Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
Ворхлик Марина Іванівна
УДК 616-036.882-08
ПРОТЕОЛІТИЧНІ ФЕРМЕНТИ В КОМПЛЕКСНІЙ ІНТЕНСИВНІЙ ТЕРАПІЇ РЕСПІРАТОРНОГО ДИСТРЕС-СИНДРОМУ ДОРОСЛИХ
14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Дніпропетровськ, 1999
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького, Міністерство охорони здоровя України
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Курапов Євген Петрович, завідувач кафедри анестезіології та реаніматології Донецького державного медичного університету ім.М.Горького
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, доцент Снісарь Володимир Іванович, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії
доктор медичних наук, професор Спіцин Олег Миколайович, завідувач кафедри анестезіології, екстремальної та військової медицини Луганського державного медичного університету
Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії, відділ шоку, політравми, анестезіології з інтенсивною терапією, МОЗ України, м.Харків.
Захист відбудеться “” жовтня 1999 р. о 13-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою 320044, м.Дніпропетровськ, вул.Дзержинського, 9.
З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою 320044, м.Дніпропетровськ, вул.Дзержинського, 9.
Автореферат розісланий “25”вересня 1999 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради, доцент В.М.Ткаченко
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми лікування респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД) зумовлена збереженням протягом останніх десятиріч високої смертності, що складає, за різними оцінками, від 20 до 90 %, в середньому біля 50 % хворих (Ferring M. 1997, Krafft P. 1996, Lewandowski K. 1995), і проблемами якості життя людей, які перенесли РДСД (Shelling G., 1998, Stoll C. 1998). У діагностиці РДСД останнім часом віддають перевагу клінічним, рентгенологічним ознакам і газовим коефіцієнтам (Bernard G.R. 1994, Charmichael L.C. 1996). Терапія синдрому, на думку ведучих фахівців в галузі лікування РДСД, залишається здебільшого симптоматичною (Luce J. M. 1998, Schuster D. P. 1996, Welling K. L. 1996).
Один з нечисленних напрямків патогенетичного лікування заснований на відомому факті мембраногенного набряку легень і реалізується в формі примусового діурезу або дегідратації застосуванням еферентних методів (Guinard N. 1997, Max M. 1997). Щоправда, ряд авторів повідомляє про “здебільшого легеневу” локалізацію дегідратації при застосуванні деяких екстракорпоральних методів (Ендер Л.А. 1991, Ніколаєв С.В. 1998). Є дані, що ефект водонаповнення легень під час мембраногенного набряку залежить від якості інфузійних розчинів (Саушев І.В. 1998). Нарешті, визнання механізму синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) дозволяє вважати набряк легень під час РДСД запальним. Усе це в помітному ступені обмежує цінність дегідратації як засобу лікування набряку легень під час РДСД.
Зважаючи на це, заслуговують уваги роботи, спрямовані на підвищення ефективності лікування запального набряку тканин шляхом впливу на лімфатичну систему, виконані у хірургічних хворих різного профілю (Левін Ю. М. 1986). Серед інших засобів впливу на лімфатичну систему застосовували препарати протеолітичних ферментів (ППФ) в поєднанні з можливістю регіонарної терапії так званим лімфотропним введенням (ЛВ) медикаментів (Левін Ю. М. 1987). Обгрунтованість подібного ж підходу до лікування набряку легень під час РДСД підтверджується низкою експериментальних і морфологічних досліджень, які свідчать про декомпенсацію лімфовитоку легень при цій патології (Bernard 1995, Рябов Г.А. 1991, Зайковський Ю.Я. 1987). В той самий час з активацією протеолітичних систем організму часто зв'язували ініціацію РДСД (Зайковський Ю. Я. 1987, Кравчук Р. Я. 1996). Крім того, лімфатичне русло легень - один з найменш доступних для втручання відділів лімфатичної системи (Левін Ю. М. 1987).
Таким чином, проблема дослідження ефективності протеолітичних ферментів, що вводяться екзогенно під час РДСД, а також способів прогнозування ефективності, контролю і корекції такої терапії, вимагає свого рішення. Клінічна характеристика перебігу РДСД на тлі включення в лікувальний комплекс препаратів протеолітичних ферментів становить науковий інтерес в плані підвищення ефективності патогенетичної терапії РДСД.
Мета і задачі роботи: покращити результати лікування хворих з РДСД шляхом розробки способів інтенсивної терапії з використанням адресного лімфотропного введення препаратів протеолітичних ферментів.
Для досягнення мети були поставлені такі задачі:
Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом досліджень за конкурсною темою МОЗ України “Ензиматична терапія в комплексному лікуванні критичних станів”№ 0198V001637.
Наукова новизна отриманих результатів. Цим дослідженням у хворих в критичних станах виявлене широке розповсюдження патологічних змін легень, що розвиваються за механізмом, спорідненим РДСД.
При вивченні клінічних і лабораторних даних у хворих із РДСД під час надходження їх до відділення ІТ виявлено, що пацієнти, що згодом вижили, і пацієнти, що згодом померли, розрізняються між собою за взаємним відношенням низки показників вже під час надходження. Розроблений спосіб прогнозування кінця захворювання у хворих з РДСД без клінічно визначуваної недостатності інших органів і систем на основі даних уніфікованих лабораторних методів дослідження.
Клінічно охарактеризований і локалізований в перебігу хвороби її критичний етап. Доведено, що включення в комплекс ІТ адресного ЛВ ППФ у хворих з РДСД благодійно впливає на дренаж рідини з легень на тлі компенсаторної гідрофілії інтерстиціального простору і затримки води.
Все це дозволило знизити смертність у хворих в критичних станах з РДСД без клінічно визначуваної недостатності інших органів і систем.
Практичне значення одержаних результатів. Запропонований спосіб лікування РДСД із застосуванням адресного ЛВ ППФ дозволив знизити смертність у хворих в критичних станах з РДСД без клінічно визначуваної недостатності інших органів і систем від 69,70 до 7,69%. Запропоновані варіанти адресного ЛВ ППФ, що дозволяють модулювати лімфовідтік з тканини легень у хворих з РДСД.
Результати цього дослідження були впроваджені у Центральній міській клінічній лікарні № 1 м.Донецька - відділенні ІТ для дорослих (акт впровадження від 05.07.99), дорослому інфекційному відділенні ІТ (акт впровадження від 05.07.99); а також у відділенні анестезіології Центральної міської клінічної лікарні № 16 м.Донецька (акт впроваждення від 02.07.99) відділенні ІТ Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України, м.Донецьк (акт впровадження від 01.07.99) та відділі анестезілогії та ІТ НДІ травматології та ортопедії, м.Донецьк (акт впровадження від 06.07.99). Матеріали дисертаційної роботи використовуються в навчанні клінічних ординаторів і лікарів, що навчаються в магістратурі при кафедрі анестезіології і реаніматології, в учбових програмах для студентів 6 курсу медичного факультету.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем виконаний інформаційний пошук і аналітичний огляд літератури за предметом дослідження. Виконувала запропонований спосіб лікування, здійснювала клінічний контроль і призначала лабораторний контроль у 95% пацієнтів з РДСД і ризиком розвитку РДСД, що склали основні групи пацієнтів. Також брала участь в лікуванні і обстеженні 67% пацієнтів контрольних груп і пацієнтів, чиї історії хвороби були вивчені ретроспективно. Угруповування, математична обробка, аналіз і інтерпретація даних виконані здобувачем. В дисертації використані дані “Способу лікування респіраторного дистрес-синдрому дорослих” і “Способу лікування захворювань органів грудної порожнини”, розроблених сумісно з керівником роботи проф. Є.П.Кураповим; на ці розробки отримані рішення про видачу патенту на винахід. Лабораторні дослідження виконані на базі експрес-лабораторії відділення ІТ для дорослих Центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька.
Апробація і впровадження результатів роботи. Матеріали дисертації були повідомлені на засіданні Донецької Асоціації анестезіологів і реаніматологів 23.09.94 р. і на Першому установчому пленумі “Екстремальна медицина”в Луганську 23.05.97 р. Дисертація пройшла апробацію на фаховому семінарі зі спеціальності 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія - спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 Дніпропетровської державної медичної академії.
Публікації. По результатам дисертації опубліковані 3 статті у наукових фахових виданнях, 4 - тезах матеріалів конференцій.
Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 172 сторінках машинопису, з яких 140 сторінок займає основний текст і 32 сторінки - список літератури. Робота ілюстрована 30 таблицями, 17 малюнками, що займають 23 сторінки, 4 витягами з історій хвороби. Структура дисертації складається з вступу, дев'яти розділів (огляду літератури, характеристики матеріалу і методів дослідження, семи розділів власних досліджень), узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що містить 301 джерело (66 кирилицею, 235 латиницею).
ОСНОВНА ЧАСТИНА
Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладене вивчення історій хвороби 172 пацієнтів, що лікувалися і померли у відділенні ІТ Центральної міської клінічної лікарні № 1 м. Донецька в 1995 і 1996 роках, а також дані обстеження і лікування 94 хворих із захворюваннями і травмами, які ускладнилися розвитком РДСД (59 хворих), та у яких був ризик розвитку РДСД (35 хворих).
хворих, чиї історії хвороби були вивчені ретроспективно, склали 12,09% усіх пацієнтів відділення ІТ за 18 місяців і 100% тих, хто підпав під судово-медичну або патологоанатомічну аутопсію. Середній вік їх склав 48,42 1,21 років, серед них було 111 чоловіків і 61 жінка. 104 хворих з них зазнали хімічної або фізичної травми, 34 мали основну терапевтичну патологію, 18 - неврологічну патологію, 6 - невідкладну хірургічну патологію, 10 - інші захворювання.
Для дослідження були вибрані 94 хворих з РДСД або ризиком його виникнення, що не мали клінічних і лабораторних ознак недостатності інших органів і систем за критеріями синдрому поліорганної недостатності (СПОН) Fry D.E. та співавторів (1980). Діагноз ССЗВ ставився за наведеними в “Критерії сепсису і недостатності органів і основні напрямки в застосуванні нових терапій під час сепсису”(Chest. - 1992. - V. 101). Для встановлення діагнозу РДСД використали почасти критерії Cline, Williams (1970) (цитовано за Зайковський. Ю.Я., 1987): (1) диспное, що прогресує; (2) латентний період 12-24 годин; (3) двостороння інфільтрація легень, що прогресує, на фронтальній рентгенограмі органів грудної клітки; крім того, враховували характер первинного пошкодження як етіологічного чинника РДСД за Hopewell P.C., Murray J.F. (1976). Інтерпретацію рентгенівської картини виконували у відповідності до класифікації Колесникової Є.К. (1979).
хворих, у яких був розвинений РДСД або ризик його розвитку та одержували узвичаєне медикаментозне лікування, склали 2 контрольні групи “РДСД”і “ризик-РДСД”. 35 хворих, яким до узвичаєного медикаментозного лікування було додане адресне ЛВ ППФ, склали дві основні групи - “РДСД-фермент”і “ризик-РДСД-фермент”(таблиця 1).
Чотири виділені групи не розрізняються між собою за статтю хворих, за складом основних діагнозів. За середнім значенням віку групи не цілком однакові: хворі груп “РДСД”і “ризик-РДСД-фермент”в середньому помітно старіші, ніж хворі інших двох груп. Однак ми вважаємо, що ці групи можна порівнювати, бо в трьох групах від 90 до 93 % хворих відносяться до вікового інтервалу 21 - 60 років, і лише в групі “РДСД”цей показник складає 67 %.
Таблиця 1.
Характеристика груп хворих, що обстежені
|
“РДСД” |
“РДСД-фермент” |
“Ризик-РДСД” |
“Ризик-РДСД-фермент” |
|
|
Чисельність групи n/% |
/100% |
/100% |
/100% |
/100% |
|
Чоловіки n/% |
/72,73% |
/65,38% |
/66,67% |
/64,29% |
|
Жінки n/% |
/27,27% |
/34,62% |
/33,33% |
/35,71% |
|
Середній вік M m |
,953,80 |
,923,37 |
,904,16 |
,002,24 |
|
Отруєння продуктами горіння n/% |
/30,30% |
/19,23% |
/38,10% |
/21,43% |
|
Аспірація шлункового вмісту n/% |
/36,36% |
/30,77% |
/28,57% |
/7,14% |
|
Інгаляційне отруєння припікаючою отрутою n/% |
/12,12% |
/23,08% |
/19,05% |
6/42,85% |
|
Втоплення в прісній воді n/% |
/9,10% |
/7,69% |
/9,52% |
/14,29% |
|
Сепсис і “легеня наркомана” n/% |
/12,12% |
/19,23% |
/4,76% |
/14,29% |
Стан хворих у перебігу лікування контролювали клінічними і уніфікованими лабораторними методами, оцінювали стан центральної нервової системи за шкалою Глазго, а також виконували рентгенографію органів грудної клітки в прямій проекції. Аналізували значення показників на 06 годин поточної доби, для балансу води - в інтервалі з 06 годин поточної доби до 06 годин наступної доби.
Дані обробляли на ПЕОМ програмою “Statistica-5”.
Так звана узвичаєна медикаментозна терапія включала інфузійну терапію зі середньою обємною швидкістю 91,24 62,81 мл/годину, метилксантини, глюкокортикоїди, гепарин, аскорбінову кислоту, нікотинову кислоту, антибіотики. 42,71% пацієнтів потребували підтримки вазопресорами, 9,36% хворих з усіх чотирьох груп були переведені на штучну вентиляцію легень (ШВЛ), в середньому ШВЛ тривала 11,20 1,62 години без урахування епізодів ШВЛ під час серцево-легеневої реанімації.
Адресне ЛВ ППФ проводили із застосуванням транспорту ППФ крізь навкологруднинну групу лімфатичних вузлів (“Спосіб лікування респіраторного дистрес-синдрому дорослих”, рішення про видачу патенту на винахід № 26214 від 13.10.98). Для введення ППФ до лімфатичних вузлів і судин навкологруднинної групи користувалися двома способами: інєкційним і електрофоретичним. Основним шляхом введення ППФ є інєкція розчину ППФ в простір між заднею поверхнею груднини і внутрішньою грудною фасцією в ділянці сполучення тіла груднини і мечоподібного відростка (“Спосіб лікування захворювань органів грудної порожнини”, рішення про видачу патенту на винахід № 28747 від 25.11.98). Введення ППФ за допомогою електрофорезу в передню грудну стінку використовували на початку засвоєння способу і пізніше, якщо хворий відмовлявся від інєкцій або в разі індивідуальної нестерпності інєкційного введення. Переважного надходження препарату до лімфатичної системи досягали створенням активної гіперемії тканин в зоні наступного електрофорезу за допомогою розробленої нами методики. Курс лікування із застосуванням адресного ЛВ ППФ тривав у середньому 3,92 2,01 доби в залежності від клінічної динаміки.
Результати власних досліджень. На підставі даних 172 історій хвороби, вивчених ретроспективно, з'ясовано, що патологічні зміни легень спостерігаються у 91,86 % хворих відділень ІТ з критичними станами різноманітної етіології, причому у 89,50 % носять двосторонній характер. 32,92% патологічних змін легень були незапальними, з них 9/10 кваліфіковані як набряк легень, 33,54% хворих мали поєднання пневмонії з незапальними змінами, 33,54 % - запальні зміни, з яких більш ніж 9/10 були пневмоніями.
Кількість патологічних змін легень збільшується зі зростанням терміну захворювання до надходження у відділення ІТ, не залежить від терміну лікування у відділенні ІТ і загальної тривалості захворювання (коефіцієнти парної лінійної кореляції (r) відповідно 0,93, 0,37 і 0,23), в той самий час величина частки запальних змін менш зв'язана із терміном захворювання до госпіталізації до відділення ІТ, ніж з тривалістю лікування у відділенні ІТ і загальною тривалістю захворювання (r відповідно 0,65, 0,88 і 0,96). Характер найчастіших запальних патологічних змін легень - пневмоній - також зв'язаний з означеними часовими інтервалами: відповідно зростанню терміну лікування у відділенні ІТ скорочується частка вогнищевих (r = - 0,91) та зростає частка лобулярних зливних і зливних пневмоній (r = 0,74 і r = 0,94).
Вірне розпізнання патологічних змін легень за життя пацієнтів складає біля 40%. При збігу заключного клінічного діагнозу та діагнозу аутопсії правильно оцінені патологічні зміни легень у 34,4%, при розбіжності за основним діагнозом - у 40,32% пацієнтів. 68,75% всіх діагностичних помилок повязані з гіподіагностикою пневмоній, і 31,25% помилок були допущені під час діагностики набряку легень.
Запальні патологічні зміни легень частіше спостерігалися у тих хворих, у яких під час надходження до відділення ІТ був встановлений діагноз ССЗВ, ніж у тих, у кого діагноз ССЗВ був відкинутий (71,15% проти 47,92%). Разом з тим, загальна кількість патологічних змін легень не залежить від наявності ССЗВ під час надходження. В свою чергу, наявність у хворих ССЗВ не була статистично вірогідно зв'язана з віком хворих (p = 0,6), терміном захворювання до надходження у відділення ІТ (p = 0,08) і тривалістю лікування (p = 0,7), випадково розподілялася у зв'язку з основним діагнозом. Окремі чисельні дані, застосовані для діагностикі ССЗВ, в середньому не розрізняються статистично вірогідно між хворими, що мали різноманітні типи патологічних змін легень.
Під час надходження до відділення ІТ хворі з РДСД, що випадковим чином були віднесені до основної “РДСД-фермент”або контрольної “РДСД”групи, були обстежені. З надійністю 0,95 групи розрізнялися за середніми показниками частоти серцевих скорочень (ЧСС) і температури тіла: в групі “РДСД-фермент” ЧСС в середньому була більше (108,17 3,41 проти 98,10 2,92 ударів за хвилину) і температура тіла вище (37,32 0,28 проти 36,69 0,20 С). З надійністю 0,90 розрізняється оцінка за шкалою Глазго (в групі “РДСД-фенмент”,83 1,51 балів, в групі “РДСД”,62 0,78 балів). Інші дані клінічного і лабораторного обстеження хворих з РДСД під час надходження пацієнтів до відділення ІТ не розрізнялися між групами на рівнях надійності більше 0,85. У всіх пацієнтів цих груп виявлена така двостороння поразка легень, що свідчила про набряк легеневої тканини і порушення лімфовідтоку. На цій підставі групи були визнані такими, що можна порівнювати.
Порівняння вхідних даних пацієнтів, що вижили, з даними померлих пацієнтів групи “РДСД”не виявило значущих відмінностей за допомогою методів порівняння середніх і методами рангової статистики. Разом з тим деякі значущі коефіцієнти парної лінійної кореляції між окремими зміряними вхідними показниками у хворих, що вижили, і у померлих згодом хворих групи “РДСД”були протилежні за знаком. Такі пари склали термін захворювання до надходження у відділення ІТ і відсоток незрілих нейтрофілів, термін захворювання до надходження у відділення ІТ і ядерний індекс, артеріальний тиск (АТ) систолічний і ЧСС, і ще ряд показників. На цій підставі вважали, що хворі, які вижили, і хворі, які згодом померли, в групі “РДСД”розрізнялися ще під час надходження.
Вжито прямої покрокової процедури дискримінантного аналізу для розподілу хворих, що вижили, і хворих, що згодом померли, в групі “РДСД”за вхідними показниками. Проста функція, що класифікує, набула вигляду
F= -995,092+16,034 Na+ (ммоль/л) - 45,976 K+ (ммоль/л)+ (1)
+0,282 креатинін (мкмоль/л) - 0,323 моноцити (%)
F= -1093,50+16,80 Na+ (ммоль/л) - 48,74 K+ (ммоль/л)+ (2)
+ 0,31 креатинін (мкмоль/л)+0,02 моноцити (%),
де F (1) > F (2) завбачує виживання хворого і F (1) < F (2) завбачує летальний кінець захворювання ( = 0,82).
Вважаючи невідомими кінці захворювання у хворих групи “РДСД-фермент”, які вони були б без застосування в комплексній терапії адресного ЛВ ППФ, використали дану функцію для прогнозування у них кінця захворювання. Отриманий прогноз виживання у 34,62 % пацієнтів і прогноз загибелі у 65,38 % пацієнтів. Отже, прогнозоване виживання в групі “РДСД-фермент”незначно відрізняється від дійсного виживання в групі “РДСД”, що складає 69,70%.
Стан системи дихання хворих обох груп в перші три доби лікування залишається вкрай тяжким і в цілому погіршується протягом цього терміну (рисунок 1).
Рис. 1. Частота дихальних рухів хворих груп “РДСД”і “РДСД-фермент”в перебігу захворювання
Частота дихальних рухів (ЧДР) в групі “РДСД-фермент”до початку 3 доби в середньому статистично невірогідно вище, ніж в групі “РДСД”(p = 0,17). Однак до цього терміну група “РДСД-фермент”ще зберігає 100 % свого складу, а група “РДСД”- вже тільки 72,73 %. Крім того, помітна різниця в механізмі формування дихальної недостатності (ДН) у хворих двох груп - хворі групи “РДСД-фермент”частіше кашляють, відділяють і виділяють більше харкотиння, ніж хворі групи “РДСД”.
Порушення дихання, що викликане інтенсивним відділенням харкотиння у хворих, що отримують адресне ЛВ ППФ, може бути надто значним. В межах описаного контингенту нам довелося чотири рази зштовхнутися з лавиноподібним (400-500 мл за 20-30 хвилин) виділенням харкотиння. Якщо хворий в свідомості, має повноцінний кашлевий рефлекс і дихальні шляхи його не канюльовані, найбільш інтенсивний перебіг фази очищення цілком безпечний.
З метою вивчення процесу декомпенсації вітальних функцій на тлі ДН під час РДСД, відлік часу був прийнятий від доби смерті хворих. Відповідно по мірі віддаляння від цього терміну доба, що передує загибелі, була позначена як 2, 3, 4 доба очікуваного терміну життя. ЧДР померлих пацієнтів групи “РДСД”від 4 до 3 доби очікуваного терміну життя збільшується статистично вірогідно (36,89 3,12 проти 26,88 4,53 рухів на одну хвилину, p = 0,04), в подальшому зміни середньої ЧДР не можуть бути розцінені однозначно в зв'язку з переводом певного числа хворих на ШВЛ. На початку 3 доби очікуваного терміну життя померлі згодом хворі реагують на зростання ЧДР підвищенням АТ, що можна розцінити як “нормальну патологічну”реакцію, пізніше по мірі прогресу ДН АТ знижується, що можна розцінювати як декомпенсацію системи кровообігу під впливом ДН. На початку 3 доби значно збільшується частка хворих з порушеннями температури тіла - з 1/4 до 1/2. Однакова кількість хворих має підвищену і понижену температуру тіла. До 3 доби очікуваного терміну життя гіпотермія у цих хворих не спостерігається. В подальшому частка хворих з пониженою температурою тіла знижується, частка хворих з пропасницею зростає.
При вивченні динаміки лабораторних показників померлих хворих групи “РДСД” були виявлені дискордантні зміщення концентрацій натрію і калію сироватки крові, що нагадує трансмінералізацію клітин. В той же час спостерігається помітне зниження концентрації загального білка сироватки крові від 4 доби очікуваного терміну життя до доби смерті (р = 0,01). Висока ймовірність непорушності показника гематокриту (р = 0,05) і зсув показника загального білка дозволяють динаміку концентрації натрію скоріше вважати результатом депонування його в інтерстиціальному просторі, а не трансмінералізації клітин.
Різниця водно-електролітних станів 4 доби очікуваного терміну життя (так званий водно-електролітний спокій) і доби смерті (так звана водно-електролітна катастрофа) описана простою функцією, що класифікує
F= - 497,488+2,665 загальний білок(г/л) + 26,037 К+(ммоль/л) + (3)
+ 5,476 Na+ (ммоль/л);
F= - 597,150 + 3,001 загальний білок(г/л) + 27,747 К+(ммоль/л) + (4)
+ 5,978 Na+ (ммоль/л);
де F (3) > F (4) прогнозує “водно-електролітний спокій”, а F (3) < F (4) - “водно-електролітну катастрофу”( = 1,0).
Таким чином, уніфіковані лабораторні методи чутливі до переміщення води у хворих з РДСД. Дискордантні зміщення гематокриту і концентрації загального білка, натрію і калію, незважючи на те, що абсолютні їхні величини залишаються в інтервалі нормальних значень, можуть бути прогностичними критеріями декомпенсації функції дихання у хворих з РДСД.
Дані вивчення показників реактивності підтверджують, що зміна напрямку біологічних реакцій у померлих хворих групи “РДСД”настає на початку 3 доби очікуваного терміну життя. Це добре погоджується в терміні з клінічними змінами системи дихання і висловлюється в короткому періоді “анергії”, що фіксується за зниженням температури тіла, відсотка незрілих форм лейкоцитів, ядерного і лейкоцитарного індексів інтоксикації.
Не знайшлося можливим провести статистичне порівняння померлих пацієнтів, що належать до груп “РДСД”і “РДСД-фермент”, бо з хворих, включених до групи “РДСД-фермент”, померли тільки двоє.
Для вивчення динаміки недихальних вітальних функцій на тлі ДН у хворих, що вижили, прийнято за умовний початок ДН (добу 1) день, коли ЧДР вперше перевищила 25 рухів на 1 хвилину, а доба, що передувала цьому, позначена як доба (-1). Менше ніж 10 % хворих, що вижили, мали добу (-2), тому дані доби (-2) статистично не досліджували.
Динаміка низки показників у хворих груп “РДСД”і “РДСД-фермент”, що вижили, на перші 3 доби схожа між собою. Однаково з бігом часу зростає ЧДР, не змінюються середні показники АТ і ЧСС; покращується стан центральної нервової системи, сечовиділення протягом всього періоду лікування утримується на середньому рівні 1,5-2 л/добу. За цими даними немає великих відзнак і від померлих хворих групи “РДСД”.
Зміни температури тіла у хворих груп “РДСД”і “РДСД-фермент”, що вижили, мають схожі і відмітні риси. На добу 1 ДН температура тіла у хворих обох груп статистично вірогідно не міняється у порівнянні з добою -1. В подальшому температура тіла в середньому не міняється в групі “РДСД-фермент”аж до закінчення семиденного терміну спостереження, а в групі “РДСД”вірогідно збільшується до 5 доби ДН. З точки зору якості зміни температури тіла у хворих кількість хворих з пропасницею однаково зростає у хворих, що вижили, двох груп до доби 3 ДН, а після цього в групі “РДСД-фермент”зменшується, тоді як в групі “РДСД”продовжує рости.
Протягом трьох діб динаміка балансу води (рисунок 2) у померлих хворих групи “РДСД”та хворих груп “РДСД”та “РДСД-фермент”, що вижили, схожа - в добу 1 ДН баланс води істотно знижується, в добу 2 ДН росте накопичування води. Зниження водного балансу в добу смерті у померлих хворих групи “РДСД”можна пояснити тим, що для них ця доба не була повними 24 годинами.
Рис. 2. Баланс води та гематокрит у хворих груп “РДСД”і “РДСД-фермент”
На наведеному графіку помітно, що на протязі перших трьох діб відмінності в добовому накопичуванні води у хворих, що вижили, груп “РДСД”і “РДСД-фермент”практично не дали відмінностей в тяжкості ДН, в той час як близький водний баланс з 4 доби ДН не заважає розвиватися різниці в клінічному перебігу ДН. Різниця між хворими, що вижили, і померлими групи “РДСД”полягала в дегідратації у перших і затримці води в останніх. Таким чином, у хворих групи “РДСД-фермент”щодобове накопичування води в гострому періоді ДН не грало негативної ролі в формуванні набряку легень, а у хворих, що вижили, групи “РДСД”при близькому до нуля балансі води в добу 1 ДН, набряк легень формується за рахунок перерозподілу води. Застосування адресного ЛВ ППФ дозволяє з декілька іншої позиції подивитися на проблему примусової дегідратації у хворих з ізольованим РДСД.
У хворих групи “РДСД”, що вижили, не спостерігали дискордантного зміщення водного балансу і гематокриту, реєстрованого нами у померлих хворих. Цілком відсутнє у хворих групи “РДСД”, що вижили, дискордантне зміщення показників гематокриту і загального білка сироватки крові. У хворих групи “РДСД-фермент”, що вижили, на 3 добу ДН спостерігається зростання гематокриту при збільшенні позитивного водного балансу, подібно до померлих хворих групи “РДСД”. До початку 5 доби ДН хворі групи “РДСД-фермент”, що вижили, вертаються до нормального типу реакції на затримку рідини. У хворих групи “РДСД-фермент”, що вижили, на початку 2 доби ДН концентрація загального білка і гематокрит мають загальну тенденцію до зростання, до початку 3 доби ДН - схильність до зниження, а протягом 3 доби концентрація загального білка статистично вірогідно знижується на тлі зростання гематокриту в той же період. Така динаміка суміщає риси хворих, що вижили, і померлих групи “РДСД”.
Різницю електролітного обміну знайдено за допомогою функції, що класифікує (3) і (4). Якщо з хворих обох груп, що вижили, на добу 1 ДН однаково визначається до 70%, чий стан класифікований як “водно-електролітна катастрофа”, на 2 добу ДН до 90% таких пацієнтів, то з доби 4 ДН серед пацієнтів групи “РДСВ-фермент”хворих з такою класифікацією вже не зустрічається, а серед пацієнтів групи “РДСД”їх залишається 30 % до закінчення семиденного терміну.
Спроможність організму реагувати на агресію та інтоксикацію не в однаковій мірі була виявлена хворими груп “РДСД”і “РДСД-фермент”, що вижили. Кількість лейкоцитів у хворих групи “РДСД”в середньому не міняється в перебігу ДН (на 1 добу ДН 13,23 3,03 Г/л). В групі “РДСД-фермент”до закінчення чотирьох діб ДН спостерігається подібна картина (на 1 добу ДН 16,28 3,02 Г/л). З початку доби 5 ДН кількість лейкоцитів зростає (до 26,10 8,30 Г/л, р = 0,05), а ще дві доби згодом знижується. Такий сплеск лейкоцитозу знаменно слідує за поліпшенням дренажної функції легень і зменшенням ДН; його розцінено як реакцію на вимивання токсичних продуктів життєдіяльності тканин і флори з раніше блокованих відділів лімфатичної системи. Динаміка інших показників реактивності підтверджує ці висновки.
Лабораторні дані в цілому підтверджують, що доба 3 ДН (більш ніж у 90 % хворих співпадаюча з 3 або 4 добою лікування) є найбільш тяжким періодом захворювання. Динаміка вимірюваних показників в групі “РДСД-фермент”до 4 доби ДН багато у чому менш сприятлива, ніж в групі “РДСД”. Після 4 доби ДН нормалізація клінічних і лабораторних показників в групі “РДСД-фермент”іде значно швидше, ніж в групі “РДСД”.
Можливість профілактики розвитку РДСД у хворих в критичних станах за ситуацій ризику вивчали у хворих групи “ризик-РДСД-фермент”. За показником ЧДР хворі групи “ризик-РДСД-фермент”при надходженні до відділення ІТ в середньому не відрізнялися від хворих інших вивчених груп (р від 0,78 до 0,42), але хворих, переведених на ШВЛ на будь-яких етапах лікування, в цій групі не було. Під час клінічного дослідження системи дихання були підстави припустити можливість розвитку РДСД у хворих цієї групи.
Порівняні вхідні параметри всіх хворих, які лікувалися у відділенні ІТ з приводу РДСД (групи “РДСД”і “РДСД-фермент”), і вхідні параметри хворих,що мали ризик розвитку РДСД, але він не розвився (група “ризик-РДСД”). Шляхом дискримінантного аналізу отримана функція, що класифікує, з надійним прогнозуючим ефектом. При використанні цієї функції всі пацієнти групи “ризик-РДСД-фермент”вже під час надходження надійно відрізнялися від усіх пацієнтів, у кого РДСД розвився. Разом з тим, при розподілі всього масиву хворих (4 груп) на 2 кластери за допомогою процедури К-середніх, 78,57% хворих групи “ризик-РДСД-фермент”потрапляють до кластеру, де лише 9,09% померлих, а 21,43% хворих групи “ризик-РДСД-фермент”опиняються у кластері, де 70% хворих померли. Ця різниця прогнозів сприйнята як неможливість зробити статистично обгрунтований висновок про профілактичний ефект адресного ЛВ ППФ в ситуації ризику розвитку РДСД.
ВИСНОВКИ
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Система дихання у хворих в критичних станах вимагає особливої уваги, оскільки близько 90% з них мають патологічні зміни легень. Використання критеріїв ССЗВ в сукупності дозволяє прогнозувати розвиток патологічних змін легень запального характеру.
F= - 995,092+16,034 Na+ (ммоль/л) - 45,976 K+ (ммоль/л)+ (1)
+0,282 креатинін (мкмоль/л) - 0,323 моноцити (%)
F= - 1093,50+16,80 Na+ (ммоль/л) - 48,74 K+ (ммоль/л)+ (2)
+ 0,31 креатинін (мкмоль/л)+0,02 моноцити (%),
де F (1) > F (2) завбачує виживання хворого і F (1) < F (2) завбачує летальний кінець захворювання.
3. За наявності прогнозу несприятливого кінця захворювання у пацієнтів з початковими і прогресуючими проявами РДСД необхідно включати в комплексну інтенсивну терапію адресне ЛВ ППФ будь-яким з наступних способів.
А. Хворого кладуть горизонтально на спину з жорстким валком з перерізом 8х8 см нижче кутів лопаток. Визначають місце вколу, що розташоване на 0,5-0,7 см від верхівки кута, що створений хрящем VII ребра та мечоподібним відростком груднини вздовж його бісектриси, голку вводять напрямком до верхівки кута та кінцем голки знаходять задню поверхню тіла груднини. Голку просувають на 1 см по задній поверхні груднини у тому ж напрямку та вводять ліки. Введення здійснюють двічі на добу по 1 дозі медикаменту (10 мг трипсину). Препарат розчиняють на воді для інєкцій або 0,9 % розчині натрію хлориду для полегшення транспорту в лімфатичну систему.
Б. Вибирають місця накладення електродів апарата електрофорезу як для поперечної гальванізації грудної клітки. В області передбачуваного накладення катода створюють активну гіперемію тканин 20-хвилинним впливом магнітного поля низької частоти та індукції апарата “Магнітер”з метою забезпечення переважного всмоктування препарату в лімфатичну систему. Препарати протеолітичних ферментів вводять шляхом електрофорезу по 1 дозі (10 мг трипсину) з катода двічі на добу.
Перевагу слід віддавати способу (А).
F= - 497,488+2,665 загальний білок(г/л) + 26,037 К+(ммоль/л) + (3)
+ 5,476 Na+(ммоль/л);
F= - 597,150 + 3,001 загальний білок(г/л) + 27,747 К+(ммоль/л) + (4)
+ 5,978 Na+(ммоль/л);
де F (3) > F (4) прогнозує “водно-електролітний спокій”, а F (3) < F (4) - “водно-електролітну катастрофу”.
РОБОТИ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
АНОТАЦІЯ
Ворхлик М. І. Протеолітичні ферменти в комплексній інтенсивній терапії респіраторного дистрес-синдрому дорослих. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01. 30 - анестезіологія і інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Дніпропетровськ, 1999.
Дисертація присвячена застосуванню адресного лімфотропного введення (ЛВ) препаратів протеолітичних ферментів (ППФ) в комплексі інтенсивної терапії (ІТ) респіраторного дистрес-синдрому дорослих (РДСД). В роботі обгрунтований спосіб адресного ЛВ ППФ під час РДСД, описана динаміка клінічних і лабораторних даних у хворих на тлі включення в ІТ запропонованого способу лікування, наведені критерії його призначення і контролю ефективності. Виявлений значний контингент хворих в критичних станах з патологічними змінами легень, спорідненими за механізмом РДСД; доведений вплив адресного ЛВ ППФ на виживання хворих з РДСД. Застосування адресного ЛВ ППФ в комплексі ІТ дозволило знизити смертність з 69,70 до 7,69 % у хворих з РДСД без клінічно визначуваної недостатності інших органів і систем.
Ключові слова: протеолітичні ферменти, інтенсивна терапія, респіраторний дистрес-синдром дорослих
АННОТАЦИЯ
Ворхлик М.И. Протеолитические ферменты в комплексной интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома взрослых. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия МОЗ Украины, Днепропетровск, 1999.
Диссертация посвящена применению адресного лимфотропного введения (ЛВ) препаратов протеолитических ферментов (ППФ) в комплексе интенсивной терапии (ИТ) респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).
В основу работы положено ретроспективное изучение 172 историй болезни пациентов отделения ИТ и клиническое и лабораторное обследование 94 больных с РДСВ или риском его развития без клинически определяемой недостаточности других органов и систем. Риск развития РДСВ определяли по Hopewell P.C., Murray J.F. (1976). Диагноз РДСВ устанавливался на основании критериев Cline, Williams (1970). Применены критерии полиорганной недостаточности Fry и соавторов (1980). Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) диагностировали по “Критериям сепсиса и недостаточности органов и основным направлениям применения новой терапии при сепсисе”, выработанным Согласительной конференцией 1991 года.
больных, истории болезни которых изучены ретроспективно, составили 100% больных, лечившихся и умерших в отделении ИТ Центральной городской клинической больницы № 1 г.Донецка, и подвергнутых аутопсии за 18 месяцев 1995-1996 годов. 94 больных с РДСВ или риском его развития были поделены в 4 группы: группа “РДСВ”- 33 больных с РДСВ, получавшие традиционную медикаментозную терапию; группа “РДСВ-фермент”- 26 больных с РДСВ, которым к традиционной медикаментозной терапии было добавлено адресное ЛВ ППФ; группа “риск-РДСВ”- 21 больной с риском развития РДСВ, получавшие традиционную медикаментозную терапию; группа “риск-РДСВ-фермент”- 14 больных с риском развития РДСВ, которым к традиционной медикаментозной терапии было добавлено адресное ЛВ ППФ.
Обследование больных проводилось клиническими и унифицированными лабораторными методами, проводилась рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции. Статистическая обработка результатов выполнена на ПЭВМ программой “Statistica-5”.
На основании ретроспективного изучения историй болезни пациентов отделения ИТ в критических состояниях выявлено, что у 89,54% таких больных обнаруживаются двусторонние патологические изменения легких, 2/3 из которых имеют воспалительный компонент. Воспалительные патологические изменения в легких достоверно чаще (71,15% против 47,92%, р < 0,05) обнаруживаются на аутопсии у тех больных, у кого при поступлении был установлен диагноз ССВО.
Этот факт и наличие рентгеновских признаков нарушения лимфооттока легких у всех больных групп “РДСВ”и “РДСВ-фермент”позволили обосновать у них применение адресного ЛВ ППФ.
Результаты изучения исходного состояния больных группы “РДСВ”показали, что выжившие и умершие впоследствии больные отличались друг от друга уже при поступлении в отделение ИТ. На основе этих различий прогнозирован гипотетический исход РДСВ у больных группы “РДСВ-фермент”, каким он был бы без применения адресного ЛВ ППФ. Полученная гипотетическая летальность группы “РДСВ-фермент”,38% существенно отличается от действительной в этой группе и близка к действительной летальности группы “РДСВ”,70%.
Динамика клинических и лабораторных показателей умерших больных группы “РДСВ”указывает на существование критического периода заболевания в пределах 2-3 суток до гибели больных, когда меняются показатели реактивности организма и формируются водно-электролитные сдвиги, ведущие к фатальному отеку легких. Изменения аналогичных показателей у выживших больных группы “РДСВ”во многом не похожи на таковые у умерших больных той же группы. Выжившие больные группы “РДСВ-фермент”в первые трое суток дыхательной недостаточности совмещают в себе характерные черты выживших и умерших больных группы “РДСВ”, имеют клиническое течение РДСВ в общем более тяжелое, чем выжившие больные группы “РДСВ”, но в дальнейшем их состояние нормализуется заметно быстрее, чем выживших больных группы “РДСВ”.
На основании изучения клинических и лабораторных данных больных выявлено, что лабораторные исследования, для которых имеются унифицированные методы, чувствительны к формированию интерстициального отека легких при РДСВ постольку, поскольку иной органной патологии у больных не выявлено. Построена классифицирующая функция для контроля водно-электролитного состояния у больных с РДСВ, пригодная для оценки эффективности лечения.
Изложенное выше позволило отнести снижение летальности у больных с РДСВ без клинически определяемой недостаточности других органов с 69,7% до 7,96% на счет включения в комплексную ИТ адресного ЛП ППФ.
В пределах выполненного исследования не удалось ни доказать, ни опровергнуть профилактический эффект адресного ЛВ ППФ на развитие РДСВ в ситуации риска.
Ключевые слова: протеолитические ферменты, интенсивная терапия, респираторный дистресс-синдром взрослых.
ANNOTATION
Vorchlik M.I. Proteinases in the intensive care complex in the patients with the adult respiratory distress syndrome. - Manuscript.
Thesis for scientific degree of medical science candidate by specialty 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - Dniepropetrovsk State Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine, Dniepropetrovsk, 1999.
This thesis consider the application of aimed lymphotropic proteinases introduction in the intensive care complex in patients with the adult respiratory distress syndrome (ARDS). The method of aimed lymphotropic proteinases introduction is grounded, clinical and laboratory data dynamics in patients with ARDS, who gate the aimed lymphotropic proteinases introduction is described. The criteria of administration and effectiveness monitoring for this method are indicated. The grate contingent of critically ill patients who have lung pathology with mechanism similar to ARDS is revealed. The positive effect of aimed lymphotropic proteinases introduction on the surviveness of the patients with isolated ARDS is proved. The fatality rate in patients with the isolated ARDS is decreased from 69.7 to 7.69 % in consequence of the aimed lymphotropic proteinases introduction application in the intensive care complex in the patients with the ARDS.
Key words: proteinases, intensive care, adult respiratory distress syndrome