Реферат Микрофлора полости рта Выполнила
Работа добавлена на сайт samzan.net:
|
Министерство здравохранения и социального развития российской федерации. волгоградский государственный медицинский университет. кафедра микробиологии,вирусологии.иммунологии с курсом микробиологии. |
|
Реферат |
|
Микрофлора полости рта |
|
Выполнила студентка 7 группы стоматологического факультета Кан.Е.Г Проверила ст.преподаватель Блинцова.Л.А |
2012
ВВЕДЕНИЕ
Микрофлора полости рта в норме представлена различными видами микроорганизмов. Но с ними могут быть связаны и такие заболевания полости рта как кариес и пародонтоз. Они появляются тогда, когда нарушается нормальный баланс между микроорганизмами, автохтонной и аллохтонной микрофлорой. Разработка современных молекулярных технологий в изучении микрофлоры полости рта может способствовать улучшению методов диагностики, оценке риска заболеваний и их лечения.
Например, такие гнойно-воспалительные процессы, как зубо-альвеолярный абсцесс, актиномикозы являются обычно эндогенными инфекциями, вызванными бактериями, которые представляют часть постоянной микрофлоры, большинство из них облигатные анаэробы. Имеется прямая взаимосвязь между состоянием иммунной системы и активацией непатогенной флоры и/или оппортунистической микрофлоры полости рта (орроrtonus-удобный). Оппортунистические микроорганизмы активируются в условиях, удобных для них - это иммунодефицитные состояния (6). Когда местные или системные механизмы нарушены, развивается оральный кандидоз, обусловленный дрожжеподобными грибами, присутствующими во рту у здоровых людей (50)
Два самых распространенных вида заболевания полости рта: кариес зубов и заболевания периодонта связаны с микроорганизмами, которые образуют налет на поверхности зуба. Кариес зубов обычно связан с большим количеством S.mutans, Lactobacillus; подсчёт уровня микроорганизмов в слюне может быть полезен для определения риска кариеса у больных и для мониторинга в целях профилактики. Большое количество микроорганизмов было идентифицировано как потенциальные этиологические агенты в различных проявлениях заболевания периодонта, и гипотеза о специфических микроорганизмах, участвующих в образовании налёта, ещё спорная. Их этиология часто сложна и может быть обусловлена аутохтонными микроорганизмами и внешними факторами в дополнение к любым проявлениям активности микробов, имеющихся в полости рта. (29). Именно в зубном налёте локализуется основная масса микроорганизмов полости рта, 70% объёма зубного налёта составляют микробы. В 1 мг его сухой массы содержится около 250 микробов (1).
Выделяют нормальную микрофлору полости рта и условно-патогенную (оппортунистическую). Однако, такое подразделение провести сложно, ибо любой, даже непатогенный микроорганизм при сниженном иммунитете (СПИД) может приобретать патогенные свойства. При характеристике микробов полости рта наиболее удобно их рассматривать в зависимости от локализации патологических изменений: кариес, периодонтит, пародонтоз, стоматиты, глоссит. При тяжелых заболеваниях, таких как СПИД, эти состояния могут наблюдаться одновременно.
Микробиологические аспекты кариеса зубов.
С 1890 года считалось, что кариес вызван бактериями, которые ферментируют карбонгидраты, сахарозу, образуя кислоты они начинают разрушать эмаль зуба. Существовали еще другие теории: наличие "червяков", диспропорция жидкостей тела (нарушение гомеостаза), протеолизис, аутоиммунные нарушения, но эти теории не были подтверждены научно (51).
Важными для решения вопросов этиологии кариеса оказались теории, основанные на изучении кариеса у животных.
В конце 50-х изучались различные виды микроорганизмов и те, которые вызывали кариес у животных, таких как крысы или хомяки (таблица 1). Оказалось, что кариес у исследуемых животных вызывал не какой-то определенный вид, а большое количество разных микроорганизмов. Полагали при этом, что не все обнаруженные бактерии вызывали заболевание, ведущая роль принадлежит S.mutans и другим микробам группам стрептококков. Они вызывали зубные бляшки или кариес на зубах животных. Наиболее часто S.mutans вызывал кариес, локализующийся в фиссурах и на гладких поверхностях, где он ассоциировался c другими видами микроорганизмов (Lactobacillus), а в случае кариеса корня возможно с видами Actinomyces (57).
Некоторые исследователи в эксперименте показали, что возможен симбиоз различных кариесогенных бактерий, таких как S.mutans и Veilonella alcalescens(18,51). Виды Veilonella, используя молочную кислоту, производимую S.mutans, препятствуют деминерализации эмали зуба. Это только один пример взаимодействия микроорганизмов в сложной экологической системе, которая существует на поверхности зуба. В таблице приводятся бактерии, которые могут самостоятельно или в ассоциациях вызывать кариес.
|
Streptococcus |
Lactobacillus |
Actinomyces |
|
|
|
|
|
S.mutans |
A.naeslundii |
L.acidophilus |
|
S.cricetus |
A.vicosus |
L.casei |
|
S.rattus |
A. israelli |
L.salivarius |
|
S.sobrinus |
|
L.fermentum |
|
S.ferus |
|
|
|
S.faecalis` |
|
|
|
S.milleri`` |
|
|
|
S.sanguis |
|
|
|
S.salivarius |
|
|
`S.faecalis называют Enterococcus faecalis
``Группа S.milleri включает следующие виды: S.anginosus, S.constellatus, S.intermedius
Наибольшее внимание исследователи уделяют роли mutans streptococci (MS), этот термин используется для описания группы стрептококков, которые включают в себя S.mutans, S.sobrinus, S.cricetus, S.rattus, S.ferrus, S.downei, S.macacae. Вначале считали, что все они серовары или биовары S.mutans, но детальные таксономические исследования четко показали, что каждый из них представлен отдельным видом (55,56). Тем не менее, в основном это: S.mutans и S.sobrinus, которые выделяют не только у человека, они также вызывают кариес и у животных, таких как хомяки, крысы и обезьяны.
Кариес у человека вызывают и другие бактерии, помимо MS, это - лактобациллы и актиномицеты. Кариес протекает стадийно, ферментативная деятельность бактерий зубной бляшки приводит к образованию органических кислот, вызывая локальное уменьшение pH, и начинается деминерализация (обратимый процесс), затем нарушаются микроскопические связи и появляются щели вдоль эмалевых призм, идет образование полости и вовлечение нижележащих тканей зуба. Параллельно с этими стадиями, доминирующая бактериальная флора подвергается изменениям, демонстрируя феномен, известный как "микробиологическая последовательность".
В соответствии с современными взглядами - во время стадий развития кариеса, баланс между аутохтонной транзиторной флорой на поверхности зуба (супрагингивальный налет) и облигатной флорой, ведет к началу деминерализации эмали зуба.
Растет количество таких микроорганизмов как MS и Lactobacillus, что наверняка связано с понижением pH (до 5,0-4,5), а число S.sanguis и A.naeslundii наоборот уменьшается. В то время как белый налет уже образовался, преобладают S.mutans, далее идет колонизация видами Lactobacillus.
Обнаруживается так же большое количество других видов, таких как S.mitis, A.vicosus (57). Предполагают, что выделение одновременно S.mutans и Lactobacillus указывает на образование налета, важного для последующего развития кариеса. Таким образом, обнаружение различных комбинаций бактерий может служить индикатором образования патологического налета (66). Ассоциации между MS в налёте и их участие в развитии кариеса было доказано во многих исследованиях. Другие авторы показали, что налеты образуются и в их отсутствие (28). Это говорит о том, что разнообразные бактерии могут индуцировать кариес у человека. У некоторых индивидов в разных странах было обнаружено большое количество MS, но при этом не было кариеса. (45). Таким образом, заболевание, возможно скорее, обусловлено активностью "кариесогенного сообщества" микроорганизмов, чем прямым действием какого-то определенного одного или даже нескольких видов.
В одном из последних исследований были обнаружены существенные различия между микробиологическим составом зубного налета и налетом на корне зуба. Это было выявлено в мазках нижележащего слоя - в кариозном дентине.
В основном в зараженном дентине было выявлено большое количество лактобацилл и плеоморфных Гр (+) палочек. Недавно опубликованные исследования показали, что бактерии покрывающие корень зуба при кариесе, сходны с теми, которые ассоциированы при гингивите, с преобладанием видов Actinomyces и различных других Гр (+) и Гр (-), они впоследствии способствуют образованию кариеса корня зуба (30). Дальнейшие исследования налетов поверхности корня зуба обнаружили большое количество A.naeslundii и других видов Actinomyces (45). Хотя Гр (+) бактерии были представлены примерно в 90% в налете еще были найдены и Гр (-) анаэробы, такие как Prevotella, Selenomonas, Bacteroides (31). Дальнейшие работы необходимы для прояснения бактериологической этиологии патологии поверхности корня зуба.
Определение риска кариеса.
Как отмечалось ранее, кариес является результатом взаимного действия микроорганизмов в зубном налете. Выявление уровня кариесогенных бактерий во рту можно получить при исследовании всей слюны. (63). Подсчет Lactobacillus в слюне использовался уже много лет назад для определения риска кариеса. Во многих исследованиях есть корреляция между MS и Lactobacillus и распространением кариеса; высокий титр наблюдался при наличии зубных отложений (7). В других исследованиях было показано, что высокий уровень кариесогенных бактерий в слюне указывал на будущее развитие кариеса (7,40). Возможность подсчетов позволила исследователям предложить порог количества микроорганизмов, указывающих на развитие кариеса: Высокий и Низкий риск. Очевидно преимущество, когда речь идет о приоритете применения интенсивных профилактических программ, как для отдельных лиц, так и для целой группы. Уровень бактерий, которые служат индикатором высокого риска кариеса различно у разных народов, зависит от многих причин: возраста и состояния зубов, экологии. Таким образом, трудно определить микробный порог с абсолютной точностью для всех категорий. Тем не менее, предлагаемая таблица 2 может быть полезной в клинических исследованиях.
Таблица 2.
Риск развития кариеса (66)
|
Низкий риск |
Высокий риск |
|
|
Микробы |
(количество колоний в мл слюны) |
|
|
Mutans streptococci |
< 105 |
> 105 |
|
|
|
|
|
Lactobacilli |
< 104 |
> 105 |
Один из аспектов риска кариеса особенно интересен: связь между уровнем MS в слюне у матери и последующая колонизация этой группы бактерий у ее новорожденных детей. Исследования учёных из скандинавских стран показали, что дети, у матерей которых был высокий уровень MS >106/ мл, приобретали те же микроорганизмы в более раннем возрасте, чем у матерей с низким риском, и впоследствии у них развивалось больше кариозных налетов (40,42).
Корреляция между уровнями условно-патогенных бактерий в слюне матери и их 2 - 5-летних детей была ниже в последующих исследованиях, выполненных в Нидерландах (40-43).
Тем не менее, высокая значимость корреляции уровней между MS и Lactobacilli и частотой кариеса была замечена у детей в возрасте 2,5 лет и старше. Типирование бактерий и изучение их морфологических характеристик, а также ДНК фрагментов, показали, что у детей были обнаружены те же колонии типов MS, что и у их матерей. Эти технологии очень полезны для характеристики внутрисемейного кариеса и его профилактики.
В другом детальном исследовании было обследовано 46 пар мать-ребенок в первые 5 лет жизни детей. Первыми были обнаружены MS между 19 и 31 месяцами у 38 детей, со средним возрастом 26 месяцев. У 8 детей(17%) не было найдено MS до конца исследования. Время между 19 и 31 месяцами было названо "дискретное окно инфекции". Оно может послужить важным фактором при планировании стратегий профилактики у детей.
Несмотря на общее снижение числа кариеса в Великобритании и в других странах за последнее время, у определенных групп населения сохраняется все еще высокий уровень заболевания (35). Определение титра бактерий в слюне - один из основных способов для обнаружения людей с высоким риском кариеса и проведения соответствующей профилактики (39). В особенности полезно сделать скрининг матерям в родильных клиниках с надеждой улучшить здоровье зубов у их детей (40)
Определение высокого или низкого титра бактерий у родителей может помочь и быть использовано для контроля диеты, гигиены полости рта и других профилактических процедур. Интерпретация титра бактерий слюны может быть перспективной. Индивиду с титром от нуля до низкого уровня MS и Lactobacilli можно уверенно сказать, что у него небольшой риск возникновения кариеса, и наоборот, человека с титром 106MS/ мл и более 105/мл Lactobacilli, можно отнести к категории повышенного риска. Средние данные предполагают промежуточный уровень или нечеткий уровень риска. Лучшее прогнозирование кариеса возможно, принимая во внимание различные факторы, включая определение титра бактерий в слюне. Сейчас существуют специальные тест системы (киты) для lactobacilli и MS и также для Candida (42-48), позволяющие проводить исследования в любых лабораториях.
Ассоциации различных видов бактерий при заболеваниях периодонта.
Несмотря на высокую технику исследований и предполагаемые гипотезы в попытке обнаружить связь между микроорганизмами и этиологией заболеваний периодонта, не ясно участвуют ли какие-либо определенные микроорганизмы в развитии начальной стадии периодонтита- гингивита. Некоторые исследователи предположили, что его причиной являются Actinomyces israelli, A. viscosus, особенно если появляется десневое кровотечение.(91).
Другие исследователи доказали, что большое количество A.naeslundii, A.odontolyticus, Fusobacterium nucleatum, виды Lactobacillus, Streptococcus anginosus, Veilonella parvula и виды Treponema (166 видов бактерий и подтипов идентифицированы в 96 образцах), могут быть этиологическими факторами. (92). Проводилось также несколько детализированных исследований по бактериологии острых некротизирующихся язвенных гингивитов (ОНЯГ), которые, как считалось, вызваны фузобактериями и спирохетами. В одном из исследований при микроскопии 22 мазков было обнаружено большое количество Treponema (32%) и Selemonas (6%), Bacteroides(сейчас Prevotella) intermedius (24%) и Fusobacterium spp. (3%) (84, 85). В таблице 3 представленны данные о разнообразии микроорганизмов, которые могут вызывать периодонтит (51).
Таблица 3
|
Часто встречающиеся: |
Эпизодические: |
|
Porphyromonas gingivalis |
Prevotella denticola |
Значительное внимание было уделено часто обнаруживаемым Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia (62). В настоящее время их считают маркерами активности заболеваний, однако разнообразная субгингивальная флора усложняет определение конкретного вида микроорганизма, который запускает процесс болезни (37). Но несмотря на технические трудности, результаты показывают, что у пациентов с периодонтитом обнаружена ассоциация между P.gingivalis, P.intermedia, A.actinomycetemcomitans и другими условно-патогенными микроорганизмами.
Методы молекулярного типирования показали наличие этих бактерий у супругов и в семье (43,48,64).Такая внутрисемейная передача может быть важным фактором в последущем развитии заболевания, так как показано, что при наличии у одного из супругов прогрессирующего периодонтита у другого также наблюдалось ухудшение состояния периодонта.
Патогенные микроорганизмы при периодонтите.
Появление заболевания периодонта связано, в основном, с заменой преобладающей Гр (+) бактериальной флоры гингивальной щели на Гр (-) анаэробы. Небольшое количество видов Гр (-) флоры связано со специфическими формами заболевания периодонта: Porphyromonas gingivalis при остром и тяжёлом периодонтите у взрослых, Actinobacillus actinomycetemcomitans при локализованном ювенильном периодонтите, Prevotella intermedia и Treponema denticola при остром некротизирующем гингивите. Клиническое доказательство, связывающее P. gingivalis с заболеваниями периодонта, представлено в двух недавних исследованиях (44). Повышенный уровень микроорганизмов был обнаружен в периодонтальном налёте и невысокий уровень в здоровых участках. Бактерии были устранены успешной терапией, но вновь были обнаружены при реинфекциях. Это свидетельствует об этиологической значимости данных возбудителей в развитии периодонтита.
Особый интерес представляют данные о микрофлоре полости рта при различных иммунодефицитных состояниях.
Иммунокомпрометированные состояния.
За последнюю четверть 20 века наблюдается драматическое увеличение иммунокомпрометированных больных во всех странах. Ранее это было связано с последствиями медицинского лечения при трансплантации и использовании кортикостероидов и других лекарств. В настоящее время тяжелые иммунные дефекты связывают с инфекцией, вызванной ВИЧ, которая сейчас является главной причиной иммунодефицита. (53, 76).
Таким образом, основные группы иммунодефицитов наблюдаются у лиц с трансплантами органов и получающих иммуносупрессирующую терапию, а так же у лиц с ВИЧ инфекцией. Группу иммунодефицитов можно охарактеризовать как в основном Т-лимфоцитарные иммунодефициты. Другие состояния редко встречаются, но могут быть различные иммунные дефекты, включая дефекты В-лимфоцитов, нейтрофилов и другие, которые обычно генетически детерминированы.
Т-лимфоциты (Т клетки)- гетерогенная популяция белых клеток образующихся в тимусе. Некоторые Т клетки(CD4 клетки) активируют В-лимфоциты, которые формируются в костном мозге и продуцируют антитела.
Другие лимфоциты участвуют в гиперчувствительности замедленного типа. Эти клетки также подавляют активность В-лимфоцитов(Т супрессоры или CD8). Некоторые из них способны повреждать или лизировать другие клетки, их называют цитотоксическими Т-лимфоцитами.
Исследование Т лимфоцитов, и их популяций CD4 и CD8 важны в клинической практике. Так как эти клетки играют важную роль в защите организма от активации микробов, в том числе от являющихся неотъемлемой частью нормальной микрофлоры полости рта, а также условно-патогенных микробов, грибов, вирусов.
При ВИЧ инфекции снижение CD4 Т лимфоцитов обусловлено связыванием вируса с клетками, имеющими этот маркер. Рецептор CD4 наряду с Т лимфоцитами хелперами имеют клетки нервной системы, эндотелий сосудов и макрофаги, находящиеся в полости рта. Совокупность повреждений этих клеток определяет патогенез иммунологических нарушений. Вместе с тем, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД)- как заключительная стадия ВИЧ инфекции возникает, когда вирус иммунодефицита человека приводит к резкому снижению количества клеток Т-хелперов (CD4-лимфоцитов). Критическим уровнем является снижение CD4 лимфоцитов ниже 200 клеток в мл плазмы.
Большинство иммунокомпрометированных больных склонны к инфекциям, вызываемым микроорганизмами (таблица 4), которые являются условно-патогенными в здоровом организме неиммунокомпрометированных людей и активируются при иммунодефицитах. Такие инфекции называют оппортунистическими. В ротовой полости можно наблюдать первые проявления этих инфекции.
Заболевания ротовой полоcти склонны к рецидивам, затяжным, тяжёлым течениям нередко устойчивым к лечению и могут распространяться, приобретая системный характер. В основном спектр инфекций шире, и их тяжесть зависит от выраженности иммунного дефекта. Налёты на слизистой полости рта могут быть различной степени локализованными, или часто являться причиной диссеминированного заболевания.
Таблица 4.
Поражения, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (29).
|
Возбудитель |
Часто встречающиеся |
Редкие |
|
Грибы |
Кандидоз |
Аспергиллез |
|
Бактерии |
Разрушительные |
Атипичный |
Грибковые инфекции в ротовой полости у иммунокомпрометированных людей.
Поверхностные фунгальные инфекции (микозы) нередко встречаются у людей с иммунодефицитами (8,60,77). Самым частым поверхностным микозом является оральный кандидоз. В таблице 5 представлены данные о возможных возбудителях микозов.
Таблица 5
Грибы, ассоциированные с поверхностными микозами в ротовой полости у больных ВИЧ-инфекцией (82).
|
Виды Candida |
Другие грибы |
|
C.albicans |
Saccharomyces cerevisiae |
Оральный кандидоз - ранний признак ВИЧ-инфекции и индикатор, предвещающий развитие СПИДа (77). Оральный кандидоз так же очень часто встречается при других Т-клеточных дефектах иммунной системы, но при ВИЧ инфекции он рецидивирует.
По данным отечественных авторов (2,4,5) частота микозов и, в том числе, кандидозов при ВИЧ, находится в зависимости от уровня CD4 клеток в крови (таблица 6).
Как видно из данных таблицы частота орального кандидоза при уровне CD4 клеток ниже 500/мкл составляла 62,1%, а при снижении их ниже 200 /мкл 94,7 %.
Авторы описывают наличие гиперемированной слизистой полости рта, налеты на слизистой, точечные кровоизлияния, эрозии и другие изменения. Из клинических форм кандидоза наиболее часто наблюдается эритематозная и псевдомембранозная формы. Авторы описывают поражение языка: его отечность, сглаженность сосочков и лейкоплакию, кандидозный глоссит.
Таблица 6.
Частота микозов у больных ВИЧ-инфекцией при разных уровнях CD4-клеток в крови.(О.Х.Гяургиева ,1996)
|
Микозы |
Количество CD4-клеток в крови |
||
|
CD4 >500/мкл |
500/мкл>CD4>200/мкл |
CD4 <200/мкл |
|
|
количество больных (%) |
|||
|
кандидоз слизистой ротовой полости и глотки |
26,7 |
62,1 |
94,7 |
|
кандидоз пищевода |
5,6 |
45,0 |
21,1 |
|
кандидоз кожи |
4,4 |
8,6 |
26,3 |
|
кандидозный вульвовагинит |
2,8 |
- |
2,6 |
|
кандидоз гортани, трахеи, легких, кишечника, менингит, диссеминированный кандидоз |
2,2 |
6,9 |
26,3 |
Бактериальная инфекция у иммунокомпрометированных лиц.
Широкий спектр микроорганизмов может изредка колонизироваться в ротовой полости у иммунокомпрометированных больных и они
могут быть причиной оральных инфекций, проявляющихся язвами, которые могут привести к развитию септикопиемии (26,95). Было продемонстрировано, что потенциально патогенные бактерии являющиеся частью нормальной микрофлоры полости рта, (стрептококки группы Вириданс, такие как Streptococcus mitis, S. sanguis и S.salivarius) (11- 16) могут быть причиной септикопиемии, включая стрептококки группы Вириданс или коагулазо-негативные стафилококки ротовой полости. Они все чаще встречаются у больных с лейкемией (90-97).
Специфические оральные бактериальные инфекции реже наблюдаются у иммунокомпрометированных лиц.
Туберкулез - нарастающая проблема у иммунокомпрометированных лиц, в особенности с ВИЧ инфекцией. Инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и атипичной микобактерией (часто M. avium-intracellulare), чаще наблюдаются при ВИЧ инфекции (13). Отмечаются при этом повреждения слизистой - это часто хронические оральные язвы, сопровождающиеся увеличением шейных лимфоузлов(20-24).
Атипичные мибактерии такие как M.kansasii, M. avium-intracellulare, бывают причиной инфекции, которая возникает от инфицированной воды, а так же в результате медицинских манипуляций. Диагноз микобактериальных инфекций может быть подтвержден гистологически или выделением культуры. Лечение таких инфекций очень сложно в виду полирезистентности(32).
У больных с ВИЧ/СПИДом описаны псевдоопоухолевый ангиоматоз, с поражениям слизистой полости рта, который клинически напоминает Саркому Капоши или пиогенную гранулёму (85).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Микрофлора при заболеваниях не имеет определённой специфики, как правило, выделяются различные бактерии преимущественно кокки, а также анаэробы.
Поражения слизистой полости рта и языка могут быть вызваны грибами, бактериями, вирусами. Наиболее выраженные выявления при тяжелом иммунодефиците.
В таких случаях выявляют изменения смешанной вирусно -бактериальной природы в сочетании с кандидозом слизистой полости рта и лейкоплакией языка. Вероятно, эти проявления могут быть причиной неизлечимого пародонтоза и кариеса.
Возможно выделить дальнейшие перспективные направления:
- определение основных микроорганизмов, вызывающих поражения периодонта
- определение основных кариесогенных бактерий для разработки вакцины против кариеса
- микробиологическая диагностика поражений слизистой полости рта при ВИЧ инфекции .
Список литературы.
- Л.М. Закарян. Лекции по микробиологии с основами антисептики. М.: Альманах, 2007.
- О. Д. Сидоренко, Е. Г. Борисенко, А. А. Ванькова, Л. И. Войно. Микробиология и основы антисептики. М.: Медицина, 2010.
- А. В. Пиневич. Микробиология прокариотов. М.: ГОЭТПР-Медиа, 2008.
- Антонов В.Б., Яробкова Н.Д-, Чайка Н.А. Аспергиллез и СПИД. - СПб., 2007
- http://dic.academic.ru/dic.nsf/enc_medicine/27121/%D0%A0%D0%BE%D1%82%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F.
13
2. має дуже багато спільного з науковим знанням предмет методи логікопонятійний апарат; 2
3. Казахи
4. Лекционный курс в 9 семестре для специальности 7
5. Кругосветка Обоснование идеи- Екатеринбург за последнее десятилетие стал центром притяжения меропр
6. 96 N 2ФЗ Настоящий Закон регулирует отношения возникающие между потребителями и изготовителями исполните
7. а не распределяются между сегментами и отражаются в сегментной отчетности общими суммами; б распределяют
8. Лекция 6 Коммуникативная политика в маркетинге В маркетинге коммуникативная политика предприятия ассоции
9. ВЕЛИКО БЫЛО ЖЕЛАНИЕ ОТТЯНУТЬ ВОИНУ
10. БОРИСОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
11. Психологические особенности конфликтов
12. Вариант 1 Алматы2012 Содержание Введение
13. Теория кооперативного движения
14. всемирная литература почти одновременно прозвучало в эстетических выступлениях Гете И
15. национальный доход й страны; доля национального дохода й страны которую она расходует на закупку товар
16. Техника безопасности и охрана труда
17. варианты их решения
18. Реферат- Пояс гор юга Сибири
19. Для России нормальный годовой спермовыброс должен составлять примерно 40 тысяч тонн
20. на тему- Разработка стратегической карты на примере ООО Хлебокомбинат Ватрушкин