Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС заключено в соответствии со статьей 30 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н
(Решение Комиссии по разработке Московской областной программы ОМС: от 31.01.2013, протокол №7)
Комиссия по разработке Московской областной программы ОМС:
- Министерство здравоохранения Московской области;
- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области;
- Московская областная организация профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации;
- Московское областное отделение Общероссийской общественной организации «Российская медицинская ассоциация»;
- Страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования Московской области.
Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС определяет и устанавливает следующее:
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по Программе ОМС, осуществляется по тарифам, установленным в рублях.
Тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги) в системе ОМС являются денежными суммами, обеспечивающими уровень возмещения расходов медицинских организаций по выполнению Программы ОМС.
Тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказываемую медицинскими организациями по Программе ОМС, утверждаются Комиссией по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования
Тарифы используются для оплаты медицинской помощи по Программе ОМС в соответствии с утвержденными способами оплаты.
В зависимости от способа оплаты медицинской помощи (медицинских услуг), тарифы подразделяются на «объемные» и «подушевые».
«Объемные» тарифы – тарифы, установленные на единицу объема медицинской помощи.
«Подушевые» тарифы – тарифы, установленные на основании подушевого норматива финансового обеспечения Программы ОМС с учетом численности и половозрастной структуры застрахованных лиц, «прикрепленных» к медицинской организации.
При реализации Программы ОМС применяются эффективные способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результат деятельности медицинских организаций (по законченному случаю, на основе:
- подушевого финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи;
- средней стоимости стационарного лечения пациента с учетом профиля отделения, по клинико-статистической группе болезней).
В структуру тарифа на оплату медицинской помощи, оказываемой по Программе ОМС, входят:
- расходы на заработную плату,
- начисления на оплату труда,
- приобретение лекарственных средств, расходных материалов,
- продуктов питания, мягкого инвентаря,
- медицинского инструментария,
- расходы на оплату стоимости лабораторных, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),
- расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу
Основные понятия и определения:
«Медицинская услуга» – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.
«Медицинская помощь» – комплекс мероприятий, направленный на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающий в себя предоставление медицинских услуг.
«Посещение» – медицинская услуга, включающая в себя врачебный осмотр, врачебные, сестринские манипуляции, услуги процедурного, перевязочного кабинетов, услуги параклинических отделений.
«Обращение» – законченный случай лечения заболевания с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее двух.
«Стандарт медицинской помощи» – усредненные показатели частоты предоставления и кратности
применения:
1) медицинских услуг;
2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
4) компонентов крови;
5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
«Медицинская организация» – юридическое лицо любой организационно-правовой формы, имеющее право на осуществление медицинской деятельности и включенное в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Московской области;
«Прикрепленные» граждане – застрахованные лица, принятые на медицинское обслуживание в выбранную в установленном порядке медицинскую организацию, для получения первичной медико-санитарной помощи, включенные в сформированные именные списки.
Расходы, входящие в состав тарифа на оплату медицинской помощи.
При формировании тарифов учитываются нормативные затраты лечебных, параклинических и вспомогательных подразделений медицинских организаций, обеспечивающих оказание медицинской помощи в соответствии с утвержденными в установленном порядке объемами медицинской помощи по Программе ОМС (за исключением служб и подразделений медицинских организаций, деятельность которых не оплачивается за счет средств ОМС).
Расходы на заработную плату
Расходы, связанные с начислениями на выплаты по оплате труда
Расходы на приобретение материальных запасов:
приобретение медикаментов; приобретение перевязочных средств; приобретение средств дезинфекции; приобретение реактивов; приобретение продуктов питания; приобретение мягкого инвентаря; приобретение горюче-смазочных материалов; приобретение запасных и (или) составных частей для машин, оборудования, оргтехники, вычислительной техники, систем телекоммуникаций и локальных вычислительных сетей, систем передачи и отображения информации, защиты информации, стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.
Расходы по оплате работ, услуг:
по организации питания предприятиями общественного питания;
по проведению лабораторных, инструментальных и диагностических исследований, производимых в других медицинских организациях ;
по договорам за консультативную и иную помощь, оказанную медицинскими работниками сторонних медицинских организаций в рамках Программы ОМС; услуги по обучению на курсах повышения квалификации; и др.
Расходы по оплате услуг связи;
Расходы на приобретение транспортных услуг ;
Расходы на приобретение коммунальных услуг :
Расходы по оплате аренды помещений ;
Расходы на услуги по содержанию имущества :
- уборка снега, мусора;
– вывоз снега, мусора и твердых бытовых отходов;
– дезинфекция, дезинсекция, дератизация, дегазация;
– санитарно-гигиеническое обслуживание, мойка и чистка (химчистка) имущества, прачечные услуги;
– проведение бактериологического исследования воздуха в помещениях, а также проведение бактериологических исследований;
– расходы на оплату работ (услуг), осуществляемые в целях соблюдения нормативных предписаний по эксплуатации (содержанию) имущества,
Расходы по увеличению стоимости основных средств :
За счет средств ОМС не оплачиваются расходы:
- на приобретение цельной донорской крови, компонентов донорской крови;
- иммунобиологических препаратов, предназначенных для профилактики заболеваний (для проведения профилактических прививок в соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»
- иммунобиологические препараты в соответствии с Перечнем заболеваний, утвержденным приказом МЗ СР РФ от 04.04.2008 № 162н «О порядке ведения Федерального регистра больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей».
- приобретение строительных материалов, приобретение запасных и (или) составных частей для оборудования, стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу.
За использование медицинской организацией средств на цели, не предусмотренные настоящим ГТС, медицинская организация несет ответственность в соответствии с ч.9 ст.39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Расходы медицинских организаций, связанные с возмещением средств, использованных не по целевому назначению, за счет средств ОМС не осуществляются
Генеральным тарифным соглашением утверждается:
Перечень оснований для отказа страховой медицинской организацией в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) медицинской организации.
Пересмотр (изменение) тарифов осуществляется в связи с изменениями Программы ОМС, в том числе:
- при изменении нормативных и правовых актов Российской Федерации и нормативных и правовых актов Московской области;
– включение в систему ОМС новых видов, условий, профилей (специальностей) медицинской помощи;
– изменением структуры расходов по видам и условиям оказания медицинской помощи;
– принятием в систему ОМС новых медицинских организаций и их структурных подразделений;
Способы оплаты медицинских услуг.
В системе обязательного медицинского страхования на территории Московской области установлены следующие способы оплаты медицинских услуг:
В условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение (в условиях стационара):
- оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по СМП и/или РСМП;
- оплата профильных койко-дней.
В условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения (в амбулаторных условиях):
- оплата посещений;
- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг;
- подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи
В условиях дневных стационаров всех типов:
- оплата профильных пациенто-дней;
- оплата Законченного (Прерванного) случая лечения по СМП и/или РСМП;
- оплата простых, сложных и комплексных медицинских услуг.
Вне медицинской организации (по месту вызова скорой, в транспортном средстве при медицинской эвакуации):
- оплата вызова бригады скорой медицинской помощи.
Учет оказанной медицинской помощи.
Количество пролеченных больных (пациентов) по профилю медицинской помощи в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) учитывается как число Законченных случаев в рамках одной госпитализации и номера истории болезни по данному профилю, РСМП или СМП.
Для учета случаев лечения в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа) используется «Статистическая карта выбывшего из стационара» (форма №066/у-02), в которой при применении учета по РСМП или СМП указывается код РСМП или СМП, соответствующий коду основного заболевания, виду медицинской помощи, возрасту пациента и выбранной клинической технологии диагностики и лечения.
Форма утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2002 №413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации».
При применении учета по РСМП и/или СМП в условиях стационара (круглосуточного или дневного любого типа), оплате по тарифу Законченного (Прерванного) случая подлежат все случаи с соответствующими кодами РСМП или СМП по основному клиническому диагнозу (основной диагноз по МКБ-10) в рамках одной госпитализации.
Для диагнозов, отсутствующих в РСМП, медицинской организацией применяется «универсальный» РСМП, тариф на который установлен соответствующим Приложением ГТС.
Фактическая длительность госпитализации в профильном отделении круглосуточного стационара определяется как целое число календарных дней, фактически проведенных пациентом в профильном отделении (за вычетом дней лечения в ОРИТ (БИТ)) и находящихся в интервале между датой выписки и датой поступления в данное отделение, при этом день поступления и день выписки (перевода) учитываются как один день.
Учет медицинской помощи, оказываемой Медицинской организацией в амбулаторных условиях осуществляется по посещениям, обращениям, за медицинскую услугу и законченный случай лечения.
Для учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, в Медицинских организациях, ведущих амбулаторный прием, используется форма учетной и отчетной документации №025-12/у (талон амбулаторного пациента), утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».
«Талон амбулаторного пациента» заполняется во всех Медицинских организациях, ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента.
Обращение пациента по поводу заболевания – это законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания.Обращение пациента по поводу заболевания включает в себя посещение пациента по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также проведение диспансерного наблюдения. Результат обращения отмечается только при последнем посещении больного по поводу заболевания.
Учет медицинской помощи, оказываемой вне Медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), осуществляется за вызов скорой медицинской помощи.В рамках реализации Программы ОМС оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежат вызовы врачебной общепрофильной бригады, врачебной специализированной бригады и фельдшерской бригады.
За счет средств ОМС оплата дежурств бригад скорой медицинской помощи при проведении массовых мероприятий (спортивных, культурных и др.), а также безрезультатные вызовы бригад скорой медицинской помощи не осуществляется.
Неотложная медицинская помощь, оказываемая в отделении (кабинете) поликлиники, приемном покое стационара (без госпитализации), кабинете неотложной травматологии и ортопедии (травмпункте), а также обращения на станции скорой медицинской помощи учитывается по посещению. Учет неотложной медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется в соответствии с положением об организации первичной медико-санитарной помощи, утвержденном в установленном порядке.