Если у вас возникли сложности с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой - мы готовы помочь.
Предоплата всего
Подписываем
Социальные фобии
Щербатых Ю.В. Ивлева Е.И. Клинико-психопатологические аспекты и нарушения вегетативного гомеостаза при социальных фобиях // Социальная и клиническая психиатрия, 2000, №3, С.35-38.
В последнее время социальные фобии служат объектом пристального внимания отечественных и зарубежных исследователей. Согласно МКБ-10, социальная фобия определяется как состояние, выражающееся в боязни оценки (критики, суждения) со стороны значимых для субъекта личностей в относительно малых группах. Социальные фобии являются наиболее широко распространенными навязчивыми страхами и встречаются у 3-5 % населения (3, 10). В клинической картине социальных фобий доминирует выраженный и практически постоянный страх общественных ситуаций (например, знакомства с новыми людьми, выступления перед аудиторией, эрейтофобия и т. п.), в которых может возникнуть чувство собственной неполноценности и унижения. Страх усиливается накануне или во время ответственных ситуаций. Обязательным диагностическим критерием является поведенческая реакция избегания общественных ситуаций, которая в крайнем выражении может приводить к полной социальной изоляции. Социальные фобии обычно сочетаются с такими личностными особенностями больных, как заниженная самооценка, боязнь критики, высокая личностная тревожность. Целью нашего исследования было сравнение характеристик тревожности и функциональных нарушений вегетативной нервной системы у здоровых лиц в условиях эмоционального стресса и при социальных фобиях.
Группа обследованных лиц включала 73 человека, из которых 52 человека (71,2%) составляли студенты медицинского ВУЗа (33 женщины и 19 мужчин; средний возраст 21,67 лет) и 21 человек (28,8%) были пациентами дневного стационара Воронежского областного клинического психоневрологического диспансера (13 женщин и 8 мужчин; средний возраст 27,2 года).
В ходе исследования определялся уровень тревожности по шкале Гамильтона (HARS) (8), выраженность личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину; проводился математический анализ вариабельности сердечного ритма (1, 9); для оценки вегетативных коррелятов тревожности определялись основные показатели гемодинамики (пульс, артериальное давление, вегетативный индекс Кердо). С целью выявления актуальных страхов (в том числе - социальных страхов) у испытуемых нами был разработан оригинальный опросник, включавший 24 вопроса (6). При его составлении мы стремились охватить широкий диапазон страхов: от так называемых «страхов и опасений здоровых людей» до клинически очерченных фобий. К первой группе условно могут быть отнесены биологически целесообразные страхи, выполняющие роль сигнала об угрожающей опасности, мобилизующие организм для борьбы с неблагоприятными средовыми факторами и не приводящие к дезадаптации личности (3). К этому типу страхов в нашем опроснике относились: страх за здоровье близких, страх стать жертвой преступного нападения, опасения, связанные с ухудшением материального положения, и т. п. Среди весьма широкого перечня навязчивых страхов (фобий) мы стремились выявить наиболее распространенные, такие как нозофобия, клаустрофобия, танатофобия, страхи, связанные с половой функцией, страх острых предметов, страх высоты и др. Значительная часть вопросов была посвящена так называемым социальным страхам: страх ответственности, страх выступления перед аудиторией, страх неблагоприятных изменений в личной жизни, страх неопределенности будущего, страх экзаменов и т. п. Обследуемым предлагалось оценить выраженность того или иного страха по 10-балльной шкале. По результатам тестирования определялся интегральный индекс страха путем суммирования полученных значений по всем пунктам опросника.
В первой подгруппе испытуемых (студенты медицинской академии) особенности социальных страхов изучались на модели экзаменационного стресса. Психическое состояние студентов в период экзаменационной сессии характеризуется выраженным эмоциональным напряжением, тревогой, нарушениями сна, а также расстройствами вегетативных функций. Результаты исследования выявили интересные особенности ранжирования актуальных страхов среди студентов-медиков, определяемых по нашему опроснику. Наиболее значимыми оказались страхи за здоровье близких, войны, преступности, ухудшения материального положения, что по-видимому, связано с напряженностью социально-экономической ситуации в нашей стране. Традиционные фобии занимали последние места в иерархии страхов: например, клаустрофобия - 23-е, танатофобия - 21-е, навязчивый страх высоты -11-е и т. д. Среди актуальных страхов достаточно широко были представлены социальные темы: страх начальства занимал 3-е место, страх экзаменов - 4-е, боязнь ответственности - 6-е, страх публичных выступлений - 9-е в общем перечне. Суммарный показатель страха, вычисляемый по разработанному нами опроснику, составил 94,8±3,4 баллов в среднем по группе студентов; среднее значение личностной тревожности по Спилбергеру-Ханину - 41,4±0,8 баллов. Между этими показателями были обнаружены корреляционные взаимосвязи (г=0,47; р<0,001). Таким образом, наши исследования, как и работы других авторов, показывают, что ожидание экзамена и связанное с этим эмоциональное напряжение проявляются у студентов как в виде конкретного страха перед экзаменатором или негативной оценкой, так и в виде более диффузной, мало обоснованной тревоги за исход будущего экзамена (2, 5, 6, 7). В отдельных случаях эти явления могут достигать уровня невротической реакции тревожного ожидания (4), особенно у студентов, для которых в преморбидном периоде были характерны психастенические личностные особенности. В реальной ситуации экзамена такие невротические реакции могут проявляться затруднениями в осуществлении той или иной привычной деятельности (речь, чтение, письмо), чувством тревожного ожидания неудачи при выполнении этих действий, которое приобретает большую интенсивность и сопровождается полным торможением соответствующей формы деятельности. В своей практике мы наблюдали студентов (чаще - женского пола), которые на экзамене, на фоне сильнейшего эмоционального напряжения почти полностью теряли способность к логическому мышлению, связной речи, испытывали затруднения в осуществлении функции письма. Средний показатель тревоги по шкале Гамильтона в группе студентов составил 26,75±1,3 баллов, что также подтверждало достаточно высокий уровень эмоционального напряжения и тревожности, в том числе - вегетативных ее проявлений. По нашим данным, 33% обследованных студентов-медиков жаловались на учащенное сердцебиение перед экзаменом, 31% отмечали нарушения сна, у 20% студентов выявлялись нарушения нормального тонуса скелетной мускулатуры (мышечные подергивания, непроизвольная мышечная дрожь и пр.), 8% говорили о неприятных ощущениях в прекордиальной области, 4% жаловались на головные боли и т. д. Основные показатели функционального состояния вегетативной нервной системы представлены в таблице 1.
Экзаменационный стресс позволил выявить среди студентов «группу риска», у которой процедура экзамена приближала основные вегетативные показатели к черте, отделяющей норму от патологии. Примерно у 4% обследованных студентов частота сердечных сокращений перед экзаменом достигала 120-150 уд./мин, а систолическое артериальное давление 150-180 мм рт. ст., что свидетельствовало о выраженной реакции вегетативной нервной системы на экзаменационный стресс. Учитывая, что студент медицинского ВУЗа за время учебы должен сдать около сорока зачетов и свыше тридцати экзаменов, цена желанного диплома врача для таких студентов может оказаться слишком высокой. Количество студентов, у которых страх перед экзаменами принимает подобные формы и достигает значительной интенсивности, относительно невелико. но именно этой части студенчества, в первую очередь, требуется психологическое консультирование, а в некоторых случаях - помощь психотерапевта Поэтому со студентами, у которых был выявлен высокий уровень страха экзаменов, нами проводились специальные занятия, включающие в себя элементы аутогенной тренировки (AT) и нейро-лингвистического программирования (НЛП). Ранее было показано, что применение AT позволяет снизить тонус симпатической системы и субъективное чувство напряженности (5), однако, этого недостаточно, чтобы полностью избавиться от страха перед экзаменом. С целью вызвать у студентов чувство уверенности, спокойствия и другие положительные эмоции, мы использовали методики НЛП, которые ранее хорошо зарекомендовали себя при лечении социальных фобий (6, 11). В результате комбинированного применения методов AT и НЛП у высокотревожных студентов происходило снижение частоты сердечных сокращений с 102Л ±1,3 до 94,4±1,9 уд./мин (р<0,01), систолического артериального давления с 121,7±2,1 до 116,2=5=2,3 мм рт. ст. (р<0,05). Субъективные самооценки студентов также свидетельствовали о значительном снижении страха перед экзаменами. У обследованных пациентов дневного психотерапевтического стационара (п=21) согласно МКБ-10 было диагностировано тревожно-фобическое расстройство в форме социальных фобий (F40.1). В клинической картине одних пациентов преобладали страхи знакомства с незнакомыми людьми (особенно - лицами противоположного пола), боязнь показаться «смешным», «глупым», «странным» в компании малознакомых людей, у других доминировали страхи выступления перед аудиторией, эрейтофобия, страх ответственности и т. п. В четырех случаях социальные страхи привели к выраженной социальной изоляции (больные были вынуждены оставить работу, практически прекратили общение). У всех пациентов отмечалась достаточная критика к болезненному состоянию, характерной особенностью являлся активный поиск психотерапевтической помощи - до настоящего времени 2/3 пациентов обращались к психиатрам, психологам, экстрасенсам, народным целителям. У большинства обследованных, пациентов в преморбидном периоде отмечались психастенические или шизоидные черты личности.
Применяемые тестовые методики позволили выявить у больных социальными фобиями высокий уровень личностной тревожности, а также тревожности как текущего актуального состояния: средний показатель по шкале Гамильтона составил 32,14±1,8 баллов, личностная тревожность по Спилбергеру-Ханину - 67,2±1,2 баллов. Суммарный показатель страха, вычисляемый по разработанному нами опроснику, составил 142,6±4,3 балла, при этом более актуальными были страхи начальства, ответственности, публичных выступлений, неблагоприятных изменений в личной жизни, снижения социального статуса, а также страх смерти.
При исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы у данной группы больных был выявлен выраженный дисбаланс регуляторных влияний с преобладанием тонуса симпатического отдела, что подтверждалось следующими средними показателями вариабельности сердечного ритма (ВСР): повышением индекса напряжения регуляторных систем (ИН=324,46±32,72 усл.ед.), снижение моды (Мо=634,18±23,07 мс), увеличение амплитуды моды (АМо=58,29±1,7 %), снижение среднего квадратического отклонения (СКО=32,95±3,24 мс) и вариационного размаха (DX=260,27±29,02 мс).
Также отмечалось повышение таких гемодинамических показателей, как ЧСС (93,2±3,6 уд./мин), систолического (132,6±5,8 мм рт. ст.) и диастолического (87,2±4,6 мм рт.ст.) артериального давления и вегетативного индекса Кердо (6,2±1,7 усл.ед).
При лечении больных социальными фобиями применялся комплексный подход, включавший фармакотерапию и психотерапию. Медикаментозные назначения включали бензодиазепиновые транквилизаторы (феназепам 1-1,5 мг/сут., клоназепам 2-3 мг/сут., транксен 100 мг/сут.), трициклические антидепрессанты в малых дозах (амитриптилин 25 мг/ сут.), витамины группы В в индивидуальных комбинациях. С целью коррекции вегетативных расстройств назначались анаприлин (20-30 мг/сут.) и пирроксан (30-45 мг/сут.). Психотерапия включала элементы рациональной терапии, функциональной тренировки, нейро-лингвистического программирования, психодрамы в форме индивидуальных сессий, а также сеансы групповой суггестивной терапии. Средняя продолжительность курса лечения составила 29,6 дней. В результате проведенного лечения у больных наблюдалась положительная клиническая динамика, подкрепляемая достоверным улучшением средних характеристик ВСР и гемодинамических показателей (табл.2).
Сравнительный анализ функциональных: нарушений вегетативной нервной системы при социальных фобиях и у здоровых лиц в условиях эмоционального стресса позволил выявить ряд сходных особенностей, проявляющихся в активации симпатической и подавлении парасимпатической систем. Однако, если у здоровых испытуемых после устранения стрессорного фактора вегетативные показатели относительно быстро возвращаются к норме, то у тревожно-фобических больных нарушения вегетативного гомеостаза приобретают длительный, застойный характер и требуют специфической медикаментозной коррекции. В целом, социальные фобии, имеющие глубокие корни в структуре личности больного, как правило, формирующиеся в детском или подростковом возрасте, отличаются достаточно высокой степенью резистентности к терапии. Поэтому представляется целесообразным своевременное выявление социальных страхов в здоровой популяции и проведение психопрофилактических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баевский Р. М., Кириллов О. И., Клецкин С. 3. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. - М.: Наука, 1984. - 222 с.
2. Доскин В. А. Профилактика экзаменационного стресса // Школа и психическое здоровье учащихся / Под ред. С. М. Гром-баха. - М.: Медицина, 1988. - С. 147-160.
3. Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. - Т. 1. - М.: Медицина, 1994. - 671 с.
4. Свядощ А. М. Неврозы. - СПб.: Питер Паблишинг, 1997. - 448 с.
5. Щербатых Ю. В. Использование аутогенной тренировки для оптимизации уровня экзаменационного стресса у студентов высшей школы // Актуальные проблемы современной биологии и медицины. - Днепропетровск, 1997. - С. 116-117.
6. Щербатых Ю. В., Ивлева Е. И. Психофизиологические и клинические аспекты страха, тревоги и фобий. - Воронеж: Истоки, 1998. - 282 с.
7. Щербатых Ю. В., Ивлева Е. И. Использование подсознательных ресурсов для оптимизации уровня экзаменационного стресса // Психология медицинского образования и проблемы безопасности жизнедеятельности. - Воронеж, 1998. - С. 82-84.
8. Hamilton M. The assessment of anxiety states by rating // Br J. Med. Psychol. - 1959. - Vol. 32. - P. 50-55.
9. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use // Circulation. - Vol. 93, N 5. - P. 1043-1065.
10. Schneier F. R., Leibowitz M, R., Davies S. O. et al. // J. Clin. Psychopharmacol. - 1990. - Vol. 10. - P. 115-121.
11. Shcherbatykh Yu. V., Ivleva E. I. Conditional regulation of anxiety states as a way of correction of the emotional stress. Abstr. International Symposium «Mechanisms of adaptive behavior». - St. Petersburg, 1999. - P. 154-155.