвонка или от количества сломанных позвонков;
- сколиотическая деформация оси позвоночного столба на перед не-задней рентгенограмме при боковой компрессии тела позвонка, вер шина деформации соответствует компремированному позвонку;
- веерообразное расхождение остистых отростков или увеличение расстояния только между двумя остистыми отростками, что зависит от характера и степени кифотической деформации позвоночного столба;
- изменение высоты межпозвонковой щели; щель суживается или совсем исчезает при подвывихах, вывихах и оскольчатых переломах поз вонков;
- смещение позвонков в сторону, что свидетельствует о переломо-вывихе позвонков. Судят о смещении позвонков в сторону по заднему контуру тел позвонков и по взаимоотношениям суставных отростков со седних позвонков;
- сагиттальные переломы тел позвонков определяются на рентгено граммах в передне-задней проекции, линия перелома идет продольно че рез тело позвонка от верхнего его края до нижнего;
- при переломе тела позвонка с повреждением замыкательной плас тинки (проникающие переломы) на боковой рентгенограмме определяет ся ее деформация, прерывистость контуров;
основные симптомы вывиха или подвывиха позвонков - нарушение соотношений в межпозвонковых суставах: нижний суставной отрос ток вывихнутого позвонка смещается по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка кпереди на 1/2, 2/3 его длины при подвывихах. При вывихах отсутствует' соприкосновение суставных отростков, тела позвонков соответственно смешены кпереди (передний вывих), вывихнутым считается вышележащий позвонок;
- от величины смещения вывихнутого позвонка зависит критичес кое расстояние - степень сужения позвоночного канала по отношению
• к его нормальному сагиттальному размеру.
Люмбальная пункция
Введение иглы в подпаутинное пространство позвоночного канала. Производится с целью уточнения характера повреждения спинного мозга
- при подозрении на сдавление спинного мозга гематомой, костными отломками, межпозвонковым диском. Люмбальная пункция производится в положении больного на боку в промежутке между остистыми отрост ками IV и V поясничных позвонков или V поясничным и I крестцовым позвонками, пункционная игла проходит через кожу, подкожную клет чатку, надостную, межостную и желтую связки, твердую и паутинную оболочки.
Для диагностики проводятся следующие исследования.
• Измерение ликворного давления в миллиметрах водяного столба при помощи водяного манометра: норма в положении лежа 150-180 мм водяного столба. Высокое давление указывает на гипертензию, низкое давление ликвора - признак нарушения проходимости подпаутинного
пространства.
• Ликвородинамические пробы, которые выявляют проходимость
подпаутинного пространства.
Проба Квекенштедта - сдавление яремных вен на 2-3 секунды вызывает быстрое повышение ликворного давления до 400-500 мм водя ного столба при сохранении проходимости подпаутинного пространства, при полном блоке подпаутинного пространства повышения давления не
наблюдается.
Проба Стуккея: давление на переднюю брюшную стенку до ощу щения брюшной аорты и позвоночного столба приводит к быстрому по вышению ликворного давления до 250-300 мм водяного столба при со хранении проходимости субарахноидалыюго пространства.
Проба Пуссеппа: наклон головы вперед с приведением подбород ка к передней грудной стенке приводит к быстрому повышению ликвор ного давления при сохранении проходимости подпаутинного пространст ва.
• Дыхательная проба: понижение ликворного давления на 20-30 мм
водяного столба при глубоком вдохе наблюдается при сохранении прохо димости субарахноидального пространства.
• Химическое, цитологическое и бактериологическое исследование
состава ликвора:
примесь крови к ликвору указывает на наличие субарахноидаль ного кровоизлияния;
• умеренный цитоз - до нескольких десятков нейтрофилов, незна чительное количество белка;
белково-клеточная диссоциация при нарушении проходимости субарахноидального пространства - увеличение количества белка при небольшом количестве клеточных элементов.
Студент должен знать тактику лечения больных в зависимости oi характера повреждения позвоночника и основные принципы консерва тивного и оперативного лечения переломов и вывихов позвоночника.
Студент должен также знать, что тактика лечения неосложненных и осложненных переломов позвоночника различная.
Существующие методы лечения переломов и переломо-вывихов поз воночника можно разделить на следующие группы:
- функциональный метод лечения;
- метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом;
- метод постепенной этапной репозиции;
- оперативное лечение.
Студент должен знать, что каждый из перечисленных методов лече ния имеет свои показания, которые зависят от уровня повреждения поз воночника, вида этого повреждения, стабильности или нестабильности травмы, от того, является ли перелом осложненным или неосложненным, от общего состояния больного, его возраста. Ниже приводится схемати ческое изложение методов лечения.
Лечение неосложненных переломов позвоночника
Функциональный метод сводится к постельному режиму и ранней лечебной гимнастике, направленной на создание полноценного мышечно го корсета. Так как расправления сломанного позвонка при этом не про исходит, функционально метод применим лишь тогда, когда отказ от ре позиции сломанного позвонка не приведет к деформации позвоночника или сдавлению спинного мозга и его корешков. Этот метод можно при менять при небольшой степени компрессии тел позвонков (1/4-1/3 высо ты тела позвонков), у людей с хорошо выраженной мышечной системой, а также при лечении ослабленных или тучных больных.
Функциональный метод лечения нашел широкое применение при ле чении компрессионных клиновидных переломов тел грудных позвонков, возникающих при сгибательном механизме насилия. Грудной отдел поз воночника хорошо фиксирован ребрами и грудиной - жесткая фиксация. Поэтому добиться расправления сломанного позвонка практически не удается. Исключением являются IX-X-XI-XII грудные позвонки, относя щиеся к грудо-поясничному отделу, которые по анатомическому строе нию и по своей подвижности схожи с поясничными позвонками.
Студент должен знать, что функциональный метод лечения состоит в следующем. Больной лежит на кровати на щите с поднятым головным концом, если вытяжение осуществляется за подмышечные области или петлей Глиссона (при переломах шейных позвонков), или с поднятым нижним концом при помощи специального лифа на тазовом поясе. Этим способом достигается разгрузка позвоночника. Под области физиологи ческих лордозов необходимо подкладывать небольшие подушечки-вали ки. Вытяжение на наклонной плоскости не является непрерывным; лямки, петлю Глиссона и тазовый лиф можно периодически снимать для отдыха. Постельный режим и вытяжение на наклонной плоскости продолжаются обычно около 2 месяцев с момента перелома,
Обязательным при функциональном методе лечения является приме нение физиотерапии и массажа для улучшения кровообращения, укреп ления мышц, особенно спины, и стимуляции регенерации костной ткани. Основным составляющим компонентом функционального метода яв ляется лечебная гимнастика, направленная на создание "мышечного" кор сета, который способствует удержанию позвоночника в вертикальном по ложении, когда больной начинает ходить. Мышцы спины, особенно раз гибатель спины, придают позвоночнику положение незначительного раз гибания, при этом нагрузка переносится на задний позвоночный столб -дужки, суставные отростки, остистые отростки, а передний столб (сло манные позвонки) разгружается.
Лечебная гимнастика направлена на тренировку мышц спины и жи вота, она состоит из трех периодов, главными из которых являются разгибательные упражнения для позвоночника. В первом периоде - дыха тельные упражнения и упражнения для рук и ног. Во втором периоде во время упражнений включаются мышцы, прикрепляющиеся к позвоночни ку (трапециевидная, подвздошно-поясничная). В третьем периоде трени руются мышцы спины. К концу этого периода больной начинает вставать с постели, обычно из положения на животе. Больным не разрешают са диться и сгибать позвоночник.
При функциональном методе лечения гипсовый корсет не наклады вают, так как может возникнуть атрофия мышц спины и тугоподвижность позвоночника. Однако больному может быть наложен гипсовый экстензионный корсет (обычно на 3 месяца), если мышцы спины недоста точно укреплены.
Дома в корсете или без корсета рольной продолжает заниматься ЛФК, обязательно выполнение такого упражнения, как "ласточка". Си деть больным разрешают через 3 месяца после травмы по 10-15 минут в день, все время увеличивая нагрузку, так чтобы через 4 месяца больной уже сидел по 40-50 минут в день. Сидеть в движущемся транспорте не разрешается до 5-6 месяцев после травмы.
После выписки больной должен спать на жесткой постели не менее года, трудоспособность восстанавливается через 6-8 месяцев или через год после перелома, работа не должна быть связана с большим физичес ким напряжением, длительным стоянием на ногах, сидением, наклонами. Тяжелая физическая работа исключается в течение года после перелома.
Метод одномоментной репозиции с последующей иммобилизацией гипсовым корсетом
Метод показан при неосложненных компрессионных переломах тел нижних грудных и поясничных позвонков, если компрессия значительна - 1/2 высоты тела позвонка и более. Этот метод является основным прин ципом лечения всех переломов (репозиция перелома и его иммобилиза ция).
Студент должен знать, что одномоментная репозиция основана на растягивании передней продольной связки путем фиксированного разги бания позвоночника и осуществляется двумя (тремя) методами - методом Уотсон-Джонса-Белера, методом Девиса .
При растяжении передней продольной связки происходит расклини вание сближенных между собой балок деформированного позвоночника, и он принимает конфигурацию, близкую к норме.
Метод Уотсон-Джоиса-Белера проводится на разновысоких столах: ноги больного (бедра) лежат на нижнем столе, а предплечья и подборо док - на верхнем столе, и туловище провисает между столами. Вес соб ственного тела и положение разгибания способствуют репозиции, кото рая наступает через 15-20 минут. После начала тотальной гиперэкстензии позвоночника анестезия не требуется.
Гипсовый экстензионный корсет накладывают во время провисания больного с опорой на грудину, гребни подвздошных костей, симфиз и по ясничный отдел позвоночника. Перелом бывает репонирован к моменту окончания наложения корсета. Обязателен рентгенографический конт роль.
Метод Девиса - больной лежит на горизонтальном столе лицом вниз. На голеностопных суставах с помощью манжет укрепляется трос, другой конец которого укреплен на блоке под потолком над ножным концом. Этот конец троса натягивают так, чтобы больной касался стола только областью надплечий и верхней частью туловища, тазовый пояс приподни мается над столом на 30-40 см. Расправление компрессированного поз вонка наступает в сроки 10-40 минут. Анестезия - наркоз. Метод Девиса показан также и при застарелых повреждениях (3-4 недели после трав мы). Однако многие авторы отмечают, что результат одномоментной ре позиции уже через 2 недели после травмы сомнительный.
Одномоментная репозиция может осуществляться на специальном ортопедическом столе. Наложение гипсового экстензионного корсета обязательно сроком на 3-4 месяца.
После одномоментного выправления обязательны физиотерапия, массаж нижних и верхних конечностей, лечебная гимнастика. Первый пе риод ЛФК (до 10 дней с момента травмы) включает общегигиенические, дыхательные упражнения. Второй период (10-20 дней) включает упражнения для мышц спины. Третий период (20-60 дней) предполагает укреп ление мышц спины и брюшного пресса для создания крепкого мышечно го корсета.
После снятия гипсового корсета продолжается лечебная гимнасти ка, массаж, физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через год
после перелома.
Студент должен знать противопоказания для одномоментной репози ции экстензионным методом:
- экстензионные переломы;
- переломы дужек и суставных отростков;
- сцепившиеся переломо-вывихи; множественная и сочетанная травмы;
- декомпенсация сердечной деятельности, легочная недостаточ ность, тяжелые формы гипертонической болезни, ожирение, преклонный возраст.
Студент должен знать возможные осложнения, возникающие как во время одномоментной репозиции, так и после репозиции и наложения корсета.
- Во время репозиции:
очень трудно удерживаться руками на верхнем столе; головные боли, головокружение, тошнота, рвота, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность; коллапс с потерей сознания.
- После репозиции и наложения корсета:
- парез кишечника, паралитическая кишечная непроходимость, что связано с забрюшинной гематомой, перерастяжением мышц передней брюшной стенки. Если явления пареза кишечника не купируются, прихо дится снимать корсет.
Осложнения со стороны спинного мозга и корешков, как правило,
не возникают.
Метод постепенной этапной репозиции
Студент должен знать, что показаниями к этому методу лечения пе реломов позвонков являются те же повреждения, что и к предыдущему методу, - закрытые неосложненные клиновидные компрессионные пере ломы тел грудо-поясничного отдела позвоночника при компрессии тела около 1/2 его высоты, В этом методе также заложен основной принцип лечения переломов - репозиция перелома и его фиксация.
Метод заключается в следующем. Больного укладывают на кровать с жестким щитом. Под поврежденный отдел позвоночника подводят ма терчатый гамак, на концах которого закреплены металлические тросы, перекидываемые через блоки, закрепленные на двух балканских рамах.
К тросам подвешивают грузы по 3-5 кг, в течение первых 3-5 суток гру зы увеличивают до 12-16 кг в зависимости от веса больного. Тело компрессированного позвонка обычно восстанавливает свою форму, исправ ляется осевая деформация позвоночника.
Метод предусматривает обязательное проведение физиотерапии, мас сажа и лечебной гимнастики. Комплекс гимнастических упражнений по периодам такой же, как и при вышеперечисленных методах.
Через 1,5-2 месяца постельного режима больному накладывают кор сет на 3 месяца, разрешают вставать и выписывают домой с продолжени ем в амбулаторных условиях массажа, лечебной гимнастики. Трудоспособность восстанавливается через год после перенесенной травмы.
Студент должен знать следующее.
* Перечисленные выше методы - функциональный, метод одномо ментной репозиции, метод постепенной этапной репозиции - предусмат ривают обязательное занятие лечебной гимнастикой, что необходимо для укрепления мышц спины, особенно разгибателя спины. При разгибании спины нагрузка переносится на неповрежденные отделы позвоночника -дужки, суставные отростки, а тела позвонков, в том числе и сломанные, разгружаются. Для укрепления разгибателя спины больной должен вы полнять, лежа на животе, разгибание спины - "ласточку". Если больной производит "ласточку" ежедневно 3-4 раза в день по 10-15 минут в тече ние 3-4 месяцев, сила разгибателя спины у него увеличивается в 3-4 раза по сравнению с силой этой мышцы до травмы.
Оперативное лечение
Проблема оперативного лечения переломов все еще остается труд ной и дискутабельной. Студент должен знать, что операции на позвоноч нике условно можно разделить на две категории.
• Операции, разгружающие спинной мозг, - ламинэктомии, или удаление тела сломанного позвонка через передний доступ (шейный от дел позвоночника - после вертикального разреза по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы; поясничный отдел - передне-наружный внебрюшинный оперативный доступ по ВД.Чаклину; грудные позвонки -чресплевральный доступ).
• Стабилизирующие операции - спондилодезы, которые производят ся как передними, так и задними доступами: передний спондилодез, задний спондилодез. Стабилизация (фиксация) позвоночника может быть кост нопластическая или с помощью различных металлических фиксаторов.
Если показанием к разгружающим спинной мозг операциям является повреждение спинного мозга, хотя операция ламинэктомии подвергается сомнению или даже отрицается, то показания к стабилизирующим опера циям расширяются.
Среди показаний для этих операций можно выделить:
• нестабильный перелом тел позвонков, угрожающий возникнове нием параличей;
застарелые вывихи и подвывихи позвонков;
• переломы нескольких соседних позвонков, которые не удается репонировать консервативным путем;
• перенесенные обширные ламинэктомии, вызывающие отсутствие стабильности оперированного участка позвоночника.
Переломы и вывихи шейного отдела позвоночника
При переломах и вывихах шейных позвонков сохраняют свое значе ние все четыре метода лечения, но они имеют свои особенности.
• Функциональный метод лечения показан при неосложненных компрессионных переломах тел шейных позвонков и заключается в вы тяжении на кровати на наклонной плоскости с помощью петли Глиссона с грузом не более 4 кг в течение 5-6 дней с последующим наложением гипсовой повязки "голова-грудь-живот" (торакокраниальная повязка или корсет Минервы) сроком на 3-4 месяца.
• Метод одномоментной репозиции показан при значительной ком прессии тела позвонка, а также при вывихах тел шейных позвонков, как неосложненных, так и осложненных. Наиболее распространен способ Рише-Гютера (существует около 30 способов одномоментного вправле ния) с последующим наложением гипсовой торакокраниальной повязки при неосложненных повреждениях и скелетным вытяжением за кости че репа при осложненных переломах и вывихах.
• Метод постепенной этапной репозиции осуществляется с по мощью скелетного вытяжения за кости черепа с помощью скоб Бартона, Кратчфилда, Блскборна. Срок скелетного вытяжения - около 2 месяцев, гипсовая торакокраниальная повязка накладывается на срок 3-4 месяца.
Лечение осложненных переломов и вывихов позвоночника
Студент должен знать следующее.
• Если при осложненных повреждениях позвоночника имеется перелом позвонка со значительным смещением отломков или вывих поз вонка, вследствие чего диаметр позвоночного канала резко уменьшен, нужно провести или закрытое одномоментное вправление, или открытую репозицию. Оба вмешательства производятся под наркозом с применени ем миорелаксантов. Причем закрытая одномоментная репозиция осуществляется в горизонтальном положении больного на операционном столе с растяжением позвоночника по его вертикальной оси - за плечевой пояс вверх и за тазовый пояс вниз. Закрытая одномоментная репозиция должна производиться сразу после поступления больного и уточнения диагно за, и в большинстве случаев смещение устраняется.
- Самой распространенной операцией при осложненных поврежде ниях позвоночника является ламинэктомия (удаление дужек) с целью де компрессии позвоночного канала. Показания для ревизии позвоночного канала следующие:
- нарастание спинальных расстройств в виде парезов, параличей, расстройства чувствительности и расстройства тазовых органов;
- нарушение проходимости субарахноидалъных пространств, опре деляемое при помощи ликвородинамических проб;
- нахождение костных фрагментов в позвоночном канале при рент генологическом исследовании.
Студент должен знать, что сохранение жизни больному с паралича ми зависит не только от морфологических изменений спинного мозга вследствие его повреждения, но также и от адекватного лечения, возмож ных осложнений и от ухода за этими больными.
" Вследствие нарушения трофики могут быстро возникнуть глубо кие, обширные, трудно заживаемые пролежни (на крестце, в области остистых отростков позвонков, на лопатках, больших вертелах, пятках). Больного укладывают на водяные, воздушные или резиновые матрацы, поворачивают каждые 1-2 часа в первые недели после травмы. Простыни не должны иметь складок, койка регулярно протирается растворами ан тисептиков. Таких больных целесообразно укладывать на клинитроны.
- Вследствие паралича межреберных мышц и даже диафрагмы воз можны тяжелые гипостатические пневмонии, нарушение дыхания и даже его невозможность. Поэтому, кроме обязательных поворотов больного и дыхательной гимнастики, необходимы трахеотомия и искусственная вентиляция легких.
Паралич мочевого пузыря создает постоянную угрозу восходящей мочевой инфекции и уросепсиса.
Поэтому необходимо предупредить:
- инфекцию мочевого пузыря и мочевыводящих путей;
- скопление остаточной мочи в мочевом пузыре, что способствует развитию инфекции;
образование мочевых камней, чему способствует наличие оста точной мочи и инфекция;
- перерастяжение мочевого пузыря и, как следствие, паралич детрузора.
Задачей лечения является восстановление периодического рефлек торного мочеиспускания. Студент должен знать методы дренирования мочевого пузыря:
- ручное надавливание на брюшную стенку (применяется редко), в экстренных случаях - надлобковая пункция мочевого пузыря;
- катетеризация мочевого пузыря - непрерывная и периодическая, возможна система непрерывного промывания по Монро;
- высокая надлобковая цитотомия с периодическим промыванием;
- электростимуляция мочевого пузыря,
* Паралич толстого кишечника может быть устранен вливанием ги пертонического раствора хлорида натрия, введением ректальных свечей и глицерина, вплоть до ручного опорожнения прямой кишки от каловых масс.
* Одним из самых важных элементов ухода за парализованными конечностями является предупреждение контрактур путем пассивных упражнений 2 раза в сутки.
* Ранняя реабилитация - обучение парализованного сидеть и хо дить в туторах с костылями (при поражении спинного мозга в грудном и поясничном отделах). Обязательные занятия в бассейне.
Студент должен также знать переломы поперечных отростков. Эти переломы наблюдаются почти исключительно в поясничных позвонках. Квадратная мышца поясницы и подвздошно-поясничная мышца прикреп ляются к пяти поперечным отросткам. Неожиданное, некоординирован ное сокращение этих мышц в случаях падения, опускания больших тяже стей может вызвать перелом одного-двух или всех пяти поперечных от ростков.
При клиническом обследовании определяется местная глубокая бо лезненность, напряжение мышц спины, особенно поясничной области, значительное рефлекторное ограничение подвижности поясничного отде ла позвоночника. На рентгенограммах поясничных позвонков, выполнен ных в передне-задней проекции, обычно хорошо видны линии перелома и нередко смещение сломанных фрагментов книзу.
Студент должен знать, что лечение этих переломов заключается в постельном режиме в течение нескольких дней, физиотерапии, затем в лечебной гимнастике. Желательна околопозвоночная новокаиновая блокада в места перелома 0,25% раствором новокаина в количестве 30-50 мл. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 недель.
Студент должен знать, как оказывается первая помощь больным с пе реломами позвоночника и как производится их транспортировка. Больно го с подозрением на повреждение позвоночника нельзя поднимать, при меняя прием под руки или за нижние конечности. Приподнимать больного необходимо при помощи трех человек в положении больного на спине с удержанием физиологических изгибов шейного и поясничного отделок позвоночника, лучше всего свернутой в виде валика одеждой. Транспортировка на жестких носилках на спине с валиком под поясницей.
III. Формирование умения самостоятельно обследовать больного, поставить диагноз, наметить план лечения, сделать прогноз
С этой целью группа делится на малые подгруппы по 2-3 человека. Каждой группе дается заранее подготовленный больной, желательно с различными повреждениями позвоночника.
Перед каждой группой ставятся следующие задачи.
- Выяснить жалобы больного, собрать анамнез повреждения, изу чить механизм травмы, поведение больного после травмы, характер ока зания первой помощи.
- Оценить общее состояние больного - положение тела, сознание, дыхание, артериальное давление, характер пульса.
- Изучить рентгенограмму больного в двух проекциях: боковой и передне-задней. Найти тела позвонков, определить ось позвоночника, сравнить форму, высоту и концы тел позвонков, проследить контуры ду жек, суставных отростков; выявить линию передней и задней стенок по звоночного канала, его диаметр.
- Провести клиническое обследование позвоночника -- осмотр, пальпацию, неврологические исследования при показаниях.
•- Сформулировать диагноз повреждения.
Обосновать метод, сроки лечения, время нетрудоспособности, прогноз у данного больного.
Студенты работают самостоятельно, преподаватель переходит от од ной группы студентов к другой, помогает в методах обследования, помо гает интерпретировать рентгенограммы, консультирует при обосновании тактики лечения.
V. Обсуждение больных
(диагноз, методы лечения, сроки срастания и восстановления функции позвоночника, нетрудоспособность, осложнения, прогноз)
Через 30 минут вся группа собирается и работает с преподавателем. Поочередно группы студентов-кураторов докладывают о своих больных (жалобы, анамнез повреждения), показывают, как они производили кли ническое обследование, неврологическое обследование (при показаниях), разбирают рентгенограммы, формулируют диагноз, на основе которого об основывается лечение, его сроки, сроки нетрудоспособности и прогноз.
В это же время остальные студенты и преподаватель обсуждают доклад, задают вопросы кураторам и больному, указывают на ошибки, не точности. Таким образом, студенты могут увидеть больных с различными повреждениями позвоночника, обсудить оказанную первую помощь на до госпитальном этапе и условия транспортировки этих больных, изучить рентгенограммы переломов и вывихов позвонков разной локализации, разобрать все методы лечения повреждений позвоночника и возможные осложнения, сроки нетрудоспособности и реабилитацию этих больных.
Итоговый контроль (задачи III уровня усвоения из пособия по программированному контролю)
Группа собирается в учебной комнате, преподаватель предлагает по вторить узловые вопросы темы - оказание первой помощи на догоспи тальном этапе, клиническая и рентгенологическая диагностика, методы лечения, осложнения.
Лучшим методом итогового контроля является решение ситуацион ных задач III уровня усвоения из пособия по программированному кон тролю знаний студентов, созданного на кафедре. На этом занятие заканчивается, преподаватель называет тему следу ющего занятия и дает задание по этой теме.
Рекомендуемая литература
1. Гарлщкий М. Травматология. - Варшава, 1973.
2. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. - М.,
1979.
3. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия: Учебник для студен тов медицинских ВУЗов. - СПб.: "Гиппократ", 2001.
4. Мусалатов Х.А., Юмашев Г. С. Травматология и ортопедия: Учеб ник. - Л.: Медицина, 1995.
5. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов.
М,: Медицина, 1972.
6. Цивъян Я.Л. Повреждения позвоночника. - М., 1971.
7. Юмашев Г.С., Силин Л.Л. Повреждения тел позвонков, межпоз вонковых дисков и связок. - Ташкент: Медицина, 1971.
PAGE 1