реферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук Полтава ' 2002

Работа добавлена на сайт samzan.net:

МІНІСТЕРСТВО   ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я   УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

РЯБОКОНЬ Євген Миколайович

УДК: 616.724-001.5-007.24] - 07-08

ДІАГНОСТИКА І КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІЗ ПЕРЕЛОМАМИ ВИРОСТКОВОГО ВІДРОСТКА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

І КІСТКОВИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА

14.01.22 – стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Полтава – 2002

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант – доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Куцевляк Валерій Ісайович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицевої хірургії та імплантології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Митченок Віктор Іванович,

Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії

доктор медичних наук, професор Маланчук Владислав Олександрович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри хірургічної стоматології

доктор медичних наук, професор Малевич Олег Євгенович,

Дніпропетровська державна медична академія, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика, кафедра щелепно-лицевої хірургії МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 26 лютого 2002 року о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23

Автореферат розісланий 15   січня   2002 року

Вчений секретар

cпеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент                                               Петрушанко Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Переломи виросткового відростка (ВВ) нижньої щелепи (НЩ) складають від 6 до 52,4 % (Перескок А.А., 1965; Гоцко Е.В., 1967; Маргунская В.А., 1983; Семенова Л.А., 1989; Тимофеев А.А. и соавт., 1997; Silvennoinen U. et al., 1992; Newman L., 1998). Великий розкид у частості діагностики переломів ВВНЩ пов'язаний з незадовільними результатами їхнього виявлення методами променевої діагностики (Алтаев А.Г., 1989; Рабухина Н.А. и соавт., 1991; Дудій П.Ф., 1996; Сысолятин П.Г., Арсенова И.А., 1999; Avrahami E. et al., 1984; Zoller J. et al., 1989; McGrath C.J. et al., 1996). Новим діагностичним методом є магнітно-резонансна томографія (МРТ), що дає можливість визначити характер зсуву суглобового диска, гемартроз, стан навколишніх м'яких тканин і ін. (Сысолятин П.Г., Арсенова И.А., 1999; Choi B.H., 1997; Sillivan S.M. et al., 1995; Oezmen Y. et al., 1998). В Україні публікації по застосуванню МРТ у діагностиці переломів ВВНЩ поодинокі (Куцевляк В.И. и соавт., 1998; Рябоконь Е.Н., 1997, 2000).

Оцінюючи підходи до лікування хворих на переломи ВВНЩ із застосуванням міжзубних прокладок (МП), можна зробити висновок, що немає чітких критеріїв у виборі конструкції МП і часу її носіння, недостатньо вивчені причини нерадовільних результатів. Надзвичайно мізерні відомості про біомеханіку при лікуванні хворих із використанням МП та про вплив її на пародонт опорних зубів (Тумурова Л.М., 1971; Козлов В.А. и соавт., 1989; Чудаков О.П., Маргунская В.А., 1989; Dahlstrom L. et al., 1989; Gao C., 1989; Kahl B. et al., 1990; Colella G. et al., 1996).

До цього часу не існує єдиної думки щодо тактики консервативного лікування подвійних одно- і двобічних переломів НЩ в ділянці ВВ і тіла щелепи, тому що немає ефективних пристроїв і не до кінця обґрунтовані конструкційні особливості методів, що застосовуються і ін.

У світовій практиці остеосинтез металевими мініпластинами став методом вибору в щелепно-лицевій хірургії. В Україні мініпластини в основному використовуються при лікуванні хворих із переломами тіла НЩ (Лазарович Л.В., 1991; Матрос-Таранец І.М., 1994; Малевич О.Е., Светловский А.А., 1995; Маланчук В.А. и соавт., 1998; Марикуца В.И. и соавт., 1997, 1998; Марікуца В.І., 2000; Тимофеев А.А. и соавт., 1998, 1999), а їхнє застосування при переломах ВВНЩ одиничне (Матрос- Таранец И.Н., 1998; Рябоконь Є.М., Куцевляк В.І., 1999; Рябоконь Е.Н., 1999-2000). За останнє десятиліття (90-і роки) виник новий напрямок удосконалення остеосинтезу, позначений як біологічний чи мінімально інвазивний остеосинтез (Анкин Л.Н., 1997; Гайко Г.В. и соавт., 2000). Тому розробка методів остеосинтезу вимагає дотримання сучасних вимог до нього.

Досягнення сучасної реконструктивної хірургії скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) у значній мірі пов'язані із застосуванням ендопротезів (Е) суглобів. В Україні ендопротезування СНЩС починає тільки розвиватися, а промисловістю не випускається жодна конструкція протеза СНЩС, що гальмує розвиток цього напрямку в медичних закладах (Куцевляк В.И. и соавт., 1993-1999; Рябоконь Е.Н., 2000).

У літературі ми не зустріли даних про стан нейро-моторного апарата при лікуванні хворих з переломами ВВНЩ із застосуванням МП. Тому вивчення даного питання є новим у нейрофізіології травм НЩ.

На зборах професорів – засновників Української асоціації черепно-щелепно-лицевих хірургів було проаналізовано сучасний стан спеціальності в Україні та визначено її подальші напрямки, бо ще є відставання в цій галузі, яке пояснюється недостатнім фінансуванням та неповним обсягом наукової інформації, яка надходить, а також відсутністю потрібного устаткування й ін. Такими напрямками є обстеження пацієнтів методами комп'ютерної томографії (КТ) і МРТ, створення нових фіксаторів і методів лікування при переломах кісток обличчя. Актуальним сучасним дослідженням в Україні є хірургія СНЩС, зокрема, питання ендопротезування, створення нових імплантатів і фіксаторів (Маланчук В.А., 1998).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи ХДМУ з проблеми "Стоматологія" "Комплексне лікування хворих із патологією щелепно-лицевої ділянки" (№ держ. реєстрації 01980002619), виконаної в 1997-99 рр., де автор дисертації був відповідальним виконавцем.

Мета дослідження. Удосконалення діагностики й розробка консервативного й хірургічного методів лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи і кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба.

Для досягнення наміченої мети були поставлені такі задачі.

1. Удосконалити діагностику переломів виросткового відростка нижньої щелепи.

2. Розробити обґрунтовані, з позиції біомеханіки, раціональні конструкції міжзубних прокладок і методи консервативного лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи.

3. Розробити пристрої й методи консервативного лікування хворих із подвійними одно- і двобічними переломами нижньої щелепи у межах зубного ряду і виросткового відростка.

4. Розробити пристрої й методи хірургічного лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи з урахуванням принципів малоінвазивного остеосинтезу.

5. Розробити однополюсний ендопротез скронево-нижньощелепного суглоба із сапфіру й титана та методи однополюсного ендопротезування суглоба при переломах виросткового відростка нижньої щелепи та кісткових захворюваннях скронево-нижньощелепного суглоба.

6. Провести аналіз електроміографічних і міотонометричних досліджень власне жувальних м'язів (ВЖМ) при лікуванні хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи та кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба запропонованими консервативними й оперативними методами.

Об'єкт дослідження. Переломи ВВНЩ і кісткові захворювання СНЩС.

Предмет дослідження. Консервативні й хірургічні способи лікування хворих з переломами ВВНЩ та кістковими захворюваннями СНЩС.

Методи дослідження. Клініко-рентгенологічне дослідження хворих із використанням КТ і МРТ для діагностики й вивчення ефективності проведеного лікування. Біомеханічне дослідження для вивчення ефективності різних конструкцій МП для низведення НЩ, їхнього впливу на тканини пародонта, обґрунтування розробки раціональних конструкцій і методів лікування хворих із переломами ВВНЩ. Електроміографія (ЕМГ) і міотонометрія ВЖМ для вивчення нейро-м?язового апарату при лікуванні хворих. Денситометрія кісткової тканини для вивчення її структурно-функціонального стану.

Наукова новизна отриманих результатів. Виявлено, що МРТ дозволяє більш детально візуалізувати ділянку перелому ВВНЩ у трьох проекціях, оцінити стан СНЩС і навколосуглобових тканин, виявити запальні явища, склероз, гемартроз і ін., та є високоінформативним методом діагностики травматичних ушкоджень, який необхідно використовувати при складних переломах ВВНЩ.

Вперше на підставі біомеханічних розрахунків отримані дані про раціональне розташування МП і гумових тяг, про вибір конструкції прокладки й опорних зубів, про напругу в періодонті опорних зубів, про шляхи пошуку найбільш раціональних конструкцій МП, а також вимоги, які потрібно враховувати в розробці конструкцій МП, що дозволяють розширити уявлення про біомеханіку лікування хворих із переломами ВВНЩ при використанні МП.

Розроблено нові конструкції пластмасових МП для одномоментного низведення НЩ, враховуючи кут розташування зубних рядів при зсуві щелепи вниз і кількість опорних зубів, що розширює їхнє застосування при лікуванні хворих із переломами ВВНЩ, і зменшує шкідливий вплив на опорні зуби.

Вперше розроблено нові конструкції розсувних МП для поетапної дистракції кісткових уламків, які враховують кут сходження щелеп при їхньому роз'єднанні, і новий метод лікування хворих із переломами ВВНЩ. Показано, що дистракція кісткових уламків легше переноситься хворими, а відсоток відновлення висоти гілки НЩ більше, ніж при одномоментному низведенні НЩ.

Розроблено метод лікування хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ за допомогою назубного компресійно-дистракційного апарата (КДА) і МП, що дозволяє зблизити кісткові уламки по всій лінії зламу, створити умови для консолідації перелому за типом первинного загоєння й перешкоджає зсуву уламків у межах зубного ряду при застосуванні МП.

Розроблено метод лікування хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ за допомогою оклюзійної шини (ОШ) і МП, що дозволяє відновити висоту гілки НЩ, запобігти зсув уламків у межах зубного ряду в аксіальній і сагітальній площинах і розгорнути їх у фронтальній площині при перебуванні НЩ у положенні фізіологічного спокою.

Клініко-рентгенологічні дослідження дозволили довести переваги біомеханічно обґрунтованих конструкцій МП, КДА, ОШ і консервативних методів лікування хворих із переломами ВВНЩ, що знижують відсоток хірургічної репозиції й фіксації кісткових уламків.

Розроблено нові конструкції накістних пластин із відростками для остеосинтезу при переломах ВВНЩ, що дозволяють при мінімальній травмі створити жорстку фіксацію кісткових уламків.

Розроблені 5 варіантів нових, надійних методів закріплення кісткових уламків при переломах ВВНЩ із застосуванням накістних пластин з відростками й метод реплантації, що мають переваги біологічно обґрунтованих малоінвазивних методів оперативного лікування хворих, які полегшують проведення операції й знижують її травматичність. Доведено, що варіанти остеосинтезу передбачають створення жорсткої фіксації уламків при незначних розмірах малого відламка завдяки просторовій стабілізації його відростками пластини.

Виявлено, що функціональне перевантаження суглоба є провідним патогенетичним фактором у виникненні й прогресуванні деформації реплантата в початковий післяопераційний період. Показано, що відбуваються кількісні і якісні зміни реплантата, які різняться в дітей і дорослих. У дітей спостерігається в більшій мірі деформація суглобової голівки, ніж у дорослих, що пов'язано з меншою мінералізацією кістки, і як наслідок, меншою механічною міцністю. Чим менше вік дитини, тим у більшій мірі вона просліджується. Виявлено, з віком деформація у дітей зменшується, що пояснюється процесами ремоделювання, які у них більш виражені.

Вперше створений і клінічно апробований однополюсний Е СНЩС із сапфіру, який призначений для ендопротезування СНЩС та показана його ефективність при тривалому перебуванні в організмі людини. Уперше в Україні створена конструкція вітчизняного однополюсного Е СНЩС із вітчизняного монокристалу оксиду алюмінію виробництва НТК "Інститут монокристалів" НАН України та титану. Проведено клінічні випробування й освоєний їхній випуск для практичної охорони здоров'я.

Розроблено метод однополюсного ендопротезування СНЩС при переломах ВВНЩ та кісткових захворюваннях СНЩС із використанням запропонованих Е з різною їхньою фіксацією. Показано, що цей метод може бути використаний у дітей і дорослих як альтернатива трансплантатам.

Вперше досліджена функціональна перебудова ВЖМ за допомогою глобальної ЕМГ і міотонометрії при лікуванні хворих з одиничними переломами ВВНЩ із використанням МП, яка закономірно торкається всіх ланок нервово-м'язової регуляції й захисту, і тонко реагує на будь-які порушення в м'язах за рахунок зміни їхньої довжини й тканинах пародонта. Установлено, що максимально цей процес виявляється при тривалому характері розтягання, а усунення причинних факторів, "угасання" рефлексу розтягання м'язів, призводить до клінічного поліпшення, й скорочувальна функція ВЖМ поступово відновлюється.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі біомеханічних досліджень отримані дані, що дозволяють планувати й розробляти нові ефективні конструкції МП для лікування переломів ВВНЩ.

Розроблені конструкції пластмасових МП дозволяють розширити ефективне їхнє застосування у хворих із переломами ВВНЩ для одномоментного низведення НЩ у залежності від кількості зубів і стану тканин пародонта.

Розроблені розсувні конструкції МП для дистракції кісткових уламків при переломах ВВНЩ дозволяють поступово перебудовувати міостатичні рефлекси, зменшити болючий синдром і, при необхідності, зміщати НЩ у передньо-задньому напрямку.

Запропонований консервативний метод лікування хворих із переломами ВВНЩ при застосуванні МП із суворою необхідністю дотримування термінів її перебування між зубами, що повинний бути в середньому від 14 до 21 доби в залежності від напрямку лінії зламу, дозволяє підвищити відсоток відновлення висоти гілки НЩ.

Впровадження в клініку розроблених нових, обґрунтованих із позиції біомеханіки, методів лікування хворих з подвійними, одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ і засобів для їхнього здійснення (КДА, ОШ і МП) дозволяє уникнути зсуву кісткових уламків у межах зубного ряду й скоротити до мінімуму кількість хворих, які потребують хірургічної репозиції й фіксації відламків в ділянці ВВ.

Запропоновані п'ять варіантів конструкцій пластин з відростками й методи закріплення кісткових уламків при лікуванні хворих із переломами ВВНЩ дозволяють знизити травму кісткової тканини малого уламка, що досягається фіксацією пластини до нього одним гвинтом із додатковою просторовою стабілізацією відростками пластини. У залежності від характеру лінії зламу й виду перелому ВВНЩ із них можна вибрати необхідну конструкцію й метод фіксації з можливістю застосування при осколкових переломах і переломах із дефектом кістки. Обмеженням застосування методу є неможливість стабільного введення одного гвинта в малий уламок.

На основі вивчення ремоделювання кісткової тканини встановлені можливості самоусунення кутових деформацій ВВ у дітей. Це дозволяє аргументувати, що показання до хірургічного лікування в них повинно бути суворо обґрунтованими й зваженими.

Розроблено й освоєно випуск вітчизняного однополюсного Е для ендопротезування СНЩС при переломах ВВНЩ і кісткових захворюваннях СНЩС у дітей і дорослих та методи лікування з різною фіксацією до кістки, що розширює арсенал засобів і методів лікування хворих.

На підставі вивчення перебудови ВЖМ за даними ЕМГ і міотонометрії можна судити про функціональний стан м'яза до й після лікування при переломах ВВНЩ різними методами та перевірити ефективність їх і доцільність.

Використання в практичній діяльності розроблених показань і протипоказань до вибору засобів і методів відновлення цілісності анатомічних утворень і функції НЩ при ізольованих, подвійних одно- і двобічних переломах НЩ та множинних переломах НЩ, де лінії зламів локалізуються в межах зубного ряду і ВВ, і кісткових захворювань СНЩС, буде сприяти підвищенню ефективності лікування хворих і поліпшенню якості їхнього життя.

Отримані результати дослідження впроваджені в практику щелепно-лицевих відділень Харківської міської клінічної лікарні швидкої й невідкладної медичної допомоги, центральної міської клінічної лікарні №1 м. Донецька, Інституту стоматології АМН України, міжобласного центру на базі Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1. Матеріали дисертації включені до циклу лекцій, практичних занять і семінарів для підготовки студентів й інтернів Харківського, Донецького та Одеського державних медичних університетів.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто проведені інформаційний пошук та аналіз наукової літератури з вивчення проблеми, що досліджувалася, сформульовані мета й задачі дослідження, викладений огляд літератури, розділи власних досліджень, формулювання висновків і практичних рекомендацій. Усі положення розроблені автором самостійно. Усі результати, що складають основний зміст дисертаційної роботи, отримані автором самостійно. Самостійно проводилось обстеження й лікування хворих, аналіз, оцінка та статистична обробка результатів, які отримано. Автором особисто оперовано 366 з 382 хворих. У наукових працях, опублікованих із співавторами, внесок дисертанта, оцінюється рівним внеском усіх співавторів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені й обговорені: на II симпозіумі "Керамопластика в ортопедии и травматологии", присвяченому пам'яті проф. О.Н. Гудушаури (Харків, 1992); конференції, присвяченій 90-річчю з дня народження проф. Ф.М. Хитрова (Москва, 1993); науково-практичній конференції "Актуальные вопросы в ортопедической стоматологии и ортодонтии" (Харків, 1993); Республіканській науковій конференції "Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и ортодонтии" (Полтава, 1993); VII Республіканській школі за участю фахівців СНД "Биология опорно-двигательного аппарата" (Харків, 1994); науково-практичній конференції "Профілактика стоматологічних захворювань у дітей" (Київ, 1995); Республіканській науково-практичній конференції керування охорони здоров'я МВС України з удосконалення стоматологічної допомоги (Харків, 1996); регіональних науково-практичних конференціях у рамках Національної виставки з міжнародною участю "Стоматология в Украине, 97" і "Стоматология в Украине-98" (Харків, 1997, 1998); Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання стоматології" (Одеса, 1997); науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. М.В. Мухіна (Санкт-Петербург, 1997); науково-практичній конференції Харківського відділення АСУ "Стоматология-98" (Харків, 1998); науково-практичній конференції "Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування", присвяченій 70-річчю Одеського НДІ стоматології (Одеса, 1998); Усеукраїнській науковій конференції "Керамопластика в реконструктивно-відновній хірургії опорно-рухового апарату", присвяченій 100-річчю з дня народження проф. М.П. Новаченка (Харків, 1998); Харківській обласній науково-практичній конференції "Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии", присвяченій 20-річчю стоматологічного ф-ту ХДМУ (Харків, 1998); I (VIII) з'їзді асоціації стоматологів України (Київ, 1999); X Українській школі з міжнародною участю "Біологія і патологія опорно-рухового апарата" (Харків, 2000); науково-практичній конференції "Стоматологія на межі тисячоліть", присвяченій 100-річчю Одеського ДМУ (Одеса, 2000); засіданнях Харківського наукового товариства стоматологів (Харків, 1992, 1993, 1994); засіданнях Харківського відділення АСУ (Харків, 1997); Дні дитячого стоматолога (Харків, 1996); засіданні кафедр стоматологічного профілю ХДМУ і ХМАПО (Харків, 2001); засіданні апробаційної ради № 2 при Українській медичній стоматологічній академії (Полтава, 2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 74 наукових працях. З них 32 статті в наукових журналах (32 у виданнях, рекомендованих ВАК України, у яких можуть публікуватися результати дисертаційних робіт), 20 статей в збірниках наукових праць, 19 робіт у матеріалах і тезах конференцій. Отримані 3 патенти України на винаходи.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 454 сторінках машинописного тексту й складається з вступу, 7 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури (269 робіт вітчизняних авторів і СНД та 105 робіт закордонних авторів). Робота ілюстрована 284 рисунками і 22 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено та вилікувано 376 хворих на переломи ВВНЩ і 6 хворих із кістковими захворюваннями СНЩС. Розподіл переломів з локалізації в межах НЩ здійснювали відповідно до рекомендацій Б.Д. Кабакова і В.А. Малишева (1981). Травми ВВ підрозділяли на переломи основи, шийки й голівки. Для діагностики кісткових захворювань СНЩС у дітей і підлітків використовували класифікацію Н.Н. Каспарової (1981).

Ізольовані переломи ВВНЩ були в 135 хворих (35,9 %). Двобічні подвійні переломи НЩ, один із яких локалізувався в ділянці ВВ, виявлено в 150 хворих (39,9 %), а однобічні подвійні — у 49 (13%). Множинні переломи НЩ з ушкодженням ВВ склали 11,2 % (42 чол.). З них із потрійними переломами було 38 (10,1 %) хворих і з чотирма — 4 (1,1 %). У 376 хворих було 422 переломів ВВ. Переломи на рівні основи ВВ були в 245 випадках (58,06 %), шийки — у 134 випадках (31,75 %) і голівки — у 43 випадках (10,19 %).

Лікування хворих на переломи НЩ проводили за допомогою консервативно-ортопедичного (313 хворих) і хірургічного (63 хворих) методів. При переломах ВВНЩ оперативне втручання в ділянці СНЩС проведено в 43 хворих. У 20 хворих остеосинтез проведено в ділянці тіла й кута НЩ. Хірургічне лікування при переломах ВВ здійснювали шляхом остеосинтезу, реплантації й однополюсного ендопротезування СНШС з використанням титанових пластин, сталевих спиць, титанових і сапфірових Е.

6 дітям зроблено однополюсне ендопротезування СНЩС із приводу первинно-кісткових захворювань суглоба (кістковий анкілоз — 1, вторинний деформуючий остеоартроз — 5).

Клінічне обстеження хворих проводили загальноприйнятими методами. Здійснювалося рентгенографічне дослідження НЩ у прямій і бічній проекціях, СНЩС за методами Schuller і Parma, ортопантомографія, томографія й зонографія СНЩС, КТ і МРТ.

Для з'ясування діагностичних можливостей МР томографа "Образ-1" (НПФ "Аз", м. Москва, Росія) з індукцією магнітного поля 0,12 Тесла, проведено дослідження 43 хворих, у яких було 55 переломів ВВ. Використовувалася головна катушка й набори програм із послідовностями по Т1- і Т2 – зваженим параметрам у сагітальній, фронтальній та аксіальній площинах, при товщині зрізу 8-10 мм.

Функціональний стан ВЖМ оцінювали за даними інтерференційної ЕМГ і міотонометрії. Реєстрацію ЕМГ-грамм робили з використанням стандартних нашкірних електродів на 4-канальному електроміоскопі МG-440 фірми "Мікромед". Апарат сполучений з персональним комп'ютером для наступної обробки ЕМГ інформації програмними засобами (Васильева-Линецкая Л.Я. и соавт., 1998). У програмному забезпеченні системи реалізований алгоритм обробки ЕМГ, заснований на автоматичному підрахунку середньої амплітуди. Реєстрацію біопотенціалів (БП) робили в кожному м'язі в стані відносного спокою та під час довільного максимального стиску щелеп.

Запис БП здійснювали до лікування та через 1, 7, 14, 21, 28 і 60 діб після початку консервативного лікування (18 хворих з ізольованими переломами ВВНЩ і 22 — із двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ). При хірургічному лікуванні ЕМГ здійснювали до лікування, через 7, 14, 21, 28, 60, 180 і 360 діб після нього (9 хворим при остеосинтезі і 8 — при реплантації). При лікуванні хворих з переломами ВВНЩ із застосуванням МП запис БП здійснювали до лікування, через 1, 7, 10, 14 діб з МП, відразу після видалення прокладки і через 2, 7, 10 і 30 діб після її (23 хворих). При ендопротезуванні СНЩС ЕМГ здійснювали в 6 дітей до лікування, через 7-10 діб, 3 міс. й 1 рік після операції.

Для визначення м'язового тонусу ВЖМ застосовувалася міотонометрія. Використовували міотонометр "Сирмаи", щуп якого встановлювали в епіцентрі скорочення ВЖМ у досліджуваного в положенні лежачи. Виміри здійснювали в стані відносного фізіологічного спокою та при максимальному стиску зубних рядів.

Проведено вивчення тонусу спокою (Тс) і тонусу стиску (Тст) ВЖМ із двох боків у 65 хворих з переломами ВВНЩ, яких лікували консервативним способом і у 17 — хірургічним. Дослідження при ізольованих переломах ВВНЩ проведено у 18 хворих, при двобічних переломах НЩ в ділянці ВВ і тіла у 21 потерпілого й у 26 хворих з переломами ВВНЩ із застосуванням МП. При остеосинтезі дослідження проведене 9 хворим, а при реплантації — 8. Реєстрацію тонусу ВЖМ здійснювали до лікування та через 1, 7, 14, 21, 28 і 60 діб з моменту початку консервативного й хірургічного лікування. При лікуванні хворих із переломами ВВНЩ із застосуванням МП реєстрацію тонусу здійснювали до лікування, через 1 годину, 1, 2, 3, 4-5, 6, 7, 9, 10 і 14 діб з МП, відразу після видалення прокладки й через 1, 3-4, 6, 7, 14 і 30 діб після неї.

Обчислювали коефіцієнти асиметрії (К ас), відхилення від норми (К вн) і динаміки (К дин) для ЕМГ й коефіцієнти різниці (К різ) , К вн і К дин для міотонометрії.

Для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини використаний однофотонний кістковий денситометр NK-364, Gamma Muvek (Угорщина). Дослідження проведене у 24 хворих із переломами ВВНЩ і 6 пацієнтів з первинно-кістковими захворюваннями СНЩС. Оцінка кісткової тканини здійснювалася на основі використання критеріїв ВООЗ. У результаті денситометрії визначали показники, які характеризують стан кісткової тканини: вміст мінералів у кістці в г/см площі (ВМС); мінеральну щільність кістки (BMD); Z-критерій (для ВМС і ВМD), який вимірюється у величинах стандартного відхилення від віко-статевого нормативу. На основі показників приладу оцінювався ступінь виразності остеопенії й остеопороза.

Результати дослідження обробляли статистично за критеріями Ст'юдента.

Результати досліджень

На 55 переломах ВВНЩ з'ясовані діагностичні можливості МР томографа "Образ-1" на різних термінах госпіталізації хворих, виявлені істинні і непрямі ознаки, що сприяють діагностиці перелому, ушкоджень СНЩС і навколосуглобових тканин. Дане дослідження є першою спробою в Україні з впровадження МРТ при діагностиці переломів ВВНЩ. Проведене дослідження свідчить, що МРТ є інформативним діагностичним методом, який дозволяє виявити поліморфну картину змін тканин і особливостей будови бічної ділянки обличчя при переломах ВВНЩ у 3-х площинах, які не можна виявити іншими методами діагностики. Метод дозволяє вивчити топографо-анатомічне положення уламків, структуру й ушкодження навколосуглобових тканин, виявити зміни в СНЩС, гемартроз, положення диска й ін., що має важливе значення для планування лікування. Установлено ряд ознак, за допомогою яких можна здійснювати диференціальну діагностику. МРТ має пріоритет у постановці остаточного діагнозу внутрішніх порушень СНЩС. МРТ є важливим діагностичним методом оцінки післятравматичних змін і показана при всіх видах переломів ВВНЩ.

При консервативному лікуванні хворих на переломи ВВНЩ із застосуванням МП найбільш відповідальним є вибір конструкції МП. Проведено біомеханічне дослідження для обґрунтування раціональних підходів при застосуванні МП. Виявлено вплив на тканини періодонту опорних зубів різних конструкцій МП і фактори ризику виникнення несприятливих наслідків. Визначено місця оптимального розташування МП і гумових тяг, вибір опорних зубів, напруги в періодонті опорних зубів у залежності від форми й довжини МП, а також пошук найбільш раціональних конструкцій МП.

Досліджуючи вплив конструкцій МП на динаміку напруги в пародонті опорних зубів, відзначене значне зниження величини напруги при збільшенні довжини МП і конусоподібної конструкції, яка має контакт з усіма опорними зубами з врахуванням кута сходження зубних рядів при зсуві НЩ униз. Така конструкція МП найбільш раціональна, тому що навантаження між опорними зубами розподіляється рівномірно, точка опори розташована в найбільш сприятливому місці (дистальному) і не зміщується при зсуві НЩ униз, а висота роз'єднання зубів завжди дорівнює висоті МП. МП, які спираються на один зуб кожної щелепи і мають форму прямокутника не фізіологічні і приводять до перевантаження опорних зубів, і їх вбиванню.

Спираючись на проведений біомеханічний аналіз зроблені висновки, які потрібно враховувати при розробці конструкції МП. МП повинна мати вигляд подовженої трапеції і розташовуватися між зубами бічними боками, а мала основа повинна бути зверненою до передніх зубів. Чим більша кількість опорних зубів, контактуючих із МП, тим менший тиск передається на опорні зуби. На початковому моменті зсуву НЩ униз контакт зубних рядів із МП (точка опори) повинний бути розташований максимально дистально при створенні важеля, кероване плече якого знаходиться в ділянці фронтальних зубів. Чим більше це плече, тим менша сила гумових тяг затрачається для низведення НЩ. При змиканні передніх зубів під дією гумових тяг контакт МП із зубами обох щелеп повинний бути максимальним. Висота дистальної частини МП повинна дорівнювати довжині заходження уламків. Висота переднього відділу прокладки повинна бути менше дистальної на величину обліку кута нахилу нижнього зубного ряду до верхнього. Гумові МП легко деформуються, втрачаючи первинну форму, що потрібно враховувати при визначенні висоти низведення НЩ. Чим менше відстань від МП до перелому й сила гумових тяг, тим у більш сприятливих умовах знаходяться опорні зуби. Контакт МП з опорними зубами на НЩ повинен бути більше, ніж із зубами верхньої щелепи на основі величини площі поверхні коренів зубів. Раціонально розташовувати МП на останніх молярах, займаючи площу, яка рівна жувальній поверхні дистальних двох чи трьох зубів верхньої і трьох зубів НЩ, для розвантаження періодонту.

На підставі біомеханічних розрахунків, які було проведено, розроблені наступні конструкції МП. Індивідуальна пластмасова конусоподібна (трапецієподібна) МП (рис. 1). При лікуванні хворих враховувався й цілий ряд додаткових факторів, наприклад, часткова адентія та ін., коли вибір методу низведення НЩ представляв уже значні труднощі. Для лікування таких хворих були запропоновані мостоподібні, консольні, консольно-мостоподібні, подовжені МП й прокладки у вигляді пластинки. Мостоподібна МП застосовується при наявності дистально обмежених дефектів зубних рядів (рис. 2). Консольна МП застосовується при наявності дистально необмежених дефектів зубних рядів (рис. 3). Вона служить для зсуву точки опори МП дистальніше останнього зуба НЩ, що зменшує силу гумових тяг необхідну для низведення НЩ. Консольно-мостоподібна МП використовується при відсутності 8 і 6 зубів (рис. 4) і містить в собі переваги консольної й мостоподібної МП. Ці МП виготовляються індивідуально для кожного хворого з пластмаси, що самотвердіє, як у порожнині рота, так і на моделях щелеп.

Подовжена МП (рис. 5) займає майже половину зубного ряду обох щелеп. Її доцільно застосовувати при частковій адентії та захворюваннях пародонта, із метою профілактики функціонального перевантаження зубів, що залишилися. Виготовляється ця конструкція МП в оклюдаторі.

Найбільш раціональною конструкцією слід вважати МП у вигляді пластини на весь зубний ряд із конусоподібним узвишшям на боці перелому. Застосування її показане при наявності всіх зубів, частковій адентії щелеп, захворюваннях тканин пародонту. Вона виготовляється в оклюдаторі з виставлянням необхідної висоти завищення на боці перелому. На неушкодженому боці зуби роз'єднуються на висоту фізіологічного спокою 0,75-1,5 мм. Дана конструкція є такою, що розвантажує СНЩС на протилежному боці від перелому ВВНЩ.

Коли ручною репозицією неможливо достатньо зблизити кісткові уламки й зберігається зсув між ними по ширині, застосовували розроблений зовнішній репонуючий пристрій для тиску на малий уламок через м'які тканини, що дозволяє підвищити якість репозиції уламків і попередити ускладнення. Пристрій складається з пластини для фіксації на голові хворого, від якої відходить кронштейн, де фіксується стрижень із різьбленням, що може переміщатися уздовж кронштейна. На кінці стрижня, який контактує з м'якими тканинами, фіксована циліндрична площадка. Раціональна конструкція МП дозволяє витягнути (репонувати) уламки по довжині, а зовнішній пристрій усунути зсув по ширині.

Для поетапного низведення НЩ розроблені розсувні (дистракційні) конструкції МП (рис. 6, 7) і розроблена нова методика лікування. Ці конструкції МП дозволяють поетапно регулювати рівень дистракції уламків (щадна репозиція) і зафіксувати їх на будь-якій висоті роз'єднання. За рахунок зміни кута нахилу деталей конструкції передається рівномірне зусилля на опорні зуби. При дистальному зсуві НЩ є можливість одночасного зсуву її вперед. Дистракцію кісткових уламків можна проводити одночасно чи дозовано. Модульний тип дає можливість застосовувати їх багаторазово для лікування декількох хворих. Ці МП дозволяють проводити низведення НЩ без зняття МП із зубних рядів, що знижує травматизацію тканин, болючі відчуття хворих і не порушує грубого прояву міостатичного рефлексу розтягання.

Розроблені конструкції МП для одномоментного зсуву НЩ застосовані в 32 потерпілих з ізольованими переломами ВВНЩ при зсуві малого уламка назовні й заходженням по осі гілки щелепи й у 18 хворих з подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ. Дистракційні МП для поетапного низведення НЩ застосовані при лікуванні 24 і 12 хворих, відповідно. Найкращі результати лікування отримані, коли перелом тіла НЩ супроводжувався незначним зсувом уламків чи коли він відсутній.

Для лікування переломів ВВНЩ у поєднанні з переломами в межах зубного ряду розроблені й клінічно апробовані конструкції назубного КДА з двома гвинтовими парами, ОШ і методи лікування хворих.

Подвійна гвинтова пара, яка використовувана в назубному КДА (рис. 8) рознесена на відстань, дозволяє правильно зіставити й міцно фіксувати уламки на весь період лікування, запобігає їх рухливості і ослаблення компресії. Верхня гвинтова пара дає можливість зблизити уламки по нижньому краю НЩ і усунути їхню ротацію під дією жувальної мускулатури. Нижня гвинтова пара служить для створення тиску (компресії) чи дистракції. На відміну від інших пристроїв даний КДА дозволяє коригувати уламки, усувати ротацію й зблизити їх по краю НЩ. З'являється можливість максимального зменшення діастазу між уламками й створюються умови для процесу відновлення кістки з утворенням повноцінної мозолі за типом первинного загоєння. Створення "могутньої" компресійної дії КДА стає на перешкоді зсуву уламків у межах зубного ряду при застосуванні МП, що дає сприятливі результати лікування.

Внутрішньоротовий КДА застосований у 9 хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду й ВВ. При переломах ВВ без зсуву уламків використовувалася іммобілізація НЩ підборідною пращею (3 хворих). При зсувах уламків в ділянці ВВ із заходженням по осі гілки НЩ, поряд з фіксацією уламків КДА в межах зубного ряду, використовувалася репозиція уламків на боці перелому ВВ за допомогою МП (6 хворих).

При переломах ВВНЩ у сполученні з переломами НЩ іншої локалізації, відбуваються ще зсуви уламків в ділянці тіла у фронтальній площині під дією жувальних м'язів, у результаті чого зубна дуга зміщується всередину, а край НЩ — назовні. Просторова репозиція (анатомічна орієнтація) уламків може бути виконана тільки після усунення дії тяги ВЖМ. Це виявилося можливим шляхом прикладення сили з внутрішнього боку нижнього зубного ряду. Створити таку силу дозволяє розроблена ОШ (Патент України 21616А). У способі лікування й конструкції ОШ, які запропоновано, передбачена можливість нейтралізації моменту, що крутить і який виникає під дією більш потужної ВЖМ. При вестибуло-оральній фіксації уламків у межах зубного ряду з'являється унікальна можливість регулювати положення малого уламка у фронтальній площині шляхом накладення дозованої гумової тяги з язичного боку (рис. 9-10). ОШ служить опорою для МП, при цьому сила реакції опори розподіляється через ОШ на весь нижній зубний ряд, що не дозволяє зміщатися уламкам у межах тіла. Пристрій дозволяє проводити одночасну репозицію уламків у 2-х уражених сегментах НЩ. У ділянці тіла НЩ репозицією уламків керує вестибулярно-оральна еластична фіксація між назубними шинами на НЩ і ОШ. У ділянці перелому ВВ репозиція уламків здійснюється за рахунок зсуву НЩ униз при використанні МП і міжщелепних тяг (рис. 11).

Для регулювання ступеня роз'єднання кісткових уламків ВВНЩ запропонована інша конструкція (рис. 12), у якій на боці зламу в дистальній ділянці прикріплюється розсувна МП (для зсуву НЩ униз чи одночасного вниз і вперед).

При використанні ОШ у різних варіантах вирішуються задачі, які необхідно досягти при цьому вигляді перелому НЩ. А саме: відновити висоту гілки НЩ, запобігти зсуву уламків у межах зубного ряду в аксіальній і сагітальній площинах і розгорнути їх у фронтальній площині. Протягом періоду лікування НЩ на протилежному боці перелому ВВ знаходиться в положенні близькому до положення фізіологічного спокою.

Розробленими методами лікування хворих з переломами НЩ, що локалізуються в межах зубного ряду і ВВ із використанням ОШ, вилікувано 34 хворих. ОШ у сполученні з підборідною пращею застосована у 12 хворих, коли переломи ВВ були без зсуву чи з незначним зсувом. Комбінація ОШ із МП використовувалася у 22 потерпілих при переломах ВВ із зовнішнім заходженням малого уламка.

При застосуванні методів лікування, що розроблено, у 56 хворих з ізольованими переломами ВВНЩ при зовнішньому заходженні малого уламка по осі гілки НЩ із використанням раціональних конструкцій МП анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в нижньощелепну ямку (НЯ) відзначалося в 87,5 % випадків. Прикус відновлювався у всіх хворих. При цьому добрі результати лікування отримані в 85,7 %, а задовільні — у 14,3 % випадків. При використанні нераціональних конструкцій МП і двощелепного шинування в 59 хворих анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в НЯ відзначалося в 18,6 % випадків. Прикус відновлювався в 86,4 % випадків. При цьому добрі результати лікування отримані в 66,1 % випадків, задовільні — у 20,3 % і незадовільні — у 13,6 %.

При застосуванні методів лікування, що розроблено, в 58 хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ із використанням розроблених конструкцій (МП, ОШ, КДА й ін.), анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в НЯ відзначалося в 79,3 % випадків. Прикус відновлювався у всіх хворих. Добрі результати лікування отримані в 79,3 % випадків і задовільні — у 20,7 %. При використанні нераціональних конструкцій МП і двощелепного шинування у 32 хворих анатомічне відновлення висоти гілки НЩ і повернення голівки в НЯ відзначалося в 15,6 % випадків. Прикус відновлювався в 84,4 % випадків. Добрі результати лікування отримані в 56,3 % випадків, задовільні — у 28,1 % і незадовільні — у 15,6 %.

Удосконалення й розробка засобів і методів лікування хворих із подвійними одно- і двобічними переломами НЩ зазначеної локалізації дозволили звести до мінімуму (5,1 %), відсоток хворих, яким потрібне проведення хірургічного лікування.

Іммобілізація НЩ із МП повинна здійснюватися в основному протягом 14-21 доби, у залежності від характеру й локалізації перелому й ін. Терміни користування МП коливаються від 12 при поперечній лінії зламу до 21 доби при навскісній і площинній лінії зламу, але можуть збільшуватися й до більш тривалих термінів. Недотримання термінів утримання МП призводить до рецидиву зсуву уламків. При несвіжих і застарілих переломах ефективність низведення НЩ низька, що пов'язано з утворенням фіброзної тканини й зсувом малого уламка разом із НЩ донизу.

При розробці методів остеосинтезу головною метою було дотримання вимог до малоінвазивного остеосинтезу: мінімізації травми й зменшення розміру конструкцій. Розроблено 5 нових варіантів малоінвазивного остеосинтезу й метод реплантації при різних видах переломів ВВНЩ, із застосуванням титанових мініпластин з відростками, що дозволяють полегшити операцію, створити жорстку фіксацію уламків при незначних розмірах малого уламка шляхом фіксації його до пластини одним гвинтом із просторовою стабілізацією відростками пластини, що виключає ротаційні рухи уламка навколо гвинта (Патент України 31939 і 31945). Знижуючи травму, забезпечується функціональна цілісність шийки й голівки НЩ і максимально зберігається кровопостачання кістки за рахунок виключення перебування в ній другого гвинта.

Варіант 1. Фіксація малого уламка до пластини проводиться одним гвинтом і додатково просторова стабілізація малого уламка здійснюється за допомогою 2-х відростків, що відходять від пластини під кутом 90° по площині, і впроваджуються у сформовані отвори на зовнішній поверхні малого уламка в межах кортикального шару (рис. 13).

Варіант 2. Для фіксації фрагментів ВВ використовують пластину з поперечними відростками (уздовж подовжніх боків і лежачі в її площині), якими обжимають малий уламок попереду й позаду (рис. 13).

Варіант 3. Для фіксації уламків ВВ застосовують пластину з 2-ма відростками, що відходять від пластини в різних напрямках (рис. 13).

Варіант 4. Фіксацію пластини на малому уламку підкріплюють 2-ма відростками (вигнутими під кутами 45-50°), що упираються в зовнішній кортикальний шар (рис. 13).

Запропоновано метод проведення металевих спиць під час остеосинтезу при переломах ВВНЩ, що дозволяє виключити формування глибокого й довгого жолоба для спиці на зовнішній поверхні гілки НЩ, що знижує травму кісткової тканини. Метод використовується, коли спиця виходить на зовнішню поверхню великого уламка, не доходячи до лінії зламу. При виходженні спиці з кістки, її виводять назад, поки кінець спиці сховається в кістковому каналі, і на місце перфорації щільно накладають бранши затискача, закриваючи отвір. Після цього починають вводити спицю. При цьому кінчик спиці упирається в браншу затискача й відхиляється в протилежний бік, формуючи кістковий канал у гілці НЩ. Можна також використовувати 2-ий варіант. У місці перфорації формують поглиблення в кістці, для спиці. Притискаючи щільно до кістки бранши затискача, просувають спицю далі по гілці НЩ.

Остеосинтез пластинами при переломах ВВНЩ проведений 25 хворим (27 переломів), металевими спицями діаметром 1,5 мм — 9 хворим. Результати лікування простежені від 6 міс. до 7 років. У всіх хворих отримано добрий функціональний результат лікування, цілісність НЩ і прикус відновлені.

При високих зламах ВВНЩ розроблено метод реплантації малого уламка НЩ із наступним остеосинтезом мініпластинами. У залежності від характеру перелому застосовують один із 4-х варіантів фіксації уламків. Коли лінія перелому йде косо від зовнішньої поверхні всередину й униз у фронтальній площині і від переднього краю косо до заднього у сагітальній площині, запропоновано 5 варіант фіксації уламків, де пластину фіксують до задньої поверхні малого уламка з уведенням одного відростка в кістку (рис. 13).

Реплантація при переломах ВВНЩ проведена 15 хворим (16 переломів). Для фіксації уламків ВВ металеві спиці використовувалися в 3-х випадках, а мініпластини — у 13. Результати лікування хворих методом реплантації простежені від 6 міс. до 6 років. У всіх 15 хворих (7 дорослих і 8 дітей) відзначена зміна форми голівки НЩ різного ступеня. У всіх дітей відзначалося укорочення як висоти ВВ, так і гілки НЩ. Однак повної відсутності збільшення вертикального розміру гілки НЩ у жодному випадку відзначено не було, що можна розцінювати, як часткове збереження потенції до росту в ділянці голівки НЩ, після перебудови реплантата. У дорослих відзначалося укорочення висоти ВВ, а не всієї гілки. Ступінь деформації голівки НЩ у них була менше. В основному це було сплющення голівки, склерозування кісткової тканини й укорочення висоти ВВ (71,4 %). Прикус і функція НЩ відновлені у всіх хворих.

Вивчаючи перебудову реплантата, було виявлено, що функціональне перевантаження суглоба є ведучим патогенетичним фактором у виникненні й прогресуванні деформації реплантата в початковий післяопераційний період. За мірою перебудови реплантата сутність цього перевантаження полягає у виникненні в суглобі локальних динамічних напруг, що є пусковим механізмом виникнення й активації репарації та процесів перебудови новоствореної кісткової тканини реплантата. Наростаюча травматична компресія створює анатомічну неповноцінність голівки НЩ, підвищуючи її "деформативність", унаслідок чого вона сплющується, стає менш опуклою, збільшуються поперечні розміри й зменшується довжина ВВ, з'являються крайові розростання. Відбуваються кількісні та якісні зміни реплантата, які в дітей і дорослих різні. У дітей спостерігається в більшій мірі деформація суглобної голівки, ніж у дорослих, що пов'язано з меншою мінералізацією та, як наслідок, меншою механічною міцністю. Чим менше вік дитини, тим у більшій мірі вона виявляється. У подальшому деформація у дітей зменшується, що пояснюється процесами ремоделювання, які у них більш виражені. Механічний фактор відіграє основну роль у деформації реплантата.

Виявлено, що в дітей при кутових деформаціях відбувається ремоделювання кісткової тканини з поверненням вивихнутої голівки НЩ у НЯ. Тому виходячи з можливості самоусунення кутових деформацій ВВ у дітей, показання до хірургічного лікування повинні бути суворо обґрунтованими й зваженими.

Розроблено вітчизняні однополюсні сапфіровий і титановий Е СНЩС. Е містить ніжку, шийку й голівку. Кріпляться Е до гілки НЩ за допомогою гвинтів і розроблених нових типів фіксаторів, заснованих на принципі дії заклепки. Е призначений для заміни голівки НЩ і дистальної ділянки гілки НЩ. Топографо-анатомічні дані, використані при конструюванні Е і визначення оптимальних його розмірів, форми й розташування, дозволили теоретично обґрунтувати підхід у розробці методу лікування хворих для зниження відсотка чи виключення такого ускладнення як перфорація кісткової тканини НЯ з наступною дислокацією голівки Е в середню черепну ямку. Для цього голівку Е необхідно розташовувати в латеральній частині зміненої НЯ, що визначає довговічність функціонування знову відтвореного суглоба.

Розроблено й запропоновано в клінічну практику 2 методи однополюсного ендопротезування СНЩС при високих зламах ВВНЩ і кісткових захворюваннях СНЩС з урахуванням віку хворих (без і з мікрогенією НЩ). Метод ендопротезування СНЩС при кісткових захворюваннях, що запропонований, дозволяє усунути вертикальну деформацію (укорочення) гілки НЩ й відновити її висоту, у меншій мірі горизонтальну деформацію тіла щелепи, одержати стійке відновлення функції знову відтвореного суглоба, усунути (чи частково усунути) уплощення навколовушно-жувальної ділянки, яке пов'язане з недорозвиненням НЩ. Е ізолює НЯ від раневої поверхні гілки НЩ, що забезпечує умови для попередження рецидиву. Використання запропонованого Е й методики операції можливо при будь-якій кістковій патології суглоба в дітей і дорослих.

Однополюсне ендопротезування СНЩС при високих переломах голівки ВВНЩ проведено 7 хворим і 6 дітям з первинно-кістковими захворюваннями СНЩС. У 5 хворих патологія СНЩС сполучалася з вираженою однобічною нижньою мікрогенією. Використовувалися 7 сапфірових і 6 титанових Е СНЩС.

Віддалені результати дослідження до 10 років, показали високу функціональну можливість Е, відсутність гнійних ускладнень і нестабільності, що робить перспективним їхнє подальше використання. Функціональне зчленування повноцінне. Хворі не відчувають негативних симптомів. Після імплантації Е була досягнута післяопераційна первинна стабілізація та збережена функція НЩ. Скорочується термін післяопераційного перебування хворого в стаціонарі (у середньому 10,7 доби). Ендопротезування СНЩС дозволяє в ранній термін почати період реабілітації.

При переломах ВВНЩ наявні значні порушення БП ЕМГ і тонусу ВЖМ із двох боків. Переломи ВВ найбільше грубо порушують стан нейро-мўязового апарату, ніж переломи тіла НЩ. Іммобілізація НЩ несприятливо виявляється на електрогенезі і тонусі ВЖМ із двох боків незалежно від локалізації перелому. Переведення хворих на функціональне лікування при консервативному методі сприяє нормалізації показників ЕМГ і міотонометрії ВЖМ.

Біоелектрична активність (БЕА) і тонус ВЖМ більше страждають при хірургічному лікуванні переломів ВВНЩ, що пояснюється додатковою травмою м'яза під час операції. Відновлення їх залежить від методу хірургічного лікування і краще відбувається при остеосинтезі. Порушення в нейро-мўязовому апараті при реплантації пов'язані зі змінами в структурі реплантата, які виникають під дією місцевих і загальних факторів, призводять до вторинного порушення функції ВЖМ.

Уперше досліджена функціональна перебудова ВЖМ за допомогою глобальної ЕМГ і міотонометрії при лікуванні хворих з одиничними переломами ВВНЩ із використанням МП (рис. 14, 15). Таке лікування створює умови для дискоординації рефлексів, перебудови зв'язків і закономірно торкається всіх ланок нейро-мўязової регуляції й захисту, що тонко реагує на будь-які порушення в ВЖМ за рахунок зміни їхньої довжини й тканинах пародонту. При розтяганні ВЖМ відзначалися різкі зрушення Тст і Тс , падіння амплітуди між ними й ЕМГ. Відбуваються зміни БЕА і тонусу ВЖМ із 2-х боків, пов'язані з перебудовою та складною взаємодією періодонто-мўязових і міостатичних рефлексів на розтягання. Найбільш виражені зміни відбуваються відразу після встановлення й видалення МП. Усунення причинних факторів, "угасання" рефлексу розтягання м'язів призводить до клінічного поліпшення, а функція ВЖМ поступово відновлюється.

Компенсаторні резерви тканин періодонту до сприйняття постійного й незвичного для них тиску зберігаються протягом усього періоду носіння МП і виявляються в регулюванні періодонто-м'язовим рефлексом рефлексу розтягання. Відбувається перебудова міостатичного рефлексу розтягання. Це добре ілюструє хвилеподібний характер графіка Тс на боці розтягання ВЖМ до зняття МП із чітким тимчасовим періодом 3-4 доби (рис. 15). Причому кожна наступна хвиля має менше значення на її вершині (піку). Хвилеподібний характер змін ми розглядаємо як гальмування періодонто-м'язового рефлексу, у результаті адаптації пародонту до незвичайного навантаження на опорні зуби й перевагу рефлексу розтягання, що виражалося в підвищенні значення до нового підйому Тс. Після підйому Тс , періодонто-мязовий рефлекс переважає над рефлексом розтягання, що призводить до зниження тонусу. Менші цифри значення Тс після кожного підвищення, пояснюються перебудовою ВЖМ до нового розтягнутого стану й міостатичних рефлексів.

Після ендопротезування в дітей з первинно кістковою патологією СНЩС БЕА ВЖМ на ураженому боці різко гнітиться, що пояснюється травмою м'яза, розтяганням і прикріпленням у новому положенні, роз'єднанням бічних зубів. У процесі реабілітації спостерігається її відновлення. Однак повного відновлення її через 1 рік не відбувається.

Проведене дослідження структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих із переломами ВВНЩ і у дітей з первинно-кістковими захворюваннями СНЩС показало, що в 50 % осіб визначалося те чи інше порушення стану кісткової тканини, що виражається в зниженні мінеральної щільності кістки. Виявлено залежність виникнення множинних переломів НЩ від стану кісткової тканини. У групи хворих із змінами кісткової тканини переважали двобічні переломи НЩ.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення й нове вирішення наукової проблеми, що виявляється в розробці нових пристроїв і методів діагностики й лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи і кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба шляхом визначення для кожного випадку оптимального способу відновлення анатомічних і функціональних порушень, для підвищення ефективності лікування, медичної й соціальної реабілітації хворих.

1. Удосконалено діагностику при переломах виросткового відростка нижньої щелепи із застосуванням високоінформативного, неінвазивного методу магнитно-резонансної томографії, що дозволяє детально оцінити післятравматичні зміни в скронево-нижньощелепному суглобі та навколосуглобових тканинах у 3-х площинах, які не можна виявити іншими методами й показана при усіх видах переломів виросткового відростка нижньої щелепи. Магнитно-резонансна томографія має пріоритет у постановці остаточного діагнозу внутрішніх порушень скронево-нижньощелепного суглоба.

2. Дані біомеханічного аналізу дозволили встановити, що при лікуванні хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи із застосуванням міжзубних прокладок відновлення висоти гілки нижньої щелепи, травма (перевантаження) тканин пародонта опорних зубів й успіх лікування залежать від конструкційних особливостей прокладки, матеріалу з якого вона виготовлена, вибору опорних зубів і їхньої кількості, висоти й довжини прокладки, місця розташування гумових тяг, урахування кута роз'єднання зубних рядів при зсуві нижньої щелепи униз, термінів носіння прокладки. Найбільше раціонально використовувати конусоподібні конструкції міжзубних прокладок, які враховують кут сходження зубних рядів після низведення нижньої щелепи і мають контакт із усіма опорними зубами. Розроблені біомеханічно обґрунтовані конструкції пластмасових і розсувних (дистракційних) конструкцій міжзубних прокладок для лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи є ефективними, розширюють арсенал засобів для лікування хворих із частковою адентією, захворюваннями пародонта і дистальному зсуві нижньої щелепи.

3. При лікуванні хворих із подвійними одно- і двобічними переломами нижньої щелепи в ділянці зубного ряду і виросткового відростка розроблена конструкція назубного компресійно-дистракційного апарата, що дозволяє створити компресію в ділянці тіла щелепи для первинного загоєння й оклюзійної шини, що дозволяє репонувати й фіксувати їх у трьох площинах. Розроблені методи лікування хворих із застосуванням компресійно-дистракційного апарата й оклюзійної шини попереджають зсув уламків в ділянці тіла щелепи при застосуванні міжзубної прокладки.

4. Застосування розроблених і обґрунтованих з позиції біомеханіки методів консервативного лікування хворих дозволило одержати добрі результати лікування в 85,7 % випадків при ізольованих переломах виросткового відростка нижньої щелепи і в 79,3 % випадків при ушкодженнях щелепи в ділянці зубного ряду і виросткового відростка, а задовільні в 14,3 % і 20,7 % випадків, відповідно. Використання традиційного шинування і нераціональних конструкцій міжзубних прокладок дозволяє одержати добрий результат лікування в 66,1 % випадків, задовільний — у 20,3 % і незадовільний — у 13,6 % при ізольованих переломах виросткового відростка нижньої щелепи, а при подвійних одно- і двобічних переломах нижньої щелепи в ділянці зубного ряду і виросткового відростка у 56,3 %, 28,1 % і 15,6 %, відповідно.

5. Розроблені 5 варіантів малоінвазивного остеосинтезу і метод реплантації при різних видах переломів виросткового відростка нижньої щелепи, із застосуванням мініпластин з відростками, дозволяють полегшити операцію, створити жорстку фіксацію уламків при незначних розмірах малого уламка шляхом фіксації його до пластини одним гвинтом із просторовою стабілізацією відростками пластини, знизити травму і максимально зберегти кровопостачання кістки і м'яких тканин, забезпечують ранню й у повному обсязі функцію нижньої щелепи, приводять до скорочення термінів і поліпшення результатів лікування. Запропонований метод проведення металевих спиць, дозволяє виключити формування глибокого й довгого жолоба для спиці на зовнішній поверхні гілки нижньої щелепи, що знижує травму кісткової тканини.

6. Розроблені конструкції вітчизняних сапфірового й титанового однополюсних ендопротезів скронево-нижньощелепного суглоба можуть бути використані для відтворення суглоба. Розроблені методи однополюсного ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба при переломах виросткового відростка нижньої щелепи і кісткових захворюваннях суглоба з урахуванням віку хворих розширюють показання до ендопротезування, дозволяють одержати сприятливі функціональні результати лікування.

7. За даними електроміографії і міотонометрії власне жувальних м'язів переломи виросткового відростка найбільше грубо порушують стан нейро-м'язового апарату, ніж переломи тіла нижньої щелепи. Іммобілізація нижньої щелепи несприятливо відбивається на електрогенезі і тонусі власне жувальних м'язів, а функціональне лікування сприяє їх нормалізації. Ці показники більше страждають при хірургічному лікуванні і краще відновлюються при остеосинтезі, ніж при реплантації. При лікуванні хворих з переломами виросткового відростка нижньої щелепи із використанням міжзубних прокладок відбуваються зміни біоелектричної активності і тонусу власне жувальних м'язів із 2-х боків, пов'язані з перебудовою і складною взаємодією періодонто-м'язових і міостатичних рефлексів на розтягання, і найбільш виражені відразу після встановлення й видалення прокладки. Усунення причинних факторів, "угасання" рефлексу розтягання м'язів приводить до клінічного поліпшення, а функція власне жувальних м'язів поступово відновлюється.

ПРАКТИЧНІ     РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для досягнення більшої інформативності й візуалізації ділянки перелому ВВНЩ рекомендується ширше використовувати МРТ із метою підвищення детальної діагностики стану елементів СНЩС, м'якотканинних структур, що його оточують, і планування тактики раціонального лікування хворих, що дозволяє доповнювати й уточнювати дані звичайної рентгенографії за рахунок більш точного відображення анатомічних змін.

2. При лікуванні хворих із переломами ВВНЩ раціонально використовувати біомеханічно обґрунтовані конструкції МП для одномоментного й етапного низведення НЩ. При збереженні бічних зубів рекомендується застосовувати індивідуальну конусоподібну (трапецієподібну) МП чи розсувну; при дистально обмеженому дефекті зубного ряду — мостоподібну чи розсувну; при дистально необмеженому дефекті зубного ряду — консольну чи розсувну; при поєднаних дефектах зубного ряду — консольно-мостоподібну чи розсувну; при захворюваннях пародонта й дефектах зубного ряду в бічному відділі — подовжену й у вигляді пластини на весь зубний ряд.

3. Коли ручною репозицією неможливо зблизити кісткові уламки й зберігається зсув між ними по ширині, необхідно застосовувати зовнішній репонуючий пристрій, що дозволяє підвищити якість репозиції уламків і попередити ускладнення.

4. Для запобігання зсуву уламків у межах зубного ряду при лікуванні хворих із подвійними, одно- і двобічними переломами НЩ в ділянці ВВ і тіла із застосуванням МП рекомендується використовувати КДА з двома гвинтовими парами чи ОШ.

5. При хірургічному лікуванні (остеосинтез і реплантація) переломів ВВНЩ рекомендується використовувати один з 5 варіантів запропонованих пластин із відростками і малоінвазивні методи фіксації уламків, які дозволяють створити жорстку їхню фіксацію при малих розмірах меншого уламка, знизити травму кістки і м'яких тканин навколо зони перелому, полегшити проведення операції.

6. У випадках, коли будова гілки НЩ несприятлива для вільного введення спиці для фіксації уламків, і вона виходить на зовнішню поверхню великого фрагмента, рекомендується використовувати метод уведення спиці за допомогою закриття перфорації браншею затискача, що виключає формування глибокого й довгого жолоба для спиці.

7. При проведенні однополюсного ендопротезування СНЩС із метою зниження відсотка такого ускладнення як перфорація голівки Е в середню черепну ямку, голівку Е необхідно розташовувати в НЯ латеральніше.

8. При переломах голівки НЩ, коли неможливо зробити остеосинтез чи реплантацію, рекомендується застосовувати методику однополюсного ендопротезування СНЩС запропонованими Е із сапфіру чи титану, що дозволяє одержати сприятливі функціональні результати лікування, зменшити перебування хворого в стаціонарі.

9. При кісткових захворюваннях СНЩС рекомендується методика однополюсного ендопротезування СНЩС з урахуванням віку хворих і проявів мікрогенії НЩ, що дозволяє усунути недорозвинення гілки НЩ, одержати стійке відновлення функції знову відтвореного суглоба, запобігти рецидивам, усунути (чи частково усунути) сплощення обличчя в ділянці гілки НЩ і зменшити перебування хворого в стаціонарі.

10. Для діагностики порушень і контролю функціонального стану ВЖМ у процесі лікування при переломах ВВНЩ рекомендується використовувати ЕМГ і міотонометрію.

11. Для діагностики структурно-функціонального стану кісткової тканини рекомендується використовувати денситометрію кісткової тканини.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н. Анализ лечения переломов нижней челюсти у детей //Вісник стоматології. – 1995. – №1(2). – С.45–47. Проведено лікування хворих, аналіз отриманного матеріалу та літературне оформлення роботи.

2. Организация комплексного лечения больных с аномалиями и деформациями челюстей /Куцевляк В.И., Самсонов А.В., Никонов В.В., Литовченко Ю. А., Скляр С.А., Рябоконь Е.Н. //Вісник стоматології. – 1995. – №2(3). – С. 137–139. Участь в оперативних втручаннях, лікуванні хворих у стаціонарі і літературному оформленні роботи.

3. Рябоконь Е.Н. Компьютерная томография при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти //Вісник стоматології. – 1997. – №3(15). – С.382–383.

4. Рябоконь Є.М., Куцевляк В.І., Литвинов Л.А. Комплект "Імплантати сапфірові щелепні" //Вісник стоматології. – 1997. – №4(16). – С.588–590. Участь у розробці елементів комплекту "Імплантати сапфірові щелепні" та комплекту інструментарію для проведення операцій. Літературне оформлення роботи.

5. Экспериментальное изучение адаптации костной ткани к имплантатам из нержавеющей стали и сапфира /Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Гречко Н.Б., Панков Е.Я., Алтунина С.В. //Вісник стоматології. – 1998. – №1(17). – С.14–17. Проведено експеримент на білих щурах. Участь у морфологічному дослідженні. Літературне оформлення роботи.

6. Рябоконь Е.Н. Изолированные повреждения мыщелкового отростка нижней челюсти //Вісник стоматології. – 1998. – №2(18). – С.46–47.

7. Експериментальне вивчення властивостей стоматологічних сапфірових імплантатів. Частина 1. Результати клініко-експериментальних досліджень /Куцевляк В.І., Гречко Н.Б., Рябоконь Є.М., Алтуніна С.В. //Новини стоматології. – 1998. – №1(14). – С.39–41. Участь у виконанні експерименту та літературному оформленні роботи.

8. Експериментальне вивчення властивостей стоматологічних сапфірових імплантатів. Частина 2. Патоморфологічні результати /Куцевляк В.І., Гречко Н.Б., Рябоконь Є.М., Алтуніна С.В. //Новини стоматології. – 1998. – №2(15). – С.22–24. Участь у виконанні експерименту та літературному оформленні роботи.

9. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Гречко Н.Б. Применение поли- и монокристалла корунда в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии //Ортопедия, травматология и протезирование. – 1998. – №3. – С.53–57. Виконано експеримент на білих щурах. Участь у морфологічному дослідженні. Участь у розробці елементів комплекту "Імплантати сапфірові щелепні" та комплекту інструментарію для проведення операцій. Розроблені методи сапфіроостеосинтеза з використанням сапфірових стержнів та пластин із гвинтами. Розроблено показання та протипоказання для застосування їх при остеосинтезі НЩ. Здійснені оперативні втручання та лікування хворих. Участь у розробці методики оперативного втручання на СНЩС. Участь та проведення оперативних втручань на СНЩС. Участь при ендопротезуванні ділянки НЩ при ії дефектах. Літературне оформлення роботи.

10. Рябоконь Е.Н. Морфологическая адаптация костной ткани к имплантатам из поликристалла корунда с различной структурой поверхности //Проблеми остеології. – 1999. – Т.2, №4. – С.29–32.

11. Рябоконь Е.Н. Опыт применения назубных шин при лечении переломов нижней челюсти //Медицина сегодня и завтра. – 1999. – №2. – С.85–86.

12. Рябоконь Е.Н. Вариант остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти мини-пластинами //Медицина сегодня и завтра. – 1999. – №3-4. – С.106–107.

13. Рябоконь Е.Н. Способ лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти //Український медичний альманах. – 1999. – Т.2, №3. – С.146–147.

14. Рябоконь Е.Н. Структурно-функциональное состояние костной системы у больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти //Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – №2. – С.134–135.

15. Рябоконь Е.Н. Однополюсное эндопротезирование височно-нижнечелюст-ного сустава у детей при костных поражениях //Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – №4. – С.55–58.

16. Рябоконь Е.Н. Реплантация при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти //Український медичний альманах. – 2000. – Т.3, №1. – С.150–151.

17. Рябоконь Е.Н. Методика однополюсного эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава при переломах суставной головки нижней челюсти //Український медичний альманах. – 2000. – Т.3, №2. – С.146–148.

18. Рябоконь Е.Н. Морфологическая характеристика суставной головки нижней челюсти при вторичном деформирующем остеоартрозе височно-нижнечелюстного сустава //Український медичний альманах. – 2000. – Т.3, №6. – С.163–164.

19. Рябоконь Е.Н. Способ проведения металлической спицы при оперативном лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти //Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №1. – С.129–130.

20. Рябоконь Е.Н. Топографо-анатомическое обоснование применения метода однополюсного эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава //Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №2. – С.123–126.

21. Рябоконь Е.Н. Магнитно-резонансная томография при переломо-вывихах мыщелкового отростка нижней челюсти //Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №3. – С.133–135.

22. Рябоконь Е.Н. Нарушения структурной организации тканей головки нижней челюсти после перелома //Медицина сегодня и завтра. – 2000. – №4. – С.151–153.

23. Рябоконь Е.Н. Выбор конструкции межзубной прокладки при лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти //Експериментальна і клінічна медицина. – 2000. – №2. – С.141–143.

24. Рябоконь Е.Н. Отечественный сапфировый однополюсной эндопротез височно-нижнечелюстного сустава //Експериментальна і клінічна медицина. – 2000. – №3. – С.141–143.

25. Рябоконь Е.Н. Морфологическая характеристика хряща суставной головки при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти //Проблеми остеології. – 2000. – Т.3, №4. – С.16–18.

26. Рябоконь Е.Н., Скляр С.А. Назубный компрессионно-дистракционный аппарат //Медицина сегодня и завтра. – 2001. – №1. – С.141–143. Участь у розробці конструкції апарату, методики лікування хворих. Лікування хворих. Аналіз отриманих результатів. Літературне оформлення роботи.

27. Рябоконь Е.Н. Визуализация височно-нижнечелюстного сустава на магниторезонансном томографе "Образ-1" //Вісник стоматології. – 1997. – №3(15). – С.380–381.

28. Рябоконь Е.Н. Лучевая диагностика переломов мыщелкового отростка нижней челюсти //Вісник стоматології. – 1997. – №3(15). – С.383–385.

29. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н. Применение отечественного сапфира в челюстно-лицевой хирургии //Вісник стоматології. – 1997. – №3(15). – С.418–420. Участь у розробці елементів комплекту "Імплантати сапфірові щелепні" та комплекту інструментарію для проведення операцій, методів сапфіроостеосинтеза з використанням сапфірових стержнів та пластин із гвинтами, показань та протипоказань для застосування їх при остеосинтезі НЩ. Здійснені оперативні втручання та лікування хворих. Участь у розробці методики оперативного втручання на СНЩС. Участь та проведення оперативних втручань на СНЩС. Участь при ендопротезуванні ділянки НЩ при ії дефектах. Літературне оформлення роботи.

30. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н. Организация специализированной помощи детям с травмами челюстно-лицевой области //Вісник стоматології. – 1997. – №3(15). – С.457–458. Лікування дітей з травмами щелепно-лицевої ділянки, аналіз результатів лікування, літературне оформлення статті.

31. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Окклюзионная шина-каппа для лечения переломов нижней челюсти //Вісник стоматології. – 1997. – №4(16). – С.683–685. Участь у розробці конструкції шини і літературному оформленні роботи. Лікування хворих із переломами НЩ.

32. Рябоконь Е.Н. Опыт лечения переломов нижней челюсти с помощью проволочно-марлевой подбородочной пращи //Вісник стоматології. – 1997. – №4(16). – С.703–704.

33. Куцевляк В.І., Рябоконь Є.М. Методика обстеження хворих з щелепно-лицевими деформацiями, пов'язаними з патологиєю висково–нижньощелепного суглоба //Профiлактика i лiкування кариозної хвороби та iї ускладнень. – Харкiв, 1992. – С.48–51. Обробка та аналіз літературних даних. Обстеження хворих. Літературне оформлення статті.

34. Застосування лейкосапфiру у випадках артропластики висково-нижньощелепного суглобу /Куцевляк В.І., Рябоконь Є.М., Літвінов Л. А., Колєсніков А.Г. //Лiкування і реабiлiтація хворих з стоматологiчною патологiєю. – Харкiв, 1993. – С.76–78. Участь у розробці однополюсного Е СНЩС й методики оперативного втручання. Участь при виконанні оперативних втручань. Участь у розробці нового метода фіксації Е до кістки. Літературне оформлення роботи.

35. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н. Новые решения в эндопротезировании височно-нижнечелюстного сустава //Восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. – М., 1995. – С.109–110. Участь у розробці однополюсного Е СНЩС, методики оперативного втручання й метода фіксації Е до кістки. Участь при виконанні оперативних втручаннь. Літературне оформлення роботи.

36. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Новые методы лечения переломов нижней челюсти у детей и взрослых //Неотложная медицинская помощь. – Харьков: Константа, 1997. – С.124–127. Участь у розробці елементів комплекту "Імплантати сапфірові щелепні" та комплекту інструментарію для проведення операцій. Розроблені методи хірургічного лікування хворих із зламами НЩ з використанням сапфірових фіксаторів. Здійснені оперативні втручання та лікування хворих. Участь в розробці методики оперативного втручання на СНЩС та проведенні оперативних втручань на ньому. Участь у розробці конструкції ОШ. Літературне оформлення роботи.

37. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Лечение больных с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда с помощью "окклюзионной шины-каппы" //Медицинская экология. Гигиена производственной и окружающей среды. – Харьков, 1997. – С.218–221. Участь у розробці конструкції ОШ, лікуванні хворих із переломами НЩ, обробці отриманих результатів лікування. Літературне оформлення роботи.

38. Рябоконь Е.Н. Тактика лечения переломов суставного отростка нижней челюсти в сочетании с переломами в пределах зубного ряда //Медицина сегодня и завтра. – Харьков, 1998. – Вып.3. – С.81–82.

39. Магнитно-резонансная томография в диагностике патологии челюстно-лицевой области /Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Худякова М.Б., Рябоконь С.В. //Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии.– Харьков, 1998. – Вып.1. – С.86–88. Участь в обстеженні хворих. Аналіз отриманих результатів. Літературне оформлення роботи.

40. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Гречко Н.Б. Проблемы имплантационных материалов в стоматологической практике //Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. – Харьков, 1998. – Вып.1. – С.142–149. Участь у літературному пошуку, оформленні та написанні роботи.

41. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Консервативные методы лечения переломов нижней челюсти //Вісник асоціації стоматологів України. – 1998. – №2-4. – С.10–11. Участь у розробці конструкцій і методів лікування хворих із переломами НЩ. Лікування хворих. Літературне оформлення роботи.

42. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н. Хирургические методы лечения переломов нижней челюсти //Вісник асоціації стоматологів України. – 1998. – №5. – С.6. Участь у розробці конструкцій і методів лікування хворих із переломами НЩ. Лікування хворих. Літературне оформлення роботи.

43. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Гречко Н.Б. Использование сапфира в челюстно–лицевой хирургии и стоматологии //Челюстно-лицевая хирургия и стоматология. – Санкт-Петербург: Нормед-Издат, 1998. – С.69–72. Виконання експерименту на білих щурах. Участь у морфологічному дослідженні. Участь у розробці елементів комплекту "Імплантати сапфірові щелепні" та комплекту інструментарію для проведення операцій. Розроблено методи сапфіроостеосинтеза, показання й протипоказання. Здійснені оперативні втручання та лікування хворих. Участь у розробці методики оперативного втручання на СНЩС. Участь та проведення оперативних втручань на СНЩС. Участь при ендопротезуванні ділянки НЩ при ії дефектах. Літературне оформлення роботи.

44. Рябоконь Е.Н., Куцевляк В.И. Лечение переломов суставного отростка нижней челюсти //Челюстно-лицевая хирургия и стоматология. – Санкт-Петербург: Нормед-Издат, 1998. – С.90–93. Участь у розробці накістних пластин і методів остеосинтезу. Лікування хворих. Літературне оформлення роботи.

45. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н. Однополюсное эндопротезирование височно–нижнечелюстного сустава у детей //Неотложная медицинская помощь. – Харьков: Основа, 1999. – Вып. 2. – С.113–115. Участь у розробці конструкції Е і методики оперативного втручання на СНЩС. Участь та проведення оперативних втручань на СНЩС. Літературне оформлення роботи.

46. Рябоконь Е.Н. Способ фиксации отломков при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти //Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. – Харьков: Консум, 1999. – Вып.2. – С.75–77.

47. Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Лечение двойных одно- и двусторонних переломов нижней челюсти в области зубного ряда и мыщелкового отростка //Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. – Харьков: Консум, 1999. – Вып.2. – С.77–81. Участь у розробці конструкції ОШ. Лікування хворих із переломами НЩ. Обробка отриманих результатів лікування. Літературне оформлення роботи.

48. Рябоконь Є.М. Розробка способу лікування хворих з переломами виросткового відростка нижньої щелепи //Неотложная медицинская помощь. – Харьков: Основа, 2000. – Вып.3. – С.147–151.

49. Рябоконь Е.Н. Эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава у детей (Обзор литературы) //Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. – Харьков, 2000. – Вып.3. – С.57–60.

50. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Левин Б.В. Научные разработки по травматологии челюстно-лицевой области кафедры детской стоматологии и детской челюстно-лицевой хирургии Харьковского государственного медицинского университета за 5 лет //Кафедра на рубежі тисячоліть. – Матеріали 2 конф. Української асоціації черепно-щелепно-лицевих хірургів. – Київ: НМУ, 2000. – С.126–132. Участь у розробці конструкцій пристроїв і методів лікування хворих із переломами НЩ, обробці отриманих результатів лікування. Лікування хворих. Літературне оформлення роботи.

51. Рябоконь Е.Н. Изменение тонуса собственно жевательных мышц при лечении больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти двучелюстным шинированием //Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. – Харьков, 2001. – Вып. 4. – С.164–169.

52. Рябоконь Е.Н. Диагностика переломов мыщелкового отростка нижней челюсти без смещения отломков с помощью магнитно-резонансной томографии на аппарате "Образ-1" //Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. – Харьков, 2001. – Вып. 4. – С.169–171.

53. Пат. 21616 А Україна, МКВ А 61 В 17/00. Спосіб лікування переломів нижньої щелепи і пристрії для його здійснення: Пат. 21616 А Україна, МКВ А 61 В 17/00 /В.І. Куцевляк, Е.М. Рябоконь, Б.В. Левін. - №97010204; Заявлено 20.01.97; Опубл. 06.01.98, Бюл. №2. – 4с. Участь у розробці конструкції та методу лікування хворих. Лікування хворих. Літературне оформлення.

54. Деклараційний патент 31945 А Україна, МКВ А 61 В 17/00. Спосіб лікування високих переломів виросткового відростка нижньої щелепи: Деклараційний патент 31945 А Україна, МКВ А 61 В 17/00 /Є.М. Рябоконь, В.І. Куцевляк (Україна). –№98116218; Заявлено 24.11.98; Опубл. 15.12.2000, Бюл. №7-II. Участь у розробці методу лікування хворих. Лікування хворих. Літературне оформлення.

55. Деклараційний патент 31939 А Україна, МКВ А 61 В 17/00. Спосіб лікування переломів виросткового відростка нижньої щелепи: Деклараційний патент 31939 А Україна, МКВ А 61 В 17/00 /В.І. Куцевляк Є.М. Рябоконь (Україна). – №98116201; Заявлено 24.11.98; Опубл. 15.12.2000, Бюл. №7-II. Участь у розробці конструкції та методу лікування хворих. Лікування хворих. Літературне оформлення.

56. Куцевляк В.І., Рябоконь Є.М. Методи фотореєстрування обличчя //Наукова естафета ювiляра: Тези доповідей наук. конф., присвяченій 70-рiччю проф. П.Т. Максименка. – Полтава, 1992. – С.94–95. Участь у розробці пристроїв для фотореєстрування обличчя. Літературне оформлення роботи.

57. Куцевляк В.І., Рябоконь Є.М. Лечение изолированных переломов и поражений мыщелкового отростка у детей //Наукова естафета ювiляра: Тези доповідей наук. конф., присвяченій 70-рiччю проф. П.Т. Максименка. – Полтава, 1992. – С.95–97. Участь у лікуванні хворих. Обробка отриманих результатів лікування. Літературне оформлення роботи.

58. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н. Хирургическое лечение переломов нижней челюсти у детей //Актуальні питання стоматології дитячого вiку и ортодонтiї: Матеріали доповідей Республіканської наук. конф. – Полтава, 1993. – С.72–73. Участь у оперативних втручаннях, лікуванні хворих. Літературне оформлення роботи.

59. Куцевляк В.И., Мазуров К.А., Рябоконь Е.Н. Лечение переломов нижней челюсти назубными компрессионными пластинками //Ортопедия, травматология и протезирование. – 1994. – №4. – С. 81. Участь в розробці компресійного апарату, лікуванні хворих і аналізі отриманих результатів лікування, оформлені роботи.

60. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Колесников А.Г. Костный фиксатор для плоских костей //Актуальные вопросы морфологии и клинической медицины. – Днепропетровск, 1994. – С.96. Участь в розробці і виготовлені фіксатора. Літературне оформлення роботи.

61. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Литвинов Л.А. Комплект "Имплантаты сапфировые челюстные" //Материалы докладов 1-й Международной конф. по чел.-лиц. и пластической хирургии. – Донецк, 1995. – С.16. Участь в розробці елементів комплекту "Імплантати сапфірові щелепні" та комплекту інструментарію для проведення операцій. Літературне оформлення роботи.

62. Застосування сапфiру в щелепно-лицевiй хiрургiї та стоматологiї /Куцевляк В.І., Рябоконь Є.М., Літвінов Л.А., Гречко Н.Б. //Актуальнi проблеми сучасної медицини: Тези доповідей конф., присвяченій 190-рiччю заснування ХДМУ. – Харкiв, 1995. – С.149–150. Виконано експеримент на білих щурах. Участь у морфологічному дослідженні, розробці елементів комплекту "Імплантати сапфірові щелепні" та комплекту інструментарію для проведення операцій, методів лікування хворих. Здійснення оперативних втручаннь та лікування хворих. Участь у розробці методики оперативного втручання на СНЩС. Літературне оформлення роботи.

63. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н., Мазуров К.А. Лечение переломов нижней челюсти у взрослых //Тез. докладов на Республиканской научно-практ. конф. управления ЗО МВД Украины по совершенствованию стоматологической помощи. – Харьков, 1996. – С.3. Лікування хворих. Літературне оформлення роботи.

64. Рябоконь Е.Н. Консервативное лечение переломов суставного отростка нижней челюсти у взрослых //Тез. докладов на Республиканской научно-практ. конф. управления ЗО МВД Украины по совершенствованию стоматологической помощи. – Харьков, 1996. – С. 3–4.

65. Рябоконь Е.Н. Диагностика первично-костных заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков //Тез. докладов на Республиканской научно-практ. конф. управления ЗО МВД Украины по совершенствованию стоматологической помощи. – Харьков, 1996. – С.10.

66. Рябоконь Е.Н. Патоморфологические особенности перестройки костной ткани после имплантации монолитной и пористой корундовой керамики //Ортопедия, травматология и протезирование. – 1997. – №3. – С.59.

67. Куцевляк В.И., Рябоконь Е.Н. Использование сапфира в челюстно–лицевой хирургии и стоматологии //Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Тез. доклалов научно-практ. конф., посвящянной 100-летию со дня рождения проф. М.В. Мухина. – Санкт-Петербург, 1997. – С.28. Участь у розробці елементів комплекту "Імплантати сапфірові щелепні" та комплекту інструментарію для проведення операцій, методів лікування хворих. Здійснення оперативних втручаннь та лікування хворих. Літературне оформлення роботи.

68. Рябоконь Е.Н., Куцевляк В.И. Лечение переломов суставного отростка нижней челюсти //Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Тез. докладов научно-практ. конф., посвященной 100-летию со дня рождения проф. М.В. Мухина. – Санкт-Петербург, 1997. – С.38–39. Участь у розробці конструкцій і методів лікування хворих. Лікування хворих. Аналіз отриманих результатів лікування. Літературне оформлення роботи.

69. Куцевляк В.І., Рябоконь Є.М. Ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба у дітей з первинною кістковою патологією суглоба імплантатами із сапфіру //Матеріали I (VIII) зўїзду Асоціації стоматологів України. – Київ, 1999. – С.468–469. Участь у розробці конструкції Е, методики оперативного втручання, лікуванні хворих. Аналіз отриманих результатів. Літературне оформлення роботи.

70. Рябоконь Є.М., Куцевляк В.І. Розробка методів фіксації уламків при переломах виросткового відростка нижньої щелепи //Матеріали I (VIII) зўїзду Асоціації стоматологів України. – Київ, 1999. – С.479–480. Участь у розробці конструкцій накістних пластин, методик оперативного втручання. Лікування хворих. Аналіз отриманих результатів. Літературне оформлення роботи.

71. Рябоконь Е.Н. Лечение одно- и двусторонних переломов нижней челюсти с использованием назубного компрессионно-дистракционного аппарата //Медицина третього тисячоліття: Збірник тез конф. молодих вчених ХДМУ. – Харків, 2001. – Ч.ІІІ. – С.100–101.

72. Рябоконь Е.Н. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти у детей по данным детского челюстно-лицевого отделения Харьковской больницы скорой помощи за 1999 год //Медицина третього тисячоліття: Збірник тез конф. молодих вчених ХДМУ. – Харків, 2001. – Ч.ІІІ. – С.102–103.

73. Биомеханический подход в решении задач лечения больных с заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области /Рябоконь Е.Н., Левин Б.В., Любченко А.В., Васильев-Линецкий И.В., Худякова М.Б., Рябоконь С.В. //Медицина третього тисячоліття: Збірник тез конф. молодих вчених ХДМУ. – Харків, 2001. – Ч.ІІІ. – С.103–104. Участь в аналізуванні літератури, проведенні біомеханічних розрахунків. Літературне оформлення роботи.

74. Рябоконь Е.Н., Скляр С.А. Назубный компрессионно-дистракционный аппарат для лечения переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда //Медицина третього тисячоліття: Збірник тез конф. молодих вчених ХДМУ. – Харків, 2001. – Ч.ІІІ. – С.104–105. Участь в розробці конструкції КДА, методики лікування хворих. Лікування хворих. Аналіз отриманих результатів. Літературне оформлення роботи.

АНОТАЦІЯ

Рябоконь Є.М. Діагностика і комплексне лікування хворих із переломами виросткового відростка нижньої щелепи і кістковими захворюваннями скронево-нижньощелепного суглоба. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – стоматологія. — Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава, 2002.

На підставі біомеханічних розрахунків розроблені методи лікування й конструкції міжзубних прокладок (МП) для одномоментної та поетапної репозиції уламків виросткового відростка (ВВ) нижньої щелепи (НЩ). Розроблені методи лікування хворих із переломами НЩ у межах зубного ряду і ВВ за допомогою назубного компресійно-дистракційного апарата, оклюзійної шини і МП. Розроблені 5 варіантів методів закріплення кісткових уламків при переломах ВВНЩ із застосуванням накістних пластин з відростками й метод реплантації, що мають переваги малоінвазивних методів лікування. Розроблені однополюсні Е із сапфіру і титана і методи ендопротезування скронево-нижньощелепного суглоба при кісткових захворюваннях його і переломах ВВНЩ. Досліджена функціональна перебудова власне жувальних м'язів при лікуванні хворих за допомогою електроміографії і міотонометрії.

Ключові слова: виростковий відросток нижньої щелепи, переломи, скронево-нижньощелепний суглоб, остеосинтез, реплантація, ендопротезування, ендопротези, пластини, функціональні дослідження, біомеханіка.

АННОТАЦИЯ

Рябоконь Е.Н. Диагностика и комплексное лечение больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и костными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава. — Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.22 – стоматология. — Украинская медицинская стоматологическая академия МЗ Украины, г. Полтава, 2002.

Диссертация посвящена усовершенствованию диагностики и разработке консервативного и хирургического методов лечения больных с переломами мыщелкового отростка (МО) нижней челюсти (НЧ) и костными заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Обследовано и вылечено 382 больных.

Выявлено, что магнитно-резонансная томография позволяет более детально визуализировать область перелома МОНЧ в трех плоскостях, оценить состояние ВНЧС и околосуставных тканей, которые нельзя выявить другими методами.

На основании биомеханических расчетов получены данные, которые нужно учитывать в разработке рациональных конструкций межзубных прокладок (МП) для лечения переломов МОНЧ. Разработаны новые методы лечения и конструкции пластмассовых МП для одномоментного низведения НЧ и раздвижных МП для поэтапной дистракции отломков, учитывающие угол расположения зубных рядов при смещении челюсти вниз, количество опорных зубов и состояние тканей пародонта, что расширяет их применение и уменьшает неблагоприятное воздействие на опорные зубы. Разработаны методы лечения больных с двойными одно- и двусторонними переломами НЧ в пределах зубного ряда и МО с помощью назубного компрессионно-дистракционного аппарата (КДА), окклюзионной шины (ОШ) и МП, которые позволяют восстановить высоту ветви НЧ и препятствуют смещению отломков в пределах зубного ряда при применении МП. Клинико-рентгенологические исследования позволили доказать преимущества биомеханически обоснованных конструкций МП, КДА, ОШ и консервативных методов лечения больных с переломами МОНЧ, снижающих процент хирургической репозиции и фиксации костных отломков.

Разработаны конструкции накостных пластин с отростками для остеосинтеза при переломах МОНЧ, позволяющие при минимальной травме создать жесткую фиксацию отломков. Разработаны 5 вариантов надежных методов закрепления костных отломков при переломах МОНЧ с применением накостных пластин с отростками и метод реплантации, имеющие преимущества малоинвазивных методов оперативного лечения больных, которые облегчают проведение операции и снижают её травматичность. Варианты остеосинтеза предусматривают создание жесткой фиксации отломков при незначительных размерах малого отломка, благодаря фиксации пластины к нему одним винтом с дополнительной пространственной стабилизацией отростками пластины.

Выявлено, что функциональная перегрузка сустава является ведущим патогенетическим фактором в возникновении и прогрессировании деформации реплантата в начальный послеоперационный период. Происходят количественные и качественные изменения реплантата, которые у детей и взрослых различны.

Создан и клинически апробирован отечественный однополюсной Э ВНЧС из сапфира НТК "Институт монокристаллов" НАН Украины и титана, предназначенный для эндопротезирования ВНЧС и показана его эффективность при длительном нахождении в организме человека. Разработаны методы однополюсного эндопротезирования ВНЧС при высоких переломах МОНЧ и костных заболеваниях ВНЧС с использованием предложенных Э и различной их фиксацией. Показано, что этот метод может быть использован у детей и взрослых как альтернатива трансплантатам.

По данным электромиографии и миотонометрии собственно жевательных мышц (СЖМ) переломы МО наиболее грубо нарушают состояние нейро-мышечного аппарата, чем переломы тела НЧ. Иммобилизация НЧ неблагоприятно отражается на электрогенезе и тонусе СЖМ, а функциональное лечение способствует их нормализации. Эти показатели больше страдают при хирургическом лечении и лучше восстанавливаются при остеосинтезе, чем при реплантации. При лечении больных с переломами МОНЧ с использованием МП происходят изменения биоэлектрической активности и тонуса СЖМ с 2-х сторон, которые закономерно затрагивают все звенья нервно-мышечной регуляции и защиты и тонко реагирует на любые нарушения в мышцах за счет изменения их длины и тканях пародонта. Происходит перестройка и сложное взаимодействие периодонто-мускулярных и миостатических рефлексов на растяжение, которые наиболее выражены сразу после установления и удаления прокладки. Устранение причинных факторов, "угасание" рефлекса растяжения мышц приводит к клиническому улучшению, а функция СЖМ постепенно восстанавливается.

Ключевые слова: мыщелковый отросток нижней челюсти, переломы, височно-нижнечелюстной сустав, остеосинтез, реплантация, эндопротезирование, эндопротезы, пластины, функциональные исследования, биомеханика.

SUMMARY

Ryabokon E.M. Diagnostic and complex treatment of the patients with fractures of mandibular condylar process and osteal diseases of the temporomandibular articulation. – Manuscript to obtain a Doctor Degree in Medicine. Specialiti 14.01.22 - Dentistry. – Ukrainian medical stomatological academy. MHD of Ukraine, Poltava, 2002.

The methods of the treatment and models of interdental lining (IL) for urgent and stepwise reposition of the fragments of the mandibular condylar process (MCP) were created. The principles of the treatment were prepared for patients with fractures of the mandible within dental line and condylar process by compressio-distractional device, occlusion splint and IL. 5 variations of bone fragments fixation and method of replantation were created for MCP fractures with using situated on bone plates with branches that have preference of low invasive methods of the treatment. The monopole endoprostheses from sapphire and titanium and endoprosthetics methods of the temporomandibular articulation were created in its osseous diseases and fractures of MCP. The functional rearrangement of the musculus masseter was investigated in treatment of patients by electromyography and myotonometry.

Key words: mandibular condylar process, fractures, temporomandibular joint, osteosynthesis, replantation, endoprosthetics, endoprosthesis, plates, functional investigation, biomechanics.

1. Власть доллара Энтони Саттон Власть доллара The Federl Reserve Conspircy by ntony Sutton Оглавление
2. Разработка комплекса мер по оценке воздействия на окружающую среду
3. Подойдя к сложному и наиболее запутанному вопросу поведения животных Дарвин применял к нему те же категори
4. Work work wlk home then bum round until I go to bed
5. 27июля 1953годВ августе 1945г Красная Армия освободила северную часть Кореи от японских оккупантов
6. тема экологического права Система экологического права состоит из таких частей как
7. тематикой лекционного курса сколько стремлением выделить те проблемы разрешение которых остается актуальн
8. Золотая рыбка Четвертое правило здоровья упражнение
9. Тема- Безопасность технологического процесса и оборудования на рабочем месте электросварщика ручной сварк
10. День знаний подготовила учитель начальных классов Левк
11. СевероКавказский федеральный технический университет
12. 6недель Длинна эмбриона 45мм-по узи видно сердце закрыта нервная трубка- появляются зачатки кишки трахеи и
13. Тема 9 Теория производства Вопросы [1] Вопросы [2] 1
14. Осип Мандельштам - жизнь и творчество
15. Выбор стратегии фирмы методом SPCE
16. І ПИРОГОВА КАФЕДРА ЕНДОКРИНОЛОГІЇ Зав
17. Контрольная работа- Культурно-исторические условия развития русской философии
18. Основы стимулирования труда персонала
19. Організаційні процедури аудиту довгострокових кредитів банків (на прикладі ТзОВ Західно-Українська енергетична компанія).html
20. т промежуточной ликвидности 10 1006 06 15

Материалы собраны группой SamZan и находятся в свободном доступе